04 - Promoción de La Salud en La Comunidad CLÄSICO PDF

A. Sarría Santamera • F.
Villar Álvarez (Editores)

La Universidad Nacional de Educación a Distancia y el Instituto de Salud Carlos III vienen colaborando
desde hace unos años en el Programa de Formación en Ciencias de la Salud. Entre los cursos fruto ciencias
de dicha colaboración se encuentra el curso de Promoción de la Salud en la Comunidad. Este curso
se construye a partir del concepto de que la salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico,
de la salud
espiritual y social, no sólo la ausencia de malestar o enfermedad. Esta definición plantea dos retos
fundamentales para la promoción de la salud: que la salud es un hecho positivo y que es responsabilidad
de diversos componentes. Identificando los diversos agentes que intervienen en el proceso de creación
de salud en la Comunidad puede adoptarse una posición constructiva que permita el desarrollo
coordinado, multiprofesional e intersectorial, de programas que actúen al nivel de sus determinantes
fundamentales. La fragmentación limita la capacidad de nuestros sistemas sanitarios y de bienestar
social de dar respuesta a problemas de salud que necesitan la acción en colaboración y el compromiso
conjunto de diversos agentes. La meta de este curso es estudiar el proceso de promoción de la salud
en la Comunidad y formar profesionales que pueden diseñar, desarrollar y evaluar programas efectivos
Promoción de la salud
de promoción de la salud con una perspectiva integradora. en la Comunidad
Antonio Sarría Santamera
Fernando Villar Álvarez
C
Y (Editores)
CM
MY
CY
Promoción de la salud en la Comunidad

CMY
ISBN: 978-84-362-6710-5
03008
ciencias
de la salud
9 788436 267105
0103008CT01A01 CT
008
Promoción de la salud
en la Comunidad
ANTONIO SARRÍA SANTAMERA

FERNANDO VILLAR ÁLVAREZ
Editores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA COMUNIDAD
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la

autorización escrita de los titulares del
Copyright, bajo las sanciones establecidas
en las leyes, la reproducción total o
parcial de esta obra por cualquier medio
o procedimiento, comprendidos la reprografía
y el tratamiento informático, y la distribución
de ejemplares de ella mediante alquiler
o préstamos públicos.
© Universidad Nacional de Educación a Distancia

Madrid 2014
www.uned.es/publicaciones
© Antonio Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez (editores)
Las ideas, afirmaciones, opiniones y criterios expresados en cada capítulo de este libro son responsabilidad exclusiva de
sus autores, y no reflejan necesariamente las posiciones de los editores ni de ninguna institución.
Ilustración de cubierta: Henri Matisse. La danza II (1910). Museo Ermitage
ISBN electrónico: 978-84-362-6897-3
Edición digital: Mayo de 2014

ÍNDICE
Autores
Presentación
Prólogo. Ferrán Martínez Navarro
Módulo 1
INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema

de la Cruz Saugar
Capítulo 2. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas.
Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar, María del Carmen
Hernández Martínez
Capítulo 3. Modelos en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,
Gema de la Cruz Saugar
Capítulo 4. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas. Pilar Nájera
Morrondo
Módulo 2
PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
Capítulo 5. Epidemiología y sistemas de información sanitaria. Antonio Sarría

Santamera, María Auxiliador Martín Martínez
Capítulo 6. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción,
reflexiones y claves teóricas. Eva Bolaños Gallardo
Capítulo 7. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño
y las técnicas en la investigación cualitativa. Maribel Blázquez Rodríguez,
María Matilde Palma Ruiz
Capítulo 8. Planificación en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,

Capítulo 9. Evaluación de programas de salud. Antonio Sarría Santamera, Gema
de la Cruz Saugar
Capítulo 10. Diseño de proyectos de promoción de la salud a través de la
metodología del marco lógico. María Sandín Vazquéz
Módulo 3
MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA
Capítulo 11. Educación para la salud. Pilar Nájera Morrondo, María del Carmen
Capítulo 12. Comunicación para la salud. Marketing social. Antonio Sarría
Santamera
Capítulo 13. La participación social en salud y el empoderamiento. María
Rosa Munugarren Homar
Módulo 4
MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: ENTORNO, SOCIEDAD Y SALUD
Capítulo 14. La escuelas y las universidades promotoras de salud. María Rosa

Munugarren Homar
Capítulo 15. Ciudades saludables. Carlos Aibar Remón, Ana Villán Arbizu
Capítulo 16. Globalización y salud. Lara Repeto Zilbermann, Marciano Sánchez
Bayle
Capítulo 17. Desigualdades socioeconómicas en salud. Enrique Regidor
Poyatos
Módulo 5
PROGRAMAS DE SALUD
Capítulo 18. Prevención y control de las enfermedades crónicas. Antonio

Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez
Índice
Capítulo 19. Epidemiología y prevención de la obesidad. Juan Luis Gutiérrez-

Fisac
Capítulo 20. Epidemiología y prevención del tabaquismo. Fernando Villar

Álvarez, Teresa Salvador Llivina, José Ramón Banegas Banegas, Lucía Díez-
Gañán
Capítulo 21. Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud. Gregorio

Barrio Anta, Luis Sordo del Castillo, José Pulido Manzanero, María José Bravo
Portela
Capítulo 22. La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión

sexual. María José Belza Egozcue, María Elena Rosales Statkus, Juan Hoyos Miller,
Sonia Fernández Balbuena, Luis de la Fuente de Hoz
Capítulo 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades

cardiovasculares. Fernando Villar Álvarez, José Ramón Banegas Banegas,
Fernando Rodríguez Artalejo
Capítulo 24. Epidemiología y prevención del cáncer. Anna Cabanes Domenech,

Beatriz Pérez-Gómez, Nuria Aragonés Sanz, Marina Pollán Santamaría, Gonzalo
López-Abente Ortega
Capítulo 25. Seguridad y prevención de accidentes. María Rosa Munugarren

Homar
Capítulo 26. Prevención de las lesiones por accidente de tráfico. Juan Carlos
González Luque
Capítulo 27. Violencia y salud pública. Florentino Moreno Martín
Capítulo 28. La promoción de la salud en la población inmigrante. Alberto

Torres Cantero
APÉNDICES
1. 1.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Ottawa

(1986)
2. 2.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Declaración de
Adelaida. Políticas públicas saludables (1988)

Sundsvall (1991)
Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI (1997)
5. 5.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Méjico, D.F.
Promoción de la salud: hacia una mayor equidad (2000)
6. 6.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Bangkok
para la promoción de la salud en un mundo globalizado (2005)
7. 7.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Nairobi (2009)
8. Primera conferencia ministerial mundial sobre modos de vida sanos y lucha
contra las enfermedades no transmisibles. Declaración de Moscú (2011)
9. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011)
10. Declaración de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud.
Promoción de la Salud en América Latina. Santa Fe de Bogotá (1992)
11. Carta del Caribe para la Promoción de la Salud (1993)
12. Resolución del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud
sobre Promoción de la Salud (1998)
Aqui podrá encontrar información adicional

y actualizada de esta publicación
AUTORES
Carlos Aibar Remón. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Profesor titular del Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva
y de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Nuria Aragonés Sanz. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de
Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
José Ramón Banegas Banegas. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública. Catedrático del Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER
Epidemiología y Salud Pública.
Gregorio Barrio Anta. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Científico titular. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud
Carlos III.
María José Belza Egozcue. Doctora en Medicina. Científico titular. Escuela Nacional
de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública.
Maribel Blázquez Rodríguez. Doctora en Antropología. Profesora del Departamento

de Antropología Social. Facultad de Ciencias Políticas y Sociología. Universidad
Complutense de Madrid.
Eva Bolaños Gallardo. Licenciada en Psicología.
María José Bravo Portela. Doctora en Medicina. Científico Titular. Centro Nacional
de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
Anna Cabanes Domenech. Doctora en Veterinaria. Máster en Salud Pública. Área de

Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de
Salud Carlos III.
Gema de la Cruz Saugar. Licenciada en Biología. Máster en Salud Pública. Agencia

de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III.
Luis de la Fuente de Hoz. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Científico Titular. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud
Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública.
Lucía Díez-Gañán. Doctora en Medicina. Profesora honoraria del Departamento de

Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de
Madrid. Técnico Superior de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de
Madrid.
Sonia Fernández Balbuena. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud
Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública.
Juan Carlos González Luque. Doctor en Medicina. Unidad de Coordinación de la

Investigación. Dirección General de Tráfico.
Juan Luis Gutiérrez-Fisac. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud
Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Epidemiología
y Salud Pública.
María del Carmen Hernández Martínez. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada

en Enfermería. Diplomada en Educación. Profesora del Departamento de Programas de
Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
Juan Hoyos Miller. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud

Pública. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología
y Salud Pública.
Gonzalo López-Abente Ortega. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional
de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
María Auxiliadora Martín Martínez. Licenciada en Medicina. Especialista en

Medicina Preventiva y Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria.
Instituto de Salud Carlos III.
Autores
Florentino Moreno Martín. Doctor en Psicología. Profesor titular del Departamento

de Psicología Social. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.
María Rosa Munugarren Homar. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada en

Educación. Profesora del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de
Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
Pilar Nájera Morrondo. Licenciada en Medicina. Profesora emérita del Departamento

de Programas de Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
María Matilde Palma Ruiz. Licenciada en Sociología y Máster en Salud Pública.

Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III.
Beatriz Pérez-Gómez. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de
Marina Pollán Santamaría. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de
José Pulido Manzanero. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud

Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER
Enrique Regidor Poyatos. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva, Salud
Pública e Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de
Madrid.
Lara Repeto Zilbermann. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública.
Fernando Rodríguez Artalejo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública. Catedrático del Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER
María Elena Rosales Statkus. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.
Teresa Salvador Llivina. Licenciada en Psicología. Estudios y Consultoría en

Promoción de la Salud. Miembro fundadora del Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo.
Marciano Sánchez Bayle. Doctor en Medicina. Presidente International Association

of Health Policy. Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública.
María Sandín Vázquez. Doctora en Ciencias Sanitarias y Médico-Sociales. Profesora

del Departamento de Ciencias Sanitarias y Medicosociales. Facultad de Medicina.
Universidad de Alcalá.
Antonio Sarría Santamera. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III.
Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Sanitarias y Medicosociales. Facultad
de Medicina. Universidad de Alcalá.
Luis Sordo del Castillo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Profesor
Asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de
Medicina. Universidad Complutense de Madrid. CIBER Epidemiología y Salud Pública.
Alberto Torres Cantero. Profesor titular del Departamento de Salud Pública, Historia
de la Ciencia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández,
Alicante.
Ana Villán Arbizu. Doctora en Medicina. Servicio de Prevención y Salud Laboral.

Ayuntamiento de Zaragoza.
Fernando Villar Álvarez. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Salud Pública. Profesor del Departamento de Programas de Salud. Escuela Nacional de
Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Profesor asociado del Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
CIBER Epidemiología y Salud Pública.
PRESENTACIÓN
Presentamos aquí la segunda edición del libro Promoción de la salud en la

Comunidad. Este texto recoge la experiencia de un grupo de personas dedicadas
desde hace tiempo a la docencia, investigación y asesoría en temas de promo-
ción de la salud. Fruto de esta experiencia fue la primera edición de este texto.
La continuidad en el trabajo en promoción de la salud nos ha ofrecido la opor-
tunidad de plantearnos esta nueva edición, revisada y ampliada. Poder dedicar
nuestro tiempo a elaborar este libro ha representado una ocasión extraordinaria
para ref lexionar sobre el significado de la promoción de la salud en estos mo-
mentos. Hemos intentado sistematizar las experiencias y ref lexiones sobre estos
temas de forma que pueda ser útil a las personas interesadas en promoción de la
salud.
Queríamos aprovechar la ocasión para agradecer a la Universidad Nacional
de Educación a Distancia y al Instituto de Salud Carlos III el apoyo institu-
cional que nos han prestado para dedicar nuestro tiempo a la elaboración de
este texto.
Las sociedades modernas dedican una gran parte de su riqueza, esfuerzos y
atención a intentar mantener o mejorar la salud de la población y de los indivi-
duos que la componen. Sin embargo, este tremendo esfuerzo se canaliza, funda-
mentalmente, a través de los sistemas de asistencia sanitaria, ref lejando, presumi-
blemente, la creencia de que la prestación de servicios de atención médica es el
más importante determinante de la salud.
Sin embargo, en caso de que éste no sea así, es decir, si los determinantes de
la salud se encuentran fuera de los servicios de asistencia médica, estaríamos de-
trayendo recursos que de otra manera podrían orientarse hacia otros sectores con
un mayor potencial de producir salud en la población.
No cabe duda que la prevención, curación o rehabilitación de la enfermedad
son tareas importantes: aunque es probable que las expectativas tanto de usuarios
como de los profesionales que trabajan en estos sistemas superan lo que realmen-
te puede esperarse de ellos. Sin embargo, hoy en día está perfectamente demos-
trado que la salud de las poblaciones no se incrementa con una mayor utilización
de servicios de salud.
En este contexto, el planteamiento de la promoción de la salud, que surge a
partir de la Carta de Ottawa, se erige como estrategia fundamental de la salud
pública y adquiere toda su trascendencia. El objetivo de este texto es tratar de
identificar cómo pueden aplicarse en la práctica dichos conceptos de la promo-
ción de la salud.
Madrid, junio de 2013

PRÓLOGO
La promoción de la salud es una de las tres ramas básicas de la salud pública,

junto con la epidemiología y la administración de los servicios sanitarios.
Mientras la epidemiología estudia las causas de la enfermedad y sus determinan-
tes, la administración sanitaria, se preocupa por la eficiencia de los servicios de
salud, la promoción de la salud aparece como el ámbito de intervención de la
salud pública.
Intervención sobre la población para mejorar su estado de salud siempre la ha
habido, ya sea defensiva ya preventiva, pero nunca en el sentido que aporta, hoy,
la promoción de la salud, es decir, mediante un cambio de actitud que busca la
participación de todos los agentes sociales que están implicados en la enferme-
dad, así como buscando la participación activa de los ciudadanos. De esta mane-
ra se ha pasado de la propaganda sanitaria, propia del periodo de entreguerras, a
la educación sanitaria de los años 60 y al empoderamiento actual, lo que signifi-
ca pasar de la pasividad exigida a la población por imposición de los que tienen
el saber, a la exigencia que los ciudadanos hacen, no solo a los que tienen el saber
sino a los que tiene la responsabilidad de aplicarlo y convertirlo en un bien social.
No puede ser de otra manera cuando sabemos que la enfermedad no es un
problema solo biológico, o médico. Ni lo es en su génesis, la enfermedad es un
proceso biológico pero también social al configurar el riesgo a través de las acti-
vidades que desarrollamos, pero también al distribuirlo de manera desigual entre
la población, incrementando la inequidad. Y esto es lo que debe de saber la po-
blación, que tanto la salud como la enfermedad son procesos colectivos en los
que todos estamos involucrados, no solo los profesionales ni los decisores. Es
decir, si hay enfermedad debemos saber por qué, y participar todos en ese proce-
so de mejorar la salud de la población.
Las aportaciones de los últimos 30 años acerca de cómo intervenir en salud
pública han sido fundamentales. Para ello ha hecho falta disponer de un marco
explicativo del proceso salud-enfermedad, en primer lugar. Ese marco existía,
sobre bases científicas a partir de la formulación por Morris, en 1957, del modo
de vida y los estilos de vida que permitió elaborar una estrategia de intervención
de base biológica, conductual y ambiental. En esto consistió la propuesta cana-
diense del campo de salud de Lalonde. Para otros, las condiciones de vida, al ser
más estructurales responderían mejor a las intervenciones de la salud pública,
mientras que los estilos de vida a las pautas y comportamientos individuales.
Otra de las razones de la mayor responsabilidad que va adquiriendo la pro-
moción de la salud, es la mejora en la efectividad y eficiencia de los programas de
salud, basados cada vez más en la evidencia científica. Ello, ha dado prestigio a
las propuestas, en un momento en que el envejecimiento de la población y la
cronificación de los enfermos exigen estrategias orientadas a mejorar las capaci-
dades de las personas. La vinculación entre los servicios de promoción de salud y
los centros de atención primaria es, para estos objetivos, fundamentales.
Por último, la promoción de la salud exige no solo buenos profesionales y
programas de intervención basados en la evidencia científica, exige también una
sociedad abierta, democrática y con sentido social. No se puede pretender la par-
ticipación de la población en los programas de promoción de la salud, ni la res-
ponsabilización colectiva e individual, sin que exista una práctica, sin límites,
participativa, no solo en los temas referentes a la salud, sino en todos los ámbitos
que directa o indirectamente inciden sobre el estado de salud individual y colec-
tivo. Para ello, es necesario conseguir la participación de los agentes sociales
como las escuelas, los servicios sociales, las asociaciones de vecinos, los ayunta-
mientos, sindicatos, etc.
Esto es lo que se quiere trasladar, no solo a la población sino a los profesiona-
les de la salud pública, en general, pero especialmente a aquellos que trabajan en
la promoción de la salud a los que se les pide la comprensión global del proceso
salud-enfermedad.
Ferrán Martínez Navarro

Módulo 1
INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema

de la Cruz Saugar
Capítulo 2. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas.
Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar, María del Carmen
Capítulo 3. Modelos en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,
Capítulo 4. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas. Pilar Nájera
Morrondo
MÓDULO 1
INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD
La promoción de la salud se ha convertido en una pieza esencial de la práctica de

muchos profesionales que trabajan en los Sistemas de Salud, pero también de profesio-
nales de otros sectores, como la Educación, Servicios Sociales o Medio Ambiente.
Debería ser también una perspectiva que tuviesen en cuenta en sectores como Economía
o Hacienda. Se trata de un área en crecimiento y desarrollo, cuyos límites todavía no
están perfectamente trazados, y cuyas bases teóricas y de aplicación práctica están toda-
vía evolucionando. Este módulo intenta presentar y discutir los fundamentos teóricos
de la promoción de la salud como la estrategia esencial de la salud pública.
En este módulo se explora el concepto y funciones de la salud pública, y se analiza
cual puede ser la relación entre promoción de la salud y salud pública. Se estudian el
concepto de salud, y la relación entre los determinantes de la salud y la promoción de la
salud. Se plantean las teorías que permiten explicar las conductas relacionadas con la
salud y se presenta un modelo integrado de intervenciones en promoción de la salud.
Parece importante destacar que la promoción de la salud va más allá de la preven-
ción o, incluso, de la educación para la salud. La promoción de la salud incorpora los
factores sociales que tienen que ver con la salud. Salud que se entiende en su concepto
amplio, no solo como un objetivo en si mismo, sino como un recurso para la vida dia-
ria. Para la calidad de vida y el bienestar, en definitiva.
La promoción de la salud tiene que ver, lógicamente, con los estilos de vida, pero, si-
tuándonos en el discurso que surge desde Ottawa, hay que tener en cuenta los factores
sociales que permiten a las personas pasar a controlar los factores relacionados no solo con
su salud, sino con su vida misma: la base del empoderamiento.
Capítulo 1
Introducción a la salud pública

1. Salud pública
1.1. Concepto
1.2. Antecedentes históricos
1.3. Medicina y salud pública
2. Teoría de la salud pública
2.1. Actividades, funciones y servicios de la salud pública
2.2. Prevención de la enfermedad
2.3. Protección de la salud
2.4. Promoción de la salud
2.5. Estrategias poblacional y de alto riesgo
2.6. La promoción de la salud en la salud pública
3. La salud pública en España
3.1. Marco normativo
3.2. Marco de actuaciones
4. Bibliografía
1. SALUD PÚBLICA
La salud pública es muchas cosas a la vez: una ciencia, una profesión, una
actividad. Lógicamente tiene una orientación hacia los principales problemas
relacionados con las enfermedades de las poblaciones. Para desarrollar sus fun-
ciones y actividades ha desarrollado su propio método científico, y su marco
normativo. Pero, por supuesto, no debe olvidar la estrecha relación que debe
mantener con las ciencias sociales y de la conducta. También es necesario
destacar que la salud pública debe tener una vocación de incrementar la salud de
las poblaciones, por lo que debe mantener relación con la asistencia sanitaria,
aunque debe ir más allá para poder cumplir su misión.
1.1. Concepto
¿Qué es salud pública? Esta pregunta no tiene una respuesta fácil. Diversas defini-
ciones se han planteado para intentar especificar este concepto. Uno de los principales
innovadores en el desarrollo conceptual de la salud pública fue C. E. Winslow.
Según este autor, salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,
prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio ambiente, 2) el control
de las enfermedades transmisibles, 3) la educación sanitaria, 4) la organización de los
servicios médicos y de enfermería y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que
aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conserva-
ción de la salud (Winslow, 1920).
Quizá más importante que saber qué es la salud pública es identificar para
qué sirve. En este sentido, parece que la misión de la salud pública es satisfacer el
interés de la sociedad en garantizar las condiciones que permiten a las personas
tener salud (Institute of Medicine, 1988).
La salud pública lleva a cabo esta misión mediante esfuerzos organizados e

interdisciplinares que dan respuesta a las preocupaciones físicas, mentales y am-
bientales de las comunidades y poblaciones en riesgo de enfermedad o lesión.
Esta misión se alcanza mediante la aplicación de las tecnologías de la promoción
de la salud y la prevención de la enfermedad, con intervenciones diseñadas para
incrementar y mejorar la calidad de vida.
Podríamos definir a la salud pública como el conjunto coordinado de accio-
nes destinadas a catalizar las relaciones productivas entre el esfuerzo de participa-
ción comunitaria y la organización de los servicios y programas de salud necesa-
rios para aplicar el conocimiento científico y técnico para conseguir que las
personas y las comunidades incrementen su potencial de salud. Las intervencio-
nes de promoción de la salud y prevención de la enfermedad incluyen un amplio
conjunto de funciones diseñadas para (Institute of Medicina, 1989):
— evaluar y monitorizar la salud de comunidades y poblaciones en riesgo
para identificar los problemas y prioridades de salud;
— en colaboración con la comunidad y los gobiernos, formular políticas
públicas diseñadas para resolver los problemas de salud identificados;
— asegurar que toda la población tenga acceso a servicios coste-efectivos,
incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfer-
medad, y evaluar la efectividad de dichos servicios.
Podríamos considerar que estas tres misiones de la salud pública se desarrolla-
rían mediante diez funciones esenciales:
— Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud.
— Diagnosticar e investigar los problemas de salud y los riesgos existentes
en la comunidad.
— Informar, educar, concienciar y empoderar a la población sobre los asun-
tos de salud.
— Movilizar compromisos comunitarios para identificar y resolver los pro-
blemas de salud.
— Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos de individuos y
comunidades.
— Desarrollar programas y proyectos que apoyen los esfuerzos de indivi-
duos y comunidades.
— Hacer que se cumplan las leyes y reglamentos que protegen la salud y la
seguridad de los ciudadanos.
— Relacionar las personas con los servicios que necesitan y asegurar la pres-
tación de los servicios necesarios.
— Asegurar la competencia de los profesionales de la salud pública.
— Evaluar la efectividad, accesibilidad, y calidad de los servicios de salud.
— Investigar nuevas formas y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.
Esto es así en un modelo de salud que entendemos en una perspectiva amplia,
en el sentido de la definición propuesta por la OMS, como el completo bienestar
físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad o malestar. Esta
definición, pese a todas sus limitaciones, lo más importante es que considera la
salud como el objetivo último de cualquier intervención, e incorpora dos ele-
mentos especialmente relevantes:
• La salud en positivo, no como la mera ausencia de enfermedad.
• La salud como elemento de múltiples orígenes.
Si, por lo tanto, configuramos la salud desde una perspectiva multidimensio-
nal, el modelo de intervenciones que tienen por objeto la salud y que debe per-
mitir su desarrollo es, evidentemente, el de la coordinación y colaboración entre
profesionales de diversas disciplinas y entre diversos sectores e instituciones, y
debe estar basado en el apoyo científico del método epidemiológico.
En salud pública participan muchas disciplinas profesionales, como la medi-
cina, odontología, estadística, enfermería, optometría, nutrición, trabajo social,
ciencias ambientales, educación, administración, ciencias de la conducta, la ca-
racterística que relaciona toda esta diversidad es la preocupación para la salud de
las poblaciones, no de los individuos en concreto.
Por ejemplo, los médicos tratan a los pacientes de uno en uno por enferme-
dades específicas. Los pacientes necesitan atención médica solo de vez en cuan-
do, cuando están enfermos. Los profesionales de la salud pública vigilan y diag-
nostican los problemas de salud de las comunidades y promueven estilos de vida
y conductas saludables para intentar no solo que las poblaciones se mantengan
sanas, sino que incrementen su salud. Por ello, las comunidades necesitan la salud
pública de forma permanente.
En salud pública participan, así mismo, muy diversas organizaciones, no solo
sanitarias, tanto de la estructura formal del gobierno, como de otras iniciativas
privadas o de organizaciones no gubernamentales o de los propios individuos.
Es importante que desde la salud pública se reconozca y tenga presente que

muchos de los factores que inf luyen y determinan la salud y las conductas rela-
cionadas con la salud están fuera del campo de acción tradicional de los sanita-
rios. Incluso dentro del terreno del gobierno hay que tener en cuenta los diversos
niveles de responsabilidad: local, regional, y nacional. Aspecto que es especial-
mente relevante en nuestro país. Como veremos más adelante en España el siste-
ma de salud pública está muy descentralizado y son las Comunidades Autónomas
las que tienen la mayor parte de las competencias en este terreno. Por ello, es
muy importante conseguir la adecuada coordinación entre las distintas regiones
y nacionalidades del Estado para evitar las desigualdades entre unas y otras
1.2. Antecedentes históricos
Podríamos identificar dos corrientes que han marcado la evolución de la sa-

lud pública a lo largo de la historia: la sociopolítica y la tecno-burocrática. Se
trata de una doble orientación, que, de alguna manera, persiste hoy en día: entre
los que pensaban que sus actividades eran básicamente normativas, y los que la
abordaban desde una perspectiva de movilización social.
Con respecto al primer modelo, podríamos señalar el trabajo de John Snow
cuando estudia las epidemias de cólera de Londres de 1848 y 1854. Sus recomen-
daciones son de enorme trascendencia, pero solo hacen referencia al consumo de
agua y no mencionan las condiciones en las que viven las personas. Otro desta-
cado representante de este modelo sería William Farr, que trabajó desde 1836
durante 40 años como responsable de las estadísticas vitales en Inglaterra. Farr
estudió los excesos de mortalidad y las necesidades de salud de las poblaciones.
La alternativa que plantea, continuación de la obra de John Snow, es clave para
el reemplazo del sanitarismo por la «medicina de estado». También sería preciso
citar a Lemuel Shattuck, que en 1850 elabora un informe en el que analiza el
estado de salud de la población de Massachusetts y donde indica que la solución
pasaría por una serie de medidas de «policía sanitaria». Habría que mencionar
también a Max von Pettenkofer con su clásico estudio en 1873 sobre el coste
que supuso a la ciudad de Múnich la epidemia de fiebre tifoidea.
Habría que citar finalmente, como claves en este modelo, los trabajos de
Louis Pasteur que dieron lugar al desarrollo de la fase bacteriológica de la hi-
giene pública. Sus trabajos, que dan sentido a la práctica de la vacunación inicia-
da un siglo antes por Jenner, fueron continuados metodológica y epistemológi-

camente por los de Robert Koch, cuyos logros, en congruencia con el
positivismo, desarrollan hasta las últimas consecuencias la especificidad en la
indagación etiológica.
El desarrollo de la microbiología tuvo una gran inf luencia en la salud pública
a la hora de desarrollar los modelos que se plantearon para explicar las causas de
las enfermedades crónicas. Estas enfermedades, las no transmisibles, se convirtie-
ron en la principal preocupación de la salud pública al producirse el cambio en el
patrón epidemiológico. Junto a este efecto, sería preciso comentar, así mismo, los
avances metodológicos de la estadística y la epidemiología, fundamentalmente
asociados con la irrupción de las nuevas tecnologías y de los programas estadísti-
cos, que han propiciado el estudio de las enfermedades crónicas a partir de sus
factores de riesgo, fundamentalmente, las enfermedades del aparato circulatorio
y los tumores malignos.
Con respecto a algunos personajes célebres que representarían al segundo gru-
po, podemos mencionar a Gaspar Casal que estudia, en Asturias, en 1762, el
efecto de las condiciones ambientales y sociales en la aparición de las endemias, y
establece una relación directa entre la pelagra y la pobreza de buena parte de la
población. Johan Peter Frank, que comienza a publicar su obra en 1779, mantie-
ne que de poco sirven las mejoras hechas en los sistemas de atención sanitaria si el
pueblo sigue hambriento y pobre. En Inglaterra, en 1842, Edwin Chadwik,
abogado, publica su informe sobre el estado de las grandes ciudades en Inglaterra,
llegando a la conclusión de que son las condiciones socioeconómicas extremas en
las que vivían sus habitantes las que determinaban las tasas de enfermedades que
presentaban. Sus trabajos sientan las bases científicas del «sanitarismo».
Mencionaremos también a Rudolph Virchow, médico alemán, que estudia
la epidemia de tifus de 1847 en Silesia y señala que las causas son tanto sociales y
económicas como físicas, recomendando como remedio prosperidad, educación
y libertad. Louis René Villermé publica en 1840 en Francia, lo que considera-
ba su «opus magnifica» donde analiza la situación de salud de los trabajadores de
las fábricas de algodón, lana y seda. Atribuye a las increíbles condiciones sociales
el desencadenamiento de gran parte de las enfermedades que padecen. En
Estados Unidos, en 1872 aparece la American Public Health Association como
consecuencia del esfuerzo de un grupo de profesionales sanitarios liderados por
Stephen Smith, con el objetivo de movilizar a la sociedad para mejorar la situa-
ción de salud.
Esta aparente dicotomía tiene un punto evidente de inf lexión cuando

en 1914, a partir del Informe Welch-Rose, se diseñan las ideas centrales para la
creación de escuelas de salud pública en Estados Unidos. En este momento se
opta por una orientación basada en la ingeniería sanitaria y en la bacteriología,
frente a las tendencias que señalaban la necesidad de orientarlas hacia la reforma
social, con un mayor componente en política sanitaria. Sin embargo, estas escue-
las no van a ser elementos de la administración dedicadas a formar a funcionarios
sanitarios, sino que forman profesionales que van a desempeñar sus actividades
profesionales en todo tipo de instituciones.
La adopción de este modelo dio lugar a una salud pública basada en el trabajo
combinado de médicos, ingenieros y estadísticos. Como consecuencia, la salud
pública tuvo una marcada orientación tecnocrática, cuyo objetivo era la búsque-
da de modelos matemáticos que explicaran la distribución de la salud y la enfer-
medad en la población, y, de esta manera, plantear estrategias de prevención de
la enfermedad y protección de la salud, y no la búsqueda de discursos sociales
sobre la salud y la enfermedad, que hubiera propiciado un modelo de salud pú-
blica más basado en las ciencias políticas o sociales.
En realidad un análisis sosegado nos podría permitir plantear que estos dos
modelos no deben verse como dos ejes enfrentados o alternativos, sino que en si
mismos deben ser no solo complementarios, sino funcionar en un proceso de
retro-alimentación mutua. Es decir, el desarrollo de elementos normativos es a
la vez una consecuencia y un estímulo para la movilización y el cambio social.
Además, la sociedad por si misma no es capaz de conseguir los cambios sin la
ayuda de elementos técnicos.
Es necesario, además, para plantear exactamente dónde estamos en salud pú-
blica, conocer cuál es la relación de nuestra sociedad con el ambiente. De hecho,
el impacto que hoy tiene la interrelación con el medio y la salud es cada vez
mayor.
Este planteamiento representa la expresión de importantes retos que la salud
pública debe hacer frente en la actualidad. Es de gran importancia la necesidad
de tener lentes bifocales, que permitan ver de forma clara tanto los aspectos más
próximos como los elementos socioambientales. Los profesionales de la salud
pública deben: (1) adquirir la capacidad de pensar en términos ecológicos, sisté-
micos sobre los determinantes de salud de la población; (2) desarrollar fórmulas
de colaboración interdisciplinar; (3) llevar a cabo estudios que rellenen las lagu-
nas existentes sobre el impacto en la salud; (4) participar en el desarrollo de nue-

vos modelos para realizar estudios de impacto en la salud y (5) aprender a mane-
jar las múltiples incertidumbres intrínsecas en esta área de actividad.
De hecho, y desde los años 80, el campo de la salud de la población ha am-
pliado el enfoque de la salud pública de los comportamientos individuales y los
factores de riesgo a los problemas a nivel de población, tales como la desigual-
dad, la pobreza y la educación. Actualmente la salud pública se refiere a los fac-
tores determinantes de la salud en una población. Hay un reconocimiento de
que nuestra salud se ve afectada por muchos factores, como el lugar donde vivi-
mos, la genética, nuestros ingresos, nuestro nivel de educación y nuestras rela-
ciones sociales, factores que se conocen como «determinantes sociales de la sa-
lud». Un gradiente social en la salud corre a través de la sociedad, con los que los
más pobres suelen sufrir la peor salud. Sin embargo, incluso los de las clases
medias en general tienen peores resultados de salud que los de mayor estrato so-
cial (Solid Facts, 2004). La nueva salud pública trata de abordar estas desigualda-
des en salud mediante la promoción de políticas basadas en la población para
mejorar la salud de una manera equitativa (Ashton, 1990).
En definitiva, tal y como plantea Kuhn, cuando una sociedad, una entidad
en continuo cambio y evolución, comienza a plantearse preguntas que los para-
digmas en uso habitual no son capaces de dar respuesta, es que ha llegado el
momento de un cambio de paradigma. Un paradigma es un marco teórico que
permite explicar de forma organizada los conocimientos existentes. Un cambio
de paradigma se produce cuando comienza a ponerse en duda que el modelo
imperante da respuesta a los valores, actitudes, creencias o conocimientos exis-
tentes en determinado campo. Una de las consecuencias de este cambio de para-
digma puede ser un nuevo marco legal y normativo que regule las actividades de
la administración. Este cambio en leyes y reglamentos no son el final del proce-
so, sino el comienzo de una nueva fase de cambio.
1.3. Medicina y salud pública
Salud pública y medicina ofrecen muchas diferencias. Mientras la salud pú-

blica está compuesta de muchas disciplinas como la medicina, odontología, en-
fermería, optometría, nutrición, trabajo social, ciencias del medio ambiente,
educación para la salud, administración y gestión, y ciencias del comportamien-
to, sus actividades se centran fundamentalmente en poblaciones más que en pa-

cientes individuales.
Como comentaba C. Everett Koop, antiguo Surgeon General de los Estados
Unidos, un puesto equivalente al Director General de Salud Pública, la atención
sanitaria es vital para algunos de nosotros alguna vez, pero la salud pública es
vital para todos todo el tiempo.
Para desarrollar sus funciones adecuadamente la salud pública necesita mante-
ner una capacidad de actuación. En ocasiones surgen problemas puntuales de sa-
lud y se desarrollan actividades específicas para responder a dichas situaciones de
alarma. La actividad de salud pública, sin embargo, no puede estar poniéndose en
marcha y parándose de forma intermitente a medida que se identifican problemas
y situaciones nuevas. Es preciso que la salud pública mantenga su capacidad de
actuar de forma permanente para que cumpla sus exigencias con la salud de la
sociedad. Para ello se precisan profesionales competentes, liderazgo efectivo, base
científica sólida y contrastada, herramientas para monitorizar el estado de salud de
la población, organización y estructura adecuada, suficientes recursos económicos,
y un sistema normativo que permita su acción eficaz.
Para Harvey Fineberg, las diferencias entre medicina y salud pública serían:
SALUD PÚBLICA MEDICINA
Enfocada fundamentalmente en la población. Enfocada fundamentalmente en el individuo.

Ética de servicio público, ajustada por la Ética de servicio personal, condicionada por la
preocupación por el individuo. preocupación por la responsabilidad social.
Énfasis en la prevención y promoción de la Énfasis en el diagnóstico y tratamiento integral
salud para toda la comunidad. del paciente.
El paradigma de la salud pública utiliza un El paradigma médico pone un especial énfasis
amplio abanico de intervenciones dirigidas en la atención médica.
hacia el ambiente, conductas y estilos de vida, y
atención médica.
Identidades profesionales múltiples con una Profesión bien establecida, con una clara ima-
difusa imagen pública. gen pública.
Certificación variable de los profesionales y Sistema uniforme de certificar profesionales y
especialistas. especialistas.
Líneas de especialización organizadas por: Líneas de especialización organizadas por: siste-

método analítico (epidemiología), entornos y ma orgánico, grupo de población, etiología,
poblaciones (salud ocupacional), problema de patofisiología, habilidades técnicas.
salud (nutrición), habilidades en evaluación,
gestión de programas, garantía de calidad.
Las ciencias biológicas son una parte funda- Las ciencias biológicas son una parte funda-
mental, debido a la importancia de los riesgos mental, debido a las necesidades de los pacien-
para la salud de la población, moviéndose del tes, moviéndose del laboratorio a la cama del
laboratorio al campo. paciente.
Las ciencias cuantitativas son una parte funda- Las ciencias cuantitativas tienen cada vez una
mental del análisis. mayor importancia, aunque todavía no se han
integrado completamente.
Las ciencias sociales son una parte integral. Las ciencias sociales son una parte optativa.
Las ciencias clínicas constituyen un elemento Las ciencias clínicas constituyen un elemento
periférico. esencial.
Los siguientes son ejemplos del enfoque poblacional de la salud pública:

— la garantía de que el agua que bebemos y disfrutamos es segura;
— el control de la contaminación del aire y del medio ambiente mediante el
seguimiento de la calidad y la gestión de los residuos sólidos;
— la erradicación de las enfermedades graves, como la viruela o la polio;
— el control y prevención de enfermedades infecciosas, como el sarampión,
SIDA, tuberculosis;
— la reducción de la mortalidad e incapacidad debida a lesiones no intencio-
nales, mediante el uso del cinturón de seguridad o legislación sobre salud
laboral;
— la facilitación del empoderamiento de la comunidad para mejorar la salud
mental, reducción del abuso de sustancias y la violencia social;
— la promoción de estilos de vida saludables para la prevención de enfer-
medades crónicas, como el cáncer, enfermedad cardiovascular u obesi-
dad;
— la educación de las poblaciones en riesgo para la reducción de las enfer-
medades de transmisión sexual, embarazos en adolescentes y mortalidad
infantil;
— la garantía del acceso a servicios de salud coste-efectivos;
— la evaluación de la efectividad de intervenciones clínicas y comunitarias.
2. TEORÍA DE LA SALUD PÚBLICA

2.1. Actividades, funciones y servicios de salud pública
Tradicionalmente podríamos señalar que las principales áreas de actividad en

salud pública han sido las siguientes:
Administración sanitaria: Se incluyen en este sector actividades de planificación
sanitaria, organización, puesta en marcha y evaluación de planes y programas,
economía sanitaria, tanto en el sector público como en el privado, en programas
de salud materno-infantil, envejecimiento, salud mental, y la relación con otras
disciplinas como medicina, odontología, enfermería, trabajo social.
Bioestadística y epidemiología: Incluye la aplicación de métodos y técnicas desti-
nadas a caracterizar o investigar la frecuencia y determinantes de los problemas
de salud de las poblaciones.
Promoción de la salud: El objetivo de estos especialistas sería la aplicación de
métodos, habilidades y estrategias específicas para ayudar a las personas a adoptar
estilos de vida saludables, hacer un mejor uso de los servicios sanitarios, adoptar
prácticas de autocuidados, y participar activamente en el diseño y puesta en mar-
cha de programas que desarrollan la salud.
Salud ambiental: Pretende la identificación y control de los riesgos existentes
en el medio ambiente natural (aire, agua, suelo) que pueden afectar la salud.
Incorpora conocimientos de la química, toxicología e ingeniería.
Salud laboral y ocupacional: La actividad de esta área está orientada a la identi-
ficación de riesgos para la salud y seguridad relacionados con el trabajo y las
condiciones en que se produce, así como para su prevención y control.
Salud internacional: Se trata de una especialización de la salud pública que se
centra en mejorar el nivel de salud de las poblaciones de países en desarrollo,
refugiados, poblaciones desplazadas e inmigrantes en países desarrollados.
Alimentación y nutrición: Estudio de la interacción entre nutrientes, alimentos
y salud, y el establecimiento y aplicación de principios nutricionales adecuados
para mantener la salud.
Para la salud de la población es importante que los dispositivos de salud pú-
blica funcionen. Una forma de saber si funcionan, es decir, si son efectivos, es
saber cuáles son sus funciones. La salud pública desarrolla su misión mediante
esfuerzos organizados interdisciplinares dirigidos para dar respuesta a los proble-

mas físicos, mentales y ambientales que representan un riesgo para desarrollar
enfermedades o lesiones para las comunidades e individuos. Esta misión se lleva
a cabo mediante la aplicación de métodos y técnicas de promoción de la salud y
la prevención de la enfermedad, diseñadas para mejorar la calidad de vida.
Las tres misiones fundamentales de la salud pública definidas por IOM se
vieron relacionadas con 10 prácticas fundamentales que debe prestar la salud pú-
blica y que fueron definidas y catalogadas por un grupo de trabajo establecido
por el Public Health Practice Program Office de los Center for Disease Control
and Prevention. Estas definiciones ofrecen un marco estructural para definir las
actividades en salud pública:
— Evaluación y monitorización de la salud: El objetivo es conocer el estado de salud

de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prio-
ridades de salud. Para ello hay que proceder a la recolección, recopilación,
análisis y diseminación de información sobre la salud de las poblaciones. Los
servicios que la salud pública debe proporcionar para dar respuesta a esta mi-
sión son:
1. Evaluación de las necesidades de salud de la población;
2. Investigación de la aparición de problemas y riegos para la salud;
3. Análisis de los determinantes de los riesgos para la salud identificados.
— Formulación de programas y políticas públicas: En colaboración con la comunidad
y las autoridades, es necesario diseñar planes y programas para resolver los
problemas y prioridades de salud identificadas a cada nivel, local, regional y
nacional. Es necesario ejercitar la responsabilidad de atender el interés públi-
co desarrollando un conjunto global de políticas públicas en salud, promo-
viendo el uso del conocimiento científico para la toma de decisiones, esti-
mulando la participación comunitaria (cuyos valores propios son la
participación y apropiación de los proyectos) y evaluando resultados:
1. Adopción de un papel como mediador y portavoz.
2. Establecimiento de prioridades entre las necesidades detectadas.
3. Desarrollar programas y planes para dar respuesta a dichas necesidades.
— Garantizar servicios: que toda la población tenga acceso a servicios que son ade-
cuados y coste-efectivos, incluyendo servicios de promoción de la salud y pre-
vención de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones,
garantizando los servicios que son necesarios para conseguir alcanzar los obje-
tivos planteados y dar respuesta a las necesidades puestas de manifiesto, estimu-

lando que se desarrollen las acciones, regulando que se pongan en marcha, o
proporcionando los servicios directamente. Esto se conseguiría:
1. Gestionando recursos y desarrollando una estructura organizativa.
2. Poniendo en marcha los programas.
3. Evaluando los programas y estableciendo sistemas de garantía y mejo-
ra de la calidad.
4. Informando y educando a la población.
2.2. Prevención de la enfermedad
Podemos definir a la prevención de la enfermedad como al conjunto de

acciones que emanan del sistema sanitario, que tratan fundamentalmente con
individuos y personas identificables por ser de alto riesgo, debido a factores o
conductas que están asociados con la aparición de determinadas enfermedades.
Por prevención entendemos la prestación de intervenciones precoces y de in-
formación contrastada para prevenir la aparición de enfermedad, malestar o
incapacidad. La prevención de la enfermedad abarca medidas no solo dirigidas
a evitar la aparición de la enfermedad, como la reducción de factores de riesgo,
sino también para controlar su progresión y reducir sus consecuencias una vez
que se ha manifestado.
En cuanto a la incorporación de la prevención a los Programas de Salud es
imprescindible mencionar la aportación del US Preventive Services Task
Force. Este riguroso trabajo sistematiza la evidencia existente sobre la efectivi-
dad de las intervenciones preventivas: de cribado, de consejo sanitario, inmuni-
zaciones y quimioprofilaxis. Al mismo tiempo incorpora el concepto de fuerza
de la recomendación, en función de la calidad de la evidencia, que depende del
diseño de los estudios revisados para cada intervención.
Es preciso mencionar que el valor de la prevención, «más vale prevenir que
curar», es un concepto intuitivamente fácil de entender, no solo por la población
general, sino también por los médicos. Éstos, que tienen que hacer frente a la
difícil tarea de tratar enfermedades en fases avanzadas, han buscado siempre la
posibilidad de intervenir en el curso de las enfermedades de forma precoz, inclu-
so antes de que llegasen a manifestarse. Por otra parte, la prevención ha demos-
trado sus beneficios con reducción significativa en tasas de morbilidad y morta-
lidad por numerosos procesos.
Podemos hablar de una triple posibilidad de prevención: primaria, secunda-

ria y terciaria. Por prevención primaria entendemos el conjunto de activida-
des dirigidas a personas susceptibles antes de que hayan desarrollado la enferme-
dad y que intentan evitar la aparición de la misma. Intenta reducir la incidencia
de la enfermedad, es decir, los casos nuevos. La prevención secundaria y terciaria
intentan evitar o retrasar enfermedades ya existentes y sus efectos, mediante la
detección precoz y el tratamiento adecuado; o de reducir la aparición de recu-
rrencias y la cronificación del proceso, mediante, por ejemplo, medidas efectivas
de rehabilitación. Para que la prevención primaria funcione correctamente es
necesario que establecer perfectamente las causas o factores de riesgo asociados
con la enfermedad.
Una de las formas tradicionales de la prevención primaria ha sido la educa-
ción para la salud. La educación para la salud incluye aquellas actividades
directamente dirigidas para el aprendizaje y que incluyen alguna forma de co-
municación diseñada para mejorar el conocimiento sobre la salud, y desarrollar
habilidades que mejoren la salud de los individuos y de la comunidad. La edu-
cación para la salud no está solamente preocupada por la comunicación de la
información, sino también por estimular la motivación, las habilidades, la con-
fianza y la autoeficacia, necesarias para desarrollar aquellas acciones que mejo-
ren la salud.
Las acciones de prevención secundaria tienen su objetivo en aquellas per-
sonas asintomáticas pero que ya han desarrollado cambios biológicos que los
convierten en enfermos. Lo que se pretende es identificar y tratar personas en-
fermas, pero que desconocen que tienen la enfermedad, puesto que no se ha
manifestado clínicamente. El objetivo es reducir las consecuencias de la enfer-
medad, no reducir la incidencia.
Hay una serie de condiciones que deben cumplirse para poder establecer pro-
gramas de prevención secundaria:
— se conoce suficientemente la historia natural de la enfermedad que tiene
una fase en la que puede realizarse la detección precoz antes de su mani-
festación clínica;
— existe una prueba de detección que detecta la enfermedad en esa fase
precoz;
— el tratamiento en fases precoces puede alterar positivamente las conse-
cuencias de la enfermedad;
— la detección precoz es aceptable por la población en riesgo de padecer la

enfermedad.
La prevención terciaria intenta evitar la incapacidad en personas que ya
han desarrollado clínicamente la enfermedad. En las estrategias de prevención
terciaria se intentan limitar la progresión de la enfermedad, limitar sus conse-
cuencias y mejorar la rehabilitación y reinserción social de las personas que las
padecen.
En general, pueden señalarse dos criterios que pueden ayudar a determinar si
un programa de prevención es útil:
— la frecuencia de la enfermedad, la carga de sufrimiento que representa,
medidos por la prevalencia, el número total de casos existentes de la en-
fermedad, y la incidencia, el número de casos nuevos de la misma; y
— el impacto potencial de la intervención preventiva en los resultados en
salud, considerando:
– la adecuación, en función de la sensibilidad, especificidad y valor pre-
dictivo positivo de la prueba;
– la efectividad, en función de la eficacia del tratamiento, los sesgos de
detección precoz y de duración, y los riesgos relativo y atribuible.
2.3. Protección de la salud
Entre sus objetivos se incluyen las actividades de los servicios de salud dirigi-
das al control de los riesgos que pueden afectar a la salud de las personas y pobla-
ciones. Esto puede plantearse en una doble dimensión:
• a través de acciones dirigidas al control de medio ambiente;
• mediante acciones dirigidas a los individuos.
Al hablar de actividades dirigidas a la vigilancia y control del medio ambien-
te habrá que considerar la contaminación del agua, aire, suelo y de aquellos luga-
res donde viven, trabajan y se divierten las personas. En este caso hablaríamos de
salud ambiental y ocupacional.
Por otra parte, tendríamos actividades que tienen como objetivo la higiene y
seguridad de los alimentos. El objetivo es garantizar, mediante la vigilancia y
control de los alimentos, que estos se encuentran en perfecto estado y no repre-
sentan un riesgo para la salud de los que los ingieren.
2.4. Promoción de la salud
Para hablar de promoción de la salud, creemos que resulta imprescindi-

ble comenzar planteando un concepto de salud. Desde 1948 la OMS plantea
que la salud es el completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la
ausencia de enfermedad. Esta def inición incorpora dos elementos funda-
mentales:
• la salud como un hecho positivo,
• la salud como variable multidimensional.
El avance en un modelo de salud en este sentido se vio definitivamente asen-

tado con el Informe Lalonde que establece el concepto de campo de la salud y
plantea que hay cuatro determinantes de la salud: medio ambiente, carga genéti-
ca, estilos de vida y atención sanitaria.
Aunque más adelante profundizaremos, al ser el objeto principal de este tex-

to, el concepto de promoción de la salud, parece necesario ofrecer una breve
introducción al mismo. El concepto actual de promoción de la salud surge de
la 1.ª Conferencia Internacional celebrada en Ottawa, que la define como el pro-
ceso de capacitar a las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y
mejorarla. La Carta de Ottawa considera que la promoción de la salud se debe
conseguir por medio de las siguientes acciones:
1. Establecer políticas saludables
2. Desarrolla aptitudes y recursos individuales
3. Reforzar la acción comunitaria
4. Crear un entorno que favorezca la salud
5. Reorientar los servicios de salud
Clásicamente, se consideran en salud pública las actividades de protección de

la salud como las dirigidas al medio ambiente, mientras que las de promoción de
la salud serían las dirigidas a las personas.
2.5. Estrategias poblacional y de alto riesgo
Siguiendo el trabajo de Geoffrey Rose, otra manera de clasificar las inter-

venciones del sistema de salud pública es en estrategias de alto riesgo o estrate-
gias poblacionales (Rose, 1994). La estrategia de alto riesgo pretende plantear
intervenciones en sujetos que hay que identificar en función de una caracterís-

tica, un factor de riesgo, que les pone en situación de tener una mayor proba-
bilidad de desarrollar la enfermedad o el problema concreto. Las estrategias
poblacionales se dirigen al conjunto de la población, independientemente de
que posean ese factor que les predispone con una mayor probabilidad a desa-
rrollar la enfermedad. Una estrategia de alto riesgo para reducir las enfermeda-
des cardiovasculares sería identificar a las personas con colesterol elevado o
hipertensión reduciendo en lo posible dichos factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. Una estrategia poblacional de reducción de las enfermedades
cardiovasculares utilizaría, los medios de comunicación social, prensa, radio,
televisión, para potenciar una dieta saludable, eliminando grasas de origen ani-
mal y aumentando el consumo de frutas y verduras. Ambas estrategias ofrecen,
por supuesto, ventajas y limitaciones.
Estrategia de alto riesgo Estrategia poblacional
Ventajas
Adecuada para el individuo. Intenta ir a la raíz del problema.

No interfiere con los que no están a riesgo. El beneficio acumulado sobre la población es
grande.
En consonancia con los cuidados médicos. La adopción de nuevas conductas tiene un
efecto permanente.
Utilización coste-efectiva de recursos.
La selección mejora el riesgo-beneficio.
Limitaciones
Se medicaliza la prevención. La sociedad debe aceptar la necesidad del

cambio.
Requiere un gran consenso de toda la
Los éxitos son paliativos y temporales.
sociedad.
La estrategia es culturalmente inadecuada. Los costes son inmediatos, aunque los bene-
ficios se van a retrasar.
Escasa capacidad de predecir resultados indi- Beneficio limitado a los individuos.
viduales.
Problemas de factibilidad y coste.
2.6. La promoción de la salud en la salud pública
Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá a mediados de los años 80,
sistematizó en su documento Achieving Health For All: A Framework for
Health Promotion los principales retos de los sistemas sanitarios modernos:
— la existencia de importantes desigualdades entre grupos de nuestra so-
ciedad en cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de
enfermedades y discapacidades;
— la limitación para la salud y calidad de vida de muchos ciudadanos que
muchas enfermedades y accidentes evitables siguen teniendo;
— hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades
que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, produc-
tiva y llena de significado.
Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes
hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria.
Entendemos que ofrecer alternativas a dichos problemas es, por lo tanto, el de-
safío y la obligación de la salud pública. Lo que vamos a plantear a continuación
es cómo, en el contexto de las políticas de salud pública, una estrategia de pro-
moción de la salud es la más adecuada para ofrecer alternativas que permitan el
desarrollo colaborativo, complementario e integrado de la aparentemente dico-
tómica salud pública, y sentar firmemente los cimientos que permitan extender
la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna y plena, superando las
desigualdades.
Una comunidad, los individuos, familias y sistemas que la componen, tienen,
en virtud de una serie de factores (ambientales, desarrollo socioeconómico, edu-
cación, biología y carga genética) un potencial de salud. La primera obligación es
alcanzar la plenitud en dicho potencial. Pero, la segunda obligación, es conseguir
incrementar dicho potencial de salud. Para conseguir incrementar dicho potencial
es preciso, por tanto, cambiar dichos factores, los determinantes de la salud (am-
bientales, desarrollo socioeconómico, políticos, educación, biología y carga gené-
tica) que corresponde a una sociedad en un momento determinado. Por lo tanto,
es un proceso permanente de creación, análisis, e innovación.
Es en este marco conceptual de salud pública en el que una estrategia de pro-
moción de la salud es perfectamente comprensible y adquiere pleno sentido.
Pero, al mismo tiempo, se convierte en la estrategia fundamental de la salud
pública.
Según la Carta de Ottawa, promoción de la salud es el proceso de capacitar a

las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y mejorarla. Esta de-
finición se traduciría, en forma más práctica, por todo el conjunto de actividades
diseñadas tanto desde las políticas de salud pública como desde la participación
comunitaria destinadas a que los individuos y sociedades pasen a controlar los
factores que producen salud (los determinantes de la salud) para incrementarla.
En el marco de la salud pública que establecería un potencial teórico de salud las
iniciativas de promoción de la salud estarían destinadas a que las comunidades e
individuos alcanzasen dicho nivel de salud.
La promoción de la salud, junto con la participación comunitaria y las políti-
cas públicas saludables, componen el triángulo que debe determinar las acciones
de la salud pública.
Las siguientes razones son las que justifican a la promoción de la salud como
clave en el desarrollo de la salud pública:
1. Incorpora un objetivo estratégico para la salud pública: el objetivo es la
salud, no la enfermedad. Curar enfermedades, incluso evitar que aparez-
can, puede hacer que las comunidades e individuos mantengan su estado
de salud en un nivel determinado, pero no que se incremente dicho capital
de salud, y mucho menos expandir el nivel potencial de salud alcanzable.
2. Plantearse un objetivo estratégico como este permite integrar las diversas
actividades y modelos de intervención que pueden plantearse en salud
pública que de otra forma parecen como piezas sueltas de un rompecabe-
zas sin mucho sentido.
3. Establece que la meta de las actividades de la salud pública consiste en ac-
tivar y facilitar la necesaria colaboración entre avances científicos y técni-
cos, organización normativa y movilización social, también enfocados al
mismo objetivo: incrementar el potencial de salud.
4. Consolida la necesidad de entender la salud como un elemento positivo,
no solo como ausencia de enfermedad, y cuya responsabilidad es de muy
diversos agentes.
5. La salud no es un objetivo final, sino un recurso para mejorar la calidad de
vida de individuos y comunidades: sociedades con más salud son socieda-
des más ricas, que a su vez pueden plantearse objetivos más ambiciosos en
cuanto a potencial en salud.
3. LA SALUD PÚBLICA EN ESPAÑA

3.1. Marco normativo
Constitución Española
El marco normativo que determinaría las actividades de promoción de la sa-

lud en España vendría definido, en primer lugar, por la Constitución Española, en
la que aparecen dos hechos con una trascendencia de primer orden: 1) el recono-
cimiento explícito en sus artículos 43 y 49 del derecho a la salud, que para ser
efectivo requiere de los poderes públicos la adopción de medidas idóneas para
garantizarlo; 2) el Título VIII que institucionaliza las Comunidades Autónomas a
las que se han reconocido Estatutos con competencias exclusivas en salud pública.
Estatutos de Autonomía
Por otra parte, los Estatutos de Autonomía de las diferentes regiones y nacio-
nalidades que componen el Estado español determinan que la promoción de la
salud es competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas, si bien el
Gobierno central tiene siempre encomendada la misión de la coordinación gene-
ral y de la resolución de los desequilibrios regionales.
Ley General de Sanidad
La Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad (LGS) dio respuesta a las

necesidades de desarrollo legislativo y de desarrollo de las regiones creando un
Sistema Nacional de Salud. El eje del modelo adoptado son las Comunidades
Autónomas, responsables de constituir en su territorio un Servicio de Salud.
Todas tienen transferida la Gestión de los Servicios Asistenciales del Insalud. La
LGS establece que el sistema sanitario estará orientado a la promoción de la salud
y a la prevención de la enfermedad, que la asistencia sanitaria pública se extende-
rá a toda la población, garantizándose el acceso y las prestaciones sanitarias en
condiciones de igualdad efectiva, y que la política de salud estará orientada a la
superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
La LGS declara que «los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán
orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las en-
fermedades» en su artículo 3.1. Dicho principio general aparece reiteradamente en
el artículo de la Ley al referirse a las actuaciones de las Administraciones Públicas
sanitarias (art. 5), a la sanidad individual y comunitaria (art. 18.1) a las prevención
de riesgo alimentarios (art. 18.10), a los aspectos preventivos de los servicios de
salud mental y atención psiquiátrica (art. 20.4), a la atención primaria de salud
(art. 18.2 y 56.2.a), a las funciones de promoción de la salud y prevención de enfer-
medades que deben desarrollar los centros hospitalarios (art. 68) y a la coordina-
ción general sanitaria (art. 70.2.b y 73). Todo ello, se concibe no como funciones y
actividades separadas o independientes, sino como incluidas y formando parte de
la atención integral a la salud, comprensiva tanto de la prevención de la enferme-
dad como de la curación y rehabilitación (art. 18.2, 20 y 46.b).
La LGS establece que la coordinación general se logrará mediante el Plan
Integrado de Salud (PIS) y el funcionamiento del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud (CISNS). El PIS comprende los Planes de Salud de las
Comunidades Autónomas, el Plan del Estado y los Planes Conjuntos. El CISNS
es un órgano colegiado, formado a partes iguales entre representantes de la
Administración Central y de las Comunidades Autónomas, sin competencias
ejecutivas. En la práctica el CISNS se ha mostrado como un foro de intercambio
de información entre los diferentes responsables de la administración sanitaria.
Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
El Sistema Nacional de Salud fue evolucionando desde la aprobación de

la LGS y se fueron produciendo profundos cambios que culminaron en el
año 2002 con la descentralización total de competencias en materia de salud en
las Comunidades Autónomas. La regulación nacional de competencias en mate-
ria de salud se realiza desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, organismo que agrupa a los máximos responsables autonómicos en mate-
ria de salud de cada Comunidad Autónoma y que tiene entre otras, la responsa-
bilidad de evitar las desigualdades en servicios sanitarios dentro del territorio
nacional. La creación y competencias del Consejo Interterritorial quedan reco-
gidas en la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión de la Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
Esta Ley establece acciones de coordinación y cooperación de las
Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos
el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la
equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud:
— Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad,

que garantice el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la
protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territo-
rio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.
— Calidad, que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y
efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipa-
ción de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos apa-
recen; calidad que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporan-
do sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud, e
implicando a todos los actores de sistema.
— Participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones
individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de
usuarios del sistema sanitario, y para permitir el intercambio de conocimien-
tos y experiencias.
La experiencia en coordinación sanitaria desde la aprobación de la Ley
General de Sanidad hace necesaria la búsqueda de un nuevo modelo, que apro-
veche esa experiencia y ofrezca nuevos instrumentos que permitan a los ciuda-
danos recibir un servicio sanitario público de calidad y en condiciones de igual-
dad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de su residencia.
La primera aportación de la Ley al nuevo modelo es la definición de aquellos
ámbitos en que es precisa la colaboración entre el Estado y las comunidades autó-
nomas. En estos ámbitos se define un núcleo común de actuación del Sistema
Nacional de Salud y de los servicios de salud que lo integran. Sin interferir en la
diversidad de fórmulas organizativas, de gestión y de prestación de servicios con-
sustancial con un Estado descentralizado, se pretende que la atención al ciudadano
por los servicios públicos sanitarios responda a unas garantías básicas y comunes.
Los ámbitos de colaboración entre las Administraciones públicas sanitarias
definidas por esta Ley son: las prestaciones del Sistema Nacional de Salud; la
farmacia; los profesionales sanitarios; la investigación; el sistema de información
sanitaria, y la calidad del sistema sanitario. Estos seis ámbitos representan para el
ciudadano la seguridad de las prestaciones en todo el territorio del Estado, que
los profesionales sanitarios tendrán las mismas garantías de competencia profe-
sional, que la investigación se orientará a las necesidades de salud de la población,
que la información sanitaria f luirá en todo el sistema y que la calidad será un
objetivo común dentro del Sistema Nacional de Salud.
Además de las seis áreas descritas anteriormente, la Ley ofrece mecanismos

de cooperación y coordinación tanto en la organización de la asistencia sanitaria
como en salud pública. En asistencia sanitaria se regulan los planes integrales de
salud, para que las Administraciones sanitarias adopten un enfoque integral en la
atención a las enfermedades más prevalentes. En salud pública se identifican
aquellos ámbitos en los que se requiere un enfoque conjunto.
Para que ello sea factible, la ley diseña una serie de instrumentos para tomar
aquellas decisiones que corresponde asumir conjuntamente al Estado y a las co-
munidades autónomas. El órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud, al que se dota de mayor agilidad en la toma de
decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vin-
culación entre las partes en la asunción de estas decisiones. Junto al Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se sitúa la Alta Inspección, a la que
se atribuye el seguimiento de los acuerdos de aquel, entre otras funciones. En
definitiva, la Ley busca la colaboración de las Administraciones públicas sanita-
rias con la finalidad de mejorar el funcionamiento del Sistema Nacional de
Salud. La equidad, la calidad y la participación como objetivos comunes, las ac-
tuaciones en los diferentes ámbitos y los instrumentos para llevarlas a cabo cons-
tituyen el núcleo básico del Sistema Nacional de Salud y lo que proporciona
unos derechos comunes a todos los ciudadanos.
Ley General de Salud Pública
La Ley General de Salud Pública (LGSP 33/2011) recoge principios –como el

de equidad, seguridad o salud en todas las políticas–, y derechos –como el de la
información–, y establece mecanismos cuyo desarrollo puede ayudar a una salida
de la crisis que haga al SNS más equitativo y eficiente.
Uno de tales procedimientos establecidos por la LGSP es la evaluación del
impacto en salud de las políticas sanitarias (terapias, vacunas, etc.) y no sanitarias
(empleo, movilidad, alimentación, ambiente, etc.). La puesta en marcha de dichas
evaluaciones proporcionará importantes beneficios al SNS. Ejemplos tangibles de
ello son la reducción de los accidentes de tráfico y del número de fumadores.
El propósito de esta Ley es poner en evidencia que la salud, entendida como
el bienestar físico, psíquico y social, es el resultado de numerosos factores y con-
dicionantes que se presentan en el ámbito familiar, social, laboral, educativo, así
como de otros factores relacionados con el medio ambiente, la alimentación y los
estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a establecer nuevas formas de

organización para conformar acciones que, superando el ámbito de los servicios
sanitarios, permitan actuar para conseguir una mejora de la salud de la pobla-
ción.
Esta Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben
ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. Para ello, establece una
Estrategia de Salud Pública que definirá las áreas de actuación sobre los factores
condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud. Esta estrategia determinará los ámbitos de la salud pública en
los que, por su especial incidencia en el conjunto de la población, sea de interés
fomentar y promover la investigación.
La Ley de Salud Pública extiende el derecho a la asistencia sanitaria pública a
todos los españoles residentes en territorio nacional a los que no pudiera serles
reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico. Esta medi-
da afecta sobre todo a aquellas personas en paro que ya han agotado la prestación
o el subsidio de desempleo y a determinados colectivos, como abogados o arqui-
tectos. En el caso de los parados, la ley establece que la extensión de este derecho
sea un hecho a partir del 1 de enero de 2012 y, para el resto de colectivo, que se
haga de forma paulatina antes de que acabe dicho año. Una medida que según
estima el Gobierno, beneficia a cerca de 200.000 ciudadanos y conllevará un
gasto para el sistema de entre 60 y 100 millones de euros al año.
Por otro lado, la ley también establece la creación de una cartera de servicios
básica y común en el ámbito de la salud pública, con un conjunto de programas
y actuaciones que incluyen un calendario vacunal único y una oferta, también
única, de cribados poblacionales.
Por otro lado, la ley también crea el Centro Estatal de Salud Pública, que se
encargará del asesoramiento técnico en materia de salud pública y la evaluación
de intervenciones en salud pública en el ámbito de la Administración General
del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y científi-
co, y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de otras ad-
ministraciones. Además, las actuaciones de salud pública tendrán en cuenta las
políticas de carácter no sanitario que inf luyan sobre la salud de la población y se
promoverán las que favorezcan los entornos saludables.
Igualmente, acuerda la creación de la Red de Vigilancia de Salud Pública, un
sistema que coordinará los diferentes sistemas de vigilancia ya existentes e inclui-
rá entre sus sistemas el de alerta precoz y respuesta rápida. Este sistema tendrá un
funcionamiento continuo e ininterrumpido las 24 horas del día. Su configura-
ción y funcionamiento serán determinados a través de un reglamento.
La consecución de buenos resultados en salud requiere actuaciones cuyo ob-
jetivo sea la equidad, es decir la disminución de brechas en el nivel de salud de
distintos sectores de la población. Para poder definir políticas que disminuyan las
inequidades es necesario previamente identificarlas. Esta ley contempla la crea-
ción del Sistema de Información en Salud Pública, que incluirá la información
relevante para la toma de decisiones y la elaboración de políticas públicas.
Otro de los retos que afronta esta Ley es el referente a la seguridad sanitaria.
La globalización, los cambios medioambientales y el tráfico internacional de bie-
nes, servicios y personas, crean las condiciones favorables para la emergencia de
nuevos riesgos para la salud. En este sentido, esta Ley plantea un sistema de alerta
precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes, reforzando
la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las
Comunidades Autónomas, incluidas las ciudades de Ceuta y Melilla.
El texto pone énfasis en la importancia de las acciones preventivas y la salud
comunitaria en los servicios sanitarios, en especial en la atención primaria, y pro-
pone actuaciones dirigidas a la coordinación de la promoción de la salud y la pre-
vención de enfermedades y lesiones en el Sistema Nacional de Salud. Las actuacio-
nes de salud pública deberán incluir garantías de máxima calidad. Para ello el
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad establecerá y actualizará criterios
de buenas prácticas para las actuaciones de Salud Pública y someterá a evaluación
el impacto en la salud de la población de las acciones seleccionas previamente.
La salud pública trata de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolon-
gar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad y aunque los servicios
sanitarios son imprescindibles para hacer frente a las enfermedades, no son los
principales condicionantes del estado de salud. En este sentido, existen otros fac-
tores que inf luyen como el entorno familiar y social, la educación, el diseño de
las ciudades, la alimentación, etc.
En este sentido, el derecho a la protección de la salud contenido en la
Constitución española requería de una norma que lo completara y especificara
los derechos y deberes de los ciudadanos relacionados con la prevención, la pro-
moción y la protección de la salud, pues hasta la fecha las estructuras sanitarias se
han centrado más en la atención sanitaria y la resolución de enfermedades que en
la prevención. Por otro lado, es necesario adaptar los servicios y dispositivos de

salud pública a los avances científicos y los problemas de salud que pueden pro-
ducirse en los próximos decenios. Además, se hace necesario coordinar la regu-
lación sobre la materia que han ido desarrollando las Comunidades Autónomas.
Unas ya han promulgado sus propias leyes de salud pública, mientras que otras se
encuentran en elaboración. La finalidad última de esta norma es alcanzar y man-
tener el máximo nivel de salud de la sociedad española estableciendo las bases
generales para que las diferentes actuaciones que conforman la salud pública se
presten con la mayor calidad, seguridad y eficiencia posibles.
En el ámbito de los derechos y deberes, la norma recoge por primera vez
(tanto en España como en otros países) la vigilancia de los condicionantes socia-
les de la salud. Asimismo, entre las obligaciones de las administraciones se espe-
cifica el deber de garantizar la independencia y la transparencia de sus actuacio-
nes en salud pública.
En materia de actuaciones de prevención, promoción y protección de la salud
pone especial énfasis en la prevención de la discapacidad y en evitar intervencio-
nes de salud pública innecesarias o de eficacia no demostrada científicamente
con el objeto de evitar molestias innecesarias en los ciudadanos.
Además de todo lo anterior, la ley contiene los elementos necesarios para la
planificación y coordinación de la salud pública en España. En este sentido, se
creará el Centro de análisis de políticas y actuaciones en salud pública, tiene
como objetivo la realización de asesoramiento técnico en materia de salud públi-
ca y la evaluación de actuaciones de salud pública en el ámbito de la Administración
General del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y
científico y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de
otras administraciones, instituciones o entidades interesadas.
También se consolida como órgano de coordinación la Comisión de Salud
Pública, dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, para garantizar la cohesión y equidad de las actuaciones de salud pública
y su integración en todas las políticas con impacto en salud. Por último, tam-
bién se crea el Consejo Asesor de Salud Pública como órgano colegiado de
consulta y participación, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, en el que estarán representados los departamentos de la Administración
General del Estado cuyas políticas inciden en la salud y aquellas otras adminis-
traciones, organismos y organizaciones que aseguren una adecuada gobernan-

za del sistema.
3.2. Marco de actuaciones en salud pública en España
Como hemos visto previamente, las acciones propias de los sistemas sanita-
rios, bien de las agencias de salud pública, bien de las instituciones de asistencia
sanitaria, pueden clasificarse en dos tipos: acciones dirigidas a la promoción de la
salud y acciones de restauración de la salud.
Las actuaciones de fomento o promoción de la salud incluirían medidas de
protección de la salud y de prevención de enfermedades y accidentes evitables.
Estas intervenciones tendrían dos ámbitos:
— sobre el medio ambiente, y hablaríamos de salud ambiental y ocupacio-
nal; higiene y seguridad de los alimentos;
— sobre los individuos, y estaríamos ante la educación para la salud y la me-
dicina preventiva.
Las intervenciones de restauración de la salud comprenderían aquellas orga-
nizadas para recuperar la salud una vez que se ha perdido, bien con asistencia
sanitaria, primaria o especializada, bien con rehabilitación y reinserción social.
Una clave fundamental para definir las intervenciones de los sistemas sanita-
rios es la situación epidemiológica y de salud. Con respecto a la situación espa-
ñola, sus indicadores de salud son francamente buenos. Tanto la tasa de mortali-
dad infantil, la tasa de mortalidad general, la esperanza de vida al nacer, y la
esperanza de vida a los 65 años, están entre los mejores de los países desarrollado.
No obstante, nos encontramos desde hace unos años haciendo frente a un im-
portante proceso de envejecimiento de la población que se acompaña de una
fuerte aumento de la prevalencia de patologías crónicas.
En la determinación de necesidades resulta evidente que son las enfermeda-
des crónicas, que están ligadas etiológicamente a los estilos de vida, los principa-
les problemas de salud de la sociedad española. La primera causa de muerte son
las enfermedades cardiovasculares, aunque en los últimos años están disminu-
yendo, seguidas por los tumores, en los que se observa un ligero incremento. Por
tanto, las actividades que fundamentalmente habría que plantear para resolverlas
serían intervenciones de promoción de la salud encaminadas a modificar los es-

tilos de vida: tabaquismo, dieta, ejercicio físico,
Por otra parte, España es el país europeo con mayores tasas de incidencia de
SIDA. Los accidentes son, así mismo, un importante problema: representan el
6% del total de defunciones, pero tienen un peso muy importante en nuestra
sociedad, ya que el 40% suceden en menores de 45 años. Estos dos problemas son
especialmente relevantes, puesto que están también asociados a estilos de vida
(consumo de alcohol o de drogas, prácticas sexuales no seguras) pero su impacto
sobre la salud de la sociedad española es muy destacado, al afectar especialmente
a los grupos de menor edad de la población. Es evidente que para este tipo de
problemas la promoción de la salud representa, igualmente, una estrategia ade-
cuada de intervención.
Otro de los factores que van a determinar la orientación de las estrategias de
salud pública son los siguientes:
Declaración de Alma Ata en 1978: que establece que la salud es un dere-
cho humano fundamental y un objetivo social, y que la promoción y protección
de la salud es indispensable para un desarrollo económico sostenido, y la mejora
de la calidad de vida y la paz mundial.
Salud para Todos en el año 2000: programa lanzado por la OMS y que
cuantifica por objetivos y actividades concretas las actividades de los sistemas
sanitarios. En este sentido, el Comité Regional para Europa de la OMS adoptó,
en Septiembre de 1984, 38 objetivos y 65 indicadores para el seguimiento del
progreso hacia la Salud para Todos. En la actualidad ese programa se ha redefi-
nido recientemente como Salud 21.
Programa de Acción Comunitario de Promoción, Información,
Educación y Formación en materia de Salud en el marco de la acción
en el ámbito de la Salud Pública 2008-2013 de la Comisión Europea:
tiene tres objetivos fundamentales: mejorar la seguridad sanitaria en Europa, de-
sarrollando la capacidad de los estados miembros de responder a las enfermeda-
des y riesgos para la salud; promover acciones para mejorar la seguridad de los
pacientes; y promover la salud y reducir las desigualdades, aumentando los años
en buena salud y promoviendo un envejecimiento saludable.
Ejemplos de actividades desarrolladas desde el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad serían las estrategias elaboradas en colaboración
con Comunidades Autónomas y Sociedad Científicas. También habría que des-

tacar las actividades desarrolladas específicamente por el Plan Nacional sobre
Drogas y por el Plan Nacional del Sida. Habría que mencionar también otras
actividades como las realizadas por la Dirección General de Tráfico, en te-
mas relacionados con la seguridad vial.
Las Comunidades Autónomas, que tienen competencia exclusiva en te-
mas de salud pública, han desarrollado sus programas y actividades en promo-
ción de la salud. Dichos programas se han planteado a partir del movimiento de
promoción de la salud que surge desde la declaración de Ottawa.
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria viene
desarrollando el Programa de Actividades de Prevención y promoción de la
Salud, conocido como el PAPPS se diferencia de otros grupos de trabajo que
hacen recomendaciones en que además de elaborar estas recomendaciones, ha
puesto en marcha una dinámica propia de adscripción de equipos de atención
primaria a las mismas y de evaluación de estas actividades. El número de centros
adscritos al PAPPS es superior a 400, lo que permite estimar la cobertura del
programa en unos 6,5 millones de personas.
4. BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J.; Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG-Masson, 1990.
Committee for the Study of the Future of Public Health.: The future of Public Health.
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The Solid Facts: Social Determinants of Health. WHO. 2003. OCLC 54966941.
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tion. Alexandria, VA: International Medical Publishing, Inc, 1996.
Winslow, C.E.: The Untiltled Fields of Public Health. Science 1920:51: 23-33.
Capítulo 2
Promoción de la salud.
Concepto, antecedentes y perspectivas

María del Carmen Hernández Martínez
1. Introducción
2. El concepto de promoción de la salud
3. El proceso de la promoción de la salud
4. El concepto de salud
4.1. Qué es la salud
4.2. Características del concepto de salud
4.3. Calidad de vida
4.4. Los determinantes de la salud
5. De la promoción de la salud a la salud de la población
6. Un nuevo reto para una nueva época: la comunidad
7. Promoción de la salud y envejecimiento
8. La perspectiva de género en promoción de la salud
9. Bibliografía
Cuéntame, olvido.
Muéstrame, recuerdo.
Haz que participe, entiendo.
Proverbio chino
1. INTRODUCCIÓN
Las sociedades modernas y desarrolladas, como la europea o la española, han

conseguido para sus ciudadanos un nivel de salud del que todos nos sentimos
orgullosos. Es evidente que todos deseamos seguir en esta dirección, mantenien-
do y mejorando los logros alcanzados. No obstante, pese a estos positivos resul-
tados, a nadie se le escapa que siguen existiendo retos que las políticas de salud
deben ser capaces de resolver. Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá, a
mediados de los años 80, sistematizó los principales retos de los sistemas sanita-
rios modernos en su documento Achieving Health For All: A Framework
for Health Promotion (Epp, 1986):
— existen importantes desigualdades entre grupos de nuestra sociedad en
cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enferme-
dades y discapacidades;
— enfermedades y accidentes evitables siguen limitando la salud y calidad
de vida de muchos ciudadanos;
— hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades
que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, productiva
y llena de significado.
Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes
hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria. Entendemos
que ofrecer alternativas a dichos problemas es el desafío de la salud pública. Y, en
el contexto de las políticas de salud pública, planteamos que una estrategia de
promoción de la salud es la más adecuada para sentar firmemente los cimientos
que permitan extender la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna
y plena, superando las desigualdades.
El profesor José Javier Viñes (Viñes, 1989) menciona que «el descenso de
la mortalidad infantil no es tanto el resultado de la actividad médica de la pedia-
tría y de la puericultura como de disponer de suministro de agua potable, del

nivel cultural de las madres y de la disponibilidad de proteínas».
Habría que relacionar dicha afirmación con los resultados de un trabajo pu-
blicado por Elola y colaboradores (Elola, 1995) en el que con datos de 17 países
occidentales encontraron que los modelos de regresión predecían que los países
con sistemas sanitarios con un modelo de «servicio nacional de salud» tenían ta-
sas menores de mortalidad infantil que países con sistemas sanitarios con un
modelo «de seguridad social», al mismo nivel de Producto Interior Bruto (PIB).
Es evidente que si hay un indicador que realmente ref leja la situación sanita-
ria de un país este sería la tasa de mortalidad infantil. Aceptando que esto es así,
entonces, estamos ante una grave contradicción para el desarrollo de la salud
pública: la mortalidad infantil, cuya reducción parece uno de los objetivos fun-
damentales de cualquier política sanitaria depende, como parece, de factores,
como la riqueza de un país o su modelo de asistencia sanitaria, que están fuera
del alcance del profesional de la salud pública. Conclusiones como ésta inmedia-
tamente hacen plantearse preguntas como, ¿cuál es el papel del profesional de la
salud pública? ¿Hacia dónde debe encaminarse?
Lo realmente importante de un indicador como la mortalidad infantil, y lo
que ref lejan los comentarios anteriores, es que parece que el concepto de salud,
tal y como lo define la OMS, no solo como la ausencia de enfermedad, sino
como el completo bienestar físico, psíquico y social, depende en buena parte de
agentes que están claramente fuera del campo sanitario, tal y como habitualmen-
te viene siendo considerado. Es decir, no solo de la asistencia sanitaria, sino, in-
cluso, de lo que serían aspectos más avanzados como la medicina preventiva o
educación para la salud. Por otra parte, la salud, en un sentido amplio, es tanto
causa como consecuencia de una vida bien vivida. Y la vida se desarrolla, para
bien o para mal, en una determinada sociedad. El hombre ha vivido siempre en
sociedad, compartiendo con otros su existencia. Las sociedades, por su parte,
siempre han establecido jerarquías y diferencias en ellas.
Pues bien, estudios de correlación han puesto de manifiesto la existencia de
asociación estadística entre numerosos indicadores socioeconómicos e indicado-
res de salud. También se ha observado que sociedades con más desigualdades
internas en ingresos, educación o posición social tienen mayor mortalidad.
Puesto que la muerte es claramente un suceso biológico, estos estudios sugieren
que el ambiente social tiene una inf luencia directa sobre la biología individual.
Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas
Pero determinar estas inf luencias no es tan sencillo. La investigación biomédica,

en inmunología, endocrinología, o neurología, está comenzando a ofrecer me-
canismos que podrían explicar la inf luencia del ambiente social sobre la biología,
y las posibles consecuencias para la salud. De hecho, es evidente que los ricos
viven más que los pobres. La publicación de los resultados de la comisión de es-
tudio de las desigualdades sociales en el Reino Unido, el Black Report en
1982, puso de manifiesto de forma incuestionable las importantes desigualdades
sociales que existen dentro de las sociedades modernas en salud. Estas desigual-
dades se han puesto de manifiesto allí donde se han estudiado, y también en
España, en donde diversos trabajos científicos han relacionado también nivel
socioeconómico y salud.
También parece oportuno mencionar aquí los trabajos de McKeown
(McKeown, 1979) analizando el crecimiento de la población en Inglaterra y
Gales desde 1800 hasta nuestros días. Entre sus conclusiones citaremos que entre
el 80 y el 90% de la reducción en la mortalidad durante ese periodo se debió a
una disminución en la mortalidad por enfermedades infecciosas siendo las más
importantes de ellas la tuberculosis, las neumonías y las enfermedades diarreicas
transmitidas por el agua y los alimentos. Sin embargo, continúa McKeown, la
contribución del sistema de atención sanitaria a estas reducciones fue limitada,
puesto que la mayor reducción en la mortalidad por dichas enfermedades se pro-
dujo antes de la aparición de inmunizaciones o tratamientos efectivos.
Fueron, según McKeown, factores como la limitación del tamaño familiar,
el aumento en el aporte de alimentos y un ambiente físico más sano los que de-
terminaron la reducción. Sus datos sobre tuberculosis son especialmente intere-
santes. Se suponía que habían sido medidas de salud pública las que habían sido
decisivas para la reducción de la mortalidad por tuberculosis.
Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se transmite por el agua, por lo
que su disminución no podría explicarse por la mejora en la condiciones de sa-
neamiento del medio o de la potabilización del agua, actividades tradicionales de
la salud pública. Para este autor, la justificación a estos resultados habría que bus-
carla en la mejora del nivel de vida, en general, y a la mejora en la dieta. Una
explicación más probable es que las personas falleciesen menos de tuberculosis
porque estuviesen menos expuestos a otras infecciones que sí eran evitables por las
intervenciones sanitarias. Lo que sí es evidente es las personas seguían expuestas
al bacilo de la tuberculosis, pero no desarrollaban la enfermedad ni morían.
El aumento del impacto de esta enfermedad en los últimos años, en asocia-

ción son el SIDA y las malas condiciones socioeconómicas, estaría confirmando
las hipótesis planteadas inicialmente por McKeown: el bacilo de Koch sigue
presente entre nosotros, esperando simplemente a que las defensas del organismo
se vean comprometidas para producir sus trágicas consecuencias.
Podemos comprobar como muchos personajes fundamentales en la historia
de la salud pública entendieron claramente la inf luencia de los factores econó-
micos, políticos y sociales sobre la salud, aunque dicha inf luencia fue perdién-
dose en un sistema sanitario básicamente dominado por un paradigma biomé-
dico orientado, fundamentalmente, a la eliminación de la enfermedad. La
producción de salud, sin embargo, es algo que en los sistemas sanitarios no se
tiene en cuenta.
El debate suele centrarse en las decisiones sobre cómo financiar y organizar
los servicios curativos. Creemos, como ya mencionamos más arriba, que una
estrategia basada en la promoción de la salud es la adecuada para impulsar la sa-
lud de las personas y poblaciones. Resulta difícil, sin embargo, que este plantea-
miento emerja con inf luencia decisiva en dichos procesos. Vamos, por ello, a
plantear a continuación que elementos deberían conformar una estrategia sanita-
ria basada en la promoción de la salud.
2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Hemos visto como gran parte de los resultados en salud están fuera del alcan-
ce de las funciones habituales de la salud pública. Sin embargo, la salud pública,
como vimos en el capítulo previo, entendida como el proceso organizado de la
sociedad dirigido a mejorar la salud de la población y evitar la enfermedad, tiene
la obligación de desarrollar instrumentos y mecanismos para conseguirlo.
En este sentido, y en la línea de los planteamientos señalados por Epp que
más arriba mencionábamos, se celebró en 1986 en Ottawa la Primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, patrocinada por
la OMS. Dicha conferencia inició una serie que ha continuado con las
Conferencias de Adelaida, Sundsvall, Yakarta, Ciudad de México,
Bangkok y Nairobi en 2009 y que ha dado lugar a la serie de declaraciones
sobre promoción de la salud que han permitido su desarrollo conceptual tal y
como en la actualidad la conocemos.
En la Declaración de Ottawa se define la promoción de la salud como el

proceso que permite que la población pase a controlar los factores que determinan su salud con el
objetivo de incrementarla. La promoción de la salud es más que una filosofía o ideolo-
gía. La promoción de la salud comprende una gran variedad y diversidad de estrate-
gias, actividades y formas de trabajo. Ofrece estrategias concretas y específicas para
crear y construir salud tanto a nivel individual, de organización o de comunidad.
El proceso de incrementar el control representa uno de los principios funda-
mentales de la promoción de la salud, puesto que permite a los individuos y co-
munidades ejercer el poder necesario para mejorar su salud. En consonancia con
este principio de incrementar el poder, la promoción de la salud se caracteriza
por poner el énfasis en la participación pública, una visión extensa de los deter-
minantes de la salud, un énfasis en reducir las desigualdades e injusticias sociales,
la colaboración intersectorial, y la mejora de la salud.
La promoción de la salud no es una mera extensión, o «reenvoltura», de la
salud pública o prevención primaria tradicional. De igual forma, la promoción
de la salud no es sinónimo educación para la salud, ni siquiera de salud de la po-
blación. La promoción de la salud está a caballo entre la prevención y la salud de
la población, pero va algo más allá que dichos conceptos. Representa un «valor
añadido» para la prevención y salud de la población mediante sus metas, valores,
principios y estrategias peculiares.
Los valores y principios de la promoción de la salud son aplicables en todos
los terrenos sanitarios, incluyendo la prevención primaria y secundaria, y tam-
bién en el tratamiento, rehabilitación, o cuidados paliativos de enfermedades
crónicas. De forma especial, la teoría y práctica de la promoción de la salud tie-
nen mucho que decir en la reforma de los sistemas de atención sanitaria.
Para Ilona Kickbusch, el campo de acción de la nueva salud pública vendría
enmarcado por un triángulo que enlaza tres vértices: las políticas públicas saluda-
bles, la acción comunitaria en temas de salud y la promoción de la salud. El obje-
tivo consiste en añadir elementos de salud a las políticas públicas, con el fin de
crear entornos sanos y hacer más saludable la vida diaria. Las actividades en pro-
moción de la salud deben orientarse hacia el asesoramiento para la planificación
de la salud, el análisis, produciendo datos útiles para las políticas y desarrollando
una nueva epidemiología social, y el respaldo de la acción comunitaria, mediante
la educación para la salud, el marketing social, la movilización de la comunidad,
el diagnóstico comunitario y la epidemiología de base (Kickbusch, 1986).
Podríamos afirmar que esta visión de la promoción de la salud supone enten-

der que la salud, realmente, se extiende más allá de lo físico e incluye la salud,
mental, social y espiritual y las interacciones entre los diversos componentes de
la salud, y que es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. A par-
tir de este concepto se plantean también una serie de exigencias para las políticas
sanitarias, que deben ir más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, para ocuparse de que los individuos y comunidades alcancen un
estado de completo bienestar físico, psíquico y social. Para conseguir esto, los
individuos y comunidades deben identificar sus aspiraciones, satisfacer necesida-
des y cambiar o afrontar el ambiente. Este planteamiento reconoce, por tanto,
que la promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria, ya que pone la
perspectiva de la salud en todos los sectores y niveles de la comunidad.
La promoción de la salud ofrece una perspectiva que considera, y da respues-
ta a una visión amplia de los determinantes de salud: paz, refugio, educación,
alimentación, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y
equidad. La Canadian Public Health Association ha reconocido en su
«Action Statement for Health Promotion in Canada» además: desarrollo
infantil en salud, ingresos adecuados, diferencias reducidas entre pobres y ricos,
ausencia de discriminación, estilos de vida saludables, oportunidades para un
trabajo con sentido y cierta capacidad de control sobre la toma de decisiones,
relaciones sociales que respetan la diversidad, ausencia de violencia o amenaza de
violencia, ausencia de exposición a enfermedades transmisibles, protección de los
peligros ambientales, y protección del ambiente de las intervenciones humanas
(Canadian Public Health Association, 1996).
La Carta de Ottawa señaló una serie de estrategias que permiten el avance de
este proceso de capacitar a las personas y las comunidades para asumir el control
sobre los factores que determinan y producen su salud:
Construir políticas públicas saludables: para asegurar que todos los secto-
res tengan en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la salud.
Crear ambientes favorables: que proporcionen los apoyos físicos, sociales,
económicos, culturales y espirituales que las personas necesitan para tener salud.
Reforzar la acción comunitaria: para ayudar a las comunidades a encon-
trar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos.
Desarrollar habilidades personales: facilitar que las personas adquieran

los conocimientos y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos de la
sociedad y a contribuir a la sociedad.
Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las
necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre proveedores y
usuarios del sistema.
3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
La Carta de Ottawa representa, de alguna manera, el elemento conceptual de

referencia en la construcción de la promoción de la salud. Como en dicho docu-
mento se ofrece una definición la promoción de la salud como un proceso, la
siguiente cuestión que hay que plantearse es: cómo desarrollar iniciativas, pro-
yectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de proceso; un
proceso por el que las personas pasan a controlar su salud para mejorarla. Es una
transformación basada en generar el poder suficiente en las personas para cam-
biar los factores que producen y determinan su salud. Este proceso tiene su ori-
gen en la percepción de un diferencial entre una situación inicial, real, y una si-
tuación teórica, esperada, y considerada como más favorable.
Este progreso, además, no debe ser lineal, sino que debe adoptar una estruc-
tura cíclica, de permanente retroalimentación y mejora continua, a medida que
se aprende más, que se sabe más, que se puede más. Este cambio también debe
incorporar elementos que permitan medir el proceso de cambio y determinar
cuándo se alcanza la situación ideal.
El factor crucial para el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud
comienza, indudablemente, a partir de la creación de salud. Creación de salud
que se estructura a partir de puntos de entrada: por ejemplo, mediante ámbitos
(ciudades, escuelas), poblaciones (jóvenes, ancianos, mujeres) o asuntos de salud
(tabaquismo, dieta saludable). El reto de la promoción de la salud es aplicar los
conceptos, principios y abordajes de la promoción de la salud a cada uno de los
puntos de entrada potenciales para ref lejar las cinco áreas de acción de la Carta
de Ottawa.
Es importante, también, identificar prioridades, puesto que no puede hacerse

todo al mismo tiempo. Entre los criterios que pueden contribuir a determinar
acciones prioritarias en promoción de la salud mencionaremos:
— m agnitud: prevalencia e incidencia del problema, número de personas
afectadas;
— trascendencia social: percepción de como el problema afecta la calidad de
vida;
— coste económico y social del problema;
— gravedad: en términos de mortalidad o incapacidad;
— tendencia: evolución del problema a lo largo del tiempo;
— desigualdad: en términos de su posible desigual distribución en la comu-
nidad;
— vulnerabilidad: evidencia sobre la efectividad de las intervenciones;
— coste de la estrategia de intervención.
Una vez identificadas las prioridades, existen una serie de elementos que de-
ben estar presentes en cualquier intervención en promoción de la salud:
— globalidad: abordajes integrales, multisectoriales y multidisciplinares,
para el desarrollo de la salud, coordinando todas las políticas que tengan
un impacto en salud;
— ciclo vital: es importante reconocer una aproximación que conecte las
intervenciones en los diversos grupos de edad de la población;
— ambientes favorables: conseguir que apoyen a la salud los entornos en
los que las personas viven: escuela, lugar de trabajo, comunidad, y sistema
sanitario;
— eficacia y eficiencia: una elección de mejor inversión en ganancia de
salud;
— equidad: para cerrar el diferencial en salud y asegurar el pleno acceso de
las personas incapacitadas y los grupos más vulnerables;
— participación comunitaria: esencial para mantener estos esfuerzos,
convirtiendo a las personas en el centro de la acción y de los procesos de
toma de decisiones;
— comunicación, educación e información: para conocer más sobre la
salud y como mejorarla, esencial para alcanzar una participación efectiva
y para el empoderamiento de las personas y las comunidades.
Para avanzar el proceso, la Cuarta Conferencia Internacional sobre

Promoción de la Salud, celebrada en Yakarta, en julio de 1997, planteó las
siguientes prioridades para la promoción de la salud:
1. Promover la responsabilidad social para la salud.
2. Aumentar las inversiones para desarrollar la salud.
3. Consolidar y extender las alianzas para la salud.
4. Aumentar la capacidad de comunicación y el empoderamiento indivi-
dual.
5. Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud.
El objetivo es identificar los ladrillos con los que pueda construirse una alian-
za global para la promoción de la salud, un nuevo tipo de interconexión que
complemente y mejore las relaciones existentes entre agentes públicos y priva-
dos. El futuro de la promoción de la salud está en explorar nuevas formas de
desempeño, haciendo participar a otros, no siendo tímidos a adoptar nuevos
riesgos y teniendo el coraje de hacer frente a las viejas presiones que continuar
trabajando en contra de la salud.
El factor fundamental en cualquier estrategia de promoción de la salud es el
principio de que la salud puede crearse y desarrollarse. ¿Y cómo sucede esto? La
respuesta es que la salud se crea y se produce donde las personas, viven, estudian,
aman, trabajan, juegan. La salud se crea y vive por las personas en los ambientes
y entornos de la vida diaria. Esto podría parecer una afirmación trivial, pero es
prácticamente una revolución. La salud de los individuos, las familias, las comu-
nidades, las naciones, y el mundo entero, se produce en el proceso de la vida
diaria. Por ello, puesto que el proceso de promoción de la salud es un proceso de
desarrollo y mantenimiento de la salud es necesario estudiar con más profundi-
dad que es la salud y qué factores son los que hacen que aumente.
4. EL CONCEPTO DE SALUD
La OMS estableció en su Constitución en 1948 que la salud es el completo

bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad, malestar o incapaci-
dad. Esta definición incorpora dos elementos fundamentales para el desarrollo de
la promoción de la salud: 1) la salud es un elemento positivo, la mera ausencia de
enfermedad no garantiza la salud; 2) la salud es una construcción múltiple, ya
que se produce desde diversas facetas, físicas, psíquicas y sociales.
Esta definición, sin embargo, también presenta una serie de limitaciones. Se

ha criticado por ser absolutamente utópica e inalcanzable, por no llegar a dife-
renciar claramente salud y desarrollo social, al identificar virtualmente cualquier
actividad humana como relacionada con la salud e identificar todos los valores
humanos y sociales como salud. El problema con definiciones tan amplias es que
no hay límites en lo que abarca la salud. Vamos a intentar, a continuación, discu-
tir en más profundidad lo que entendemos por salud, especialmente desde una
perspectiva de promoción de la salud.
4.1. Qué es la salud
Ya hemos citado previamente el concepto de salud tal y como lo define la

OMS. No obstante, para la salud, dadas sus muy especiales características, han
sido propuestas numerosas definiciones. Interesante han sido las aportaciones de
un reciente estudio, que utilizó técnicas cualitativas, sobre las representaciones
sociales de la salud de las mujeres madrileñas realizado por la Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid en el que se
identificaron tres tipos de conceptos de salud (Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales, 1996):
— Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio diná-
mico, que vincula lo psíquico, físico, personal y colectivo, con connota-
ciones de autodeterminación personal, y que estaría relacionado con ele-
mentos de bienestar o calidad de vida.
— Un concepto relacionado con la vida saludable, de transición, con conno-
taciones ambientales, siendo la salud una resultante, vinculada a lo físico,
de determinados estilos de vida, y en relación con la voluntad y la disci-
plina personal, incluso como mandato institucional relacionado con la
prevención específica.
— Un concepto órgano-médico, individual, con una connotación más ne-
gativa que positiva, como ausencia de enfermedad, vinculado a lo físico y
fragmentado, dependiente de la adaptación a la autoridad médico-sanita-
ria, basada en la curación, más que en la prevención.
Es importante señalar que el proceso de «desimbolización» y «medicaliza-
ción» de la salud, al menos en el caso de las mujeres de la Comunidad de Madrid,
ha ido en paralelo al proceso de «socialización» de las mujeres. Las mujeres con
un rol social tradicional, de ama de casa y madre, eran más proclives a identificar
la salud en su concepto holístico-simbólico. Las mujeres con un modo de vida

contemporáneo, en la que además de su papel de ama de casa asumían un trabajo
fuera del hogar, eran más proclives a entender la salud como un concepto negati-
vo de ausencia de enfermedad, más dependiente de la asistencia médica.
4.2. Características del concepto de salud
De cualquier manera, en relación con el concepto de salud podrían plantear-

se una serie elementos concatenados que podrían permitir identificar elementos
relevantes para su protección y fomento:
— La salud es un concepto positivo, como ya se recoge en la definición que
aparece en la propia Constitución de la OMS, y no solo la ausencia de
enfermedad y malestar, que se extiende más allá de lo físico e incluye la
salud, mental, social y espiritual, y tiene en cuenta las interacciones entre
los diversos componentes.
— La salud se produce por diversos factores, los determinantes de la salud,
que ya desde Lalonde entendemos que no se reducen a la asistencia sani-
taria, sino que van más allá, incluyendo factores como los estilos de vida
y conductas individuales, el medio ambiente físico, la respuesta biológica
individual y la carga genética, el medio físico, social y económico, y que
podrían definirse de forma amplia.
— La salud es responsabilidad, por lo tanto, de muchos agentes, tanto
públicos y privados: servicios sanitarios (médicos, seguros, hospitales),
agencias de salud pública, y organizaciones explícitamente relacionadas
con la salud, así como otras agencias gubernamentales, organizaciones
comunitarias, y entidades que pueden no verse a si mismas como tenien-
do un papel explícito relacionado con la salud, como escuelas, empresa-
rios, servicios sociales, transportes públicos, justicia, u organizaciones re-
ligiosas.
— La salud es un proceso, un estado dinámico, que incluye tanto el bienes-
tar como la ausencia de malestar, y que es, fundamentalmente, un recur-
so para mejorar la calidad de la vida diaria y la capacidad de funcionar, no
el objetivo de la vida.
— L a salud puede mejorarse mediante un proceso colectivo de cambio
social, que debe incorporar a toda la sociedad, en el contexto de un trián-
gulo que enlaza tres vértices: políticas públicas saludables, la acción co-
munitaria en temas de salud y la promoción de la salud, que finalmente

debe situar a las personas en el control de los factores que producen y
mantienen sus salud.
— La salud exige una visión de la política sanitaria y de la atención sa-
nitaria que va más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, que debe preocuparse en ayudar a los individuos y comuni-
dades para alcanzar un estado de completo bienestar físico, psíquico y
social, promoviendo que los individuos y comunidades sean capaces de
identificar y darse cuenta de sus aspiraciones, satisfacer necesidades y
cambiar o afrontar con el ambiente, que pone la salud en todos los secto-
res y a todos los niveles, haciendo que las consecuencias de sus decisiones
y aceptando las responsabilidades sobre la salud.
— La salud puede monitorizarse, para evaluar el impacto de las políticas y
programas sanitarios, examinar su efectividad, determinar si las necesida-
des de todos los segmentos de la comunidad se han satisfecho, y estimar
la contribución de las instituciones participantes, en un contexto de res-
ponsabilidad compartida y de compromiso individual para alcanzar los
resultados esperados y deseados.
A la luz de estas consideraciones podríamos definir salud, desde una perspec-
tiva de promoción de la salud, como un concepto multidimensional que va más
allá de la mera ausencia de enfermedad, y que no está confinada a asuntos de
estilos de vida o conductas. Incluye componentes tanto subjetivos como objeti-
vos, ambientales y políticos, así como aquellos relacionados con el individuo y
debe ser valorada en términos tanto cualitativos como cuantitativos. La salud
tiene que ver con la calidad de vida orgánica, mental y social de las personas y
tiene dimensiones psicológicas, sociales, culturales y políticas. La salud aumenta
por estilos de vida adecuados y con el uso equitativo de los recursos públicos y
privados que permiten a las personas utilizar su iniciativa individual y colectiva
para mantener y mejorar su propio bienestar.
De forma más sucinta y específica, para los objetivos de la promoción de la
salud, podría definirse la salud como la capacidad de las personas de adaptarse, respon-
der o controlar los retos y cambios de la vida.
Hay que tener en cuenta que las definiciones de salud que incorporan los de-
terminantes de salud mezclan causa y efecto, dificultando la utilización del con-
cepto de salud como una variable dependiente o de resultados en la valoración del
impacto en la salud. Definiciones tan amplias hacen a la salud indistinguible de sus
determinantes y por ello no medible como consecuencia de aquellos determinan-

tes o de los programas o políticas diseñadas para modificar los determinantes.
Por otra parte, la salud, como ya se menciona en la Carta de Ottawa, no es
un objetivo en si mismo, sino un recurso para la vida diaria, un determinante
de la calidad de vida, no el objetivo de la vida, y tiene un valor fundamental-
mente instrumental: ser una pieza clave para conseguir bienestar y calidad de
vida. Calidad de vida supone en este contexto la oportunidad de elegir y obtener
satisfacciones por el hecho de vivir. Vamos a intentar a continuación profundizar
brevemente en aspectos conceptuales relacionados con la calidad de vida.
4.3. Calidad de vida
Cuando, siguiendo a la declaración de Ottawa, hablamos de los prerrequisi-

tos para la salud, estamos proponiendo una visión que tiene en cuenta la calidad
de la vida humana. Un abordaje de calidad de vida permite considerar los
prerrequisitos desde una perspectiva de y a través de los ojos de los individuos
dentro de una comunidad. Irv Rootman y Denis Raphael de la Universidad
de Toronto han desarrollado un modelo como el que aquí hacemos referencia
fundamentalmente. Este modelo, basado en la tradición humanista-existencialis-
ta, afirma que junto a las dimensiones físicas, psicológicas y espirituales de la
salud de los individuos habría que incorporar la necesidad de las personas de
pertenecer, de una forma física y social a lugares y grupos, así como a distinguir-
se a si mismos como individuos buscando sus propias metas y tomando sus pro-
pias elecciones y decisiones (Rootman, 1998).
Según este modelo la calidad de vida sería el grado por el que una persona dis-
fruta de las importantes posibilidades de su vida. La satisfacción se considera en tres
amplias áreas: Ser, Pertenecer y Llegar a ser.
Ser ref leja «quien es uno» y tiene tres subdimensiones:
— Ser Físico, que incluye salud física, higiene personal, nutrición, ejercicio
físico, cuidados personales, vestido, y apariencia física general.
— Ser Psicológico, que comprende la salud psicológica y los ajustes, conoci-
mientos, sentimientos y evaluaciones que hacen relación a uno mismo,
como la autoestima, el autoconocimiento y el autocontrol.
— Ser Espiritual, que se refiere a los valores personales, los estándares de
conducta, y las creencias espirituales.
La dimensión de Pertenecer hace referencia a como una persona se ajusta a

su ambiente. Tiene tres subdimensiones:
— Pertenecer Físico, que describe las conexiones de una persona con el am-
biente físico de su hogar, trabajo, vecindad, escuela y comunidad.
— Pertenecer Social, que son los lazos con el ambiente social e incluye ser
aceptado por otros como familia, amigos, compañeros de trabajo, veci-
nos y miembros de la comunidad.
— Pertenecer Comunitario, donde aparecen el acceso a recursos como in-
gresos adecuados, salud y servicios sociales, empleo, educación, ocio y
actividades comunitarias.
Llegar a Ser se refiere a las actividades cuyo fin es conseguir objetivos, es-
peranzas y aspiraciones personales.
— Llegar a Ser Práctico describe las actividades de la vida diaria, como las
actividades domésticas, trabajo, colegio, voluntarias, o aquellas dirigidas
hacia la salud o la educación.
— Llegar a Ser Ocio, que son las actividades que promueven la relajación y
reducción de la ansiedad.
— Llegar a Ser Crecimiento, que especifica las actividades que promueven
el mantenimiento o mejora del conocimiento y habilidades y adaptación
al cambio.
4.4. Los determinantes de la salud
Un hito trascendental en la evolución del concepto de salud es el denomi-

nado Informe Lalonde, publicado en 1974 por Marc Lalonde, Ministro de
Salud y Bienestar Social de Canadá, y precedido del modelo presentado en
1973 H. L. Laframboise. En el Informe Lalonde se describe el concepto del
campo de la salud como un marco conceptual para dividirlo en segmentos ma-
nejables y susceptibles de análisis y evaluación. Así, con Lalonde estamos cuan-
do plantea que los determinantes de la salud serían cuatro amplios factores
(Lalonde, 1978):
— biología humana;
— medio ambiente;
— estilos de vida;
— organización de los servicios de salud.
El campo de la salud y sus determinantes ha recibido un nuevo impulso con

la publicación del documento canadiense Strategies for Population Health:
Investing in the Health of Canadians en donde se describen los factores que
de forma amplia determinan la salud de la población (Advisory Committee on
Population Health, 1994):
Ingresos y nivel social: Las personas tienen más salud cuando viven en
sociedades que pueden permitir las necesidades de todos y cada uno. Una vez
que se han cubierto las necesidades básicas, la salud de las personas también se ve
afectada por el tamaño de la diferencia entre los más ricos y los más pobres de la
sociedad. Cuando hay grandes diferencias en ingresos en una sociedad, existen
grandes diferencias en estado social. Esto afecta la salud porque las personas que
viven en niveles sociales más bajo tienen menos control sobre sus vidas y menos
oportunidades de tomar decisiones por si mismos.
Redes de apoyo social: Las personas necesitan sentirse conectadas a su
comunidad para tener salud. Necesitan el apoyo de su familia, amigos, y de su
comunidad para ser capaces de resolver situaciones difíciles y sentir que tienen
cierto control sobre sus vidas.
Educación: Generalmente, los más educados tienen mejor salud. La educa-
ción ofrece a las personas el conocimiento y habilidades que necesitan para to-
mar decisiones saludables, tener mejores ingresos y más seguridad laboral, y par-
ticipar en su comunidad.
Empleo y condiciones de trabajo: Las personas tienen más salud cuando
tienen un empleo. Tienen más salud cuando sienten que el trabajo que tienen es
importante, cuando su empleo es seguro, la remuneración es adecuada y cuando
las condiciones de trabajo son seguras y saludables.
Medio ambiente interior y exterior: Para tener salud, las personas nece-
sitan un medio ambiente seguro y saludable, tanto interior como exterior. Aire y
agua limpios, casas, comunidades, alimentos, carreteras y trabajos seguros, con-
tribuyen a una buena salud.
Biología y carga genética: las capacidades fisiológica, anatómica y mental
con las que las personas nacen y de forma natural se desarrollan y evolucionan a
lo largo del ciclo de la vida.
Prácticas personales de salud y habilidades de afrontamiento: Las
prácticas personales, como si una persona fuma, bebe, come bien, hace ejercicio
o no, afectan a la salud. Lo mismo sucede con las habilidades de afrontamiento,

que es la forma por la que las personas se relacionan con las personas que tienen
alrededor y resuelven los retos e incertidumbres que se presentan en la vida dia-
ria. Estas prácticas y habilidades pueden prevenir enfermedades y promover au-
tocuidados, desarrollar mecanismos de resistencia, f lexibilidad y recuperación,
resolver problemas y tomar decisiones que mejoren la salud.
Desarrollo infantil saludable: La salud de las personas a lo largo de toda
su vida se ve afectada por la atención prenatal y por el tipo de atención que reci-
ben y las experiencias que tienen en su primera infancia.
Servicios sanitarios: la relación de servicios accesibles de prevención y
atención primaria incluyendo atención al niño sano, inmunizaciones y progra-
mas de educación para la salud.
Género: El que una persona sea hombre o mujer afecta su salud. Hombres y
mujeres tienen diferentes esperanzas de vida. Padecen diferentes enfermedades y
problemas a diferentes edades. Los hombres y mujeres tienen diferentes riesgos
de violencia y enfermedades de transmisión sexual. Suelen tener diferentes nive-
les de ingresos y diferentes tipos de trabajos. Algunas de las diferencias en la sa-
lud entre hombres y mujeres se deben a la biología, pero muchas son el resultado
de las diferencias en que la sociedad trata a hombres y mujeres.
Cultura: El origen de las personas y como han crecido, las costumbres, tra-
diciones y creencias de sus familias y comunidades, afectan a su salud porque
inf luyen en como piensan, sienten, actúan y creen ser importantes.
Recientemente, Evans y Stoddart (figura 1) han resumido la evidencia
existente en estos momentos sobre la complejidad de los determinantes de la sa-
lud y la interacción entre dichos factores clave para determinar el estado de sa-
lud, que incluye tanto aspectos de ausencia de enfermedad como de bienestar.
Tanto para los individuos como para las poblaciones la salud depende no solo de
la asistencia sanitaria, sino de todos los factores arriba enumerados. El modelo de
Evans y Stoddart presenta todos estos diversos determinantes de la salud y sus
relaciones dinámicas. Las interrelaciones de retroalimentación unen el ambiente
social, el ambiente físico, la carga genética, las conductas individuales y las res-
puestas biológicas, la enfermedad, la atención sanitaria, la salud y la función, el
bienestar y la prosperidad.
MEDIO MEDIO
BIOLOGÍA
SOCIAL AMBIENTE
RESPUESTA
INDIVIDUAL
❖ Biología
❖ Conducta
ATENCIÓN
SALUD ENFERMEDAD
SANITARIA
DESARROLLO
BIENESTAR
ECONÓMICO
Figura 1. Campo de la salud (Evans y Stoddart, 1994).
5. DE
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD A LA SALUD
DE LA POBLACIÓN
Epp, como ya hemos visto, agrupó las prioridades en salud en tres grupos y
ofreció las siguientes alternativas para cada uno de ellos:
— retos para la salud: reducir desigualdades, aumentar la prevención, incre-
mentar el afrontamiento;
— mecanismos de promoción de la salud: potenciando los autocuidados, la
ayuda mutua, y los ambientes saludables;
— estrategias de implementación: fomentar la participación de la sociedad,
reforzar los servicios de salud comunitarios, y coordinar las políticas pú-
blicas saludables.
La Carta de Ottawa, por su parte, establece como objetivo de la promoción
de la salud el capacitar a las personas para ganar el control sobre su salud y mejo-
rarla. Al poner el énfasis en empoderar a las personas para controlar su salud los
servicios sanitarios dejan de ser el elemento central de las políticas sanitarias que
pasan a ser factores relacionados con el medio ambiente físico y social y las con-
diciones y estilos de vida. Es a partir de aquí que Green y Kreuter plantearon

como definición operativa de promoción de la salud, aceptable en el mar-
co de la Carta de Ottawa, la combinación de apoyos educativos y ambientales para las
acciones y condiciones de vida que conducen a la salud (Green, 1991). Es decir, hay
acciones en promoción de la salud que dependen de los individuos, pero hay
otras que dependen de las organizaciones, comunidades o la propia sociedad,
con aspectos de políticas o programas, ambiente o los servicios sanitarios.
La promoción de la salud adquiere así una nueva perspectiva que debe señalar
estrategias de acción que abarquen a todo el conjunto de los determinantes de la
salud a todos los niveles de intervención, desde el individuo a la sociedad.
Hamilton y Bhatti formularon un modelo integrado de promoción de la salud
y salud de la población diseñando un marco estructural que puede guiar las accio-
nes a desarrollar. Estos autores presentan un cubo tridimensional que sugiere la
intersección entre los determinantes de la salud más arriba citados (ingresos y ni-
vel social, redes de apoyo social, educación, condiciones de trabajo, ambiente físi-
co, biología y genética, prácticas personales y habilidades de afrontamiento, desa-
rrollo infantil, servicios de salud), los sectores (sociedad, sistemas, comunidad,
familia, individuo) y las cinco estrategias de la Carta de Ottawa (Hamilton, 1996).
Este modelo hace más explícita la perspectiva ecológica que ha sido básica en
la salud pública y promoción de la salud desde sus orígenes, pero que tan a me-
nudo ha sido olvidada. El modelo tridimensional responde a las preguntas de:
— ¿Quién?: los sectores.
— ¿Qué?: los determinantes.
— ¿Cómo?: las estrategias de promoción de la salud.
Las intersecciones de cada uno de los conjuntos de las tres preguntas permi-
ten la formulación de indicadores y objetivos, y su cuantificación.
6. UN NUEVO RETO PARA UNA NUEVA ÉPOCA: LA COMUNIDAD
Hemos visto como el proceso de promoción de la salud incorpora un proceso

que pretende trasladar el control sobre los factores que producen salud, mediante
una combinación de acciones dirigidas tanto a los individuos como al medio
ambiente en el que estos viven, para conseguir mejorar la calidad de vida y bien-
estar de las personas. Calidad de vida que viene fundamentalmente definida por
la interacción del individuo con su medio social. Hemos visto, así mismo, la
necesidad de incorporar un punto de encuentro entre las estrategias de promo-

ción de la salud y los determinantes de la salud. En este sentido, ese punto de
interconexión sería la comunidad, entendiendo por comunidad un conjunto de
individuos con una afinidad común, y quizás una geografía compartida, que se organizan
alrededor de un asunto, con un proceso común de discusión, toma de decisiones, y acción.
En este caso, el asunto que agruparía a la comunidad sería pasar a controlar los
factores que determinan su salud para incrementarla, con el objetivo de mejorar
la calidad de vida de las personas.
¿Cómo pueden las comunidades proteger y mejorar la salud de sus poblacio-
nes? Adoptar una definición amplia de salud proporciona las bases para un abor-
daje de colaboración mutua que pone en relación el sistema de atención sanitaria
y el sistema de salud pública con diversos sectores de la comunidad, como escue-
las, empresas, instituciones religiosas, los medios de comunicación, y muchos
otros que normalmente no están asociados con la salud. La mejora de la salud de
la comunidad puede conseguirse a partir de la colaboración de todas estas diver-
sas fuentes en un proceso continuo de mejora. También es importante que se
desarrollen sistemas integrados de salud que incorporen como elemento estraté-
gico la participación de la comunidad. La integración hasta el momento es hori-
zontal, pero hace falta integración vertical.
En Estados Unidos se han planteado dos métodos: PATCH (Planned
Approach to Community Health) del Center for Disease Control and
Prevention (CDC), y APEXPH (Assessment Protocol for Excellence in Public
Health) de National Association of County and City Health Off icers
(NACCHO), Healthy Communities 2000: Model Standards, de American
Public Health Association (APHA), que incorporan una serie de claves para
determinar la filosofía de salud comunitaria:
Poner el énfasis en los resultados en salud. Es esencial centrarse en los
resultados para asegurar que se está protegiendo la salud de la población. Resolver
los problemas más importantes de salud pública depende de la selección de obje-
tivos apropiados de salud que sean medibles y objetivos.
El punto de mira debe ser la comunidad. La prevención de la enferme-
dad, la promoción de la salud, la protección de la salud de la población y del
ambiente requieren que todos los sectores, públicos y privados, trabajen en una
misma dirección. Las organizaciones comunitarias deben participar en el esta-
blecimiento de prioridades y objetivos.
Participación política. Cada ciudadano debe pertenecer a una unidad que

asuma la responsabilidad de garantizar la salud pública.
Accesibilidad a los servicios. Que todos los ciudadanos tengan acceso real
a servicios preventivos es un elemento trascendental.
Trabajar por programas. Planificar, desarrollar y evaluar programas es
más importante que diseñar criterios para la práctica profesional.
Flexibilidad. Cada comunidad debe responsabilizarse de establecer sus pro-
pios objetivos y desarrollar estrategias en función de sus necesidades, prioridades
y recursos.
La negociación es importante. La negociación efectiva entre las diferen-
tes administraciones implicadas territoriales (locales, regionales y nacionales),
sectoriales (agencias y departamentos de la administración), y entre administra-
ción y ciudadanos es de vital importancia para proteger la salud de la población.
La salud pública se encuentra hoy en día en una encrucijada: en el pasado ha
conseguido numerosos éxitos, como la virtual eliminación de numerosas enfer-
medades infecciosas, y la gran reducción en muchas otras, y el progreso en el
control de algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad isquémica car-
diaca o enfermedad cerebro-vascular y en algunas formas de cáncer. Pero toda-
vía hay una serie de problemas, que siguen ahí, como el sida, las lesiones y trau-
matismos, los embarazos en adolescentes, el control de la tensión arterial, el
consumo de tabaco y otras drogas. También es probable que otros problemas se
magnifiquen en el futuro: como los problemas por el consumo de sustancias
tóxicas o las demencias tipo Alzheimer.
Para mantener los beneficios del pasado y dar respuesta a los retos presentes y
futuros es necesario revitalizar la capacidad del sistema de salud pública, hacién-
dolo ágil y efectivo, proactivo, para que pueda ofrecer respuestas diversas para
hacer frente a las nuevas necesidades en términos de enfermedad, incapacidad o
muerte. Una política sanitaria basada la promoción de la salud de la población
puede servir como elemento dinamizador de las actividades de salud pública y
movilizar amplios sectores de la sociedad para construir una visión compartida
adecuada a cada lugar para cumplir las funciones esenciales de la salud pública y
ofrecer soluciones a los problemas de salud.
Un modelo construido a partir de la promoción de la salud permitiría integrar
las actividades tradicionales de salud pública y las de los servicios sanitarios para
mejorar la salud de las comunidades mediante un proceso que incorpore interven-

ciones con efectividad probada, y al mismo tiempo, promueva y estimule la acción
social. La promoción de la salud se convierte, así, en el catalizador de la actuación
de las diversas agencias, instituciones y personas para que las personas y las comuni-
dades puedan controlar los factores que producen el máximo potencial de salud para
mejorar su calidad de vida. El objetivo de la salud pública, por tanto, no es
simplemente prestar servicios: su razón de ser es incrementar la salud de la población.
7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENVEJECIMIENTO
El aumento de la esperanza de vida de la población, junto con el descenso de la

natalidad, están produciendo un incremento muy importante del número de per-
sonas de edad avanzada y un incremento de la edad media de la población. Este
fenómeno tiene importantes repercusiones sociales y también en salud pública. El
grupo de edad de los adultos mayores será el qué más rápidamente crezca. Una de
las consecuencias es el incremento en la prevalencia de patologías crónicas y en
dependencia. El problema es cómo asumir la carga de cuidados para atender las
necesidades de este grupo de población. La realidad es que gran parte del peso de
los cuidados en el terreno reproductivo va a recaer sobre las mujeres maduras, sien-
do desigual con respecto a la carga asignada a los demás integrantes del hogar es-
pecialmente en los hombres, provocando grandes inequidades y consecuencias en
la salud de las mujeres. La adopción y sustitución del trabajo reproductivo realizado
por las mujeres de familias de clase alta, media y media baja, está siendo ejecutado
por mujeres inmigrantes con condiciones laborales menos favorables frente a las
autóctonas fomentando no solo la desigualdad salarial entre hombres y mujeres,
sino entre mujeres de diferentes nacionalidades, etnias, clase social y estudios. Las
mujeres mayores que han de llegar a la sociedad del futuro, lucharán por que la
ciudadanía no siga teniendo una mirada economicista hacia ellas, teniendo ganada
una pensión propia y no solo de viudedad, para evitar una fragilidad económica
que les impida cubrir las necesidades para llevar una vida digna.
El concepto de envejecimiento saludable pertenece a un ámbito semántico
que ha ido creciendo ampliamente aproximadamente desde los años sesenta,
adoptado distintos términos prácticamente sinónimos (envejecimiento con éxi-
to, satisfactorio, óptimo, positivo, productivo, activo). Gran parte de los autores
coinciden al opinar que todas estas formas de calificar al envejecimiento confor-
man un nuevo paradigma de la vejez y el envejecimiento.
Este nuevo enfoque está basado en tres fuentes incuestionables procedentes

del ámbito etnográfico, antropológico, histórico, biomédico, psicológico, socio-
cultural y de género (entre otros): 1) que a lo largo de la historia de la especie
humana, ha existido y existe una mejora constante de los parámetros biofísicos,
comportamentales y sociales; 2) que pueden ser identificadas formas diversas,
heterogéneas, de envejecer (es decir, que la varianza de cualquier parámetro de
envejecimiento es muy alta); 3) que existe una importante capacidad de cambio
y plasticidad a lo largo de la vida del individuo, también en la vejez, lo cual se
expresa no sólo en la capacidad de llevar al máximo las propias capacidades sino,
también, de compensar los déficit.
Si nos centramos en el envejecimiento saludable, término ya utilizado por
la OMS en su documento de 1990, éste es sustituido por el de» envejecimiento
activo» en 2002, con motivo de la formulación del II Plan Internacional de
Acción sobre Envejecimiento de Naciones Unidas en 2002. Incluso está claro
que el documento «Active ageing. A policy framework» está precedido por un
texto muy semejante titulado «Healthy ageing» discutido en reuniones en varios
países a lo largo de 2001 y que, finalmente, con las aportaciones de expertos la
OMS adopta definitivamente el término envejecimiento activo, que es también
asumido por Naciones Unidas, en el MIPAA, por la UNECE (2002) en su do-
cumento sobre la European Strategy, Berlín y que la propia Unión Europea de-
dica al envejecimiento activo varias directrices, estrategias y programas (en sus
sesiones de Lisboa, Estocolmo y Barcelona) y que el año 2012 se declaró como
«Año europeo del envejecimiento activo y de la solidaridad intergeneracional».
En «envejecimiento saludable» tiene un especial sentido: la interacción perso-
na/contexto; Kurt Lewin decía que no hay mejor práctica que actuar desde una
buena teoría. Sería importante partir de un enfoque del ciclo de la vida en el que
pudiéramos diseñar y ordenar que factores históricos (factores biopsicosociales)
pueden afectar las formas de envejecer así como que factores concurrentes, trans-
versales o actuales pueden también ser responsables (determinantes actuales, fac-
tores de riesgo o protectores, etc.) del envejecimiento saludable de los individuos.
8. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
La Promoción de Salud no solamente abarca el conjunto de acciones que los

sistemas de salud, las instituciones locales y los promotores de salud deben fo-
mentar en la población para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,

mental y social, sino que abarca acciones de fortalecimiento y participación de la
población de forma activa, que impliquen el desarrollo de habilidades personales
que permita el poder identificar condiciones aptas que garanticen las condiciones
de vida de sus habitantes.
Nuestras enfermedades ref lejan de modos diferentes el mundo en que vivi-
mos, cómo vivimos, que hacemos en él, como lo cuidamos. Numerosos factores
inf luyen en ello: la cultura, la educación, la etnia, las desigualdades sociales, los
cambios demográficos, la contaminación ambiental y la violencia, se presentan
como nuevos desafíos que requieren intervenciones eficaces que necesitan trans-
formar la manera tradicional en que las relaciones institucionales y sociales actúan
y se desarrollan, es decir que estas pierdan su carácter sectorial y adquieran uno
intersectorial, para dejar de ser acciones de exclusiva competencia de los profesio-
nales y entidades de la salud, dando paso a involucrar la cooperación entre dife-
rentes sectores de la sociedad como el sector público, privado y sociedad civil,
como garantía para alcanzar una mayor equidad en salud, que permita el empo-
deramiento a nivel individual y comunitario, que otorgue las mismas capacidades
y habilidades a hombres y mujeres, en pro de la identificación de sus necesidades
en salud para garantizar su cumplimiento y la solución de las mismas.
Si bien hemos avanzado en aspectos que incluyen el acceso y la promoción de
la salud, también es muy importante mencionar el valor que el conocimiento
científico en la investigación en salud representan para el desarrollo de cualquier
sociedad y área de conocimiento, lastimosamente aún persiste el modelo hege-
mónico de hacer ciencia centrado en la objetividad y neutralidad de la informa-
ción bajo una perspectiva androcéntrica, lo que supone utilizar los resultados de
las investigaciones e informes como genéricos, siendo lo masculino lo humano
en general, desconociendo las diferencias y similitudes en el estado de salud de
Mujeres y Hombres; partiendo de la base de que tan erróneo es buscar la igual-
dad en la salud donde hay diferencias, como asumir diferencias donde no existen
(Esteban, 2006).
La Estrategia de Salud y Género en el Sistema Nacional de Salud liderada por
el Observatorio de Salud de las Mujeres supone tener en cuenta los diferentes
roles y formas de vida de hombres y mujeres y su impacto en la salud y en la
atención sanitaria de forma que se puedan dar solución a los variadísimos proble-
mas de ello derivados mejorando así la eficiencia del sistema sanitario. La estra-
tegia también pretende abordar ciertas enfermedades y problemas de salud que
son diferentes en hombres y en mujeres y mejorar la equidad en salud entre unos

y otras. Las líneas estratégicas que se definieron fueron cuatro: la promoción de
la salud, y la prevención de enfermedades; la atención sanitaria; la formación de
profesionales; y la investigación, innovación y buenas prácticas, manteniendo la
estructura habitual de las estrategias del SNS. Ofrecer información de calidad,
fomentar la implicación y la participación de la población en las decisiones que
afectan a su salud, reducir los sesgos de género en el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades o promover la paridad entre los profesionales sanitarios son al-
gunas de las actividades que se llevarán a la práctica gracias a ésta estrategia.
En promoción de la salud, el Empoderamiento se presenta como una herra-
mienta social que incide el individuo de forma personal desarrolle y fomente en
su vida los determinantes de salud. El Empoderamiento se presenta como un
instrumento que permitió a este colectivo expresar sus necesidades, diseñar es-
trategias, y tomar decisiones en lo que respecta a la mejora de su salud, derriban-
do así la barrera semántica y de poder entre profesional-paciente.
La medicina moderna se fundamenta en una cientificidad muy ambigua al
negar autonomía a las pacientes en el cuidado de la salud, en donde la pasividad
es el mayor problema médico ya que se relaciona con el sentimiento de culpa con
que se experimenta la enfermedad. Todo ello inf luye de gran manera a que las
mujeres se conviertan en clientes o en materia experimental, debido a la peor
percepción que tienen sobre su salud y a la mayor esperanza de vida en compa-
ración a los hombres. Por tanto, fomentar un distanciamiento en la persona,
frente a la autonomía y cuidado de su propio cuerpo, no solo la convierte en una
persona dependiente, sino que supone también un derroche de recursos públicos
destinados a la salud cuyos excedentes no la mejoran; al contrario, ayudan a pre-
servar un sistema médico burocrático orientado al beneficio de las industrias
farmacéuticas, en donde el profesional médico puede caer en la trampa al con-
vertirse en un funcionario obligado a ejercer una medicina iatrogénica.
En este sentido, es importante el auto cuidado y la autonomía, no solo para
ser escuchado, sino para preguntar sobre aquellos temas o diagnósticos que no
nos resultan claros, esperando obtener respuestas objetivas, humanas, respetuosas
alejadas de cualquier cuestionamiento o sesgo de género. Así mismo, hay que
resaltar la importancia, que a nivel de salud toman las conexiones, redes grupos
de ayuda mutua creados entre mujeres, como espacios generadores de empatía,
intercambiando experiencias en salud desde una visión personal y política para
generar cambios en sus vidas a partir de sus identidades y relaciones de género,
teniendo en cuenta las características biológicas que las diferencian con respecto
a los hombres, y basados en sus construcciones sociales, determinadas por el con-
texto social, político y económico.
Esto implica nueva forma de relación profesional-paciente, en donde la co-
municación, autonomía personal, conocimiento de la enfermedad, fomento de
hábitos saludables y sobre todo la empatía y la ayuda mutua, se convierten en
referentes de cambio a mediano y largo plazo, que definen estrategias y políticas
basadas realmente en la búsqueda de la equidad, pero sobre todo en la colabora-
ción intersectorial, como generador de espacios más abiertos y participativos
hacia la investigación y publicación de informes y resultados desprovistos de
androcentrismo.
Una de las formas para llegar con más eficacia a los diferentes grupos sociales
es a través de los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su
mismo grupo al que pertenecen, modificando la cultura social vigente que favo-
rece la automatización social, el aislamiento de cada individuo y el del grupo
social, por una nueva cultura de participación solidaria y protagonista para el
cambio, que progresivamente vaya consolidando el poder comunitario en la me-
dida que la propia población, con sus líderes naturales asuma el rol protagonista
para elevar sus condiciones de vida, ejerciendo verdaderamente la democracia
participativa.
Mejorar el conocimiento de la salud es una acción fundamental para generar
acciones de Promoción de la Salud. Tanto la educación como la promoción son
actividades sociales y políticas con las cuales se busca la mejora de las condiciones
de vida y la promoción de estilos saludables. Uno de los objetivos que persigue la
salud es lograr en las personas la autosuficiencia y bienestar apropiados, de acuer-
do al género edad y necesidades sociales, para mantenerse libres de incapacidad y
malestar crónico, comportándose de modo tal que se propicie la creatividad, el
aprendizaje, el desarrollo de las potencialidades, y el disfrute pleno de la vida
(Carrada, 2000). Los promotores de salud son un recurso humano muy impor-
tante para llevar a cabo estas prácticas, ya que establecen un enlace entre el sector
institucional de la salud y la población, es decir acercan el sistema sanitario al
sistema comunitario, de tal manera que ayudan a las entidades de salud a com-
prender mejor las preocupaciones de los usuarios. Basados en la metodología de
la educación participativa acercan el conocimiento a la población, en donde las
estrategias comunicativas juegan un papel importantísimo, ya que permiten
romper las estructuras jerárquicas, permitiendo con ello a cada persona asumir
con confianza sus temores, dudas e inquietudes, preguntando sobre aquello que
desconoce o que carece de información. Esto es fundamental en promoción de
la salud ya que vivimos en una sociedad categorizada, donde el conocimiento y
las relaciones sociales se transmiten desde la autoridad, donde la información no
f luye de forma igualitaria en todos los niveles, y en donde los paradigmas, los
estereotipos y juicios de valor perpetúan constantemente.
Debido a ello y al desarrollo de esta metodología participativa, los promoto-
res de salud se han convertido en un elemento casi indispensable en los trabajos
de salud pública y de promoción de la salud, no solo por su importante papel de
intermediación entre las instituciones y la comunidad, así como, por el liderazgo
que deben ejercer en sus comunidades, y la responsabilidad, que deben asumir
ante los compromisos que hacen sobre ellos las instituciones de salud, sino tam-
bién por el conocimiento amplio que poseen sobre la cultura de la comunidad a
la que pertenecen, facilitando la provisión de cuidados preventivos y de atención
primaria. Por eso su formación desde una perspectiva de género es fundamental
para poder reconocer las desigualdades de género en salud que existen en las co-
munidades para promover acciones dirigidas hacia el cambio social y la transfor-
mación de los roles, relaciones y estereotipos de género que favorezcan a la crea-
ción de una sociedad más equitativa e igualitaria, por lo tanto su promoción,
fortalecimiento y fomento debería ser una responsabilidad a tener en cuenta por
las instituciones.
Finalmente, mencionar que, para que las políticas sociales que involucran la
Promoción de la Salud tengan un efecto directo en la sociedad, deben tener en
cuenta los cambios demográficos por los que atraviesan, ya que representan un
reto y una llamada a revisar los modelos sociales y culturales existentes, para
proveer servicios a la comunidad y a la sociedad en general, en donde la salud no
sea solo cuestión de procesos biológicos/patológicos, sino de procesos donde la
multiculturalidad, la sociedad, la economía, y el sistema de creencias diferencia-
das, y el género, moldeen los procesos de salud-enfermedad. Nuestro desafío a
futuro será el tipo de respuesta que le demos a dichos procesos, y lo preparados
que estemos para adaptarnos a ellos, tanto para promover la auto eficacia y au-
toestima personal y social, como para hacer sentir a cada persona valorada, exi-
tosa y acompañada en la realización de una determinada conducta o actividad
que fomente su salud. Por tanto estos desafíos que son fundamentales en la vida
diaria de muchas personas, deberían considerarse aún más en el desarrollo de la
práctica sanitaria a fin de enriquecerla y hacerla más humana.
9. BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 3
Modelos en promoción de la salud

1. Promoción de la salud. Abordajes complementarios

2. El modelo médico-sanitario
3. El modelo de las conductas o estilos de vida
4. El modelo de los ambientes o entornos
5. El modelo socioambiental
6. Estrategias
en promoción de la salud
6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo
6.2. Intervenciones en salud pública
7. Modelo Integrado de Promoción de la Salud
8. Bibliografía
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD. ABORDAJES COMPLEMENTARIOS
Recordemos que, de acuerdo con la Declaración de Ottawa, entendemos por

Promoción de la Salud el proceso de que las personas pasen a controlar los facto-
res que determinan su salud, para incrementarla y mejorarla. Igualmente, hay
que tener en cuenta que la definición de salud da forma a las asunciones sobre los
determinantes y los abordajes que pueden plantearse en el afán de promover la
salud. Identificar de una manera u otra lo que es la promoción de la salud y lo
que, en definitiva, entendemos por salud es realmente importante: lo que origi-
na la puesta en marcha de un programa de promoción de la salud es la identifi-
cación de un problema de salud.
El concepto de modelo puede tener diversas acepciones (National Cancer
Institute, 2005):
— Una subclase de una teoría. Proporciona un plan para investigar o para
dar una respuesta a un problema.
— No intenta explicar los procesos que subyacen al aprendizaje, sólo los re-
presenta.
— Proporciona el vehículo para la aplicación de las teorías.
En promoción de la salud se han planteado modelos a diversos niveles: indi-
viduales, interpersonales o comunitarios.
A partir de la identificación de los problemas de salud, los abordajes que po-
drían plantearse para su resolución, podrían categorizarse, según Labonte en tres
paradigmas (Labonte, 1996):
— Médico: comienza con la existencia de un problema. Se basa en la enfer-
medad y las acciones que se plantean consisten en tratar los síntomas,
erradicar la enfermedad y prevenir que el proceso se agrave.
— De salud pública: busca prevenir el comienzo del problema en personas
sanas a partir de la modificación de las conductas, promoviendo estilos de
vida saludables.
— Del entorno: intenta crear ambientes sociales y físicos que favorezcan la

salud y el bienestar de los individuos, promoviendo un cambio social y en
las condiciones de vida.
El objetivo final de cualquier sistema de salud debe ser, sin duda, el incre-
mento de la salud de las personas y de la población. Lógicamente, por tanto, la
misión de la promoción de la salud es contribuir directamente en esta misión de
incrementar la salud. Resulta fundamental identificar que se entiende realmente
por salud para poder plantear estrategias de intervención que tengan como obje-
tivo su mejora. Y es preciso, por ello, conseguir un «lenguaje común», que nos
permita saber exactamente a que nos referimos cuando hablamos de salud.
Los profesionales de la salud habitualmente trabajan con modelos de salud
que incorporan elementos como los siguientes:
— Salud multidimensional.
— Salud como capacidad.
— Salud como proceso.
— Salud como potencial.
En la raíz de la promoción de la salud entendemos que la salud es «un con-
cepto positivo que incluye tanto recursos sociales y personales, como capacida-
des personales» (OMS, 1986). Más allá de la ausencia de la enfermedad o males-
tar, la salud sería el máximo alcance de bienestar físico, mental, social y espiritual.
Este concepto amplio y holístico de lo que significa estar sano está en radical
oposición con una definición limitada de salud, constreñida en función del papel
dominante del sector sanitario a conseguir la ausencia de enfermedad.
Si recordamos, el estudio sobre los conceptos de salud de las mujeres madrile-
ñas identificó tres modelos de salud: holístico, de resultados, y de ausencia de
enfermedad. Las personas que tenía una noción simbólico de salud, la concebían
como algo positivo, como un elemento relacionado con el vigor y el dinamismo,
como una fuerza para vivir, que se originaba cuando el sujeto se encontraba en
equilibrio dinámico consigo mismo y con el medio en el que vive. Aquellos que
planteaban un concepto de salud como resultante, la entendían como la conse-
cuencia final de adoptar determinados estilos y formas de vida. La salud era, por
tanto, el producto final de determinados hábitos de vida, más o menos saludables.
Un modelo de salud basado en un concepto órgano-médico entiende la salud
como ausencia de enfermedad o malestar: una persona, por tanto, tiene salud
cuando no tiene padecimiento en órgano alguno de su cuerpo (Ashton, 1990).
Creemos también importante señalar que los tres paradigmas descritos por
Labonte (Labonte, 1996) se podrían identificar con las tres nociones de salud
identificadas por las mujeres madrileñas.
— médico-orgánico: relacionable con el concepto médico de los problemas,
y que tendría su modelo de intervención en la medicina preventiva;
— resultante: asociable al modelo de salud pública, y cuyo marco de acción
sería mediante la educación y comunicación para la salud, fundamental-
mente;
— holística: representada en el modelo de los entornos, y que desarrollaría
sus intervenciones mediante las políticas públicas saludables y el desarro-
llo comunitario.
Entendemos que para cada modelo de problema de salud puede plantearse un
tipo de intervención. Pero consideramos que, de forma aislada, cada abordaje es
insuficiente para tener un impacto significativo sobre la salud de la población. Al
integrarse, sin embargo, pueden proporcionar una visión global de promoción
de salud. El objetivo de un sistema de salud debe ser mantener la atención y re-
cursos al tratamiento, rehabilitación y prevención de los factores de riesgo fisio-
lógicos, con las estrategias que tienen como objetivo los factores de riesgo indi-
viduales, y los problemas, físicos y sociales, que pueden identificarse en el medio
ambiente.
2. EL MODELO MÉDICO-SANITARIO
La misión de los sistemas de atención médica es tratar los síntomas, erradicar

las enfermedades y prevenir que los procesos se agraven. Su actividad comienza
con un problema definido como enfermedad. Más recientemente, los sistemas
sanitarios han incorporado, también, numerosas actividades preventivas, que in-
tentan evitar que la enfermedad aparezca o identificarla en fases menos avanza-
das. Pueden considerarse tres niveles de medicina preventiva. La prevención
primaria reduce la probabilidad de que una persona padezca una enfermedad:
exámenes de salud, visitas preparto, y las inmunizaciones. La prevención se-
cundaria interrumpe, previene o minimiza la progresión de una enfermedad en
una fase precoz; incluye la detección precoz y el tratamiento de la enfermedad
antes de que aparezcan daños irreversibles. La mamografía, la toma de tensión
arterial, la medida del colesterol son algunos ejemplos. La prevención terciaria
se centra en medidas para limitar el daño o enlentecer la progresión de una en-
fermedad ya establecida y que ya ha producido un daño irreversible. Como

ejemplos pueden mencionarse el control de la diabetes, los programas de activi-
dad física para personas con enfermedades cardiacas.
La visión que el sistema sanitario habitualmente plantea de salud es la ausen-
cia de enfermedad o malestar, siendo su objetivo primario la curación, trata-
miento y prevención de la enfermedad o malestar. Los factores de riesgo se defi-
nen habitualmente de manera médica o f isiológica. Las intervenciones
preventivas se dirigen hacia individuos cuya historia genética, conductas perso-
nales o historia familiar los coloca con un mayor riesgo de desarrollar enferme-
dades graves. Aunque esta fórmula mejora la salud mediante la prevención de la
enfermedad, no puede considerarse realmente una estrategia de promoción de la
salud puesto que el enfoque es hacia enfermedades específicas no hacia un con-
cepto positivo de salud. Esta distinción también se mantiene para las interven-
ciones terapéuticas o de rehabilitación cuyo objetivo es el cuidado de enferme-
dades o accidentes específicos. La distinción entre el abordaje médico y el
abordaje de promoción de la salud no debe considerarse como una crítica hacia
la medicina preventiva. En promoción de la salud se reconoce y se apoya com-
pletamente la necesidad de incorporar y mejorar las intervenciones preventivas
como prestaciones básicas de un sistema sanitario, integrados en todos los niveles
de atención y en cualquier entorno de prestación de servicios.
Las intervenciones médicas preventivas deben estar guiadas por los valores
fundamentales de la promoción de la salud. Las interacciones con los usuarios
deben estimular un sentido de empoderamiento e incrementar el control de los
usuarios sobre su salud, reduciendo su ansiedad y dependencia. Deben emplearse
estrategias de educación para la salud y de desarrollo de habilidades personales
para capacitar a los usuarios a gestionar su propia salud lo máximo posible. Las
estrategias de autoayuda y de ayuda mutua también pueden utilizarse cuando sea
apropiado. Además, debe considerarse el impacto del contexto social en el que
viven las personas para satisfacer mejor sus necesidades.
3. EL MODELO DE LAS CONDUCTAS O ESTILOS DE VIDA
A comienzos de los años 50, los datos epidemiológicos comienzan a revelar la

relación entre múltiples agentes causales relacionados con los estilos de vida (ta-
baco, consumo excesivo de alcohol, dietas altas en grasa, falta de actividad física)
y la incidencia de las principales enfermedades no transmisibles (cáncer, enfer-

medades cardiovasculares). Estos factores de riesgo se consideraron básicamente
una cuestión de elección personal, asumiendo que estaban bajo el control de las
personas. Se desarrolló entonces un modelo de promoción de la salud que puso
el énfasis en actividades dirigidas a promover estilos de vida saludables y para
reducir los riesgos para la salud. Esta aproximación recibió un gran apoyo en los
años 70, especialmente como resultado de la creciente preocupación por la apa-
rentemente imparable escalada en el coste de la atención sanitaria. Las enferme-
dades crónicas habían llegado a ser la principal causa de morbilidad y mortali-
dad, dedicándose el porcentaje más importante del creciente gasto sanitario a la
atención médica para tratar estos problemas. En un intento de limitar la inciden-
cia de estos problemas y de controlar los costes sanitarios, se comenzaron a plan-
tear estrategias individuales sobre los estilos de vida de promoción de la salud.
El informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians
(Lalonde, 1974), continuación del trabajo de Laframboise, permitió dar un im-
pulso definitivo a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud
enfocadas a las conductas y estilos de vida y los factores de riesgo socioambien-
tales. En particular, se consideró de manera más significativa el impacto de los
factores de riesgos en los estilos individuales de vida sobre la salud de cada uno,
que la contribución de los efectos del ambiente. El informe señalaba explícita-
mente que debe aceptarse la responsabilidad individual por muchos de los efectos
indeseables sobre la salud de los estilos de vida. Asumir este concepto condujo al
desarrollo de múltiples estrategias de promoción de la salud dirigidas al desarro-
llo de conocimientos, actitudes y conductas saludable.
Las estrategias que se incluyen en este modelo están fundamentalmente
preocupadas con individuos o grupos cuyas conductas o situación social los co-
loca en mayor riesgo de desarrollar estilos de vida no saludables. Estas iniciativas
están apoyadas por un «abordaje poblacional» utilizado por las autoridades para
disminuir la distribución de un factor determinado en agregados de población,
reduciendo de esta manera las tasas poblacionales de ciertas enfermedades.
Conductas de riesgo que han sido objetivos son: nutrición (dieta y peso), activi-
dad física, prácticas sexuales (ETS y embarazos no deseados), tabaco, alcohol y
drogas, exposición al sol, y prevención de accidentes.
Entre las estrategias asociadas con un abordaje de estilos de vida individuales
están la educación para la salud, la comunicación para la salud y el marketing
social, el consejo sanitario, la autoayuda y ayuda mutua, y las políticas públicas
dirigidas a apoyar los estilos de vida saludables. En este mismo texto hay capítu-
los específicamente dedicados a tratar en profundidad los temas de educación y
comunicación para la salud, y sobre aspectos de autoayuda y ayuda-mutua.
4. EL MODELO DE LOS AMBIENTES O ENTORNOS
El abordaje de los ambientes, entornos o ámbitos para la promoción de la

salud surge de la Carta de Ottawa y de la necesidad de desarrollar iniciativas,
proyectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de promo-
ción de la salud entendida como un proceso: el proceso de crear salud. Para arti-
cular este proceso hay, además, que comprender dónde se crea la salud. Pues
bien, una respuesta «revolucionaria» a esta cuestión es aceptar que las personas
crean y viven la salud en el ámbito de la vida diaria; donde aprenden, trabajan,
juegan y aman. Este modelo permite plantearse la pregunta: ¿cómo se crea salud
en dichos ámbitos? ofreciendo una alternativa diferente, más orientada hacia el
bienestar y la mejora de la funcionalidad: ¿qué elementos del entorno hacen sen-
tirse mejor a las personas?, ¿qué elementos del entorno aumentan la calidad de
vida y la capacidad funcional? Muchas de las soluciones que surgen entonces para
dar respuesta a estas preguntas son organizacionales, ambientales, del entorno,
más que dirigidas directamente a las conductas relacionadas con la salud: cam-
bios en los turnos de los hospitales, cambios en la interacción profesor-alumno
en los colegios, etc.
El argumento de los entornos plantea que existen factores ambientales que
actúan como factores de riesgo inespecíficos de malestar, problemas de salud, no
de enfermedades en concreto. La respuesta adecuada de las estrategias de promo-
ción de la salud dirigidas a esos entornos concretos permite el desarrollo un po-
tencial de salud, creando factores intermediarios de apoyo y protección. Son es-
tos los que hay que identificar, medir y evaluar. En este sentido se basa el
modelo de promoción de la salud de los entornos. La promoción de la salud se
transforma en el desarrollo de entornos favorables para la salud creando escuelas,
ciudades, hospitales, mercados, y puestos de trabajo, saludables, reforzando a los
individuos y las comunidades. La estrategia de los entornos se construye a partir
de la idea de que existe un potencial para el desarrollo de la salud en práctica-
mente cualquier organización. De alguna manera se interpreta que la salud de
una comunidad es algo más que la suma de la salud de sus miembros.
El proceso de desarrollar la salud debe ser participativo. La colaboración y

coordinación efectiva exige un lenguaje común, entender la naturaleza multidi-
mensional de los determinantes de la salud, y una forma de acomodar la diversi-
dad de valores y objetivos. Por ejemplo, las escuelas promotoras de salud lo son
tanto por su interés por la salud de los profesores como por desarrollar habilida-
des en los niños. Los hospitales promotores de salud lo son tanto por su preocu-
pación por la salud del personal de enfermería como por la reducción de las es-
tancias hospitalarias. Más importante, el enfoque en realidad es sobre la salud del
sistema, para que la rueda no tenga que ser reinventada por cada nueva genera-
ción de trabajadores, profesores o enfermeras.
Los ambientes para la salud tienen indudablemente elementos en común:
— Perspectiva política y estratégica.
— Acciones a niveles técnico y político.
— Foco en el desarrollo de las organizaciones y en el cambio institucional.
— Construir alianzas y colaboraciones entre sectores, disciplinas y los nive-
les de decisión.
— Participación comunitaria y empoderamiento de la comunidad.
Hay diversos proyectos que se están poniendo en marcha, algunos oficial-
mente ligados con redes de la OMS, otros trabajando de forma independiente en
el espíritu del nuevo abordaje de la salud pública.
Ciudades saludables: Se trata de la primera iniciativa que surgió de la Carta de
Ottawa. Más de mil de ciudades en todo el mundo están trabajando bajo los princi-
pios de Ciudades Saludables, y además de eso, muchas comunidades, pequeñas ciu-
dades han adaptado esta aproximación a sus necesidades. Veremos más adelante y
con mayor extensión las características fundamentales de las ciudades saludables.
Poblados saludables: Iniciativas de Poblados saludables se están desarro-
llando en África con el apoyo de las oficinas regionales de la OMS. Las áreas de
preocupación de los proyectos de Poblados saludables son:
— Agua potable segura.
— Saneamiento básico.
— Enfermedades transmitidas por vectores.
— Riesgos originados por el uso o mal uso de productos químicos agrícolas.
— Calidad del aire en las viviendas.
— Accidentes relacionados con el transporte y el lugar de trabajo.
— Aspectos de salud escolar.
Islas saludables: Se están desarrollando en el Caribe y el Pacífico Occidental.

Sus objetivos son:
— Mejorar el sistema sanitario.
— Asegurar que el proceso de la atención sanitaria llegue a ser integrado y
holístico.
— Crear lazos más fuertes entre las islas nación.
— Dar más atención a la promoción y protección de la salud, a la salud am-
biental y a las acciones sanitarias intersectoriales.
Hospitales promotores de salud: Se ha difundido desde Europa a todo el
mundo, con una red de varios miles de hospitales en todo el mundo. Sus objeti-
vos son:
— Desarrollar la higiene hospitalaria.
— Desarrollar un ambiente saludable de trabajo para los profesionales sani-
tarios.
— Mejora el bienestar de los pacientes.
— Mejorar la calidad de los servicios hospitalarios.
— Reorganizar los servicios y unidades funcionales.
— Educar para la salud.
Escuelas promotoras de salud: El Comité de Expertos de los OMS en
salud escolar recomendó el abordaje por ámbitos del proyecto Escuelas promoto-
ras de salud. Todas las oficinas regionales están dedicadas a contribuir a una ini-
ciativa global de salud escolar. Participan en este proyecto organizaciones tan
diversas como el Consejo de Europa, la Unión Europea, UNESCO, UNICEF,
Educación Internacional, el Banco Mundial, CDC de Atlanta, Johnson&Johnson
y muchos más, especialmente a nivel nacional y local. Incluye padres, profesores
y alumnos igualmente en:
— Mejorar el agua y las condiciones de los cuartos de baño.
— Hacer más seguros los lugares de juego y más luminosas las clases.
— Servicios médicos que pongan el énfasis en la prevención.
Prisiones saludables: Una iniciativa piloto de Salud en las prisiones se ha
puesto en marcha en un país europeo y actualmente ha motivado a otros seis
países a avanzar en la misma dirección. Sus objetivos son:
— Integrar la promoción de la salud globalmente en las políticas y progra-
mas.
— Estimular un mayor sentido de responsabilidad por la propia salud.
— Incrementar la atención por los problemas de salud asociados con las dro-
gas, alcohol, tabaco y sexo no seguro.
Mercados saludables: Mercados saludables es una aproximación adoptada
por muchas ciudades en países en desarrollo que se centra en la seguridad e hi-
giene de los alimentos. Sus objetivos son:
— Mejorar las condiciones sanitarias de los puestos de los mercados.
— Mejorar las prácticas para el almacenamiento y manipulación de ali-
mentos.
— Mejorar la gestión de residuos sólidos.
— Mejorar los métodos para la inspección por las autoridades.
— Mejorar la educación para la salud en los mercados.
Compañías saludables: Muchas empresas privadas han estado poniendo en
marcha una aproximación en Compañías saludables. Un programa de lugar de
trabajo saludable y seguro incluye aspectos como:
— Educación para los trabajadores.
— Representación de los trabajadores en la gestión y en las asociaciones.
— Servicios de salud.
— Reducir la contaminación y el daño ambiental producido por las indus-
trias.
5. EL MODELO SOCIOAMBIENTAL
Reconociendo el valor de las intervenciones que apoyan los estilos de vida

saludables, y la modificación de los entornos en los que viven y realizan sus acti-
vidades las personas, y siendo partidarios de su inclusión en las actividades de un
sistema sanitario, hay que reconocer las limitaciones de estos abordaje de con-
ductas, estilos de vida y entornos favorables para promover la salud.
Responsabilizar a las personas de su propia salud sin tener en cuenta la situación
social y ambiental en la que viven, y que puede inhibir la adopción de estilos de
vida saludables, puede «culpabilizar a la víctima» e ignorar aspectos de responsa-
bilidad social. Además, se pudo comprobar que los abordajes que simplemente
buscaban la responsabilidad individual o la mejora estructural de los entornos
eran más efectivos con los miembros más educados y privilegiados de la socie-
dad. El estado de salud de las poblaciones de alto riesgo no se estaba modificando
de forma significativa, y las desigualdades en salud no se estaban reduciendo.
Un examen crítico de la situación hizo que el campo de la promoción de la

salud valorase más profundamente el impacto de los factores psicosociales y so-
cioambientales sobre la salud. No solamente estos factores inf luían sobre los ries-
gos fisiológicos y de conducta para la salud, sino que estos factores eran, por si
mismos, riesgos independientes para la salud. Identificar esto condujo al desarro-
llo de un abordaje socioambiental en promoción de la salud.
Un abordaje socioambiental de promoción de la salud se basa en la evidencia
de que la salud depende de muchos factores que están fuera de la esfera de los
sistemas sanitarios tradicionales (Mackenbach, 2007). En este abordaje, la preocu-
pación se redirige hacia los factores socioambientales de riesgo. Los riesgos se
refieren a factores socioambientales que niegan el acceso de individuos o grupos
de personas a los prerrequisitos para la salud. Estos prerrequisitos, definidos por
la OMS, son: paz, refugio, educación, alimentación, ingresos, ecosistema esta-
ble, justicia social y equidad.
A principio de los años 80, la investigación en diversos campos comenzó a
sugerir que los riesgos psicosociales podían ser determinantes más importantes
de la salud que los factores fisiológicos o las conductas de riesgo, una visión que
parece que apoyan la investigación actual en salud de la población. Dentro del
campo de la psicología social múltiples estudios demostraron la importancia de
las redes sociales y del apoyo social en el estado de salud. Mientras tanto, diversos
estudios en epidemiología social documentaban la correlación significativa entre
nivel socioeconómico y desigualdades en salud. Estos hallazgos pusieron de ma-
nifiesto que el vivir condiciones de alto riesgo era un factor independiente para
tener más enfermedad y muerte prematura y menor bienestar. A lo largo de la
pasada década, la investigación en salud de la población ha reafirmado estos ha-
llazgos, comprobando la asociación entre factores psicosociales de riesgo y con-
diciones de riesgo con la morbi-mortalidad individual y con el estado de salud
de las poblaciones.
Personas y grupos que viven en condiciones de alto riesgo a menudo interna-
lizan la injusticia de sus circunstancias sociales, y se culpabilizan de su situación.
Estas reacciones se refuerzan por la orientación de nuestra cultura hacia la liber-
tad y responsabilidad individual. Lo que permanece oculto es el grado por el que
las prácticas económicas y sociales de nuestra sociedad y la ideología dominante
estructura nuestra vida y condiciones de trabajo. Como resultado, la autoculpa-
bilización incrementa los sentimientos de carencia de poder y otros factores psi-
cosociales de riesgo que se asocian con peores resultados en salud. Nuevas inves-
tigaciones revelan que a menudo las personas que viven en condiciones de alto
riesgo adoptan estilos de vida no saludables como una forma de afrontar o tener
algo placentero en sus no deseables situaciones. Para muchos, la adopción de es-
tilos de vida más saludables es una prioridad menos importante que la necesidad
de resolver problemas básicos como la vivienda, el transporte, la seguridad ali-
mentaria, etc. Todos estos factores sirven para incrementar la prevalencia de
factores fisiológicos de riesgo que amenazan la salud de las personas que viven en
esas condiciones.
Las estrategias que se asocian con el abordaje socioambiental de promoción
de la salud se dirigen a la reducción y prevención de condiciones de riesgo, al
contrario de los otros dos abordajes cuyo objetivo son individuos o grupos de
alto riesgo. Ejemplos de determinantes socioambientales de salud que son objeti-
vo en este abordaje son: ingresos, seguridad en los alimentos, contaminación,
refugio, trabajo y condiciones de trabajo, educación, apoyo social, violencia y
asuntos legales.
Las estrategias de este abordaje de promoción de la salud son el refuerzo del
desarrollo comunitario y el desarrollo económico comunitario, crear ambientes
que favorecen la salud, y abogar y desarrollar políticas públicas saludables.
6. ESTRATEGIAS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoción de la salud se construye como un proceso de creación e incre-

mento de salud mediante las siguientes estrategias:
— Empoderamiento.
— Participación comunitaria.
— Determinantes amplios de la salud.
— Desigualdades sociales y económicas.
— Acción intersectorial.
Clave en las iniciativas de promoción de la salud es el concepto de empode-
ramiento. El empoderamiento hace referencia a la capacidad de los individuos y
las comunidades de mejorar su salud incrementando el control sobre los factores
que son realmente determinantes de su salud.
En segundo lugar, la promoción de la salud pone el énfasis en la activa parti-
cipación de la comunidad en los procesos que estimulan y capacitan a los indivi-
duos y las comunidades a definir, analizar y actuar en relación con los actos que
afectan sus vidas y condiciones de vida.
Al reconocer que sobre la salud inf luye algo más que la genética, los estilos
individuales de vida, y la prestación de servicios sanitarios, se está aceptando el
compromiso hacia los determinantes amplios de la salud. Esto exige que las in-
tervenciones en promoción la salud reconozcan y actúen sobre los factores so-
cioambientales que constituyen el mundo en el que vivimos.
En cuarto lugar, la promoción de la salud está comprometida con la reduc-
ción de las desigualdades sociales y la injusticia, por lo que cada persona, familia
o comunidad debe beneficiarse de vivir, aprender y trabajar en un ambiente que
favorezca la salud.
Por último, la promoción de la salud busca facilitar la colaboración intersec-
torial e iniciar esfuerzos coordinados para promover la salud individual y comu-
nitaria.
Una perspectiva de promoción de la salud demanda que salga a la luz y se
prueben las asunciones de lo que significa estar sano, como se mide o valora la
salud, los factores que determinan la salud, y, lo que es más importante, como
pueden utilizarse de forma más efectiva nuestros recursos personales o públicos
para incrementar la salud a los niveles individual, de la comunidad o población.
Por lo tanto, además de proporcionar y coordinar la prestación de servicios sani-
tarios, los sistemas sanitarios deben preocuparse por promover activamente todas
las facetas de la salud.
6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo
Recordemos como en salud pública podríamos plantearnos dos modelos

concretos de intervenciones (Rose, 1993):
— Poblacional.
— Alto riesgo.
La estrategia de alto riesgo incluye dos etapas: en la primera hay que identi-
ficar a un grupo de personas que tienen una mayor probabilidad de desarrollar
una determinada enfermedad y, en la segunda, se plantea una intervención sobre
dicho colectivo de población. La estrategia de alto riesgo se plantea a partir del
descubrimiento de los factores de riesgo: factores que están asociados con una
mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad. La población objetivo de

estas estrategias es esa parte de la población que tiene un mayor riesgo de tener
el problema que se está intentando resolver.
La estrategia poblacional pretende alcanzar al conjunto de la población, inde-
pendiente de que exista un factor de riesgo o que las personas lo presenten. La
población objetivo de este tipo de intervenciones es toda la población.
6.2. Intervenciones en salud pública
En salud pública existirían las siguientes posibilidades de actuación:

— Prevención secundaria (cribado).
— Prevención primaria.
— Educación para la salud.
— Autoayuda.
— Comunicación para la salud.
— Entornos saludables.
— Desarrollo comunitario.
— Cambio social.
Prevención secundaria (cribado)
Entendemos por cribado o «screening» la detección precoz de una enferme-

dad cuando todavía no se ha manifestado clínicamente, pero ya puede detectarse
biológicamente. Podríamos citar como ejemplo de prevención secundaria la ma-
mografía para la detección precoz del cáncer de mama.
Para que pueda realizarse deben darse una serie de condiciones:
— Existe una prueba que permite la detección antes de la expresión biológica.
— L os resultados que se obtienen del tratamiento en fases precoces de la
enfermedad son mejores que si se espera a que la enfermedad se exprese
de forma natural.
— Es necesario conocer la historia natural de la enfermedad.
— Es preciso controlar los sesgos de detección precoz y de adelanto en el
diagnóstico.
— Hay que conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la
prueba.
Prevención primaria
Se trata de aquellas actividades diseñadas y puestas en marcha para evitar la
aparición inicial de una enfermedad.
El objetivo que se plantea la prevención primaria es reducir la probabilidad
de que una enfermedad se manifieste actuando sobre alguno de los factores de
riesgo de la enfermedad.
En este contexto, nos referimos cuando hablemos de prevención primaria a
vacunaciones y quimioprofilaxis. Conceptualmente la educación para la salud
debería también considerarse prevención primaria porque tendría el mismo ob-
jetivo: reducir la probabilidad de que aparezca o se desarrolle una enfermedad.
Sin embargo, la prevención primaria tiene, tal y como aquí la planteamos, dos
diferencias fundamentales con la educación para la salud: la prevención primaria
es una actuación fundamentalmente de profesionales sanitarios, que son los que
pueden vacunar o recetar fármacos; y su objetivo es, únicamente, evitar que apa-
rezcan enfermedades. La educación para la salud, como veremos a continuación,
no es únicamente responsabilidad de los profesionales de las ciencias de la salud
o del sector sanitario, y su objetivo no es solamente evitar enfermedades, tam-
bién pretende promover y mejorar la salud.
Educación para la salud
Podríamos definirlo como las oportunidades de aprendizaje creadas cons-
cientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados hacia una
meta predeterminada.
El objetivo de la educación para la salud es ampliar el conocimiento de la po-
blación en relación con la salud y desarrollar la comprensión y las habilidades per-
sonales para adoptar estilos de vida y conductas que promueven la salud. También,
la educación para la salud se plantea actuar sobre los grupos, organizaciones y la
comunidad entera para mejorar la salud de los individuos que las componen.
Como hemos mencionado, tradicionalmente se incluye la educación para la
salud como una actividad más de las que se considerarían como de prevención
primaria. Su objetivo sería evitar que aparezca una enfermedad modificando con-
ductas o estilos de vida. Hay, sin embargo, una serie de factores que lo diferencian
fundamentalmente y que permiten su estudio como una actividad diferenciada:
— No puede considerarse una actividad en la que el profesional sanitario
tenga exclusividad.
— Puede realizarse en entornos que no son sanitarios.

