.

INTRODUCCIN
Los procesos infecciosos de las vas respiratorias superiores constituyen seguramente la causa ms frecuente de consulta en la prctica clnica diaria y las enfermedades que ms ausencia escolar y laboral producen. Slo en Estados Unidos se calcula que se producen al ao algo ms de tres episodios de resfriado comn por habitante y ao. En Espaa se ha comprobado que casi el 30% de las consultas mdicas relacionadas con la infeccin respiratoria son debidas a resfriados y el 20% a faringitis. El sistema respiratorio se divide arbitrariamente en vas altas o superiores, que comprenden las reas anatmicas anteriores a la laringe, incluyendo la nasofaringe, orofaringe, laringe, epiglotis, odo externo y medio, y los senos paranasales, y vas bajas o inferiores que incluyen todas las estructuras posteriores a la laringe. En ocasiones es difcil separar la etiologa y la clnica en muchos de estos procesos que finalmente acaban involucrando a ambas reas comportndose en la prctica como un nico cuadro microbiolgico y clnico. En este procedimiento slo se desarrollar lo que concierne a las vas respiratorias superiores, intentando no duplicar la informacin referente a aquellos procesos y situaciones que lgicamente por su entidad deberan estudiarse a fondo en un procedimiento exclusivo de vas respiratorias inferiores. En el documento cientfico se describen los sntomas clnicos, la etiologa y el papel que juega el laboratorio de microbiologa en el manejo de los principales sndromes clnicos que afectan a las vas respiratorias superiores como son la faringitis, los sndromes larngeos, la otitis o la sinusitis, as como diversas entidades clnicas cuyo origen primario son las vas altas del sistema respiratorio. El documento analizar principalmente aquellos cuadros producidos por microorganismos cuyo diagnstico, por ser relativamente fcil y econmico para el laboratorio de microbiologa, tiene alto beneficio/coste, ya que evita la prescripcin de antibiticos innecesarios, y puede prevenir las posibles complicaciones graves que se pueden producir. En los documentos tcnicos (PNTs) de este procedimiento se describe especficamente el diagnstico microbiolgico de los grandes sndromes infecciosos que afectan a las vas respiratorias altas. 1.1. MICROBIOTA HABITUAL DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS Una cantidad importante y variada de micro-organismos forman parte de la microbiota normal de las vas respiratorias superiores. Esta microbiota est influenciada por multitud de factores, como la edad, el estado inmunolgico, la antibioterapia, la hospitalizacin, y ltimamente la inmunizacin con las nuevas vacunas frente a Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. La microbiota habitual incluye distintos micro-organismos entre los que destacan los estreptococos, estafilococos, micrococos, neisserias, Moraxella catarrhalis, corinebacterias, Haemophilus spp, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Veillonela, Peptostreptococcus, Actinomyces, etc. Bacterias potencialmente patgenas como S. pneumoniae o Streptococcus pyogenes se encuentran en no pocas ocasiones colonizando a las personas sanas. Los bacilos gramnegativos tambin pueden a veces colonizar a individuos sanos, principalmente si estos han estado hospitalizados o han padecido alguna enfermedad respiratoria recientemente. Los senos paranasales y el odo medio normalmente son zonas estriles. 1.2. PATOGENIA Y CLINICA DE LAS INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS Debido al fenmeno de la ventilacin, el pulmn y las vas areas estn continuamente expuestos a microorganismos ambientales que, en ocasiones, alteran o superan las barreras anatmicas naturales con las que cuenta el sistema respiratorio. Barreras como la nariz, y su intrincada estructura, hacen que se formen corrientes de aire que favorecen el depsito de partculas en la mucosa nasal. El aparato mucociliar o la tos elimina los microorganismos que ingresan en el tracto respiratorio y tambin actan sustancias con accin antimicrobiana, (lisozima, complemento, interfern e inmunoglobulinas). Cuando un patgeno invade el epitelio respiratorio produce inicialmente en el husped una respuesta inflamatoria aguda y posteriormente puede cronificarse. Ambas son las causantes de la mayora de los signos y sntomas que acompaan a las infecciones respiratorias.