— Se utiliza no solo para evitar enfermedades, sino para promover conduc-
tas y estilos de vida saludables.
Autoayuda
Todas aquellas actividades llevadas a cabo por no profesionales para promo-
ver, mantener o restaurar el estado de salud de una comunidad determinada.
En este proceso encontramos un salto cualitativo: la responsabilidad más im-
portante en la organización y funcionamiento de este tipo de intervenciones deja
de estar en manos de los profesionales sanitarios. Parte de la base de que las per-
sonas y comunidades que lo ponen en marcha están capacitados y se responsabi-
lizan de dar respuesta a sus propios problemas de salud. Los profesionales sanita-
rios participan asesorando con dichas iniciativas, pero ya no son los responsables
directos de las mismas. El proceso surge de la identificación de necesidades por
parte de la comunidad.
Comunicación para la salud
Utilización de los medios de comunicación social para la realización de acti-
vidades planificadas y estrategias dirigidas a individuos o grupos de la población.
Los medios de comunicación social son las formas impersonales de comuni-
cación mediante las cuales se difunden a los individuos o grupos mensajes visua-
les u orales.
Una de las estrategias que se ha desarrollado utilizado los medios de comunica-
ción social es el marketing social. Su objetivo es «vender» estilos de vida saludables.
Para ello utiliza las mismas herramientas que el marketing tradicional. Un plan de
marketing mix debe incluir aspectos de: producto, precio, plaza, y promoción.
Entornos saludables
Aquella que continuamente está creando y mejorando su ambiente físico y
social, potencia los recursos comunitarios que capacitan a las personas a apoyarse
mutuamente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio
desarrollo hasta su máximo potencial.
Un entorno saludable se encarga de proporcionar:
— Un ambiente físico limpio, seguro y de calidad.
— Un ecosistema estable y sostenible.
— Una comunidad fuerte.

— Una elevado nivel de participación comunitaria.
— Cobertura de necesidades básicas.
— Acceso a experiencias y recursos.
— Economía vital.
— Conexión con la herencia cultural.
— Un nivel óptimo de servicios de salud pública y asistencia sanitaria.
— Buen estado de salud.
El modelo de entornos saludables surge, fundamentalmente, a partir de la
Carta de Ottawa como estrategia fundamental de la promoción de la salud: la
salud se crea allí donde las personas viven. Posteriormente, la Carta de Sundsvall
se centró específicamente en desarrollar y ampliar este concepto. Actualmente se
han desarrollado modelos concretos de ciudades saludables, escuelas promotoras
de salud, u hospitales promotores de salud.
Desarrollo comunitario
Proceso por el que se hace participar a una comunidad en la identificación y
refuerzo de aquellos aspectos de la vida cotidiana, cultura y la actividad política
que promueven la salud.
Por comunidad entendemos un conjunto de personas que comparte los
siguientes caracteres:
— Identidad.
— Geografía (internacional, nacional, regional, local...).
— Relaciones institucionales.
— Objetivos.
El objetivo del desarrollo comunitario es establecer un compromiso de alian-
zas institucionales entre todos los implicados para conseguir objetivos comunes.
Lógicamente, esto implica:
— Definición común de problemas.
— Compromiso de colaborar.
— Identificación de responsabilidades.
Cambio social
Cambio social es la alteración significativa de las estructuras sociales, es de-
cir, de los modelos de acción e integración social, incluyendo las consecuencias y
manifestaciones de dichas estructuras en forma de normas, valores y productos y

símbolos culturales.
Los modelos de cambio social podrían dividirse en:
— Funcionalistas: el cambio social se plantearía como un proceso gradual,
de adaptación, orientado hacia la reforma por consenso. El planteamiento
es que las normas sociales son un nexo de cohesión social: cuando se pro-
duce algún cambio en el sistema, bien por origen externo o interno, las
normas sociales cambian para ayudar a mantener la estabilidad y cohesión
del sistema.
— Conf licto: el cambio social, y el cambio de valores y normas que se pro-
duce, tiene lugar cuando se produce un cambio en la correlación de fuer-
zas entre los diversos sectores de la sociedad. Las normas sociales también
tienen un papel de cohesión social, sin embargo en este modelo es desde
una perspectiva coercitiva, no consensual. Son los sectores más poderosos
los que establecen las normas: cuando cambian los sectores dominantes,
imponen un cambio en las normas sociales.
7. MODELO INTEGRADO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
A partir de la interrelación entre los siguientes tres elementos:

— Modelos de salud.
— Estrategias de alto riesgo y poblacional.
— Intervenciones en salud pública.
Podemos construir un Modelo Integrado de Promoción de la Salud que ten-
dría cuatro niveles:
1. Sanitario.
2. Estilos de vida.
3. Ambiental.
4. Socioambiental.
Lo interesante de este modelo es:
1. Se construye a partir de las propias percepciones y conceptos de salud que
pueden encontrarse en la población.
2. Integra ordenadamente, no reenvuelve, las diversas alternativas y estrate-
gias de intervención qué pueden plantearse en salud pública.
3. La
promoción de la salud se plantea el elemento vertebrador del discurso
de la salud pública no como una acción, medida o intervención más.
4. Identifica la coexistencia de una responsabilidad individual por la salud,
junto con el innegable peso de los factores del entorno físico y social en el
que las personas viven sobre la salud.
5. Reconoce la intersectorialidad como elemento clave en el discurso de la pro-
moción de la salud que no es algo que pueda conseguirse únicamente desde
el sector sanitario, sino que explícitamente incorpora la necesidad de incor-
porar otros sectores en el proceso de desarrollo de la salud (Evans, 1996).
Modelo integrado de promoción de la salud
Concepto de salud Intervenciones Estrategias Modelo Evaluación

Cribaje Enfermedades
Órgano médico Sanitario
Prevención Mortalidad
Alto riesgo
Educación Actitudes
Autoayuda Conocimientos
Resultados Estilos de vida
Ayuda mutua Factores riesgo
Comunicación Conductas
Entorno Entornos saludables Ambiental Calidad vida
Poblacional
Desigualdades
Desarrollo comunitario
Holístico Socioambiental Desarrollo humano
Cambio social
Valores, normas
8. BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG editores. Masson, 1990.
Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los
determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid, Díaz de Santos, 1996.
Labonte, R.: «Enfoques para la promoción de la salud en la comunidad». En Organización
Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud: Una antología. Washington, DC: OPS, 1996.
Lalonde, M.: A new perspective on the health of canadians. Ottawa, Minister of Supply and
Services, 1974.
National Cancer Institute: Theory at a glance. A guide for health promotion practice. Second
edition, US Department of Health and Human Services. National Institutes of
Health, 2005.
Rose, G.: The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1993.
Capítulo 4
Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
Pilar Nájera Morrondo
1. Introducción
2. Conocimientos,
creencias, valores, actitudes. Su establecimiento y creación
2.1. El proceso de socialización
3. Teorías psicosociológicas de la conducta
3.1. Centradas en el individuo
3.2. Interpersonales
3.3. Centradas en la comunidad
4. Principales intervenciones para modificación de la conducta en promoción de la salud
5. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Tanto en promoción de la salud como en educación para la salud, un objetivo

básico es conseguir que individuos y grupos de población adopten comporta-
mientos que les ayuden a conservar y mejorar su salud, lo que, en muchas ocasio-
nes, supone la necesidad de modificar su conducta habitual o de adquirir otra
nueva. Esto, en el caso de comportamientos conscientes y duraderos como los
que se intentan, debe hacerse en base a la adquisición de los conocimientos y
actitudes adecuados.
Durante un tiempo la educación para la salud se esforzó principalmente en la
difusión de conocimientos sobre los determinantes de la salud y, en particular,
de las enfermedades que deseaba evitar o reducir, basándose en el supuesto de
que, en una persona consciente y sensata, el conocimiento lleva a la actitud co-
rrespondiente, y ésta a la conducta adecuada. Pronto se pudo comprobar que
esto no ocurría más que en algunos casos y que, en general la aportación de co-
nocimientos es necesaria pero no suficiente para conseguir la modificación de la
conducta. Ante esta situación se hizo evidente la necesidad obtener más infor-
mación al respecto.
El estudio de la mente humana por psicólogos y educadores ha sido objeto de
un continuo proceso de investigación sobre el que se han desarrollado teorías y
modelos que trataban de explicar la adopción de conductas y la toma de decisio-
nes. Estos han servido como marco teórico para la planificación de intervencio-
nes de promoción de la salud y de educación para la salud en que se pretendía,
por una parte, conseguir las modificaciones de conducta deseadas y, por otra,
evaluar la utilidad de la teoría empleada en cuanto a explicación de conductas
pasadas o en la predicción de las futuras (Tones, 1990). El papel de los modelos
teóricos en educación y promoción de la salud es fundamental. Las teorías per-
miten definir los problemas, desarrollar intervenciones, y evaluar sus efectos.
A través de este proceso de teorización, investigación-acción y evaluación se

ha avanzado en el conocimiento de los determinantes de la conducta y se han
depurado varias teorías cuyo valor se reconoce y se están utilizando en el campo
de la conducta de salud. En general, puede observarse a lo largo de los últimos
treinta años un paso de modelos puramente psicológicos a otros más sociopsico-
lógicos así como la concesión de un mayor énfasis a las inf luencias sociocultura-
les en el cambio de conducta (Bunton, 1991).
Hay que tener en cuenta que hoy en día, la mayor parte de las intervenciones
que se realizan en promoción de la salud se basan en actividades de educación
para la salud, fundamentalmente orientadas a la modificación de los estilos de
vida y conductas relacionadas con la salud, cuyo objetivo es el control de factores
de riesgo (Whitehead, 2006).
De las muy diversas teorías existentes vamos a exponer en esta unidad las
utilizadas con más frecuencia en promoción de la salud, destacando sus principa-
les elementos y el uso que se ha hecho de las mismas. Para ello será preciso des-
cribir previamente los atributos personales básicos tales como creencias, valores,
motivos, actitudes y habilidades, que intervienen en la conducta humana y sus
interrelaciones. Asimismo esbozaremos brevemente el proceso a través del cual
estos atributos se van creando y reestructurando a lo largo de la vida del indivi-
duo a través de sus relaciones con el entorno psicosociocultural en el que tiene
lugar su desarrollo. Finalmente se expondrá la utilización de las diferentes teorías
y modelos en la planificación y el desarrollo de actividades de promoción de la
salud.
2. CONOCIMIENTOS, ACTITUDES, CREENCIAS, VALORES.

SU ESTABLECIMIENTO Y CREACIÓN
Los atributos personales básicos que más directamente estas relacionados con
el cambio de la conducta son los conocimientos, las creencias, los valores, las
necesidades, las actitudes y las habilidades. Vamos a considerar cada uno de ellos
por separado y más adelante veremos sus interrelaciones.
Los conocimientos son el resultado de la percepción y de la comprensión de los
hechos, los objetos y los procesos que los relacionan. El individuo trata de que sus cono-
cimientos se ajusten lo más estrechamente posible a la realidad objetiva lo que
puede conseguir a través de la comparación de sus propias percepciones con las
expresadas por otros cuya fiabilidad acepta. No obstante, en la percepción de los

hechos y en el conocimiento derivado inf luyen factores personales que pueden
producir conocimientos diferentes de un mismo hecho. Así, siguiendo un enfo-
que antropológico no existirían conocimientos «falsos» o «verdaderos» sino dife-
rentes «representaciones de la realidad».
Se ha hablado de dos clases de conocimientos: el que es capaz de expresarse
como respuesta a una pregunta sin afectar a la acción (por ejemplo, saber que el
preservativo es el medio para prevenir la transmisión del sida por vía sexual) y
aquél otro verdaderamente integrado en la estructura mental del sujeto que in-
f luirá en su conducta (por conocer dicho medio de prevención se lo usa en cual-
quier contacto sexual con riesgo).
Los conocimientos se van adquiriendo a lo largo de la vida de los individuos
por observación de la realidad y a través de la comunicación con otras personas
bien sea directamente o a través de los diferentes medios de comunicación. El
proceso mediante el cual se adquieren los conocimientos se representa en la fi-
gura 1, tomada de Glanz (Glanz, 1997), en la que se recogen las fases principales
de la llamada Teoría del Procesamiento de Información al Consumidor que tra-
ta de explicar la forma en que la mente humana procesa los estímulos informati-
vos recibidos teniendo en cuenta que el aprendizaje es una experiencia estructu-
rante y no meramente acumulativa que afecta a la búsqueda, adquisición y uso
de la información.
Más que una teoría es un marco conceptual para comprender la conducta de
toma de decisiones por el individuo. Parte del hecho de que la capacidad de pro-
cesar de la mente humana es limitada y está controlada por la atención, que se-
lecciona los estímulos informativos según la motivación. Esta representa el reco-
nocimiento de las necesidades y apetencias del sujeto y de la capacidad de
cubrirlas mediante la propuesta de información. La motivación está regida por
una jerarquía de objetivos que se reconstruye continuamente por la acción de
factores ambientales e internos. Esta jerarquía determina las necesidades sentidas
que se querrían cubrir y, por tanto, la atención que se presta a la información
captada.
Motivación
jerarquía de
valores
Codificación
Atención perceptual
Búsqueda
interna
Adquisición y
Capacidad de
evaluación de
procesar
información
Búsqueda
externa
Proceso de
decisión
Proceso
y utilización
del aprendizaje
Figura 1. Modelo de proceso de información.
En general, la información percibida se pone en relación con las representa-

ciones sociales que tenga el sujeto (buscadas en su memoria) para comprobar en
qué medida se ajusta o no a las mismas. Esta relación con lo que se conocía al
respecto determina el grado de interés que induce a su aceptación o a una bús-
queda externa de información complementaria. Con todo ello la persona valora
la calidad de la información adquirida y en función de esta valoración, de la
disponibilidad de nuevas informaciones externas, de la dificultad de la toma de
decisión, del tiempo disponible, de su habilidad para procesar información y
otros factores, determina cuando tiene datos suficientes para tomar una decisión.
En general se sigue el principio conocido como «parsimonia en el procesado de
información», que limita la búsqueda externa. Esto tiene interés en relación con
la información sobre salud ya que, ante esta tendencia a detener la búsqueda, se
deben facilitar nuevos aportes de datos para que la decisión se adopte con el
máximo posible de información correcta. En ocasiones el resultado de este pro-

ceso no llega a la toma de decisiones pero sí a la reelaboración de las representa-
ciones sociales preexistentes. La información es un proceso de reconstrucción y
suele haber la tendencia a confirmar las representaciones existentes mediante una
atención selectiva a la información, la distorsión de la percepción y del recuerdo
y la reinterpretación de la información.
Muchos psicólogos aceptan que las representaciones sociales inf luyen sobre
las percepciones, la memoria y la interpretación de la realidad. Tienen un origen
social y tanto ellas como los propios procesos cognitivos están fuertemente in-
f luenciados por el conocimiento social difuso propio de los grupos sociales a que
pertenecen los individuos.
Se denominan creencias las convicciones de que un objeto o fenómeno es real o
verdadero sin considerar si lo es en realidad o no. Para estructurar todo el conjunto de
experiencias y la cantidad de información que acumulamos con el tiempo y dar-
le sentido, creamos un «sistema de creencias» que está en íntima relación con los
valores que atribuimos a aquéllas. Este tiene una perspectiva ética e incluye con-
ceptos de causalidad y de la naturaleza de la realidad. Asienta en premisas que no
tienen que demostrarse porque se aceptan sin discusión. Su elaboración se inicia
desde el nacimiento en el seno de la familia y se va ampliando después mediante
las relaciones informales que establecemos con miembros de los diferentes gru-
pos sociales con quienes convivimos y con los medios de comunicación.
Existe, en general, una superposición entre conocimientos y creencias ya que la
mayoría de las personas lo que consideran conocimientos lo aceptan con la misma
firmeza de las creencias y sin el menor deseo de dudar siquiera de su exactitud.
Las creencias tienen un componente cognitivo y otro afectivo, que suele ser
muy fuerte. Dice un proverbio bosnio: «Es más fácil destruir nuestros pueblos
que cambiar nuestras creencias» y la historia nos demuestra que en muchos casos
esta afirmación es muy real. Este componente afectivo se pone de manifiesto en
la cohesión que crea en una colectividad el hecho de compartir creencias de
cualquier tipo (políticas, religiosas, etc.). Inf luyen sobre el comportamiento en
grado variable que depende de la intensidad con que son mantenidas.
Dentro de este sistema de creencias se encuentran las creencias sobre salud
(determinantes de la misma, incluidas las conductas saludables), sobre enferme-
dad (causas, riesgos que representan, susceptibilidad, etc.) y sobre los beneficios
que pueden aportar las actuaciones preventivas y curativas. Sobre ellas inf luyen
tanto los conocimientos que aporta la educación para la salud como las informa-
ciones de los medios de comunicación u otras procedentes de su entorno, por lo
que este sistema de creencias debe ser tenido en cuenta por los educadores sani-
tarios pues puede constituir una barrera a la adquisición de conocimientos.
Muy relacionadas con las creencias se encuentran las expectativas que serían
creencias referidas al futuro, es decir creencias sobre lo que va a ocurrir en cada cir-
cunstancia o como consecuencia de una acción. Dentro de éstas tiene importancia
el constructo «lugar de control». Este es una expectativa generalizada que de-
pende de las creencias que la persona tenga en su capacidad de controlar una situa-
ción. Para algunos individuos lo que les ocurre depende de los esfuerzos que hacen
para conseguirlo; son personas con lugar de control interno y creen que sus expe-
riencias vitales, tanto si son positivas como negativas, se derivan de su conducta y
de sus características personales relativamente permanentes. Por el contrario, quie-
nes tienen un lugar de control externo atribuyen lo que les acontece a la suerte, al
destino o a circunstancias que están fuera de su alcance o son impredecibles por la
complejidad de fuerzas que intervienen. El lugar de control para la salud sería la
creencia de la persona en que existe relación entre su conducta y resultados con-
cretos respecto a su salud. Quienes tienen un lugar de control interno buscan más
información sobre salud, pues creen que son capaces de inf luir en ella, adoptan
mejor las recomendaciones sobre conductas saludables y medidas preventivas, uti-
lizan mejor los servicios sanitarios y son más capaces de tolerar el estrés.
Los valores son «creencias duraderas de que un específico modo de conducta o un esta-
do final de existencia es personal o socialmente preferible a otro modo de conducta o estado
final de existencia opuesto o contradictorio». El valor es, por tanto, una preferencia y
pertenece al campo de la afectividad; son valores aquellas cosas que una persona
tiene en gran aprecio. Como preferencia se trata de concepciones personales (valor
personal) pero pueden asignarse a otros individuos y grupos sociales (valor social).
En realidad los valores tienen su origen en la inf luencia social y son adoptados y
elaborados por las personas que los hacen propios a partir de su inmersión social.
Un sistema social muy integrado sería aquel en que los individuos hubieran
internalizado tanto los valores de la colectividad que coincidieran los de ésta con
los de la mayoría de las personas que la forman.
Según Muñoz Sedán, hay dos tipos de valores: los terminales y los instru-
mentales. Los valores terminales (existenciales o finales) hacen referencia a un
estado de existencia del sujeto o de la sociedad (paz, felicidad, seguridad, etc.).
Su número es reducido y, según la encuesta de valores de Rokeach, serían die-

ciocho. Los valores instrumentales son función de los anteriores y se refieren a
modos de conducta que el individuo considera necesarios para conseguir los va-
lores terminales. Son de dos tipos: morales y de competencia. Los primeros se
refieren a modos de conducta interpersonal que, si se violan, despiertan reaccio-
nes de culpabilidad en la conciencia de quien lo hizo. Los de competencia tienen
que ver con la correcta realización de los papeles que la persona debe desempe-
ñar y su incumplimiento va acompañado de sentimientos de vergüenza.
Existen varios grupos de valores: morales, políticos, estéticos, religiosos, in-
telectuales. Pueden ser personales (conscientes o inconscientes) y comunes o
compartidos.
Los valores están organizados en un sistema de valores siguiendo un jerarquía
propia de cada individuo pero con frecuencia compartida por subculturas o gru-
pos sociales.
En la actualidad se habla con mucha frecuencia de la crisis de valores del
mundo actual y existe conciencia general de la falta de los mismos. Como dice
Muñoz Sedano, se trata sobre todo de un cambio de valores más que de una
pérdida, de un paso de valores absolutos (religiosos o filosóficos) a otros más
pragmáticos (dinero, poder, nivel social) y de valores relativos a la colectividad a
otros individualistas y hedonistas. Por otra parte, existe una valoración de la li-
bertad de conciencia y un respeto a la tolerancia y a la diversidad de opiniones,
creencias y valores y de formas de vida. La combinación de estos factores presen-
tes en la sociedad es ahora superior a la de tiempos pasados.
Los valores inf luyen en el comportamiento y, por tanto, son uno de los fac-
tores a tener en cuenta para la comprensión de la conducta. Según Rokeach in-
tervienen racionalizando creencias y actitudes, orientando la conducta, ayudan-
do a la persona a situarse ante los principios sociales y a adaptarse a las situaciones.
Los valores son un elemento clave en la determinación de necesidades y en el
establecimiento de prioridades ya que inf luyen en la elección de lo que se va a
considerar y cómo y en el establecimiento de criterios para juzgar las discrepan-
cias entre lo existente y lo deseado y lo que puede ser un estado insatisfactorio.
Desde el punto de vista de la educación para la salud es muy interesante co-
nocer el lugar que cada individuo y comunidad conceden al «valor salud», es
decir, donde sitúan la salud en su jerarquía de valores. Es habitual que, cuando se
interroga a las personas sobre este tema, la mayoría respondan que la salud ocupa
un lugar preferente en su escala de valores, pero es muy otra la consecuencia que
puede obtenerse de la observación de sus conductas habituales, que muestran
como se asumen riesgos importantes para la salud por personas que conocen la
existencia y la naturaleza de los mismos. Es decir, que para ellos se trata de un
valor no interiorizado, aceptado para conformarse al grupo social que lo mantie-
ne, lo que se conoce como un pseudovalor. La educación para la salud debe es-
forzarse por convertir a la salud en uno de los valores importantes relacionado
con la calidad de vida, como un medio fundamental de conseguir esta calidad.
Actitud es un estado mental y neuronal de disposición, adquirido a través de la ex-
periencia, que ejerce una influencia dinámica en la reacción del individuo ante toda clase de
objetos y situaciones con los que se relaciona. Para Rokeach es «una organización de
creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispo-
ne a responder de una manera preferencial». Más simplemente, es la tendencia a
responder a un objeto o idea de una forma predeterminada dependiente de la
naturaleza de nuestras experiencias pasadas respecto a ellos. Estaría constituida
por una estructura semejante a una red que tendría un núcleo central de actitu-
des básicas y otras secundarias más periféricas, todas entretejidas de tal modo que
resulta difícil modificarlas. Esta red se va formando sobre todo en los primeros
años de la vida a partir de las experiencias con los objetos y los individuos, de la
experiencia de otros observada y conocida y de la comunicación interpersonal y
a través de estas se va remodelando y adquiriendo complejidad y estabilidad. Las
actitudes pueden ser captadas de otros por imitación y también pueden ser «en-
señadas» activamente por ellos.
Se pueden distinguir en toda actitud tres componentes muy relacionados en-
tre sí: el cognitivo, con el que el individuo selecciona cualquier estímulo infor-
mativo, el afectivo o valorativo, mediante el que reacciona emocionalmente al
estímulo y el conativo o precomportamental. Para otros autores este último se
dividiría en dos: uno conativo o de intención y otro comportamental con el que
se denominarían los actos observables.
Hay una relación muy estrecha entre las actitudes y los valores de modo que
algunos autores han considerado ambos conceptos iguales, pero en general se acep-
tan que son distintos, considerando a los valores como más abstractos y con un
matiz de obligatoriedad, mientras que las actitudes son más concretas al estar liga-
das al objeto, al tiempo y al contexto y tienen un matiz de preferencia subjetiva.
Podemos ser totalmente conscientes de nuestras actitudes, serlo sólo de un

modo parcial (lo que se descubre en un momento de decisión) o ser inconscien-
tes de las mismas.
Las actitudes inf luyen sobre el comportamiento aunque no hay acuerdo entre
los psicólogos sobre el tipo de inf luencia que ejercen. Algunos la consideran cau-
sal, basándose en el hecho de que en muchas ocasiones podemos esperar que un
individuo se comporte de una forma determinada si conocemos su actitud gene-
ral al respecto. Para otros, por el contrario, es meramente directiva por el hecho
de que la expectativa antes dicha no siempre es real y porque valoran la inf luencia
del ambiente o entorno psicosocial en la determinación de la conducta.
Las actitudes son, en general, perdurables pero están continuamente inf luidas
y pueden ser modificadas por la relación del individuo con su entorno. Esta mo-
dificación suele ser ligera, modelando y ajustando la actitud de acuerdo a la in-
f luencia recibida y sus propias creencias, pero puede ser también drástica en al-
gunas ocasiones por experiencias de vital importancia o por inf luencia de
personas muy apreciadas. En este sentido tienen mucho interés los llamados líde-
res naturales, que son individuos con una red de comunicaciones personales muy
extensa y tienen características propias que les permiten interpretar los mensajes
y adaptarlos a la comunidad para difundirlos en ella sin producir rechazo y sin
que los que modifiquen su actitud por su inf luencia sean considerados disidentes
o extraños a aquélla. Su atractivo personal puede inf luir sobre el componente
afectivo de la actitud para hacer deseable el cambio.
La inf luencia de la actuación en grupo también es importante en la modifi-
cación de las actitudes. El mero hecho de exponer las suyas ante el grupo puede
hacer comprender al individuo que no eran tan firmes como imaginaba y el te-
ner que discutirlas con los demás puede confirmarle en esta idea. La propia diná-
mica del grupo obliga a cada individuo a revisar sus actitudes y, cuando se toma
una decisión colectiva, la actitud respecto a la misma resulta reforzada en todos
los componentes del mismo.
Las actitudes que los individuos tienen respecto a su salud son semejantes a
otras tanto en su origen como en su inf luencia sobre el comportamiento y pue-
den ser modificadas a través de la comunicación persuasiva, de sus propias expe-
riencias, de los medios y sobre todo mediante el intercambio y discusión de ideas
con otros individuos en especial aquellos a quienes la persona considera expertos
en el campo concreto que le interesa y son apreciados. También las actitudes
pueden modificarse mediante la obligatoriedad de una norma, que termina por

aceptarse incluso por comprenderse su beneficio social y/o incluso personal.
2.1. El proceso de socialización
Hemos considerado hasta aquí las principales variables que intervienen como
determinantes de la conducta, tanto en el aspecto cognitivo (conocimientos y
creencias) como en el afectivo (valores y actitudes). Como hemos visto, todos
ellos están muy relacionados entre sí, constituyendo una estructura interna per-
manente pero en constante remodelación.
Todos estos elementos se crean mediante el llamado proceso de socialización,
que ocurre durante la época de desarrollo de la personalidad y a través del cual cada
miembro de una sociedad interioriza unas claves de interpretación de la realidad,
unas formas de expresión y de comunicación y unos esquemas de conducta que le
permiten integrarse en ella y comportarse de acuerdo a sus normas y convenciones.
Todo esto ocurre dentro de una cultura cuyos elementos esenciales se reci-
ben (valores, símbolos, normas, actitudes, hábitos) y de acuerdo a los que cada
individuo elabora los suyos propios. Hay una enorme relación entre cultura y
personalidad, pero aquélla es f lexible y permite un amplio margen de libertad
individual, sobre todo en las sociedades modernas que tienden a destacar la sin-
gularidad de los individuos.
Este proceso de socialización se desarrolla en íntima relación con los contex-
tos más inmediatos en que se desenvuelve el individuo. Son los llamados «nidos
socioculturales» donde se genera la personalidad y se determina la conducta ha-
bitual. La familia, la guardería y la escuela, el núcleo de amigos, el grupo religio-
so, etc. se denominan estructuras sociomediadoras por ser los elementos funda-
mentales de este proceso.
Las creencias, valores, actitudes, etc. con ser duraderas no son entidades esta-
bles, como podría deducirse de un estudio realizado en un momento determina-
do sino que están en constante interacción con el ambiente a través de procesos
de adaptación y cambio, aunque siempre hay que esperar una clara tendencia a
resistir al cambio y a la imposición cultural. Algunas conductas son hábitos peri-
féricos que no llegan a formar parte de la personalidad y son fácilmente modifi-
cables pero los hábitos ligados a actitudes básicas son muy difíciles de cambiar.
Esta resistencia al cambio debe ser tenida en cuenta en educación sanitaria pues
es natural que ocurra, tanto más cuanto las modificaciones que se pretenden son
muy distintas de las conductas habituales y del sistema de creencias, actitudes y
valores que las generan. Conocerla y comprenderla permitirá al educador traba-
jar más eficazmente con la población para que ésta modifique las conductas per-
judiciales para su salud.
3. TEORÍAS PSICOSOCIOLÓGICAS DE LA CONDUCTA
Podemos considerar una teoría como un conjunto de proposiciones interre-

lacionadas que tienen conceptos que describen, explican, predicen o controlan la
conducta. Es una explicación sistemática de la interrelación que se supone existe
entre distintos hechos observados. En el campo de la educación para la salud se
han utilizado numerosas teorías explicativas de la conducta con el afán de cono-
cer el valor que puede atribuirse a cada uno de sus elementos en la determina-
ción de la conducta de salud en cada situación determinada. No existe ninguna
que pueda aplicarse en todos los casos, pero contamos con una gran variedad de
ellas que se utilizan para plantear investigaciones y para elaborar programas de
educación para la salud. Vamos a considerar las que más se están utilizando en
educación para la salud y promoción de la salud siguiendo la clasificación de
Glanz (Glanz, 1997) basada en las unidades sobre las que intervienen: el indivi-
duo, el grupo y la comunidad.
3.1. Centradas en el individuo
La primera unidad de acción en salud es el individuo, aunque no sea la única,

ya que las demás (grupos, organizaciones, comunidades, etc.) están constituidas
por aquéllos. La educación para la salud en un gran porcentaje de sus actuaciones
se dirige preferentemente a modificar la conducta de individuos aislados o cons-
tituyentes de diferentes grupos. Entre las teorías que se basan en el individuo
citaremos:
Teoría o modelo KAP (Knowledge, Attitudes, Practice) Las primeras teo-
rías derivadas de las investigaciones de la Escuela de Yale en los años cincuenta,
se ocupaban preferentemente de la comunicación a grandes audiencias.
Destacaban la importancia de la información como medio de cambiar las actitu-
des que, a su vez, deberían cambiar el comportamiento. Si la información se
hacía en forma adecuadamente persuasiva debía ser el método fundamental del

cambio de conducta. Dependía pues de las características del comunicador y de
la naturaleza de la comunicación. Más adelante se destacó la importancia de pre-
sentar los mensajes ajustándolos a las características del receptor (conocimientos
previos y valores sociales). En esta teoría se han basado numerosos programas de
educación para la salud y todavía se siguen usando métodos de comunicación
persuasiva conectados o no con técnicas de marketing social, pero en general no
se acepta la secuencia en que se basan de conocimiento-actitud-comportamien-
to. Como veremos más adelante el inconveniente mayor de su utilización en
programas de educación para la salud es la situación en que colocan al individuo
como mero receptor. La atención que se dirige al conocimiento de las caracterís-
ticas y circunstancias de la población diana tiene el fin de poder adaptar el men-
saje a las mismas pero no de conseguir su participación.
Teoría (también llamada modelo) de creencias de salud. Creada en los

años cincuenta por Rosenstock y Hochbaum, psicólogos sociales del Servicio de
Sanidad de Estados Unidos para comprender las razones que llevaban a los indivi-
duos a usar el programa de despistaje de la tuberculosis en ese país, ha sido y es
una de las teorías más utilizadas desde entonces. En los últimos años, su aplicación
al problema del VIH/SIDA y a las complejas conductas con él relacionadas, ha
ampliado su utilización por numerosos investigadores y educadores sanitarios.
Esta teoría considera que la conducta está determinada, en los casos de pre-
vención de un riesgo, por la percepción que tiene la persona de una amenaza de
salud. Esta amenaza está inf luida por dos elementos fundamentales de la teoría:
1. la susceptibilidad percibida, es decir el grado en que el individuo cree que
puede ser afectado por dicha amenaza y
2. la gravedad percibida de la misma.
Además en el sentimiento de amenaza inf luyen factores personales tales
como edad, sexo, personalidad, clase social, educación, etc. En el paso a la acción
intervienen otros dos elementos importantes:
1.º los beneficios percibidos, es decir, las ventajas que la persona cree que va
a tener si sigue la acción propuesta (reducir el riesgo de enfermedad, fac-
tibilidad y eficacia de aquélla) entre otros más personales;
2.º dificultades percibidas o sea el grado de incomodidad, peligrosidad atri-
buida, tiempo y dinero a invertir en la acción, etc.
Después de realizado este balance coste/beneficio, la persona estaría dispues-

ta a pasar a la acción en cuyo momento pueden intervenir también otros elemen-
tos constituidos por estímulos tales como la presencia de síntomas, el conoci-
miento de otros afectados, el consejo médico, etc. que, aunque no sean necesarios,
pueden actuar realmente como desencadenantes finales.
Edad, sexo, etnia Beneficios

Personalidad percibidos
Nivel social menos barreras
Conocimiento para el cambio
Probabilidad
Susceptibilidad
Percepción de riesgo del cambio de
Gravedad
conducta
Claves de acción Autoeficacia

• Educación
• Síntomas
• Información
• Familia
• Profesionales
Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994.
Esta teoría ha sido revisada repetidas veces por diversos autores que han de-
purado sus elementos y la han aplicado a muy diversos campos de la prevención
y la conducta relacionada con la actuación ante la enfermedad y el cumplimien-
to de tratamientos. Varias críticas se han hecho de su validez: la relación directa
que establece entre creencias y acción, que los intentos de modificación de las
creencias no suelen ser eficaces, que no ofrece ninguna cuantificación de los
elementos que considera y que corre en riesgo de culpabilización de la víctima
por centrarse en el individuo. No obstante, ha aclarado conceptualmente en
análisis de algunas conductas y proporciona orientación a trabajos en educación
para la salud.
Teoría de la acción razonada. Planteada por Fishbein en 1967 y modi-

ficada por el mismo y Ajzen en 1975, 80 y 85, afirma que la conducta está di-
rectamente inf luida por la intención de actuar y que ésta, a su vez, está deter-
minada, por una parte, por la actitud hacia esa conducta, que a su vez depende
de lo que se crea respecto a ella y de la valoración que se haga de los resultados
de la conducta propuesta y, por otra, por la norma subjetiva, es decir, por la
inf luencia que el ambiente social ejerce sobre la persona que está condicionada
por lo que crea sobre lo que van a pensar y como van a reaccionar ante su con-
ducta aquellos individuos que considera importantes y cuya aprobación quiere
conseguir.
Creencias sobre
las conductas
Creencias sobre Actitud hacia

las resultados la conducta
Intención Conducta
Creencias sobre Normas
las normas subjetivas
Actitud hacia
Motivación para
la conducta
aceptarlas
Variables externas
• Demográficas Creencias sobre Creencias sobre
• Actitudes el control el poder
generales
• Rasgos de
personalidad
Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994.
Las personas que participen en un estudio basado en esta teoría deben responder
si o no a determinadas preguntas y hacer un listado de las consecuencias que espe-
ran de la conducta determinada, eligiendo después las 5-10 primeras mencionadas.
De este modo se puede estudiar el valor atribuido a determinadas creencias eligien-
do en una muestra de población las respuestas mencionadas con más frecuencia.
La teoría de la acción razonada se ha aplicado a numerosos campos de acción

de educación para la salud como seguimiento de dietas, planificación familiar,
uso de anticonceptivos y uso de preservativos para prevenir la transmisión de
enfermedades de transmisión sexual.
Teoría de la Utilidad de Múltiples Atributos. Según esta teoría, la con-
ducta depende de la evaluación (atributos) que haga las personas de las conse-
cuencias que piensen que van a tener determinadas acciones que realice. La ac-
ción que se propone se fragmenta en múltiples componentes y se valoran las
consecuencias de la misma para cada individuo Estas se combinan en una pun-
tuación general de cada sujeto. La evaluación puede hacerse cuantitativa siguien-
do una escala de Lickert con varios puntos entre «a favor» y «en contra». Se pue-
de establecer el atributo que más ha inf luido en la decisión y pueden combinarse
los resultados de la muestra poblacional elegida para valorar la atribución global
de cada acción. La teoría se ha aplicado en múltiples programas sanitarios como
valoración de la vacunación antigripal, planificación familiar, aceptación de la
citología vaginal, sexo seguro en homosexuales, entre otros.
3.2. Interpersonales
Estas teorías consideran a la persona como ser humano que obtiene sus com-
petencias comportamentales de sus intercambios con otros individuos que consi-
dera importantes en un ambiente interpersonal.
Teoría del Aprendizaje Social. Aunque con antecedentes en teorías ex-
puestas por el propio Bandura y por otros autores, la Teoría del Aprendizaje
Social, que también se ha llamado Teoría Social Cognitiva, explica la conducta
humana según un modelo dinámico basado en la interacción recíproca de tres
elementos fundamentales Ambiente - Persona - Conducta, que mantienen entre
sí lo que el autor llama «determinismo recíproco» que es la interrelación constan-
te que existe entre las características de la persona, su conducta anterior y el
ambiente donde la relación tiene lugar, de modo que cualquier cambio en uno
de estos tres elementos repercute en los otros.
El ambiente incluye todos los factores externos al individuo sean físicos (es-
pacio, temperatura) como psicosociales (familia, amigos, compañeros). Se llama
situación a la representación mental que la persona tiene de ese ambiente, que
puede afectar a su conducta proporcionando claves acerca del tipo de conducta

aceptable, de las consecuencias de la conducta y plantear problemas.
La capacidad de conducta implica que la persona sabe lo que es esa conducta
(conocimiento) y como realizarla (habilidad). La actuación supone el conoci-
miento pero éste no implica la acción.
El ambiente proporciona modelos de conducta. Las personas aprendemos de
los demás sencillamente observando su comportamiento (aprendizaje observa-
cional) y los refuerzos que reciben de otros, es decir, los éxitos o fracasos que
obtienen de esa conducta. La emulación es un elemento importante de esta teoría
y ha sido utilizada en diversos programas de educación para la salud. Los modelos
a emular pueden ser personas destacadas en el campo considerado, líderes o per-
sonajes populares o simples individuos semejantes a quienes constituyen el grupo
diana por lo que pueden ser consideradas como más próximas. También el am-
biente proporciona refuerzos que pueden ser positivos, cuando constituyen un
premio a la conducta de la persona, o negativos, cuando ésta recibe un castigo.
El refuerzo positivo induce a repetir la conducta pero el negativo no la impi-
de si se puede cambiar su situación. El refuerzo puede ser intrínseco o interno, si
procede de la propia experiencia de la persona al ocurrir algo que tiene valor
para ella, y extrínseco o externo cuando es el ambiente quien la gratifica.
También puede ser directo cuando es consecuencia de la acción, vicario cuando
se observa que ocurre en otros y autorrefuerzo, en el autocontrol. En educación
para la salud la utilización de refuerzo es delicada pues puede llevar a la sobrejus-
tificación, que implica que cuando la persona tiene un refuerzo intrínseco, el
externo puede aminorar el efecto del otro. Es preferible mantener y destacar el
refuerzo interno.
La persona actúa de acuerdo a su capacidad que, como hemos visto antes, se
compone de dos elementos: conocimiento y habilidad para realizar la conducta
propuesta. También tiene la posibilidad de plantearse expectativas, que son el
aspecto anticipador de la conducta al que la persona asigna valores. Puede prever
las consecuencias de las diversas formas de actuar y gracias a estas expectativas
decidir la conducta que, según sus experiencias es más probable que ocurra o que
desee que se produzca. Esta experiencia puede ser personal o vicaria (por obser-
vación). La publicidad puede crear expectativas irreales sobre determinadas con-
ductas o consumos y la educación para la salud debe anticipar las consecuencias
de las mismas que se ajusten a la probabilidad real, aunque sean a largo plazo.
Un elemento importante desarrollado por Bandura es el concepto de autoefi-

cacia, que es la confianza que tiene una persona en ser capaz de llevar a cabo una
conducta determinada. Este es un aspecto que debe ser potenciado en toda acti-
vidad de educación para la salud, porque afecta al esfuerzo que el individuo pue-
de hacer para conseguir los niveles de actuación previstos. La autoeficacia se
consigue con la repetición con éxito de la conducta. Cuando se trata de compor-
tamientos complejos es recomendable fraccionarlos en conductas más simples y
fijar sendos objetivos a alcanzar sucesivamente y, a través de los logros parciales,
crear la autoeficacia para la actuación completa.
La teoría del aprendizaje social se ha utilizado como base teórica de numero-
sos programas de educación sanitaria dirigidos a la reducción del hábito tabáqui-
co y la modificación de éste y otros factores de riesgo de las enfermedades car-
diovasculares, incluidos alimentación saludable, ejercicio físico y abuso de
alcohol.
Esta teoría destaca la importancia de la inf luencia del ambiente en la deter-
minación de la conducta individual a través de la emulación y del refuerzo. En
este mismo sentido se orientan otras teorías incluidas en este apartado como la
que se refiere al Proceso del Estrés y Control y Apoyo Social, que pone de
relieve la etiología social del estrés y la necesidad de adoptar un enfoque contex-
tual y ecológico para actuar sobre los determinantes sociales y estructurales del
mismo así como para reforzar las relaciones de apoyo, participación y control. El
énfasis debe situarse en los pequeños grupos de relación así como en los niveles
sociales más amplios.
En la misma dirección se enfocan las teorías que estudian las interacciones
entre clientes y proveedores de asistencia. Todas ellas dirigen su atención a cua-
tro temas principales: proceso de información, interacción interpersonal, in-
f luencia social y conf licto entre las perspectivas de unos y otros, prestando espe-
cial interés al entorno psicosocial.
La labor de la educación para la salud debe dirigirse al desarrollo del ambien-
te interpersonal, que apoya y a veces potencia la capacidad de los individuos para
su autocuidado y la promoción de la salud, y a la potenciación de la capacidad del
individuo. El educador se centra en actuar como agente de cambio ayudando a
la persona a modificar su ambiente psicosocial.
3.3. Centradas en la comunidad
Como hemos visto al estudiar el proceso de socialización, los elementos in-

dividuales de la conducta se construyen, mantienen y cambian en interacción
con el ambiente social mediante la llamada interacción social y podemos decir
que son producto de la misma. Esto supone que el contexto de la conducta es
fundamental para cualquier intento de cambio de ésta. Las estructuras sociales se
mantienen no sólo inculcando a sus nuevos miembros los componentes de la
conducta (normas, valores, etc.) sino principalmente como resultado de formas
de interacción colectivas y negociadas.
Todas las teorías incluidas en este grupo parten de la necesidad de considerar
las relaciones entre el ambiente social a nivel macro y el individuo como nivel
micro que se realizan fundamentalmente a través de la comunidad de la que for-
man parte las estructuras sociomediadores (familia, escuela) tanto más interesan-
tes en la educación sanitaria cuanto más y mejores relaciones establezcan con los
dos niveles antes citados.
Los implicados en promoción de la salud y educación para la salud deben
conocer la comunidad, su estructura y su dinámica por ser fundamentales para
cualquier intento de modificación de conductas, usar sus conocimientos y las
reacciones emocionales de los grupos que la integran como punto de partida de
las actuaciones en vez de trabajar contra o al margen de ellos y ser capaces de
anticipar interacciones y resistencias, propias de toda relación social.
La promoción de la salud tiene que tener lugar dentro de las culturas existen-
tes y es parte del intercambio cultural. Por ello hay que ser conscientes de la
necesidad de trabajar dentro del proceso cultural, saber que todo cambio va a
provocar reacciones y resistencias y conocer como las subculturas rechazan,
aceptan o adaptan y transforman los programas de promoción de la salud.
Teoría o Modelo de Acción de Salud. La conducta respecto a la salud,
como cualquier otra, suele ser considerada como el resultado de una acción cons-
ciente y ref lexionada del individuo. Pero no siempre ocurre así ya que, en mu-
chos casos, las conductas relacionadas con riesgos para la salud son hábitos fuer-
temente arraigados en el contexto social y, por tanto, en la mayoría de los
individuos formando parte de los elementos básicos de su modo de vivir (ali-
mentación, sexualidad, actividad física, formas de divertirse o de obtener pla-
cer, etc.). Esta teoría recuerda que la conducta humana es, en su mayor parte
(90-95%) rutinaria, es decir, que sigue pautas o automatismos aprendidos social-
mente y compartidos con los miembros de los propios subgrupos culturales y no

siempre es consciente. Esta conducta de rutina es un mecanismo facilitador del
comportamiento y liberador de la mente para ocuparse de las decisiones discretas
puntuales, que constituyen el resto de la conducta. La actividad rutinaria forma
parte de lo que Schutz llama «actitud natural». Estas formas compartidas de ac-
ción no pasan al campo de la plena conciencia hasta que algún acontecimiento
llama la atención sobre ellas o hace que se planteen como problema.
Este sería el caso del uso del tabaco que para los fumadores es un hábito muy
relacionado con la forma de ocupar su tiempo (relaciones personales, trabajo, descan-
so). Sólo en el caso en que se plantee como problema (advertencia, enfermedad) el
individuo se hace realmente consciente de lo que representa en su conducta personal.
Asimismo muchos comportamientos rutinarios saludables referidos a la higiene per-
sonal, la alimentación, etc. se establecen a lo largo del proceso de socialización.
La conducta de rutina se mantiene a través de los sistemas normativo, motiva-
cional y de creencias propio de los grupos sociales con un sistema de retroalimenta-
ción derivado de su utilidad y del placer que su realización proporciona. La intro-
ducción de un cambio supone el paso a una acción discreta puntual que se genera
por estímulos educativos y puede ser reforzada por acciones políticas. La actuación
sobre los individuos sería más fácil y se vería reforzada si se trabajara al mismo tiem-
po sobre los sistemas de creencias, de motivación y normativo del grupo y si se
apoyara con acciones políticas en un enfoque de promoción de la salud. La conduc-
ta adoptada por decisión puntual puede reforzarse interna o externamente y por la
acción educativa persistente y pasar a ser casi rutinaria o incluso rutinaria.
El educador sanitario debe conocer y analizar las prácticas colectivas para
saber la fuerza que tienen en el mantenimiento de los comportamientos indivi-
duales y de grupo.
Teoría de la difusión de innovaciones. En el campo concreto de la pro-
moción de la salud innovaciones son comportamientos, ideas o actitudes nuevas.
Esta teoría se ha usado en el tema de salud para conocer como se difunden pro-
puestas de vacunaciones, revisiones periódicas, conocimientos y métodos nuevos
propuestos para mejora de la salud, etc. La difusión depende de:
1. las características de la población,
2. las de la propia innovación (compatibilidad con lo habitual, ventajas, f le-
xibilidad, reversibilidad, sencillez, etc.).
3. fases de la adopción (conocimiento, interés, prueba, decisión y adopción).
En una colectividad la difusión de una innovación podría representarse grá-

ficamente por una curva en forma de ese en un sistema de ordenadas en que el
las abscisas estuviera el tiempo y en las ordenadas el número de aceptadores.
Estos serían en un principio muy pocos, los innovadores: personas independien-
tes, aficionadas a cambios, arriesgadas. A este grupo de personas le seguiría
poco después un número reducido de aceptadores tempranos entre los que sue-
len encontrarse líderes de opinión. En una tercera fase se incorporaría una ma-
yoría temprana de aceptadores inf luida por los líderes de opinión y por los
medios de comunicación social, y después más lentamente por una mayoría de
aceptadores tardíos, personas que aceptan las innovaciones cuando ya no lo son
o están sancionadas por la norma. Finalmente existiría un grupo de reacios a las
novedades.
Para la educación para la salud este conocimiento es útil referido a la pobla-
ción con la que se trabaja para tratar de captar pronto a los líderes de opinión
para aumentar la rapidez de la difusión y destacar desde un principio las caracte-
rísticas de la innovación.
Organización de la comunidad. Es el proceso por el que una comunidad
es ayudada a identificar problemas u objetivos comunes, a movilizar recursos y a
desarrollar y poner en marcha estrategias para alcanzar los objetivos que se han
fijado. Los objetivos deben ser establecidos por la propia comunidad y los educa-
dores sanitarios, aunque hayan identificado problemas importantes y deseen re-
solverlos, deberán trabajar con la comunidad para plantearle la situación, pero
nunca elaborar programas en base a sus criterios sin establecer el oportuno diá-
logo con aquélla. Sólo cuando los temas de actuación son determinados por la
comunidad pueden ser sentidos como propios, lo que otorga a la misma sensa-
ción de poder y competencia.
La organización de la comunidad debe reconocer los determinantes sociales
de la salud y combinar métodos educativos, provisión de servicios y acción polí-
tica en base a un sentimiento colectivo de apoyo mutuo.
La comunidad, se entiende con criterio geográfico o de intereses y caracte-
rísticas compartidos, es una unidad social con alguna de estas tres notas:
1. unidad espacial capaz de cubrir las necesidades básicas de subsistencia,
2. unidad de interacción social establecida,
3. unidad simbólica que concede identidad colectiva.
Dentro de la organización de la comunidad existen algunos conceptos que

resultan fundamentales para ella:
— Empoderamiento o apoderamiento que Rappaport define como «el
proceso por el que los individuos, las comunidades y las organizaciones alcanzan
poder sobre sus vidas». Puede ser individual o comunitario, siendo éste al
que se refiere preferentemente la organización de la comunidad. Esta
contribuye al empoderamiento comunitario ya que le permite empren-
der la solución de sus problemas y mejorar su situación de salud.
— Competencia comunitaria, muy relacionada con el empoderamiento,
es el aumento de la capacidad de la comunidad para funcionar eficaz-
mente. Puede contribuir de forma importante a la educación para la salud
identificando la red de relaciones sociales de la comunidad, líderes y ele-
mentos de apoyo y grupos de riesgo, comprendiendo las pautas de actua-
ción y reforzando las redes existentes. Los líderes, sobre todo los anima-
dores y facilitadores son elementos importantes de la competencia de la
comunidad.
— Principio de «Empezar desde donde está la gente», es decir tener
en cuenta la situación real de la población (conocimientos, actitudes, va-
lores, etc.) y elaborar los programas de promoción de la salud y educación
para la salud partiendo de esta base, lo que constituye uno de los princi-
pios clave de la práctica de la educación para la salud.
— Creación de conciencia crítica. Siguiendo la filosofía de la concienti-
zación de Pablo Freire, que consigue un verdadero compromiso comuni-
tario en la solución de sus problemas ayudando a los miembros de la co-
munidad a ref lexionar sobre los mismos y a buscar «la causa de las causas»
de ellos, que en la mayoría de los casos es social o política, y a trabajar en
un ambiente de confianza e igualdad con los técnicos que facilita la co-
municación y la acción. El enfoque crítico a la situación de salud de un
grupo o de una comunidad es de los más antiguos de la educación sani-
taria y fue utilizado por los movimientos de reforma sanitaria de los años
70-80 del pasado siglo. Parte de la propia población ayudada por los téc-
nicos y deseosa de resolver sus propios problemas.
— Participación o compromiso comunitario. Es un elemento básico
de la promoción de la salud y de la educación para la salud y como tal se
encuentra en todos los documentos internacionales sobre el tema. Debe
estar presente en todas las etapas de la planificación de salud, desde el

diagnóstico de la situación hasta la evaluación, y a todos los niveles. Para
que sea real es preciso que:
1. las relaciones de poder entre los participantes son iguales;
2. haya acuerdo sobre el bien común y su prioridad; y
3. la representatividad de la comunidad se cuide al extremo. El com-
promiso de la comunidad es un elemento imprescindible en pro-
moción de la salud si se pretende que este sea un movimiento no
intervencionista.
4. PRINCIPALES
INTERVENCIONES PARA MODIFICACIÓN
DE LA CONDUCTA EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
Hemos visto la inf luencia que sobre la conducta de los individuos, de los
grupos y de la comunidad tienen el ambiente psicosocial y cultural de tal modo
que incluso el cambio de conducta individual es social. De ahí la necesidad de
tener en cuenta el ambiente global en toda intervención de promoción de la sa-
lud y educación para la salud. Esta atención se refiere a todo lo que constituye el
entorno, pero principalmente a las personas, a las estructuras que las relacionan
(familias, grupos de diversos tipos, asociaciones, organizaciones) y a la dinámica
resultado de sus interacciones. En la colectividad se están produciendo cambios
espontáneos como consecuencia de la dinámica social. El educador debe cono-
cer las tendencias de cambio existentes y las relaciones que pueden tener con la
salud porque los programas de educación para la salud han de entrar a formar
parte de esa dinámica (Greene, 1984).
Estos conocimientos se pueden obtener mediante estudios antropológicos y
sociológicos y, en particular mediante la información obtenida a través de la par-
ticipación de la comunidad en todo programa desde su inicio.
Al estudiar los diferentes modelos de educación para la salud hemos abogado
por el comunitario-participativo por considerarlo el más adecuado para realizar
programas con un enfoque globalizador que abarque todos los componentes de
la comunidad interesantes para los temas de salud que se aborden y para introdu-
cir la adopción de nuevas conductas y el cambio social deseado en la propia cul-
tura de la población. Este enfoque de la educación para la salud es el que más
tiene en cuenta la determinación sociocultural de la conducta antes comentada.
Las estrategias de educación para la salud del individuo y de los pequeños

grupos a intervenciones de alcance comunitario abarcando familias, escuelas,
lugares de trabajo y de ocio y organizaciones vecinales y de otro tipo con el fin
de crear ambientes que favorezcan estilos saludables de vida, dando protagonis-
mo al contexto social, a intervenciones multisectoriales y multidisciplinaria y
favoreciendo el empoderamiento. Pero, según los preceptos de la promoción de
la salud debemos ir más allá de la comunidad para abarcar también el nivel macro
de la política que tiene en cuenta la salud y que reconozca que la falta de equidad
en cuanto a riqueza y poder crea problemas de salud. En una actuación de este
tipo se deben incluir diferentes enfoques a la metodología de intervención. Así
habrá que considerar las siguientes:
1. Introducción
de la educación para la salud en los sistemas que afectan nor-
malmente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos
de participación democrática, etc. Se pueden seguir métodos de educa-
ción empírica-racional pero también métodos participativos que hagan
sentir como propios de cada individuo o entidad los temas de salud.
2. Utilización
de los medios de comunicación social mediante métodos de
comunicación persuasiva cuidando las técnicas de los mismos y teniendo
en cuenta las variables del mensaje, de la fuente, del canal, del receptor y
del destino. Pero asimismo los medios de comunicación social permiten
introducir en el contexto social ideas para la discusión sobre temas de ac-
tualidad relacionados con la salud, principalmente a través de programas
de debate bien organizados, que van a despertar el interés y la responsabi-
lidad de individuos y grupos sobre ciertos determinantes psicosociales y
culturales de la salud.
3. Elevación
de la conciencia y la comprensión de la población estimulando
su juicio crítico y aportando información y ayuda a la ref lexión sobre las
causas básicas de los problemas de salud y establecimiento de cauces para
facilitar la participación estimulada por estos medios.
5. BIBLIOGRAFÍA
Bunton, R., Murphy, S., Bennett, P.: Theories of behavioural change and their use in health
promotion: some neglected areas. Health Ed Research 1991;6(2): 153-162.
Glanz, K., Lewis, F.M., Rimer, B.K.: Health behaviour and health education. Oxford: Jossey-
Bass Inc Pub; 1997.
Greene, W.H., Simons-Morton, B.G.: Educación para la salud, Interamericana-McGraw
Hill; 1984.
Naidoo, J., Wills, J.: Health Promotion: Foundations for Practice. Londres: Bailliere Tindall;
1994.
Tones, K., Tilford, S., Robinson, Y.: Health education. Effectiveness and efficiency. Londres:
Chapman and Hall; 1990.
Whitehead, D.: Health promotion in the practice setting: findings from a review of clinical issues.
Worldviews Evid Based Nurs. 2006;3(4):165-84.
Ir Índice
Módulo 2
PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
Capítulo 5. Epidemiología y sistemas de información sanitaria. Antonio Sarría

Santamera, María Auxiliador Martín Martínez
Capítulo 6. Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción,
reflexiones y claves teóricas. Eva Bolaños Gallardo
Capítulo 7. Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño
y las técnicas en la investigación cualitativa. Maribel Blázquez Rodríguez,
Capítulo 8. Planificación en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,

Capítulo 9. Evaluación de programas de salud. Antonio Sarría Santamera, Gema
de la Cruz Saugar
Capítulo 10. Diseño de proyectos de promoción de la salud a través de la
metodología del marco lógico. María Sandín Vazquéz
MÓDULO 2
PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN
EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
El objetivo de este módulo es discutir elementos que podrían aportar una ordena-
ción o estructuración en el proceso de toma de decisiones en promoción de la salud.
Proceso que recoge una serie de actividades que habitualmente se denominan como
planificación y evaluación. Obviamente, dicho proceso comparte con la planificación
en salud pública y administración sanitaria los principios fundamentales. Sin embargo,
presenta una serie de peculiaridades derivadas del concepto y objetivo específicos de la
promoción de la salud.
La planificación representa la serie de decisiones, desde las generales y estratégicas,
a los detalles más operativos, que se basan en la recolección y análisis de información.
Por ello, al estudiar la planificación y evaluación resulta imprescindible conocer los
sistemas y técnicas que se han desarrollado para llevar a cabo la misión de que los datos
aporten conocimiento a los que deben tomar decisiones, y cuáles son los más apropia-
dos para la promoción de la salud.
Además de las dificultades de cualquier proceso de planificación y evaluación, la
planificación en promoción de la salud presenta unas peculiaridades que es necesario
destacar. La promoción de la salud es un proceso que pretender modificar la estructu-
ra de control de los factores que producen salud para situar el poder sobre los mismos
en los ciudadanos y las comunidades. La promoción de la salud tiene que ver, por tan-
to, con las estructuras sociales y de control. Hoy en día, la planificación en promoción
de la salud ha evolucionado de ser una actividad fundamentalmente basada en datos y
dirigida por expertos, a ser una actividad en marcha, dinámica, que incluye visiones,
oportunidades, valores y elecciones.
La metodología habitualmente empleada en salud pública para medir los problemas
ha sido la epidemiología. Se presentan, por ello, los conceptos fundamentales de epide-
miología: cómo se miden las enfermedades, cómo se puede establecer cuál es la causa
de las mismas, y cómo pueden diseñarse los estudios epidemiológicos para conocer
cuántos problemas de salud existen en una población y cuál puede ser su causa. Además,
se ofrece una breve panorámica, que no pretende ser exhaustiva, de los sistemas de in-
formación que las diversas administraciones han establecido para medir los problemas
de salud en la población.
También se incluye la visión que la metodología cualitativa puede aportar en pro-
moción de la salud. El enfoque de la metodología cualitativa no es opuesto o alternativo
al de la epidemiología, sino complementario. Las técnicas cualitativas intentar ofrecer
información sobre la relación que tienen las personas con la salud y la enfermedad. Su
objetivo es identificar las creencias, valores, preferencias, con respecto a la enfermedad,
el uso de servicios sanitarios, la interacción entre profesionales y usuarios, los factores
de riesgo.
Vivimos, además, en una sociedad cada vez más desarrollada, donde la tecnología
juega un papel clave y el nivel de información es extraordinario. Los cambios en nues-
tra sociedad se van a producir de forma cada vez más acelerada. La pregunta es si los
modelos de planificación, y los paradigmas que los sustentan, que se han desarrollado
hasta ahora, con su visión desde el profesional, prácticamente militarizada (estrategia,
táctica, objetivos, población diana) van a servir para resolver los nuevos retos que tiene
planteada la promoción de la salud.
Diseñar un proyecto de promoción de la salud no consiste únicamente en diseñar
una serie de actividades. Es necesario contar con un marco teórico y metodológico
claro, para poder obtener resultados. Además, desde antes de comenzar una interven-
ción, es necesario tener presente la manera de evaluarla, ya que será la única forma de
conocer en qué medida el proyecto ha tenido. Por ello, se presenta la metodología del
marco lógico englobada en el enfoque teórico de la Investigación-acción, ya que con-
tiene la base conceptual y el desarrollo procedimental para llevar a cabo proyectos de
promoción de la salud de calidad y con resultados constatables en la población benefi-
ciaria.
Capítulo 5
Epidemiología y sistemas de información

María Auxiliadora Martín Martínez
1. Epidemiología
1.1. Concepto, aplicaciones y enfoques
1.2. Medidas de frecuencia
1.3. Medidas de efecto
1.4. Estandarización de tasas
1.5. Índices de validez
1.6. Sesgos y factores de confusión
1.7. Diseño y clasificación de estudios epidemiológicos
2. La medida de la salud y la enfermedad
2.1. Indicadores de salud
2.2. Sistemas de información
3. Bibliografía
1. EPIDEMIOLOGÍA
Etimológicamente, el término epidemiología significa tratado o estudio (lo-

gos) de lo que sucede sobre (epi) la población (demos). Actualmente, el centro de
interés de la epidemiología es la comprensión de los factores relacionados con la
salud y la enfermedad en las poblaciones. El objetivo es analizar las relaciones
entre los diversos componentes del sistema salud-enfermedad, elaborar hipótesis
explicativas, y contrastarlas científicamente. Para poder plantear este tipo de ac-
tividad, la epidemiología requiere un modelo o marco teórico de referencia que
establezca las bases fundamentales que determinan las relaciones entre variables
dependientes e independientes.
El paradigma sobre el que se construyó la epidemiología de las enfermedades
infecciosas, basado en el modelo de Koch, unicausal y determinista, no es útil
por ejemplo, para explicar el proceso de las enfermedades crónicas. Este modelo
tampoco es útil para explicar el proceso de creación de salud en la comunidad.
Así pues, la epidemiología no solo estudia enfermedades sino todo tipo de
problemas de salud como la violencia, los accidentes de tráfico, el tabaquismo, la
obesidad y la drogodependencia entre otros. Sin dejar de reconocer, que la en-
fermedad infecciosa es un problema de salud, aún prioritario en muchos países,
lo que hoy se conoce por problema de salud abarca condiciones que no encajan
en la tradicional definición de enfermedad, pero que sin embargo afectan al
bienestar de la población. Los determinantes de estos problemas son los compo-
nentes biológicos, físicos, sociales, culturales y de comportamiento que inf luyen
sobre la salud. Los fenómenos relacionados con la salud y sus posibles determi-
nantes dan lugar a diferentes ramas de clasificación de la epidemiología. Así,
cuando el eje son los fenómenos sanitarios surgen ramas como la epidemiología
cardiovascular, del cáncer, o de los servicios sanitarios. Cuando el eje son los
determinantes, surge la epidemiología social, laboral o nutricional.
Lo que se ha intentado plantear en los capítulos previos es, precisamente, la

descripción de un marco teórico de referencia de creación de salud a partir de un
modelo integrado de promoción de la salud. Uno de los elementos claves para
conseguir una mejor comprensión del sistema salud-enfermedad es la necesaria
valoración de aspectos psicológicos, conductuales, individuales, pero también
sociológicos, culturales y ambientales. La aportación de la epidemiología para el
estudio de la interacción de estas variables en el proceso de creación de salud es
limitada. Para lograr una aproximación adecuada es preciso incorporar las técni-
cas cualitativas. Estas técnicas, que se presentan en el siguiente capítulo permiten
superar parte de las limitaciones de métodos cuantitativos.
1.1. Concepto, aplicaciones y enfoques
Podemos definir la epidemiología, de acuerdo con Last, como el estudio de

la distribución y determinantes de eventos o estados relacionados con la salud en
poblaciones específicas, así como la aplicación de este estudio para controlar los
problemas de salud. Elementos claves en el concepto de epidemiología son:
— Su campo de estudio: el estudio de la distribución, frecuencia y determi-
nantes de los problemas de salud de las poblaciones.
— Su orientación a la acción: se estudian las relaciones entre diversas varia-
bles para prevenir y controlar los principales problemas de salud. La epide-
miología es una disciplina práctica, aplicativa, no solo porque sirve para el
control y prevención de los problemas de salud, sino porque es en la apli-
cación donde muchas veces encuentra la comprobación de sus hipótesis.
— L a visión poblacional: la epidemiología estudia los problemas para su
control en poblaciones específicas, concretas y definidas, en momentos
concretos del tiempo.
La característica que más diferencia a la epidemiología de otras disciplinas
biológicas es el estudio de la frecuencia de eventos en poblaciones. Mientras que
las ciencias experimentales en el laboratorio estudian, sobre todo, relaciones de-
terministas o no estocásticas, la epidemiología se centra en las relaciones proba-
bilísticas o estocásticas. En epidemiología, los potenciales factores etiológicos
pueden producir o no una enfermedad. Así, una persona que fuma puede desa-
rrollar o no un cáncer de pulmón, siendo la segunda posibilidad más frecuente
que la primera. Los factores causales aumentan la probabilidad de desarrollar una
enfermedad, son factores de riesgo, pero no aseguran su aparición.
Una derivación de la epidemiología que no una orientación poblacional es la

epidemiología clínica, que se podría definir como la ciencia que realiza predic-
ciones sobre pacientes individuales a partir de acontecimientos clínicos en pa-
cientes similares, utilizando métodos científicos sólidos que garanticen que las
predicciones sean precisas.
La epidemiología ha desarrollado un método propio que le ha permitido
tener una serie de aplicaciones concretas, que se podrían agrupar en las siguien-
tes áreas:
— Sobre la historia natural de las enfermedades y la eficacia de medidas
preventivas y curativas que pretenden modificar dicha historia de forma
más favorable para el ser humano.
— Sobre la formulación, ejecución y evaluación de planes y programas de
salud que mejoren el nivel de salud de las poblaciones.
— Sobre la mejora del proceso de toma de decisiones clínicas dirigidas a
mejorar la salud de los sujetos enfermos y al desarrollo de protocolos y
guías clínicas.
De acuerdo a lo comentado, podemos plantear que los principales tipos de
información que se derivan de estudios epidemiológicos sería:
I. Conocimiento de la historia natural de las enfermedades o problemas de salud.
— Sugerir hipótesis sobre los posibles factores de riesgo de una enfermedad
— Identificar y medir el efecto de dichos factores sobre la aparición de la
enfermedad.
— Medir el tiempo de inducción de la acción de algún factor de riesgo.
— Medir la evolución (supervivencia, tiempo hasta la desaparición de disca-
pacidad o de secuelas) de una enfermedad.
— Identificar y medir el efecto de dichos factores pronósticos.
— Evaluar la eficacia y efectividad de un abordaje diagnóstico o terapéutico
de una enfermedad.
II. Conocimientos para el control de problemas de salud en las poblaciones in-
formando y evaluando los distintos pasos de lo que se conoce como planifi-
cación sanitaria
— Medir la importancia sociosanitaria de un problema de salud, la exposi-
ción a factores de riesgo o sus consecuencias de morbilidad, discapacidad
o muerte.
— Formular objetivos de salud cuantificables.
— Medir recursos sanitarios disponibles, su utilización y los recursos nece-

sarios para satisfacer necesidades de salud.
— Establecer prioridades de actuación.
— Establecer el beneficio esperado de una intervención sanitaria.
— Evaluar el progreso en el control de una enfermedad a nivel comunitario.
— Evaluar el programa de salud o intervención sanitaria.
III. Conocimientos para el control de problemas de salud en los individuos,
mejorando el manejo clínico de los pacientes enfermos o de los sanos de
alto riesgo:
— Establecer la adecuación de una prueba diagnóstica o terapéutica y el or-
den en que debe aplicarse en el contexto de otras pruebas o tratamientos.
— Establecer la prueba diagnóstica o el tratamiento más útil para un sujeto
concreto.
— Elaborar protocolos clínicos.
Además del concepto de epidemiología y de las aplicaciones que ésta tiene es
importante reconocer la diversidad de enfoques que han conceptualizado y prac-
ticado los epidemiólogos desde sus inicios. Se podría distinguir tres enfoques
principales: el biomédico, el social y el histórico.
En el enfoque biomédico, los problemas de salud se deben a características de
quienes padecen el problema y que no se hayan entre los que no la padecen. Estas
características son esencialmente individuales, aunque también pueden ser grupales
o ambientales. El objetivo de la epidemiología, según este enfoque, es encontrar
factores específicos, pues de ello va depender la eficacia del control y la prevención.
El enfoque social se sostiene en que la salud es una consecuencia de determi-
nantes sociales y no sólo de características individuales y que la estructura social
afecta a la salud pública. Desde este enfoque la epidemiología se encarga de estu-
diar las similitudes y diferencias en la estructura social y la forma en que viven
las poblaciones, asumiendo que problemas de salud dependerán de cómo la so-
ciedad está organizada y de cómo se distribuyan los modos de vida nocivos para
la salud de las poblaciones.
Por último, para la epidemiología desde un enfoque histórico, la población
no es solo un agregado de personas; sino que es un organismo con leyes propias
cuya forma actual es producto de su desarrollo histórico. Según este enfoque, los
daños a la salud se han sucedido de acuerdo a grandes determinantes histórico-
sociales más que a factores específicos, y son los cambios ambientales, demográ-
ficos, económicos y sociales los que en última instancia determinan el estado de

salud. Estos cambios no solo afectan a las poblaciones, sino a los factores causales
y a la forma de relacionarse con ellas.
1.2. Medidas de frecuencia
Este tipo de medidas permiten describir el estado de salud de una población,

o predecir la aparición de una enfermedad.
Existen dos tipos de medidas teniendo en cuenta el tiempo: medidas de pre-
valencia y medidas de incidencia.
Prevalencia
Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de una población que
presenta una determinada característica o enfermedad. La prevalencia considera los
casos de enfermedad existentes en una población en un momento determinado,
por lo tanto es una media de carácter estático. Es como una fotografía que refleja
la magnitud de un problema en una población en un momento dado. Habitualmente
se utiliza la prevalencia puntual, cuando se hace referencia a un momento concreto.
La prevalencia de periodo hace referencia a las personas que estuvieron enfermas o
que presentaron una determinada característica en algún momento del periodo.
Número de casos
Prevalencia =
Total población
Como toda proporción no tiene unidades y sus valores se encuentran entre 0

y 1. Otra característica de las proporciones es que pueden interpretarse en térmi-
nos de probabilidad. Así, la prevalencia determina la probabilidad que una per-
sona de determinada población tenga un problema de salud. Si en una población
de 52.511 habitantes se realiza una encuesta y se identifican 2.731 casos de diabe-
tes, podemos establecer que la prevalencia de diabetes, es decir, la probabilidad
que tiene una persona de dicha población de padecer diabetes es del 5,2%.
Incidencia
Se entiende por incidencia a los nuevos casos de enfermedad que se producen
en una población determinada en un espacio determinado de tiempo. Hay dos
tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada (IA) o proporción de
incidencia y la tasa de incidencia (I) o densidad de incidencia.
Se denomina IA a la proporción de personas libres de enfermedad al princi-

pio de un periodo de tiempo que desarrolla la enfermedad durante dicho perio-
do de tiempo. Mide la probabilidad de que persona desarrolle la enfermedad
estudiada. Si volvemos a la población anterior que tenía originalmente 52.511
habitantes, al principio de un nuevo periodo había 49.780 personas sin la enfer-
medad. Al realizar el seguimiento de dicha población durante un año se produ-
jeron 687 nuevos casos. La IA , es decir, la probabilidad que tiene una persona de
dicha población de desarrollar diabetes sería de 1,4%.
Número de casos nuevos
Incidencia acumulada =
Población sin enfermedad al principio del periodo
También se usa el término de riesgo. Para obtener, una mejor aproximación

al auténtico riesgo, el denominador debe corregirse: los individuos que fallecen
o abandonan por causas distintas a las estudiadas dejan de estar en riesgo, y, por
tanto, no son susceptibles de padecer el evento que se está estudiando.
Para interpretar de forma adecuada un riesgo es necesario mencionar el tiem-
po de seguimiento puesto que el valor de la IA tiende a aumentar a medida que
aumenta el tiempo. No tiene sentido informar de una IA sin establecer el tiempo
puesto que el valor de la IA puede ser muy grande o muy pequeño en función de
si se refiere a un periodo de tiempo amplio o limitado.
La IA se mide sobre una población fija o cerrada, de tal manera que este tipo
de poblaciones se caracterizan por no permitir entradas de nuevos sujetos, solo
salidas por diferentes motivos.
El concepto que complementa el de IA es el de la Tasa o Densidad de
Incidencia (I). La relevancia de la I es que permite analizar los datos obtenidos
del seguimiento de poblaciones dinámicas (entradas y salidas). Tiene en cuenta
que al realizar el seguimiento de un grupo de personas, una cohorte, no todas las
personas permanecen en el grupo de seguimiento el mismo tiempo. A lo largo
del periodo de seguimiento las personas fallecen, abandonan el estudio o desa-
rrollan la enfermedad, con lo cual el total de personas expuestas al riesgo, que
constituiría el denominador, varía.
Para obtener, por lo tanto, la I el denominador estará constituido por el nú-
mero total de personas-tiempo que se ha seguido a la cohorte en estudio, y co-
rrespondería a la suma del total de unidades de tiempo que se ha seguido a una
persona en riesgo de ocurrencia del evento que se trata de medir. El denomina-
dor es bidimensional, compuesto por el tamaño poblacional y por la cantidad de

tiempo de observación. La dimensión temporal ofrece una medida de la «veloci-
dad» de ocurrencia de enfermedad en una población.
Imaginemos que hay 5 personas al comienzo de un año y se siguen durante 8
meses.
1
2
3
4
5
Figura 1. Población dinámica de 5 personas a lo largo de 8 meses.
A partir de este concepto se puede calcular la I:

Número de casos nuevos
Tasa de incidencia =
Número total de periodos de seguimiento
En este caso, tendremos 3 casos nuevos y 30 periodos (personas por meses de

seguimiento). La cantidad de persona-tiempo de observación que aporta la per-
sona 1 es de 5 meses; la persona 2 está en riesgo 8 meses; la 3, 4 meses; la persona
número 4, 5 meses; y la 5, 8 meses. En total, la suma de unidades de tiempo de
observación en riesgo es de 30 meses, por lo que la I es de 3/30 = 0,10 año-1 o 10
casos por cada 100 personas-año.
Al contrario que la IA la I sí tiene unidades: el inverso del tiempo (1/tiempo
o tiempo -1). El inverso de la tasa se interpreta como el tiempo medio hasta la
ocurrencia del evento. El rango de valores se encuentra entre 0 e infinito.
Relación entre prevalencia e incidencia
Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La preva-
lencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia
de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un
largo período de tiempo, la proporción de la población con la enfermedad en un
momento dado puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la
incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o falle-

cen, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha patología.
Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un momento a otro pueden ser resul-
tado de cambios en la incidencia, cambios en la duración de la enfermedad o
ambos.
Si se asume que las circunstancias de la población son estables y la enferme-
dad es poco frecuente, la prevalencia es proporcional al producto de la densidad
de incidencia (DI) y el promedio de duración de la enfermedad (D).
1.3. Medidas de efecto
Estas medidas tienen como objetivo estudiar la relación o asociación que

puede existir entre la exposición a determinados factores (de riesgo o de protec-
ción) y la aparición de determinados problemas de salud. Se denomina factor de
riesgo a una variable que está asociada con la incidencia de una enfermedad, que
es causa de la misma o que aumenta la susceptibilidad a una enfermedad especí-
fica, a un peor estado de salud o a una lesión.
Con estas medidas puede estimarse cual puede ser la causa de una determi-
nada enfermedad en una determinada población. Estas medidas también permi-
ten valorar el impacto de una intervención sobre el estado de salud o enfermedad
de una población, contribuyendo a mejorar la toma de decisiones en salud.
Medidas absolutas. Riesgo atribuible
— La diferencia de riesgos (DR) se calcula como la diferencia entre el riesgo
en el grupo con la exposición y el riesgo en el grupo control. Estima el
impacto de la exposición porque indica, en términos absolutos, la fre-
cuencia de casos atribuibles a la exposición, es decir, los casos que po-
drían evitarse si la exposición al factor de riesgo fuera eliminada. El ran-
go de valores está entre – 1 y +1 y no tiene unidades, ya que es una
diferencia de proporciones.
— La diferencia de tasas de incidencia (DS) representa una medida del efec-
to absoluto atribuible al factor de riesgo. El rango de valores que puede
tener esta diferencia de tasas está entre -∞ y +∞.
Tanto la DR como la DS son denominadas riesgo atribuible.
El valor que representa la ausencia de efecto, el llamado, valor nulo, es 0 para

ambas medidas.
Medidas relativas
Riesgo relativo (RR)
El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la en-
fermedad. Indica la probabilidad de que los expuestos a un factor de riesgo desa-
rrollen la enfermedad en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se
estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la
incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io), y expresa cuántas veces es
más frecuente la enfermedad o evento en un grupo respecto al otro.
Los valores del riesgo relativo oscilan entre 0 e infinito. En este caso el valor
nulo es 1, e indica no asociación.
Si el valor del RR es > 1: factor de riesgo, por lo tanto la exposición incre-
menta el riesgo de adquirir la enfermedad.
Si el valor del RR es < 1: factor protector, por lo que la exposición disminu-
ye el riesgo de adquirir la enfermedad (exposición preventiva).
Riesgo atribuible poblacional (RAP%)
Expresa la proporción de casos en toda la población (expuestos y no expues-
tos) que puede atribuirse al factor de riesgo y que podrían evitarse si se elimina-
se la exposición.
La mejor manera de entender todos estos conceptos es mediante un ejemplo.
Se realiza un estudio en el que sigue a un grupo de 20.000 personas. De ellas,
hay 10.000 expuestas a un determinado riesgo y 10.000 no expuestas. En el gru-
po de expuestos se detectan 1.813 casos de enfermedad y 952 casos en el grupo
de no expuestos.
A partir de esta información se construiría la siguiente tabla:
Expuestos No expuestos
Casos 1 813 952
No casos 8 187 9 048
Total población 10 000 10 000
La diferencia de riesgos es:

DR= Ie - Io = 1 813 - 952 = 861
RR = Ie/Io = 1 813/952 = 1,90
RAP% = (p (RR - 1)/p(RR - 1) + 1) x 100 = (1,8 (1,90 - 1)/1,8(1,90 - 1)
+ 1) x 100 = 61,8%
(Ie: incidencia en expuestos; Io: incidencia en no expuestos; p = prevalencia)
La interpretación de estos datos, es que en esta población el factor de riesgo
analizado es 1,9 veces más frecuente en la población expuesta que en la no ex-
puesta. Produce directamente 861 casos y el 61,8% de los casos en la población
total (expuestos y no expuestos).
Odds ratio (OR)
Se trata de un estimador de riesgo que se calcula en los estudios de casos (en-
fermos) y controles (no enfermos). En dichos estudios, debido a que la selección de
los sujetos se realiza cuando los casos ya se han detectado, no se puede calcular
el RR ya que no son estudios de seguimiento para obtener casos incidentes. En
estos estudios se compara la exposición en los enfermos en relación a un grupo de
no enfermos. El estimador del riesgo en este tipo de diseño epidemiológico es la
odds ratio (OR).
Expuestos No expuestos
Casos a c
No casos b d
La odds de exposición entre los casos es:

a
probabilidad de estar expuesto a+c a
= c =
probabilidad de no estar expuesto c
a+c
Y la odds de exposición entre los controles:

b
probabilidad de estar expuesto b+d b
= =
probabilidad de no estar expuesto d d
b+d
Por lo tanto la odss ratio:

a
c a ∙ d
OR = =
b c ∙ b
d
En la mayoría de las ocasiones, la OR es una buena aproximación del RR.

De tal forma, que las observaciones hechas para el RR son válidas para la OR.
No tiene unidades, el rango de valores oscila entre cero e infinito y el valor que
expresa no asociación o efecto nulo es 1.
1.4. Estandarización de tasas
Una base fundamental para poder hacer un análisis de la situación de salud o

enfermedad de una población es la comparación de indicadores básicos de salud.
Cuando el indicador (tasa) no tiene en cuenta la composición de la población se
denomina «cruda». Las tasas crudas son unas medidas-resumen de la experiencia
de cada población que facilita el análisis comparativo. Sin embargo, la compara-
ción de tasas crudas puede ser inapropiada cuando las poblaciones no son exac-
tamente homogéneas en relación a diferentes factores como la edad, el sexo, el
nivel socioeconómico y otros, que distorsionan su interpretación por medio de
un efecto llamado confusión. Para controlar este efecto se ha planteado un mé-
todo epidemiológico, la estandarización. Tradicionalmente, los factores que se
consideran relevantes a la hora de ajustar han sido la edad y el sexo, por lo que los
métodos de estandarización permiten comparar las tasas de poblaciones cuya
composición en edad y sexo es diferente.
Existen dos métodos principales de estandarización, según se utilice como
estándar la distribución de una población (estandarización directa) o un conjun-
to de tasas específicas (estandarización indirecta).
Estandarización directa
La estandarización directa permite calcular la tasa que se esperaría encontrar
en las poblaciones de estudio si todas tuvieran la misma composición según la
variable por la que se desee ajustar o controlar. Así por ejemplo, con este método
se trata de dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿Qué tasas brutas se obtendría si
las poblaciones que comparamos tuvieran la misma distribución por edad y sexo?
Con ello, el resultado final del método es la obtención de unas tasas hipotéticas:
las tasas estandarizadas por edad y sexo, que pueden ser comparadas entre sí.
Un aspecto importante de la estandarización directa es la selección de la pobla-

ción estándar. El valor de la tasa ajustada depende de la población estándar utiliza-
da, y en cierta medida se puede elegir esta población de manera arbitraria, porque
los valores calculados no tienen significado en términos absolutos. Las tasas ajusta-
das son productos de un cálculo que no representa los valores observados de las
tasas y sirven únicamente para la comparación entre grupos, no para medir una
magnitud absoluta. Sin embargo, se debe considerar algunos puntos en la selección
de la población estándar. Se puede usar una población estándar proveniente de las
poblaciones estudiadas (por ejemplo, suma o medida de estas). En este caso, los
tamaños de las poblaciones no han de ser muy diferentes a fin de que la población
de tamaño mayor pueda inf luir en exceso sobre las tasas ajustadas. La población
estándar puede también ser una población que no tiene relación con los datos estu-
diados, pero en general, su distribución en función del factor que se quiere ajustar
no deber ser muy diferente de las poblaciones que se quiere comparar.
La estandarización directa es el método más utilizado para estandarizar tasas.
Para ello se requiere tener tasas específicas para todos los subgrupos de todas las
poblaciones que se desea comparar, lo cual a veces no es posible. Aún cuando
existan tasas específicas para todos los subgrupos, estas a veces se calculan a partir
de número de casos muy pequeño y por lo tanto no son muy precisas. En este
caso se recomienda utilizar la estandarización indirecta.
Estandarización indirecta
La estandarización por el método indirecto sigue un abordaje diferente. En
lugar de utilizar una población estándar, se utiliza tasas específicas estándares o de
referencia aplicada a las poblaciones que se quiere comparar, estratificada por la
variable por la que se desea ajustar. De esta manera se obtiene el total de casos
esperados. Al dividir el total de casos observados por el número de esperados se
obtiene la razón estandarizada del indicador que se desee estudiar. Esta razón per-
mite comparar la tasa bruta de una población problema con la tasa estandarizada
de una población de referencia. Así, es posible mantener el principio de igualdad
en cuanto a la estructura por las variables por las que se desee ajustar y eliminar la
distorsión introducida por las mismas. A partir del cálculo y de la interpretación
de la razón estandarizada se puede llegar a una conclusión; una razón estandariza-
da superior a 1 (o 100 si se expresa en porcentaje) indica que el riesgo del evento
es mayor en la población observada que el esperado si hubiera tenido el mismo
riesgo que la población estándar. Por el contrario, una razón estandarizada infe-
rior a 1 (o 100) indica que el riesgo del evento es menor en la población observa-
da que lo esperado si su distribución fuera la de la población de referencia.
1.5. Índices de validez
Cuando se construye una medida en salud pública es importante tener en

cuenta si dicha medida mide realmente lo que dice que mide, y si los resultados
obtenidos en diferentes poblaciones son similares, es decir si es válida y fiable. La
validad da una idea de la exactitud de una medida. En este caso lo que habría
que conseguir es que las personas que con el sistema de medida que se está apli-
cando se consideran enfermas o no enfermas,, lo sean realmente. Un sistema de
medida será válido si clasifica realmente a los enfermos como enfermos y a los no
enfermos como no enfermos.
La validez se determina mediante dos indicadores fundamentales: sensibili-
dad y especificidad. Entendemos por sensibilidad o proporción de verdaderos
positivos a la probabilidad de que la prueba dé positivo cuando el individuo está
enfermo, y especificidad o proporción de verdaderos negativos como la probabi-
lidad de que la prueba dé negativo cuando el individuo no está enfermo.
Otra característica relacionada con la validez es el grado en el que la asigna-
ción a la categoría de enfermo realmente predice el verdadero estado de un indi-
viduo. Esto es lo que se denomina valor predictivo positivo. Es la probabilidad
que tiene un sujeto de estar enfermo cuando da positivo en la prueba. Por otra
parte, el valor predictivo negativo es la probabilidad que tiene un sujeto de no
estar enfermo cuando el resultado de la prueba es negativo.
La mejor forma de comprender estos conceptos es mediante un ejemplo de
un caso sencillo: una prueba cuyos resultados posibles son «positivo» o «negati-
vo». Para evaluar su validez habrá que aplicarla a una muestra de individuos que
sepamos que tienen la enfermedad y a otra que sepamos que no la tiene. Los re-
sultados se pueden expresar en una tabla como la siguiente:
Enfermos No enfermos
Prueba positiva a b a+b
Prueba negativa c d c+d
Total a+c b+d N
Sensibilidad = a / (a + c)
Especificidad = d / (b + d)
Valor predictivo positivo = a / (a + b)
Valor predictivo negativo = d / (c + d)
Es importante señalar que el valor predictivo de una prueba depende direc-

tamente de la prevalencia del problema de salud en la población: cuanto menor
es la prevalencia, menor es el valor predictivo. Esto tiene un efecto inmediato:
con una menor prevalencia se reduce el número de personas que dan positivo,
pero que tienen realmente la enfermedad.
1.6. Sesgos y factores de confusión

Validez y fiabilidad
Los estudios epidemiológicos tienen como objeto estimar valores de frecuen-
cia de eventos o medidas de efecto de una exposición sobre una enfermedad con
exactitud, es decir con el menor error posible. Existen dos tipos de error que
pueden afectar a la medición: el error aleatorio y error sistemático.
El error aleatorio conduce a una desviación del resultado respecto del valor real
de un determinado estudio, pero si el estudio se repitiera n veces con la misma me-
todología y no existieran sesgos, se obtendría un valor promedio igual al real. Este
tipo de error es dependiente del tamaño del estudio y no es constante en cada medi-
ción, ni ocurre siempre en el mismo sentido. Por el contrario, el error sistemático, se
produce consistentemente en cada medición y se da siempre en el mismo sentido,
desviándose del valor real en cada una de las mediciones que se lleven a cabo. A di-
ferencia del error aleatorio, no depende del tamaño del estudio. Un aumento del
número de observaciones solo conseguiría mejorar la precisión (disminuyendo el
intervalo de confianza), pero no el valor estimado que seguiría alejado del valor real.
A la ausencia del error aleatorio también se el denomina precisión o fiabilidad,
mientras que a la ausencia del error sistemático se le denomina validez. Las princi-
pales diferencias entre el error aleatorio y el sistemático se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Diferencias entre el error aleatorio y el sistemático
ERROR
Aleatorio (Azar) Sistemático (Sesgo)
Causa Muestreo Diseño, ejecución y análisis: selección de los
Variabilidad del parámetro que sujetos, obtención de la información y pre-
se mide sencia de variables externas distorsionadoras
Dependiente del
Sí No
tamaño muestral
Afecta Precisión Validez
La validez o ausencia de error sistemático tiene dos componentes: validez

interna (capacidad de inferir los resultados desde las personas estudiadas a la po-
blación de donde proceden las mismas) y validez externa o generabilidad (capa-
cidad de inferir los resultados desde las personas estudiadas a la población gene-
ral, es decir, al conjunto de personas que están fuera de la población de estudio).
La validez interna respondería a: ¿los resultados obtenidos son aplicables a la po-
blación de base?, mientras que la validez externa respondería a: ¿los resultados
que se han observado son aplicables a cualquier población?
Es fundamental establecer que la validez interna es un prerrequisito para que
pueda darse la validez externa. Sin validez internar la validez externa carece de
sentido.
Concepto de sesgos y tipos
Se define sesgo como un error sistemático que afecta a la validez de un estu-

dio alejando el valor observado del valor verdadero. Habitualmente no se conoce
el valor real y tan solo se dispone del valor observado, por lo que no se tendrá
certeza de la presencia del sesgo ni de la magnitud. Por esta razón, se deberá ser
cuidadoso en la selección de los sujetos estudiados y en la recogida de la infor-
mación sobre los mismos, dos de las fases de los estudios epidemiológicos en los
que se producen sesgos. Los sesgos pueden ser:
— Sesgo de selección. Es la distorsión del efecto que se desea medir como
consecuencia de una selección errónea de las personas del estudio, y que
produce una estimación del efecto en los participantes en el estudio dis-
tinta de la que se obtendría en la población general. Este tipo de sesgo es
más frecuente en los estudios de casos y controles, aunque puede estar
presente en cualquier tipo de estudio epidemiológico.
— Sesgo de información. Se origina como consecuencia de una incorrecta
recogida de datos de las personas incluidas en el estudio.
Existe otro tipo de sesgo, que no se produce ni en la fase de diseño ni en la
ejecución de un estudio, que se denomina sesgo de publicación. Este sesgo apa-
rece cuando lo que se publica no es representativo de lo que se investiga. Es ha-
bitual que se deba a la tendencia a publicar con mayor frecuencia los estudios que
obtienen resultados que encuentran diferencias estadísticamente significativas
frente a los que no las haya.
Hay que destacar que los sesgos de selección y de información, que se produ-
cen durante la fase de diseño del estudio, no se van a poder controlar durante el
análisis, al contrario de lo que ocurre con el sesgo de confusión, por lo que de-
ben evitarse mediante un diseño cuidadoso. Además, tal y como ya se ha comen-
tado, no se tendrá certeza sobre el presencia de los mismos, ni sobre la magnitud
ni sentido de la distorsión. Por el contrario, el sesgo de confusión si ocasiona una
distorsión del efecto cuantificable y se puede controlar e incluso anular en la fase
de análisis.
Es importante hacer una mención especial a la confusión, al ser ésta un con-

cepto clave en epidemiología. Se entiende por sesgo de confusión, a la presencia de
una variable externa, denominada factor de confusión, que da lugar a una mezcla
de efectos que originan una distorsión en la estimación del efecto que se desea es-
tudiar.
Para que una variable se pueda considerar factor de confusión debe cumplir
tres requisitos:
— Deber ser un factor de riesgo o protector para la enfermedad, en los no
expuestos.
— Debe estar asociado con la exposición.
— No debe de ser un factor intermedia en la vía etiopatogénica entre la ex-
posición y la enfermedad, ni un factor consecuencia de la enfermedad.
La confusión se puede controlar durante la fase de diseño del estudio y du-

rante el análisis mediante técnicas de estratificación o análisis multivariable. La
estratificación consiste en distribuir a los sujetos en estratos de acuerdo con el
nivel del posible factor de confusión, analizando por separado la relación entre la
exposición y la enfermedad en cada estrato. Este procedimiento es sencillo de
interpretar pero solo permite controlar simultáneamente un número limitado de
variables, puesto que el tamaño de cada estrato se reducirá con cada variable por
la que se desee estratificar. El análisis multivariable permite corregir este incon-
veniente, ya que su principal ventaja es que permite controlar simultáneamente
múltiples factores de confusión.
Para poder entender mejor estos conceptos en la siguiente tabla 2×2 se mues-
tra los datos hipotéticos de un estudio que pone de manifiesto una aparente re-
lación entre café e infarto de miocardio (IM) (RR = 4).
CAFÉ
No Sí
Con IM 10 40
Sin IM 490 460
Total 500 500
Riesgo de IM: 2 % 8 %
Efecto: d = 8 - 2 = 6%
RR = 8 / 2 = 4
Medida sesgada
Antes de concluir que el consumo de café es un factor de riesgo del infarto,

se debe comprobar la ausencia de factores externos, entre ellos el hábito de fu-
mar, que puede provocar una relación espuria.
Tal y como se observa en las siguientes tablas los grupos están desajustados en
hábito de fumar. Así, entre los 500 sujetos que toman café, hay muchos más fu-
madores (380 frente a 120) y entre los 500 que no toman café hay muchos más
no fumadores (480 frente a 20).
Además, el hábito de fumar está relacionado con el infarto. En el grupo de
fumadores hay un 10% (40/400) de casos de IM frente al 1,7% (10/600) del gru-
po de no fumadores. Así pues, RR = 4 ref leja una relación espuria entre café e
infarto a través del tabaco, puesto que fumar está relacionado tanto con tomar
café como con el desarrollo de IM. Al controlar el efecto del tabaco, estratifican-
do por el hábito de fumar, tal y como muestran las tablas siguientes, dentro de
cada estrato desaparece la relación entre café e infarto (RR = 1).
NO FUMADORES
CAFÉ
No Sí
Con IM 8 2
Sin IM 472 118
Total 480 120
Riesgo de IM: 1,67% 1,67%
Efecto: d0 = 1,67-1,67 = 0%
RR0 = 1,67/1,67= 1
NO FUMADORES
CAFÉ
No Sí
Con IM 2 38
Sin IM 18 342
Total 20 380
Riesgo de IM: 10% 10%
Efecto: d1 = 10-10 = 0%
RR1 = 10/10= 1
Por último, se describe brevemente el concepto de interacción. La interac-

ción puede producir también una modificación del efecto estimado pero, a dife-
rencia de los sesgos y de la confusión, no lo hace erróneamente. La interacción se
debe a la presencia de variables modificadoras del efecto, que se definen como
aquellas que, según el valor que toman, cambian la intensidad y/o el sentido de
la relación entre el factor de estudio y la respuesta. Se trata de un fenómeno na-
tural, que existe independientemente del diseño del estudio.
Es importante señalar que aunque la confusión y la interacción son conceptos
totalmente distintos, comparten la necesidad de valorar variables externas para
poder interpretar correctamente el efecto estudiado.
En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre confusión e interacción.
Tabla 2. Diferencias entre confusión e interacción
CONFUSIÓN INTERACCIÓN
Es un sesgo No es un sesgo
Perturbación errónea del efecto Fenómeno natural
Puede o no estar presente, dependiendo del Independiente del diseño del estudio
diseño del estudio
No se evalúa mediante test estadístico Se evalúa mediante test estadístico
Se puede obtener un estimador global del No se puede establecer un estimador global
efecto del efecto
Se debe evitar Se deber describir
1.7. Diseño y clasificación de estudios epidemiológicos

Diseño
Un estudio epidemiológico consta de la definición del problema de investi-
gación, de la elección del diseño de estudio y de la planificación de las activida-
des, que incluye la definición de la población de estudio, el método de selección
de la muestra, los criterios de inclusión y exclusión, el periodo de estudio, la se-
lección y definición de las variables, las fuentes de información y el procesa-
miento y análisis de los datos.
El diseño epidemiológico es la estrategia para alcanzar los objetivos propues-
tos e incluye los procedimientos y métodos por los cuales se seleccionan los indi-
viduos, se recoge y analiza la información y se interpretan los resultados.
Los diseños que pueden plantearse en epidemiología pueden clasificarse se-
gún algunas de las siguientes características:
— Tipo de análisis: descriptivo o analítico.
— Momento del tiempo en que se registran las observaciones: transversales
o longitudinales.
— Secuencia temporal del hecho a estudiar con respecto a la posición del
investigador: prospectivos o retrospectivos.
— Manipulación del hecho a estudiar por el investigador: observacionales o
experimentales.
— Unidad de análisis: individuales o ecológicos.
Clasificación de estudios epidemiológicos
Estudios descriptivos
Los estudios descriptivos tienen como finalidad informar sobre aspectos con-
cretos de la realidad, que sirvan de apoyo a la toma de decisiones en los distintos
ámbitos relacionados con la salud. Son útiles como fuente de hipótesis para la
investigación epidemiológica.
En función de la unidad de análisis, los estudios descriptivos pueden clasificarse:
— Estudios transversales, serie de casos y descripción de un caso, si la uni-
dad de análisis es el individuo.
— Estudios ecológicos, si la unidad de análisis es la población o un grupo de
individuos.
Estudios transversales
En estos estudios se estudia en un mismo momento del tiempo la presencia
de una serie de variables, de exposición y de resultados, en una población. Se
trata de estudios cuyo objetivo fundamental es conocer la frecuencia de un de-
terminado problema de salud o de factores de riesgo en una población determi-
nada en un momento específico del tiempo. Estos estudios se denominan tam-
bién estudios de prevalencia. La selección de la muestra suele ser representativa
de la población de estudio, lo que facilita que los resultados sean generalizables a
la población. Con este tipo de diseños puede conocerse la frecuencia de una en-
fermedad, su distribución entre los diferentes grupos que componen la población
general, y las variables asociadas a la presencia o no del problema de salud anali-
zado en los diferentes subgrupos. En estos estudios en los que no hay direcciona-
lidad, las observaciones de los posibles factores de riesgo y de la enfermedad en
el mismo momento del tiempo, limitan evaluar relaciones de tipo causal.
Un ejemplo clásico de este tipo de estudios es el de las encuestas de salud.
Nos permiten saber, por ejemplo, el número de personas que fuman en España
(factor de riesgo), y el número de personas que tienen enfermedad pulmonar
crónica (enfermedad). Aunque esas dos variables estén asociadas estadísticamente
no puede determinarse, a partir de los resultados que proporciona un estudio
con este diseño, que exista una relación causa-efecto entre fumar y enfermedad
pulmonar crónica.
Estudios ecológicos
En los estudios ecológicos se toma como unidad de análisis un agregado de
individuos (que puede ser una provincia, una región o comunidad autónoma o,
incluso, un país). En estos estudios falta información acerca de la relación a nivel
individual entre el factor de exposición y la enfermedad en la población de estu-
dio. Se asume que todos los individuos de esas poblaciones se comportan de
igual manera tanto en cuanto a la exposición a los factores de riesgo como al
efecto que se está estudiando.
Un ejemplo de este tipo de diseño sería un estudio que analizase el consumo
de un determinado alimento y las tasas de cáncer utilizando como unidad de
análisis las 50 provincias españolas. Para este tipo de estudio sería necesario tener
datos de consumo de los alimentos que se estén estudiando, las tasas de mortali-
dad por cáncer y las poblaciones de las 50 provincias.
Estudios analíticos observacionales

Este tipo de estudios permiten evaluar hipótesis y responder al porqué de los
fenómenos de salud y enfermedad. En estos estudios el investigador se limita a
comparar sujetos en función de su exposición al factor de estudio, sin intervenir
en dicha exposición.
Estudios de casos y controles
Es un tipo de investigación analítica observacional en la que se seleccionan los
sujetos en función de que tengan (casos) o no tengan (controles) una determinada
enfermedad o, en general, un determinado efecto. La direccionalidad del estudio se
establece hacia atrás. Una vez seleccionados los individuos asignados a cada grupo,
se indaga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la
proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.
Para estimar el riesgo en este tipo de estudios se calcula la Odds Ratio (OR).
Este tipo de diseño es eficiente para el estudio de enfermedades poco preva-
lente o con largos periodo de latencia.
Estudios de cohortes
Son estudios observacionales, en los que se selecciona un grupo de personas,
por un muestreo u otro sistema. Esta selección se realiza en función de la expo-
sición a un determinado factor de riesgo. La característica que les distingue es
que la direccionalidad es hacia delante, va desde la exposición hasta el desarrollo
de la enfermedad o problema de salud de interés. Si se tienen dos cohortes, una
expuesta al factor de riesgo estudiado, y otra no expuesta, será posible comparar
la incidencia de enfermedad entre expuestos y no expuestos en función del gra-
do de exposición, y establecer si el factor de exposición es realmente un factor de
riesgo o no lo es.
Los estudios de cohortes permiten establecer la relación temporal entre la
exposición y el efecto, y obtener medidas de incidencia. Se trata de estudios lon-
gitudinales y se conocen también como estudios de seguimiento, de proyección,
«follow-up», de incidencia o «prospectivos».
Estudios analíticos experimentales
La característica fundamental de este tipo de estudios es que el investigador
manipula la exposición al factor de riesgo que se está considerando. La idea es
establecer dos grupos: uno expuesto y otro no expuesto, y comparar la aparición
de la enfermedad, o del evento de interés, en ambos grupos. Es habitual que la

asignación de sujetos al grupo de exposición o al grupo de no exposición al fac-
tor de estudio se realice mediante aleatorización o randomización, aunque este
último elemento no es imprescindible. Una de las premisas para este tipo de es-
tudios es que los grupos de exposición y no exposición sean suficientemente
homogéneos. La aleatorización es un método que habitualmente garantiza que
no existan diferencias entre ambos grupos.
Por razones éticas estos estudios solo pueden llevarse a cabo para evaluar el
efecto de exposiciones preventivas o terapéuticas. Además, el mejor tratamien-
to existente debe ser la referencia de comparación para cualquier nuevo tra-
tamiento.
Los estudios cuasi-experimentales o de intervención no aleatorizado el ensa-
yo clínico, el ensayo de campo, y el ensayo de intervención comunitaria son al-
gunos ejemplos de estudios experimentales.
2. LA MEDIDA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Las intervenciones en salud pública tienen como objetivo controlar proble-

mas de salud o mejorar el nivel de salud de la población. Este planteamiento
lleva implícita la idea de que se toman medidas porque se conoce la situación
inicial sobre la que se pretende actuar o intervenir, y porque es posible determi-
nar el efecto de la intervención que se va a plantear. Esto significa que existe un
sistema que proporciona datos que se pueden ordenar de tal manera que es posi-
ble identificar problemas, tomar decisiones y evaluar resultados. Un sistema que
reúna dichas características es lo que denominamos sistema de información sani-
taria. Los sistemas de información sanitaria representan, por tanto, una de las
columnas vertebrales de actuación en salud pública bien sea a nivel local, regio-
nal, nacional o internacional.
El concepto de vigilancia epidemiológica, actualmente superado por el de
vigilancia de la salud pública, es una de las aplicaciones tradicionales de la epide-
miología en el marco de la administración sanitaria. La vigilancia epidemiológi-
ca sería la observación continuada, que generalmente se sirve de métodos carac-
terizados por ser prácticos, uniformes y, con frecuencia, rápidos, más que por su
completa exactitud, cuyo propósito es detectar cambios de tendencia o distribu-
ción de los problemas de salud, con el fin de poner en marcha medidas de inves-
tigación o de control. Lo trascendental de estos sistemas de información en salud

pública es que están planteados para la puesta en marcha de medidas de interven-
ción o control, y para su evaluación.
Los objetivos que debe plantearse la vigilancia en salud pública serían:
— Detección precoz de casos y estudio de epidemias.
— Detección de cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades.
— Estudio de las tendencias y de sus cambios.
Las actividades que fundamentalmente deben tener estos sistemas son:
1. Recogida de datos.
2. Análisis e interpretación de los datos.
3. Difusión de la información y elaboración de recomendaciones.
4. Evaluación de las intervenciones.
De esta manera, los sistemas de información sanitaria, se integran como ele-
mentos clave en el proceso de planificación y evaluación de programas de salud.
La epidemiología y las técnicas cualitativas, por su parte, representan los otros
elementos clave en dichos procesos de planificación y evaluación.
Podemos definir a los Sistemas de Información Sanitaria como la estructura
de recolección, procesamiento, análisis y transmisión de la información necesa-
ria para la organización y funcionamiento de los sistemas sanitarios. Su finalidad
es transformar los datos en información que permita obtener conocimiento y
tomar decisiones basadas en elementos racionales. Estos sistemas permiten la pla-
nificación, evaluación, gestión e investigación en sistemas sanitarios. Recordemos
que la salud pública tiene como finalidad garantizar las condiciones que permi-
ten a los individuos alcanzar su potencial de su salud, y que tiene tres misiones
fundamentales: evaluar el estado de salud, formular políticas públicas, y garanti-
zar el acceso y disponibilidad a los servicios.
2.1. Indicadores de salud
El término indicador de salud hace referencia a una característica relacionada

con la salud de un individuo o de una población. En salud pública y en planifi-
cación sanitaria los indicadores de salud de la población son utilizados para poner
de manifiesto la magnitud de un problema de salud, para ref lejar el cambio en el
nivel de salud de una población a lo largo del tiempo, para mostrar diferencias en
la salud entre diferentes poblaciones y para evaluar hasta qué punto los objetivos
de determinados programas han sido alcanzados.
Hay una serie de conceptos básicos habitualmente utilizados en epidemiolo-
gía que parece necesario mencionar aquí, aunque sea de forma muy somera.
— Tasas: casos dividido por la población a riesgo multiplicado por una
constante.
— Tasa de mortalidad: número de muertes dividido por la población en un
área geográfica.
— Tasas específicas: por causas específicas o por grupos de edad (tasa de
mortalidad por cáncer, tasa de mortalidad en mujeres, tasa de mortalidad
en mayores de 65 años).
— A ños potenciales de vida perdidos: tasa que expresa el número de años
que una población ha perdido por muertes en personas menores de 65
años. Se puede calcular por todas las causas o por causas específicas.
— Esperanza de vida: probabilidad de vivir un número de años a una deter-
minada edad. Se suele calcular al nacer, a los 15, y a los 65 años.
A partir de los sistemas de información sanitarios se puede elaborar una gran
variedad de indicadores de salud que permita la realización de análisis periódicos
del estado de salud de una población. En la tabla 3 se muestran algunos de ellos.
Tabla 3. Principales indicadores de estado de salud
ESPERANZA DE VIDA
1. Esperanza de vida.
2. Esperanza de vida libre de incapacidad.
3. Esperanza de vida en buena salud.
MORTALIDAD
1. Mortalidad general.
2. Mortalidad por enfermedades no trasmisibles.
3. Mortalidad por causas externas.
4. Mortalidad por enfermedades trasmisibles.
5. Mortalidad por causa relacionada con el tabaco y el alcohol.
6. Mortalidad por causas relacionadas con el sistema sanitario.
MORBILIDAD
1. Altas hospitalarias por grandes grupos diagnósticos.
2. Enfermedades de declaración obligatoria.
3. Incidencia de cáncer.
4. Víctimas de accidentes de tráfico.
5. Víctimas de accidentes de trabajo.
INCAPACIDAD Y SALUD SUBJETIVA
1. Incapacidad permanente.
2. Restricción laboral de la actividad.
3. Percepción subjetiva de la salud.
SALUD MATERNOINFANTIL
1. Mortalidad infantil
2. Nacimientos según la edad de la madre
3. Nacimientos según el peso del recién nacido
4. Lactancia materna
5. Interrupción voluntaria del embarazo
6. Vacunación infantil
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA RELACIONADOS CON LA SALUD
1. Consumo de tabaco
2. Consumo de alcohol
3. Consumo de otras drogas
4. Actividad física en tiempo libre
5. Obesidad
6. Dieta y alimentación
2.2. Sistemas de información
A continuación se va a explicar las características básicas de algunos de los

sistemas de información poblacional existentes en España.
Censo de población
Se trata de la operación estadística más importante que se realiza en un país. En

España el primer censo de población data de 1769. Su objetivo es, fundamental-
mente, conocer el número de personas que residen en cada unidad de población.
Su utilidad, y su repercusión social ha ido aumentando, puesto que cada vez se

recogen más variables (sexo, edad, estado civil, nivel de estudios, actividad econó-
mica, ocupación, situación laboral, fecundidad). El censo llega a todas las personas
que, en el momento censal, están residiendo en España. En España se elaboran
cada 10 años. El último fue en 2011. La responsabilidad de su elaboración corres-
ponde al Instituto Nacional de Estadística (INE).
Movimiento Natural de la Población
Las estadísticas del Movimiento Natural de la Población (MNP), que se
refieren básicamente a los nacimientos, matrimonios, partos, muertes fetales
tardías y defunciones ocurridos en el territorio español. Constituyen uno de
los trabajos de mayor tradición en el INE. Los nacimientos se clasifican ade-
más por edad de los padres, tiempo de gestación, peso del nacido, orden del
nacimiento, profesión de la madre, profesión del padre, nacionalidad de los
padres. Los partos se clasifican además por edad de los padres, multiplicidad,
prematuridad, normalidad, residencia de la madre, vitalidad, asistencia sanita-
ria. Las muertes fetales tardías se clasifican además por edad de los padres,
tiempo de gestación, peso del nacido, orden del nacimiento, profesión de la
madre, profesión del padre, nacionalidad de los padres, y las defunciones se
clasifican además por edad, estado civil, profesión, lugar del fallecimiento. Por
último, los matrimonios se clasifican además por edad de los cónyuges, estado
civil anterior, profesión, forma de celebración, nacionalidad de los cónyuges.
El primer volumen se publicó en el año 1863 por la Junta General de Estadísticas
del Reino conteniendo datos relativos al periodo 1858 a 1861, obtenidos a par-
tir de los registros parroquiales. Desde entonces se viene publicando en España
información de los fenómenos demográficos sin más interrupción que durante
el periodo 1871 a 1885, época de implantación del Registro Civil, de donde se
obtendrían en los sucesivos datos para estas estadísticas. Se elabora en colabo-
ración con las comunidades autónomas. La fuente primaria de información son
los Registros Civiles que envían a las delegaciones del INE mensualmente los
boletines de parto, matrimonio y defunción. En cada uno de estos boletines se
recoge la información referente a un solo hecho demográfico. Los datos son
grabados en las delegaciones y transmitidos a los Servicios Centrales del INE.
Están disponibles desde 1941.
Es importante conocer cuáles son las definiciones oficiales de los hechos ob-
jeto de esta fuente de información. Desde 1975 el concepto de nacimiento en el
MNP queda identificado con el biológico «nacido con vida», que es el utilizado
en el campo demográfico, con la correspondiente repercusión en el concepto de

defunción. Se ha adoptado el criterio de considerar, a efectos de esta estadística,
como muerte fetal tardía el feto muerto con seis o más meses de gestación. La
definición de parto coincide con el concepto médico biológico, es decir, expul-
sión o extracción del claustro materno del producto de la concepción viable; por
tanto queda excluido el aborto o expulsión del feto no viable. El concepto esta-
dístico de defunciones utilizado tradicionalmente en España comprendía a todos
los fallecidos con más de 24 horas de vida. A partir de 1975 este concepto se ha
ampliado con la incorporación de los nacidos con vida fallecidos durante las pri-
meras 24 horas.
La Estadística que ref leja el aspecto sanitario del movimiento natural de la
población es la Estadística de Defunciones según la Causa de Muerte. Esta esta-
dística se realiza siguiendo los criterios establecidos por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE). En esta clasificación se recomienda que la causa de muerte que debe in-
vestigarse y tabularse sea la causa básica de la defunción. Esta se define como la
enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte. Cuando la causa es una lesión traumática,
se considera causa básica las circunstancias del accidente o violencia que produ-
jo la lesión fatal.
Precisamente, este conjunto o cadena de enfermedades es la que debe facili-
tar el médico certificador de la defunción en el boletín estadístico. A partir de
estas causas, denominadas por la OMS inmediata, intermedia, fundamental y
otros procesos, y siguiendo las normas internacionales para la selección de la
causa básica se va a llegar a esta última.
Los datos sobre causas de muerte se recogen en dos modelos de cuestionarios
estadísticos: Boletín Estadístico de Defunción (BED) y Boletín Estadístico de
Parto (BEP). En el primero se recogen los datos sobre los fallecidos que han vi-
vido más de 24 horas de vida y en el segundo los relativos a los fallecidos antes
de las 24 horas de vida. Estos últimos, aunque a efectos estadísticos se consideran
fallecidos, a efectos legales no se contabilizan como fallecidos sino como criatu-
ras abortivas.
Los apartados de los boletines que recogen las causas de muerte son diferentes
en ambos modelos. Mientras en el BED se describen las 4 causas que conforman
la cadena de enfermedades que condujeron al fallecimiento, en el BEP figuran
sólo dos, una relativa a la madre y otra al feto. En los casos de las muertes en las
que intervienen el juzgado, además del BED debe cumplimentarse por los juzga-
dos de instrucción otro cuestionario donde figuran las circunstancias externas
que produjeron las lesiones.
Esta estadística proporciona información sobre la mortalidad atendiendo a la
causa básica de la defunción, su distribución por sexo, edad, residencia y mes de
defunción. También ofrece indicadores que permiten realizar comparaciones
geográficas y medir la mortalidad prematura: tasas estandarizadas de mortalidad
y años potenciales de vida perdidos, a nivel de comunidad autónoma y grandes
grupos de causas de muerte.
Encuesta de Morbilidad Hospitalaria

La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH) es una investigación de ca-
rácter muestral que se inició en el año 1951 y desde entonces ha sido elaborada
anualmente.
Su principal objetivo consiste en conocer la estructura y evolución de la mor-
bilidad hospitalaria, es decir, de toda persona que haya ingresado en un centro
hospitalario para ser atendida en régimen de internado.
En concreto, trata de medir la morbilidad en función del diagnóstico princi-
pal o de salida, la estancia media en el hospital por tipo de diagnóstico, el ámbito
de inf luencia o grado de atracción de los hospitales y servir de punto de partida
para estudios en profundidad sobre determinadas enfermedades.
A partir del año 1977 la Encuesta fue reformada y su ámbito se hizo nacional
extendiéndose a todos los hospitales del país tanto públicos como privados, pues
en su origen sólo incluía con carácter obligatorio a los hospitales públicos, siendo
voluntaria la participación de los centros privados.
El cumplimiento de los objetivos de la Encuesta quedó garantizado con la
implantación en el año 1977 del uso obligatorio de dos documentos sanitarios
básicos: El Libro de Registro de Enfermos y la Ficha del Enfermo, que suponían
un registro sistemático de todos los enfermos que ingresaban y salían del hospital.
Desde 1987 se ha desarrollado un nuevo sistema de información hospitala-
ria al producirse el alta del enfermo, el Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD), que responde a las necesidades de múltiples usuarios (gestión, plani-
ficación, investigación epidemiológica, fines estadísticos, etc.) y en el que se
recogen una serie de datos administrativos y clínicos al producirse el alta hos-

pitalaria del paciente. Este sistema permite disponer de información homogé-
nea entre los diferentes hospitales y cubrir los objetivos de la Encuesta en la
misma medida que anteriormente lo garantizaba el Libro de Registro de
Enfermos.
La información base de la Encuesta está constituida por el diagnóstico prin-
cipal y las circunstancias demográfico-sanitarias que rodean al enfermo (sexo,
edad, fecha de ingreso y de alta, provincia de residencia, motivo del ingreso,
motivo del alta) permitiendo conocer la morbilidad atendida en los hospitales en
un año de referencia determinado y disponer de información a nivel estatal sobre
la frecuentación y utilización de los recursos hospitalarios.
En la actualidad, la recogida en los hospitales de la información de base para
la Encuesta es mixta pues proviene de las dos bases documentales anteriormente
mencionadas: el Libro de Registro, fundamentalmente para los hospitales priva-
dos, y el CMBD, para los hospitales públicos.
Desde su inicio la EMH se ha realizado por muestreo y la selección se lleva a
cabo en dos etapas: en una primera etapa se obtiene la muestra de hospitales y en
una segunda etapa se seleccionan los enfermos dados de alta. Actualmente, la
muestra de hospitales representa el 85% del total de centros hospitalarios y la ci-
fra de enfermos que se obtiene de ella está en torno a los cuatro millones y me-
dio de personas, lo que supone el 95% del total de altas hospitalarias que se pro-
ducen anualmente en nuestro país.
Respecto a la muestra de hospitales, en cada provincia está representado al
menos un hospital de cada una de las finalidades (general, quirúrgico, infan-
til, etc.) dada la relación directa existente entre el diagnóstico principal y el tipo
de asistencia prestada por el centro hospitalario.
A partir de la EMH 2005 se incluye en la publicación la Lista Reducida
Internacional de agrupación de diagnósticos, consensuada por Eurostat, OCDE
y OMS, para la difusión de datos de Morbilidad Hospitalaria, que permite la
comparación homogénea de cifras y diagnósticos entre países e incluye, para
diagnósticos individuales o agrupaciones de ellos, 149 ítems con un nivel de de-
sarrollo a cuatro dígitos según la Clasificación Internacional de Enfermedades
CIE-9-MC (más información en la página web de Eurostat http://www.ec.eu-
ropa.eu/eurostat).
Enfermedades de Declaración Obligatoria
Esta información la proporciona el Centro Nacional de Epidemiología del

Instituto de Salud Carlos III y en él participan otros organismos como el
Ministerio de Sanidad, y las Direcciones Generales de Salud Pública de todas las
comunidades autónomas. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica está
constituida entre otros por el Sistema Básico de Vigilancia, integrado por la no-
tificación obligatoria de enfermedades (EDO) y la notificación de situaciones
epidémicas y brotes y la información microbiológica. La actual lista EDO se ha
reducido a 33 enfermedades.
Al establecerse como un sistema de alerta, constituyendo éste su principal
objetivo, es necesario que la declaración se base en el diagnóstico de sospecha
de la enfermedad. Se prima, así, la sensibilidad del sistema de cara a la toma
de medidas de control inmediatas, aunque sea en detrimento de su valor pre-
dictivo real. El sistema tiene cuatro niveles: local, provincial, autonómico y
estatal. La declaración es obligatoria para todos los médicos de atención pri-
maria.
Registros de enfermedades
En este tipo de sistema de información se recoge información de manera

continua en el tiempo sobre el fenómeno objeto de estudio. Se determinan
unos criterios de inclusión de caso y se recogen datos de aquellos casos que
cumplen dichos criterios. Se puede incluir, posteriormente, información añadi-
da a la inicialmente recogida, como datos sobre la evolución, situación clínica o
fallecimiento.
Los Registros más frecuentes son los de tumores. Una de las característi-
cas de estos Registros es que son poblacionales, es decir, recogen todos los
casos que se produzcan en los habitantes de una determinada zona geográfica
(en España suelen ser provinciales). Al tener poblaciones def inidas, los
Registros de Tumores permiten obtener datos no solamente de prevalencia,
sino también de incidencia. Al relacionar estos sistemas con la mortalidad es
posible calcular supervivencias y estimar, si se obtiene información sobre
utilización de servicios de salud y la efectividad de las tecnologías sanitarias
disponibles.
Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado

Estas estadísticas constituyen la única fuente de datos a nivel estatal sobre hos-
pitales que incluye tanto los centros públicos como los privados. La Estadística de
Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) viene publicán-
dose desde el año 1972. En sus orígenes fue responsabilidad del INE, en colabo-
ración con el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Defensa y las Comunidades
Autónomas; desde 1996, es competencia directa del Ministerio de Sanidad.
La ESCRI constituye la única fuente de información de recursos y actividad que
cubre todo el ámbito de la actividad hospitalaria, pues reúne la información referida
a todos los establecimientos sanitarios de asistencia especializada del territorio nacio-
nal, tanto públicos como privados. Su explotación aporta una valiosa información
sobre la Atención Especializada, y es esencial para la planificación sanitaria.
La unidad de información es el centro sanitario que presta atención especiali-
zada con internamiento (hospital), e incluye tanto la actividad asistencial produci-
da en el hospital, como la producida en los centros de especialidades de él depen-
dientes. Se publica con periodicidad anual, teniendo también carácter censal.
La Estadística ha sufrido, desde su inicio, varias modificaciones destinadas a
mejorar la información suministrada; las últimas tuvieron lugar en 1995 y 1997,
contemplando el Nuevo Plan de Contabilidad Nacional con sus normas de adap-
tación a los centros sanitarios, así como las nuevas formas de organización de la
asistencia especializada y la incorporación de las nuevas tecnologías.
La evolución de la Estadística ha ido acompañada de un gran progreso tecno-
lógico, que incluye el desarrollo de una aplicación informática de soporte de la
información, denominada SIESCRI, y que entró en funcionamiento para el
ejercicio del 2000.
Sin embargo, son numerosos los cambios vividos en el sector sanitario de
nuestro país en los últimos años, desde la culminación de las transferencias de la
gestión de la sanidad a las Comunidades Autónomas, hasta el propio avance tec-
nológico, que ha propiciado grandes cambios en el día a día de la Atención
Especializada, siendo uno de sus más claros exponentes la «ambulatorización de
los procesos». Todo ello ha hecho necesaria la redefinición de la actual ESCRI.
Así, a lo largo de 2007 se ha abordado una renovación de esta Estadística afec-
tando tanto al modelo de datos como a las aplicaciones de soporte.
La información se estructura en grandes apartados: recursos, personal, activi-

dad y gasto. Los datos e indicadores se desagregan sistemáticamente en dos gran-
des categorías de dependencia: Sistema Nacional de Salud versus hospitales pri-
vados y por tres grandes categorías de finalidad asistencial: hospitales agudos,
psiquiátricos y larga estancia.
Interrupción Voluntaria del Embarazo
Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en España quedan despe-
nalizadas, a través de la Ley Orgánica 9/1985, en tres supuestos concretos.
Los centros en los que se practican IVE deben estar particularmente acre-
ditados para realizar este tipo de intervenciones, siendo la acreditación dife-
rente si los abortos a realizar son de bajo riesgo (menos de doce semanas de
gestación) o de alto riesgo (más de doce semanas de gestación), para lo que
deberán reunir determinados requisitos, recogidos en la legislación Real
Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre centros acreditados y dictá-
menes preceptivos para la practica legal de la interrupción voluntaria del em-
barazo.
El seguimiento y evaluación de las IVE que tienen lugar en nuestro país, se
lleva a cabo a través de un sistema de vigilancia epidemiológica que recibe infor-
mación de todo el Estado. Cada IVE que se practica, ha de ser notificada por el
médico responsable de la misma a la autoridad sanitaria de la Comunidad
Autónoma donde se llevó a cabo la intervención, quien a su vez informa a la
Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad.
Dada la sensibilidad de estos datos, tanto la información referida de la emba-
razada como la del centro en el que se realiza el aborto, es considerada confiden-
cial. No se facilita información que no sea agregada y siempre por Comunidades
Autónomas de residencia de la mujer que aborta. Todas las personas que en vir-
tud de su de trabajo han de manejar esta información están sometida a secreto
estadístico además del profesional que en su caso corresponda.
Con carácter anual, la Dirección General de Salud Pública, una vez que los
datos recogidos son contrastados, tabulados y analizados, elabora una publica-
ción anual con las estadísticas correspondientes referidas al conjunto del Estado y
facilita a las autoridades sanitarias de cada Comunidad Autónoma, información
sobre las IVE de mujeres residentes en su comunidad que han abortado fuera de
la misma.
Accidentes de trabajo
Se trata de una fuente de información que elabora el Ministerio de Empleo y
Seguridad Social. Esta estadística se elabora a partir de tres documentos:
— Parte de accidente de trabajo. Es un documento individual que debe cum-
plimentarse cuando el accidente ocasiona la ausencia del accidentado del
lugar de trabajo durante al menos un día, excluido el del accidente, y previa
baja médica. Contiene toda la información relacionada con el accidente,
tanto la referida al centro de trabajo y a la empresa a la que pertenece el
trabajador accidentado como la relativa a las características personales y
profesionales del propio trabajador y a las circunstancias y forma en que
ocurrió el accidente. Asimismo, distingue entre accidentes y recaídas, con
objeto de evitar dobles cómputos. Se cumplimenta por el empresario,
cuando el accidentado es un trabajador por cuenta ajena, o por el propio
trabajador, cuando éste es autónomo; en ambos casos, el documento es re-
mitido a la Entidad Gestora o Colaboradora con la que aquellos tengan
cubierta la protección de esta contingencia; dicha Entidad debe presentar el
citado documento ante la autoridad laboral competente de la provincia en
la que radica el centro de trabajo del trabajador accidentado, quien debe
remitir una copia a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y
Laborales del Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Puesto que el par-
te se cumplimenta cuando ocurre el accidente, no contiene información
sobre la duración de la baja y la causa del alta del trabajador por no cono-
cerse estas circunstancias en el momento de la ocurrencia del accidente.
— Relación de altas o fallecimientos de accidentados. En este documento
deben enumerarse todos los trabajadores accidentados que han causado
alta o han fallecido durante el mes de referencia; debe consignarse, para
cada trabajador, las fechas de baja y alta, la causa del alta y un conjunto de
identificadores que permitan efectuar la asociación entre los trabajadores
incorporados en los correspondientes partes de accidente y los que figuran
en las relaciones de altas, para poder asignarles a los primeros los datos re-
ferentes a jornadas no trabajadas y la causa del alta. Se cumplimenta men-
sualmente por la Entidad Gestora o Colaboradora y se remite directamen-
te a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales.
— Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja médica. Es un docu-
mento en el que se relacionan todos los trabajadores que han sufrido un
accidente de trabajo que no haya causado la baja médica. Debe consignar-
se, para cada trabajador, el sexo, la fecha del accidente y la forma como
ocurrió y, respecto al centro de trabajo, la actividad económica, además de
una serie de identificadores del trabajador, de la empresa y del centro de
trabajo. Es cumplimentado mensualmente por el empresario o trabajador
autónomo, según los casos, y enviado a la Entidad Gestora o Colaboradora,
quien lo presenta ante la autoridad laboral competente, la cual remite una
copia a la Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales.
Una vez recibidos en dicha Unidad los tres documentos citados, se inicia el
proceso de elaboración de los resultados estadísticos.
Una de las fases de todo el proceso consiste en integrar la información que
figura en los partes de accidentes con la que se recoge en la relación de altas o
fallecimientos, tal como se ha indicado anteriormente. Con respecto a esta fase,
cabe señalar que, dado que un trabajador accidentado puede estar en situación de
baja por Incapacidad Temporal hasta 18 meses, a la fecha de cierre de la estadís-
tica hay un determinado número de procesos que no han finalizado y, por tanto,
no se ha recibido su notificación del alta; a ello debe añadirse los posibles errores
en los identificadores y/o la no comunicación de altas que sí se han producido.
Los datos de jornadas no trabajadas que se recogen en esta publicación son,
por tanto, una aproximación a las cifras reales, pues se componen de una parte
conocida, la referida a los partes cuya alta se ha comunicado y localizado, y de
otra estimada, la relativa a los partes que se han quedado sin «asociar».
Por lo que se refiere a las causas de alta, no se ha considerado oportuno efec-
tuar una imputación en los partes de accidentes cuya alta no figura en el fichero,
por lo que las tablas en las que figura esta variable incluyen una línea con el tex-
to «no consta alta», que se refiere a dicho tipo de partes.
Es de señalar que los datos de accidentes de trabajo que se ofrecen en esta
Publicación difieren ligeramente de los que se vienen ofreciendo en el Boletín
de Estadísticas Laborales (BEL), debido a que los datos de esta última publicación
proceden de la explotación de los documentos Resumen Estadístico de la
Siniestralidad Laboral (RESL) que elaboran mensualmente las autoridades labo-
rales con competencia en la materia. Los RESL se elaboran utilizando como
información de base la contenida en los documentos antes mencionados, Parte
de accidentes de trabajo y Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja
médica, que se presentan mensualmente ante la autoridad laboral competente, si
bien, solo incluyen variables básicas y su período de referencia es el de presenta-
ción del parte; su objetivo fundamental es proporcionar una información de

avance mientras no se disponga de los datos definitivos obtenidos de la explota-
ción completa de los documentos de base. La discrepancia entre los datos obte-
nidos de ambas fuentes no es relevante y se debe, fundamentalmente, a los dife-
rentes períodos de cómputo: fecha de presentación de los partes en el BEL y de
ocurrencia real del accidente en los datos incluidos en esta Publicación.
Accidentes de tráfico
La Dirección General de Tráfico (DGT) elabora y publica el Boletín Anual
de Accidentes de Circulación. La fuente de información es un cuestionario que
cumplimenta el agente correspondiente y que se envía a la Jefatura Provincial de
Tráfico. La DGT difunde esta información, incluyendo datos sobre:
— Tipo de accidente.
— Características de los conductores, y de las víctimas: edad y sexo.
— Víctimas: muertos y heridos.
— Características de los vehículos: turismo, camión, moto.
— Antigüedad de los vehículos.
— Características de la vía.
— Otras circunstancias del accidente.
Encuesta Nacional de Salud
Se trata de una aproximación al estado de salud de los ciudadanos a través de
encuestas. Desde 1987, el Ministerio de Sanidad viene realizando periódicamen-
te la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) por entrevista. Durante las
cinco entregas del período 1987-2001 el organismo encargado de realizar el tra-
bajo de campo fue el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS); desde la en-
trega de 2003 el encargado es el Instituto Nacional de Estadística (INE). Hasta el
año 2003 la encuesta constaba de dos cuestionarios: uno para adultos (16 años y
más) y otro para niños (de 0 a 15 años) que es contestado por la madre, el padre
o tutor. A partir de dicho año, la encuesta cuenta con uno más: el de hogar.
El método es entrevista personal en el domicilio del entrevistado y el trabajo
de campo se realiza por parte del INE. Los bloques de información que aborda
la ENS se refieren a estado de salud, medio ambiente, estilos de vida y prácticas
preventivas y utilización de servicios sanitarios. En la edición correspondiente al
2006 se incluyeron las novedades siguientes:
— Mejoras para medir desigualdades de salud, especialmente en relación

con el género y la clase social.
— Dimensiones anteriormente no exploradas: salud mental y los determi-
nantes de salud relacionados con el medioambiente físico y social de las
personas.
— Adaptación del formato de la encuesta española a los requerimientos del
proyecto europeo de encuesta de salud.
Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas
El Programa de Encuestas Domiciliarias sobre Alcohol y Drogas en España
(EDADES) es un programa bienal de encuestas domiciliarias sobre consumo de
drogas, promovido por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas en colaboración con las Comunidades Autónomas, que se inició en 1995,
por lo que se dispone de una serie temporal que permite analizar la evolución de
las prevalencias de consumo de alcohol, tabaco, hipnosedantes y drogas psicoac-
tivas de comercio ilegal (cannabis, cocaína en polvo, cocaína base o crack, heroí-
na, opiáceos diferentes a heroína, alucinógenos, éxtasis, anfetaminas o speed e
inhalables volátiles), así como las pautas de consumo dominantes, los perfiles de
los consumidores, las percepciones sociales ante el problema y las medidas que
los españoles consideran más efectivas para resolverlo.
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Capítulo 6
Investigación cualitativa en promoción de la salud
I. Introducción, reflexiones y claves teóricas
Eva Bolaños Gallardo
1. La metodología cualitativa como necesidad

2. ¿Qué es la investigación cualitativa?
3. Algunas cuestiones teóricas y metodológicas
4. Características básicas
5. Utilidades
6. Bibliografía
1. LA METODOLOGÍA CUALITATIVA COMO NECESIDAD
El objetivo del presente capítulo es realizar un acercamiento a las posibilida-

des de la investigación cualitativa en el ámbito de las ciencias de la salud, expo-
niendo en primer lugar el porqué de su necesidad y, a continuación, algunas
cuestiones teóricas, para finalmente apuntar sus características básicas y sus posi-
bles utilidades.
En el momento actual, existen planteamientos teóricos y prácticos sobre la
salud, la enfermedad y la atención que asumen la importancia de incorporar me-
todologías de investigación que aporten luz sobre las diversas formas de entender
y vivir los procesos de salud, enfermedad y atención sanitaria (Fernández
Sanmamed, 1999). Además, hay que considerar la necesidad de crear caminos
que posibiliten la construcción de otras relaciones con la población que no se
basen en la imposición de representaciones y prácticas derivadas de las corrientes
dominantes en la comunidad científica (Martínez, 2008).
Resulta obvia la utilidad de las mediciones de las causas de morbilidad y
mortalidad, del estudio de los factores de riesgo asociados a enfermedades, de los
sistemas de vigilancia epidemiológica, de la prevalencia e incidencia de determi-
nados problemas de salud…, pero más allá de éstos aspectos existen otros que
están inf luyendo en las representaciones y prácticas que las instituciones y las
poblaciones mantienen respecto a la salud, la enfermedad y los proceso de aten-
ción. Los cambios económicos, sociales, demográficos tienen un impacto sobre
los patrones de vida; producen cambios cuantitativos, pero también cualitativos,
en la salud de la población.
Si queremos apostar por la utilidad de las acciones encaminadas a la Promoción
y Educación para la Salud (Gil, 2002), desde el respeto a las personas con las que
desarrollamos nuestra labor, es indispensable conocer las concepciones de salud,
las formas de afrontar las enfermedades, el acceso y el uso a los servicios sanita-
rios, la interacción entre profesionales y población, las creencias con respecto a lo
que resulta saludable…, es decir, el «conjunto de representaciones y prácticas cultural-

mente estructuradas de las que cualquier sociedad se dota para responder a las crisis deriva-
das de la enfermedad y la muerte, donde también se incorporan los procesos de atención»
(Menéndez, 1978).
Por tanto, el planteamiento que queremos desarrollar parte de la necesidad
de conocer las perspectivas de las personas inscritas en escenarios de vida especí-
ficos. Esta propuesta nos invita a comprender sus hábitos y prácticas desde las
coordenadas existenciales en las que habitan; desde las claves de lo cotidiano;
despojándonos de la tiranía de los modelos individualistas que tienden a culpabi-
lizar a las personas de lo que hacen y de lo que les ocurre, y apelan a la fuerza de
voluntad como único motor del comportamiento humano, sin tener en cuenta
que condiciones estructurales como las económicas, ambientales o laborales re-
percuten en las oportunidades y posibilidades para desplegar el potencial de salud
y llevar a cabo transformaciones. Si no somos capaces esta mirada en la práctica
de nuestro trabajo, cabe dudar sobre el sentido, el propósito y los efectos de éste.
Adoptando una óptica integral, es esencial considerar la complejidad de las
intervenciones sobre los estilos de vida, así como tener en cuenta el sentido éti-
co y político de éstas. Los estilos de vida atañen a representaciones y prácticas
inscritos en un marco existencial, que se gestan y se dan en el escenario de la
vida cotidiana. Por tanto, es necesario conocer y tener en cuenta las situaciones,
experiencias y necesidades de las diferentes personas con las que trabajamos.
Esta pretensión supone analizar sus condiciones de existencia y los mecanismos
sociales que les afectan; además de conocer los condicionantes psicológicos aso-
ciados a su posición y a sus itinerarios biográficos. Es decir, se trataría de buscar
espacios de comprensión donde la subjetividad conf luya con las estructuras y el
orden social. Desde este ángulo es necesario analizar tanto aspectos relaciona-
dos con el marco de referencia de los y las usuarias (conocimientos, opiniones,
vivencias, valores y creencias vinculados a los procesos de salud-enfermedad-
atención), psicológicos (motivación, estado de ánimo, autoestima), como otros
relativos al entorno cercano (familia, redes de apoyo social, ocio), condiciones
materiales de existencia (trabajo, vivienda, acceso a recursos) y dimensiones
como el género, la clase social, la edad, el lugar de procedencia, la orientación
sexual y la discapacidad.
Para la investigación cualitativa es necesario «meterse dentro», ahondar, pro-
fundizar, captar los significados profundos y las experiencias que estructuran la
realidad analizada (Alonso, 1998). Una de sus premisas fundamentales es que la
Investigación cualitativa en promoción de la salud. I. Introducción, reflexiones...
investigación sólo podrá acceder al conocimiento de la realidad de las personas

comprendiendo los puntos de vista de quienes la viven. La cuestión es «recrear»
cómo los miembros de un grupo perciben, sienten, vivencian y construyen su
mundo.
Dentro de la promoción de estilos de vida saludables, la forma de actuación
más extendida consiste en dotar de información a la ciudadanía sobre los dife-
rentes riesgos que conlleva poner en práctica determinados comportamientos
(fumar, comer en exceso, no usar el preservativo, tomar determinada medica-
ción…). Sin embargo, aunque la información es necesaria para que se produzcan
cambios, es sabido que se muestra insuficiente por sí sola para conseguirlo. Uno
de los problemas más inquietantes es que se pueda tratar a la población como si
fuera una mera y pasiva procesadora de información que ha de asumir acrítica-
mente determinados patrones y estándares sobre la salud, la enfermedad, el cuer-
po, el dolor… A veces se da información sin contar con las visiones propias de las
personas a quienes ésta va dirigida, como si los destinatarios de las intervenciones
sanitarias fueran recipientes vacíos, como si la intervención no consistiera más
que en la simple transmisión de información científica considerada »objetiva y
culturalmente neutra». Pero lo cierto es que los grupos humanos implicados en
estos procesos cuentan con sus propios saberes, posibilidades y deseos. Por tanto,
resulta fundamental conocer cómo interaccionan los diferentes mensajes dados
desde las instituciones sanitarias con las representaciones que tienen las personas.
En esta misma línea, es necesario tener presente que la población no es homogé-
nea. Los distintos colectivos humanos ocupan diferentes posiciones en el seno de
la sociedad, y construyen prácticas diversas en relación con la salud, la enferme-
dad y la atención sanitaria. Recoger y tener en cuenta la variedad y pluralidad de
la realidad social es importante a la hora de desarrollar transformaciones en ésta.
Una mirada cualitativa puede ser un elemento que contribuya a este fin.
Los hábitos de las poblaciones constituyen un entramado en el que de forma
compleja conf luyen creencias, actitudes, afectos, emociones…, ligadas y trabadas
entre sí. El personal de salud cuestiona y aconseja sobre los comportamientos y
prácticas que constituyen la existencia cotidiana de las personas, en definitiva,
cuestiona y aconseja sobre la vida y la muerte de éstas, pudiendo en esta interac-
ción desigual imponer la dominación de un conjunto de sentidos y significados
ajenos y extraños a la población. Por ejemplo, cuando planteamos la necesidad de
que una población realice cambios en la alimentación es indispensable reconocer
que se cuestionan otros aspectos significativos que van más allá de los alimentos
que consume, ya que al cambiar este hábito se pueden poner en entredicho las
preferencias, vivencias del placer, redes de relaciones sociales, formas de entender
el ocio; elementos que también forman parte de su capital de salud. Además, al
plantear este tipo de intervenciones puede que actuemos desde una óptica reduc-
cionista que no contemple el contexto y las condiciones de vida, así como la
inf luencia que tienen los aspectos económicos, el acceso a la educación y a los
recursos, las oportunidades de empleo, las condiciones de trabajo y las desigual-
dades y diferencias de género en las biografías concretas. Finalmente, y siguien-
do el ejemplo, todas estas dimensiones tienen también su traducción en la con-
formación de unos determinados hábitos y comportamientos alimentarios.
Es frecuente que las costumbres, los conocimientos, los hábitos, los deseos…,
en resumen, el capital cultural de la población, no sean considerados como base
sobre la que levantar el trabajo en Promoción y Educación para la Salud. Esta
actitud, en cierta forma, supone un ejercicio de negación y menosprecio del
otro, y conviene desvelar las relaciones de poder establecidas entre los códigos y
prácticas biomédico-científicas (con su carácter de «verdad») y los saberes y prác-
ticas populares. La Promoción y Educación para la Salud puede ser un instru-
mento positivo para el desarrollo de políticas y acciones que mejoren las condi-
ciones de vida de la ciudadanía y para que ésta tome conciencia, se movilice,
tome decisiones y acceda a recursos. Sin embargo, también puede ser utilizada
«perversamente» para extender ideologías de «culto a la salud», que se conviertan
en un mecanismo domesticador, con la función de expandir y socializar visiones
y respuestas medicalizadoras y sanitaristas sobre la existencia humana, la vida
cotidiana y los malestares.
Las acciones encaminadas a desarrollar la salud serán estériles o estarán diri-
gidas desde el paternalismo y el autoritarismo, si no se tiene en cuenta, que «todo
tipo de intervención sanitaria instaura una relación compleja y problemática con la cultura
de la persona, actuando sobre su orientación de valores, opiniones, comportamientos arrai-
gados en la vida cotidiana, interacciones sociales dentro de las cuales las personas experi-
mentan y definen las condiciones de su propio bienestar y malestar, de su existir como su-
jeto social» (Bartoli, 1989).
Una cuestión relacionada con la inclusión de los aspectos subjetivos es la di-
ferenciación que hace entre enfermedad (disease) y padecimiento (illness). La en-
fermedad encuentra su fundamento en el modelo biomédico occidental que
construye sus entidades, u objetos de estudio, a partir de la definición de estados
patológicos que entran o salen de las normas o parámetros establecidos. El con-
cepto de padecimiento se basa en la definición que hace la persona que lo sufre,

rebasando los límites de lo biológico y penetrando en el campo de lo social, lo
psicológico y lo cultural. Una tercera dimensión haría referencia a las condicio-
nes y significados sociales de la enfermedad (sickness). Esta distinción posibilita a
la biomedicina entroncar con lo psicosocial (Laplantine, 1991). Entonces se hace
imprescindible tener en cuenta que las consideraciones sobre lo sano y enfermo
están relacionadas con nuestras disposiciones culturales, actitudes, valores, creen-
cias. Erigimos representaciones de estos conceptos igual que los hemos construi-
do sobre la familia, la sexualidad, la belleza… Por tanto, la salud y la enfermedad
no pueden ser mutiladas y extraídas del contexto sociocultural. Es necesario
comprender estos aspectos dentro del marco ambiental y de las relaciones socia-
les dentro de las cuales se generan y mantienen.
Además, las mismas dimensiones de las que se ocupa la educación sanitaria
son también tratados por otros medios y agentes sociales como son los medios de
comunicación, la escuela, la industria, la familia. Pensemos en la gran cantidad y
variedad de mensajes en torno a la alimentación, la sexualidad, las drogas, la hi-
giene del cuerpo, el ejercicio físico, las miles de fórmulas para mantener un as-
pecto joven... Mensajes distintos que ejercen presiones sobre la población y con-
forman diferentes representaciones y prácticas, muchas veces conf lictivas y
contradictorias entre sí.
Partir de estas concepciones y asumir que la población no es un recipiente
vacío, sino que cuenta en su capital con elementos positivos que pueden contri-
buir a la creación y desarrollo de la salud, son pasos prioritarios para convertir en
un hecho la tan necesaria participación comunitaria. La investigación cualitativa
puede contribuir a este fin, ya que escuchar y recoger las voces y miradas de las
personas con las que trabajamos implica reconocer e incorporar su criterio y le-
gitimar su derecho a ejercer como sujetos activos del proceso. No hay que olvi-
dar que al trabajar en salud pública los criterios a utilizar desde una perspectiva
ética deben apoyarse sobre los principios de las personas y sus derechos, y han de
ser asumidos por las personas que participan en el proyecto y por aquellas a quie-
nes va dirigido. Por tanto, la participación de la comunidad debería existir en
todos los niveles (estudio de la situación, determinación de las necesidades, esta-
blecimiento de prioridades, reconocimiento y búsqueda de recursos, definición
de objetivos, trabajo de campo, evaluación del proceso). El uso de la metodología
cualitativa facilita que las perspectivas y opiniones de la ciudadanía estén incor-
poradas en las diferentes fases a las que hemos hecho alusión.
Además, en el desarrollo de este proceso cada profesional puede resignificar

y redefinir las prácticas aprendidas a lo largo de su trayectoria profesional; en
parte como resultado de las diversas interacciones a través de las cuales se va mol-
deando. Entre los diferentes colectivos profesionales que se ocupan de la salud y
la enfermedad también hay diferencias y desigualdades. Incluso dentro de cada
colectivo se producen discrepancias, de modo que emergen diversos posiciona-
mientos en torno a la salud, la enfermedad y la atención sanitaria. De hecho, para
la investigación cualitativa las ideologías y acciones del personal de salud y los
equipos de trabajo, así como las lógicas y códigos imperantes en las instituciones
sanitarias, constituyen un campo de estudio de gran interés.
Por tanto, el sentido y la utilidad de las acciones de Promoción y Educación
para la Salud van a depender en gran medida de que conozcamos y tengamos en
cuenta el contexto y el patrimonio histórico, social y cultural de los distintos
actores sociales involucrados, mediante la construcción de espacios y escenarios
de investigación que permitan la observación y el diálogo.
2. ¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA?
Haremos una definición de la investigación cualitativa teniendo en cuenta

tres niveles: epistemológico, metodológico y técnico.
Desde el plano epistemológico se hace referencia a la forma de enfocar, ver y
conocer la naturaleza de la realidad social. La investigación cualitativa se define
por considerar que la realidad es dinámica y que su conocimiento se urde a tra-
vés de un proceso de interacción con la misma. Implica un enfoque interpretati-
vo. Además desmonta la relación sujeto-objeto, propia de la tradición científica.
Es decir, para este tipo de paradigma la relación se establece entre sujeto que
investiga y sujeto de estudio; se da en un marco de intersubjetividad, en el que
cobra espacial importancia la conciencia de que entre las personas implicadas se
genera una relación que pertenece al orden de lo social (Pérez Andrés, 2002).
En un plano metodológico se sitúan las cuestiones referidas a las distintas estra-
tegias, caminos o formas de proceder al investigar en torno a la realidad. Los
diseños de investigación de tipo cualitativo tendrán un carácter emergente y
abierto; se construyen y revisan según avanza el proceso de investigación (Ruiz
Olabuénaga, 1995; Rodríguez, 1996; Vallés, 2000).
Desde un nivel técnico, la investigación cualitativa se caracteriza por un operar

técnico típico, mediante la utilización de procedimientos abiertos, no estandari-
zados, que permiten recabar datos que informen de la particularidad y diversidad
de las situaciones (Delgado, 1995). Las técnicas utilizadas permiten registrar las
prácticas y los discursos de los sujetos para después analizar el material produci-
do, con el fin de realizar una descripción exhaustiva y densa de la realidad con-
creta objeto de estudio. La investigación cualitativa implica la utilización y reco-
gida de una gran variedad de instrumentos como son las entrevistas, las técnicas
grupales (grupo de discusión, grupo focal), las historias de vida, además de ob-
servaciones, textos históricos e imágenes que describan las rutinas, los códigos,
los significados y símbolos presentes en la vida de las personas (Pérez Serrano,
1994; Ribot, 2000).
Se valora fundamentalmente, siguiendo a Conde, la capacidad de simboliza-
ción del lenguaje y considera que hay otros discursos más allá de los dominantes
que permiten el encuentro con otras concepciones y vivencias de la salud, otras
formas de entenderla, promoverla y atenderla. Se pueden encontrar en la pobla-
ción interpretaciones holísticas, en las que la salud aparece relacionado con lo
intersubjetivo, lo cultural, lo colectivo y está fuertemente arraigada en lo rela-
cional (Conde, 2002).
En la metodología cualitativa, desde una perspectiva más estructuralista, el
elemento de estudio son los discursos, y su herramienta es el análisis y la inter-
pretación del lenguaje (oral y escrito).
Los discursos que la metodología cualitativa analiza e interpreta en situa-
ciones de investigación, surgen tras el diseño metodológico de las condiciones
de producción de los mismos, ya sean entrevistas (Taylor y Bodgan, 1996) y/o
técnicas grupales, como el grupo de discusión (Ibáñez, 1992; Canales y
Peinado, 1994).
Desde una perspectiva más antropológica, se enfatiza la presencia del investi-
gador o investigadora en los escenarios de vida cotidiana de la gente. El objetivo
es observar, escuchar, hablar con los diferentes agentes sociales, recoger la infor-
mación disponible en relación con el fenómeno estudiado. Desde esta mirada, el
lenguaje se amplía, ya no es sólo el que hace alusión a las palabras (habladas o
escritas), sino que sería también el conjunto de prácticas, gestos, posiciones y
expresiones corporales… Fundamentalmente se utilizan herramientas como la
observación participante, entrevista, análisis de documentos e historias de vida.
Lo que nos interesa del lenguaje es su carácter comunicativo como mediador y

formador de las experiencias y de las realidades sociales. El lenguaje refleja y cons-
truye la realidad; de hecho, podemos observar las relaciones que se generan entre
las transformaciones en las costumbres sociales y los cambios en los discursos.
De ahí el interés por examinar las producciones significativas de los sujetos
–discursos, relatos, imágenes– generadas o construidas por los actores sociales en
la interacción con ellos, teniendo en cuenta sus propios contextos situacionales,
sociales e históricos.
3. ALGUNAS CUESTIONES TEÓRICAS Y METODOLÓGICAS
Brevemente nos detendremos a hacer una pequeña introducción sobre algu-

nos aspectos de tipo epistemológico, particularmente del marco teórico del que
la investigación cualitativa se nutre.
La investigación cualitativa tiene a la fenomenología como referente teórico
(entre otros como el interaccionismo simbólico, el constructivismo, la semiótica,
el psicoanálisis). La fenomenología quiere entender los fenómenos sociales desde
la propia perspectiva del actor. Se centra en la realidad que perciben las personas
a través de su propio proceso de interpretación, de otorgar significación y senti-
do al contexto que le rodea. Este proceso de interpretación es un intermediario
entre los significados, las predisposiciones a actuar y la acción misma. Se trata de
conocer la experiencia humana subjetiva. La tarea es aprehender ese proceso de
interpretación, intentar ver las cosas desde el punto de vista de otras personas. Su
objetivo es captar la riqueza de las experiencias de las personas en sus propios
términos, palabras y visiones. En definitiva, se opone al positivismo- paradigma
sobre el que históricamente se ha apoyado la mayor parte de la tradición cientí-
fica occidental- que considera la realidad social como un fenómeno objetivo,
que se puede cuantificar, medir y es externo a quienes la estudian.
A partir del siglo xix y principios del xx, lo que hoy llamamos métodos cua-
litativos fueron empleados conscientemente y de una manera formalizada en la
investigación social. El interés y uso de estos métodos decae en los años 40, de-
bido a la preeminencia de la metodología cuantitativa y al auge de la epidemio-
logía. En los años 60 surge de nuevo el interés por los métodos cualitativos.
Desde entonces, y hasta la actualidad, estos han avanzado sensiblemente y se han
perfeccionado por las aportaciones, fundamentalmente de la Sociología, la
Antropología y la Psicología. En los años 90, en un clima caracterizado por los

intentos de acercamiento y mediación, los métodos cualitativos comenzaron a
utilizarse en las ciencias de la salud, existiendo abundantes experiencias que han
contribuido a su afianzamiento y solidez dentro de este ámbito. El interés por
llevar a cabo investigación cualitativa se ha visto ref lejado en el aumento de pu-
blicaciones, con mayor presencia de estudios en diferentes áreas: la salud mental,
enfermedades crónicas (VIH, cáncer, diabetes, entre otras), los sistemas de cui-
dados (por ejemplo, cuidados informales), los estudios de género y salud, la aten-
ción sanitaria –especialmente la Atención Primaria, aunque en los últimos años
han aumentado en el ámbito hospitalario– y en procesos como la atención al
embarazo, parto y puerperio.
Como vemos, en las últimas décadas se han producido movimientos hacia
otras formas de acercamiento y comprensión de la realidad social. No obstante,
hay diferentes problemáticas que han inf luido en la escasa utilización de la me-
todología cualitativa y en la posición periférica que ha ocupado dentro del ám-
bito de la salud.
El uso de métodos y técnicas cualitativos ha recibido muchas críticas, centra-
das fundamentalmente en la falta de objetividad, en la imposibilidad de genera-
lizar a partir de los resultados obtenidos, en la escasa validez y en los largos pe-
riodos que se necesitan para su desarrollo y aplicación. Es en el alto grado
atribuido de subjetividad y, en consecuencia, en el riesgo existente de que el in-
vestigador introduzca «sesgos» donde han recaído con mayor dureza las críticas.
Sin embargo, la diferencia básica entre los procedimientos cuantitativos y cuali-
tativos no estriba en que los primeros sean objetivos y los segundos no, sino,
como defiende Silva, en el punto y en el modo en que se introduce la subjetivi-
dad (Silva, 1997). Los métodos cualitativos ponen el énfasis en permitir que los
actores participen con su propia subjetividad; por otra parte, en este tipo de es-
tudios es nuclear poner en marcha una subjetividad consciente de sí misma, au-
tocrítica, en la medida en que quien investiga sabe que no puede entenderse
como entidad exterior, ajena y neutra a la realidad, ya que sólo penetrando en
ésta pueden aprehenderse los significados construidos por cada sociedad o grupo.
El investigador o la investigadora saben que al adentrarse en los diferentes esce-
narios sociales lo hacen situados en un marco ideológico y existencial, a través
del cual portan preconceptos y preconstrucciones sobre la realidad, es decir, se
encuentran mediados por su propia cultura, posición social, así como por el ám-
bito y disciplina de trabajo. Tener conciencia sobre estas dimensiones facilita que
no se proyecten descontroladamente sobre lo investigado, con lo cual el proceso

ganará en ref lexividad, al practicar un ejercicio de autovigilancia y al contextua-
lizar la investigación.
Tradicionalmente se ha establecido el predominio de una visión aceptada de
la ciencia que se centra en la prueba sistemática de hipótesis explícitas, como si
fuera la única forma posible de acceder al conocimiento de la realidad. Ante la
pregunta: ¿qué sucede?, los primeros pasos dados por muchos equipos investiga-
dores se centran en establecer hipótesis, obtener muestras estadísticamente repre-
sentativas, diseñar instrumentos para cuantificar el fenómeno y proceder a su
medición. Seguir invariablemente esta secuencia no ha de ser la única forma de
proceder; en su lugar puede plantearse la necesidad de aproximarse a la naturale-
za del problema y de aprender acerca de un mundo que nos interpela, y que no
se comprende suficientemente, abriendo un proceso de acercamiento y explora-
ción, a través de la pregunta abierta, la escucha y la observación.
En general, cuando los investigadores que usan métodos cuantitativos se di-
rigen a un colectivo para recoger información sobre conocimientos, actitudes y
prácticas, utilizan para ello cuestionarios validados o diseñados por ellos mismos;
después agrupan o cuantifican los datos o hechos recogidos y proceden a su aná-
lisis estadístico con el fin de obtener unos resultados de los cuales extraer conclu-
siones. En muchas ocasiones se piensa que las variables incluidas en el cuestiona-
rio se pueden deducir a través de un ejercicio teórico y de abstracción; es
entonces cuando los métodos cuantitativos pueden inundarse con la subjetividad
del investigador. Por lejanía o cercanía excesivas del investigador –desde el pun-
to de vista social, cultural, económico con el fenómeno estudiado– se puede
interferir en el diseño adecuado de las preguntas de un cuestionario o con la
elección de éste, si no se ha llevado antes a cabo un acercamiento de otro orden.
Por otro lado, elegir un cuestionario –aunque esté adaptado– sin haber reali-
zado previamente una cuidadosa aproximación a la realidad estudiada puede con-
llevar el hecho de que no se atrapen, se limiten y no se consideren algunas opcio-
nes de respuesta, ya que la población sólo puede expresar algunos aspectos de su
mundo si el instrumento lo permite. Es decir, cuando las personas se enfrentan a
un cuestionario responden sólo a aquello sobre lo que se les pregunta; cuando
existen respuestas prefijadas y estructuradas, se pueden dejar fuera posibles res-
puestas y formas de expresión interesantes, valiosas y emergentes. Examinar el
fenómeno desde la mayor cantidad posible de planos y ángulos es la mejor fórmu-
la para hacer ciencia de una forma rigurosa, inteligente, creativa y no dogmática.
El principal problema que plantea la medición en las ciencias sociales radica

en las características de la cuantificación. Una de las más importantes es la seg-
mentación, en pocas palabras, el comportamiento humano, las creencias, valo-
res, vivencias, los significados elaborados y compartidos por la personas, no pue-
den ser ni separados ni divididos artificialmente, puesto que son procesos
abiertos, dinámicos e interconectados, que perviven en un f lujo inagotable de
transformaciones muy diversas y complejas. Es necesario tener en cuenta las po-
sibles mediaciones, ligaduras e interrelaciones existentes en el seno de una socie-
dad. De algún modo, toda pretensión de medida implica fragmentación, reduc-
cionismo y segmentación. La complejidad de la realidad en la que viven inmersas
las personas es mucho mayor de lo que los acercamientos que pretender ser neu-
trales y asépticos pueden dar cuenta.
No existe un método único de investigación para afrontar todas las situacio-
nes y para resolver todos los interrogantes que plantean las problemáticas de sa-
lud, enfermedad y atención; diferentes problemas requieren de estrategias distin-
tas (Nigenda, 1995). Un estudio interdisciplinario que utilice una combinación
de métodos puede ser el procedimiento más provechoso para alcanzar un cono-
cimiento integral. Sin embargo, esto no implica que en todos los casos haya que
usar una combinación de métodos. Frente a cada problema, correctamente defi-
nido y delimitado, en función de su complejidad y del marco conceptual desde
el cual se aborda su estudio, ha de optar por aquellas alternativas que permitan el
mejor éxito en su empeño, dentro de las condiciones materiales (recursos huma-
nos, económicos, tiempos) con las se que realiza el estudio. También habría que
ref lexionar sobre la relación existente entre las formas de investigar y los resulta-
dos de las acciones llevados a cabo desde las instituciones sanitarias.
Nuestra propuesta es hacer una exposición crítica de los problemas, no estan-
carse en la vivencia estéril y pacata del enfrentamiento entre distintas metodolo-
gías, asumir que en realidad ambas pueden ser ref lexivamente utilizadas; a veces
la discusión oculta luchas por otros intereses que nada tienen que ver con la
ciencia (Baum, 1997). Debatir, sin negar, las diferencias, ref lexionar sobre ellas y
abogar por la comprehensión. Hay que tener presente que el objetivo último de
nuestro trabajo es la utilidad de las investigaciones e intervenciones. Por tanto,
los métodos cuantitativos y cualitativos no sólo no se excluyen mutuamente, sino
que pueden complementarse; tanto más cuanto más decidido y firme sea el pro-
pósito y la intención de abarcar al máximo el fenómeno estudiado. La metodo-
logía ha de ser elegida en función de lo que estemos estudiando, de los objetivos

de nuestro estudio y del nivel de conocimiento sobre el mismo.
Como conclusión: la elección de una, otra o de ambas perspectivas depende-
rá de los objetivos de la investigación, de las preguntas que pretendamos respon-
der (Graminde, 1994). ¿Qué queremos conocer? ¿Por qué? ¿Cómo vamos a acce-
der a al población? ¿Cuál es la finalidad de la investigación? ¿Desde dónde la
llevamos a cabo? Por ejemplo, si queremos describir a la población de personas
que sufren depresión por edad, sexo, situación laboral, nivel de estudios,…y sa-
ber en qué medida se relacionan esas variables entre sí, o si pretendemos conocer
cuáles son las terapias más utilizadas, hemos de hacer un estudio de tipo cuanti-
tativo; sin embargo, si el objetivo es conocer las vivencias que del entorno fami-
liar de una persona con depresión, probablemente sea más adecuado realizar un
aproximación de tipo cualitativo. La multiplicidad de interrogantes, lagunas sin
responder y problemas sin afrontar en el ámbito de la salud, exigen la utilización
de una gran variedad de métodos.
4. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
— La investigación cualitativa trata de recuperar el campo de la palabra y

del lenguaje, de la conciencia y de la voluntad (decir, opinar, valorar).
— La observación es abierta y holística. El fenómeno estudiado es entendido
como un fenómeno complejo que es más que la suma de las partes.
Intenta descubrir las relaciones entre diferentes categorías y conceptos.
— La investigación cualitativa capta las representaciones y prácticas perso-
nales expresadas en las palabras, los silencios y las acciones de las personas
participantes en el estudio e inscritas en un marco existencial.
— Las ciencias humanas y sociales se ven implicadas siempre en procesos de
comprensión de realidades que afectan a personas, por ello están obliga-
das a conocer exhaustivamente el contexto histórico, social y temporal en
el que estas actúan.
— Está centrada en los procesos humanos y asume que éstos son complejos
y cambiantes, no estáticos ni monolíticos.
— Quienes investigan tienen un contacto próximo y cercano con las perso-

nas, situaciones o fenómenos estudiados, teniendo presente que no deben
confundirse con los sujetos de estudio.
— Quienes investigan deben ser conscientes y críticos con su propia subjeti-
vidad. Por tanto, la ref lexividad permanente ha de estar presente en las
diferentes fases de la investigación.
— El diseño de la investigación es f lexible, ya que permite introducir modi-
ficaciones en el proceso de investigación. Su modo de captar la informa-
ción no es estructurado, sino f lexible y abierto.
— Es inductiva, pretende comprender, no probar.
— No se persigue la medición exacta, se busca reconstruir y comprender el
sentido y el significado.
— No se busca la representación estadística. La muestra es intencional (se
define en función de diferentes variables socioculturales, psicológicas y
específicas del objeto de estudio) y trata de recoger las diferentes posicio-
nes y perspectivas relacionadas con el objeto de estudio.
— El énfasis se pone en la validez de uso de la investigación, esto es, en la
relevancia de su posible empleo.
— La información construida sobre alguna población tiene validez para esa
población y en el contexto referido. Sólo cuando se trate de poblaciones
o grupos estructuralmente isomórficos puede extenderse la validez de
dicha información.
5. UTILIDADES
A continuación, exponemos algunos de los campos dónde es posible utilizar

este tipo de metodología, asumiendo que este es un listado abierto e inacabado.
Para ello apuntamos algunos ejemplos desde nuestra experiencia de trabajo:
— Comprender el significado y el sentido de la enfermedad en la vida de las
personas. Al respecto existen ejemplos de estudios como los que se han di-
rigido a conocer las percepciones de personas con diabetes (Bolaños, 2003).
— Estudio de conceptos poco conocidos que necesiten mayor profundiza-

ción. En ese sentido se han llevado a cabo estudios sobre los diferentes
significados que tienen las mujeres y los colectivos profesionales en rela-
ción con el «parto fisiológico» y sobre la atención sanitaria humanizada
durante el parto (Blázquez, 2009). También acerca de conocimientos,
experiencias y prácticas relacionados con la sexualidad (como el centrado
en el uso que hace la población adolescente de la anticoncepción de
emergencia).
— Contribuye al estudio de los determinantes de salud y enfermedad, fun-

damentalmente de los aspectos más psicosociales. Como ejemplos, estu-
dios acerca de los elementos que intervienen en la atención a la salud
bucodental de la población con autismo.
— Posibilita hacer detección de necesidades latentes o sentidas y no expresa-

das; un campo de aplicación es el de los servicios sanitarios para identifi-
car percepciones sobre los equipos de trabajo. Así surgió el estudio en
torno a las opiniones y necesidades de las Unidades Administrativas en
los equipos de Atención Primaria. Otro ejemplo es una investigación
para conocer las necesidades y propuestas hechas por mujeres drogode-
pendientes para mejorar la atención sociosanitaria (Sánchez-Pardo, 2010).
— Identificar nuevas variables, generar posibles hipótesis, ideas y preguntas

para desarrollar un cuestionario. Por ejemplo, conocer dimensiones rela-
tivas a la actuación de profesionales con responsabilidad política que pue-
den intervenir en el desarrollo de políticas públicas.
— Conocer el lenguaje utilizado por la población con la que trabajamos. Por

ejemplo, indagar acerca de las diversas denominaciones y los significados
en relación al VIH/ sida en población extranjera.
— A nalizar las rutinas y prácticas profesionales. Un ejemplo es indagar so-

bre el manejo de determinados problemas de salud como puede ser el
tabaquismo. Otros estudios se han centrado en identificar las barreras y
facilitadores percibidos por diferentes colectivos profesionales para mejo-
rar la coordinación socio-sanitaria en enfermedades mentales graves y
prolongadas; también para el desarrollo de programas de Educación para
la Salud dentro de Atención Primaria.
— Evaluar programas de salud. Como puede ser conocer las opiniones y

propuestas de profesionales de medicina y enfermería sobre un programa
formativo para mejorar el abordaje del tabaquismo en las consultas de
Atención Primaria.
— Explorar aspectos relacionados con la satisfacción de la población usuaria.
En este sentido, se han desarrollado estudios para analizar las opiniones
de mujeres maltratadas sobre la atención y los recursos sanitarios. También
para conocer las valoraciones de la población usuaria sobre los servicios
de Atención Primaria (Redondo, 2005).
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Capítulo 7
Investigación cualitativa en promoción de la salud
II. El diseño y las técnicas en la investigación cualitativa
Maribel Blázquez Rodríguez

1. El diseño de una investigación cualitativa

2. La definición del problema de estudio
3. El diseño metodológico
3.1. Población de estudio
3.2. Técnicas de producción de la información
3.3. Diseño del guión de temas
3.4. Preparación del trabajo de campo
4. El trabajo de campo
5. La trascripción
6. El análisis y elaboración de resultados
7. La elaboración del informe final con los resultados de la investigación
8. Consideraciones éticas en la investigación cualitativa
9. Bibliografía
10. Recursos
1. EL DISEÑO DE UNA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
Frecuentemente cualquier investigación se inicia a partir de una pregunta que

nos formulamos y a la cual pretendemos dar respuestas. A partir de la misma se
inicia un proceso para buscar y decidir, cuál y cómo es la mejor manera de con-
testarla, lo que sería el diseño y que conduciría posteriormente a la ejecución de
la investigación. Estas dos etapas que están claramente diferenciadas en muchas
investigaciones, tienen una delimitación más difusa cuando realizamos un estu-
dio cualitativo. Por tanto, no se parte de una fragmentación entre diseño, ejecu-
ción y análisis de los resultados, como etapas estrictamente diferenciadas.
Hay una continuidad entre estas etapas, un ir y venir de una a otra, la investi-
gación parte de un diseño inicial, que no permanece indemne a la recogida y
análisis de los datos, sino que los hallazgos y emergentes que surgen en estas fases
pueden provocar la revisión y el rediseño de algunos aspectos. Por ejemplo en una
investigación sobre la anticoncepción de emergencia en chicas adolescentes, tras la
realización de una serie de entrevistas, encontramos que aparecían variaciones en
el discurso entre chicas que sólo trabajaban y aquellas que además estudiaban o
sólo estudiaban. De forma que se buscó a chicas con estas características para rea-
lizar más entrevistas. A partir de los temas que fueron surgiendo en las entrevistas
se revisó el diseño de la investigación y se introdujeron nuevas variables para el
diseño de la muestra y nuevos temas a explorar en el estudio.
Este f luir entre el diseño y la ejecución, o como en antropología se ha seña-
lado, entre el trabajo de mesa y el trabajo de campo1 explica que se describa la
investigación cualitativa como un proceso abierto y f lexible. Pues no debemos
olvidar el carácter ad hoc de éstas, es decir, la posibilidad de reformulación que
este tipo de metodología permite.
1
El «ir y venir» entre el trabajo de campo y el trabajo de mesa correspondería a cómo describir, traducir, explicar e
interpretar (Velasco y Díaz de Rada, 1997), previo al trabajo de campo aunque se prolongue durante éste (Hammersley y
Atkinson, 1994).
Con el fin de dar algunas orientaciones, a continuación se describen las prin-

cipales etapas que se siguen en una investigación cualitativa: definición del tema
de estudio,
Figura 1.-diseño metodológico,
Fases de la investigacióntrabajo de campo, interpretación y análisis de
cualitativa.
los datos y presentación de los hallazgos de la investigación (Figura 1).
Figura 1. Fases de la investigación cualitativa.
Otras tareas que deben ser consideradas son las relacionadas con el presupues-
to y el cronograma, para ordenar en el tiempo las actividades relevantes para el
desarrollo de la investigación. Esto está en función de las destrezas y competen-
cias, y por supuesto de la dedicación de las personas que pueden integrar el equi-
po de investigación.
2. LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE ESTUDIO
La pregunta que nos hemos formulado nos ofrece ya un primer conocimien-

to de partida de la investigación. Pero además de profundizar en estas informa-
ciones previas, que en muchos casos pueden ser presunciones sobre nuestro pro-
blema de estudio, se hace necesario conocerlo de una forma más amplia. Para
ello podemos acercarnos a distintas fuentes y sistemas de información, desde las
encuestas de salud a estadísticas de uso de servicios sanitarios o a las publicacio-
Investigación cualitativa en promoción de la salud. II. El diseño y las técnicas...
nes de datos de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Esta caracterización del

problema de estudio, que sirve como fundamentación de nuestro estudio, tanto
del interés, la magnitud como la relevancia, nos acercará al tema de estudio en
una población concreta y en un contexto particular.
Esta pregunta o problema planteado también deberá ser contrastada con teorías
y estudios, que por un lado reforzarán la justificación del estudio y por otro lado,
aportarán un corpus de conocimiento para su mejor comprensión. En esta etapa de
estudio documental y bibliográfico, partir de la interdisciplinariedad de los procesos
de salud, enfermedad y atención sanitaria es decisiva. Dar entrada y reconocer que
hay otras disciplinas y estudios que pueden darnos información sobre nuestro estu-
dio es clave. Así, además de una revisión de la literatura en las principales bases de
datos de las ciencias de la salud, se requiere indagar en otras bases de ciencias socia-
les. Conviene recordar que la experiencia y el desarrollo del paradigma cualitativo
ha sido el habitual en otras disciplinas y no así en la salud (Conde, 2002). De mane-
ra que podríamos encontrar estudios que apoyen nuestras sospechas, que cuestionen
nuestros postulados, que respondan a nuestras preguntas e incluso que nos descu-
bran estudios cualitativos que, aunque centrados en otros temas, otros contextos,
pueden perseguir preguntas o cuestiones similares a las de nuestro estudio.
Otros estudios que sugerimos que sean consultados, son aquellos que aunque
no estén publicados, no circulen por los circuitos convencionales y hegemónicos
y formen parte de la literatura gris, pues ellos en ellos podemos encontrar infor-
mación valiosa.
Además de adentramos en el tema de estudio, fundamentando su importan-
cia, los conocimientos previos habidos, se puede incluir el planteamiento de un
marco conceptual, que contemple las categorías de análisis que constituyen la
pregunta de investigación, y también de las relaciones teóricas entre ellas.
Después pasaremos a definir los objetivos de nuestro estudio, las metas y pro-
pósitos de nuestra investigación que se formulan a la luz de todos estos datos. Los
objetivos empiezan con un verbo en infinitivo (identificar, examinar, describir,
indagar, explorar, etc.) y son concisos y realizables. En general, un proyecto de
investigación cuenta con un objetivo general y unos específicos. Desde nuestra
visión tienen que ser un claro ref lejo de la perspectiva epistemológica cualitativa
de la investigación. De manera que los verbos, las relaciones que se establezcan
entre las dimensiones de estudio nos adviertan de la presencia de este enfoque
cualitativo (abierto, complejo, holístico, comprensivo, interpretativo...).
Durante este ejercicio puede ser probable que se tome contacto con alguna
persona experta o clave que pueda brindar una información significativa sobre
las peculiaridades del escenario, las trabas en el acceso al trabajo de campo o so-
bre otras cuestiones que contribuyan a elaborar la planificación del estudio.
3. EL DISEÑO METODOLÓGICO
En esta fase habría que definir la población de estudio, los temas que van a
ser explorados en el estudio, las técnicas a emplear, junto con otros aspectos más
prácticos que conllevan la preparación del trabajo de campo.
Si previamente no nos hemos preguntado sobre las razones que nos han con-
ducido a adoptar una perspectiva cualitativa en este tipo de estudio, en este mo-
mento sería conveniente revisar su idoneidad para responder a nuestras pregun-
tas, a nuestros objetivos. Por ejemplo en un estudio que se quería realizar sobre
las necesidades en torno a la investigación oncológica, se quería hacer un abor-
daje cualitativo, aunque los objetivos del estudio iban dirigidos a recoger los te-
mas de mayor interés, y las preguntas a realizar a la población participante esta-
ban formuladas de una forma muy estructurada y cerrada; por ello, el
planteamiento fue proponer al grupo promotor del estudio que lo más conve-
niente, de acuerdo a sus intenciones, era utilizar un cuestionario o alguna técni-
ca de consenso. Habría que recordar que no existen unos temas o grupos de
población más idóneos para ser abordados con metodología cualitativa, sino que
la selección de cualquier método obedece a las preguntas que nos hagamos. Y si
éstas requieren una respuesta interpretativa y comprensiva, se responden con la
metodología cualitativa. Otro aspecto imprescindible para evaluar es si el equipo
investigador dispone de formación y experiencia en este campo o si se puede
contactar con profesionales expertos en este método.
3.1. Población de estudio
En muchas ocasiones los objetivos que plantea el estudio cualitativo pueden

ser respondidos por diferentes actores sociales. Por ejemplo, para conocer áreas
de mejora en los programas de fomento de la lactancia materna en un hospital, se
podría preguntar a las mujeres que han amamantado, pero también a las que no,
e incluso a las parejas de ambos grupos de mujeres, a diferentes profesionales
(enfermería, matronería, medicina –pediatría, obstetricia–, entre otros) y de dis-
tintos servicios como paritorio, urgencias, neonatología, puerperio. Sin duda,

todos ellos nos ofrecerían visiones muy valiosas del mismo asunto –la atención
hospitalaria a la lactancia materna–.
De manera que como apunta Deborah Lupton: «… la cuestión no consiste en
buscar una cierta verdad, sino en descubrir las variedades de verdad que operan,
en poner de relieve la verdad como transitoria y política y en enfatizar la posi-
ción de los sujetos como fragmentaria y contradictoria…» (Denzin y Lincoln,
1994). En ese sentido es importante no sólo considerar a la población usuaria de
los servicios sanitarios, sino también a profesionales y otros actores que están
implicados con el problema de estudio como por ejemplo, asociaciones de profe-
sionales, asociaciones de usuarios, grupos específicos, instituciones, entre otros.
Esto nos conduce a pensar que existe diversidad de sujetos y de significados
sobre un tema. Entonces ¿cuáles serían los criterios para elegir a quiénes van a
participar en nuestro estudio? Lo recomendable sería pensar en quiénes son los
protagonistas y cuáles son nuestros objetivos. Luego en función de las posibilida-
des derivadas tanto de los contextos en que se desarrolla la investigación como
de la propia investigación se dan variaciones. Es decir, puede que dispongamos
de un tiempo limitado y haya qué elegir a la población que voluntariamente
quiera participar independientemente de otros aspectos. Por ejemplo, en un es-
tudio para evaluar un programa de salud mental de un municipio pequeño, la
población objeto de estudio puede ser el conjunto de usuarios/as.
Otros criterios que nos ayudan a estas elecciones resultan de preguntarnos si
todas las personas o grupos tienen la misma relación con el tema de estudio,
quiénes son los que disponen de más información o quiénes son a los que menos
se ha preguntado, como en los estudios sobre consumo de drogas que existen
escasas investigaciones dirigidas a mujeres consumidoras (Bolaños, 2010). Y a su
vez por otras razones prácticas como quiénes estarían más dispuestos a participar
o serían más accesibles.
Una vez definida la población, con unos criterios de inclusión y exclusión, si
fueran pertinentes, se pasa a establecer la muestra. Existen varios procedimien-
tos, se podrían distinguir:
— Muestreo teórico o estructural: pretende obtener una representatividad 2
estructural o sociocultural en relación a las variables de estructura de la
2
La representatividad de las muestras cualitativas no radica en la cantidad de las mismas, sino en las posibles cons-
trucciones subjetivas (valores, creencias, motivaciones y otros elementos) de los sujetos.
población objeto de estudio (según sexo, etnia, nivel de estudios, ocupa-

ción y otras características), que determina la diversidad de posiciones
sociales que pueda haber respecto al tema de estudio. Estas variables son
definidas de forma teórica por el equipo de investigación.
— Muestreo por conveniencia: opera bien seleccionando a las personas que
desean participar voluntariamente, sin criterio alguno, bien a las que dis-
ponen de un discurso elaborado sobre el tema a estudiar, que serían in-
formantes claves, o bien por otras razones de las que debe darse cuenta en
la investigación y explican este tipo de opción. Se utiliza este tipo de
muestreo en una fase exploratoria de la investigación.
En cuanto al tamaño de la muestra, la estrategia de saturación, que viene
decidida por el grado de saturación de los datos (o escenarios), buscando una
extensión y profundidad suficiente de los temas como para permitir un análisis
de los distintos conceptos, facilita el número de unidades requeridas en el estu-
dio. La saturación es más que la simple repetición de datos.
De manera que las muestras cualitativas no responden a criterios estadísticos,
no son probabilísticas, pues no se pretende extrapolar los resultados sino más
bien entender, contextualizar, buscar sentido y significados del fenómeno que se
investiga, por lo tanto los resultados sólo serán aplicables a la población que se
estudia. De ahí que se nombren como muestras a criterio o intencionales, es de-
cir, que se definen en función de las características de la propia investigación y
de los datos que pueden ser más relevantes para el estudio (Bolaños, 2006).
Independientemente del tipo de muestra, habrá que caracterizar a la pobla-
ción, considerando no sólo características sociodemográficas y socioculturales
(edad, sexo, clase social, etnia, como las más frecuentemente utilizadas) sino
también otras, que en función de los conocimientos previos de la literatura o de
otros datos que se dispongan al inicio del estudio o vayan emergiendo durante el
mismo, y que diferencian a la población e inf luyen en el tipo de discursos sobre
el problema de estudio. Uno de los aspectos más interesantes sería lograr presen-
tar la diversidad de la situación estudiada al recoger el mayor número posible de
percepciones distintas del mismo hecho.
En los estudios cualitativos las muestras son más pequeñas, y conocer el ta-
maño óptimo parece más complicado. Aunque hay un diseño previo (no cerra-
do) del número posible de entrevistas y grupos a realizar, según los resultados
obtenidos (y si responden a los objetivos), éstas se ajustan, empleándose un crite-

rio de saturación y redundancia.
Para concluir quisiéramos recordar que el diseño de la muestra puede variar
en la investigación. De acuerdo a los datos que surjan o a que se desee invitar a
personas con otras características que previamente no habíamos considerado, o a
que determinados perfiles no hayan podido ser incorporados a la investigación.
Otro aspecto a organizar es el tipo de estrategia de reclutamiento de las y los
participantes, en la que es muy necesaria ampliar las redes sociales del equipo de
investigación y pensar en canales sociales alternativos, sobre todo considerando
los intereses, las resistencias, las motivaciones, que puedan surgir de acuerdo a las
características de los grupos que se van a invitar a participar.
3.2. Técnicas de producción de la información
En este punto convendría hacerse otro tipo de preguntas, que quizá ya hayan
sido respondidas por el equipo investigador al plantearse la idoneidad de la me-
todología cualitativa, que se dirigen a cuáles son las técnicas más convenientes
para responder a nuestros objetivos y a la población anteriormente descrita.
Este proceso conduce a establecer las diferencias entre las técnicas, los alcan-
ces, posibilidades y restricciones que tiene cada una de ellas y sobre todo dentro
de un tema concreto del que se dispone una determinada información, que se da
con unos sujetos concretos y en un contexto que va condicionar el uso y la elec-
ción de las técnicas (García-Ferrando, 2005).
Las técnicas cualitativas de investigación son un conjunto de procedimientos
de producción de la información, diferenciados de otro tipo de técnicas cuanti-
tativas como es la encuesta. En la investigación cualitativa se intenta evitar la
estandarización y la rigidez en los procesos de producción de los datos.
Las principales técnicas en el campo de promoción y educación para la sa-
lud son la entrevista y la observación.
La entrevista
Se trata de un dispositivo conversacional que pretende recoger versiones
acerca de las experiencias, opiniones o valores, sentimientos, conocimientos, etc.
con el fin de entender y comprender la significación y el sentido que pudieran
tener las personas acerca de un tema de estudio, por ejemplo el funcionamiento

de un determinado programa de salud, la atención sanitaria que reciben en rela-
ción con un determinado problema, las vivencias relacionadas con tener una
determinada enfermedad.
Este dispositivo conversacional no funciona como algo autónomo, sino que
lo hace en la medida en que se genera y mantiene una relación productiva entre
la persona investigadora y la entrevistada. En un clima agradable y tranquilo, la
tarea de quien entrevista consiste en incitar, ayudar, provocar al entrevistado/a
para que construya un discurso que exprese su forma de percibir, vivenciar y
valorar aquello que nos interesa investigar (Ribot Catalá, 2000).
Existen diferentes tipos de entrevistas usadas dentro del método cualitativo:
1. La entrevista estandarizada y abierta. Las preguntas están prefijadas de
antemano tanto en su formulación como en el orden de presentación. Las res-
puestas siguen un formato abierto.
2. La entrevista semi-estructurada. Se parte de un guión de preguntas. La for-
mulación y la secuencia de las preguntas se deciden en el transcurso de la conversa-
ción, pudiendo incorporar nuevas preguntas durante el desarrollo de la entrevista.
3. La entrevista abierta o en profundidad. A pesar de que se diseña un guión
amplio de los temas a tratar, las preguntas van apareciendo a lo largo del encuen-
tro, no hay un orden, ni determinación previa de éstas.
Las ventajas más relevantes de esta técnica son las siguientes:
— Si se realiza en un clima de privacidad, ofrece un marco de interacción
personalizado y directo, propiciatorio para la comunicación.
— Este tipo de encuentro favorece hablar de aspectos difíciles o temas que
son difíciles de cuestionar o de disentir.
— La f lexibilidad por su adaptación a personas y circunstancias. Por ejem-
plo, personas que tengan dificultad para desplazarse o resistencias a parti-
cipar en un grupo.
— Se obtiene información más completa y detallada sobre vivencias y expe-
riencias particulares.
— Facilita el seguimiento (si queremos hacer entrevistas posteriores o en
diferentes momentos).
— Acceso a diversidad de perfiles y espacios.
— Oportunidad de observar a la persona.
Como es una técnica basada en la interacción comunicativa, la relación en-

trevistador-entrevistado depende de la situación de entrevista, de las característi-
cas y actuación de ambas personas.
En las entrevistas de carácter biográfico, concebidas como historias de vida,
se utiliza como principal herramienta la memoria. La historia de vida correspon-
de a la metodología del «estudio de caso». Mediante esta técnica se pretende re-
coger en su totalidad el relato de la vida de una persona a través de encuentros
sucesivos durante un período de tiempo. Se utilizan además otros documentos o
testimonios que corroboren o extiendan la información recogida.
La observación
La observación es una de las actividades comunes que realizamos en la vida
cotidiana (Amezcua, 2000; Blázquez, 2009). Esta observación puede transfor-
marse en una potente herramienta de investigación si:
— Se orienta y enfoca a un objetivo concreto de investigación, formulado
de antemano.
— Se planifica sistemáticamente en fases, aspectos, lugares y personas.
— Se relaciona con dimensiones más generales y teorías, en vez de ser pre-
sentada como un conjunto de curiosidades.
— Y, está sujeta a comprobaciones de veracidad y precisión.
El tipo de observación que se realice, va a depender, entre otros, de los obje-
tivos de la investigación y de lo que vaya aconteciendo en el escenario, que a su
vez decidirán el papel de la persona investigadora.
Según el papel que desempeñe ésta, la observación podrá adquirir diferentes
grados de participación en la realidad que pretende observar. Se habla de obser-
vación participante cuando la persona investigadora es aceptada como uno más
del grupo, aunque sea provisionalmente.
Se puede atender a diversos grados de estructuración de la observación. En la
observación no estructurada, el observador carece de categorías prefijadas sobre
las que observar; su guía de observación son los objetivos del estudio o el guión
de temas diseñados sobre ellos. En cambio en la observación semi-estructurada
se establecen unas pautas previas o elementos que han de ser observados, aunque
pueden adaptarse de forma f lexible o transformarse a lo largo del proceso.
En todo caso, los diferentes tipos de observación no suelen aparecer como
independientes entre sí, sino como diversos grados en el proceso de investiga-
ción, que en muchas ocasiones dependen del diseño del estudio, las condicio-
nes del contexto, del tema a observar y de la experiencia de quien realiza la
observación.
El trabajo de observación se plasma en un cuaderno o diario de campo. Se
recomienda registrar lo observado lo más pronto y fielmente que sea posible e
interpretar lo observado según otras observaciones y del conocimiento previa-
mente dado. En esta tarea es muy importante distinguir entre la descripción y la
interpretación, que aunque en el mismo ejercicio de descripción ya hay una pri-
mera interpretación de la realidad, sin embargo, es necesario intentar registrar lo
sucedido no obviando ningún aspecto ni valorando ni atribuyéndole sentidos.
Una de las fortalezas de la observación es que nos puede advertir acerca de las
distancias, continuidades y cambios entre los discursos y las prácticas. Se puede
utilizar para conocer las formas de vida de un grupo, de una comunidad o de
una organización en un escenario (social). Por ejemplo, los estudios que contem-
plan la observación del funcionamiento de un servicio hospitalario como las
unidades de cuidados intensivos, la dinámica en un centro de salud de atención
primaria. Es muy útil ante problemas altamente complejos, cuando disponemos
de escaso conocimiento, o por el contrario, cuando son espacios tan normativi-
zados, que parece esperable lo que nos vayamos a encontrar (por ejemplo, grupos
de educación maternal, grupos de educación para la salud).
Técnicas grupales: basadas en la interacción de personas. Diferenciadas
por el grado de directividad y por la estructuración del guion (Pérez
Andrés, 2002).
El grupo focal es un término que se refiere a una reunión en grupo, cuida-
dosamente organizada, en la que se enfoca cualquier problema de interés, un
problema de salud o el uso de los servicios de salud (Prieto, 2002). Mediante un
guión previamente establecido se obtiene información de un grupo (de 7-10 par-
ticipantes, con características socioculturales o experiencias similares, evitando
relaciones excluyentes en la comunicación) sobre un tema. La persona que mo-
dera, mantiene la orientación de la sesión y permite que la gente hable de forma
espontánea y con libertad. Se produce una interacción, las y los participantes
escuchan la conversación del grupo y se sienten estimulados por las ideas y los
comentarios de los demás para intervenir.
También es utilizada en investigación cualitativa, la técnica del grupo de
discusión. En España su formulación teórica y metodológica se encuentra en
diferentes escritos (Ibáñez, 1992; Canales, 1994; Callejo, 2002). Las personas
participantes, entre 6 y 8, reconstruyen discursivamente el grupo social al que
pertenecen. La exigencia de características homogéneas de los participantes del
grupo facilita la participación, aunque tiene que equilibrarse con cierta diversi-
dad de perfiles de hablantes.
En cuanto a las ventajas de las técnicas grupales, comentar que las personas
son sujetos sociales que interactúan entre sí, están inf luidos por las aportaciones
de otros. Los grupos sitúan a las personas en situaciones naturales de la vida real.
Las inhibiciones a menudo se relajan en situaciones grupales, y al estimular el
interés en un tema común y escuchar a los demás, motiva a un aumento en la
espontaneidad de las y los participantes. El carácter abierto de la técnica permite,
a quien actué en el rol de moderador, explorar cambios inesperados del discurso
grupal que no es posible en contextos más estructurados.
Sin embargo, para el ejercicio de estos procedimientos es preciso controlar
una serie de aspectos. En primer lugar, la captación de los sujetos no es una tarea
fácil (disponibilidad y accesibilidad). En segundo lugar, la persona que modera
debe tener una preparación especial (moderador experto). Debido a la enorme
variación intergrupos (un grupo puede estar menos productivo o torpe y el si-
guiente, seleccionado con los mismos criterios puede ser muy enriquecedor), es
recomendable incluir en el estudio un número mínimo de grupos.
Se pueden utilizar diferentes técnicas simultáneamente, lo que puede servir
para aclarar o profundizar la información obtenida con otras técnicas.
3.3. Diseño del guion de temas
El tema que queremos estudiar y hemos definido en los objetivos requiere

que busquemos información de determinados ejes o áreas. Por ejemplo, en una
investigación sobre las opiniones de las mujeres entorno a la atención sanitaria al
embarazo, parto y puerperio, había que explorar la atención sanitaria recibida, la
vivencia del proceso, si habían tenido algún problema de salud, los apoyos (sani-
tarios y personales) que habían tenido para transitar por esta etapa. Es decir, cada
uno de estos temas o subtemas se amplían y ordenan en dimensiones que se es-
pera poder rastrear, pues a la luz de los conocimientos tanto del marco teórico
como del contexto de estudio, aparecen como básicos para responder a los obje-
tivos de la investigación.
Estos temas quedan sujetos a la información que proporcionen las personas a

través de las diferentes técnicas, de manera que puedan surgir temas que previa-
mente no se habían planteado, como otros sobre los que es necesario profundizar
pues los datos recogidos son escasos. Por tanto se definen a priori, pero son sus-
ceptibles de modificación a lo largo del proceso.
Esta propuesta de guion de temas sirve de base para la elaboración de los
guiones de las entrevistas, los grupos o la observación. E igualmente además de
ser adaptada a las diversas técnicas, se amolda a las peculiaridades de la población
con la que vaya a ser utilizado. En el caso de una entrevista que realicemos a un
profesional de un equipo de atención primaria, el guión deberá tratar de recoger
unos temas que no estarán en los de las entrevistas para pacientes. Y del mismo
modo, habrá unos temas que estarán incluidos en los guiones de observación
como las miradas, los gestos, las posturas que muestran en la atención sanitaria
tanto profesionales como usuarios/as, pero que no estarán en los guiones de las
entrevistas.
3.4. Preparación del trabajo de campo
En este apartado corresponde pensar en cómo se va a hacer el acceso a la po-

blación de estudio, la presentación de la investigación, las formas de captación,
quién lo va a hacer, qué información se va a transmitir, cuándo se va a hacer.
Junto con otras tareas como la solicitud de permisos y autorizaciones para la in-
vestigación.
Asimismo, aunque el capítulo en su parte final incorpora un apartado sobre
los aspectos éticos de la investigación, en este punto queremos señalar algunos
aspectos relacionados. En la preparación del trabajo de campo habría que consi-
derar, cuáles son las estrategias más idóneas para llegar a esa población, que faci-
lite crear espacios de diálogo, de encuentro, que permita construir una interac-
ción para la expresión lo más «natural» y espontánea posible, de los puntos de
vista de la población a estudiar. De manera que elementos como la entrada en el
campo de estudio, la presentación de la investigación, la invitación a la participa-
ción, entre otros, se tornan como decisivos pues son, el inicio de la relación con
la población. Establecer cuáles van a ser las consignas y estrategias para ello es un
trabajo, a menudo desestimado, pero que nos parece crucial y definitorio para el
desarrollo de la investigación.
Al respecto podemos comentar como ha sido decisivo en ciertos estudios

buscar otros espacios fuera de los servicios de salud para realizar las entrevistas y
los grupos, donde tanto profesionales como población pudieran sentirse cómo-
dos para hablar. En otros estudios esta opción no ha sido viable por limitaciones
del contexto, por no existir estos espacios o porque no estuvieran disponibles o
por requerimientos de las personas a ser entrevistadas en sus domicilios o lugares
de trabajo.
De igual modo en ciertos estudios hemos constatado que por ejemplo chicas
adolescentes accedían más a participar en función de qué información se les
transmitía sobre los usos del estudio e igualmente en función de quién se la daba,
si las investigadoras –que eran externas al centro– o profesionales del centro al
que acudían. En esta captación también fue muy positiva la observación dentro
de las consultas donde las investigadoras después de que las chicas fueran atendi-
das, les invitábamos al estudio.
Por ello, como en otros aspectos, no podemos ofrecer pautas únicas, sólo
animar a que se tenga en cuenta las necesidades y preferencias de la población
que va a participar, de los contextos en que se desarrolle la investigación. Sobre
todo que se ref lexione sobre cómo las diversas condiciones en las que se realiza
el estudio inciden en los datos que hayan sido recogidos.
4. EL TRABAJO DE CAMPO
En esta fase se inicia el encuentro y trabajo con la población de estudio. Se

ponen en marcha las diferentes técnicas para recoger la información a través de
entrevistas, grupos o cualquier otra técnica. En ocasiones se hacen unas primeras
entrevistas para tomar un primer contacto con la población de estudio y después
se revisa y depuran los aspectos diseñados previamente en la metodología. Los
primeros datos que se recogen son analizados de forma lo más próxima a su re-
colección, con el fin de poder examinar tanto la información hallada como las
estrategias que se han diseñado para su obtención.
De los datos que han surgido, y especialmente las ausencias de los mismos,
conducen a quien investiga a mirar las condiciones que inf luyen en la obtención
de información. Por un lado estarían los debidos a la muestra poblacional, pero
también a las técnicas empleadas, a las características de las y los investigadores y
a las necesidades que requieren tanto de tiempo como del tipo de interacción u
otros, para llegar a determinados temas. Todo ello inf luye en que se acceda y se
construya la realidad y las teorías de una determinada forma.
5. LA TRANSCRIPCIÓN
Los datos de las entrevistas y las técnicas grupales han sido grabados y aho-
ra hay que proceder a su registro. Se puede entender que la transcripción es
una forma de traducción, un momento interpretativo, de reafirmación del ca-
rácter de construcción de la realidad que conlleva la investigación cualitativa.
Pues los datos se han dado en un determinado contexto, del cual se han extraí-
do en una grabación, y ahora deben ser pasados de la oralidad a la escritura
para su análisis.
El registro al igual que el resto de las etapas de la investigación implica tomar
decisiones sobre qué incluir, qué dejar fuera y por qué. Aunque la investigación
cualitativa tiene un carácter holístico, e intenta aprender toda la realidad, esta
tarea es imposible y siempre incluye pérdidas. El registro es una de las tareas en
las que esto se hace más visible ya que no se puede dar cuenta de todos los datos
no verbales que se dieron y acompañaron a los discursos expresados (gestos, pos-
turas, miradas), tampoco de la voz, la pronunciación, la entonación, el ritmo, las
exclamaciones. Al igual que las pausas, las continuas repeticiones, las frases inte-
rrumpidas y/o prolongadas, los suspiros, los silencios, los tics, las muletillas...
Aunque estos aspectos se intentan ref lejar mediante anotaciones, paréntesis, co-
millas u otros recursos, para disponer de un texto que recoja lo más fielmente
posible lo dicho y cómo fue dicho. Sin embargo, es preciso mantener el equili-
brio entre dejar constancia de todo ello y no llegar a embrollar la transcripción
hasta el punto de hacerla ilegible.
Para intentar minimizar estas pérdidas, se cuida que la calidad de la graba-
ción sea de la mayor calidad posible y a veces se toman notas después de realizar
por ejemplo la entrevista. Además en las técnicas grupales es especialmente im-
portante que haya registros de observación que permitan establecer quiénes ha-
blaron, a quién o quiénes, su ubicación en el espacio y otros detalles que puedan
completar los datos registrados en la grabación.
Aunque actualmente en muchas investigaciones la transcripción es realizada
por otra persona distinta a quién realizó la técnica, o se utilizan distintos pro-
gramas informáticos de reconocimiento de voz y conversión a textos. Eso no
exime que el o la investigadora –quién ejecuto la técnica– compruebe la calidad

de la transcripción y contraste lo transcrito con lo grabado y vivido.
Especialmente prestando atención a los datos relevantes que no figuran en las
transcripciones.
6. EL ANÁLISIS Y ELABORACIÓN DE RESULTADOS
Como hemos apuntado una de las características de la investigación cualita-

tiva es que la realización del análisis va en paralelo con recogida de los datos. De
forma que en la fase de diseño debe haberse pensado en las estrategias de análisis
cualitativo. Al respecto señalaremos la diversidad de teorías y propuestas existen-
tes que se están empleando en el campo de la salud como el análisis de conteni-
do, la teoría fundamentada, las propuestas de la semiótica sobre el análisis del
discurso… (Ibáñez, 1992; Taylor, 1996; Jociles, 1999; García Calvente, 2000;
Pope, 2000; Amezcua, 2002; Pérez Andrés, 2002).
También existen diferentes programas informáticos para facilitar el análisis
del tipo QDA, Atlas.ti, Ethnograph, MAXQDA, Nudist, como los más cono-
cidos con diferentes versiones de los mismos. La mayoría de ellos conciben el
análisis bien desde la teoría fundamentada de Glaser y Strauss o desde el
Método Comparativo Constante. Lo que explica las diferentes opciones analí-
ticas que permiten. Aunque pueden resultar un apoyo para la organización,
separación, identificación, agrupación de los datos, dependen de la formación
teórica y metodológica de quien investiga para establecer cuáles van a ser las
estrategias de análisis.
Para contrastar los datos que se van obteniendo, se propone la triangulación.
La triangulación puede ser una comparación de los datos obtenidos entre dife-
rentes investigadores que han empleado el mismo diseño metodológico y las
mismas técnicas. O también entre técnicas. Así se coteja si a través de diversos
procedimientos se llegan a conclusiones similares.
7. LA
ELABORACIÓN DEL INFORME FINAL CON LOS RESULTADOS
DE LA INVESTIGACIÓN
En este texto introductorio a la investigación cualitativa, quisiéramos de esta

etapa sólo mencionar dos aspectos. Primero, que el informe final suele ser exten-
so, ya que en el mismo se trata de dar cuenta no sólo de los hallazgos, sino tam-
bién de las condiciones en que se han obtenido. Segundo, que debe pensarse en
cómo pueden ser devueltos estos resultados a la población de estudio. Al igual
que los beneficios y riesgos que pueden producir estos resultados en la misma
tanto de orden teórico como práctico.
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS EN LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
Toda investigación debe asumir unos principios éticos, que exijan al equipo
investigador pensar cómo el proyecto, desde su diseño, ejecución y análisis, pue-
de producir consecuencias o efectos negativos sobre la población que estudia,
tanto de orden teórico como práctico (Barrio-Cantalejo, 2006).
El equipo investigador en función de las personas, los contextos y los temas
de estudio debe pensar cuándo, quién y cómo es más conveniente presentar,
explicar, invitar a la participación y pedir permiso. Una condición para ello es
proporcionar una información clara, comprensible y adaptada sobre: los obje-
tivos del estudio, las condiciones de su participación, el equipo investigador, al
igual que algunos teléfonos o direcciones para aclarar dudas o solicitar más
información. Igualmente solicitar la autorización expresa para grabar la con-
versación.
Además creemos que habría que dar cuenta de los usos que se van a hacer de
los datos recogidos, si van a ser publicados, y cómo pueden aparecer en las publi-
caciones lo que han dicho, expresado, verbalizado los sujetos de estudio.
Otra condición para garantizar el respeto a la población, es revisar cuáles son
los lugares más adecuados para hacer el trabajo de campo, es decir, qué espacios
proporcionan a la población una mayor seguridad, tranquilidad y confianza para
la realización de las entrevistas y grupos.
El anonimato y la confidencialidad son asuntos que no se limitan simplemente a
ser expresados en el consentimiento, y a poner seudónimos sobre las personas parti-
cipantes. Exigen también velar por la información que las personas nos han transmi-
tido o que en ocasiones hemos observado acompañándoles en su cotidianidad. Pensar
en qué datos hay que desvelar y de qué manera, especialmente en contextos locales
donde las personas podrían ser identificadas. En este sentido, debemos entender el
consentimiento informado como un proceso, y no tanto como un acto puntual.
Como en tantos aspectos de la investigación cualitativa, que hemos apuntado

a lo largo de este capítulo, los contextos y las poblaciones son tan plurales y di-
versas, que impiden que podamos aportar pautas únicas y aplicables a todos los
casos. Con estos ejemplos esperamos haber estimulado a pensar en la necesidad
de llevar a cabo estos procesos de transparencia, vigilancia y respeto.
9. BIBLIOGRAFÍA
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10. RECURSOS
Revistas
— Forum Qualitative Social Research
— International Journal of Qualitative Methods
— Medical Anthropology Quarterly
— Qualitative Health Research
— Qualitative Inquiry
— Qualitative Research
Otros
— Red de recursos académicos en investigación cualitativa.
http://www.investigacioncualitativa.cl/
— Red de Investigación Cualitativa en Salud (REDICS).
Laboratorio de Investigación Cualitativa en Salud del grupo Index de
Enfermería.
Capítulo 8
Planificación en promoción de la salud

1. Planificación. Concepto
2. Modelo Precede-Proceed
2.1. Análisis social
2.2. Análisis epidemiológico
2.3. Análisis de conductas y entornos
2.4. Análisis educativo y organizacional
2.5. Análisis administrativo y de programas
3. Modelo Círculo de la Salud
3.1. Promover un concepto común de promoción de la salud
3.2. Identificar nexos, relaciones y contribuciones en promoción de la salud
3.3. Dirigir la planificación estratégica en promoción de la salud
4. Modelo Proceso de Mejora de la Salud de la Comunidad
4.1. Ciclo de Identificación y Priorización de Problemas
4.2. Ciclo de Análisis y Puesta en Marcha
5. Bibliografía
1. PLANIFICACIÓN. CONCEPTO
Según Pineault (Pineault, 1987), la planificación es un proceso continuo de

previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según
un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre mu-
chas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y
externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
Podríamos identificar ciertos elementos característicos del proceso de plani-
ficación:
— Su visión es hacia el futuro: es evidente su carácter prospectivo, ya que se
trata de aplicar un proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacer-
lo, y cómo evaluar lo que se haga, antes de hacerlo.
— Está orientada a la acción: existe una relación de causalidad entre la ac-
ción y los resultados alcanzados, por lo tanto la planificación no es sim-
plemente una labor de gabinete, sino que pretende el cambio mediante la
puesta en marcha del proceso;
— Es un proceso continuo y dinámico: para que funcione debe adaptarse a
la realidad, a las situaciones particulares, y al momento del tiempo;
— Tiene una naturaleza multidisciplinar: que incorpora diversos profesio-
nales con diferente formación y puntos de vista.
Aplicado en concreto a la salud pública, la planificación de un programa de
salud tiene tres elementos fundamentales:
— objetivo de salud: expresado en términos de estado de salud;
— actividades o servicios;
— recursos: humanos, técnicos y financieros.
La tarea esencial en planificación es establecer planes, es decir, prever para el
futuro a partir de la situación actual. Esta tarea incluye dos procesos paralelos en
relación con los tres elementos arriba mencionados:
— análisis de la situación actual;
— proceso de previsión.
Promoción de la salud en la comunidad
Este proceso pretende descubrir cuales son las necesidades que existen de sa-
lud, de servicios y de recursos, expresado en la forma de un diferencial entre lo
que existe y lo que se considera deseable. En este texto vamos a centrarnos en
estudiar en más profundidad tres modelos de planificación cuyo objetivo común
es ofrecer alternativas metodológicas para su aplicación en promoción de la salud.
2. MODELO PRECEDE-PROCEED
El modelo Precede-Proceed (Green, Kreuter 1991) se ha planteado como un

guion para desarrollar actividades en promoción de la salud. El nombre del mo-
delo, Precede-Proceed proviene de las iniciales en inglés de Predisposing,
Reinforcing, Enabling Constructs in Educational Environmental Diagnosis
and Evaluation (Precede), and Policiy, Regulatory, and Organizational
Constructs in Educational and Environmental Development (Proceed). En la
figura 1 puede observarse un esquema de dicho método, que, de forma genéri-
ca, incluye dos fases fundamentales: una fase de diagnóstico o de evaluación
de necesidades; una fase de desarrollo de actividades, incluyendo su puesta en
marcha y evaluación.
La fase PRECEDE tiene en cuenta la diversidad de factores que inf luyen en
el estado de salud y permite centrarse en un conjunto de los mismos para definir
indicadores y objetivos para la intervención y su evaluación. La fase PROCEED
proporciona pasos más concretos para el desarrollo de programas, su puesta en
marcha y evaluación. La característica más importante del modelo PRECEDE-
PROCEED es que permite dar respuesta a una necesidad en salud pública y
promoción de la salud: la planificación global de las intervenciones.
Las fases de este método se plantean:
— identificación de necesidades: diagnóstico social y epidemiológico;
— caracterización de los problemas: diagnóstico de conductas y entornos,
educativo y organización;
— d iseño y puesta en marcha de actividades: diagnóstico administrativo y
de políticas;
— evaluación del proceso: de los programas puestos en marcha;
— evaluación del impacto: de los factores caracterizados;
— evaluación de resultados: de los problemas identificados.
DISEÑO Y
PUESTA EN MARCHA CARACTERIZACIÓN IDENTIFICACIÓN
PROMOCIÓN
DE LA SALUD FACTORES CONDUCTAS
PREDISPONENTES Y ESTILOS
DE VIDA
PREVENCIÓN
EpS
AUTO-CUIDADO
CpS
FACTORES CALIDAD
DE REFUERZO SALUD DE VIDA
POLÍTICAS ENTORNO
REGULACIONES
ORGANIZACIÓN FACTORES
CAPACITANTES
EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUACIÓN

DE PROCESO DE IMPACTO DE RESULTADOS
Figura 1. Modelo Precede-Proceed. Modificado de Green, 1991.
2.1. Análisis social
El objetivo de esta etapa es conseguir que desde el principio exista una visión
compartida por todos los implicados, pero, de forma muy especial, por la comu-
nidad, del proceso de planificación. Para ello la comunidad debe valorar e iden-
tificar las percepciones de sus propias necesidades y aspiraciones de salud o cali-
dad de vida. Esto se debe lograr mediante la participación amplia de la sociedad
y aplicando mecanismos de identificación para aumentar el conocimiento de la
comunidad sobre dichos elementos en la comunidad.
El fundamento de este estudio para la medida de la calidad de vida se enmar-
ca en los más recientes desarrollos conceptuales sobre promoción de la salud,
calidad de vida, y salud comunitaria. Combina estas inf luencias con un abordaje
naturalista «a través de los ojos de» que intenta ir más allá las técnicas tradiciona-
les de los indicadores sociales hacia la evaluación de la calidad de vida de la co-
munidad. El resultado del estudio de calidad de vida en la comunidad debe ser
que los profesionales de salud pública y promoción de la salud lleguen a tener un
mejor conocimiento de las necesidades de las comunidades ofreciendo solucio-
nes a problemas sentidos como tales por las propias comunidades.
El producto de este diagnóstico permitirá: a) el desarrollo de un proceso que

identifique los factores comunitarios que afectan a la calidad de vida; b) el desa-
rrollo de materiales y recursos que van a permitir llevar a cabo actividades con-
cretas; c) evaluar el valor del modelo de calidad de vida desarrollado para consi-
derar las necesidades comunitarias; y d) identificar las fortalezas y debilidades de
un abordaje colaborativo para evaluar la calidad de vida de las comunidades.
2.2. Análisis epidemiológico
Lo que se pretende en esta fase es identificar una serie de indicadores de salud

relacionados con los objetivos sociales identificados en la fase previa. Para ello
hay que utilizar los sistemas de información sanitaria disponibles en la comuni-
dad. El propósito es medir la importancia poblacional del problema detectado en
la fase previa en términos epidemiológicos, es decir, mediante indicadores de
mortalidad (personas que mueren por ese problema), morbilidad (personas en-
fermas por ese problema) e incapacidad (personas que padecen alguna disfunción
por ese problema) y establecer objetivos concretos a conseguir.
Para realizar el análisis epidemiológico es preciso recurrir a las fuentes de in-
formación sanitaria existentes, y calcular los indicadores que sean más adecuados.
2.3. Análisis de conductas y entornos
En esta fase debe procederse a la identificación sistemática de los elementos

conductuales y de estilos de vida y del entorno asociados con los objetivos o pro-
blemas identificados como más relevantes en los diagnósticos social y epidemio-
lógico. Estos factores constituyen los factores de riesgo que la intervención que
se planea pretende modificar, por lo que es imprescindible su identificación y
catalogación rigurosa.
El análisis de las conductas intenta establecer los factores que dependen de las
propias personas para su modificación. El análisis ambiental o de los entornos
pretende diagnosticar los factores del ambiente social y físico que pueden rela-
cionarse causalmente bien con las conductas identificadas en el diagnóstico con-
ductual bien directamente con los resultados de interés, en salud o calidad de
vida. Estos factores son externos a los individuos, muchas veces fuera de su al-
cance o control, pero deben modificarse si se pretende que los estilos de vida,
estado de salud y calidad de vida de las personas mejoren. La identificación de

estos factores ambientales reconoce las poderosas fuerzas sociales que inf luyen
sobre la salud. En este paso tiene una gran trascendencia cuantificar los objetivos
que pretenden alcanzarse con el proceso de planificación.
Dos aspectos que son importantes siempre a tener en cuenta son la impor-
tancia del problema, en función del impacto que tienen sobre la salud y la cali-
dad de vida, y su modificabilidad. En este sentido mencionar como son más
fácilmente modificables conductas que acaban de establecerse, mientras que
aquellas que están más profundamente relacionadas con modelos culturales son
menos modificables. En función de estos dos elementos podría elaborarse el si-
guiente esquema de actuación:
Importante No importante
Modificable Intervención prioritaria No prioritario
No modificable Investigación prioritaria —
También puede utilizarse el método de los atributos, asignando una puntua-

ción a cada conducta en función de una serie de criterios, entre los que pueden
citarse: relevancia, aprobación social, ventajas, complejidad, compatible con va-
lores, experiencias y necesidades, posibilidad de ponerse en marcha, observable.
2.4. Análisis educativo y organizacional
En esta fase se pasa a determinar los factores predisponentes, de refuerzo y

capacitantes (enabling en el inglés original) asociados con los factores conduc-
tuales y del entorno que se han identificado como responsables de los problemas
de salud y calidad de vida diagnosticados previamente. La razón de dividirlos en
estas tres categorías está en las diferentes estrategias de intervención que pueden
plantearse para la modificación de cada una de ellas. La descripción de estos fac-
tores permite entender las razones, fuerzas o motivos que determinan, inf luyen,
motivan, facilitan o apoyan las conductas o entornos.
— Factores predisponentes: son antecedentes a la conducta o analizada y
están en relación con su motivación intrínseca. Son factores que se iden-
tifican como conocimientos, valores, creencias, actitudes.
— Factores de refuerzo: son factores subsecuentes a la conducta estudia-
da. Entre estos se incluyen elementos bien de gratificación, bien de pena-
lización, por parte de otros miembros de las diferentes redes sociales,

como familia, profesores, pares y amigos, compañeros de trabajo, profe-
sionales sanitarios, o líderes sociales y de opinión.
— Factores capacitantes: son también antecedentes a la conducta o en-
torno que se está considerando. Se identifican con términos que hacen
referencia a la disponibilidad, accesibilidad, sostenibilidad, habilidad, de
determinados servicios. También se incluyen como factores capacitantes
las normativas y disposiciones legales.
Como ya hemos indicado, la identificación y catalogación de los factores en
estas tres categorías no es únicamente importante por razones académicas, sino
por las diferentes estrategias de modificación que pueden plantearse en función
de que factores se establecen como asociados con las conductas o entornos. Se
han identificado cuatro tipos de inf luencias sociales que permiten transformar la
estructura relacionada con las conductas y entornos. Cada una de ellas estaría
relacionada con la estrategia a plantear para modificar alguno de los factores arri-
ba indicados:
— Educación: por medio del incremento del conocimiento y de las capa-
cidades. Pese a su pretensión de no ser impuesta, en realidad lo es cuando
el tema a estudiar es elegido por el profesor y no por el alumno. Tiene
dos aspectos:
• Transmisión de información: para que ambas partes compartan la infor-
mación disponible, bien directamente a la sociedad en su conjunto, bien
en dos fases: primero a los líderes de opinión, y estos a la comunidad.
• Aprendizaje de técnicas: una vez asumida la necesidad de un cambio,
en ocasiones las personas tienen que adquirir determinadas capacidades
que les permiten poder realizar ese deseado comportamiento.
— Persuasión: consiste en inculcar valores externos y actitudes sobre el
valor de conductas u objetivos sociales. Se puede realizar por medio de:
• Comunicación: pretende alterar las creencias sobre las consecuencias de
la conducta en concreto. Depende de la credibilidad del emisor, el
atractivo de la fuente de información, y de que el receptor se vea en el
mismo status que el emisor, así como en llegar a los grupos diana.
• Refuerzo social: incluye gratificaciones tanto simbólicas como mate-
riales, así como el auto-refuerzo, que aumenten la autoestima.
— Motivación: serían las expectativas de gratificación o penalización de
comportamientos alternativos.
— Facilitación: son los cambios necesarios tanto en las estructuras sociales

como físicas que permiten llevar a cabo más fácilmente una conducta
determinada.
• Accesibilidad y disponibilidad: todo aquello que aproxima el servicio o
las oportunidades para llevar a cabo la conducta deseada.
• Barreras: nivel socioeconómico, estrés, aislamiento social.
2.5. Análisis administrativo y de programas
En esta fase se identificarán aquellos factores que pueden facilitar o constituir-

se en barreras para el desarrollo del programa de promoción de la salud. Como
consecuencia, será preciso delinear acciones específicas que contribuyan a limitar
el efecto contrario de aquellos factores identificados como barreras o potenciar en
la medida de lo posible los que se reconozcan como facilitadores.
3. MODELO CÍRCULO DE LA SALUD
Un modelo que ha conseguido integrar de forma operativa el proceso de la

promoción de la salud sería el del Círculo de la Salud, desarrollado por la
Comisión para la Reforma de la Sanidad en la provincia canadiense de Prince
Edward Island (The Primary Health Care Model Working Group, 1995).
El sistema sanitario de Prince Edward Island está basado en los determinan-
tes amplios de la salud. La promoción de la salud es uno de los principios funda-
mentales que han guiado la reorganización del sistema sanitario de Prince
Edward Island. En su intento de cambiar el punto de mira de la enfermedad a la
salud, surgen una serie de cuestiones:
— ¿Qué significa la promoción de la salud?
— ¿Qué incluye?
— ¿A quién incluye?
— ¿Cuáles son sus resultados?
— ¿Existe algún modelo para la promoción de la salud?
Para dar respuesta a estas preguntas representantes del sistema sanitario de

Prince Edward Island y representantes de la comunidad desarrollaron un marco
teórico completo. Este modelo ofrece una imagen visual de lo que hace a uno y
lo mantiene sano. El centro del círculo representa lo que determina la salud,

quién está implicado, y cómo mantener y mejorar la salud. El anillo exterior y el
eje central representan los valores, los porqué, de la promoción de la salud, tan-
to individuales como de la sociedad, evidenciando la necesidad de mantener un
balance entre los valores de los individuos y de la sociedad.
En el círculo de la salud se incluyen:
— Necesidades: establecen el para qué debe hacerse la promoción de la
salud, entendiendo la salud como un recurso para satisfacer necesidades
de las personas: físicas, mentales, emocionales y espirituales.
— Estrategias: nos indicarían cómo mejorar la salud; en este caso se desa-
rrollarían a partir de las estrategias recogidas en la Carta de Ottawa:
• Construir políticas públicas saludables: asegurar que todos los sectores
tienen en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la
salud.
• Crear ambientes favorables: dar pasos que proporcionen los apoyos físi-
cos, sociales, económicos, culturales y espirituales que las personas ne-
cesitan para tener salud.
• Reforzar la acción comunitaria: ayudar a las comunidades a encontrar vías
para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos.
• Desarrollar habilidades personales: ayudar a las personas a desarrollar el
conocimiento y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos
de la sociedad y a contribuir a la sociedad.
• Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las
necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre pro-
veedores y usuarios del sistema.
— Poblaciones: que hace referencia a quiénes son los participantes en la
promoción de la salud: individuos, familias, comunidades, sectores o la
sociedad en su conjunto.
— Determinantes: como ya conocemos, son factores que nos hacen y
mantienen sanos:
• Ingresos y Nivel Social
• Redes de Apoyo Social
• Educación
• Empleo y Condiciones de Trabajo
• Medio Ambiente Interior y Exterior
• Prácticas Personales de Salud y Habilidades de Afrontamiento
• Desarrollo Infantil Saludable
• Género
• Cultura
— Valores: que serían la justificación de por qué queremos promover la
salud:
• Compartir: agrupar recursos para cubrir las necesidades de las personas.
• Cuidar: ayudar y apoyarse uno a otro.
• Balance: mirar a todas nuestras necesidades globalmente: física, mental,
emocional y espiritual.
• Justicia Social: trabajar para superar las barreras, como pobreza, analfa-
betismo, y racismo, que impiden a las personas participar en igualdad.
• Respeto: valorar a todas las personas y ambientes que compartimos.
• Elección: tomar nuestras propias decisiones sobre nuestras vidas y nues-
tro sistema sanitario.
El modelo del Círculo de la Salud de Prince Edward Island establece un marco
estructural que proporciona una imagen visual de lo que nos hace y mantiene sa-
nos. El anillo central representa lo que determina la salud, quien participa, y como
mantener y mejorar la salud. El centro y la base del marco estructural representan
los valores de la promoción de la salud, tanto individuales como de la sociedad. El
componente de los valores es el elemento clave de todo el marco estructural, esti-
mulando al usuario a tener en cuenta el balance entre los valores individuales y de
la sociedad. El marco estructural puede utilizarse en planificación de promoción
de la salud para planificar programas. Los profesionales sanitarios pueden utilizarlo
para ver como su trabajo se ajusta en el contexto del conjunto del sistema sanitario
y de la sociedad. Las personas y los grupos pueden utilizarlo para entender que les
hace y mantiene en salud. Los investigadores y evaluadores en promoción de la
salud pueden utilizarlo para interpretar sus resultados.
3.1. Promover un concepto común de promoción de la salud
Las personas tienen diferentes formas de entender la promoción de la salud.

Algunos lo ven como «folletos e impresos» o programas para promover cambios
en los estilos de vida individuales. Otros lo ven fundamentalmente como estrate-
gias de prevención de la enfermedad o políticas sociales. Sin embargo, cuando
uno considera las diversas variables que determinan la salud, la promoción de la
salud se ve como un proceso más complejo. El marco estructural ofrece una ima-
gen de los componentes de la promoción de la salud de un vistazo. Moviendo los
anillos pueden alinearse muy diversas interacciones dentro y entre los componen-
tes. El marco estructural puede ayudarte a entender la promoción de la salud
como un proceso realmente dinámico que incluye muchas personas y estrategias.
3.2. Identificar nexos, relaciones y contribuciones en promoción de la salud
Cuando entiendes que la promoción de la salud es un proceso dinámico que

incluye múltiples estrategias, puedes utilizar el marco estructural para identificar
donde se ajusta tu trabajo en el contexto del conjunto del sistema sanitario y de
la sociedad. El marco estructural puede utilizarse para crear un inventario de
iniciativas de promoción de la salud en tu área de trabajo. Puedes utilizar el in-
ventario para identificar proyectos de colaboración que faltan o potenciales.
Identificar tu trabajo en el contexto más amplio puede ayudarte a declarar a que
te dedicas realmente, aumentar tu impacto, y promover el desarrollo de alianzas
para el beneficio de tu población.
3.3. Dirigir la planificación estratégica en promoción de la salud
El marco estructural de promoción de la salud es una herramienta para ayudar a

las personas a entender y planificar la promoción de la salud. Las estrategias detalla-
das en el marco estructural son de la Carta de Ottawa. Aunque el marco estruc-
tural no ofrece recetas con soluciones, subraya posibilidades y estimula al que lo
utiliza a buscar buena información, buenas prácticas y soluciones creativas. El mar-
co estructural puede utilizarse para dirigirse estratégicamente a los determinantes
de la salud que pueden alcanzarse directamente y sobre los que puede tenerse un
impacto indirecto. Puede ayudar a desarrollar colaboraciones con otros para relle-
nar lagunas donde no se estén desarrollando acciones. Puede ser útil para redistri-
buir recursos a programas de promoción de la salud o prevención de la enfermedad.
4. MODELO
DEL PROCESO DE MEJORA DE SALUD
DE LA COMUNIDAD
Como ya hemos mencionado, la salud de una comunidad depende un con-

junto diverso de factores, lo que hace que muchas instituciones en una comuni-
dad comparten la responsabilidad de mantener y mejorar su salud. Sin embargo,
responsabilidad compartida entre muchas instituciones puede convertirse, fácil-
mente, en responsabilidad ignorada o abandonada. La mejor forma de que dife-

rentes organizaciones concretas asuman su responsabilidad es a nivel de las ac-
ciones que pueden tomarse para proteger y mejorar la salud. Pero la
responsabilidad por cada acción debe establecerse en un proceso colaborativo,
no puede ser impuesta.
La monitorización del desempeño, la evaluación de los resultados, es la he-
rramienta que las comunidades pueden utilizar para exigir la responsabilidad que
cada una de las instituciones ha aceptado. En este sentido, recientemente el
Institute of Medicine elaboró y publicó un informe titulado Improving
Health in the Community. A Role for Performance Monitoring
(Institute of Medicine, 1996) en el que se desarrollo lo que ellos denominan
Community Health Improvement Process, Proceso de Mejora de la
Salud Comunitaria (PMSC), que es el modelo de planificación de actividades
de promoción de la salud que pasamos a exponer a continuación (figura 2).
El modelo que plantea el PMSC de monitorización del desempeño, como el
que aquí se muestra, asume la diversa responsabilidad sobre los determinantes de
salud a nivel de cada comunidad. El PMSC aspira a una herramienta efectiva
para desarrollar una visión compartida y apoyar un enfoque planificado e inte-
grado para expandir la salud de la comunidad. Ofrece una vía para que una co-
munidad encauce la responsabilidad colectiva y organice los recursos de institu-
ciones concretas para mejorar la salud de sus integrantes.
No obstante, cada comunidad en concreto debe determinar la distribución
específica de responsabilidad y contabilidad. No existe una receta universalmen-
te válida. Las recomendaciones para hacer operativo un PMSC se basan en mo-
delos teóricos y prácticos de desarrollo de la salud de la comunidad, mejora
continua de la calidad, garantía de calidad, y monitorización del desempeño en
atención sanitaria y salud pública, entre otros. Sin embargo, no hay referencia,
hasta el momento, de propuestas específicas que se hayan puesto en marcha y se
hayan evaluado en la vida real. Por otra parte, el PMSC asume un planteamiento
de los determinantes de salud y sus interacciones tal y como fue mencionado por
Evans y Stoddart (ver capítulo 2).
En principio podría considerarse que un PMSC incluiría dos ciclos interre-
lacionados basados en análisis, acción, y medición. Este proceso se describe con
más detalle más adelante. Básicamente, se pretende, primero, catalogar y orde-
nar por orden de importancia los problemas de salud en la comunidad, y en
segundo lugar, desarrollar actividades y estrategias de intervención para resolver

dichos problemas. El proceso global difiere de otros modelos fundamentalmen-
te por el énfasis en la medida que relaciona el desempeño y la responsabilidad a
nivel comunitario.
Este proceso puede aplicarse a una gran variedad de circunstancias comuni-
tarias, y las comunidades pueden empezar a trabajar en diversas fases del ciclo en
función de los recursos disponibles. Es un proceso interactivo y evolutivo más
que lineal o a corto plazo o de actividades puntuales. Debe haber apoyo para una
operación efectiva y eficiente de las instituciones comprometidas de la comuni-
dad que se espera que respondan a los asuntos concretos de salud.
Un PMSC debe también entender la naturaleza dinámica de las comunida-
des y la interdependencia de las actividades de la comunidad. Debe facilitar el
f lujo de información entre instituciones comprometidas y otros grupos de la
comunidad y ayudarles a estructurar esfuerzos de forma complementaria. La in-
formación que ofrecen los indicadores sanitarios para la comunidad y los indica-
dores del desempeño para asuntos concretos de salud deben devolverse al sistema
de forma continuada para que guíen los análisis y planificación subsiguiente.
Este círculo de información es también un elemento crítico para establecer ne-
xos entre desempeño y compromiso.
4.1. Ciclo de identificación y priorización de problemas
El ciclo de identificación y priorización de problemas tiene tres fases principales:

1. Establecer una alianza de salud comunitaria,
2. Recoger y analizar datos para un perfil de salud comunitaria,
3. Identificar asuntos críticos de salud.
La actuación comunitaria puede iniciarse en cualquier fase del ciclo. Por
ejemplo, la disponibilidad de datos sobre la comunidad puede llevar a la acción
en asuntos de salud concretos y a la consecuente aparición de un acuerdo de co-
laboración más amplio. De forma alternativa, el interés general en la salud puede
estimular la constitución de grupos de colaboración, actividades de recogida de
información, y el desarrollo de opciones para actuaciones estratégicas.
Las actividades de evaluación sanitaria que son parte del ciclo de identifica-
ción y priorización de problemas deberían incluir la producción de un perfil de
salud de la comunidad que ofreciera información básica a la comunidad sobre sus
características demográficas y socioeconómicas y de estado de salud y factores de

riesgo. Este perfil proporcionaría información fundamental para ayudar a la co-
munidad a interpretar otros datos sobre su salud y a identificar asuntos que nece-
sitan una mayor atención. En el capítulo 5 aparecen una serie de indicadores que
pueden incluirse en un perfil de salud de la comunidad.
4.2. Ciclo de análisis y puesta en marcha
Una vez que un problema se ha convertido en un objetivo por la comunidad,

el proceso de mejora de la salud de la comunidad avanza en una serie de etapas
de análisis, desarrollo de la estrategia, puesta en marcha, y monitorización de los
resultados de las acciones de las instituciones fiscalizables. Estos tres pasos se
muestran y describen como una secuencia, pero en la práctica interaccionan y es
probable que se repitan un número variable de veces mientras se desarrolla en la
comunidad una iniciativa particular. Una comunidad puede tener en marcha al
mismo tiempo diversas actividades de mejora de la salud, cada una de ellas pro-
gresando en este ciclo a su propio paso.
Analizar el Asunto de Salud: Una comunidad debe analizar los asuntos
de salud para entender qué factores contribuyen al mismo y como operan en la
comunidad. Desarrollar un modelo básico puede permitir que se tengan en
cuenta no solo los riesgos conductuales y la atención sanitaria sino también otros
factores del ambiente físico y social.
Inventariar los Recursos Sanitarios: La comunidad debe evaluar los recur-
sos disponibles para las actividades de mejora de la salud. Entre los recursos impor-
tantes están los que pueden necesitarse para tareas concretas (organizaciones, in-
fluencias, experiencia, financiación), factores protectores dentro de la comunidad
que pueden mitigar el impacto de condiciones adversas, y el apoyo disponible de
fuentes públicas o privadas externas a la comunidad (financiación, asistencia técnica).
Desarrollar una Estrategia de Mejora de la Salud: Las estrategias de
mejora de la salud deben intentar aplicar los recursos disponibles lo más efectiva-
mente posible, teniendo en cuenta las características específicas de la comunidad.
Deben ser prioritarias las acciones en las que existe evidencia de la efectividad y
para las que los costes se consideren apropiados en relación con los beneficios
esperados en salud. Para muchos problemas de salud, sin embargo, la evidencia
de intervenciones efectivas es limitada. Una comunidad no debe ignorar dichos
asuntos, pero debe determinar cuidadosamente que acciones llevar a cabo para
conseguir el mejor uso de sus recursos. Las comunidades deben también tener en
cuenta las implicaciones de no actuar en un determinado asunto.
Establecer Actividades de Control: Establecer mecanismos de segui-
miento y evaluación mediante la colaboración es una clave para la utilización de
la monitorización del desempeño en un proceso de mejora de la salud de la co-
munidad. Las instituciones deben estar dispuestas a aceptar su responsabilidad
con la comunidad al desarrollar actividades de las que se espera que contribuyan
a alcanzar los esperados resultados en salud. Debe existir una responsabilidad
colectiva entre todos los segmentos de la comunidad para contribuir a la mejora
en salud, pero cada institución debe aceptar su responsabilidad individual por
llevar a cabo aquellas tareas en relación con su capacidad.
Desarrollar un Conjunto de Indicadores del Desempeño: Se necesitan
indicadores del desempeño para ayudar a los implicados en la comunidad a mo-
nitorizar si la estrategia de mejora de la salud se ha puesto en marcha como se
pretendía o si está teniendo el impacto previsto. Estas medidas cuantitativas de-
ben aplicarse a organizaciones concretas de la comunidad que se han responsabi-
lizado por aspectos concretos de las actividades de mejora de la salud. Dado el
carácter multidimensional de la salud y puesto que diversos sectores de la comu-
nidad pueden estar implicados, es preciso desarrollar conjuntos de indicadores
que intenten evaluar el desempeño.
Poner en Marcha una Estrategia de Mejora: La puesta en marcha de es-
trategias e intervenciones de mejora de la salud requiere acciones por diversos
segmentos de la comunidad. La combinación concreta de actividades y partici-
pantes dependerá del asunto de salud que se trate y de la organización y recursos
de la comunidad. En la mayor parte de los casos, para estas actividades será preci-
sa la participación tanto de entidades públicas como privadas y a menudo de ins-
tituciones que tradicionalmente no se han visto como parte del sistema de salud.
Monitorizar Proceso y Resultados: Una vez que el programa de mejora
de la salud se ha puesto en marcha, la monitorización del desempeño se convier-
te en un elemento esencial. Hay que revisar regularmente la información que
proporcionen los indicadores de desempeño seleccionados y utilizarla para ofre-
cer información para acciones futuras. Al evaluar el progreso, es necesario valo-
rar si las agencias implicadas están desarrollando las acciones apropiadas y si se
han adoptado estrategias e intervenciones apropiadas. Hay que interpretar los
datos cuantitativos que ofrecen los indicadores de desempeño en combinación

con la información cualitativa recogida de la comunidad.
FORMAR
PERFILES DE SALUD
COALICIÓN
CICLO DE IDENTIFICACIÓN
Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
ASUNTOS CRÍTICOS
ASUNTOS DE SALUD
MONITORIZAR RECURSOS
CICLO DE ANÁLISIS
PUESTA ESTRATEGIAS
Y PUESTA EN MARCHA
EN MARCHA DE MEJORA
INDICADORES RESPONSABILIDADES
Figura 2. Proceso de Mejora de la Comunidad. Fuente: IOM, 1997.
A medida que los objetivos se van alcanzando y se establecen nuevos, el ciclo

de análisis y puesta en marcha del PMSC debe apoyar el inicio de nuevas activi-
dades y la selección de nuevos indicadores. A lo largo del tiempo, la comunidad
debe reexaminar sus prioridades y problemas, añadiendo nuevos asuntos en fun-
ción que se vaya progresando en otros.
5. BIBLIOGRAFÍA
Committee on Using Performance Monitoring to Improve Community Health:

Improving Health in the Community. A Role for Performance Monitoring. Washington, DC,
National Academy Press, 1996.
Green, L.W., Kreuter, M.W.: Health Promotion Planning. An Educational and Environmental
Approach. Mountain View, Ca: Mayfield Publishing Company, 1991.
Pineault, R., Daveluy, C.: La planificación sanitaria. Barcelona, SG-Masson, 1987.
The Primary Health Care Model Working Group. Comprehensive Model: A
Conceptual Model for Prince Edward Island. Charlottetown: Health and Community
Services Agency, 1995.
Capítulo 9
Evaluación de programas de salud

1. Evaluación
1.1. Concepto de evaluación
1.2. Objetivos de la evaluación
1.3. Retos de la evaluación
1.4. Tipos de evaluación
1.5. Eficacia, efectividad, eficiencia
2. Evaluación económica
3. Evaluación en promoción de la salud
4. Evaluación de necesidades
5. Nuevos
indicadores de resultados
5.1. Calidad de vida relacionada con la salud
5.2. Estado funcional
5.3. Satisfacción
6. Bibliografía
1. EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD
Las sociedades modernas han alcanzado un importante desarrollo de su red de

prestaciones sociales. La red de bienestar social, educación, servicios sociales, sani-
dad, transporte público, representa en la actualidad una gran inversión económica.
Las necesidades son, por otra parte, siempre más amplias que los recursos disponi-
bles. Es necesario, por lo tanto, identificar los programas que realmente funcionan,
y mejorar los que no están respondiendo a las expectativas con las que se plantea-
ron (figura 1). La evaluación aparece, por tanto, como un elemento indispensable
en el planteamiento del compromiso de la sociedad de aquellos que tienen la res-
ponsabilidad de elaborar políticas y programas y gestionar recursos públicos.
Evaluación Diseño
del
programa
Ejecución
Figura 1. Ciclo de planificación y evaluación de intervenciones.
La salud pública y la promoción de la salud deben demostrar sus beneficios, si

no quieren exponerse a la crítica científica (no tienen rigor) y política (no tienen
relevancia). No obstante, hay que reconocer la dificultad de evaluar las interven-
ciones en salud pública y promoción de la salud.
1.1. Concepto
Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, el término

evaluar quiere decir estimar, apreciar, calcular el valor de una cosa. La División
de Salud Pública del Departamento de Salud de Ontario, Canadá, plantea la si-
guiente definición de evaluación de programas de salud: «La evaluación de pro-
gramas es la colección, análisis y revisión sistemáticas de información sobre un
programa para facilitar la toma de decisiones.»
Independientemente de su definición, lo importante es comprender real-
mente lo que significa hacer evaluación, cómo hacerla y para qué sirve. La eva-
luación representa un proceso que pretende determinar la efectividad de una
intervención. Para ello, se aplicarán criterios y normas que permitirán realizar
un juicio sobre los diferentes componentes del programa de salud que se haya
desarrollado, tanto en el estadio de su concepción, como de su ejecución, así
como sobre las etapas del proceso de planificación que son previas a la progra-
mación. Para poder realizar estas funciones, será necesario disponer de datos so-
bre el funcionamiento y efectos del programa. Y, por último, será necesario
aplicar un conjunto de técnicas y procesos que intentarán establecer la relevan-
cia, en términos de impacto y resultados, de una serie de actividades realizadas.
En resumen, el objetivo de la evaluación sería valorar las acciones realizadas
y transformar una serie de datos en información útil para el proceso de toma de
decisiones. La idea fundamental que subyace en la evaluación es comparar una
serie de resultados observados con los resultados esperados, identificar las razo-
nes que justifiquen la existencia del diferencial entre esperado-observado, y
plantear las medidas que permitan corregir las deficiencias detectadas o poten-
ciar las fortalezas identificadas.
La finalidad de la evaluación no debe reducirse a saber qué ha sucedido, sino
que debe llegar a saber por qué ha sucedido, de manera que sea posible mejorar
el desempeño de los programas y proyectos en el futuro. Este concepto liga de-
finitivamente el concepto de evaluación con el proceso de garantía de calidad,
incorporando la filosofía de la mejora continua de la calidad de los programas.
La finalidad es mejorar la efectividad de las intervenciones.
La evaluación tiene una serie de aspectos clave:
— Es un proceso sistemático, que debe seguirse paso a paso.
— Debe examinar todos los aspectos de la intervención: actividades, grupos
diana, y resultados.
— La evaluación produce información para la toma de decisiones que mejo-

ren las intervenciones.
La evaluación sería la recolección rigurosa y con base científica de informa-
ción sobre las actividades, características y resultados del programa para determi-
nar el valor de un programa. Se utiliza para mejorar los programas y decisiones
sobre la asignación de recursos en el futuro. La evaluación es el proceso de deter-
minar el valor o significación de una actividad, política o programa. Es una
apreciación tan sistemática y objetiva como sea posible de una intervención pla-
neada, en curso o concluida.
La evaluación ha seguido también una evolución. Ha pasado de un método
rígido orientado a controlar costes, a una orientación a la utilidad, la relevancia
y los resultados. Se ha transformado de algo dirigido desde el exterior a un pro-
ceso participativo. En definitiva, ha avanzado de servir para establecer el éxito o
el fallo de un programa a un modelo de retro-alimentación continua para la
mejora.
En este sentido, algunos de los paradigmas de la evaluación se han transfor-
mado:
— De solo hay una forma de evaluar a existen paradigmas alternativos.
— De no se incorpora la complejidad a cuestionarse lo no cuestionado.
— De olvidar que la evaluación está basada en valores a incluir preferencias
y valores.
Se ha pasado de una evaluación basada en Datos, Individuos, Estadística,
Ensayos clínicos, Eficacia y Medir, a una evaluación basada en Salud, Población,
Sociedad, Evidencia amplia, Efectividad y Actuar.
1.2. Objetivos de la evaluación
Reforzar proyectos: La meta es mejorar la calidad de vida de las personas.

La evaluación contribuye a este objetivo proporcionando información sistemáti-
ca y permanente que refuerza los proyectos durante su existencia, y, cuando es
posible, datos de resultados para evaluar la extensión del cambio. La evaluación
debe conseguir una organización más fuerte y más capaz de dar respuesta a los
retos que tiene planteados.
Utilización de múltiples abordajes: Los problemas complejos necesitan

modelos complejos. Por ello, la evaluación debe incluir diversas preguntas enfo-
cadas a resolver realidades complejas o preguntas complejas.
El diseño debe dar respuesta a preguntas reales: La evaluación debe
servir para que la comunidad se beneficie. Por ello, debe ser contextual y basarse
en las circunstancias locales. Debe identificar problemas y oportunidades cerca-
nos, y proporcionar información fiable para resolver dichos problemas y aprove-
char las fortalezas y oportunidades.
Crear un proceso participativo: Igual que se espera la participación de la
comunidad en los proyectos, también debe participar en la evaluación. Es funda-
mental para una buena evaluación recoger múltiples perspectivas y conseguir la
representación de personas involucradas en el proyecto. Las evaluaciones efecti-
vas preparan a las organizaciones para utilizar la evaluación como un instrumen-
to para la gestión y el liderazgo.
Permitir f lexibilidad: Los proyectos se diseñan, ponen en marcha y
modifican con f lexibilidad. Muchos programas son esfuerzos complejos, glo-
bales, dirigidos a conseguir cambios comunitarios sistémicos. Por ello, la eva-
luación no debe ser rígida o prescriptiva, o será difícil documentar los cam-
bios incrementales, complejos y, a menudo, sutiles, que tienen lugar a lo largo
de la vida de una intervención. Los planes de evaluación deben asumir un
planteamiento emergente, adaptándose y ajustándose a las necesidades de pro-
yectos complejos.
Construir capacidad: La evaluación debe intentar conseguir no solo resul-
tados específicos, sino también habilidades, conocimientos, y perspectivas que
los individuos que participaron en el proyecto han adquirido. Debe estimularse
la auto-ref lexión y el diálogo de todas las personas que participan en la evalua-
ción para alcanzar un mejor entendimiento de los proyectos a evaluar.
— Es importante que las personas que evalúen proyectos dediquen cierto
tiempo a pensar y plantearse como sus planteamientos y creencias pueden
afectar a la evaluación.
— Todos, especialmente los que ocupen posiciones de liderazgo, deben re-
f lexionar sobre los valores y políticas que emanan del proceso, y exami-
nar honestamente como esto inf luye en lo que aparece o no está presente;
en quien en es oído y quien no; como se hacen las interpretaciones; que
conclusiones se extraen; y como se presentan.
1.3. Retos de la evaluación
1. Aprender y ref lexionar sobre los paradigmas y métodos alternativos que

puedan ser apropiados para la evaluación.
— Constructivismo.
— Métodos feministas y de grupos étnicos y culturales.
— Evaluación participativa.
— Evaluación basada en teorías.
2. Interrogarse sobre los interrogantes.
3. Tomar medidas para tratar los efectos de paradigmas, políticas y valores.
1.4. Tipos de evaluación
La evaluación está íntimamente ligada a la toma de decisiones (The Health

Communications Unit, 2007). Por ello, podría hablarse de dos grandes tipos de
evaluación en función del momento del tiempo en que se realiza, en relación a la
planificación y la propia vida del proyecto:
Evaluación formativa o de la planificación
Este tipo de evaluación se centra en programas que se están desarrollando. Se
utiliza en la fase de planificación de los programas para intentar que las interven-
ciones den respuesta a las necesidades, y que los programas apliquen intervencio-
nes eficaces y adecuadas. Bajo este concepto se incluyen:
— Evaluación del contexto: Cada proyecto está basado en una comunidad,
y muchos forman parte de organizaciones más amplias. Las características
de una comunidad y de los sectores implicados influyen decisivamente en
la planificación, en cómo funcionan los proyectos, y en la capacidad de al-
canzar los objetivos de los proyectos. En general, la evaluación del contexto
intenta valorar si las características de la comunidad benefician o son barre-
ras para alcanzar los objetivos del proyecto. Es decir, los factores del con-
texto que son decisivos para el éxito o el fracaso del programa.
— Evaluación de necesidades: La primera decisión que hay que tomar
con respecto a un programa es si este debe poner en marcha. Y, en caso
afirmativo, qué programa es el que debe ponerse en marcha. La evalua-
ción de necesidades da respuesta a estas preguntas.
— Evaluación de factibilidad: Una vez que las necesidades están perfec-

tamente establecidas, la siguiente pregunta que hay que responder es si el
programa que se está planteando puede llevarse a cabo. Esto constituye la
evaluación de la factibilidad. Incluye una revisión de las características de
la organización, de las posibilidades que realmente tiene para poner en
marcha con éxito las intervenciones.
— Evaluación de la puesta en marcha del programa: La evaluación
del desempeño permite incrementar la probabilidad de éxito proporcio-
nando evidencia de lo qué sucedió y por qué sucedió. La puesta en mar-
cha con éxito de nuevos proyectos normalmente necesita la adaptación
de un plan inicial a las condiciones locales, la dinámica de las organiza-
ciones, y a la incertidumbre de los programas. Este proceso suele ser
complejo, y, al final, muchos programas reales no se parecen mucho a los
planes originales. Incluso proyectos bien planificados necesitan ajustarse
al iniciarse la puesta en marcha, y es necesario analizar continuamente su
funcionamiento para ir realizando mejoras sobre la marcha. Esto hace
que la evaluación de la puesta en marcha, tenga el nombre que tenga, sea
fundamental para el éxito final de las intervenciones.
Este tipo de evaluación se centra en examinar las actividades clave que se llevan
a cabo para alcanzar los objetivos del proyecto y los resultados esperados. Intenta
establecer cuál es la conexión entre los componentes y actividades críticos del pro-
yecto con los objetivos y resultados esperados, que aspectos del proceso de puesta
en marcha son facilitadores o barreras para el éxito. De acuerdo con la clasificación
ya clásica de Donabedian, podrían considerarse las siguientes componentes de un
programa que necesitan ser evaluados: recursos, actividades y objetivos. Estos
componentes están haciendo referencia a los siguientes elementos:
— Evaluación de la estructura: se plantea preguntas sobre la cantidad, cali-
dad y coste de los recursos humanos, técnicos y financieros.
— Evaluación del proceso: se abordan los servicios producidos y utilizados
en el programa de salud desarrollado. Pretende conocer cómo está fun-
cionando el programa. Se centra en lo que el programa hace y para quien
lo hace.
Evaluación de resultados
Se plantea determinar cuáles son los beneficios que ha aportado el programa
o intervención, tanto a corto como a medio plazo. Al evaluar los resultados se
analizan los cambios conseguidos en estado de salud o en las conductas o estilos

de vida, que habrían sido definidos en términos de objetivos, mediante un indi-
cador cuantificado.
La evaluación de resultados intenta descubrir los resultados críticos que se
han conseguido, el impacto que el proyecto está teniendo sobre la organización,
sus clientes, personal, y la comunidad, que impactos no esperados se están obser-
vando. Puesto que los proyectos suelen producir resultados que no se encontra-
ban entre los objetivos inicialmente previstos en la propuesta original, y puesto
que es realmente medir las estrategias de prevención, especialmente en interven-
ciones complejas, globales y comunitarias, es importante tener f lexibilidad cuan-
do se realiza una evaluación de resultados. La evaluación examina los resultados
a múltiples niveles del proyecto. Estas evaluaciones se centran no solo en los re-
sultados finales, sino también intenta descubrir resultados intermedios.
Si se evaluase un programa cuyo objetivo fuese desarrollar y potenciar la or-
ganización de redes de apoyo social para diabéticos intentando mejorar los resul-
tados en salud y calidad de vida los indicadores de evaluación que habría que
plantear serían:
— Corto plazo: cambios en la red de apoyo social.
— Largo plazo: cambios en los tests, complicaciones, calidad de vida, satis-
facción.
Si se evaluase un programa cuyo objetivo fuese la mejora de hábitos dietéti-
cos y de estilos de vida en pacientes con infarto de miocardio los resultados a
evaluar serían:
— Corto plazo: cambios en la dieta y actividad física.
— Largo plazo: incidencia posterior de problemas cardiacos, calidad de vida.
1.3. Eficacia, efectividad, eficiencia
Se habla de efectividad cuando se midan los resultados alcanzados en la po-

blación que realmente recibe la intervención, mientras que se hablará de efica-
cia, si se analizan los resultados obtenidos en situaciones controladas o experi-
mentales (Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la
Salud, 2000). La eficacia se refiere al grado de cumplimiento de los objetivos de
intervención que se plantea en condiciones óptimas, ideales o de laboratorio. La
efectividad mide el cumplimiento de los objetivos planteados que se consiguen

en situaciones concretas y reales.
La eficacia se establece de forma teórica y experimental y tiene validez uni-
versal. Es independiente respecto del lugar del tiempo o del lugar en el que se
plantea. La efectividad tiene una relación directa con el espacio y el tiempo en el
que se aplica, y su determinación es empírica. La efectividad depende, en primer
lugar, de la eficacia de la intervención, pero también de la capacidad del progra-
ma de alcanzar la población objetivo, y del grado de cumplimento por la pobla-
ción y los profesionales de lo establecido en el programa. Una intervención efi-
caz puede no ser efectiva en determinadas circunstancias, pero a la inversa es
imposible.
Eficiencia es la relación existente entre resultados alcanzados y recursos uti-
lizados. La eficiencia depende de la eficacia, de la efectividad y de los costes. Es
un concepto relativo, pero fácilmente identificable de forma intuitiva, ya que
está implícita en la mayoría de las decisiones humanas: producir o conseguir más
bienes o servicios al menor coste posible. La eficiencia, desde una perspectiva
social, haría referencia a la producción de un conjunto de bienes y servicios en
una sociedad, con el menor coste social posible.
2. EVALUACIÓN ECONÓMICA
La evaluación económica representa una aplicación específica de las técnicas

de evaluación. El objetivo es poner en relación las características de estructura,
proceso y efectos de los programas utilizando el valor monetario como elemento
de referencia. El objetivo de la evaluación económica es comparar dos tipos de
eventos que se producen en las intervenciones o programas de salud:
— Los resultados de todo tipo (clínicos, satisfacción, calidad de vida y estado
funcional) que se producen.
— La valoración monetaria de las actividades realizadas o los recursos utili-
zados en el programa.
La evaluación económica pretende comparar estos dos tipos de variables.
Para ello, ha diseñado una serie de técnicas y modelos de estudio. Existen diver-
sas modalidades de análisis de evaluación económica que pueden proponerse.
Aquí simplemente vamos a mencionar las principales características de los tipos
de estudios que pueden diseñarse para comparar los costes y consecuencias cuan-
do existen diversas alternativas de intervención para resolver un mismo proble-

ma de salud:
— Minimización de costes: consiste en el análisis comparativo de los costes
y consecuencias de los programas de salud alternativos que podrían plan-
tearse para resolver un mismo problema de salud.
— Coste-efectividad: aquí se examinan y comparan los costes de las diversas
intervenciones posibles en relación con los efectos conseguidos en térmi-
nos de salud en la población objetivo.
— Coste-beneficio: también en este caso se examinan y comparan los costes
de las posibles intervenciones en relación con los efectos, pero los efectos
se valoran también en unidades monetarias, lo que implica la traducción
de resultados en salud en resultados monetarios.
— Coste-utilidad: se trata de la forma posiblemente más sofisticada de eva-
luación puesto que lo que pretende es relacionar los costes incurridos con
medidas subjetivas (satisfacción, calidad de vida, bienestar), los beneficios
percibidos, expresadas por las personas que han sido el objetivo del pro-
grama.
3. EVALUACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
La evaluación constituye una de las misiones fundamentales que debe reali-

zar la salud pública. Dos elementos aparecen como claves para la evaluación: la
monitorización del desempeño de las agencias de salud pública, y la evaluación
del estado de salud de la población.
La evaluación en salud pública plantea una serie específica de problemas:
— La naturaleza inestable del entorno.
— El carácter multidimensional de las acciones y los resultados.
— La complejidad de muchas intervenciones.
— La dificultad de establecer relaciones causales.
— La orientación a grupos poblacionales diversos.
— El largo alcance temporal de sus objetivos.
— La imposibilidad habitual de la experimentación.
— La dificultad de plasmar los beneficios.
— La necesidad de recursos (tiempo, personal) y capacidades y habilidades.
Uno de los inconvenientes al evaluar las acciones de promoción de la salud es

que indicadores como mortalidad, morbilidad, o, incluso, calidad de vida, no
ref lejan adecuadamente el efecto de las actividades de promoción de la salud.
Esto se debe normalmente al largo tiempo que lleva de las intervenciones a los
cambios en los resultados en salud. Es decir, si hoy se reduce la prevalencia de
tabaquismo en España, la reducción en las tasas de cáncer de pulmón se va a ob-
servar en 20-30 años. Esto puede actuar como un incentivo negativo tanto para
el profesional o técnico responsable del diseño de programas para prevenir y
controlar el tabaquismo, para el político que se encuentra en el nivel de decisión,
y también para los ciudadanos que pagan con sus impuestos estas estrategias de
intervención: ninguno de los tres va a «beneficiarse» de los resultados positivos
del programa a corto plazo.
Hay que tener en cuenta que, dado que la salud de la población, su bienestar y
calidad de vida, están relacionados con muy diversos programas, relacionados
directamente con la salud o no. Los cambios en la salud de las personas dependen
de los cambios que se producen como consecuencia de las acciones de promoción
de la salud y de otros cambios que se producen. Está realidad es cambiante, a me-
dida que se va transformando la realidad social, económica, y cultural (figura 2).
Figura 2. Interrelación entre políticas y salud.
Además, existe un diferencial de tiempo entre las acciones de promoción de

salud y los cambios en la salud de las personas. Es necesario evaluar el proceso de
promoción de la salud, y sus efectos, tanto a corto como a largo plazo. Es preciso
medir, por ello, no solamente el resultado final, sino los precursores del cambio,
como los cambios en políticas, productos, conocimiento o interés. Por otra par-
te, en muchas ocasiones el impacto de los programas y políticas de promoción de
la salud es indirecto y no específico de enfermedades y el resultado es un aumen-

to de la capacidad de las comunidades y organizaciones para apoyar la salud. Por
ejemplo, un programa que consiga mejorar los hábitos alimentarios en la pobla-
ción escolar va a tener efectos positivos a largo plazo en la reducción de la morbi-
mortalidad de las enfermedades cardiovasculares o del cáncer. Pero una inter-
vención como esta puede, al mismo tiempo, incrementar la proporción de
jóvenes que realizan actividades físicas regularmente en su tiempo libre, y redu-
cir la prevalencia de tabaquismo.
Además, cualquiera de estos planes o programas puede tener consecuencias eco-
nómicas, sociales, o ambientales (Figura 3). Esto añade, por supuesto, complejidad y
posibles efectos a largo plazo o indirectos, por lo que cualquier modelo de evalua-
ción debe ser también intersectorial. No olvidemos, por otra parte, las consecuen-
cias para la salud de la población que tiene la utilización de servicios sanitarios.
Impacto de las políticas
Figura 3. Impacto de las políticas.
Estos factores han hecho que se haya planteado un nuevo modelo teórico de
evaluación en promoción de la salud. Reconociendo las dificultades de la eva-
luación en promoción de la salud, Nutbeam propone la necesidad de diferenciar
los siguientes tipos de resultados (Nutbeam, 1998):
— Resultados Sociales y de Salud: Representan el punto final de las
intervenciones sanitarias. Se expresan en términos de resultados sociales,
como calidad de vida, estado funcional, equidad, o de salud, como mor-
talidad, morbilidad, incapacidad, o capacidad funcional.
— Resultados Intermedios: Representan los determinantes de los resul-

tados sociales y de salud. El cambio de dichos determinantes es el objeti-
vo fundamental en promoción de la salud. Nutbeam plantea que podrían
identificarse tres tipos de resultados en este grupo:
• Estilos de vida saludables: conductas relacionadas con la salud.
• A mbientes saludables: condiciones físicas, económicas o sociales que pue-
den tener un efecto bien sobre la salud, bien de forma directa, bien a
través del apoyo a estilos de vida saludables.
• Servicios efectivos: se refieren a la existencia servicios adecuados, dispo-
nibles y accesibles que responden a las necesidades de salud detectadas.
— Resultados de promoción de la salud: Representan los factores per-
sonales, sociales y estructurales que es preciso modificar para conseguir
un cambio en los determinantes de la salud. Representan los resultados
más inmediatos de las actividades de promoción de la salud. Podrían ca-
talogarse en:
• Educación para la salud: El objetivo es conseguir habilidades cognitivas y
habilidades que determinan la capacidad de los individuos de acceder,
entender y utilizar información para promover y mantener su salud.
• Acción e inf luencia social: El objetivo es la movilización y organización
social que consigue incrementar el control de los grupos sociales sobre los
determinantes de su salud.
• Políticas públicas saludables: El objetivo es superar las barreras estructura-
les y normativas existentes en relación con la salud, tanto mediante la
acción interna de los gobiernos y su proceso de acción política, como
mediante la acción externa, a través de la creación de opinión pública que
finalmente llegue a cambiar la legislación.
En el capítulo 3 Modelos en Promoción de la Salud se ha discutido que
podría hablarse de varios modelos de promoción de la salud: biomédico, de esti-
los de vida, de entornos o socioambiental. Cada uno de estos modelos daría
respuesta a un modelo de salud y plantearía, lógicamente, intervenciones distin-
tas. Además, cada uno de dichos modelos tendría diferentes objetivos relaciona-
dos con la salud, al estar basado en diferentes modelos de salud.
Adoptar una aproximación al concepto de salud que incorpora los determi-
nantes sociales y ambientales de la salud, es decir, un modelo socioambiental de
promoción de la salud basado en los determinantes amplios de la salud, hace que
los criterios para la evaluación de programas de salud cambien. Reconocer que
las conductas y actitudes de la población dependen de las estructuras sociales y

ambientales, debe plantear una nueva e innovadora forma de establecer los crite-
rios para la evaluación de todas las políticas implicadas en la salud: sanitarias,
sociales, ambientales y económicas. Es necesario, por tanto, monitorizar cómo
inf luyen las políticas sociales, ambientales y económicas en la salud y cuál es su
efecto sobre la prevención o producción de enfermedad, incapacidad o muerte a
todos los niveles de la acción de gobierno.
Este modelo socioambiental plantea también un compromiso hacia la des-
centralización y la participación comunitaria en la toma de decisiones y una
mayor consideración hacia los determinantes de la salud. Todos estos factores
introducen ambigüedad, e incluso controversia, sobre qué impacto tendrá en la
salud esta nueva perspectiva, qué estrategias tendrán éxito para alcanzar resulta-
dos beneficiosos, qué criterios habrá que aplicar para juzgar el impacto en la sa-
lud, cómo la valoración del impacto en la salud puede ayudar a tomar mejores
decisiones, y cuál podrá ser su inf luencia definitiva en las decisiones sobre pro-
gramas y políticas.
Hay que reconocer que en estos momentos la mayor parte de las iniciativas
planteadas siguen siendo construcciones muy teóricas, por lo que ofrecen escasas
pistas de cómo aplicar la valoración del impacto en la salud para tomar mejores
decisiones en salud. Sin herramientas y métodos que puedan utilizarse para valo-
rar el impacto en la salud de políticas y programas, no puede darse respuesta a
estas cuestiones. Sin la puesta en marcha de dichas herramientas y métodos, no
podrá saberse cuál es el impacto en la salud.
Es necesario que todos aquellos que tienen alguna responsabilidad o papel en
los determinantes de la salud de la población, participen en un proceso sistemá-
tico de establecimiento de objetivos de salud, combinando la evidencia y expe-
riencia que ya se tienen y desarrollada por todos los implicados. Para ello, hay
que identificar objetivos y poner en marcha actividades en todas las áreas y sec-
tores, independientemente de la disponibilidad de datos para confirmar las esti-
maciones de los niveles de base para la el total de la población o para grupos es-
pecíficos.
Lógicamente, esto implica la necesidad de diseñar y establecer un sistema de
monitorización y vigilancia para seguir el progreso hacia los objetivos y para
proporcionar una fuente de tendencias, y datos de líneas de base y seguimiento
para la evaluación del impacto en la salud.
En salud pública, el estudio que se considera como «patrón de oro» para de-
terminar la eficacia de una intervención es el ensayo clínico aleatorizado. Este
tipo de intervenciones, como podrá verse en el próximo capítulo, expone o no a
grupos de sujetos de forma controlada al factor cuya eficacia se está investigando.
Al realizar la asignación de forma aleatoria, se espera que tanto el grupo de ex-
posición como el de no exposición sean homogéneos. El problema en promo-
ción de la salud es que las intervenciones que se plantean son muy complejas,
incluyendo intervenciones sociales cuyos elementos mantienen relaciones entre
si que no son simples y directas. Los métodos de investigación y evaluación que
se planteen deben, por consiguiente, ref lejar dicha complejidad.
Las intervenciones en promoción de la salud se plantean para dar respuesta a
las necesidades y circunstancias de los individuos y de los diferentes grupos y
sectores de la sociedad, ofrecen múltiples abordajes, y se pretende que sean soste-
nibles a largo plazo. La evaluación de este tipo de estrategias mediante técnicas
convenciones en salud pública es muy complicada.
La epidemiología y los sistemas de información sanitaria pueden ser muy úti-
les para conocer si los programas alcanzan o no sus resultados, pero no nos van a
permitir identificar la percepción que tiene la población de dichos programas,
ni, si los resultados no son los esperados, los factores que han inf luido en el posi-
ble fracaso.
El desarrollo y aplicación de las técnicas cualitativas puede aportar una nueva
dimensión en la evaluación de programas de promoción de la salud, dando res-
puesta a los dos retos planteados más arriba. Este tipo de investigación permite
adentrarse en las experiencias personales, y en la relación existente entre las cir-
cunstancias ambientales y organizacionales y los cambios en los determinantes
de la salud. Estas técnicas son especialmente útiles para identificar por qué un
programa tiene éxito o ha fracasado. La investigación cualitativa puede realizar-
se con tanto rigor en su planificación y ejecución como los estudios epidemioló-
gicos.
Pretendemos, no obstante, ofrecer unas breves pinceladas de cómo puede
aplicarse la evaluación del impacto en la salud como una herramienta para el
desarrollo de políticas públicas y como una estrategia para la promoción de la
salud de la población. Para ello definiremos la Evaluación de Impacto en
Salud (Sandín, 2008) como una combinación de procedimientos y métodos que
permiten valorar una política o programa concreto por los efectos que pueden
tener en la salud de la población. La Evaluación de Impacto en Salud es una me-

todología integral propuesta por la OMS para determinar el impacto sobre la
salud de los proyectos, propuestas de políticas y estrategias que originalmente no
traten específicamente de la salud, pero que tengan un efecto en la misma.
La Evaluación de Impacto en Salud es un proceso multidisciplinar que com-
bina evidencias cualitativas y cuantitativas en un marco de toma de decisiones.
Está basada en un modelo de salud que incluye los determinantes económicos,
políticos, sociales, psicológicos y ambientales de la salud. Es decir, las interven-
ciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfo-
que global y ser de nivel estructural, con medidas de Salud Pública decididas a
nivel político, por lo que los responsables de poner en marcha esas medidas de-
ben implicarse en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluación
de su efectividad. Para poder realizar Evaluación de Impacto en Salud, es nece-
sario facilitar la integración entre los datos existentes para realizar el diagnósti-
co inicial y poder investigar a posteriori los efectos de las medidas políticas lle-
vadas a cabo. De esta manera será posible monitorizar los efectos sobre la salud
que tengan las acciones identificadas en la Evaluación de Impacto en Salud,
maximizando sus potenciales efectos positivos y evitando los posibles efectos
adversos.
4. EVALUACIÓN DE NECESIDADES
Para la Real Academia Española de la Lengua ‘necesidad’ podría tener los

siguientes significados:
— Impulso irresistible que hace que las cosas obren infaliblemente en cierto
sentido.
— Todo aquello a lo cual es imposible sustraerse, faltar o resistir.
— Carencia de las cosas que son menester para la conservación de la vida.
— Especial riesgo que se padece, y en que se necesita pronto auxilio.
Desde una perspectiva genérica, el concepto de necesidades incluiría la exis-
tencia de un diferencial entre la situación real, actual, y otra situación ideal, a la
que se puede aspirar. Esta definición de necesidades no debe únicamente plan-
tearse dese una óptica cuantitativa o técnica, sino que también debe incluir las
aspiraciones o perspectivas sociales o cualitativas de la población y las personas.
una óptica cuantitativa o técnica, sino que también debe incluir las aspiraciones o
perspectivas sociales o cualitativas de la población y las personas.

Es importante destacar que existe un diferencial entre la situación real y la óptima,
pero también que existen medios y mecanismos que permiten alcanzar dicha
Es importante destacar que existe un diferencial entre la situación real y la
situación
óptima, peroideal.
también que existen medios y mecanismos que permiten alcanzar
dicha situación ideal.
Real Optimo
La
La evaluación
evaluación de necesidades esesununmétodo
de necesidades método sistemático,
sistemático, objetivo
objetivo y válido
y válido de de
ajustar los servicios
ajustar de salud
los servicios de forma
de salud de efectiva, eficienteeficiente
forma efectiva, y equitativa, a las nece-
y equitativa, a las
sidades no satisfechas: describe y compara problemas de salud, identifica
necesidades no satisfechas: describe y compara problemas de salud, identifica des-
igualdades en salud
desigualdades y acceso,
en salud y determina
y acceso, prioridades.
y determina Se trata
prioridades. de un
Se trata de abordaje
un abordaje
queque
pretende combinar evidencia sobre el análisis de la situación de
pretende combinar evidencia sobre el análisis de la situación de partida y
partida y
evidencia sobre las alternativas existentes para resolver los problemas identifica-
evidencia sobre las alternativas existentes para resolver los problemas
dos. No se trata de un método que pretende, por tanto, medir las enfermedades.
La identificados.
evaluación deNonecesidades
se trata dedebeundemostrar
método que pretende,
las razones de por tanto, medir
las decisiones: se las
enfermedades.
deben La evaluación
proponer acciones de necesidades
y estrategias cuya eficaciadebe demostrar
se conozca las razones
(William, de las
1994).
decisiones: se deben proponer acciones y estrategias cuya eficacia se conozca
La evaluación de necesidades está, por tanto, estrechamente relacionada con
(William, 1994).
la evaluación de resultados, y es un elemento clave en el proceso de planifica-
ción. Si el objetivo final es mejorar la salud y la calidad de vida, es imprescindi-
bleLa
establecer sistemas
evaluación que permitan
de necesidades identificar
está, por tanto, losestrechamente
cambios positivos que se lo-
relacionada con la
gren. La orientación
evaluación hacia los
de resultados, y esresultados incorpora
un elemento clave en la elnecesidad de planificación.
proceso de priorizar y Si
conseguir el mejor
el objetivo finaluso
es posible
mejorardela
lossalud
recursos,
y lalocalidad
que implica evaluar
de vida, es su efectivi-
imprescindible
dadestablecer
y eficiencia. La visión es resolver problemas, no basta con identificarlos.
sistemas que permitan identificar los cambios positivos que se logren. La
Este
planteamiento implica que los problemas a resolver no deben ser los de los técni-
orientación hacia los resultados incorpora la necesidad de priorizar y conseguir el
cos o profesionales, deben ser aquellos que la comunidad y las personas identifi-
mejor uso posible de los recursos, lo que implica evaluar su efectividad y eficiencia.
quen como sus problemas. Es decir, la participación comunitaria es una pieza
clave evisión
La es resolver
indispensable problemas,
en este proceso.noLos
basta con yidentificarlos.
valores percepcionesEstede laplanteamiento
comuni-
dad son un elemento indispensable.
17
5. NUEVOS INDICADORES DE RESULTADOS

5.1. Calidad de vida relacionada con la salud
Uno de los planteamientos de la promoción de la salud es que la salud no es
el objetivo último de las políticas de salud, sino que la salud es un recurso para la
vida diaria. Esta visión implica la necesidad de identificar nuevos ítems o insu-
mos que permitan diseñar indicadores para medir y evaluar los resultados de los
programas de salud. Posteriormente se desarrollaron nuevos conceptos, funda-
mentalmente relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y el
estado funcional (Bowling, 1995; Bowling, 1997).
Por otra parte, en los últimos años, con la expansión de la esperanza de vida
con el paralelo incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el incre-
mento en la incapacidad funcional, los indicadores que tradicionalmente aportaba
la epidemiología han dejado de tener sentido. Es evidente que la mortalidad tiene
poco sentido para estimar la carga que las enfermedades crónicas, y la «mala salud»
o incapacidad que producen, representan para una determinada población, ni para
estimar los resultados de una intervención destinada a mejorar dicho problema.
La promoción de la salud tiene una clara orientación hacia la «ganancia de
salud». Hay que entender esta salud desde una perspectiva tanto individual como
comunitaria de autopercepción de la capacidad de llevar una vida satisfactoria.
La calidad de vida es un concepto vago y etéreo del que mucha gente habla,
pero que nadie sabe muy bien lo que quiere decir. Se trata de un concepto utiliza-
do en multitud de disciplinas. Por su propia naturaleza, se trata de una construc-
ción multidimensional y que engloba todos los aspectos de la dimensión humana y
que obviamente, deben estar contextualizados en realidades sociales concretas.
La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es un concepto deri-
vado de ese anterior y hace referencia a la percepción individual de la posición
en la vida en el contexto del sistema cultural y de valores en el que se vive, y en
relación con sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones.
La CVRS tiene dos caras: debe incorporar tanto los aspectos positivos como
los negativos de bienestar. Es, además, multidimensional: debe recoger dimen-
siones sociales, psicológicas, físicas. Pero también incluye aspectos estrictamente
personales, como los que hace referencia a las perspectivas sobre la vida, roles,
relaciones, experiencias. Lógicamente, debe basarse en un concepto amplio de la
salud y de sus determinantes.
Para medir y estimar las CVRS se han diseñado muchos cuestionarios. Estos
cuestionarios podrían dividirse fundamentalmente en dos tipos:
— Medidas genéricas: Miden y valoran la CVRS en poblaciones generales.
— Específicas de enfermedad o dominio:
• Recogen cambios identificables e importantes para médicos o pacien-
tes de enfermedades concretas.
• Se detectan con una intervención eficaz.
• Relacionadas con una medida fisiológica bien establecida.
• Permiten comparar los resultados de intervenciones concretas en per-
sonas con características similares.
5.2. Estado funcional
Otro de los elementos que se ha desarrollado como indicador de resultados es

el concepto de Estado Funcional (EF). El EF se definiría como grado por el que
una persona puede desempeñar sus funciones sociales libre de limitaciones físicas
o mentales. Los grados de pérdida del EF serían los siguientes:
— Déficit: Pérdida o anomalía en la estructura o función anatómica, psico-
lógica, o fisiológica.
— Incapacidad: Restricción o pérdida en la capacidad de llevar a cabo una
actividad de forma normal.
— Minusvalía: Consecuencia social de los déficits o incapacidades.
5.3. Satisfacción
Se entiende por satisfacción a la percepción que una persona tiene de alcanzar

de forma adecuada un deseo o necesidad subjetiva. Se trata de una construcción
que está íntimamente relacionada con las expectativas y se puede plantear en
diversos grados:
— ideal,
— lo que uno se merece,
— lo que se ha recibido en experiencias previas,
— mínimo aceptable.
La satisfacción añade una complejidad añadida en la evaluación de programas
de salud, puesto que pueden existir grados de satisfacción diferentes con las dis-
tintas agencias y personas que participan en los programas: comportamiento

profesional, disponibilidad, continuidad, acceso.
6. BIBLIOGRAFÍA
Bowling, A.: Measuring disease. Buckingham, Open University Press, 1995.

Bowling, A.: Measuring health. 2nd ed. Buckingham, Open University Press, 1997.
Nutbeam, D.: Evaluating Health Promotion-Progress, Problems and solutions. Health
Promotioin International, 1998, 13(1): 27-44.
Sandín-Vázquez, M., Sarría-Santamera, A.: «Evaluación de impacto en salud». Rev Esp.
Salud Publica, 2008; 82(3): 261-72.
The Health Communication Unit: Centre for Health Promotion. Evaluating Health
Promotion Programs. Toronto, University of Toronto, 2007.
Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud: La
evidencia de la eficacia de la promoción de la salud, Madrid, Ministerio de Sanidad y
Consumo, 2000.
Wilking, D., Hallam, L., Doggett, M.A.: Measures of need and outcome for primary health
care. Oxford, Oxford University Press, 1994.
Capítulo 10
Diseño de proyectos de Promoción de la salud a través
de la metodología del Marco Lógico
María Sandín Vázquez
Preámbulo
Objetivos de aprendizaje
1. El
enfoque de la Investigación-acción y la metodología del Marco Lógico en el dise-
ño de proyectos de Promoción de salud
1.1. ¿Qué es un proyecto de Promoción de salud?
1.2. El enfoque de la Investigación-acción en los proyectos de Promoción de la salud
1.3. ¿Cómo se planifican y gestionan los proyectos?
1.4. La metodología del Marco Lógico
2. Fase
de identificación
2.1. Análisis de involucrados (o de participación)
2.2. Análisis de problemas
2.3. Análisis de objetivos
2.4. Análisis de alternativas
3. Fase
de diseño o formulación
3.1. La matriz del Marco Lógico
3.1.1. Lógica de la intervención
3.1.2. Indicadores objetivamente verificables y fuentes de verificación
3.1.3. Supuestos
3.1.4. La doble lógica en la matriz
3.2. Programación de actividades
3.3. Programación de recursos
3.4. Seguimiento y transferencia del proyecto
3.5. Viabilidad y sostenibilidad del proyecto
3.6. Evaluación del proyecto
3.6.1. Evaluaciones según su contenido
3.6.2. Evaluaciones según el momento en que se realizan
3.6.3. Evaluaciones según su temática y objeto
4. Formato
de formulario del proyecto para la financiación
4.1. Antecedentes, contexto y justificación
4.2. Objetivos del proyecto (lógica de la intervención)
4.3. Descripción de los beneficiarios
4.4. Planificación, cronograma de actividades, seguimiento y evaluación propuesta
4.5. Factores de Viabilidad
4.6. Recursos y presupuesto
5. Conclusión
6. Bibliografía
Preámbulo
Diseñar un proyecto de Promoción de la salud no consiste únicamente en

diseñar una serie de actividades. Es necesario contar con un marco teórico y
metodológico claro, para poder obtener resultados. También es necesario tener
presente desde antes de comenzar nuestra intervención, la manera de evaluarla,
ya que será la única forma de conocer si nuestro proyecto ha tenido éxito y por
lo tanto, si hemos alcanzado una situación mejor de salud (objetivo último de los
proyectos de Promoción de la salud). Para todo ello, presentamos la metodología
del Marco Lógico englobada en el enfoque teórico de la Investigación-acción, ya
que contiene tanto la base conceptual como el desarrollo procedimental para
llevar a cabo proyectos de Promoción de la salud de calidad y con resultados
constatables en la población beneficiaria.
Objetivos de aprendizaje
En este capítulo se pretende dar a conocer el proceso de diseño de proyectos

de Promoción de la salud basado en la metodología del Marco Lógico. Para ello,
iremos respondiendo a las siguientes preguntas:
— ¿Qué es un Proyecto de Promoción de la salud?
— ¿En qué consiste el enfoque de Investigación-acción?
— ¿Cómo se planifica y gestiona un proyecto?
— ¿En qué consiste la metodología del Marco Lógico?
— ¿Cuáles son las fases del Marco Lógico?
— ¿Cómo se diseña un proyecto de Promoción de la salud con la metodolo-
gía del Marco Lógico?
— ¿Qué tipos de evaluación de proyecto podemos realizar?
— ¿Cómo se presenta un proyecto de Promoción de la salud?
1. EL
ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN Y LA METODOLOGÍA
DEL MARCO LÓGICO EN EL DISEÑO DE PROYECTOS DE
PROMOCIÓN DE SALUD
1.1. ¿Qué es un proyecto de Promoción de salud?
Si entendemos que la Promoción de la salud es el «proceso que permite que

las personas ejerzan control sobre los determinantes de la salud, mejorando así su
salud» (OMS, 1986) y que los determinantes de la salud son el «conjunto de fac-
tores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de
salud de los individuos o poblaciones» (OMS, 1998), un proyecto de Promoción de
salud debería ser aquel que tras la intervención diseñada, lograra que las personas
ejercieran control sobre dichos factores personales, sociales, económicos y am-
bientales que determinan su estado de salud.
Estos factores determinantes de salud, desde una perspectiva más «micro» a la más
«macro», pueden agruparse en: Características biológicas y dotación genética;
Desarrollo del niño sano; Hábitos personales de salud y aptitudes de adaptación;
Educación; Redes de apoyo social; Servicios de Salud; Entorno físico; Empleo y
condiciones de trabajo e Ingreso y posición social (OPS, 2000). Volviendo a la de-
finición anterior, un proyecto de Promoción de salud debería servir para que las
personas ejercieran control sobre estos factores. Pero los determinantes de salud in-
cluyen algunos que están bajo el control del individuo (conductas, uso de servicios
sanitarios) y otros que no están bajo su control (condiciones sociales, económicas y
del entorno) (Nutbeam, 2000). Es evidente que una persona de manera individual
no puede controlar factores del entorno físico que la rodea (por ejemplo, la calidad
del aire que respira), pero, desde la Promoción de la salud, se pueden diseñar inter-
venciones para intentar que esas condiciones sociales, económicas y del entorno en
las que vive una persona sean mejores, es decir, en el ejemplo que nos ocupa, que la
calidad del aire sea mejor. Para Ilona Kickbusch, una de las redactoras de la carta de
Ottawa, la finalidad de la Promoción de la salud es mantener un enfoque que tenga
en cuenta los determinantes sociales sin olvidar, al mismo tiempo, el compromiso
con el empoderamiento individual y comunitario (Kickbusch, 2007).
Por lo tanto, dos características clave de la Promoción de la salud son:
— Proceso cuyo objetivo consiste en fortalecer las habilidades y capacidades
de la persona para emprender una acción y de los grupos o comunidades
para actuar colectivamente.
Diseño de Proyectos de Promoción de la Salud a través de la Metodología…
— Proceso que incluye acciones dirigidas a modificar condiciones sociales,

ambientales y económicas que tienen impacto en los determinantes de
salud.
Y dentro de las acciones de Promoción de la salud (OMS, 1998), hay tres grandes
tipos, que podremos incluir en el diseño de nuestros proyectos (para ampliar, ver
capítulo 3 de modelos en Promoción de la salud):
1. Educación para la salud: comprende las oportunidades de aprendizaje

creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a
mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la po-
blación en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que
conduzcan a la salud individual y de la comunidad. Este aprendizaje debe ser
significativo y orientado a que la población esté capacitada para realizar acciones
competentes respecto a su salud (Zabala, 2007).
2. Movilización social: acciones para el desarrollo comunitario, modifica-

ción de normas sociales y el trabajo cooperativo en redes, alianzas y plataformas
con asociaciones y grupos de distintos tipos. Veremos más adelante que para
realizar intervenciones eficaces y sostenibles en el tiempo es necesario contar con
los distintos agentes comunitarios del contexto de nuestra intervención, y hacer-
les partícipes y protagonistas de la misma.
3. Abogacía por la salud: una combinación de acciones individuales y socia-

les destinadas a conseguir compromisos políticos, apoyo para las políticas de sa-
lud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o
programa de salud. Estos compromisos institucionales son imprescindibles para
realizar cambios en los determinantes sociales de la salud (RSPH, 2009), viables
y sostenibles a largo plazo.
De manera general, se entiende por proyecto de intervención una tarea

que tiene un objetivo definido, debiendo ser efectuada en un cierto período,
en un lugar delimitado y para un grupo de beneficiarios definidos; solucio-
nando de esta manera problemas específicos o mejorando una situación una
situación de salud. Y una tarea fundamental sería capacitar a las personas e
instituciones participantes para que ellas puedan continuar sus labores de for-
ma independiente y resolver por sí mismas los problemas que surjan después
de concluir la fase de apoyo externo (GTZ, 1996) (es decir, después de ejecu-
tar la intervención).
Por lo tanto, y como definición general, podemos convenir que un buen

proyecto de Promoción de salud será aquel que tras realizar acciones de educación
para la salud, movilización social y abogacía, permita que las personas que
han participado en el mismo ejerzan control sobre los factores personales, so-
ciales, económicos y ambientales que determinan su estado de salud, y sean
capaces de mantener estas mejoras en el tiempo una vez que el proyecto ha
concluido.
1.2. El enfoque de la Investigación-acción en los proyectos

de Promoción de la salud
El término «Investigación-acción» proviene del autor Kurt Lewin y fue

utilizado por primera vez en la década de los 40, describiendo una forma de
investigación que podía ligar el enfoque experimental con programas de ac-
ción social que respondieran a los problemas sociales principales de entonces
(Lewin, 1946). Consiste en simultanear avances teóricos y cambios sociales.
Según Kemmis es: «Una forma de investigación autorref lexiva realizada por
los participantes en las situaciones sociales para mejorar: sus propias prácticas
sociales, su comprensión sobre las mismas, y las situaciones en las que se rea-
lizan las prácticas» (Kemmis, 1988). Definida de este modo, la Investigación-
acción contiene un concepto de participante que connota un significado acti-
vo, no sólo en el sentido de que realiza algo, sino que es productor de ideas y
ref lexiones sobre su acción para la propia investigación y producción del co-
nocimiento. Para Ander-Egg, lo sustantivo de este enfoque es que «la gente
tenga intervención en el estudio de su realidad, en la elaboración de un diag-
nóstico de situación, en la programación de lo que se decide realizar y en la
forma de llevarlo a cabo. Mejor todavía, si la gente, ref lexionando acerca de
sus propias acciones, evalúa sus actividades. Esto no se logra con declaraciones
o con sólo alentar la participación de la gente. Se requiere un conjunto de
pautas y elementos técnicos-operativos, para que la participación sea posible y
efectiva» (Ander-Egg, 2003).
Otros autores conceptualizan la investigación-acción como un «proyecto
de acción» formado por «estrategias de acción», vinculadas a las necesidades
de los equipos de investigación (Latorre, 2007), pero es imprescindible no
perder de vista la participación esencial de la población con la que vamos a
trabajar. Es un proceso que se caracteriza por su carácter cíclico entre la ac-
ción y la ref lexión, de manera que ambos momentos quedan integrados y se

complementan.
REFLEXIÓN PLANIFICACIÓN
OBSERVACIÓN ACCIÓN
Figura 1. Etapas del proceso cíclico necesario para realizar Investigación-acción.
El proceso es f lexible e interactivo en todas las fases o pasos del ciclo (Latorre,
2007). En la espiral de la Investigación-acción, el equipo de investigación, junto
con los grupos con los que vamos a realizar el proyecto:
— Desarrolla un plan de acción informada críticamente para mejorar la
práctica actual. El plan debe ser f lexible, de modo que permita la adapta-
ción a efectos imprevistos.
— Actúa para implementar el plan, que debe ser deliberado y controlado.
— Observa la acción para recoger evidencias que permitan evaluarla. La
observación debe planificarse, y llevar un diario para registrar los propó-
sitos. El proceso de la acción y sus efectos deben observarse y controlarse
individual y/o colectivamente.
— Ref lexiona sobre la acción registrada durante la observación, mediante
la discusión entre los miembros del grupo. La ref lexión del grupo puede
conducir a la reconstrucción del significado de la situación social y pro-
veer la base para una nueva planificación y continuar otro ciclo.
La meta última de la Investigación-acción es conocer para transformar; siem-
pre se actúa en dirección a un fin o un «para qué», pero esta acción no se hace
«desde arriba» sino desde y con la base social (Bru, 2003). Dentro de este proce-
so secuencial «conocer-actuar-transformar», la investigación es tan sólo una par-
te de la «acción transformadora global», pero hay que tener en cuenta que se

trata ya de una forma de intervención, al sensibilizar a la población sobre sus
propios problemas, profundizar en el análisis de su propia situación u organizar y
movilizar a los participantes.
Este enfoque es un aspecto clave en los proyectos de Promoción de la salud,
ya que es imprescindible la participación de las personas interesadas para conse-
guir ese control sobre sus determinantes de salud. Si los grupos con los que va-
mos a trabajar para realizar nuestro proyecto de intervención no identifican
como necesidad transformar la situación de salud que queremos mejorar, el pro-
yecto no va a funcionar. Son las personas que participan las que tiene que lograr
ejercer el control sobre los determinantes de salud. Por lo tanto, los proyectos de
Promoción, no son proyectos de «investigación» únicamente, sino de
Investigación-acción y participación. Es decir, partiremos de una situación de
salud problemática, identificada por las personas que la padecen y tras las accio-
nes de Promoción de salud evaluaremos si hemos conseguido mejorar dicha si-
tuación problemática. Durante todo el proceso se parte de la participación de los
grupos implicados y simultáneamente se actúa y se investiga la consecución de
resultados, mediante el seguimiento y la evaluación.
1.3. ¿Cómo se planifican y gestionan los proyectos?
Los proyectos de intervención necesitan que tanto la planificación como la

gestión se lleven a cabo según una secuencia bien establecida, que empieza con
una estrategia determinada, que conlleva la idea de una acción concreta, que
luego se formula, se financia, se ejecuta y se evalúa para mejorar la estrategia y
las intervenciones futuras (EuropeAid, 2001). Todo este proceso es aplicable a
los proyectos de Promoción de salud, conviniendo nuestra estrategia en fun-
ción de un problema de salud que queremos resolver, diseñando acciones de
Promoción de la salud (educación, movilización y abogacía) que conformarán
la intervención del proyecto, formulando el proyecto para pedir financiación,
y tras ejecutar dichas acciones, evaluando el grado de consecución de dichas
mejoras.
De manera general, los proyectos están constituidos por un conjunto de
actividades en las cuales se utilizan recursos físicos y humanos para producir
unos resultados de salud en un tiempo determinado. Pero hay múltiples tipos
de proyectos, porque pueden variar en escala, propósito y duración. Se pueden

gestar en la propia comunidad beneficiaria, ejecutarse con pocos recursos, y
producir resultados tangibles en un breve periodo de tiempo. Otros proyectos
pueden necesitar ingentes recursos financieros y generar beneficios solamente
en el largo plazo. El primer caso puede hacer referencia, por ejemplo, a un
proyecto de educación de pacientes crónicos en un centro de Atención
Primaria. El segundo caso podría ser la transformación de los centros de
Educación Primaria de una ciudad en concreto en Escuelas Promotoras de
Salud. En el primer caso se requerirán pocos insumos (material y algunos edu-
cadores), mientras que en el segundo, se requerirá infraestructura educativa
(escuelas, equipos), profesores, etc.
Sin embargo, a pesar de las diferencias en la escala y naturaleza de los proyec-
tos, existen aspectos de la gestión de proyectos que son comunes a todos, lo que
se conoce como «ciclo de un proyecto».
Se pueden establecer cuatro fases fundamentales en el ciclo de un proyecto:
1. Identificación. En esta fase se analizan los problemas, las necesidades y los
intereses de las partes que van a participar en el proyecto. Es decir, desde antes
de comenzar a ejecutar el proyecto, las personas que se van a involucrar (in-
cluidos los beneficiarios) participan en la identificación de la situación de salud
a mejorar, es decir, en la identificación de los objetivos del proyecto. Además,
esta fase sirve para definir cuáles son las acciones posiblemente necesarias para
la formulación de la intervención, ya que antes de comenzar habrá que realizar
una evaluación previa (también llamada ex-ante, como veremos en el apartado
de evaluación) para poder conocer la línea base de los indicadores que nos in-
teresan.
Las características de los proyectos de Promoción de salud (para la gente y
con la gente) implican la necesidad de una fase o etapa previa destinada a la pre-
paración de los mismos, fase que tienen una gran trascendencia para la buena
marcha del proyecto y que deberá ser especialmente cuidada, teniendo en cuen-
ta desde el comienzo a los grupos interesados. Una gran parte del éxito o el fra-
caso del mismo se consigue principalmente en estas fases preparatorias, ya que
cuanto mejor esté identificado el problema y la población participante, más fácil
será conseguir los objetivos.
2. Formulación. En esta fase de debe realizar el diseño detallado del proyecto
donde se incluyen los objetivos, las actividades, los resultados esperados (tras la
intervención) así como los aspectos técnicos y económicos. Es la redacción defi-

nitiva del proyecto. Esta formulación del proyecto se realiza en función de los
resultados de la identificación previa (de la fase anterior).
Para la formulación, se examinan todos los aspectos importantes de la idea
del proyecto teniendo en cuenta los puntos de vista de las partes interesadas
principales. Los beneficiarios y las demás partes interesadas tendrían que parti-
cipar de forma activa en la descripción detallada de la idea del proyecto. La
pertinencia de la idea de proyecto respecto al contexto concreto donde se va a
implementar y su factibilidad, suelen ser cuestiones claves a estudiar, una vez
que esté diseñado. Durante esta fase, se redactarán los planes de trabajo detalla-
dos, incluyendo la matriz del Marco Lógico (cuyo diseño veremos más adelan-
te) con indicadores de resultados y calendarios de actividades y de recursos. Este
será el documento que se presentará a las convocatorias para una posible finan-
ciación.
3. Ejecución y seguimiento. Esta es la fase de realización del proyecto en el te-
rreno (ejecución) y de revisión periódica del avance de las actividades diseñadas
y retroalimentación (seguimiento).
Los recursos que se consigan con la financiación, se utilizan para alcan-
zar el objetivo específico de proyecto (es decir, el/los grupo(s) meta(s) reci-
birán los beneficios previstos) y el objetivo general. Además, se monitorea el
avance real de las actividades para que se pueda adaptar el proyecto a los
cambios contextuales en el caso de que fuera necesario. Para ello, es necesa-
rio recoger y analizar los indicadores que han sido diseñados en la fase de
formulación.
4. Evaluación. Esta fase consiste en la revisión de los resultados obtenidos y
comparación de los mismos con los resultados esperados diseñados previamente.
La evaluación es: «Una función que consiste en la apreciación, cuanto más
sistemática y objetiva, de un proyecto en curso o terminado, de un programa o
de un conjunto de líneas de acción, su diseño, su ejecución y sus resultado. Se
trata de determinar la pertinencia de los objetivos y su grado de realización, la
eficacia, la eficiencia, el impacto y la sostenibilidad. Una evaluación tendría que
proporcionar informaciones fiables y útiles que permitan integrar las enseñan-
zas en la toma de decisiones» (CAD, 2002). Se puede realizar una evaluación
durante la ejecución (evaluación intermedia), al final de un proyecto (evalua-
ción final), o después de su conclusión (evaluación ex-post), para adaptar la

orientación del proyecto o extraer enseñanzas para proyectos futuros. Según la
evaluación, puede resultar una decisión de continuar, de rectificar o de acabar
con el proyecto. Tras la evaluación, deberán formularse recomendaciones y
conclusiones para integrar en la planificación y la ejecución de proyectos com-
parables en el futuro.
El ciclo de un proyecto representa un proceso continuo en el cual cada etapa
aporta las bases para la siguiente. Por ejemplo, la información generada durante
la identificación del proyecto (Etapa 1), brinda las bases para la formulación o
diseño detallado del proyecto (Etapa 2). La información de estas etapas brinda las
bases para la ejecución del proyecto. Si estos fundamentos son sólidos (los parti-
cipantes bien identificados e implicados en el proyecto, bien diseñados los obje-
tivos así como las actividades) es muy probable que se lleven a cabo las etapas de
ejecución y seguimiento con éxito (Etapa 3), y que finalmente, al realizar la
evaluación (Etapa 4) se consigan los resultados esperados.
Programación
Viabilidad Análisis de participación

Impacto Análisis de problemas
io r
ter
Eficacia os
Análisis de
p
objetivos
n
N
ció
Ó ID
Eficiencia EN
l ua
I
UC
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Eva
alternativas
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EJE
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AC
Pertinencia
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N
Informes de Matriz de
seguimiento planificación
EJE
ÓN
FOR
LA O
Sistema de
EÑ
Programación de
CU
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Realización de IÓ
N FO Programación de
operaciones m recursos
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Factores de viabilidad
Plan de ejecución
Documento del proyecto
Financiación
Figura 2. Basada en Gómez Galán (1999). El ciclo de proyecto comprende una secuencia lógica que empieza
con una estrategia convenida (Programación), basada en la idea de una acción precisa (Identificación). Ésta a
continuación se formula (Diseño – Formulación), se busca o aprueba una financiación adecuada
(Financiación), se ejecuta (Ejecución y Seguimiento) y se evalúa (Evaluación) (Medarde, 2002).
1.4. La Metodología del Marco Lógico
La metodología de Marco Lógico es una herramienta para facilitar el proce-

so de conceptualización, diseño, ejecución y evaluación de proyectos. Su énfasis
está centrado en la orientación por objetivos, la orientación hacia grupos beneficiarios y
la participación y comunicación entre las partes interesadas (Ortegón, 2005).
El Marco Lógico fue desarrollado por la Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional (USAID) como una herramienta para ayudar a con-
ceptuar los proyectos de desarrollo y analizar sus premisas. Desde el desarrollo
del Marco Lógico, éste ha sido adoptado, con varias adaptaciones (GTZ, 1996),
por un gran número de organizaciones bilaterales e internacionales de desarrollo
(por ejemplo, este formato se utiliza para la presentación de proyectos en las con-
vocatorias de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el
Desarrollo). Actualmente, esta metodología se aplica al diseño de otro tipo de
proyectos, como son los de Promoción de la salud, ya que se considera extrema-
damente valiosa para guiar el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de di-
chos proyectos.
Como hemos comentado anteriormente, el origen del conjunto metodológi-

co surge en el marco de la evaluación de proyectos de cooperación para el desa-
rrollo. Por lo tanto, su dinámica originaria no estaba enfocada al diseño y plani-
ficación de proyectos, sino que respondía a esquemas centrados en la evaluación,
es decir, centrados en definir si el proyecto funcionó o no, si produjo los resulta-
dos esperados, si los medios y recursos empleados tuvieron el impacto apropiado,
y si no fue así, responder al porqué de dicho proceso. En otras palabras, su obje-
tivo era conocer cuáles son las causas y razones que explican los posibles defectos
del proyecto en cuestión.
La metodología fue elaborada por tanto como respuesta a tres problemas co-
munes en los proyectos de intervención:
— Falta de precisión en la planificación de proyectos, donde se presentaban
objetivos múltiples que no estaban claramente relacionados con las activi-
dades del proyecto.
— Proyectos que no se ejecutaban exitosamente, y en los que la responsabi-
lidad del gerente del proyecto no estaba claramente definida.
— Falta de imagen clara de cómo resultaría el proyecto si tuviese éxito. Es
decir, los evaluadores no tenían una base objetiva para comparar lo que se
planeaba con lo que sucedía en la realidad (Ortegón, 2005).
Todos estos problemas son totalmente asimilables a los proyectos de

Promoción de la salud, en cuyo diseño en ocasiones se enumeran múltiples
objetivos y actividades que no se corresponden unos con los otros, que ade-
más no están diseñados de una manera orientada a los beneficiarios y en los
que no se tiene claro desde el principio cuáles son los resultados que se debe-
rían alcanzar tras las intervenciones diseñadas. Por ello, es interesante utilizar
esta metodología para poder evitar dichos obstáculos a la hora de planificar y
ejecutar los proyectos, siempre teniendo en mente que el objetivo último de
los mismos es capacitar a una población para conseguir mejoras en su estado
de salud.
Y este objetivo el Marco Lógico lo consigue porque desde el comienzo, el

grupo beneficiario de la intervención es el protagonista. El Marco Lógico se basa
en la idea que dichos beneficiarios, asumen la responsabilidad principal en el
proceso de planificación (aunque evidentemente, la asistencia en la planificación
puede ser necesaria y útil). El Marco Lógico tiene como meta mejorar la calidad
de las operaciones de los proyectos y esto sólo se puede alcanzar si todos los par-
ticipantes del proyecto (tanto investigadores como beneficiarios) conocen a fon-
do el método y lo usan a través de todo el ciclo de proyecto. Por tanto, es útil
iniciar los proyectos integrando información sobre la metodología del Marco
Lógico en el diálogo entre las partes interesadas (es decir, el porqué y el para qué
de las fases que se van a realizar).
Operativamente, el Marco Lógico es una herramienta que proporciona a los

agentes del proyecto (equipo de investigación, beneficiarios, gestores, evaluado-
res, etc.) de manera sintética y estructurada (de acuerdo a procesos y procedi-
mientos que deben cumplimentarse de manera clara y específica a través de 5
fases que veremos a continuación) toda una serie de informaciones imprescindi-
bles y muy valiosas tanto para el diseño y configuración del proyecto como para
su ejecución y evaluación. Por ello se considera una «living tool», herramienta
activa para el diseño, planificación, gestión, control y evaluación del proyecto.
Además todas estas informaciones quedan reunidas en una matriz, la matriz del
Marco Lógico (realizada en su fase final), que posibilita una visión integral e
inmediata de los factores clave del proyecto (Calderón, 2008) (ya que resume
objetivos, resultados esperados, actividades, indicadores, recursos necesarios y
costes), y que sirve de guía a lo largo de todo el proceso de intervención y pos-
terior evaluación del proyecto.
Las 5 fases del Marco Lógico (integradas en las fases de planificación y ges-
tión del ciclo de un proyecto, antes de llegar a la financiación del mismo, ver
Figura 3) son las siguientes:
IDENTIFICACIÓN
1. El Análisis de Involucrados (o de participación).
Programación
2. El Análisis de Problemas
3. El Análisis de Objetivos Viabilidad Análisis de participación
Impacto Análisis de problemas
Generales, específicos y resultados io r
ter
4. El Análisis de Alternativas os
Análisis de
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objetivos
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N
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DISEÑO O FORMULACIÓN
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alternativas
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5. La Matriz del Marco Lógico
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Pertinencia
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Plan de actividades
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Informes de Matriz de
Indicadores seguimiento
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Supuestos Sistema de
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Programación de
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Recursos N
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Realización de T Programación de
Costes operaciones m O recursos
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tán
Cronograma ea
Factores de viabilidad
Plan de ejecución
EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO Documento del proyecto
EVALUACIÓN Financiación
Figura 3. Fases del Marco Lógico integradas en la gestión del ciclo del proyecto
A continuación veremos las fases del Marco Lógico, adaptadas para el diseño
de un proyecto de intervención de Promoción de la salud. Tras ellas, presentare-
mos el formato del documento final que obtendremos tras dicho proceso, que
será necesario presentarlo a convocatorias de subvención, y conseguir así la fi-
nanciación para poder ejecutarlo.
2. FASE DE IDENTIFICACIÓN
La identificación consiste en el examen minucioso del problema de salud que

queremos mejorar, teniendo en cuenta los factores del contexto que lo han confi-
gurado y considerando a los agentes interesados involucrados. El resultado de este
análisis permite identificar los desajustes entre la realidad vigente y la deseada, facili-
tando así la definición de necesidades y los ejes de actuación prioritarios.
Esta etapa permite hacer planteamientos sobre situaciones de futuro desea-
das, según los resultados de un estudio preliminar de la situación de salud en el
contexto concreto y un análisis de participación. Para conseguir un consenso

dentro de la población con la que vamos a trabajar sobre las áreas prioritarias de
intervención, será imprescindible consultar a cada grupo de agentes interesados,
para promover su compromiso y su asociación de cara a los beneficios potencia-
les que se espera generará el proyecto.
La realización de esta se fase se basa en la obtención, tratamiento y elabora-
ción o procesamiento de la información. Según el Marco Lógico, este proceso se
realiza en de 4 pasos:
1. El análisis de involucrados (o de participación).
2. El análisis de problemas.
3. El análisis de objetivos.
4. El análisis de alternativas.
Antes de comenzar con los pasos del Marco Lógico, el equipo de investiga-
ción deberá realizar una fase previa: un estudio preliminar en el contexto con-
creto en el que se va a desarrollar nuestra intervención (ya sea un centro de salud,
un colegio o un ayuntamiento de una localidad).
El primer paso consiste en identificar proyectos potenciales, donde haya una
situación de salud que se pueda mejorar. Hay muchas fuentes de las que pueden
venir sugerencias, por ejemplo, en el caso de los proyectos de Promoción de sa-
lud, técnicos de área de Atención Primaria, sanitarios asistenciales o grupos de
pacientes. Las ideas de nuevos proyectos también pueden venir de propuestas de
ampliación de programas existentes.
Como hemos comentado anteriormente, un hecho fundamental a la hora de
la identificación es que el problema a resolver (o lo que es lo mismo, la situación
de salud a mejorar) sea identificado como necesario por la población con la que
vamos a trabajar (ya sean sanitarios, pacientes o profesores en el caso de una in-
tervención en un colegio). Si no, nuestro proyecto nunca conseguirá resultados,
ya que nuestra intención es que la población controle mejor sus determinantes de
salud, por lo que dicha población, debe participar desde el inicio del proyecto, en
este caso, en la identificación.
En el estudio previo se debe recoger una serie de acciones clave para el éxito
de nuestro proyecto de intervención que son (FAO, 2002):
a) Reconocer el impulso para el cambio. Los proyectos de Promoción de salud
son proyectos de intervención con los que se pretende mejorar una situación de
salud. Ese cambio surge generalmente de la necesidad de resolver un problema

específico o porque se vislumbran ventajas de nuevas posibilidades. El impulso
inicial puede provenir de las personas o de las organizaciones que se ven afectadas
por el problema o que desean obtener ventajas de nuevas oportunidades. Es decir,
en esta fase previa, habría que buscar cuáles son los problemas que afectan a la
población con la que queremos trabajar (en un centro de salud, en un colegio, en
un hospital). Los investigadores, en función de sus campos de competencia, des-
empeñarán el papel de catalizadores, para facilitar que ese impulso surgido de la
población se transforme en acciones concretas.
Una vez que encontremos un problema de salud real, identificado por las
personas afectadas por él, podremos empezar a avanzar en nuestro proyecto, es-
tudiando a fondo el problema de salud que pretendemos mejorar.
b) Indagar sobre la naturaleza del problema. Los problemas de salud rara vez se
deben a una sola causa. Un problema de salud que se pretenda resolver con una
intervención, se enmarca por lo general en un cuadro mucho más amplio que
exige un análisis integral que implica la identificación de causas y soluciones en
distintos niveles. Por ejemplo, un problema puede ser causado por limitaciones
impuestas a nivel macro, como la legislación (por ejemplo, políticas de empleo
en las que no se realiza dotación de plazas a centros de salud saturados). Asimismo,
pueden surgir barreras a nivel intermedio a través de regulaciones que restringen
el acceso de algunas personas a los servicios o que hacen que estos no funcionen
adecuadamente (por ejemplo, burocratización de las consultas de Atención
Primaria). Adicionalmente, las causas de un problema se pueden encontrar a ni-
vel del hogar y de la comunidad (como las normas culturales que impiden a al-
gunos miembros de la familia de participar en el proceso de toma de decisiones
o la falta de educación sanitaria respecto al uso de los servicios sanitarios). Para
ello, es importante realizar una buena revisión sobre lo publicado hasta el mo-
mento (es decir, una búsqueda bibliográfica específica del tema a tratar), inten-
tando cubrir todos los ámbitos (y no solo el estrictamente «sanitario»). Por ejem-
plo, el problema del elevado consumo de drogas entre los adolescentes puede
estar condicionado por determinantes como el fácil acceso a este tipo de sustan-
cias, la falta de programas de ocio alternativo asequibles para ellos y la falta de
habilidades y capacidades personales de los jóvenes para la toma de decisiones.
Por lo tanto, un problema debe ser abordado desde distintos ángulos, conside-
rando estos niveles de análisis y sus interrelaciones (macro, intermedio y perso-
nal-grupal).
c) Realizar el análisis situacional del contexto del proyecto. Este análisis se refiere
al estudio de los factores determinantes de salud (ambientales, económicos, so-
cioculturales, demográficos y políticos) de la comunidad específica en la que
vamos a intervenir, además de sus interrelaciones. El propósito de este análisis es
identificar las oportunidades y limitaciones de desarrollo del proyecto en el área
determinada y entender cuáles son y cuáles serán los posibles efectos de las acciones
de Promoción de salud en la población beneficiaria, en sus relaciones sociales y
en su medio ambiente (entendido este como su entorno vital). Por ejemplo, si
queremos mejorar la situación de salud de una empresa, deberemos aquí tomar
en cuenta otros factores, como por ejemplo el ambiente social, político e institu-
cional de la empresa que van a condicionar el desarrollo del proyecto.
Los factores del contexto socioeconómico integran un entorno en el cual las
personas interactúan a través de funciones y relaciones definidas por el género, la
edad, la pertenencia étnica, la clase socioeconómica, la religión, entre otras va-
riables. Estas funciones y relaciones son dinámicas y pueden cambiar con el
tiempo. Deberemos reconocer en que situación está ahora el problema de salud
que queremos mejorar con nuestra intervención y cuáles son los niveles que más
afectan a dicho problema (determinantes macro, intermedios o personales), lo
que nos servirá para centrar el análisis de involucrados que deberemos hacer des-
pués. Desde una perspectiva integral hay que prestar atención particular a la in-
teracción entre estos sistemas, que a su vez generan los factores determinantes de
salud de la población con la que vamos a trabajar.
Una vez tengamos claro que hay un impulso para el cambio que parte de
personas interesadas en participar en el proyecto, y que conocemos la naturaleza
del problema sobre el que queremos actuar y el contexto concreto donde se da el
problema, hay que comenzar con el primer paso del Marco Lógico, el análisis de
involucrados (también llamado análisis de participación).
2.1. Análisis de involucrados (o de participación)
La parte más importante del proceso de planificación de un proyecto es reali-

zar adecuadamente el estudio sobre las partes interesadas en dicho proyecto y su
relación con el mismo, ya que de este análisis (de conocer sus intereses, capacida-
des y posibilidades de participación) depende fundamentalmente el éxito del pro-
yecto (es decir, que a la hora de ejecutarlo, consigamos los resultados esperados).
Las partes interesadas son aquellas que, directa o indirectamente, son in-
f luenciadas y ejercen inf luencia sobre lo ocurre en el proyecto, es decir, las per-
sonas que se involucrarían cuando se planifique e implemente el proyecto. Estas
partes pueden ser individuos u organizaciones y pueden estar tanto a favor como
en contra del cambio. Las diferentes partes interesadas tienen diferentes oportu-
nidades de ejercer inf luencia sobre el proyecto, ya sea positiva, impulsándolo, o
negativa, obstaculizando parte del proceso. De manera general, se puede hacer
una distinción entre los agentes interesados primarios (los que se verán afectados
directamente, incluyendo los grupos beneficiarios), los secundarios (los que se
verán indirectamente afectados) y los clave (los agentes del cambio).
De manera más específica, las partes interesadas pueden dividirse en cuatro
grupos principales:
1. Los beneficiarios o grupo meta (por ejemplo, adolescentes).
2. Los que implementan el proyecto (por ejemplo, profesores de un centro
de Educación Secundaria).
3. Los que toman decisiones que afecta el proyecto (por ejemplo, el director
del centro de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y la Concejalía de
Juventud de la localidad x donde se encuentra dicho centro educativo).
4. Los que financian el proyecto (por ejemplo, el Ayuntamiento de la localidad x).
Al hablar de grupos de «agentes interesados» que pueden inf luir en la partici-
pación comunitaria que esperamos en nuestro proyecto, podemos dividirlos a su
vez en tres grupos: instituciones, servicios y tejido asociativo (PACAP, 2004).
Instituciones Servicios Tejido asociativo

Ayuntamiento Centro de salud Asociaciones de vecinos
Diputación Centro de planificación familiar Asociaciones de mujeres
Gobierno autonómico Centro de drogodependencias Asociaciones de jóvenes
Ministerios Centro de Salud mental Asociaciones de la Tercera Edad
Servicio de sanidad ambiental Asociaciones culturales
Farmacias (privado) Clubes deportivos
Residencias de ancianos Sindicatos
Centro de servicios sociales Partidos políticos
Centros de empleo Asociaciones profesionales
➤➤
➤➤
Centros de información juvenil Organizaciones no gubernamentales

Centro de la tercera edad Parroquias
Guarderías Grupos de autoayuda
Colegios de educación primaria Grupos informales (pandillas, peñas)
Institutos de enseñanza secundaria Líderes comunitarios
Gabinete psicopedagógico
Centros culturales
Centros deportivos
Figura 4. Agentes comunitarios a tener en cuenta para la identificación

en el análisis de involucrados (PACAP, 2004).
Algunas partes interesadas pueden ser representadas en varios de los grupos

mencionados anteriormente (por ejemplo, los profesores, pueden ser los imple-
mentadores del proyecto, y a su vez beneficiarios si se consigue reducir el absen-
tismo escolar con el mismo). Durante el proceso de planificación, la información
deberá obtenerse de todos los diferentes grupos de partes interesadas que consi-
deremos clave para el desarrollo del proyecto. Todos ellos tienen información
importante para la planificación del proyecto. Para el grupo que planifica el
proyecto (equipo de investigadores) es crucial estructurar todas las razones o
causas de los problemas para poder encontrar soluciones sostenibles. Esto se pue-
de hacer solamente con la información obtenida de las partes interesadas.
Cuando se realiza el análisis de las partes interesadas, hay que pensar con am-
plitud sobre aquellos que son inf luenciados o que pueden ejercer inf luencia sobre
las actividades que se van a realizar con el proyecto. Los agentes interesados va-
rían de acuerdo con la naturaleza del problema de salud a ser resuelto. Cuando se
planifica un proyecto de Promoción desde el enfoque de la Investigación-acción
no hay que olvidarse de incluir la información del grupo más importante, como
es el de los beneficiarios. El conocimiento combinado de las diferentes partes in-
teresadas sobre la situación es una clave para identificar las soluciones apropiadas.
La información que se debería recoger en este análisis (se puede hacer por múl-
tiples técnicas, como entrevistas, grupos de discusión, cuestionarios) deber reflejar:
• Los intereses de cada grupo de involucrados referentes a la situación de
salud que pretendemos mejorar.
• Los
problemas que perciben relacionados con el tema de salud a abordar,
así como sus causas y efectos.
• Los recursos y capacidades que tienen para la participación en el proyecto.
Las siguientes preguntas pueden ayudar ref lexionar sobre los agentes intere-
sados (FAO, 2002):
— ¿Quiénes son los agentes interesados que pueden inf luir y participar en el
proyecto?
— ¿Cuáles son sus intereses?
— ¿Cómo perciben el problema de salud que pretendemos abordar con el
proyecto?
— ¿Sus percepciones responden a intereses de grupo? ¿De qué modo difie-
ren o concuerdan?
— ¿Cómo plantean las propuestas de solución a al problema de salud? ¿Estas
propuestas responden a intereses relacionados con sus atributos de grupo?
— ¿Cómo plantean las soluciones para el corto, mediano y largo plazo?
— ¿Qué efectos políticos, económicos y sociales tendrán los cambios plan-
teados sobre los distintos grupos de agentes interesados?
— ¿De qué manera cada grupo de agentes interesados puede facilitar u obs-
taculizar el cambio planeado?
El estudio preliminar que se ha realizado anteriormente (respecto a la natura-
leza del problema así como el análisis situacional del contexto del proyecto) per-
mite tener una primera aproximación de la situación a resolver y una identifica-
ción inicial de los agentes interesados clave en los distintos niveles. Por
ejemplo, si las limitaciones existen sobre todo a nivel macro, el problema puede
ser abordado a través de los agentes interesados que se encuentran en ese nivel
(por ejemplo, en el caso de problemas de contaminación atmosférica, a nivel de
ayuntamiento). Por otro lado, dado que los agentes interesados del nivel interme-
dio operan tanto vertical como horizontalmente, ellos pueden contribuir a supe-
rar los obstáculos del nivel de campo y pueden servir de enlace entre la comuni-
dad y los formuladores de políticas (por ejemplo, el tejido asociativo). En el estudio
preliminar también se puede determinar si los problemas pueden ser resueltos por
los propios implementadores del proyecto o si se requiere asistencia externa (por
ejemplo, personal especializado en docencia, trabajadores sociales, etc.).
El análisis de las partes interesadas facilita:
• Identificar todas las personas, grupos e instituciones relevantes al proyecto
y a su entorno.
• Analizar
sus intereses relacionados con la realización del proyecto.
• Conocer su opinión sobre las causas y los efectos del problema que preten-
demos solventar con el proyecto.
• Poner
los cimientos para su inclusión o consideración en la planificación y
en el desarrollo del proyecto.
Una manera de realizar este análisis sería acordando reuniones con cada uno
de los grupos o representantes de los mismos, y a través de metodologías cualita-
tivas (entrevistas o grupos de discusión), técnicas de consenso o incluso cuestiona-
rios, recabar la información que nos interesa para el proyecto, así como los «com-
promisos» de participación en el mismo por parte de los diferentes grupos (toda
esta parte conlleva unos métodos y técnicas concretos, que son inabarcables en
este capítulo, pero que serían imprescindibles para su realización, por lo que reco-
mendamos ver capítulos 6 y 7 sobre Metodología Cualitativa para su diseño).
Tras el análisis de involucrados, deberíamos tener una tabla que recogiera la
siguiente información cada grupo:
Tabla 1. Información a recoger en el análisis de involucrados
Efectos Capacidades para

Ejemplos de grupos Causas del Intereses
del problema participar o inf luir
de involucrados problema de salud del grupo
de salud en el proyecto
Adolescentes
Profesorado
Equipo directivo del Centro
de Enseñanza
Concejalía de juventud
Ayuntamiento
Es decir, deberíamos saber, desde el punto de vista de todos los grupos que van a
influir o participar en el proyecto, cuáles son las causas del problema de salud que
queremos resolver con nuestra intervención, así como los efectos que dicho problema
produce. Además, deberemos conocer cuáles son sus intereses y actitudes referentes al
problema (necesidades, motivación, expectativas, temores, actitudes positivas, neutra-
les o negativas frente al cambio, prejuicios, tabúes…) así como su capacidad para par-
ticipar o influir en el proyecto (fortalezas y debilidades, conocimientos, habilidades,
comportamiento, compromiso, así como su poder e influencia como grupo). Una
vez tengamos esta información, podremos pasar al análisis de problemas.
2.2. Análisis de problemas
Un problema complejo (como suelen ser los relacionados con situaciones de

salud) se puede resolver si se hace un análisis profundo de sus causas y efectos.
Las causas pueden ser divididas en numerosos grupos o áreas relacionadas. A ve-
ces esto tiene como resultado que, al final, el proyecto de intervención es dividi-
do en diferentes proyectos para atajar causas relacionadas. Pero antes de ubicar la
alternativa sobre la que se va a intervenir (es decir, la intervención concreta a
realizar), es necesario tener una visión total e integral de la situación de salud que
queremos mejorar y todas sus causas, haciendo un análisis de problemas lo más
completo posible.
Para ello, utilizaremos toda la información que hemos recogido en el análisis
de involucrados, y la «graficaremos» en lo que se denomina un árbol de proble-
mas. Las preguntas básicas que responder para organizar el análisis de problemas,
son las siguientes:
— ¿Cuál es el problema principal de salud que debe resolverse con la ayuda
del proyecto? (¿por qué es necesario un cambio/proyecto?)
— ¿Cuáles son las causas de este problema? (¿por qué existe?)
— ¿Qué efectos tiene el problema o la situación de salud? (¿qué repercusio-
nes tiene problema de salud?)
De manera ideal, este análisis de problemas se debería desarrollar en el ámbi-
to de un taller participativo de planificación donde se reunieran los representan-
tes de las principales partes interesadas (es decir, la gente con la que vamos a
trabajar durante el proyecto, ya que son ellos los que definen el problema, sus
causas y efectos), pero esto no suele ser factible. Para ser operativos, utilizaremos
la información que nos han dado en el análisis anterior las partes interesadas,
organizando las causas y efectos que están relacionados con el problema, y orde-
nándolos con forma de árbol, de una manera estructurada.
Para ello, se colocará el problema central (extraído de la identificación realizada
en la fase anterior) en el centro del gráfico. Los efectos del problema identifica-
do, se situarán como las ramas del árbol (los efectos directos, como el nivel supe-
rior sobre el problema central, y los efectos a más largo plazo sobre éstos). Tras
determinar las causas que provocan ese problema (preguntándose el por qué se
produce esa situación considerada indeseable) se sitúan esas causas primeras en el
nivel inmediatamente inferior al del problema considerado central. Tras esto, se
va avanzando hacia abajo, preguntándose por las causas de las causas, colocándo-
las en el diagrama como raíces más profundas.
Se recomienda una manera determinada para enunciar los problemas
(NORAD, 1993):
1. Identificando los problemas existentes en la actualidad (y no posibles pro-
blemas, imaginados o futuros).
2. Considerando que un problema no es la ausencia de una solución, sino un
estado negativo existente en la actualidad. Por ejemplo: No hay programa de
educación sobre drogas para los adolescentes (mal enunciado). Los adolescentes
no conocen las consecuencias a largo plazo en su salud del consumo de drogas
(correcto).
Este procedimiento hace posible que se visualicen claramente las causas del
problema principal y sus efectos, y encontrar cómo los diferentes elementos (ya
sean efectos o causas) están relacionados unos con otros (a través de líneas de
conexión).
Figura 5. Diagrama del Árbol de Problemas.