2.

FARINGITIS

2.1. INTRODUCCIN Se define la faringitis como la inflamacin y/o la infeccin de la faringe y/o rea periamigdalar. Puede estar afectada tanto la orofaringe como la nasofaringe, adenoides y amgdalas. El trmino amigdalitis se refiere a la inflamacin de las amgdalas y puede utilizarse indistintamente junto con

el de faringitis. En ocasiones la faringitis es parte de un sndrome, como el resfriado comn o la gripe. La faringitis aguda es uno de los motivos ms frecuentes de consulta y prescripcin de antibiticos en las consultas de atencin primaria. En Espaa se estima que suponen un 20% de las consultas por infecciones respiratorias y el 75% aproximadamente de las mismas generan prescripcin de antibiticos. 2.2. CONSIDERACIONES CLNICAS 2.2.1. Cuadros clnicos Los signos y sntomas de la faringitis causada por virus o por bacterias son inespecficos. Los hallazgos clnicos que suelen acompaar a la faringitis aguda causada por S. pyogenes son dolor de garganta, a menudo con aparicin brusca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas, vmitos y dolor abdominal, inflamacin y/o presencia de exudado amigdalar y adenitis cervical. Los factores epidemiolgicos que sugieren una infeccin estreptoccica son: edad entre 5 y 15 aos, presentacin en invierno o principios de primavera y antecedente de contacto previo con otro paciente infectado por S. pyogenes. Sin embargo ninguno de estos factores es especfico de la faringitis por S. pyogenes. La aparicin concomitante de conjuntivitis, coriza, tos, exantema, estomatitis, pequeas lesiones ulceradas y diarrea se asocia ms frecuentemente con la etiologa vrica. 2.2.2. Etiologa. La faringitis infecciosa puede estar causada por diversos microorganismos: 2.2.2.1. Virus. Son la causa mas frecuente de faringitis infecciosa aguda. Los virus respiratorios (rinovirus, adenovirus, respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza, coronavirus) frecuentemente causan faringitis. Otros virus asociados son: virus coxsackie, echovirus y virus herpes simple. El de Epstein-Barr es causa frecuente de mononucleosis infecciosa; cuadro clnico que cursa con faringitis aguda y suele acompaarse de linfadenopatas y esplenomegalia. Las infecciones sistmicas por citomegalovirus, virus de la rubola, sarampin y otros tambin pueden asociarse con faringitis aguda. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin puede producirla; no hay que olvidar que la presentacin inicial de esta infeccin puede ser de un cuadro catarral. 2.2.2.2. Bacterias. Causan el 5-40% de las faringitis agudas. Las faringitis bacterianas, segn la etiologa, se pueden dividir en: 2.2.2.2.1. Faringitis estreptoccicas S. pyogenes es la bacteria ms frecuente (responsable del 20-40% de los episodios de faringitis aguda en la edad peditrica y del 2-26% de los casos en adultos). Otros estreptococos beta-hemolticos, pertenecientes a los grupos C y G y con tamao grande de colonia, tambin se han asociado con brotes de faringitis, pero se desconoce su importancia en los casos espordicos. Se han descrito numerosos brotes causados por estreptococos del grupo C (Streptococcus equi subsp. zooepidemicus) que tienen su origen en el consumo de productos lcteos no pasteurizados. Las colonias pequeas de estreptococos del grupo C (Streptococcus anginosus) deben ser consideradas como parte de la microbiota normal de la faringe. El papel de S. pyogenes en la faringitis aguda est claramente establecido, aunque tambin existen portadores asintomticos, en particular entre convivientes de un caso ndice de infeccin estreptoccica. A pesar de que S. pyogenes es la causa bacteriana ms frecuente de faringitis, slo un pequeo porcentaje de pacientes estn infectados. S. pyogenes es la nica causa frecuente de faringitis que requiere tratamiento antibitico especfico, cuyos principales objetivos son: prevenir las complicaciones supurativas locales (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y las no supurativas (fiebre reumtica aguda y glomerulonefritis). Adems, el tratamiento antibitico mejora la sintomatologa, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisin de la infeccin, y puede minimizar potenciales efectos adversos (rash, anafilaxia, trastornos gastrointestinales) de tratamientos inadecuados. Por lo tanto en un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiolgico. No se ha descrito la fiebre reumtica como complicacin de la faringitis por estreptococos del grupo C o G. Sin embargo se han descrito casos de glomerulonefritis aguda como complicacin extremadamente infrecuente de faringitis por estreptococos del grupo C, concretamente la especie S. equi subsp. zooepidemicus, pero no por estreptococos del grupo G.