Por ejemplo, en el caso que nos ocupa, tras hacer el análisis con todos los
involucrados, se establece que el problema central es el elevado consumo de
drogas en población adolescente de los centros de ESO de la localidad x don-
de vamos a trabajar. Algunos posibles efectos (ramas del árbol) son orgánicos
y psicológicos, distorsión familiar, absentismo escolar, etc. (se exponen solo
algunos). Como causas (raíces del árbol, que se determinan preguntando ¿por
qué se da ese elevado consumo de drogas?), se identificarían: efecto grupo en
la toma de decisiones de los adolescentes, fácil acceso en los centros de ocio
nocturno, desconocimiento de las consecuencias del consumo para la salud
(entre otras).
2.3. Análisis de objetivos
Cuando se haya identificado el problema central que el proyecto contribuirá

a eliminar, sus causas y sus efectos, es el momento de determinar los objetivos de
nuestro proyecto. Para ello haremos un análisis de objetivos, a través de otro
diagrama de árbol. Si el análisis de problemas se hizo adecuadamente, no habrá
dificultades en la formulación de objetivos. El análisis de objetivos es la cara
opuesta positiva del análisis de problemas. Es decir, consiste en describir una si-
tuación que existirá después de resolver los problemas que se había identificado
en la fase anterior (tras realizar nuestra intervención).
Para ello, seleccionamos el problema que está en el centro del árbol de pro-
blemas (es decir, el PROBLEMA CENTRAL) y lo convertimos en un objetivo
principal del proyecto o manera de abordar el problema (es decir, el OBJETIVO
GENERAL).
Después trabajaremos hacia abajo, convirtiendo el primer nivel de las causas
del árbol de problemas (primer nivel de las raíces) en los OBJETIVOS
ESPECÍFICOS y el resto de las CAUSAS (los siguientes niveles hacia abajo) se
transformarán en el medio de abordar el problema central, es decir, en
RESULTADOS alcanzables a través de una actividad (que se diseñará más ade-
lante), formulando cada condición negativa del árbol de problemas como una
condición positiva, es decir, como objetivos que son deseados tras la interven-
ción y factibles en la realidad. De esta manera, enunciando los EFECTOS del
problema como positivos, serán los FINES del proyecto, es decir, los objetivos a
largo plazo que se conseguirán tras la intervención.
Es decir, lo que estamos haciendo es convertir el problema central identifica-

do en el objetivo central de nuestro proyecto, y esto lo vamos a conseguir con-
virtiendo las causas del problema en los resultados que obtendremos tras nuestra
intervención (tabla 2 y figura 6).
Tabla 2. Transformación del contenido de árbol de problemas al árbol de objetivos

Árbol de problemas Árbol de objetivos
Efectos Fines del proyecto (largo plazo)
Problema principal Objetivo general del proyecto (plazo intermedio)
Causas primarias Objetivos específicos
Causas Resultados inmediatos (a través de actividades)
Figura 6. Transformación del Árbol de Problemas en Árbol de Objetivos.
La transformación de cada elemento del árbol de problemas al árbol de objeti-

vos se realiza enunciando, en «participio pasado», la situación que desearíamos
obtener tras la intervención del proyecto. Por ejemplo, si nuestro problema central
es «elevado consumo de drogas en población adolescente…», y una de las causas es

«efecto de grupo en la toma de decisiones…», nuestro objetivo central pasaría a ser
«disminuido el consumo de drogas en población adolescente…» y uno de nuestros
resultados del proyecto «mejorada la capacidad de toma de decisiones».
Al hacer las transformaciones de las raíces, veremos que algunas de las causas
no las podremos modificar (como por ejemplo, si frente a un problema falta de
tratamientos para una enfermedad concreta, una de las causas es «ato precio de la
medicina privada»). Esas «cajas» de las raíces del árbol, aparecerán sin transforma-
ción a positivo en el árbol de objetivos (esto nos servirá posteriormente en el
análisis de alternativas, ya que elegiremos la alternativa que sea más factible de
realizar, y por lo tanto descartaremos la raíz que tenga más cajas sobre las que nos
se puede intervenir).
Al realizar este cambio, ya tendremos el árbol de objetivos (figura 7). Estos
objetivos serán los que introduzcamos en la fase de «formulación» del proyecto,
al realizar la matriz del Marco Lógico. Pero para ello, dentro de todas las «raíces»
del árbol, habrá que elegir una sobre la que se va a intervenir. Esta elección cons-
tituye la siguiente fase, el análisis de alternativas.
Figura 7. Diagrama del Árbol de Objetivos.

2.4. Análisis de alternativas
Como hemos comentado anteriormente, en ocasiones, al hacer un análisis

integral de todas las causas del problema de salud, no se pueden abarcar todos
los resultados que aparecen en el árbol de objetivos para poder resolver dicho
problema (en nuestro caso, todas las raíces que fueron identificadas inicialmen-
te como causas y que ahora se han trasformado en medios para conseguir la
situación de salud deseada tras la intervención). Por ello, habrá que elegir el
ámbito de actuación, es decir, sobre qué objetivos específicos vamos a actuar.
El análisis de alternativas se realiza comparando las diferentes opciones que
se han identificado en el árbol de objetivos como objetivos específicos (y las
diferentes raíces que penden de ellos), seleccionando (según multicriterio)
aquellas que sean más factibles de realizar en el proyecto. Este multicriterio se
guía según:
• Recursos disponibles (económicos, humanos) para realizar el proyecto.
Hay que ref lexionar sobre los recursos disponibles que poseen las personas
que van a ejecutar el proyecto (conocimientos, experiencias, recursos eco-
nómicos y materiales disponibles, capacidad de trabajo y otros) así como
los recursos externos necesarios (apoyo técnico, financiamiento, recursos
humanos, etc.) para abarcar cada una de las opciones existentes (cada una
de las raíces).
• Tiempo
estimado para el logro de objetivos (si es un proyecto anual o se
dispone de más tiempo para conseguir los objetivos, ya que esto condicio-
nará que actividades se pueden realizar).
• Adecuación
a las prioridades de las partes implicadas en el proyecto (hay
que ver, dentro de las diferentes alternativas, cuáles consideraban más ne-
cesarias o importantes los agentes interesados que van a participar en el
proyecto).
Un proyecto ambicioso, con mucha financiación, pueden abarcar todas las
raíces del árbol (cubriendo todas las causas origen del problema), pero esto en
ocasiones no es posible, por lo que este análisis nos ayuda a elegir la alternativa
sobre la que vamos a trabajar (además, teniendo en cuenta los «cuadros» de las
raíces que no se podían abarcar al hacer la transformación de árbol de problemas
a árbol de objetivos, esta selección puede ser más clara, ya que para realizar esta
elección, eliminamos los objetivos que no son factibles, o aquellos que ya están
siendo trabajados por otros proyectos de otras instituciones).
Figura 8. Diagrama del Árbol de Objetivos con una alternativa

seleccionada sobre la que se trabajará en el proyecto.
Al elegir la alternativa (figura 8), ya se tiene el OBJETIVO GENERAL (cen-

tral en el árbol), el/los OBJETIVOS ESPECÍFICOS (primer nivel de las raíces
sobre las que hemos elegido intervenir) y los RESULTADOS ESPERADOS (que
son los cuadros bajo los objetivos específicos seleccionados).
Cada uno de los resultados esperados deberá llevar asociado una actividad
concreta (como mínimo), que será la que transforme la causa que identificamos
en el árbol de problemas en dicho resultado que queremos conseguir tras la in-
tervención y que aparece en el árbol de objetivos, dentro de la alternativa que
hemos seleccionado. Esto se realizará en la siguiente etapa, al completar la matriz
del Marco Lógico.
Antes de pasar a la siguiente etapa del ciclo del proyecto, es conveniente
verificar si la etapa de identificación (que como hemos comentado al prin-
cipio, es la más importante en el proceso de diseño del proyecto) ha sido
llevada a cabo correctamente. Para ello, podemos hacernos las siguientes

preguntas:
— ¿Hemos hecho una buena identificación de la naturaleza del problema,
así como una búsqueda completa de todos los determinantes de salud
relacionados con el mismo a nivel macro, intermedio y personal?
— ¿Hemos identificado a todos los grupos de personas que pueden inf luir
en el desarrollo del proyecto? ¿Los hemos involucrado en el proceso de
diseño del proyecto?
— ¿Tenemos claro los intereses, capacidades y compromisos de participación
de los grupos de interesados?
— ¿Hemos analizado todas las posibles causas del problema desde la perspec-
tiva de todos los grupos interesados?
— ¿Hemos examinado las posibles alternativas para poder llevar acabo la
intervención ajustándonos a recursos, tiempos y prioridades de los agen-
tes participantes?
— ¿Hemos determinado claramente los objetivos específicos y el motivo de
su elección?
Si consideramos que el proceso se ha realizado convenientemente, podemos
pasar a la siguiente fase, el diseño o formulación del proyecto.
3. FASE DE DISEÑO O FORMULACIÓN

3.1. La matriz del marco lógico
La matriz del Marco Lógico es el resultado de la etapa de identificación. En

ella ordenaremos tanto el objetivo general como los objetivos específicos que
hemos determinado en el árbol de objetivos tras la selección de alternativas, así
como los resultados relacionados con cada uno de los objetivos específicos (raíces
del árbol). Además, en esta fase diseñaremos las actividades concretas para que se
consigan cada uno de los resultados identificados.
La matriz tiene el aspecto de la tabla 3, e iremos rellenándola según las dife-
rentes columnas, como veremos a continuación.
Tabla 3. Matriz del Marco Lógico (Modificado de NORAD, 1993)
Indicadores
Lógica de la Fuentes de
objetivamente Supuestos
intervención verificación
verificables
Objetivo global al Medidas (directas o Lugar o medio Acontecimientos

cual se espera que indirectas) para ave- de registro de importantes, condi-
el proyecto vaya a riguar hasta qué los indicadores. ciones, decisiones
Objetivo
contribuir signifi- grado se ha cumpli- necesarias para sos-
General
cativamente. do el objetivo glo- tener los objetivos
(mencionar gru- bal. a largo plazo.
pos beneficiarios).
Efecto que se Medidas (directas o Lugar o medio Acontecimientos
espera lograr indirectamente) para de registro de importantes, condi-
como resultado averiguar hasta qué los indicadores. ciones, decisiones
Objetivo del proyecto. grado se ha cumpli- fuera del conjunto
Específico (mencionar gru- do el objetivo espe- del proyecto nece-
pos beneficiarios). cífico. sarias para lograr los
objetivos del pro-
yecto.
Resultados que la Medidas (directas o Lugar o medio Acontecimientos
gestión del pro- indirectas) para ave- de registro de importantes, condi-
yecto debería riguar hasta qué los indicadores. ciones, decisiones
poder garantizar grado se producen fuera del conjunto
Resultados
(mencionar gru- los resultados. del proyecto nece-
pos beneficiarios). sarias para lograr los
resultados del pro-
yecto.
Actividades que el Recursos: Bienes y Costes: asocia-
proyecto tiene servicios necesarios dos a cada uno
Actividades que emprender a para llevar a cabo las de los recursos
fin de producir los actividades. necesarios.
resultados.
3.1.1. Lógica de la intervención
Para la construcción de la primera columna de la matriz del Marco Lógico,

utilizamos los objetivos que identificamos en el árbol de objetivos, al hacer la
transformación (ver tabla 2).
Se trata de definir cuál es la situación final a la que queremos llegar y cuáles

son los medios que hemos previsto para ello. Habitualmente esa «situación final»
se relaciona con los objetivos que son de dos categorías: general y específico.
Para alcanzar estos dos tipos de objetivos que explicaremos a continuación será
necesario conseguir unos resultados concretos y, finalmente, para lograr estos
resultados tendremos que realizar una serie de actividades.
Dicho de otra manera, cuando se pone en marcha un proyecto, de la naturale-
za que sea, siempre se propone hacer algo para alcanzar una situación a más largo
plazo que mejore las condiciones de vida de una población. Se trata de un escalo-
namiento progresivo que nos lleva desde actos muy concretos (actividades) hasta
situaciones estables de bienestar en una comunidad concreta. Este escalonamiento
se divide en objetivo general, objetivo/s específico/s, resultados y actividades.
— Objetivo general
n el nivel último de lo que pretendemos al realizar un proyecto se sitúa el
E
objetivo general. Si hemos identificado en nuestro árbol de problemas que el
problema central era «elevado consumo de drogas en población adolescente
de ESO de la localidad x», nuestro objetivo central será «disminuido el con-
sumo de drogas en población adolescente de la localidad x».
— Objetivo/s específico/s
l objetivo específico es la situación inmediata que se derivará de la consecu-
E
ción de unos resultados concretos (puede ser uno o varios, en función de si la
alternativa que hayamos decidido sobre la que trabajar incluía una o varias raí-
ces). Cuando conocemos un problema de salud concreto, rápidamente pensa-
mos en las cosas que se deberían «hacer» desde la Promoción de la salud (esto
serían las actividades) como «realizar cursos de capacitación». Pero no pensa-
mos de una manera tan «automática» en la consecuencia directa e inmediata
que se derivará de esas realizaciones. Siguiendo con nuestro ejemplo, como la
causa del nivel 1 era «Efecto grupo en la toma de decisiones...», el objetivo es-
pecífico de nuestro hipotético proyecto sería «Aumentada la capacidad de toma
de decisiones de los adolescentes en opciones saludables» (imaginando que es la
alternativa elegida dentro de las raíces de nuestro árbol de objetivos).
— Resultados
l logro de los resultados, contribuirá a alcanzar los objetivos marcados.
E
Podíamos definirlos como el efecto directo que se espera tras la ejecución de
nuestro proyecto. Por ello, se expresan como un resultado conseguido, por

ejemplo «Mejorada la calidad de la formación de los adolescentes» (y no, mejo-
rará). Es lo que esperamos que ocurra cuando los beneficiarios del proyecto
realicen las actividades que les proponemos como intervención (o «se hagan
dueños» de todo el proceso de intervención del proyecto). Extraídos del árbol de
objetivos, son las cajas que pendían del objetivo específico que hemos elegido.
S i ya tenemos los objetivos generales y el objetivo específico definidos se-
gún nuestro ejemplo, entonces parece que el resultado es evidente: «Jóvenes
formados en el tema de drogadicción» (transformado de la causa
«Desconocimiento de las consecuencias del consumo...»). Pero como hemos
dicho anteriormente, si además de la falta de formación, una causa del con-
sumo de drogas es el fácil acceso en los centro de ocio nocturno a los que
acuden los adolescentes, otro resultado esperado debería ser «Programas de
ocio gratuitos ofertados en la localidad x» para así ofrecer una alternativa de
ocio donde poder optar a una elección saludable.
— Actividades
S iguiendo en la línea descendente que estamos planteando, ahora tenemos que
explicar qué es lo que vamos a hacer para conseguir los dos resultados que he-
mos definido: «Jóvenes formados» y «Programas de ocio gratuitos ofertados en
la localidad x». Las actividades son, como su propio nombre indica, los actos que
debemos realizar para conseguir un resultado concreto y tangible u observable.
n el ejemplo que estamos siguiendo, algunas de las actividades a realizar
E
para conseguir el primer resultado podrían ser: cursos de formación, talleres
de análisis crítico, actividades en los centros de enseñanza de ESO, y para el
segundo resultado firmar convenios con la Concejalía de Juventud del ayun-
tamiento de la localidad x para ofertar conciertos gratuitos, fiestas para jóve-
nes o actividades deportivas en los fines de semana. Las actividades deben
realizarse en un periodo de tiempo determinado (para poder posteriormente
evaluar los resultados obtenidos).
3.1.2. Indicadores objetivamente verificables y fuentes de verificación
Las dos siguientes columnas de la matriz consisten en asignar a cada objetivo

y resultado a conseguir, un indicador objetivamente verificable de dicha consecu-
ción, y una fuente de datos donde se va a recoger esa información del indicador.
El indicador se puede definir como la medida cuantitativa o cualitativa utili-

zada para evaluar el logro de un objetivo. Cada indicador además debe incluir la
meta específica que permite medir si el objetivo ha sido alcanzado (es decir, qué
valor del indicador consideraríamos necesario alcanzar para considerar el éxito
del proyecto). Para ello, el indicador debe especificar:
— La cantidad (cuánto);
— La calidad (de qué tipo);
— El tiempo (cuándo se miden);
— El grupo objetivo de población;
— El lugar (la localización).
Estos indicadores nos servirán de base para realizar el seguimiento del pro-
yecto y la posterior evaluación (ya que con ellos podremos determinar si se están
cumpliendo los resultados esperados así como los objetivos, y en los tiempos
determinados). Es decir, sirven para evaluar el grado de consecución del plan
previsto, y por lo tanto, el éxito del proyecto.
Centrándonos en objetivos y resultados, habíamos dicho que queríamos rea-
lizar cursos de formación y ocio alternativo para disminuir el consumo de dro-
gas (por considerar sólo algunos de los puntos tratados). Pero hay que ir un poco
más allá, hay que decir como mínimo: qué, cuánto y cuándo. De esta manera
tendremos un indicador.
Por ejemplo, en función de objetivos y resultados que hemos diseñado:
— Para el objetivo general «Disminuido el consumo de drogas en población
adolescente de centros de ESO».
Qué:
reducir el consumo de drogas (tabaco, alcohol y otras drogas) en los
adolescentes de la localidad x.
Cuánto: un 25%.
Cuándo: 24 meses después de iniciado el proyecto.
— Para el objetivo específico «Aumentada la capacidad de toma de decisio-
nes de los adolescentes en opciones saludables».
Qué:
adolescentes capacitados en la toma de decisiones (capaces de iden-
tificar situaciones problemáticas, definir objetivos, generar soluciones al-
ternativas, considerar consecuencias, técnicas de resistencia a la presión
directa ejercida por iguales para consumir).
Cuánto: un 50%.
— Para el resultado «Adolescentes formados en el tema de drogadicción»

Qué:
Adolescentes formados en el tema de consumo de drogas (conse-
cuencias a corto y largo plazo del consumo, técnicas empleadas en publi-
cidad para fomentar el consumo, etc.).
Cuánto: 75%.
— Para el resultado «Programas de ocio gratuitos ofertados en la localidad x»
Qué: Programas de ocio.
Cuánto: 12 (una mensual).
Por último, debemos especificar cuál es el medio (dónde se registrarán los
indicadores) que se utilizará para comprobar si se han alcanzado o no los indica-
dores; esto es, hay que decir cuál es la fuente de verificación de esos indicadores.
Las fuentes de verificación pueden ser de dos tipos:
1. Fuentes
secundarias, es decir, datos que ya son recogidos regularmente (por
ejemplo, el sistema de historias informatizadas OMI-AP en Atención
Primaria).
2. Fuentes
primarias, si no hay información de fuentes secundarias para el
indicador debe considerarse recolectar o generar los datos en nuestro pro-
yecto.
Siguiendo con nuestro ejemplo:
— Fuente de verificación del indicador del objetivo general «Disminuido el
consumo de drogas en población adolescente de centros de ESO de la locali-
dad x»:
Fuente directa: Informes específicos de gabinetes psicopedagógicos de
los centros de ESO de la localidad x.
Fuente indirecta: Informe de la Policía local sobre incautaciones de drogas
ilegales.
— Fuente de verificación del indicador del objetivo específico «Aumentada
la capacidad de toma de decisiones de los adolescentes en opciones salu-
dables»:
Fuente directa: Informes específicos de gabinete psicopedagógico de los
centros de ESO de la localidad x.

Fuente indirecta: Registro de asistencia a planes de ocio alternativo la
Concejalía de Juventud de la localidad x.
— Fuente de verificación del indicador del resultado «Jóvenes formados en
el tema de drogadicción»:
Fuente directa: Informe de evaluación de los capacitadores que realizarán
los talleres de formación en los centros de ESO.
— Fuente de verificación del indicador del resultado «Programas de ocio
gratuitos ofertados en la localidad x»:
Fuente directa: Memoria de actividades de la Concejalía de Juventud de
la localidad x.
— Recursos y costes
as actividades no llevan ni indicadores ni medios de verificación, sino los
L
recursos y costes que van a suponer realizar esas actividades. Por ejemplo, si
una actividad es «taller de capacitación en análisis crítico», en la columna de
al lado aparecerá como recursos: capacitador, aula y material docente y en la
siguiente columna y al lado de cada recurso, su coste: x euros de sueldo del
capacitador, x euros el alquiler del aula y x euros en papelería, etc. Así debe
hacerse para cada una de las actividades programadas.
3.1.3. Supuestos
La última columna de la matriz incluye los supuestos. Los supuestos son fac-
tores importantes para el cumplimiento de las metas, pero fuera de la esfera de
acción del proyecto. Un proyecto no existe en un vacío social, político y econó-
mico. Para su éxito depende de normas, leyes, decretos, políticas, voluntad y
compromiso político, asignación de recursos, etc. Esto es lo que normalmente se
denomina como la situación institucional en un contexto concreto. No siempre
es posible que el grupo de proyecto ejerza inf luencia en esta situación y esto crea
supuestos para el proyecto. Esos supuestos pueden ser analizados mediante el
análisis de alternativas, a la hora de elegir el objetivo específico sobre el que in-
tervenir (ya que las prioridades de un proyecto deberían ser vistas en referencia a
los recursos, capacidades, límites, e intereses de los grupos que van a participar
en el proyecto). Es decir, algunos factores externos pueden derivarse de elemen-
tos en el árbol de objetivos que realizamos anteriormente y que no que no se

incorporaron al proyecto.
También podemos determinarlos directamente en la matriz. Se debe empe-
zar desde las filas de debajo e ir trabajando hacia arriba (NORAD, 1993), co-
menzando por examinar si los recursos son suficientes para emprender las acti-
vidades previstas o si debe ocurrir también acontecimientos adicionales fuera
del proyecto (agentes externos de financiación) para completar el presupuesto.
Así se pueden identificar estos factores externos en cada nivel de la matriz hasta
el nivel del objetivo general. Además, este proceso final sirve para verificar en
todos los niveles si las propuestas siguen un orden lógico y si están completas.
Cada nivel debe contener las condiciones necesarias y suficientes para el si-
guiente nivel superior.
En nuestro ejemplo, un supuesto sería «a condición de que una nueva ley de
distribución de presupuestos sea aprobada por el ayuntamiento, el número de
planes de ocio de la localidad x puede aumentar en un x%». El grupo de proyec-
to supone que la ley será aprobada. Sin embargo, el grupo no tiene poder para
que la ley sea aprobada.
3.1.4. La doble lógica en la Matriz
Para finalizar con la matriz, debemos entender que la matriz de Marco lógi-
co tiene una doble lógica:
1. La primera, vertical, que nos muestra las relaciones causa efecto entre
nuestros objetivos de distinto nivel. Para cumplir el objetivo general, es necesa-
rio que se cumpla el objetivo específico de nuestro proyecto; para cumplir el
objetivo específico, es necesario que se produzcan los resultados. Para cumplir
con los resultados, es necesario realizar las actividades, y para ello es necesario
contar con los recursos.
Si empezamos desde abajo, leemos: es necesario realizar las actividades para
producir resultados, y así sucesivamente.
2. La segunda, horizontal, que nos muestra que no es suficiente cumplir con
las actividades para obtener los productos sino que además deben ocurrir los su-
puestos de nivel de actividad para contar entonces con las condiciones necesarias
y suficientes de que se desarrollen, y para poder evaluarlo, es necesario a su vez

los indicadores que se recogerán en unas fuentes de verificación concretas.
3.2. Programación de actividades
Las actividades descritas en la matriz del Marco Lógico se tienen que perio-
dificar en plazos, es decir, se tienen que organizar en el tiempo, para poder esti-
mar la duración del proyecto. Esto se hace en una tabla como la que figura a
continuación (tabla 4). En el ejemplo queda ref lejado que ese proyecto tiene un
horizonte temporal de 2 años.
Tabla 4. Cronograma de actividades en un proyecto de dos años
Año 1.º 2.º

Trimestres 1.º 2.º 3.º 4.º 1.º 2.º 3.º 4.º
Actividades
Act. 1
Act. 2
Act. 3
Act. 4
Act. 5
Act. 6
3.3. Programación de recursos
Planificar adecuadamente los recursos que vamos a necesitar en la intervención

es muy importante, ya que el presupuesto es uno de los componentes del proyecto
que tiene una relevancia particular porque tiene un peso alto en la valoración que
los financiadores hacen del conjunto del proyecto al enviarlo a una convocatoria.
Por lo tanto, el presupuesto se debe hacer atendiendo a los más mínimos
detalles. La manera de proceder es revisando las actividades y derivando de
ellas todos los costes que serán necesarios para realizarlas. Por ejemplo si hay
una actividad que dice: «Conocer otras experiencias en centros de ESO con
situaciones similares a la que se va a intervenir», esto implicará que algunas
personas del equipo tendrán que desplazarse a esos centros para conocer la
manera en que se han abordado situaciones similares. Los costes de esta acti-
vidad serán por lo tanto «desplazamiento», «dietas» y «personal». A continua-
ción habrá que def inir a qué centros se va a acudir, por cuánto tiempo y
cuántas personas lo harán, de donde obtenemos el costo total de la actividad.
Aquí hay que tener en cuenta que no todas las partidas se obtienen de una
manera directa del análisis de las actividades. Hay que pensar, por ejemplo, en la
figura de la persona que asumirá la coordinación, o en las necesidades de oficina
y de gestión del proyecto. Estos son conceptos de gasto que no se asocian con
ninguna actividad en concreto sino que guardan relación con la ejecución gene-
ral del proyecto, y también habrá que incluirlos.
Además, otra cuestión de relevancia es considerar las condiciones que se
ponen en las convocatorias que regulan la concesión de proyectos. Estas condi-
ciones suelen variar entre convocatorias y se refieren por ejemplo al porcentaje
máximo que se puede destinar a personal, material inventariable o a gastos eje-
cución. Por ello, al realizar el presupuesto, habrá que ajustarse a las condiciones
concretas de la convocatoria a la que lo queramos presentar.
3.4. Seguimiento y transferencia del proyecto
Y para poder acabar con el diseño del proyecto, sólo queda explicitar quién
va a realizar el seguimiento del proyecto y cómo van a participar las distintas
partes en esa actividad de seguimiento. Para ello, en el cronograma previamente
realizado, estudiaremos las actividades diseñadas y se irá determinando qué per-
sona, grupo o entidad va a ser responsable de la realización del seguimiento de
cada una de esas actividades (que podrá ser del equipo de investigación o de los
agentes involucrados en el proyecto).
Algunas funciones clave (BID, 1997) de un buen seguimiento son:
— Identificar problemas en el diseño y el plan de ejecución del proyecto.
— Establecer si el proyecto se está realizando conforme al plan.
— Examinar continuamente los supuestos del proyecto, determinando así el
riesgo de no cumplir con objetivos.
— Determinar la probabilidad de que se produzcan los resultados en la for-
ma planificada.
— Verificar si dichos resultados se traducirán en el logro del objetivo general.
— Identificar problemas recurrentes en el proceso del proyecto que necesi-

tan atención.
— Recomendar cambios al plan de ejecución del proyecto.
— Ayudar a identificar soluciones a los problemas que surjan durante la eje-
cución.
Hay que diferenciar entre la evaluación del proyecto y el seguimiento. El

seguimiento se deber realizar de manera continua durante todo el proceso de
intervención del proyecto. En función de disposición de las diversas actividades
en el tiempo, deberá haber responsables (que no tienen por qué ser los que dise-
ñan el proyecto, sino también pueden ser los que lo implementan, como capaci-
tadores u otros agentes interesados; por ejemplo en el caso de una intervención
en un centro escolar, el equipo directivo) que se aseguren de que se están reali-
zando de manera adecuada, y si no es así, llevar un registro de los problemas que
se pueden estar dando, para poder plantear soluciones alternativas. En resumen,
el seguimiento se puede considerar la información que se recoge sobre el desa-
rrollo y progreso de las diversas actividades realizadas en la intervención. La
evaluación sin embargo se da en un momento concreto, se centrará en los resul-
tados y en los indicadores objetivamente verificables que previamente se han
diseñado, y es conveniente que la realice el equipo que diseña el proyecto, pero
teniendo en cuenta al resto de agentes participantes en el mismo. Puede ser de
diversos tipos (lo veremos en el apartado 3.6.) y sirve para emitir juicios sobre si
el proyecto ha sido eficaz, eficiente, pertinente, etc, en función del tipo de eva-
luación que elijamos.
Por último se debe incluir, en el caso de que proceda, a quién y cómo se va a

transferir el proyecto una vez concluya la intervención. Por ejemplo, quienes
serán los responsables de continuar procesos de formación, o de pactar ciertas
actividades con otras entidades (como por ejemplo, comunicación con el ayun-
tamiento o asociaciones de pacientes), o de realizar el mantenimiento de diseño
e implementación de nuevas actividades, etc.
3.5. Viabilidad y sostenibilidad del proyecto
De manera general, y para finalizar el diseño, hay que pensar en dos factores
centrales para el éxito del proyecto antes de ejecutarlo: la viabilidad y la sosteni-
bilidad. Para ello, es fundamental hacerse dos preguntas:
— Para la viabilidad: ¿hemos previsto de manera adecuada todos los recursos

y medios para llevar adelante el proyecto?
— Para la sostenibilidad: ¿hemos adoptado todas las medidas necesarias para
que los resultados alcanzados se mantengan en el futuro una vez termine
la intervención?
Esto dependerá a su vez del tipo de proyecto que hayamos diseñado. Si por
ejemplo lo que pretendemos es simplemente realizar actividades de ocio con
los jóvenes de una localidad concreta durante un año, entonces no tiene mu-
cho sentido preguntarse por la sostenibilidad de la acción. Esto es algo que se
justifica por sí mismo y aunque al año siguiente haya que dejar de hacer acti-
vidades por falta de recursos, es decir que no ha sido sostenible, se podrá ha-
cer una valoración positiva de la iniciativa porque habrá cumplido su papel
concreto en un periodo establecido. Pero nos referiríamos a un proyecto
«asistencial» más que capacitador, y además puntual en el tiempo. Otro esce-
nario sería si el proyecto es de construcción de un nuevo centro de ocio para
jóvenes. En este caso la sostenibilidad es fundamental para tomar una decisión
sobre si se aprueba o no el proyecto, ya que si no hay una estudio de coste-
beneficio, no está garantizado que la actividad sea rentable y al final nos po-
dríamos encontrar con un dinero invertido que se ha perdido y sin duda hu-
biese sido mejor destinarlo a realizar actividades concretas para los jóvenes.
Como comentamos al comienzo del capítulo, es esencial que los beneficiarios
sean capaces de ejercer control sobre los determinantes de salud elegidos una
vez concluido el proyecto, por lo que hay que intentar que nuestros proyectos
sean sostenibles en el tiempo, y se mantengan cuando acabe nuestra interven-
ción.
3.6. Evaluación del proyecto
Como hemos comentado al principio del capítulo, la evaluación es la últi-

ma fase del proyecto, es decir, se realiza tras la financiación del mismo y su
ejecución. La evaluación implica la aplicación de métodos rigurosos para de-
terminar el progreso de un proyecto en el proceso de alcanzar su objetivo du-
rante su ejecución, o bien para determinar si logró y cómo se logró, o no, di-
cho objetivo (BID, 1997). El proceso de evaluación combina diferentes tipos
de información con los criterios y puntos de vista de las personas participantes
o afectadas. Para poder ejecutarla tras la realización del proyecto, hay que pen-
sar, en la fase del diseño, cómo se va a realizar. Por ello, y basándonos en do-
cumentos específicos del tema (CAD,2002; MAE, 2001) vamos a exponer
brevemente qué tipos de evaluaciones existen y se pueden realizar en un pro-
yecto de Promoción de salud (para ampliar, ver el capítulo 11 sobre Evaluación
de Programas de salud).
3.6.1. Evaluaciones según su contenido
Según el contenido de las evaluaciones o las etapas de la intervención que se

analizan se pueden gestionar los siguientes tipos de evaluaciones:
— Evaluación de resultados: El objetivo principal es analizar y valorar hasta
qué punto se pueden conseguir, se están consiguiendo o se han conseguido,
los objetivos más inmediatos y directos establecidos (eficacia), y examinar a
qué coste se alcanzan en términos de tiempo y recursos humanos, materiales
y monetarios (eficiencia).
— Evaluación de impactos: El objetivo es valorar los efectos más genera-
les y menos inmediatos de la intervención sobre las necesidades de sus
beneficiarios. Es un análisis complejo, pues debe indagar en las relaciones
de causalidad entre la intervención y los cambios habidos (a nivel de
«efectos» o fines a largo plazo), deslindándolos de los efectos producidos
por intervenciones distintas a la evaluada o por la propia evolución del
contexto.
3.6.2. Evaluaciones según el momento en que se realizan
Según el momento temporal en el que se realizan las evaluaciones en relación

con el ciclo de vida de la intervención evaluada se distingue entre: evaluación
ex-ante, intermedia, y ex-post (AECID, 2007).
— Evaluación ex-ante: Se realiza antes de poner en marcha la interven-
ción, siendo el objetivo principal analizar si dicha intervención es adecuada a las
necesidades que la motivan y sus posibilidades de éxito. También examina la co-
herencia interna de la lógica de planificación (si tiene sentido el diseño), la funcio-
nalidad de los mecanismos de gestión y aplicación que se pretenden articular, so-
bre la idoneidad del sistema de seguimiento diseñado para recoger la información,

y sobre los resultados e impactos previsibles del programa. Es en definitiva, una
evaluación previa que se puede realizar para obtener la línea base de los indicado-
res del proyecto, en el caso de que no estuviesen disponibles por otras fuentes se-
cundarias.
— Evaluación intermedia: Se lleva a cabo a mitad del periodo del proceso
de la intervención. Consiste en la valoración crítica de la información producida en
ese momento, para determinar la pertinencia de los objetivos considerados, la cali-
dad del sistema de gestión y seguimiento que se está aplicando, la forma en la que
los objetivos perseguidos se están consiguiendo y, en definitiva, estudiar la validez
de la intervención en curso, explicando las diferencias respecto a lo esperado en el
diseño, y estimando anticipadamente si se van a conseguir los resultados finales de
la intervención.
— Evaluación ex-post: Se realiza una vez finalizada la intervención. Su
objetivo es emitir un juicio sobre el éxito o fracaso de la intervención desarrolla-
da, el acierto de la estrategia diseñada, su grado de f lexibilidad y capacidad de
adaptación a la realidad siempre cambiante, su eficacia y eficiencia, la adecuación
de los mecanismos de gestión y seguimiento aplicados, y los resultados e impac-
tos logrados. Puesto que es necesario dejar transcurrir un tiempo desde la finali-
zación de la intervención para que se manifiesten los impactos y efectos más in-
directos, suele distinguirse entre evaluación final (realizada nada más terminar la
intervención) y evaluación ex-post (realizada en un momento posterior)
(González, 2000).
3.6.3. Evaluaciones según su temática y objeto
Atienden a aspectos relacionados con la ejecución de la propia intervención

(eficacia, eficiencia, pertinencia, impacto y viabilidad, ver figura 9), aunque tam-
bién se analiza la coherencia externa con los marcos más amplios de planificación
(AECID, 2007; MAE, 2001).
Sus aprendizajes son de carácter más concreto, y pueden retroalimentar la
gestión de la propia intervención o transformarse en buenas prácticas transferi-
bles a otras intervenciones o a la planificación de intervenciones futuras.
Figura 9. Lógica de intervención y criterios de evaluación de proyectos (MAE, 2000).
— Eficacia: La eficacia es una medida del grado de alcance del objetivo

y resultados esperados tras la realización de las actividades del proyecto en la
población beneficiaria y en el periodo temporal determinado por el mismo (sin
considerar los costes necesarios para su ejecución).
Para ello, es necesario la definición clara y precisa de los resultados y el objetivo
específico de la actividad (de ahí la importancia del diseño detallado del proyecto), así
como de los beneficiarios directos e indirectos sobre los que se quiere influir y los
tiempos previstos. Su medición será mucho más sencilla cuanto mejor formulada se
encuentren las actividades, y cuanto más consistente sea la lógica vertical entre resul-
tados y objetivos de nuestra matriz de diseño. La correcta definición de los indicado-
res objetivamente verificables y fuentes de verificación también constituye una ven-
taja importante para hacer más sencilla la labor de evaluación. La información
necesaria para medir la eficacia en cuanto a los resultados debería proceder, en la
mayoría de los casos, de los informes de seguimiento y de finalización de la activi-
dad, aunque en ciertas ocasiones será preciso realizar una comprobación adicional
final, es decir, recoger datos de nuevo en el ámbito concreto de nuestra intervención,
pudiendo incluir evaluaciones participativas por parte de los beneficiarios.
— Eficiencia: La eficiencia del proyecto es la medida del logro de los re-

sultados en relación con los recursos invertidos; es decir, la consecución
de una combinación óptima de recursos financieros, materiales, técnicos, natu-
rales y humanos para maximizar los resultados.
Este análisis se puede abordar desde dos puntos de vista: si los resultados están
predeterminados, una intervención será más eficiente cuanto menos recursos
consuma; si los recursos están predeterminados, la eficiencia estará relacionada
con el alcance de más o mejores resultados. Tendremos que hacer una valoración
de ambas visiones, ya que en los proyectos de Promoción de salud, los resultados
deben estar predeterminados pero los recursos suelen ser limitados.
Las herramientas más utilizadas para medir la eficiencia de una intervención
son el análisis coste-beneficio, el análisis coste-efectividad y el análisis coste-
utilidad. La diferencia entre estas técnicas reside en la necesidad de pasar a uni-
dades de moneda los datos relevantes para el análisis. Así, en el primero será ne-
cesario contar con una expresión monetaria de la información sobre los costes y
los efectos de la intervención, en el segundo caso sólo los costes presentarán este
requisito, pudiendo expresarse los efectos en otro tipo de unidades, mientras que
en la tercera opción los efectos sólo necesitan poder ser medidos en una escala de
utilidad (sin necesidad de cuantificación).
— Pertinencia: Las acciones de Promoción de salud no son elementos ais-
lados de otras políticas (a nivel nacional, autonómico o local). En general en el
ámbito de la salud, existen intervenciones a gran escala en los mismos sectores o
que afectan al mismo grupo de beneficiarios. La pertinencia se refiere a la ade-
cuación de los resultados y los objetivos de la intervención al contexto
en el que se realiza. Para su análisis será preciso considerar:
• los
problemas y las necesidades de la población beneficiaria (tal como son
percibidos por ella misma);
• las
políticas de salud (con sus objetivos y prioridades) nacionales, autonó-
micas o locales en el sector sobre el que se interviene;
• la existencia de otras actuaciones sinérgicas, complementarias o competiti-
vas en nuestro ámbito de intervención.
Este es el marco que actúa como referencia para la determinación de la pertinen-
cia. En la valoración se trata de considerar la adecuación de los resultados y objetivos
a la situación existente en el momento en que fueron formulados y alcanzados.
— Impacto: El término impacto considerado como criterio de valoración

de una acción de Promoción de salud hace referencia al análisis de los efectos que
la intervención planteada tiene sobre la comunidad en general.
Es un concepto mucho más amplio que el de eficacia, ya que:
• no se limita a revisar el alcance de los efectos previstos;
• no se circunscribe al análisis de los efectos deseados;
• no
se reduce al estudio de dichos efectos sobre la población identificada
como beneficiaria.
La consideración del impacto consiste, por lo tanto, en el análisis de todo
posible efecto o consecuencia de una intervención a nivel local, regional o na-
cional. Se trata de un criterio central de la evaluación ex-post de la intervención
que hemos comentado anteriormente, ya que las consideraciones obtenidas del
análisis del impacto rara vez son significativas en el corto plazo.
Se trata de identificar efectos netos de la actuación evidentes a largo plazo. Es
decir, de comprobar la relación de causalidad entre la intervención y el impacto
una vez que se dejan de lado las consecuencias provocadas por otras acciones, ya
sean intrínsecas a la población analizada o provocadas por una política ajena a la
intervención que se evalúa o las debidas a la propia evolución del contexto.
— Viabilidad: En términos generales, la viabilidad puede ser definida
como el grado en que los efectos positivos derivados de la intervención
continúan una vez se ha retirado el apoyo externo (en nuestro caso, la presencia
del equipo investigador). Este criterio parte de la idea de que es conveniente que
los beneficiarios se hagan responsables de continuar cumpliendo con los objeti-
vos de la actuación. Evidentemente, la viabilidad sólo puede ser verificada con
posterioridad a la finalización de la intervención (el tiempo necesario para obte-
ner conclusiones relevantes sobre este criterio variará en función de sus caracte-
rísticas). Por esta razón, constituye otros de los temas centrales de la evaluación
ex-post (junto con el impacto) de las acciones de Promoción de la salud.
El estudio de la viabilidad considera todos los elementos de la lógica de la
intervención: se analiza la generación de los recursos necesarios para continuar
ejecutando actividades que permitan la obtención de resultados, con el fin de
asegurar el objetivo específico del proyecto, contribuyendo, en definitiva, a la
consecución del objetivo global del proyecto.
Aunque se realicen análisis de viabilidad en las diferentes fases del ciclo del pro-
yecto, su estudio no puede limitarse a la observación de los documentos producidos
en el proceso de la intervención, sino que, en la evaluación ex-post (a largo lazo), se
requerirá de nuevo recogida de datos en el contexto concreto de la intervención.
Sostenibilidad, sustentabilidad, viabilidad futura o durabilidad son otras de-
nominaciones que se utilizan de manera habitual para referirse a este concepto.
Figura 10. Tipos de evaluaciones.
4. FORMATO
DE FORMULARIO DEL PROYECTO
PARA LA FINANCIACIÓN
Una vez que se ha realizado la fase de diseño del proyecto, llega la fase de for-
mulación, que consiste en redactar el proyecto y presentarlo en los formatos que
solicitan las diversas convocatorias de financiación para la ejecución del proyecto.
En dichas convocatorias, el formulario puede ser más o menos extenso y especí-
fico (BOJA, 2009), pero al ser un proyecto de intervención el que presentamos,
basándonos además en la metodología del Marco Lógico desde la perspectiva de
la investigación-acción, debemos incluir una serie de puntos comunes:
— Antecedentes, contexto y justificación.
— Lógica de la Intervención.
• Objetivo general, objetivo/s específico/s, resultados esperados.
• Indicadores y fuentes de verificación.
— Descripción de los beneficiarios.
— Cronograma de actividades, seguimiento y evaluación propuesta.
— Factores de viabilidad.
— Presupuesto.
4.1. Antecedentes, contexto y justificación
— Antecedentes: en este apartado hay que explicar el origen de la iniciativa,

la relación entre el grupo de investigación y los agentes interesados, cómo se
identificó el proyecto, quién participó, y cualquier otra información que quien
ha formulado el proyecto considere que es relevante para informar sobre los pri-
meros pasos que se dieron en el planteamiento del proyecto. Es decir, ref lejaría-
mos la información que extrajimos en el análisis de involucrados, y el proceso de
cómo llegamos a dicho análisis.
— Contexto: este punto consiste en explicar el marco en el que se pretende
realizar el proyecto describiendo el contexto concreto de intervención, y descri-
biendo los determinantes de salud presentes en dicho marco (pudiendo ser am-
bientales, económicos, políticos o sociales). Para ello, se debe hacer una búsque-
da bibliográfica en la que se incluya información sobre la situación de salud a
mejorar, como de intervenciones que se hayan realizado al respecto, así como
incluir los resultados del análisis de problemas (árbol de problemas) que se realizó
en la fase del análisis con los agentes involucrados.
— Justificación: en este apartado hay que definir con toda claridad cuál es el
problema que se pretende resolver o contribuir a solucionar. Es importante ser
concretos y no centrarnos demasiado en la descripción de problemas muy gene-
rales, sino en los específicos sobre los que vamos a intervenir en el contexto
concreto de la intervención que se ha descrito previamente.
4.2. Objetivos del proyecto (lógica de la intervención)
En este punto, se explicitan el objetivo general, y el objetivo/s específico/s

del proyecto diseñado (obtenidos en el análisis de objetivos). Además, al diseñar
el mismo con la metodología del Marco Lógico, podemos incluir los resultados
esperados y los indicadores y fuentes de verificación que se planificaron en la
matriz del Marco Lógico para que quede más completo y aparezca desde el prin-
cipio, antes de la ejecución, la idea del seguimiento y la evaluación (clave en los
proyectos de intervención).
4.3. Descripción de los beneficiarios
En la descripción de los beneficiarios hay que explicitar cuál es la población

concreta que va a estar en el centro de las actividades programadas. Para ello
tenemos que hacer una breve caracterización de la población objetivo, infor-
mando sobre aspectos como su edad, sexo, número y los criterios de selección
que se han utilizado para la misma. Estos datos se pueden extraer de la primera
fase del Marco Lógico.
En algunas convocatorias, se cita el grado participación (que puede ser tanto
de la población objeto como de el resto de agentes interesados que intervendrán
en el proyecto), así como el impacto esperado a largo plazo en las personas desti-
natarias del proyecto.
4.4. Planificación, cronograma de actividades, seguimiento y evaluación

propuesta
Las actividades se pueden presentar distribuidas en el tiempo, en forma de

cronograma (el que se realizó en el diseño), y además se puede explicitar quien
será el responsable de cada actividad y la metodología para llevarla a cabo (por
ejemplo, en capacitaciones, se puede incluir un guía docente de los temas a tratar).
En este apartado sería conveniente resaltar el tipo de seguimiento que se va a
realizar a lo largo del proyecto (cuándo se van medir los resultados de las activi-
dades y quien va a recoger y analizar los indicadores en el proceso de ejecución),
así como el tipo de evaluación planteada (ya sea según el momento, según el
objeto o la mezcla de ambas).
4.5. Factores de viabilidad
También, y según la convocatoria, pueden incluirse apartado como los facto-

res de viabilidad, donde se puede incluir el estudio realizado en el diseño, así
como apartados específicos como: condiciones en que se desarrolla el proyecto,

concordancia con los planes, procesos y programas de salud que ya se llevan a
cabo en el ámbito donde se solicita la intervención, inclusión de temas transver-
sales (suele ser común la perspectiva de género o la contribución a la Promoción
y Protección de salud en colectivos desfavorecidos con el fin de reducir las des-
igualdades en salud) y capacidad de gestión del equipo del proyecto.
4.6. Recursos y presupuesto
Como hemos comentado anteriormente, este apartado tiene un peso alto en

la valoración que los financiadores hacen del conjunto del proyecto al enviarlo a
una convocatoria. Por ello es importante tenerlo bien planificado y justificado.
Una manera de organizarlo puede ser la siguiente:
— Recursos humanos.
— Recursos materiales.
— Recursos financieros:
• Descripción del presupuesto total del proyecto (no solo de la parte fi-
nanciada por la subvención solicitada), diferenciando:
– Partidas detalladas de gastos.
– Fuentes de financiación (si hay otras ayudas previstas o posibles).
De esta manera, la metodología del Marco Lógico nos ha servido como guía
para diseñar el proyecto, como herramienta para realizar su formulación en el
formato de las convocatorias, y como esquema para posteriormente realizar el
seguimiento y evaluación mientras se esté ejecutando, teniendo como centro del
proceso a la población beneficiaria y consiguiendo con ello realizar una transfor-
mación desde el enfoque de la investigación-acción.
5. CONCLUSIÓN
Hemos hecho un recorrido sobre la aplicación de la metodología del Marco

Lógico aplicada a proyectos de Promoción de salud. Pero solo existe una manera
de aprender a diseñar y ejecutar dichos proyectos: diseñándolos y ejecutándolos.
Así que para finalizar, una cita que puede servirnos para realizar una ref lexión,
y ojalá para emprender una acción. Extraída del magnífico libro Aprender a mirar
la Salud. Cómo la desigualdad social daña nuestra salud de Joan Benach y Carles
Muntaner. «Contar las personas pobres o enfermas, mostrar detalladamente su
evolución y causas o hacer informes muy detallados que insistan en su reducción
no es suficiente. Ese conocimiento, en sí mismo, no comporta plantear estrate-
gias más eficientes, las acciones prioritarias o, en definitiva, solucionar los pro-
blemas. Las palabras, los datos, los informes, no toman decisiones. El conoci-
miento científico puede ayudar a revelar la desigualdad pero solo la acción social
puede reducirla.» (Benach, 2005).
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Ir Índice
Módulo 3
MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD:
PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA
Capítulo 11. Educación para la salud. Pilar Nájera Morrondo, María del Carmen
Capítulo 12. Comunicación para la salud. Marketing social. Antonio Sarría
Santamera
Capítulo 13. La participación social en salud y el empoderamiento. María
Rosa Munugarren Homar
MÓDULO 3

PREVENCIÓN Y ESTILOS DE VIDA
El objetivo de este módulo es profundizar el estudio de las intervenciones de pro-

moción de la salud mediante estrategias orientadas fundamentalmente hacia los indivi-
duos, para la promoción de conductas y estilos de vida saludables. En este sentido, se
estudiarán las posibilidades que ofrecen la educación para la salud, la comunicación
para la salud y el marketing social, la participación social en salud y el empoderamiento
y finalmente la acción de la comunidad. De acuerdo con los modelos de promoción de
la salud estudiados previamente, se trata de las intervenciones que pueden incluirse en
el modelo de promoción de la salud basado en un concepto de salud de resultados, que
comienzan siendo estrategias poblacionales, pero que en las que se va incorporando la
necesidad de pasar a estrategias de intervención poblacionales.
A largo de este módulo se va a ir planteando la necesidad de tener en cuenta qué
agentes que se encuentran fuera del sistema sanitario tienen una responsabilidad directa
en el proceso de promoción de la salud. El discurso de la salud pasa, por lo tanto, por
dos factores clave:
— La salud se puede crear y construir, no solo curar o prevenir la enfermedad.
— Esta responsabilidad compete no solo a los profesionales de la salud, sino a la
sociedad en su conjunto.
No obstante, en promoción de la salud no hay que olvidar la perspectiva individual,
por dos factores: porque las organizaciones, sean las que sean, siempre están compuestas
por individuos, y porque las conductas y estilos de vida son, finalmente, siempre un
acto de individuos en concreto.
De esta manera, en el planteamiento de este módulo iremos viendo como la res-
ponsabilidad de la salud va, paulatinamente, recayendo sobre los individuos y sobre la
propia comunidad.
Capítulo 11
Pilar Nájera Morrondo

María del Carmen Hernández Martínez
1. Concepto de educación para la salud

2. Modelos
en educación para la salud
2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños
2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada
2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades
3. Campos
de acción de la educación para la salud
3.1. El educador para la salud
3.2. Educación para la salud en la escuela
3.3. Educación para la salud en el sistema sanitario
4. Bibliografía
1. CONCEPTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Según la OMS, la educación para la salud comprende las oportunidades de

aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación
destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conoci-
miento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades
personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad (OMS, 1998).
Para Rochon, la educación para la salud supone facilitar la adaptación volun-
taria de los comportamientos de los responsables, de los técnicos y de la pobla-
ción a través de las experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren la
salud del individuo o de la colectividad (Rochon, 1996).
La educación para la salud no solo está preocupada por la comunicación de
información, sino también por el desarrollo de la motivación, habilidades y con-
fianza (autoeficacia) necesarias para poner en marcha acciones que mejoren la
salud. La educación para la salud incluye la comunicación de información que
hace referencia a diversos aspectos subyacentes que tienen un impacto sobre la
salud, como las condiciones sociales, económicas y ambientales, así como los
factores y conductas individuales de riesgo, y la utilización de los servicios sani-
tarios, y el desarrollo de habilidades que demuestran la capacidad política y las
posibilidades organizativas de poner en marcha acciones que den respuesta a los
determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.
El concepto de educación para la salud se ha visto restringido en la actuali-
dad, puesto que antes también incluía elementos de movilización y activismo
social. Estos métodos se incluyen en la actualidad en el concepto de promoción
de la salud.
La educación para la salud, según Green, es cualquier combinación de expe-
riencias de aprendizaje diseñadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la
conducta, que conduzcan a la salud (Green, 1992). Esta definición plantea una
serie de características:
— Combinación: por lo tanto habla de complejidad de experiencias.
— Diseñada: excluye la educación espontánea, no planeada o incidental.
— Facilitar: implica la necesidad de ayudar, asistir, apoyar a la persona que
está en el proceso.
— Voluntaria: existe un límite entre educación y otras formas más manipu-
lativas de inf luir en la conducta, la educación para la salud exige la parti-
cipación voluntaria de la población.
— Conducta: el hecho de que la promoción de conductas y estilos de vida
saludables sea el objetivo de la educación para la salud, no excluye los re-
sultados intermedios en conocimientos, actitudes, valores y habilidades.
El término de educación para la salud incluye diversas actividades:
— Informar sobre la salud, la enfermedad, la incapacidad y las formas y me-
dios para mejorar y proteger la propia salud, incluyendo el uso eficaz de
los servicios sanitarios.
— Motivar para que las personas quieran modificar a estilos de vida más
saludables.
— Ayudar a la población a adquirir los conocimientos, valores, actitudes y
las habilidades para adoptar y mantener estilos de vida saludables.
— Propugnar los cambios en el medio ambiente físico y social que faciliten
condiciones y estilos de vida saludables.
— Contribuir a la formación, enseñanza y facilitación de los agentes de sa-
lud de la comunidad.
— Incrementar, mediante la investigación y evaluación, los conocimientos
acerca de la forma más efectiva de conseguir estilos de vida saludables.
Salleras señala que los objetivos de la educación para la salud serían (Salle
ras, 1990):
— Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad: que los indi-

viduos, grupos y comunidades acepten la salud como un valor funda-
mental y acepten la responsabilidad que les incumbe en su promoción y
cuidado, tanto a nivel individual y colectivo.
— Modificar las conductas negativas relacionadas con la promo-
ción y restauración de la salud: se trata de eliminar las conductas que
los estudios epidemiológicos han demostrado que contribuyen causal-

mente a la morbi-mortalidad más frecuente en nuestras sociedades: con-
sumo de drogas, institucionalizadas (alcohol, tabaco) o no (drogas ilega-
les), exceso de ingesta de grasas animales, conductas sexuales de riesgo.
— Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción
y restauración de al salud: se trataría de conductas todavía no estable-
cidas en la comunidad, pero que estudios epidemiológicos han compro-
bado que tienen una asociación con salud positiva: ejercicio físico, exá-
menes rutinarios de salud, participación en el cuidado de las enfermedades
crónicas.
— P romover cambios ambientales favorables a los cambios con-
ductuales preconizados: ya que la conducta de los individuos está con-
dicionada en gran parte por factores físicos, psicosociales o sociocultura-
les del medio ambiente externo en el que viven, es preciso propugnar los
cambios en el medio ambiente necesarios para alcanzar el desarrollo de
los estilos de vida saludables propuestos.
— Capacitar los individuos para que puedan participar en la toma
de decisiones sobre la salud de su comunidad: es preciso tanto que
los individuos tengan mecanismos explícitos de participación en las deci-
siones comunitarias, como que tengan la capacidad de tomar decisiones
razonadas.
2. MODELOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD
A lo largo de su historia, la educación para la salud ha adoptado diferentes

modelos que ref lejan la diversidad de opiniones que existen entre los profesiona-
les de este campo, derivadas de la distinta filosofía y sistema de valores con que
enfocan sus objetivos y actividades (Coffano, 1992; Minkler, 1989). No sólo esta
filosofía ha cambiado con el tiempo sino que difiere también en los distintos
grupos de educadores en salud y depende de sus ideas sobre educación y sobre las
formas de abordaje de los temas relativos a la salud, temas ambos que no sólo han
sido objeto de diversidad de opiniones sino también de frecuentes controversias.
El cambio quizás más importante y reciente se haya introducido como conse-
cuencia de la aparición y desarrollo de las ideas procedentes del nuevo movi-
miento de promoción de la salud, que surgido en el seno de la educación para la

salud y de la sanidad:
1. ha
transferido el protagonismo de las actuaciones sanitarias de los técnicos
a la gente, promoviendo la participación y compromiso de la misma;
2. ha
puesto su objetivo en la salud y su promoción, teniendo en cuenta to-
dos los determinantes de aquélla, y no en la prevención de la enfermedad;
3. ha
adoptado un enfoque holístico de carácter multisectorial y multidisci-
plinario, que abarca a la comunidad, en vez de actuaciones dirigidas a
individuos y pequeños grupos, con gran preponderancia de los profesio-
nales de la salud; y
4. ha
reconocido la importancia del ambiente, tanto en sus aspectos físico
como socioeconómico y de las actuaciones políticas como indispensables
para poder conseguir un mayor grado de salud.
Aunque, desde la perspectiva de los distintos autores, pueden considerarse
muchos enfoques o modelos de educación para la salud, es bastante frecuente
encontrar semejanzas e incluso superposiciones entre los mismos. Para facilitar su
estudio es conveniente agruparlos en tres grandes apartados:
2.1. Intervenciones psicológicas en individuos o grupos pequeños
Entre ellos consideraremos:

a) Modelo tradicional, llamado por otros modelo preventivo. La
Educación Sanitaria nace a principio de este siglo dentro de los servicios sanita-
rios como un conjunto de actividades específicas para conseguir la adopción de
conductas favorables a la salud y fue designada con este nombre en 1912 en
Estados Unidos. En un principio fue una prolongación de la relación médico-
enfermo, un complemento de la actuación terapéutica, pero pronto su principal
campo de actuación y desarrollo fue la prevención de distintos grupos de afec-
ciones relacionadas con el embarazo y parto (maternología) el desarrollo del
niño en sus primeros años (puericultura), la prevención de las enfermedades in-
fecciosas (higiene y vacunaciones) y carenciales (alimentación). El seguimiento
de los tratamientos y la correcta utilización de los servicios sanitarios fueron
otros campos de su actuación. Sus actores principales el médico y la enfermera
en el papel de expertos y sus características el aporte magistral de información,

adaptada en forma y contenido al receptor, en base al modelo Knowledge Attitude
and Practice (KAP) (conocimientos, actitudes, práctica) de modificación de la
conducta y buscando una delegación de responsabilidades en los técnicos.
b) Modelo de los medios. La necesidad fundamental en los modelos ante-
riores era hacer llegar a la población los conocimientos básicos, que les sirvieran
para adoptar las conductas correctas para evitar o superar problemas de salud. La
aparición y rápida difusión de los grandes medios de comunicación social permi-
tió incrementar considerablemente el alcance de los mensajes y con este fin co-
menzaron a utilizarse. Pero pronto se pasó al empleo de las técnicas publicitarias
que tanto éxito estaban teniendo en el mundo comercial, como el uso de la
motivación, la adaptación de los mensajes y su presentación a las características
de la población diana, el ofrecer una imagen atractiva de la salud, estudios de
mercado, etc.). Su objetivo era convencer sin forzar, modificando colectivamen-
te imágenes sociales y teniendo en cuenta la inf luencia favorable de la presenta-
ción del ambiente en la creación de sentimientos que apoyaran los mensajes.
c) Modelo epidemiológico (o técnico). Este modelo, muy riguroso en
su metodología, plantea la actuación de educación sanitaria dentro de un marco
de intervención sanitaria general basado en el conocimiento técnico de los pro-
blemas de salud de la población mediante estudios demográficos, epidemiológi-
cos, socioeconómicos y psicosociales y siguiendo una planificación y programa-
ción. Su público diana son grupos estructurados (consultas, hospitales, escuelas,
empresas, etc. Utiliza técnicas de investigación-acción con diseños experimenta-
les o casi-experimentales. Sus métodos se basan en la información acompañada
de motivación para conseguir el cambio de comportamiento.
Todos estos modelos de educación para la salud tienen características comu-
nes como las siguientes:
— Se centran en el individuo o pequeños grupos (conocimientos, creencias,
intereses).
— Están dirigidos y organizados por los técnicos.
— Se basan en el aporte magistral de información y motivación.
— Los técnicos determinan las necesidades de las personas y las formas de
intervención.
— La población diana son receptores pasivos de las actividades.
— Se basan en modelos psicológicos de modificación de la conducta indivi-
dual.
— Usan técnicas didácticas, publicitarias y/o de estudio de mercado.

— Reconocen la inf luencia del entorno social y de los factores psicosociales
pero ignoran las raíces sociopolíticas de la salud y la enfermedad.
— Ofrecen una imagen atractiva de la salud (sólo en los muy contados casos,
cada vez menos, utilizan el miedo como motivación).
2.2. Modelo centrado en la decisión individual razonada
a) Enfoque educativo. Su fin es la toma de decisiones racionales libres

informadas. Sus objetivos son proporcionar información para estimular el racio-
cinio utilizando metodología. Sus técnicas consisten en aporte magistral de in-
formación y ayuda para aclarar valores y creencias para poder decidir entre di-
versas opciones, respetando la libertad de elección y decisión y reforzando la
autoestima personal mediante conocimientos y habilidades. La principal crítica
que podría hacerse a este modelo es la naturaleza «ilusoria» de la decisión libre
sin tener en cuenta la inf luencia de las condiciones sociales y de la presión social,
aparte de su enfoque exclusivamente individualista.
2.3. Modelos centrados en las necesidades de individuos y comunidades
a) Modelo sociopolítico. Este enfoque, también llamado radical, tiene sus

raíces en los movimientos sociales de reacción ante las circunstancias terribles
que atravesaron las poblaciones de las grandes urbes europeas como consecuen-
cia de la revolución industrial. Entonces como actividad colectiva surgida de la
búsqueda de mejores condiciones de vida y de trabajo surgieron, aparte de los
sindicatos y los seguros privados de enfermedad, grupos de personas que, ayuda-
dos por sanitarios, trataron de encontrar soluciones a sus problemas de vida.
Ref lejo de sus intentos de educación para la salud es uno de los primeros folletos
que se conocen (1835) titulado «Los medios de promover y preservar la salud»
perteneciente a la serie El Compañero del Trabajador.
Este modelo implica la responsabilidad de la colectividad por su salud y el
esfuerzo por mejorar la vivienda, el ambiente físico y psicosocial de la ciudad y
sus condiciones de trabajo. El individuo adopta una actitud activa y crítica y el
educador ayuda a conducir en su esfuerzo a la población, proporcionándole in-
formación sobre las relaciones entre los problemas que quiere resolver y sus con-
diciones de vida y dotándola de habilidades para hacerlo. Procura el aumento de

poder de decisión de la gente y estimula su capacidad de crítica.
b) Modelo comunitario. Se basa en los conceptos salud como un hecho
colectivo, de participación de la comunidad y de compromiso intersectorial.
Sigue una metodología igual a la del modelo epidemiológico, es decir, progra-
mación por objetivos, y utiliza técnicas basadas en las ciencias psicosociales,
como la identificación de las redes sociales, o el conocimiento de la dinámica
social, pero, como el sociopolítico, implica la participación de los usuarios en
todos los niveles de la programación y tanto en la expresión de sus necesidades
como en la adecuación de los mensajes, en la búsqueda de recursos y en la eva-
luación del proceso y los resultados. Sus estrategias son intervenciones que llegan
a toda la comunidad, no a grupos especiales con riesgos determinados a través de
la introducción de la educación para la salud en los sistemas que afectan normal-
mente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos de parti-
cipación democrática, etc. y medios de comunicación social.
Este enfoque destaca la importancia del contexto social y la filosofía del em-
poderamiento en que los individuos, grupos y organizaciones participan activa-
mente en el cambio de los ambientes de la comunidad y de las normas comuni-
tarias para lograr el objetivo de aumento de la salud y del bienestar. Quienes
siguen este modelo trabajan mediante programas globales a largo plazo que en-
focan múltiples factores de riesgo, utilizan diferentes canales de actuación, se
dirigen a diferentes niveles, de individuos a toda la comunidad, y están dirigidos
a cambiar no sólo los factores de riesgo sino sus determinantes. Son también
programas integrados porque cada uno de sus componentes repercute sobre los
demás y los refuerza.
Como características generales de los modelos de este grupo podríamos citar
las siguientes:
— Se centran en las necesidades sentidas por los individuos y los grupos de
la comunidad.
— Están orientados a la búsqueda de mejores condiciones de vida y trabajo.
— Aceptan la salud como un hecho colectivo y multisectorial.
— La comunidad juega un papel fundamental y directivo en los programas.
— Se basan en el estudio de las condiciones existentes.
— No se centran en los problemas sino en las personas que los sufren.
— Suponen implicación activa y compromiso de la comunidad y de los di-
ferentes sectores.
— Refuerzan las relaciones intersectoriales y la confianza mutua.

— Utilizan metodología participativa.
— Trabajan en la comunidad usando sus propios recursos.
— Los técnicos apoyan y orientan, actúan de abogados y mediadores, apor-
tan y ordenan recursos y capacitan.
El modelo comunitario-participativo es el que mejor sigue las orientaciones
y directrices del movimiento de promoción de la salud y es el que ha sido utili-
zado por las principales intervenciones realizadas en los últimos veinte años.
3. CAMPOS DE ACCIÓN EN EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Cualquier persona de la comunidad puede y debe beneficiarse de la educa-

ción para la salud. Lógicamente las necesidades de cada una de las personas y
colectivos dentro de una comunidad no son uniformes, por lo que los objetivos
deben adaptarse a la realidad de cada grupo. En principio podrían considerarse
dos grandes grupos:
• Personas sanas:
— escuela
— medio laboral: en el medio laboral hay riesgos de sufrir lesiones y de
desarrollar enfermedades. La misión de la educación para la salud en el
medio laboral es informar sobre dichos riesgos, así como de los dere-
chos reconocidos por la legislación vigente, y la promoción de hábitos
en relación con la seguridad. También hay que mencionar que en el
ámbito laboral es posible desarrollar intervenciones de promoción de
la salud que no tienen que ver directamente con problemas de salud
laboral, como sobre tabaquismo, dieta saludable, cáncer de mama.
• Comunidad:
el planteamiento de la educación para la salud en la comu-
nidad pasa por el fomento y protección de la salud de la población, desa-
rrollando actitudes y valores positivos, y promoviendo hábitos y estilos de
vida saludables. Los programas deben:
— identificar personas y grupos de riesgo;
— informar y motivar a estas personas;
— estimular la detección precoz;
— identificar enfermedades en fases precoces.
• Personas
enfermas: la participación activa del enfermo es fundamental en
la mayor parte de los tratamientos. Esto es especialmente cierto en el
caso de las enfermedades crónicas, como la diabetes, hipertensión, enfer-
medades cardiovasculares u osteomusculares. El paciente debe entender
y conocer la enfermedad, seguir las prescripciones del médico y adoptar
estilos de vida compatibles con su enfermedad. Es evidente que el proce-
so de promoción de la salud, tal y como lo expresábamos, de empodera-
miento del enfermo, es fundamental para conseguir que la educación
sanitaria alcance su mayor efectividad. El hospital, como los demás servi-
cios del sistema sanitario, es fuente de experiencias de salud y debe parti-
cipar activamente no solo como modelo paradigmático de la curación
tecnológica, sino que debe incorporar programas de educación para la
salud de los pacientes que ingresan.
3.1. El educador para la salud
En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas per-

sonas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adop-
ten conductas positivas de salud. En ocasiones la educación para la salud no es la
actividad principal de estas personas, pero en su trabajo tienen numerosas opor-
tunidades de transmitir mensajes de salud. Si recordamos el concepto de educa-
ción para la salud, la combinación de acciones sociales planificadas y experien-
cias docentes organizadas para enseñar a las personas a controlar los factores que
determinan su salud y los comportamientos y estilos de vida y las condiciones
que afectan su salud, aceptando la multidimensionalidad del concepto de salud,
vemos la necesidad de incorporar a la educación para la salud la colaboración
intersectorial y multiprofesional.
Fundamentalmente podemos establecer la siguiente clasificación:
• Sanitarios:
— Médicos de atención primaria y especializada.
— Personal de enfermería.
— Farmacéuticos.
— Fisioterapeutas.
— Odontólogos.
• No sanitarios:
— Trabajador social.
— Profesionales de la enseñanza.
— Periodistas.
— Psicólogos.
— Pedagogos.
Ya hemos visto, por otra parte, que existe la posibilidad de que las propias
personas, bien en grupos organizados para ello (ayuda mutua), bien de forma
autodirigida (autocuidados), adquieran conocimientos que pueden ser muy im-
portantes para mejorar su salud y su calidad de vida.
3.2. Educación para la salud en la escuela
La escuela se ha considerado siempre un elemento clave en las estrategias de

educación para la salud puesto que ofrece una serie de ventajas:
— se actúa sobre los individuos en fase de formación física, mental y social
que son muy receptivos al aprendizaje y asimilación de nuevos hábitos;
— la escuela es un elemento que se extiende a prácticamente toda la pobla-
ción en determinados grupos de edad;
— existe un efecto de reciprocidad entre padres, alumnos y profesores.
Los objetivos que debe plantearse la educación para la salud en la escuela son:
— desarrollar de actitudes positivas para la salud;
— adquirir conocimientos necesarios;
— establecer hábitos y estilos de vida saludables.
En España, la reforma educativa puesta en marcha con la Ley Orgánica
General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, que considera a la educación
para la salud un área de conocimiento transversal. Es decir, no es una asignatura
en si misma, sino que debe impregnar los contenidos de todo el resto de las asig-
naturas. La educación para la salud es responsabilidad del equipo educativo en su
conjunto.
Se ha desarrollado el programa de Escuelas Promotoras de Salud cuyo obje-
tivo es que el medio ambiente escolar sea saludable en todos los sentidos, inclu-
yendo las relaciones personales adecuadas. España se vinculó a la Red Europea
de Escuelas Promotoras de Salud en España en 1993. En la escuela pueden apli-
carse tanto las experiencias escolares propiamente dichas como las extraescolares.
La apertura a la comunidad ofrece resultados enormemente positivos, permitien-
do que los alumnos amplíen el campo de ref lexión de los problemas de salud en
el contexto del medio ambiente en que se desarrolla su vida. En este sentido, la
interacción con el sector sanitario adquiere especial relevancia. Entre los méto-
dos que pueden emplearse en la escuela citaremos la enseñanza ocasional, la
clase, la discusión, las demostraciones, las exposiciones, excursiones, conferen-
cias y charlas, compañeros. Para el desarrollo satisfactorio de todas estas activida-
des un elemento que se incorpora es la necesidad de formación del profesorado
en educación para la salud.
3.3. Educación para la salud en el sistema sanitario
El desarrollo e implantación de la atención primaria en nuestro país está pro-

piciando el que las experiencias de educación para la salud desde el sector sanita-
rio se estén desarrollando muy positivamente. Este modelo de atención primaria,
que recoge elementos ya básicos desde la declaración de Alma Ata (OMS, 1978),
como la adaptación a las condiciones y problemas locales especialmente relevan-
tes, la multisectorialidad e interdisciplinariedad del equipo de trabajo, el aborda-
je integral de los problemas, la orientación hacia la comunidad y los individuos.
En un marco de atención sanitaria como este se han desarrollado importantes
actividades de prevención de la enfermedad y educación para la salud. Pero ya se
ha mencionado que estas actividades de educación para la salud no deben produ-
cirse exclusivamente en el ámbito de la atención primaria. En atención especia-
lizada y en los hospitales también deben realizarse. Hay que aprovechar todas las
estructuras formales e informales que ofrece el sistema sanitario para la preven-
ción de la enfermedad y la educación para la salud.
Es importante, por supuesto, que las actividades que se realicen tengan el
suficiente soporte científico que evidencia la efectividad de la misma. En este
sentido, existen una serie de problemas de salud donde se sabe que el consejo del
médico tiene efectividad probada en la modificación de los estilos y hábitos de
vida de las personas. En Estados Unidos, el US Preventive Services Task Force,
basándose en la calidad de la evidencia, ha sistematizado la información existen-
te sobre una serie de actividades de consejo sanitario y cribado (USPSTF, 2013).
En España, en el ámbito de la atención primaria de salud, existe un magnífico
ejemplo de actuaciones preventivas estructuradas, el Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS), de la

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS, 2012).
4. BIBLIOGRAFÍA
Coffano, M.E., Galanti, M.R., Bottasso, F., Segnan, N., DeMichieli, V., Costa, G.:
Modelli in educazione sanitaria. Educazione Sanitaria e Promozione della Salute 1992;
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1992.
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Health Educ Quarterly 1989;16(1):17-30.
Organización Mundial de la Salud: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria de Salud Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Ginebra: OMS; 1978.
Organización Mundial de la Salud: Glosario de promoción de la salud. Ginebra: OMS;
1998.
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: Recomendaciones
PAPPS 2012. Atención Primaria 2012;44 (supl. 1):1-99.
Rochon, A.: Educación para la salud. Guía práctica para realizar un proyecto. Barcelona:
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Salleras, L.: Educación Sanitaria: principios, métodos, aplicaciones. Madrid: Díaz de Santos;
1990.
US Preventive Service Task Force: Recommendations. Disponible en: http://www.uspre-
ventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm
Capítulo 12
Comunicación para la salud.
Marketing social
1. Comunicación en promoción de la salud

1.1. Concepto
1.2. Justificación de la comunicación para la salud
1.3. Elementos de la comunicación para la salud
1.4. Objetivos de la comunicación para la salud
2. Marketing Social
2.1. Concepto
2.2. Plan de marketing. «Marketing mix»
2.3. Estrategias para el desarrollo del marketing social
3. Bibliografía
1. COMUNICACIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
Uno de los elementos fundamentales que define a la sociedad actual es la

comunicación social. Estos medios de comunicación de masas pueden utilizarse
también en promoción de la salud. Las campañas de comunicación ofrecen la
posibilidad de alcanzar a grandes audiencias para informar, persuadir o motivar
cambios de conductas. La comunicación social permite alcanzar tanto a indivi-
duos en concreto como a toda la sociedad en periodos de tiempo determinados
mediante actividades específicamente diseñadas.
1.1. Concepto
Definimos la comunicación para la salud como el proceso de promover la salud

mediante la diseminación de mensajes a través de los medios de comunicación de masas y de-
terminados canales interpersonales. Se trata de una actividad sistemática y creativa por
la que la información, actitudes e ideas se gestionan para ser intercambiadas y
transmitidas a través de mensajes específicos por canales específicos. Las formas
más comúnmente empleadas en promoción de la salud son la educación y la per-
suasión. Pero en ocasiones es indudable la necesidad de dirigir más esfuerzos para
conseguir determinados cambios a niveles que están por encima del individuo. La
utilización de la comunicación para la salud, mediante la presencia en los medios
de comunicación, ofrece una poderosa herramienta para conseguirlo.
La comunicación para la salud es una estrategia clave destinada a informar a
la población sobre aspectos concernientes a la salud y a mantener cuestiones sa-
nitarias importantes en la agenda pública (Organización Mundial de la Salud,
1998). El uso de los medios informativos y los multimedia, además de otras in-
novaciones tecnológicas para difundir información sobre salud entre la pobla-
ción, aumenta la concienciación sobre aspectos específicos de la salud individual
y colectiva y sobre la importancia de la salud en el desarrollo.
Los conceptos que definen estos elementos de comunicación para la sa-

lud son:
1. están orientadas por objetivos;
2. buscan grandes audiencias (no pretenden la persuasión interpersonal en
base a la comunicación uno a uno o en pequeños grupos);
3. se produce en periodos concretos de tiempo, de pocas semanas (campañas
de tráfico antes de las vacaciones) a muchos años (como el Programa de
Prevención de Enfermedades del Corazón de Stanford, una intervención
de cinco años diseñada para reducir los riesgos cardiovasculares), y
4. incluye
un conjunto organizado de actividades de comunicación, produc-
ción y distribución de mensajes.
La comunicación para la salud incluye diversas actividades, entre las que se
incluye la comunicación médico-paciente, clases y grupos de autoayuda, pro-
gramas escolares y en el puesto de trabajo, envíos por correo, distribución de
folletos, líneas telefónicas, campañas de comunicación de masas (televisión,
radio, periódicos, revistas), y actos comunitarios, como concursos, carreras, y
ferias. Estas iniciativas pueden dirigirse hacia individuos, redes o pequeños
grupos (familias), organizaciones o sectores (escolar, sanitario), o grupos socia-
les, que pueden ir de pequeñas comunidades a toda la sociedad.
La comunicación representa, fundamentalmente, un intercambio de infor-
mación, actitudes, ideas o emociones. Antiguamente se consideraba la comuni-
cación un proceso lineal unidireccional, de la fuente emisora al receptor.
Actualmente en comunicación se pone un énfasis especial en la percepción mu-
tua y compartida de los mensajes. En lugar de «enviar» y «recibir» se habla de
participar en el proceso de comunicación. Este proceso, por supuesto, tiene un
elemento de planificación. Esta planificación incluye determinar indicadores y
objetivos, así como las actividades concretas a desarrollar para la diseminación de
los mensajes y alcanzar los fines propuestos.
El marketing social está pasando por una importante evolución, avanzando del
concepto de la «transmisión de ideas» como plantearon Kotler y Zaltman (Kotler,
1971) a las propuestas de «programas de cambio de comportamiento a gran escala
y de amplia base, enfocadas» que sugieren Lefebvre y Flora (Lefebvre, 1988). Los
componentes esenciales de marketing social esbozados por Lefebvre y Flora son:
1. La orientación hacia los consumidores para conseguir objetivos amplios.
2. Énfasis
en los intercambios voluntarios de bienes y servicios entre provee-
dores y consumidores.
Comunicación para la salud. Marketing social
3. Uso
de investigación formativa en el diseño de productos y mensajes y las
pruebas preliminares de estos materiales.
4. Un análisis de los canales de distribución.
5. El
uso del plan de marketing, utilizando y combinando las características
del producto, precio, plaza y promoción, en la planificación y ejecución
de la intervención.
6. Un proceso de seguimiento del sistema con funciones tanto de integra-
ción y control.
7. Un proceso de gestión que implica funciones de análisis de problemas,
planificación, e implementación.
1.2. Justificación de la comunicación para la salud
Hay una serie de razones que fundamentan la aplicación de elementos de

comunicación social en la promoción de la salud en la comunidad. La princi-
pal, es que la comunicación para la salud y la organización de la comunidad se
informan mutuamente, trabajando en colaboración, y reforzándose una a la
otra.
La organización comunitaria refuerza la comunicación para la salud en dos
formas:
— contribuyendo a definir y crear un sentido de responsabilidad con res-
pecto a asuntos sensibles de la comunidad (ya que la comunicación estric-
tamente suele estar orientada hacia la persuasión comercial);
— reforzando la credibilidad, ya que la credibilidad de los portavoces de la
comunidad es muy alta en los medios de comunicación y para otros líde-
res de opinión y ofrece credibilidad a las iniciativas planteadas desde otras
organizaciones (gobiernos, empresas).
Por su parte, la comunicación para la salud contribuye a la organización co-
munitaria:
— aumenta el conocimiento y al hacerlo incrementa el poder. El poder
como capacidad de controlar y mejorar asuntos relevantes es un valor
fundamental de la organización comunitaria;
— la comunicación aumenta el tamaño, diversidad y fuerza de los lazos den-
tro de las redes sociales;
— la comunicación es crítica para desarrollar y compartir un conocimiento
de asuntos tan complejos como los determinantes de la salud;
— las actividades de comunicación son muy prácticas, realizables de forma

inmediata para los grupos comunitarios.
Trabajando en colaboración, la organización comunitaria y la comunicación
para la salud facilitan el desarrollo de estrategias globales poblacionales de pro-
moción de la salud. La comunicación para la salud permite:
— educar a individuos, redes, organizaciones y la sociedad;
— crear opinión pública, clave para el cambio de políticas;
— fortalecer las redes de apoyo social, elemento clave de apoyo ambiental;
Las ventajas de utilizar técnicas de comunicación para la salud son que per-
mite alcanzar grandes audiencias y que pueden utilizarse diferentes canales y
mensajes para crear pequeños cambios a nivel poblacional. La combinación de
las tres posibles estrategias de comunicación: medios de comunicación social,
comunicación interpersonal y actos, se ha comprobado que tiene una gran
efectividad. La utilización de los tres tipos al mismo tiempo ofrece un valor
añadido: los medios pueden usarse inicialmente o como complemento de las
otras dos estrategias (conferencias con medios audiovisuales); en los medios de
comunicación pueden publicitarse los actos que se van a realizar o apoyar los
cambios ambientales necesarios. De la misma forma, la realización de actos
genera su cobertura en los medios que finalmente facilita la comunicación in-
terpersonal.
1.3. Elementos de la comunicación para la salud
Podemos considerar los siguientes elementos como integrantes de los meca-

nismos de comunicación:
Canal: se refiere a la forma de enviar los mensajes, el camino que sigue la comu-
nicación. Hay formas:
Directas: La comunicación entre emisor-receptor es inmediata:
Presentaciones y conferencias.
Formación: cursos, grupos de autoayuda.
Redes informales: pares, familia, líderes de opinión.
Sectores: médicos, profesores, trabajadores sociales.
Acontecimientos especiales: fiestas, ferias, concursos, carreras.
Indirectas: Mediadas, que varían según el tamaño y diversidad de la audiencia:

Prensa escrita: noticias, editoriales, artículos especiales, suplementos, publi-
cidad.
Hojas informativas: centros comerciales, barrios, empresas.
Radio: anuncios, noticias, noticias, programas especiales, tertulias.
Televisión: anuncios, noticias, programas especiales, películas.
Exterior: carteles.
Teléfono: líneas informativas, venta directa.
Correo: revistas, folletos, cartas, ofertas.
Puntos de venta: folletos, posters, demostraciones.
Informática: grupos de discusión, páginas web.
Vehículo: son formatos específicos para enviar los mensajes por los canales. En
televisión se habla de películas, entrevistas, informativos, tertulias, programas
especiales, publicidad. Los vehículos varían en función del tamaño y naturaleza
de la audiencia, del control del emisor sobre el mensaje, de las creencias de la
audiencia sobre objetividad y credibilidad (se piensa que los anuncios buscan in-
f luir, pero se considera que los informativos ofrecen información verdadera).
Medio: Se trata de un intermediario tecnológico o un agente o individuo que
permite que la comunicación se realice. Aunque a menudo se identifica con los
medios de masas, los seres humanos también son un muy importante medio.
Mensaje: Lo que se transmite mediante el proceso de la comunicación. Existen
mensajes a tres niveles:
— un conjunto expresado de palabras o imágenes;
— el significado de lo expresado como lo percibe o pretende que se perciba
su creador;
— el significado que se atribuye al que lo recibe.
1.4. Objetivos de la comunicación para la salud
La promoción de la salud entiende que hay factores de diverso origen que

inf luyen sobre las conductas relacionadas con la salud. Factores individuales, so-
ciales, organizaciones y sociales. Por ello, los programas de promoción de la sa-
lud deben plantearse para que alcancen a todos esos niveles. Las redes están com-
puestas de individuos, como las organizaciones o sociedades. Estas estructuras,
son más grandes y complejas, pero no son meros agregados de personas, tienen
sus características peculiares. El cambio a cada uno de estos niveles afecta al resto
de los niveles. Por ejemplo, a medida que los individuos cambian su actitud res-
pecto a un determinado asunto, es más probable que hablen del mismo en sus
redes sociales (familia, amigos), lo que puede llevar a cambios en la opinión pú-
blica, y, finalmente, a modificaciones en las normas en el conjunto de la socie-
dad. Igualmente, cambios a un nivel más alto pueden tener una poderosa in-
f luencia hacia abajo. Este tipo de interacciones pueden tener un gran impacto a
largo plazo en campañas de comunicación comunitarias elaboradas para promo-
ver el cambio social.
1. Individuos: a nivel individual los objetivos de salud más importantes son
las conductas relacionadas con la salud y el estado de salud. Estos vienen deter-
minados por las actitudes, conocimientos, creencias, autoeficacia y habilidades
de las personas. Algunos de los objetivos de la comunicación para la salud dirigi-
da a individuos pueden ser:
— Llamar la atención sobre factores de riesgo, susceptibilidad personal, so-
luciones y problemas de salud.
— Incrementar el conocimiento de ideas o prácticas concretas y de servicios
y organizaciones.
— Cambiar (mantener) actitudes (aumentar las favorables, disminuir las no
favorables).
— Aumentar la motivación, el cambio sostenible y al autoeficacia para el
cambio.
— Aumentar la búsqueda de información y la percepción de apoyo social.
2. Redes sociales: las características de las redes sociales tienen un gran
impacto sobre la salud. Las campañas de promoción de la salud deben intentar
determinar el tipo y características de la información que circula por grupos so-
ciales concretos. Los líderes de opinión son puntos de entrada importantes para
la información en las redes sociales. Es importante identificar para que puedan
inf luir interpersonalmente sobre los otros miembros de la red social, amigos,
familia, empresa, para que se modifique la frecuencia y el contenido de las con-
versaciones sobre aspectos relacionados con la salud. A este nivel pueden plan-
tearse los siguientes objetivos:
— Incrementar el conocimiento y actitudes de los líderes de opinión.
— Incrementar la actividad de apoyo realizada por los líderes de opinión.
— Incrementar el número y naturaleza de las interacciones dentro de las
redes.
— Incrementar la inf luencia de normas sociales favorables en las redes.

— Incrementar el apoyo social a los cambios positivos por los miembros de
la red.
3. Instituciones: Entre las organizaciones se encuentran empresas, colegios,
centros de atención primaria, supermercados o centros comerciales. Utilizando
estas organizaciones como canales para distribuir los programas de salud es posible:
a) alcanzar audiencias consideradas prioritarias;
b) adaptar los mensajes y materiales a contextos específicos;
c) multiplicar
los esfuerzos utilizando los recursos organizativos, humanos y
materiales existentes.
Las organizaciones, sin embargo, no son meros canales para la transmisión de
los mensajes. Son también objetivos para el cambio. Con la promoción de la sa-
lud es posible:
a) modificar la estructura de la organización para que apoyo el cambio de
conducta de los individuos;
b) diseñar políticas, recursos, servicios, actividades o normas de las organiza-
ciones;
c) inf
luir en las organizaciones para que se conviertan en modelos para otras
organizaciones de la comunidad.
Los objetivos que pueden plantearse para la comunicación con las organiza-
ciones serían:
— Conseguir que personas clave e inf luyentes dentro de las organizaciones
consideren la posibilidad de cambiar o adoptar determinados estilos de vida.
— Aumentar la importancia que se asocia con los hechos que son el objetivo
del programa y la necesidad del cambio.
— Aumentar la información organizacional necesaria para el cambio, no
solo en cantidad (entorno informativo) y en la calidad de la información,
sino también en la visibilidad y el nivel de promoción.
— Aumentar la confianza organizacional y la competencia para conseguir
los cambios.
— Aumentar los cambios en políticas, programas, distribución de recursos,
rediseño del entorno físico y de los f lujos de información.
4. Sociedad: Las inf luencias de la sociedad dan forma a la salud y conductas
humanas. Los factores sociales como las costumbres, normas, y leyes relaciona-
das con las conductas y los entornos físicos e informativos tienen un peso muy
importante para formar y capacitar las acciones sanitarias a otros niveles de la

estructura de la audiencia (individuos, redes, organizaciones). Además, caracte-
rísticas tales como los valores, normas, actitudes y opiniones de los miembros de
la sociedad tienen también una importante inf luencia sobre la salud. Los cam-
bios que pueden intentarse a nivel de la sociedad son:
— Aumentar la importancia que las comunidades y la sociedad otorgan a
un tema, aumentando la cobertura de los medios y la discusión por los
políticos.
— Aumentar los valores y normas sociales (actitudes y opiniones) que apo-
yan, creando opinión pública.
— Aumentar la actividad dirigida para producir el cambio, como la colabo-
ración entre grupos y organizaciones comunitarias.
— Desarrollar políticas, leyes, distribución de recursos, servicios y progra-
mas a nivel comunitario y de sociedad.
2. MARKETING SOCIAL
La American Marketing Association define el marketing como «el proceso

de planificar y llevar a cabo la concepción, precio, promoción y distribución de
ideas, bienes y servicios para crear intercambios que satisfagan a los individuos y
a los objetivos organizacionales».
El campo de la comunicación para la salud está cambiando rápidamente en
los últimos tiempos. Esté evolucionando de una visión en la que se trabajaba
unidimensionalmente con anuncios a un abordaje más sofisticado que utiliza las
técnicas comerciales utilizadas en marketing. Esto ha dado origen al concepto de
«marketing social». En lugar de que la información f luya de abajo para arriba,
los profesionales de salud pública están aprendiendo a percibir las necesidades y
deseos de las audiencias objetivo, construyendo programas apropiados para ellos.
Esta orientación hacia el «consumidor» incluye la necesidad de investigar y re-
evaluar constantemente todos los aspectos de los programas. De hecho, investi-
gación y evaluación son piezas clave del proceso de marketing social.
2.1. Concepto
Podemos, por tanto, considerar que el marketing social es un proceso planea-

do de inf luir el cambio. Incluye los conceptos habituales en marketing como
investigación de mercados, publicidad y promoción, incluyendo el posiciona-

miento en el mercado, segmentación, estrategias creativas, diseño del mensaje,
comprobación, estrategia de medios y planificación.
El marketing social fue definido por Kotler y Zaltman en 1971 como «... el
diseño, puesta en marcha, y control de programas diseñados para influir en la aceptabilidad
social de ideas incluyendo aspectos como la planificación del producto, el precio, comunica-
ciones e investigación de mercados» (Kotler, 1971).
Es decir, el marketing social utiliza los conceptos y medios del marketing
para la promoción de ideas y causas saludables, puesto que como cualquier otra
industria, las organizaciones, venden, proporcionan, distribuyen ideas, bienes o
servicios. Según Kotler y Zaltman pueden aplicarse los mismos principios del
marketing para vender a los consumidores ideas, actitudes o conductas relaciona-
das con la salud. No hay que confundir, sin embargo, marketing social con mar-
keting socialmente responsable, que sería la promoción de una imagen social por
parte de una compañía para incrementar sus beneficios. Marketing social es un
concepto que se refiere específicamente a la venta de ideas socialmente benefi-
ciosas independientemente de objetivos comerciales. El marketing social preten-
de inf luir en el desarrollo de conductas en grandes audiencias para conseguir un
beneficio para la sociedad en su conjunto. El objetivo fundamental del marke-
ting es el consumidor, saber lo que la gente quiere y desea, no en intentar per-
suadirles de que compren lo que se produce. El marketing habla con el consumi-
dor, no sobre el producto.
Como el uso de los principios y técnicas del marketing para inf luir sobre una
audiencia objetivo para que voluntariamente acepte, rechace, modifique o aban-
done una conducta o estilo de vida por el beneficio para los individuos, grupos
o la sociedad en su conjunto (Kotler, 2002).
El marketing social combina los mejores elementos del abordaje tradicional
del cambio social en un marco conceptual integrado de planificación y acción,
utilizando los últimos avances en las técnicas de comunicación y de marketing.
Utiliza el marketing para generar discusión y promover información, actitudes,
valores y conductas. Al hacerlo, contribuye a crear un clima que conduce al
cambio social y de conductas.
En las estrategias de marketing hay que dar respuesta a una serie de pre-
guntas:
— ¿Quién es el producto, la fuente del mensaje promocional?
— ¿Quiénes son los potenciales compradores en este mercado en concreto y

que necesidades y deseos tienen dichas personas?
— ¿Qué productos concretos pueden diseñarse para satisfacer dichas necesi-
dades?
— ¿Qué precio debe sacrificar el comprador para obtener el producto?
— ¿Cómo puede establecerse una comunicación con dicho mercado?
— ¿Qué elementos o instituciones participarían en hacer que el producto
fuese disponible al mejor precio y tiempo para los compradores?
— ¿Qué pruebas serán necesarias para evaluar la campaña de marketing y
obtener información de la audiencia de consumidores?
2.2. Plan de marketing. «Marketing mix»
Para dar respuesta a estas preguntas el proceso de planificación en marketing

desarrolla lo que se denomina como «marketing mix». Esto se refiere a decisiones
sobre las 4 P del marketing: 1) Producto, 2) Precio, 3) Plaza (que tiene el concep-
to de distribución) y 4) Promoción. En el marketing social se añade alguna P más.
Producto: El producto en marketing social no es necesariamente un bien
físico. Hay una gran diversidad de productos, que van de elementos tangibles,
como preservativos, a servicios (revisiones médicas), prácticas (lactancia materna,
alimentación saludable) e, incluso, ideas intangibles (protección del medio am-
biente). Para que un producto sea viable, las personas deben percibir que tienen
un problema real y que el producto que se ofrece es una buena solución para el
problema. El papel de la investigación es descubrir las percepciones de los consu-
midores sobre el problema y el producto, y determinar la importancia de desa-
rrollar una acción contra el problema.
Precio: Precio hace referencia a lo que el consumidor debe hacer para obte-
ner el producto del marketing social. Este coste puede ser monetario, o puede
requerir que el consumidor «pague» en intangibles, como tiempo o esfuerzo, o el
riesgo de una situación embarazosa o de desaprobación. Si los costes sobrepasan
a los beneficios para el individuo, el valor percibido de lo que se ofrece será bajo
y difícilmente se adoptará. Sin embargo, si los beneficios que se perciben son
mayores que los costes, la probabilidad de que se pruebe y adopte el producto
son mucho mayores.
Al establecer el precio, en especial en productos físicos, como anticoncepti-

vos, hay muchos asuntos que hay que considerar. Si el producto tiene un precio
demasiado bajo, o se ofrece sin coste, el consumidor puede percibir que es de
baja calidad. Por otra parte, si el precio es demasiado alto, algunos pueden no
estar en condiciones de permitírselo. En marketing social hay que conseguir el
balance de estos aspectos, y a menudo es mejor que tenga un precio al menos
nominal para aumentar la percepción de calidad y ofrecer un cierto sentido de
dignidad a la transacción. Estas percepciones de costes y beneficios pueden de-
terminarse mediante la investigación, y se utilizar para posicionar el producto en
el mercado.
Plaza: Plaza describe la forma en la que el producto llega al consumidor.
Para un producto tangible, hace referencia al sistema de distribución, inclu-
yendo el almacenaje, transporte, fuerza de ventas, puntos de venta, o lugares
en los que se ofrece gratuitamente. Para productos intangibles, la plaza es ma-
nos clara, pero se refiere a las decisiones sobre los canales por los que la infor-
mación o capacitación llega al consumidor. Puede incluir centros de salud,
centros comerciales, medios de comunicación de masas, o demostraciones do-
mésticas. Otro elemento que se incluye en plaza es la decisión de asegurar la
accesibilidad de la oferta y la calidad del servicio de distribución. Al determi-
nar las actividades y hábitos de la audiencia objetivo, así como su experiencia y
satisfacción con el sistema de distribución con el que se cuenta, los investiga-
dores pueden llegar a conocer el medio más adecuado para la distribución de lo
que se oferta.
Promoción: Por último, la última «P» es promoción. Por su visibilidad, este
elemento se confunde a menudo como si incluyese todo el marketing social. Sin
embargo, como ya hemos visto más arriba, es sólo una de las piezas. La promo-
ción consiste en la utilización integrada de publicidad, relaciones públicas, pro-
mociones, utilización de medios de comunicación social, comunicaciones perso-
nales y vehículos de entretenimiento. Pretende crear y mantener la demanda por
el producto. Los anuncios en medios de comunicación son una fórmula, pero
hay muchos otros métodos, como cupones, actos, editoriales, reuniones domés-
ticas, o exposiciones públicas. La investigación es crucial para establecer los me-
canismos más efectivos y eficientes para alcanzar a la audiencia objetivo e incre-
mentar la demanda. Los hallazgos de la investigación también pueden utilizarse
para ganar publicidad para el programa en determinados eventos o en los medios
de comunicación.
«P's» Adicionales en Marketing Social

Participación: Los asuntos sociales y de salud a menudo son tan complejos
que no pueden manejarse de forma individual. Es preciso conseguir la colabora-
ción entre diversas organizaciones para ser realmente efectivos. Para ello hay que
identificar organizaciones con fines similares, no necesariamente los mismos, y
plantear formas de trabajar en equipo.
Proyección: Los programas de marketing social pueden funcionar bien para
motivar el cambio individual de conductas, pero estos cambios son difíciles de
mantener a menos que el medio ambiente apoye el cambio a largo plazo. A me-
nudo, son necesarios cambios globales para conseguir establecer nuevos estilos de
vida. Para ello la utilización de los medios de comunicación puede ser un buen
complemento a los programas de marketing social.
Políticas: Los asuntos que suelen tratarse en el marketing social suelen ser
controvertidos y complejos, como la sexualidad o la violencia, y puede ser ne-
cesaria cierta diplomacia para obtener el apoyo de organizaciones comunitarias
que permitan acceder a la audiencia objetivo o eliminar el efecto de posibles
adversarios.
El marketing social incluye la coordinación de los factores relacionados con
el producto, el precio, la plaza y la promoción para maximizar la motivación y
facilitar la adopción de estilos de vida saludables. El marketing social, pretende
entender la audiencia objetivo y ganar efectividad y eficiencia en las estrategias
de intervención. Los productos, por ello, deben satisfacer las necesidades de la
población, pero también debe haber elementos de motivación, facilitación y re-
fuerzo para que los individuos «adquieran» los productos que se están vendiendo.
2.3. Estrategias para el desarrollo del marketing social
Pasos para el diseño de un programa de marketing social habrá que, en pri-

mer lugar, especificar el papel del marketing social en el programa general de
promoción de la salud. Para ello habrá que dar respuesta a preguntas como las
siguientes:
— ¿Cuáles son los objetivos comunes en el área de salud de la población?
— ¿Cómo describirías los factores clave que llevaron al establecimiento del
programa y la forma en que se formularon los objetivos generales?
— ¿Qué abordajes se están utilizando o planificando para alcanzar los obje-

tivos generales?
— ¿Por qué se eligieron esos abordajes y cómo se relacionan con la misión y
descripción del programa?
— ¿Por qué se está considerando usar el marketing social?
— ¿Qué audiencia y abordaje necesitan un clima más receptivo?
— ¿Qué actitudes y/o conductas se desea modificar?
Para el diseño de estrategias de marketing social hay que tener en cuenta las
siguientes condiciones:
1. Conocer a la audiencia: Una clave fundamental en el marketing social es
hablar y escuchar a la audiencia, a las personas a las que se pretende alcanzar. El
marketing social es un proceso dirigido por los clientes. Todos los aspectos del
programa deben elaborarse en función de los deseos y necesidades de la audien-
cia. Por eso hay que preguntarles a ellos.
2. Segmentar la audiencia: No existe algo que se pueda vender a todo el pú-
blico. Hombres y mujeres, adultos y adolescentes, responden de forma diferente
a diferentes abordajes. Para ser efectivo, hay que segmentar la audiencia en gru-
pos que sean similares entre si y crear mensajes específicos para cada segmento.
Atributos clásicos para la segmentación son género, edad, localización geográfi-
ca, nivel de estudios. También puede segmentarse la audiencia por sus conductas.
Por ejemplo, en lugar de que el objetivo sean los adolescentes, un programa de
prevención del tabaquismo puede centrarse en chicas de 12 a 18 años que nunca
han fumado. Un programa dirigido a hombres de mediana edad ex-fumadores
utilizaría abordajes muy diferentes. Cuanto más específico sea el mensaje, mayor
es su impacto potencial.
El segmento de audiencia objetivo puede no ser siempre las personas a las que
vaya dirigida la campaña. Por ejemplo, puede tener más éxito dirigir los mensa-
jes a grupos secundarios, como la familia, para que ellos traten el problema con
la persona cuya conducta se pretende modificar.
3. Posicionar el producto: En marketing social, los productos son difíciles de
promocionar porque normalmente tienen un alto «precio». Productos como
conductas o actitudes necesitan una dedicación a largo plazo y no se venden tan
fácilmente como el jabón. El coste de un producto de marketing social habitual-
mente incluye tiempo y esfuerzo de las personas (acudir a un centro sanitario),
tener que dejar cosas que les gustan (alimentos con alto contenido en grasas), si-
tuaciones embarazosas (comprar o usar preservativos), o desaprobación social

(resistir la presión de los pares para fumar). Para contrarrestar los factores que
trabajan en contra de la adopción del producto, es necesario reconocer los pro-
blemas potenciales y darles respuesta.
El posicionamiento del producto determina como piensa la gente en la audien-
cia objetivo sobre el producto en comparación con la competencia. Los productos
deben posicionarse en relación con los productos alternativos. El posicionamiento
de un producto normalmente se basa bien en sus beneficios (¿qué hará por mí?) o
en la eliminación de barreras (¿es muy difícil para mí hacerlo?). Hablando con la
audiencia puede saberse qué beneficios valoran más y que barreras anticipan.
4. Conocer la competencia: En el mundo comercial, las empresas con éxito
observan todos los movimientos que realizan sus competidores. Conocen su en-
torno de ventas íntimamente y están preparados para reaccionar tan rápidamente
como cambian las condiciones. En marketing social también es necesario estar
alerta de los mensajes de la competición que intentan atraer a las audiencias. El
producto de la competencia puede ser otro producto, o el no llevar a cabo la
conducta que se está promoviendo. Hay que tener en cuenta que es más fácil
adoptar la no-acción que adoptar una nueva conducta. Por todo ello, el producto
debe ser más atractivo que las alternativas para ser aceptado. También puede uti-
lizarse la estrategia del producto alternativo de la competencia para promover
nuestro producto: muchas campañas con éxito contra el tabaco o el alcohol han
utilizado la publicidad de marcas de tabaco o alcohol, creando anuncios que cap-
tan la atracción por ser una nueva versión de imágenes familiares.
Otros factores ambientales también pueden afectar la reacción de la gente
ante el programa. Cambios políticos pueden precisar nuevos abordajes, nuevos
eventos que puedan cambiar el contexto en el que las personas escuchen el men-
saje, y el trabajo realizado por otras organizaciones en el mismo campo puede
afectar como se presenta el mensaje. Es preciso tener en cuenta los cambios en el
medio ambiente y ajustar adecuadamente el programa.
5. Ir a donde está la audiencia: Las personas no salen a buscar los mensajes. Es
necesario que los mensajes lleguen a los lugares donde la audiencia los pueda en-
contrar. Hay que conocer que televisión ven, que radios escuchan, que prensa
leen, donde pasan su tiempo libre, donde hacen sus compras. Es preciso ajustar los
mensajes para cada grupo de la población al medio que más fácilmente les va a
conducir el mensaje. El único límite para alcanzar la audiencia es la creatividad.
6. Utilizar diversos abordajes: Los programas más efectivos combinan acti-

vidades en los medios de comunicación social, en la comunidad, con pequeños
grupos y con individuos. Si un mensaje simple y claro se repite en muchos luga-
res y formatos a lo largo de la comunidad, es más fácil que se recuerde.
Un programa de marketing social puede incluir anuncios en radio y televi-
sión, en la prensa escrita, una serie de actos públicos, concursos, reparto de pro-
ductos, líneas telefónicas de información gratuitas, clases. El abanico de posibili-
dades dependerá, en última instancia, del presupuesto disponible. Lo que es
importante es mantener, con consistencia, una imagen o lema de una campaña,
para que las personas puedan identificar todos los componentes del plan de mar-
keting como piezas del mismo programa. La consistencia y continuidad pueden
ser la clave de una campaña de éxito.
7. Utilizar modelos que funcionan: Como en cualquier campo, el diseño de
programas de marketing social debe hacerse aplicando los modelos más efectivos
y útiles. Un modelo muy utilizado y que incorpora elementos de diversas teorías
sobre las conductas relacionadas con la salud es el de «Etapas de cambio», en el
que las personas avanzan por diversas etapas en un proceso continuo antes de
adoptar el nuevo cambio propuesto.
En el primer paso, precontemplación, una persona puede no sentir el riesgo
por un problema o pensar que la conducta es relevante para ella. Las personas en
esta fase deben primero advertir el problema y los posibles riesgos para poder
avanzar a la siguiente fase, contemplación. Para pasar de la contemplación a la
acción, los mensajes deben promover los beneficios de la conducta propuesta y
minimizar los costes percibidos. En esta etapa, la conducta debe presentarse
como algo con lo que mucha gente hace y está de acuerdo; los mensajes para
incorporar habilidades y demostraciones sobre la conducta por otros similares
ayudarán a pasar a la acción. Una vez que se ha probado la conducta, el último y
a menudo más complejo avance es el mantenimiento. Los mensajes de motiva-
ción y refuerzo son muy útiles y necesarios para evitar las recaídas a la etapa de
contemplación.
Este modelo proporciona un marco conceptual útil para segmentar la au-
diencia objetivo. Un programa puede estar dirigido a personas en cada fase a lo
largo de un periodo de tiempo y seleccionar simplemente aquellos en una fase
concreta del proceso.
8. Analizar: Hay que analizar todos los productos, materiales, y servicios

que se diseñen para el programa para comprobar su efectividad potencial con la
audiencia objetivo. El marketing social reconoce que los clientes son los expertos
en decidir que es lo que mejor funciona con ellos. Incluso los mejores publicistas
tienen que comprobar si sus ideas funcionan con los consumidores, y evitar gas-
tar mucho dinero en conceptos que no funcionan.
Uno de los métodos asociados con el marketing social es el de los grupos
focales. Para ello hay que reunir 8 a 12 personas con una serie de características
relevantes al programa y conducirles a una discusión focalizada sobre un asunto
concreto. Los grupos focales pueden utilizarse para saber lo que las personas en
la audiencia objetivo piensan sobre el problema, y por qué, así como el lenguaje
que utilizan para hablar sobre el mismo, y sus reacciones a los mensajes o mate-
riales que se diseñan.
Las encuestas son un método más generalizable de saber los conocimientos,
actitudes y conductas de las personas con respecto a un asunto concreto. Ofrecen
mejores resultados cuando son preguntas específicas que no precisan que haya
que explicar las contestaciones, simplemente «sí» o «no». No deben ser complejas,
pero es necesario cierto cuidado con la administración e interpretación.
9. Conseguir la colaboración de aliados clave: Igual que el poder de un
coro deriva de la unión de muchas voces, un poderoso mensaje necesita que
grupos de toda la comunidad trabajen conjuntamente en un esfuerzo coordina-
do. Las organizaciones preocupadas con el asunto pueden cantar la misma me-
lodía, mientras otros grupos, medios de comunicación social, colegios, empre-
sas, agencias del gobierno, pueden ofrecer armonía, participando y
complementando los esfuerzos. Agrupando recursos con otras organizaciones
que trabajan con el mismo objetivo, puede obtenerse un mayor impacto así
como acceso a nuevas audiencias.
Construir conexiones con personas y organizaciones clave tiene el potencial
de ofrecer atención y credibilidad al programa. Pueden desarrollarse relaciones
muy beneficiosas con los periodistas que trabajan en ese campo, ofreciéndoles
noticias frescas con nuevos ángulos, proporcionándoles hechos o listas de ex-
pertos que puedan contactar para sus historias, y estando disponibles cuando
necesiten información. La inclusión de políticos locales en las actividades les
ayuda a entender y apoyar el programa. Se puede invitar a empresas para que
patrocinen los proyectos, intercambiando publicidad corporativa positiva por su
apoyo financiero. Otros grupos potencialmente aliados son asociaciones profe-

sionales, organizaciones no gubernamentales, grupos religiosos u organizacio-
nes comunitarias.
10. Comprobar que puede hacerse mejor la siguiente oportunidad: Un ele-
mento clave del marketing social es la evaluación: determinar que se ha conse-
guido para poder utilizar la información para mejorar el programa. La evalua-
ción se da a lo largo de todo el proceso de marketing social. Al desarrollar el
programa es necesario, analizar y refinar los mensajes y productos con los miem-
bros de la audiencia objetivo. Cuando el programa se ha puesto en marcha, es
necesario monitorizar las actividades para valorar si han ocurrido como se pla-
neó. ¿Cuántos folletos se han distribuido? ¿Son las personas de la audiencia obje-
tivo los que están utilizando el programa? Las respuestas a preguntas como estas
permitirán conocer si es necesario hacer ajustes mientras se tenga la oportunidad
de poder hacerlo.
La pregunta fundamental, sin embargo, es: ¿hubo una diferencia? Hay dos
maneras de responder a esta pregunta. Una forma es ver si las personas en la
audiencia objetivo han desarrollado la conducta deseada como resultado del
programa. Esto puede determinarse cuantitativamente mediante una encuesta
con personas que participaron en el programa o que estuvieron expuestos al
mensaje.
Una segunda forma requiere una perspectiva a largo plazo, investigando si
adoptando la conducta se produjo el cambio deseado (una reducción en la mor-
bi-mortalidad). El impacto real de un programa de marketing social es difícil de
valorar correctamente. ¿Es posible que una serie de anuncios puedan reducir la
mortalidad por enfermedad isquémica del corazón? Probablemente no, pero mu-
chos esfuerzos como este pueden combinarse sinérgicamente a lo largo del tiem-
po. La única forma de establecer una relación causa-efecto entre el programa de
marketing social y los cambios en las conductas y resultados en salud es llevar a
cabo un estudio de intervención comunitaria. En cualquier nivel que se lleve a
cabo la evaluación del desempeño, la información obtenida será muy útil para
mejorar el programa en el futuro.
Existen una serie de elementos con cierta dificultad en el marketing social,
como:
— Análisis e investigación de mercados.
— Elección de la audiencia objetivo.
— Creación de la una estrategia de producto.

— A l no existir posibilidades para jugar con los precios, hay que establecer
estrategias alternativas para que el consumidor perciba una reducción en
el coste.
— Control de los canales de distribución del producto.
— Puesta en marcha de estrategias de comunicación.
— Falta de experiencia en marketing de las organizaciones implicadas.
— Evaluación de los resultados de los programas de marketing social.
3. BIBLIOGRAFÍA
Kotler, P.; Zaltman, G.: Social Marketing: An Approach to Planned Social Change. J. Mark
1971; 35(3):3-12.
Kotler, P.; Roberto, W. Lee; N.: Social Marketing: Improving the Quality of Life. 2.ª ed.
Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2002.
Organización Mundial de la Salud: Promoción de la Salud. Glosario. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 1998.
Capítulo 13
La participación social en salud y el empoderamiento
María Rosa Munugarren Homar
1. Participación
social en salud: La acción de la comunidad
1.1. La comunidad: concepto y definiciones
1.2. Salud comunitaria. Marco legislativo y estrategias de intervención
1.2.1. Ámbito internacional
1.2.2. Ámbito español
1.3. La participación comunitaria
1.4. Las asociaciones
1.5. Organizaciones no gubernamentales
1.6. Autoayuda/autocuidados y ayuda mutua
1.6.1. Autoayuda/autocuidados
1.6.2. Ayuda mutua
1.7. Los grupos de ayuda mutua
1.8. La participación del voluntariado
1.9. ¿Quiénes intervienen en los programas de salud?
1.9.1. Ejemplos de intervenciones comunitarias
1.9.2. Acción intersectorial: Coordinación y colaboración sociosanitaria
1.10. Conclusiones
2. Empoderamiento
2.1. Introducción
2.2. El empoderamiento como instrumento de la participación comunitaria
2.2.1. Empoderamiento: concepto y antecedentes
2.2.2. Poder y empoderamiento de las mujeres
2.2.3. El papel de los profesionales
3. Bibliografía
4. Páginas web
5. Legislación
OBJETIVOS
Este capítulo tiene como objetivo conocer como se desenvuelven las personas
afectadas por alguna enfermedad y que requiere, además de los servicios asisten-
ciales, otro tipo de servicios y recursos que nos pueden proporcionar los servi-
cios sociales o de la comunidad. Existen muchos afectados por enfermedades
crónicas, que las medicinas no les llegarán a curar, pero que el apoyo social y
comunitario, les pueden ayudar a minimizar su problema.
De ahí la necesidad de que los profesionales sociosanitarios conozcan los me-
dios que existen para llevar a cabo la promoción de la salud de la comunidad, a
través de la participación social en salud.
Los objetivos del tema son:
— Conocer el concepto de comunidad y su papel en el ámbito de la salud.
— Antecedentes y marco legislativo para desarrollar estrategias de interven-
ción en salud comunitaria.
— La participación comunitaria en salud, a través del apoyo informal y del
asociacionismo.
— Conocer los recursos existentes en la comunidad y el papel de los dife-
rentes protagonistas.
— La colaboración sociosanitaria.
— El empoderamiento.
1. PARTICIPACIÓN
SOCIAL EN SALUD: LA ACCIÓN
DE LA COMUNIDAD
1.1. La comunidad: concepto y definiciones
El término «comunidad», como otros conceptos claves en las Ciencias

Sociales, pone de manifiesto la persistencia de la confusión terminológica en este
sentido del saber. Sin embargo, es indispensable empezar por delimitar el alcance
que le damos al concepto de comunidad.
Sin pretender elaborar una definición, vamos a describir la comunidad con-
siderando sus principales elementos. Cuando se habla de comunidad se alude,
fundamentalmente, a una unidad social. De ordinario aplicamos el término
comunidad para designar o referirnos a pequeñas unidades, como un barrio, una
aldea; pero al mismo tiempo lo empleamos para hablar de la comunidad nacio-
nal, la comunidad latinoamericana, la comunidad internacional. En todos los
casos aludimos a unidades sociales cuyos miembros participan de algún rasgo,
interés, elemento o función común: esas unidades sociales más o menos amplias,
para que sean consideradas como una comunidad, deben participar de algún ras-
go, interés o elemento común:
— Con conciencia de pertenencia: para formar parte de una comunidad
hay que tener conciencia de pertenecer a ella; no es indispensable –como
suele afirmarse– ser miembro activo. Es evidente que tenemos conciencia
de pertenencia a varias comunidades simultáneamente.
— Situados en una determinada área geográfica: toda comunidad ocupa
siempre un determinado territorio, aunque sea de forma transitoria como
en el caso de una población inmigrante o un grupo de gitanos, por poner
un ejemplo.
— En la cual la pluralidad de personas interacciona más intensamente
entre sí, por ejemplo: los miembros de un pueblo interaccionan más in-
tensamente entre sí, con respecto a los pobladores de otro pueblo, pero
los miembros de uno y otro interactúan más intensamente entre sí como
miembros de la comunidad provincia. Así podríamos ir hasta la interac-
ción que se da en la comunidad internacional.
De lo dicho podríamos establecer la siguiente noción de comunidad: uni-
dad social cuyos miembros participan de algún rasgo, interés, elemento o fun-
ción común, con conciencia de pertenencia, situados en una determinada área
geográfica en la cual la pluralidad de personas interacciona mas intensamente
entre si que en otro contexto.
Es evidente que esta noción es amplísima, pero a nuestro entender sólo así
puede ser aplicable igualmente a unidades tan distintas en características y exten-
sión, como una unidad religiosa que vive aislada en un convento, un barrio, un
municipio, la provincia, la nación o la comunidad internacional. Es decir, a to-
dos los niveles en que es aplicado de ordinario el término de comunidad.
La Organización Mundial de la Salud definió la Comunidad como «Grupo

específico de personas, que a menudo viven en una zona geográfica definida,
comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas en una es-
tructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado
a lo largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren su identidad
personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que la comu-
nidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modificarse en el futuro. Sus
miembros tienen conciencia de su identidad como grupo y comparten necesida-
des comunes y compromiso de satisfacerlas» (OMS, 1998).
El desarrollo de la comunidad significa todas formas de mejoramiento en
todos los campos de la vida diaria. Por ejemplo, en el campo de la salud, se pro-
mueven mejores condiciones sanitarias y de suministro de agua, medidas de hi-
giene, protección a la infancia y a la maternidad: «El desarrollo de la comunidad
debe utilizar el movimiento cooperativo que será puesto en práctica en íntima
asociación con los organismos gubernamentales locales».
En la Conferencia Nacional de Servicio Social, celebrada en Estados Unidos
en 1943, se plantean una serie de puntos importantes: En el campo del bienestar
social, la Organización de la Comunidad puede describirse como el arte de des-
cubrir necesidades sociales y de crear, coordinar y sistematizar los agentes instru-
mentales a través de los cuales los talentos y recursos de los grupos pueden ser
dirigidos hacia la realización de los ideales del mismo grupo y hacia el desarrollo
de las potencialidades de sus miembros. Investigación, interpretación, conferen-
cias, educación, organización de grupos y acción social, son los principales ele-
mentos usados en este proceso.
En 1958, la ONU indica que: desarrollo de la comunidad es el proceso por el
cual el propio pueblo participa en la planificación y en la realización de progra-
mas que se destinan a elevar su nivel de vida. Esto implica la colaboración indis-
pensable entre los gobiernos y el pueblo, para hacer eficaces esquemas de desa-
rrollo, viable y equilibrados.
Para conocer una comunidad es necesario hacer un diagnóstico, recopilando
datos e investigando, tanto con técnicas cualitativas como cuantitativas, para
después hacer un análisis de la situación, y así poder desarrollar programas adap-
tados al lugar donde se van a realizar. Para ello tendremos que identificar: las
características del barrio, la Zona Básica de Salud, el Centro de Salud., los cen-
tros educativos, los centros culturales y religiosos y los recursos de que se dispo-
nen en el Ayuntamiento, etc. (Marchioni, 1989).
1.2. Salud comunitaria. Marco legislativo y estrategias de intervención
A medida que iban tomando cuerpo todos los planteamientos acabados de

exponer, se fue haciendo necesario el respaldo y apoyo de las instituciones impli-
cadas en el ámbito social y sanitario, para poder desarrollar estrategias y progra-
mas que fomentaran estas iniciativas. Así pues, vamos a mostrar los eventos, lí-
neas de actuación y legislación más relevantes tanto desde el ámbito internacional
y nacional.
Aún así, tenemos que tener en cuenta las propias actuaciones y estrategias de
las diferentes Comunidades Autónomas de nuestro país, cuando queramos desa-
rrollar programas de intervención comunitaria. Son numerosos los programas e
intervenciones que se desarrollan en este campo desde las diferentes administra-
ciones públicas, tanto de ámbito local como autonómica, que se adaptan a la
idiosincrasia del lugar y de la población a los que se dirigen.
1.2.1. Ámbito internacional
Declaración de Alma Ata, sobre la Atención Primaria de Salud (1978): la

atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas de salud de
la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación necesarios.
Programa Salud Para Todos en el Año 2000 de la Organización
Mundial de la Salud. (OMS, 1986), tuvo sus antecedentes básicos en la resolu-
ción de 1977 en la que se declaraba la Salud para Todos como el principal obje-
tivo social de los Gobiernos y de la OMS, para ello se formularon una serie de
medidas de salud pública en 1980 y posteriormente, en 1984 el Comité Regional
adoptó una serie de objetivos, concretamente 38, con la participación activa de
sus expertos y sus instituciones sanitarias y sociales, previa consulta con sus auto-
ridades sanitarias. Representan un consenso sobre lo que podría y debería ser la
Salud para todos en Europa.
De este programa, destacamos el objetivo n.º 14: Sistemas de Apoyo Social,

cuyo enunciado señala que: «De aquí a 1990, todos los Estados Miembros debe-
rán haber puesto en práctica programas que valoricen los cometidos principales
de la familia y de otros grupos sociales en el desarrollo y en el fortalecimiento de
estilos de vida sana. La realización de este objetivo podría ser notablemente faci-
litado por la creación de estrechas articulaciones intersectoriales entre programas
de salud y programas de protección social ante todo a nivel local, y por la movi-
lización de fondos en beneficio de proyectos que favorezcan acciones conjuntas
a nivel de colectividad». Para poder alcanzar dicho objetivo se destaca que los
grupos de ayuda mutua o de autoasistencia colectiva constituyen una
opción muy satisfactoria para un gran número de personas.
En Salud para Todos en el Siglo XXI, se plantea que tanto si uno es
ministro de gobierno, alcalde, director de empresa, líder de la comunidad, padre
o ciudadano, SALUD21 puede contribuir a elaborar estrategias de acción que
produzcan un desarrollo más democrático, socialmente responsable y sostenible
(OMS, 1999). La Salud es una poderosa plataforma política. Aquellos que apli-
quen los principios de SALUD 21, serán capaces de:
1.
Beneficiarse de una mayor equidad en materia de salud.
2. Fortalecer la salud y productividad a lo largo de la vida.
3. Reducir la incidencia del mal estado de salud y las lesiones.
4. Desbloquear nuevos recursos para la acción multisectorial.
5. Obtener beneficios de una atención sanitaria de calidad y coste – efectiva.
6. Asumir las responsabilidades sobre la salud y sus determinantes.
Carta de Ottawa (1986): dentro de los cinco principios fundamentales para
la promoción de la Salud, se destaca el de la participación comunitaria y se
define el fomento de los autocuidados como uno de los principales ejes de la
promoción de la salud.
Las posteriores Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud:
Adelaida (1988), Sundsvall (1991) Yakarta (1997), México (2000), Bangkok
(2005) y Nairobi (2009), todas ellas inciden y profundizan en la importante la-
bor que tiene el papel de la comunidad en los problemas de salud y se destaca
como herramienta fundamental el capacitar a las personas para potenciar su sa-
lud: «empowerment», a través de la educación.
Por otro lado, las Naciones Unidas en la Declaración 40/212 de 1986, consi-
deró que el Servicio Voluntario, incluidos los voluntarios de Naciones Unidas,
está suponiendo una importante contribución al desarrollo de las actividades

socioeconómicas.
Reconociendo la conveniencia de estimular el trabajo de todos los volunta-
rios, tanto en su acción como en la de sus organizaciones multilaterales, bilatera-
les o nacionales, no gubernamentales o de apoyo gubernamental, y buscando el
motivar a estos voluntarios, muchos de los cuales se encuentran comprometidos
en el servicio voluntario con un importante sacrificio personal, invitó a los
Gobiernos a establecer anualmente, el día 5 de diciembre, el Día Internacional
del Voluntariado para el desarrollo económico y social, y les urge a to-
mar medidas para aumentar la concienciación de la importante contribución del
servicio voluntario, estimulando de este modo a más personas, de todas las pro-
fesiones, a ofrecer sus servicios como voluntarios, tanto en su país como en el
extranjero.
El Consejo de Europa en su recomendación sobre el trabajo del voluntario
en actividades de bienestar social, de 1985, consciente de la importancia crecien-
te de las acciones de mutua ayuda en la sociedad, recomienda a los gobiernos
de los Estados Miembros que reconozcan el papel, las características y el valor del
trabajo voluntario realizado de manera desinteresada por personas que por su
propia voluntad participan en la acción social (voluntarios).
1.2.2.
Ámbito español
Marco legislativo
En el artículo 9.2 de la Constitución Española de 1978 se menciona que:
«Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la liber-
tad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y
efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar
la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultu-
ral y social».
Otros artículos de la Constitución Española a considerar, son los artículos 21,
22 y 23 que se refieren se refieren a los derechos de reunión, asociación y parti-
cipación así como los artículos 34 sobre el derecho de fundación y el artículo 43,
sobre el derecho a la protección de la salud. Todos ellos se han ido desarrollando,
legislativamente, a lo largo del tiempo, en un conjunto de leyes referenciadas al

final del capítulo.
Aunque se han destacado estos artículos de la Constitución Española, son
muchas las normas legales, nacionales, autonómicas y locales que respaldan y
apoyan la participación ciudadana en todos los aspectos que afectan a su propia
vida, dando la posibilidad de que el ciudadano pueda inf luir con su voz, con sus
preocupaciones y deseos, en las actividades públicas. Se trata de que la participa-
ción democrática en el Sistema Nacional de Salud sea real. El modelo español de
participación en el ámbito sanitario tiene como base la Ley General de Sanidad
de 1986, instrumento legal de la reforma sanitaria que contempla la participa-
ción de la comunidad como elemento sustancial a través de las instituciones co-
munitarias, en las actividades sanitarias, el artículo 5.º de esta ley establece que
«los Servicios Públicos de Salud se organizarán de manera que sea posible articu-
lar la participación comunitaria, a través de las Corporaciones territoriales co-
rrespondientes, en la formulación de la política sanitaria y en el control de su
ejecución». En el artículo 53 punto 2 menciona que «con el fin de articular la
participación en el ámbito de las Comunidades Autónomas, se creará el Consejo
de Salud de la Comunidad Autónoma. En cada Área, la Comunidad Autónoma
deberá constituir, asimismo, órganos de participación en los servicios sanitarios».
La Constitución Española de 1978 dio forma legal a un modelo de sociedad
que tenía por protagonista un claro «sujeto político». Este sujeto prototípico,
aunque no único, era el ciudadano español, adulto, sano e incorporado al merca-
do de trabajo.
Actualmente este sujeto ha perdido mucha vigencia social, siendo cada vez
más proporcionalmente, quienes tienen que ser interpretados desde otras posi-
ciones en la estructura social y no sólo porque cada vez abunden más los ancia-
nos, los parados, los inmigrantes y los enfermos crónicos, sino porque cada vez
hay más colectivos sociales que quieren saber y entenderse unos con otros, y no
pueden hacerlo, salvo que se sienten a trabajar para elaborar nuevas perspectivas
de análisis. No cabe duda, de que una de las actividades que más ha afectado al
cambio, sea el cuidado de la salud. Por tanto, la necesidad de reorganizar los sis-
temas de salud y sus pactos con el sector social, es una necesidad que no podemos
obviar.
Las encuestas del Centro de Investigaciones Sociológicas y Centro de
Investigaciones de la Realidad Social, dejaron vislumbrar como sólo 12 de cada 100
horas dedicadas al cuidado de la salud se daban desde el sistema sanitario institu-

cional, el resto se hacía en contextos mayoritariamente no sanitarios por motivos
no laborales. Los que recibían estos cuidados, incluyendo el autocuidado, no
hubieran podido pagarlos a precios de mercado, y tampoco los que dedican su
tiempo y su esfuerzo lo hacían principalmente por dinero. En un futuro próxi-
mo, todo esto se agudizará. La sanidad institucional tanto pública como privada,
cubrirá sólo una parte pequeña de toda la demanda de prestaciones, producién-
dose un crecimiento de la demanda de trabajo no monetizado (el que se lleva a
cabo en la familia) destinada a cuidar la salud. Si la oferta de trabajo no moneti-
zado (familia, voluntariado, etc.), no crece paralelamente o no se ofrece a los que
lo necesitan, los desajustes se traducirán en carencias, gran sufrimiento, incerti-
dumbre e inquietud.
Sin duda, el cuidado debe tenerse en cuenta desde las políticas sociales y
económicas. Según Ursula Leer, de la Universidad de Heidelberg de Alemania,
los seguros de dependencia, es decir, los cuidados familiares, han experimenta-
do durante tres años la acción y consecuencias de las ayudas estatales a familias
que tienen que aportar cuidados a ancianos frágiles, dándose el caso de que en
una familia, la cuidadora principal de más de 60 años, tenga que cuidar a su
anciana madre de más de 85 años. Todo eso plantea problemas, que, según la
autora, van a pasar por una mayor profesionalización, invirtiendo dinero en
personal cualificado en vez de hacerlo con ayuda económica directa a la fami-
lia. Debemos encontrar entre todos un nuevo modelo de sociedad saludable,
que permita la mejor utilización de los sistemas tradicionales y los nuevos siste-
mas de cuidados de la salud sean versátiles, sin producir desatendidos ni cuida-
dores forzados.
1.3. La participación comunitaria
La participación comunitaria es un concepto tardío que fue integrado a los

programas de salud, en los países en vía de desarrollo. Se integra a partir de la
definición de la Asistencia Primaria de Salud, durante la reunión UNICEF-
OMS de 1978, cuando se otorga un papel central a la comunidad. Después se
describe como un proceso y a la vez una finalidad. La participación comunitaria
puede inf luir fuertemente, sobre el mejoramiento de una situación dada, sobre la
salud de la población, que entrenada y organizada (proceso) se presta servicios
para el mejoramiento de su propio estado de salud (finalidad) y el establecimien-

to de una red que permite involucrarse en dicho proceso (Turabián, 1992).
La definición de la «Atención Primaria de Salud» dio lugar a describir sus
más importantes principios: la igualdad y la participación, dando a la comunidad
un papel central. En el área de salud se puede entrever una doble cara de la par-
ticipación comunitaria, por un lado como una estrategia para la movilización de
recursos hacia la buena marcha de proyectos de salud y por otro lado, el recono-
cimiento de los comportamientos, como factores determinantes del estado de
salud de la comunidad (Vuöri, 1992). El marco teórico de la Atención Primaria
de salud, se centra en:
1.
Orientado a satisfacer las necesidades de salud de la población de la zona.
2. Actuar sobre la familia, individuo, comunidad y medio: visión integral.
3. Participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso.
4. Trabajo en equipo multi e interdisiciplinar, para el abordaje idóneo.
5. Atención integrada y permanente a lo largo de la vida.
6. Atención accesible: las personas no deben tener dificultades para tomar
contacto y utilizar los medios sanitarios.
7. Servicios sanitarios e interrelacionados.
Las definiciones de participación comunitaria son numerosas, en la medida
en que los individuos se involucran con la comunidad a la cual pertenecen, en
cualquier tipo de interacción para actuar sobre un acuerdo, con el fin de lograr
un objetivo que los beneficie a todos por igual. En esta idea se identifican las
dimensiones geográfica y relacional. Una de las definiciones más utilizada es la
de la Organización de Naciones Unidas de 1990: la creación de oportunidades
que permitan a todos los miembros de la comunidad y la sociedad en general,
contribuir activamente, inf luenciar en el proceso de desarrollo, así como com-
partir equitativamente los beneficios del desarrollo.
Otra definición más enfocada a la salud de la CEE en 1990, es: la participa-
ción comunitaria es un conjunto de actividades vinculadas a la salud pública, que
dentro del recurso de la protección de la salud de los consumidores/usuarios, se
desarrolla con un enfoque participativo de la comunidad.
Según el Glosario de Promoción de la Salud (OMS, 1998), se define comu-
nidad como el grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona
geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están or-
ganizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comuni-
dad ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de una comunidad ad-
quieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas
comunes que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que pueden modifi-
carse en el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad como grupo
y comparten necesidades comunes y el compromiso de satisfacerlas. Por su parte,
la acción comunitaria para la salud se refiere a los esfuerzos colectivos de las co-
munidades para incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en
consecuencia para mejorar la salud.
Actualmente, la salud pública está ligada al desarrollo comunitario, que sig-
nifica reducir las desigualdades en salud, mejorar la accesibilidad a los servicios,
crear ambientes saludables que permitan a la población, vivir en bienestar, pro-
mover e instaurar procesos de participación social en salud y desarrollar políticas
saludables.
1.4. Las asociaciones
En las últimas décadas se está potenciando mucho el movimiento asociativo,

ya que es una forma de que la comunidad pueda participar en el seguimiento de
sus derechos y deberes como ciudadano. Tenemos muchos ejemplos de casos que
se han resuelto gracias a los esfuerzos realizados por el trabajo de las Asociaciones.
Un ejemplo claro es el papel que empezaron a realizar las Asociaciones de
Consumidores, a partir de los años 80 del pasado siglo, que defienden los intere-
ses de los mismos y prueba de ello, es la labor realizada por las Asociaciones de
Afectados por el Síndrome Tóxico, producido por el consumo de aceite de colza
desnaturalizado, un problema de seguridad alimentaria, que afectó a un elevado
número de ciudadanos en 1981 y que gracias a su colaboración y reivindicación,
se consiguió reconocerles sus derechos de protección sanitaria y social. Este mis-
mo hecho fue el que acelerase la actualización de nuestra legislación y que se
priorizara elaborar una legislación sobre la protección de la salud del consumi-
dor, así que en 1984 se promulgó Ley para la Defensa de los Consumidores
y Usuarios, en la que se reconoce el derecho a la protección de la salud, el de-
recho a la educación y formación del consumidor tanto desde el punto de vista
de consumir productos como desde el punto de vista de ser usuario de servicios
(por ejemplo de usar los servicios sanitarios). En 2007, mediante un Real Decreto
Legislativo se aprobó el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los
Consumidores y Usuarios. En 1986, se aprobó la Ley General de Sanidad, en
la que también se destaca la educación sanitaria, concretamente en su artículo

seis dice que las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán
orientadas a la promoción de la salud, a promover el interés individual, familiar
y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.
En 2011, se aprobó Ley General de Salud Pública, que resalta importancia de
la promoción de la salud.
Este reconocimiento legal hizo que se fomentara el movimiento asociativo,
por lo que fue ampliando el número de asociaciones, no sólo desde el ámbito
consumerista (consumo responsable), sino desde el sector sanitario, sobre todo de
afectados por alguna enfermedad, así como asociaciones de familiares de afecta-
dos. Muy conocida, en este sentido es la Asociación de familiares de enfermos de
Alzheimer, cada día más numerosa.
Según la Ley Orgánica reguladora del Derecho a Asociación de 2002, una
asociación es una agrupación voluntaria de personas físicas y jurídicas con ca-
pacidad de actuar, que nace con la voluntad de servir unas finalidades determi-
nadas de interés general, lícitas y sin ánimo de lucro, es decir, son fines de carác-
ter social que van más allá de los intereses particulares de los individuos.
Cuando se dice que una asociación actúa sin ánimo de lucro quiere decir que
no tiene previsto que los socios puedan enriquecerse o repartirse los beneficios
de la entidad en caso de disolución. Esto significa que la asociación no puede
tener ingresos económicos o donaciones, que no se destinen a actividades pro-
pias de la asociación. Además de esta fuente de ingresos, la asociación percibe las
cuotas de los asociados y subvenciones de las instituciones públicas, previa solici-
tud de las mismas. Por lo tanto, hemos de entender que una asociación es un
complemento a las actividades que desarrollan las instituciones públicas.
La legalización de una asociación se rigió, hasta 2002, por la Ley de
Asociaciones de 1964. La vigente Ley Orgánica reguladora del Derecho a
Asociación de 2002, reconoce que la asociación constituye un fenómeno socio-
lógico y político, como tendencia natural de las personas y como instrumento de
participación, respecto al cual los poderes públicos no pueden permanecer al
margen.
Resulta patente que las asociaciones desempeñan un papel fundamental en
los diversos ámbitos de la actividad social, contribuyendo a un ejercicio activo de
la ciudadanía y a la consolidación de la democracia avanzada, representando los
intereses de los ciudadanos ante los poderes públicos y desarrollando la función
esencial e imprescindible, entre otras, de las políticas de desarrollo, medio am-

biente, promoción de los derechos humanos, juventud, salud pública, cultura
creación de empleo, para lo cual la ley contempla el otorgamiento de ayudas y
subvenciones por parte de las diferentes administraciones públicas conforme al
marco legal y reglamentario de carácter general. Tenemos que tener en cuenta,
que parte de los Presupuestos Generales del Estado van destinados a subvencio-
nes ya sean de índole civil, religiosa o social, de ahí que anualmente se hacen
públicas las subvenciones destinadas a diferentes organizaciones no gubernamen-
tales o asociaciones, por lo que de alguna manera todos los ciudadanos contri-
buimos, con nuestros impuestos, a mantener el asociacionismo.
Las asociaciones relacionadas con la salud tienen, entre otros, los siguientes
objetivos:
— Reclamar derechos sociales y sanitarios.
— Reivindicar atención y ayuda de índole social y económica, para las per-
sonas afectadas o para sus familiares.
— Conocer los avances clínicos de la enfermedad.
— Prestación de servicios.
— Asesoría.
— Apoyo familiar.
Existen directorios de Asociaciones de ámbito sanitario, que publican las di-
ferentes Comunidades Autónomas y que proporcionan una información muy
valiosa tanto para los afectados por alguna enfermedad, como para los familiares
y para los propios profesionales tanto del ámbito sanitario como del ámbito so-
cial. Podemos clasificar el tipo de asociación según la problemática que trata:
— Problemas de adicción: alcohol, drogas, juegos, etc.
— Enfermedades crónicas: alzheimer, parkinson, diabetes, sida, etc.
1.5. Organizaciones no gubernamentales
El concepto de organización no gubernamental (ONG) proviene de la Carta

de las Naciones Unidas, artículo X, capítulo 71, y es un concepto que va evolu-
cionando hasta que la OCDE (1988), las define como: una organización fundada
y gobernada por un grupo de ciudadanos privados con un declarado propósito
filantrópico y sostenida por contribuciones individuales privadas.
El Banco Mundial las define como: organizaciones privadas que persiguen

actividades para aliviar el sufrimiento humano, promover los intereses de los
pobres, proteger el medio ambiente o brindar servicios sociales básicos o desa-
rrollar actividades de desarrollo de la edad.
Las ONG, a diferencia de las asociaciones, tienen objetivos más dirigidos a la
ayuda humanitaria, a la solidaridad y no a fines reivindicativos. Sus actividades
son tan variadas como:
— Promover el movimiento cooperativo.
— Asistencia y ayuda sanitaria en caso de catástrofes.
— Trabajar en la promoción de colectivos marginales.
— Defender los Derechos Humanos.
— Defender la naturaleza.
Según su origen se pueden clasificar en: sanitarias, educativas, solidarias, re-
ligiosas, etc. Vamos a referirnos a dos ONG con más tradición no sólo a nivel
nacional, sino también a nivel internacional. Son Cruz Roja y Cáritas.
Cruz Roja nace con carácter internacional en 1864 en Ginebra, con la asis-
tencia de representantes de diferentes países europeos con el objetivo de cons-
truir en tiempo de paz y tranquilidad ciertas sociedades de socorro, cuya finali-
dad sería que una serie de voluntarios celosos y conscientes, dedicados y bien
cualificados para semejante obra, prestaran cuidado a los heridos en tiempo de
guerra. La Cruz Roja española es una institución humanitaria de carácter volun-
tario y de interés público, que se conocía tradicionalmente por las actividades de
socorrismo, emergencia en carreteras, playas y ante catástrofes, asistencia sanita-
ria: hospitales de Cruz Roja y ahora se conoce sobre todo, por la colaboración
internacional y por el desarrollo de nuevos programas dedicados a la educación,
juventud, programa de primeros auxilios, etc.
En la Conferencia Internacional de 1986 la Cruz Roja y la Media Luna Roja,
adoptaron como principios básicos:
— Humanidad: Tiende a proteger la vida y la salud y hacer respetar a la per-
sona. Favorece la comprensión mutua, la amistad, la cooperación y la paz
duradera entre todos los pueblos.
— Imparcialidad: No hace ninguna distinción de nacionalidad, raza, reli-
gión, condición social, ni credo.
— Neutralidad: El movimiento se abstiene de tomar parte en las hostilida-
des y en las controversias de orden político, racial religioso e ideológico.
— Independencia: Se debe conservar una autonomía para poder actuar de

acuerdo con los principios de la organización.
— Carácter Voluntario: socorro voluntario y carácter desinteresado.
— Unidad: En cada país sólo puede existir una sociedad de la Cruz Roja o
de la Media Luna Roja.
— Universalidad: Se dirige a todas las personas.
El campo que esta entidad ha pasado a ocupar en la sociedad española se ha
ido trasladando progresivamente del humanitario sanitario al social, irrumpien-
do en el campo de los servicios sociales: servicios domiciliarios, centros de día,
atención al anciano, atención a personas desfavorecidas, a inmigrantes etc.
Cáritas Española se fundó en 1947 y es la organización oficial de la iglesia
católica para la acción caritativa y social. Sus programas más significativos son:
— atención a mayores,
— empleo,
— acogida: personas con problemas de drogodependencia,
— personas sin hogar,
— comedores sociales,
— cooperación internacional.
La accesibilidad para la población es muy cercana porque se sitúan en los
centros parroquiales. Accesibilidad que se multiplica en épocas de crisis econó-
micas.
Otro ejemplo sobre cómo se plasma en la realidad esta forma de partici-
pación de la comunidad en beneficio de la salud de los ciudadanos, es la la-
bor desarrollada por el Proyecto Hombre, que es un conjunto de ONG, sin
ánimo de lucro, aconfesionales y apartidistas, con implantación internacio-
nal. En España está en marcha desde 1984, actúa en todas las comunidades
autónomas y atiende a más de 5.000 usuarios. Su finalidad última es la rein-
serción social, libre de drogas del toxicómano. Mantiene conciertos y con-
venios con diferentes Ministerios: Empleo, Justicia, Sanidad y Educación;
además con las diferentes administraciones locales y autonómicas del área de
inf luencia de los programas. El Proyecto Hombre, como Programa
Educativo dirigido a la Reinserción Social del Toxicómano, está sustentado
económica y jurídicamente por 25 Fundaciones y Asociaciones. Se financia
a través de las aportaciones de sus socios colaboradores y aportaciones fami-
liares. No obstante el capítulo más importante de su f inanciación son los
fondos públicos. Los servicios que ofrece el Proyecto Hombre son: informa-
ción, orientación y prevención; programas terapéuticos; pisos de seguimien-
to para usuarios sin soporte familiar; terapia y apoyo familiar; asesoría jurí-
dica penal; programa cultural de ocio y tiempo libre; escuela de adultos;
orientación para el empleo; trabajo en el interior de centros penitenciarios
españoles; supervisión médica; publicaciones: Revista Proyecto Hombre.
1.6. Autoayuda/autocuidados y ayuda mutua
1.6.1.
Autoayuda/autocuidados
Podrían describirse los autocuidados como el conjunto no organizado de

actividades y decisiones en asuntos de salud llevado a cabo por personas sin co-
nocimientos de salud para promover habilidades y estilos de vida saludables en su
nombre o el de sus familias. Estaríamos hablando, por tanto, de educación para
la salud autodirigida. Las acciones de auto cuidados pueden tener que ver con
problemas médicos (prevenir enfermedades, evaluar síntomas, recuperar la salud)
o pueden dirigirse a mantener o mejorar la salud. Podríamos decir que tienen
una serie de características:
— Son específicas de situaciones y culturas;
— dependen del conocimiento, habilidades, valores, motivación, lugar de
control y eficacia;
— se centran en aspectos de salud que están bajo el control de los indivi-
duos, y no dependen de programas o normativas concretas.
Ciertos factores como las propias creencias, la información adecuada y el ha-
llarse en un entorno manejable desempeñan un papel importante en estas situa-
ciones, es decir, estimular el autocuidado supone estimular las elecciones saluda-
bles (Epp, 1996).
Se sabe, por ejemplo, que cada vez más personas resuelven problemas relacio-
nados con conductas de riesgo para su salud sin el apoyo formal o profesional: la
mayoría de las personas que dejan de fumar, que dejan de beber o lo hacen con
moderación, o que siguen una dieta saludable para perder peso, lo hacen por si
mismas. Esto indica la necesidad de apoyar cada vez más este tipo de estrategias
autodirigidas.
En general, podríamos mencionar respecto al impacto y a la efectividad de

los autocuidados que son muy frecuentes, a menudo son beneficiosos y raramen-
te son peligrosos, y parece ser un comportamiento universal.
Entre las estrategias de auto cuidados pueden incluirse todos aquellos pro-
ductos (programas, folletos, manuales, vídeos, u otras herramientas) que se
dirigen hacia personas que desean alcanzar por si mismas estilos de vida o
conductas saludables. Los materiales más frecuentemente utilizados en auto
cuidados, y de los que se han comprobado beneficios coste-efectivos, suelen
ser los que ofrecen educación para la salud relacionada con el consumo de
tabaco y alcohol, dieta saludable, actividad física, automedicación, y activida-
des de apoyo social que tienen lugar en el contexto de la vida diaria de las
personas normales. Uno de los problemas, sin embargo, en estas intervencio-
nes de autocuidados es el mantenimiento de las tasas de cambio de conducta
en el tiempo que pueden tener otro tipo de programas más intensos, sin em-
bargo son también más fácilmente trasladables, por lo que tienen un gran
potencial de diseminación para conseguir impactos amplios en la salud de la
población (Canals, 1992).
Estas estrategias de autocuidados pueden añadir de forma muy importante
competencias y habilidades a las personas. Por ello, su objetivo debe ser desa-
rrollarse en conjunto con el sistema sanitario, como un componente más,
ofreciendo una forma dinámica e integral de participación de las personas en
su salud. Un requisito previo para su desarrollo es la presencia de profesiona-
les sanitarios receptivos. Es muy importante, por ello, que los equipos de
atención primaria establezcan relaciones con los usuarios que sean abiertas y
que faciliten su autonomía. Los profesionales deben disponer de tiempo para
trasladar a las personas aspectos de los cuidados, evaluación, monitorización y
tratamiento. Poder trabajar con los usuarios la autoeficacia, la creencia de que
uno es capaz de resolver un problema, puede ser tan importante como tener la
información o las habilidades. Entre los asuntos de salud en los que puede
desarrollarse citaremos: mantener condiciones de trabajo seguras y un am-
biente saludable; dejar de fumar; usar cinturones de seguridad; abstenerse de
alimentos que agravan males crónicos; mantener el tono corporal mediante el
ejercicio.
Las estrategias de educación deben desarrollarse para aumentar el conoci-
miento y habilidades de los usuarios, permitiéndoles tener un papel más activo
en crear y promocionar su propia salud. El refuerzo de conductas positivas, el
establecer objetivos a corto y medio plazo para el cambio de conductas, y la co-

laboración para construir redes de apoyo social en la familia o la comunidad, son
estrategias efectivas. Se pueden organizar talleres, editar folletos u otros materia-
les y distribuirlos en lugares como centros comunitarios, residencias de ancianos,
farmacias, lugares de trabajo, colegios.
El potencial de las estrategias de autocuidados está determinado por:
1. Es un medio de acentuar la responsabilidad profesional. De éste modo, no
se contempla a los enfermos como víctimas pasivas de la patología ni se les
culpará por sus «tontas» creencias o practicas sanitarias.
2. Permite mejorar los diagnósticos y tratamientos. A medida que el lego
esté más formado será capaz mas y mejor de informar de su evolución,
signos y síntomas de su enfermedad a sus profesionales encargados.
3. Es un recurso particularmente útil para la atención de casos crónicos, que
es lo que acontece con mayor frecuencia en nuestro sistema sanitario y
que son los pacientes que se benefician menos de la alta tecnología y la
atención hospitalaria.
4. Resulta muy beneficioso en rehabilitación. Al mantener la capacidad fun-
cional puede representar la diferencia entre la permanencia en la comuni-
dad y su institucionalización.
5. Es muy importante por su relación con los factores sociales que contribu-
yen a la salud y a la enfermedad. Los legos tienen especiales aptitudes para
ocuparse de los factores sociales que contribuyen a la salud de la persona.
6. Constituye un medio de preservar la calidad de la vida. Hay personas para
las que evitar efectos secundarios de la quimioterapia o la dureza de un
cuarto de hospital es más importante que una larga vida.
7. Es muy efectivo para adoptar medidas preventivas.
La autoatención o el autocuidado de la salud tiene un papel que desem-
peñar en todos los aspectos de la salud, desde la prevención de enfermeda-
des, el mantenimiento de la salud y la atención de casos agudos hasta la
atención de estados crónicos y la atención terminal. Lo que es fundamental,
es que si la salud no comienza a nivel del individuo, del hogar, del jugar de
trabajo, de la escuela, nunca alcanzaremos la meta de salud para todos. Todo
aumento significativo del bienestar físico, mental o social dependerá en gran
medida de la determinación del individuo y de la comunidad de ocuparse
de sí mismos.
En definitiva, el cuidado de la propia salud consiste en que las personas cui-

dan de si mismas, las familias se asistan unas a otras, los vecinos y amigos y las
comunidades proporcionan respaldo y servicios a quienes los necesitan, las so-
ciedades elaboran políticas de mejoramiento de la salud, que reduzcan las causas
de las enfermedades y estimula a los individuos a asumir mayor responsabilidad,
los profesionales de la atención de salud ayudan y alientan a los individuos a los
integrantes de las familias y a otras personas a cooperar con ellos para fomentar
la salud.
Podría definirse autoayuda o ayuda mutua como un proceso por el que las
personas que comparten experiencias, situaciones o problemas comunes, pueden ofrecerse
una a otra una perspectiva única que aquellos que no comparten dichas experiencias no
pueden disponer. Los grupos de autoayuda y ayuda mutua funcionan para y por sus
miembros. Cualquier participación de profesionales se limita a labores de con-
sultoría o auxiliares, y se producen a petición de los miembros. Los grupos están
abiertos a todas las personas de la población general, ofreciendo ayuda gratis y
voluntaria.
1.6.2.
Ayuda mutua
La terminología de ayuda mutua es relativamente moderna, aunque siem-

pre ha existido en todas las sociedades y en todos los lugares del mundo, porque
las personas procuramos ayudarnos en los que podemos, ya sea por razones fami-
liares, vecinales, de compañerismo o amistad. Sin embargo, han surgido muchas
definiciones, de las que señalo las siguientes. Fundamentalmente hace referencia
al intercambio, de apoyo y recursos, entre dos o más personas, que repercute
positivamente entre quienes la practican. Estos lazos sociales se consideran nece-
sarios para que las personas mantengan un grado razonable de confort afectivo y
para afrontar con efectividad la adversidad. Más adelante trataremos en más pro-
fundidad estos conceptos.
La autoayuda, individual o colectiva, es un importante componente de la

atención primaria de salud. Los grupos de autoayuda pueden promover la parti-
cipación de la comunidad en una gran diversidad de actividades de salud, y pue-
den aportar a sus miembros no sólo el apoyo que necesitan para hacer frente a un
problema determinado sino también la posibilidad de enfocar la vida bajo una
perspectiva nueva y más sana (Figura 1).
PERSONA AUTOAYUDA
AUTOCUIDADOS
AYUDA MUTUA
Figura 1. Ciclo del cuidado informal de las personas.
La ayuda mutua se refiere a los esfuerzos que hacen las personas para co-
rregir sus problemas de salud colaborando unas con otras. Supone que todos se
ayudan unos a otros, se prestan mutuo apoyo emocional y comparten ideas, for-
mación y experiencia. Estas relaciones también contribuyen a fomentar la au-
toestima, tan necesaria para no caer en situaciones de depresión o ansiedad.
El concepto de ayuda mutua va más allá del de autoayuda, porque significa
que las personas se pueden ayudar mutuamente, con un sentimiento de recipro-
cidad. La reciprocidad plantea dos exigencias mínimas relacionadas entre sí: 1) la
gente debe ayudar a quien le ha ayudado y 2) la gente no debe perjudicar a quien
le ha ayudado.
Los movimientos sociales del siglo pasado, basados en la conciencia social
y solidaridad, que movilizaron la población reivindicando derechos ciudada-
nos, dan lugar a la aparición de grupos14con problemas sociales que llevan a la
depresión, marginación suicidios etc., y que necesitan ayuda, por lo que se
produce un fenómeno de desarrollo social importante, en los países desarro-
llados, son los grupos de ayuda mutua (self-help groups o mutual aid groups, en la
literatura anglosajona). Los equipos sanitarios no eran suficientes para ayudar
ni para reivindicar a la sociedad sus necesidades y aparecen uno de los grupos
pioneros: los grupos de Alcohólicos Anónimos, surgido a raíz de personas
afectadas que comenzaron a reunirse para intercambiar conocimientos, expe-
riencias y sentirse comprendidos por otras personas que pasaban por su misma
situación. Así se van reconociendo los factores sociales de la enfermedad. En
general se trata de un número reducido de personas que de forma voluntaria
trabajan para ayudarse mutuamente en relación a un tema específico que les

afecta, donde discuten sus problemas comunes, comparten dificultades y las
formas de abordarlas y que están formados por personas ajenas a las profesio-
nes sanitarias.
Por otro lado hay que destacar los cambios sociopolíticos y económicos que
sucedieron en las últimas décadas del siglo pasado, como son:
— Evolución de la estructura familiar.
— El papel de la mujer: de ser sólo ama de casa a ser asalariada.
— Desarrollo de los movimientos feministas.
— Evolución de concepto de caridad a solidaridad.
— Los altos costes de la asistencia sanitaria.
— Aumento de la población envejecida y el aumento de enfermos crónicos.
1.7. Los grupos de ayuda mutua
Los objetivos primarios o resultados beneficiosos de las estrategias de auto

ayuda o ayuda mutua son el intercambio de apoyo emocional, la autoapertura, la
clarificación de problemas, el compartir información, la amistad, la formación
de identidad, el crecimiento y transformación individual, la intermediación, y el
empoderamiento colectivo. Las iniciativas de autoayuda permiten a las personas
hacer frente con un variado abanico de problemas de salud (adicciones, diabetes,
pérdidas, abusos, cáncer, incapacidades, o problemas de salud mental) (Villalbí,
1989). También se ha comprobado que estimulan la adopción de prácticas pre-
ventivas entre sus miembros, como la disminución práctica de inyección de alto
riesgo y la promoción de medidas de prevención del VIH entre usuarios de dro-
gas por vía parenteral. Algunos grupos, tales como Alcohólicos Anónimos, son
bien conocidos y existen desde hace tiempo. Existen guías de asociaciones y
grupos de ayuda mutua en diferentes comunidades autónomas, generalmente
editadas por las correspondientes consejerías de sanidad (Roca, 1993) y a veces
editadas por los ayuntamientos.
Hay diversas razones que han determinado el que se hayan llevado a cabo
escasos estudios formales para evaluar los resultados o el impacto de los grupos
de auto ayuda o ayuda mutua. Algunas de las barreras a la evaluación formal de
resultados son la preocupación por el anonimato y la privacidad, ya que algunos
métodos de evaluación de resultados podrían alterar el proceso natural de ayuda,
la falta de interés de los miembros de los grupos de medir el impacto y mantener

registros y fichas, la participación variable en los grupos, el que sean poblaciones
autoseleccionadas muy heterogéneas, y la falta de relación causal probada entre
los posibles beneficios positivos de los grupos de autoayuda o ayuda mutua y los
cambios en resultados clínicos en estados de salud estandarizables. Como resul-
tado, los estudios cualitativos que capturan las experiencias vividas, personales y
subjetivas, de los miembros de los grupos y el contexto sociocultural subyacente
son métodos alternativos válidos y apropiados para la evaluación. Los estudios
cualitativos se pueden utilizar para recopilar evidencia de la naturaleza y exten-
sión del impacto de la estrategia sobre los miembros, y explicar por qué o cómo
tuvo lugar el impacto.
A pesar de los retos para llevar a cabo evaluaciones del impacto de los grupos
de autoayuda o ayuda mutua, la investigación ha demostrado que se trata de es-
trategias que pueden ser efectivas para promover la salud y el bienestar de los
miembros de los grupos (Rivera, 2005). Por ejemplo, se ha comprobado que los
cambios en las tasas de mortalidad por cirrosis en Estados Unidos estaban asocia-
dos positivamente con el consumo per cápita y negativamente con el número de
miembros de Alcohólicos Anónimos. Aunque no es posible establecer una rela-
ción causal, la hipótesis de su existencia (menor consumo per cápita de alcohol y
más miembros en Alcohólicos Anónimos reduce el nivel de consumo en perso-
nas que de otra manera morirían por cirrosis hepática) se apoya también con
datos suecos y canadienses. Más aún, se ha comprobado que la pertenencia a
determinados grupos de auto ayuda y ayuda mutua en personas con historia de
enfermedades psiquiátricas reducía el número de hospitalizaciones y éstas eran
más breves que las de grupos comparables de personas que no pertenecían a estos
grupos.
Para que la ayuda mutua sea eficaz en conseguir los objetivos que se propo-
nen las personas, generalmente afectadas por un mismo problema de salud, es
necesario trabajar en grupos de varias personas, de ahí la denominación de
Grupos de Ayuda Mutua (GAM). Estos grupos pueden pertenecer a alguna aso-
ciación u ONG, y por ello, estar registradas legalmente y ajustarse a la Ley de
Asociaciones.
La importancia de los grupos de ayuda mutua como una estrategia efectiva
para utilizarlas con cuidadores es cada vez mayor. Son cada vez más frecuentes,
para numerosas personas con preocupaciones de salud relacionadas con enferme-
dades concretas. En estas personas, la participación en este tipo de grupos reduce
la ansiedad y angustia relacionadas con la enfermedad, mejora las relaciones con

las familias y el entorno de amigos, y ofrece un impacto positivo en la conducta
y actividad profesional de los enfermos. Por ejemplo, en algunos centros oncoló-
gicos han comprobado como la existencia de grupos de auto ayuda y ayuda mu-
tua mejoraba las habilidades de afrontamiento durante los tratamientos antican-
cerosos y mejoraba la autoestima de los pacientes.
Parece que las estrategias de autoayuda y ayuda mutua es más fácil que alcan-
cen resultados positivos si aumenta la participación de los miembros en el grupo.
La mayor participación se ha relacionado con la mayor satisfacción y autoestima,
reducción de utilización de medios terapéuticos, más habilidades de afronta-
miento, y actitudes más positivas hacia los problemas relacionados con la salud.
Parece importante que tanto el sistema sanitario como los profesionales sani-
tarios ofrezcan apoyo a las comunidades para el desarrollo de grupos de ayuda
mutua. Habría que ofrecer ayuda profesional, si se solicita, espacios para reunio-
nes, y otros recursos necesarios. Se debería ofrecer información de la existencia
de estos grupos mediante carteles, folletos u otros modos de comunicación. Así
mismo, sería interesante colaborar para conseguir una asistencia habitual impor-
tante a las reuniones de los grupos, ofreciendo locales e informando de cuando
se celebran las reuniones, y ofrecer información sobre investigación en el tema y
personas de contacto.
Las características comunes de los grupos de ayuda mutua son las si-
guientes:
— Experiencia común de los miembros. El que presta ayuda padece el
mismo trastorno que el que la recibe.
— Ayuda y soporte mutuos. El individuo es miembro de un grupo que
se reúne periódicamente para facilitar ayuda mutua.
— Principio del «ayudante». En una situación en la que las personas ayu-
dan a otras a resolver un problema común, es muy posible que el que
presta ayuda a los demás sea el que más se beneficie de esta relación.
— Asociación diferencial. El miembro que se siente fortalecido en su per-
cepción de sí mismo como persona normal abandona más fácilmente su
anterior identidad desviante.
— Fuerza de voluntad y convicción colectiva. Cada miembro de cada
grupo busca en los demás la confirmación de sus sentimientos y acti-
tudes.
— Intercambio de información. Fomento de una mayor comprensión

objetiva del problema, en contraste con su comprensión intrapsíquica.
— Acción constructiva hacia objetivos comunes. Los grupos están orien-
tados a la acción, siendo su principio el de que los miembros deben apren-
der y formarse mediante la acción.
El concepto en el que se inspiran estos grupos es que sólo los que tienen plan-
teado un problema pueden comprenderlo realmente. Esta comprensión, basada
en la experiencia común, crea el vínculo necesario de interés mutuo y el deseo
de «hacer algo» para resolver el problema.
Los grupos de autoayuda representan una fuente de apoyo social de induda-
ble valor para personas que comparten problemas y preocupaciones comunes,
como SIDA, abuso de sustancias, desempleo o enfermedades mentales. Además
de apoyo social, los grupos cumplen también otras funciones para los miembros,
como el compartir educación e información, identificar fuentes de formación,
crecimiento personal y abogacía. Los grupos de ayuda mutua tienen una carac-
terística que los diferencia de otro tipo de intervenciones: estos grupos están
constituidos y funcionan por y para los miembros del grupo. Aunque los profe-
sionales pueden participar en los procesos de ayuda mutua, a petición del grupo,
su participación normalmente no pasa de un papel de consultor o asesor en te-
mas técnicos.
La naturaleza eminentemente participativa de los grupos de ayuda mutua
representa un reto importante para la evaluación. Aunque muchos grupos de
ayuda mutua tienen interés en evaluar el impacto de sus actividades, normal-
mente son escépticos ante la idea de adoptar métodos formales de evaluación. En
concreto, los grupos suelen mostrar su inquietud ante la idea de que la naturaleza
de juicio que tiene la evaluación pueda comprometer las funciones naturales de
ayuda de las iniciativas de auto cuidados. En función de las características que
tienen estos grupos, parece que la forma más adecuada de evaluar estos grupos
sería mediante abordajes participativos.
La evaluación participativa implica la participación directa de los participan-
tes de una forma que les permite aprender de su propia experiencia. Las estrate-
gias de evaluación participativa permiten que los participantes trabajen juntos
para identificar y poner en marcha criterios y métodos para evaluar el impacto y
resultados de los programas. La evaluación participativa intenta garantizar la se-
lección de métodos de evaluación no solo adecuados, sino que recojan y ref lejen
las percepciones y experiencias de los participantes. Además, la evaluación parti-

cipativa contribuye a superar el escepticismo y la resistencia a la evaluación por
los participantes en el programa: es más probable que las personas adopten eva-
luaciones que ellos han ayudado a diseñar. Por último, la evaluación participativa
puede ayudar a desarrollar una mayor cohesión y entendimiento entre los parti-
cipantes en la intervención.
La Health Communication Unit de la Universidad de Toronto ha desarrollado
un método denominado beneficios/barreras para la evaluación de los grupos de
ayuda mutua. Este método consta de siete pasos (Gómez Zamudio, 1998). Estos
pasos son los siguientes:
1. Cada participante recibe un lapicero y diez tarjetas. Los facilitadores pue-
den registrar las respuestas si las personas prefieren no hacerlo por escrito.
2. Los participantes identifican hasta cinco ejemplos de cómo se benefician
del grupo de ayuda mutua (apoyo social, acceso a información, etc.).
3. Con la ayuda del facilitador, los participantes agrupan sus respuestas en
categorías.
4. Los
participantes y los facilitadores trabajan conjuntamente para nombrar
categorías de beneficios.
5. Los participantes identifican hasta cinco barreras que dificultan a las per-
sonas alcanzar sus objetivos mediante la participación en el grupo de ayu-
da mutua.
6. Con la ayuda del facilitador, los participantes agrupan sus respuestas en
categorías.
7. Los participantes y los facilitadores trabajan conjuntamente para nombrar
categorías de barreras.
El resultado final del proceso es un conjunto de criterios que pueden ser uti-
lizados como guía para el desarrollo de la evaluación. El objetivo es conseguir
unos buenos criterios de medida, pero también maximizar los beneficios y mi-
nimizar las barreras para la participación en los grupos de ayuda mutua.
Hay que tener en cuenta que cuando se crean grupos de ayuda mutua, estos
tiene que pertenecer a alguna asociación o a alguna ONG. Por otro lado no to-
das las asociaciones, ni ONG, tienen Grupos de Ayuda Mutua, depende de los
objetivos que se propongan. Además, dado que este tipo de participación social
se nutre de muchos voluntarios, éstos también tiene que pertenecer a alguna aso-
ciación o ONG, no puede actuar por su cuenta, ajustándose de esta forma a la
Ley del Voluntariado.
A lo largo de toda la historia de la humanidad, las personas siempre se han

cuidado a sí mismas y entre sí, independientemente de la cultura. La población
realiza procesos de ayuda entre los propios miembros de la familia, de los veci-
nos, amigos etc., muchas veces sin necesidad de asistir a centros sanitarios. La
propia lucha por la supervivencia hace que desarrollemos habilidades de atención
en caso de enfermedad, lesiones, etc. Habilidades que se adquieren en el seno de
la familia del propio entorno sociocultural, es la primera atención o ayuda, que
si la practica uno en su propia persona podemos denominarla como autoaten-
ción, autoayuda o autocuidado, es decir, son las decisiones y acciones que el in-
dividuo toma en beneficio de su propia salud. Ciertos factores, como las propias
creencias, la información adecuada y hallarse en un entorno favorable, desempe-
ñan un papel importante en determinadas situaciones.
Los cuidados en su forma más habitual y ordinaria son las acciones cotidianas
que cada persona realiza por sí misma, con el objetivo de mantener un funciona-
miento integral y autónomo, con independencia de la situación de salud en la
que se encuentre. Esta forma de entender los cuidados, con actividades cotidia-
nas, íntimas y personales se pueden considerar acciones de autocuidado. Los in-
dividuos con buenas relaciones sociales enferman menos, se recuperan mejor y
más rápidamente de los problemas de salud, y tienen una percepción más positi-
va de la misma.
Muchos estudios demuestran como la mayoría del tiempo dedicado al cuida-

do de la salud se realiza a través de los cuidados informales, especialmente a
través de la mujer cuidadora, mientras que una parte del tiempo mucho más re-
ducida se hace a través del sistema sanitario formal, ya sea público o privado
(Francisco del Rey, 1995).
Las personas mantienen permanentes y variadas relaciones sociales, que van

desde las más básicas (familiares) hasta las más complejas, y desde lo individual a
las relaciones entre grupos, implicando una red de relaciones que tienen todas las
personas y que producen una serie de beneficios. En las zonas alejadas, rurales y
con medios de comunicación muy deficientes, tienen muy desarrollado el senti-
do de apoyo y ayuda entre los propios miembros de la comunidad, conocimien-
tos básicos de atención que se van trasmitiendo de generación en generación: es
el apoyo o ayuda informal, no institucionalizada.
Los cuidadores informales (familia, amigos, vecinos, compañeros) surgen en el