2.2.2.2.2. Faringitis no estreptoccicas a) Arcanobacterium haemolyticum. Se ha aislado a partir de la piel y faringe de individuos sanos pero tambin se ha descrito como causa de infeccin, especialmente faringitis en adolescentes y adultos jvenes. La faringitis asociada a este patgeno se acompaa generalmente de un rash similar al que se observa en la escarlatina. Se ha implicado tambin en infecciones cutneas e invasivas como sinusitis, celulitis y septicemia, a menudo en combinacin con otros patgenos. b) Neisseria gonorrhoeae. Puede producir faringitis de forma ocasional en pacientes que tienen contacto sexual orogenital. A pesar de la baja incidencia, debe incluirse en el diagnstico diferencial de faringitis en adultos sexualmente activos, en grupos de alto riesgo y entre pacientes con gonorrea urogenital. c) Mycoplasma pneumoniae. Produce principalmente traqueobronquitis y neumona, aunque tambin se ha asociado a casos de faringitis recurrentes. d) Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci. Son causa de neumona y en muchos casos se describe la faringitis como manifestacin inicial de la infeccin. La verdadera incidencia de faringitis por estos microorganismos no se conoce, ya que generalmente el diagnstico se realiza mediante tcnicas serolgicas. e) Treponema pallidum. La infeccin farngea se puede adquirir tras relaciones sexuales orogenitales. Aparece el chancro farngeo asociado a linfadenopata. En el caso de sospecha de sfilis habra que realizar las pruebas serolgicas correspondientes. Se puede examinar una muestra del chancro mediante tincin con anticuerpos fluorescentes. f) Corynebacterium diphteriae. Consultar apartado 6.4 de este documento g) Yersinia enterocolitica. Muy poco frecuente. Slo hay descritos dos brotes de faringitis en la literatura: el primero en el contexto de un brote de yersiniosis por consumo de leche contaminada detectndose Y. enterocolitica en 14 muestras farngeas de adultos cuyos sntomas son fiebre y dolor de garganta sin enteritis; el otro brote se describe en dos miembros de una familia con faringitis que no responde a terapia con eritromicina. h) Francisella tularensis. La tularemia orofarngea puede adquirirse a travs del contacto con artrpodos o animales infectados. La recogida y el procesamiento de muestras para el aislamiento de F. tularensis suponen un elevado pues el microorganismo puede penetrar a travs de la piel intacta y mucosas durante la recogida de la muestra o puede ser inhalado si se producen aerosoles sobre todo durante el procesamiento de las muestras. Se describe con frecuencia la tularemia como una infeccin adquirida en el laboratorio a pesar de que los casos de enfermedad son infrecuentes. i) Anaerobios. Consultar el apartado 6 (sndromes clnicos causados por otras bacterias) de este documento.