ámbito cercano, convirtiéndose en auténticos agentes de salud, ya que ayudan a:
— potenciar hábitos saludables, dando soporte y configurándose como mo-
delos a seguir;
— satisfacer las necesidades, cuando se tienen dificultades de independencia;
— atender a las personas con problemas de salud en las diferentes etapas del
proceso.
Se admite que las redes informales constituyen un recurso fundamental para
la promoción de la salud (Francisco del Rey, 2000). Son muchas las pruebas de
que las personas que reciben respaldo social son más sanas que las que carecen de
él. El valor de este respaldo radica en su naturaleza práctica y emocional: permi-
te al individuo vivir relacionado con la comunidad y al mismo tiempo conservar
su independencia (Figura 2). Un padre con un hijo minusválido, un anciano con
dolores artríticos, un adolescente que consume drogas, son ejemplos de personas
que no sólo necesitan servicios profesionales, sino también la comprensión y el
sentimiento de pertenencia que proceden del respaldo social.
PACIENTE
PACIENTE
APOYO INFORMAL
APOYO INFORMAL APOYO FORMAL REDESSOCIALES
REDES SOCIALES
Cuidadores
Cuidadores Institucional
APOYO SOCIAL Asociaciones
Asociaciones
Familiares
Familiares Áreas sociales
Institucional ONG
O.N.Gs
Amigos
Amigos Ayuntamientos Grupos
Grupos de de Ayuda
Ayuda Mutua
Mutua
Figura 2. Redes de apoyo a los pacientes.
Así van creciendo los GAM y se les reconoce socialmente, recibiendo apoyo
del Estado, además:
— Pretenden una concienciación social.
— Contribuyen a un cambio de actitudes, a través de la información.
— Se consigue que la población, en general, sea consciente de una serie de
problemas que le afectan o por los que puede sentirse afectada.
— Lo componen: afectados, amigos, familiares, voluntarios etc.
Hay otros grupos de ayuda mutua cuya motivación principal no es la salud,

pero que puede tener efectos sobre ella, por ejemplo: las mujeres maltratadas, las
minorías étnicas, las madres solteras, etc. Se pueden señalar los siguientes ejem-
plos: grupo de ayuda mutua de familiares de enfermos de Alzheimer (Asociación
de Familiares de Enfermos de Alzheimer); grupo de ayuda mutua de mujeres
mastectomizadas (Asociación Española Contra el Cáncer).
1.8. La participación del voluntariado
A finales de los años 90 se inició un plan para fomentar la incorporación de

las ONG, a través de los voluntarios, en los centros de atención primaria y espe-
cializada del extinguido Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), es uno de
los objetivos que este organismo se propuso. Se trataba de prestar apoyo emocio-
nal a los enfermos, sobre todo crónicos, terminales y discapacitados, y a sus fa-
miliares, que suelen padecer las consecuencias de los cuidados y atención que
requieren las personas necesitadas. El INSALUD consideró que tenía el deber de
actuar en este sentido y evitar en lo posible el sufrimiento de ambos.
Estos objetivos se plantearon, entre otros muchos, dentro del Plan Estatal del
Voluntariado. En la elaboración del Plan participaron siete ministerios: Trabajo y
Asuntos Sociales, Educación y Cultura, Sanidad y Consumo, Medio Ambiente,
Justicia, Interior y Asuntos Exteriores.
Desde que se aprobó en España la ley del Voluntariado en 1996, ya han tenido
lugar varios Planes Estatales del Voluntariado. El primero de ellos abarcó los
años comprendidos entre 1997 y 2000. Los objetivos básicos del plan fueron: sen-
sibilizar y consolidar los valores de solidaridad, promover la participación de ac-
ciones de voluntarios, apoyar a los voluntarios y a sus organizaciones y coordinar
las diversas políticas del voluntariado existentes. Los objetivos que se plantearon
en las cuatro áreas en las que se organizó el Plan son los siguientes:
1. Sensibilización:
— Difusión entre la población del conocimiento del voluntariado de las
ONG a través de las cuales se articula la acción voluntaria y de los
valores que representan.
— Fomento del debate y la ref lexión sobre el voluntariado y su implica-
ción participativa en las ONG que actúan en los diferentes ámbitos de
acción voluntaria.
— Promoción y ayuda a los trabajos y actividades de investigación en

materia del voluntariado, participación y ONG.
— Edición de materiales divulgativos sobre el voluntariado.
2. Promoción:
— Educación y formación en materia de voluntariado y participación
social (incluido en la LOGSE, como materia transversal).
— Promoción de actuaciones para facilitar la incorporación de trabaja-
dores a actividades de voluntariado.
— Información y difusión de programas de voluntariado en centros co-
munitarios y de personas mayores.
— Promoción de programas en los diferentes ámbitos.
— Establecimiento de mecanismos de reconocimiento a personas y enti-
dades que contribuyan a la difusión del voluntariado y sus valores.
3. Apoyo:
— Promoción de programas de formación para gestores de entidades vo-
luntarias.
— Formación del personal al servicio de las administraciones públicas en
temas de voluntariado.
— Promoción del patrocinio y mecenazgo en relación con aquellas ONG
que impulsen programas innovadores de voluntariado.
— Dotación de medios materiales, de infraestructura y de otro tipo a las
organizaciones de acción voluntaria.
4. Coordinación:
— Creación de foros permanentes de intercambio de experiencias entre
las organizaciones de acción voluntaria y las administraciones públicas
y de éstas entre sí.
— Promoción en el ámbito internacional del establecimiento de foros
permanentes de intercambio de experiencias, debates y ref lexión en
materia del voluntariado.
Para llevar a cabo este Plan además de los siete ministerios citados anterior-
mente, también participaron las Comunidades Autónomas, la Federación
Española de Municipios y Provincias (FEMP), la Plataforma para el Voluntariado
en España, la Coordinadora de ONG para el Desarrollo y otras organizaciones
del Voluntariado (Grandal-Nores, 1994).
En los posteriores planes se han sistematizado las prioridades y líneas estraté-

gicas de actuación más relevantes para la promoción del voluntariado en España,
de tal manera que en la Estrategia Estatal del Voluntariado (2010-2014), se ha
iniciado un proceso de análisis de la situación actual del voluntariado en España,
que permita conocer su situación real, debilidades y fortalezas y una evaluación
de ejecución de objetivos. Este Plan está dentro de las actividades del Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
En este mismo sentido, Europa reconoce la labor del voluntariado europeo,
celebrando el 2011 el Año Europeo del Voluntariado
En el caso que ahora nos ocupa, hemos de decir que el voluntariado de los
hospitales, constituye un verdadero ejemplo de cómo el sistema público necesita
a los voluntarios para las labores que él no puede abordar y cómo se puede arti-
cular la colaboración entre lo público y lo privado de manera satisfactoria. Sirva
de ejemplo la labor que desarrolla la Asociación Española Contra el Cáncer.
Así pues, hoy la labor de los voluntarios se canaliza a través del Plan Estatal
del Voluntariado y a través de la participación que tienen tanto en Asociaciones
como en ONG. Sin embargo, existen ONG que están formadas exclusivamente
por voluntarios, no hay personal remunerado, todos los componentes trabajan de
forma altruista. Por ejemplo BASIDA, que nace en 1989 fundamentalmente para
atender a las personas con la problemática del Sida (aumento progresivo de la
enfermedad, la marginalidad, la característica de su especial medio de trasmi-
sión, la no existencia de vacuna, etc.). El equipo multidisciplinar de las tres casas
de acogida que tiene BASIDA está formado en su totalidad por personal volun-
tario, que de forma desinteresada y altruista atiende y desarrolla programas que
se llevan a cabo. Son programas que tienen como objetivos básicos la rehabilita-
ción y la recuperación física, psíquica y emocional. BASIDA se nutre por com-
pleto del voluntariado, que participa en las tareas desarrolladas en los distintos
departamentos (tareas de administración, realizar gestiones de trabajo social,
atender consultas sanitarias, participar en terapias psicológicas, etc.), talleres la-
borales (colaborar en los trabajos de cocina, carpintería, lavandería, etc.), cultu-
rales (revista, teatro, música, etc.), acompañamiento a enfermos, etc. Se distin-
guen tres tipos de voluntarios: voluntarios esporádicos (comparten su tiempo por
períodos más o menos prolongados y sirven de apoyo y refuerzo puntual a lo
largo del año), voluntarios periódicos fijos (dedicación comprometida y respon-
sable, a lo largo de las semanas constituyen un refuerzo indispensable) y volunta-
rios a tiempo completo (constituyen el núcleo desde el que se vertebra la conti-

nuidad para todas las personas acogidas).
El trabajo de los voluntarios como forma de participación de la comunidad
en salud, se desarrolla, especialmente, con una determinada población diana: las
personas mayores, dado el elevado índice de este grupo de población. Dado que
el aumento del peso de los ancianos en la población total es una consecuencia
tanto del incremento de efectivos de personas mayores como de la disminución
de otros grupos de edad: hay más «viejos» porque llegan más supervivientes a los
65 años y hay más envejecimiento porque hay menos jóvenes. Según los datos
del padrón municipal, en 2012 había en España más de ocho millones de perso-
nas de 65 años y más años, lo que representa el 17,4% de la población española.
Según las proyecciones a largo plazo, la población mayor de 64 años se duplicaría
en 40 años y pasaría a representar más del 30% del total debido al envejecimien-
to de la pirámide poblacional.
El envejecimiento representa una pérdida de la autonomía personal, existien-
do un número elevado de jubilados y prejubilados que demandan los servicios
sociosanitarios. Además, se produce una demanda progresiva por parte de perso-
nas migrantes europeas que deciden envejecer en lugares cálidos.
Aparte de esta situación real, existe un marco jurídico que ampara la protec-
ción de este grupo de población, de tal manera que el artículo 50 de la
Constitución Española contempla la atención adecuada a las personas mayores,
mediante la protección económica, sanitaria y de servicios sociales. En los últi-
mos años se ha experimentado un crecimiento del gasto social pasando del 18%
del PIB en 1980 al 25% en 2008, aunque todavía es menor que la media de la
Unión Europea que sitúa en el 29,5%. Este crecimiento ha permitido la univer-
salización de las pensiones, la universalización de la sanidad y la atención farma-
céutica y el incipiente desarrollo de un sistema de servicios sociales para las per-
sonas mayores.
Existe una red de servicios sociales de tipo comunitario, que aunque son in-
suficientes para cubrir las necesidades de toda esta población, podemos decir que
son los siguientes: centros de día, ayuda domiciliaria, teleasistencia, programas
de vacaciones y termalismo.
Desde el punto de vista de actuación legislativa, además de lo referido en la
Constitución Española, existen leyes de Servicios Sociales en diferentes
Comunidades Autónomas, pero falta una Ley Marco a nivel estatal.
La Conferencia Sectorial de Asuntos Sociales establece criterios de coopera-

ción entre el Ministerio Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las Consejerías
de Servicios Sociales de las CC.AA.
1.9. ¿Quiénes intervienen en los programas de salud?
En el desarrollo de programas de salud intervienen diferentes agentes como

los profesionales, los no profesionales y los responsables de políticas de salud.
Profesionales. Entre los profesionales estarían los médicos, enfermeros, tra-
bajadores sociales, sociólogos, psicólogos, antropólogos, etc. Teniendo en cuenta
que los GAM son un recurso muy valioso para los equipos de atención primaria,
pues ofrecen la posibilidad de disponer de una atención legal y complementaria
a la profesional, que puede ayudar al paciente a superar la situación de aislamien-
to que le acompaña frecuentemente y garantizar una información más útil para
responder a las necesidades específicas de su vida cotidiana, el papel del médico
o enfermero pueden servir como facilitador y mediador para poner en contacto
al paciente y al GAM.
Los trabajadores sociales tienen una capacitación específica para trabajar en el
ámbito de la comunidad, desde una perspectiva psicosocial, de desarrollo comu-
nitario y de participación ciudadana. Esta profesión se desarrolla dentro de los
programas de instituciones públicas o privadas que inciden prioritariamente en
los aspectos sociosanitarios que afectan, en especial, a los grupos más desfavore-
cidos de la población: inmigrantes, parados, mayores, marginados sociales, en-
fermos crónicos, etc.
No profesionales. Además del apoyo informal que prestan los familiares,
amigos y vecinos, están los voluntarios. El apoyo informal, sobre todo por parte
del entorno familiar y afectivo, sigue ocupando un lugar muy destacado en el
cuidado de las personas dependientes. Los cuidadores informales juegan un pa-
pel determinante, no sólo por lo que significa como apoyo social, sino también
significa una reducción económica en el gasto sanitario. Las prestaciones econó-
micas a cuidadores no profesionales, lo contempla a ley de Dependencia como
una excepción.
El papel del cuidador informal o el hecho de cuidar a una persona con enfer-
medad o discapacitada, supone cambios en sus propias vidas, ya sea a nivel perso-
nal, familiar, laboral o social, hasta repercusiones negativas en su salud física y

psicológica. Se habla del «síndrome del cuidador», como una sobrecarga física y
emocional que conlleva el riesgo de que el cuidador se convierta en un paciente
y se produzca la claudicación familiar, por eso se están desarrollando programas
sobre «cuidar al cuidador», para aliviar la sobrecarga que padecen muchos de
ellos.
El objetivo básico de los programas de ayuda a los cuidadores es poder no
sólo detectar las necesidades y problemas de las cuidadoras, sino también de do-
tarlas de las estrategias necesarias para optimizar el cuidado que prestan y al
mismo tiempo dotarlas de estrategias para mejorar sus hábitos de vida, todo ello
se desarrolla a través de los siguientes objetivos:
— Proporcionar conocimientos y estrategias de intervención destinadas a
mitigar las consecuencias físicas y psicológicas que sobre las cuidadoras
pueden ocasionar las tareas relacionadas con los cuidados.
— Proporcionar conocimientos y recursos para educar a las cuidadoras sobre
las estrategias que se pueden utilizar para optimizar la asistencia y el cui-
dado prestado.
— Proporcionar conocimientos sobre los recursos sociales e institucionales
que configuran la actual política asistencial relacionada con las personas
dependientes.
— Proporcionar conocimientos sobre cómo mejorar sus hábitos de vida para
reducir la morbilidad a etapas más avanzadas de la vida y poder así redu-
cir los años de dependencia.
Responsables de políticas de salud. Los responsables de las políticas de
salud y de la planificación y gestión de servicios tendrán que facilitar el desarro-
llo de programas de salud en el ámbito comunitario (Hernández, 2001).
Entre los años 1990 y 2001, también colaboraron con las asociaciones de ám-
bito sanitario, los objetores de conciencia, ya que la objeción de conciencia esta-
ba recogida en la Constitución y en la, ya derogada, Ley de 1984 regulatoria de
la objeción de conciencia y de la prestación social sustitutoria. Este tipo de con-
venios terminó, al ser abolido el servicio militar obligatorio en 2001.
Debe quedar bien claro que la labor tanto de las asociaciones, ONG, grupos
de ayuda mutua, llevada a cabo por sus correspondientes equipos humanos, no
son una competencia a la labor de las instituciones públicas, ni mucho menos. Se
trata de reforzar y complementar los fines sociales y sanitarios que tienen ambas.
Las instituciones privadas se benefician de los fondos públicos que se obtienen

del 0,5% del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF), de la apor-
tación económica de los contribuyentes.
1.9.1. Ejemplos de intervenciones comunitarias
Para el desarrollo de programas de intervención comunitaria es necesaria la

formación de profesionales y agentes de salud, por lo que se han elaborado guías
muy útiles para diseñar proyectos y para realizar actividades. Cabe citar los si-
guientes ejemplo:
— Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria
(PACAP), un programa de la Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria que tiene como objetivo general el promover actividades comuni-
tarias en el ámbito de la atención primaria de salud, entendidas como todas
aquellas de intervención y participación que se realizan con grupos que presen-
tan características, necesidades o intereses comunes y dirigidas a promover la
salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social, potenciando la capaci-
dad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas, deman-
das o necesidades. La Red de Actividades Comunitarias (RAC) es uno de los
instrumentos de la semFYC para incorporar al trabajo cotidiano en atención
primaria de salud, prácticas de calidad realizadas con grupos y comunidades. La
RAC se concibe como una red de grupos en acción, pertenecientes o relaciona-
dos con un centro de salud y que están llevando a cabo alguna actividad de par-
ticipación o intervención comunitaria. Destaca su publicación sobre ¿Cómo ini-
ciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un Centro de
Salud? De la ref lexión a las primeras intervenciones (Aguiló, 2002).
— Guía de Promoción de la Salud para agentes de salud comunita-
rio, elaborada y llevada a cabo por un equipo interdisciplinar de atención prima-
ria de salud. Es un documento dirigido a profesionales de los equipos de aten-
ción primaria, servicios sociales de base y organismos o instituciones y
movimientos sociales que quieran llevar a cabo intervenciones educativas para la
formación de agentes de salud comunitarios. Aborda los siguientes temas: salud-
enfermedad, autocuidados, educación para la salud, salud medioambiental, mo-
delos de atención a la salud, planificación y programación en salud, uso racional
de bienes y servicios, participación comunitaria en salud (Instituto Madrileño de

Salud, 2003).
— Plan de Intervención Comunitaria en el distrito de Moratalaz.
Experiencia exitosa realizada en un distrito municipal de la ciudad de Madrid,
referencia para actuaciones en este ámbito (Serradilla, 2000).
1.9.2.
Acción intersectorial: Coordinación y colaboración sociosanitaria
En los últimos años han surgido nuevas formas organizadas en el ámbito social
y sanitario, que refuerzan las redes informales más tradicionales (familia, vecinos
y amigos) y ayudan a los más necesitados. Estas redes de apoyo social organizado
se han ido extendiendo, sobre todo por los problemas que plantea la sociedad ac-
tual: familias desestructuradas, soledad, paro etc. El aumento de la esperanza de
vida, que conlleva la existencia de un mayor número de personas con enfermeda-
des crónicas, la mayor supervivencia de las personas afectadas por invalidez y
pérdida de autonomía, la falta de disponibilidad de las mujeres trabajadoras para
atender y cuidar a los niños y mayores, como se hacía tradicionalmente; todo ello
ha hecho que los servicios sociales y sanitarios enfoquen la ayuda a estos grupos
de población de la manera más coordinada posible y en mutua colaboración
(Maravall,1995). De ahí que la colaboración y coordinación sociosanitaria sea un
tema de actualidad, con vistas a un futuro cada vez más necesitado de estos servi-
cios dirigidos a la protección de la salud de todos los ciudadanos.
Así pues nos encontramos con un doble enfoque de atención a estos proble-
mas, por un lado es la aportación de las instituciones públicas y por otro lado el de
las instituciones u organizaciones privadas, que nos proporcionan diferentes re-
cursos: técnicos, materiales, económicos, profesionales etc. Destacamos las si-
guientes:
— Instituciones públicas:
• Nivel central:
- Ministerios con competencias sanitarias y sociales.
- Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO).
- Real Patronato sobre Discapacidad.
- Servicios de Atención al Usuario (SAU), situados en los hospitales.
• N
ivel autonómico, según cada Comunidad Autónoma: Consejería de
Sanidad y Consejería de Integración Social o Servicios Sociales.
• N
ivel local, ayuntamientos: Área de Salud y Consumo y Área de
Servicios Sociales.
— Instituciones privadas: Asociaciones (Asociación Española Contra el
Cáncer, Alcohólicos Anónimos, Asociación de Familiares de Enfermos
de Alzheimer, Mujeres, etc.); ONG (Cruz Roja, Cáritas, Médicos del
Mundo, etc.); Sociedades Científicas [Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología,
Sociedad Española Interdisciplinaria del SIDA (SEISIDA), etc.];
Fundaciones privadas (Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción
(FAD); Fundación MAPFRE Medicina.; Fundación La Caixa, etc.)
1.10. Conclusiones
La salud pública actualmente está ligada al desarrollo comunitario que sig-

nifica, no sólo reducir las desigualdades en salud y desarrollar ambientes saluda-
bles, sino que se trata de promover e instaurar procesos de participación social
en salud.
En general se tiene desconocimiento de la existencia y papel que desempe-
ñan las asociaciones en este sentido, no solamente por parte de las personas que
las necesitan sino también por parte de los propios profesionales. La ayuda a las
personas afectadas por una enfermedad crónica, a sus cuidadores y a sus familia-
res es determinante en el proceso de la calidad de vida. A través de las variadas y
múltiples actividades llevadas a cabo por los grupos de Ayuda Mutua, se consi-
gue la reciprocidad entre los miembros del grupo, la comprensión y la autoesti-
ma, entre otros valores, que hace más llevadera la situación.
2. EL EMPODERAMIENTO
«El poder es un mito y al mismo tiempo una realidad…

En estos tiempos, más bien las inmensas mayorías somos espectadores,
no actores del curso de la humanidad». Rigoberta Menchú.
2.1. Introducción
Dentro del concepto de promoción de la salud, la justicia social y la equidad

son prerrequisitos para alcanzar mejor salud y bienestar de la población. La de-
mocracia y el respeto por los derechos humanos son cualidades inherentes a la

construcción de ambos prerrequisitos. De ahí que no sería posible desarrollar un
ambiente saludable de convivencia sin la participación de los individuos y de la
población. Existen grandes dificultades en el sector salud para asumir un lideraz-
go que responda adecuadamente a las necesidades sentidas por los grupos. El
gran reto es escuchar a la gente, dialogar con ella y establecer programas de ac-
ción (Restrepo, 2000).
2.2. El empoderamiento como instrumento de la participación Comunitaria
En el contexto de promoción de la salud, el empoderamiento es un proceso

mediante el cual las personas obtienen un mayor control sobre sus decisiones y
acciones que van a inf luir en su salud. Se trata por tanto de un proceso de empo-
deramiento, de transferencia y recepción de poder. De autorresponsabilización,
en suma. Este proceso puede ser:
— Individual: Se refiere a la capacidad de los individuos para tomar deci-
siones y tener un control sobre su propia vida.
— Colectivo: Las personas actúan colectivamente para tener una mayor
inf luencia y control sobre los determinantes de salud y la calidad de vida
en la comunidad.
Por tanto, es un proceso revolucionario social, cultural, psicológico y políti-
co a través del cual, las personas y los grupos sociales son capaces de expresar sus
necesidades, presentar sus intereses, proyectar estrategias para implicarse en la
toma de decisiones, alcanzando acciones políticas, sociales y culturales que re-
suelvan aquellas necesidades. Este proceso permite a las personas ser protagonis-
tas viendo la relación que existe entre sus metas en la vida y la manera de alcan-
zarlas y la correspondencia entre sus esfuerzos y acciones y los resultados en la
vida. La promoción de la salud tiene entre sus objetivos adquirir las habilidades
básicas de la vida, capacitar a los individuos, pero además, y eso es muy impor-
tante, inf luir en las condiciones sociales que subyacen, las económicas y el am-
biente físico relacionado con la salud.
El empoderamiento es una vía de la participación comunitaria: Desde la
Declaración de Alma Ata en 1977, la participación comunitaria ha sido una
meta de la Organización Mundial de la Salud, con el gran objetivo de me-
jorar el acceso a la atención primaria de salud y a mejorar la salud. La poste-
rior Carta de Ottawa, de 1986, la creación de redes sociales y programas,

como el de Municipios o Ciudades saludables, ha permitido el desarrollo de
políticas saludables y la cooperación intersectorial, aunque no todo lo que
realmente se necesita. Se han hecho cosas, pero todavía queda mucho por
hacer.
La OMS, a través de sus Informes Técnicos se ha preocupado de divulgar

esta filosofía. La contribución de las personas no profesionales en la atención
de la salud, es indispensable para mejorar el estado de salud de la población,
además disminuye los gastos en salud. La educación sanitaria tiene un nuevo
cometido en el fomento de la participación de las personas no profesionales en
la atención en salud, que requerirá (OMS, 1983):
a) Reorientar las técnicas de análisis social.
b) Nuevos
métodos educativos que permitan a la gente identificar y evaluar
sus programas de salud y les inspiren confianza en solucionarlos.
c) Nuevos modos de crear vínculo entre los grupos principales de la comu-
nidad y de negociar soluciones a los problemas de salud.
En la 4.ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud cele-

brada en Yakarta en 1997, la primera que se celebró en un país en desarrollo y
en la que participó el sector privado en apoyo de la promoción de la salud, se
utiliza por primera vez el término empowerment. Se destacó como la promo-
ción de la salud es un proceso que permite a las personas aumentar el control
sobre su propia salud y mejorarla, destacando los nuevos retos que tienen los
determinantes de la salud. De los requisitos previos para la salud, destacamos:
seguridad social, relaciones sociales, empoderamiento de las mujeres, utiliza-
ción sostenible de los recursos, justicia social, respecto a los derechos huma-
nos y equidad. Por encima de todo, la pobreza es la mayor amenaza para la
salud.
Para la consecución de dichos fines es esencial la participación. Las personas

tienen que estar en el centro de la acción de la promoción de la salud y de los
procesos de la toma de decisiones para que sean efectivos. Así pues, el aprendizaje
de la salud promueve participación, el acceso a la educación e información es
esencial para alcanzar una participación efectiva y empoderar a las personas y co-
munidades.
De las cinco prioridades para la promoción de la salud en el siglo xxi, estable-

cidas en la Conferencia de Yakarta, destacamos la cuarta: Incrementar la capaci-
dad de la comunidad y empoderar a las personas.
— La promoción de la salud se lleva a cabo por y con personas, no sobre o
para las personas. Mejora la capacidad de las personas de tomar iniciati-
vas, y la capacidad de los grupos, organizaciones o comunidades de in-
f luir sobre los determinantes de la salud.
— Mejorar la capacidad de las comunidades para la promoción de la salud
exige educación práctica, formación para el liderazgo y acceso a los re-
cursos. Empoderar a los individuos demanda el acceso consistente y fia-
ble al proceso de toma de decisiones y las habilidades y conocimientos
para efectuar el cambio.
— Tanto la comunicación tradicional como los nuevos medios de informa-
ción apoyan el proceso. Es necesario innovación en los recursos sociales,
culturales y espirituales.
En el Glosario de Promoción de la Salud, realizado por la OMS (OMS,
1998), aparece por pr imera vez el tér m ino Empowerment for health,
Empoderamiento para la salud y de él dice textualmente: «En promoción de
la salud, el empoderamiento es un proceso mediante el cual las personas, ad-
quieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su
salud».
El empoderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psi-
cológico o político mediante el cual, los individuos y los grupos sociales son
capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estra-
tegias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políti-
cas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades. Mediante este pro-
ceso, las personas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo
de alcanzarlas y una correspondencia entre sus esfuerzos y los resultados que
obtienen. La promoción de la salud abarca no solamente las acciones dirigidas a
fortalecer las habilidades básicas para la vida y las capacidades de los individuos,
sino también las acciones para inf luir en las condiciones sociales y económicas
subyacentes y en los entornos físicos que inf luyen sobre la salud. En este senti-
do, la promoción de la salud va dirigida a crear las mejores condiciones para que
haya una relación entre los esfuerzos de los individuos y los resultados de salud
que obtienen.
Se establece una distinción entre el empoderamiento para la salud del indi-

viduo y el de la comunidad. El empoderamiento para la salud individual se re-
fiere principalmente a la capacidad del individuo para tomar decisiones y ejer-
cer control sobre su vida personal. El empoderamiento para la salud de la
comunidad supone que los individuos actúen colectivamente con el fin de con-
seguir una mayor inf luencia y control sobre los determinantes de la salud y la
calidad de vida de su comunidad, siendo éste un importante objetivo de la ac-
ción comunitaria para la salud.
2.2.1. Empoderamiento: concepto y antecedentes
Es necesario crear espacios sociales que permitan a la gente asumir roles

en los que ellos sean protagonistas de su propia historia. Para ello, se retoma
la discusión sobre el concepto de empoderamiento. Rappaport def ine em-
powerment como: «El poder que ejercen los individuos sobre sus propias vidas
a la vez que participan democráticamente en la vida de la comunidad», dis-
tinguiendo dos componentes en el constructo de empowerment, uno referido
a la capacidad individual de determinación sobre su propia vida (que se en-
tiende como autodeterminación personal) y el otro es la posibilidad de parti-
cipación democrática en la vida de la comunidad a la que uno pertenece, a
través de las estructuras sociales como escuelas, iglesias, vecindarios y otras
organizaciones voluntarias, que se podría llamar participación social
(Rappaport, 1987).
Ortiz Torres se refiere al: «Proceso por el cual los individuos, grupos, orga-
nizaciones y comunidades desarrollan un sentido de control sobre sus vidas,
para actuar eficientemente en el ámbito público, tener acceso a los recursos y
promover cambios en sus contextos comunes» (Ortiz-Torres, 1992).
El tema de empowernent se trae a discusión pública en la década de los 70.
Emerge de los movimientos sociales y políticos que denunciaron la opresión
hacia diferentes sectores de la sociedad. Uno de esos movimientos sociales
que reclamó con más fuerza la búsqueda de equidad en el ejercicio del poder
fue el Movimiento Feminista. El empoderamiento no es sólo un proceso li-
neal con un inicio y un f in def inidos de manera igual para las diferentes
mujeres o grupos de mujeres. El empoderamiento es diferente para cada in-
dividuo o grupo según su vida, contexto e historia y según la localización de
la subordinación en lo personal, familiar comunitario, nacional, regional y

global. El empoderamiento implica que el sujeto se convierte en agente acti-
vo, como resultado de una acción, que varía de acuerdo con cada situación
concreta.
En Estados Unidos, el concepto de empowerment se desarrolla desde diferen-
tes modelos teóricos y diferentes disciplinas e incorpora supuestos de las teorías
de autoeficacia, locus de control, competencia y poder. La literatura sobre la
falta de poder o impotencia (powerless) y riesgo de enfermedad demuestra que
el concepto se ha examinado desde el punto de vista de la epidemiología so-
cial, investigación ocupacional, estrés, psicología social y psicología comunita-
ria (Wallerstein, 1992). Desde los años 50, el fenómeno del empoderamiento se
ha examinado en las ciencias sociales y políticas, alternativamente referido a la
alienación, culpabilizar a la víctima, autoaprendizaje, opresión intencionada,
daños ocultos, como dice Nina Wallerstein, profesora de salud pública de la
Universidad de Nuevo México, EEUU, quien define el empowerment como» el
proceso de acción social que promueve la participación de la gente, de organi-
zaciones y comunidades para lograr las metas de aumentar el control indivi-
dual, la ef icacia política, mejorar la calidad de vida y la justicia social»
(Wallerstein, 1992).
En el Glosario de Promoción de la Salud (OMS, 1998), se señala que el em-
poderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psicológico o
político mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de
expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias de
participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales
y culturales para hacer frente a sus necesidades. Mediante este proceso, las per-
sonas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzar-
las y una correspondencia entre sus esfuerzos y los resultados que obtienen. La
promoción de la salud abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las
básicas habilidades para la vida y las capacidades de los individuos, sino también
las acciones para inf luir en las condiciones sociales y económicas subyacentes y
en los entornos físicos que inf luyen sobre la salud. En este sentido, la promoción
de la salud va dirigida a crear las mejores condiciones para que haya una relación
entre los esfuerzos de los individuos y los resultados de salud que obtienen. Se
establece una distinción entre el empoderamiento para la salud del indivi-
duo y el de la comunidad. El empoderamiento para la salud individual se refiere
principalmente a la capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer
control sobre su vida personal. El empoderamiento para la salud de la comuni-

dad supone que los individuos actúen colectivamente con el fin de conseguir
una mayor inf luencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de
vida de su comunidad, siendo éste un importante objetivo de la acción comunitaria
para la salud.
En estos últimos años se está abriendo un amplio debate sobre los térmi-
nos/ conceptos/palabras en inglés, de difícil traducción al español de powerless
y empowerment, que se pueden asimilar a la impotencia y al empoderamiento.
Como digo, una terminología que abre un amplio debate en cuanto a asimi-
lación lingüística. El powerless o falta de poder, va muy unido a la pobreza,
muchas veces causante de la enfermedad, que aumenta las desigualdades so-
ciales en salud, por el contrario el empowerment o empoderamiento, que se
adquiere a través de la educación popular, de la educación para la salud y de la
promoción de la salud, da pautas para la resolución de problemas de salud y
por tanto disminuye la enfermedad y aumenta la promoción de la salud. Estos
conceptos implican los avances de la psicología social y la su implicación en la
salud pública.
En el campo de la salud pública el término empoderamiento se debe enten-
der en un sentido amplio, es una construcción multi-nivel, que engloba a la
gente que asume control y capacidad sobre sus vidas en el contexto de su medio
social y político. Se pretende un control que se ref leja en la participación de la
vida democrática de sus comunidades para el cambio social. El empoderamiento
del individuo es, en ocasiones, visto por separado del sistema social, similar a la
autoestima, competencia individual o autoeficacia. Las políticas conservadoras
han adoptado este significado tratando de formar a los individuos a través del
aumento de habilidades o enfrentándose a las habilidades en lugar de cambiar las
condiciones que crean problemas.
En Iberoamérica se desarrolla desde la teoría de Paulo Freire. Este modelo
incluye aspectos de autoconcepto, análisis crítico del mundo, identificación
con la comunidad, cambio comunitario y político. Aplicado a la salud, la pre-
misa central del modelo empowerment, según Freire, es que el contexto social
donde se lleva a cabo la educación para la salud no es neutral. Si las situaciones
de vida exponen a riesgo a la gente y si ésta tiene falta de control sobre su
destino, esta relación está presente en la relación profesional participante. Para
Freire el propósito de la educación debe ser la liberación humana que signifi-
ca que la gente es sujeto de su propio aprendizaje, no vasijas vacías donde se
deposita el conocimiento (Freire, 2000). En cualquier caso la falta de poder

significa tener impotencia para responder a determinadas situaciones y a la
duda de la resolución de problemas por falta de formación, información y
educación. Siguiendo la teoría de Freire, la educación popular es esencial para
tomar decisiones y para tener poder a la hora de exigir determinadas acciones.
En Estados Unidos, donde esta teoría está teniendo una gran difusión en de-
terminados Estados, muestra como la atención de los medios y la atención
popular sobre estos conceptos ha contribuido a un creciente interés. La teoría
de Paulo Freire ha tenido amplia difusión en Brasil, su país de origen, y en
Iberoamérica, sobre todo en el medio rural. Freire abogaba por un enfoque
descentralizado. La concienciación implica a los participantes en un procedi-
miento que incluye ref lexión de los problemas, identificación de las causas
fundamentales, examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y
creación de un plan. Esto se consigue a través de la escucha, del diálogo y de
la acción, en grupos no demasiado numerosos, y para desarrollarlo, se sugie-
ren diferentes pasos:
a) Escuchar las experiencias de vida de los participantes y hacerlos coinvesti-
gadores de las ref lexiones sobre las situaciones que afectan su vida.
b) Desarrollar un diálogo sobre las situaciones que permita que todos (parti-
cipantes y profesionales) compartan por igual las interpretaciones de la
realidad.
c) Promover la problematización de manera que se puedan identificar las
causas de las situaciones.
d) Establecer la meta de pasar de la ref lexión a la acción, es decir, al cambio
personal y social.
La literatura de salud pública demuestra que la gente sin derechos, sin poder,
con una situación socioeconómica baja o, en general, con exigencias de vida que
sobrepasan su control, tiene peor salud. Los países con mayores desigualdades
entre ricos y pobres tienen peor salud que los que tienen menos diferencias de
ingresos. La falta de justicia social puede considerarse un factor de riesgo de en-
fermedad. Por el contrario, promover la justicia social, a través de estrategias de
promoción de la salud, desarrollo comunitario, empoderamiento y defensa, re-
sulta una misión impulsora de la educación en salud pública (Wallerstein, 1998)
(Figura 3).
Vivir en pobreza
Estar sin poder
Bajo en jerarquía
Alta demanda
Psicológica
Física Enfermedad
Bajo control
Percibido: Locus externo
Incapacidad Falta de control sobre el destino
Estrés crónico
Real: No toma decisiones
Falta de poder político
y económico
Empoderamiento (Empowerment)
Estrés crónico
Falta de apoyo social Empoderamiento psicológico
Falta de recursos Autoeficacia para actuar
Eficacia política
Motivación para actuar
Creer en la acción de grupo
Reduce factores de riesgo sociales
Sentido de la comunidad
Aumento de la participación en: Pensamiento crítico
Toma de decisiones "Concienciación"
Actuaciones comunitarias
Aumento de la empatía
Reduce factores de riesgo físicos

Empoderamiento comunitario
Incremento de la acción local
Redes sociales más fuertes
Competencia de la comunidad
Condiciones transformadas
Mejora en las políticas sanitarias
Fuente: Wallerstein N, 1998.
Figura 3. Relación entre el empoderamiento y el desempoderamiento.
La participación de la comunidad no puede ocurrir en un vacío, se nutre de

los problemas comunes y de condiciones que afectan a la vida de las personas.
Esto es la clave para el «cómo» hacer que las comunidades se involucren y desa-
rrollen su propia capacidad. Para cualquier técnica que se utilice para estimular
la participación es necesario evaluar la situación y priorizar las necesidades y
problemas de los ciudadanos (Restrepo, 2000).
2.2.2. Poder y empoderamiento de las mujeres
Según Magdalena León, socióloga de la Universidad de Colombia, el empo-

deramiento representa un desafío a las relaciones de poder existente y busca ob-
tener mayor control sobre las fuentes de poder. Conduce a lograr autonomía in-
dividual, a estimular la resistencia, la organización colectiva y la protesta
mediante la movilización. En suma, los procesos de empoderamiento son, para
las mujeres, un desafío a la ideología patriarcal con miras a transformar las es-
tructuras que refuerzan la discriminación de género y la desigualdad social. El
empoderamiento, por lo tanto, se entiende como un proceso de superación de
las desigualdades de género (León, 1997).
Ya en 1995 en la IV Conferencia Mundial sobre las mujeres celebrada en
Pekín, se hace referencia al poder y la toma de decisiones y se dice textual-
mente en el punto 181: «La Declaración Universal de los derechos Humanos
establece que toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país.
El empoderamiento y la autonomía de las mujeres y la mejora de su situación
social, económica y política son fundamentales para el logro de un gobierno y
una administración transparentes y responsables y para el desarrollo sostenible
en todas las esferas de la vida. Las relaciones de poder que impiden que las mu-
jeres puedan ejercerlo plenamente, funcionan a muchos niveles de la sociedad,
desde lo público a lo personal. Conseguir el objetivo de la igualdad de partici-
pación de mujeres y de hombres en la toma de decisiones proporcionará un
equilibrio que ref lejará, de manera más adecuada, la composición de la socie-
dad y además es necesario para promover el buen funcionamiento de la demo-
cracia».
2.2.3. El papel de los profesionales
Los profesionales tanto sociales como sanitarios pueden poner los medios
para ayudar a la gente para que adquiera poder, tal es el caso de los Grupos de
Ayuda Mutua y las Asociaciones. Ellos tienen la capacidad de enseñarles los me-
dios donde acudir, cómo utilizar los recursos existentes, y enseñarles habilidades
parara conseguir mejorar su estado de salud. Según Labonte, para ayudar a la
organización de los individuos para mejorar sus condiciones de vida y a la toma
de conciencia social, se propone cuatro niveles de implicación de los profesiona-
les (Labonte, 1994):
1. Prestación
de servicios. Se trata de prodigar que sean lo más respetuo-
sos posible con las personas.
2. El desarrollo de pequeños grupos. El grupo se define como una reu-
nión de individuos, suficientemente reducido, para que se creen lazos de
unión y se forje un sentimiento de pertenencia. Poco importan las activi-
dades de este grupo, lo importante es crear esta comunidad, esta solidari-
dad, sin la cual no puede construirse una acción más estructurada. El pa-
pel del profesional es indicar esta reunión.
3.
La organización comunitaria. El profesional debe ayudar a las perso-
nas a organizarse para definir los problemas que conciernen a la comuni-
dad. Este es otro reto. Los profesionales se plantean las cuestiones de saber
con qué comunidades trabajar, qué relación deben tener en la acción (fa-
cilitador, promotor, etc.).
4.
La acción política y la creación de alianzas. Lo que está en juego, en
esta etapa, es nada menos que la lucha por la adquisición de nuevos dere-
chos reales, la aprobación de leyes, etc. Esto no es ya competencia de una
simple comunidad local sino de agrupaciones de comunidades de interés.
Los profesionales pueden intervenir proporcionando la información sobre
el funcionamiento de las instituciones y sobre la salud de las poblaciones.
Pero también pueden hacerse oír en la escena política (individualmente,
se entiende), pero también como miembros de una organización que esti-
ma su deber en denunciar los daños de cualquier política de salud. Así se
llega a la noción de «empoderamiento» de los profesionales.
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www.imserso.es
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
www.msssi.gob.es/
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Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y
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Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el tex-
to refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras
leyes complementarias. BOE núm. 287 de 30/11/2007.
Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE núm. 240 de
5/10/2011.
Ir Índice
Módulo 4
ENTORNO, SOCIEDAD Y SALUD
Capítulo 14. La escuelas y las universidades promotoras de salud. María Rosa

Munugarren Homar
Capítulo 15. Ciudades saludables. Carlos Aibar Remón, Ana Villán Arbizu
Capítulo 16. Globalización y salud. Lara Repeto Zilbermann, Marciano Sánchez
Bayle
Capítulo 17. Desigualdades socioeconómicas en salud. Enrique Regidor
Poyatos
MÓDULO 4
MÉTODOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD: ENTORNO,

SOCIEDAD Y SALUD
Los factores sociales, comunitarios o políticos son fundamentales para la promoción

de la salud. Es importante, por lo tanto, estudiar y analizar las posibilidades de inter-
vención que tengan en cuentan aspectos relacionados con el ambiente, físico, económi-
co o social, en el que viven las personas, así como los aspectos relacionados con las po-
líticas públicas. En este módulo vamos a estudiar dichos aspectos: las posibilidades que
se pueden plantear desde la promoción de la salud con el fin de mejorar los entornos en
los que vivimos, las normas que regulan nuestra vida, y las características del medio
social. Este tipo de estrategias de intervención podrían incluirse dentro de los modelos
de entornos y socioambiental que hemos propuesto.
En concreto, en este módulo se van a presentar dos modelos de entornos saludables
que se encuentran perfectamente establecidos en estos momentos: los movimientos de
escuelas y universidades promotoras de salud, y de ciudades saludables. También se pre-
senta el tema de la globalización y sus efectos sobre la salud, y en qué medida se podría
lograr globalizar el derecho a la salud de todas las personas del mundo y colocar este de-
recho por delante de los intereses económicos privados. Finalmente, se aborda el proble-
ma del efecto que tienen las desigualdades sociales sobre la salud, presentando alternativas
pueden considerarse desde una perspectiva de promoción de la salud para su solución.
El planteamiento de salud comunitaria se basa en dos principios fundamentales:
— Empoderamiento: entendido como el proceso por el que las personas y las co-
munidades pasan a controlar los determinantes de su vida para mejorar su en-
torno, salud y calidad de vida, y que implica capacitar y responsabilizar.
— Organización comunitaria: cuya idea es partir de donde están las personas.
Estos dos principios están íntimamente relacionados: la participación e implicación
de la comunidad tienen un importante efecto en la mejora de la percepción de control,
de la capacidad de afrontamiento, de las conductas y estilos de vida relacionados con la
salud, y con la salud y la calidad de vida.
En el campo de la salud, la reorientación para conseguir una activa participación de

la comunidad se refuerza con la redacción y adopción de la Declaración de Ottawa. En
este sentido, la promoción de la salud recoge y redirige todo el esfuerzo planteado pre-
viamente por la salud pública y la educación para la salud, a partir de una serie de estra-
tegias fundamentales: la propia participación comunitaria, las políticas pública saluda-
bles, los ambientes favorables para la salud, la necesidad de contar con habilidades
personales, y la reorientación de los servicios de salud.
A partir de todos estos principios se ha desarrollado el movimiento de construir
comunidad, que incorpora las nociones de:
— Potenciación de la autoayuda y llamadas de conciencia para el cambio social.
— Poder para y poder con, en lugar de la noción de poder sobre.
— Organización holística incorporando todos los aspectos, racionales o no, de la
experiencia humana.
Las comunidades se pueden estudiar desde dos perspectivas:
— Como un sistema ecológico: que se centra en el estudio de características como:
• Población: tamaño, población, heterogeneidad.
• A mbiente y entorno físico.
• Organización y estructura social.
• Fuerzas tecnológicas que le afectan.
El objetivo es plantear un proceso de organización y desarrollo dentro de la comu-
nidad, aceptando su existencia como una unidad en si misma.
— Como un sistema social: centra su estudio en las organizaciones formales que
operan en la comunidad, explorando las interacciones entre los subsistemas
(económico, político):
• Horizontalmente: entre ellos.
• Verticalmente: con otros subsistemas extracomunitarios.
El planteamiento es organizar a la comunidad sobre asuntos, como la vivienda o el
empleo, por el gran impacto que dichos asuntos tienen sobre la comunidad local.
Capítulo 14
Las escuelas y las universidades
promotoras de salud
1. Escuelas promotoras de salud

1.1. Introducción y antecedentes: Educación sanitaria y educación para la salud
1.2. Escuelas promotoras de salud
1.2.1. Concepto
1.2.2. Objetivos, misión y estrategias
1.3. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud
1.3.1. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España
1.4. Red de Escuelas para la Salud en Europa
2. Universidades
promotoras de salud
2.1. Introducción: la comunidad universitaria
2.2. Programa de Universidad Saludable
2.3. Congresos Internacionales de Universidades Promotoras de Salud
2.4. Universidades promotoras de salud en España
2.4.1. Organización y objetivos de la Red Española de Universidades Saludables
2.4.2. Miembros y composición de la Red Española de Universidades Saludables
2.4.3. Programa de Universidad Saludable en España
3. Conclusiones
4. Bibliografía
5. Páginas web
Objetivos
Dado que la promoción de la salud ha ido adquiriendo gran importancia a

partir de la segunda década del siglo xx, se han ido desarrollando diferentes
estrategias para tratar de conseguir que la salud sea parte de la vida cotidiana y
que no se enfoque sólo a «curar» una enfermedad, sino a prevenirla, en la medida
de sus posibilidades. Dentro de las diferentes estrategias está la educación y la
formación, en salud. Está demostrada la eficacia y la eficiencia de estos métodos.
Por eso en el presente tema se plantean los siguientes objetivos:
— Concienciar a los profesionales sanitarios y docentes sobre la necesidad de
la formación y educación para la salud.
— Implementar actividades de educación para la salud en el ámbito de la en-
señanza reglada, tanto infantil como primaria, secundaria y universitaria.
— Sensibilizar a la población en general, instituciones tanto públicas como
privadas, asociaciones, etc. que rodean al ámbito escolar, haciéndoles
partícipes de los programas de salud.
— Crear alianzas entre todos los sectores implicados que puedan ayudar y
facilitar esta labor.
1. ESCUELAS PROMOTORAS DE SALUD
1.1. Introducción y antecedentes: Educación sanitaria y educación para la salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la que por primera vez

planteó la necesidad de impartir educación sanitaria en los principios funda-
mentales de su Texto de Constitución en 1946: «Una opinión pública bien in-
formada y una cooperación activa por parte del público, son de importancia
capital para el mejoramiento de la salud del pueblo». El ámbito de actuación se
centraba sobre todo en un aspecto de la aplicación de la medicina, más que un
sector específico de intervención, pero la práctica demostró que la educación
sanitaria ya no es solamente información, se dan objetivos más amplios y ambi-

ciosos que tienden no sólo a modificar el comportamiento de la población en
relación con la salud, sino a adquirir hábitos saludables, a promover la sensibili-
zación, a favorecer modos alternativos de hacer medicina, a aumentar la capaci-
dad de juicio crítico de los individuos y de los grupos para que puedan entrar en
una relación participante y crítica con el propio ambiente físico y social y dar
lugar a la salud y no a la enfermedad. Se trata no sólo de curar la enfermedad,
sino de prevenirla. En definitiva, se trata no sólo de medicalizar o de culpabili-
zar a la víctima de su enfermedad, sino de pasar de una decisión individual ha-
cia una responsabilidad social.
La Constitución española en su artículo 27 indica que todos tienen el derecho
a la educación y en su artículo 43 señala que los poderes públicos fomentarán la
educación sanitaria. Por otro lado la Ley General de Sanidad de 1986, en su artículo
seis dice que las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán
orientadas a la promoción de la salud, a promover el interés individual, familiar y
social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. En el
ámbito educativo, la Ley Orgánica de Educación de 2006, contempla el fomento
de los hábitos sociales, la educación vial y la higiene en el currículo de aprendiza-
je de los alumnos de enseñanzas primaria y secundaria.
La educación sanitaria tiene que afrontar complejas situaciones de la vida, los
comportamientos sociales y políticos de las poblaciones, su vida de relación, los
conocimientos intelectuales y las necesidades emocionales de los que viven y
afrontan los problemas de salud, por las condiciones mismas de la propia existen-
cia. Así es como va evolucionando la práctica de la educación sanitaria y a partir
de los años 70 surgió en Europa un movimiento que hizo evolucionar la educa-
ción sanitaria tradicional hacia la educación para la salud en el ámbito educativo.
A finales de los 80, el profesor Trefor Williams de la Universidad de Southampton
(Reino Unido), abre una línea de trabajo y de investigación sobre la educación
sanitaria / educación para la salud en la escuela, que sirve como referente para la
Conferencia Europea de Ministros responsables de salud, que se celebró en
Estrasburgo en 1981. Williams en su línea de trabajo sobre la educación sanitaria,
el maestro, la escuela y la comunidad, destacó las siguientes diferencias entre
educación sanitaria y educación para la salud en la escuela (Williams, 1981):
La educación sanitaria:
— Destaca la higiene personal y la salud física para excluir aspectos más am-
plios de la salud.
Las escuelas y las universidades promotoras de salud
— Se concentra en instrucciones sanitarias y en la adquisición de hechos.

— Falta un enfoque coherente y coordinado que tenga otras inf luencias so-
bre los alumnos.
— No implica activamente a los padres en el desarrollo de un programa de
educación sanitaria.
— Ve el papel de los servicios de salud escolar sólo en términos de reconoci-
mientos en salud.
— Los profesionales sanitarios: médicos y/o enfermeras son los que trasmi-
ten los conocimientos, sin la colaboración de los docentes.
La educación para la salud:
— Parte de una visión más amplia incluyendo todos los aspectos de la vida
en la escuela y sus relaciones con la comunidad.
— Se basa en un modelo de salud que incluye la interacción de los aspectos
físicos, psíquicos, sociales y ambientales.
— Se centra en la participación activa del alumno con una amplia gama de
métodos que desarrollan las habilidades de los alumnos.
— Reconoce la amplia gama de inf luencias sobre la salud de los alumnos e
intenta tener en cuenta las creencias, los valores y actitudes persistentes
de los mismos.
— Reconoce que muchas habilidades y procesos preexistentes son comunes
a todos los temas de salud y que éstos deberían ser planificados previa-
mente como parte del currículum.
— Considera el desarrollo de una imagen positiva de sí mismo y que los
individuos adquieran un control creciente de sus vidas como elementos
esencial de la promoción de la salud.
— Considera que el apoyo y la cooperación de los padres son muy impor-
tantes para la escuela promotora de salud.
— Tiene una visión más amplia de los servicios de salud escolar, ya que tam-
bién ayuda a los alumnos a ser conscientes como consumidores de los
servicios sanitarios.
En 1985 se celebra un simposio internacional sobre «El papel del maestro en
la educación sanitaria», en Luxemburgo, organizado por la Comisión de las
Comunidades Europeas, con la colaboración de la Unión Internacional de
Promoción de la Salud y de Educación para la Salud (UIPES).
Por tanto, dentro de las diferentes estrategias de promoción de la salud, está
la educación para la salud, que significa un concepto mucho más amplio que el
que se utilizaba antes de educación sanitaria, ya que implica la colaboración de

diferentes profesionales, no sólo de la medicina sino también y, sobre todo, de los
docentes, además de farmacéuticos, psicólogos, sociólogos, etc. Es decir la cola-
boración entre sanitarios y docentes, es importantísima cuando se trata de una
enseñanza reglada. Además la complementariedad de las ciencias sociales y las
ciencias de la salud, presenta un horizonte mucho más amplio, para desarrollar
programas de educación para la salud y de educación sanitaria.
La educación para la salud se ocupa de la promoción del bienestar físico,
psíquico y social, del individuo. Comprende no sólo impartir conocimientos
sobre lo que es beneficioso y lo que es nocivo, sino que también implica el de-
sarrollo de habilidades que ayudarán a las personas a usar eficazmente sus cono-
cimientos. La educación para la salud se ocupa también del hecho de que en el
mundo actual, llevar una vida sana es, en cierto modo, cuestión de tomar deci-
siones adecuadas. Los alumnos necesitan la oportunidad de desarrollar actitudes
y valores que les capaciten para tomar decisiones que les servirán no sólo en su
vida actual, sino también en la futura. Darles los medios para hacer elecciones
correctas es un objetivo ambicioso que la educación para la salud comparte con
la educación integral. Es evidente que el comportamiento de los jóvenes tiene
repercusiones en la salud. Los estados de salud derivados del comportamiento
tienen lugar, la mayoría de las veces, fuera de la clase y se desarrolla en un am-
biente más amplio de la escuela, que es la comunidad y el entorno medioam-
biental. De ahí que la enseñanza de la educación para la salud debería unir más
los lazos de actuación entre la escuela y/o centro educativo y la comunidad, de
la que resaltamos fundamentalmente a los padres, instituciones sanitarias y or-
ganizaciones privadas.
En España, además del reconocimiento del derecho a la educación sanitaria
en la Constitución de 1978, mucho se ha ido avanzando. En 1989, la entonces
Comunidad Económica Europea, hoy Unión Europea (UE), publicó una
Resolución relativa a la educación en pro de la salud en las escuelas (DOCE,
1989), basada en tres pilares básicos (figura 1):
a) Impartir
la educación para la salud en las escuelas, dentro de los programas
escolares.
b) Formación del profesorado.
c) Elaboración de material didáctico.
PILARES BÁSICOS
DE LA
EDUCACIÓN PARA
LA SALUD
Programas en el
desarrollo curricular Formación de los Elaboración de
y en la cartera de profesionales material didáctico
servicios
Figura 1. Pilares básicos de la educación para la salud.
a) Impartir la educación para la salud en las escuelas, dentro de

los programas escolares. En España, en la Ley Orgánica General del Sistema
Educativo (LOGSE) de 1990, se contempla la educación en valores, la prepara-
ción para participar activamente en la vida social, valorar la higiene y salud de
su propio cuerpo. En el desarrollo de esta ley, a través de los diseños curricula-
res de todas las etapas de la enseñanza obligatoria, está inmersa la filosofía de
la educación para la salud mediante conocimientos, actitudes y normas que
deben aprender los alumnos en su proceso de enseñanza-aprendizaje, en el que
se desarrolla la responsabilidad por la propia salud, el logro de estilos de vida
sanos y el desarrollo del currículo en educación para la salud. Se reconoce
como una materia trasversal a lo largo de todo el curriculum escolar, es decir,
tiene cabida en el área de lengua, matemáticas, idiomas, ciencias, etc. La
LOGSE fue reformada por la Ley Orgánica de Calidad de la Educación
(LOCE) de 2002, que fue derogada por la Ley Orgánica de Educación (LOE)
de 2006.
b) Formación del profesorado. En 1986 se realiza en la Universidad de
Perugia (Italia), centro de referencia en educación sanitaria en Europa, un curso
de formación para profesionales sanitarios, de donde salieron un grupo de profe-
sionales de diferentes Comunidades Autónomas que fueron los que extendieron
sus conocimientos y formaron a posteriores profesionales sobre la educación para
la salud en la escuela. Dado que la colaboración entre sanitarios y docentes, sig-
nifica un papel muy importante para la educación para la salud se firmó un con-
venio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de
Educación para formar a profesionales de ambas disciplinas, fomentando la inter-
disciplinariedad, por lo que se realizó conjuntamente en 1989 un curso de for-

mación dirigido a profesionales sanitarios y docentes, en la Escuela Nacional de
Sanidad, que representó un hito en la formación de profesionales.
En 1987 se celebra en Madrid la I Conferencia Europea de Educación para la
Salud promovida por la Unión Internacional de Educación para la Salud y el
Ministerio de Sanidad, donde se presentan las experiencias llevadas a cabo en
diferentes países europeos.
Posteriormente, al transferir las competencias de sanidad y de educación a las
Comunidades Autónomas, este desarrollo permanente y su incidencia depende
en gran medida del interés de las Comunidades Autónomas, que aportan ayudas
económicas para desarrollar proyectos. Todas las administraciones públicas edu-
cativas tanto a nivel central, autonómico o local, están muy sensibilizadas en la
realización de cursos, seminarios, congresos, etc., para la formación de los profe-
sionales docentes, pero hay que destacar que esta sensibilización también existe
en el ámbito sanitario, donde también dentro de sus programas de formación
continuada, desarrolla cursos de formación para los profesionales sanitarios, que
realizan su labor, sobre todo, en la atención primaria de salud, dentro de la car-
tera de servicios. Este es un punto muy importante a tener en cuenta en el desa-
rrollo de programas educativos.
c) Elaboración de material didáctico. El material didáctico es de enor-
me utilidad y muy necesario para impartir docencia. Existe mucho material de
apoyo en el ámbito educativo y en el sanitario. Además las nuevas tecnologías
informáticas y audiovisuales facilitan la accesibilidad. Tanto a nivel central, auto-
nómico, local y entidades privadas, han realizado numerosas publicaciones que
facilitan una valiosa información para implementar programas de educación para
la salud en la escuela. A nivel europeo destaca la guía de educación para la salud
en el ámbito educativo, elaborada por la comisión de la UE, El Consejo de
Europa y OMS (CUE. OMS. CE, 1995; CUE. OMS. CE, 1998).
Este proceso ha hecho que se familiarice el concepto de educación para la
salud, para ir abriendo el amplio abanico que significa integrar en este propio
proceso no solamente a toda la comunidad educativa, entendida como padres,
profesores y alumnos, sino también a otros sectores implicados que inf luyen en
el desarrollo de la salud. Podemos decir que este es el siguiente paso, el que se
preocupa del desarrollo de un nivel óptimo de los ambientes social y físico de la
escuela y de su interacción dinámica dentro de la comunidad más amplia. La
escuela promotora de salud no sólo se ocupa del currículo de educación para la

salud sino que intenta situar firmemente a la escuela en el contexto de la comu-
nidad más amplia, pero en una forma interactiva y dinámica.
El concepto de promoción de salud, ampliamente difundido a raíz de la
Carta de Ottawa, que aboga especialmente por la participación de la comunidad
y la colaboración de los servicios sanitarios, se ve completamente ref lejado en el
buen desarrollo de la educación para la salud en la escuela. En un nivel general,
la promoción de la salud ha venido a representar un concepto unificador que
reconoce la necesidad de cambio de las formas y condiciones de vida, con vistas
a promover la salud. La promoción de la salud significa una estrategia mediadora
entre la gente y su ambiente, sintetizando las opciones personales y las responsa-
bilidades sociales en salud para crear un futuro más sano.
Es necesario recordar que la salud de cada alumno es el centro de las activi-
dades de promoción de la salud. Está claro que las consideraciones, programas y
acciones deberían empezar con el estudio de conocimientos, actitudes y necesi-
dades actuales de los alumnos y que ellos estén activamente implicados en el
proceso de promoción de la salud. El ambiente social de la escuela debería pro-
porcionar condiciones óptimas para el desarrollo del crecimiento emocional,
psicológico e intelectual de los alumnos y el desarrollo y mantenimiento de la
autoestima. Un elemento importante del ambiente social de una escuela es la
oportunidad de aprender las habilidades para crear buenas relaciones y las estra-
tegias para hacer frente a la presión de grupo de sus iguales. También es impor-
tante proporcionar oportunidades de hacer elecciones y tomar decisiones ade-
cuadas a la etapa y desarrollo del alumno. Esto incluye la capacidad para hacer
frente a los conf lictos que encontramos durante los contactos diarios con otros.
Además el ambiente social de la escuela debería proporcionar el contexto en el
que pueden enfocarse positivamente las desigualdades sociales, sexuales y éticas
(Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia, 1998).
1.2. Escuelas promotoras de salud
1.2.1. Concepto
El origen de los problemas que afectan a los jóvenes es complejo, el compor-

tamiento sanitario está intrínsecamente ligado al contexto sociocultural en el
cual se sitúa el individuo, es decir, su modo de vida y los factores que inf luencian
el modo de vida, están estrechamente asociados al comportamiento cotidiano de

la gente en el medio familiar, en la escuela, en el trabajo, en el tiempo libre, el
conjunto que se inscribe en el contexto sociocultural en el cual evolucionan. El
proceso de crecimiento y desarrollo se maneja y modela por la interacción de
factores complejos. Una interacción mutua y recíproca de la naturaleza y de la
educación condiciona el desarrollo personal en todas sus dimensiones: física, in-
telectual, afectiva, social, espiritual y profesional, ref lejando el estado psicofísico
de la persona, y todo ello relacionado con el medio sociocultural.
Si bien la educación para la salud tiende a promover la autonomía y respon-
sabilidad personal, queda siempre la libertad de elección, que está condiciona-
da por el medio ambiente Es pues evidente que, para llevar a cabo un cambio
de estilo de vida, hay que actuar a la vez sobre el comportamiento individual y
sobre el medio social y el medio ambiente. Los programas que tratan de pro-
mover la salud deben ser concebidos en una óptica global, de manera que in-
cluyan actividades susceptibles de inf luir, a la vez sobre el medio ambiente y
sobre el estilo de vida del individuo. Es necesario que estos programas de pro-
moción de la salud tiendan a conjugar la acción de diversos agentes que existen
en la colectividad. Principalmente, las estructuras sociales y colectivas, los ser-
vicios sanitarios y sociales, los centros de enseñanza, los centros de ocio y las
agrupaciones religiosas y humanitarias susceptibles de ejercer una inf luencia
en el sentido deseado.
Según la Organización Mundial de la Salud, Comunidad Europea y Consejo
de Europa, la Escuela Promotora de Salud «aspira a conseguir estilos de vida sa-
ludables para toda la comunidad educativa, mediante el desarrollo de apoyos
ambientales conducentes a la promoción de la salud y ofrece oportunidades, al
mismo tiempo que exige un compromiso con respecto al incremento de la segu-
ridad, la salud social y el mejoramiento del entorno físico» (REEPS, 2001).
1.2.2. Objetivos, misión y estrategias
El fin de esta iniciativa es el de formar futuras generaciones que dispongan

del conocimiento, habilidades y destrezas necesarias para promover y cuidar su
salud, la de su familia y comunidad, así como de crear y mantener ambientes de
estudio, trabajo y convivencia saludables. El propósito es el de fortalecer y actua-
lizar la capacidad de los países para desarrollar y fortalecer escuelas promotoras
de la salud.
La educación para la salud en las escuelas tiene una larga y variada trayectoria
en todos los países. Así también lo tienen las actividades asistenciales como los
exámenes médicos, dentales y de aspectos visuales y auditivos. Sin embargo, es
evidente la necesidad de un enfoque integral y estrategias más innovadoras, que
respondan a las nuevas dinámicas sociales, políticas y económicas e incluyan:
capacitación y actualización de los maestros; participación de los alumnos, los
padres y la comunidad; servicios de salud acordes a las necesidades reales de la
población escolar, promoción de hábitos saludables, alimentación nutritiva en los
comedores escolares; y el uso de metodologías educativas formales y no-formales
dirigidas a formar nuevas habilidades y destrezas, haciendo de la vida escolar una
oportunidad para el desarrollo humano, la paz y la equidad.
COMUNIDAD
EDUCATIVA
SERVICIOS ENTORNO
DE SALUD AMBIENTAL
Figura 2. Interacción entre los distintos agentes de la educación para la salud.
La promoción de la salud en el ámbito escolar es una prioridad impostergable.

Asegurar el derecho a la salud y la educación de la infancia es responsabilidad de
todos y es la inversión que cada sociedad debe hacer para generar a través de la
capacidad creadora y productiva de los jóvenes, un futuro social y humano soste-
nible. La puesta en marcha de iniciativas amplias de promoción de salud en el ám-
bito escolar permitirá detectar y ofrecer asistencia a niños y jóvenes en forma
oportuna, evitando que siga incrementándose el número de jóvenes y adolescentes
que adoptan conductas de riesgo para la salud tales como el hábito de fumar, el
consumo de bebidas alcohólicas, el abuso de substancias adictivas, las enfermedades
de transmisión sexual y el embarazo precoz. Fenómenos tales como el de la violen-
cia, que se observa crecientemente, se pueden prevenir con acciones generadas
desde las escuelas, condiciones para la convivencia, la no-discriminación, la pro-
moción de relaciones armónicas entre los géneros y la resolución de conf lictos a

través del diálogo, la comunicación y la negociación (Bustelo, 1999).
La promoción de la salud, en y desde el ámbito escolar, parte de una visión
integral, multidisciplinaria del ser humano, considerando a las personas en su
contexto familiar, comunitario y social; desarrolla conocimientos, habilidades y
destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de conductas de riesgo
en todas las oportunidades educativas; fomenta un análisis crítico y ref lexivo
sobre los valores, conductas, condiciones sociales y estilos de vida, y busca desa-
rrollar y fortalecer aquellos que favorecen la salud y el desarrollo humano; facili-
ta la participación de todos los integrantes de la comunidad educativa en la toma
de decisiones; contribuye a, promover relaciones socialmente igualitarias entre
los géneros; alienta la construcción de ciudadanía y democracia; y refuerza la
solidaridad, el espíritu de comunidad y los derechos humanos.
Se requiere implementar la promoción de la salud en el ámbito escolar a tra-
vés de los siguientes tres componentes:
a) Educación para la salud con un enfoque integral, basado en las necesidades de
los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde a las características indivi-
duales, culturales y de género. La educación integral y participativa fortalece
así la autoestima y la capacidad de los jóvenes para formar hábitos y estilos de
vida saludables y su potencial para insertarse productivamente en la sociedad.
Por ello busca desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas, y no solo
impartir información. El enfoque de la educación en salud se basa en valores
positivos para fortalecer con los escolares sus habilidades para la vida.
b) Creación de ambientes y entornos saludables, basado tanto en espacios físi-
cos limpios, higiénicos y estructuralmente adecuados con entornos psico-
sociales sanos, seguros, libres de agresión y violencia verbal, emocional o
física. Se establecen medios para desarrollar la capacidad de cada escuela de
crear y mantener ambientes y entornos que refuercen la salud de quienes
aprenden, enseñan y trabajan en la escuela, incluyendo acciones de promo-
ción de la salud para el personal docente y trabajadores administrativos y de
mantenimiento así como actividades de promoción de la salud con las aso-
ciaciones de padres y con organizaciones de la comunidad.
c) Diseño
y estrategias de servicios de salud y alimentación que buscan de-
tectar y prevenir integralmente problemas de salud dando atención tem-
prana a los jóvenes, así como también formar conductas de autocontrol, la
prevención de prácticas y factores de riesgo. Se pretende que, fortalecien-

do el vínculo de la escuela con el equipo de salud, se complementen y
refuercen las actividades educativas así como las de creación de ambientes
y entornos saludables, incluyendo asesoría y consejería psicológica, educa-
ción física, deportes, recreación, y apoyo a pequeños proyectos escolares.
Un desafío importante al que nos enfrentamos para implantar la estrategia, es
el de involucrar a la sociedad en su conjunto, a las agencias internacionales, a los
sectores pertinentes, a los medios de comunicación, al nivel de decisión política,
maestros y familias en la movilización de los recursos humanos y materiales que
se requieren para realizar las siguientes actividades. Las escuelas promotoras de
salud son una estrategia mundial que esta fortaleciendo la promoción y educa-
ción en salud en todos los niveles educativos, en los espacios donde los jóvenes,
los maestros y otros miembros de la comunidad educativa aprenden, trabajan,
juegan y conviven. Su misión es estimular la cooperación entre los diversos sec-
tores implicados, construyendo consenso entre el sector educativo y el sector
salud y formando alianzas con otros sectores para mantener ambientes físicos y
psicosociales saludables y desarrollar habilidades para lograr estilos de vida salu-
dables con los estudiantes, maestros y padres de familia. La estrategia que plantea
incluye las siguientes actividades:
a) Análisis
y actualización de las políticas conjuntas entre el sector educativo
y el sector salud, que incluye revisión curricular y de la legislación sobre
salud escolar. Comprende actividades de abogacía para movilizar la opi-
nión pública y los sectores sociales sobre la importancia de las escuelas
promotoras de la salud. Incluye la difusión de las prioridades de salud es-
colar a través de los medios de comunicación social y la construcción de
alianzas y pactos sociales para apoyar esta estrategia.
b) Consolidación
y fortalecimiento de los mecanismos de coordinación in-
tersectorial, incluye la activación o formación de comisiones para formu-
lar políticas publicas, coordinar el análisis de necesidades, la revisión del
currículo, y hacer el seguimiento y la evaluación de la implementación de
la estrategia.
c) Desarrollo,
realización y evaluación de los planes y programas para imple-
mentar los componentes de promoción de la salud en el ámbito escolar,
incluye: el diseño curricular, la incorporación del enfoque de género en
los contenidos de estudio, la integración de salud en los ejes transversales
y otras áreas del currículo escolar; la capacitación a maestros y personal de
ambos sectores; la producción de materiales educativos; el desarrollo y

entrega de servicios de salud y alimentación apropiados; y las actividades
para crear y mantener ambientes y entornos saludables.
d) Realización
de actividades de extensión educativa con las asociaciones de
padres, organizaciones de la comunidad, sector salud y otros sectores con
el propósito de involucrar a los líderes y los responsables de la toma de
decisiones en las acciones de promoción de la salud escolar. Se plantea
también convocar a la sociedad para que participe en acciones para evitar
el abandono escolar así como de acciones dirigidas a involucrar y recupe-
rar los niños y jóvenes que están fuera del sistema educativo.
e) Desarrollo
y aplicación de investigaciones para identificar las condiciones
y conductas de riesgos para la salud en la población escolar así como de
instrumentos para evaluar los resultados de la promoción de la salud en la
formación de conocimientos, habilidades y destrezas de promoción y cui-
dado de la salud en los escolares.
El desarrollo y la puesta en marcha de programas orientados a lograr una me-
jor articulación entre la escuela y el mundo del trabajo, protegiendo de ese modo
los derechos a la salud y la educación de niños y adolescentes a la vez que se opti-
mizan las oportunidades de inserción laboral de los escolares (Bustelo, 1999).
1.3. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud
La Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud (REEPS) surge en 1991

como un proyecto común de la Comisión Europea, el Consejo de Europa y la
Oficina Regional para Europa de la OMS, para la promoción de la salud en el
ámbito educativo. Su creación surge a propuesta de expertos en salud y educa-
ción, de responsables políticos y de educadores, en el marco de encuentros y con-
ferencias internacionales organizadas por los organismos anteriormente citados.
En 1995 la OMS define: «La Escuela promotora de salud mejora las habilida-
des de los jóvenes para actuar y originar cambios. Proporciona un espacio del
que pueden adquirir una sensación de logro, trabajando conjuntamente con sus
maestros y otros. El fortalecimiento de la juventud, unido a sus visiones e ideas,
les capacita para inf luir en sus vidas y sus condiciones de vida».
En 1997, se celebra la Primera Conferencia Europea sobre Escuelas Promotoras
de Salud en Tesalónica (Grecia), definiéndose los principios para la promoción
de la salud en las escuelas. Toda la población infantil y juvenil tiene el derecho a

la educación, salud y la seguridad, así como el derecho a ser educada dentro de
una escuela promotora de salud.
En 2002, se realiza la Segunda Conferencia Europea sobre Escuelas
Promotoras de Salud en Egmond aan Zee (Holanda), enfatizando la importancia
de la colaboración entre sectores educativos y sanitarios. La Agenda de Egmond
es una herramienta para ayudar a establecer y desarrollar la promoción de la sa-
lud en las escuelas de toda Europa, que plantea un conjunto de principios:
— Asociación eficaz entre salud, educación, igualdad y acceso, reforzamien-
to y competencia para la acción, conocimiento y comprensión de la sa-
lud, entornos seguros y protectores.
— Metodología de enseñanza y aprendizaje para la promoción de la salud.
— Promoción del currículo basado en salud, prácticas y participación de-
mocrática, implicación de los profesionales interesados, las comunidades
y padres y una adecuada evaluación.
En 2009, se celebra la Tercera Conferencia Europea sobre Escuelas Promotoras
de Salud: Escuelas mejores a través de la salud, en Vilna (Lituania), dando un paso
más en la promoción de la salud en las escuelas de Europa, con acciones comunes
intersectoriales e internacionales. Durante la conferencia, la población juvenil tuvo
su principal protagonismo, compartiendo y trabajando conjuntamente, con el fin
de conseguir hacer de su escuela un lugar mejor para aprender y trabajar.
La REEPS comenzó como una iniciativa de tres organizaciones internacio-
nales, juntas han actuado como Comité Internacional de Planificación. Gracias
a su implicación activa, la REEPS se considera actualmente uno de los progra-
mas internacionales más avanzados para la promoción de salud en las escuelas
del mundo.
1.3.1. Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud en España
España se vincula a la REEPS en 1993, tras un compromiso de los Ministerios

de Educación y Sanidad. Ambos ministerios designan al Instituto de Ciencias de
la Educación (ICE) de la Universidad Autónoma de Madrid, como Centro
Nacional de Apoyo y Coordinación. Se seleccionan 10 centros educativos para
desarrollar la fase de proyectos pilotos. En 1994 la responsabilidad de los proyec-
tos recae en el Centro de Desarrollo Curricular (CDC) del Ministerio de
Educación, procediéndose a difundir y planificar la implantación de esta Red

entre las estructuras de la administración educativa española. En 1995 se vincu-
lan a la Red 85 centros. Todo este entramado va directamente vinculado con los
responsables de educación y promoción para la salud, existentes en las
Comunidades Autónomas. Igualmente se involucran los Centros de Salud, que
dentro de sus competencias y cartera de servicios se contempla la educación para
la salud, así como los Centros de Profesores y Recursos (CPRS), que tienen
como una de las competencias la formación del profesorado en las materias trans-
versales. En 1996, desaparece el CDC y se crea el Centro de Investigación y
Documentación Educativa (CIDE), que asume sus competencias, constituyén-
dose un Grupo de Trabajo Interautonómico de Coordinación de la REEPS.
Actualmente, se ha convertido en el Centro Nacional de Innovación e
Investigación Educativa (CNIIE), que la unidad generadora de conocimiento
sobre educación, al servicio del sistema educativo español a través del Ministerio
de Educación. La misión específica del CNIIE es la mediación entre el conoci-
miento generado en materia educativa y la toma de decisiones. Las áreas compe-
tenciales del CNIIE (Formación del Profesorado, Investigación e Innovación
Educativa) poseen una fuerte interrelación entre ellas, mediante la secuencia:
investigación educativa, trasferencia de resultados vía innovación y diseminación
del conocimiento mediante la formación del profesorado.
El objetivo principal de la REEPS es alcanzar un estilo de vida saludable para
el conjunto de la comunidad educativa de entornos que conduzcan a la promo-
ción de la salud. Plantea las posibilidades que tienen los centros educativos de
instaurar un entorno físico y psicosocial saludable y seguro. Otro objetivo es
promover el intercambio de experiencias, información y difusión de las prácticas
educativas. El Proyecto REEPS define los objetivos para todas las escuelas vin-
culadas a ella, debiendo incluir todo proyecto obligatoriamente, los doce crite-
rios siguientes:
— Promover activamente la autoestima del alumnado comprobando que
ello inf luye positivamente en la vida del centro educativo.
— Favorecer las buenas relaciones entre el profesorado y el alumnado, y en-
tre los alumnos entre sí, en la vida cotidiana escolar.
— Facilitar la información y los canales de participación para que el alum-
nado y el profesorado entiendan claramente el proyecto educativo y los
objetivos sociales de la escuela.
— Proponer un amplio abanico de actividades que supongan retos estimu-
lantes para el alumnado.
— Aprovechar toda ocasión de mejorar el entorno físico que conforma el

centro escolar.
— Fomentar lazos sólidos entre el centro, el medio familiar y la comunidad.
— Establecer relaciones de colaboración entre las escuelas primarias y se-
cundarias asociadas para elaborar programas coherentes de educación
para la salud.
— Promover activamente la salud y el bienestar del alumnado y de todo el
personal docente y no docente que trabaja y colabora en el centro.
— Conferir al profesorado un papel de referencia para las cuestiones relati-
vas a la salud y potenciar su papel protagonista en la educación para la
salud.
— Resaltar el papel complementario de la alimentación escolar dentro del
programa de educación para la salud.
— Utilizar las posibilidades que ofrecen los servicios de la comunidad como
apoyo al programa de educación para la salud.
— Aprovechar el potencial educativo de los diferentes servicios de salud
como apoyo al programa de educación para la salud, más allá del simple
diagnóstico sistemático.
En el desarrollo de los proyectos llevados a cabo dentro de la REEPS, dis-
tribuidos por toda España, se han establecido tres categorías de actividades, a
saber:
a) Las
relacionadas con el clima y la vida escolar, es decir, «la salud en el
entorno escolar». Son las actividades relacionadas con el cuidado y
mejora del ambiente y contexto físico, la creación de un entorno salu-
dable para todos, la participación del alumnado en la toma de decisio-
nes, etc.
b) Las actividades relacionadas con la colaboración tripartita entre el centro
educativo, la familia y la comunidad, es decir, actividades de formación e
información, reuniones y actividades conjuntas, etc.
c) Las actividades relacionadas con la integración de la salud en el marco
curricular, recabando información sobre la integración de la educación
para la salud en el Proyecto Educativo de Centro y los Proyectos
Curriculares de Etapa, así como Programaciones de aula, etc., según las
directrices de la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo
(LOGSE).
El sistema de desarrollo de la REEPS fue evolucionando, unido al desarro-

llo autonómico español, por lo que a partir de 2001 se modificaron los órganos
de gestión y la propia convocatoria y selección de los centros, dando protago-
nismo a las administraciones autonómicas, con la aparición de un tercer nivel
de coordinación (Comisión Mixta de Coordinación Autonómica y Promoción
de Salud en la Escuela). Previamente se consensuó un documento marco para
la fase de difusión del Proyecto en el que se proponen dos modalidades de par-
ticipación:
— Centros que habían actuado en la fase piloto y que querían continuar con
el proyecto de escuela promotora de salud.
— Nuevos centros que quisieran adherirse al proyecto.
Para establecer los criterios de selección se tuvieron en cuenta las conclusio-
nes de la Conferencia de Tesalónica en la que se proclamaba que las escuelas
promotoras de salud, son una inversión en salud, educación y democracia. Surge
posteriormente una nueva herramienta para ayudar a la implantación y el desa-
rrollo de la promoción de la salud en las escuelas y sectores relacionados en
Europa: la Agenda Egmond.
En España existen casi 200 centros educativos de diferentes Comunidades
Autónomas que están integrados en la REEPS, y los temas que se trabajan prio-
ritariamente son: alimentación y nutrición; educación afectivo-sexual; preven-
ción de drogodependencias; educación ambiental.
En 2008 se publica el informe titulado «Diagnóstico de situación sobre avan-
ces conseguidos, necesidades y retos en promoción y educación para la salud en
la escuela en España», elaborado conjuntamente por los ministerios de Educación
y Sanidad, que realiza un análisis sistemático de la situación en materia de pro-
moción y educación para la salud en la escuela en España (MEPSD. MSC, 2008).
Entre sus conclusiones cabe destacar:
— Se constatan múltiples desarrollos y sensibles avances institucionales en
toda España, aunque el grado de desarrollo varía considerablemente en
las distintas autonomías: existe un creciente ordenamiento legal, creación
de plataformas mixtas salud-escuela, participación creciente de los cen-
tros educativos, creciente oferta de planes de formación al profesorado,
potenciación de actuaciones conjuntas entre las administraciones públicas
y sociedad civil organizada, etc.
— Los obstáculos percibidos son principalmente los relacionados con la falta
de formación y recursos. También se apunta: el profesorado no se ve
como agente de salud, la saturación de ofertas formativas, la falta de in-

centivos profesionales etc.
— En las necesidades percibidas, destacan aquellas relativas a la adopción
de un enfoque y una gestión global y no segmentada, avanzar hacia una
mayor homogeneidad, mejorar los recursos de planificación y evalua-
ción, etc.
— En cuanto a las herramientas potencialmente adecuadas para mejorar la
planificación en los centros se demanda: guía de planificación, formación
continuada, instrumentos de supervisión.
1.4. Red de Escuelas para la Salud en Europa
La Red de Escuelas para la Salud en Europa (Schools for Health in Europe

Network-SHE) es una plataforma de escuelas para la salud en Europa, cuyo
principal objetivo es apoyar a organizaciones y profesionales en el campo
del desarrollo y mantenimiento de la promoción de la salud en la escuela.
La red está coordinada, desde Europa, por NIGZ (Nationaal Instituut voor
Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie), como centro colaborador de la
OMS para la promoción de la salud escolar y desde España por el Instituto de
Formación del Profesorado, Investigación e Innovación Educativa, del Ministerio
de Educación, como coordinador nacional. La Red de Escuelas para la Salud en
Europa, tiene como objetivos:
a) Proporcionar información.
b) Fomentar la investigación.
c) Compartir buenas prácticas, experiencias y habilidades.
d) Promover la salud escolar.
La red se centra en integrar las escuelas promotoras de salud y la propia sa-
lud escolar en las políticas que se desarrollan en Europa en ambos sectores
educativos y sanitarios, y así tomar parte activa en una comunidad más amplia.
Esta red ha recibido un amplio reconocimiento mundial como principal red
internacional de promoción de la salud en la escuela, ampliando aún más la
investigación europea. Según pauta el Plan Estratégico 2008-2012 de la Red
de Escuelas para la Salud en Europa, el enfoque para la promoción de la salud
escolar en Europa se basa en cinco valores y cinco pilares (tabla 1) (Ministerio
de Educación, 2009).
Tabla 1. Valores y pilares promoción de la salud escolar en Europa,

según la Red de Escuelas para la Salud en Europa
VALORES PILARES
Equidad Participación
Sostenibilidad Calidad educativa
Inclusión Evidencia
Empoderamiento y competencia de acción Escuelas y comunidades
Democracia Enfoque global de salud
Debe existir coherencia entre las políticas escolares y sus prácticas, que deben
ser plenamente conocidas y comprendidas por la comunidad educativa. Esto su-
pone un impacto en los procesos primarios de las escuelas: aprendizaje, comuni-
cación entre profesorado y alumnado, entorno de la escuela, participación activa
y relaciones entre familia y comunidad escolar.
2. UNIVERSIDADES PROMOTORAS DE SALUD
2.1. Introducción: la comunidad universitaria
El desarrollo de las directrices que los organismos nacionales tanto públicos

como privados, referidas a la promoción y educación para la salud, ha llevado a
la implementación de numerosas actividades: ciudades saludables, municipios sa-
ludables, hospitales saludables y muchos más, que referidos a la educación se
iniciaron con las Escuelas Promotoras de Salud y que han llevado a que se inicie
desde la formación académica desde los ámbitos sanitarios a las Universidades
Promotoras de Salud.
En el ámbito universitario, los problemas de salud están relacionados con la
tipología de las personas que conviven en dicho espacio, con los factores que
condicionan nuestro entorno a la salud de dichas personas y con las oportunida-
des que pueden proporcionar los servicios sociales y sanitarios para trabajar en
una universidad más saludable.
No cabe duda que los problemas de salud de las personas que estudian y
trabajan en las universidades, tiene relación con sus experiencias, vivencias y
educación anteriores a su llegada a la universidad: tipo de alimentación, rela-
ciones sociales, hábitos de actividad física, concepción de la vida, etc., así como
la inf luencia de la publicidad, compañía de amigos, etc. Por eso, el trabajo de
promoción de la salud en la universidad, no sólo se enfocará a adquirir nuevos
hábitos, sino a modificar alguno de ellos. De ahí la pertinencia de trabajar con
las actividades básicas de la vida, la adquisición de habilidades y la utilización
de los recursos existentes. Además el abanico de temas a tratar se amplía, ya
que se trata de personas adultas en las que directa o indirectamente les compe-
te conocimientos sobre: el cáncer, enfermedades cardiovasculares, consumo de
drogas, sedentarismo, etc. (Gallardo, 2010). Igualmente, «las universidades no
sólo deben integrarse en el contexto social en el que se encuentran, sino que
también tienen que contribuir a promocionar y potenciar los valores que fo-
mentan el bienestar, la autonomía y el completo desarrollo de la persona»
(Gallardo, 2010).
Si se tiene en cuenta que la población de la universidad es heterogénea:
profesorado, alumnos, personal no docente, veremos que la población diana
también es diferente aunque estén en un mismo recinto, así que tienen unas
necesidades de salud formativas diferentes, ligadas a las características de cada
puesto de trabajo.
UNIVERSIDAD COMUNIDAD
Instituciones públicas
Profesores, alumnos, y privadas.
personal de Asociaciones
administración y deportivas
servicios Asociaciones
juveniles, etc.
INSTITUCIONES
SANITARIAS Y
SOCIALES
Centros de Salud
Ayuntamientos
Centros sociales
Figura 3. Agentes que interrelacionan en las Universidades Promotoras de Salud.

En la Estrategia de Salud para el Siglo XXI se contempla dentro sus objetivos,

que para el año 2015, las personas deben contar con más oportunidades para vivir
en un entorno social y físico sano, en el centro de estudio, entre otros entornos
(OMS, 1999). Para alcanzar este objetivo se señalan los siguientes requisitos:
— Existe una infraestructura eficaz para la protección de la salud y una in-
tegración de las cuestiones sanitarias que permite a los centros educativos
promover la salud física, social y emocional de toda la comunidad educa-
tiva.
— Incorporación de contenidos específicos en determinadas materias curri-
culares.
— Definición de prioridades de intervención en la propia comunidad uni-
versitaria.
— Formación de agentes de salud, mediante técnicas participativas.
2.2. Programa de Universidad Saludable
El programa de universidad saludable integra la salud física, psicológica y

social en las acciones formativas e investigadoras para la mejora de la calidad de
vida de la comunidad universitaria. Lleva a cabo un plan de formación en salud
y habilidades para la vida, dirigido a estudiantes, profesores y personal de admi-
nistración y servicios. Tres supuestos resultan imprescindibles para poner en
marcha y dar continuidad a un proyecto de universidad saludable:
1. Por
un lado se necesita difundir un concepto de salud integral y holístico,
que no sobredimensione la visión biológica frente a la psicológica o social.
2. Por otro lado se trabaja desde la promoción de la salud y no tanto sobre la
prevención de la enfermedad.
3. El centro de todo el trabajo es la persona o el colectivo con el que trabajamos.
Existen una serie de aspectos que se pueden tratar con los miembros de la
comunidad universitaria y que se relacionan con las esferas de los individual bio-
lógico, lo interpersonal o psicológico y lo social. Todo cuanto atañe a la activi-
dad física o la nutrición, va dejando paso al equilibrio emocional o los vínculos
afectivos para alcanzar la dimensión más colectiva de la participación o el mismo
desarrollo laboral. Los aspectos más importantes a tratar en el programa de pro-
moción de la salud en la comunidad universitaria son:
— Actividad física.
— Nutrición.
— Tabaco, alcohol y otras drogas.

— Controles periódicos de salud.
— Equilibrio emocional.
— Sueño, descanso, descanso racional.
— Conducta sexual.
— Vínculos afectivos.
— Trabajo y realización personal.
— Tráfico, conducción y actividades de riesgo.
— Asociacionismo y participación ciudadana.
El modelo de habilidades para la vida hace referencia a las habilidades psico-
sociales, que normalmente estudian las ciencias sociales, aunque aplicadas a la
promoción de la salud y el bienestar (Ippolito, 2009) (tabla 2):
Tabla 2. Habilidades para la vida
Conocimiento de sí mismo Empatía

Comunicación afectiva Relaciones interpersonales
Toma de decisiones Solución de problemas y conflictos
Pensamiento creativo Pensamiento crítico
Manejo de emociones y sentimientos Manejo de tensiones o estrés
2.3. Congresos Internacionales de Universidades Promotoras de Salud
En el ámbito internacional, hasta la fecha se han celebrado cuatro congresos

internacional de Universidades Promotoras de Salud destaca el I Congreso
Internacional de Universidades Promotoras de Salud, que se celebró en Santiago
de Chile en el año 2003, organizado por la Universidad Católica de Chile y la
Universidad de Alberta de Canadá, con el propósito de dar a conocer la estrate-
gia para que, desde las universidades, se contribuyera a la promoción de estilos
de vida saludables.
En 2005, se celebró el II Congreso Internacional de Universidades Promotoras
de Salud en Edmonton (Canadá), en el que se elaboró la Carta de Edmonton,
que recoge una declaración de principios y metas de las universidades promoto-
ras de salud, que se convirtieron en una guía para la puesta en marcha de estos
proyectos (Carta de Edmonton, 2006).
En 2007, se organizó el III Congreso Internacional de Universidades

Promotoras de Salud en Ciudad Juárez (México), que permitió la creación de la
Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de Salud.
En 2009, se celebró el IV Congreso Internacional de Universidades
Promotoras de Salud en Pamplona (España). La Declaración de Pamplona desta-
ca el papel de la universidad como centro de enseñanza y desarrollo, con papeles
de formación, educación e investigación; es un centro de generación de conoci-
miento, de creatividad y de innovación que se manifiesta en los procesos de en-
señanza-aprendizaje y además proporciona un contexto en el que el alumnado
desarrolla su experiencia y aprende habilidades para la vida. En consecuencia, la
universidad debe posibilitar la incorporación de la promoción de la salud en los
currículos formativos, fomentando la investigación y docencia en promoción de
la salud, favoreciendo el intercambio de experiencias en promoción de la salud y
estableciendo redes de trabajo a nivel nacional e internacional.
En 2011, se celebró el V Congreso Internacional de Universidades Promotoras
de Salud en Costa Rica, con el lema: Comunidades universitarias, construyendo
salud. De los ejes temáticos más destacables cabe señalar: vinculación universi-
dad-sociedad y determinantes sociales de la salud: el papel de la academia como
agente de cambio para el logro de la equidad; y la población estudiantil univer-
sitaria como protagonista en la promoción de la salud.
En 2013, se celebra el VI Congreso Internacional de Universidades
Promotoras de la Salud en San Juan (Puerto Rico) en el marco de la Red
Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud (RIUPS). Bajo el
lema «La Encrucijada Social y Universitaria por la Salud en el Siglo XXI», el
evento anima a la ref lexión y el análisis crítico sobre la acción de los sectores
sociales y universitarios para el desarrollo de una cultura de promoción de la
salud.
2.4. Universidades promotoras de salud en España
Las actividades «oficiales» iniciadas en el entorno educativo, comenzaron en

España en el año 1995 cuando se creó la Red Europea de Escuelas Promotoras
de Salud, con la participación de una serie de centros pilotos distribuidos por
toda España. Esta iniciativa y las experiencias realizadas en países iberoamerica-
nos, sirvieron de referencia para la implementación de programas de promoción
de la salud en las universidades. En España, los pioneros fueron los responsables

de promoción y educación para la salud de la Comunidad Foral de Navarra, en
colaboración con la Universidad Pública de Navarra. Para diseñar el programa
de actividades de Universidad Saludable, contando con el servicio de asistencia
sanitaria y la sección de salud laboral y gestión medioambiental, se realizó un
diagnóstico de la situación: personal docente y no docente, número de alumnos
matriculados, recursos y servicios sanitarios. También se analizó la organización
de la citada universidad: composición del claustro de profesores, la organización
académica, la dotación de servicios en donde se pudieran incorporar estrategias
de promoción de la salud (actividades culturales, comedores escolares, asociacio-
nismo, deportes y asistencia sanitaria). Posteriormente, se hizo un análisis de la
situación en salud, que dio como resultado el conocimiento de los estilos de
vida, las relaciones sexuales, situación familiar y vivienda, consumo de tabaco y
otras drogas y factores de riesgo cardiovascular. En 2004, el Plan Global de
Universidad Saludable estableció los siguientes objetivos:
— Integrar los diversos tipos de actividades relacionadas con la promoción
de la salud.
— Ganar salud positiva biopsicosocial y prevenir enfermedades en los dife-
rentes miembros de la comunidad universitaria: alumnado, profesorado,
personal de administración y servicios.
— Profundizar la formación de pregrado y de posgrado en promoción y
educación para la salud en diferentes profesiones relacionadas con la salud
que se cursa en la universidad.
— Integrar el trabajo, con colaboración multidisciplinar e intersectorial, de
los diferentes miembros de la comunidad universitaria para lograr una
universidad más saludable.
Este Plan está también relacionado con aspectos medioambientales y de sos-
tenibilidad, con las relaciones de género, la accesibilidad física, las relaciones in-
terpersonales positivas, la solidaridad y la interculturalidad. Otro de los objetivos
del plan es crear formaciones específicas que traten de temas de promoción de la
salud, tanto desde el punto de vista académico como de investigación. Asimismo
pretende formar a la comunidad universitaria en el desarrollo de estilos de vida
más sanos a través de un programa de actividades durante el curso académico
como talleres, actividades deportivas, investigaciones o jornadas explicativas so-
bre temas monográficos: alimentación saludable, prevención del consumo de
drogas y otros.
2.4.1. Organización y objetivos de la Red Española de Universidades Saludables
En 2007, en una reunión entre la Universidad Pública de Navarra, el

Instituto de Salud Pública de Navarra y una decena de instituciones universi-
tarias, surge el germen de la Red Española de Universidades Saludables, avala-
da por el Ministerio de Sanidad y por la Conferencia de Rectores de las
Universidades Españolas, que invitan a unirse a esta red a todas las universida-
des interesadas.
En 2008, se constituyó la Red Española de Universidades Saludables (REUS),
con los siguientes objetivos:
— Potenciar la universidad como entorno promotor de la salud de la comu-
nidad universitaria y de la sociedad en su conjunto.
— Fomentar la investigación y docencia en promoción de la salud.
— Favorecer el intercambio de experiencias en promoción de la salud.
— Promover y favorecer el trabajo conjunto entre los organismos de salud
pública, las instituciones comunitarias y las universidades.
— Consensuar líneas estratégicas y de trabajo para llevar a cabo un proyecto
de universidad promotora de salud.
— Posibilitar la elaboración y el desarrollo de proyectos comunes en las
líneas estratégicas de la REUS.
— Potenciar la participación internacional.
2.4.2. Miembros y composición de la Red Española de Universidades Saludables
Forman parte de la REUS el Ministerio de Sanidad, como promotor e im-

pulsor, las universidades y las estructuras autonómicas de salud pública. Para
pertenecer a la REUS es necesario lo siguiente:
a) Para
las universidades.
— Documento de adhesión en Consejo de Gobierno.
— Compromiso de iniciar un proyecto de trabajo que incluya la identi-
ficación de las necesidades de la comunidad universitaria, áreas de
trabajo y estrategias de intervención.
— Compromiso de constituir un equipo de trabajo designando un res-
ponsable a su cargo, destinando los recursos necesarios.
b) Para
las estructuras autonómicas de Salud Pública.
— Estar vinculadas al menos a un proyecto de Universidad saludable y
apoyar sus objetivos.
— Compromiso de apoyar y participar activamente, designando un respon-
sable.
Actualmente, componen la REUS, las siguientes Universidades: Universidad
Pública de Navarra, Universidad Autónoma de Barcelona, Universidad de
Gerona, Universidad de Rovira i Virgili de Tarragona, Universidad Rey Juan
Carlos de Madrid, Universidad de Córdoba, Universidad de Sevilla, Universidad
de Cádiz, Universidad de Huelva, Universidad de La Rioja, Universidad de
Murcia, Universidad de Extremadura, etc.
2.4.3. Programa de Universidad Saludable en España
La Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, que coordina actualmente la

REUS, en su programa «Universidades Saludables» incluye cuatro iniciativas:
a) Programa de apoyo a personas con discapacidad, cuyo objetivo principal
es que los alumnos, profesores o personal de administración y servicios
que presenten alguna discapacidad puedan gozar de las mismas oportuni-
dades que el resto, para el desarrollo de sus estudios universitarios o para
el desempeño de sus puestos de trabajo.
b) Programa de promoción de la salud y bienestar a la comunidad universi-
taria. Este programa incluye la atención grupal e individual dirigida a los
que estén afectados de algún problema de naturaleza psicosocial que re-
percuta en su salud, bienestar y calidad de vida.
c) Programa de formación para la salud, que incluye talleres y cursos para
mejorar las habilidades.
d) Programa de voluntariado.
3. CONCLUSIONES
La educación para la salud es una herramienta básica y fundamental para la

implementación de la promoción de la salud y es especialmente eficaz cuando se
desarrolla en programas educativos dentro de la formación reglada, es decir,
dentro de la enseñanza obligatoria, en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la
etapa de la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes del niño y del
adolescente. Se sabe, sobradamente, que es más fácil inculcar y enseñar hábitos

saludables desde pequeños, que corregir hábitos, mal adquiridos, a los adultos.
Por ello, los programas de escuelas promotoras de salud y de universidades salu-
dables, son una herramienta que facilita la enseñanza en esta materia, contando
en primer lugar con la colaboración de los profesionales sanitarios y docentes, y
en segundo lugar con la colaboración del entorno comunitario que rodea tanto a
la escuela como a la universidad.
Como se ha comentado en este capítulo, el interés en desarrollar estas activi-
dades está completamente respaldado por las autoridades sanitarias y educativas,
tanto a nivel internacional por parte de la Organización Mundial de la Salud, a
nivel europeo a través de la Unión Europea, el Consejo de Europa y por institu-
ciones privadas y en España tanto a nivel nacional, como autonómico y local.
Para desarrollar estas actividades, se cuenta con importantes materiales didácti-
cos que nos proporcionan los Ministerios de Educación y de Sanidad, las
Comunidades Autónomas, los Ayuntamientos e instituciones privadas que tra-
bajan en el tema.
Como señaló Trefor Williams, profesor de Educación Sanitaria de la
Universidad de Southampton: «Por salud, yo entiendo, el poder vivir una vida
completa, adulta, vívida y de inspiración en estrecho contacto con lo que amo:
la tierra y sus maravillas. Deseo ser todo lo que sea capaz de llegar a ser»
(Williams, 1981).
4. BIBLIOGRAFÍA
Bustelo, M., Frenck Peck, A., Gallardo Pino, C., Gavidia Catalán, V., Munugarren
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http://europa.eu/index_es.htm
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www.urjc.es/comunidad_universitaria/universidad_saludable/
Capítulo 15
Ciudades saludables
Carlos Aibar Remón

Ana Villán Arbizu
1. ¿Cómo
surge la idea?
1.1. Orígenes y desarrollo inicial del movimiento de ciudades saludables
2. ¿Qué
es una ciudad saludable?
2.1. Bases conceptuales
2.2. Objetivos de un proyecto de ciudad saludable
3. ¿Para
qué sirve? Aplicaciones del proyecto de ciudades saludables
3.1. Etapas a desarrollar en un proyecto de ciudad saludable
3.2. Valor añadido de un proyecto de ciudad saludable
4. La salud a nivel municipal en el contexto español
5. Bibliografía
«En la época que nos ocupa (siglo XVIII) reinaba en las ciudades un hedor apenas
concebible para el hombre moderno. Las calles apestaban a estiércol, los patios interiores
apestaban a orina, los huecos de las escaleras apestaban a madera podrida y excrementos
de rata; las cocinas a col podrida y grasa de carnero; los aposentos sin ventilación apesta-
ban a polvo enmohecido; los dormitorios a sábanas grasientas, a edredones húmedos y al
penetrante olor dulzón de los orinales.
...
Y como es natural, el hedor alcanzaba sus máximas proporciones en París, porque
París era la mayor ciudad de Francia.» (Süskind, 1986)
1. ¿CÓMO SURGE LA IDEA?
A pesar de que la relación entre hábitat y salud es tan antigua como la ciudad y
ya fue considerada en los escritos hipocráticos, en los últimos años, se ha comenza-
do a darle mayor importancia. Tanto por los cambios profundos que ha experi-
mentado el medio urbano a nivel mundial, como por los que se han producido en
relación a la conceptualización de la atención a la salud y sus determinantes.
En el inicio del siglo xxi, las condiciones en que se desarrolla la vida en las ciu-
dades, al menos en los países desarrollados, han variado notablemente en relación a
las existentes en otras épocas y que quedan reflejadas en el texto que antecede, pro-
cedente de la novela de P. Süskind El perfume. Por lo general, está garantizado el
abastecimiento de agua potable, la limpieza de las calles, la eliminación de aguas re-
siduales y la atención a los problemas individuales de salud. Sin embargo una ciudad
no sólo debe ofrecer un medio físico sano, sino también unas condiciones sociales y
económicas que favorezcan el desarrollo de las personas y de la propia ciudad.
Por otra parte, la generalización del derecho a la protección de la salud y la con-
cienciación de las personas sobre los factores que influyen sobre su salud y la calidad
de vida, ha determinado un incremento de las exigencias de la ciudadanía ante los
poderes públicos en relación a las actuaciones dirigidas a promover, mantener y res-
taurar la salud.
1.1. Orígenes y desarrollo inicial del movimiento de ciudades saludables
El origen del llamado «movimiento» de ciudades saludables puede situarse en

unas jornadas celebradas en Toronto en 1984 que bajo el lema «Más allá de la
asistencia sanitaria» tenían por finalidad revisar los avances producidos en el
campo de la Salud Pública canadiense a los diez años del informe Lalonde, el
cual constituye un hito de la llamada «Nueva Salud Pública» (Ashton, 1990).
Tras dichas jornadas, en las que se planteó la importancia de la política muni-
cipal en relación a la salud pública y de las estrategias intersectoriales y se expuso
por Duhl la idea de lo que debería ser una ciudad sana, se produjo posteriormente
la diseminación de la idea a otros entornos geográficos de los cinco continentes.
La Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, adop-
tó plenamente la idea y se dedicó a promover el denominado «Proyecto de Ciudades
Saludables» del que se han desarrollado diferentes planes plurianuales. Tras un primer
Simposio celebrado en 1986, se han producido posteriormente otros encuentros en
los que se han desarrollado declaraciones de principios, documentos de orientación,
presentación de experiencias, o establecimiento de objetivos, en Dusseldorf (1987),
Zagreb (1988), Viena (1988), Pécs (1989), Milán (1990), Aalborg (1994), Lisboa
(1996), Estambul (1996), Atenas (1998), etc. tanto sobre aspectos puntuales del men-
cionado proyecto, como de temas relacionados, tales como el desarrollo sostenible de
las ciudades, la agenda local 21 hacia la viabilidad, etc. (Tabla 1).
Tabla 1. La red europea de ciudades saludables (1987-2013)
Ciudades
Fase Ejes de actuación
involucradas
Primera
35 Introducir nuevas formas de trabajo para la salud en las ciudades
(1987-92)
Segunda
39 Énfasis en políticas saludables y planificación sanitaria urbana
(1993-98)
Desigualdades en salud, pobreza y exclusión social como factores
Tercera
55 de riesgo
(1998-02)
Grupos vulnerables
Cuarta Envejecimiento saludable, Actividad física y prevención de obesidad.
No disponible
(2003-07) Evaluación del impacto sanitario del medio urbano
Salud y equidad en las políticas locales
Quinta
No disponible Diseño urbano saludable
(2008-13)
Estilos de vida y salud
Ciudades saludables
Más recientemente el Día Mundial de la Salud de 2010 promovido por la

Organización Mundial de la salud se centró en las relaciones ente urbanización y
la salud, organizándose eventos en todo el mundo en torno a una campaña que
se denominó «Mil ciudades, mil vidas» dirigida, por una parte, a abrir los espa-
cios públicos a la salud, ya sea para realizar actividades en los parques, reuniones
ciudadanas, campañas de limpieza, o cerrar parte de las calles al tránsito de vehí-
culos motorizados y, por otra, a reunir relatos y experiencias de promoción de la
salud en el ámbito urbano con impacto en la salud de sus ciudades (Figura 1).
Figura 1. Logotipo del Día Mundial de la Salud en 2010.
En España, el origen del movimiento de ciudades saludables puede situarse

en una reunión mantenida en 1986 en Barcelona por representantes de 21 ciuda-
des interesadas en el Proyecto, junto con representantes de la Federación Española
de Municipios y Provincias y el entonces denominado Ministerio de Sanidad y
Consumo, ya que a partir de la misma se organizó posteriormente la Red
Española de Ciudades Saludables, la cual ha ido evolucionando por diversas eta-
pas determinadas, entre otros factores, por la orientación política de los distintos
responsables de las ciudades implicadas.
Dadas las características organizativas del sistema político y sanitario en
España, surgieron, además, diferentes redes autonómicas de municipios saluda-
bles en la Comunidad Valenciana, Andalucía, Navarra, Castilla-La Mancha,
Cataluña, Comunidad de Madrid y País Vasco.
En resumen, y si bien el movimiento ha disminuido en iniciativas y desarro-
llo, lo cierto es que hasta el momento actual, multitud de ciudades y entornos
urbanos de diferentes países y continentes han realizado alguna actividad rela-
cionada con el movimiento ciudades saludables.
2. ¿QUÉ ES UNA CIUDAD SALUDABLE? CONCEPTO ACTUAL
El diccionario ideológico de la lengua española de M. Casares da al adjetivo

saludable los siguientes significados: «Aquello que sirve para conservar o resta-
blecer la salud corporal» o «aquello que es provechoso para la salvación del alma».
La ciudad es la suma de una serie de componentes: físico (edificios, viviendas,
infraestructuras, comunicaciones), humano (habitantes habituales, transeúntes),
económico (industria, servicios...), cultural (educación, ocio), político (organiza-
ción, administración); y el resultado de la interacción y el dinamismo de todos ellos.
Duhl definió a la ciudad saludable como «aquella que continuamente está creando
y mejorando su ambiente físico y social, y potenciando los recursos comunitarios que
capacitan a las personas a apoyarse mutuamente en la realización de todas las funciones
de la vida y en el propio desarrollo hasta su máximo potencial» (Duhl, 1986).
Una ciudad saludable no debe definirse, sin embargo, solamente en términos de
resultados o como aquella que ha logrado un determinado nivel de salud. También
es la expresión de un proceso y un compromiso de mejora continua por parte de los
responsables políticos y los ciudadanos. De este modo, una ciudad saludable, tam-
bién se define como aquella que se esfuerza en proporcionar (Tsouros, 1991):
1. Un medio ambiente físico limpio, seguro y de gran calidad (incluyendo
la calidad de la vivienda).
2. Un ecosistema que sea estable ahora y conservarlo a largo plazo.
3. Una comunidad fuerte, que se apoye mutuamente y no se explote.
4. Un elevado nivel de participación del público en las decisiones que afec-
tan sus vidas, salud y bienestar.
5. La cobertura de las necesidades básicas (alimentos, agua, refugio, ingre-
sos, seguridad y trabajo) para todos los ciudadanos.
6. Acceso a una amplia variedad de experiencias y recursos, con la posibili-
dad de contactos, interacciones y comunicación.
7. Una economía vital e innovadora.
8. El
estímulo de la conexión con el pasado, con la herencia cultural y bio-
lógica de los ciudadanos y con otros grupos e individuos.
9. Una forma que sea compatible con las características anteriores y que a la
vez las intensifique.
10. Un nivel óptimo de servicios de Salud Pública y de atención a enferme-
dades que deben ser adecuados y accesibles para todos.
11. Buen estado de salud (alto nivel de salud positiva y baja frecuencia de
enfermedad).
Ciudades saludables
2.1. Bases conceptuales
Diferentes estudios e informes han llamado la atención sobre el incremento

en las ciudades de fenómenos con repercusión sobre la salud, tales como las des-
igualdades sociales, la violencia, la marginación y la exclusión social, la contami-
nación ambiental, el envejecimiento, la falta de planificación urbanística o la
falta de mecanismos efectivos de participación comunitaria en la toma de deci-
siones (Borrell, 2012).
El movimiento de ciudades saludables puede considerarse una estrategia de
actuación en promoción de la salud planteada para un marco de referencia deter-
minado por la creciente urbanización de la población y basada en unos pilares
conceptuales: los objetivos de salud para todos, la Carta de Ottawa y los princi-
pios del desarrollo sostenible.
De los iniciales 38 objetivos de Salud para Todos en el año 2000 en la Región
Europea de la OMS (WHO, 1998), entre los que destacaban el compromiso por
reducir las desigualdades en salud y los cambios dirigidos a promover cambios en
el estilo de vida y el medio ambiente; se mantienen necesariamente para el
siglo xxi: la necesidad de incrementar la equidad en salud; conseguir un medio
ambiente más sano, en particular a nivel de las ciudades y la obligación del tra-
bajo intersectorial (Tabla 2) (WHO, 1998).
Tabla 2. La salud para todos en el siglo xxi: Objetivos y estrategias

de la Región Europea relacionados con el Proyecto Ciudades Saludables
Objetivos Estrategias
Objetivo 2. Reducción de desigualdades sociales y económicas por
Incrementar la equidad entre países medio de políticas, legislación…
Actuaciones sobre el medio físico, social y económico
Objetivo 4.
Cooperación entre servicios sociales, educativos y sani-
Mejorar la salud de los jóvenes
tarios
Objetivo 10.
Planes nacionales e intranacionales sobre medio
Lograr un medio ambiente más sano
ambiente y salud
y seguro
Objetivo 13. Mecanismos multisectoriales para lograr viviendas,
Crear escenarios para la salud escuelas, lugares de trabajo y ciudades más saludables
Fuente: WHO. The introduction to the Health for All Policy for the WHO European Region. Doc. EUR/RC48/9. Copenhague; 1998.
Elaboración propia.
En relación con el concepto de promoción de la salud planteado en la

Conferencia de Ottawa, el movimiento de ciudades saludables hace especial én-
fasis en la importancia de la política pública local sobre la salud, el medio am-
biente urbano y la intervención de la comunidad en el análisis y solución de los
problemas de salud.
Por otra parte, la asunción de los principios del desarrollo sostenible, implica
conseguir en la ciudad un cierto nivel de justicia social, una economía sostenible
y un medio ambiente duradero, ya que todos ellos son factores relacionados. La
sostenibilidad ambiental significa preservar el capital natural, reducir el consumo
de recursos no renovables y desarrollar actividades dirigidas a reducir la emisión
de contaminantes (Figura 2) (Hancock, 1993).
Sana
y MEDIO
COMUNIDAD
Segura
AMBIENTE
SALUD
Equidad Sostenible
ECONOMÍA
Figura 2. Modelo de comunidad saludable.
Fuente: Hancock T. Health, human development and the community ecosystem: three ecological models.
Health Promotion International 1993; 8(1):41-47
En este sentido, tal como señala la Carta de Aalborg de 1994 de las ciudades
europeas hacia la sostenibilidad, la ciudad es, probablemente, el entorno en el
que las actividades dirigidas hacia la sostenibilidad pueden resultar más efectivas.
Entendida como estrategia de salud pública, el movimiento de ciudades salu-
dables puede considerarse, además, como una expresión del llamado marketing
social, dirigido a promover un cambio social orientado a lograr que el medio
urbano sea más saludable y permita más y mejores posibilidades de participación
y desarrollo de las personas (Tabla 3) (Chapman, 1994).
Ciudades saludables
Para ello es necesario realizar una investigación cuidadosa de las necesida-

des de salud, considerando las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunida-
des del entorno. En definitiva, un diagnóstico de las condiciones de salud no-
vedoso y dinámico. Por otro lado es necesario, no sólo incrementar el
desarrollo de actividades dirigidas a incrementar la salud de las personas y de la
comunidad, sino, además, conseguir que las mismas sean demandadas por la
población.
Tabla 3. Promoción de la salud: de la A a la Z

(Lista incompleta y siempre mejorable)
• Aniversario • Manifestación
• Boicot • Novedad
• Carta al director • Oportunidad
• Denuncia • Organizaciones
• Epidemiología creativa • Periodistas
• Fiesta • Recogida de firmas
• Genialidad • Solicitudes
• Hablar • Televisión
• Instancias • Utopía
• Juventud • Vehemencia
• Logotipos • ¡Ya! a los cambios
• Llamar la atención
Fuente: Chapman S, Lupton D. The Fight for Public Health. Londres: BMJ Books 1994: 129-161 (modificado).
2.2. Objetivos de un proyecto de ciudad saludable
La finalidad del proyecto ciudades saludables consiste en aplicar las ideas

genéricas de Salud para Todos y de la Promoción de la Salud a nivel local
para contribuir a mejorar la salud de las personas en su medio ambiente in-
mediato.
La consecución del mencionado fin exige emprender actividades dirigidas a

conseguir cambios en cuatro grandes áreas de actuación: Por un lado, lograr si-
tuar a los problemas de salud en un lugar prioritario de la agenda política y social
de la ciudad, mediante un compromiso político. En segundo lugar, contribuir a
facilitar los cambios que promueven la colaboración entre las diferentes institu-
ciones públicas y privadas, los sectores sociales y económicos clave de la comuni-
dad y la propia población. En tercer lugar, incrementar la visibilidad de las cues-
tiones relacionadas con la salud y por último desarrollar actividades innovadoras
dirigidas a conseguir mejoras en el medio ambiente y estilos de vida.
Para ello, son necesarias actividades dirigidas a conseguir, entre otros, los si-
guientes objetivos operativos:
— Realización de diagnósticos de salud y adopción de planes que permitan
orientar las actividades de promoción de la salud a corto, medio y largo
plazo en las ciudades.
— Desarrollo de iniciativas y modelos de buena práctica en los que se plan-
teen y experimenten actividades orientadas a la promoción de la salud en
el medio urbano (cambios medioambientales, programas). En este senti-
do, la realización de actividades características del marketing social pue-
den servir de apoyo para incrementar la visibilidad de los problemas de
salud y la concienciación de políticos y la comunidad.
— Colaboración, divulgación e intercambio de ideas, experiencias y mode-
los de buena práctica entre ciudades.
— Evaluación de la efectividad de las iniciativas y actividades desarro-
lladas.
Los cinco principios que determinan la visión de lo que debe ser una ciudad
saludable y que fueron esbozados en la Conferencia de Zagreb sobre ciudades
saludables son los siguientes (WHO, 2009):
— Equidad: abordar las desigualdades en salud, y prestar atención a las nece-
sidades de las personas y grupos más vulnerables y en desventaja social,
asumiendo que el derecho a la salud es universal y sin distinción de sexo,
raza, creencias religiosas, orientación sexual, edad, discapacidad o cir-
cunstancias socioeconómicas.
— Participación y empoderamiento dirigidas a garantizar el derecho indivi-
dual y colectivo de las personas a participar en la toma de decisiones que
afectan a su salud, y bienestar.
— Trabajo cooperativo dirigido a fomentar alianzas estratégicas multisecto-
Ciudades saludables
riales eficaces y a aplicar enfoques integrados y lograr una mejora sosteni-

ble en la salud.
— Solidaridad y amistad, fomentando el trabajo en un espíritu de paz, amis-
tad y solidaridad a través de la creación de redes y el respeto y la valoración
de lo social y la diversidad cultural de las ciudades del movimiento de
Ciudades Saludables.
— Desarrollo sostenible en función de los recursos, las infraestructuras y las
necesidades de salud.
3. ¿PARA
QUÉ SIRVE? APLICACIONES DEL PROYECTO
DE CIUDADES SALUDABLES
Si bien por sus principios el proyecto de ciudades saludables puede parecer

impreciso, etéreo o simple retórica, lo cierto es que ha dado lugar a múltiples
experiencias provechosas y puede contribuir a la existencia de ciudades mejores
y más habitables.
El desarrollo de un proyecto en una ciudad puede contribuir a lograr, entre
otros, los siguientes beneficios:
— Posibilitar la inclusión de los problemas prioritarios de salud en la agenda
política.
— Promover la intervención de la comunidad en el análisis y resolución de
los problemas de salud.
— Incrementar la colaboración entre instituciones, sectores socioeconómi-
cos y grupos de participación comunitaria.
— Facilitar la coordinación y unión entre diferentes localidades, posibilitan-
do la difusión de modelos de efectividad comprobada y la multiplicación
del movimiento.
3.1. Etapas a desarrollar en un proyecto de ciudad saludable
Para la puesta en marcha de un proyecto de ciudad saludable existen una serie

de pasos que pueden agruparse en torno a tres cuestiones importantes: ¿cómo
empezar?, ¿cómo organizarse? y ¿cómo actuar? (Tabla 4) (WHO, 1997).
Tabla 4. Tres fases en el desarrollo de un proyecto de ciudades saludables
Cómo empezar:
• Grupo de personas interesada.

• Asumir y comprender las ideas.
• Comenzar a conocer la ciudad.
• Buscar financiación.
• Decidir la ubicación organizativa.
• Preparar una propuesta.
• Conseguir la aprobación.
Cómo organizarse:
• Nombrar un comité directivo.

• Analizar el medio.
• Definir un proyecto de trabajo.
• Establecer la oficina del proyecto.
• Elaborar un plan estratégico.
• Asignar responsabilidades.
• Elaborar un presupuesto..
Cómo actuar:
• Incrementar la conciencia sobre la salud.

• Consultar el plan estratégico.
• Estimular actividades intersectoriales.
• Favorecer la participación comunitaria.
• Promover actividades innovadoras.
• Asegurar el apoyo político.
Fuente: WHO. Twenty steps for developing a Healthy Cities Project. 3 ed. Copenhague: WHO-Europe; 1997.
Uno de los ejes para realizar un proyecto con posibilidades reales de éxito
consiste en basarlo en un conocimiento detallado de la ciudad, para lo cual es
necesaria la realización de un análisis de los problemas de salud (Community health
profile) que proporcione una descripción de la salud de los ciudadanos y de los
factores que inf luyen sobre la misma. El conocimiento de los problemas de salud
es un instrumento de trabajo cuya finalidad es no sólo identificar problemas,
sino además proponer áreas de actuación y sugerir las actuaciones. Para ello debe
incluir información sobre estado de salud, estilos de vida, condiciones de la vi-
vienda, medio físico, infraestructuras, nivel socioeconómico, servicios sociales y
de salud pública y desigualdades en salud (Figura 3).
Ciudades saludables
Figura 3. El perfil de salud de una ciudad.
Dado que se trata de un documento de trabajo que debe ser utilizado por
políticos, técnicos y ciudadanos y grupos de diferentes sectores y disciplinas debe
caracterizarse por:
— Sintetizar la información relevante sobre la salud de la ciudad.
— Identificar los problemas de salud de la ciudad y sus habitantes, así como
los factores que inf luyen sobre los mismos.
— Identificar áreas prioritarias de actuación.
— Establecer objetivos concretos.
— Identificar instituciones, agencias, organizaciones y grupos que realizan
actividades en relación con la salud.
— Estimular la toma de decisiones, el trabajo intersectorial, el debate y la
evaluación.
— Utilizar un lenguaje, al menos en su versión para la divulgación, que per-
mita su comprensión por personas sin formación específica en salud pú-
blica.
— Proporcionar un «horizonte» o visión del futuro deseado para la ciudad,
hacia el cual deben de dirigirse las actividades del proyecto.
3.2. Valor añadido de un proyecto de ciudad saludable
El desarrollo de un proyecto dirigido a mejorar la salud de una ciudad, ade-

más de sus posibles resultados en términos de salud individual y de mejoras en las
áreas de promoción y protección de la salud tiene un importante valor añadido
por lo que supone de laboratorio de desarrollo de ideas y proyectos, de lugar de
encuentro de ciudadanos, técnicos de salud y responsables políticos, de mejoras
en el conocimiento de los problemas de salud y de sus factores contribuyentes, de
sensibilización y empoderamiento de la población y los políticos en relación con
la salud, de análisis y selección de prioridades de actuación. En definitiva supone
un importante valor añadido de democratización en relación con la salud.
4. LA SALUD A NIVEL MUNICIPAL EN EL CONTEXTO ESPAÑOL
Sin llegar a los niveles de la Europa comunitaria en su conjunto, donde más

del 80% de la población vive en núcleos urbano, en España más de la mitad de la
población vive en ciudades de más de 20.000 habitantes.
Debe destacarse que demográficamente la población española se caracteriza
por una marcada tendencia a la urbanización, un descenso de la natalidad y del
tamaño medio familiar, un incremento de la esperanza de vida y un envejeci-
miento progresivo de la población.
Desde el punto de vista legal, las competencias municipales relativas a la salud
son escasas y están reguladas por el artículo 42 de la Ley General de Sanidad y
por el artículo 25 de la Ley del Régimen Local, en tanto que la Ley General de
Salud Pública, aunque reconoce en su preámbulo la importancia de los servicios
sanitarios de ciudades y barrios, no plantea alternativas al respecto.
En relación a las competencias municipales relativas a la salud, ambas leyes
pueden calificarse de «ambientalistas» y excesivamente tradicionales, dado que
circunscriben la responsabilidad municipal en temas sanitarios a la protección
medioambiental (abastecimiento de aguas, contaminación, eliminación de resi-
duos, policía sanitaria mortuoria) dejando de lado la promoción de la salud y la
asistencia sanitaria.
Entre otras razones, además de las relacionadas estrictamente, bien con una
falta de visión del bienestar o bien por cuestiones económicas, es por lo que son
Ciudades saludables
escasos los municipios que han decidido adquirir un mayor nivel de compromiso
y tender a una interpretación amplia u holística de sus responsabilidades en ma-
teria de salud. Esta no es una característica peculiar española, sino que está bas-
tante extendida entre los países europeos. En este sentido, ironizando sobre la
dejación de los responsables municipales sobre la salud, la OMS llegaba a propo-
ner diez razones útiles para responsables políticos municipales por las cuales el
proyecto de ciudades saludables podría ser inadecuado para una ciudad (Tabla 5).
Tabla 5. Diez razones por las que el proyecto ciudades saludables no es apropiado para su ciudad
1. Vd.
cree que el desarrollo de la estrategia salud para todos es responsabilidad exclusiva
de los gobiernos nacionales.
2. Vd. cree que la salud es responsabilidad del personal sanitario.
3. Vd. siente que la estrategia de salud para todos y el problema del desarrollo sostenible
es palabrería e irrelevante en relación a sus necesidades.
4. Vd. cree en las organizaciones jerarquizadas de arriba a abajo.
5. Vd. siente que los expertos conocen mejor que nadie lo que es bueno para los ciudadanos.
6. Vd. siente que el proyecto Ciudades Saludables es un lujo que únicamente se pueden
permitir ciudades ricas.
7. Vd. piensa que la colaboración internacional es una pérdida de tiempo.
8. Vd. no quiere ser diferente.
9. Vd. cree que realizar proyectos a largo plazo no hará que sea reelegido.
10. Vd. está demasiado ocupado.
La respuesta a la posible resistencia y al marco legal que limita las responsabi-

lidades está en algunas de las propias características de la idea inicial del movi-
miento de ciudades saludables: realización de políticas que promuevan la salud,
intersectorialidad, además de una coalición por el desarrollo y mejora de la ciu-
dad entre políticos, técnicos y ciudadanos, e innovación en la organización y
desarrollo de actividades.
Desde que en 1988 se formó la Red Española de Ciudades Saludables, te-
niendo como objetivo la promoción de la salud y el bienestar de los ciudadanos,
en la línea de los principios del proyecto «Healthy Cities» de la Organización
Mundial de la Salud y las distintas redes autonómicas, la evolución y actividad de
las mismas ha sido variable y difícil de evaluar, siendo difícil negar un decai-
miento del proyecto. Así, mientras algunas, prácticamente han desaparecido,
otras están en fase de desarrollo y constituyen un apoyo importante a las activi-
dades que se realizan en los diferentes municipios.
Actualmente la Red Española de Ciudades Saludables es una sección de la

Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP) que agrupa a 153
ayuntamientos, dos diputaciones provinciales y un cabildo insular (www.recs.es).
5. BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: Masson; 1990.
Borrell, C., Díez, E., Morrison, J., Camprubí, L.: Las desigualdades en salud a nivel urbano
y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyectos Medea e IneqCities; 2012.
Disponible en: http://www.aspb.es/quefem/docs/equidad_salud_urbana.pdf.
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Duhl, L.J.: The healthy city: Its function and its future. Health Promotion 1986; 1 (1): 55-60.
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Tsouros, A.D.: ed. World Health Organization Healthy Cities project: a project becomes
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Milan, SOGUEES; 1991.
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— The introduction to the Health for All Policy for the WHO European Region. Doc. EUR/
RC48/9. Copenhague; 1998. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0010/98398/wa540ga199heeng.pdf.
— Declaración de Zagreb de Ciudades Saludables. Copenhague: WHO-Europe; 2009.
Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0015/101076/
E92343.pdf.
World Health Organization Regional Office for Europe: City Health profiles: how to
report on health in your city. Document ICP/HSIT/94/01 PB 02. Disponible en: www.
euro.who.int/document/wa38094ci.pdf.
Capítulo 16
Globalización y salud
Clara Repeto Zibermann

Marciano Sánchez Bayle
1. Introducción
2. Repercusiones de la globalización sobre la salud
2.1. Tratados y organismos internacionales
2.2. Economía y desmantelamiento del estado del bienestar
2.3. Globalización del sector farmacéutico y de las tecnologías sanitarias
2.4. Impacto sobre los sistemas sanitarios
2.5. Migraciones de la población y los profesionales de la salud
2.6. ¿Salud para todos? ¿Es posible otra globalización?
3. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
El diccionario de la RAE define globalización como la «tendencia de los

mercados y de las empresas a extenderse, alcanzando una dimensión mun-
dial que sobrepasa las fronteras nacionales». En este sentido la globalización
es un fenómeno muy antiguo, prácticamente existe desde que se tienen re-
ferencias históricas, aunque en su consecución, es decir en haber logrado de
manera efectiva el alcance mundial, sólo puede hablarse de globalización a
partir de f inales del siglo xvii (Wallenstein). Pero cuando nos referimos
ahora a globalización solemos hacerlo a la internacionalización neoliberal
que se extendió como sistema hegemónico a f inales del siglo xx, y que a
diferencia de la globalización anterior se caracteriza por la rapidez de los
movimientos financieros y especulativos, y la presencia de inmensas multi-
nacionales/transnacionales con capitales superiores a la mayoría de los países
mundiales.
Otro hecho diferencial es la ausencia, desde la caída del muro de Berlín,

de un sistema económico y político alternativo a nivel global, lo que favore-
ce la capacidad de intervención de los adalides de la globalización y limita de
manera sustancial la de ponerles trabas y regulaciones (Sánchez Bayle, 2005).
Aunque se produjo un gran aparato teórico-ideológico para difundir «sus

virtudes» e incluso se propugnó que sería «el fin de la historia» (Fukuyama), la
crisis económica ha venido a demostrar su inconsistencia, porque la globaliza-
ción y la desregulación de los mercados que conlleva no sólo la han provocado
sino que además ha favorecido su expansión y la ha hecho mucho mas rápida,
y además se ha demostrado el papel clave de los estados a la hora de garantizar
el mantenimiento del sistema económico.
2. REPERCUSIONES DE LA GLOBALIZACIÓN SOBRE LA SALUD