2.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. El principal objetivo del diagnstico de una faringitis aguda es detectar la faringitis estreptoccica, as como identificar las causas poco frecuentes pero frente a las cuales se dispone de tratamiento especfico. En la mayora de los pacientes los hallazgos clnicos son inespecficos y no orientan hacia el diagnstico etiolgico correcto. 2.3. RECOGIDA DE LA MUESTRA El cultivo del exudado faringoamigdalar es la tcnica de referencia para realizar el diagnstico etiolgico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparicin de los sntomas y antes de instaurar la terapia antibitica. La muestra se debe obtener con hisopos de Dacron o alginato clcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la toma del rea amigdalar y faringe posterior, as como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental evitar rozar la torunda con la vula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto antes como despus de la toma. La torunda se introducir en un tubo con medio de transporte tipo Amies-Stuart. Incluso en las mejores circunstancias, el cultivo de las muestras de exudado farngeo presenta sus limitaciones debido a la variabilidad en la obtencin, la ausencia de mtodos de

laboratorio estandarizados, la existencia de portadores asintomticos y el tiempo de diagnstico. 2.4. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LA MUESTRA. MANEJO DE LA MUESTRA EN SU RECEPCIN EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA La muestra se trasladar lo ms rpidamente posible al laboratorio despus de su obtencin. El lmite para aceptar la muestra en el laboratorio es un mximo de 24 h a temperatura ambiente. Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del paciente y tipo de muestra y se acompaar siempre de una hoja de solicitud de anlisis microbiolgico. Se debe comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado (contiene medio de transporte) y en caso contrario se proceder a rechazarla. Sera deseable que se hicieran constar en la peticin datos clnicos de inters. En el laboratorio se comprobar que los datos de la solicitud coinciden con los de la muestra y se proceder a su procesamiento previa asignacin de un nmero de registro. Se puede consultar informacin ms detallada de este proceso en el Procedimiento 1a de la SEIMC (Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de microbiologa). 2.5. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Se debe inocular una placa de agar sangre (preferentemente de carnero al 5%) con la torunda. Hay que asegurarse de rotar la torunda de modo que toda su superficie quede en contacto sobre el primer cuadrante de inoculacin en la placa. A continuacin se extiende la muestra con un asa estril por los tres cuadrantes restantes de la placa, con el fin de obtener colonias bien aisladas. Finalmente se harn varias incisiones en el medio con la misma asa de siembra, para favorecer la visualizacin de la beta-hemlisis que sugiere la presencia de S. pyogenes. 2.6. SELECCIN DE MEDIOS Y CONDICIONES DE INCUBACIN La placa con el medio de agar-sangre se incuba en estufa con 5% de CO2 a 35C durante 24 h. En caso de negatividad se reincubar hasta 48 h. Otra alternativa para el cultivo consiste en sembrar la muestra de la forma anteriormente descrita en una placa de agar sangre e incubarla en anaerobiosis 48 h a 35C o bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo (como por ejemplo agar sangre con colistina y cido nalidxico, CNA). En caso de sospecha de infeccin por neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra sern enriquecidos y selectivos: Thayer-Martin, Martin-Lewis, New York City o GC. Todos estos medios tienen antibiticos (vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el crecimiento de la microbiota normal. Debe inocularse tambin una placa de agar chocolate, dado que algunas cepas de N. gonorrhoeae pueden inhibirse por los antibiticos que contienen los medios selectivos. Se deben incubar las placas a 35C en atmsfera con 5% de CO2 durante 72 h.
2.7. CRITERIOS DE INTERPRETACIN DE RESULTADOS 2.7.1. Estreptococos beta-hemolticos Las colonias de S. pyogenes miden >0,5 mm de dimetro, son blancas o grises y algunas tienen apariencia mucosa. Los bordes son enteros, estn rodeadas por una zona relativamente amplia de beta-hemlisis, que es mayor en zonas con baja tensin de oxgeno, y no producen catalasa. Las pruebas definitivas para la identificacin de S. pyogenes una vez confirmadas las caractersticas ya descritas son: la presencia de cualquier halo de inhibicin con un disco con 0,04 unidades de bacitracina, la deteccin de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la deteccin del antgeno A de Lancefield mediante la utilizacin de sistemas comercializados. La identificacin de los estreptococos del grupo C y G relacionados con faringitis aguda se indica en la tabla 1.