2.1. Tratados y organismos internacionales
Los presupuestos ideológicos de la globalización neoliberal son bien conoci-

dos: El mercado debe de regular todas las actividades; frente al estado del bienes-
tar, el estado mínimo; la provisión privada de todos los bienes y servicios es la
más eficiente; los individuos deben de hacerse cargo de todas las contingencias;
sólo tiene valor lo que cuesta dinero; lo fundamental es la expansión del consu-
mo incluyendo en él todos los bienes y servicios, incluso los que constituyen
derechos básicos o fundamentales como la salud.
Estas ideas se han ido desarrollando en los acuerdos y tratados internacionales,
podríamos señalar de manera más relevante a la Organización Mundial de Comercio
(OMC), el Fondo Monetario Internacional (FMI), y el Banco Mundial (BM). Estos
organismos han sido los instrumentos de la globalización, mediante sus propuestas
que pueden resumirse en: liberalizar la economía; liberalizar el comercio, si bien
sólo se ha hecho en una dirección (desde los países ricos a los pobres y no a la inver-
sa): privatizar las empresas públicas; liberalizar los servicios; liberalizar el mercado
laboral y recortar el gasto público. Los préstamos «para el desarrollo» han sido un
instrumento utilizado supuestamente para favorecer a los países pobres, pero en la
práctica se han convertido en una pesada carga para los mismos, de manera que sus
intereses, cada vez mayores, impiden cualquier desarrollo (Sánchez Bayle, 2009).
El tratado de protección de los derechos intelectuales de autor (TRIPS) ha
sido un instrumento especialmente lesivo en las políticas de salud al conferir pa-
tentes prolongadas a los medicamentos e impedir su utilización sin pagar «royal-
ties» a los países del tercer mundo. Ha existido un fuerte intervencionismo de las
multinacionales contra las industrias de genéricos de los países emergentes (espe-
cialmente India y Brasil) que han acabado en los tribunales. Por otro lado se han
utilizado para patentar «remedios naturales» utilizados en la medicina tradicio-
nal, con los perjuicios que ello produce en las poblaciones indígenas. Una última
repercusión es la que respecta al intento de patentar el genoma, aunque es obvio
que nadie puede tener «derechos de autor» sobre lo que no sino el resultado de la
evolución de la vida en la Tierra (Sánchez Bayle, 2009).
El Acuerdo General sobre Comercio y Servicios (AGCS) plantea incluir los
servicios en la liberalización (160 sectores), incluyendo los servicios sanitarios y
pretendiendo aplicar a los servicios públicos las leyes antimonopolio, como si
fueran productores de bienes comerciales. Sin embargo en esta liberalización no

se ha incluido la contrapartida de los productos de los países en vías de desarro-
llo. En el mismo se consideran varias modalidades de suministro de los servicios
que pueden tener repercusiones sobre la Sanidad: suministro transfronterizo,
consumo en el extranjero, presencia comercial y presencia de personas físicas. En
la Unión Europea la iniciativa Bolkenstein pretendió su aplicación en la Unión y
en el debate se consiguió el descuelgue de la asistencia sanitaria, aunque es un
tema redundante. Es bien conocido que se ha aprobado recientemente una nor-
mativa sobre asistencia sanitaria en terceros países, inicialmente vetada por
España, en la que se asume la atención sanitaria fuera del país de nacionalización
y el de residencia, solo en el caso en que se produzca una autorización previa
(Sánchez Bayle, 2009).
2.2. Economía y desmantelamiento del estado del bienestar
El Estado del Bienestar hace referencia a las intervenciones del Estado dirigi-
das a mejorar el bienestar social y la calidad de vida de la población. Aunque la
práctica la mayoría de las intervenciones del Estado afecta de una manera u otra
al bienestar de sus ciudadanos y residentes, hay algunas que lo hacen de manera
más explícita y directa (3):
— Los servicios públicos: sanidad, educación, servicios de ayuda a las fami-
lias (escuelas de infancia, servicios domiciliarios para las personas ancia-
nas y con discapacidad, viviendas asistidas, centros de día, residencias de
ancianos), servicios sociales, vivienda social...
— Las transferencias sociales o transferencias de fondos públicos de un gru-
po social a otro (pensiones de vejez, de viudedad y de discapacidad, ayu-
das a las familias, prestaciones por desempleo...).
— Las intervenciones normativas encaminadas a proteger al ciudadano en
su condición de trabajador (salud e higiene laboral), consumidor (protec-
ción del consumidor) o residente (salud ambiental). En este tipo de inter-
venciones el Estado, por lo general, no financia o provee servicios sino
que dicta normas y sanciones para forzar y garantizar su cumplimiento.
— Las intervenciones públicas encaminadas a producir puestos de trabajo,
estableciendo las condiciones favorables para que el sector privado los
produzca y cuando tal sector no cree suficientes buenos puestos de traba-
jo, se estimule y facilite la producción de puestos de trabajo en el sector
público.
El principio de protección (Schramm, 2001), enunciado en el siglo xviii y

uno de los fundamentos morales del Estado del bienestar contemporáneo, habla
de la obligación del Estado de cuidar la integridad física y patrimonial de sus
ciudadanos. El principio de solidaridad asume que la atomización de un colecti-
vo hace más vulnerable a cada uno de sus miembros, por lo cual el colectivo
aúna los esfuerzos de todos para paliar infortunios, defenderse de agresiones,
constituir un sistema de protección y elaborar en conjunto para la obtención de
bienes comunes. Implícita en la solidaridad está la igualdad, tanto del esfuerzo
realizado como de la protección obtenida, y allí donde esta simetría se rompe,
aparecen los abusos y la desprotección de los más débiles.
El arraigo del Estado del bienestar reside en que su capacidad para ofrecer
protección a las personas (que sin ayuda no podrían tener una vida digna o acep-
table según los criterios de una sociedad moderna) se ha construido a través de la
generación de interdependencia y solidaridad entre los ciudadanos. Por tanto, la
filosofía subyacente es que el individuo solo no es absolutamente nada y que las
personas dependen unas de otras y de su capacidad de interactuar entre sí
(Ponte, 2005).
Por otro lado, los administradores y los políticos tienen la obligación de op-
timizar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar
conforme a los principios y criterios propios de la economía. La cuestión es que
el abordaje tradicional del análisis de costos-beneficios ha excluido consideracio-
nes del tipo de la equidad y la justicia (García, 1990). Aunque los economistas
discrepan en cómo resolver este problema, es probable que en la práctica las con-
sideraciones de equidad continúen estando subestimadas.
No podemos obviar que el Estado del bienestar también surgió siguiendo los
intereses del mercado en una determinada circunstancia histórica, como factor
de equilibrio ante la inestabilidad de la economía capitalista, para amortiguar
estallidos imprevistos y crisis cíclicas. Y por la pertinencia de construir consenso
y legitimidad entre partidos y sindicatos, con alta afiliación y cuota de poder en
el sistema, como forma de «superar» al denominado socialismo real, de crear la
ilusión de «progreso indefinido» y una alianza estratégica de clases para el bene-
ficio común (Ponte, 2005).
Pero la situación ha cambiado, debido a la transformación del carácter del
mercado, de la organización productiva, de las necesidades políticas (sobre todo
por el fin del «socialismo real»), y estamos asistiendo a la reformulación del esta-
do del bienestar ante un capitalismo globalizado que abandona las estructuras de

medio siglo de existencia.
En el discurso popular se habla de «desaparición o pérdida de capacidad» del
Estado como un retroceso de las clases populares o de los «intereses generales de
la sociedad», expresando un pensamiento que han «internalizado» la identifica-
ción del aparato estatal, y su rol «humanitario y equilibrador», pero que no asu-
me que en realidad el Estado nunca ha dejado de estar al servicio del mercado.
Inicialmente, en los países capitalistas los cuidados médicos tenían como
misión principal mantener en buena forma a las fuerzas productivas, ya que la
economía necesitaba para funcionar con eficacia una población alfabetizada,
que cumpliese las leyes y que fuese sana. Se daba pues una situación de conver-
gencia entre los intereses de los cuidados de la salud y la economía productiva.
Con la mejoría en el primer mundo de las condiciones de vida, ha crecido la
demanda de cuidados en ancianos, crónicos, discapacitados. Esto está en el ori-
gen de la presente crisis de los sistemas sanitarios públicos, pero ha sido en bue-
na medida superado con el desarrollo de una nueva fuente de beneficios deriva-
dos del desarrollo del sector privado comercial destinado al abastecimiento de
los sistemas sanitarios.
El planteamiento neoliberal consiste en crear nuevos mercados para la inver-
sión de capital, dejando a un lado la agenda política de los servicios públicos. En
el caso de la sanidad, sus objetivos se concretan en la consolidación y expansión
del sector de productos tecno-sanitarios y la ampliación de negocios en financia-
ción y provisión de cuidados de la salud. El avance hacia estos objetivos estratégi-
cos se plantea de manera gradual y parcelada, como una reforma paulatina silen-
ciosa, de manera que la población no pueda percibir la propuesta global ante la
que se enfrenta (Ponte, 2005). Esto son los mensajes que se lanzan a la población:
— Se considera que la crisis de los sistemas de salud es de financiación, de-
bido a ineficiencia de las prestaciones y excesiva demanda (sobre todo por
el envejecimiento de la población, inmigración, etc.). La propuesta habi-
tual es generalizar los copagos.
— Para moderar los costes, hay que separar la financiación de la provisión y
construir mercados internos con competencia de precios entre los pro-
veedores. El mercado es el mejor regulador de costes y calidad, y la des-
regulación permite la libertad de elección.
— La administración privada es más eficiente y menos corrupta que la ad-

ministración pública y las decisiones clínicas deben de estar subordinadas
a esta nueva racionalidad para poder controlar los costes.
— La f lexibilización de las relaciones laborales es el mejor mecanismo para
conseguir mayor eficiencia, productividad y calidad.
Para políticos y economistas, el aumento imparable del gasto y de la demanda
son los motivos de mayor preocupación, sobre todo debido a su reticencia a au-
mentar los impuestos y a las políticas recaudatorias regresivas. Pero no se trata de
una simple crisis fiscal, ya que el incremento exponencial de los gastos tiene su
origen en los intereses del entramado médico-industrial de carácter privado que
interviene en el sistema sanitario (la industria farmacéutica y de equipamiento
médico, la medicina privada concertada, los servicios auxiliares de soporte, etc.),
que utilizan la salud y la enfermedad como fuente intensiva de negocio. El au-
mento del gasto no tendría por qué ser necesariamente un problema, el problema
se plantea cuando los costes no obedecen a ganancia en salud sino a intereses
económicos superpuestos.
El incremento de la demanda también tiene su origen en impulsar el consu-
mo de los productos sanitarios para mayor beneficio de sus productores y distri-
buidores, que no consideran que una buena parte de los cuidados médicos es de
dudosa efectividad y deba de ser cuestionada. Por tanto, la actual Sanidad Pública
no sólo es un instrumento al servicio del libre acceso de los ciudadanos a la aten-
ción sanitaria, sino que, cada día más, funciona al dictado del sector comercial de
la salud.
Los sistemas sanitarios de la Unión Europea se caracterizan por ser sistemas
sanitarios universales que son utilizados tanto por las clases medias como por las
clases populares, lo cual ha requerido un elevado gasto público sanitario para
diseñar y sostener un sistema sanitario público en donde las clases medias (que
tienen expectativas mayores que la clase trabajadora) se encuentren cómodas. El
gasto público sanitario insuficiente conlleva la extensión de la medicina privada,
reproduciéndose una polarización social en la que la burguesía, pequeña burgue-
sía y clases medias de renta alta utilizan los servicios médicos privados, mientras
que las clases medias de renta media y baja y la clase trabajadora utilizan la sani-
dad pública (Navarro, 2004).
El infradesarrollo de los servicios de ayuda a las familias tiene costes huma-
nos, sociales y económicos muy importantes. Según un estudio realizado en
España (Navarro, 2004), la persona que tiene más enfermedades debidas al estrés
es la mujer de 35 a 55 años, ya que cubre las grandes insuficiencias del estado del
bienestar (cuida a los niños, a los adolescentes y jóvenes que viven en casa hasta
que tienen treinta años como promedio, a los ancianos y personas con discapaci-
dades y, además, un 42% trabaja también en el mercado de trabajo). Como con-
secuencia de ello, entre las mujeres que cuidan a personas dependientes, el 32%
están deprimidas, el 30% tienen la salud deteriorada, el 45% dejan de tener vaca-
ciones, el 40% han dejado de frecuentar amistades y un largo etcétera de sufri-
miento y dolor humano.
Otro fenómeno característico de este devenir del estado del bienestar, es que
la atención social y sanitaria en zonas urbanas socialmente deprimidas se ha de-
jado en manos del sector cívico, voluntario, altruista. El resultado es una ex-
traordinaria precariedad o progresiva empresarización de asociaciones y ONG,
con pérdida de independencia frente a las administraciones que reparten las sub-
venciones (del As, 2005).
2.3. Globalización del sector farmacéutico y de las tecnologías sanitarias
Desde los años 50 existe un debate abierto en Salud Pública sobre cuál ha
sido la contribución real del desarrollo tecnológico y sanitario en la mejora de la
salud de las poblaciones, que comenzó entre otros con una serie de textos en los
que McKeown defendía que el crecimiento de la población en el mundo indus-
trializado a partir de finales del siglo xviii no se debió a los avances en el campo
de la medicina o la salud pública, sino a las mejoras en los estándares de vida,
especialmente en el estado nutricional, debido a las mejoras económicas genera-
les. Las teorías de McKeown han sido ampliamente criticadas con posterioridad
(Colgrove, 2002), entre otros por aquellos que defienden que no sólo el creci-
miento económico, sino las políticas simultáneas de redistribución social acom-
pañantes, han sido responsables de dicho crecimiento (Szreter, 2002).
En este debate, un sector de la economía de la salud plantea que la relación
entre los recursos empleados para mejorar el estado de salud (incluyendo tecno-
logías sanitarias, medidas de salud pública, mejora de los hábitos de vida y otras)
y los resultados obtenidos con esos recursos (mejora de la supervivencia y de la
calidad de vida) depende del nivel de desarrollo del país en que se emplean (Rey,
2005). Esa relación sigue una curva de pendiente inicial inclinada (con pocos
recursos se obtienen mejoras importantes en el estado de salud), que, por el con-
trario, se hace asintótica con la horizontal a partir de cierto nivel de recursos

empleados (escasas mejoras en el estado global de salud por mucho que se au-
menten los recursos). Los países ricos están en la parte plana de la curva, en la
que el coste adicional de las innovaciones no añade casi ninguna mejora al estado
de salud, mientras que en los países pobres ocurre lo contrario.
Esto ocurre, entre otras cosas, debido a que la decisión sobre qué líneas de
investigación se deben desarrollar queda en manos de la industria, a quien le
interesa promover un tipo de atención que no resuelva por completo el problema
de salud, sino que lo palie, generando altos costes entre otras razones por la pro-
longación de la vida necesitada de atención. Ejemplo de esto es la orientación
preferente de la alta tecnología médica hacia la mejora del diagnóstico de las
enfermedades, antes que hacia el tratamiento de las mismas. El resultado es una
mayor acumulación de casos susceptibles de aplicación de remedios que resultan
paliativos del desarrollo de la enfermedad en fases más precoces de ésta, aumen-
tando el coste global de su abordaje. Se consiguen diagnósticos que pueden re-
sultar más precisos, pero que no alteran globalmente el pronóstico.
En este sentido, algunos estudios han puesto de manifiesto que las preferen-
cias de los médicos no coinciden por completo con las de los pacientes en la
prioridad otorgada a la utilización de medios diagnósticos y terapéuticos: los
médicos tienden a mostrar una mayor preferencia por las innovaciones diagnós-
ticas que por las terapéuticas, y valoran las innovaciones que afectan a la supervi-
vencia por encima de las que afectan principalmente a la calidad de vida, al
contrario que la población.
Vamos a analizar cómo inf luye la industria para generar demanda de nuevos
productos, que como hemos visto no siempre suponen un beneficio real en tér-
minos de salud. La difusión reiterada en los medios de comunicación de valora-
ciones favorables a la utilización intensiva de las tecnologías sanitarias para la
mejora de la salud de la población y para el tratamiento de enfermedades concre-
tas, ha creado un clima favorable a la consideración positiva de la inf luencia de
las tecnologías sanitarias sobre la salud individual y colectiva, y a la introducción
de la innovación (Rey, 2005).
Actualmente la propia industria es la fuente de información principal para
los profesionales sobre los efectos de los nuevos productos. El patrocinio, a tra-
vés de la información directa o mediante la promoción de estudios cada vez
más frecuentemente financiados por los productores, se ha convertido no sólo
en fuente de financiación adicional directa (o revestida de apoyo a la formación

continuada, asistencia a congresos y cursos...) de los profesionales individual-
mente, sino también en soporte para sus formas colectivas de representación
(corporaciones profesionales, sociedades científicas). Para hacernos una idea de
la magnitud de ese patrocinio, según la revista Fortune, del precio de un medi-
camento, un 12,5% son gastos en I+D, un 18,5% son beneficios y un 30,4% son
gastos de promoción y marketing.
Esto ha permitido que se hayan incorporado algunas novedades con escaso
valor terapéutico. La revista Prescrire realizó una valoración de los medicamen-
tos registrados en los últimos 23 años. Solo un 10,5% de los nuevos productos
aportaban un beneficio claro. Los diseños galénicos novedosos, los llamados
«me too», moléculas similares a las ya comercializadas, permiten el aumento de
los márgenes empresariales, vía precio, aunque los beneficios terapéuticos sean
escasos (Girona, 2005).
Otra de las técnicas propagandísticas es la llamada medicalización de la vida.
Por un lado, se trata de conseguir que el número de enfermos y, por tanto poten-
ciales compradores, sea el mayor posible. Para ello basta con convertir en enfer-
medades situaciones que no lo son, tales como la menopausia, el envejecimiento,
la calvicie, la baja talla genética... Todos estos nuevos «procesos morbosos» tienen
en común su enorme prevalencia, con lo que implica añadir a la nómina de po-
tenciales clientes un buen número de individuos. Dentro de esta línea, sin menos-
preciar la indudable utilidad de muchas políticas preventivas, está también la pro-
liferación exagerada de los llamados «factores de riesgo», sobre los que múltiples
artículos llenan cada semana las publicaciones profesionales y conducen a la reali-
zación de innumerables congresos, no pocas veces patrocinados por las firmas que
pretenden vender los fármacos que aseguran un futuro libre de enfermedad y una
gran longevidad. Sin embargo cada vez se hace menos hincapié en la importancia
de los hábitos de vida saludables, cuya utilidad nadie duda, pero que no incre-
mentan los ingresos de las multinacionales (Reverte, 2009).
Por otra parte tratan de vender que mediante la Medicina se pueden resolver
múltiples problemas que en realidad no son médicos, sino sociales, profesionales o
de las relaciones interpersonales. No es un planteamiento inocente pues, ante un
problema derivado de la injusticia social o laboral, la etiqueta de «proceso patológi-
co», como depresión u otra similar, saca el conf licto de la responsabilidad de los
políticos, lo introduce en el campo de los sanitarios y permite que se le apliquen
tratamientos farmacológicos que, por supuesto, benefician al mercado de la sanidad.
La aparición de las enfermedades se atribuye a la activación inapropiada de

procesos «naturales» de causas diversas, con implicación genética en la mayor par-
te de los casos y con la inf luencia de estilos de vida inadecuados. Se olvida el
contexto económico, social y medioambiental en donde se efectúan las opciones
individuales y, por tanto, las importantes limitaciones que tienen las personas en
el ejercicio de su libertad. Se olvida que la distribución de enfermedad y salud
sigue a la distribución de los ingresos, con notables diferencias de clases en mor-
bilidad y mortalidad, o se desconsideran las diferencias de género (Ponte, 2005).
Estas políticas de salud también tienen beneficios colaterales para el sector empre-
sarial, en la medida en que desconsideran o exculpan al medio y a la economía
productiva en la generación de enfermedad. El caso contrario sería la medicina
preventiva que penetra en la raíz de la organización social y la producción del
trabajo, y lo que podría llegar a interferir con los intereses económicos.
Otro rasgo esencial es el predominio de la cura: más cura (episódica) y menos
cuidado (continuado), lo que lleva a la subordinación de todo lo demás (las polí-
ticas de promoción, prevención...). Bajo esta filosofía, el hospital es el rey de la
cura y representa en la medicina lo que la catedral a la religión. En el hospital es
donde se practica la medicina más especializada, avanzada e innovadora, y donde
se producen los mayores gastos. El «hospitalocentrismo» es la expresión organi-
zativa de la cura y el término que mejor define la preponderancia del hospital
sobre los demás recursos sanitarios.
La mayor demanda de atención sanitaria se debe fundamentalmente a las ma-
yores expectativas de la población promovidas desde la oferta y no por las necesi-
dades reales de salud. Las expectativas de consumo sanitario se basan en la suposi-
ción de que a más atención mejor salud. Se asume que la medicina occidental es
una ciencia y que, como tal, es neutral, libre y siempre beneficia a todos, apenas se
cuestionan sus contradicciones y sus efectos adversos. La medicina es intrínseca-
mente «buena» por lo que el problema se reduce a conseguir los recursos suficientes
para permitir el acceso a toda la población sin discriminaciones.
Pero existe una compleja interrelación entre ciencia y sociedad, que contradi-
ce la creencia común de su carácter neutral, libre y benéfico. Hay que entender la
ciencia médica como una conjunción de fuerzas económicas, sociales y políticas
en donde muchas de las técnicas y productos médicos tienen limitada o nula efi-
cacia y, en algunos casos, son peligrosas o perjudiciales para la salud. Illich habla
de tres categorías de daño causado por el sistema médico (Ponte, 2005):
— Iatrogenia clínica. El daño físico causado por los médicos en su intento
de curar.
— Iatrogenia social. La adicción de las personas a los cuidados médicos

como solución a todos sus problemas.
— Iatrogenia estructural. La destrucción de la autonomía del paciente y la
expropiación de su responsabilidad individual.
Por consiguiente, en toda decisión médica debería de ser obligatorio efectuar
un balance entre los beneficios y los daños. Los daños son habitualmente son
poco o nada valorados.
Por todas estas razones, luchar contra la escasez en la provisión médica o
preocuparse por la equidad en el acceso a los cuidados médicos es necesario pero
no suficiente para conseguir unos cuidados médicos más efectivos. Hay que
cuestionar las relaciones económicas y sociales en la producción de salud, utilizar
las tecnologías de manera crítica, reexaminar los conceptos supuestamente cien-
tíficos de la práctica médica y desmitificar el conocimiento médico, para romper
las barreras de autoridad entre los profesionales sanitarios y los usuarios, y re-
plantearse el papel de los pacientes como receptores pasivos de los tratamientos
médicos y reivindicar la autonomía del paciente. Plantear la redefinición, en
suma, de cuáles son las necesidades reales de salud de los ciudadanos y a quién
sirve el proceso de producción de la medicina.
Sin embargo, estas iniciativas publicitarias no son la principal actividad de la
industria para aumentar su negocio, ya que el ciudadano enfermo es básicamente
un consumidor pasivo. Son los profesionales sanitarios, fundamentalmente los mé-
dicos, quienes deciden lo que los ciudadanos han de consumir. Naturalmente, las
grandes compañías multinacionales son conscientes de esto y organizan su política
para convencer a estos agentes intermediarios de lo que tienen que prescribir.
Las grandes multinacionales del sector han diseñado estrategias para lograr
que la ciencia, que debería ser el fundamento de cualquier actuación sanitaria,
pueda manipularse a su favor. Al menos en teoría, disponemos de herramientas
para practicar un empleo racional y con base científica de los recursos públicos
en el campo de la sanidad. Sin embargo, como veremos más adelante, existen
una serie de hechos que dificultan su aplicación.
La introducción de listas positivas de medicamentos por parte de los sistemas
sanitarios, que limitasen la prescripción a un número restringido de productos y
marcas de eficacia demostrada, pese a haber demostrado su contribución al con-
trol del gasto, sólo se ha realizado en un número limitado de países, y encuentra
férrea oposición por parte de la industria (Rey, 2005).
«En el mundo del medicamento se dan situaciones paradójicas que lo hacen peculiar
desde su inicio: la investigación, el desarrollo y la promoción están en manos de la indus-
tria farmacéutica; la autorización, la prescripción y la financiación dependen fundamen-
talmente de las administraciones públicas y de las agencias reguladoras, de la decisión de
sus políticos, de sus funcionarios y de sus profesionales. Y con los datos económicos dis-
ponibles es evidente que algo no funciona en esta necesaria coordinación de intereses. El
abuso de unos y la pasividad de otros favorece este desequilibrio y pone en evidencia la
necesidad de una reforma y el mayor protagonismo de los gobiernos que deben admi-
nistrar los presupuestos públicos» (Girona, 2005).
Vamos a desgranar algunos aspectos que favorecen las desigualdades a nivel

mundial en el mundo de los medicamentos.
El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de la Propiedad Intelectual
Relacionados con el Comercio (TRIPS) exige la protección mediante patente
de todos los productos farmacéuticos y de sus procedimientos de fabricación,
con una duración mínima de 20 años, otorgando derechos exclusivos de fabrica-
ción a los dueños de las patentes farmacéuticas al menos durante ese período, a la
vez que se prohíbe a los gobiernos autorizar la producción o importación de
copias de precio más reducido.
En la cumbre de la OMC de 2001, gracias a la coordinación de una gran
mayoría de países del Tercer Mundo, liderados por Brasil y la India, se consiguió
aprobar una declaración que reconocía la primacía de los objetivos de salud y la
posibilidad de conceder licencias obligatorias en situaciones de emergencia para
fabricar medicamentos. El artículo 31 de dicho acuerdo reconoce actualmente la
posibilidad de que, en situación de emergencia nacional, un gobierno pueda uti-
lizar un producto todavía bajo patente sin el consentimiento del propietario, con
la condición de que las tentativas para obtener la licencia, en unas condiciones
comerciales razonables, hayan fracasado.
Sin embargo, el procedimiento para conseguirlo es complejo y la resolución

la dictamina la OMC. Brasil y Sudáfrica lograron sacar adelante parcialmente sus
medidas, tras sufrir múltiples denuncias ante la OMC por parte de las compañías
farmacéuticas. Por otro lado, deja sin resolver la posibilidad de que países en de-
sarrollo sin capacidad de producir genéricos, puedan importarlos desde países
menos desarrollados, que los producen a precios más bajos que las industrias que
detentan las patentes (Rey, 2005).
Otro de los efectos de la aplicación de los acuerdos ha sido el refuerzo de las

industrias multinacionales que ya dominaban el sector. Aunque se decía que el
desarrollo de las relaciones comerciales fomentaría el traspaso de tecnología a los
países menos desarrollados y estimularía las industrias propias, la realidad es que
ha tenido el efecto contrario: las industrias locales, sometidas a la competencia
restringida que provoca el régimen de patentes, se han visto abocadas al cierre o
a la asociación con grandes corporaciones globales (Rey, 2005).
Como consecuencia de lo anterior, se ha reforzado también el predominio
en la investigación por parte de las industrias dominantes, con arreglo a sus pro-
pios intereses. Sólo el 10% del gasto global, público y privado, en investigación
y desarrollo sanitario se dedica a los problemas que afectan al 90% de la pobla-
ción. Como se investiga y promociona aquello que es rentable, los medicamen-
tos que más cuota de mercado tienen son los antiulcerosos, hipolipemiantes,
antidepresivos, antirreumáticos no esferoidales, antagonistas de los canales del
calcio, antipsicóticos, antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA, cefalospori-
nas y eritropoyetinas, que en conjunto representan el 31% del mercado mundial
(Girona, 2005).
De acuerdo con informaciones de la OMS, de unos 1.400 nuevos productos
desarrollados por la industria farmacéutica entre 1975 y 1999, sólo trece estaban
destinados al tratamiento de las enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis.
De estos medicamentos para enfermedades «olvidadas» desarrollados entre 1975
y 1999, cinco lo fueron a través de investigaciones llevadas a cabo originalmente
para su aplicación a la veterinaria, y dos a través de investigación militar esta-
dounidense (Yamey, 2002).
De esta manera vemos cómo la actual política farmacéutica mundial ha divi-
dido en dos grandes bloques el mundo: las regiones ricas, capaces de pagar la
factura farmacéutica, y por lo tanto objeto de investigación, y las regiones po-
bres, incapaces de pagar los medicamentos que deben importar, ya que carecen
de investigación propia y de muchos de los medicamentos necesarios.
Norteamérica, con el 5% de la población mundial, consume el 51% del total del
gasto en medicamentos, y el 88% de las ventas se realizan en EEUU, Canadá,
Europa y Japón (Lexchin, 2003).
Las enfermedades «más olvidadas» del mundo (kala-azar, enfermedad de
Chagas y la enfermedad del sueño), no son solo ignoradas por la industria farma-
céutica, sino también por las public-private partnerships (colaboraciones público-pri-
vadas). La industria farmacéutica sólo participa en estas colaboraciones cuando ve

al menos algún mercado potencial para el medicamento. Por ejemplo, a pesar de
que los enfermos de malaria en los países más pobres del mundo no pueden pagar
un nuevo fármaco, los viajeros occidentales sí (Lexchin, 2003).
La enfermedad del sueño, que causa miles de muertes anualmente en África,
puede ser considerada la enfermedad más olvidada. El tratamiento actual es esca-
so, difícil de administrar y a menudo tóxico. Melarsoprol, desarrollado hace 50
años, tiene una mortalidad de más del 10%, y en algunas regiones debido a las
resistencias no es efectivo en un tercio de los pacientes. Se desarrolló un fármaco
efectivo y menos tóxico (ef lornitina), pero la empresa paró su producción en
1995, alegando fracaso en la comercialización, ya que los pacientes africanos no
podían pagarlo. Cinco años más tarde estuvo disponible de nuevo en EEUU,
cuando se descubrió que reducía el vello facial en las mujeres. Lo injusto de la
situación obligó a los fabricantes iniciales a reiniciar la producción. Hasta el mo-
mento está disponible a través de un programa de donaciones, aunque todavía
no existe un productor a largo plazo (Lexchin, 2003).
La única esperanza para el tratamiento de las enfermedades olvidadas es que
el desarrollo de fármacos se saque del mercado, y el sector público acepte la res-
ponsabilidad de promover su investigación, desarrollo y producción.
Otra cuestión referente a la desigualdad es el hecho de que los países menos
desarrollados disponen de una limitada capacidad de control de los medicamen-
tos, lo que les hace susceptibles a la introducción de fármacos fraudulentos, que
no solo pueden ser total o parcialmente inefectivos, sino que puede ser incluso
potencialmente nocivos. La actitud de los países desarrollados ante este problema
no es siempre ética, ya que hay algunos que no aplican a los medicamentos para
la exportación los mismos criterios de control y seguridad que exigen para los
destinados al consumo local (Girona, 2005).
Vamos a analizar a continuación cómo se realiza la investigación y promo-
ción de nuevos medicamentos en países occidentales. En primer lugar, es impor-
tante tener en cuenta que debido a que la mayoría de los ensayos clínicos se
realizan a iniciativa de la industria farmacéutica, y a la existencia de una legisla-
ción poco intervencionista, ésta es la propietaria de los datos y, con todo el dere-
cho que les da la ley, los publica o no según los resultados obtenidos. Aunque
desde las administraciones públicas se está pretendiendo una mayor transparencia
y accesibilidad a esa información (Girona, 2005), la realidad actual es que cuan-
do los resultados son «buenos», el estudio se publica y el medicamento se promo-

ciona; si son «malos», se archivan.
En una revisión publicada en la prestigiosa revista British Medical Journal, se
puso de manifiesto cómo las investigaciones financiadas por industrias farma-
céuticas era menos probable que se publicaran que las investigaciones financiadas
por otras fuentes. Así mismo, los estudios esponsorizados por empresas farma-
céuticas era más probable que tuvieran resultados que favorecían al financiador,
que estudios con otros financiadores (Lexchin, 2003).
DeAngelis, directora de JAMA, editorializó dos artículos publicados en la
revista que documentaban cómo una compañía, Merck & Co Inc, aparentemen-
te había manipulado docenas de publicaciones para promover uno de sus pro-
ductos, el rofecoxib (DeAngelis, 2008). La documentación salió a la luz debido a
que la compañía estaba involucrada en un litigio sobre este producto. Uno de los
estudios ilustra que los artículos sobre los ensayos clínicos con dicho fármaco
frecuentemente los escribían autores desconocidos, que trabajaban como em-
pleados de empresas con ánimo de lucro, y posteriormente se atribuían a inves-
tigadores con filiación académica de prestigio, que tenían o habían tenido poca
relación con la investigación, o que no reconocían la existencia de conf lictos de
interés. El otro estudio, muestra cómo la compañía pudo haber tergiversado el
perfil riesgo-beneficio del fármaco en ensayos con pacientes con la enfermedad
de Alzheimer o demencia, ya que en los datos presentados a la FDA se subesti-
maba el riesgo de muerte.
En otro estudio publicado en el BMJ se vio cómo los autores que habían apor-
tado una visión favorable del riesgo de infarto de miocardio con el uso de rosigli-
tazona, era más probable que tuvieran conf licto de financiación con fabricantes
de hipoglucemiantes en general, y con los fabricantes de rosiglitazona en particu-
lar. Asimismo, existía una fuerte asociación entre la recomendación favorable so-
bre el uso del fármaco y la existencia de conf lictos de intereses (Wang, 2010).
Para intentar que los profesionales puedan hacer una valoración adecuada de
los trabajos publicados, diversas revistas científicas han puesto en práctica la exi-
gencia de pormenorizar los «conf lictos de intereses» que puedan existir. Sin em-
bargo, es una práctica que sigue encontrando dificultades para su aplicación, y
que resulta en todo caso de carácter «paliativo», ante la imposibilidad de aplicar
otras políticas más exigentes, ya que se ha visto que el hecho de que el facultativo
conozca la existencia de conf licto de intereses (en la financiación, investigación o
presentación de resultados) no tiene un efecto significativo a la hora de tomar

decisiones sobre la prescripción o no de un nuevo fármaco (Silverman, 2010).
2.4. Impacto sobre los sistemas sanitarios
Las políticas neoliberales han tenido un impacto muy serio sobre los sistemas
sanitarios de todo el mundo, pero este ha sido distinto según el modelo sanitario,
porque lo que sí que ha caracterizado esta ofensiva neoliberal generalizada es su
gran capacidad para «pegarse al terreno» y proponer medidas, dentro de una mis-
ma orientación, pero diferentes en cada país y en cada modelo de sistema sanita-
rio. Se harán algunos comentarios generales de la evolución a escala mundial y
otros más específicos del caso español.
Como es conocido existen tres modelos de sistemas sanitarios básicos, el libe-
ral cuyo paradigma es EEUU en el que se asume que el acceso de las personas al
sistema sanitario viene mediado por su capacidad para pagar la asistencia (bien en
el momento del uso, bien contratando un seguro privado); el de seguridad social,
también conocido como bismarkiano porque empezó su andadura en la Alemania
de Bismark, que se fundamenta en que las personas que trabajan por cuenta ajena
tienen un seguro obligatorio que es generalmente gestionado por el Estado o por
empresarios y trabajadores, y el modelo de Servicio Nacional de Salud (SNS) o
Beveridge (iniciado en el Reino Unido tras la Segunda Guerra Mundial) en el
que el derecho a la atención sanitaria esta unido a la ciudadanía y el sistema se
financia con impuestos. Las dos tablas 1 y 2 señalan, de manera esquemática, las
características, diferencias y problemas principales de los tres modelos de siste-
mas sanitarios:
Tabla 1. Diferencias entre modelos sanitarios
Servicio Nacional
Liberal Seguridad social
de Salud
Cobertura Capacidad de pago Asegurados Universal
Privada
Financiación Seguro obligatorio Impuestos
Seguros
Provisión Privada Pública y/o privada Pública
Objetivo Asistencial Asistencial Salud
Pago usuarios Todo Copagos generales No o copago limitado
Tabla 2. Principales problemas de los tres modelos de sistemas sanitarios
Liberal Seguridad social Servicio Nacional de Salud

Cobertura Cobertura Fiscales
Prestaciones Diferentes prestaciones Listas de espera
Capacidad económica Copagos ¿Copagos?
En realidad los sistemas sanitarios de los países concretos son una mezcla de
estos modelos, de manera que no existen sistemas «puros». Por señalar sólo algu-
nos casos, en EEUU existen tres mecanismos de cobertura pública (Medicare,
Medicaid y la administración de veteranos), y tras la reforma Obama parece que
se avanza mas hacia un modelo de Seguridad Social. En general en los sistemas
liberales hay un subsistema de beneficencia que atiende a los más pobres con una
calidad muy baja (instituciones religiosas, ONG, etc.). En Centroeuropa con
Francia y el Benelux, el modelo de seguridad social ha acabado por cubrir a
prácticamente la totalidad de la población (integrando a los pobres y a los autó-
nomos), y en España que tiene un sistema sanitario tipo SNS existe la cobertura
diferenciada de los funcionarios (MUFACE, etc.), y alrededor de un 1% de la
población sin cobertura. Es decir, los sistemas sanitarios son el resultado de una
historia y una relación de fuerzas concreta de cada país lo que produce muchas
diferencias concretas (Sánchez Bayle, 2009).
¿Qué ha sucedido en los últimos años? En todos los casos se ha avanzado ha-
cía un mayor protagonismo del mercado y de las relaciones de compraventa y
provisión privada de los servicios. En los modelos liberales, predominantes en
África, Asia, y EEUU se ha incrementado la desregulación y se han favorecido
sistemas cada vez más desiguales, y en general un incremento de los costes que
ha marginado a sectores crecientes de la población, a pesar de un incremento
sustancial de los costes (es el caso de EEUU y el motivo de la reforma sanitaria
de Obama). En los países con sistemas de seguridad social se ha fomentado bien
una disminución de la cobertura, bien una mayor desigualdad en el acceso me-
diante la instauración de mayores tasas o copagos para el acceso a los servicios
sanitarios, que ha sido la opción mayoritaria en Europa (Alemania, Austria, etc.).
En otros países del mundo (Latinoamérica) el resultado se ha concretado en una
paralización de la extensión del modelo de seguridad social o en un empobreci-
miento de sus prestaciones.
Por fin en los países con SNS el camino ha sido mas sinuoso y se ha comenza-
do, siguiendo el modelo británico de la Sra. Thatcher, con la separación de finan-
ciación y provisión (en realidad una pura ficción para crear pseudomercados públi-
cos) para después fragmentar la red sanitaria pública en multitud de empresas con
personalidad jurídica propia (trust, fundaciones, etc.), luego dando protagonismo
al sector privado en centros semiprivados (las iniciativas de financiación privada) y
después cediendo a las empresas privadas directamente la provisión sanitaria (las
concesiones administrativas: el modelo Alzira). Este proceso se ha seguido casi con
el mismo guión en Reino Unido, España, Suecia, Australia, Nueva Zelanda, etc.,
en todos los sitios con parecidos resultados: disminución de los recursos del sistema
sanitario (camas, profesionales, etc.), aumento de la presencia del sector privado y
de sus beneficios, empeoramiento de las prestaciones (listas de espera, etc.) e incre-
mento de las desigualdades en salud (Sánchez Bayle, 2009; Sánchez Bayle, 2010).
Un caso especial son los países del antiguo bloque soviético, donde tras el
desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos con cobertura universal se
han implantado débiles sistemas de seguridad social con cobertura reducida y
tasas elevadas a la hora del acceso, con el resultado de un retroceso significativo
en todos los indicadores de salud, incluyendo los más robustos (esperanza de
vida, etc.) ( Sánchez Bayle, 2009).
2.5. Migraciones de la población y los profesionales de la salud
Actualmente se estima que a nivel mundial existen cerca de 214 millones de

migrantes internacionales y 740 millones de migrantes internos (WHO, 2010).
La migración no es un fenómeno nuevo en la historia de la humanidad, sin em-
bargo los f lujos migratorios se han vuelto más complejos e incluyen grupos he-
terogéneos de individuos (trabajadores, refugiados, estudiantes, inmigrantes in-
documentados...), cada uno con diferentes determinantes de salud, necesidades y
niveles de vulnerabilidad. Debido a los actuales patrones de migración, la mayo-
ría de los países son simultáneamente países de origen, tránsito y destino. Esto
contrasta con hace medio siglo cuando, después de la Segunda Guerra Mundial,
los países de origen eran en su mayoría europeos, y los destinos EEUU, Canadá,
Argentina, Brasil y Australia. Un cambio adicional importante es la diversifica-
ción del comportamiento migratorio, incluyendo la reunificación a corto plazo
y largo plazo, así como la migración permanente vs. la migración circular, con
retorno al lugar de origen.
La migración moderna ha dado lugar a situaciones en las que las cohortes de

inmigrantes y nacidos en el extranjero representan una proporción significativa
de las poblaciones en muchos países. Si todos los migrantes del mundo constitu-
yeran un país, sería el quinto más grande en tamaño de la población.
Alrededor del 40% de los migrantes internacionales se mueven a un país ve-
cino. La proporción de personas que emigran de los países en desarrollo a los
países llamados «desarrollados» ha aumentado en los últimos 50 años, una ten-
dencia asociada a la creciente disparidad de oportunidades, la degradación am-
biental y otras consecuencias del cambio climático. Se estima que el 37% de la
migración ocurre desde países en desarrollo a países desarrollados, alrededor del
60% entre países en desarrollo o entre países desarrollados y sólo el 3% desde
países desarrollados a países en desarrollo. Los que migran a través de canales no
oficiales o cuyos documentos de migración han caducado son difíciles de contar,
y las estadísticas sobre los migrantes en situación irregular, por lo tanto, poco
fiables.
Las personas emigran por diferentes razones, algunos en busca de mejores
oportunidades para ellos y sus familias, y otros forzados por un conflicto o un de-
sastre en busca de seguridad. En un mundo definido por profundas disparidades, la
migración es un hecho inevitable y los gobiernos se enfrentan al reto de integrar
las necesidades de salud de los migrantes en los planes nacionales, políticas y estra-
tegias, teniendo en cuenta los derechos humanos de estas personas, incluido su
derecho a la salud. No hacerlo crea grupos marginados de la sociedad, infracción
de derechos de los migrantes y malas prácticas de salud pública. Abordar las nece-
sidades de salud de los migrantes puede mejorar su estado de salud, evitar el estig-
ma y los costes sociales y sanitarios a largo plazo, proteger la salud pública mundial,
facilitar la integración, y contribuir al desarrollo social y económico.
La migración, en sí mismo, no es un riesgo para la salud. La mayoría de los
migrantes son personas sanas y jóvenes, sin embargo las condiciones que rodean
el proceso de migración pueden aumentar su vulnerabilidad a enfermar. Esto
ocurre sobre todo cuando la persona emigra involuntariamente, huyendo de
desastres naturales o provocados por el hombre, de violaciones de los derechos
humanos, y para aquellos que se encuentran en situación irregular. Otros facto-
res de riesgo incluyen la pobreza, el estigma, la discriminación, la exclusión so-
cial, las diferencias de idioma y culturales, la separación de la familia y las nor-
mas culturales y sociales, los obstáculos administrativos y el régimen jurídico,
este último a menudo como factor determinante para el acceso a los servicios
sanitarios y sociales. La falta de cobertura social de los migrantes puede conducir

al empeoramiento de los problemas de salud, que podrían haberse evitado si los
servicios de bajo coste hubieran estado disponibles.
Los migrantes viajan con sus perfiles de salud, valores y creencias, ref lejando
aspectos socioeconómicos y culturales, así como la prevalencia de enfermedades
en su comunidad de origen. Esto puede tener un impacto en la salud y servicios
relacionados con ella de la comunidad de acogida, así como en la salud y el uso
de los servicios de salud por parte de los migrantes.
Es necesario por lo tanto un cambio en el paradigma de las políticas y estra-
tegias relativas a las consecuencias que tiene el fenómeno migratorio en la salud
de las poblaciones (WHO, 2010). El esquema marco propuesto en la cumbre
mundial sobre Salud y Migración celebrada en Madrid en marzo de 2010, sugie-
re prioridades y acciones correspondientes en cuatro áreas temáticas:
— Monitorizar la salud de los migrantes: garantizar la normalización y la
comparabilidad de los datos sobre salud de los migrantes, así como apoyar
la agregación por categorías relevantes y el análisis adecuado de dicha
información.
— Marcos normativos y jurídicos: la adopción de las normas internacionales
sobre la protección de los migrantes y el respeto de los derechos a la salud
en las leyes y servicios nacionales; aplicar políticas nacionales de salud que
promuevan la igualdad de acceso a servicios de salud para los migrantes,
ampliar la protección social en salud y mejorar la cobertura social para
todos los migrantes.
— Sistemas de salud sensibles a la migración: garantizar que los servicios de
salud se prestan a los migrantes en una forma cultural y lingüísticamente
apropiados; mejorar la capacidad de los profesionales sanitarios y no sani-
tarios relevantes para abordar los problemas de salud asociados con la
migración, prestar servicios inclusivos para migrantes de manera integral,
coordinada, y financieramente sostenible.
— Asociaciones, redes y marcos colaborativos entre varios países: establecer
y apoyar diálogos sobre migración y salud, así como la cooperación inter-
sectorial entre las grandes ciudades y los países de origen, tránsito y des-
tino; abordar los asuntos migratorios en procesos consultivos regionales y
mundiales de migración y desarrollo económico (por ejemplo, el Foro
Global sobre Migración y Desarrollo).
Pero la población no es la única que se mueve a través de diferentes países y

regiones, también los profesionales sanitarios lo hacen, y cada vez más. El
Informe sobre la salud en el mundo 2006 de la OMS (OMS, 2006) plantea que
los trabajadores de salud se distribuyen de manera desigual a nivel mundial, de
manera que los países con la menor necesidad relativa tienen el mayor número de
profesionales sanitarios, mientras que aquellos con la mayor carga de enfermedad
debe conformarse con una fuerza laboral de salud mucho menor. La Región de
las Américas, que incluye a Canadá y los Estados Unidos, contiene sólo 10% de
la carga mundial de morbilidad, sin embargo, casi el 37% de los trabajadores de
la salud en el mundo viven en esta región y gasta más del 50% de los recursos
financieros del mundo en salud. Por el contrario, la Región de África sufre más
del 24% de la carga mundial de morbilidad, pero tiene acceso a sólo el 3% de los
trabajadores de la salud y menos del 1% de los recursos financieros del mundo
(incluidos los préstamos y donaciones del extranjero).
Tabla 3. Personal sanitario mundial, por densidad
Total personal Dispensadores Personal administrativo

sanitario de servicios de salud y auxiliar
Región Porcentaje Porcentaje

de la OMS Densidad de fuerza de fuerza
Número (por 1.000 Número laboral Número laboral
habitantes) sanitaria sanitaria
total total
África 1.640.000 2,3 1.360.000 83 280.000 17
Las Américas 21.740.000 24,8 12.460.000 57 9.280.000 43
Asia Sudoriental 7.040.000 4,3 4.730.000 67 2.300.000 33
Europa 16.630.000 18,9 11.540.000 69 5.090.000 31
Mediterráneo
2.100.000 4,0 1.580.000 75 520.000 25
Oriental
Pacífico
10.070.000 5,8 7.810.000 78 2.260.000 23
Occidental
Todo el mundo 59.220.000 9,3 39.470.000 67 19.750.000 33
Fuente: Informe de la salud en el mundo 2006.

Nota: Todos los datos corresponden al último año disponible. En el caso de los países para los que no se
disponía de datos sobre el número de trabajadores sanitarios con funciones administrativas y auxiliares, las
estimaciones se han basado en las medias regionales correspondientes a los países con datos completos.
Las tasas de cobertura de intervenciones clave (como por ejemplo vacunacio-

nes) son generalmente más bajos en las zonas con un número bajo de trabajado-
res de la salud, en comparación con aquellos que tienen concentraciones más al-
tas. Esta relación se observa tanto entre países, como dentro de un mismo país.
Por ejemplo, recientemente se ha visto que los países con una mayor densidad de
trabajadores sanitarios alcanzan coberturas mayores de vacunación contra el sa-
rampión y de control prenatal.
Se han empleado múltiples métodos (Grepin, 2009) para intentar estimar las
necesidades de trabajadores sanitarios en los países en vías de desarrollo (ratios de
profesionales por población, necesidades de salud, demandas de salud, midiendo
la relación entre la tasa de trabajadores sanitarios por población y la mortalidad
materna e infantil, usando una lista de intervenciones prioritarias de salud y la
estimación del tiempo requerido para llevarlas a cabo).
Se ha sugerido (OMS, 2006) que, en promedio, los países con menos de 2,5
profesionales de la salud por 1.000 habitantes (contando sólo médicos, enferme-
ras y parteras) no pueden alcanzar una tasa de cobertura del 80% de los partos
llevados a cabo por parteras calificadas o de inmunización contra el sarampión.
57 países quedan por debajo de este umbral y no alcanzan el nivel de cobertura
del 80%. Treinta y seis de ellos están en el África subsahariana. Para que todos
estos países pudieran alcanzar los niveles objetivo de la disponibilidad de trabaja-
dores de la salud se requerirían 2,4 millones de profesionales más a nivel mun-
dial. En términos absolutos, el mayor déficit se produce en el sudeste de Asia,
dominado por las necesidades de Bangladesh, la India e Indonesia. La mayor
necesidad relativa existe en el África subsahariana, donde un aumento de casi el
140% sería necesario para alcanzar este umbral.
La decisión de salir del país o región está relacionada con factores como con-
diciones de vida peligrosas, o la falta de apoyos efectivos y retribuciones laborales
dignas. Del mismo modo, hay ciertos «factores de atracción» que hacen que un
país o una región más atractiva, como una buena calidad de vida para uno mis-
mo y su familia, mejores condiciones de trabajo y de retribución o mejoras en la
seguridad personal. Mientras que la decisión de migrar es personal, la emigra-
ción tiene consecuencias importantes para el país de origen, especialmente en el
caso de las personas con un alto nivel educativo. Por ejemplo, la decisión de un
médico de abandonar su país de origen no sólo reduce la fuerza laboral de esa
nación en términos absolutos, sino que también puede reducir la capacidad de
ese país para formar a más médicos, si esa persona participaba en programas de
formación (McIntosh, 2007).
La contratación de trabajadores sanitarios procedentes de países en desarrollo es
un asunto ético serio. No parece apropiado que países relativamente ricos hagan
frente a la escasez de sus propios déficits y la mala distribución de los recursos hu-
manos de salud, apoyándose en la inmigración de profesionales de la salud de los
países en desarrollo. Una mejor planificación a todos los niveles puede ayudar a
reducir la tendencia a mirar a las naciones en desarrollo en busca de recursos hu-
manos, ya que la escasez y mala distribución de los profesionales en los países occi-
dentales son, en su mayoría, el resultado de decisiones políticas tomadas en el pasa-
do, a menudo sin la debida consideración de los efectos indirectos o no deseados.
Los países desarrollados que realicen contrataciones externas han de hacerlo si-
guiendo procedimientos justos, transparentes, que tengan en cuenta la reciprocidad
de las prestaciones y los beneficios, y conformes a los principios de la justicia global
y la autonomía personal. La justicia global se refiere al reconocimiento de la obliga-
ción moral que tienen los países desarrollados hacia los países en desarrollo en ayu-
darles a lograr autosuficiencia de su fuerza laboral, en el mantenimiento de las ins-
tituciones educativas, y en proporcionar una calidad de la atención. Por lo tanto la
contratación ética requiere un enfoque global de sistemas que vincule las activida-
des de contratación de un país a los servicios de salud del otro (McIntosh, 2007).
Los intercambios y la oferta de oportunidades de formación en los países en
desarrollo pueden mitigar parte del impacto de la emigración, pero también tie-
nen riesgos. La apertura de espacios de formación en las universidades canadien-
ses para capacitar a médicos y enfermeras de los países en desarrollo con la ex-
pectativa de que posteriormente volvieran a sus países de origen no siempre
funciona según lo previsto. A menudo estas personas deciden que quieren per-
manecer en el país de acogida para trabajar, y muchos de los que regresan en-
cuentran que su formación es inadecuada para la práctica de la atención sanitaria
en un país en desarrollo con recursos limitados en términos de medicamentos,
tecnologías y técnicas de diagnóstico.
En general internacionalmente se acepta que el reclutamiento activo de pro-
fesionales por parte de los países occidentales no es ético. Sin embargo, hay voces
que plantean que en realidad todo reclutamiento es al menos en parte activo (por
ejemplo facilitar los permisos de trabajo, publicidad encubierta de empresas pri-
vadas en los países de origen). Otra cuestión que se podría plantear es si hay
países de origen de los que sería inaceptable contratar profesionales de la salud,

debido a la extrema situación de necesidad en la que se encuentran.
2.6. ¿Salud para todos? ¿Es posible otra globalización?
El eslogan de «otro mundo es posible» se ha popularizado a partir de los en-

cuentros del Foro de Porto Alegre. Por supuesto siempre es posible que las cosas
discurran de una manera distinta, pero voluntarismos aparte, se trata de analizar
si existen los recursos suficientes a nivel mundial como para asegurar un estado
de salud razonable a la totalidad o cuanto menos a la inmensa mayoría de la po-
blación mundial, y si esa transformación de la realidad puede llevarse a cabo sin
un cambio en profundidad del marco político y económico actual.
En este sentido bastantes entidades internacionales (UNICEF, OMS, ONU,
etc.) han elaborado muchas propuestas de interés indudable que han tenido una
vida efímera y un escaso cumplimiento. Desde el ámbito estrictamente sanitario
es de recordar la famosa «Estrategia de Salud para Todos en el año 2000», que
como sabemos hoy quedó en una colección de buenas intenciones con poca con-
secución practica, que es de temer sea la perspectiva de la nueva estrategia de los
«21 Objetivos de Salud para el 21», o de otras iniciativas igualmente bieninten-
cionadas como los Objetivos del Milenio (Naciones Unidas, 2010), que parece
muy probable se habrán incumplido en el 2014, año que se señalo como meta, tal
y como se recoge en el último informe de 2010 sobre el cumplimiento de los
mismos. Esto obliga a un mayor pesimismo si tenemos en cuenta que esta eva-
luación se ha realizado antes de comprobar el impacto de la crisis sobre la salud
de las poblaciones, incluso en los países más desarrollados, tal y como se ha seña-
lado en un reciente trabajo de Stuckler y cols., quienes encuentran que cada
100$ per capita de incremento de gasto en las políticas sociales se asocia a una
disminución del 0,14% en la mortalidad (Stuckler, 2010).
Los cumplimientos de estas promesas están claramente por debajo de las ex-
pectativas generadas. Otro ejemplo es que el % del PIB del mundo desarrollado
que se dedica a ayudas a los países pobres esta en el 0,25%, y EEUU dedica sólo
15.000 millones frente a los 75.000 millones que supondría el 0,7%, mientras que
el gasto militar se ha incrementado en 150.000 millones de dólares anuales, y que
estos porcentajes se han visto afectados negativamente, una vez más, por la crisis.
Otro ejemplo más ha sido la gestión realizada por la OMS de la epidemia de

gripe AH1N1, en la que en colusión con los intereses de las multinacionales far-
macéuticas se ha magnificado la epidemia, propiciando intervenciones y gastos
que en modo alguno se correspondían con la gravedad de la misma. El asunto es
más importante si cabe, ya que desvela los problemas que tiene, también en el
ámbito de los organismos internacionales que deberían asumir el gobierno de los
problemas de la salud, la creciente presencia de los intereses económicos privados
por el desarrollo de las llamadas «colaboraciones público-privadas» en las que,
como sucede en el terreno de la provisión de los servicios, son las empresas pri-
vadas las que acaban imponiendo su lógica y sus intereses.
Ha sido precisamente esta serie de fracasos en las intervenciones de los orga-
nismos de coordinación internacional y sus planes de mejora, los que se utilizan
para confirmar las teorías de quienes aseguran que sin un cambio profundo del
sistema económico y político predominante es imposible ningún avance consis-
tente en la línea planteada: una mayor equidad en el acceso a la salud de la pobla-
ción mundial. Entre otras cosas porque economía y salud están fuertemente in-
terconectadas y porque los sectores con mayores intereses en la mercantilización
de la salud (las transnacionales farmacéuticas, de seguros o de equipamientos
tecnológicos) se cuentan entre las principales potencias económicas mundiales.
Estamos ante una nueva versión de la vieja polémica entre pragmáticos y
maximalistas, con todas las connotaciones y peligros que tiene, respecto de los
primeros de convertirse en meros maquilladores de una situación social y de un
modelo económico injusto, y a la postre en garantes de la misma, y de los segun-
dos de marcarse objetivos inabordables por su amplitud (el cambio global del
modelo económico y social) que hacen prácticamente imposible su consecución
a medio plazo y generan un gran efecto desmovilizador. Tampoco conviene ol-
vidar que en este momento no está clara la presencia de una alternativa global a
los problemas, y que el movimiento antiglobalizador se configura más como un
frente de rechazo, y por lo tanto de características básicamente defensivas, que
como un modelo social y económico alternativo.
Con todas estas limitaciones son obvias 2 cuestiones: la primera es que en el
nivel teórico y en el práctico existen numerosas alternativas concretas al desarro-
llo de la globalización en la línea de limitar sus aspectos más negativos y de apro-
vechar las cuestiones de índole positiva que puede acarrear (por ej. una mejora
sustancial de las comunicaciones y una conciencia más planetaria de los proble-
mas). La segunda es la comprobación de que es posible conseguir cambios sobre
la estrategia general en lugares y en cuestiones concretas que pueden alterar la

correlación de fuerzas y abrir nuevas expectativas de intervención, por ejemplo
los cambios en varios países de Iberoamérica que han mejorado la situación eco-
nómica y de los sistemas de salud (Brasil, Venezuela, etc.). Es evidente que la
consecución de objetivos limitados es muy importante porque permite cambios
pequeños que pueden acumularse para lograr transformaciones relevantes, y por
otro lado aglutinar sectores sociales alrededor de estos objetivos inmediatos y
visualizar la posibilidad de cambiar el rumbo, aparentemente ineluctable, de la
globalización neoliberal (Feldbaum, 2010; Lavis, 2010; Clark, 2010).
No debería olvidarse que la propia existencia de la crisis económica genera-
lizada evidencia las limitaciones de la globalización neoliberal y su incapacidad
para generar el crecimiento ilimitado que le suponían sus propagandistas, y que
precisamente la desregulación y falta de control sobre el mercado ha sido la cau-
sa de la crisis financiera en EEUU, que ha sido su desencadenante.
¿Existen sectores interesados en hacerla factible?
Obviamente sí, y estos son muy amplios. De una manera genérica podría
decirse que abarca a la inmensa mayoría de la humanidad. Son los representados
por las organizaciones sindicales, los grupos progresistas, tanto políticos como en
la sociedad civil. En lo referente a la Sanidad abarcan grupos con intereses estric-
tamente profesionales, los usuarios de los sistemas sanitarios, las organizaciones
de pensionistas, las entidades vecinales y de consumidores, los grupos sociales
vinculados con las ONGs, y naturalmente las entidades sindicales, sociales y po-
líticas progresistas.
El principal problema está a la hora de conseguir que esta conjunción teórica
de intereses se convierta en una alianza estratégica. En Europa y los países desa-
rrollados se vinculan en torno a la defensa o consecución del Estado del Bienestar,
del mantenimiento de una Sanidad Pública de calidad y en la lucha contra las
privatizaciones y el deterioro del sector sanitario público. Existen ejemplos muy
evidentes: en España las Plataformas en Defensa de la Sanidad Pública, en el
Reino Unido las movilizaciones contra la PFI (la campaña «keep our NHS pu-
blic»), en Noruega contra la introducción de la gestión privada en los centros sa-
nitarios públicos, o en EEUU la iniciativa por un Seguro Nacional de Salud. En
todos los casos y adaptándose a la problemática local o de cada país, se ha tenido
capacidad para no sólo organizar a un conjunto de sectores sociales muy amplios
y de realizar importantes movilizaciones, sino además para generar propuestas

alternativas de gran calado a la situación existente, como en el caso de EEUU.
Hasta ahora lo que no se ha logrado es conseguir una alternativa de trabajo
fuera de los ámbitos de los países concretos, si bien existen numerosas iniciativas
que pueden ser un germen de este tipo de trabajo a nivel global. En cualquier
caso se trata aún de iniciativas muy limitadas con escasa capacidad organizativa y
operativa que mantienen la mayoría de sus actuaciones en el ámbito declarativo,
presentando grandes dificultades para generar agendas de trabajo comunes que
se desarrollen en los diferentes países de manera coordinada y más aún para pro-
piciar movilizaciones globales.
¿Cuáles deben ser sus principios generales?
Frente a los principios generales de la globalización neoliberal: libre comer-
cio, mercantilización de los bienes y servicios y el derecho de propiedad intelec-
tual por encima de los derechos sociales, una estrategia por otra globalización
debe de asentarse en principios generales que puedan servir de aglutinante a un
movimiento muy amplio, de una gran diversidad de posiciones incluso ideológi-
cas, y que se mueve en contextos muy dispares. Estos principios podrían ser, de
acuerdo con Kikbusch (Kikbusch, 2004), los siguientes:
— La salud es un bien público universal, aceptando que la salud debe de si-
tuarse en un lugar relevante en la agenda política global.
— La salud es un componente esencial de la seguridad global, lo que implica
arbitrar mecanismos de seguimiento y regulación de los problemas de
salud a escala global.
— La salud mundial precisa de mecanismos de gobierno internacional que
permitan una coordinación y planificación de las políticas de salud.
— La salud debe de incluirse en el concepto de responsabilidad social de las
empresas, que deben tener en cuenta las repercusiones que sobre la salud
tienen sus actuaciones. Hay ejemplos muy claros como son el control de
la promoción del tabaquismo o la fijación de los precios de los medica-
mentos que faciliten su acceso en los países en desarrollo
— Aceptar el principio ético de que la salud es parte de la ciudadanía global,
trabajando para su incorporación en las diferentes legislaciones como un
derecho humano básico.
No obstante habría que buscar unos principios que permitieran una mejor
adaptación a la alternativa que se persigue, así como dejar claro cuál es el com-
ponente fundamental en que se sustenta esta. En este contexto podrían plantear-

se los siguientes aspectos como ejes centrales del movimiento frente a la globali-
zación neoliberal en salud (2):
— El derecho a la salud es un derecho humano universal.
— Todas las personas tienen derecho a una atención sanitaria de calidad
acorde al nivel de los conocimientos científicos existentes.
— La salud no puede ser una mercancía cuyo acceso esta limitado a la situa-
ción económica de los países y las personas.
— La salud debería de incorporarse a la lista de derechos de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, y su reconocimiento a las distintas
Constituciones nacionales o de entidades plurinacionales.
— Hay que situar a la salud en el primer plano de la agenda política nacional
e internacional. La consecución de políticas de salud debe de situarse en
la agenda de la política nacional e internacional. No puede seguir mante-
niéndose en una situación secundaria que sólo favorece su invisibilidad
como problema fundamental a escala mundial.
— Son imprescindibles políticas públicas de salud en el doble contexto, en
cada país y a escala internacional. La consecución del derecho a la salud
solo puede asegurarse mediante unas fuertes políticas públicas de salud
que permitan una planificación y coordinación de los recursos existentes
y marquen las prioridades a atender.
— Hay que reforzar la provisión pública de los servicios sanitarios. Los inte-
reses del mercado son ajenos a las necesidades de salud de los ciudadanos,
por ello hay que potenciar la provisión pública de los servicios sanitarios
como garantía de la equidad, la accesibilidad y la calidad de las prestacio-
nes asistenciales.
— Democratizar la salud. Es imprescindible la participación ciudadana y
profesional. No es posible una política de salud sin tener en cuenta los
intereses de la población y los profesionales que la hacen operativa. Por
eso un objetivo estratégico debe ser el asegurar la existencia de amplios
canales de participación y control de la población y los profesionales so-
bre los sistemas de salud.
Se trataría pues de avanzar en esta línea para lograr globalizar el derecho a la
salud de todas las personas del mundo y colocar este derecho por delante de los
intereses económicos privados, y para ello es preciso redefinir el papel y los me-
canismos organizativos del sistema global de salud, lo que precisa de una profun-
da reforma de los organismos actuales de gobierno y una absoluta independencia

de los intereses comerciales.
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Capítulo 17
Desigualdades socioeconómicas en salud
Enrique Regidor Poyatos
1. Antecedentes
2. La
evidencia acerca de las desigualdades socioeconómicas en salud
2.1. Relevancia actual de las desigualdades socioeconómicas en salud
2.2. Las medidas de posición socioeconómica
2.3. Explicaciones de la relación entre la posición socioeconómica y la salud
3. Consideraciones en torno a las explicaciones de las desigualdades socioeconómicas en
salud
3.1. La limitación de los marcos conceptuales generales
3.2. El cómo y el porqué en las desigualdades socioeconómicas en salud
4. Cómo
abordar las desigualdades socioeconómicas en salud
4.1. Incertidumbres éticas
4.2. Incertidumbre en torno a los objetivos perseguidos
4.3. Incertidumbre en torno a las medidas usadas en la evaluación de intervenciones
4.4. Limitaciones del conocimiento disponible para la intervención
4.5. La necesidad de acudir a otras fuentes de evidencia
4.6. Experiencias de los estudios internacionales
4.7. Experiencias acerca de los factores de riesgo para la salud
4.8. Accesibilidad a la atención sanitaria
4.9. Posibles alternativas de intervención
5. Apéndice: Los determinantes sociales de la salud
6. Bibliografía
1. ANTECEDENTES
Durante el siglo xix gran cantidad de autores pusieron de manifiesto la exis-

tencia de importantes diferencias en salud entre los estratos socioeconómicos de
población. En ese tiempo los efectos indeseables de la revolución industrial se
manifestaban en unas condiciones de vida especialmente adversas en la pobla-
ción trabajadora y, como consecuencia, su esperanza de vida era mucho menor
que la esperanza de vida de la aristocracia, de la burguesía industrial y de los
comerciantes. Esa importancia de los factores sociales y económicos para la salud
permaneció prácticamente olvidada por los profesionales sanitarios durante gran
parte del siglo xx. No obstante, en los años setenta de la pasada centuria se pro-
dujeron una serie de hechos que devolvieron protagonismo a esos factores a la
hora de averiguar los determinantes de la salud de los individuos y de las pobla-
ciones.
Por un lado hay que destacar la generación de profesionales que dominó el
campo de la salud pública en el Reino Unido entre las décadas de los años cin-
cuenta y los años setenta, para quienes los determinantes más importantes de la
salud de la población eran los factores sociales y económicos. Y entre todos des-
taca la figura de Thomas Mckeown. Este médico realizó varias publicaciones en
las que defendía que el crecimiento de la población en los países industrializados
desde finales del siglo xviii hasta mediados del siglo xx se debió a la disminu-
ción de la mortalidad. En su opinión ese descenso en la mortalidad no podía
atribuirse a los avances en la salud pública o en la medicina, sino que se produjo
como consecuencia de las mejoras en la nutrición y el aumento en el nivel de
vida, resultados ambos de la mejora en las condiciones económicas de la pobla-
ción. Y, por otro lado, hay que señalar la gran difusión de estas ideas, favorecida
por la crisis de confianza que experimentó la profesión médica en los años seten-
ta en los países más desarrollados, donde se empezó a cuestionar el elevado gasto
en técnicas médicas sofisticadas, ya que no se traducían en importantes mejoras
en la calidad de vida de la población (Colgrove, 2002).
Esa nueva toma de conciencia de la importancia de los factores sociales y

económicos, junto a la incertidumbre acerca de la efectividad del sistema sanita-
rio para amortiguar las consecuencias de las enfermedades y otros problemas de
salud, llevó a muchas personas en el Reino Unido, procedentes de diferentes
ámbitos profesionales y políticos, a la sospecha de que el Servicio Nacional de
Salud probablemente no habría logrado reducir las desigualdades sociales en sa-
lud. Por esa razón, el Secretario de Estado de Asuntos Sociales creó un grupo de
trabajo en 1977 para evaluar la evidencia en torno a las desigualdades sociales en
salud y obtener en base a ello algunas consecuencias para la acción política. El
informe de ese grupo de trabajo, presidido por Sir Douglas Black, presidente del
Real Colegio de Médicos, se terminó en 1980 y mostraba, entre otras cosas, que
en Inglaterra y Gales la mortalidad en los hombres y en las mujeres de la clase
socioeconómica más baja era 2,5 veces superior a la mortalidad en los hombres y
mujeres de la clase socioeconómica más alta. Es decir, a pesar de la existencia del
Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido desde 1948, los estratos socioeco-
nómicos de población más bajos tenían peor salud que las clases altas. Estos resul-
tados fueron inesperados y, por esa razón, el nuevo Secretario de Estado de
Asuntos Sociales tomó la decisión de no publicar el informe de ese grupo de
trabajo creado por el Gobierno anterior. La publicación del informe –conocido
como Informe Black– fue realizada por los propios autores dos años más tarde
(Towsend, 1982).
Es preciso mencionar que diversas investigaciones realizadas desde finales de
los años ochenta demostraron la falta de validez de la tesis defendida por
Mckeown para justificar el aumento de la población desde finales del siglo xviii
(Colgrove, 2002). Así mismo, la vaguedad de los conceptos empleados en sus
investigaciones fue criticada, ya que hacía imposible el contraste empírico de las
hipótesis planteadas. De igual forma fue muy criticada la falta de evidencias para
desestimar como no efectivo el tratamiento para algunas enfermedades, como la
tuberculosis, a pesar de la extraordinaria importancia del tratamiento médico en
la primera mitad del siglo xx en la reducción de la mortalidad por esta enferme-
dad.
En cualquier caso, a pesar de que la tesis principal de Mckeown ha sido
desacreditada desde el punto de vista científico, el mérito de este autor fue
poner de manifiesto nuevamente la importancia de las condiciones sociales y
económicas para la salud. De hecho, los datos aportados por el Informe Black,
junto a los obtenidos en investigaciones realizadas posteriormente en otros
países, confirmaron la sospecha de que la solución a una gran parte de los pro-
blemas de salud estaba fuera del sistema de asistencia sanitaria y eliminaron la
creencia de que las desigualdades socioeconómicas en el riesgo de enfermar y
de morir pudieran ser reducidas de manera significativa por el sistema sanita-
rio. El acceso universal al sistema sanitario en los países desarrollados ha con-
seguido aminorar las consecuencias de las enfermedades en toda la población,
pero lógicamente puede hacer poco por evitar la aparición de muchos proble-
mas de salud.
2. LA
EVIDENCIA ACERCA DE LAS DESIGUALDADES
SOCIOECONÓMICAS EN SALUD
2.1. Relevancia actual de las desigualdades socioeconómicas en salud
La publicación del Informe Black condujo a la realización de investigaciones

similares en varios países desarrollados. Estas investigaciones obtuvieron resulta-
dos parecidos: en líneas generales, las personas de los estratos socioeconómicos
bajos mostraban mayor riesgo de mortalidad y mayor frecuencia de una gran
variedad de problemas de salud que las personas de los estratos socioeconómicos
altos. En España, por ejemplo, la mortalidad de los trabajadores manuales en el
período 1981-82 fue 1,37 veces superior a la mortalidad de los directivos y pro-
fesionales (Regidor et al., 1994).
Aparte de esas investigaciones realizadas en cada país, también se han realiza-
do estudios comparativos con información procedente de varios países. Los re-
sultados de estos estudios muestran gran variación en la magnitud de las des-
igualdades socioeconómicas en salud de uno países a otros. El primero de estos
estudios comparativos investigó las diferencias socioeconómicas en salud en 11
países europeos al principio de la década de los años ochenta de la pasada centu-
ria (Mackenbach, 1997). Después de distribuir a los individuos en dos amplios
grupos socioeconómicos, los autores encontraron que la mortalidad en el grupo
con menor nivel socioeconómico era entre un 30% y un 70% más alta que la
mortalidad en el grupo con mayor nivel socioeconómico.
Investigaciones sucesivas han mostrado de manera reiterada la persistencia de
las diferencias socioeconómicas en salud en los países desarrollados en los albores
de siglo xxi, tal y como se muestra en las tablas 1 y 2 en varias poblaciones eu-
ropeas con información de los años noventa. En la tabla 2 también se observa

que la mortalidad por cáncer de pulmón en algunas poblaciones es más frecuen-
te en las mujeres de posición socioeconómica alta. Aunque es cierto que la po-
blación de los estratos socioeconómicos bajos presenta mayor riesgo de mortali-
dad y mayor frecuencia de una gran variedad de problemas de salud, hay
excepciones a este patrón general.
Tabla 1. Razón de tasas y diferencias de tasas de mortalidad por 100.000 habitantes, entre los
sujetos con nivel de estudios bajo y los sujetos con nivel de estudios alto * en varias poblaciones
europeas. Mortalidad total en personas de 45 y más años. Primera mitad de los años noventa
Diferencia de tasas de mortali-

Razón de tasas de mortalidad
Poblaciones dad por 100.000 habitantes
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Finlandia 1,33 1,24 1005 542
Noruega 1,36 1,27 947 520
Inglaterra y Gales 1,35 1,22 1052 435
Bélgica 1,34 1,29 1020 577
Austria 1,43 1,32 1007 545
Suiza 1,33 1,27 737 401
Turín 1,22 1,20 581 378
Barcelona/Madrid 1,24 1,27 540 311
Fuente: Huisman et al. Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in
eight western European populations. Lancet 2005, 365. 493-500.
*
El nivel de estudios bajo incluye estudios inferiores a primarios, los estudios primarios y el primer ciclo de la
educación secundaria. El nivel de estudios alto incluye el segundo ciclo de la educación secundaria, estudios posteriores a
la educación secundaria y estudios universitarios.
2.2. Las medidas de posición socioeconómica
Se ha comentado la existencia de diferencias socioeconómicas en salud y de

investigaciones que ponen de manifiesto estas diferencias. Para ello se utilizan
medidas de posición socioeconómica. La posición socioeconómica es un concep-
to ampliamente utilizado en investigación en salud. Aunque hay distintas teorías
acerca de su significado, en líneas generales, se refiere a los factores sociales y
económicos que inf luencian qué posición ocupan los individuos o grupos dentro
de la estructura en la que se configura una sociedad.
Tabla 2. Razón de tasas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y por cáncer de
pulmón entre los sujetos con nivel de estudios bajo y los sujetos con nivel de estudios alto * en
varias poblaciones europeas.
Sujetos de 30 a 59 años. Primera mitad de los años noventa
Enfermedad isquémica del corazón Cáncer de pulmón

Poblaciones
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Finlandia 1,59 2,25 1,75 1,29
Noruega 1,94 3,65 1,63 1,58
Dinamarca 1,66 2,57 1,65 1,60
Inglaterra y Gales 2,08 2,89 1,95 1,71
Bélgica 1,41 1,84 1,69 1,27
Austria 1,49 1,92 1,97 0,92
Suiza 1,40 1,79 1,53 0,98
Barcelona 1,35 1,62 1,44 0,88
Madrid 1,10 1,22 1,13 0,55
Tomado de «Avendano et al. Socioeconomic status and ischaemic heart disease mortality in 10 western European popu-
lations during the 1990s. Heart 2006; 92: 461-467. 2006» y de «Mackenbach et al. Inequalities in lung cancer mortality by
educational level in 10 European populations. European Journal of Cancer 2004; 40: 126-135.»
*
El nivel de estudios bajo incluye estudios inferiores a primarios, los estudios primarios y el primer ciclo de la
educación secundaria. El nivel de estudios alto incluye el segundo ciclo de la educación secundaria, estudios posteriores a
la educación secundaria y estudios universitarios.
Se han descrito una gran variedad de medidas: el nivel de estudios, la rela-

ción con la actividad económica –ocupado, parado, fuera del mercado de traba-
jo–, la situación de empleo –empresario, autónomo, asalariado–, la ocupación, la
posición jerárquica que representa el puesto de trabajo, la clase social basada en la
ocupación y/o en la situación de empleo, los ingresos económicos, el nivel de
privación material, el régimen de propiedad de la vivienda, las condiciones ma-
teriales de la vivienda, etc. (Galobardes, 2006). No obstante, las medidas más
utilizadas han sido el nivel de estudios basado en la titulación más alta lograda,
los ingresos económicos, la ocupación y la clase social.
La posición socioeconómica está relacionada con numerosas exposiciones,
recursos y susceptibilidades que pueden afectar a la salud. En la tabla 3 aparecen
algunas características de las principales medidas de posición socioeconómica
que pueden inf luir en la salud.
Tabla 3. Características de las principales medidas de posición

socioeconómica que pueden influir en la salud
Nivel de estudios
• Es un indicador de las condiciones materiales e intelectuales de la infancia.
• Condiciona la receptividad a los mensajes de educación para la salud, ya que las habilidades y
destrezas adquiridas afectan a la capacidad cognitiva de la persona.
• Influencia la ocupación y los ingresos económicos durante la etapa de adulto.
• Es un reflejo de las preferencias temporales –orientación al futuro–. Las personas con mayor
nivel de estudios muestran mayor capacidad para retrasar gratificaciones y mayor valoración
del futuro, lo que puede llevar a asumir menores conductas de riesgo para la salud.
Ingresos económicos
• Posibilitan el acceso a recursos de calidad, como la comida o la vivienda, o a determinados servi-
cios que influencian conductas que promocionan la salud, como actividad física del tiempo libre.
• Fomentan la autoestima y proporcionan una posición social a través de una serie de caracte-
rísticas materiales externas que son relevantes para la participación social.
Ocupación
• Es una fuente continua de ingresos económicos.
• El lugar de trabajo es una fuente de apoyo y de redes sociales.
• La ocupación define una posición e identidad social. Una mejor posición social se asocia a un
mayor acceso a los servicios sanitarios, a la educación o determinados servicios en el área de
residencia.
• La ocupación y el lugar de trabajo es una fuente de exposición a factores de riesgo materiales.
Clase social
• En las clasificaciones sin una base teórica clara se asume que la clase social es indicador del
prestigio y posición social, aunque en la práctica suelen ser interpretadas como indicadores de
bienestar material.
• En las clasificaciones basadas en la corriente neo-weberiana las diferencias en salud entre clases
sociales se atribuyen al grado de autonomía en el trabajo, a las diferencias en los sistemas de
remuneración y de recompensas o a diferencias en las posibilidades de promoción profesional.
• En las clasificación basada en la corriente neo-marxista las diferencias en salud entre clases
sociales se atribuyen al conflicto generado por la localización contradictoria dentro del siste-
ma de clases, basado en la relaciones de propiedad de los medios de producción, en el grado
de control sobre los bienes de organización y en la posesión o no de cualificación profesional
y de credenciales académicas.
2.3. Explicaciones de la relación entre la posición socioeconómica y la salud
El Informe Black propuso una serie de explicaciones de los hallazgos encon-

trados y, en base a esas explicaciones, planteó una serie de recomendaciones para
la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud. Dado que las expli-

caciones no estaban basadas en pruebas empíricas, se han realizado multitud de
investigaciones con el fin de averiguar las razones por las que los sujetos de posi-
ción socioeconómica más baja tienen peor salud que los sujetos de posición so-
cioeconómica alta. Las investigaciones realizadas en las últimas dos décadas han
aportado algunas pistas para comprender los factores o mecanismos que explican
la relación entre la posición socioeconómica y la salud. El lector puede consultar
algunas publicaciones donde se ofrece un resumen de estos posibles mecanismos
y amplia bibliografía sobre el tema (Davey Simth, 1994; Regidor, 2008; Adler,
2010). La figura 1 muestra un esquema de estos posibles mecanismos. El orden
de exposición que aquí se hace no tiene que ver con la importancia de uno u
otro mecanismo. De hecho se trata de un asunto no suficientemente conocido y
además varía de unos problemas de salud a otros.
Figura 1. Factores y circunstancias implicados en la relación entre posición socio-económica y salud.
En primer lugar hay que destacar las conductas de riesgo para la salud.
Determinadas conductas –tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, ausencia
de ejercicio físico, obesidad, alimentación inadecuada, etc.– se asocian a la apa-
rición de diversos problemas de salud y a un mayor riesgo de mortalidad. Por esa
razón, en muchas ocasiones, la distinta frecuencia de conductas de riesgo para la

salud en los diferentes grupos socioeconómicos contribuye a explicar las des-
igualdades socioeconómicas en aquellos problemas de salud que presentan una
fuerte asociación con esas conductas de riesgo. Es el caso de las enfermedades
cardiovasculares o determinadas localizaciones de cáncer.
En segundo lugar, varias investigaciones han mostrado que determinados
factores psicosociales predicen la mortalidad y, sobre todo, la mortalidad por en-
fermedad isquémica del corazón. Es el caso de los siguientes: estrés, ansiedad,
hostilidad, cólera, depresión, ausencia de autonomía en el puesto de trabajo. Por
esa razón, se ha planteado que una mayor exposición a factores psicosociales en
los sujetos de posición socioeconómica baja podría contribuir a explicar las des-
igualdades socioeconómicas en salud, ya que los sujetos con menor nivel de estu-
dios o menores ingresos económicos tienen menores recursos para afrontar las
situaciones estresantes o de angustia en sus vidas. De hecho, algunas investiga-
ciones han señalado que parte del exceso de riesgo de mortalidad en los sujetos
con menores ingresos económicos o en los sujetos con menor nivel de estudios
es explicado por la diferente exposición a los factores de riesgo psicosociales en-
tre los distintos grupos socioeconómicos.
No obstante, algunas investigaciones no han encontrado relación entre los
factores psicosociales y la aparición de enfermedad isquémica del corazón, tanto
en la enfermedad asintomática como en aquella que se manifiesta clínicamente.
Y, por otro lado, la evidencia de una mayor frecuencia de factores psicosociales
de riesgo para la salud en los sujetos de posición socioeconómica baja es escasa.
Aparte de que la evidencia sobre la importancia de estos factores procede funda-
mentalmente de la enfermedad isquémica del corazón. Por ello, el papel de los
factores de riesgo psicosociales en la explicación de las desigualdades socioeco-
nómicas en salud es motivo de incertidumbre y de controversia entre diferentes
autores.
La desigual distribución socioeconómica de circunstancias materiales adver-
sas para la salud es otro de los mecanismos propuestos. Este fue el argumento al
que los autores del Informe Black dieron más importancia a la hora de explicar
las desigualdades socioeconómicas en salud. De acuerdo a esa hipótesis, determi-
nadas circunstancias materiales, como las dificultades financieras, el desempleo,
las malas condiciones de la vivienda o la exposición a determinados riesgos físi-
cos y químicos del medio ambiente laboral, explicarían la mayor parte de la re-
lación entre la posición socioeconómica y la salud. Los autores del Informe Black
plantearon esta hipótesis a pesar de que carecían de evidencia empírica que la

apoyara. No obstante, en los últimos años han aparecido algunas investigaciones
que han identificado el papel de las circunstancias materiales en la explicación de
las desigualdades socioeconómicas en salud. Concretamente estas investigaciones
han mostrado que la relación entre la posición socioeconómica de los sujetos y
mortalidad puede ser explicada en gran parte por factores materiales, ya sea por
su efecto directo sobre la salud o por su efecto indirecto sobre las conductas de
riesgo o sobre los factores psicosociales.
En cuarto lugar hay que preguntarse hasta qué punto la posición socioeconó-
mica tiene un efecto sobre la salud a través de la desigual exposición a los factores
de riesgo para la salud mencionados. Es posible que la salud –o algunas caracte-
rísticas relacionadas con la salud– sea la que determina la posición socioeconó-
mica en lugar de ser al contrario. Es lo que se denomina selección social a causa
de la salud. La selección social puede suceder si los individuos más enfermos e
incapacitados descienden en la jerarquía social y se concentran en los estratos
socioeconómicos más bajos al final de su vida económicamente activa. Hay al-
guna evidencia que muestra que las personas con algunas enfermedades crónicas
tienen menos probabilidad de ascender y más probabilidad de descender en la
estructura socioeconómica que las personas sanas. Pero, en líneas generales, la
contribución de esta movilidad social a las desigualdades socioeconómicas en
salud es insignificante. La selección social también pude suceder si el nivel de
salud en la infancia determina tanto el nivel de salud como la posición socioeco-
nómica alcanzada en la etapa de adulto. Los resultados de diversos estudios lon-
gitudinales, en los que se ha evaluado la relación del nivel de salud en la infancia
con la salud y con la posición socioeconómica en la etapa de adulto, han descar-
tado este tipo de selección social como explicación de las desigualdades socioeco-
nómicas en salud en la etapa de adulto.
En cambio, hay evidencia de que algunos factores relacionados con la salud
en la infancia determinan el nivel de salud y la posición socioeconómica alcan-
zada en la etapa de adulto. Es lo que se ha denominado selección social indirecta.
Estos factores de la infancia relacionados con la salud y con la posición socioeco-
nómica en la etapa de adulto serían las circunstancias socioeconómicas en la in-
fancia y las características psicológicas de los individuos.
En el caso de las circunstancias socioeconómicas en la infancia hay que seña-
lar a la clase social y el nivel de estudios de los padres y la existencia de dificul-
tades financieras en el hogar. Estos factores se asocian con la posición socioeco-
nómica que los individuos alcanzan en la etapa de adulto, así como con una gran
variedad de aspectos de la salud en la etapa temprana de la vida que, a su vez,
predicen la aparición de problemas de salud la etapa de adulto. Por ejemplo, las
circunstancias socioeconómicas de los padres se asocian con el peso al nacimien-
to y los niños nacidos con bajo peso tienen mayor probabilidad de presentar di-
versas enfermedades crónicas en la etapa de adulto, como diabetes mellitus y
enfermedades cardiovasculares. De la misma forma, las circunstancias socioeco-
nómicas adversas durante la infancia contribuyen a un mayor riesgo de ocurren-
cia de varias enfermedades crónicas en el adulto.
Entre las características sicológicas de los sujetos hay que mencionar algunos
atributos de la personalidad, la capacidad cognitiva o la capacidad de arreglárse-
las por sí mismo y hacer frente a los acontecimientos estresantes de la vida. Una
de las características de la personalidad podría ser la orientación hacia el futuro,
dada la inclinación de este tipo de personas a invertir o depositar toda su con-
fianza en la educación. Así mismo, a la hora de adoptar determinadas conductas
los individuos con ausencia de orientación hacia el futuro tienen menos probabi-
lidad de incorporar los efectos a largo plazo de las conductas relacionadas con la
salud. Aunque posiblemente el atributo más estudiado es la capacidad cognitiva.
Diferentes investigaciones han evaluado la relación entre las pruebas de inteli-
gencia en la infancia y la mortalidad a lo largo de la vida. Los sujetos con mayor
coeficiente de inteligencia presentan menor morbilidad y mortalidad por dife-
rentes problemas de salud. Esta relación es independiente de las circunstancias
socioeconómicas en la infancia, pero muestra una importante atenuación cuan-
do se tiene en cuenta la posición socioeconómica en la etapa de adulto y, funda-
mentalmente, el nivel de estudios.
Finalmente, en opinión de algunos autores la estructura socioeconómica
condiciona un agrupamiento de ventajas y desventajas materiales. Así, por ejem-
plo, en las ocupaciones en las que existe una importante exposición a riesgos fí-
sicos y químicos para la salud también es probable que exista una exposición a
factores de riesgo psicosociales. De igual manera, aquellas personas que residen
en zonas con una gran contaminación atmosférica también es probable que resi-
dan en viviendas de baja calidad y que su alimentación no sea saludable. Ese
agrupamiento de ventajas y desventajas materiales también se observa a lo largo
de la vida. Los individuos que nacen en familias con bajo nivel educativo y/o
pertenecientes a los estratos socioeconómicos bajos, tienen más probabilidades
de fracaso escolar, de obtener los puestos de trabajo con menos seguridad y más
inestabilidad y de estar más tiempo desempleados. En este sentido, una gran can-
tidad de investigaciones muestran que, conforme aumenta el número de exposi-
ciones socioeconómicas adversas a lo largo de la vida, incrementa gradualmente
la mortalidad, el riesgo de ocurrencia de enfermedades crónicas y la probabili-
dad de que aparezca algún tipo de incapacidad.
3. CONSIDERACIONES
EN TORNO A LAS EXPLICACIONES
DE LAS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN SALUD
3.1. La limitación de los marcos conceptuales generales
Aquí se han planteado diversas ideas acerca de las razones por las que la posi-
ción socioeconómica se relaciona con la salud. Pero a la hora de abordar un pro-
blema de salud concreto en un ámbito determinado este esquema puede no ser
el más adecuado. Este marco conceptual se basa en los hallazgos de investigacio-
nes realizadas en unos pocos países –fundamentalmente Reino Unido y los paí-
ses nórdicos– y, sobre todo, de aquellas centradas en las enfermedades cardiovas-
culares y factores de riesgo asociados a ellas. Aunque es cierto que las
enfermedades cardiovasculares muestran un gradiente socioeconómico inverso
en la mayoría de los países –es decir la frecuencia y la mortalidad por estas enfer-
medades son mayores en los sujetos con menor posición socioeconómica–, hay
otros países en los que la contribución de las enfermedades cardiovasculares a la
carga de enfermedad en la población es mucho menor.
Por ejemplo, mientras que en esos países la contribución de las defunciones
por enfermedades cardiovasculares a las desigualdades socioeconómicas en
mortalidad, en los hombres mayores de 45 años, representa casi el 50%, en los
países mediterráneos esa contribución oscila alrededor del 20%. Por ello, el
impacto potencial del conocimiento adquirido con estas investigaciones en la
reducción de las desigualdades socioeconómicas en mortalidad es menor en
unos lugares que en otros. De la misma forma, una parte importante del exce-
so de riesgo de enfermedades cardiovasculares en los sujetos de posición so-
cioeconómica baja en Reino Unido y países nórdicos puede deberse a las cir-
cunstancias socioeconómicas adversas en la infancia. En cambio, los estudios
realizados en España no han encontrado que las circunstancias socioeconómi-
cas en la epata temprana de la vida se asocien a un incremento en el riesgo de

enfermedades cardiovasculares.
3.2. El cómo y el porqué en las desigualdades socioeconómicas en salud
Kaplan ha señalado que la identificación de los mecanismos por los que la

posición socioeconómica se relaciona con la salud es útil, pero no es suficiente
para proporcionar una explicación completa de esa asociación (Kaplan, 2004).
En su opinión, la identificación de hasta qué punto el efecto de la posición so-
cioeconómica sobre un resultado en salud es mediado por factores sociales, ma-
teriales, biológicos, psicosociales o de conducta responde a la pregunta de «cómo»
funciona, «cómo» opera la posición socioeconómica para inf luir en la probabili-
dad de ocurrencia de un problema de salud. Pero para lograr una explicación
más completa es preciso comprender «por qué» las personas de menor posición
socioeconómica adoptan conductas de riesgo o están expuestas a circunstancias
materiales adversas en mayor proporción que las personas de mayor posición so-
cioeconómica. La respuesta a esta pregunta requiere identificar un conjunto am-
plio de inf luencias del contexto histórico, social, político y económico.
Teóricamente este planteamiento podría suponer una solución a la limitación
sugerida anteriormente ya que incorpora la inf luencia de esos determinantes
contextuales. Sin embargo no sucede así. Cuando se recurre a la bibliografía y se
observa los marcos conceptuales sobre este asunto, se comprueba que se trata de
esquemas generales que pretenden dar respuesta a una gran variedad de fenó-
menos. Concretamente, se trata de teorías holísticas que, en base o no a una
concepción determinada del contexto histórico, social, económico y político,
pretenden explicar la producción y reproducción de las desigualdades socioeco-
nómicas, su inf luencia sobre la salud y sobre las desigualdades socioeconómicas
en salud y porqué las personas situadas en posiciones socioeconómica bajas tie-
nen una frecuencia elevada de problemas de salud. No es extraño, por tanto, que
tal ambición holística de los modelos propuestos conlleva el riesgo de aparición
de pruebas empíricas contradictorias que limitan su capacidad explicativa. Y la
única manera de que la teoría se siga manteniendo es en base a explicaciones
genéricas que admiten en su seno cualquier observación. Por ejemplo, a pesar de
que la relación entre la posición socioeconómica y las localizaciones por cáncer
es muy heterogénea, esas teorías siempre encontrarán una explicación de porqué
un tipo de cáncer es más frecuente en las personas de posición socioeconómica
baja y otro tipo de cáncer es más frecuente en las personas de posición socioeco-
nómica alta.
4. CÓMO
ABORDAR LAS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS
EN SALUD
La descripción de las desigualdades socioeconómicas en un determinado

problema de salud en un ámbito geográfico concreto no es difícil si se dispone
de un conjunto de datos adecuados. Tampoco es excesivamente difícil conocer
hasta qué punto las desigualdades en ese problema de salud entre los grupos so-
cioeconómicos podrían ser explicadas por la desigual distribución de los factores
de riesgo conocidos. Ello requiere la realización de estudios epidemiológicos
observaciones que proporcionen información sobre esos posibles factores expli-
cativos. Sin embargo, el paso de esta evidencia empírica a la identificación de
intervenciones que pretenden abordar las desigualdades socioeconómicas en sa-
lud supone un salto cualitativo muy grande. El desafío más importante supone
decidir qué es lo que se quiere lograr cuando se aborda este asunto y mediante
qué intervenciones concretas se pretende alcanzar el o los objetivos planteados.
Y aquí es donde aparecen los problemas debido a diversas incertidumbres y a
lagunas en el conocimiento.
4.1. Incertidumbres éticas
En muchos países desarrollados la autoridad política, la comunidad científica

y otros agentes sociales consideran que la existencia de desigualdades socioeco-
nómicas en salud constituye un problema importante y, como consecuencia, su
abordaje en las políticas de salud pública es un objetivo prioritario. Incluso en
algunos países existen políticas específicas para la reducción de las desigualdades
socioeconómicas en salud. Una de las características de los documentos que con-
tienen las propuestas políticas sobre este asunto es la consideración de las des-
igualdades socioeconómicas en salud como un hecho inaceptable. Este calificati-
vo está en consonancia con el consenso generalizado entre la mayoría de los
investigadores y profesionales sanitarios de que las desigualdades socioeconómi-
cas en salud, sistemáticas y evitables, son injustas. Y por ello a estas desigualdades
en salud se les suele denominar inequidades en salud, ya que los términos equi-
dad-inequidad incorporan un juicio de valor que permite calificar como justa o

injusta una distribución de salud, frente a los términos neutros de igualdad-des-
igualdad.
Ahora bien, la calificación de la distribución socioeconómica de un determi-
nado problema de salud como injusta de acuerdo con esos criterios es problemá-
tica. En primer lugar, no es fácil determinar cuando un problema de salud es
evitable mediante la acción política. Y, en segundo lugar, las desigualdades siste-
máticas que se consideran injustas son aquellas en las que un determinado pro-
blema de salud es más frecuente en los grupos socioeconómicos bajos que en los
altos. Pero, ¿qué sucede cuando la frecuencia de un problema de salud es mayor
en los grupos socioeconómicos altos? Es el caso, por ejemplo, de la frecuencia de
cáncer de pulmón en las mujeres de 45 a 64 años en los países del sur de Europa,
cuya magnitud es mayor en aquellas de posición socioeconómica alta. O el caso
de cáncer de mama en algunas poblaciones europeas cuyo riesgo de mortalidad
también es mayor en las mujeres de posición socioeconómica alta. La respuesta
que se ha dado para estas situaciones es que son problemas de salud pública, pero
no verdaderas inequidades en salud, ya que no afectan en mayor proporción a las
personas con mayor desventaja socioeconómica (Braveman, 2006). Se trata de
una respuesta pragmática que no resuelve la falta de una fundamentación ética
sólida acerca de qué distribución de los problemas de salud puede catalogarse de
inequidad en salud.
4.2. Incertidumbre en torno a los objetivos perseguidos
En cualquier caso, independientemente de la dificultad a la hora de calificar

una distribución socioeconómica en salud como injusta, lo cierto es que la fre-
cuencia de gran parte de los problemas de salud y el riesgo de mortalidad por
gran parte de las causas de muerte es mayor en los sujetos de posición socioeco-
nómica baja que en los de alta. Y existe un consenso general acerca de la necesi-
dad de reducir esas desigualdades socioeconómicas en salud. Pero esa idea no es
fácil trasladarla a la propuesta de un objetivo concreto. El conocimiento de la
relación entre el tabaquismo y la aparición de cáncer de pulmón, o entre el virus
de la inmunodeficiencia humana y la aparición de sida, ayuda al establecimiento
de objetivos concretos, tales como la disminución del tabaquismo o la disminu-
ción de las prácticas sexuales de riesgo. Es altamente improbable que, en estos
ejemplos, investigadores, políticos y ciudadanos estén en desacuerdo acerca del
objetivo perseguido. En cambio, en el caso de las desigualdades socioeconómicas

en salud el objetivo perseguido es menos aparente.
En efecto, cuando se leen las estrategias y propuestas de intervención, cuyo
objetivo teórico es la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud,
surge la duda de cuál es realmente el objetivo perseguido: ¿reducir las desigual-
dades socioeconómicas en salud con independencia de cuál sea la tendencia en el
nivel de salud?, ¿mejorar la salud de toda la población, pero mejorar en mayor
proporción la salud de las personas en peor posición socioeconómica?, ¿dismi-
nuir las desigualdades socioeconómicas con independencia de la evolución de las
desigualdades socioeconómicas salud?, ¿mejorar las circunstancias socioeconó-
micas de las personas que están en peor posición socioeconómica, independien-
temente de su salud?, ¿mejorar la salud de las personas que tienen peor salud,
independiente de su posición socioeconómica?, ¿conseguirlo todo a la vez?
Estas consideraciones no son un mero ejercicio académico, sino que tienen
una importancia primordial porque supone alcanzar un acuerdo acerca de lo que
se considera un logro social en el abordaje de este problema. Por ejemplo, si el
nivel de salud de todos los grupos socioeconómicos mejora, pero al mismo tiem-
po las desigualdades socioeconómicas en salud permanecen inalteradas, ¿supone
o no supone esto un logro social? O, cómo hay qué catalogar la disminución de
las desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de obesidad, observado en
algunos países desarrollados, debido a que la tendencia ascendente de la preva-
lencia es mayor en las personas de posición socioeconómica alta que en aquellas
de posición socioeconómica baja.
4.3. Incertidumbre en torno a las medidas usadas en la evaluación

de intervenciones
Así mismo, antes de evaluar cualquier intervención es fundamental estable-

cer cuál será la forma de medición de los resultados perseguidos. Tradicionalmente
las desigualdades socioeconómicas en salud se han medido en base a diferencias
relativas, esto es, mediante la razón entre la frecuencia del problema de salud en
los grupos socioeconómicos bajo y alto. Pero es posible que esa razón permanez-
ca inalterada, aun cuando la frecuencia del problema de salud experimente una
importante reducción. Por ejemplo, pocos años después de la introducción de la
terapia antirretroviral de gran actividad en 1996, la diferencia absoluta en la tasa
de mortalidad por sida, entre los hombres madrileños de 20 a 49 con menor y

mayor nivel de estudios, se redujo de 60 a 20 por 100.000 hombres-año se segui-
miento, mientras que la diferencia relativa, esto es la razón de tasas de mortali-
dad se mantuvo alrededor de 6 (Regidor et al., 2008). Las conclusiones acerca de
la evolución de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad por sida son
totalmente diferentes si se elige una u otra medida. El uso de las diferencias ab-
solutas supone afirmar que las desigualdades socioeconómicas en mortalidad por
sida se redujeron de manera notable, mientras que el uso de las diferencias relati-
vas supone afirmar que esas desigualdades permanecieron inalteradas.
Del mismo modo, algunas publicaciones sobre la evolución de las desigualda-
des socioeconómicas en mortalidad a lo largo del siglo xx en los países desarro-
llados, donde se utilizaron exclusivamente medidas de diferencias relativas, con-
cluyen que no se ha realizado ningún progreso. Realmente si los investigadores
hubieran estimado las diferencias absolutas entre los grupos socioeconómicos
habrían comprobado la extraordinaria reducción que se produjo a lo largo de esa
centuria. Por ese motivo, diversos autores han señalado la necesidad de utilizar
de diferentes tipos de medidas para monitorizar el impacto de las intervenciones
sobre las desigualdades socioeconómicas en salud (Mackenbach, 1997; Regidor,
2004). Y puesto que toda medida conlleva un juicio moral implícito, se quiera o
no, lo adecuado sería señalar de manera explícita la razón por la que se elige uno
u otro tipo de medidas. Por ejemplo, muchos autores consideran que desde el
punto de vista de las intervenciones en salud pública es más relevante el uso de
diferencias absolutas porque permite conocer el número de muertes evitadas o el
número de casos evitados. Pero otros opinan que el uso exclusivo de las diferen-
cias absolutas no es suficiente, ya que no identifican adecuadamente en qué gru-
po socioeconómico ha tenido mayor impacto una determinada medida.
4.4. Limitaciones del conocimiento disponible para la intervención
Algunos autores señalan que a la hora de establecer o poner en marcha inter-

venciones en salud pública es preciso disponer de dos tipos de evidencia o prue-
bas empíricas. A un tipo de evidencia la denominan tipo I y con ello se refieren
tanto a la investigación que identifica la magnitud y severidad de los problemas
de salud pública, como a la investigación que describe la relación de los factores
de riesgo con las enfermedades y otros problemas de salud. Y al otro tipo de
evidencia la denominan tipo II y con ello señalan las investigaciones que evalúan
la efectividad de intervenciones dirigidas a abordar un problema de salud

(Brownson, 2003).
Pues bien, una de las dificultades más importantes con la que se enfrenta el
desarrollo de estrategias en este campo es la ausencia de evidencia acerca de la
efectividad de las intervenciones para reducir las desigualdades socioeconómicas
en salud. Ello contrasta con la gran cantidad de evidencia acerca de la magnitud
de estas desigualdades y acerca de los posibles mecanismos que explican la rela-
ción entre posición socioeconómica y salud. Sirva, como ejemplo, el encargo
que el Ministerio de Salud de Inglaterra y Gales hizo a un grupo de expertos a
finales de los años noventa, con el objeto de que formularse recomendaciones
sobre el tipo de intervenciones más adecuadas que deberían llevarse a cabo para
disminuir las diferencias en salud entre los distintos grupos socioeconómicos.
Después de varios meses de trabajo, el grupo comprobó la ausencia de evidencia
empírica acerca de la efectividad de este tipo de intervenciones (Macintyre, 2001).
La situación en este asunto permanece inalterada en el tiempo trascurrido
desde entonces. Pero es lógico que eso sea así si se asume como criterio funda-
mental de evidencia los resultados de ensayos aleatorizados controlados. En el
ejemplo más clásico de este tipo de ensayos, realizados frecuentemente en inves-
tigación médica, se selecciona a un conjunto de individuos y se les asigna de
manera aleatoria a dos grupos: un grupo recibe un medicamento cuya eficacia se
quiere se evaluar y el otro grupo recibe una sustancia inocua y sin efecto, pero
ningún sujeto sabe cuál de las dos substancias está recibiendo. Al final se compa-
ra el resultado obtenido en ambos grupos. Sin embargo, es altamente improbable
que este tipo de evaluación de la eficacia de una intervención pueda realizarse en
las intervenciones para disminuir las desigualdades socioeconómicas en salud.
Limitaciones metodológicas, prácticas, éticas y políticas impiden seleccionar va-
rios grupos de sujetos de posiciones socioeconómicas alta y baja y asignar de
manera aleatoria un empleo estable a unos grupos y a otros no, o seleccionar a
unos grupos para el seguimiento de un programa de dieta saludable y a otros
grupos no. Y las limitaciones éticas pare este tipo de estudios son absolutas cuan-
do se trata de factores de riesgo para la salud, como tabaquismo o consumo de
alcohol.
Y donde carece de toda lógica el planteamiento de evaluaciones similares a
los ensayos aleatorizados controlados es en las intervenciones más generales,
como pueden ser la implantación de una política fiscal para la redistribución de
la renta, el establecimiento de una política de inversión económica para dismi-
nuir el paro o la utilización de los impuestos para modificar el consumo de taba-

co y de alcohol. Es verdaderamente imposible la realización de estudios aleatori-
zados controlados para evaluar el efecto de esas intervenciones sobre las
desigualdades socioeconómicas en salud.
4.5. La necesidad de acudir a otras fuentes de evidencia
Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud, que han ela-

borado un informe con una serie de propuestas de intervenciones para reducir
las desigualdades en salud, señalan que en sus recomendaciones tuvieron que
renunciar necesariamente a la evidencia procedente de los ensayos o experimen-
tos controlados, ya que de no haber renunciado les habría resultado imposible
proponer intervenciones. Así, recomiendan al lector que si la única evidencia
que considera adecuada es la de los ensayos aleatorizados controlados, puede
ahorrarse la lectura del informe porque no encontrará nada de eso (Commission
on Social Determinants of Health, 2008).
En efecto, cada vez más se acepta la necesidad de acudir a otro tipo de he-
chos, distintos a los que proceden de los estudios aleatorizados controlados, a la
hora de poner en marcha intervenciones que persigan reducir las desigualdades
socioeconómicas en salud. En este sentido hay que destacar la utilidad que tiene
como fuente de evidencia los resultados de la monitorización de las desigualda-
des socioeconómicas en salud los hallazgos de los experimentos naturales en la
evaluación de algunas intervenciones para reducir esas desigualdades.
La monitorización se refiere a la práctica y análisis de mediciones sistemáti-
cas, destinadas a detectar cambios en el estado de salud de la población o bien a
las mediciones puntuales del efecto de una intervención sobre el estado de salud
de la población. Por lo que se refiere a los experimentos naturales, se trata de
estudios en los que el investigador no puede controlar la distribución de una in-
tervención a determinadas áreas o grupos de población, pero la intervención ya
ha ocurrido. Por ejemplo, la promulgación de una ley de enseñanza obligatoria
de un mínimo número de años de estudios, que afecte a los nacidos a partir de
una determinada fecha, permitiría comparar a los sujetos que nacieron en el año
siguiente a esa fecha con los sujetos que nacieron en el año anterior a la misma y
que, por tanto, no les afectó esa ley. Igualmente, la implantación en una región
de alguna medida de suplementos monetarios a los sujetos con un nivel bajo de
ingresos económicos permitiría comparar a estos sujetos con los sujetos con nivel
bajo de ingresos de una región vecina en donde no se haya implantado tal medi-
da. Es cierto que los sesgos inherentes a un experimento natural impiden atri-
buir causalidad a la intervención, pero esto no significa negar la utilidad de los
resultados de este tipo de estudios, que deben ser considerados como señales o
indicios más que como concluyentes.
Esas alternativas pretenden romper el callejón sin salida que representa la im-
posibilidad de obtener evidencias acerca de las intervenciones en base a estudios
aleatorizados controlados, complementando la información que aporta la moni-
torización de las desigualdades socioeconómicas en salud con la información que
aporta la investigación acerca de la relación entre posición socioeconómica y sa-
lud. Así, la simple observación de la evolución de la magnitud de las desigualda-
des socioeconómicas en salud puede ofrecer algún indicio acerca de la efectivi-
dad de determinadas intervenciones. Igualmente, la comparación de experiencias
de diversos países y regiones proporciona hallazgos relevantes sobre el posible
efecto de varias intervenciones. Incluso la evaluación retrospectiva de políticas
que fueron implementadas en el pasado puede mostrar alguna pista sobre su pro-
bable efectividad.
4.6. Experiencias de los estudios internacionales
En cualquier informe sobre propuestas de intervención para la reducción de

las desigualdades socioeconómicas en salud se considera que el proceso de estra-
tificación social y económica es el responsable, en último término, de la existen-
cia de esas desigualdades. Por ello dos de las propuestas que siempre se encuen-
tran en estos informes son las políticas de inversión en educación y las políticas
de distribución de la renta, aunque no hay hechos que apoyen la esperada reduc-
ción de las desigualdades socioeconómicas en salud como consecuencia de la
implantación de ese tipo de políticas.
Por ejemplo, un estudio con datos de 22 poblaciones europeas no encontró
menores desigualdades socioeconómicas en salud en los países nórdicos, a pesar
de su larga tradición en políticas igualitarias. En cambio, las menores desigualda-
des en salud se observaron en España e Italia, dos países de Europa Occidental
con las mayores desigualdades en la distribución de la renta. Así mismo, no se
observa un paralelismo en la evolución de las desigualdades en la distribución de
la renta y la evolución de las desigualdades socioeconómicas en salud. En varios

países, entre ellos España, se ha observado un aumento de las desigualdades so-
cioeconómicas en salud en periodos de disminución en la desigualdad en la dis-
tribución de la renta. Así mismo, en las últimas dos décadas del siglo xx se ha
constatado en la mayoría de los países occidentales un aumento de las desigual-
dades socioeconómicas en salud, al menos en términos relativos, a pesar del au-
mento en el nivel medio de educación de la población.
Las intervenciones que mejoran la situación social y económica de las perso-
nas que están situadas en la posición socioeconómica mas adversa pueden mejo-
rar su nivel de salud, pero esto no significa que se reduzcan las desigualdades
socioeconómicas en salud. En efecto, las políticas de inversión en capital huma-
no, centradas en la acceso universal a un nivel de educación mínimo, y las polí-
ticas de redistribución de la renta probablemente logren un mayor justicia social
y contribuyan a la mejora de la salud de los sujetos y de la poblaciones que se
encuentran en circunstancias materiales más adversas, ya que aumentan su nivel
de estudios y su renta absoluta. Pero los hechos no apoyan la creencia asumida de
que esas políticas disminuyen las desigualdades socioeconómicas en salud, al me-
nos las diferencias relativas en salud entre los sujetos situados en las posiciones
socioeconómicas alta y baja. Hay que tener en cuenta que las políticas sociales y
económicas son implementadas dentro de un abanico de medidas intersectoriales
y, por ello, no mejoran exclusivamente las circunstancias materiales de vida de
las personas que se encuentran en posiciones socioeconómicas bajas. Lo más ló-
gico es que esas políticas mejoren la situación de toda la población y, como con-
secuencia, no se altere la posición jerárquica que los sujetos ocupan en la estruc-
tura socioeconómica.
4.7. Experiencias acerca de los factores de riesgo para la salud
Un segundo tipo de propuestas para la reducción de las desigualdades so-

cioeconómicas en salud son aquellas que persiguen la reducción de la exposición
a circunstancias materiales adversas, de las conductas de riesgo para la salud y de
los factores de riesgo psicosociales en las personas de menor posición socioeco-
nómica. Estas propuestas tienen su fundamento en la evidencia de que parte de
las desigualdades socioeconómicas en salud se debe a la desigual distribución de
estos factores de riesgo. En este sentido, los resultados de intervenciones a nivel
comunitario, que observan lo que sucede en una población antes y después de la
introducción de una medida de promoción de la salud y/o prevención de la en-

fermedad, podrían ofrecer pistas acerca de sus posibles efectos sobre las desigual-
dades socioeconómicas en salud.
Así, por ejemplo, se han realizado diversos estudios sobre el efecto de las in-
tervenciones dirigidas a la mejora de las condiciones de la vivienda. En líneas
generales se ha observado que las personas que viven en condiciones adversas y
se les traslada a otra vivienda que posee mejores infraestructuras, tales como ca-
lefacción, doble ventana, aislamiento adecuado, etc, declaran mejor la salud física
y mental al cabo del tiempo, así como menores síntomas relacionados con pro-
blemas de salud y menor uso de los servicios sanitarios. El traslado de residencia
conlleva también un cambio en las características del barrio donde está ubicada
la vivienda y los que se han trasladado notifican menor frecuencia de toxicoma-
nías y menor exposición a situaciones de violencia que aquellos que no cambia-
ron de barrio. Aunque la ausencia de grupos de comparación adecuados y la
ausencia del control de muchos factores de confusión limitan la generalización
de este tipo de hallazgos, parece que este tipo de intervenciones mejora la salud
percibida de los sujetos que son objetos de intervención (Thompson, 2001). Pero
lo que no se ha podido evaluar es si este tipo de intervenciones consiguen redu-
cir las desigualdades socioeconómicas en salud.
Así mismo, algunos estudios han evaluado el efecto de intervenciones que
apoyan la incorporación al mercado de trabajo de las personas que están en cir-
cunstancias más adversas o el efecto de distribuir suplementos monetarios a las
personas y hogares cuyos ingresos están por debajo de unos mínimos. No se
encontraron evidencias concluyentes de que mejoraran el nivel de salud de estas
personas y, en cualquier caso, en ninguno de los estudios se evaluó el efecto en
los diferentes grupos socioeconómicos, ya que las intervenciones se realizaron en
las personas de posición socioeconómica baja y/o en circunstancias socioeconó-
micas más adversas (Bambra, 2010).
Por otro lado, a lo largo de las últimas décadas del siglo xx, se observó que las
intervenciones dirigidas al conjunto de la población para disminuir la frecuencia
de conductas nocivas para la salud tenían efectividad dudosa en la mayoría de los
casos (Merzel, 2003). Estas intervenciones tampoco alteraron la distribución so-
cioeconómica de esas conductas de riesgo. Incluso en algunas ocasiones se obser-
vó una mayor reducción de la frecuencia de estas conductas entre los sujetos de
posición socioeconómica alta que entre sujetos de posición socioeconómica baja
y, como consecuencia, un aumento en las desigualdades socioeconómicas en la
frecuencia de las conductas de riesgo. Esos hallazgos se constataron también al

monitorizar la situación antes y después de la implementación de medidas inter-
vención –ya sean estrategias de información y educación, medidas legislativas o
fiscales–, con el objetivo es disminuir la frecuencia de tabaquismo, de consumo
excesivo de alcohol, de inactividad física, de alimentación inadecuada, etc.
Quizá el ejemplo más evidente en la mayoría de los países desarrollados sea el
que hace referencia a las intervenciones para reducir el tabaquismo. Concretamente,
desde hace tres décadas se han implementado diversas medidas de información,
de educación y legislativas, junto al incremento exponencial en el precio del taba-
co, pero la tasa mayor de abandono del tabaquismo se produjo en los individuos
de los grupos socioeconómicos altos. Posiblemente ha llegado el momento de
cuestionar la asunción generalizada de que los sujetos de posiciones socioeconó-
micas bajas están peor informados acerca de los riesgos del tabaquismo o de otras
conductas nocivas para la salud. Muchas intervenciones de promoción de la salud
se basan en esta idea, a pesar de que es difícil imaginar la existencia de alguna
persona, residente en cualquier país desarrollado, que no haya recibido infinidad
de mensajes –a través de canales formales o informales, procedentes de institucio-
nes o de líderes sociales– de que el habito tabáquico es peligroso para la salud. Es
precio reconocer que las personas con menor nivel de estudios comprenden los
peligros del tabaquismo, pero aún así continúan fumando.
Así mismo, es preciso señalar el amplio consenso acerca de los efectos del
incremento en el precio del tabaco. Se ha asumido que este incremento causará
una mayor reducción de este consumo en los sujetos de posición socioeconómica
baja, a pesar de que tal asunción no está apoyada por los resultados de la investi-
gación empírica, cuyos hallazgos sobre este asunto son contradictorios. Es más,
en los últimos años han aparecido pruebas que indican que la reducción del con-
sumo después de la subida del precio es mayor en los sujetos de posición so-
cioeconómica alta (Franks, 2007). Esta circunstancia tiene gran trascendencia
desde el punto de vista equitativo: no sólo es a los sujetos de menor poder adqui-
sitivo, que son lo que más fuman, a los que más afecta la subida del precio, sino
que esta medida causa en ellos menor reducción en el consumo de tabaco que en
los sujetos de mayor poder adquisitivo.
De igual forma, es preciso cuestionar la ausencia de infraestructuras y de ser-
vicios como posible explicación de la elevada frecuencia de algunas conductas de
riesgo en las personas de posición socioeconómica baja, tales como los malos há-
bitos alimentarios o la inactividad física. Por ejemplo, algunos autores han sugeri-
do que la mayor prevalencia de inactividad física en las zonas más pobres podría
ser debido a una menor disponibilidad de instalaciones deportivas y de recreo. Sin
embargo, los pocos estudios que han evaluado la relación entre el contexto so-
cioeconómico del área de residencia y la disponibilidad de dichas instalaciones,
han encontrado resultados inconsistentes. No es extraño por tanto que la disponi-
bilidad de infraestructuras deportivas y de recreo no expliquen la menor partici-
pación en actividades deportivas o la mayor frecuencia de inactividad física que se
observa en las áreas o zonas con peores indicadores socioeconómicos.
4.8. Accesibilidad a la atención sanitaria
Entre las posibles explicaciones de las desigualdades socioeconómicas en sa-

lud en los países desarrollados no se suele tener en cuenta una posible desigual-
dad en la accesibilidad al sistema sanitario. Esto se debe a que el sistema de asis-
tencia sanitaria puede hacer poco por evitar la aparición de la mayoría de las
enfermedades y otros problemas de salud que constituyen la primeras causas de
muerte. Por otro lado, si bien es cierto que el sistema sanitario contribuye a ami-
norar las consecuencias de los problemas de salud una vez que estos aparecen en
los individuos, en la mayoría de estos países no se observan desigualdades so-
cioeconómicas en la frecuencia de consultas al médico general ni en la frecuen-
cia de ingresos hospitalarios a igual nivel de necesidad de asistencia. Es más, en
muchos de estos países las personas de posición socioeconómica baja frecuentan
las consultas al médico general en mayor proporción que las personas de posición
socioeconómica alta. Así mismo, en los países con un sistema público de asisten-
cia sanitaria hay estudios que muestran la ausencia de desigualdades socioeconó-
micas en el acceso a cuidados y procedimientos especializados. En algunas inves-
tigaciones se han observado desigualdades socioeconómicas en el curso clínico y
en pronóstico de algunas enfermedades, pero estas desigualdades no son explica-
das por diferencias socioeconómicas en la frecuencia de controles médicos y/o de
accesibilidad y utilización de los servicios especializados.
4.9. Posibles alternativas de intervención
Los hallazgos acerca de relación entre la posición socioeconómica y la salud

en los países ricos plantean importantes incertidumbres acerca de posibles inter-
venciones que la sociedad debiera o no debiera poner en marcha en base a esa

relación. La monitorización de las desigualdades socioeconómicas en salud, los
hallazgos de estudios internacionales que comparan estas desigualdades en varios
países y los resultados de algunas intervenciones han aportado más información,
pero la utilidad de la misma para las intervenciones continúa siendo poco clara.
Posiblemente, ha llegado el momento de plantearse si el objetivo de reducir
las desigualdades socioeconómicas en salud –incluido en una gran variedad de
propuestas y planes de actuación en diversos países– es adecuado o, al menos, si
su planteamiento como un objetivo prioritario es pertinente. En este sentido,
merece destacarse la propuesta de Lundberg (2009), quien ha planteado que las
políticas igualitarias desde el punto de vista social y económico del Estado del
Bienestar debieran ser juzgadas en base al nivel de salud de las personas que se
encuentran en peor situación socioeconómica. Todas las personas se benefician
de este tipo de políticas y, probablemente, las personas de posición socioeconó-
mica más alta son las que se benefician más rápidamente. Pero esto no significa
un fracaso de este tipo de políticas, ya que también producirán una mejora en la
situación de salud de las personas de posición socioeconómica baja. Es decir, en
su opinión las desigualdades socioeconómicas en salud en términos relativos
pueden aumentar, pero este aumento podría no tener relevancia, desde el punto
de vista de la política social, si se consigue aumentar el nivel absoluto de salud de
las personas que se encuentran en situación socioeconómica mas adversa.
Así mismo, siguiendo esa línea de razonamiento, otro objetivo podría ser
el logro de mayor salud en el conjunto de la población mediante la reducción
de la proporción de la población en posiciones socioeconómicas bajas. Porque
constituye una verdadera paradoja la continua referencia al extraordinario au-
mento de la salud en los últimos dos siglos como consecuencia de las mejoras
en las circunstancias materiales de vida de la población y, al mismo tiempo, la
mejora de las circunstancias materiales en la actualidad, junto a la disminu-
ción de los problemas de salud y al aumento en la esperanza de vida, sean ig-
norados si no se acompañan de reducción de las desigualdades socioeconómi-
cas en salud.
Por otro lado, si el objetivo es disminuir el impacto de las situaciones so-
cioeconómicas adversas sobre la salud, algunas intervenciones con efectividad
potencial son aquellas que persiguen la mejora de las circunstancias socioeconó-
micas a lo largo de la vida de los individuos. Estas intervenciones deben iniciar-
se desde el nacimiento. Los primeros cinco años de vida son críticos para del
desarrollo cerebral normal y el establecimiento de la bases de la función cogni-

tiva en la etapa de adulto. Un contexto socioeconómico adverso durante la in-
fancia interfiere con el desarrollo cognitivo, lo que limita además una adecuada
preparación para el aprendizaje en la escuela. Así mismo se sabe que, durante los
primeros años de la vida, los niños de familias de posición socioeconómica alta
adquieren una serie de capacidades y destrezas que les permiten protegerse de
los riesgos para la salud a lo largo de su vida y amortiguar las consecuencias de
la enfermedad una vez que se produce.
La mejor manera que tienen los niños procedentes de familias de posición
socioeconómica baja de adquirir esa serie de recursos y habilidades es a través de
la educación. Diversas investigaciones demuestran que los programas de mejora
del desarrollo intelectual y emocional de los niños de las familias de circunstan-
cias socioeconómicas adversas evitan extraordinariamente la espiral de abandono
precoz del colegio, desempleo, conductas nocivas para la salud, problemas psico-
sociales, mayor frecuencia de enfermedades, etc. Y posiblemente uno los ele-
mentos clave en esos resultados es el entusiasmo de los padres por la educación
de los hijos, ya que se ha observado que la implicación de los padres es un fuerte
predicción del éxito académico de los hijos. Como en varias de las intervencio-
nes mencionadas se desconoce si este tipo de intervenciones disminuirá las des-
igualdades socioeconómicas en salud en la etapa de adulto. Pero este desconoci-
miento debiera tener una relevancia secundaria, ya que es muy probable que
disminuya la aparición de problemas de salud a lo largo de la vida en los niños
incluidos en esos programas.
Finalmente, unas medidas de intervención que no deben descartarse son las
dirigidas a reducir el daño a la salud que causa la exposición a los factores de
riesgo. Esta práctica de la salud pública considera que la espera de cambios socia-
les y económicos, sin ofrecer soluciones pragmáticas que amortigüen el daño que
muchos factores causan a la salud, supone una falta de respeto a la dignidad de las
personas. Algunas de estas intervenciones se llevan implementando desde hace
tiempo. Es el caso de la dotación de suplementos monetarios a las personas en
circunstancias materiales más adversas, con el propósito de minimizar el daño
que la privación material causa en las esferas física, psíquica y social. En ese sen-
tido, las experiencias de los programas de reducción de daño a la salud en los
usuarios de drogas por vía parenteral –intercambio de jeringuillas y manteni-
miento con metadona–, implementados de manera masiva en las últimas déca-
das, pueden servir de referencia para imaginar alternativas de intervención rela-
cionadas con el tabaco y la inactividad física en los sujetos en posiciones

socioeconómicas más bajas.
5. APÉNDICE: LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Este capítulo quedaría incompleto si no se mencionara lo que se ha venido en

denominar los determinantes sociales de la salud. Se trata de una expresión sur-
gida en el último tercio del siglo xx para denominar a unos pocos atributos,
como la posición socioeconómica y algunos factores de riesgo psicosociales. Sin
embargo, hoy en día los conceptos a los que se hace referencia con ese término
han crecido exponencialmente. Tanto indicadores del contexto político, históri-
co, económico, social y cultural, como conductas de riesgo para la salud, factores
psicosociales, circunstancias materiales de vida, condiciones del área de residen-
cia, de la vivienda y del lugar de trabajo, además de las medidas de posición so-
cioeconómica son catalogados en la literatura especializada como determinantes
sociales de la salud.
El asunto de los determinantes sociales de la salud tiene una importancia ca-
pital para cualquier persona interesada en el abordaje de las desigualdades so-
cioeconómicas en salud. En la actualidad, cualquier informe, documento o pro-
puesta sobre la reducción de las desigualdades en salud se va a referir de una u
otra forma a la necesidad de intervenir sobre los determinantes sociales de la sa-
lud. Así mismo, es muy probable que después de consultar amplia bibliografía
sobre este asunto la persona interesada constate algunas contradicciones entre la
bibliografía consultada y esos informes, documentos o propuestas. Quizá la ma-
yor contradicción provenga del hecho de que la mayoría de los modelos teóricos
consultados en la bibliografía describen cuáles serían los determinantes sociales
de la salud, pero no si esos determinantes sociales explican las desigualdades so-
cioeconómicas en salud. Afortunadamente, en último informe, encargado por la
Organización Mundial de la Salud a un grupo de expertos, se ha superado esa
aparente contradicción incorporando un modelo teórico que incluye los deter-
minantes sociales responsables de la salud y de la desigual distribución socioeco-
nómica de la salud.
Como se ha mencionado anteriormente, los autores del informe ha propues-
to una gran cantidad de intervenciones no basadas en ensayos aleatorios contro-
lados, ya que de haber tenido en cuenta sólo este tipo de evidencia no se hubiera
podido realizar ese informe. Los autores proponen una gran cantidad de accio-
nes para reducir las desigualdades en salud entre países ricos y países pobres y
para reducir las desigualdades en salud dentro de los diferentes países en base a
los tres principios siguientes: la mejora de las condiciones de vida cotidiana de las
personas a la largo de su vida; el abordaje de la inequidad en la distribución del
poder, el dinero y los recursos a nivel global, nacional y local; y la medición y
compresión del problema y la evaluación del impacto de las acciones.
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Ir Índice
Módulo 5
PROGRAMAS DE SALUD
Capítulo 18. Prevención y control de las enfermedades crónicas. Antonio

Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez
Capítulo 19. Epidemiología y prevención de la obesidad. Juan Luis Gutiérrez-

Fisac
Capítulo 20. Epidemiología y prevención del tabaquismo. Fernando Villar

Álvarez, Teresa Salvador Llivina, José Ramón Banegas Banegas, Lucía Díez-
Gañán
Capítulo 21. Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud. Gregorio

Barrio Anta, Luis Sordo del Castillo, José Pulido Manzanero, María José Bravo
Portela
Capítulo 22. La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión

sexual. María José Belza Egozcue, María Elena Rosales Statkus, Juan Hoyos Miller,
Sonia Fernández Balbuena, Luis de la Fuente de Hoz
Capítulo 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades

cardiovasculares. Fernando Villar Álvarez, José Ramón Banegas Banegas,
Capítulo 24. Epidemiología y prevención del cáncer. Anna Cabanes Domenech,

Beatriz Pérez-Gómez, Nuria Aragonés Sanz, Marina Pollán Santamaría, Gonzalo
López-Abente Ortega
Capítulo 25. Seguridad y prevención de accidentes. María Rosa Munugarren

Homar
Capítulo 26. Prevención de las lesiones por accidente de tráfico. Juan Carlos
González Luque
Capítulo 27. Violencia y salud pública. Florentino Moreno Martín
Capítulo 28. La promoción de la salud en la población inmigrante. Alberto

Torres Cantero
MÓDULO 5
PROGRAMAS DE SALUD
En este módulo se van a presentar una serie de problemas de salud concretos, y para
cada uno de ellos se muestran distintas posibilidades de intervención. Pese a sus obvias
diferencias, todos estos problemas de salud tienen en común entre sí una serie de carac-
terísticas: la más importante, las necesidades de plantear estrategias intersectoriales e
interdisciplinares para su resolución.
El control de las enfermedades crónicas y sus principales factores de riesgo supone uno
de los principales retos que tienen planteados en estos momentos los sistemas sanitarios. Las
estrategias de control deben incluir tanto una doble orientación: para su prevención, identi-
ficando realmente las principales causas de las mismas, para su manejo cuando ya se han
instaurado, desarrollando la capacidad en los sistemas sanitarios para facilitar el que estas
personas asuman realmente el control de su proceso.
De esta forma se abordan la epidemiología y prevención de la obesidad y del tabaquismo,
el consumo de drogas ilegales, la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión se-
xual, y la epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer (los
dos grupos de enfermedades que originan una mayor parte de la mortalidad y la morbilidad).
Los accidentes en general y los de tráfico en particular representan un importante
problema puesto que afectan de forma muy importante a poblaciones jóvenes. Es eviden-
te que para el control de los accidentes de tráfico deben asumir su responsabilidad y tra-
bajar conjuntamente muchos sectores cuyos objetivos son, en principio muy diferentes:
fabricantes de coches, autoridades de tráfico, servicios de emergencia, sistema educativo.
La necesidad de identificar los elementos generadores de un hecho tan frecuente
como el de la violencia en nuestras sociedades, con el fin de plantear estrategias preven-
tivas, exige su abordaje desde muy diversas disciplinas.
Otro fenómeno que debe enfocarse desde una perspectiva intersectorial es el de la
inmigración. Los problemas de salud de la población inmigrante deben verse desde una
óptica que tenga en cuenta que la solución a los principales problemas de salud que les
afectan va estar mediatizada por factores legales (en relación con la situación adminis-
trativa o los derechos a prestaciones sociales que tengan), culturales (barreras lingüísti-
cas, diferentes costumbres) o del entorno (condiciones socio económicas).
Capítulo 18
Prevención y control
de las enfermedades crónicas

1. Enfermedades crónicas
1.1. Su relevancia en salud pública y asistencia sanitaria
1.2. Concepto
1.3. Impacto epidemiológico y social
2. Control de las enfermedades crónicas: la perspectiva poblacional: principios y estrategias
3. Control
de las enfermedades crónicas: la perspectiva centrada en el paciente
3.1. Empoderamiento: la capacitación y responsabilidad del paciente
3.2. Comunicación efectiva profesional-paciente
4. Conclusiones: Sistemas preactivos y pacientes activados
5. Bibliografía
1. LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
1.1. Su relevancia en salud pública y asistencia sanitaria
Las enfermedades crónicas representan en la actualidad uno de los retos más

importantes a los que tienen que hacer frente nuestras sociedades. Es importante
destacar que dichas patologías no suponen solo un problema para los sistemas
sanitarios. La solución al problema de las enfermedades crónicas debe ser global,
desde toda la sociedad y va más allá del sistema sanitario.
Desde la Segunda Guerra Mundial se ha producido en los países desarrolla-
dos, una expansión sin precedentes de la esperanza de vida. Lo que ha sucedido
hasta el momento, sin embargo, es que el alargamiento en la esperanza de vida
ha sido a base de años de vida en mala salud o con discapacidad (modelo I). Estos
cambios están ya produciéndose en otras zonas del mundo, como China, India o
América Latina.
Resulta, por tanto, un objetivo estratégico que siga aumentando la esperanza de
vida, pero que esta nueva expansión de la esperanza de vida se produzca a base de
una reducción de la morbilidad (modelo II): debemos añadir años de buena salud a la
vida. De hecho, podría plantearse que el éxito de los sistemas sanitarios en prolongar
la vida, puede ser la causa de su colapso, si lo único que se consigue es incrementar el
número de años que se viven en mala salud o con discapacidad (modelo III).

Lógicamente, la prevención y el control de las enfermedades crónicas supone

una de las piezas claves para garantizar que se consiga no solo la expansión de
años de vida, sino que dicha expansión se acompañe de años en buena salud.
Por lo tanto, las enfermedades crónicas no deben verse solo como un problema
cuando se han manifestado, es decir, de diagnóstico precoz, tratamiento, incluso de
rehabilitación y reinserción social. Lo trascendente con las enfermedades crónicas es
plantear los mecanismos de control de las enfermedades crónicas con una visión
integral, global. Este enfoque comienza, sin ninguna duda, en la prevención.
Las enfermedades crónicas representan en la actualidad (ver tabla 1) las
principales causas de mortalidad (Anderson, 2002; Mokdad, 2004). Aunque
desde 1900 hasta la actualidad se ha producido una importante reducción de la
mortalidad general, la mortalidad por enfermedades crónicas ha aumentado
significativamente. Las enfermedades cardiovasculares, (enfermedad isquémica
del corazón, enfermedad cerebrovascular), cánceres, diabetes, enfermedades
respiratorias, cirrosis, representan en la actualidad una gran carga para nuestra
sociedad en morbi-mortalidad. Solo la mortalidad por causas externas (acci-
dentes y suicidios) se mantiene en los primeros lugares junto con las enferme-
dades crónicas. En los últimos años, esta transición o cambio en el patrón
epidemiológico se puede observar no solo en los países desarrollados, donde ya
estaba plenamente instaurado, sino también en los países en desarrollo. En es-
tos países esta transición se está produciendo sin haber perdido totalmente la
carga de las enfermedades transmisibles, por ello, padecen la denominada «do-
ble carga de enfermedad».
Esta visión de la mortalidad por enfermedades crónicas es una visión, sin
embargo, un tanto reducida. De hecho, uno de los factores que llama poderosa-
mente la atención es que la mayor parte de las enfermedades que aparecen en
estos primeros lugares están asociadas con lo que en epidemiología se denomi-
nan factores de riesgo que dependen de conductas o estilos de vida: tabaco, die-
ta, ejercicio físico, alcohol. La asociación de las enfermedades crónicas con los
estilos de vida se produce tanto su génesis, como en su evolución. Esto quiere
decir que para plantear estrategias de prevención y control de las enfermedades
crónicas es preciso conocer y tener en cuenta los factores relacionados con el
establecimiento, modificación y mantenimiento de las conductas humanas. Lo
que indudablemente, es un indicador de la complejidad que la prevención y con-
trol de estas enfermedades va a presentar.
Prevención y control de las enfermedades crónicas
Tabla 1. Principales causas de muerte en Estados Unidos

en los años 1900 y 2000
1900 2000
Causa Tasa % Causa Tasa %
Neumonía 202 11,8 Enfermedad del corazón 258,2 29,6

Tuberculosis 194 11,3 Tumores malignos 200,9 23
Gastritis 143 8,3 Enfermedad cerebrovascular 60,9 7
Enfermedad del corazón 137 8,0 EPOC y asma 44,3 5,1
Mal definidas 118 6,9 Accidentes 35,6 4,1
Enfermedad cerebrovascular 107 6,2 Diabetes mellitus 25,2 2,9
Nefritis 81 4,7 Gripe y neumonía 23,7 2,7
Accidentes 72 4,2 Enfermedad de Alzheimer 18 2,1
Nefritis, síndrome nefrótico y
Tumores 64 3,7 13,5 1,5
nefrosis
Difteria 40 2,3 Septicemia 11,3 1,3
Todas causas 1.719 100 Todas causas 873,1 100
En la tabla 2 puede observarse la estimación, realizada a partir del riesgo atri-

buible, de las principales causas de mortalidad en Estados Unidos. Según estos
datos, tabaquismo, dieta, alcohol, tóxicos, armas de fuego, sexualidad, vehículos,
drogas, factores directamente relacionados con la conducta humana, representan
casi el 50% del total de muertes que se producen en Estados Unidos (Anderson,
2002; Mokdad, 2004).
Las implicaciones económicas de estas enfermedades son también importan-

tes. Las enfermedades crónicas deprimen los salarios, los ingresos, la participa-
ción de los trabajadores y la productividad laboral, así como aumentan las jubila-
ciones anticipadas, producen una alta rotación laboral e incrementan la
discapacidad. El efecto de estas enfermedades en el consumo de los hogares y el
rendimiento escolar tiene un efecto negativo sobre el Producto Interno Bruto.
El incremento de los costes relacionados con la atención sanitaria que reciben los
enfermos crónicos representa un porcentaje cada vez mayor de los presupuestos
públicos y privados.
Tabla 2. Principales causas reales de mortalidad

en Estados Unidos en los años 1990 y 2000.
1990 2000
(%) (%)
Tabaquismo 19 18,1
Dieta inadecuada e inactividad física 14 16,6
Consumo de alcohol 5 3,5
Agentes microbiológicos 4 3,1
Agentes tóxicos 3 2,3
Vehículos de motor 1 1,8
Armas de fuego 2 1,2
Conducta sexual 1 0,8
Uso de drogas ilegales <1 0,7
Observar las enfermedades crónicas desde esta perspectiva permitiría

reorientar las estrategias para su control. La teoría multicausal que la epide-
miología ha planteado para resolver la causalidad de las enfermedades crónicas
ha sido útil para generar hipótesis y comprobarlas sobre el origen de estas pa-
tologías. Sin embargo, el planteamiento de las estrategias de control de dichas
enfermedades no se ha planteado desde una perspectiva similar. Se proponen
estrategias independientes para el control de las enfermedades cardiovascula-
res, el cáncer, la diabetes, cuando lo trascendente, probablemente, sería la bús-
queda de elementos comunes de sus respectivas cadenas epidemiológicas: taba-
co, dieta, ejercicio físico.
Este modelo, que no se centra en la enfermedad final, sino en la interacción
agente-huésped-ambiente, curiosamente, sería el que la epidemiología ha plan-
teado, y sigue utilizándose, para el control de las enfermedades transmisibles. Las
estrategias que se diseñan, por ejemplo, para el control de la tuberculosis no
dependen del tipo de enfermedad que se produzca (pulmonar o de otro tipo)
sino las características de la interacción huésped-agente-ambiente.
Otro de los factores que hay que tener en cuenta si se quiere controlar estas
enfermedades es que su impacto sobre las personas está relacionado con el nivel
socioeconómico. Y, es preciso señalar que las enfermedades crónicas se cobran
un mayor peaje en los grupos más desfavorecidos de la sociedad.
Los clásicos estudios en funcionarios ingleses (Rose, 1981), por ejemplo, pu-
sieron de manifiesto que en dicho colectivo el riesgo de padecer estas enfermeda-
des era más elevado en los grupos de menor nivel profesional (siendo el nivel I el
más alto, y el nivel IV el más bajo). Pero además, lo interesante de este efecto es la
existencia de un gradiente: a medida que se avanza en la escala de nivel social, se
reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular. Es decir, el efecto no es entre los
niveles más altos y los más bajos, sino que a medida que se sube en la cadena social
se reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (figura 1).
Es preciso destacar, además, que el impacto de los diversos factores de riesgo
identificados para las enfermedades cardiovasculares es similar en todos los gru-
pos socioeconómicos: estos factores explican aproximadamente el 30% de todas
las muertes por enfermedades cardiovasculares en cada grupo. Sin embargo, casi
el 70% de la mortalidad permanece sin explicar. Y esta relación 30:70 se mantie-
ne en todos los grupos. Estas observaciones sugieren la existencia de un factor
causal que probablemente estaría relacionado con la jerarquía social. Este factor
de desigualdad social va más allá de la mera presencia a nivel individual de los
factores de riesgo que tradicionalmente se han planteado para las enfermedades
cardiovasculares (tabaco, colesterol, hipertensión).
4 Colesterol
Tabaco
3 TA
Otros
2 No explicado
1
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV
Figura 1. Riesgos relativos de mortalidad por enfermedad cardiovascular para diferentes
factores de riesgo según nivel socio económico. Inglaterra, 1978.
Milio ha propuesto una nueva visión del problema de las enfermedades ac-
tuales (Milio, 1989). Su enfoque es hacia el estudio de las interconexiones entre
causas y enfermedades, y las vías por las que causas y enfermedades se relacionan
entre sí. Es importante destacar, por ejemplo, como diferentes enfermedades
tienen orígenes similares, y que diferentes causas pueden producir diferentes en-
fermedades. Este planteamiento es muy importante desde la perspectiva de la
prevención de las enfermedades crónicas: los factores de riesgo no son indepen-
dientes, sino que están interrelacionados con factores ambientales. Es decir, plan-
tear estrategias de control dirigidas a controlar factores de riesgo individualmen-
te puede ser un esfuerzo poco rentable.
1.2. Concepto de enfermedades crónicas
Las enfermedades crónicas, aunque son un grupo muy numeroso de patolo-

gías, presentan una serie de características generales comunes:
— Tienen causas múltiples y complejas: su etiología incierta, y están relacio-
nadas con múltiples factores de riesgo.
— Normalmente tienen una aparición gradual, aunque pueden presentarse
repentinamente y presentar estados agudos.
— Emergen a lo largo del ciclo de la vida, aunque son más prevalentes en las
edades más avanzadas.
— Pueden comprometer la calidad de vida a través de las limitaciones fun-
cionales y la discapacidad.
— Son de larga duración y persistentes y derivan en un deterioro gradual de
la salud, y producen un importante impacto en forma de alteración del
estado funcional o incapacidad de la personas que las padece.
— Requieren cuidados y atención médica de larga duración.
— A pesar de no ser la amenaza más inmediata para la vida, son la causa más
común de mortalidad prematura.
— En algunos casos se limitan a las enfermedades no contagiosas, si bien, más
recientemente se han incluido enfermedades como el sida o la tuberculosis.
— A fortunadamente, un número significativo de éstas pueden ser preveni-
das o incluso puede retrasarse su aparición, mientras que en otras, dado el
conocimiento actual, su progresión puede retrasarse y sus complicaciones
asociadas reducidas.
— La distribución de las condiciones y de las causas que favorecen el de-
sarrollo de estas enfermedades a través de la población no es uniforme,
siendo los sectores más desfavorecidos los que presentan una mayor
frecuencia. La creciente acumulación de factores de riesgo en estos
grupos desfavorecidos continuará aumentando la brecha en los resulta-
dos en salud.
Desde una perspectiva global, las enfermedades crónicas podrían definirse como
aquellas de evolución prolongada, que no se resuelven espontáneamente, y para las
que no suele existir una curación definitiva. Esta definición no es muy específica,
pero permite incluir a todas aquellas enfermedades que realmente es necesario in-
cluir como objetivo global de las estrategias de control. En la tabla 3 se resumen
algunas características que diferenciarían a las enfermedades crónicas de las agudas.
Tabla 3. Principales características diferenciales

entre las enfermedades crónicas de las agudas
Enfermedad aguda Enfermedad crónica

Aparición Abrupta Normalmente gradual
Duración Limitada Prolongada, indefinida
Causa Normalmente única Normalmente múltiple y cambia
a lo largo del tiempo
Diagnóstico y pronóstico Normalmente adecuado A menudo incierta
Intervención tecnológica Normalmente efectiva A menudo poco decisiva; fre-
cuentes reacciones adversas
Resultados Curación Sin curación
Incertidumbre Mínima Importante
Conocimiento Los profesionales manejan el conoci- Profesionales y pacientes tienen
miento, los pacientes sin experiencia conocimientos complementarios
1.3. Impacto epidemiológico y social
La prevalencia de enfermedades crónicas en España, según las Encuestas

Nacionales de Salud elaboradas desde 1993 a 2006, indica como el número de
personas de 16 y más años con patologías crónicas ha aumentado (Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1995-2006). Este incremento se está observando para todas
las enfermedades crónicas (tabla 4).
Tabla 4. Prevalencia de enfermedades crónicas en España, 1993-2006
1993 1995 1997 2001 2003 2006

Hipertensión arterial 11,2 11,9 11,3 14,4 14,5 18,4
Diabetes mellitus 4,1 4,7 5,0 5,6 5,9 6,0
EPOC-asma 4,7 4,8 5,0 4,8 5,5 7,0
Por otra parte, el incremento en la prevalencia está observándose en todos los

grupos de edad. Es decir, estamos aumentando la esperanza de vida, pero lo es-
tamos haciendo con un importante incremento en la proporción de personas que
llegan a edades avanzadas con patologías crónicas (tabla 5).
Tabla 5. Prevalencia de enfermedades crónicas en personas

de 75 y más años de edad en España, 1993-2006
1993 1995 1997 2001 2003 2006

Hipertensión arterial 29,5 30,5 30,3 35,8 44,2 49,5
Diabetes mellitus 9,5 13,2 13,7 17,2 19,3 18,4
EPOC-asma 13,5 12,4 13,7 11,0 15,4 14,7
Es importante tener en cuenta que el incremento en la prevalencia de estos

problemas de salud tiene un impacto especialmente relevante en las personas
de edad avanzada. Las personas con enfermedades crónicas tienen, además de
la etiqueta de enfermos, unas características concretas relacionadas con su esta-
do funcional y la autovaloración del estado de salud, que se ve seriamente afec-
tado por este tipo de problemas de salud. Es destacable comprobar como el
efecto en la mala valoración del estado de salud no está relacionado con una
patología crónica concreta, sino que es transversal y de efecto similar a todas
ellas (figura 2).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
NO CRONICA DIABETES HTA EPOC ARTROSIS
Muy Buena + Buena Regular Mala + Muy Mala
Figura 2. Autovaloración de estado de salud en personas

sin y con enfermedades crónicas en España en el año 2006.
Otro aspecto a señalar es que no solo hay un incremento en el número de

personas con patologías crónicas, sino en el número total de estas enfermedades.
Así, y especialmente a edades avanzadas, el porcentaje de personas que padecen
más de una patología crónica es muy importante (figura 3).
100%
90%
80%
70%
60% 2 o más
50% 1
40% No crónica
30%
20%
10%
0%
16-24 25-44 45-64 65-74 >74
Figura 3. Prevalencia de personas con 1 y 2 o más enfermedades crónicas,

según grupos de edad en España en el año 2006.
La relevancia de todos estos datos hay que ponerlas en el contexto de que

muchas de estas enfermedades podrían evitarse mediante estrategias sencillas
(mejora de estilos de vida, fundamentalmente), o si aparecen, no tener el efecto
tan devastador sobre las personas y el sistema sanitario.
La figura 4 permite observar la evolución en la esperanza de vida en bue-
na salud en España, en sus dos componentes: esperanza de vida en buena sa-
lud (EVBS) y expectativa de mala salud (MS) (Regidor, 2009). En el año
2007 la EVBS al nacer era 55,3 años (57,2 en hombres y 53,4 en mujeres),
presentando importantes diferencias con la EV. El promedio del número de
años que se espera sean vividos en mala salud era 25,7 años (20,6 años en
hombres y 30,9 años en mujeres). La EVBS ref leja que las mujeres viven más
años que los hombres, pero los viven con peor salud percibida. Otro hecho
relevante es que la EVBS entre 2002 y 2007 aumentó en hombres (0,9 años)
pero no en mujeres, entre las que la EVBS disminuyó medio año en el perio-
do considerado.
Figura 4. Esperanza de vida en buena salud y expectativa de mala salud,

según sexo. España, 2002 y 2007 (Fuente: Regidor, 2009).
Así, la tabla 6 ref leja las dificultades para conseguir el control de un problema
como la hipertensión en España. Pese a la mejora que se observa a con el paso del
tiempo, no se ha conseguido alcanzar un nivel de control poblacional que puede
considerarse óptimo o aceptable.
Tabla 6. Grado de control en la hipertensión

en distintos estudios publicados en España
Edad Mujeres Control

Estudio Año Entorno Muestra
media (%) (%)
CARDIORISC 2003-2004 1.126 médicos 12.897 59 47 52
QUALIHTA 2003-2004 61 unidades HTA 5.133 64 49 52
CONTROLPRES 2003 200 médicos 3.337 64 50 39
PREVENCAT 2002-2003 267 médicos 2.649 64 52 40
PRESCAP 2002 3.426 médicos AP 12.754 63 57 36
DISEHTAC II 2001 12 CAP 990 65 59 32
CLUE 2000 47 unidades HTA 4.049 59 51 42
DISEHTAC 1998 31 CAP 2.240 65 61 39
La tabla 7 ref leja el mismo problema: la dificultad en obtener un nivel de

control óptimo en otro problema crónico de salud con una gran relevancia como
es la diabetes (Sandín, 2008).
Tabla 7. Características del grado de control de las pruebas analizadas

y variables asociadas (Fuente: Sandín, 2008)
El efecto que estos problemas de salud tienen en la utilización de servicios de

salud es muy importante. Así, se estima que 70% de las estancias hospitalarias
dependen de ingresos por urgencias. Los principales motivos de ingreso hospita-
lario, sin contar los relacionados con la atención perinatal o los relacionados con
procedimientos quirúrgicos, están relacionados con complicaciones de proble-
mas crónicos. Por otra parte, el 40% de los costes de la atención hospitalaria se
producen a partir de los 70 años, fundamentalmente por motivos de ingreso
relacionados con este tipo de problemas. Especialmente destacable es el alto
número de estancias hospitalarias que se asocian con estos procesos, así como la
elevada tasa de reingreso de estos problemas (tabla 8).
Tabla 8. Principales indicadores de los 20 GRD más frecuentes (MSPSI, 2007)
Tasa
Código Descripción Altas Estancias Reingresos
373 Parto sin complicaciones 211.550 562.195 4,13 %

Trast. respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma 105.366 1.095.095 15,98 %
541
con cc mayor
372 Parto con complicaciones 88.042 276.417 5,87 %
127 Insuficiencia cardiaca & shock 65.308 539.795 15,19 %
371 Cesárea, sin complicaciones 56.310 288.286 5,31 %
87 Edema pulmonar & insuficiencia respiratoria 44.588 368.522 15,50 %
Proc. sobre útero & anejos por ca. In situ & proceso 44.035 190.419 0,49 %
359
no maligno sin cc
Aborto con dilatación & legrado, aspiración o his- 39.447 65.842 2,47 %
381
terotomía
14 Ataque con infarto 39.147 398.357 4,41 %
Neonato, peso al nacer >2499 g, sin p. quir. signif., 38.411 114.034 2,34 %
629
diag. neonato normal
544 Icc & arritmia cardiaca con cc mayor 37.295 399.497 17,10 %
Reimplantación mayor articulación & miembro 35.866 307.854 0,06 %
209
extr. inferior, excepto cadera sin cc
88 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 35.298 268.794 14,68 %
Procedimientos sobre hernia inguinal & femoral 35.024 70.757 0,31 %
162
edad>17 sin cc
430 Psicosis 33.402 660.675 10,60 %
818 Sustitución de cadera excepto por complicaciones 31.737 352.490 1,26 %
Colecistectomía laparoscópica sin explorac. 31.131 108.370 1,51 %
494
Conducto biliar sin cc
Apendicectomía sin diagnóstico principal compli- 29.953 102.243 0,57 %
167
cado sin cc
89 Neumonía simple & pleuritis edad>17 con cc 26.343 242.200 10,75 %
Proc. extr. inferior & húmero exc. cadera, pie, fémur 25.483 172.141 1,17 %
219
edad>17 sin cc
Asociado con este elevado uso de servicios hospitalarios está el elevado coste
que representa la atención hospitalaria en los grupos de edad avanzada, aquellos
en los que la prevalencia de estos problemas es más elevada (figura 5).
Figura 5. Costes de la atención hospitalaria según grupos de edad (MSPSI, 2007).
Por ello, es necesario romper el círculo vicioso en el que hemos entrado (figu-
ra 6). Gracias a los alternativas terapéuticas existentes, hemos conseguir reducir la
mortalidad por estas patologías. Sin embargo, y probablemente relacionado con el
escaso control de los estilos de vida, está aumentando la incidencia de este tipo de
problemas. Como consecuencia, estamos viendo un incremento en la esperanza de
vida y un aumento en la prevalencia de estos problemas. Estas enfermedades tienen
un importante impacto tanto sobre las personas que las padecen como sobre el sis-
tema sanitario. Atender a estos problemas es cada vez más costoso y complejo. En
definitiva, gracias a los éxitos parciales en el control de la mortalidad por estas pato-
logías estamos incrementando significativamente la morbilidad por estos problemas.
Incremento de la morbilidad que se acompaña de mala percepción de salud, limita-
ción importante del estado funcional y una elevada utilización de servicios de salud.
Figura 6. Círculo vicioso de las enfermedades crónicas.

2. CONTROL
DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS:
LA PERSPECTIVA POBLACIONAL
Las enfermedades crónicas representan un importante problema de salud pú-

blica (Bolaños, 2003; Bolaños, 2006; Nolte, 2008). Hay tres características que
hacen que las enfermedades crónicas necesiten abordarse desde una perspectiva
poblacional:
— Su relación con los estilos de vida implica que sería posible evitar su apa-
rición y retrasar sus complicaciones, sin embargo no se consigue evitar
que sigan apareciendo enfermedades relacionadas con estilos de vida, ni
que las personas cambien fácilmente sus estilos de vida una vez que se
han manifestado.
— El tratarse de enfermedades que no tienen cura hace que produzcan una
gran carga poblacional en discapacidad, limitación funcional, mala salud
autopercibida, y mala calidad de vida.
— Los sistemas sanitarios deben hacer frente a grandes costes asociados al
incremento en la utilización de servicios de salud.
La perspectiva poblacional permitiría plantear el objetivo estratégico del con-
trol de las enfermedades crónicas desde una perspectiva integrada: actuando de
forma ordenada y sistemática en todos los puntos críticos. Así, habría que:
— Ver la enfermedad crónica y su relación con los factores de riesgo como
un todo continuo.
— Considerar estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria;
— Plantear intervenciones individuales, en sectores (educación, sistema sa-
nitario, puesto de trabajo), comunitarias, con una perspectiva coordinada
e intersectorial.
Una reciente revisión sistemática ha investigado la efectividad de diferentes
intervenciones destinadas a mejorar la calidad y resultados del tratamiento de las
enfermedades crónicas, en concreto el asma, la diabetes, la hipertensión arterial
y la insuficiencia cardiaca. Se evaluó la efectividad de cada una de las posibles
intervenciones y su combinación. En total, se analizaron 37 artículos que in-
cluían 38 intervenciones. El problema más frecuentemente analizado, tanto en
número de artículos como de pacientes, es la diabetes, que representa el 50% del
total de pacientes. La procedencia de los casos era muy diversa, con un 55,3% de
Estados Unidos y Canadá y un 34,2% de Europa.
Para sintetizar la evidencia de la bibliografía científica se desarrolló un mo-

delo conceptual que clasificó las intervenciones de mejora de la efectividad y
calidad del tratamiento de las enfermedades crónicas. Se consideraron seis gru-
pos, que son los propuestos por Wagner, del McCall Institute for Health Care
Innovation (www.improvingchroniccare.org) (Wagner, 2001), en su modelo de
atención a las enfermedades crónicas. Las categorías específicas que se incluyen
en cada dominio son:
A. Organización del sistema de atención sanitaria: hace referencia al sistema
global de prestación de asistencia sanitaria orientado al control de las
enfermedades crónicas. Apoyo visible a la mejora en todos niveles de la
organización (promocionando estrategias de mejora, incentivos, acuer-
dos, etc.).
B. Relaciones comunitarias: relaciones entre el sistema de prestación de ser-
vicios de salud con recursos de la comunidad para estimular la participa-
ción de los pacientes en dichos programas.
C. Apoyo para el autocuidado: incremento de la capacidad de las familias y los
pacientes para hacer frente al reto de vivir y tratar sus enfermedades crónicas.
D. Apoyos para la toma de decisiones: basados en las pruebas científicas me-
diante la introducción de guías de práctica clínica compartidas entre pa-
cientes y profesionales.
E. Diseño del sistema asistencial: introducción de cambios en la práctica de
la organización para tener un impacto en los servicios.
En la citada revisión, las intervenciones de cambios organizativos y de diseño
de la práctica asistencial son los que alcanzan mejores resultados, especialmente
para conseguir mejoras en el tratamiento clínico. Los estudios con intervenciones
más complejas en función del número de estrategias que incorporan (3, 4 o 5)
obtienen resultados muy consistentes en términos de indicadores de tratamientos
y buenos en resultados clínicos. Sin embargo, no son tan buenos en la utilización
de los servicios de salud. También puede apreciarse que los estudios con buenos
resultados en tratamiento clínico que alcanzan buenos resultados en indicadores
de autocontrol tienen buenos resultados en los indicadores de control clínico.
Habitualmente, además, estas intervenciones suelen presentar resultados positi-
vos también en calidad de vida o satisfacción. Con respecto a los indicadores de
utilización de servicios, los resultados son poco relevantes, especialmente en
atención primaria y urgencias, siendo no obstante más favorables en una reduc-
ción de las hospitalizaciones. En los casos de mejora en la utilización de hospita-
les parece observarse una cierta relación con los indicadores de control y trata-
miento. Es decir, aunque se mejora en términos de tratamiento y resultados

clínicos esto no se traslada necesariamente a una menor utilización en atención
primaria, pero si en menos necesidad de ingresos hospitalarios. Los indicadores
de calidad de vida, satisfacción o autocontrol son los que con menos frecuencia
se analizan en los estudios incluidos, aunque los resultados que se obtienen son
más positivos que los de utilización de servicios. Puede observarse que los resul-
tados de los indicadores de calidad de vida están directamente relacionados con
los resultados de tratamiento y con los indicadores clínicos.
Aunque parece que cualquiera de las estrategias consideradas puede conse-
guir cambios favorables en términos de tratamiento de las enfermedades, pare-
ce que la estrategia que aparece con una mayor consistencia para conseguir
cambios en resultados en salud, calidad de vida y autocontrol, sería la de dise-
ño asistencial. Se consiguen buenos resultados en autocontrol con las estrate-
gias de sistemas de información, diseño y autocontrol. Para la utilización de
servicios de salud, las estrategias de organización son las que tienen efectos más
consistentes.
Como hemos comprobado, las enfermedades crónicas representan uno de
los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios.
Aunque existen alternativas terapéuticas para controlar dichas enfermedades, es
preciso identificar qué cambios deben incorporar los sistemas sanitarios para
conseguir buenos resultados en su tratamiento y control. De acuerdo con esta
revisión, parece que la complejidad de las propias enfermedades crónicas impli-
ca que las intervenciones más simples no ofrecen buenos resultados. Para mejo-
rar la calidad asistencial y la efectividad en las enfermedades crónicas es preciso
adoptar una visión sistémica, mejorando los sistemas de información, reorgani-
zando los procesos asistenciales y reforzando la capacidad de autocuidados por
los pacientes. En definitiva, para conseguir un buen tratamiento de las enfer-
medades crónicas, los sistemas sanitarios deben conseguir un paciente activo e
informado, y un equipo asistencial preparado y proactivo.
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS:

3. EL
LA PERSPECTIVA CENTRADA EN EL PACIENTE
Las enfermedades crónicas representa uno de los retos más importantes a los
que deben hacer frente los sistemas de salud no solo por que se asocian a una
notable utilización de servicios, debido a sus complicaciones a corto y largo pla-

zo, sino que tienen un importante impacto en las personas que las padecen.
Varios aspectos de su vida cotidiana, personal, familiar, social y laboral pueden
verse afectados, así como su capacidad funcional y calidad de vida. Los cuidados
y cambios que estas personas deben llevar a cabo para el control de sus enferme-
dades dependen directamente del compromiso y la responsabilidad que asuman
con su enfermedad. Un factor clave para su compromiso en el autocuidado es su
relación con el sistema sanitario.
Para una mejor intervención sobre los procesos de salud-enfermedad, el en-
fermo crónico ha de ser protagonista activo. Por ello, parece que ha llegado el
momento de plantear lo que se han denominado «sistemas centrados en los pa-
cientes», un cambio en la forma de organizar la asistencia sanitaria. En este mo-
delo, la relación profesional-paciente es un elemento nuclear. Cuando el pacien-
te percibe que su perspectiva, vivencia y decisiones sobre la enfermedad se tienen
en cuenta, su participación y cooperación en el plan de tratamiento son más ac-
tivas y efectivas. Y, finalmente, los resultados son mejores.
Este modelo de relación supera las limitaciones tanto del modelo «paternalis-
ta», caracterizado porque es el médico quien toma las decisiones que cree más
convenientes para el paciente, y éste último se debe limitar a seguir sus consejos,
donde el profesional ejerce un control alto en la relación, el paciente apenas lo
ejerce, y las del modelo «consumista», caracterizado por pacientes más deman-
dantes y asertivos, que ejercen un mayor control sobre el profesional, y que no
está basada tanto en la confianza sino en la utilización del servicio como un bien
de consumo.
Cuando paciente y profesional trabajan conjuntamente, negociando, elabo-
rando alternativas y decisiones conjuntas, mejoran tanto su satisfacción como los
resultados clínicos. Para ello, es necesario comprender cómo los pacientes cons-
truyen e interpretan su enfermedad. La información que proporcionan los pro-
fesionales ha de adaptarse a las necesidades de los pacientes y producirse en un
clima de confianza. Las decisiones relativas al manejo de las enfermedades cró-
nicas deben ser congruentes con la perspectiva de los pacientes. La comunicación
efectiva se plantea como una herramienta útil para favorecer la adherencia y
mejorar la calidad asistencial.
La capacidad de comunicar información relacionada con la salud y motivar el
deseo y la posibilidad de participar en la toma de decisiones deben considerarse
herramientas clínicas básicas. Los profesionales necesitan conocer mejor a sus pa-
cientes y desarrollar capacidades para consensuar, ayudarles en la toma de decisio-
nes y respetarlas. Escuchar, empatizar, explorar, entender, explicar, en definitiva,
recuperar el valor de la palabra, es el cimiento sobre el que se asentaría una rela-
ción profesional-paciente más efectiva. Situar a los pacientes en el centro del siste-
ma sanitario, conseguir una comunicación efectiva en la práctica clínica y atender
sus necesidades percibidas son claves no sólo para una asistencia sanitaria más
humana, sino para conseguir sistemas sanitarios más efectivos y eficientes.
Según la perspectiva del paciente, cuatro elementos fundamentales facilitarían
el proceso de afrontamiento de la enfermedad: información, confianza, ayuda
para el cambio y que se consideren los factores psicosociales de cada paciente.
3.1. Empoderamiento: capacitación y responsabilización
Como hemos visto, existe suficiente evidencia que demuestra la existencia de

una asociación entre estilos de vida y problema de salud. Pero también existe
suficiente evidencia de que el profesional sanitario puede inf luir decisivamente
en el cambio de conducta de las personas. Este proceso es especialmente relevan-
te en el caso de las personas con enfermedades crónicas. Es importante, por lo
tanto, estudiar los mecanismos que permiten que los pacientes con enfermedades
crónicas se beneficien de las posibilidades con la que disponen los servicios de
salud para ayudarles. Para conseguir este cambio, los profesionales deben ser ca-
paces de generar en el paciente la capacidad de convertirse en protagonistas acti-
vos del control de su enfermedad.
Los elementos que definirían este modelo participativo de toma de decisio-
nes sería:
— Presentar las diferentes alternativas y opciones terapéuticas.
— Plantear los pros y contras de dichas opciones.
— Discutir las preferencias de los pacientes.
— Conseguir alcanzar un plan de tratamiento consensuado de mutuo acuerdo.
Kaplan y Greenfiel (Kaplan, 1996) han propuesto los siguientes ítems como
claves para evaluar si el estilo de toma de decisiones del profesional es participa-
tivo y estimula la responsabilización de los pacientes:
1. ¿Si hubiera una opción entre diversos tratamientos, su médico le pediría
ayuda para tomar una decisión?
2. ¿Con
qué frecuencia hace su médico un esfuerzo para darle algo de con-
trol sobre los tratamientos?
3. ¿Con qué frecuencia le pide su médico que asuma algo de responsabilidad
en los tratamientos?
Dichos autores pudieron comprobar como los pacientes de médicos que te-
nían un estilo más participativo tenían una mayor satisfacción con la atención
que recibían. Dos factores, no obstante, aparecían como importantes para conse-
guir un estilo participativo de toma de decisiones: a mayor volumen de pacientes
que tenían que atender los médicos menos probable era tener un estilo participa-
tivo; el grado de satisfacción de los profesionales con el grado de autonomía pro-
fesional que tenían en la institución donde trabajaban.
3.2. Comunicación efectiva profesional-paciente
Existen una serie de elementos que pueden utilizarse para mejorar la relación
profesional-paciente y que se han visto que son efectivas para conseguir cambios
en los pacientes con enfermedades crónicas.
— Adaptar los contenidos a las percepciones y preocupaciones de los pacien-
tes.
En este sentido, puede ser aplicable la teoría de creencias de salud: trans-
mitir al paciente conocimientos sobre la gravedad y riesgos de la enfer-
medad, y argumentar las ventajas que van a proporcionarle los cambios
que consiga. Esto puede representar que un mensaje único no va a ser
efectivo para todos los pacientes. Adaptar las recomendaciones a las
creencias del paciente mejora la autoeficacia.
— Informar exactamente a los pacientes de los objetivos y efectos esperados
de las intervenciones y cuando esperar dichos efectos.
En ocasiones los efectos positivos pueden aparecer a largo plazo. Si es así,
el paciente debe saberlo puesto que se evita el que los pacientes se desani-
men. Es también necesario informar sobre los posibles efectos secunda-
rios.
— Sugerir pequeños cambios.
Cualquier cambio, aunque sea pequeño, son positivo. Por otra parte,
plantearse objetivos y conseguir alcanzarlos con éxito es un importante
refuerzo de la autoeficacia. De esta manera es posible plantearse nuevos
objetivos más ambiciosos.
— Ser específico.
No hay que intentarlo todo a la vez, es conveniente comenzar por con-
ductas que se vean más fáciles de modificar: conseguir el cambio, igual-
mente, refuerza la autoeficacia. Para ello hay que ofrecer instrucciones
concretas, precisas. Puede ser adecuado ofrecer información escrita, con
mensajes informativos y motivadores.
— Relacionar las nuevas conductas que se quieren introducir con viejas
conductas.
Puesto que muchas conductas están relacionadas entre si, es importante
establecer los cambios adaptados a los hábitos o estilos de vida individua-
les de cada persona. También es importante identificar posibles factores
ambientales que pueden interferir con los cambios.
— Utilizar la autoridad profesional.
Para
los pacientes es importante lo que opinan los profesionales sanita-
rios. Es necesario, por tanto, que los profesionales tengan las cosas claras.
Esto no implica, por supuesto, saberlo todo. Otros elemento relacionado
con este es el papel ejemplarizante o modélico que puede tener el profe-
sional sanitario.
— Conseguir un compromiso explícito del paciente.
Esto
hace que el paciente se responsabilice realmente y permite comen-
zar a pensar en los cambios que se plantean. Los cambios que se plantean
deben integrarse realmente en su vida diaria. Hay que identificar la
autoeficacia de cada persona para cada conducta y explorar conjuntamente
áreas de incertidumbre. Puede ser conveniente cuantificar los objetivos.
— Aplicar una combinación de estrategias.
Se pueden plantear estrategias individuales, grupos, materiales, videos,
comunidad. No hay que olvidar, de todas maneras, tres hechos: la comu-
nicación verbal tiene una trascendencia fundamental; es muy importante
para el paciente percibir que sus problemas suscitan la atención e interés
del profesional; y cada persona tiene unas necesidades peculiares.
— Incluir los diversos profesionales.
El abordaje de estos problemas debe hacerse en equipo. Para ello debe
conseguirse un compromiso colectivo de trabajar en una misma direc-
ción, de manera que todos los mensajes son coherentes y consistentes.
— Utilizar recursos externos.
Es importante conocer las posibilidades existentes en otros sectores y re-
comendarlos. Para ello, hay, primero, que identificarlos.
— Establecer un programa y calendario de seguimiento.