Tabla 1. Identificacin de estreptococos beta-hemolticos con significado clnico en pacientes con faringitis aguda Especie Antgeno de Lancefield A Bacitracina PYR Sorbitol Trehalosa

S. pyogenes

Sensible Resistente Resistente Resistente

+ -

+ + + -

S. dysagalactiae C subsp. equisimilis S. dysagalactiae G subsp. equisimilis S. dysagalactiae C subsp. zooepidemicus

En la infeccin estreptoccica hay que tener en cuenta que existen cepas de S. pyogenes y S. dysgalactiae subsp. equisimilis denominadas variantes hemolisina-deficientes que no producen hemlisis o producen alfa-hemlisis en agar sangre. Para potenciar su actividad hemoltica se recomiendan medios selectivos y diferenciales con colistina, cido nalidxico y pH 7,5 ajustado con tampn PIPES (CNA-P). Su contribucin en la faringitis estreptoccica est an por dilucidar, ya que estas cepas en muchos casos estn infravaloradas si se emplean medios de agar sangre convencionales. La deteccin de anticuerpos antiestreptoccicos mediante tcnicas serolgicas no es til para el diagnstico de faringitis por S. pyogenes pues la presencia de anticuerpos especficos refleja contacto previo con el antgeno y no necesariamente infeccin activa. Slo sera til la deteccin de dichos anticuerpos para documentar la infeccin estreptoccica previa en pacientes con sospecha de fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis postestreptoccica. 2.7.2. Arcanobacterium haemolyticum . Su deteccin no requiere un procesamiento especial de la muestra. Es un bacilo grampositivo aerobio y de lento crecimiento, por lo que se recomienda la incubacin de los cultivos durante 72 h, es inmvil y no produce catalasa. Esta especie perteneci al gnero Corynebacterium hasta hace pocos aos. Produce beta-hemlisis en agar sangre. Se han descrito dos morfotipos de colonia y el tipo rugoso es el que se asla con ms frecuencia a partir de muestras respiratorias. Esta especie se distingue por ser positiva en la prueba del CAMP inverso, utilizando una cepa de Staphylococcus aureus productora de beta-hemolisina. El laboratorio debe de informar la presencia de A. haemolyticum en muestras farngeas siempre que el crecimiento sea moderado o abundante. 2.8. PROCEDIMIENTOS ADICIONALES A REALIZAR EN SITUACIONES ESPECIALES 2.8.1. Neisseria gonorrhoeae . Para su aislamiento es fundamental el procesamiento rpido de la muestra; incluso en el mismo momento de su obtencin. Si esto no fuera posible, se debe introducir el hisopo en un medio de transporte y mantener la muestra a temperatura ambiente. Dadas las consecuencias sociales y mdico-legales que puede tener el diagnstico de una infeccin de transmisin sexual (ITS) en una localizacin extragenital es importante confirmar su identificacin a nivel de especie mediante dos mtodos independientes, como puede ser la identificacin bioqumica y mediante sondas de ADN [Accuprobe N. gonorrhoeae Culture Confirmation Test (Gen Probe, Inc.)]. Las tcnicas moleculares, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) han mejorado la deteccin en muestras farngeas. Sin embargo este tipo de tcnicas, no basadas en el cultivo, no han sido aprobadas an por la FDA para su utilizacin en muestras rectales y farngeas y no se pueden recomendar para este tipo de diagnstico. 2.8.2. Mycoplasma pneumoniae. Su cultivo no se realiza en la mayora de los laboratorios asistenciales ya que los medios necesarios para el aislamiento son caros y complejos, el procedimiento para cultivo es laborioso y el tiempo de incubacin es prolongado. Por este motivo, el diagnstico de la infeccin por M. pneumoniae sige basndose en las tcnicas serolgicas. La fijacin de complemento fue la tcnica de referencia durante aos y an se utiliza en muchos laboratorios. Actualmente tambin se dispone de tcnicas de inmunofluorescencia o enzimoinmunoensayo.