Las personas deben percibir que existe una longitudinalidad en la aten-
ción que reciben. Además, es conveniente que los propios profesionales
realicen rondas de seguimiento que no sean simplemente a demanda,
sino iniciadas por ellos mismos. Es bueno estimular y felicitar por los
cambios. Ser f lexible, modificar lo necesario.
— Evaluar de los resultados.
Es
necesario, además, tener establecido una sistemas de medida de los re-
sultados que permita reforzar los éxitos e identificar y resolver problemas.
4. CONCLUSIONES:
SISTEMAS PROACTIVOS Y PACIENTES
ACTIVADOS
Las enfermedades crónicas representan uno de los principales retos a los que
tienen que hacer frente los sistemas sanitarios. Cuando pensamos en la atención
a las enfermedades crónicas, podemos considerar que algunas de las característi-
cas de una buena atención a estas enfermedades serían:
— Una relación continua con los pacientes.
— Una gestión clínica efectiva.
— Información y apoyo continuo para los autocuidados.
— Valoración periódica de la evolución de la enfermedad.
— Plan compartido de cuidados.
— Seguimiento activo.
Sin embargo, lo que en muchas ocasiones reciben los pacientes con enferme-
dades crónicas es:
— Una atención fragmentada y discontinua.
— Déficits en la gestión clínica.
— Falta de información y apoyo para que el paciente asuma el autocontrol.
— Falta de seguimiento activo de los problemas.
— Descoordinación y falta de comunicación entre profesionales y niveles
asistenciales.
Aunque existen alternativas tanto para su prevención como para evitar o re-
trasar las complicaciones una vez que han aparecido, es preciso identificar qué
cambios deben incorporar los sistemas sanitarios para conseguir buenos resulta-
dos en su tratamiento y control. Para mejorar la calidad asistencial y la efectivi-
dad en las enfermedades crónicas es preciso adoptar una visión sistémica, mejo-
rando los sistemas de información, reorganizando los procesos asistenciales y

reforzando la capacidad de autocuidados por los pacientes. En definitiva, para
conseguir un buen tratamiento de las enfermedades crónicas, los sistemas sanita-
rios deben conseguir un paciente activo e informado, y un equipo asistencial
preparado y proactivo (Sarría, 2003).
Un sistema sanitario preparado y proactivo es aquel que se anticipa a los pro-
blemas de salud que se van a producir en el proceso de deterioro relacionado con
la evolución de las patologías crónicas. Para ello, cuenta con un buen sistema de
información que le permite disponer de toda la información del paciente, que
dispone de sistemas de apoyo para la toma de decisiones, que está bien dotado en
recursos físicos y humanos, que tiene tiempo para ofrecer una gestión clínica
basada en la evidencia y apoyo para los autocuidados, y que evalúa sus resultados
en dimensiones que tienen relevancia para los pacientes.
La calidad y el valor de los servicios sanitarios ofrecidos globalmente no pue-
den ser mejores que la calidad y el valor de los servicios ofrecidos por las diversas
unidades funcionales o microsistemas que lo componen. Es decir, la mejora de la
calidad de los sistemas sanitarios implica la mejora de la calidad de la atención
que se presta en el punto de contacto con los pacientes. El punto de arranque
para definir y rediseñar los microsistemas clínicos serían los profesionales impli-
cados que trabajan en el microsistema, los pacientes atendidos, los procesos asis-
tenciales de los que es responsable y los patrones o pautas que hacen que el mi-
crosistema funcione.
No cabe la menor duda que el punto de entrada al sistema de enfermedades
crónicas debe ser atención primaria, que debe asumir la responsabilidad de lide-
rar un proceso asistencial integrado, que ofrece una atención coordinada y con-
tinua. Dentro de atención primaria, enfermería debería asumir un protagonismo
en el proceso de gestión de casos, que debe adaptarse e individualizarse a las ca-
racterísticas tanto de estado de salud y riesgo de cada paciente, como sus valores
y preferencias. El personal de enfermería puede jugar un papel clave, con nuevos
roles y con una orientación del servicio marcadamente multidisciplinar. Los mo-
delos de atención a pacientes crónicos, centrados en la continuidad asistencial, la
educación para el autocuidado y el seguimiento por enfermería, son una alterna-
tiva coste-efectivas, que consigue mejoras clínicas, en calidad y de vida y satis-
facción, y en una utilización racional de servicios.
La continuidad asistencial es percibida por los pacientes como un elemento

clave. Sin embargo, la realidad actual es la prestación fragmentada y episódica de
una serie de atenciones puntuales por diferentes profesionales, sin apenas comu-
nicación ni coordinación entre ellos. Un elemento clave para la coordinación y
continuidad asistencial es institucionalizar y formalizar la comunicación entre
atención primaria y atención especializada. Esta falta de comunicación limita la
posibilidad de ofrecer una asistencia coordinada. Los diferentes proveedores de
servicios sanitarios deben reorganizarse de una forma coherente, lógica y sincro-
nizada para asegurar la continuidad asistencial.
La falta de integración entre niveles y profesionales origina:
— Duplicidad de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos.
— Competencia entre ámbitos. La misma enfermedad puede ser vista de
forma paralela por diferentes especialistas.
— Falta de compromiso de los facultativos con los problemas del paciente
bajo la suposición de que «ya se ocupará el otro».
— Desconocimiento de la historia médica completa del paciente por haber
duplicidad de registros.
— Variabilidad de la práctica clínica.
— Retrasos en los pacientes que requieren un diagnóstico que no puede
retrasarse.
— Prolongación innecesaria del tiempo de paso de cada paciente por el sis-
tema sanitario con la potencial iatrogenia.
— Múltiples desplazamientos y citaciones para el paciente.
— Desconocimiento de los resultados de las intervenciones.
— Desmotivación del personal que trabaja en consultas externas.
— Insatisfacción y desconfianza de los usuarios.
— Masificación de los servicios de urgencia.
La continuidad asistencial más que la simple coordinación, debe plantearse
como una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el que van a
intervenir múltiples profesionales, en centros de trabajo diferentes, en diversos
niveles asistenciales, que actúan en tiempos distintos, con un objetivo de resulta-
do final común: la persona. Este concepto de continuidad coloca a la persona y
no a las enfermedades en el centro del sistema.
La atención a pacientes crónicos precisa un abordaje f lexible, individualizado,
adaptando el cuidado de la salud a las distintas fases de la enfermedad, las necesi-
dades de la persona, sus intereses, sus familias y el medio cultural en el que hay
que proveer la atención. La asistencia debe plantearse desde dichas premisas, inte-
grando la comprensión de la vivencia de la enfermedad y de la situación de de-
pendencia, así como las respuestas humanas que emergen en esta situación, con
las necesidades clínicas que tienen los pacientes. Son modelos «para la permanen-
cia en la comunidad» que se inician a partir de la selección de poblaciones de
riesgo, probablemente conocidas de antemano por el equipo asistencial. La perso-
na y su entorno, su salud y necesidades pasan a ser el foco central del sistema.
Dado el problema de la poli-morbilidad es importante reconocer la relevancia de
ofrecer asistencia y cuidados a las personas, no solo a las enfermedades.
Un elemento en este proceso de «individualización» de la asistencia es iden-
tificar grupos de pacientes «objetivo» para intervenciones o procesos asistenciales
específicos. Esto requiere, por un lado, la estratificación de la población en fun-
ción de su riesgo clínico y sus necesidades de salud, y por otro lado, ofrecer a
cada grupo o tipo de pacientes aquellas intervenciones que la evidencia ha pro-
bado efectivas.
Enfermería debe asumir la responsabilidad de garantizar la continuidad asisten-
cial interconectando tanto los diversos niveles entre si, como a cada paciente con el
nivel asistencial que necesita para cada uno de los problemas que presenta. Para ello
deben establecerse protocolos de tratamiento y seguimiento comunes, unos circui-
tos consensuados y la identificación efectiva de los líderes de proceso. El personal de
enfermería debe gestionar la adecuada transición del paciente entre niveles, infor-
mando al paciente de cómo relacionarse con el sistema sanitario, canalizando en
primera instancia las consultas que se planteen y coordinando la intervención de los
distintos profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes. Así mismo,
entendiendo que no sólo hay que ofrecer a los pacientes el tratamiento adecuado,
basado en la aplicación de la mejor evidencia, sino también de un abordaje activo
del componente psicosocial del paciente. La enfermera instruye al paciente en la
detección de los signos de alarma de descompensación, en la utilización de los tra-
tamientos. En caso de descompensación el paciente puede contactar con el personal
de enfermería, de manera que se pueden detectar y tratar lo antes posible posibles
recaídas o reagudizaciones de la enfermedad. Esta labor debe ser clave también para
romper el problema de la inercia clínica, al permitir ajustar los tratamientos y prue-
bas necesarias para el seguimiento a las necesidades de cada paciente.
Un paciente activo e informado es aquel que entiende el proceso de la enfer-
medad, que sabe cuál es su responsabilidad diaria en el cuidado de su enferme-
dad, que cuenta con el apoyo de su familia para ello y que ve al profesional sani-
tario como una fuente de información y apoyo. Cuando los pacientes participan
activamente en la toma de decisiones sobre el manejo de su enfermedad los re-
sultados que se obtienen son mejores. Los pacientes atendidos por profesionales
que adoptan un estilo de práctica «participativo», en el que los pacientes pueden
expresar sus opiniones sobre su enfermedad y las alternativas existentes para su
manejo, o lo que se ha denominado como «atención centrada en el paciente», son
modelos que obtienen mejores resultados.
Las enfermedades crónicas no solo se asocian a una notable utilización de ser-
vicios, debido a sus complicaciones a corto y largo plazo, sino que tienen un im-
portante impacto en las personas que las padecen. Varios aspectos de su vida coti-
diana, personal, familiar, social y laboral pueden verse afectados, así como su
capacidad funcional y calidad de vida. Los cuidados y cambios que estas personas
deben llevar a cabo para el control de sus enfermedades dependen directamente del
compromiso y la responsabilidad que asuman con su enfermedad. Un factor clave
para su compromiso en el autocuidado es su relación con el sistema sanitario.
Para una mejor intervención sobre los procesos de salud-enfermedad, el en-
fermo crónico ha de ser protagonista activo. Por ello, hay que reorientar la pres-
tación de servicios de salud y hacerlo desde «sistemas centrados en los pacientes».
En este modelo, la relación profesional-paciente es un elemento nuclear. Cuando
el paciente percibe que su perspectiva, vivencia y decisiones sobre la enfermedad
se tienen en cuenta, su participación y cooperación en el plan de tratamiento son
más activas y efectivas.
Este modelo de relación supera las limitaciones tanto del modelo «paternalis-
ta», caracterizado porque es el profesional quien toma las decisiones que cree más
convenientes para el paciente, y éste último se debe limitar a seguir sus consejos,
y en el que es el profesional quien ejerce el control en la relación, y las del mo-
delo «consumista», caracterizado por pacientes más demandantes y asertivos, que
ejercen un mayor control sobre el profesional, y que no está basado tanto en la
confianza sino en la utilización del servicio como un bien de consumo.
Cuando paciente y profesional trabajan conjuntamente, elaborando alternati-
vas y decisiones conjuntas, mejoran tanto su satisfacción (de ambos) como los
resultados clínicos. Este modelo exige comprender cómo los pacientes constru-
yen e interpretan su enfermedad. La información que proporcionan los profesio-
nales ha de adaptarse a las necesidades de los pacientes y producirse en un clima
de confianza. Las decisiones relativas al manejo de las enfermedades deben ser
congruentes con la perspectiva de los pacientes. La comunicación efectiva se

plantea como una herramienta útil para favorecer la adherencia y mejorar la ca-
lidad asistencial. Según la perspectiva del paciente, elementos que facilitarían el
proceso de afrontamiento de la enfermedad son disponer de información apro-
piada, recibir ayuda y apoyo para el cambio, tener confianza en si mismo, y que
se considere la realidad concreta de cada uno de ellos.
La capacidad de comunicar información relacionada con la salud y motivar el
deseo y la posibilidad de participar en la toma de decisiones deben considerarse
herramientas clínicas básicas. Los profesionales necesitan conocer mejor a sus pa-
cientes y desarrollar capacidades para consensuar, ayudarles en la toma de decisio-
nes y respetarlas. Escuchar, empatizar, explorar, entender, explicar, en definitiva,
recuperar el valor de la palabra, es el cimiento sobre el que se asentaría una rela-
ción profesional-paciente más efectiva. Situar a los pacientes en el centro del siste-
ma sanitario y conseguir una comunicación efectiva en la práctica clínica y aten-
der sus necesidades percibidas son claves no sólo para una asistencia sanitaria más
humana, sino para conseguir sistemas sanitarios más efectivos y eficientes.
Las enfermedades crónicas se gestan y se dan en el escenario de la vida coti-
diana y son vividas y padecidas por personas inscritas en un marco existencial.
Desde esta perspectiva, es necesario identificar y tener en cuenta el punto de
vista de las personas afectadas, lo que supone analizar tanto aspectos relacionados
con el marco de referencia del paciente como otros relativos al entorno cercano,
condiciones de existencia y variables estructurales, como el género o la clase so-
cial. Dada esta complejidad, seguir un tratamiento cuando se tiene una enferme-
dad crónica puede resultar problemático, y exige superar el concepto de «cum-
plimiento» y pasar al de «adherencia». Tiende a creerse erróneamente que los
tratamientos farmacológicos prescritos a los enfermos crónicos son seguidos es-
trictamente por la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, los datos disponi-
bles sugieren la presencia de problemas de cumplimentación y adherencia tera-
péutica en un porcentaje muy elevado de pacientes. En el caso de las
enfermedades crónicas este problema es especialmente preocupante y motiva un
buen número de desestabilizaciones y utilización de servicios de salud. El térmi-
no adherencia se define como un proceso de cuidado activo y responsable en el
que el paciente trabaja para mantener su salud en colaboración con el profesional
de la salud sanitario.
Una relación efectiva profesional-paciente sería el producto de una interac-
ción en la que las recomendaciones de los profesionales se ajustan a las caracterís-
ticas del paciente por el conocimiento que tiene de sus necesidades personales y
de su contexto social, cultural o económico. Así, se maximiza la capacidad del
paciente de tomar decisiones en función de la información y del apoyo que reci-
be. La clave es desarrollar mecanismos que permitan pasar del consejo persuasivo
al consejo participativo: de forma que se consiga un paciente activo y responsa-
ble. El papel del profesional es ser agentes de promoción de la salud para conse-
guir que los enfermos crónicos asuman responsabilidad por su propia salud.
Mecanismos que facilitan este proceso de alianza entre los profesionales y los
enfermos son: cooperación, colaboración, consenso y consulta.
La comunicación no solo es el vehículo más básico, sino, posiblemente, el
más poderoso que tiene el profesional sanitario. Es el instrumento que permite
construir la relación profesional-enfermo y posibilita alcanzar los objetivos tera-
péuticos. La conversación, el intercambio de información, la transmisión de
consejos, permite interpretar la historia del paciente y situar en un contexto sus
síntomas y signos. Pero la comunicación no solo tiene que ver con aspectos ver-
bales: la comunicación no verbal es fundamental. En conjunto, los aspectos ver-
bales y no verbales ref lejan la dinámica de una relación que debe servir para sa-
tisfacer las necesidades del paciente. Lógicamente, esta relación está determinada
por las circunstancias en que se establece, y por los valores sociales y las normas
culturales del momento.
De hecho, los pacientes que hacen preguntas, valoran las opciones de trata-
miento, expresan opiniones, y plantean sus preferencias, tienen mejores resulta-
dos. Los pacientes que perciben que han participado en la toma de decisiones
tienen una mayor probabilidad de continuar con el tratamiento a largo plazo.
Evidentemente, estos factores son especialmente relevantes en el caso de las en-
fermedades crónicas, donde el paciente debe asumir una gran responsabilidad
para el control de su enfermedad.
Por ello, en las patologías crónicas el éxito del proceso asistencial se basa
principalmente en el proceso comunicativo, en que éste sea un verdadero inter-
cambio de información entre profesional y usuario. Los pacientes necesitan saber
que los profesionales entienden cuáles son sus problemas, que se les ha hecho un
diagnóstico y propuesto un tratamiento que pueden asumir, y que por su parte
entienden cuál es su problemática claramente y han participado en la toma de
decisiones sobre su salud. Por tanto, la relación paciente-profesional, tiene que
basarse en un proceso de comunicación que es algo más que un proceso infor-
mativo, es un proceso de empoderamiento.
Hacer avanzar al paciente del rol tradicional pasivo y receptor de cuidados, al

de paciente activo y responsable de su propia atención y prevención es un cam-
bio que requiere una transformación importante no solo de la manera de enfocar
la asistencia, sino de recursos. Además, el grado de la posible participación y
responsabilización de pacientes y cuidadores en su atención no tiene por qué ser
exactamente el mismo, sino que debe adaptarse a la realidad de cada uno. En
cualquier caso, todos los pacientes y cuidadores tienen la oportunidad de partici-
par en su cuidado, existiendo la oportunidad de apoyar a los pacientes en el de-
sarrollo de habilidades específicas y recursos para maximizar su capacidad de
autocuidado.
En un marco de relación como este, entre las interacciones productivas que
se deben producir está la valoración no sólo de la situación clínica de los pacien-
tes, sino de sus habilidades para el autocontrol y de su confianza en sus capacida-
des. Además, implica adaptar la gestión clínica al proceso en el que se encuentra
el paciente de asumir la enfermedad y sus posibles consecuencias. En este marco,
se produce una determinación de objetivos y toma de decisiones compartidas,
que constituyen un plan compartido de cuidados. Todo se evalúa de forma pe-
riódica a lo largo del tiempo.
En conclusión, el incremento del número de enfermos crónicos y el enveje-
cimiento de la población deben ser un motor de reforma y un llamamiento tan-
to a los sistemas de salud pública y asistencia sanitaria, a nivel macro, como a los
profesionales sanitarios en sus consultas, a nivel micro. Las nuevas propuestas
asistenciales que se planteen deben estar basados en marcos conceptuales apro-
piados, ser multicomponente, y bien evaluados. Los profesionales sanitarios re-
quieren recursos para ofrecer esta asistencia, fundamentalmente tiempo y forma-
ción, para poder centrarse más en las necesidades y perspectivas de los pacientes.
Atención primaria, en su conjunto, y el personal de enfermería, en concreto,
pueden y deben jugar papeles clave en este nuevo modelo asistencial.
Un buen ejemplo que permite visualizar en la práctica una intervención
compleja de estas características es el Diabetes Prevention Programe (DPP), una
intervención que puso de manifiesto que es posible retrasar la aparición de dia-
betes tipo 2 en personas de alto riesgo de desarrollar la enfermedad (National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008). Las estrategias
introducidas por el DPP son las siguientes: 1) gestores de casos individuales o
«entrenadores de estilos de vida»; 2) frecuentes contactos con los participantes;
3) un programa educativo actualizado de 16 sesiones en el que se enseñaban
estrategias de conductas para perder peso y hacer actividad física; 4) sesiones

supervisadas de ejercicio físico; 5) una intervención de mantenimiento más
f lexible, que combinaba abordajes individuales y grupales, campañas de moti-
vación y «reinicio»; 6) individualización a través de una «caja de herramientas»
de estrategias de adherencia; 7) preparar materiales y estrategias adaptados para
la diversidad étnica; y 8) una extensa red de formación, retroalimentación y
apoyo clínico.
La transición epidemiológica y el éxito en la reducción de la mortalidad por
enfermedades agudas han dado lugar a una nueva epidemia, las enfermedades
crónicas, a la que no podemos hacer frente con los planteamientos con los que se
ha dado respuesta a los problemas agudos de salud. Con la reducción de la mor-
talidad prematura por enfermedades agudas, aumenta la prevalencia de proble-
mas de salud que se acumulan en tiempo. A ello contribuyen, además, los cam-
bios en ambientales y en nuestros estilos de vida, que hace que aumente la
incidencia de este tipo de problemas. Las enfermedades crónicas, ya sea como
resultado de infecciones (cada vez más virales o micóticas), lesiones externas,
anomalías del desarrollo, defectos autoinmunes, susceptibilidad genética, o de-
generación celular, son un producto de múltiples inf luencias en la salud. Ni hay
un agente único culpable de la causalidad de las enfermedades, ni la propia en-
fermedad es un concepto uniforme. Las características de las enfermedades cró-
nicas hacen que estas no puedan abordarse una a una. Requieren un abordaje
global e integrado.
Además de los cambios en los modelos sanitarios, tanto desde una perspectiva
macro como de una perspectiva micro, es preciso plantear un nuevo modelo de
relación entre pacientes y profesionales. Este modelo de relación debe reconocer
que en las enfermedades crónicas es esencial y clave la participación de los pa-
cientes en las decisiones y control de su enfermedad. Según las palabras de Pablo
Freire, se trata de «educación que busca desarrollar la toma de conciencia y la
actitud crítica, gracias a la cual el sujeto escoge y decide, liberándolo, en vez de
someterlo, de domesticarlo, de adaptarlo»
La clave de la relación efectiva entre paciente y profesional es la comunica-
ción eficaz a través de una escucha activa por parte del profesional, que permite
conseguir un intercambio real de información para comprender la dolencia y
que se dé mejor respuesta a las necesidades y expectativas del paciente. Además,
la participación de manera activa del paciente en el encuentro clínico también
contribuye a la comprensión de la información, a incrementar su satisfacción y la
confianza en el médico, y resulta positivo desde el punto de vista de la adheren-

cia y la efectividad de los tratamientos. En definitiva, se trata de un modelo re-
lacional que rompe la asimetría de la relación paciente-profesional reconociendo
la existencia de dos expertos que intercambian información: uno, el profesional,
experto en la enfermedad, el otro, el paciente, experto en vivir con la enferme-
dad. La relación efectiva es el producto de una interacción que maximiza la ca-
pacidad del paciente de tomar decisiones en función de la información y del
apoyo que recibe. La consecuencia de una relación efectiva es el empoderamien-
to del paciente y la mayor y mejor responsabilidad del paciente en el cuidado de
su enfermedad.
5. BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 19
Epidemiología y prevención de la obesidad
Juan Luis Gutiérrez-Fisac
1. La obesidad como problema de salud pública

2. Medición de la obesidad en epidemiología y salud pública. Definición de obesidad
3. Problemas
de salud asociados a la obesidad
3.1. Obesidad y mortalidad
3.2. Obesidad y riesgo cardiovascular
3.3. Obesidad y cáncer
3.4. Obesidad y calidad de vida
4. Características
epidemiológicas de la obesidad
4.1. Magnitud y distribución entre grupos sociodemográficos
4.2. Diferencias geográficas
4.3. Tendencia temporal
5. Factores
determinantes de obesidad
5.1. Factores individuales y factores poblacionales
5.2. Factores relativos con la alimentación
5.3. Factores relativos al gasto de energía
6. Prevención
y manejo de la obesidad
6.1. Estrategias de prevención de base poblacional
6.1.1. Estrategias de información y educación
6.1.2. Estrategias de intervención sobre el medio ambiente
6.2. Estrategias de prevención de base individual
7. Bibliografía
1. LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
Si hace apenas unas cuantas décadas la obesidad era un asunto limitado al

campo de la medicina clínica especializada, actualmente constituye un problema
de salud pública. Este cambio desde una dimensión individual a una colectiva se
debe a varias razones. Por un lado, el extraordinario aumento que se ha venido
produciendo en la frecuencia de la obesidad en la población general de la inmen-
sa mayoría de los países, incremento que se ha considerado epidémico. En los
Estados Unidos de América, más de un 30% de la población adulta es obesa,
mientras que en Europa este porcentaje se sitúa entre un 15 y un 20%. Además,
aunque existen diferencias en la magnitud, la obesidad afecta a todos los grupos
socio-demográficos, tanto hombres como mujeres, niños y ancianos, grupos so-
cioeconómicos altos y bajos. De la misma manera, se observa en todas las pobla-
ciones, tanto países desarrollados como países en vías de desarrollo. Estimaciones
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cifran en unos 250 los millones
de personas obesas, y algunas predicciones cifran en 300 millones el número de
obesos que habrá en el mundo en el año 2025.
Junto a la frecuencia y a la amplia penetración en los distintos grupos de po-
blación y en diferentes poblaciones, la obesidad tiene relevancia porque se asocia
a importantes enfermedades y problemas de salud. Ya Hipócrates escribió que la
obesidad no era solamente una enfermedad en sí misma, sino la puerta para
otras. La obesidad ha mostrado en diferentes estudios que aumenta el riesgo de
muerte. Se ha estimado en 7 años la reducción de la esperanza de vida a los 40
años en los obesos respecto a los individuos con un peso relativo normal. La obe-
sidad es la segunda causa de mortalidad evitable, después del tabaco. Además, se
ha visto que su presencia aumenta el riesgo de padecer hipertensión arterial, hi-
percolesterolemia, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y algunos
tipos de cánceres, al margen de otros problemas de salud de menor relevancia
sanitaria. Por otra parte, la obesidad tiene una repercusión sobre la calidad de
vida y el funcionamiento físico, mental y social de los individuos y las poblacio-
nes. Todo ello tiene, además de una importancia sanitaria, un coste económico
elevado. Se ha cifrado en un 7% del presupuesto sanitario el coste directo de la
obesidad en los Estados Unidos de América y en un 1% a 5% en Europa
(Visscher, 2001).
Por todo ello, la obesidad se ha convertido no sólo en un problema para la
salud pública, sino en uno de los problemas de salud más importantes en la ac-
tualidad y uno de los objetivos sanitarios más definidos en la mayoría de las es-
trategias sanitarias de los gobiernos en los países desarrollados.
2. MEDICIÓN
DE LA OBESIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD
PÚBLICA. DEFINICIÓN DE OBESIDAD
El aumento de la proporción de la masa grasa (MG) en relación a la masa

corporal total es la característica que mejor define a la obesidad. Se conside-
ra dentro de la normalidad cuando el porcentaje de grasa corporal está entre
el 12% y el 20% en los hombres y entre el 20% y el 30% en las mujeres; entre
el 21% y el 25% y 31% y el 33% en hombres y mujeres respectivamente se
considera en el límite, mientras que cuando el porcentaje de MG supera el
25% en los hombres y el 33% en las mujeres, consideramos al individuo como
obeso. Para estimar este porcentaje se requiere de técnicas que cuantifiquen
los distintos componentes corporales, como la densimetría, el uso de isóto-
pos radioactivos para estimar el potasio corporal total y el agua corporal to-
tal, la absorción de fotones o técnicas de diagnóstico por imagen como la
tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o la ecografía.
Estas técnicas no son de uso en estudios epidemiológicos y de salud pública,
donde solamente se utilizan dos métodos: la impedancia bioeléctrica y la an-
tropometría.
La impedancia es un método eléctrico de uso reciente en estudios sobre
grandes muestras de población. Se basa en que una corriente eléctrica de alta
frecuencia y bajo voltaje e intensidad se conduce, debido a la diferente com-
posición en agua y electrolitos (presentes solamente en los tejidos libres de
grasa) de los distintos tejidos, de forma diferente en la masa libre de grasa
(MLG) que en el tejido adiposo o MG. Por ello, la impedancia bioeléctrica es
capaz de valorar la MLG y calcular el porcentaje de MG respecto de la masa
corporal total. La técnica se realiza de forma muy simple con un aparato por-
tátil con ocho electrodos de superficie que se conectan al paciente, lo que

hace de esta técnica útil en la clínica y en los estudios epidemiológicos, aun-
que la experiencia en su uso es todavía limitada y se necesitan más estudios
sobre su validez.
El método más usado para evaluar la obesidad en epidemiología es la antro-
pometría. Existe una gran variedad de medidas antropométricas, siendo las
más importantes y utilizadas el peso, la talla, y las circunferencias de la cintura
y la cadera. Las medidas antropométricas más utilizadas son diversas combina-
ciones del peso y la talla denominadas genéricamente índices de obesidad.
Aunque existen muchos índices de obesidad que combinan el peso y la talla, el
más utilizado, tanto en la práctica clínica como en epidemiología y salud pú-
blica, es el índice de masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet , que relaciona
el peso y la talla de la siguiente forma:
peso (kg)
IMC =
talla (m2)
El uso de estos índices proporciona escalas de medida que son indepen-

dientes de cualquier estándar y que por lo tanto sirven para realizar compa-
raciones entre distintas poblaciones y diferentes estudios. Su principal in-
conveniente es que no distinguen los diferentes componentes corporales, de
manera que un individuo con una masa muscular muy desarrollada podrá
obtener un alto IMC sin que ello signifique que su porcentaje de masa grasa
es elevado. No obstante, se ha comprobado que hay una correlación muy
alta entre el IMC y el porcentaje de MG medido con métodos directos.
Además, el bajo coste y la relativa facilidad para su medición convierten al
IMC en el método de elección para estimar obesidad. Actualmente está am-
pliamente aceptada una clasificación de sobrepeso y obesidad en función del
IMC que propuso la Organización Mundial de la Salud (tabla 1). A partir de
25 kg/m 2 de IMC se considera que un individuo tiene sobrepeso, mientras
que por encima de 30 kg/m 2 se le considera obeso. La clasificación estable-
ce, como se aprecia en la tabla 1, distintos grados de obesidad, subcategorías
que tienen una mayor significación en el campo clínico que en el epidemio-
lógico, considerándose que un IMC superior a 40 kg/m 2 constituye una
obesidad extrema que conlleva un muy elevado riesgo de morbilidad y mor-
talidad por los principales problemas de salud asociados a la obesidad (Salas-
Salvadó, 2007).
Tabla 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad según el IMC,

la circunferencia de la cintura y el riesgo asociado
Riesgo de enfermedad (en relación a peso

IMC Clase de y circunferencia de la cintura normal)
(kg/m 2) obesidad Hombres 94-102 cm > 102 cm
Mujeres 80-88 cm > 88 cm
Infrapeso < 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25,0 – 29,9 Aumentado Alto
Obesidad 30,0 – 34,9 I Alto Muy alto
35,0 – 39,9 II Muy alto Muy alto
Obesidad extrema ≥ 40,0 III Extremadamente alto Extremadamente alto
El IMC es una medida aproximada de la obesidad generalizada, es decir,

no informa sobre la distribución de la grasa, parámetro que tiene también una
especial importancia, dado que una distribución abdominal de la grasa (obesi-
dad central), tiene un mayor riesgo cardiovascular que una obesidad generali-
zada. Por ello, junto al IMC se considera conveniente el uso de estimadores de
la distribución central de la grasa, como la circunferencia de la cintura (CCi) o
el índice de las circunferencias de la cintura y la cadera (CCa). Este último
índice ha sido clásicamente el más utilizado, considerándose como obeso a un
individuo cuyo índice cintura/cadera (CCi/CCa) sea > de 1 en los hombres
y > de 0,85 en las mujeres. Actualmente se considera, sin embargo, que la CCi
aisladamente es suficiente para estimar del riesgo de obesidad abdominal y el
riesgo cardiovascular derivado. Según los puntos de corte admitidos amplia-
mente, el riesgo cardiovascular está ya aumentado cuando la CCi es mayor de
94 cm en los hombres y de 80 cm en las mujeres, mientras que por encima de
102 cm y de 88 cm en hombres y mujeres respectivamente el riesgo es ya muy
alto. En la tabla 1 se muestra el riesgo en función de la CCi y del IMC combi-
nados. Como puede verse, aunque tanto el IMC como la CCi aumentan el
riesgo de forma independiente una de la otra, la combinación de una obesidad
tanto generalizada como central incrementa extraordinariamente el riesgo car-
diovascular.
El uso del IMC tendría limitaciones para estimar obesidad en los niños, de-
bido al proceso de crecimiento, durante el cual las relaciones entre el peso y la
talla son distintas que en los adultos; si en éstos el IMC cambia muy lentamente
con la edad, en los niños crece rápidamente en la infancia, desciende luego du-
rante los años preescolares y vuelve posteriormente a aumentar hasta la adoles-
cencia y la edad adulta. Por ello, clásicamente, para medir sobrepeso y obesidad
en los niños se utilizaron medidas como el peso para la talla o el peso según la
edad, en relación con una tablas de referencia preferiblemente de la población
bajo estudio. De esta manera, se consideraba a un niño con sobrepeso cuando
superaba el percentil 85 de la distribución del peso para su edad y sexo en la po-
blación (tablas) de referencia y obeso si superaba el percentil 95 de dicha distri-
bución. Posteriormente, de esta misma manera, se admitió el IMC como estima-
dor de obesidad, referido a la edad y el sexo y en relación a las tablas de
referencia de la población. Esta medición en términos relativos a una población
tiene el inconveniente de que siempre será relativa a la población de referencia.
Por ello, igual que ocurrió con los adultos, se ha tratado de encontrar una clasi-
ficación basada en el riesgo, y se han buscado unos puntos de corte del IMC para
cada edad desde los 2 años hasta los 18 que representen un riesgo similar al ries-
go del IMC de 25 a 30 y > 30 en los adultos. Dichos puntos de corte del IMC,
conocidos como criterios de Cole, y que definen en cada grupo de edad y sexo
el sobrepeso y la obesidad, se ha publicado recientemente y están hoy día bastan-
te admitidos (Cole, 2000). Por el momento, el uso de las circunferencias como
estimadores de obesidad central en los niños está limitado, no siendo clara la
relación con el riesgo cardiovascular.
3. PROBLEMAS DE SALUD ASOCIADOS A LA OBESIDAD
3.1. Obesidad y mortalidad
El riesgo de mortalidad está elevado en los individuos obesos respecto a los

que tiene un peso normal. Se ha mostrado que el menor riesgo de muerte se
observa en los individuos con un IMC entre 22 y 23,4 kg/m 2 en mujeres
y 23,5 y 24,9 kg/m 2 en hombres, y que comparado con ellos, el riesgo de
muerte por cualquier causa aumenta al aumentar el IMC, especialmente a par-
tir de 25 kg/m 2 y sobre todo a partir de 30 kg/m 2 . Las principales causas de
muerte en los obesos son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el
cáncer (Visscher, 2001).
Obesidad y diabetes
El IMC, y sobre todo la obesidad central o abdominal, están asociados a
la diabetes mellitus de tipo 2 o diabetes del adulto. El riesgo de padecer una
diabetes aumenta de forma lineal al aumentar el IMC, y además, en muje-
res, este aumento en el riesgo de padecer diabetes empieza ya en un IMC
considerado como normal (22 kg/m 2). Se ha comprobado que dos de cada
tres individuos con una diabetes de tipo 2 (del adulto) tienen un IMC por
encima de 27 kg/m 2 . Por su parte, la ganancia de peso, incluso en niveles de
IMC normales, es un factor de riesgo para la aparición de una diabetes en el
adulto.
En los Estados Unidos se ha visto que hasta un 25% del incremento que se ob-
serva en la frecuencia de la diabetes en la población general podría deberse al mar-
cado aumento en la frecuencia de la obesidad que se ve en esa misma población.
Obesidad e hipertensión
La presión arterial está muy correlacionada con el IMC. Diversos estudios
prospectivos llevados a cabo en distintos países han puesto de manifiesto que
el IMC se asocia significativamente tanto a la presión arterial sistólica como a la
diastólica, de forma independiente de otros poderosos determinantes de la ten-
sión arterial como la edad del individuo y el tabaquismo o el consumo de alco-
hol. Entre el 30 y el 60% de los casos de hipertensión arterial pueden ser debidos
a la obesidad. Además de la obesidad, se ha comprobado que el aumento del
peso, de forma independiente del IMC, es también un factor asociado al aumen-
to de la presión arterial.
Obesidad e hiperlipemia
El IMC se correlaciona positivamente con los niveles en sangre de triglicéri-
dos y del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (coles-
terol LDL), que conllevan un alto riesgo cardiovascular. Además, el IMC se co-
rrelaciona negativamente con el colesterol transportado por las lipoproteínas de
alta densidad (Colesterol HDL), protectoras del riesgo cardiovascular.
3.2. Obesidad y riesgo cardiovascular
Desde 1998 se admite que la obesidad es un factor de riesgo independiente

de las enfermedades cardiovasculares, especialmente de la enfermedad corona-
ria. Además, como acabamos de mencionar, la obesidad se asocia a las enferme-

dades cardiovasculares también mediante otros factores de riesgo como la hiper-
tensión arterial, la hiperlipemia y la diabetes del adulto. El incremento en el
riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares ocurre ya en niveles relativa-
mente bajos de sobrepeso y obesidad (el riesgo aumenta un 72% en los indivi-
duos con un IMC de 25 a 29 kg/m 2 comparado con un IMC < de 23 kg/m 2) y
de igual manera, el riesgo aumenta con la ganancia de peso a partir de los 18 años
de edad, incluso en individuos con un peso inicial normal.
Este riesgo cardiovascular elevado en los individuos obesos es más claro
cuando la obesidad es central o abdominal y especialmente si la acumulación de
la grasa es intra abdominal o visceral, más que si es subcutánea. La combinación
de una obesidad generalizada (IMC > de 30 kg/m 2) y una franca obesidad cen-
tral (CCi > de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres) incrementa mucho el
riesgo cardiovascular en los individuos (tabla 1).
3.3. Obesidad y cáncer
La obesidad está asociada a la presencia de diversos tipos de cánceres. En

conjunto, se puede afirmar que la obesidad sería la responsable de una de cada 5
muertes por cáncer. En el caso de las mujeres, la asociación es más clara para el
cáncer de endometrio, si bien también se observa para el cáncer de mama (en
mujeres después de la menopausia) y el de vesícula biliar. Un IMC superior
a 30 kg/m 2 comparado con un IMC normal (20-25 kg/m 2) puede aumentar
hasta 3 veces el riesgo de padecer un cáncer de endometrio y hasta 2 veces el de
sufrir un cáncer de mama. En los hombres, son el cáncer de colon y recto y el
de próstata los más asociados a la obesidad.
3.4. Obesidad y Calidad de vida
Además de la repercusión de la obesidad sobre la mortalidad y la presencia de

distintas enfermedades, se ha visto que, en relación a los individuos con un peso
normal, los obesos tienen una peor calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS). El sobrepeso y la obesidad afectan a la mayoría de las dimensiones que
componen el complicado y multidimensional concepto de la CVRS. Así, se ha
visto que los obesos tienen una peor función física y una mayor probabilidad de
sufrir cierto tipo de limitaciones funcionales. De la misma manera, la obesidad

afecta a la función emocional y a la función y el papel social de los individuos.
Esta asociación entre la obesidad y la CVRS afecta a todos los grupos sociode-
mográficos, pero especialmente a la población anciana.
4. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA OBESIDAD
4.1. Magnitud y distribución entre grupos sociodemográficos
La tabla 2 muestra las estimaciones de la frecuencia de obesidad según la

edad, el sexo y el nivel de educación para los años 1987, 1997, 2003 y 2006/7
según la encuesta nacional de salud española. En este último año, más de un 15%
de la población adulta española fue considerada como obesa. Este porcentaje fue
ligeramente superior en los hombres (15,6%) que en las mujeres (15,0%). La fre-
cuencia de la obesidad aumenta con la edad. Si entre los adultos de 20 a 24 años
se consideraron obesos un 6,5% el año 2006/7, este porcentaje fue de 8,8% en los
de 25 a 34 años, de 18,3% en los de 45 a 54 y del 23,6% entre los adultos de 65 y
más años de edad. Finalmente, la tabla 2 también presenta la distribución de la
obesidad según el nivel de estudios de la persona, una de las variables que indi-
can el nivel socioeconómico. Como puede verse, las diferencias en el porcentaje
de obesidad entre unos grupos y otros es muy importante, siendo de 22% el por-
centaje de obesos entre los individuos sin estudios, de 18% entre los de estudios
de primer grado, 14% en los de estudios de segundo grado y 10,7% en los de
tercer grado.
Tabla 2. Porcentaje (*) de la población española con obesidad (30 kg/m2) según
el sexo, la edad y el nivel de estudios en 1987, 1997, 2003 y 2006/7
1987 1997 2003 2006/7

TOTAL 7,7 13,3 13,7 15,3
SEXO
Hombres 7,5 12,8 13,6 15,6
Mujeres 9,4 13,8 13,6 15,0
EDAD
20-24 1,0 2,2 3,3 6,5
25-34 3,7 6,8 7,5 8,8
▶▶
1987 1997 2003 2006/7

35-44 7,0 10,9 11,4 13,5
45-54 11,3 16,7 17,3 18,3
55-64 13,8 21,6 20,7 22,5
65 y + 13,0 20,5 21,0 23,6
NIVEL DE ESTUDIOS
Sin estudios 11,3 21,1 24,0 21,9
Primer grado 8,3 16,3 15,2 18,2
Segundo grado 4,7 11,2 9,2 14,0
Tercer grado 4,1 6,9 6,5 10,7
(*) Porcentaje ajustado por edad.
Una población de especial interés, y que no está incluida en la información

estudiada anteriormente, son los niños. La tabla 3 muestra las estimaciones de
obesidad en niños y niñas de 5 a 15 años según la encuesta nacional de salud es-
pañola. Alrededor de un 10% de los niños y del 9% de las niñas de 5 a 15 años
podrían ser considerados obesos en 2006/7.
Tabla 3. Porcentaje de niños y niñas españoles de 5 a 15 años con obesidad por nivel
socioeconómico del cabeza de familia en 1995/97, 2001 y 2006/7
1995/97 2001 2006/7

NIÑOS 9,2 10,6 10,2
EDAD
5-9 18,0 19,8 16,8
10 - 15 4,2 4,8 6,1
EDUCACIÓN CABEZA DE FAMILIA
Elemental 10,1 12,2 13,5
Secundaria o mayor 7,6 9,4 8,9
NIÑAS 5,8 8,1 8,9
EDAD
5-9 14,3 16,1 16,5
10 - 15 1,5 3,0 3,8
▶▶
1995/97 2001 2006/7

EDUCACIÓN CABEZA DE FAMILIA
Elemental 5,4 7,4 8,2
Secundaria o mayor 6,4 8,6 9,1
Obesidad definida según los puntos de corte de la Task Force internacional sobre obesidad (IOTF)
4.2. Diferencias geográficas
La alta frecuencia de la obesidad afecta a multitud de poblaciones distintas.

Por una parte, dentro de España, dicha frecuencia es considerable en todas las
comunidades autónomas, si bien, como puede verse en la figura 1, hay una ma-
yor frecuencia en el suroeste de la península ibérica. Las variaciones en la fre-
cuencia entre unas comunidades autónomas y otras llegan hasta el 10%.
Figura 1. Prevalencia de obesidad en las distintas comunidades autónomas españolas en 2006/7
Por otro lado, la obesidad es un problema de salud frecuente en países de muy

distinta consideración. Si bien hasta hace unos años se consideraba a la obesidad un
problema de los países ricos, actualmente se ve que la frecuencia está aumentando
también en países en vías de desarrollo. A pesar de ello, como muestra la tabla 4, la

frecuencia sigue siendo mayor en países como los Estados Unidos de América,
donde un 27% de los hombres y un 33% de las mujeres adultas son obesos, o en
Inglaterra o Australia, donde la frecuencia algo inferior. En algunos países de la
Europa occidental el porcentaje de obesos se acerca a esta magnitud, mientras que
se ve que en algunos de los países de Europa del este también la frecuencia es alta.
En países de un contexto socioeconómico más pobre, el porcentaje de población
obesa es menor, si bien, como se aprecia con claridad en la tabla 4, las diferencias
entre los hombres y las mujeres son mayores, quizá producto de condicionamien-
tos socioculturales. Por otro lado, la baja frecuencia registrada en Japón, en compa-
ración con países europeos y de Norteamérica, hace pensar que, si bien es el desa-
rrollo socioeconómico de las sociedades uno de los factores más importantes para
explicar las diferencias geográficas, no es, en modo alguno, el único, y la frecuen-
cia de la obesidad está condicionada por otros muchos y complejos factores.
Tabla 4. Porcentaje de población obesa en distintas áreas y países

del mundo al inicio del siglo xxi
Edad Hombres Mujeres

Norteamérica
EE.UU. ≥ 20 27,5 33,4
Canadá 20-64 16 14
México (urbano) Adultos 11 23
Europa
Finlandia 25-64 18,1 17,8
Holanda 20-59 8,5 9,6
Inglaterra 16-64 17 22
Italia 15 y + 6,5 6,3
Francia 15 y + 8,6 8,4
República Checa 20-65 22,6 25,6
Rusia Adultos 10,8 27,9
Oceanía
Australia 25 y + 19,1 21,8
Nueva Zelanda 18-64 14,7 19,2
Edad Hombres Mujeres

Asia
Japón 20 y + 1,7 2,7
India (Delhi urbano) 40-60 3,2 14,3
China 20-45 1,2 1,6
África
Mauritania 25-72 5,3 15,2
Marruecos urbano 20 y + 2,9 19,7
Marruecos rural 20 y + 1,9 10,3
4.3. Tendencia temporal
Junto a la elevada frecuencia de la obesidad en la población adulta española

hay que señalar la tendencia creciente observada durante los últimos años (ta-
bla 2). La frecuencia de obesidad se dobló entre 1987 y 2006/7. El incremento
absoluto fue mayor en los hombres (8,1%) que en las mujeres (5,6%), y fue mayor
al aumentar la edad. Por su parte, según el nivel de estudios, aunque la obesidad
se incrementó en todos los grupos, las diferencias fueron importantes: mientras
que en los individuos con estudios de tercer grado la prevalencia de obesidad
pasó del 4,1% en 1987 al 10,7% en 2006/7, en los individuos sin estudios el por-
centaje de obesos pasó del 11,3% al 21,9.
5. FACTORES DETERMINANTES DE OBESIDAD

5.1. Factores individuales y factores poblacionales
Factores individuales
El componente genético es el factor individual más determinante de la obesi-
dad. Los análisis genéticos cuantitativos llevados a cabo han mostrado una herencia
generalmente poligénica significativa que se estima en un rango del 30% al 70%,
según los distintos estudios. Estos factores genéticos no son, sin embargo, modifi-
cables, por lo que desde una perspectiva de salud pública tienen menor importan-
cia que los factores ambientales, aunque como ya ha quedado dicho es la interac-
ción entre ambos factores el mecanismo fundamental en la génesis de la obesidad.
Otro factor individual determinante de la presencia de la obesidad es la edad.

Hay un incremento de la frecuencia de la obesidad con la edad. Por un lado,
sobretodo a partir de los 40 años de edad, existe una progresiva disminución en
el gasto metabólico basal; además, con la edad se produce también un descenso
en la actividad física desarrollada y posiblemente un incremento en la energía
ingerida con la dieta. Todo ello produce una tendencia a ganar peso por encima
de cierta edad. Pero además existen una serie de periodos críticos en los que la
probabilidad de que un individuo sea obeso aumenta, que son la gestación y la
menopausia en la mujer y la pubertad (relacionados todos ellos con cambios a
nivel hormonal). También la infancia, por la importancia que tiene a la hora de
establecer cierto tipo de comportamientos, es una edad importante o periodo
crítico (Lobstein, 2004). En cuanto al sexo, la obesidad es más frecuente en las
mujeres, que parecen tener una mayor capacidad para acumular masa en forma
de grasa que los hombres. La obesidad es más frecuente en los individuos de un
nivel socioeconómico inferior. Finalmente, los factores relacionados con la ali-
mentación del individuo (tanto en la cantidad como en la composición de la
dieta) y con la actividad física que desarrolla, son poderosos determinantes de la
obesidad a nivel individual (tabla 5).
Factores poblacionales
Los factores poblacionales serían aquellos que nos explican, no tanto la

probabilidad individual de tener obesidad como la tendencia creciente que se
observa en gran parte del mundo desde hace algunas décadas La mayoría de los
científicos coinciden en señalar que la amplia penetración sociodemográfica de
la obesidad en las poblaciones y la extensión de la epidemia desde países desa-
rrollados a países en vías de desarrollo sugiere que los factores responsables de
la misma están íntimamente ligados al desarrollo social y económico a través
de determinados comportamientos relacionados tanto con la alimentación
como con la actividad física ( Jeffery, 2003). Lo que no hay es un acuerdo sobre
la importancia relativa de los factores relacionados con la alimentación y de
aquellos otros relativos al gasto de energía mediante la actividad física. El
acuerdo es aún menor en relación a cuáles han sido los factores medioambien-
tales que han producido unos cambios tan dramáticos en el comportamiento
de nuestras poblaciones. No obstante, a continuación se revisan los potenciales
factores implicados en la tendencia creciente de la prevalencia de obesidad que
se viene observando (tabla 5).
Tabla 5. Factores determinantes de obesidad. Factores individuales y factores poblacionales
1. FACTORES INDIVIDUALES
– Susceptibilidad genética
– Edad y períodos de transición biológicos.
– Sexo
– Clase social, nivel socioeconómico, grupo étnico.
– Eventos vitales estresantes (cambio domicilio, separación, etc.)
– Estilo de vida:
• Dieta: Cantidad, composición, etc.
• Actividad física: en tiempo libre, vida cotidiana, etc.
2. FACTORES POBLACIONALES
– Nivel
de desarrollo socioeconómico
– Grado de urbanización
– Factores de la alimentación
• Alta disponibilidad de alimentos de alta densidad energética.
• Bajo precio de alimentos de alta densidad energética.
• Aumento del consumo en el hogar de alimentos precocinados o preparados.
• Aumento del consumo de alimentos fuera del hogar:
• Alimentos de alto contenido energético.
• Aumento del tamaño de las porciones.
• Aumento de la publicidad en los medios de comunicación de alimentos de prepara-
ción rápida.
– Factores relacionados con la actividad física
• Alta disponibilidad de vehículos de transporte mecanizado.
• Aumento de la publicidad de vehículos turismos.
• Aumento del consumo de televisión, videojuegos y elementos relacionados como
ordenadores, consumo de Internet, etc. durante el tiempo libre
• Diseño de las zonas periurbanas de las ciudades que favorece el transporte mecanizado.
• Aumento del sedentarismo en el trabajo.
• Alto porcentaje de población sedentaria durante su tiempo libre.
Uno de estos factores es el grado de desarrollo socioeconómico, que inf luye

poderosamente en la presencia de la obesidad, siendo ésta, en general, más fre-
cuente en las poblaciones de los países desarrollados. Varios factores relacionados
con el profundo cambio social que han sufrido las sociedades desarrolladas se
han mencionado. Por un lado, la incorporación de la mujer al trabajo y la apari-
ción de modelos familiares distintos al tradicional pudiera haber producido una
modificación en la dieta; por otro, el objetivo social de una vida mejor para to-
dos ha proporcionado un elevado acceso a los alimentos y una mayor cantidad de
tiempo libre, no siempre utilizado de forma activa. Finalmente, la necesidad de

una productividad alta en el sistema de mercado que tenemos nos lleva a emplear
el menor tiempo posible en cuestiones como el desplazamiento (que se mecaniza
progresivamente) o la preparación de los alimentos (con un incremento del con-
sumo de alimentos preparados, altos en calorías, fuera de casa).
Otro factor poblacional muy importante, en franca relación con el grado de
desarrollo socioeconómico del país, es el grado de urbanización. El proceso de
urbanización (de especial importancia en los países en vías de desarrollo), lleva a
numerosas poblaciones a moverse desde el medio rural a las ciudades, con el
consiguiente cambio brusco tanto en el patrón de su alimentación como en el
grado de actividad física. De manera que tanto el grado de urbanización como
en un plano más general el nivel de desarrollo socioeconómico producen, o han
venido produciendo en estos últimos años, importantes cambios en el patrón de
alimentación y en los hábitos de actividad física, que son, ambos, los principales
factores determinantes de la obesidad a nivel poblacional, y por tanto también
los factores más implicados en la tendencia creciente (la epidemia). Estos facto-
res, que fueron resumidos y publicados en un informe de la OMS (WHO, 2003)
se describen en detalle a continuación.
5.2. Factores relativos a la alimentación
Entre los factores relativos a la alimentación que se manejan como respon-

sables del aumento de la frecuencia de la obesidad está, en primer lugar, la
creciente disponibilidad de alimentos para su consumo. La ingesta energética
de la población española puede considerarse alta y en todo caso superior a las
necesidades. En España (figura 2), el número medio de calorías por persona y
día pasó de 2.734 en 1970 a 3.421 en 2003, lo que supuso un importante incre-
mento (Gutiérrez-Fisac, 2006). Por su parte, el porcentaje de la energía proce-
dente de las grasas también aumentó desde 1970 a 2003, pasando del 29,3% al
41,2% (figura 2). Aunque este aumento es muy pequeño en los últimos años,
más de un 40% de la ingesta energética debida a las grasas está claramente por
encima de las recomendaciones nutricionales para la población española. Al
lado de esta mayor disponibilidad de alimentos, que produce una excesiva car-
ga de energía disponible para su consumo, está también el factor precio. La
enorme competencia en el mercado de los productos alimentarios así como la
tecnología desarrollada para su producción y conservación han producido un
descenso en los precios de muchos alimentos, factor éste que inf luye decisiva-
mente en el consumo.
4000 45
3500 40
35
3000
Kcal/p/d
30
2500 % grasa
25
2000 20 B
1500 15
5,5 250
71
74
77
80
83
86
89
92
95
98
01
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
5
4,5 230 Turismo por
4 10.000
3,5 210 habitantes
3 190 Minutos de
2,5 TV/p/d
2 170
1,5
1 150
75
79
83
87
91
95
99
03
07
19
19
19
19
19
19
19
20
20
Figura 2. Ingesta media de calorías por persona y día (kcal/p/d) y porcentaje de dicha ingesta debida a
grasas en España, 1970-2003 (A) y vehículos turismos (en miles) por 10.000 habitantes de 1975 a 2008 y
minutos promedio de visionado de TV por persona y día en España, 1987-2009 (B).
Desde hace unos años ha empezado a considerarse la importancia potencial

de una serie de factores relacionados con el patrón de consumo de alimentos,
patrón que en muchos aspectos ha cambiado sustancialmente en los últimos años
en las sociedades modernas. La industria alimentaria es una industria en creci-
miento, siendo cada vez más numerosos los productos alimentarios listos para su
consumo. La cantidad de alimentos distribuidos mediante máquinas ha aumen-
tado. Debido a la disponibilidad de máquinas como el congelador y el microon-
das, se ha comprobado un mayor consumo en el hogar de alimentos precocina-
dos o preparados, comida lista para consumir, alimentos enlatados o envasados,
aperitivos empaquetados, etc., alimentos que parecen tener una mayor carga y
densidad energética. Por otro lado, se ha mencionado que el comer fuera de
casa, que es un hábito que por diversas circunstancias ha aumentado mucho en
las últimas décadas en las sociedades desarrolladas, podría ser otro de los factores
responsables. Ya hay alguna evidencia epidemiológica de que las comidas fuera
del hogar podrían estar contribuyendo al aumento de la prevalencia de la obesi-
dad en Estados Unidos, aunque la importancia de este factor fuera de ese país
está todavía por demostrar. Varias son las circunstancias que harían del comer
fuera de casa un potencial factor favorecedor de obesidad. Por una parte, los ali-
mentos consumidos en los restaurantes, especialmente en cierto tipo de restau-
rantes de comida rápida o preparada, que también han proliferado en las últimas
décadas, serían alimentos de alto contenido y densidad energética. Además, de-
bido a la competencia en un mercado en alza, el tamaño de las porciones que se
oferta es cada vez mayor.
Finalmente, se observa, por razones relacionadas también con el mercado,
un aumento importante de la publicidad en los medios de comunicación so-
bre productos alimentarios, especialmente alimentos preparados, snacks, cier-
to tipo de bebidas con un alto contenido de azúcar o cadenas de restaurante
de comida rápida, todo lo cual parece estar en relación con el creciente con-
sumo de cierto tipo de alimentos. Uno de los medios de comunicación más
importante a la hora de hacer llegar a la población estos mensajes es la televi-
sión, cuyo uso, además de ser una causa de inactividad física, parece también
estar en relación con un aumento en el consumo de este tipo de alimentos
preparados, o de bebidas azucaradas, todo ello relacionado con una ingesta
energética alta.
Aunque en España no hay mucha información sobre la tendencia de estos
factores relacionados con el patrón de alimentación para poder ponerlos en re-
lación con la epidemia de obesidad, sí que hay evidencia de un aumento tanto
del gasto medio por persona y año en alimentos consumidos fuera del hogar
como del porcentaje de dicho gasto, que pasó de un 16% a un 25% entre 1981
y 2001. Igualmente hay constancia de que se ha producido, durante ese mismo
periodo, tanto una reducción en el número de comidas y cenas realizadas en el
hogar como un incremento neto en el número de restaurantes y en su valor de
producción.
5.3. Factores relativos al gasto de energía
Al lado de los factores relacionados con la alimentación, es necesario consi-

derar, a la hora de estudiar la epidemia de obesidad, aquellos factores relaciona-
dos con el gasto de energía, y en concreto con el aspecto de éste que es modifi-
cable: la actividad física. Si bien la información sobre este tipo de factores no está
tan disponible como la relacionada con los alimentos, algunos de los indicadores
indirectos de sedentarismo muestran con claridad que nuestra sociedad es cada
día más sedentaria. Por un lado, ha aumentado el uso de medios de transporte

mecanizados. Se ha comprobado un aumento en el número de vehículos de uso
privado y un incremento en el porcentaje de población que se desplaza a su lugar
de trabajo mediante medios de transporte mecanizados. En España (figura 2), el
número de vehículos turismos (en miles) por 10.000 habitantes pasó de 3,09 a
4,86 entre 1990 y 2008, lo cual permite suponer que la actividad física desarro-
llada durante el desplazamiento al trabajo ha descendido. Además, también au-
mentó el porcentaje de hogares que disponen de dos o más coches (Gutiérrez-
Fisac, 2006). Por otra parte, el uso de este tipo de transportes mecanizados
frente al transporte más activo parece estar en relación con ciertas condiciones
del diseño urbano. Algunos estudios han mostrado que una disposición rectilí-
nea y rectangular de las calles en las ciudades, generalmente abiertas al transpor-
te público, y la alta densidad de población en barrios urbanos (el centro de la
ciudad) reduce el uso del coche para desplazamientos urbanos y aumenta el des-
plazamiento activo (caminar), frente a los diseños periurbanos, de menor densi-
dad urbana, donde los espacios se amplían, las distancias entre unas calles y las
contiguas son mayores, las calles están aleatoriamente dispuestas y son de trayec-
to menos rectilíneo y el uso del coche se hace más necesario. Incluso ciertas ca-
racterísticas estéticas del diseño urbano, como el paisaje o la iluminación, pare-
cen inf luir en los hábitos de actividad física. Finalmente, en el creciente uso de
los automóviles como medios de transporte individual ha inf luido tanto la publi-
cidad de un mercado muy competitivo como los precios, cada vez más asequibles
en el caso de cierto tipo de automóviles.
Otro de los factores que se ponen en relación con un incremento del nivel de
sedentarismo en las sociedades modernas es el consumo de televisión y de otros
medios de comunicación relacionados, como los aparatos de reproducción de
video, los videojuegos, los ordenadores o, más recientemente, el uso de Internet.
En cuanto al consumo de TV, los datos del Estudio General de Medios (figura 2)
muestran que entre 1987 y 2009, el número medio de minutos de uso de la TV
por persona y día pasó de 209 a 229, consumo que además de ser creciente pue-
de ser considerado en términos absolutos como alto (casi cuatro horas de TV por
persona y día). Otros indicadores relativos al consumo de TV muestran también
el incremento, desde mediados de la década de los años noventa hasta nuestros
días, del número de horas de emisión y del número de usuarios. El porcentaje de
hogares con dos o más aparatos de televisión también aumentó, siendo en el año
2004 de un 62%. Al lado de la televisión, sin duda el medio de comunicación
más utilizado y con mayor inf luencia, la audiencia de internet está creciendo a
gran velocidad. Entre 1994 y 2004, el porcentaje de personas que lo usaron en el

último mes pasó del 1% al 32% y el porcentaje de hogares con ordenador perso-
nal entre esos dos mismos años pasó del 14% al 42%.
Por su parte, la actividad física desarrollada en el trabajo, aunque con unos
beneficios e inf luencia sobre el peso corporal mucho menores que la actividad fí-
sica en el tiempo libre, también podría estar influyendo en la epidemia de obesi-
dad. Por un lado, se han reducido las necesidades energéticas para el trabajo en
general y el porcentaje de población que desarrolla una ocupación manual que
requiere cierto nivel de actividad física es también menor. La tecnología aplicada a
diversos campos ha reducido considerablemente las exigencias en gasto energético
de todas las ocupaciones, pero quizá especialmente, por lo menos en términos
relativos, la de aquellas más manuales que requerían un mayor gasto de energía.
La tendencia creciente observada en la mayoría de estos indicadores indirec-
tos de sedentarismo hace hincapié en la importancia del gasto energético en la
actual epidemia de obesidad. Sin embargo, junto a ello, hay otros indicadores
que nos muestran que la disponibilidad de espacios para la práctica de ejercicio
físico y deportes está aumentando y que el porcentaje de población que declaró
no realizar ningún tipo de ejercicio físico durante su tiempo libre, aunque toda-
vía es relativamente alto (40% en 2006/7) se ha venido reduciendo en los últi-
mos veinte años.
6. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA OBESIDAD
El objetivo primario de cualquier estrategia de prevención de la obesidad sería

la reducción de la magnitud del problema y podría resumirse en tres puntos:
1. Reducir el porcentaje de la población (prevalencia) que es obesa o la me-
dia del IMC en el conjunto de la población diana.
2. Reducir (o invertir) el crecimiento en la media poblacional del IMC o en
la prevalencia y
3. Reducir la frecuencia de la obesidad en los subgrupos mas afectados o
vulnerables o de especial trascendencia sanitaria (por ejemplo niños).
Por otra parte, los objetivos secundarios irían dirigidos a reducir la exposi-
ción de la población a un medio ambiente favorecedor de obesidad. Estos objeti-
vos secundarios estarían en relación con la alimentación y la dieta y con la acti-
vidad física y la práctica de ejercicio (Crawford, 2005).
Para desarrollar programas efectivos de prevención de la obesidad habrá que

combinar aquellas estrategias que se dirigen al conjunto de la población con
aquellas otras más centradas en los individuos. En ambos casos hay que tener en
cuenta que la información y la educación, aun siendo fundamentales, podrían no
ser suficientes, y habrá que poner en marcha diversas intervenciones para modi-
ficar aspectos diversos del medio ambiente. Por otro lado, sobre todo en las es-
trategias poblacionales, hay que ser conscientes de que son intersectoriales y de-
ben implicar a diversos sectores de la comunidad, tanto de la administración
como de la empresa privada y otros actores sociales. Además, los programas de
prevención que se desarrollen deberían integrarse en las iniciativas ya existentes,
con el objetivo de evitar duplicaciones y gasto innecesario. Por ejemplo, un pro-
grama de prevención de la obesidad infantil debería integrarse en un programa
que se esté llevando a cabo sobre prevención cardiovascular. Finalmente, debe-
mos ser conscientes de que cualquier objetivo que nos marquemos llevará posi-
blemente años el conseguirlo.
La tabla 6 resume la forma en la que podemos clasificar las diferentes estrate-
gias de las que disponemos para la prevención de la obesidad. Por un lado esta-
rían las estrategias poblacionales, dirigidas al conjunto de la población, y por
otro las estrategias individuales, destinadas a ciertos individuos de alto riesgo.
Respecto a las estrategias poblacionales, podemos hacer distinción entre dos en-
foques bien distintos. Por una parte aquellas estrategias poblacionales dirigidas a
que el individuo sea capaz de modificar su comportamiento y hábitos de vida.
Este tipo de intervenciones se realiza, generalmente, mediante la información y
la educación a través de los medios de comunicación de masas o de programas de
información en ámbitos concretos, como escuelas, organizaciones comunitarias,
lugares de trabajo, etc. Un ejemplo sería una campaña masiva de información a
través de los medios de comunicación sobre los beneficios de una alimentación
sana y de una vida activa; o una campaña de educación nutricional en las escue-
las de enseñanza secundaria. Por otra parte, las estrategias poblacionales pueden
ir también dirigidas al medio ambiente (tanto físico como psicológico y social),
con el objeto de modificar algunos aspectos de éste que sean favorecedores de
obesidad. Este tipo de intervenciones requerirá, generalmente, del estableci-
miento de normas reguladoras sobre los aspectos que traten de modificar.
Algunos ejemplos serían normas que regulen la dieta de los comedores de las
escuelas; normativa para regular la publicidad de ciertos alimentos en televisión
en horarios de audiencia infantil, etc. (MMWR, 2009).
Tabla 6. Estrategias de prevención de la obesidad
• ESTRATEGIAS POBLACIONALES
– Orientadas al individuo (cambio en el comportamiento individual mediante información
y educación).
– Orientadas al medio ambiente (modificación del medio físico y social mediante regula-
ción y normativa).
• ESTRATEGIAS INDIVIDUALES
– Detección y manejo de individuos de alto riesgo (programas de screening).
Por otro lado, junto a las estrategias poblacionales, es necesario plantear es-
trategias individuales, cuyo objetivo sea la detección de individuos de alto riesgo
y el control del problema en ellos. Generalmente se trata de programas en los
que los individuos son sometidos a unos protocolos para la determinación del
riesgo. Una vez detectados aquellos individuos con el problema (obesos) o a ries-
go (sujetos con sobrepeso) se pondrá en marcha la intervención con el objeto de
modificar el comportamiento y controlar el problema. Este tipo de programas
pueden llevarse a cabo tanto en un contexto comunitario como en ámbitos con-
cretos como la escuela o el lugar de trabajo. Así mismo pueden desarrollarse en
el contexto del sistema sanitario, por ejemplo en la atención primaria de salud.
6.1. Estrategias de prevención de base poblacional
Dentro de las estrategias que llamamos poblacionales, como ha sido mencio-

nado más arriba, hay dos niveles de acción bien diferenciados: aquel que persigue
el cambio en el comportamiento individual (mediante la información y la edu-
cación) y aquel otro que trata de modificar el medio ambiente. Este medio am-
biente, por su parte, debe ser entendido como multidimensional (físico y social,
objetivo y percibido o subjetivo, etc.) y como anidado en distintos niveles (fami-
liar, lugar de trabajo, escuela, comunidad) cada uno de los cuales es interdepen-
diente con los demás. Finalmente, hay que considerar también que los indivi-
duos en esos distintos ámbitos pueden ser objetivo de los programas de prevención
a diferentes niveles de agregación, desde individuos aisladamente hasta familias,
barrios, grupos sociales, poblaciones enteras, etc. Las intervenciones, por lo tan-
to, suelen ir dirigidas a varios de estos niveles al mismo tiempo.
Las estrategias poblacionales para la prevención de la obesidad más recomen-
dadas son aquellas que incluyen diversos componentes, relacionados tanto con la
promoción de la práctica del ejercicio físico o la reducción del sedentarismo

como con la elección de un comportamiento alimentario saludable, más que
aquellas destinadas solamente a uno de esos aspectos aisladamente. Además, se ha
comprobado también que son más efectivas aquellas estrategias que combinan la
educación y la información dirigida a los individuos con ciertas modificaciones
del medio ambiente.
Otro aspecto importante es el lugar o ámbito de la intervención. Se han mos-
trado muy eficaces tanto la escuela como el lugar de trabajo para la realización de
programas de prevención de la obesidad. Estos dos lugares han sido donde más es-
tudios sobre la efectividad de las distintas estrategias de intervención se han llevado
a cabo. El lugar de trabajo es conveniente para el desarrollo de estrategias de pre-
vención porque permite acciones integradas sobre individuos y sobre medio am-
biente; las intervenciones pueden ponerse en marcha con facilidad y de forma repe-
tida y su impacto no se restringe al grupo de individuos diana sino que al tratar de
cambios estructurales sobre aspectos físicos y sociales del trabajo, tienen un impacto
sobre el conjunto de la población. La escuela es también un excelente ámbito para
desarrollar programas de prevención, ya que se trata de un lugar con poblaciones
controladas y de un beneficio potencial extraordinario. Las intervenciones pobla-
cionales más utilizadas han sido las llevadas a cabo en estos dos ámbitos.
6.1.1. Estrategias de información y educación
Las intervenciones poblacionales orientadas al individuo se basan en progra-

mas de información y educación. El objetivo de estos programas es aumentar el
conocimiento por parte del individuo tanto del problema de la obesidad como
de los beneficios de una vida activa y de una alimentación saludable, esperando
con ello promover una modificación de sus hábitos de alimentación y actividad
física. Los programas, que pueden ir dirigidos al conjunto de la población a tra-
vés de los medios de comunicación de masas o desarrollarse en ámbitos más
concretos, como las escuelas o el medio laboral, pueden incorporar diversos con-
tenidos que ayuden a los individuos a reconocer el problema. Se ha visto que un
alto porcentaje de adultos no reconocen su sobrepeso o que no son conscientes
de que el autocontrol puede prevenir la obesidad. Para aumentar el reconoci-
miento del sobrepeso en la población sería necesario, por ejemplo, dar a conocer
el IMC y la forma de calcularlo entre la población, de manera que cualquier
persona pueda saber si está en situación de sobrepeso. De igual manera, el incre-
mento de la obesidad con la edad es muchas veces considerado como inevitable.
Sin embargo, este incremento es en parte prevenible, ya que se debe, entre otras
razones, a un descenso en la actividad física que el individuo desarrolla y a un
incremento de la actividad social que conlleva una mayor ingesta energética.
Los programas de educación deben hacer hincapié en la importancia de una
alimentación saludable y equilibrada y de una vida activa. Por lo que especta a la
alimentación, son muchos los contenidos que pueden incorporarse a un progra-
ma de información y educación. Una pirámide de alimentos, en la que se hace
referencia a la frecuencia recomendable de los más importantes grupos de ali-
mentos, es muy utilizada en las campañas educativas. También suelen formar
parte de los mensajes la conveniencia de mantener una dieta equilibrada que se
ajuste a las recomendaciones en términos de nutrientes. En relación a la actividad
física, está más estandarizado el mensaje que se debe dar. La tabla 7 muestra las
recomendaciones del nivel mínimo de actividad física en adultos dadas por la
Sociedad Americana de Cardiología. En base a ellas, el mensaje de las campañas
de información deberá ser claro y sencillo de interpretar, y deberá recomendar
una actividad de, por ejemplo, media hora de actividad física moderada (andar)
todos o casi todos los días de la semana, y debe hacer hincapié en que esa activi-
dad debe ser llevada a cabo de forma regular e integrada, en la medida de los
posible, en la actividad cotidiana de la persona. En el caso de los niños, la reco-
mendación es que deberían participar todos los días en una actividad física de
intensidad moderada o vigorosa de una hora de duración, actividad que es reco-
mendable que sea divertida y variada. Por su parte, la Asociación Americana de
Cardiología también recomienda, en la población anciana, una actividad física
regular para reducir el deterioro funcional asociado a la edad (Haskell, 2007).
Tabla 7. Actividad física mínima recomendada en adultos
1. ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA

Actividad de intensidad moderada (andar) 30 min. (10 min x 3) 5 días/semana
o
Actividad vigorosa (correr) 20 min. 3 días/semana
o
Combinación de ambas (3 días actividad moderada + 2 días vigorosa)
2. FORTALECIMIENTO MUSCULAR
8-10 ejercicios de fortalecimiento muscular (variados, 8-12 repeticiones) 2 o más días no
consecutivos
Recomendaciones de la Sociedad Americana de Cardiología.
6.1.2. Estrategias de intervención sobre el medio ambiente
La modificación de aspectos relacionados con el medo ambiente que favorez-

can la aparición de sobrepeso y obesidad se dirige fundamentalmente a dos as-
pectos: la alimentación y la actividad física. Respecto a la alimentación, pode-
mos clasificar las medidas de salud pública que pueden llevarse a cabo en función
del punto en la cadena de los alimentos: producción, promoción (publicidad),
distribución y venta y consumo. En cada una de esas fases pueden plantearse
distintas medidas encaminadas a reducir la exposición a una dieta favorecedora
de obesidad y aumentar la disponibilidad y accesibilidad de alimentos saludables.
Los siguientes son algunos ejemplos de estrategias que pueden plantearse.
1. Producción:
— Limitar el contenido en ciertos nutrientes (por ejemplo grasas) de al-
gunos tipos de alimentos.
— Favorecer la producción de alimentos locales.
2. Promoción:
— Limitar la publicidad de alimentos no saludables en los medios de co-
municación (TV) en horarios infantiles.
— Mejorar la elección de los alimentos mediante un etiquetado comple-
to, correcto y sencillo de leer.
3. Distribución
(y venta):
— Promover la venta de alimentos saludables: incentivos a tiendas, bene-
ficios fiscales, etc.
— Reducir la disponibilidad de alimentos no saludables en lugares pú-
blicos. Control de máquinas expendedoras en escuelas y otros lugares
públicos.
— Aumentar la disponibilidad de alimentos saludables en lugares públi-
cos: control y regulación de menús en comedores de escuelas y de
otros lugares públicos (restaurantes).
— Promover la venta directa desde el productor.
— Reducir el tamaño de las porciones en comedores públicos. Regular
la relación tamaño/precio de las porciones en restaurantes.
Respecto a la actividad física, las estrategias que podrían plantearse deberían
ir dirigidas tanto a favorecer el transporte activo de las personas en su vida coti-
diana como a reducir el sedentarismo en el tiempo libre. Las siguientes medidas
son algunos ejemplos de estrategias que podrían ponerse en marcha.
1. Favorecer el transporte activo (andar, bicicleta):

— Regulación del tráfico en las ciudades: zonas peatonales, límites velo-
cidad, etc.
— Programas para promocionar el uso de la bicicleta como medio de
transporte en las ciudades: incrementar la disponibilidad de bicicletas,
provisión de vías seguras y de aparcamientos, etc.
— Mejorar el acceso al transporte público.
— Rutas seguras para el traslado a las escuelas que favorezcan el trans-
porte activo.
— Estrategias «point of decisión». Información animando al transporte ac-
tivo en lugares clave: escaleras del metro; junto a los ascensores en los
edificios públicos, etc.
— Incorporar al diseño urbano ciertas cuestiones que favorezcan el
transporte activo.
2. Reducir
el sedentarismo:
— Aumentar la disponibilidad y accesibilidad de lugares para la práctica
de ejercicio físico: polideportivos, parques, zonas verdes, etc.
— Regular el tiempo y la intensidad de la actividad física desarrollada en
la educación física impartida en las escuelas de educación primaria y
secundaria.
— Reducir el «tiempo de pantalla» en distintos espacios públicos.
— Incrementar la disponibilidad de lugares para la práctica de ejercicio
en el medio laboral y la accesibilidad mediante horarios f lexibles.
La puesta en marcha de cualquiera de estas medidas conllevará la normativa
correspondiente, por lo que son más complejas y difíciles que las estrategias po-
blacionales basadas en la información y la educación. No obstante, algunas de
ellas se han mostrado efectivas para aumentar el comportamiento saludable en
relación a la dieta y la actividad física en la población general.
6.2. Estrategias de prevención de base individual
De forma complementaria a las estrategias poblacionales, es conveniente po-

ner en marcha programas de prevención de la obesidad a nivel individual. El
objetivo de estos programas es la detección de los individuos con alto riesgo de
desarrollar obesidad (aquellos con sobrepeso) o que la han desarrollado ya para
poner en marcha las estrategias individuales destinadas al control del problema.
Podemos desarrollar estos programas de detección y control de la obesidad en la
escuela, en el medio laboral o en un ámbito comunitario.
El primer paso en este tipo de programas es la valoración de la situación del

individuo. Para ello se emplean los indicadores de IMC y la CCi. Debido a que
la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular y que los programas de preven-
ción deben integrar varios aspectos relacionados con el riesgo, además de la va-
loración antropométrica del sujeto, es necesario valorar la presencia de alguno de
los siguientes factores de riesgo: si es fumador, hipertenso (140/90 mm de Hg o
estar en tratamiento por hipertensión), colesterol elevado, diabetes o prediabetes,
historia familiar de enfermedad coronaria o tener más de 45 años en los hombres
o de 55 en las mujeres. Con estos criterios, y siguiendo el esquema de la figura 3,
se identifican los sujetos susceptibles de intervención. Como puede verse, estos
sujetos son aquellos que se encuentran en alguna de las siguientes situaciones:
1) IMC
≥ 30 kg/m 2;
2) IMC 25-29,9 kg/m 2 y 2 o más factores de riesgo de los mencionados an-
teriormente;
3) IMC 25-29,9 kg/m 2 y CCi de riesgo (>102 cm en hombres y > 88 cm en
mujeres) y
4) CCi de riesgo (>102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) y 2 o más
factores de riesgo.
IMC  25 kg/m2
CCi >102 cm. (hombres) y 88 cm. (mujeres)
NO SÍ
Aconsejar IMC  30kg/m2

mantenimiento del peso IMC 25-29,9 kg/m2 +  2 factores de riesgo
Revisiones periódicas si IMC 25-29,9 kg/m2 + CCi >102 cm. (hombres) y 88 cm. (mujeres)
hay historia anterior de CCi >102 cm. (hombres) y 88 cm. (mujeres) + 2 factores de
IMC  25 kg/m2 riesgo
NO
SÍ
NO SÍ
¿Quiere el sujeto INTERVENCION
perder peso?
EVALUACION
SÍ ¿Progresos? NO
MANTENIMIENTO ¿Por qué?
Figura 3. Algoritmo de manejo del sobrepeso y la obesidad.

Los sujetos con alguna de esas circunstancias serán propuestos para la inter-
vención. Si no cumplen alguna de esas condiciones, se les aconsejará mantener su
peso, y si tienen antecedentes de sobrepeso u obesidad, se aconsejarán revisiones
periódicas.
En relación a la intervención de los sujetos detectados, lo primero que hay que
mencionar es que la motivación del individuo es una pieza esencial para el éxito
de la intervención. En segundo lugar hay que establecer unos objetivos realistas,
asumibles y consensuados con el individuo. Los objetivos van en la dirección de
perder peso, mantener la pérdida y finalmente no ganar de nuevo peso. En cuan-
to a la pérdida inicialmente establecida, suele considerarse una pérdida de un 10%
del peso en 6 meses, con una velocidad de 0,5-1 kg/semana. Las estrategias de
intervención deben ser integrales, incluyendo dieta y un programa de actividad
física. A veces es necesario utilizar programas más específicos de cambio del com-
portamiento. En cuanto a la dieta, aunque existen muchas estrategias, lo más
aceptado es recomendar una dieta variada que produzca una reducción de la ener-
gía ingerida entre 500 y 1.000 calorías diarias, que incluya una ingesta de grasas
que no supere el 30% de la ingesta total, que incluya el consumo diario de frutas
y verduras y que se distribuya entre 3-5 comidas diarias.
Por su parte, un programa de actividad física es el complemento necesario en
la intervención dietética para el control del sobrepeso y la obesidad en los indivi-
duos. El programa debe ser individualizado y aceptable para el sujeto, desarrolla-
do de forma gradual, lo más agradable y en la medida de lo posible integrado en
la vida cotidiana. Si no es posible desarrollar un programa específico de activi-
dad física, el sujeto debería aceptar una actividad como caminar, con un objetivo
inicial de caminar entre 30 y 45 minutos de 3 a 5 días a la semana que se irá in-
crementando gradualmente hasta caminar diariamente con una intensidad mo-
derada. Además, el sujeto puede ser informado de la conveniencia de subir esca-
leras o llevar un transporte más activo en su desplazamiento cotidiano diario. Si
la intervención logra reducir el peso, el programa evaluará periódicamente al
sujeto para vigilar el mantenimiento de esa pérdida de peso. Si fracasa, el indivi-
duo deberá ser tratado médicamente.
7. BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 20
Epidemiología y prevención del tabaquismo

Teresa Salvador-Llivina
Lucía Díez-Gañán
José Ramón Banegas Banegas
1. Introducción
2. Epidemiología descriptiva del tabaquismo
3. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco
4. Tabaquismo y calidad de vida
4.1. La percepción de salud de los fumadores
4.2. La percepción de salud de los ex-fumadores
5. Tabaquismo pasivo
5.1. Concepto y antecedentes
5.2. Efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo
5.3. Prevalencia de Exposición al Humo Ambiental del Tabaco
6. Estrategias
de prevención y control del tabaquismo: evidencia de efectividad
6.1. Finalidad y objetivos generales
6.2. Estrategias de protección
6.3 Estrategias de sensibilización y desarrollo de competencias personales
6.4. Estrategia asistencial: oferta de apoyo y tratamiento para dejar de fumar
6.5. Conclusiones
7. Bibliografía
8. Apéndice: marco legal y normativo
1. INTRODUCCIÓN
El tabaco, en particular el cigarrillo manufacturado, es un producto muy tóxi-

co, cuyos ingredientes incluyen una larga lista de compuestos químicos, recogidos
en los catálogos de contaminantes ambientales y sustancias peligrosas para la salud.
La combustión del tabaco libera más de cinco mil sustancias tóxicas para la salud,
sesenta de las cuales se ha demostrado que son carcinogénicas. La incorporación de
estos compuestos al organismo humano, bien de forma activa mediante el consumo
de tabaco en sus diferentes formatos (cigarrillos, puros, pipa, rapé) o bien de forma
pasiva debido a su presencia en el ambiente en forma de contaminantes, puede alte-
rar de forma importante el normal funcionamiento del organismo, interfiriendo
gravemente en los procesos fisiológicos vitales, llegando a comprometer la supervi-
vencia, aumentando la mortalidad y disminuyendo la esperanza de vida.
En la actualidad, el tabaquismo es la principal causa aislada de mortalidad,
morbilidad y discapacidad prematuras y evitables en los países desarrollados. La
relación entre el consumo de tabaco y las principales enfermedades crónicas (en-
fermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas, entre
otras) está ampliamente demostrada (U.S. Department of Health and Human
Services, 2004). Además, el hábito de fumar puede ser prevenido primariamente
y alterado voluntariamente, sobre todo con ayuda de programas de promoción
de la salud. Existen también evidencias sobre la reducción del riesgo de muerte
por dichas enfermedades tras la cesación del hábito de fumar (U.S. Department
of Health and Human Services, 1990).
En este capítulo se revisan algunos de los principales aspectos relacionados con la
epidemiología, prevención y control del tabaquismo, con especial referencia a España:
la epidemiología descriptiva del tabaquismo, la mortalidad atribuible al consumo de
tabaco, la relación del tabaquismo con la calidad de vida, el problema del tabaquismo
pasivo y finalmente, las estrategias de prevención y control del tabaquismo.
2. EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA DEL TABAQUISMO
El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente en España. Según la Encuesta

Nacional de Salud de España (ENSE) de 2006, la prevalencia del consumo de ciga-
rrillos fue del 29,5% (Tabla 1), cifra que es inferior al 38,4% que se obtuvo en 1987
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989-2006), lo que sugiere que la tendencia es
descendente, a pesar del cambio metodológico producido a partir de la ENSE de
2003. El patrón de consumo de tabaco varía notablemente por edad, sexo y tiempo.
La prevalencia más alta se da en el grupo de 25-44 años, seguido del grupo de 16-24
años (Tabla 2). No obstante, es en este último grupo donde se ha dado un mayor
descenso en la prevalencia de fumadores entre 1987 y 2006. Por sexos, se aprecia una
mayor prevalencia del hábito tabáquico en varones que en mujeres, aunque la evolu-
ción ha sido diferente en cada grupo. En los varones se ha reducido de forma cons-
tante y considerable el porcentaje de fumadores (64,7% en 1978 y 35,3% en 2006)
(Tabla 1). En las mujeres, sin embargo, aumentó mucho entre 1978 y 1995, pasando
del 16,6% en 1978 al 27,2% en 1995, manteniéndose estable en ese nivel hasta 2001
y disminuyendo ligeramente en 2003 (24,7%) y 2006 (23,9%) (Tabla 1). Por ello, la
distancia entre ambos sexos se ha ido acortando (la razón varón / mujer fue 3,9 en
1978 y es del 1,5 en 2006). El ascenso en la prevalencia de tabaquismo es especial-
mente llamativo en las mujeres jóvenes, de tal forma que en el grupo de edad de
16-24 años fuman más mujeres (33%) que varones (31%) (Figura 1).
Tabla 1. Prevalencia de consumo de tabaco en la población de 16 y más años,

por tipo de consumo y sexo. España, 1978-2006
Fumador (%) Ex-fumador (%) Nunca ha fumado (%)

Total Varón Mujer Total Varón Mujer Total Varón Mujer
1978 40,1 64,7 16,6 - - - - - -
1987 38,4 55,1 22,9 12,0 18,5 6,0 49,1 26,0 70,4
1993 36,3 48,8 24,4 13,0 20,6 6,5 50,0 30,3 68,4
1995 36,9 47,2 27,2 14,5 22,4 7,1 48,5 30,3 65,6
1997 35,8 44,9 27,2 15,0 22,5 7,9 49,2 32,6 64,8
2001 34,5 42,2 27,3 16,8 24,7 9,4 48,6 33,0 63,2
2003 31,0 37,6 24,7 17,3 24,7 10,4 51,7 37,8 64,9
2006 29,5 35,3 23,9 20,5 28,1 13,2 50,0 36,5 62,9
Fuente: Encuestas Nacionales de Salud de España.

Tabla 2. Prevalencia de consumo de tabaco en población de 16 y más años,

por tipo de consumo y grupo de edad. España, 1987 y 2006
Edad Fumador (%) Ex-fumador (%) Nunca ha fumado (%)

(años) 1987 2006 1987 2006 1987 2006
16-24 51,4 31,9 6,7 6,0 41,0 62,2
25-44 48,4 38,9 11,0 - 39,7 -
45-64 27,9 29,8 13,1 - 58,5 -
65-74 15,3 11,5 19,8 25,8 64,3 62,7
75 y más - 4,7 - 25,6 - 69,6
Fuente: Encuestas Nacionales de Salud de España.
Prevalencia (%)
50
40
30
20
10
0
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y más
Varón 31 46 41 41 31 21 9
Mujer 33 34 34 31 13 5 1
Años de edad
Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España 2006.
Figura 1. Prevalencia del consumo de tabaco en población

de 16 y más años, por sexo y grupo de edad. España, 2006.
Por lo que respecta a los estudiantes (de 14-18 años) españoles, la proporción
de los mismos que son fumadores diarios pasó del 21,6% en 1994 al 14,8% en
2008. La edad media de inicio en el consumo de tabaco pasó de 13,9 años en
1994, a 13,3 años en 2008 (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).
En cuanto al personal sanitario, en 1987 el 49,2% de los médicos españoles

fumaba (Sánchez, 1988). Diversos estudios posteriores cifran la prevalencia en el
personal sanitario en un 38-42%. El consumo es superior en el personal de en-
fermería (43,2%) que en los médicos (34,7%), y en las mujeres sanitarias (42,2%)
que en los varones (34,4%) (Gil, 2000).
En el contexto internacional, el número total de fumadores está aumentando
principalmente debido al crecimiento de la población mundial. El descenso conti-
nuado en la prevalencia del tabaquismo en los varones podría ser compensada, en
parte, por el incremento en la prevalencia tabaquismo en las mujeres, sobre todo, en
los países en desarrollo (Shafey, 2009). Casi mil millones de varones fuman en el
mundo, cerca del 35% de los varones en los países más desarrollados, y el 50% en los
países en vías de desarrollo. En la actualidad, la prevalencia de tabaquismo en los
varones ha llegado a su valor más alto, y la tendencias en los países de bajos y medios
recursos están disminuyendo de forma lenta pero continuada. Aproximadamente
unas 250 millones de mujeres en todo el mundo fuman a diario (22% en países de
altos recursos y el 9% en países de recursos medios y bajos). Aunque el tabaquismo en
las mujeres en la mayoría de los países de altos recursos está disminuyendo (sobre
todo en Australia, Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos), la prevalencia en
varios países del sur, centro y este de Europa se mantienen estables o aumentan.
3. MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL CONSUMO DE TABACO
La mortalidad atribuible al tabaquismo es un instrumento epidemiológico

útil para monitorizar la epidemia tabáquica, y proporciona una imagen aproxi-
mada de cuál es la situación.
En España, el consumo de tabaco ocasionó 53.155 muertes en personas mayo-
res de 35 años en el año 2006, lo que supone el 14,7% (25,1% en varones y 3,4%
en mujeres) de todas las muertes ocurridas en los mismos (Banegas, 2011). Casi la
mitad de estas muertes atribuibles al tabaquismo lo son por tumores malignos, y
el cáncer de pulmón explica casi una de cada tres muertes atribuibles en varones
y una de cada cuatro en mujeres. Cerca del 90% de todas las muertes por cáncer
de pulmón en varones y la mitad en mujeres mayores de 35 años en España son
debidas al consumo de tabaco. Además, cabe señalar que una de cada cuatro
muertes atribuibles al tabaquismo ocurre prematuramente, es decir, antes de los
65 años de edad y, por tanto, son muertes potencialmente evitables que represen-
tan una carga importante de años de vida perdidos.
En España, para el conjunto de adultos de 35 y más años, la mortalidad atri-

buible al tabaquismo aumentó de 37.259 muertes en 1978 (35.978 en varones y
1.281 en mujeres) a las 53.155 muertes de 2006 (47.174 en varones y 5.981 en
mujeres) (Figura 2) (Banegas, 2011). Este aumento ocurrido en la mortalidad
atribuible al tabaquismo en España en estas tres décadas obedece a varias razo-
nes, entre ellas la evolución del consumo de tabaco. Aunque en el conjunto de
España la prevalencia del consumo de tabaco en la población adulta mayor de 16
años disminuyó entre 1987 y 2006 (38,4% en 1987 y 29,5% en 2006), en el co-
lectivo poblacional en edades más susceptibles de morir por el tabaquismo, es
decir, los 35 y más años de edad, no disminuyó sino que aumentó ligeramente.
Muy interesante es el desglose en función del sexo, la tendencia temporal de la
mortalidad proporcional de muertes atribuibles sobre las muertes totales ocurri-
das en España pone de manifiesto un claro descenso en los varones desde finales
de los años ochenta, y un continuo ascenso, más acusado desde finales de los
años noventa, en las mujeres. Por ello, aunque la inmensa mayoría de estas muer-
tes atribuibles al tabaquismo sigue ocurriendo en varones, el diferencial por sexo
ha ido disminuyendo en la década presente. Así, mientras que en 1998 el dife-
rencial relativo varón/mujer era de 12,3 (47.249 muertes en términos absolutos),
en 2001 era 10,1 (44.499 muertes) y en 2006 es 7,9 (41.193 muertes).
Muertes
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Total Varón Mujer
1978 37.259 35.978 1.281
1992 51.704 47.867 3.837
1998 55.613 51.431 4.182
2001 54.233 49.366 4.867
2006 53.155 47.174 5.981
Figura 2. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en la población adulta

de España, por sexo. Años 1978, 1992, 1998, 2001 y 2006.
En el mundo, en el año 2000, el 12% de las muertes en la población de 30

y más años (18% en los varones, 5% en las mujeres) fueron atribuibles al taba-
quismo (en total, 4,83 millones de muertes prematuras, de las cuales 2,41 mi-
llones ocurrieron en los países en desarrollo) (Ezzati, 2003). En los países in-
dustrializados estas cifras fueron el 19% de la mortalidad total en ese grupo de
población (28% en varones, 9% en mujeres), y el 9% en los países en desarrollo
(14% en varones, 3% en mujeres). En el contexto de los países de la Unión
Europea, en el año 2000 el 23% de las muertes en varones mayores de 35 años
y el 7% de las muertes en mujeres mayores de 35 años fueron atribuibles al ta-
baquismo.
4. TABAQUISMO Y CALIDAD DE VIDA
4.1. La percepción de salud de los fumadores
La elevada morbimortalidad y discapacidad asociada al consumo de tabaco y

el mayor uso de servicios sanitarios que genera, son aspectos ampliamente do-
cumentados (Rodríguez Artalejo, 2000). Sin embargo, esta información puede
no ser de interés para amplios grupos de población, en particular los jóvenes,
porque consideran que la enfermedad y la muerte son fenómenos muy remotos
en sus vidas.
La evaluación subjetiva del estado general de salud (salud subjetiva) es un excelen-
te predictor tanto de la mortalidad, como de la morbilidad y discapacidad fu-
turas (Idler, 1997), correlacionado con otro indicador, la calidad de vida rela-
cionada con la salud. Este indicador, recomendado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para el seguimiento del estado general de salud de
los individuos, tanto por sus propiedades como por su sencilla administración
(la información se recoge mediante una única pregunta: «Globalmente, ¿usted
cómo diría que es su estado de salud?»), registra la percepción que los propios
sujetos tienen de su salud, como resultado de la evaluación de todas las dimen-
siones que pueden estar afectando dicha valoración y el peso o importancia
que cada una de ellas tiene para cada persona, tal como ella misma lo experi-
menta y adjudica.
Estudios poblacionales realizados en diversos países coinciden en el hallazgo
de la peor salud subjetiva de los fumadores. Es decir, la frecuencia o probabilidad
con la que una persona califica su salud como regular, mala o muy mala es ma-
yor si se trata de un fumador, que si se trata de un no fumador. Además, el con-

sumo de tabaco se asocia a situaciones de estrés, situaciones que a su vez inf luyen
negativamente en la salud percibida, y es posible que esos factores estén también
implicados en la iniciación y mantenimiento del consumo de tabaco. A su vez, el
tabaquismo está asociado con otros problemas de salud psicológicos y somáticos,
especialmente respiratorios, en jóvenes. Estudios longitudinales en los que se si-
gue a adolescentes hasta la edad adulta-joven demuestran que el consumo de ci-
garrillos se asocia a mayor frecuencia de síntomas físicos, de percepción de mala
salud y de uso de servicios sanitarios a lo largo de cuatro años.
Los más jóvenes constituyen un grupo sobre el que es prioritario intervenir,
tanto por las graves consecuencias del consumo de tabaco, como por las graves
consecuencias de la mala salud subjetiva por sí sola, independientemente de otros
factores. Y en tercer lugar, pero no menos importante, porque es este grupo de
edad el que «suministra» nuevos fumadores, es en estas edades cuando se empie-
za a fumar y los jóvenes, sobre todo las mujeres, siguen incorporándose de forma
epidémica al hábito de fumar en España y en otros países.
4.2. La percepción de salud de los exfumadores
El riesgo de enfermar y morir por enfermedades cardiovasculares, cáncer y

otros procesos, disminuye con el tiempo desde la cesación tabáquica (U.S.
Department of Health and Human Services, 2004). Aunque la disminución de
riesgos es más lenta en los exfumadores que consumieron mayor número de ci-
garrillos y en los que la duración del consumo fue más prolongada, la cesación
beneficia a todo fumador que abandona el consumo, hombres y mujeres, de to-
das las edades, que viven más años que los sujetos de su misma cohorte de naci-
miento que continúan fumando. Las molestias derivadas del síndrome de absti-
nencia, la pérdida de sensación placentera o el periodo de tiempo relativamente
largo que se requiere para que el riesgo de las complicaciones más significativas
disminuya hasta los niveles del no fumador, pueden enturbiar la verdadera mag-
nitud del beneficio, y algunos de estos factores están también implicados en las
recaídas que sufren los sujetos que intentan dejar de fumar. En este sentido, co-
nocer la percepción que los propios exfumadores tienen de su estado general de
salud puede ser importante y útil para reforzar el consejo para el abandono de
tabaco y aumentar el éxito de la cesación, adelantando dificultades más acusadas
en algunos sujetos, derivadas por ejemplo de un «mayor malestar», un «sentirse
peor» (mala salud subjetiva) e interviniendo convenientemente antes de que estos

factores hayan precipitado la recaída.
Varios estudios epidemiológicos muestran que los exfumadores no son un
grupo homogéneo en su salud subjetiva. En concreto en España, en un estudio
poblacional, se observó que la percepción de salud de los varones exfumadores
variaba con el tiempo desde la cesación (tiempo transcurrido desde que dejaron
de fumar o tiempo que llevan sin fumar), la duración del hábito tabáquico (tiem-
po que estuvieron fumando antes de dejarlo), y la carga de tabaquismo (indica-
dor conjunto que tiene en cuenta tanto la duración del hábito, como la intensi-
dad del consumo o número de cigarrillos consumidos acumulados por el sujeto
a lo largo de su historia como fumador) (Díez Gañán, 2002). En los exfumadores
la mayor duración del consumo de tabaco se asocia a peor salud subjetiva, mien-
tras que el abandono más temprano del tabaco se asocia con una percepción de
salud más óptima. De forma parecida a lo que ocurre con otros problemas de
salud y enfermedades relacionados con el tabaco, en las que los riesgos disminu-
yen progresivamente en la medida que la persona consolida la cesación y se man-
tiene «libre de tabaco», acercándose o igualándose con la salud de los nunca fu-
madores, dejar de fumar se acompaña también de una mejora de la salud
subjetiva. Mejora que experimentan a corto plazo los exfumadores cuya intensi-
dad y/o duración de consumo fue menor, y a más largo plazo los que fueron
mayores fumadores (mayor carga tabáquica acumulada). Los beneficios sobre la
salud subjetiva a corto plazo son especialmente importantes para la cesación ta-
báquica, ya que se pueden percibir de forma más clara que la reducción en el
riesgo de enfermedades cardiovasculares o del cáncer, que tienen lugar princi-
palmente a lo largo de periodos prolongados de tiempo.
5. TABAQUISMO PASIVO
5.1. Concepto y antecedentes
El humo de tabaco está reconocido como un importante contaminante

medioambiental y un potente tóxico, que procede de la combustión del tabaco
(corriente secundaria) así como del humo exhalado por el fumador activo tras su
inhalación (corriente principal). Su aparición y, por tanto, la exposición al mis-
mo, se inicia con el encendido del cigarrillo, puro, pipa u otra forma de presen-
tación del tabaco que emita humo y se prolonga más allá de que el producto se
ha consumido por completo o es apagado, ya que sus componentes tóxicos per-
manecen contaminando el aire. Como se ha señalado anteriormente, el humo se

compone de más de cinco mil compuestos químicos en forma de partículas y
gases. La fase particulada incluye, entre otros, alquitrán (a su vez compuesto por
muchas moléculas diferentes de la familia de los hidrocarburos policíclicos aro-
máticos como el benceno y el benzo(a)pireno) y nicotina. La fase gaseosa incluye,
entre otros, monóxido de carbono, amoniaco, dimetilnitrosamina, formaldehí-
do, ácido cianhídrico y acroleína. Más de 250 de estos compuestos son tóxicos
demostrados, potentes irritantes y unos 60 son carcinógenos humanos conocidos
y confirmados (Grupo 1 de la clasificación de productos carcinógenos para hu-
manos de la Agencia Internacional de Investigación sobre el cáncer, IARC) o
probables (Grupos 2A, 2B y 3 de la clasificación de la IARC). Asimismo, la
Agencia Norteamericana de Protección Medioambiental (US Environmental
Protection Agency) catalogó en 1992 el Humo Ambiental de Tabaco (HAT) en
su totalidad como un carcinógeno de Clase A (carcinógeno humano demostra-
do), junto con el asbesto, el arsénico, el benceno y el gas radón.
Aproximadamente, el 25% del humo de los cigarrillos es inhalado activa-
mente por el fumador en la llamada corriente principal, que viaja directamente a los
pulmones, donde cambia algo su composición antes de ser devuelta a la atmósfe-
ra por exhalación. El 75% restante, procedente de la combustión pasiva del taba-
co entre las caladas es la llamada corriente secundaria o lateral, que pasa directamen-
te a la atmósfera. Ambas corrientes presentan los compuestos tóxicos señalados y
son respiradas por el no fumador de forma involuntaria. Algunos tóxicos se ha
comprobado que se encuentran en mayores concentraciones en la corriente se-
cundaria que en la principal. Cerca del 85% del humo de tabaco que se puede
acumular en un espacio cerrado procede de la corriente secundaria.
La exposición al humo ambiental del tabaco puede ocurrir tanto en los luga-
res de residencia (en los propios domicilios, o exposición en el hogar) como en
los lugares de trabajo, además de otros lugares públicos o privados (zonas recrea-
tivas, de ocio, bares, restaurantes).
La exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco, es decir, aquella
exposición no buscada y que no se deriva del consumo activo de tabaco, es lo
que se denomina tabaquismo pasivo. Así, llamamos Fumadores Pasivos a las per-
sonas, principalmente no fumadoras, expuestas al HAT resultante del consumo
de este producto por parte de terceras personas. En sentido estricto, cualquier
persona que en un momento dado esté inhalando humo de tabaco no originado
por su propio consumo estará fumando «de forma pasiva», aunque en la práctica
reservamos este calificativo para personas que no fuman.
5.2. Efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo
El tabaquismo pasivo representa la exposición a todos los productos tóxicos

de los que se compone el humo de tabaco, lo que supone un riesgo adicional para
la salud. Numerosos estudios científicos han confirmado la asociación del taba-
quismo pasivo con el cáncer de pulmón, así como con otras enfermedades, tanto
en adultos como en niños (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, muerte
súbita, efectos nocivos sobre el feto durante el embarazo) (U.S. Department of
Health and Human Services, 2006).
Algunos de los efectos inmediatos de la exposición al humo ambiental de
tabaco incluyen irritación ocular, dolor de cabeza, tos, irritación y dolor de gar-
ganta, mareos y náuseas. Los adultos con asma pueden experimentar una dismi-
nución significativa de su función pulmonar, mientras nuevos casos de asma
pueden ser inducidos en niños cuyos padres fuman. La exposición al HAT tiene
también a corto plazo efectos cardiovasculares en los no fumadores.
Se estima que la exposición al HAT causa 603.000 muertes en todo el
mundo (379.000 por cardiopatía isquémica, 165.000 por infecciones de vías
respiratorias bajas en niños, 36.900 por asma y 21.400 por cáncer de pulmón).
El 47% de las muertes por HAT ocurren en mujeres, el 28% en niños y el 26%
en varones. Además, el HAT origina la pérdida de 10,9 millones de Años de
Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), de los cuales el 61% son en niños
(Oberg, 2011).
En España, entre las enfermedades que se pueden prevenir, el tabaquismo
pasivo es la tercera causa de muerte, con 3.237 anuales (López, 2007), siendo la
primera el tabaquismo activo (53.155 fallecimientos anuales), y la segunda el
abuso del alcohol (8.200 víctimas mortales).
5.3. Prevalencia de exposición al humo ambiental del tabaco
En todo el mundo, se estima que el 40% de los niños, el 35% de las mujeres
no fumadoras y el 33% de los varones no fumadores están expuestas al HTA
(Oberg, 2011). Datos referidos a España de la Encuesta Europea de Salud 2009
señalan que el 11,4% de los españoles de 16 y más años declaran haber estado
expuestas en distinta medida al humo del tabaco en su lugar de trabajo, el 24,5%
en su casa y el 40,0% en medios de transporte y lugares públicos cerrados.
Dado que aproximadamente mil millones de adultos en el mundo son fuma-
dores, la OMS estima que en torno a 700 millones de niños respiran aire conta-
minado por humo de tabaco, principalmente en el propio domicilio (WHO,
1999). La elevada prevalencia de exposición en la población infantil unida a las
numerosas evidencias científicas de la implicación causal del humo de tabaco en
un gran número de enfermedades, convierte al tabaquismo pasivo en la infancia
en un problema de salud pública de primer orden.
6. ESTRATEGIAS
DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO:
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
6.1. Finalidad y objetivos generales
Como se ha visto hasta aquí, el tabaquismo constituye la causa aislada más

importante de mortalidad y morbilidad prevenible en España. Y es evitable por-
que se trata de un problema que se puede reducir significativamente si se aplican
medidas políticas de probada efectividad, de forma coordinada desde ámbitos
distintos como son: el legal y económico, el educativo e informativo y el asisten-
cial. El impacto de cada una de las estrategias desplegadas en dichos ámbitos ha
quedado demostrado en contextos socioculturales distintos a lo largo del último
medio siglo (Banco Mundial, 2000; Levy, 2004; OMS, 2008). Partiendo de esta
evidencia, la OMS impulsó a finales del siglo XX la aprobación del Convenio
Marco para el Control del Tabaco (CMCT) por parte de la Asamblea Mundial
de la Salud (WHO, 2003). A continuación se revisan las principales estrategias
políticas que han demostrado su efectividad para prevenir y controlar la dimen-
sión epidémica del tabaquismo.
La finalidad de la política de control es reducir las actuales tasas de morbimor-
talidad atribuibles al tabaquismo. Y los objetivos generales son: disminuir la preva-
lencia; reducir la tasa anual de inicio del consumo de tabaco; incrementar la tasa
anual de cesación; retrasar la edad media de inicio al consumo; proteger a toda la
población, de la exposición al HAT. Los objetivos intermedios de la prevención y
el control corresponden a las modificaciones que se espera producir en los factores
de riesgo y protección relacionados con el consumo de tabaco. Vienen dados por
las modificaciones previstas sobre las variables dependientes de las intervenciones

(por ejemplo: incremento de la percepción del riesgo asociado al uso de tabaco;
incremento de la capacidad de tomar decisiones ante las presiones al consumo; au-
mento de la implicación en actividades incompatibles con el consumo, por ejem-
plo las deportivas, etc.). Su vinculación a los objetivos finales viene dada por el
marco teórico y por la evidencia acumulada, de manera que se espera que el logro
de los objetivos intermedios contribuya a la consecución de los objetivos finales.
6.2. Estrategias de protección
Política fiscal: aumento de los impuestos. El objetivo de esta estrategia

es desincentivar el consumo, en especial entre los grupos de población expues-
tos a situaciones de riesgo que les hacen más vulnerables. La OMS señala que a
la industria tabacalera le interesa divulgar la idea de que el aumento de los im-
puestos perjudica a los grupos socioeconómicos menos favorecidos, mientras
que, en realidad, lo que permite esta medida es incrementar los ingresos fiscales
que un país puede utilizar para financiar programas sociales. Por ello, la OMS
propone que una parte de la recaudación derivada de los impuestos del tabaco
se utilice para financiar programas de prevención y servicios destinados a la
asistencia de las personas que quieren dejar de fumar (OMS, 2008).
A pesar del incremento de impuestos realizado por el Ministerio de
Economía y Hacienda en los últimos años, España continúa manteniéndose
como uno de los países con precios más bajos de la Unión Europea de los 25,
tanto en términos absolutos como relativos. (Comité Nacional para la
Prevención del Tabaquismo, 2009). En 2008 la Dirección General de Impuestos
de la Comisión Europea presentó una propuesta de Directiva sobre fiscalidad
de tabaco que incorpora la mejora de aspectos relevantes de la legislación pre-
via. En base a dicha propuesta, el Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo (CNPT) señaló la necesidad de elevar tanto el impuesto específi-
co como el impuesto especial mínimo que gravan los productos de tabaco.
Para ello propuso utilizar incrementos del componente específico y del im-
puesto especial mínimo a lo largo de los próximos años. Por ejemplo, para el
ejercicio fiscal de 2009, el CNPT propuso incrementar el componente especí-
fico del impuesto desde los 8,20 € hasta los 10 € por mil cigarrillos, así como
aumentar el impuesto especial mínimo hasta los 76,60 € por mil cigarrillos
desde los 70 € vigentes (Comité Nacional para la Prevención del Taba
quismo, 2009). El CNPT estimó que si se adoptase esta propuesta, el nivel

medio de precios de los cigarrillos pasaría de 2,60 € a 2,75 € por paquete, y el
umbral mínimo pasaría de los 2 € a los 2,15 €. Ello supondría una reducción
de 115 millones de cajetillas al año. En todo caso, y con el fin de desincentivar
el consumo, como propone la OMS, el incremento de los impuestos del tabaco
pendiente en España, debería contemplar una subida significativa, mantenida
en el tiempo y siempre por encima del incremento del IPC.
Evidencia de efectividad: El aumento de los impuestos que gravan el tabaco

es la medida aislada más eficaz para reducir la prevalencia global del tabaquis-
mo. El efecto en las tasas de prevalencia es relevante a partir de un aumento de
precio del 25%. En ese caso el descenso de la prevalencia (porcentaje de perso-
nas que fuman) disminuye un 7% pero puede llegar al 14% a largo plazo (Banco
Mundial, 2000; Levy, 2004). La evidencia es consistente y fuerte porque este
impacto se ha observado en todos los estudios realizados y en países con dife-
rentes características sociales, culturales y económicas. Los efectos son más in-
tensos en población de menor edad (adolescentes y jóvenes) y grupos sociales
con menor poder adquisitivo (OMS, 2008).
Protección de la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT). El

objetivo de esta estrategia es garantizar entornos completamente libres de humo
en todos los espacios públicos y lugares de trabajo cerrados. Se promueve para
garantizar el derecho a respirar aire libre de HAT que tienen todas las personas,
independientemente de si fuman o no. Incluye medidas de protección frente
al HAT, entre las que destacan:
— La clasificación del HAT como carcinógeno medioambiental, de acuerdo
a la consideración de la Agencia Internacional de Investigación sobre el
Cáncer de la OMS (IARC). Esta medida contribuye a hacer más visible
la necesidad de respetar el derecho a la salud de toda la población, y en
especial de toda la población trabajadora.
— La ampliación de la legislación en esta materia que se ha producido con
las leyes 28/2005 y 42/2010 (Ver Apéndice 1), para asegurar que todos los
espacios cerrados de uso público se hallan libres del HAT, debe ir acom-
pañada de acciones de apoyo que faciliten su implantación, por ejemplo:
campañas informativas que expliquen claramente los riesgos del HAT y
las razones por las que son necesarias las leyes.
— La revisión y fortalecimiento de los mecanismos de seguimiento legal

(inspección, y en caso de incumplimiento: denuncia y sanción), mediante
el refuerzo y facilitación de los procedimientos de control.
Alternativas ineficaces a la completa prohibición del consumo en los espacios
públicos son: a) establecimiento de zonas para fumar; y b) la instalación de siste-
mas de ventilación. Algunos abogan por habilitar salas para fumar bien separadas
en los centros de trabajo y ocio. Lamentablemente estas opciones no han resulta-
do eficaces y no existe una tecnología fiable y asequible para conseguir esos fines
(Hammond, 1995), por diversos motivos:
— Gran parte de las sustancias tóxicas del tabaco no se encuentran en forma
de partículas sino de vapor y en concentraciones nocivas para la salud.
Los sistemas de retención de partículas son ineficaces para los vapores y
partículas finas (de menos de 2,5 micras) que son las más nocivas.
— Una solución basada en los sistemas de ventilación para eliminar estos
gases no es viable. El sistema de ventilación para eliminar vapores cance-
rígenos y partículas tóxicas de pequeño tamaño requeriría una velocidad
de intercambio de aire equiparable a la magnitud de un pequeño huracán
debido a un elevado número de renovaciones / hora.
— Los locales de ocio con los mejores sistemas de ventilación casi siempre
presentan concentraciones de nicotina en ambiente muy por encima de
2,4 µg/m³. Por encima de 7,5 µg/m³ (típico en bares, pubs y discotecas),
los empleados presentan un riesgo de cáncer de pulmón de 1/1000 a lo
largo de su vida laboral. Además, tienen un riesgo de infarto cerebral del
1/1000) y de infarto de miocardio del 1/100.
Evidencia de efectividad: Estas medidas legales, mal llamadas en ocasiones

medidas «prohibicionistas» y «coercitivas», constituyen —después del incremen-
to del precio— la segunda estrategia más eficaz para aumentar las tasas de aban-
dono del tabaco en población general. Los estudios disponibles indican que la
prevalencia se reduce entre un 7-8% cuando se prohíbe fumar en los centros de
trabajo, y entre un 3-4% cuando la regulación se establece en los sectores de la
hostelería y el ocio. Cando la prohibición es completa en todos los espacios pú-
blicos cerrados, el efecto combinado puede llegar al 11%. En jóvenes pueden
reducir la transición del consumo experimental al consumo diario entre un 33 y
un 86%. La fuerza de la evidencia es moderada-fuerte y se refiere a países desa-
rrollados (Joossens, 2004; Siegel, 2008). Normalmente estas leyes tienen impac-
to en la prevalencia pero la magnitud del efecto es variable según los casos,

aunque el seguimiento a largo plazo indica que los resultados de estas medidas se
incrementan con el tiempo. En España se ha comprobado la disminución de la
prevalencia y del consumo per capita en población trabajadora en diversos estu-
dios en medio laboral a partir de la entrada en vigor de la Ley 28/2005 (Bauza-
Amengual, 2009).
Evidencia sobre el impacto económico: La evidencia científica indica que
no se produce impacto económico negativo alguno tras la aplicación de políticas
de protección frente al HAT, y muchos estudios indican que pueden tener algu-
nos efectos positivos en la economía local (Eriksen, 2007).
Regulación de la promoción de los productos de tabaco: prohibi-

ción efectiva de publicidad, promoción y patrocinio. Para incrementar la
efectividad de esta estrategia, la prohibición de la publicidad directa, promoción
abierta y patrocinio debería ir acompañada de medidas que garanticen un con-
trol eficaz y capaz de impedir el desarrollo de estrategias de promoción indirec-
ta o encubierta del tabaco, que en estos momentos pueden identificarse en diver-
sos ámbitos cuya inf luencia es clave para marcar tendencias en los estilos de vida
de adolescentes y jóvenes. Entre dichas estrategias destacan las inversiones encu-
biertas en promoción del consumo del tabaco realizadas en:
— Cine (financiación encubierta o indirecta de películas, actores, producto-
res, guionistas; concesión de premios cinematográficos; organización de
eventos relacionados con el cine, etc.).
— TV (financiación encubierta o indirecta de teleseries y otros espacios te-
levisivos).
— Moda (financiación encubierta o indirecta de revistas, reportajes, actos
públicos, etc.).
Todas estas estrategias se centran en asociar el tabaquismo a imágenes y valo-
res altamente atractivos para adolescentes y jóvenes, por ejemplo: éxito, riesgo,
juventud, glamour, rebeldía y otros valores atractivos para chicos y chicas, por
otra parte poco sensibles a los mensajes institucionales sobre las enfermedades
que causa el tabaco a largo plazo. Mediante estas estrategias la industria tabacale-
ra sigue manteniendo la presencia del tabaco y en ocasiones hasta de sus marcas,
en los medios de comunicación y es responsabilidad de los gobiernos, establecer
mecanismos adicionales a la legislación vigente capaces de garantizar un control
adecuado sobre estos aspectos.
Evidencia de efectividad: El efecto de la prohibición de toda forma de promo-

ción de los productos de tabaco en la prevalencia parece situarse en una reducción
de entre un 4% inicial y un 6% a largo plazo. Se dispone de una evidencia mode-
rada sobre su efectividad y la magnitud del efecto es variable en función del con-
texto cultural y económico de cada país (Banco Mundial, 2000; Levy, 2004;
OMS, 2008). Los jóvenes pueden requerir campañas preventivas complementa-
rias a las medidas de control de la promoción, porque frecuentemente presentan
actitudes favorables al uso del tabaco.
Medidas reguladoras de la accesibilidad: prohibición efectiva de la

venta a menores. El objetivo de esta estrategia es limitar las oportunidades de
consumo a la población menor de edad. No se dispone de evidencia contrastada
indicando que el uso de mandos a distancia controlados por los empleados de los
locales donde se ubican las máquinas expendedoras, reduzca de forma eficaz el
acceso. Se ha documentado que cuando se limita el acceso a menores, suelen
conseguir el tabaco mediante amigos mayores de edad, sus propios padres, o in-
cluso el robo. Algunos estudios indican que la prohibición de la venta a menores
es una medida que puede ser útil en jóvenes menores de 16-18 años. La evidencia
es baja, hay resultados dispares y pocos estudios sobre el tema. El mayor efecto se
ha observado cuando la vigilancia de la norma es estrecha, se aplican sanciones
elevadas a comerciantes que infringen la ley, y se promueve una amplia partici-
pación de la comunidad en su vigilancia. Modelos matemáticos de simulación
apuntan a que podría producirse un efecto significativo en la reducción de la
prevalencia en población adulta, 15 años después de la implementación de esta
medida (Levy, 2000).
Las compañías tabacaleras apoyan todas las medias que signifiquen el incre-
mento de puntos y oportunidades de venta de tabaco.
Evidencia de efectividad: La magnitud del efecto de esta medida está poco estu-
diada pero se ha documentado que podría llegar a reducir hasta un 25% la prevalen-
cia en jóvenes, aunque el efecto en el conjunto de los fumadores parece pequeño. El
impacto es mayor cuando se prohíben las máquinas expendedoras de tabaco de
forma completa, puesto que es la única opción de reducir en la práctica el acceso de
menores al consumo de tabaco (DiFranza, 1996; Glantz, 1996; Chriqui, 2008).
6.3. Estrategias de sensibilización y desarrollo de competencias personales
Información pública: campañas en medios de comunicación social.

La finalidad última de esta estrategia es que todas las personas comprendan que
las consecuencias de fumar tabaco son la dependencia, la discapacidad, el sufri-
miento y la muerte prematura, y que dichas consecuencias son evitables. Los
objetivos son aumentar la sensibilización pública sobre los riesgos que conlleva el
consumo de tabaco para la salud y la comprensión de la necesidad de las medidas
de prevención y control. En España, la mayoría de las personas sabe que el con-
sumo de tabaco es perjudicial, pero no es consciente de la dimensión del riesgo
asociado, es decir de las probabilidades que cada persona tiene de sufrir discapa-
cidad o muerte prematura debido al consumo. Tampoco se conoce el amplio
abanico de enfermedades específicas que provoca el tabaquismo, o los riesgos
que conlleva la exposición al HAT. Igualmente no se conoce bien la rapidez con
que se instaura la dependencia o la importancia de la adicción tabáquica.
Advertir a la población acerca de las características, peligros y consecuencias
del consumo de tabaco, así como de la necesidad de políticas que permitan el
control de este problema, es necesario y se puede conseguir a través del desarro-
llo de estrategias que incluyan:
— C
riterios de calidad para las campañas en los medios de comu-
nicación social. Su objetivo debe ser la prevención del tabaquismo y la
promoción de estilos de vida saludables, incluida la sensibilización sobre
los riesgos de la exposición al HAT. Las intervenciones incluyen la co-
municación por televisión, radio, periódicos, vallas publicitarias, carteles
y folletos. Su intención es alentar a quienes fuman a dejarlo y a mantener
la abstinencia a quienes no fuman. Pueden contribuir a la reducción del
tabaquismo cuando se utilizan como parte de un conjunto de interven-
ciones, pero es difícil establecer su papel independiente y el valor en este
proceso. Estas actuaciones pueden inf luir en la decisión de una persona
de empezar o no a fumar o seguir o no haciéndolo. Permiten actuaciones
dirigidas a la población general o a grupos sociales específicos que pre-
sentan tasas más elevadas de consumo y/o niveles inferiores de conoci-
mientos sobre el consumo de tabaco.
Para
tener el efecto positivo esperado, las campañas deben cumplir los
siguientes requisitos: formar parte de una estrategia política global de
prevención y control; transmitir información relevante y sensible a las
características de los distintos grupos sociales (es decir, ser culturalmen-

te sensibles a cada grupo destinatario, considerando criterios de edad,
género, nivel cultural y socioeconómico, y origen cultural); dirigirse a
jóvenes, pero también a adultos, con mensajes adecuados a cada grupo;
se ha observado que los mensajes que se centran en el impacto de la ex-
posición al HAT y la dependencia son muy efectivos para población
adulta, mientras que los centrados en la manipulación de la industria
tabacalera y el impacto de la exposición al HAT son más efectivos en
población adolescente y joven; y los riesgos a largo plazo, son efectivos
en adultos y menos efectivos en población de menor edad (Tabla 3);
contribuir a incrementar el conocimiento sobre los riesgos del consumo
y a cambiar actitudes y conductas, promoviendo estilos de vida libres del
uso de tabaco; estar bien financiadas (con presupuesto similar al de las
campañas de tráfico de los últimos cinco años en España); repetirse pe-
riódicamente en el tiempo.
Tabla 3. Efectividad de los mensajes sobre tabaquismo

en campañas en medios de comunicación
Componente Adolescentes jóvenes Población adulta

Manipulación de la industria Muy efectivo Muy efectivo
Impacto exposición HAT Muy efectivo Muy efectivo
Adicción Efectivo Efectivo
Efectos positivos de dejar de fumar No se conoce el efecto Efectivo
Efectos a corto plazo Medianamente efectivo No es efectivo
Efectos a largo plazo No es efectivo Medianamente efectivo
Fuentes: Goldman, 1998; Bala, 2008.
— C
ooperación con los MMCC. Esta estrategia es útil para promover
una cobertura suficiente de mensajes e informaciones relevantes en ra-
dio, televisión e Internet. Estos mensajes son útiles para educar a la po-
blación sobre los efectos perjudiciales del tabaco, aumentar la atención
prestada a las iniciativas de control del tabaco y contrarrestar la informa-
ción sesgada que promueve la industria tabacalera.
— I nformación a las personas que consumen tabaco: etiquetado. Esta
medida debe incluir advertencias rotatorias eficaces que combinen mensajes
duros con otros que incidan en los beneficios de dejar de fumar y otros que
informen de recursos disponibles para conseguirlo. Las evaluaciones dispo-
nibles documentan que contribuyen a sensibilizar a las personas consumido-
ras acerca de los riesgos y contribuyen a que niños y adolescentes no inicien
el consumo, pudiendo obtener una reducción de hasta un 2% en la preva-
lencia global del tabaquismo. La fuerza de la evidencia es moderada, y la
magnitud del efecto es variable (Hammond, 2003; OMS, 2008). También
se ha observado que la utilización de imágenes ilustrativas de enfermedades
u otros problemas, tienen mayor impacto que los textos solos y favorecen la
aceptación pública de las otras medidas de protección y control.
En 2004 la Comisión Europea aprobó y puso a disposición de los Estados miem-
bros de la Unión Europea 42 fotografías en color para que pudieran ser adoptadas
en cada país. Por ahora han sido adoptadas en Bélgica, Finlandia y Rumania, y
otros países europeos están considerando su inclusión, como por ejemplo: España,
Chequia, Islandia, Irlanda, Letonia, Noruega, Portugal, y Reino Unido.
Evidencia de efectividad: Comparadas con otras estrategias (como las legales

o las educativas), las campañas informativas y de sensibilización han sido las
actuaciones menos evaluadas a través de diseños adecuados para extraer conclu-
siones sobre su efectividad. Sin embargo se ha podido observar que campañas
que cumplan los criterios de calidad enumerados hasta aquí, pueden incremen-
tar los intentos de abandono del tabaco hasta un 40% y reducir la prevalencia
global hasta un 7%. La evidencia es moderada y la magnitud del efecto es muy
variable (Sowden, 1999; The Task Force on Community Preventive Services,
2001; Biener, 2006; Bala, 2008; National Cancer Institute, 2008; OMS, 2008).
Los contenidos más efectivos de las campañas dirigidas a población adolescente
y joven, son aquellos centrados en poner al descubierto las estrategias de mani-
pulación desarrolladas por la industria del tabaco (Goldman, 1998; Bala, 2008).
Estrategias de desarrollo de competencias: programas educativos

de ámbito escolar. Se trata de estrategias que promueven el desarrollo de las
habilidades generales para la interacción social, habilidades de resistencia a la
presión a consumir, y habilidades para la toma de decisiones y/o la resolución de
problemas. Se incluyen también a menudo otras de carácter más general como el
desarrollo del espíritu crítico, la capacidad de análisis, etc. Generalmente, los
programas educativos dirigidos al desarrollo de competencias incluyen al mismo
tiempo otros elementos (informativos, afectivos o de cambio de actitudes) que

los complementan y que contribuyen a mejorar su eficacia. La utilidad de incor-
porar estos componentes complementarios es evidente ya que muchas de las
competencias que se trabajan desde los programas de prevención requieren ele-
mentos de apoyo. Por ejemplo, la toma de decisiones requiere el concurso de los
contenidos informativos necesarios para tomar tales decisiones.
Las ventajas que ofrece el medio educativo en comparación con otros ámbi-
tos son que los centros educativos permiten acceder a un número muy elevado
de niños, adolescentes y jóvenes, a lo largo las distintas etapas del desarrollo psi-
cosocial, y que las intervenciones pueden incorporarse dentro del programa es-
colar con bastante facilidad. Requieren la formación del profesorado y la incor-
poración de contenidos en la programación escolar y deben estimular la
participación activa de los alumnos y de las familias.
Para conseguir resultados, estos programas deben cumplir los siguientes criterios:
— Basarse en el modelo de inf luencia social. Se centra en el entrena-
miento en habilidades para la vida, constituye el modelo educativo más
eficaz, de los evaluados hasta ahora, para contrarrestar la fuerte presión
social directa o indirecta que promueve el consumo de tabaco.
— Utilizar un método educativo interactivo. Implica emplear métodos
interactivos en lugar de unidireccionales centrados exclusivamente en
transmisión de información. Permite un mejor contacto y comunicación
de ideas entre participantes y estimula el aprendizaje.
— Promover la adopción de estilos de vida saludables, que inclu-
yan el compromiso del no-consumo de tabaco. Implica abordar y
explorar: a) el conocimiento normativo; b) la dimensión de la prevalencia
(frente a una percepción distorsionada de dicha prevalencia: mayor a la
real); c) la aceptabilidad social; incremento de las expectativas de apoyo a
la normativa; e) el compromiso de no consumir en el futuro y estrategias
que lo refuercen.
— Utilizar a iguales como líderes de los programas. Puede mejorar los
resultados de los programas, en conjunción con el trabajo de los educado-
res y siempre que se pueda realizar un trabajo de entrenamiento previo.
— Formar parte de políticas escolares integrales. Las escuelas que
combinan el desarrollo de programas educativos con la aplicación de po-
líticas de centro, presentan menores tasas de fumadores entre sus estu-
diantes. Estas intervenciones deben integrar, al menos: un plan educativo
para la prevención del tabaquismo; el cumplimiento de la prohibición de

fumar dentro del centro y velar para que el profesorado no fume en los
alrededores del centro.
— Complementar la intervención escolar con medidas familiares y
comunitarias. Aportan un efecto fortalecedor demostrado.
— O frecerse como parte de una política global de prevención y
control. Dado que la eficacia a largo plazo de los programas escolares no
está probada, es importante considerar que, para optimizar el esfuerzo en
ellos invertido, su desarrollo debe ir acompañado del resto de medidas de
protección y control expuestas en este capítulo.
Evidencia de efectividad: Trabajos de revisión y meta-análisis han estable-

cido que los programas de base escolar, si cumplen con los criterios de calidad
anteriormente expuestos, pueden incrementar significativamente: el conoci-
miento sobre los riesgos asociados al consumo de tabaco; mejorar significativa-
mente las actitudes del alumnado en relación al no consumo; retrasar la edad
de inicio al consumo; tener un moderado efecto en la reducción global de la
cantidad consumida entre la población destinataria; y reducir a corto plazo en
la cantidad de tabaco consumido entre quienes ya fuman en el momento de la
aplicación del programa. Si bien estos efectos sólo permanecen un corto perío-
do de tiempo (Bruwold, 1993; Rooney, 1996; White, 1998; Tobler, 2000;
Sussman, 2005; Wiehe, 2005; Thomas, 2006).
6.4. Estrategia asistencial: oferta de apoyo y tratamiento para dejar de fumar
El objetivo de esta estrategia es garantizar la disponibilidad de recursos y servi-

cios de fácil acceso para tratar clínicamente la dependencia del tabaco en el marco
del Sistema Nacional de Salud (SNS). La mayoría de personas que fuman (alrede-
dor de un 95%) sufren una importante dependencia, tanto psicológica como far-
macológica. Ello se debe a la alta capacidad adictiva de la nicotina, así como a la
facilidad y accesibilidad del consumo de tabaco en forma de cigarrillo. Por ello
resulta difícil dejarlo incluso cuando se hace un esfuerzo importante para lograrlo.
Quienes comprenden el riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el uso del
tabaco y de morir prematuramente debido a la misma causa, tienen más probabili-
dades de intentar dejarlo. Y una vez han tomado la decisión de abandonar el con-
sumo, la mayoría lo consigue sin recurrir a intervención terapéutica alguna, si bien
la disponibilidad de ayuda aumenta enormemente las tasas de abandono, y es espe-

cialmente necesaria para quienes, debido a las características de su dependencia, no
pueden conseguirlo por si mismos (Fiore, 2008; Camarelles, 2008).
Dado que las intervenciones terapéuticas se centran en el apoyo a la toma de
decisiones individuales, son menos coste-efectivas que otras estrategias incluidas
en el CMCT a la hora de reducir el consumo global de tabaco en población ge-
neral. A pesar de ello, constituyen una ayuda importante para quienes quieren
dejar de fumar a fin de proteger su salud y sus vidas. Además, las intervenciones
para el tratamiento clínico del tabaquismo tienen un impacto positivo mucho
mayor en la salud y son mucho más costo-efectivas que la mayoría de las activi-
dades clínicas realizadas en el marco de los sistemas de atención de salud
(González Enríquez, 2002; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias,
2003; Fiore, 2008). Por todo ello, la OMS incluye dentro del CMCT (Artículo
14) la asistencia terapéutica para dejar de fumar como una actuación necesaria e
imprescindible de la política de prevención y control del tabaquismo.
Evidencia sobre el impacto en la prevalencia global: Si se generaliza la ac-

cesibilidad de la asistencia para dejar de fumar, puede producirse un aumento de
los intentos de cesación del 5 al 25% dependiendo de la amplitud de la accesibilidad
y de la financiación o no de los tratamientos. La fuerza de la evidencia es modera-
da. La magnitud del efecto es muy variable. El impacto sobre la prevalencia es del
1-2% dependiendo de la cobertura. Hay poca evidencia del efecto a largo plazo y
los pocos estudios a largo plazo encuentran una baja magnitud del efecto.
Evidencia de la efectividad del consejo breve: En los últimos 40 años,
todas las revisiones y meta-análisis coinciden en señalar que una intervención
breve (entre 1 y 10 minutos) por parte de cualquier profesional de la salud es
eficaz para aumentar el número de intentos de abandono así como el número de
pacientes que dejan de fumar a largo plazo. Aunque los resultados varían en
función de la motivación y tiempo dedicado por los profesionales. Diversas
guías de práctica clínica y documentos de consenso indican la necesidad de in-
corporar esta intervención a la práctica habitual de todos los profesionales de la
salud por su demostrada efectividad y coste-efectividad, que supera significati-
vamente los resultados de otras intervenciones incorporadas a la práctica asis-
tencial de rutina, como por ejemplo el control de la hipertensión o el cribado
de cáncer de mama (Comas, 1998; Plans, 1995; Rice, 1999; Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, 20003; Camarelles, 2008).
Evidencia de la efectividad del tratamiento especializado: Las terapias

intensivas que combinan tratamiento psicológico y farmacológico ayudan a de-
jar de fumar en mayor medida que no hacer nada o administrar placebo. En
promedio, estas terapias pueden ser dos o tres veces más efectivas dado que dejar
de fumar sin ayuda tiene unas posibilidades de éxito del 7,3% mientras que con
ayuda y tratamiento completo las posibilidades de lograrlo a largo plazo son del
19,7%. Sin embargo, incluso en las comunidades con mayor disponibilidad de
tratamientos farmacológicos, más del 80% de las cesaciones se producen entre
personas que no han tenido soporte profesional ni el acceso a los mismos. En
grupos más seleccionados y con el uso de tratamiento psicológico y farmacoló-
gico combinado, los porcentajes de éxito pueden llegar al 30-35% (Zhu, 2000;
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, 20003; Fiore, 2008;
Camarelles, 2008; Liu, 2009).
Política asistencial: el papel de las instituciones. Aunque la asistencia al

tabaquismo en España ha ido mejorando, especialmente a lo largo de la última
década, su implantación y cobertura continua siendo desigual en todo el territo-
rio del Estado. Mientras la Comunidad Foral de Navarra oferta tratamiento en
todos sus Centros de Salud desde hace más de una década, incluyendo el trata-
miento farmacológico desde 2003 (Boletín Oficial de Navarra, 2003), La Rioja
incorporó estas prestaciones en 2008. Mientras en otros territorios, como las
Comunidades Autónomas de Andalucía, Baleares, Cantabria, Cataluña, Castilla-
la Mancha, Castilla y León, Extremadura, Galicia, Madrid, Murcia, el País Vasco
o la Comunidad Valenciana, disponen de servicios o proyectos piloto, con dis-
tinto grado de desarrollo, que ofertan algunas prestaciones para poblaciones con-
cretas (pacientes en situación de hospitalización, mujeres embarazadas, colecti-
vos modélicos, etc.). Estas desigualdades se mantienen a pesar de que en 2006 se
incluyó la asistencia para dejar de fumar en la cartera de servicios del Sistema
Nacional de Salud (BOE, 2006). Por tanto, a pesar de los progresos, la política
asistencial debe avanzar de forma cohesionada en todo el territorial del Estado.
En 2008 se publicó un documento de consenso promovido por el CNPT
con la participación del MSC y las CCAA (Camarelles, 2008), donde se señala la
conveniencia de que las administraciones central y autonómicas consideren la
necesidad de establecer unos mínimos comunes para la política asistencial ofreci-
da en cada territorio, garantizando que dicha política:
— Está basada en criterios de coste-efectividad.
— Incluye el tratamiento para dejar de fumar en la cartera de servicios de

Atención Primaria y Especializada (hospitalaria, servicios de salud men-
tal, servicios de atención a drogodependencias, etc.).
— Se basa en un protocolo de intervención consensuado entre administra-
ciones públicas y sociedades científicas, para cada uno de los distintos
niveles de intervención.
— Incluye unos criterios claros de derivación desde la Atención Primaria a
otros dispositivos especializados.
— Tiene en cuenta criterios de riesgo sanitario, equidad, atención a las des-
igualdades de género y cobertura poblacional y geográfica.
— Promueve la difusión pública de los recursos asistenciales existentes.
— Considera criterios de eficiencia presupuestaria y de sinergia de recursos
para el aprovechamiento de programas ya existentes.
— Considera el refuerzo y ampliación territorial de programas de amplio
alcance comunitario.
— Desarrolla y pone en funcionamiento sistemas comparables, eficaces y
sostenibles de registro y evaluación de prestaciones, a través del marco
que debería proporcionar el Obser vator io de Prevención del
Tabaquismo.
— Prevé mecanismos estables y sostenibles de financiación de las terapias de
atención sanitaria del tabaquismo (psicológica y/o farmacológica) que
han demostrado su eficacia y seguridad.
— Promueve incentiva la formación profesional en tratamiento del taba-
quismo a través de un programa amplio de formación continuada de los
profesionales que integran el Sistema Nacional de Salud.
Responsabilidad asistencial: necesidad de la implicación profesio-
nal. Desde el ámbito profesional se están produciendo sensibles avances encami-
nados a incrementar la implicación de los profesionales de la salud en la asistencia
a sus pacientes para dejar de fumar. Por ejemplo, diversas sociedades científicas
están desplegando intensos programas de formación en técnicas de asistencia a
las personas que fuman.
— Dejar de fumar es un proceso que se puede y debe promover

Cualquier profesional de la salud, independientemente de su formación aca-
démica (medicina, enfermería, odontología o psicología) y ubicación dentro del
sistema sanitario, debería realizar de forma sistemática, el consejo breve para

dejar de fumar, entre sus pacientes fumadores.
Para poder ofrecer el apoyo adecuado, hay que saber que la dependencia a la
nicotina es un trastorno adictivo que presenta las características de una enferme-
dad crónica, es decir, la historia del consumo de tabaco de la mayoría de fuma-
dores está jalonada por múltiples episodios de remisión y recaída (Fiore, 2008), y
que dejar de fumar implica, no solamente superar la adicción, sino realizar un
proceso de cambio que se puede promover con la intervención profesional, in-
cluso si –por motivos de escasez de tiempo– esta tiene que ser necesariamente
breve.
El Modelo de los Estadios del Cambio (Prochaska, 1992) proporciona un
marco útil para comprender la forma cómo las personas cambian su comporta-
miento, así como para intervenir respondiendo a las necesidades de apoyo espe-
cíficas de cada fase. Por ello, en el momento de hacer recomendaciones, cual-
quier profesional de la salud debe considerar el carácter incremental, o de
proceso, que requiere todo cambio de comportamiento en general, y los relacio-
nados con los trastornos adictivos en particular. El modelo describe las etapas
naturales que se requieren –con o sin tratamiento– para que una persona pueda
conseguir cambiar su conducta. Y por tanto, puede ser usado para valorar el gra-
do de preparación de cada persona para modificar su consumo de drogas. En la
Tabla 4 se resumen las características que definen cada fase así como qué tipo de
intervención asistencial es adecuada para cada fase.
Tabla 4. Características que definen cada fase y tipo de intervención

asistencial adecuada del Modelo de los Estadios del Cambio
FASE I: PRE-CONTEMPLACIÓN (CONSONANCIA)
El paciente se halla en esta etapa si: Qué puede hacer cada profesional de la salud
– No
es consciente de que su consumo es – Proporcionarle
información sobre los riesgos
peligroso o problemático. a los que se expone.
– No se ha planteado la necesidad de cambiar su – Personalizar al máximo los riesgos del con-
patrón de consumo. Se encuentra cómodo y sumo, de acuerdo a la situación clínica de
satisfecho con su situación. cada paciente.
– Animarle a valorar las ventajas que podría
Es poco probable que responda a la recomen- tener modificar su consumo.
dación de dejar el tabaco, pero puede ser recep-
tivo a la información sobre los riesgos asociados Indicarle que puede volver a la consulta cuando
a su patrón de consumo esté interesado en recibir ayuda para hacer un
cambio relacionado con su uso de drogas.
FASE II: CONTEMPLACIÓN (DISONANCIA)

– Es
consciente de que tiene un problema. – Alentarle a que valore los pros y contras que
– Piensa en la posibilidad de cambiar. tendría el cambio, de la forma más persona-
–
Siente ambivalencia. Ve tanto los aspectos lizada posible.
positivos como los negativos derivados del – Ayudarle a reconocer su capacidad para cam-
consumo de tabaco. biar.
– Aumentar su confianza propia, proponiéndo-
Está dispuesto a dejar de fumar, pero no sabe le pensar en logros difíciles que ha consegui-
cómo conseguirlo, no está seguro de ser capaz do en su vida.
de lograrlo, o ha fracasado en intentos anterio- – Proponerle
que apunte en una lista cada
res. cigarrillo fumado. Indicarle que esta tarea le
ayudará a ser consciente de lo mucho que
consume.
FASE IV: ACCIÓN
– Cumple
con el objetivo marcado: Ha dejado – Ayudarle a recordar sus motivos para el cambio.
de fumar. – Ayudarle
a que esté atento a las situaciones y
– Intenta consolidar el cambio. momentos de riesgo y a tener claro que debe
–
Puede que en algún momento vuelva a hacer frente a cada una de ellas para conse-
fumar. guir su objetivo.
– Recordarle que acuda a las personas de apoyo
en momentos críticos (llamándoles, quedan-
do con ellas, chateando…).
–
Valorando los logros ya alcanzados, para
incrementar su confianza en la capacidad
propia para conseguirlo.
–Y en general, promover que siga avanzando,
superando las dificultades propias del proceso,
y evitando bloqueos por desánimo o frustra-
ción.
FASE V: MANTENIMIENTO
El paciente se halla en esta etapa si: Qué puede hacer el profesional de la salud
– Intenta
mantener los logros alcanzados. –
Reconocer la importancia de su logro.
– Es capaz de prever, afrontar, manejar y supe- – Elogiar su esfuerzo.
rar las situaciones que facilitan la recaída. – Reforzarle y estimularle a que siga adelante.
– Mantiene,
a medio y largo plazo, el objetivo – Ayudarle
a evitar las situaciones de riesgo que
propuesto: la abstinencia. pueden hacerle retroceder a una recaída o
comportamiento anterior.
– Ayudarle a interpretar una recaída como una
experiencia en la que debe aprender qué es
lo que no hay que hacer, y aprovechar esta
lección para intentarlo de nuevo.
– Indicarle que puede volver a la consulta
siempre que lo considere necesario.
Fuente: Prochaska et al, 1992.
Las fases del cambio suelen ser correlativas, aunque no necesariamente, y aun
cuando ya se haya alcanzado la abstinencia, puede producirse una recaída. Sin
embargo, una vez realizado este proceso, la persona ya no vuelve a las fases ini-
ciales (pre-contemplación y contemplación) y puede reiniciar el proceso desde la
fase de preparación.
— E l consejo breve: una opción asumible en cualquier contexto
asistencial
El consejo breve a la persona que fuma, inserto en la atención sanitaria ruti-
naria, es una de las intervenciones clínicas más coste-efectivas para promover el
abandono del tabaquismo. Su efecto frente a la no intervención incrementa la
probabilidad de conseguir la abstinencia, pero además se observa que cuanto más
intensa es la intervención mayor es la eficacia obtenida. Así, si al consejo breve se
le añade un seguimiento pautado, es decir, se emplaza al paciente para una o más
visitas de seguimiento y refuerzo, las tasas de abstinencia alcanzadas pueden in-
crementarse de forma significativa (Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, 2003; Camarelles, 2008).
Es una estrategia de intervención oportunística diferenciada del tratamiento
intensivo por el tiempo invertido en la intervención y el número de sesiones de
seguimiento, y debería ser realizada por todos los profesionales de la salud con
un tiempo asistencial limitado. El objetivo principal de la Intervención es asegu-
rar que toda persona que fuma es identificada cuando acude a consulta y se le
ofrece apoyo para avanzar en el proceso de cambio. Muchas personas que fuman
son reticentes a acudir a programas intensivos para dejar de fumar y, por lo me-
nos, deben recibir intervenciones breves cuando acudan a consulta. Consiste en
preguntar al paciente si fuma, aconsejar el abandono del tabaco, valorar la dispo-
nibilidad para hacer un intento de dejar de fumar, ayudar a cada persona en el
intento de abandono y, por último, fijar visitas de seguimiento.
6.5. Conclusiones
En España las medidas prioritarias en materia de política de prevención y

control son: asegurar espacios libres de humo en todos los lugares públicos cerra-
dos; aumentar el precio del tabaco mediante una política sostenida de aumento
de los impuestos; desarrollar medidas sostenidas de información y sensibilización
sobre los riesgos del consumo de tabaco; mejorar la efectividad a largo plazo de
los programas educativos; controlar las estrategias de promoción encubierta im-

pulsadas por la industria tabacalera; y mejorar la asistencia sanitaria de las perso-
nas que desean dejar de fumar y no lo consiguen por sí solas. La combinación de
todas estas medidas en los dos próximos años podría reducir la epidemia de taba-
quismo a una prevalencia por debajo del 20% en el año 2020.
La consecución de estos objetivos requiere incrementar los esfuerzos y opti-
mizar la coordinación de todas las administraciones públicas implicadas, contar
con la participación de asociaciones profesionales, instituciones académicas y or-
ganizaciones de la sociedad civil. Sólo un compromiso amplio, comprensivo y
conjunto de nuestra sociedad podrá contribuir a rebajar el número de personas
que continúan fumando, el número de adolescentes que inician el consumo de
tabaco, y por ende, conseguir una reducción significativa de la mortalidad y la
morbilidad asociadas al tabaquismo.
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8. APÉNDICE: MARCO LEGAL Y NORMATIVO
Los gobiernos tienen la responsabilidad de considerar prioritaria la protec-

ción de la salud de los ciudadanos, así como el mantenimiento de un medio-
ambiente libre de agentes contaminantes. El derecho a la salud y al disfrute de
ambientes limpios son derechos contemplados en la Constitución Española. En
este contexto, en nuestro país se ha ido desarrollando un marco legal regulador
de distintos aspectos relativos a la comercialización, promoción y consumo de

tabaco. Legislación que, a su vez, ha sido complementada por leyes autonómicas
y ordenanzas municipales. Este proceso iniciado con la recuperación de la demo-
cracia, se intensificó con la entrada de España en la Unión Europea, y la conse-
cuente necesidad de transposición de las directivas europeas en materia de pre-
vención y control del tabaquismo (Salvador Llivina, 2004)1.
Avances legales de ámbito nacional
Desde su aprobación en 1978, la Constitución Española garantiza, entre otros

derechos, el derecho a la protección de la salud (Artículo 43), el derecho a disfru-
tar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona (Artículo
45), el derecho a la defensa de los consumidores y usuarios (Artículo 51), así
como el derecho a la libertad personal (Artículo 17). La Constitución señala ade-
más, la obligación de los poderes públicos de garantizar estos derechos constitu-
cionales.
En base a este marco constitucional, en el ámbito del control del tabaquismo,
se ha ido desarrollando un marco legal regulador de distintos aspectos relativos a
la comercialización, promoción y consumo de tabaco. Legislación que, a su vez,
ha sido complementada por leyes autonómicas y ordenanzas municipales. Este
proceso iniciado entre finales de la década de los años 70 y mediados de los 80,
se intensificó con la entrada de España en la Unión Europea, y la consecuente
necesidad de transposición de las directivas europeas en materia de prevención y
control del tabaquismo.
Los textos regulativos, de ámbito estatal, más importantes aprobados en
España hasta hoy son diversos. A continuación se resumen aquellos cuyo impacto
sobre el uso de tabaco durante la segunda mitad del siglo xx, ha podido se mayor:
— Real Decreto 1100/1978 de 12 de mayo, por el que se regula la publi-
cidad del tabaco y bebidas alcohólicas en los medios de difusión del Estado.
Fija las primeras regulaciones, sin plantear la restricción de la publicidad
de tabaco, ni medidas preventivas o protectoras de otra índole.
— Real Decreto 1259/1979, de 4 de abril, sobre calificación de baja
nicotina y alquitranes en las labores de cigarrillos de tabaco. Introduce la
posibilidad de comercializar cigarrillos «light».
1
Salvador Llivina T. Condicionantes del consumo de tabaco en España. Retos actuales en política de prevención y
control. Adicciones 2004;16(Sup 2):25-58.
—
Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la
venta y uso del tabaco para la protección de la salud de la población.
Constituye el primer texto legislativo de importancia para la regulación
del tabaquismo en España. Este Real Decreto, toma como punto de par-
tida la declaración del tabaco como sustancia nociva para la salud, recogi-
da en el Art. 25.2 de la Ley General de Sanidad de 1986. En base a este
reconocimiento, el Real Decreto establece las primeras medidas de pro-
tección frente al ACHT en espacios públicos, señalando que, en caso de
conf licto, prevalecerá el derecho a la salud de los no fumadores frente a
los fumadores. También introduce medidas para advertir sobre los riesgos
del uso del tabaco; establece la obligación de insertar los contenidos de
nicotina y alquitrán en el etiquetado del tabaco; prohíbe la venta en de-
terminados lugares y regula la venta mediante máquinas expendedoras;
prohíbe la venta a menores de 16 años; regula y limita el consumo en
medios de transporte; limita y prohíbe el consumo en algunos lugares de
trabajo y centros públicos; y regula la obligatoriedad de señalización de
las zona para fumadores, sancionando su incumplimiento.
—
L ey 34/1988, de 11 de noviembre, General de Publicidad. Supone
una modificación del Real Decreto 709/82 de 5 de marzo, que regula la
publicidad y consumo de tabaco, y modificado por Real Decreto 2072/1983
de 28 de julio. Suprime la publicidad encaminada a fomentar el consumo
de tabaco de los medios de comunicación social dependientes de la
Administración del Estado o de las CC.AA. y prohíbe la publicidad de
tabaco en televisión, en orden a la protección de la salud y seguridad de
las personas.
—
Real Decreto 510/1992, de 14 de mayo, por el que se regula el eti-
quetado de los productos del tabaco. Regula los contenidos de alquitrán
y nicotina, e indica que la medición de los mismos se hará según las nor-
mas ISO / 4387 e ISO / 3400, al igual que el control del etiquetado, y las
advertencias. Establece además, limitaciones del consumo en aeronaves
comerciales.
—
Real Decreto 1185/1994, de 3 de junio, sobre etiquetado de produc-
tos del tabaco distintos de los cigarrillos y por el que se prohíbe determi-
nados tabacos de uso oral y se actualiza el régimen sancionador en mate-
ria de tabaco. Regula el etiquetado y las advertencias de los productos de
tabaco diferentes a los cigarrillos; y prohíbe los tabacos de uso oral con
excepción de los productos para fumar o mascar.
—
L ey 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenación del Mercado de Tabacos
y Normativa Tributaria. Liberaliza: el monopolio de fabricación, impor-
tación, comercialización y distribución al por mayor de las labores de
tabaco manufacturado no comunitario; y el régimen jurídico de la fabri-
cación de labores de tabaco. Regula el comercio al por menor mediante
la Red de Expendedurías de Tabaco y Timbre. Y entre otras disposicio-
nes, crea y regula el funcionamiento del Organismo Autónomo
Comisionado para el Mercado de Tabacos.
—
Real Decreto 486/1997, de 14 de Abril de 1997, por el que se esta-
blecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de
trabajo. Establece las disposiciones mínimas que deben cumplir las em-
presas en materia de seguridad y salud, y entre ellas, señala que las condi-
ciones ambientales de los lugares de trabajo no deben suponer un riesgo
para la seguridad y la salud de los trabajadores y que en los locales de
trabajo cerrados deberá cumplirse, entre otras condiciones, «la renova-
ción mínima del aire (...) será de 30 metros cúbicos de aire limpio por
hora y trabajador, en el caso de trabajos sedentarios en ambientes no ca-
lurosos ni contaminados por humo de tabaco y de 50 metros cúbicos, en
los casos restantes».
—
Real Decreto 1199/99 de 9 de julio, por el que se desarrolla la ley
13/1998, de 4 de mayo, de Ordenación del Mercado de Tabacos y
Normativa Tributaria y se regula el Estatuto Concesional de la Red de
Expendeduría de Tabaco y Timbre. Entre otros aspectos de regulación
del mercado, define las facultades del Organismo Autónomo Comisionado
para el Mercado de Tabacos en materia de inspección y control de la red
minorista.
—
Real Decreto 1293/1999, de 23 de julio, modifica el Real Decreto
192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco
para protección de la salud de la población. Desarrolla y amplia la prohi-
bición de fumar en medios de transporte colectivo. Contempla la regula-
ción en: todos los vehículos o medios de transporte colectivo urbano e
interurbano (incluidos funiculares y teleféricos); aviones comerciales;
transportes ferroviarios y marítimos; transporte escolar y de personas en-
fermas.
Real Decreto 6/2000, de 23 de junio, de medidas urgentes de intensifi-
—
cación de la competencia en mercados de bienes y servicios. Contiene medidas
liberalizadoras para aumentar la competencia del mercado de tabacos y,

f lexibilizar los requisitos exigidos a los distribuidores mayoristas.
— Real Decreto 1079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan los
contenidos máximos de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono de los cigarri-
llos, el etiquetado de los productos del tabaco, así como las medidas relativas a in-
gredientes y denominaciones de los productos del tabaco. Regula los contenidos
máximos de alquitrán, nicotina y monóxido de carbono, así como su
medición; el etiquetado, que debe especificar los contenidos en alqui-
trán, nicotina y monóxido de carbono; y las advertencias sanitarias.
Prohíbe el tabaco de uso oral, a excepción de los productos de fumar y
mascar; así como la utilización de nombres, marcas, imágenes u otros
signos que den la impresión que un determinado producto de tabaco es
menos nocivo que otros (por ejemplo, «light» o «mild»).
— Orden SCO/127/2004, de 22 de enero, por la que se desarrollan los artí-
culos 4 y 6 del Real decreto 1079/2002, de 18 de octubre. Define las obliga-
ciones, en cuanto a contenido y etiquetaje de fabricantes, importadores y
marquistas; define las características de los laboratorios autorizados para
realizar la verificación de los productos de tabaco; crea el registro de la-
boratorios autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y señala
deberá realizar la difusión pública de los resultados. Esta Orden carece
todavía de desarrollo.
— L ey 28/2005 de 26 de diciembre, de Medidas Sanitarias frente al ta-
baquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publi-
cidad de los productos del tabaco. Una de las consecuencias derivadas de
la ratificación del CMCT por parte de España, fue facilitar el avance de
la legislación en materia de prevención y control del tabaquismo. Tras un
importante debate social y parlamentario, los avances cristalizaron en la
aprobación en el Parlamento español, con el respaldo de todos los grupos
políticos, de la Ley 28/2005. Entre otros avances, esta Ley incluye:
— Supresión de la publicidad directa, promoción y patrocinio. Esta medida, si se
toma conjuntamente a otras, ha demostrado su eficacia para contribuir a
la disminución de la prevalencia, especialmente entre la población más
joven, dado que implica una menor presión para incentivar el consumo
entre este grupo social. A pesar de este significativo avance, persiste la
promoción del tabaco en el cine, teleseries populares, revistas juveniles y
de moda, y otros soportes audio-visuales. Y existen suficientes indicios
indirectos que apuntan a que estas estrategias de promoción se hallan

directamente incentivadas por la industria del tabaco.
— Espacios laborales libres de humo: En este ámbito, los espacios de hostelería
son el punto débil de la Ley puesto que sólo regula los locales de 100 me-
tros o más (20% del total). Aunque una parte de los locales regulados
cumplen la ley, la mayoría de los 350.000 locales de hostelería no son
espacios libres de humo.
— Disminución y mayor control de los puntos de venta: El número de puntos de
venta se ha reducido en un 40% y los que hay están mejor regulados,
aunque también en este ámbito se debería continuar trabajando.
— Un primer paso hacia el ordenamiento de la asistencia para dejar de fumar.
Aunque no aborda en profundidad la forma de desarrollo, la Ley consti-
tuye el primer texto legal, de ámbito estatal, que señala la necesidad de
avanzar en la definición de una política asistencial de forma coordinada
con las CCAA.
En resumen, la Ley 28/2005 ha representado un importante avance para la
mejora de la salud pública en España, habiendo alcanzado gran parte de sus ob-
jetivos, tal como muestran los estudios de evaluación ya citados. Todo ello sin
que se hayan generado conf lictos ni problemas significativos en el conjunto de la
sociedad española, como algunos sectores vinculados a la industria tabacalera
pronosticaron durante el año previo a la aprobación de la Ley. Sin embargo, deja
importantes lagunas en cada uno de los apartados contemplados, y su amplia-
ción, así como el desarrollo de una política global y más comprehensiva continúa
siendo un reto en materia de prevención y control del tabaquismo en nuestro
país, si consideramos los compromisos adquiridos con la ratificación del CMCT.
— Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su ac-
tualización. Se trata del primer texto legal que contempla la atención al
tabaquismo como parte de la cartera de servicios del Sistema Nacional de
Salud. Lo más destacable de este Real Decreto en relación al tabaquismo
es que, como parte de la cartera de servicios comunes de atención prima-
ria incluye la asistencia para dejar de fumar. Así, en el apartado 6.4.4.
sobre «Atención a personas con conductas de riesgo», sitúa en primer lu-
gar la atención a fumadores y el apoyo a la deshabituación de tabaco.
Especificando que dicha atención comprende: la valoración del fumador,
la información sobre riesgos, el consejo de abandono y el apoyo sanitario
y, en su caso, la intervención con ayuda conductual individualizada. Sin
embargo, a pesar de este indiscutible avance legal, la atención del taba-

quismo en España sigue siendo desigual y, como se verá más adelante, su
abordaje depende en gran medida de los desarrollos autonómicos.
—
Real Decreto-Ley 2/2006, de 10 de febrero, de modificación de los
tipos impositivos. Modifica los tipos impositivos del impuesto sobre las
labores del tabaco. Con él, el Ministerio de Economía y Hacienda actua-
lizó el componente lineal mínimo de impuestos para cigarrillos, median-
te el incremento del impuesto especial sobre el tabaco, de modo que las
marcas más baratas debieron de subir su precio desde 1,15 euros a 2,15
euros. Si bien la introducción de este impuesto mínimo puso coto a la
proliferación de marcas ultra low cost, no sirvió para aumentar el precio de
las marcas más demandadas, cuyos precios se ajustaron rápidamente para
mantener el precio previo a la aprobación del Decreto. Ello fue posible
debido al bajo nivel al que se fijó este impuesto especial mínimo y el bajo
nivel al que está fijado el componente específico en las reglas fiscales de
los cigarrillos en España. Por ello, como se verá más adelante, España
continúa siendo el país con los precios más baratos de la Unión Europea,
y por tanto, el incremento de los impuestos del tabaco continúa siendo
una de las principales asignaturas pendientes de la política de prevención
y control del tabaquismo en nuestro país.
—
Real Decreto 14 de mayo de 2010 que modifica el contenido del
etiquetado de los productos del tabaco. La norma modifica el Real
Decreto 1079/2002 de 18 de octubre, y regula los contenidos máximos
de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono de los cigarrillos, el eti-
quetado de los productos del tabaco y las medidas relativas a ingredientes
y denominaciones de este tipo de productos. Obliga además a incorporar
en el etiquetado de los envases de tabaco advertencias sanitarias en forma
de fotografías o ilustraciones sobre los riesgos y las enfermedades que
provoca esta sustancia. Las imágenes seleccionadas se extraen del catálo-
go elaborado por la Unión Europea en 2005. El real decreto incluye una
prórroga de doce meses, en el caso de las cajetillas de cigarrillos, y de
veinticuatro meses posteriores a su entrada en vigor para la comercializa-
ción de otros productos que, sin adecuarse a los cambios introducidos por
este real decreto, se ajustan a lo que disponía hasta ahora la normativa
vigente. Esta prórroga se establece en previsión del coste que pueda su-
poner para la industria tabaquera la modificación del etiquetado.
—
L ey 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley
28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al ta-
baquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y
la publicidad de los productos del tabaco. La Ley 28/2005, de 26
de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de
la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del
tabaco, supuso un hito importante en la política de nuestro país en la lu-
cha contra el tabaquismo, tanto en lo que se refiere a la prohibición de
fumar en lugares públicos como a las medidas encaminadas a potenciar la
deshabituación del tabaco y a tratar de erradicar a medio y largo plazo el
hábito de fumar. Transcurridos más de cuatro años de aplicación de la
Ley, es patente, como se desprende de diversos estudios realizados al res-
pecto, la necesidad de avanzar en la protección de la salud de los ciudada-
nos ampliando la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados y
colectivos, lo que, por otro lado, satisface las demandas de los ciudada-
nos, como corroboran encuestas oficiales recientemente realizadas. Por
todo ello, y en la línea seguida en materia de prevención y control del
tabaquismo por la Unión Europea, con una estrategia concreta de la
Comisión Europea, cuyo objetivo es ampliar la prohibición de fumar en
espacios cerrados en todos los Estados miembros en 2012, posición que
corrobora la ratificación por España, en diciembre de 2004, del Convenio
Marco para el Control del Tabaco de la OMS, esta ley, que modifica la
Ley 28/2005, se encamina a avanzar en las limitaciones tendentes a au-
mentar los espacios libres de humo del tabaco, declarando entre otros
espacios totalmente libres de humo, restaurantes, bares y otros estableci-
mientos de ocio y restauración.
A pesar de que, en su mayoría, estas leyes constituyen progresos positivos,
globalmente, la legislación española para el control del tabaquismo mantiene to-
davía varios puntos débiles. Los principales retos en este ámbito son: la regula-
ción al alza de la fiscalidad; la prohibición de cualquier estrategia encubierta de
promoción del tabaco; la regulación de la asistencia a fumadores para el trata-
miento de la dependencia al tabaco (incluida la financiación de tratamientos de
probada efectividad); así como la monitorización y el seguimiento de diversas
previsiones legales, especialmente en lo referido a los ámbitos de publicidad, y
cierta vulnerabilidad en lo referente a la disponibilidad de mecanismos y recur-
sos de monitorización y control de la aplicación de la legislación reguladora del
consumo de tabaco en lugares públicos.
Otros avances normativos
—
Ratificación del Convenio Marco para el Control del Tabaco de
la OMS
Un Convenio Marco constituye un acuerdo jurídico internacional concerta-
do entre Estados de forma escrita y regido por el derecho internacional. Es decir,
se trata de un tratado jurídicamente vinculante. El Convenio Marco para el
Control del Tabaco (CMCT) propuesto por la OMS es por tanto, un texto legal
de ámbito internacional que señala el desarrollo de estrategias clave para conse-
guir una disminución significativa de las enfermedades y de la mortalidad deri-
vadas del consumo de tabaco en los países que lo suscriben. El 21 de mayo de
2003, en la 56ª Asamblea Mundial de la Salud, los 192 Estados Miembros de la
OMS adoptaron por unanimidad este primer tratado en el ámbito de la salud,
con la finalidad de impulsar una mejora significativa de la salud pública en todo
el mundo. Actualmente el convenio ha sido firmado por 168 países. España fir-
mó el CMCT el 16 de junio de 2003, lo ratificó el 30 de diciembre de 2004 y
creó un instrumento legal de ratificación en 2005 (BOE, 2005)2. Este compro-
miso constituye un ejercicio de responsabilidad del Gobierno español, así como
el primer paso formal que marca su voluntad de hacer frente, de forma global,
coherente e integrada, a los importantes obstáculos y a las múltiples inercias que
dificultan la superación del problema del tabaquismo en España (Salvador
Llivina, 2004)3.
El CMCT de la OMS establece los principios y el contexto para la formula-
ción de políticas, la planificación de intervenciones y la movilización de recursos
políticos y financieros para el control del tabaco. Entre las medidas contempladas
a lo largo de los 38 artículos que constituyen el CMCT, destacan estrategias re-
comendadas por la OMS desde hace más de tres décadas. Se trata de medidas
políticas y legales cuyos intentos de aplicación históricamente han generado una
gran resistencia por parte de la industria del tabaco y los sectores económicos de
su inf luencia. Entre las principales medidas que vertebran el CMCT, destacan
por su impacto y efectividad probados: la consecución de espacios públicos total-
mente libres de humo ambiental de tabaco (HAT); la prohibición de la publici-
2
Boletín Oficial del Estado. Instrumento de Ratificación del Convenio Marco de la OMS para el control del taba-
co, hecho en Ginebra el 21 de mayo de 2003. BOE núm. 35 de 10/2/2005.
3
Salvador Llivina T. Condicionantes del consumo de tabaco en España. Retos actuales en política de prevención y
control. Adicciones 2004;16(Sup 2):25-58.
dad directa, indirecta y toda forma de patrocinio por parte de marcas de tabaco;
el incremento significativo del precio del tabaco (mediante impuestos) y su ex-
clusión en el cálculo del IPC para que la subida de precio no repercuta en la in-
f lación; un mayor control de las condiciones y puntos de venta de tabaco; cam-
pañas públicas informativas y de sensibilización; atención sanitaria de la
dependencia del tabaco dentro de las prestaciones sanitarias públicas; desarrollo
de procedimientos eficaces para garantizar el cumplimiento de la legislación vi-
gente; el impulso de investigación relevante para la prevención y el control del
tabaquismo; y monitorización a largo plazo de indicadores clave relacionados
con el tabaco.
Por tanto, el CMCT contempla tanto el desarrollo de medidas que ya han
empezado a aplicarse en nuestro país, como otras todavía no aplicadas o que re-
quieren un desarrollo mayor que el alcanzado hasta ahora.
Capítulo 21
Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud
Gregorio Barrio Anta