2.8.3. Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci. No existe mtodo de referencia para su diagnstico y en muchos laboratorios se emplean mtodos no estandarizados, lo que condiciona que el diagnstico de la infeccin por estos patgenos sea muy variable. Al ser microorganismos de difcil aislamiento las tcnicas moleculares podran tener utilidad, sin embargo an no se ha aprobado su comercializacin. El diagnstico serolgico de la infeccin por C. pneumoniae no afecta al manejo del paciente, ya que se requieren dos muestras de suero para demostrar seroconversin; sin embargo es la mejor herramienta para los estudios epidemiolgicos. La nica tcnica con la que se han obtenido buenos resultados es la microinmunofluorescencia. Esta tcnica utiliza como antgeno cuerpos elementales purificados especie-especficos y es la tcnica serolgica recomendada como referencia. 2.8.4. Treponema pallidum. El diagnstico es fundamentalmente serolgico. 2.9. TCNICAS RPIDAS DE DIAGNSTICO Debido al tiempo requerido para la deteccin de S. pyogenes mediante tcnicas de cultivo, se han desarrollado mltiples tcnicas para su diagnstico rpido. La sensibilidad depende del mtodo y de la cantidad de microorganismos presentes en la muestra. Estas tcnicas son de dos tipos: 2.9.1. Tcnicas de deteccin de antgeno de estreptococo grupo A. La principal desventaja del cultivo para el diagnstico de la faringitis estreptoccica es el tiempo que se tarda en obtener resultados. En los aos 80, y ante la necesidad de obtener resultados con mayor rapidez, se desarrollaron tcnicas de deteccin de antgeno de S. pyogenes en muestras farngeas tomadas con torunda. Estas tcnicas presentan la ventaja de la disponiblidad del resultado en el mismo momento de la consulta. Se basan en la deteccin del carbohidrato de la pared celular de S. pyogenes, solubilizado tras su extraccin cida, mediante una reaccin inmunolgica. Los primeros sistemas comercializados utilizaban una tcnica de aglutinacin con ltex. A continuacin se desarrollaron tcnicas de enzimoinmunoensayo con puntos de corte claramente definidos y que tienen mejores resultados en cuanto a la sensibilidad. 2.9.2. Tcnicas moleculares 2.9.2.1. Sondas de ADN. (Group A Streptococcus Direct test; Gen Probe, Inc., San Diego, Calif.). Detectan secuencias de ARN ribosmico especficos de S. pyogenes por quimioluminiscencia. La sensibilidad y especificidad son 86-94,8% y 95-100%, respectivamente, en comparacin con el cultivo. Los resultados estn disponibles en 2 h aproximadamente y se requiere de un equipo especializado para su realizacin. Tiene la ventaja de que la lectura de los resultados es objetiva. 2.9.2.2. PCR a tiempo real. (LightCycler Strep-A assay; Roche Applied Science, Indianpolis, Ind.). Comparando con el cultivo, la sensibilidad y especificidad son 93% y 98%, respectivamente. La duracin de la realizacin de la tcnica es de 1,5 horas aproximadamente y se requiere de un equipamiento especializado. Actualmente no se realiza de rutina en los laboratorios asistenciales. 2.10. INFORMACIN DE RESULTADOS Los laboratorios deberan informar la presencia de Arcanobacterium spp. en los cultivos farngeos en aquellos casos en los que se cultive en un nmero elevado (de moderado a abundante). La tincin de Gram no es adecuada para el diagnstico de la infeccin farngea por N. gonorrhoeae, dada la presencia de neisserias saprofitas en la microbiota farngea normal. Se debe informar la presencia de cualquier nmero de colonias de N. gonorrhoeae en un frotis farngeo. Es un tema controvertido la informacin de rutina de N. meningitidis, ya que hacerlo implicara que el microorganismo es patgeno y que requiere tratamiento, cuando de hecho la mayor parte de las veces forma parte de la microbiota comensal. La presencia de N. meningitidis en cultivos farngeos slo se debe informar si se asla en abundancia o si el clnico ha especificado su investigacin con fines epidemiolgicos. Las tcnicas rpidas empleadas para el diagnstico etiolgico de la faringitis aguda nicamente detectan la presencia de S. pyogenes pero no descartan otras etiologas, como las producidas por estreptococos beta-hemolticos de los grupos C y G, cuyas manifestaciones clnicas pueden ser similares a las que produce S. pyogenes. Los resultados estn influenciados tanto por la toma de muestra como por la cualificacin del personal que los interpreta. Deben efectuarse siempre los controles necesarios para garantizar la calidad de los resultados. Recientemente se han formulado diversas recomendaciones respecto a la utilizacin de estas tcnicas de diagnstico rpido para el diagnstico de la faringitis estreptoccica. El Comit de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Americana de Pediatra y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas establecen la

necesidad de realizar el cultivo farngeo en los nios con resultados negativos con tcnicas de diagnstico rpido y sospecha de faringitis estreptoccica. En los adultos no parece necesaria la confirmacin mediante cultivo de resultados negativos con estas tcnicas. 2.11. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLES Se debe evitar la realizacin de tcnicas rpidas de deteccin de antgeno como prueba de confirmacin de curacin en pacientes que se encuentran ya asintomticos y que han recibido un ciclo completo de antibiticos, ya que pueden obtenerse resultados falsos positivos.

3.- Consideraciones sobre las muestras del tracto respiratorio Cultivo Bacterias Hongos Pneumocystis jiroveci Micobacterias Anaerobios Parsitos Volumen (ml) No aplicable 3-5 2 5-10 1 3-5 Comentarios Especificar sospecha de Legionella Esputos, broncoscopias, aspirados y biopsias pulmonares Esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar Esputo, broncoscopia, aspirados y biopsias pulmonares Aspirado sinusal, timpanocentesis, aspirados y biopsias pulmonares Amebas, huevos de helmintos, larvas de Echinococcus, Ascaris y Strongyloides spp.

Transporte nacional y local por superficie Otras posibilidades de transporte de material biolgico incluyen el traslado de muestras dentro de un hospital o centro, de un centro de salud a un hospital, de un laboratorio a otro, de un hospital a otro dentro de la misma ciudad o a otra ciudad. Estos servicios de entrega deben ser gestionados por el propio hospital, por el servicio de salud o por cualquier organizacin de transportes o agencia que haya sido autorizada. Los principios en los que se basa un transporte seguro son los mismos que se aplican para el transporte internacional y la finalidad es que la muestra no tenga ninguna posibilidad de salir del embalaje en las circunstancias normales de transporte. Para el embalaje y transporte de material biolgico en estas situaciones (transporte local por superficie) se recomienda un embalaje tipo, como el envase homologado de la figura 1 y se deben tener en cuenta las siguientes indicaciones:

1. Los recipientes de las muestras deben ser hermticos y a prueba de fugas de lquidos. 2. Si el recipiente es un tubo, debe estar cerrado hermticamente, con tapa de rosca y colocado en una gradilla, de tal forma que mantenga su posicin vertical. 3. Los recipientes con muestras y gradillas deben colocarse en una caja resistente de metal o plstico y a prueba de fugas de lquido, que contenga una cubierta segura y que cierre perfectamente. 4. La caja donde se transportan los materiales deber ser asegurada firmemente en el vehculo de transporte. 5. Cada caja de transporte deber estar etiquetada de forma adecuada y de acuerdo a su contenido. 6. Los formularios con los datos de identificacin de los especmenes deben acompaar a cada caja de transporte. 7. El vehculo de transporte deber ir provisto de material absorbente, desinfectantes, un contenedor para desechos a prueba de fugas lquidas y guantes resistentes de uso mltiple.

Tracto respiratorio superior (sinusal)

Bacterias

Transporte para anaerobios/Estril

<15 min, TA

<24 h, TA

Hongos Tracto respiratorio superior (farngeo) Tracto respiratorio superior (farngeo)

Estril <2 h, TA <24 h, TA

Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte

Antgeno S. pyogenes

Torunda seca (Dacrn/algodn)

<2 h, TA

<72 h, 2-8C

Virus Tracto respiratorio superior (nasal)

Torunda seca

Transferir a TV, <24 h, 2-8C <2 h, TA

+24 h, -60/-80C <24 h, TA

Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte

Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte Virus Torunda seca

<2 h, TA Transferir a TV, <24 h, 2-8C

<24 h, TA +24 h, -60/-80C

Tracto respiratorio superior (nasofarngeo)

Bordetella pertussis

Torunda seca de alginato

Inmediato/2-8C

Tracto Bacterias/Hongos Estril respiratorio inferior/esputo Virus Estril

<2 h, TA

<24 h, 2-8C

Transferir a TV, <24 h, 2-8C

+24 h, -60/-80C

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR 1.1.1 EXUDADO FARINGEO Se utiliza para el diagnstico de faringitis estreptocccica. Excepcionalmente se pueden requerir bsqueda de otros patgenos (por ejemplo: Neisseria gonorrhoeae) consultar con el laboratorio. A. MATERIAL NECESARIO. - Bajalenguas ( imprescindible) - Hisopo de algodn con medio de transporte. ( Stuart , Amies) B. TCNICA. Bajo visin directa, con la ayuda del bajalengua, se tocar con el hisopo en todas las partes con exudado, membranas o inflamacin. Se deben frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. En lo posible no tocar la mucosa oral, lengua, vula ni dientes. C. NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN. Basta con un hisopo. D. TRANSPORTE Y CONSERVACION. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si no es posible, conservar en heladera a 4C hasta 12 horas. D. OBSERVACIONES. Se investigar rutinariamente la presencia de Streptococcus beta-hemoltico del grupo A (S. pyogenes) y otros grupos beta hemolticos como C y G. 1.1.2 CAVIDAD OROFARINGEA. Esta muestra se emplea habitualmente para el diagnstico de la llamada "Angina de Vincent". Este

tipo de muestra conviene realizarla en el Laboratorio de Microbiologa, coordinando con un Microbilogo. A. MATERIAL NECESARIO. - Hisopo de algodn sin medio de transporte. - Porta objetos limpios. B. TCNICA. - Se pedir al paciente que se enjuague la boca con agua. - Tras enjuagar la boca, frotar o raspar las lesiones con una esptula o con un hisopo y hacer una extensin sobre un porta objetos. C. NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN. 1 extensin en porta objeto + 1 hisopo. D. TRANSPORTE Y CONSERVACION. No requiere medidas especiales para su transporte y conservacin.

Exudado farngeo. La muestra se recoge con una torunda de algodn frotando las reas amigdalares, donde se observe exudacin y formacin de cpsulas. Exudado nasal. La muestra se toma introduciendo un hisopo por la fosa nasal y rotando suavemente. Tracto respiratorio inferior El esputo es una de las muestras menos relevantes de las recibidas en el laboratorio, dado que se contamina de forma fcil al pasar por el tracto respiratorio superior. Para una obtencin adecuada del esputo se aconseja lo siguiente: Recoger la muestra a primera hora de la maana. Que se trate de una expectoracin profunda. Cuando la muestra deba ser de gran calidad (como en el caso de los hongos) se puede recurrir a otros mtodos de obtencin tales como:

Lavado broncoalveolar. Cepillado bronquial. Aspirado transtraqueal. Biopsia pulmonar. Aspirado.

Agar sangre

Red blood cells on an agar plate are used to diagnose infection. On the left is a positive Staphylococcus infection, on the right a positive Streptococcus culture. El agar sangre es una combinacin de un agar base (agar nutritivo) con el agregado de 5 % de sangre ovina, tambin puede usarse sangre humana, para cultivos en una placa de Agar. El agar sangre aporta muchos factores de enriquecimiento. Se usa tambin para ver la capacidad hemoltica de los microorganismos patgenos (que es un factor de virulencia). Observando los halos hemolticos alrededor de las colonias se determina el tipo de hemlisis que posee: alfa: halos verdosos beta: halos incoloros gamma: inexistencia de halos