Luis Sordo del Castillo
José Pulido Manzanero
María José Bravo Portela
1. Introducción
2. Conceptos básicos
2.1. Dependencia. Uso nocivo. Trastorno por uso de sustancias
2.2. Patrones de consumo
2.3. Principales tipos de drogas
2.4. Problemas asociados al uso de drogas ilegales
3. Medida
del uso de drogas y los problemas asociados
3.1. Encuestas poblacionales
3.2. Registros de eventos asociados con las drogas
3.3. Estudios epidemiológicos en usuarios de drogas o en poblaciones especiales
3.4. Estudios cualitativos y etnográficos
3.5. Métodos indirectos para estimar prevalencia e incidencia de uso problemático
de drogas
3.6. Métodos rápidos de evaluación y respuesta (RAR)
4. Magnitud y tendencias del uso de drogas
5. Prevención
del uso de drogas
5.1. Concepto
5.2. Etiología del consumo de drogas
5.3. Clasificación de las intervenciones preventivas
5.4. Eficacia de las intervenciones
5.5. Planificación y desarrollo de intervenciones
6. Reducción
de daños y riesgos asociados al uso de drogas
6.1. Historia y concepto
6.2. Tratamiento de mantenimiento con opioides
Siguiente
6.3. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales y orgánicos
6.4. Seguimiento de los pacientes
6.5. Capacitación y provisión de materiales para un consumo de menor riesgo
6.6. Vacunaciones
6.7. Prevención y control de accidentes
7. Tratamiento del abuso/dependencia de drogas
8. Reinserción social de los consumidores de drogas problemáticos
9. Coordinación de intervenciones y participación ciudadana
10. Bibliografía
11. Páginas web
Anterior
1. INTRODUCCIÓN
Las drogas psicoactivas (o drogas para simplificar) son sustancias exógenas

que inducen alteraciones del pensamiento, la percepción, el estado de ánimo o la
conducta. Muchas están sometidas a restricciones legales en su producción, dis-
tribución o consumo. Las sometidas a mayor restricción se conocen como drogas
ilegales. Las restricciones derivan de las Convenciones de Naciones Unidas de
1961, 1971 y 1988, que las clasifican en diferentes listas, según su capacidad para
producir abuso, dependencia y otros problemas, y su utilidad terapéutica. Sin
embargo, esto es muy discutible porque no se consideran drogas muy problemá-
ticas como el alcohol y el tabaco. Las drogas controladas sólo pueden usarse le-
galmente con fines médicocientíficos, siendo sancionables penalmente el culti-
vo, oferta, distribución, etc. Sin embargo, al no citarse como penalizable «el
uso», los países deciden su estatus legal. En España el consumo nunca estuvo
penalizado, aunque puede sancionarse administrativamente el consumo en pú-
blico. En muchos países de la Unión Europea está penalizado en la norma, pero
no en la práctica, especialmente el uso de cannabis.
El «problema de las drogas» a menudo suscita intensas emociones y encendi-
dos debates públicos, y muchos desearían que su país o su comunidad pudiese
librarse de él a cualquier precio. Sin embargo, las políticas preventivas y las inter-
venciones no pueden basarse en emociones sino en la razón y en evidencias de-
rivadas de la práctica y la investigación. Y está claro que es muy difícil o impo-
sible declarar a una sociedad «libre de drogas». Estas sustancias acompañan a la
humanidad desde su origen y parece sensato aprender a convivir con ellas de la
forma menos lesiva y problemática para la salud y el bienestar de la población.
Este trabajo se centra en las drogas ilegales, aunque se mencionan también los
medicamentos hipnosedantes y los inhalables volátiles. Y en él se adopta un cri-
terio amplio de promoción de la salud en relación con el consumo de drogas,
incluyendo todas las acciones comunitarias destinadas a aumentar o mejorar la
salud de los consumidores de drogas y de la comunidad, prestando atención tan-

to a los aspectos relacionados con el estilo de vida de los consumidores, como a
los relacionados con el contexto social del consumo, la respuesta al problema por
parte del sistema sociosanitario, y la participación ciudadana en dicha respuesta,
incluyendo la de los propios consumidores. A pesar de todo se concede mayor
espacio a la prevención del consumo y de los daños asociados, que a aspectos
como el control de la oferta, el tratamiento clínico o la rehabilitación y reinser-
ción de los afectados.
2. CONCEPTOS BÁSICOS
2.1. Dependencia. Uso nocivo. Trastorno por uso de sustancias
La dependencia de drogas es una enfermedad crónica y recidivante causada

por la acción prolongada de la droga en el cerebro, donde provoca cambios fun-
cionales y estructurales, que suelen persistir bastante después de cesar el consu-
mo. Entre sus manifestaciones esenciales están el fuerte deseo de consumir la
sustancia (craving) o el consumo compulsivo (consumo mayor o más prolongado
de lo deseado, con esfuerzos fallidos para reducirlo, emplear mucho tiempo en
obtener la droga a costa de otras actividades, y seguir consumiendo pese a los
problemas). A veces, aunque no necesariamente, se acompaña de tolerancia (ne-
cesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto deseado), o síndrome de absti-
nencia –SA- (hiperactividad de las funciones fisiológicas suprimidas por la droga
o hipoactividad de las potenciadas, al cesar bruscamente un consumo prolonga-
do). No hay evidencias de SA al cesar el consumo de alucinógenos, drogas diso-
ciativas o nitritos volátiles.
La activación del sistema mesolímbico de recompensa, motivación y aprendi-
zaje, ligado a dopamina es central en la dependencia de todas las sustancias. La
sensación de recompensa (placer o euforia) experimentada al usar la droga puede
ser tan profunda que el sujeto abandona otras actividades para buscarla y consu-
mirla. A pesar de todo el contexto social inf luye mucho en el inicio, progreso,
cese, recaídas y pautas de consumo. El potencial de dependencia de una droga
está condicionado sobre todo por su capacidad intrínseca para activar ese sistema
cerebral, por la rapidez de sus efectos tras el uso (muy rápidos al fumar o inyectar-
se), y la precocidad del SA y la tolerancia. La mayoría de los que prueban drogas
no llegan a ser dependientes. Aunque no se conocen bien, hay factores genéticos
y ambientales que aumentan el riesgo de dependencia, algunos comunes con los
factores de riesgo del consumo. Sin embargo, actualmente no hay instrumentos

para identificar quién se va a convertir en dependiente, ni antes ni tras iniciar el
uso de drogas. La dependencia aumenta el riesgo de trastornos físicos y psíquicos
relacionados con las drogas, y puede interferir con el funcionamiento familiar,
escolar, laboral o social (Hasin, 2006;WHO, 2004a; NIDA, 2008).
Según la Clasif icación Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud, 10ª Revisión (CIE-10), puede diagnosticarse depen-
dencia si están presentes tres o más síntomas de una lista de seis. Esta clasifica-
ción incluye también el diagnóstico de uso nocivo o perjudicial de drogas (har-
mful use), referido al uso que puede acarrear daño a la salud física o mental del
consumidor, sin considerar las consecuencias sociales (detención, divorcio, etc.),
que pueden depender de factores culturales o legislativos, ni tampoco el uso pe-
ligroso de drogas (hazardous use), que es aquel que aumenta el riesgo de acciden-
tes o infecciones de transmisión sexual, por ejemplo.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 5ª Edición
(DSM-5) separa los trastornos por uso de sustancias (TUS) (donde aúna bajo un
solo diagnóstico lo que anteriormente separaba en abuso y dependencia), y los
trastornos inducidos por sustancias (donde engloba la intoxicación aguda, la abs-
tinencia y otros trastornos mentales inducidos por sustancias). Igualmente bajo el
epígrafe de conductas adictivas, incluye los trastornos por juego. Los criterios
diagnósticos de TUS se recogen en la Tabla 1. Hay ya voces críticas que aconse-
jan rebajar la puntuación requerida para el diagnóstico de TUS en personas que
cumplen los criterios para otro diagnóstico de trastorno mental. El principal ar-
gumento para abandonar el término dependencia en DSM-5, es que este cuadro
debe ser diferenciado de la adicción (entendida como búsqueda y consumo com-
pulsivo), ya que algunas características de la dependencia como la tolerancia o la
abstinencia pueden ser respuestas normales en muchos tratamientos prescritos
que afectan al sistema nervioso central.
Ni la tolerancia ni el SA son criterios necesarios para diagnosticar dependen-
cia en CIE-10 ni TUS en DSM-5, aunque suelen asociarse con peor pronóstico
(más problemas de salud y recaídas (NIDA, 2008;WHO, 2004a;WHO, 2006).
Finalmente, hay que señalar que algunos usan el término uso indebido de
drogas (misuse) con un tinte moral para nombrar cualquier uso no-médico de
drogas, sobre todo ilegales, sin considerar sus consecuencias y que otros denomi-
nan uso problemático de drogas o consumo de riesgo, a cualquier uso que pueda
causar problemas (sea uso nocivo o dependencia)(Hasin, 2006;WHO, 2006).
Tabla 1. Criterios DSM-5 para el diagnóstico de trastorno por uso de sustancias (TUS)
Patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo,
expresado por dos o más de los siguientes síntomas ocurridos en un período de doce meses:
1. Uso mayor del deseado: La sustancia se usa en mayores cantidades o durante más tiempo de lo que se pretendía.
2. Incapacidad de parar: Se desea persistentemente o se hacen esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el uso de la
sustancia.
3. Tiempo dilapidado: Se emplea mucho tiempo para obtener la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas
distancias), consumirla (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o recuperarse de sus efectos.
4. Craving: Deseo fuerte y urgente de usar la sustancia.
5. Incumplimiento de obligaciones: Uso recurrente de la sustancia que resulta en un abandono del cumplimiento de las princi-
pales obligaciones en el trabajo, escuela u hogar (por ejemplo, faltas repetidas o escaso rendimiento en el trabajo relacionado
con el uso de la sustancia, ausencias relacionadas con la sustancia, suspensiones, o expulsiones de la escuela, negligencia en el
cuidado de los niños o del hogar).
6. Uso pese a problemas interpersonales: Uso continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes causados o exacerbados por el efecto de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la pareja sobre
las consecuencias de la intoxicación, peleas físicas)
7. Reducción de actividades: Reducción o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al uso
de la sustancia.
8. Uso peligroso: Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que es físicamente peligroso (por ejemplo, conduciendo
vehículos u operando una máquina bajo los efectos de la sustancia)
9. Uso pese a problemas físicos/psicológicos: Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recurrentes o persistentes probablemente causados o exacerbados por el uso de la sustancia (por ejem-
plo, consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión de rebote, ingesta continuada de alcohol, a pesar de que
empeora una úlcera, etc.)
10. Tolerancia, definida como:
a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto
deseado, o
b. una disminución marcada del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia.
Nota: No considerar la abstinencia en quienes toman bajo supervisión médica fármacos como analgésicos, antidepresivos
o betabloqueantes.
11. Abstinencia, definida como:
a. el síndrome de abstinencia característico de la sustancia, o
b. la toma de la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.Nota: No consi-
derar la abstinencia en quienes toman bajo supervisión médica fármacos como analgésicos, antidepresivos o betablo-
queantes.
Especificadores de gravedad: No diagnóstico: 0-1 criterios positivos; leve: 2-3 criterios +; moderado: 4-5
criterios +; grave: 6 o más criterios +
Especificadores de evolución: Remisión temprana (≥3<12 meses sin criterios de trastorno de uso de la
sustancia, excepto craving).
Remisión sostenida (≥12 meses sin criterios, excepto craving).
Especificadores adicionales: En ambiente controlado (el sujeto está en un ambiente con acceso restringido
a la sustancia; en terapia de mantenimiento (el sujeto está tomando agonistas o agonistas/antagonistas para
tratar su TUS y ninguno de los criterios diagnósticos de TUS, excepto tolerancia y abstinencia, se cumplen
para esa medicación.
El diagnóstico se puede aplicar a tabaco, alcohol, cannabis, alucinógenos, inhalables, hipnosedantes, ansio-
líticos, estimulantes (incluyendo cocaína, anfetaminas y otros) y a otras sustancias, pero no a cafeína.
2.2. Patrones de consumo
Las consecuencias de las drogas dependen del tipo de droga, pero también y
de forma muy relevante de las pautas o patrones de consumo de drogas (frecuen-
cia, dosis o cantidad, vía, policonsumo o consumo de varias drogas en la misma
sesión de consumo, etc.) y de factores personales y contextuales. La frecuencia de
consumo puede ir desde la mera experimentación hasta el uso diario, hablándose
a veces de uso regular de drogas si se usa al menos semanalmente. Casi todas las
drogas pueden usarse por varias vías de administración, con distintas implicacio-
nes sociosanitarias. La inyección y la vía pulmonar o fumada (aspiración de vapores
con absorción por mucosa broncopulmonar) muestran efectos más rápidos, cortos
e intensos, y más rápida progresión a dependencia que la oral y la intranasal o
esnifada (aspiración de polvo con absorción por mucosa nasofaríngea). Fumando
o inyectándose los efectos aparecen inmediatamente, esnifando a los 3-5 minu-
tos y por vía oral a los 15-20 minutos. El riesgo de intoxicación aguda (IA), es
mucho mayor para la inyección que para las vías fumada y esnifada. Además, hay
problemas específicos asociados a la vía inyectada (infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana —VIH— y otras infecciones), fumada (asma, infec-
ciones, neumonitis, neumotórax, edema agudo de pulmón, etc.) o esnifada (he-
morragias nasales, sinusitis, etc.).
2.3. Principales tipos de drogas
Las principales drogas ilegales pertenecen a tres categorías: depresores del

sistema nervioso central (SNC), estimulantes del SNC y alucinógenos o psico-
dislépticos. A continuación se describen brevemente las drogas o grupos de dro-
gas más comunes (NIDA, 2008;WHO, 2004a).
Heroína: Se suele presentar como heroína blanca, una sal hidrosoluble apta
para inyectarse o esnifar, o como heroína base o marrón, apta para fumar («chi-
nos») o para inyectarse, previa acidificación. Es depresora del SNC y con fre-
cuencia provoca IA, sobre todo si se usa inyectada, junto a otros depresores, o al
volver a usarla tras un período de abstinencia. Al cesar el consumo aparece un
SA muy aparatoso, que no suele poner en peligro la vida.
Benzodiazepinas: Son depresoras del SNC, usadas para atajar la ansiedad,
insomnio, contracturas musculares o convulsiones. Las IA son raras, pero pue-
den ocurrir al combinarlas con alcohol u otros depresores. El riesgo de toxicidad
y dependencia es mayor en las de acción corta y en ancianos y niños. Pueden

aumentar el riesgo de accidentes. La dependencia suele aparecer tras 2-3 meses
de tratamiento continuado.
Cocaína: Se suele presentar como clorhidrato (cocaína en polvo), apta para
esnifar o inyectarse, o como cocaína base o crack, más apta para fumar. Es esti-
mulante del SNC de acción corta (<30 m). Pueden aparecer IA o complicaciones
agudas ante cualquier consumo, pero hay más riesgo si es intenso (atracones o
binges), por vía IV o pulmonar, si se usan otros estimulantes o hay patologías pre-
vias. Puede desencadenar síndrome coronario. El uso conjunto con alcohol au-
menta el riesgo de cardiotoxicidad y conductas violentas. El uso crónico aumen-
ta el riesgo de problemas psíquicos (paranoia, alucinaciones), cardiovasculares y
neurológicos.
Anfetaminas: Las más usadas son dexanfetamina, metanfetamina y metilfeni-
dato, en pastillas para uso oral o en polvo (speed) para esnifar o inyectarse, aunque
existe metanfetamina en base (cristal o ice) para fumar. Son estimulantes del SNC
con efectos parecidos a cocaína, aunque mucho más prolongados (8-24 horas). El
uso crónico puede causar delgadez, ansiedad, insomnio, alteraciones del estado áni-
mo, conductas violentas, pérdida de memoria y psicosis paranoica, con alucinacio-
nes visuales y auditivas, y táctiles (sensación de insectos bajo la piel), y delirio.
Éxtasis: Es el nombre genérico para ciertos derivados de anfetaminas, siendo
el más conocido la metilenodioximetanfetamina (MDMA). Se suelen presentar en
pastillas para uso oral, variadas en forma, tamaño, color y concentración, alguna
con 4 o 5 veces más principio activo que otras similares, y otras con sólo anfetami-
na o cafeína. Son estimulantes como las anfetaminas con ciertos efectos psicodis-
lépticos (refuerzo de percepciones, cambios del sentido del tiempo). Los usuarios
habituales pueden tener problemas de memoria que duran una semana o más.
Alucinógenos o psicodislépticos: Los más conocidos son dietilamida del
ácido lisérgico (LSD), que se impregna en cuadraditos de papel o micropuntos,
la psilocibina o psilocina de los hongos mágicos (Psilocybes), y la mescalina, del
cactus mexicano peyote. Se suelen usar por vía oral, siendo muy raro el uso fre-
cuente o crónico. Suelen producir alteraciones perceptivas, sin alterar la memo-
ria o la orientación, con alucinaciones visuales (generalmente con conciencia de
las mismas), sinestesias (oír los colores o ver los sonidos), y cambios del sentido de
tiempo y espacio. A veces los efectos se reviven días después del consumo ( flas-
hbacks).
Cannabis: Se presenta en tres formas con contenido creciente de tetrahidro-

cannabinol (THC): marihuana o triturado de f lores y hojas secas, hachís o resina
prensada de f lores de Cannabis sativa, y aceite de hachís o extracto soluble con-
centrado. Se suele fumar con tabaco o solo, pero puede ingerirse. Es psicodislép-
tico y depresor del SNC. Produce euforia, relajación, desinhibición, risa incon-
trolada, alteraciones perceptivas, refuerzo de sensaciones, disminución de
atención, memoria y tiempo de reacción, taquicardia e hipotensión postural.
Además de problemas agudos, aumenta el riesgo de accidentes y de aparición o
agravamiento de psicosis, bronquitis crónica o problemas cardiovasculares. Es
muy liposoluble y puede detectarse en orina hasta una semana tras el consumo
en usuarios esporádicos y hasta 3 semanas en usuarios semanales o diarios.
Éxtasis líquido o Gammahidroxibutirato (GHB): A pesar de su nom-
bre, el GHB es depresor del SNC. Suele presentarse como líquido incoloro en
botes para uso oral. Tiene ciertos efectos psicodislépticos. Puede producir IA con
sedación profunda, coma y depresión respiratoria. Los márgenes entre los efectos
buscados y los indeseables son muy estrechos.
Drogas disociativas: Las más conocidas son el anestésico ketamina y la
fenciclidina (PCP). La ketamina suele presentarse en polvo o en líquido, proce-
dente del uso veterinario. Se suele usar por vía esnifada, oral e incluso intramus-
cular. Tiene efectos psicodislépticos, disociativos y depresores. A dosis bajas pro-
duce embriaguez y analgesia, y a dosis altas puede producir delirio, amnesia,
efectos disociativos y de despersonalización (sentimientos de aislamiento del am-
biente y de sí mismo), disminución de conciencia y depresión respiratoria. Se
describen experiencias de separación sensorial aterradoras (hoyo-K). A diferen-
cia de otros anestésicos produce taquicardia e hipertensión. Es muy peligrosa si
se usa con alcohol, benzodiazepinas o GHB.
Inhalables volátiles: Son gases o sustancias que se vaporizan a temperatura
ambiente y se inhalan desde diversos soportes. Hay dos grupos, el de los hidro-
carburos, como butano, gasolina, tricloroetileno, tetraf luoroetano, metilbence-
no o tolueno, usados como disolventes, quitagrasas, lavado en seco, adhesivos,
carburantes, refrigerantes, propelentes de aerosoles, etc, y el de los nitritos alquí-
licos (poppers) y oxido nitroso. Los hidrocarburos volátiles son depresores del SNC.
Tras corta excitación (euforia, agresividad, disartria, descoordinación, visión bo-
rrosa, alucinaciones, vómitos), producen depresión con disminución de la con-
ciencia, como el alcohol. Además de IA, pueden producir muerte súbita, crisis
asmática o anafilaxia, quemaduras por explosión o asfixia al perder la conciencia
con la cabeza metida en una bolsa de plástico. El uso crónico puede producir
daños multiorgánicos (cerebro, vías nerviosas, pulmón, hígado, riñón, músculos,
médula ósea, ojo y oído). Los nitritos y oxido nitroso, son estimulantes del SNC y
producen vasodilatación y metahemoglobinemia, lo que se manifiesta por eufo-
ria, hipotensión, enrojecimiento, taquicardia, cefalea, mareo, ligereza, aumento
de la líbido y relajación del esfínter anal.
2.4. Problemas asociados al uso de drogas ilegales
Además de dependencia o abuso, el uso de drogas puede provocar otros pro-

blemas, algunos por los efectos farmacológicos de la propia droga y otros muy
dependientes de las pautas de consumo, del contexto y la finalidad de uso (traba-
jo, diversión, conducción), perfil del consumidor (patologías previas, perfil psi-
cológico) o intervenciones para controlar el consumo. Las evidencias sugieren
que gran parte del impacto sociosanitario del uso de drogas se debe a factores
distintos a la propia droga, sobre todo al uso inyectado, que se asocia con alto
riesgo de infección por VIH y otros agentes, y con alto riesgo de sobredosis.
Mortalidad en usuarios de drogas: Según la OMS, en 2000 las drogas
ilegales contribuyeron con un 0,4% a la mortalidad global en el mundo frente a
un 8,8% el tabaco y un 3,2% el alcohol, aunque en el caso de las drogas ilegales la
cifra está probablemente subestimada porque no se incluyen todas las consecuen-
cias adversas del fenómeno. Los usuarios de opioides tienen un riesgo de muerte
unas 15 veces mayor que la población general de su edad y sexo, siendo este riesgo
mucho más elevado para los consumidores que usan habitual o esporádicamente
la vía inyectada (inyectadores de drogas) que para los que no lo hacen. El exceso
de mortalidad se debe principalmente a sobredosis (o muertes directamente rela-
cionadas con drogas —DRD—), accidentes, suicidios, e infecciones. Los usuarios
de cocaína tienen un riesgo de muerte 5-8 veces mayor que la población general
de su misma edad y sexo, aunque hay menos estudios que en el caso de la heroína,
debiéndose el exceso de mortalidad en edades jóvenes sobre todo a accidentes,
suicidios y violencia. El exceso de mortalidad de los consumidores de éxtasis, an-
fetaminas o cannabis no se ha determinado con precisión, aunque se admite que
en el caso del cannabis, si existe, debe ser pequeño (Degenhardt, 2012).
Carga global de enfermedad: Se estima que en 2004 las drogas ilegales
contribuyeron a un 0,9% de la carga global de enfermedad en el mundo frente a
un 3,5% el tabaco y un 4,5% el alcohol, aunque en el caso de las drogas ilegales

la cifra está probablemente subestimada porque no se incluyen todas las conse-
cuencias adversas del fenómeno ni las consecuencias del uso de cannabis, que es
la droga más usada. Algunas estimaciones indican que en los países de altos in-
gresos la carga global de enfermedad por drogas ilegales podría ser parecida a la
del alcohol (Degenhardt, 2012).
Intoxicación aguda (IA) o sobredosis: Son alteraciones que aparecen al
entrar al organismo más droga de la que puede tolerar. Un 50-70% de los usua-
rios de heroína han padecido alguna sobredosis no mortal en su vida y un 20-
30% en el año previo, cuyos principales factores de riesgo son usar la vía inyec-
tada (al fumar se aspiran poco a poco dosis menores y aumenta el control), usar
concomitantemente otros depresores del SNC (benzodiazepinas, alcohol), no
estar en tratamiento de mantenimiento con opioides (TMO), y usar opioides tras
un período de abstinencia por estar en la cárcel o en tratamiento de deshabitua-
ción. Es difícil identificar las sobredosis intencionadas, pero se admite que son
menos frecuentes que las accidentales. Un 2-5% de las sobredosis por heroína
acaban en muerte. Las IA por cocaína están peor definidas, pero en cualquier caso
la cocaína aumenta el riesgo de problemas agudos de tipo cardiovascular (episo-
dios coronarios e ictus), neurológico o psiquiátrico.
Enfermedades transmisibles: El uso de drogas aumenta mucho el riesgo
de transmisión de infecciones por vía sanguínea o sexual (ITSS), sobre todo in-
fecciones por VIH, virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC), pero también té-
tanos, endocarditis, infecciones de partes blandas, botulismo, malaria, lehisma-
niasis, clamidiasis, gonococia, tricomoniasis o sífilis. Las infecciones por VIH,
VHB y VHC se tratarán en profundidad en el tema 22, por lo que aquí sólo se
mencionan. La transmisión sanguínea afecta casi exclusivamente a los inyectado-
res y se debe al hecho de compartir material para inyectarse drogas (jeringas u
otros elementos). Se ha observado que los usuarios de drogas cambian más fácil
sus conductas de inyección que las sexuales.
Comorbilidad psiquiátrica: Es la coexistencia de un trastorno inducido por
drogas y otro psiquiátrico, entre los que hay relación bidireccional, siendo cada
uno un factor importante en el inicio, mantenimiento y evolución del otro. Hasta
un 80% de los drogodependientes tienen otros trastornos psíquicos, sobre todo de
personalidad, depresivos, de ansiedad, o psicóticos, aunque no suelen diagnosticar-
se. La comorbilidad se asocia a un pronóstico pobre y supone una carga importan-
te para los servicios de tratamiento de drogas o de salud mental. Además, estos
pacientes, sobre todo aquéllos con diagnósticos más graves, suelen tener dificulta-
des para cumplir los tratamientos psiquiátricos o somáticos (VIH/sida, hepatitis C,
etc.), y no es raro que su situación se agrave por problemas sociales, falta de vivien-
da o aislamiento que precisan la intervención de los servicios sociales.
Accidentes: Algunas muertes por accidentes de tráfico pueden atribuirse
a las drogas ilegales, aunque bastantes menos que al alcohol. La droga psicoac-
tiva ilegal más prevalente entre los conductores es cannabis, y entre los medi-
camentos psicoactivos, las benzodiazepinas. La mayoría de las drogas ilegales
pueden afectar la capacidad para conducir de varias formas (tiempo de reacción
inadecuado, limitaciones de la visión, limitaciones para juzgar la distancia y la
velocidad, distorsiones de la percepción del tiempo y el espacio, problemas de
coordinación), y en algunos casos los efectos son dosis-dependientes. El canna-
bis, GHB, ketamina y PCP pueden reducir las funciones psicomotoras y cog-
nitivas implicadas en la conducción. La anfetamina y metanfetamina a bajas
dosis pueden disminuir la capacidad de conducción durante el día debido a la
visión en túnel. En el caso de MDMA y cocaína los estudios experimentales
sugieren que a dosis medias o bajas no hay un gran efecto sobre la capacidad de
conducir o incluso puede haber una mejora de algunas funciones, aunque en
consumidores crónicos se ha detectado un deterioro de algunas funciones y un
aumento de las conductas compulsivas en la conducción. Las benzodiazepinas
deterioran la capacidad de conducir, con diferencias según el tipo. Cuando hay
policonsumo los efectos sobre la conducción pueden ser variables. En general,
se produce un efecto sinérgico y aumenta el deterioro, como cuando se consu-
men varios depresores del SNC o cannabis y alcohol. Sin embargo, la cocaína,
y en cierta forma el MDMA, pueden mejorar algunas funciones alteradas por
el alcohol.
Violencia: Las lesiones o muertes derivadas de la intimidación o uso de la
fuerza física de forma intencionada contra personas o grupos son un problema
grave de salud pública. Las drogas pueden aumentar el riesgo de conductas vio-
lentas por sus efectos farmacológicos, el SA, por inducir trastornos psíquicos, o
por conf lictos derivados del tráfico ilegal. Además, inf luyen aspectos culturales
o subculturales ligados al uso de drogas y la historia de los consumidores. Las
drogas ilegales más fuertemente asociadas a violencia son la cocaína, sobre todo
en forma de base, las anfetaminas y la mezcla de la primera con el alcohol.
Otros problemas sociales y legales: El uso de drogas ilegales se asocia
también a problemas sociales como dificultades escolares, absentismo laboral,
pérdida de trabajo, detenciones, encarcelamientos, disrupción de relaciones per-

sonales o familiares, o discriminación.
Costes: Aunque las cifras varían según la metodología, los costes son eleva-
dos, aunque menores que los de tabaco y alcohol. Los mayores costes derivan de
la pérdida de productividad por enfermedad o muerte prematura, seguidos de los
jurídicos o legales, y de los cuidados de salud.
3. MEDIDA DEL USO DE DROGAS Y LOS PROBLEMAS ASOCIADOS
Para diseñar y evaluar intervenciones y políticas sobre drogas se precisa infor-

mación válida, comparable y oportuna sobre oferta, consumo, problemas, y res-
puestas, pero reunirla es difícil porque: a) es un fenómeno ilegal o reprobado
socialmente, que se tiende a ocultar, b) se distribuye muy heterogéneamente en
la población, c) es muy cambiante, y d) los problemas surgen a menudo bastante
después del consumo. Por ello es necesario aplicar varios métodos a la vez, hacer
validación cruzada de sus resultados, y tomar medidas continuas o repetidas.
Hay muchos indicadores sobre drogas, pero los más usados se centran en la ex-
tensión del consumo (prevalencia de uso de drogas alguna vez en la vida, en úl-
timos 12 meses o en últimos 30 días), pautas de consumo más problemáticas,
consecuencias graves como infecciones asociadas (VIH, VHB, VHC) o mortali-
dad, y admisiones a tratamiento por abuso o dependencia. A continuación se
describen los principales métodos para obtener información sobre drogas
(DGPNSD, 2010;EMCDDA, 2009;WHO, 2000).
3.1. Encuestas poblacionales
Suele tratarse de encuestas domiciliarias (ED), o encuestas escolares (EE).

Permiten sobre todo estimar la prevalencia de uso de drogas, el perfil de los
usuarios, y los patrones de uso (sobre todo, frecuencia de consumo). También
informan sobre percepciones u opiniones, como el riesgo percibido ante diversas
conductas de consumo, la dificultad percibida para obtener cada droga, o la va-
loración de determinadas intervenciones. Repetidas con metodología similar,
permiten estimar tendencias. Su mayor limitación es la ocultación del consumo,
y la dificultad de captar a personas institucionalizadas, sin domicilio fijo, que
faltan a la escuela o no están escolarizadas. En conductas de muy baja prevalen-
cia, como el uso de heroína o la inyección, se añade el problema de la baja pre-

cisión estadística de las estimaciones. Otro handicap es su dificultad para estimar
la prevalencia de abuso/uso nocivo o dependencia con criterios CIE-10 y DSM-
IV. Sin embargo, hay escalas cortas para medir el nivel de dependencia u otros
problemas, como la Escala de Severidad de la Dependencia (SDS), que pueden
introducirse. Las preguntas sobre drogas en las ED y ES suelen ser autoadminis-
tradas para disminuir el riesgo de ocultación y es cada vez más frecuente captar
los datos con ordenador o dispositivos electrónicos portátiles, lo que agiliza la
administración, el análisis posterior y disminuye la introducción de errores. En
España existen buenas series de ED y EE.
3.2. Registros de eventos asociados con las drogas
Recogen de forma continua o periódica eventos asociados con la oferta de

drogas (número y cantidad de decomisos, precio-pureza de las drogas decomisa-
das, etc.) o las consecuencia del uso de drogas (mortalidad o urgencias directa-
mente relacionadas con drogas, admisiones a tratamiento por abuso/dependen-
cia, infecciones graves, como VIH, relacionadas con la inyección de drogas, etc.)
a partir de servicios legales o de atención. Su mayor limitación es que sólo regis-
tran los eventos conocidos por dichos servicios, subestimando el volumen real de
problemas. Sin embargo, analizados en conjunto permiten estimar sus tendencias,
asumiendo un nivel de subestimación constante en el tiempo. Igualmente, los
cambios en la disponibilidad de servicios, o en sus políticas podrían producir
cambios en los eventos registrados, independientes de la evolución de los proble-
mas de drogas. Así, la introducción de TMO podría atraer consumidores que
antes no se trataban, o un cambio de las prioridades de la policía podría aumentar
los decomisos de cannabis, sin que haya aumentado la oferta. Además, a veces pasa
tiempo entre el uso problemático y la aparición o detección de los problemas (so-
bre todo en caso de las admisiones a tratamiento), lo que limita la posibilidad de
detectar precozmente los cambios, y los datos registrados y accesibles son limita-
dos. Para minimizar estas limitaciones es necesario conocer bien el contexto de
recogida de datos y la oferta y política de los servicios, hacer controles de calidad
y validación cruzada de los resultados de varios indicadores, y reunirse periódica-
mente con los implicados en recoger los datos. A veces existen fuentes alternativas
para obtener un mismo indicador y es necesario valorar cuál es la más adecuada.
Por ejemplo, para obtener las muertes DRD pueden seleccionarse ciertos códigos
de causa de muerte del registro general de mortalidad, o si se comprueba que

este registro subestima mucho estas muertes, desarrollar un registro específico
basado en informes forenses y toxicológicos. Algunos de estos registros, como el
de urgencias directamente relacionadas con las drogas pueden ser útiles como
sistema de alerta temprana para detectar cambios en el fenómeno (nuevas drogas
o formas de uso). En España hay un registro de admisiones a tratamiento por
abuso o dependencia de drogas con cobertura prácticamente universal, registros
de indicadores de oferta, y en algunas áreas geográficas registros específicos de
mortalidad y urgencias directamente relacionadas con drogas, y registro de nue-
vos diagnósticos VIH.
3.3. Estudios epidemiológicos en usuarios de drogas

o en poblaciones especiales
Como mediante ED o EE es difícil captar consumidores intensos o proble-

máticos, para valorar patrones de uso, problemas asociados, conductas de riesgo
o uso de recursos de atención, es más eficiente centrarse en grupos de consumi-
dores captados en la comunidad o en los servicios (tratamiento de drogas, inter-
cambio de jeringas, detección y asesoramiento de ITSS, etc.) o en poblaciones
con alta proporción de consumidores problemáticos (prisiones, trabajadores del
sexo, personas sin hogar, etc.). Sus principales limitaciones son la dificultad para
extrapolar los resultados al conjunto de consumidores. La mayoría son estudios
transversales, pero hay estudios de cohortes, que permiten medir la incidencia
de ciertos eventos (muerte, inyección de drogas, infecciones, accidentes, tras-
tornos mentales, etc.) y valorar cómo inf luyen algunos factores previos en el
riesgo de desarrollarlos. Sin embargo, suelen ser muy caros, y las pérdidas de
seguimiento condicionan mucho la validez de sus resultados. En España se ha
estudiado la mortalidad en cohortes de admitidos a tratamiento y se han capta-
do sendas cohortes de usuarios de heroína y de cocaína en la comunidad
(Proyecto Itínere).
3.4. Estudios cualitativos y etnográficos
Subrayan la necesidad de recoger e interpretar los datos en un contexto cul-

tural dado, contrastando las observaciones del investigador con las percepciones
de los consumidores de drogas y de la comunidad. Sirven para contactar con

grupos ocultos o difíciles de captar con otros métodos, detectar pronto cambios
en el fenómeno, identificar y explorar conductas complejas en su medio natural,
comprender el significado de esas conductas y los contextos que las generan y
refuerzan, e interpretar mejor los resultados de los estudios cuantitativos. Sus
mayores limitaciones son el riesgo de que el subjetivismo del investigador lastre
las conclusiones y la dificultad de extrapolar los resultados a poblaciones am-
plias. Las técnicas etnográficas clásicas para reunir información son la observa-
ción directa, observación participante, las entrevistas abiertas, semiestructura-
das o en profundidad, y las historias de vida. Sin embargo, como requieren
bastante tiempo, a menudo se usan métodos más rápidos como grupos focales o
encuestas a informantes claves que se relacionan con los usuarios de drogas
(profesionales de servicios de atención, trabajadores sociales, educadores de ca-
lle, exconsumidores, etc.). En España se ha hecho poco trabajo antropológico
sobre drogas, aunque hay muy buenos ejemplos centrados en el uso de cocaína o
heroína.
3.5. Métodos indirectos para estimar prevalencia e incidencia

de uso problemático de drogas
Son métodos estadísticos aplicados a datos existentes para estimar el volumen

de usuarios problemáticos de drogas (usuarios de heroína, inyectadores), difíciles
de captar en encuestas poblacionales o en los servicios. Son métodos coste-efec-
tivos, pero como la definición se operativiza ajustándola a los datos disponibles,
existen problemas de comparabilidad. Además, todos los métodos hacen asun-
ciones, por lo que se recomienda usar más de uno y contrastar los resultados.
Para estimar la prevalencia se suelen usar métodos multiplicativos y captura-
recaptura, y para estimar la incidencia de uso de drogas (n.º de nuevos consumi-
dores en un período dado) se están desarrollando métodos basados en el nº de
primeros tratamientos por esa droga y año de primer consumo.
3.6. Métodos rápidos de evaluación y respuesta (RAR)
Son muy socorridos en los países en desarrollo o en situaciones en las que se

quiere intervenir rápidamente. No son un método en sí, sino la recogida de los
datos cualitativos y cuantitativos existentes en una variedad de fuentes, su inter-

pretación en contacto con las comunidades afectadas, y eventualmente el desa-
rrollo rápido de algún estudio complementario.
4. MAGNITUD Y TENDENCIAS DEL USO DE DROGAS
Actualmente en España coexisten problemas ligados a la fuerte epidemia de

heroína de los años 70 y 80 del siglo xx con otros más recientes ligados al uso de
drogas en el ámbito recreativo, sobre todo estimulantes y cannabis, a menudo
combinados con alcohol. Aunque ahora la mayoría de los consumidores no perte-
necen a grupos marginales, y consideran esa práctica como una parte de su vida
social, se estima que en 2008 hubo más de 100.000 urgencias hospitalarias y
unas 800 muertes por reacción aguda a drogas ilegales, y aproximadamente
50.000 personas fueron admitidas a tratamiento por abuso/dependencia de estas
sustancias. Las máximas tasas de mortalidad por drogas ilegales se alcanzaron en
1995-96, descendiendo luego debido sobre todo al descenso de la mortalidad por
VIH/Sida, y el mayor impacto de la mortalidad DRD (sobredosis) se produjo en
1991-1992 con unas 1.700 muertes anuales (10,1% de las muertes en personas de
15-39 años), en más del 90% de las cuales estaba implicada la inyección de heroí-
na. Después la mortalidad DRD ha descendido muy lentamente y debido sobre
todo al descenso del número de inyectadores (de la Fuente, 2006;DGPNSD,
2010;EMCDDA, 2009).
La prevalencia de uso de heroína ha descendido desde el máximo alcanzado
en 1992, aunque quedan unos de 100.000 consumidores de esta droga que sobre
todo la fuman y buena parte están en TMO (metadona). Además, puede estar
repuntando el consumo por vía fumada o esnifada. Ha descendido el uso de dro-
gas inyectadas, aunque persiste un núcleo importante de inyectadores de drogas
(ID), unos 20.000, con mala salud (30-35% infectados por VIH, 65-90% por
VHC y 20-35% por VHB) y alta prevalencia de conductas de riesgo sexuales y
de inyección. Además, los ID padecen a menudo IA (prevalencia anual:15-20%),
y raramente desarrollan prácticas para prevenirlas, sobre todo en lo tocante a
disminuir la dosis tras un período de abstinencia o evitar el uso conjunto de va-
rios depresores, por lo que la mortalidad por IA está descendiendo poco (de la
Fuente, 2006;DGPNSD, 2010;EMCDDA, 2009; Barrio, 2011).
En la última década se ha extendido mucho el uso de cocaína y cannabis en-

tre los jóvenes, aunque en el caso de la cocaína hay signos recientes de estabiliza-
ción o descenso. Los consumidores suelen ser esporádicos y recreativos. Se esti-
ma que en 2008 había en España 1.200.000 consumidores habituales (30 días o
más al año) de cannabis y más de 200.000 de cocaína. A veces su uso se inicia a
una edad temprana. Así, en 2008 más de un 15% de los estudiantes de 14 años
había probado cannabis y más de un 1,5% cocaína. En algunos grupos la percep-
ción de riesgo ante el consumo es baja. De las drogas ilegales, la cocaína es ac-
tualmente la principal causa de atención en urgencias y de demanda de trata-
miento por abuso/dependencia. Además, ha aumentado su presencia en las
muertes por IA.
El uso de éxtasis y anfetaminas es menor y más esporádico que el de cocaína
y el volumen de problemas generados (tratamientos, urgencias o muertes) tam-
bién bajo. Algo parecido sucede con alucinógenos, inhalantes volátiles o GHB,
cuyo impacto sanitario es muy bajo. El uso de hidrocarburos volátiles afecta so-
bre todo a adolescentes, con alta proporción de extranjeros y carencias socioco-
nómicas. Entre las drogas disociativas la más usada en España es ketamina, aun-
que está muy poco extendida. Entre algunos grupos de consumidores, incluso en
contextos recreativos ligados a la diversión nocturna de f in semana, es frecuente
el policonsumo, lo que complica la asistencia de los problemas agudos y los trata-
mientos del abuso/dependencia. No es raro el uso concurrente de alcohol con can-
nabis o cocaína o de esas tres drogas, o el de heroína, cocaína y otros depresores
(de la Fuente, 2006;DGPNSD, 2010;EMCDDA, 2009).
5. PREVENCIÓN DEL USO DE DROGAS
5.1. Concepto
Es la acción de evitar o reducir el riesgo de usar drogas. En sentido amplio

abarca todas las acciones de control de la oferta y reducción de la demanda. El
control de la oferta de drogas incluye el control y la destrucción de cultivos, con-
trol de precursores, decomiso de drogas ilegales y bienes derivados del tráfico, y
penalización a traficantes y consumidores. Sin embargo, estas medidas han de-
mostrado un efecto limitado, por lo que adquiere mayor importancia la reduc-
ción de la demanda de drogas, que incluye la prevención del consumo en sentido
estricto (evitar el primer consumo, retrasarlo y evitar el paso de la experimenta-
ción al uso habitual) y el abordaje de las consecuencias sociosanitarias negativas

derivadas del consumo.
5.2. Etiología del consumo de drogas
Es un proceso complejo en el que intervienen determinantes genéticos, bio-

lógicos, psicológicos, familiares, escolares, pares y otros factores estructurales o
ambientales que aumentan la vulnerabilidad (factores de riesgo) o protegen del
inicio del consumo o su progreso (factores de protección). El impacto relativo de
los distintos factores cambia con la edad, el sexo y otras variables ambientales y
culturales. Por ejemplo, los factores familiares tienen mayor impacto en los prea-
dolescentes, y las conductas de los pares en los adolescentes. Las etapas de mayor
riesgo en la vida de los niños y jóvenes son los períodos de transición de la vida,
(cambios de centro o ciclo educativo, abandono de la casa paterna para vivir so-
los). Además lo que constituye un factor de riesgo para una persona puede no
serlo para otra. Las acciones preventivas se orientan a cambiar el balance entre los
factores de riesgo y de protección conocidos a favor de estos últimos, intentando
reforzar los de protección, sobre todo en la niñez y la adolescencia, y reducir los
de riesgo.
Tras cualquier acción preventiva o investigación para detectar factores de
riesgo o de protección hay un modelo teórico general más o menos explícito
sobre la etiología del consumo, su historia natural y los problemas sociosani-
tarios inducidos o asociados con el mismo. Estos marcos son variados, por lo
que es difícil resumir los factores protectores o de riesgo hallados (Tabla 2).
Además, dichos factores se han detectado en estudios de calidad variable, a
menudo interactúan entre ellos, y son similares para problemas como violen-
cia juvenil, delincuencia o fracaso escolar, y para el inicio y la persistencia en
el uso, aunque con el tiempo de uso los factores fisiológicos ligados a la de-
pendencia ganan peso. Dos factores se han resaltado a veces como especial-
mente protectores, la conectividad y la resiliencia. Entendiendo por conecti-
vidad, la sensación de pertenencia, el tener fuertes vínculos con la familia, la
escuela, los pares y la comunidad. Y por resiliencia, la capacidad que ayuda a
la gente a manejar los problemas y demandas a que han de enfrentarse y a res-
ponder adecuadamente a los eventos vitales. En ambos aspectos la ayuda y el
apoyo de los padres es muy importante (Becoña, 2002;NIDA, 2004;UNODC,
2002;WHO, 2004a).
Tabla 2. Factores de riesgo de inicio y mantenimiento en el consumo de drogas

Ecológicos/ambientales/sociales/comunitarios
— Fácil disponibilidad y accesibilidad a las drogas.
— Pobreza extrema y carencias sociales. Alto nivel de desempleo.
— Desorganización o falta de integración social. Poca implicación en la vida comunitaria.
— Cambios sociales, transiciones y movilidad. Cambios rápidos de lugar de residencia.
— Actitudes culturales favorables o tolerancia social frente al uso de drogas.
— Políticas inadecuadas sobre oferta y demanda de drogas.
— Déficits de recursos laborales, residenciales, recreativos o culturales para jóvenes.
— Representaciones inadecuadas del fenómeno en los medios de comunicación.
Escolares
— Falta de implicación en la vida escolar o de conectividad con el centro educativo.
— Absentismo escolar.
— Bajo rendimiento escolar, fracaso escolar.
Grupales/Pares
— Rechazo por los pares en la infancia.
— Relación frecuente en la adolescencia con pares que usan drogas o tienen conductas
problemáticas. Actitudes positivas frente a las drogas entre los pares.
— Escasos vínculos con grupos que realizan actividades culturales, recreativas o de coope-
ración social, alternativas a las drogas.
Familiares
— Padres o parientes con problemas de drogas o trastornos mentales.
— Escasos vínculos afectivos con los padres.
— Poca implicación parental en la vida y educación de los hijos.
— Falta de supervisión parental de las actividades, conductas y relaciones de los hijos.
— Normas y reacciones parentales inconsistentes ante las conductas de los hijos.
— Tolerancia familiar al uso de drogas.
Individuales
— Vulnerabilidad genética.
— Trastornos mentales en la infancia.
— Sufrir violencia física o sexual en la infancia.
— Rasgos de personalidad (escasa autoestima, propensión al riesgo, escaso control de
impulsos).
— Estrategias inadecuadas para afrontar los problemas, para tomar decisiones, para expresar
lo que se siente, falta de actitudes positivas.
— Escasas habilidades sociales.
— Escasa capacidad para resistir la presión de los pares.
— Escaso conocimiento y percepción de los riesgos relacionados con el uso de drogas.
— Escasez de conductas relacionadas con la salud.
— Vivir solo o en la calle.
— Sensación de falta de poder y de control sobre la propia vida.
Una de las teorías etiológicas más debatidas ha sido la de la teoría de la «puerta

de entrada» o «escalada», que asume que las «drogas de entrada o inicio» (sobre
todo cannabis) inducen el uso de otras más peligrosas. Surgió al observarse que
el inicio en el uso de las distintas drogas seguía una secuencia temporal que en
Occidente va desde alcohol y tabaco hasta crack y heroína, pasando por cannabis
(Kandel, 2006). Hoy se asume que dicha secuencia existe, que los que usan can-
nabis tienen más riesgo de usar otras drogas ilegales, y que hay más riesgo cuan-
to más pronto y más intensamente se usa cannabis. Ahora bien, esto no es prueba
suficiente de causalidad, so pena de caer en la falacia lógica post hoc ergo propter hoc
(tras esto, luego causado por esto). Desde luego la secuencia observada puede
explicarse por factores fisiológicos como postula la teoría (sensibilización por
cannabis de los circuitos cerebrales de recompensa), cuya aceptación acrítica ha
servido de base a las políticas de «tolerancia cero», pero también por factores psi-
cosociales (los usuarios de cannabis y los de otras drogas comparten perfiles am-
bientales o individuales) o factores jurídico-políticos (los usuarios de cannabis
«comprueban» que oficialmente se exagera el peligro de esta droga, y tienden a
pensar lo mismo de otras, o se ven tentados a probar nuevas drogas porque el
cannabis comparte canales de distribución con el resto de las drogas ilegales).
La complejidad de la cadena causal dificulta sin duda la aplicación del pensa-
miento basado en la evidencia para diseñar y evaluar intervenciones preventivas.
En cualquier caso se acepta que una etiología compleja (web of etiology) exige
múltiples intervenciones conectadas (web of interventions).
5.3. Clasificación de las intervenciones preventivas
Se han utilizado distintos criterios (NIDA, 2004;UNODC, 2002):

— Según el enfoque o modelo etiológico subyacente: existen inter-
venciones orientadas a adquirir conocimientos (describir los efectos ne-
gativos del consumo para generar actitudes negativas hacia las drogas), a
aumentar la autoestima o la autoconciencia, a adquirir habilidades espe-
cíficas de resistencia y rechazo ante las propuestas de usar drogas (apren-
der a decir «No») o habilidades generales para la vida (comunicarse de
forma efectiva, tomar decisiones de forma autónoma, resistir las presiones
sociales en general, sin centrarse específicamente en las drogas) o fomen-
tar actividades de ocio alternativas a aquéllas en las que hay más riesgo de
usar drogas, por ejemplo actividades culturales para jóvenes en fin de
semana en horario de tarde-noche. En la práctica actualmente la mayoría

de los programas integran elementos de varios modelos etiológicos
— Según la población diana: se distinguen acciones de prevención univer-
sal, selectiva e indicada. a) prevención universal: se dirige a toda la población
(estado, ciudad, escuela, empresa, etc.), sin cribado previo en cuanto al
consumo o riesgo del mismo. Su fin suele ser informar sobre las consecuen-
cias negativas del consumo. Se incluyen aquí las campañas publicitarias po-
blacionales, o los programas escolares para todos los alumnos. Es importan-
te informar de forma consistente sobre las tendencias del consumo de
drogas y desarrollar habilidades sociales, académicas y de resolución de
problemas; b) prevención selectiva: dirigida a subgrupos con alta probabilidad
de comenzar a usar drogas (por ejemplo los programas para estudiantes o
escuelas con bajo rendimiento escolar, o jóvenes internados en centros de
reforma). Es importante informar sobre los efectos de las drogas, establecer
normas claras y desarrollar habilidades de resistencia frente a presiones so-
ciales; identificar y a manejar la ansiedad y la ira; controlar sus impulsos; c)
prevención indicada: dirigida a personas o familias concretas con alto riesgo
de empezar a usar drogas, por su perfil psicológico (hiperactivos, con défi-
cit de atención), social (con familia o amigos consumidores) o conductual
(fracaso escolar, comisión de delitos) o con síntomas o signos de uso de
drogas. Esta clasificación, sin embargo, es muy limitada para catalogar la
gran variedad de programas existentes porque sólo los clasifica según una
dimensión.
— Según el ámbito: Pueden desarrollarse programas escolares, familiares,
laborales, comunitarios o en otros ámbitos.
Programas escolares: La escuela es el ámbito más frecuente porque: a) El inicio en
el uso de drogas suele acontecer a los 12-18 años y hay que intentar prevenirlo an-
tes del desarrollo de creencias y expectativas acerca del consumo. b) Es uno de los
principales agentes de socialización junto a la familia y el grupo de iguales. c) Es
un medio donde es fácil detectar pronto el uso de drogas y algunos factores de
riesgo. d) Es un medio eficiente de acceso a muchos jóvenes cada año. e) Dispone
de materias curriculares donde pueden insertarse los programas preventivos. Suelen
diseñarse programas universales que refuercen los vínculos con la escuela. Antes de
secundaria pueden diseñarse programas para disminuir las conductas agresivas o el
fracaso escolar, aumentar el autocontrol, desarrollar la conciencia emocional, y
habilidades de comunicación, y solución de problemas sociales, y reforzar los
aprendizajes, sobre todo la lectura. Posteriormente en secundaria deben reforzarse
la adquisición de hábitos de estudio y habilidades de relación con los compañeros,

la autoestima y afirmación de los derechos personales, la toma de decisiones autó-
nomas, la capacidad de negociar, asumir responsabilidades y cumplir los compro-
misos, la resistencia a las presiones sociales, y las actitudes antidroga haciéndoles
comprender los efectos negativos de las drogas (físicos, psicológicos y sociales).
Además, hay que corregir la percepción errónea de que la mayoría de los estudian-
tes usan drogas y aprueban su uso (modificación de las expectativas normativas).
Los programas de prevención son más eficaces cuando emplean técnicas interacti-
vas, como discusiones y toma de decisiones en grupos de la misma edad y juegos
de roles, lo que permite una participación activa en el aprendizaje sobre el abuso de
drogas y en el refuerzo de habilidades. Los programas de prevención deben incluir
entrenamiento a los profesores en la administración positiva de la clase, como la
recompensa por la buena conducta del estudiante. Estas técnicas ayudan a fomentar
la conducta positiva, el rendimiento escolar, la motivación académica, y la forma-
ción de lazos fuertes con la escuela. Puede ser un error recurrir a expertos externos
para que presenten estos temas y agrupar a los adolescentes de alto riesgo en inter-
venciones preventivas de grupos paritarios, porque los participantes tienden a rea-
firmar entre sí la conducta de abuso de drogas. En España la prevención escolar se
suele ejecutar a través de la educación para la salud, de modo transversal, en distin-
tas materias. Los programas preventivos suele desarrollarlos el profesorado, habi-
tualmente entrenado para ello y a veces también se aplican programas en clases de
tutoría. La mayoría de los programas incorporan varios de los elementos referidos,
aunque predominen algunos de ellos.
Programas familiares: Se orientan a mejorar la comunicación en la familia, au-
mentar el cariño y apoyo de los padres, y crear vínculos familiares fuertes duran-
te la niñez, adquirir habilidades para la crianza, supervisar las actividades de los
hijos, comprender sus problemas y preocupaciones personales, conocer a sus ami-
gos, y participar en sus actividades, establecer normas claras y coherentes de con-
ducta y respetarlas, no constituir modelos negativos con respecto al uso de drogas,
reforzar las conductas prosociales, y hablar sobre las drogas. Las tácticas del miedo
y las soluciones estrictamente disciplinarias son ineficaces o contraproducentes.
Los programas familiares muchas veces son un simple subprograma o extensión
de la prevención escolar. Hay evidencias de que la combinación de programas
familiares y escolares puede ser más eficiente que un solo programa (programas
de múltiples componentes). La información incluye los datos sobre las drogas y sus
efectos, así como las leyes y las políticas anti-drogas. Por ejemplo, en una inter-
vención en la familia, los padres pueden recibir educación e información sobre las
drogas que refuerza lo que sus hijos están aprendiendo sobre los efectos dañinos
de las drogas en el programa de prevención de su escuela. Esto abre la puerta a
discusiones entre la familia sobre el abuso de las drogas legales e ilegales.
Sin embargo, la información sobre las drogas por sí sola no ha demostrado ser
eficaz en desalentar el abuso de las drogas. La combinación de la información
con las habilidades, los métodos y los servicios produce resultados más eficaces.
Los métodos están encaminados hacia el cambio, como el establecimiento y el
refuerzo de las reglas sobre el abuso de drogas en la escuela, en la casa, y dentro
de la comunidad. Los servicios pueden incluir consejería y asistencia en la escue-
la, consejería paritaria, terapia en familia, y cuidados de la salud. La vigilancia y
supervisión de los padres se pueden mejorar con entrenamiento sobre la fijación
de reglas; métodos para supervisar las actividades de los hijos; alabanza por la
conducta apropiada; y una disciplina moderada y consistente que haga cumplir
con las reglas de la familia.
Programas laborales: Es importante desarrollar intervenciones sobre drogas en
este medio porque el uso de drogas aumenta el riesgo de accidentes, absentismo,
cambio de trabajo, bajo rendimiento y conf lictos laborales, porque se alcanzan
muchos padres, que después pueden abordar mejor el problema con sus hijos, y
porque pueden integrarse en los programas estándar de promoción de la salud y
manejo del estrés. Hasta ahora se han centrado sobre todo en el alcohol, orien-
tándose a informar y sensibilizar sobre sus efectos, e incluyendo a menudo diag-
nóstico precoz y oferta de tratamiento. A menudo los programas ofrecen incen-
tivos para aumentar la participación. Pueden reducir el uso de drogas logrando la
adopción de estilos de vida más saludables en sentido general y aumentando es-
pecíficamente los conocimientos, motivaciones y habilidades específicas sobre
prevención de uso de drogas. Pueden realizarse dentro o fuera de la empresa.
Deben adaptarse a las condiciones de los trabajadores y la empresa. Por ejemplo,
las intervenciones que exigen largas permanencias en una clase no suelen ser
adecuados, y hay que desarrollar otras opciones como entrenamiento interactivo
con ayuda de ordenador portátil o la web, videos y materiales impresos, o méto-
dos de enseñanza a distancia. Estas técnicas pueden ser además muy aplicables a
empleados con discapacidades, móviles o que trabajan a turnos, o aquellos muy
afectados por el estigma que acompaña a veces al consumo. Además, expanden
la posibilidad de alcanzar a los familiares de los empleados. En cualquier caso
deben ser ofertados garantizando la confidencialidad.
Programas comunitarios: Se intenta prevenir el consumo en una comunidad

entera, con características y riesgos de consumo específicos. Se pueden desarro-
llar estrategias preventivas locales con la participación de diferentes instituciones,
colectivos y agentes sociales, que han de incluir la concienciación de la comuni-
dad, la mejora de los comportamientos prosociales, el cumplimiento de las nor-
mas y el desarrollo de políticas sobre drogas. Los programas que incluyen cam-
pañas de medios de comunicación y modificación de políticas, como nuevas
normas que restringen el acceso a alcohol, tabaco y otras drogas, son más efica-
ces si se acompañan de intervenciones escolares y familiares. Además es impor-
tante ofrecer a los jóvenes oportunidades accesibles y de bajo costo para que
puedan reunirse, y desarrollar actividades prosociales y que aumenten la con-
fianza en sí mismos. Es preferible proveer información directamente mediante la
implicación comunitaria que utilizar los medios de comunicación. Intentan me-
jorar las normas anti-drogas y los comportamientos pro-sociales. Lo ideal es
coordinar los programas para lanzar mensajes consistentes en todos los ámbitos y
fomentar la implicación de los jóvenes en la acción comunitaria, comenzando
por crear equipos de jóvenes con preocupación por este tema e incluirlos en los
comités de planificación.
5.4. Eficacia de las intervenciones
La mayoría de las evaluaciones se han hecho en EEUU sobre sus propios pro-
gramas. Una revisión sistemática reciente de los programas escolares (Faggiano,
2005) ha concluido que los programas basados en la adquisición de habilidades
para la vida cotidiana eran los más efectivos para la prevención del uso inicial de
drogas. También se constató que muchas variables resultado usadas en la evalua-
ción no se referían directamente al uso de drogas sino que eran variables interme-
dias no siempre fuertemente correlacionadas con dicho uso. Además, el uso de
drogas se solía medir poco después de la intervención, desconociéndose el resul-
tado a medio o largo plazo. Por lo tanto, los resultados han de ser confirmados
por ensayos aleatorios bien diseñados, con seguimiento a largo plazo, y no sólo en
EE.UU. En cuanto a la eficacia de las intervenciones en ámbitos no escolares en
menores de 25 años otra revisión sistemática reciente de los ensayos aleatorios
centrados en entrevistas motivacionales o intervenciones breves, educación o en-
trenamiento de habilidades, intervenciones familiares, e intervenciones en la co-
munidad con componentes múltiples, ha concluido que faltan pruebas sobre la
efectividad de estas acciones, que las entrevistas motivacionales y algunas inter-
venciones familiares pueden presentar algún beneficio, que la relación coste-efec-

tividad aún no ha sido estudiada, y que se necesita más investigación para deter-
minar si se puede recomendar alguna (Gates, 2006). A pesar de todo algunos
informes oficiales, del NIDA por ejemplo, señalan que los programas de preven-
ción eficaces son rentables y que por cada dólar que se gasta en prevención, la
comunidad puede ahorrar 4 o 5 dólares del costo que implicaría la orientación
psicológica y el tratamiento del abuso o la dependencia de drogas (NIDA, 2010).
5.5. Planificación y desarrollo de intervenciones
Durante años las intervenciones preventivas se han orientado al corto plazo, a

menudo se han basado en creencias, han estado demasiado centradas en proveer
información, y descoordinadas de otras iniciativas de promoción de la salud y de
control de los problemas de drogas. Sin embargo hoy se admite que han de orien-
tarse al largo plazo con intervenciones repetidas de refuerzo, basarse en la eviden-
cias obtenidas de la investigación o la práctica, integrarse en el marco amplio de
promoción de la salud y el bienestar de los jóvenes (ya que los determinantes so-
ciales del uso de drogas son en parte comunes con otros problemas sociosanita-
rios), contar con la participación activa de los jóvenes y de la comunidad, conside-
rar las peculiaridades culturales de los destinatarios, e incluir las drogas legales e
ilegales, ponderando siempre las pautas de consumo de más riesgo. Además han
de estar bien planificadas, lo que supone realizar un análisis previo del nivel de
riesgo de uso de drogas y de la disponibilidad de la comunidad para actuar, plan-
tear objetivos claros, seleccionar intervenciones y metodologías adecuadas, y or-
ganizar y evaluar bien las intervenciones. El análisis del nivel de riesgo ha de ba-
sarse en los métodos señalados en el apartado III. Es importante conocer el nivel
de uso, las consecuencias, los conocimientos, creencias y actitudes de los jóvenes
sobre los efectos de drogas y sus consecuencias y sus razones para usar drogas.
Los métodos para motivar a una comunidad a actuar dependen de su nivel de
preparación. Un mecanismo eficaz puede ser el desarrollo de coaliciones comuni-
tarias activas frente a los problemas de drogas, que pueden realizar intervenciones
que abarquen a toda la comunidad, desarrollar campañas de educación al público,
y atraer a patrocinadores de las estrategias de prevención. Igualmente los medios
de comunicación pueden elevar la conciencia pública con relación al problema de
drogas en la comunidad y prevenir el abuso de drogas en poblaciones específicas.
Los jóvenes suelen ser mucho más efectivos que los adultos para transmitir
mensajes de prevención a otros jóvenes, ya que comparten experiencias simila-
res, y usan un idioma común.
En cuanto a la evaluación de las intervenciones preventivas del uso de drogas,
se puede valorar si las intervenciones se han basado en evidencias científicas, si se
han seleccionado las más adecuadas para las necesidades de esa comunidad, su
cobertura (% de jóvenes alcanzados, características de los participantes), el proce-
so (si se han realizado como estaba previsto), la opinión de los participantes sobre
las mismas, su coste (costes evitados, análisis coste-efectividad, etc.), y los resul-
tados o el impacto a corto y largo plazo. En lo relativo a la evaluación del impac-
to generalmente es muy difícil atribuir los cambios en los fenómenos de drogas
observados en una población diana a un programa concreto, por lo que parece
más conveniente centrarse en evaluar las respuestas o las políticas generales sobre
drogas haciendo medidas o valoraciones periódicas con varios métodos distintos
(sobre todo, encuestas poblacionales, indicadores basados en registros y métodos
cualitativos). Las evaluaciones pueden ofrecer la oportunidad para cambiar las
estrategias y los métodos para tratar mejor los problemas existentes.
6. REDUCCIÓN
DE DAÑOS O RIESGOS ASOCIADOS
AL USO DE DROGAS
6.1. Historia y concepto
Durante años la política mundial de drogas liderada por EEUU pretendía

ante todo «erradicar el consumo», priorizando el control de la oferta, consideran-
do a los consumidores sobre todo delincuentes con la consiguiente marginación,
ofertándoles sólo tratamientos orientados a la abstinencia a corto plazo, y aban-
donándolos a su suerte si no se adaptaban a estos tratamientos o recaían en el
consumo. El auge de esta política coincidió en Occidente con la epidemia de
VIH/sida que golpeó fuertemente a los inyectadores de drogas, lo que llevó a un
replanteamiento radical de las estrategias preventivo-asistenciales vigentes. Nació
así la política de reducción de riesgos, que trataba de aplicar al ámbito de drogas
políticas realistas, pragmáticas y basadas en las evidencias científicas, tal y como
se planteaban en otros campos de la salud, como la nutrición por ejemplo. En
este marco se acepta que la dependencia de drogas es una enfermedad crónica,
con recaídas frecuentes, y que proteger la salud de estos pacientes es una forma
muy eficiente de proteger la salud comunitaria, incluso la de los que no consu-
men. Se plantea que la abstinencia definitiva no ha de ser el objetivo único,

como en muchas enfermedades no lo es la curación definitiva y total, y que para
los que no pueden o no quieren abandonar el consumo, han de existir objetivos
intermedios, asumibles por el afectado que le ayuden a reducir el daño que se
hace a sí mismo y a su entorno. Por ello los programas preventivo-asistenciales
deben ofertar un abanico amplio de medidas y servicios de exigencia variable
considerando las variabilidad de las necesidades sociosanitarias de los consumi-
dores a lo largo de su vida y su capacidad de seguirlas, y hacer accesibles los ser-
vicios no sólo en los centros de atención convencionales sino en el medio donde
los consumidores se relacionan, compran, o usan drogas. Han surgido así nuevos
servicios en los escenarios de consumo, como dispositivos móviles de atención o
trabajadores de calle que a menudo emplean como colaboradores a consumido-
res, exconsumidores o personas familiarizadas con sus redes sociales. Además, se
subraya la importancia de ofrecer a los consumidores instrumentos (jeringas es-
tériles, por ejemplo) que permitan un consumo de menos riesgo y cubrir sus
carencias sociales (Rhodes, 2010). El contexto legal y político a menudo ha difi-
cultado o retrasado el desarrollo de muchas de estas políticas (de la Fuente, 2003).
Así ocurrió en España, donde dicho desarrollo estuvo muy relacionado con los
efectos de la infección por VIH, por lo que se tratará en el tema 22. Los servicios
e intervenciones que generalmente se consideran dentro de estos programas se
detallan a continuación.
6.2. Tratamiento de mantenimiento con opioides
El tratamiento de mantenimiento con opioides controla el uso de estas drogas

(heroína) con opioides sustitutivos, generalmente por vía oral (WHO, 2004b). Se
suele usar sobre todo metadona, en menor medida buprenorfina y raramente otros
opioides. Se estima que en 2010 había en España unas 80.000 personas en mante-
nimiento con opioides, cubriéndose un 60% de las personas con necesidad de este
tipo de tratamiento (Barrio, 2011). Es el tratamiento de elección para embarazadas
dependientes de heroína y debe valorarse siempre como primera opción en pacien-
tes que se inyectan esta droga, tanto si están infectados por VIH o virus de la he-
patitis como si no. Consigue unas tasas de retención en tratamiento a largo plazo
mucho más altas que el tratamiento orientado a la abstinencia. Reduce mucho la
mortalidad por sobredosis, el uso inyectado, las conductas de riesgo de inyección,
las infecciones, y los problemas legales, y mejora la calidad de vida, la integración
social y el contacto del paciente con el sistema sanitario, lo que permite el control
de infecciones, tratamientos supervisados de VIH, tuberculosis, hepatitis, consejo,

vacunaciones, intervenciones individuales o grupales de educación sanitaria o de
modificación de conducta, terapia familiar, asesoramiento laboral o legal, etc. La
eficacia del mantenimiento con metadona aumenta usando dosis suficientes (>80
mg/día), y añadiendo intervenciones conductuales y sociales de apoyo. Los pacien-
tes más beneficiados son los que se mantienen más tiempo en tratamiento, aunque
bastantes siguen usando cocaína, benzodiazepinas, alcohol o heroína. En cualquier
caso, en los programas de bajo umbral se permite la permanencia en el programa,
aunque se usen drogas ilegales, con lo que se captan y atienden consumidores que
de otra forma difícilmente contactarían con los servicios sociosanitarios. En España
la metadona se suele prescribir en los centros de atención a drogodependencias
(CAD), que son centros ambulatorios especializados en el tratamiento del abuso/
dependencia de drogas, pero a veces se dispensa en servicios más accesibles como
centros de atención primaria de salud, farmacias, unidades móviles, etc.
6.3. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales y orgánicos
Los servicios generales de salud deben ser capaces de diagnosticar y tratar los
problemas agudos de salud de los consumidores (IAs, SAs, dolor agudo, fiebre,
infecciones agudas y otros problemas) (Department of Health (England) and the
devolved administrations, 2007; Zarco, 2007). El manejo de las IAs depende del
cuadro clínico y las drogas consumidas, pero a menudo el cuadro es inconsistente
debido al consumo concomitante de varias drogas, a las distintas pautas de consu-
mo (dosis, vías, etc.) y a factores individuales. Ante una intoxicación aguda (IA),
salvo en casos leves (cuadros de ansiedad o hipotensión por cannabis sin síntomas
psicóticos), se recomienda derivación hospitalaria, bien para observación (lo más
frecuente) o ingreso. Antes y durante el traslado se seguirán las normas generales,
asegurando el soporte vital respiratorio y circulatorio, por lo que el intoxicado
debe ser acompañado por personal sanitario. Los síndromes de abstinencia (SAs)
se tratan en general en el marco del tratamiento del abuso/dependencia, pero a
veces precisan atención urgente. Los SAs por barbitúricos, y en menor medida
por benzodiazepinas o GHB, implican riesgo de convulsiones y crisis psicóti-
cas, por lo que se derivarán a hospital, aplicando de inmediato sustitutivos.
Los SAs por opioides no implican riesgo de muerte, pero para aliviar el sufri-
miento hay que hacer tratamiento sintomático, sin olvidar proponer al paciente
tratamiento del abuso/dependencia. Los SAs por estimulantes u otras drogas tam-
poco no ponen en peligro la vida ni requieren tratamiento urgente. Si un pacien-
te demanda psicofármacos por SA o por otros motivos, se ha de actuar con ama-

bilidad y firmeza, examinando al paciente, y evaluando el posible abuso de drogas.
Los servicios generales de salud deberían ser también capaces de detectar el
consumo problemático o de riesgo (a menudo no considerado un problema por
el paciente), y estimular la busqueda de atención especializada para controlar el
consumo o, mejor, poner directamente al afectado en contacto con los servicios
especializados, pues lo más probable es que el mero consejo o derivación rutina-
ria no surta efecto. A veces se proponen cribados sistemáticos de drogas en po-
blaciones asintomáticas (adolescentes en el marco de exámenes de salud o en
atención primaria de salud) con el fin de detectar, generalmente con cuestiona-
rios estandarizados, a personas con probable abuso/dependencia de drogas y
ofertarles consejo o tratamiento precoz. Hay cuestionarios válidos y fiables para
este fin como CAGE-AID (4 ítems), CRAFFT (6 ítems) o DAST (20 ítems), o
el reciente NIDA-Modified-ASSIST para uso en servicios generales de salud,
que incluye los distintos tipos de drogas y clasifica a las personas según el nivel
de riesgo y de intervención requerida. Sin embargo, no se recomienda su uso
sistemático porque no hay pruebas de su utilidad clínica en atención primaria de
salud ni de que los tratamientos útiles para los que demandan ayuda lo sean tam-
bién para los detectados con cribado. Además, si se usan, hay que considerar los
problemas éticos y de protección de datos, y contar con un plan de intervención
para ofertar ayuda a todos los que la necesiten, según criterios preestablecidos.
Sin embargo, en personas en situaciones de riesgo y en los exámenes de salud a
adolescentes (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud) es
conveniente preguntar sobre uso de drogas de forma abierta y, si se reconoce
consumo, ofrecer información y consejo.
Por otra parte, considerando la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en
usuarios de drogas, hay que abordar de forma integral el diagnóstico y tratamiento
del abuso/dependencia y de otros problemas concomitantes de salud mental. En
este sentido en los centros de tratamiento del abuso/dependencia de drogas debería
ser habitual el uso de cuestionarios de cribado de salud mental para detectar estos
problemas y tratarlos o derivarlos a la red específica de salud mental. En algunas
comunidades autónomas se han instaurado centros de internamiento para pacien-
tes con esta comorbilidad con el fin de facilitar su diagnostico y estabilización. Los
aspectos relacionados con la detección y tratamiento de las infecciones por VIH,
VHC, VHB y otras ITSS, se tratarán en el tema 22. Es muy importante una buena
coordinación entre servicios para facilitar el abordaje conjunto de estos problemas
y del abuso/dependencia de drogas. Los tratamientos de mantenimiento con opioi-

des facilitan la terapia directamente observada o supervisada, y las acciones educa-
tivas y de apoyo social en los pacientes con estas patologías.
6.4. Seguimiento de los pacientes
Tras estabilización o derivación del paciente es imprescindible que los servi-

cios sociosanitarios, sobre todo los generales: a) Mantengan el contacto con él,
sus personas de referencia y los servicios implicados en su atención, por lo que
conviene chequear los datos de contacto (direcciones, teléfonos, e-mails) en cada
visita. b) Programen visitas períodicas de seguimiento. Para los inyectadores de
drogas y otros consumidores de alto riesgo, como los usuarios frecuentes de he-
roína o cocaína, conviene fijarlas al menos cada 6 meses. El contacto y las visitas
de seguimiento permitirán:
— Valorar su estado con respecto a infecciones (VIH, hepatitis, tuberculo
sis, etc.).
— Seguir los tratamientos de infecciones, salud mental, abuso/dependencia
de drogas y otros indicados desde atención especializada, integrando la
información de diversos servicios. Se sabe, por ejemplo, que a menudo los
inyectadores de drogas son excluidos del tratamiento de hepatitis C argu-
mentando que no lo cumplirán, se reinfectarán o tendrá efectos secunda-
rios. Sin embargo, hay evidencias de que con apoyo pueden cumplir los
protocolos médicos y de que los antivirales pueden ser seguros y efectivos.
— Colaborar en el mejor cumplimiento de algunos tratamientos, lo que en
tuberculosis y VIH es fundamental para evitar resistencias. Los trata-
mientos de estas patologías en el marco de los TMO mejoran el cumpli-
miento al permitir supervisión diaria, y aplicar tratamiento directamente
observado.
— Reforzar el consejo de reducción del riesgo. En usuarios de cocaína que
han sufrido un episodio coronario agudo es importante modificar otros
factores de riesgo (tabaco, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia).
6.5. Capacitación y provisión de materiales para un consumo

de menos riesgo
Son acciones para que los consumidores conozcan los riesgos asociados a las
diversas conductas de consumo y las precauciones para reducirlos, adopten di-
chas precauciones, y tengan los medios materiales para hacerlo (jeringas estériles,
condones, naloxona, etc.) (Insúa, 2001). Se han centrado sobre todo en los con-
sumidores de opioides, especialmente en inyectadores, aunque también se han
desarrollado en el ámbito recreativo en relación con el éxtasis y otras sustancias.
Las acciones más frecuentes de este tipo han sido las destinadas a reducir las con-
ductas de riesgo de ITSS (sobre todo VIH, VHB o VHC) que se abordarán en el
tema 22. También se han dirigido acciones a reducir el riesgo de sobredosis
o IAs, intentando que los consumidores conozcan los factores que facilitan las
IAs y las prácticas y estrategias para evitarlas y actuar eficazmente cuando pre-
sencian una IA (Tabla 3), lo que es muy frecuente entre algunos consumidores
(Sporer, 2003). Se sabe que en muchos países, entre ellos España, el conocimien-
to e implementación de estas medidas es muy deficiente, por lo que se están
produciendo bastantes muertes que podrían evitarse.
Tabla 3. Prácticas para disminuir los riesgos asociados al uso de drogas
Prácticas para reducir el riesgo de sobredosis o intoxicaciones agudas (IAs) y con-

secuencias fatales
— Evitar la inyección: el riesgo de IA es mucho más elevado por esta vía.
— Evitar las sesiones intensas de consumo o atracones.
— No tomar toda la dosis de golpe porque no se conoce su pureza y composición. Probar un
poco primero, sobre todo si la fuente de suministro es nueva o se lleva tiempo abstinente.
— No mezclar (o usar conjuntamente) varias drogas o drogas con alcohol o medicamentos. Es
muy peligroso mezclar varios depresores (alcohol, opiáceos, tranquilizantes, antipsicóticos,
GHB), así como alcohol con cocaína o estimulantes
— No consumir sin compañía, ni en lugares cerrados.
— Dejar de consumir y buscar ayuda, si aparecen efectos adversos inesperados (incomunica-
ción, irritabilidad, susceptibilidad, paranoia, dificultades para reaccionar, etc.).
— Si se baila o hace ejercicio bajo efecto de estimulantes en locales cerrados, no beber alcohol,
y descansar, airearse y beber agua o bebidas isotónicas cada hora. Hacerlo de inmediato si se
nota calor, ahogo, escalofríos, confusión o mareo y pedir ayuda si persisten los problemas.
— Ser prudentes con el consumo por vía oral porque los efectos tardan en aparecer (> 1 h para
cannabis), y se puede seguir tomando hasta intoxicarse gravemente.
— Ante un consumidor con sospecha de IA, los consumidores con alta probabilidad de presen-
ciar estos problemas (inyectadores de drogas, consumidores de heroína), deben:
• Si está inconsciente: llamar una ambulancia, intentar despertarlo, eliminar obstáculos que
le impidan respirar y hacerle la respiración boca a boca. Si tienen naloxona, inyectársela.
• Si está consciente: llamar ambulancia, e impedirle dormirse haciéndole andar y respirar
profundamente.
Para disminuir los riesgos de la vía inyectada (ver capítulo 22)
Para disminuir los riesgos de la vía intranasal

— No compartir tubos para esnifar y hacerlo desde una superficie limpia para evitar infeccio-
nes.
— Reducir las hemorragias nasales al esnifar cocaína, pulverizándola bien, esnifando poco a
poco y con fuerza, alternando las dos fosas y aspirando agua tibia —o solución salina— al
acabar la sesión.
Para disminuir los riesgos de la vía pulmonar
— No compartir tubos para inhalar o pipas para evitar infecciones.
— Quemar la película plástica del papel de aluminio antes de poner la droga.
— Evitar estas vías si se padece asma o enfermedades respiratorias crónicas. Si se usan, tener a
mano inhaladores para tratar crisis asmáticas.
— Mejor fumar el cannabis en pipa o vaporizador que en porro, porque se evita o disminuye
la inhalación humos tóxicos y alquitrán.
— Evitar radicalmente inhalar productos con hidrocarburos volátiles: son muy tóxicos e infla-
mables.
— No pulverizar directamente inhalantes en la boca o garganta porque el rápido enfriamiento
puede provocar espasmo de glotis, bradicardia o muerte súbita.
— No inhalar metiendo la cabeza en bolsas de plástico, porque se puede perder la conciencia
y asfixiarse.
— No inhalar nitritos si hay anemia o problemas cardiovasculares, o se toman sildenafil (viagra)
o estimulantes.
En la puesta en marcha de estas acciones a veces han colaborado los servicios

especializados en el tratamiento del abuso/dependencia de drogas, los servicios
sociosanitarios generales que contactan frecuentemente con los consumidores,
especialmente los de atención primaria de salud, y algunos servicios legales,
como las prisiones y los juzgados. Sin embargo, ha sido también necesario desa-
rrollar servicios especiales de reducción del daño dirigidos a subgrupos de con-
sumidores de alto riesgo, como programas de intercambio de jeringas (PIJ), salas
de consumo supervisado, centros de emergencia social (que ofrecen comida,
higiene, descanso, servicios sociales, etc.), talleres de prevención de sobredosis,
programas educativos de calle, etc., en cuyo desarrollo se han implicado los pro-
pios consumidores o exconsumidores (Insúa, 2001).
En la consulta de atención primaria de salud y otros servicios generales de
salud se puede y se debe hacer consejo individual de reducción de riesgos para que los
consumidores adquieran habilidades para reducir o eliminar sus conductas de
riesgo relacionadas con el uso de drogas. El consejo puede ser directo (a veces
reforzado con materiales de apoyo), o puede introducirse en una entrevista moti-
vacional breve (<15 minutos), generalmente más efectiva. Puede continuarse en
sucesivas visitas. El consejo puede y debe realizarse a todos los consumidores, in-
cluidos los esporádicos, los que no se inyectan, los que toman fármacos suscepti-
bles de abuso o los que van a iniciar tratamiento del abuso/dependencia de dro-
gas. El mejor consejo para reducir el riesgo es sin duda dejar de consumir,
especialmente si hay enfermedades crónicas (cardiopatía, hipertensión, asma, epi-
lepsia, etc.), trastornos mentales, embarazo, lactancia o complicación aguda previa
por drogas (psicosis, coronariopatías, etc.). Sin embargo, como se indicó, hay
otros consejos posibles que han de adaptarse a las circunstancias y pautas de con-
sumo de cada paciente (Tabla 3). Además, no hay que olvidar recomendar a todos
los consumidores que no conduzcan ni realicen actividades peligrosas bajo los
efectos de drogas, sobre todo de los depresores del SNC. Además, se debe abordar
con los jóvenes consumidores la planificación familiar y las conductas sexuales de
riesgo (recomendando el uso sistemático de preservativo). Si hay embarazo, se
recomendará abstinencia de drogas y, si no es posible, se ofertará la opción de
aborto voluntario por embarazo de alto riesgo, y eventual derivación a TMO.
Algunos servicios especiales de reducción del daño, como los PIJ, tienen como
principal, y a veces casi único objetivo, evitar la transmisión de ITSS, por lo que se
abordarán en el tema 22. Las salas de consumo supervisado, además de reducir el
riesgo de ITSS, tienen también como uno de sus objetivos principales la preven-
ción de las IAs y sus consecuencias. Proporcionan un espacio higiénico donde los
consumidores de drogas pueden inyectarse (y a veces consumir por otras vías) sin
prisas y sin temor a ser sorprendidos como cuando lo hacen en espacios abiertos, lo
que permite disminuir el riesgo de ocurrencia de sobredosis. Además, si la sobre-
dosis ocurre el afectado puede ser atendido rápidamente por un médico u otro
profesional de la salud. Estas salas, que pueden ser fijas o móviles, atraen a consu-
midores con un alto grado de vulnerabilidad social, que presentan diversos factores
de riesgo de IAs como vivir en la calle o no tener domicilio fijo, ser policonsumi-
dores o inyectadores frecuentes. Las evidencias muestran que a pesar del alto nú-
mero de IAs atendidas en ellas no se han registrado muertes por esta causa, ya que
con la intervención adecuada (generalmente naloxona, medicación coadyuvante o
reanimación cardiorrespiratoria) revierten fácilmente. Esto ocurre también en
España, donde están disponibles en Barcelona, Madrid y Bilbao, y atienden a una
población muy marginal con una elevada proporción de inmigrantes que en caso
de no inyectarse en la sala lo hacen en la calle o en locales abandonados. A menudo
estas salas proporcionan también cuidados de salud como curas de abscesos, detec-
ción de infecciones VIH, VHC o VHB, vacunaciones, supervisión de tratamien-
tos y servicios sociales como lavandería, comida, e incluso a veces, como en el caso
de Madrid, albergue para los que no tienen domicilio.
Existen programas de distribución de naloxona en los que se ofrece a los con-

sumidores o sus familiares esta sustancia para que puedan inyectarla a otros cuando
sospechen que sufren sobredosis, pues revierte los síntomas de forma muy rápida.
Se trata de un fármaco extremadamente seguro, que no tiene actividad farmacoló-
gica en ausencia de uso de opiodes, cuyo único problema (y muy infrecuente) es la
hipersensibilidad. Además, la posibilidad de que al sentirse recuperados los afecta-
dos no acudan a los servicios sanitarios y vuelvan a tener insuficiencia respiratoria
(porque la vida media de la naloxona es más corta que la de los opiáceos) parece
que es muy infrecuente (Sporer, 2003). Sin embargo, el sector sanitario se muestra
muy reacio a este tipo de programas y su implementación no ha sido muy amplia,
aunque existen en Inglaterra, EEUU e Italia. En España apenas existen, aunque en
Barcelona se entrega a los usuarios en el marco de talleres de capacitación para re-
ducir las sobredosis por opiáceos. Estos programas educativos con provisión de
naloxona deberían incluir a familiares y generalizarse.
En ámbitos de consumo recreativo también se han planteado estrategias de
reducción de riesgos limitadas habitualmente a la provisión de información y, en
ocasiones a realizar in situ tests rápidos de análisis de drogas (basados en el reac-
tivo de Marquis u otros similares más completos). Son tests cualitativos, basados
en comparar el color que aparece en la muestra analizada con una tabla de patro-
nes, y permiten generalmente saber si las muestras de drogas contienen como
droga dominante «éxtasis» (MDMA, MDEA o MDA, sin distinguir entre ellas),
anfetaminas, o drogas más peligrosas como ketamina, PMA, 4-MTA o DXM,
pero no dan indicaciones de otros ingredientes ni de la concentración de las dro-
gas. Para un análisis más detallado se precisan análisis de laboratorio más com-
plejos. Los promotores de estos programas de análisis rápidos señalan que permi-
ten captar a consumidores para implementar otras medidas de reducción del
daño, desechar el consumo de sustancias más tóxicas que el éxtasis evitando
muertes, y que, complementados con análisis más complejos, permiten lanzar
alertas sanitarias cuando se detectan sustancias peligrosas. Sin embargo, no hay
evidencias claras del impacto social y sanitario del uso de estos test por personas
individuales o por organizaciones en el marco de programas de reducción del
daño. En cambio hay acuerdo en que los tests han de acompañarse de provisión
de información, advirtiendo que el que se trate de «éxtasis» no significa que su
consumo sea seguro y que han de adoptarse medidas para reducir el riesgo de
hipertermia, deshidratación o pérdida de electrolitos, como mantenerse en luga-
res frescos y ventilados, hidratarse, y parar de bailar o hacer ejercicio intenso de
vez en cuando. Tampoco hay evidencias del efecto de difundir periódicamente
en determinadas páginas web el contenido hallado en las muestras analizadas.
Uno de los aspectos clave del éxito de los programas especiales de reducción
del daño ha sido el desarrollo de la participación activa y responsable de los con-
sumidores y exconsumidores. Ello ha permitido comprender mejor las necesida-
des de los grupos diana en términos de protección de la salud, acceder a subgru-
pos ocultos, y difundir mejor los mensajes e instrumentos de prevención en los
lugares donde viven, consumen o se relacionan.
6.6. Vacunaciones
Se recomienda la vacunación frente a tétanos, hepatitis A, y hepatitis B de

todos los consumidores de alto riesgo (inyectadores y no inyectadores) que no
estén protegidos frente a estas infecciones. Es posible vacunar a una proporción
importante de inyectadores de drogas si la vacuna se ofrece en los servicios de
atención primaria de salud, las prisiones, y servicios específicos de atención a
consumidores. La vacunación antitetánica se justifica porque los inyectadores
tienen mayor riesgo de tétanos que la población general. Los aspectos específicos
de la vacunación frente a hepatitis y de las vacunaciones en VIH positivos se
abordarán en el tema 22.
6.7. Prevención y control de accidentes
Las estrategias para disminuir la conducción bajo los efectos de drogas psi-
coactivas incluyen programas en escuelas y autoescuelas, campañas en medios de
comunicación, etiquetado de medicamentos y consejo en farmacias, informa-
ción y promoción de transportes y conductores alternativos en zonas de ocio,
identificación de personas con esta conducta mediante tests rápidos de detección
de drogas en conductores o mediante tests estandarizados de sobriedad, y sancio-
nes penales o administrativas a los identificados, entre ellas, pérdida de puntos o
retirada temporal del carnet de conducir, multas, participación obligatoria en
programas educativos para conductores o programas de tratamiento, prisión, etc.
(Raes, 2008;Rodríguez-Martos, 2007). En España, la legislación establece que
no podrán circular los conductores de vehículos o bicicletas que hayan ingerido
o incorporado a su organismo drogas tóxicas, estupefacientes, psicotrópicos, es-
timulantes u otras sustancias con efectos análogos (incluyendo medicamentos) y
que quedan obligadas a someterse a pruebas o controles preventivos quienes se
encuentren en situaciones análogas a las que permiten la realización de pruebas
de detección de alcohol. Sin embargo, en el caso de drogas psicoactivas distintas
al alcohol no se establecen puntos de corte o concentraciones mínimas a partir

de las cuales la capacidad para conducir se considera afectada.
El conducir bajo los efectos de estas sustancias o el negarse a someterse a las
pruebas son infracciones muy graves, y pueden castigarse con pérdida de pun-
tos del carnet, retirada temporal del mismo, multas y otras penas. Por otra
parte, las personas con antecedentes de dependencia o abuso de drogas sólo
pueden obtener o prorrogar el permiso de conducción siempre que la situación
de dependencia o abuso se haya extinguido tras un período demostrado de
abstinencia y no existan secuelas irreversibles que supongan riesgo para la se-
guridad vial. Para garantizar estos extremos se requiere un dictamen favorable
de un psiquiatra, de un psicólogo, o de ambos, dependiendo del tipo de tras-
torno.
Aunque hay un apoyo público creciente a los tests de detección de drogas
en conductores similares a los tests de detección de alcohol en aire espirado, su
implantación tiene dificultades porque debe incluir también medicamentos
psicoactivos, como benzodiazepinas, cuya prevalencia de consumo supera a la
de las drogas ilegales. Además, no es fácil probar científicamente el deterioro
de las capacidades para conducir de una persona con drogas en sangre. La pe-
nalización de cualquier nivel de detección de droga (tolerancia cero) es proble-
mática porque algunos niveles pueden no afectar la capacidad para conducir, y
hay metabolitos de drogas, como cannabis, que pueden ser detectados días o
semanas después del consumo. El establecimiento de puntos de corte a partir
de los cuales considerar que hay deterioro es complicado por la variedad de
drogas existentes y porque el policonsumo puede producir sinergias positivas o
negativas sobre la capacidad para conducir. Por otra parte, existen tests de de-
tección de drogas en saliva con una especificidad bastante alta para su uso por
agentes de tráfico, pero siguen siendo caros. Por estas razones los controles
preventivos de detección al azar no están muy extendidos, y a menudo se reco-
mienda hacer sólo el test a quienes se sospeche que han consumido, den posi-
tivos en la prueba de alcoholemia o estén implicados en accidentes graves.
Además, es recomendable complementarlos con tests estandarizados de sobrie-
dad que se basan en la exploración in situ por parte de agentes entrenados de
las capacidades psicomotoras, cognitivas, y de prestar y dividir la atención de
los conductores. Las pruebas que suelen incorporar estos test de sobriedad son
nistagmus horizontal, paso y giro, equilibrio sobre una pierna, dedo-nariz,
recitar el alfabeto, etc.
7. TRATAMIENTO DEL ABUSO/DEPENDENCIA DE DROGAS
Son acciones orientadas a la abstinencia o a controlar el uso compulsivo de

drogas, reduciendo así el riesgo de intoxicación aguda y otros problemas físicos
o mentales, y mejorando el funcionamiento familiar, laboral, escolar y social del
consumidor. No todos los consumidores lo precisan; sólo aquéllos que cumplen
criterios de dependencia (Tabla 1) o abuso (aunque en relación al abuso hay dis-
cusión). Suele ser largo, con recaídas, y exige varios intentos, y muchos cambios
de conducta. Además, a menudo se complica al existir trastornos mentales con-
comitantes. Sin embargo, no es menos efectivo que en otras enfermedades cró-
nicas (Department of Health (England) and the devolved administrations, 2007).
El National Institut of Drug Abuse (NIDA) de EEUU enunció una serie
«Principios de Tratamientos Efectivos» que la evidencia científica avala en este
momento (Tabla 4) (NIDA, 2001).
Tabla 4. Principios de Tratamientos Efectivos del National Institut of Drug Abuse (NIDA)1
1. No
hay un solo tratamiento apropiado para todos. Hay que lograr una combinación adecuada a
las necesidades de cada persona, teniendo en cuenta su edad, sexo, grupo étnico y cultura.
2. El
tratamiento debe estar fácilmente disponible siempre, para aprovechar cualquier oportunidad en
que el consumidor se plantee comenzarlo. Se pueden perder potenciales candidatos si no están
disponibles inmediatamente o no son fácilmente accesibles.
3. El tratamiento efectivo debe abarcar las múltiples necesidades de la persona, incluyendo los problemas
médicos, psicológicos, sociales, laborales y legales, y no sólo su uso de drogas.
4. El plan de tratamiento debe ser continuamente evaluado y, si es preciso, cambiado para asegurar su
adecuación a las necesidades cambiantes de la persona. Un paciente puede requerir combi-
naciones de servicios y componentes de tratamientos variables a lo largo de su tratamiento
y recuperación.
5. Para
que el tratamiento sea efectivo es esencial continuarlo durante un tiempo adecuado. La duración
depende de los problemas y necesidades de cada persona. Las investigaciones indican que la
mayoría de los pacientes comienzan a mejorar significativamente después de tres meses.
6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias de comportamiento son componentes críticos
del tratamiento efectivo para la adicción. Durante la terapia, los pacientes tratan sus problemas de
motivación, desarrollan habilidades para rechazar las drogas, reemplazan actividades donde se
usan drogas por actividades constructivas y útiles sin drogas, y mejoran sus aptitudes para
resolver problemas. La terapia conductuales también facilita las relaciones interpersonales y
mejoran la habilidad para funcionar en la familia y la comunidad.
7. Para muchos pacientes los medicamentos son un elemento importante del tratamiento, sobre todo combi-
nados con diferentes tipos de terapia. La metadona es muy efectiva para ayudar a los adictos a
heroína y opioides a estabilizar sus vidas y reducir el uso de drogas ilegales. La naltrexona
también es eficaz para adictos a opioides y para algunos que tienen a la vez dependencia de
alcohol. La combinación de terapias y medicamentos puede ser muy importante para pacien-
tes con trastornos mentales concomitantes.
8. En
personas con problemas de adicción/abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos menta-
les, se deben tratar los dos problemas de manera integrada. Aquellos pacientes que presentan cual-
quiera de las dos condiciones deben ser evaluados y tratados de ambos trastornos.
9. El tratamiento no tiene que ser voluntario para ser efectivo. El tratamiento puede ser más fácil con
fuerte motivación. Las sanciones o premios pueden aumentar bastante los porcentajes de
personas que entren y que se mantengan en programas de tratamiento, así como el éxito de
los mismos.
10. El
posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser constantemente supervisado. Durante el
tratamiento puede haber recaídas en el consumo. La supervisión objetiva del uso de drogas
y alcohol durante el tratamiento, incluyendo análisis de orina u otros exámenes, puede
ayudar al paciente a resistir sus impulsos de usar drogas. Esta supervisión también puede
proporcionar una evidencia temprana del uso de drogas para poder reajustar el plan de
tratamiento. Dar a conocer los resultados a quienes den positivo en los análisis puede ser un
elemento importante de la supervisión.
11. Los programas de tratamiento deben incluir exámenes para VIH/SIDA, hepatitis B y C, tuberculosis
y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia precisa para ayudar a los pacien-
tes a modificar o cambiar las conductas que les ponen a ellos o a otros en riesgo de infec-
ción. La terapia puede ayudar a los pacientes a evitar conductas de alto riesgo. También
puede ayudar a las personas que ya están infectadas a manejar su enfermedad.
12. La recuperación de la adicción puede ser un proceso a largo plazo y a menudo requiere múltiples ron-
das de tratamientos para lograr la abstinencia a largo plazo y un funcionamiento completo.
Como en otras enfermedades crónicas, la reincidencia en el uso de drogas puede ocurrir
durante o después de rondas exitosas de tratamiento.
1
National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de Tratamientos para La Drogadicción: Una Guía Basada
en Investigaciones. Bethesda, MD, 2001. Disponible en: http://www.drugabuse.gov/PODAT/Spanish/PODAT1.html.
Para orientar bien a los pacientes hay que conocer bien la red especializada y
sus protocolos. Puede obtenerse información sobre los recursos de esta red en
España en las páginas web del Plan Nacional sobre Drogas y de la Fundación de
Ayuda contra la Drogadicción (FAD) que se incluyen al final del tema y en el
teléfono 900161515 de la citada fundación. Se ha de ofertar un plan de tratamien-
to comprehensivo que incluya varias opciones, ya que la misma intervención no
sirve para todas las personas y momentos. El apoyo de los profesionales de aten-
ción primaria de salud y de otros servicios sociales comunitarios es fundamental
tanto en el inicio y elección del tratamiento como en el seguimiento de los largos
procesos de deshabituación. Si se asumen algunas tareas de tratamiento de la de-
pendencia conviene valorar siempre el apoyo de familiares y el entorno cercano.
Hay dos grandes tipos de tratamiento, los programas libres de drogas (PLD) y los
TMO. Los PLD se orientan a la abstinencia y pueden reducir el uso de drogas y
mejorar otros aspectos de la vida de los consumidores si duran al menos tres me-
ses. Su principal limitación es precisamente su baja tasa de retención. Suelen tener
una fase corta de desintoxicación (no siempre necesaria) y otra más larga de des-
habituación. La desintoxicación pretende mitigar el SA con dosis decrecientes de
la droga de que depende u otras con tolerancia cruzada y puede asumirse desde
atención primaria en pacientes motivados, sin tratamiento previo, sin complica-
ciones orgánicas o psíquicas importantes, que tienen apoyo de personas de refe-
rencia (familiares, amigos, etc.) que los cuidan y se encargan de que se cumpla el
tratamiento y de pedir ayuda si surgen complicaciones. La deshabituación incluye
terapias conductuales, intervenciones psicosociales o farmacológicas para mante-
ner la abstinencia y posibilitar la reinserción social. Para heroína puede usarse el
antagonista naltrexona (que exige mucha motivación). Es importante advertir a
los usuarios de opiáceos en PLD que corren gran riesgo de IA si usan las dosis
habituales tras la abstinencia derivada del tratamiento. En el caso de los estimu-
lantes (cocaína o anfetaminas), hasta ahora no existe un tratamiento farmacológi-
co eficaz del abuso/dependencia, aunque se emplean varios tipos en función de la
sintomatología más relevante en cada paciente. Las terapias conductuales ayudan
a los consumidores a implicarse en el tratamiento, incentivan la abstinencia, mo-
difican sus actitudes y conductas relacionadas con las drogas, mejoran sus habili-
dades para tomar decisiones, negociar, resolver problemas, resistir el estrés, iden-
tificar situaciones de riesgo y evitarlas o enfrentarlas, etc. En España la mayoría de
los PDL se hacen en los CAD, aunque algunos son derivados a centros con inter-
namiento (unidades de desintoxicación hospitalaria o comunidades terapéuticas).
8. REINSERCIÓN
SOCIAL DE USUARIOS DE DROGAS
PROBLEMÁTICOS
Los efectos derivados de la dependencia de drogas, de las actividades para

obtenerlas, así como las propias condiciones de la regulación legal y de la consi-
deración social de las mismas aumentan mucho las posibilidades de exclusión

social de los consumidores de drogas. Por ello un objetivo fundamental de salud
pública debe ser conseguir el grado máximo incorporación o inserción social de
los consumidores. Esto supone: a) tener cubiertas sus necesidades básicas, que les
permitan unas condiciones de vida dignas en el ámbito de vivienda, salud, edu-
cación y recursos económicos mínimos garantizados; b) tener unas relaciones
adecuadas que posibiliten vínculos afectivos y sentirse parte de la comunidad;
c) desarrollar actividades para ser reconocidos socialmente y participar de las fun-
ciones de producción y de los espacios culturales y de ocio. Las iniciativas en es
este campo han sido muy variadas. Entre ellas están los pisos de reinserción que
incorporan además asistencia a cursos de capacitación profesional o trabajo espe-
cialmente protegido (Sánchez, 2002; Verster, 2003). Bajo una política de reduc-
ción de daños, el desarrollo de las intervenciones en este campo corre paralelo
con el tratamiento del abuso/dependencia y los problemas de salud, sin esperar
necesariamente a que el sujeto esté abstinente.
9. COORDINACIÓN
DE INTERVENCIONES, Y PARTICIPACIÓN
CIUDADANA
La planificación en el campo de drogas sigue las mismas directrices que en

otros campos de la salud pública o de la intervención social. Se cuenta con estra-
tegias y planes de acción en los distintos ámbitos (local, regional, nacional e in-
ternacional) que suelen recoger un amplio abanico de acciones para disminuir el
consumo y sus consecuencias, tratar los problemas de los consumidores y lograr
su reinserción social, aunque unos planes ponen el acento en unas intervenciones
y otros en otras (DGPNSD, 2009). Desde el paradigma la promoción de la salud
hay dos elementos que son fundamentales, y que a menudo son los puntos débi-
les de muchas estrategias y planes de acción, la coordinación de las intervencio-
nes y la participación de los ciudadanos, incluidos los consumidores de drogas,
en su diseño, ejecución y evaluación (Catford, 2001).
La coordinación de las intervenciones es esencial para asegurar la coherencia
de los programas y para que el proceso de atención cubra todas las necesidades y
riesgos de los consumidores en el momento apropiado. La coordinación entre los
servicios legales (policía, justicia) y sociosanitarios se justifica al menos por tres
razones: a) para evitar contradicciones entre los planes de control de la oferta y
reducción de la demanda, b) porque los servicios legales contactan con muchos
consumidores que no han contactado previamente con servicios de tratamiento

u otros servicios sociosanitarios y pueden comenzar a hacerlo si se les estimula
adecuadamente, y c) porque es necesario garantizar que las personas que están en
tratamiento de su drogodependencia o de otros problemas puedan continuar el
tratamiento y la atención en los servicios legales (en la prisión, por ejemplo) y
cuando los abandonan. En este sentido, por ejemplo, los consumidores de opioi-
des que salen de prisión tienen un riesgo muy alto de sufrir sobredosis si recaen
en el consumo tras un largo período de abstinencia, por lo que es necesario su
seguimiento cuidadoso y una buena coordinación entre los servicios intra y ex-
trapenitenciarios. La coordinación entre los distintos servicios sociosanitarios,
como se señaló en el apartado 6 es imprescindible para valorar períodicamente el
estado de salud de los consumidores problemáticos, asegurarse de que reciben el
tratamiento y la atención adecuada para sus problemas y para reforzar el consejo
de reducción del riesgo.
En cuanto a la participación ciudadana, tradicionalmente los consumidores
de drogas no han hecho oír su voz ni han inf luido en las políticas y decisiones
que les afecta, decisiones que han estado en manos de las autoridades políticas,
profesionales de los servicios sociosanitarios, jueces y policías. Sin embargo tie-
nen el mismo derecho a hacerlo que el resto de los ciudadanos. Y además, no hay
nadie más interesado en participar en el desarrollo de intervenciones para mejo-
rar su salud, y haciéndolo no sólo se protegen ellos mismos sino que protegen a
la sociedad en general al reducir riesgos que pueden afectar a la salud pública o el
bienestar social, como la transmisión de infecciones, actividades delictivas o mo-
lestias a los vecinos.
Su participación puede promoverse apoyando a organizaciones propias de
defensa de sus derechos o a grupos de autoayuda, facilitando su implicación en
los servicios de atención (mediante su participación en decisiones sobre selec-
ción, localización, organización y gestión de servicios adaptados a sus necesida-
des), e integrándolos en organizaciones comunitarias que actúan en el campo de
las drogas y donde los consumidores pueden concienciar a la comunidad de sus
principales problemas y preocupaciones, aconsejar o participar en la toma de
decisiones y en el diseño de políticas y programas de drogas, realizar actividades
de educación y prevención, o contribuir a la monitorización y evaluación de las
intervenciones. El desarrollo de la participación de los consumidores ha estado
muy ligado al de las políticas de reducción del daño, pero puede y debe imple-
mentarse en relación a los servicios de tratamiento, alojamiento, solución de

problemas legales, investigación, etc. (Catford, 2001).
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España, guías de atención y directorios de centros de tratamiento y planes autonómicos
sobre drogas.
www.lasdrogas.info/: Promovida por el Instituto para el Estudio de las Adicciones.
Incluye gran cantidad de servicios y muchos enlaces para acceder a información sobre
drogas.
http://www.socidrogalcohol.org/: Promovida por Socidrogalcohol. Incluye el ac-
ceso gratuito a las monografías de la revista Adicciones.
http://www.setox.org/: Promovida por la Sociedad Española de Toxicomanías
(SET). Incluye el acceso a la revista Trastornos Adictivos y a otros documentos.
www.fad.es: Promovida por la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD).
Incluye información relacionada con servicio de orientación sobre recursos de aten-
ción, que opera también a través del teléfono 900161515, e información general sobre
drogas.
www.energycontrol.org: Promovida por la asociación Energy Control. Incluye in-

formación general sobre drogas y recomendaciones reducción del daño asociado dirigi-
das sobre todo a consumidores en el ámbito recreativo. Dispone y ofrece a los consumi-
dores un servicio de análisis de muestras de drogas.
http://www.emcdda.europa.eu/: Página en inglés, promovida por el Observatorio
Europeo de Drogas y Toxicomanías. Incluye amplia información sobre las tendencias
del consumo y los problemas de drogas en la Unión Europea, así como sobre las res-
puestas de los estados miembros al problema y sobre buenas prácticas.
http://www.who.int/substance_abuse/en/: Página en inglés, promovida por el
Programa de abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud. Incluye pu-
blicaciones gratuitas sobre medida, prevención y tratamiento de problemas de drogas.
www.nida.nih.gov/: Página en inglés y español, promovida por National Institute
on Drug Abuse (NIDA) de Estados Unidos. Incluye muchos materiales gratuitos de
apoyo de investigación, prevención, y tratamiento de problemas de drogas dirigidos a
profesionales de los servicios de atención y población general.
http://www.druginfo.sl.nsw.gov.au: Página en inglés, promovida por New South
Wales Mental Health and Drug and Alcohol Office. Incluye documentos gratuitos de
interés para la práctica clínica y de la salud pública relacionada con problemas de drogas.
http://store.samhsa.gov/home: Página en inglés y español, promovida por la
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Es una fuen-
te muy amplia de información y materiales sobre alcohol y drogas; pero es de pago.
http://www.erowid.org: Página en inglés, promovida por la asociación Erowid,
nacida en San Francisco. Dispone de una biblioteca on-line con información amplia y
variada sobre muchos temas relacionados con el uso de drogas, incluyendo alertas y
consejos de reducción del daño dirigidos a los consumidores.
Capítulo 22
La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual
María José Belza Egozcue

María Elena Rosales Statkus
Juan Hoyos Miller
Sonia Fernández Balbuena
Luis de la Fuente de Hoz
1. Introducción
1.1. La salud sexual. Antecedentes y definición
1.2. Promoción de la salud sexual
1.3. Infecciones de Transmisión Sexual: definición, agentes infecciosos y clasificación
2. Magnitud y situación actual de la infección por el VIH y de otras infecciones de trans-
misión sexual
2.1. La infección por el VIH
2.1.1. En el mundo
2.1.2. En España
2.2. Otras infecciones de transmisión sexual
2.2.1. En el mundo
2.2.2. En España
3. La
prevención de las infecciones de transmisión sexual
3.1. Educación sanitaria y promoción de comportamientos sexuales saludables
3.1.1. Educación y consejo
3.1.2. Métodos de prevención de ITS
3.1.3. Profilaxis post exposición
3.2. Detección de las infecciones asintomáticas
3.2.1. Diagnóstico precoz
3.2.2. Diagnóstico precoz de la transmisión vertical
3.3. Tratamiento y consejo a las personas infectadas
3.4. Evaluación, tratamiento y consejo de las parejas sexuales de personas con ITS
3.5. Inmunización frente a las ITS de las que se dispone de vacuna
4. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
1.1. La salud sexual. Antecedentes y definición
Desde 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha venido trabajando

en el área de la salud sexual. Ese año organizó una reunión de expertos para mejo-
rar la capacitación de los profesionales de salud sobre cuestiones relacionadas con la
sexualidad humana. El documento redactado supuso un importante estímulo para
el avance en el campo de la sexualidad (Organización Mundial de la Salud, 1975).
Transcurridos 25 años, la OMS, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
junto con la Asociación Mundial de Sexología (WAS), convocaron una nueva reu-
nión de expertos en el año 2000 con el objeto de revisar y consensuar terminolo-
gía, plantear medidas y estrategias de promoción de la salud sexual y reforzar el
papel de los profesionales implicados en este campo (Organización Panamericana
de la Salud, 2000). En dicha reunión se acordó que la salud sexual no se limitaba
únicamente a la ausencia de disfunción o enfermedad y los expertos consensuaron
una definición amplia del término formulándose como:
[...] la experiencia del proceso permanente de consecución de un estado de bienestar
físico, emocional, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. No se trata
simplemente de la ausencia de disfunción o enfermedad o ambos. La salud sexual requie-
re un abordaje positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como
la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, sin coacción, discrimi-
nación ni violencia. Para que la salud sexual se logre, es necesario que los derechos sexua-
les de las personas se reconozcan y se garanticen.
1.2. Promoción de la salud sexual
La promoción de la salud sexual se define como toda medida y estrategia

destinada a lograr y mantener la salud sexual, emocional y el bienestar personal
y de la sociedad en general. La promoción de la salud abarca tanto las acciones

orientadas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, como las
dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas con el
fin de disminuir su impacto sobre la salud pública y la de los individuos.
Entre los objetivos específicos de la promoción de la salud sexual cabe desta-
car los siguientes:
1. Reducir
las tasas de nuevas y no diagnosticadas infecciones de transmisión
sexual (ITS)
2. Disminuir los embarazos no deseados
3. Reducir el número de disfunciones sexuales e infertilidad
4. Abordar la violencia sexual
5. Lograr relaciones sexuales más satisfactorias y placenteras
Este capítulo se va a centrar en uno de los componentes esenciales que contri-
buyen a alcanzar una mejor salud sexual en la población: la prevención y el control
de las infecciones de transmisión sexual. En primer lugar se definen y clasifican.
Posteriormente se ofrece información sobre la situación epidemiológica del VIH y
de otras ITS a nivel mundial y en España. Por último se abordan desde el punto de
vista de salud pública las principales estrategias para su prevención y control así
como aspectos relacionados con la promoción de una vida sexual saludable.
1.3. Infecciones de Transmisión Sexual: definición, agentes infecciosos

y clasificación
Las ITS son un conjunto de patologías infecciosas para las que la transmisión
sexual tiene importancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas este meca-
nismo no sea el único o el más importante. Muchas de ellas incluyen una fase
asintomática en la que una persona puede ser transmisora sin saberlo. Por ello es
muy importante el diagnóstico y tratamiento tanto en la fase clínica como en la
subclínica. Si no se tratan pueden dar lugar a complicaciones y secuelas graves
como infertilidad, embarazo ectópico, cáncer cervicouterino o defunciones pre-
maturas de lactantes y adultos.
Hay más de 30 agentes patógenos bacterianos, víricos y parasitarios que pue-
den transmitirse por vía sexual. Lo más frecuente es que estas infecciones se mani-
fiesten en los genitales y en la piel, pero en algunos casos también pueden producir
alteraciones en otros órganos internos. Una persona que haya padecido alguna
ITS, aunque se haya curado con el tratamiento, sigue siendo susceptible a la rein-
fección si tiene de nuevo contactos sexuales con personas infectadas. En la Tabla 1
se muestran los principales organismos patógenos y las enfermedades que causan.
Tabla 1. Principales agentes patógenos de transmisión sexual y enfermedades que provocan
Agente patógeno Manifestaciones clínicas, secuelas y enfermedades asociadas

Bacterias
Chlamydia trachomatis Clamidiasis
Hombres: uretritis (exudado uretral), epididimitis, orquitis. Puede
ser asintomática.
Mujeres: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad inflama-
toria pélvica, embarazo ectópico, rotura prematura de membranas,
perihepatitis. A menudo asintomática.
Ambos sexos: proctitis, faringitis, conjuntivitis, sindrome de
Reiter, infertilidad.
Neonatos: conjuntivitis, neumonía.
Chlamydia trachomatis. Linfogranuloma venéreo
Genotipos L-1, L-2, L-3 Mujeres: a menudo asintomática.
Ambos sexos: erosión, pápula, nódulo o úlcera (lesiones primarias
a veces desapercibidas), inflamación inguinal que puede llegar a
supurar (bubón), proctitis, elefantiasis genital.
Neisseria gonorrhoeae Infección gonocóccica, gonorrea o blenorragia
Hombres: uretritis (exudado uretral), epididimitis, orquitis.
Asintomática en un pequeño porcentaje.
Mujeres: cervicitis (a menudo asintomática), endometritis, salpin-
gitis, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, rotura
prematura de membranas, perihepatitis, bartolinitis.
Ambos sexos: proctitis, faringitis (a menudo asintomática), sin-
drome de Reiter, infección diseminada, conjuntivitis, infertilidad.
Neonatos: infección diseminada, conjuntivitis, deformación de la
córnea y ceguera.
Treponema pallidum Sífilis
Ambos sexos: úlcera primaria (chancro) con adenopatía local,
erupciones de piel y mucosas, lesiones óseas, cardiovasculares y
neurológicas.
Mujeres: aborto, parto prematuro.
Neonatos: muerte prenatal, sífilis congénita.

Haemophilus ducreyi Chancroide o chancro blando
Ambos sexos: úlceras genitales dolorosas acompañada de inflama-
ciones inguinales que pueden llegar a supurar.
Klebsiella Granuloma inguinal (Donovanosis)
(Calymmatobacterium) Ambos sexos: lesiones ulcerativas en región inguinal y anogenital.
Mycoplasma genitalium
Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica).
Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad infla-
matoria pélvica.
Ureaplasma urealyticum
Hombres: exudado uretral (uretritis no gonocócica).
Mujeres: vaginosis bacteriana, probablemente enfermedad infla-
matoria pélvica.
Virus
Virus de la Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida)
inmunodeficiencia Ambos sexos: a las semanas de haberse infectado con el VIH,
humana (VIH) síntomas parecidos a los de la mononucleosis infecciosa. El diagnós-
tico de sida está dado por el nivel de linfocitos CD4 (<200/mm3)
y por la presencia de condiciones clínicas del estadío 4, que son
reflejo del grado de deterioro del sistema inmune.
Virus herpes simple Herpes genital
tipo 2 y 1 Ambos sexos: lesiones vesiculares y úlceras anogenitales. Períodos
de latencia con enfermedad recurrente. Las infecciones primarias y
recurrentes pueden ser asintomáticas.
Neonatos: herpes neonatal. A menudo mortal.
Papilomavirus humano Verrugas genitales
Hombres: verrugas en pene y ano. Carcinoma de pene.
Mujeres: verrugas en vulva, vagina, cuello uterino y ano.
Carcinoma de cuello uterino, vulva y ano.
Ambos sexos: la mayoría de las veces la infección es asintomática
o subclínica.
Neonatos: papiloma laríngeo.
Virus de la hepatitis B Hepatitis viral
Ambos sexos: hepatitis aguda (frecuentemente asintomática),
crónica, cirrosis hepática, cáncer de hígado.
Neonatos: hepatitis aguda, hepatitis fulminante.

Citomegaluvirus Citomegalovirosis
Ambos sexos: fiebre subclínica o inespecífica, inflamación de
ganglios linfáticos, hepatopatía.
Neonatos: infección severa con compromiso neurológico y hepá-
tico. Muerte intrauterina.
Virus del molluscum Molluscum contigiosum
contagiosum Ambos sexos: lesiones cutáneas umbilicadas en genitales o gene-
ralizadas.
Herpesvirus asociado al Sarcoma de Kaposi
sarcoma de Kaposi Ambos sexos: tipo de cancer en personas inmunodeficientes.
Protozoarios
Tricomonas vaginalis Tricomoniasis
Hombres: uretritis (exudado uretral), prostatitis, infección de vesí-
culas seminales.
Mujeres: vaginitis (flujo vaginal abundante y espumoso), uretritis
y cistitis frecuentemente asintomáticas, complicaciones obstétricas.
Neonatos: insuficiencia ponderal.
Hongos
Candida albicans Candidiasis
Hombres: infección superficial del glande.
Mujeres: vulvovaginitis con flujo vaginal espeso con aspecto de
leche cortada.
Parásitos
Phthirus pubis Infestación por ladillas
Sarcoptes scabiei Sarna, escabiosis.
Tabla modificada de la Organización Mundial de la Salud. Estrategia Mundial de Prevención y Control de

las Infecciones de Transmisión Sexual. 2006-2015. 2007. OMS
2. MAGNITUD
Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIÓN POR EL
VIH Y DE OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
2.1. La infección por el VIH

2.1.1. En el mundo
Desde la irrupción de la infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-

mana (VIH) en 1981, aproximadamente 60 millones de personas se han infecta-
do con el VIH en el mundo y 25 millones ya han fallecido por causas relaciona-
das con el virus. Esta elevada mortalidad ha tenido y continua teniendo un
enorme impacto a nivel económico y demográfico, especialmente en algunos
países de África subsahariana con alta prevalencia, en los que se observó un des-
censo de hasta 13 años en la esperanza de vida. Se han descrito situaciones mu-
cho más dramáticas como la de Swazilandia, en donde la esperanza de vida des-
cendió a los 37 años (casi a la mitad) entre 1990 y 2007.
La epidemia de VIH ha tenido un crecimiento exponencial alcanzando su
máximo valor a nivel mundial en 1997, año en el que se produjeron 3,2 millones
de nuevas infecciones. En el año 2009, el número estimado de nuevas infeccio-
nes fue de 2,6 millones, un 21% inferior que el registrado 12 años antes. También
se constata una evolución favorable de la mortalidad relacionada con el VIH, que
alcanzó su punto álgido en 2004 con 2,1 millones de defunciones mientras que
esta cifra fue de 1,8 millones de defunciones en el 2009. Ya hay indicadores que
apuntan hacia una estabilización de la epidemia en la mayoría de las regiones
mundiales, aunque en Asia y Europa del Este los nuevos diagnósticos anuales
siguen una tendencia ascendente. También se ha descrito una notable reducción
en la transmisión del VIH madre-hijo. En 2009 se habían infectado durante el
embarazo, el parto o la lactancia 370.000 niños, un 24% menos que 5 años antes
(UNAIDS, 2010).
El programa de sida de las naciones unidas (ONUSIDA) estimó en su último
informe de 2010, que a finales del año 2009 en el mundo había 33,3 millones de
personas vivas infectadas por el VIH, cifra superior a los 26,2 millones estimados
en 1999. Aproximadamente el 52% son mujeres. El incremento constante de la
población de personas que viven con el VIH está ref lejando el efecto combinado
de las, todavía elevadas, tasas de nuevos diagnósticos y de los beneficios de un
mejor acceso al tratamiento antirretroviral en los países de medianos y bajos in-
gresos. Sin embargo, no hay que olvidar que en la actualidad, por cada dos per-
sonas que comienzan el tratamiento, cinco se infectan por primera vez

(UNAIDS, 2010).
El año 2006 supuso un hito importante en la respuesta que dio la comunidad
internacional para frenar el avance del VIH ya que se logró alcanzar el compro-
miso histórico de ofrecer para el 2010 acceso universal a los programas de preven-
ción, tratamiento y atención a todos los que lo necesitaran. Algunos países como
Namibia, Bostwana, Camboya, Croacia, Cuba, Guayana, Rumania y Ruanda,
entre otros, han progresado en la prevención de la transmisión madre-hijo y en el
suministro de tratamiento antirretroviral, alcanzando coberturas superiores al
80%. Han demostrado, a través del apoyo de organizaciones no gubernamentales
y donantes, que proporcionar tratamiento para el VIH, incluso en los lugares de
recursos más limitados, es factible. El acceso al tratamiento ha mejorado notable-
mente las condiciones de salud y de vida de los afectados y ha fortalecido los es-
fuerzos de prevención en estos países. Sin embargo muchos otros países se están
encontrando entre otros obstáculos, con sistemas sanitarios débiles, falta de recur-
sos humanos, deficiencias en los mecanismos de financiación, altos niveles de es-
tigma y de marginación hacia las personas infectadas o desigualdad de género que
están frenando a nivel nacional la respuesta frente al VIH.
A finales de 2009, más de 5 millones de personas infectadas de países en vías
de desarrollo tenían acceso al tratamiento antirretroviral, lo que supone un au-
mento 13 veces superior si comparamos este indicador con el descrito en el año
2004. Solamente en 2009, 1,2 millones de personas recibieron tratamiento por
primera vez, es decir un 30% más que el año anterior. Este aumento sin preceden-
tes del acceso al tratamiento antirretroviral en países con recursos limitados ha
supuesto que en 2009 la cobertura fuera del 36% frente al 33% un año antes. La
cobertura del tratamiento antirretroviral en los niños menores de 15 años es infe-
rior (28%) a la de los adultos (37%). En la asamblea general de las Naciones Unidas
celebrada en junio de 2011, se reafirmaron los compromisos adoptados sobre el
acceso universal a la prevención del VIH, tratamiento y cuidados sociosanitarios.
África subsahariana sigue siendo la región más castigada por el VIH. En ella
viven más de dos tercios (68%) de las personas infectadas, se ha registrado el 72%
de las muertes asociadas al VIH y el 91% de las nuevas infecciones entre los niños
de todo el mundo. Se estima que uno de cada 20 adultos de África subsahariana
vive con el VIH, es decir, se trata de una epidemia generalizada donde la princi-
pal vía de transmisión es la heterosexual y, como consecuencia, también registra
una importante transmisión materno infantil. En Swazilandia se registra la ma-
yor prevalencia poblacional del mundo (25,9%), un 5% de los niños de entre 2 y

4 años estaba infectado por el VIH en el periodo 2006-2008. En 2009 se produ-
jeron en la región subsahariana 1,8 millones de nuevas infecciones, cifra conside-
rablemente inferior que los 2,2 millones de nuevas infecciones estimadas en
2001. A pesar del descenso experimentado en la tasa de nuevas infecciones, son
22,5 millones el número total de personas vivas infectadas por el VIH, y el 60%
de ellas son mujeres. La epidemia subsahariana presenta diferencias considerables
según subregiones. Mientras que en África meridional se localizan los nueve
países con la prevalencia de VIH en población adulta más alta del mundo (supe-
rior al 10%), en África oriental el porcentaje de personas infectadas ha descendi-
do en los últimos años, y África occidental y central es comparativamente la su-
bregión menos afectada.
En el último informe de ONUSIDA se describe una evolución favorable de
la epidemia en África subsahariana. La mayoría de las epidemias nacionales se
han estabilizado o se empieza a observar una tendencia descendente. En concre-
to, en 2009, la tasa de nuevas infecciones fue aproximadamente un 25% más baja
que la estimada en 2001. También se observó un descenso en la prevalencia del
VIH en población adulta (15-49 años) desde un 5,8% en 2001 a un 5,2% en
2008. La mortalidad anual por causas relacionadas con el VIH en la región de
África subsahariana en el 2008 fue un 18% inferior a la registrada en 2004. Sin
embargo, el número de personas que viven con el VIH en África subsahariana
aumentó levemente en 2009, en parte debido al profundo efecto que está tenien-
do la ampliación del acceso al tratamiento en la mortalidad relacionada con el
VIH. De hecho, los rápidos avances efectuados ya están generando considerables
beneficios desde el punto de vista de salud pública. A finales de 2009, el 37% de
las personas que necesitaban terapia antirretroviral estaban accediendo a la mis-
ma, mientras que siete años antes, la cobertura estimada era de apenas el 2%. Los
indicadores de cobertura del tratamiento son más favorables en la población
adulta (44%) que en la infantil (35%). Se han descrito diferencias notables entre
las subregiones de África subsahariana, alcanzándose una mayor cobertura en
África oriental y meridional (41%) que en África occidental y central (25%).
(UNAIDS, 2010).
Después de África subsahariana, Asia ocupa el segundo lugar en cuanto a la
magnitud de la epidemia de VIH. En el año 2009, se estimaba que, incluyendo
las 360.000 personas que se infectaron ese mismo año, un total de 4,9 millones
de personas habían contraído la infección desde el comienzo de la epidemia. El
número de nuevas infecciones alcanzó su máximo valor a mediados de los años

noventa y, desde entonces, ha disminuido hasta el año 2000, en el que la tenden-
cia se ha estabilizado. Aunque se trata de una epidemia concentrada en determi-
nados colectivos como los usuarios de drogas inyectadas, las personas que ejercen
la prostitución y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, se
observa una clara expansión del VIH hacia otros segmentos de la población con
menos riesgo a través de la transmisión sexual desde los grupos más afectados,
como las mujeres de los consumidores de drogas inyectadas o las parejas sexuales
de los clientes de la prostitución. El número de muertes relacionadas con el VIH
en la región asiática se ha estabilizado pero no se observan descensos notables. El
escenario regional en relación al acceso al tratamiento antirretroviral es muy
diverso. Globalmente, en el año 2008, el 37% de la población asiática que nece-
sitaba terapia antirretroviral la estaba recibiendo, cifra siete veces superior a la
descrita en 2003 (UNAIDS, 2010).
Europa oriental y Asia central es la única región donde la epidemia sigue en
clara expansión. En 2009 se estimaba que el número de personas vivas infectadas
por el VIH se elevaba a 1,4 millones, dos veces más que en 2001 (760.000 perso-
nas). En Ucrania y en la Federación de Rusia la situación es especialmente grave,
con una prevalencia de VIH en población adulta superior al 1%. Entre las dos
concentran el 90% de los nuevos diagnósticos de VIH de la región. El consumo
de drogas por vía parenteral sigue siendo la principal vía de transmisión, llegan-
do a suponer el 45% de los nuevos diagnósticos. Sin embargo, muchos países ya
están experimentando un aumento considerable de la trasmisión heterosexual
debido a las relaciones sexuales desprotegidas entre los usuarios de drogas inyec-
tadas y sus parejas sexuales así como en las relaciones sexuales comerciales. Las
relaciones sexuales entre hombres suponen menos del 1% de las nuevas infeccio-
nes en la región. Sin embargo, los datos oficiales probablemente estén subesti-
mando el verdadero alcance que tiene el VIH en este estigmatizado colectivo
(UNAIDS, 2010).
En el año 2009 había 240.000 personas infectadas en el Caribe, cifra que
apenas ha variado desde finales de los años 90. En esta región, las relaciones he-
terosexuales sin preservativo constituyen la principal vía de transmisión del VIH
aunque comienza a cobrar importancia la trasmisión entre hombres que tiene
relaciones sexuales con hombres. Las mujeres que ejercen la prostitución, es sin
duda uno de los colectivos más afectados con prevalencias que oscilan entre el
4% en República Dominicana al 27% en Guyana. La mayoría de los países de
esta región han concentrado sus esfuerzos en promocionar el uso del preservativo
en las relaciones sexuales comerciales. La transmisión del VIH por compartir
material para inyección de drogas solamente tiene alguna relevancia en el archi-
piélago de las Bermudas y en Puerto Rico, donde ha sido responsable del 40% de
las nuevas infecciones entre hombres y del 27% entre las mujeres en el año 2006
(UNAIDS, 2010).
En América Central y del Sur, la tendencia de la epidemia ha experimentado
pocos cambios en los últimos 10 años. El número de personas infectadas sigue
creciendo desde 1,1 millones de personas en 2001 a 1,4 en 2009 debido, en parte,
a la importante expansión del tratamiento antirretroviral en países como Brasil en
donde vive una de cada tres personas infectadas de la región. La transmisión se-
xual entre hombres es la más importante en la región latinoamericana, seguida a
distancia, por la atribuida a compartir material para la inyección de drogas.
Diferentes estudios que han reclutado hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres en el medio urbano, describen en este colectivo prevalencias próximas al
10% y una incidencia anual de VIH de 5,1 por cada 100 personas-año. La mayoría
de los países han centrado su atención en las campañas de uso del preservativo
durante las relaciones comerciales heterosexuales, aunque algunos autores señalan
que el riesgo de infección es muy superior en los hombres o en los transexuales
que ejercen la prostitución en comparación con las mujeres. De hecho, dentro del
colectivo de personas que ejercen la prostitución, se han descrito diferencias muy
marcadas en la prevalencia de infección que oscilan entre el 28% y el 34% entre
transexuales o del 22,8% en los hombres frente al 1,8% en el colectivo de las mu-
jeres. La transmisión del VIH entre usuarios de drogas por vía parenteral se loca-
liza principalmente en los países del Cono Sur, en la frontera de México con
Estados Unidos y en Puerto Rico. La cobertura de tratamiento antirretroviral en
Latinoamérica en 2009 fue del 42%, siendo superior en America del Sur que en
Centroamérica. En diferentes países ya se han observado reducciones notables de
la tasa de mortalidad relacionada con el VIH (UNAIDS, 2010).
En las regiones de América del Norte y Europa occidental y central se estima
que el número total de personas vivas infectadas por el VIH asciende a 2,3 mi-
llones, teniendo en cuenta las 100.000 nuevas infecciones que se produjeron en
2009. En estas regiones la vía más importante de trasmisión es a través de las
relaciones homosexuales entre hombres y en mucha menor medida por el uso
compartido del material para la inyección de drogas. A partir del año 1996 cuan-
do se extendió la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los países
de ingresos elevados se observó un importante descenso en la incidencia y mor-

talidad del sida en todas las categorías de transmisión. Sin embargo, en los últi-
mos años, mientras que la tasa de nuevos diagnósticos de infección por el VIH
entre los usuarios de drogas inyectadas sigue en claro descenso, la epidemia ha
resurgido con fuerza y está ganando terreno entre los hombres que tienen rela-
ciones sexuales con hombres. También están aumentando los casos por transmi-
sión heterosexual. En estos países, el VIH castiga especialmente a las minorías
étnicas o a los inmigrantes. En Estados Unidos, los afroamericanos representan
al 12% de la población, y sin embargo, esta minoría concentra el 45% de los nue-
vos diagnósticos del 2006. En Reino Unido, el 44% de los nuevos diagnósticos
de 2007 adquirieron el VIH en otros países (la mayoría en África subsahariana).
En Europa, el 17% de los nuevos diagnósticos habían nacido en países con epide-
mias de VIH generalizadas (UNAIDS, 2010).
En la actualidad en los países desarrollados las infecciones no diagnosticadas
están constituyendo uno de los principales obstáculos para lograr que el curso de
la epidemia tenga una evolución tan favorable como la experimentada a finales
de los años 90 con la extensión de la terapia antirretroviral de alta eficacia. Se
estima que en la Unión Europea aproximadamente una de cada tres personas
infectadas por el VIH desconocen su estado serológico (Hamers, 2008).
Las personas infectadas y sin diagnosticar, además de no aprovechar las opor-
tunidades para mejorar su supervivencia y calidad de vida que proporciona la
terapia antirretroviral, tienen una mayor frecuencia de prácticas sexuales de ries-
go para el VIH que los diagnosticados. Se ha estimado que la tasa de transmisión
del VIH es 3,5 veces superior entre los que desconocen su estado serológico que
entre los diagnosticados, con lo que el 54% de las nuevas infecciones procederían
del 25% de personas infectadas sin diagnosticar (Marks et al, 2006). En este con-
texto, la promoción del diagnóstico precoz del VIH se convierte en una de las
principales prioridades de los programas de lucha contra el VIH para casi todos
los países, siguiendo las recomendaciones de las agencias internacionales implica-
das en este objetivo (European Centre for Disease Prevention and Control,
2010.,World Health Organization Europe, 2010).
Hasta ahora, se ha venido entendiendo que un nuevo diagnóstico de VIH era
«tardío», cuando se producía con un número de CD4 inferior al indicado para
estar en tratamiento (350 en la actualidad), o cuando ya se había presentado una
enfermedad diagnóstica de sida o cuando dicha enfermedad aparecía muy poco
tiempo tras el diagnóstico de VIH. Estudios recientes están proponiendo iniciar
el tratamiento antirretroviral antes (con menos de 500 CD4 aunque se esté asin-
tomático) (Kitahata, 2009;Thompson, 2010). Es muy probable que en un futuro
próximo se tienda a adoptar este nuevo punto de corte para definir «diagnóstico
tardío de VIH».
2.1.2. En España
Actualmente en España son ya 15 las Comunidades Autónomas (CCAA) que

disponen de información sobre nuevos diagnósticos de VIH, lo que supone un
64% de la población a nivel nacional (Centro Nacional de Epidemiología., 2009).
La información más reciente corresponde al año 2009, en el que se notificaron
2.264 nuevos diagnósticos. Se trata de una epidemia marcadamente masculina,
con un 79,5% de hombres. La edad media en el momento del diagnóstico es de
37 años entre los hombres y de 35,3 años en las mujeres. La transmisión del VIH
en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) es la más
frecuente (42,5%), seguida de la transmisión heterosexual que representa el 34,5%
de los casos, y únicamente, el 8,1% de los nuevos diagnósticos habrían contraído
la infección por compartir material para la inyección de drogas. Entre los hom-
bres, las relaciones homosexuales son el principal mecanismo de transmisión
(53,4% de los nuevos diagnósticos) y, en las mujeres, las relaciones heterosexuales
sin protección son responsables del 79,1% de los nuevos diagnósticos.
En el 2009, el 37,6% de los nuevos diagnósticos afectó a personas nacidas fue-
ra de España (51,3% en las mujeres y 34,1% en los hombres). Tras el origen espa-
ñol, Latinoamérica fue la procedencia más frecuente (19,4 %), seguida a distancia
por la de África subsahariana (9,4%) y la de otros países de Europa occidental
(3,4%). Casi la totalidad (86%) de las personas de África subsahariana se infectaron
por transmisión heterosexual, sin embargo entre los casos de Latinoamérica y de
otros países de Europa occidental, la transmisión atribuida a las relaciones homo-
sexuales entre hombres supuso el 52,6% y 59,7% respectivamente.
En el periodo 2004-2009 la tasa global de nuevos diagnósticos, disminuyó
un 12,8%, pasando de 93,1 casos por millón de habitantes en 2004 a 81,2 en
2009. Sin embargo se aprecian diferencias notables en la evolución de las tasas
según categorías de transmisión. Así mientras disminuyeron de forma importan-
te en los usuarios de drogas inyectadas (UDI) (60,4%), el descenso en los hetero-
sexuales fue mucho menor (27%). Por el contrario, en dicho periodo se observa
un claro aumento en las tasas por millón de habitantes en la trasmisión entre

HSH (del 27,3 en 2004 al 30,5 en 2009). La proporción de inmigrantes entre los
nuevos diagnósticos aumentó desde el 31% en 2004 al 36,3% en 2009.
En España, el 30,4% de los diagnósticos de 2009 se realizaron con menos de
200 CD4. Además, un 19,8% tenía entre 200-350 CD4, por lo que un 50,2% de
los casos presentaron diagnóstico tardío y eran susceptibles de estar en trata-
miento antirretroviral al ser diagnosticados. Este porcentaje ha pasado del 56%
en 2004 al 50,2% en 2009. Apenas hay diferencias en el retraso diagnóstico por
sexo pero sí aumenta de forma importante con la edad, pasando del 33% en los
menos de 25 años al 70% en los mayores de 55 años. También es algo mayor
entre los inmigrantes (56%) que en los españoles (47%). Según categorías de
transmisión, es mucho más alto en hombres heterosexuales (64%) que en los
UDIs (59%) y que en las mujeres (52%). Los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres son los que presentan un menor retraso (42%).
2.2. Otras infecciones de transmisión sexual
2.2.1. En el mundo
A pesar de todos los esfuerzos realizados en el último decenio para limitar la

propagación de las infecciones de transmisión sexual (ITS), en la actualidad si-
guen constituyendo un grave problema de salud pública. En 1999 la Organización
Mundial de la Salud estimaba un total de 340 millones de nuevos casos de ITS
en el mundo (World Health Organization, 2001). La magnitud real probable-
mente esté subestimada. Los países con menos recursos no suelen disponer de
sistemas de vigilancia epidemiológica de las ITS. En los países más ricos, la cali-
dad y la exhaustividad de la información es muy heterogénea en función de ca-
racterísticas como: la organización y tipo de servicios sanitarios, la demanda de
asistencia sanitaria de los afectados, los recursos destinados a la vigilancia epide-
miológica, la existencia de programas de detección precoz o la existencia de in-
tervenciones dirigidas a la identificación de contactos. También la calidad de los
datos de vigilancia está afectada por la historia natural de cada infección, ya que
es frecuente la fase de portador asintomático, siendo principalmente las personas
con manifestaciones clínicas las que contactan con los servicios sanitarios. Por
otra parte, si no hay una búsqueda activa de la información, los datos que se ob-
tienen están condicionados por la actitud de los responsables de su notificación.
A nivel mundial, todas estas infecciones suponen una inmensa carga sanitaria
y económica, especialmente para los países en desarrollo, en donde las ITS y sus
complicaciones se encuentran entre las cinco principales razones de demanda de
atención sanitaria (World Health Organization, 2001). Además de su elevada
morbilidad e importantes complicaciones y secuelas cuando no hay un diagnós-
tico temprano y tratamiento adecuado, la presencia de ITS sin tratar incrementa
de manera importante el riesgo de transmisión del VIH. Por lo que las activida-
des de prevención y control del resto de ITS adquieren especial protagonismo en
la prevención del VIH.
Aunque el mayor número de nuevas infecciones de transmisión sexual se
observa en el sudeste asiático, seguido de las regiones de África subsahariana y de
Latinoamérica y Caribe, las tasas de incidencia más altas se localizan en África
subsahariana. Las tasas más elevadas se detectaron en hombre y mujeres de 15-35
años residentes en zonas urbanas (World Health Organization, 2001).
Infección por Chlamydia trachomatis
La infección por Chlamydia trachomatis causa enfermedad inf lamatoria pélvi-
ca, con el consiguiente riesgo de infertilidad. Además las mujeres embarazadas e
infectadas por Chlamydia pueden transmitir la infección a sus hijos en el parto.
Generalmente la infección es silente en dos de cada tres mujeres (70%-75%). El
diagnóstico requiere un equipamiento técnico sofisticado que no está al alcance
de muchos países en desarrollo. En la mayoría de los países industrializados es la
infección de transmisión sexual bacteriana más prevalente. Las prevalencias más
elevadas se han observado en mujeres adolescentes (24%-27%).
En muchos países de la Unión Europea la infección por Chlamydia no es una
enfermedad de declaración obligatoria. Solamente 17 de los 25 países que inte-
gran la Red Europea de Vigilancia de las ITS (ESSTI) disponen de esta informa-
ción y su análisis confirma que, al igual que en Estados Unidos, es la ITS bacte-
riana más frecuente, observándose una mayor frecuencia de casos en las mujeres
(55% del total en 2007), sobre todo entre las más jóvenes. El 77% de todos los
casos de 2007 se concentraron en las mujeres menores de 25 años (ESSTI, 2008).
En Estados Unidos es la infección notificable más frecuente con 1.244.180
casos notificados en 2009. La tasa poblacional es casi tres veces superior en las
mujeres (592,2 por cada 100.000 mujeres) que en los hombres (219,3 por cada
100.000 hombres), probablemente ref lejo de la mayor implantación de los pro-
gramas de cribado en las mujeres. El Centro para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, recomienda cribado anual a todas las

mujeres con menos de 26 años sexualmente activas. Desde la extensión de los
test de amplificación de ácidos nucleicos, que pueden realizarse sobre muestras
de orina, se ha incrementado notablemente el diagnóstico en los hombres. En
concreto, en el periodo 2005-2009 en Estados Unidos, la tasa de infección en los
hombres se incrementó un 37,6% (desde 159,4 a 219,3 casos por 100.000 hom-
bres) mientras que en las mujeres un 20,3% (desde 492,2 a 592,2 casos por
100.000 mujeres). En las mujeres el grupo más afectado fue el de 15-19 años
(3.329,3 casos por 100.000 mujeres) y en los hombres el de 20-24 años (1.120,6
casos por 100.000 hombres). El 48% de los casos de Chlamydia notificados en
2009 correspondieron a personas de raza negra, grupo en el que se encontró una
tasa de infección 8 veces superior a la descrita en población blanca (Centers for
Disease Control and Prevention, 2010).
Infección gonocócica
La OMS estimó que en 1999 se produjeron 62 millones de nuevos casos de
infección gonocócica en el mundo. Las regiones más afectadas fueron el sur y
sudeste de Asia (43,5% de los casos) y África (27% de los casos). En África se han
encontrado prevalencias en mujeres embarazadas que oscilaron desde el 0,02%
en Gabon al 8% en Sudáfrica. En Camboya y Papúa Nueva Guinea se han des-
crito cifras superiores al 3% (World Health Organization, 2001).
En la mayoría de los países de Europa occidental se observó un fuerte descenso
de la incidencia de gonococia desde los años 70 hasta mediados de los 90. Sin em-
bargo esa tendencia se invirtió a finales de los años 90 produciéndose un incre-
mento de la tasa hasta el 2003. En los últimos años apenas se han observado varia-
ciones destacables. En Europa el 71% de los casos de gonococia notificados en el
año 2007 fueron hombres. La infección se concentra sobre todo en los jóvenes, en
los hombres que tienen relaciones homosexuales, en las personas con elevado nú-
mero de parejas sexuales y también en aquellas con un bajo nivel socioeconómico
(ESSTI, 2008; European Centre for Disease Prevention and Control, 2009a).
En Estados Unidos, también se observó un importante descenso de la inci-
dencia de gonococia (74%) entre 1975 y 1997 tras implementar un programa
nacional de control a mediados de los años 70. Ha permanecido prácticamente
estable en los últimos 12 años. En 2009 se notificaron 301.174 casos lo que se
traduce en una tasa de 99,1 casos por 100.000 habitantes, siendo muy similar en
hombres (91,9) y en mujeres (105,5). Por edades los grupos más afectados fueron
los de 15-24 años en las mujeres y los de 20-24 en los hombres. En el periodo
2005-2009 se observó un descenso de la incidencia de gonococia en todos los
grupos de edad, siendo menos acusado entre los menores de 25 años. Destaca la
importante disparidad socioeconómica en su distribución, con una incidencia
20 veces superior (556 casos por 100.000 personas) en las personas de raza negra
en comparación con las de raza blanca (27 casos por 100.000 personas). En 2009
el 71% del total de casos notificados correspondieron a personas de raza negra
(Centers for Disease Control and Prevention, 2010).
Sífilis
Al igual que la infección gonocócica, en los países occidentales la incidencia
de sífilis presentó un claro descenso desde mediados de los años ochenta hasta
finales de los noventa. Esta tendencia se interrumpe y a partir del año 2000 en
muchas ciudades de Europa occidental se registraron aumentos en la tasa de sífi-
lis atribuidos principalmente a la aparición de brotes en hombres que tienen re-
laciones sexuales con hombres. En países de Europa del Este como Letonia y
Estonia, desde finales de los años 90 se ha observado un marcado descenso en la
incidencia de sífilis de hasta un 88% mientras que en Centroeuropa la tendencia
ha permanecido estable en los últimos años. La infección predomina en los hom-
bres (el 65% de los casos en Finlandia y el 98% en Noruega fueron hombres),
habiéndose observado en los últimos 10 años, un importante incremento de ca-
sos de sífilis atribuidos a la transmisión homosexual entre hombres. En 2007 más
del 50% de los diagnósticos en hombres fueron notificados como transmisión
homosexual, oscilando entre el 57% en Suecia y el 90% en Noruega (ESSTI,
2008; European Centre for Disease Prevention and Control, 2009a).
En Estados Unidos, la incidencia anual de sífilis descendió un 90% durante la
década de los años 90 alcanzando su nivel mínimo en el año 2000. En el año
2001 comienza a observarse un progresivo incremento de casos que afectó antes
a los hombres (de 3 casos por 100.000 habitantes en 2001 a 7,8 casos por 100.000
habitantes en 2009) que a las mujeres (de 0,8 casos por 100.000 habitantes en
2004 a 1,4 casos por 100.000 habitantes en 2009). La proporción estimada de
casos de sífilis en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres aumentó
desde el 7% en el año 2000 al 64% en 2004. En 2009 la tasa de sífilis en los hom-
bres fue casi 6 veces superior a la descrita en mujeres, correspondiendo un 62%
del total de casos a hombres que tuvieron relaciones homosexuales. También en
el caso de la sífilis se observa la desigual distribución según la raza o grupo étni-
co: la tasa fue 9 veces superior en personas de raza negra en comparación con las
de raza blanca (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Esta situación
es muy preocupante si se tiene en cuenta la elevada prevalencia de VIH descrita
en personas de raza negra, principalmente en los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres (28%) (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b).
En general la raza o grupo étnico en los Estados Unidos es un marcador de ries-
go que se asocia con otros determinantes del estado de salud, como la pobreza, el
acceso a una atención médica de calidad, las conductas relacionadas con el cuidado
de salud, el consumo de drogas ilegales o vivir en zonas con alta prevalencia de ITS.
2.2.2. En España
En España también se constata un cambio en la tendencia descendente del

número y tasa poblacional de infección gonocócica y sífilis iniciado desde me-
diados de los años 80. El aumento en la incidencia de sífilis se produce a partir
de 2002 y el repunte de gonococia dos años más tarde. Es importante destacar
que a partir del 2004 la incidencia de sífilis (2,92 casos por 100.000 habitantes)
supera a la correspondiente al año 1995 (2,57 casos por 100.000 habitantes).
También a partir del mismo año, las tasas de sífilis superan a las de infección go-
nocócica, situación que no se había descrito anteriormente (Centro Nacional de
Epidemiología, 2010).
Con objeto de ampliar la limitada información epidemiológica de las ITS
incluidas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (gonococia, sífilis y
sífilis congénita), en 2005 se creó un grupo de trabajo sobre ITS integrado por
representantes de 15 centros de diagnóstico y tratamiento de ITS
de 7 Comunidades Autónomas coordinados por el Centro Nacional de
Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. En el periodo 2005-2008 iden-
tificaron a 2893 personas a las que correspondieron 1412 diagnósticos de sífilis y
1607 de gonococia. La mayoría de los diagnósticos correspondieron a hombres
(86%) y personas españolas (7 de cada 10). Más de la mitad de los nacidos en
otros países eran latinoamericanos. El 68% de los diagnósticos de sífilis y el 53%
de los de gonococia se atribuyeron a relaciones homosexuales entre hombres. El
22% de los diagnósticos de sífilis y el 10% de los de gonococia estaban coinfec-
tados con el VIH. Un 66% conocía su estado serológico frente al VIH antes del
diagnóstico de la otra ITS (Grupo de trabajo sobre ITS, 2010).
3. LA
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
Tal y como se ha expuesto en apartados anteriores, las infecciones de trans-

misión sexual, constituyen un grave problema de salud pública. Estas infecciones
dan lugar a síntomas agudos, infecciones crónicas y graves consecuencias como
infertilidad, embarazo ectópico, cáncer cervicouterino y defunciones prematu-
ras de lactantes y adultos. Además el riesgo de contraer o transmitir el VIH se ve
aumentado al padecer cualquier otra ITS, especialmente las que cursan con úl-
ceras o inf lamación del tracto genitourinario. A pesar de la evidencia acumula-
da, el interés y los esfuerzos para prevenir y controlar la propagación de las ITS
ha disminuido en los últimos años (Organización Mundial de la Salud, 2007).
Mientras que en la década de los años 90, las ITS eran una prioridad en la
agenda política internacional, en la actualidad, la sensibilización y el apoyo se
han centrado fundamentalmente en la lucha contra el VIH. Este compromiso
internacional para combatir la epidemia de VIH está recogido en uno de los
ocho ambiciosos Objetivos de Desarrollo del Milenio. Ahora bien, dada la estre-
cha relación entre el VIH y el resto de ITS, si los fondos internacionales garanti-
zan una respuesta intensa a nivel mundial para mejorar la prevención y el control
de todas las ITS, se contribuirá de manera importante a reducir la incidencia de
nuevas infecciones de VIH para el año 2015 (Low, 2006).
La prevención de las ITS está mediada por una combinación de múltiples facto-
res que operan a nivel biológico, conductual y social. Cada vez es mayor el consen-
so de que las estrategias preventivas a nivel individual son insuficientes y que el
control efectivo de las ITS a nivel poblacional requiere de una combinación de in-
tervenciones biomédicas, conductuales y estructurales. Los programas que han lo-
grado mejorar la salud sexual de la población, a menudo deben su éxito a una am-
plia gama de intervenciones que han llevado a cabo al mismo tiempo y a diferentes
niveles. Países como Uganda, Tailandia o Brasil son ejemplos en los que se ha apli-
cado una combinación de estrategias preventivas efectivas. Este abordaje requiere de
un importante esfuerzo de colaboración y coordinación en el diseño, gestión de
recursos y evaluación. Es importante destacar que, si bien estas estrategias son muy
prometedoras, su impacto aún debe ser demostrado a través de evaluaciones riguro-
sas (Hankins, 2010; Hayes, 2010; World Health Organization, 2010).
A nivel político, se pueden lograr avances importantes a través de cambios
legislativos que protejan y promocionen derechos relacionados con la salud se-
xual y reproductiva. Aunque en los últimos años ha sido creciente el interés en la

protección y promoción de los derechos relativos a la salud sexual y reproducti-
va, el estigma, la discriminación y otras violaciones de los derechos humanos
siguen siendo todavía comunes y tienen un impacto significativo sobre la salud
sexual (World Health Organization, 2010) .
Socialmente, la inf luencia de los valores tradicionales, las creencias y las nor-
mas desempeñan un papel importante en la configuración de la vida y salud se-
xual de las personas. Aunque los determinantes sociales dependen del lugar y no
son generalizables, el impacto que tienen las relaciones de poder sobre la salud
sexual es común en los diferentes contextos sociales. Aquellos grupos sociales
más vulnerables y estigmatizados en función de su sexo, raza o grupo étnico,
orientación sexual, nivel educativo o socioeconómico suelen padecer una peor
salud sexual, a menudo como resultado de su falta de acceso a la información,
servicios y recursos legales (World Health Organization, 2010).
A nivel individual, el riesgo de exposición a las ITS está fuertemente inf luido
por conductas individuales (y de las parejas), por las redes sexuales existentes a
nivel local y por la accesibilidad y cultura de uso de los servicios sanitarios. En
general, las diferentes medidas de prevención y control de las ITS persiguen:
1) interrumpir la cadena de transmisión; 2) reducir la duración de la fase infecti-
va; y 3) prevenir las complicaciones de los afectados.
Todas las ITS son prevenibles y las mismas recomendaciones son útiles para
prevenir distintas infecciones. La prevención y control de las ITS se basa en 5 ac-
tividades fundamentales (Workowski, 2010): a) educación sanitaria y promoción
de comportamientos sexuales saludables; b) detección de las infecciones asinto-
máticas; c) diagnóstico, tratamiento y consejo a las personas infectadas; d) evalua-
ción, tratamiento y consejo de las parejas sexuales de personas diagnosticadas con
ITS; y e) inmunización frente a las ITS de las que se dispone de vacuna.
3.1. Educación sanitaria y promoción de comportamientos sexuales saludables

3.1.1. Educación y consejo
La educación sexual es una de las mejores inversiones que una sociedad pue-
de hacer cuando se trata de promover la salud sexual en la población. Es el pro-
ceso mediante el cual se adquieren y transforman, conocimientos, actitudes y
valores respecto de la sexualidad en todas sus manifestaciones. Su propósito es

mejorar la salud sexual de la población así como reducir las desigualdades
(Organización Panamericana de la Salud, 2000).
La escuela es un lugar estratégico para desarrollar un proyecto de educación
afectivo-sexual en todas las etapas del proceso educativo que incluya el desarro-
llo de destrezas además de la adquisición de conocimientos. La educación sexual
debería ser transversal a lo largo del currículum educativo y todo el profesorado
debería implicarse. Sin embargo, en España la educación sexual ha quedado en
«tierra de nadie». En muchos casos se ha restringido a la participación voluntaria
de profesores o a la presencia en las aulas de ONGs y de profesionales del sistema
sociosanitario que imparten sesiones informativas puntuales. Es importante re-
cordar que las actuaciones en el ámbito educativo no van a tener un impacto
directo sobre la incidencia de las ITS a corto o medio plazo. Su objetivo es que
a largo plazo la población esté más preparada para tomar decisiones saludables
sobre su vida sexual.
Además del ámbito educativo, el sistema sanitario también tiene un papel
protagonista en la promoción de comportamientos sexuales saludables y en la
prevención de ITS. Algunos servicios sociosanitarios como los «Centros jóvenes
de anticoncepción y sexualidad», los centros de planificación familiar o los cen-
tros de diagnóstico de ITS contribuyen a la promoción de la salud sexual a través
de profesionales específicamente formados en sexualidad, prevención del VIH y
otras ITS o de embarazos no deseados. Otros servicios sanitarios como la aten-
ción primaria, a pesar de su amplia cobertura y accesibilidad, están siendo in-
frautilizados en actividades de educación sanitaria, prevención y detección pre-
coz de las ITS. El centro de salud fue el recurso que eligió casi una de cada tres
personas de la población general para hacerse la prueba diagnóstica del VIH
(Instituto Nacional de Estadística, 2006). La historia clínica del médico de aten-
ción primaria debería incluir de forma rutinaria información que permitiera
detectar prácticas de riesgo para la transmisión de las ITS aunque la persona haya
acudido a consulta por otros motivos. En la Tabla 2 se muestra una guía para
obtener información sexual en relación con cinco aspectos clave que podría per-
mitir al profesional sanitario evaluar el riesgo de exposición a ITS y así ajustar los
mensajes preventivos a las circunstancias y características de las personas que les
consultan (Workowski, 2010): 1) parejas: 2) métodos anticonceptivos; 3) protec-
ción frente a las ITS; 4) tipo de prácticas sexuales; 5) antecedentes de ITS.
Tabla 2. Preguntas propuestas por los Centres for Disease Control and Prevention
para evaluar el riesgo de exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS)
Parejas
¿Tiene relaciones sexuales con hombres, mujeres, o ambos?
En los últimos dos meses, ¿con cuántas parejas ha tenido relaciones sexuales?
En los últimos doce meses, ¿con cuántas parejas ha tenido relaciones sexuales?
En los últimos doce meses, ¿Es posible que alguna de sus parejas tuviera relaciones sexuales
con alguien más además de con usted?
Prevención del embarazo
Usted o su pareja intenta quedarse embarazada?
• Si no es así, ¿qué hacen para evitar el embarazo?
Precauciones frente a las ITS
¿Qué hace para protegerse del VIH y otras ITS?
Prácticas
Para comprender su riesgo de ITS es necesario conocer el tipo de prácticas sexuales que ha
tenido recientemente:
¿Ha tenido relaciones sexuales vaginales, es decir con penetración del pene en la vagina?
• Si lo ha tenido, ¿utilizó preservativo: siempre, a veces o nunca?
¿Ha tenido relaciones sexuales anales, es decir, con penetración del pene en el recto o ano?
¿Ha tenido relaciones sexuales orales, es decir, con contacto de la boca con el pene o la vagina?
En las respuestas sobre el uso de preservativo:
• Si nunca, ¿por qué no usó preservativo?
• Si a veces, ¿en qué situaciones o con quién no usó preservativo?
Antecedentes de ITS
¿Alguna vez le han diagnosticado una ITS?
A alguna de sus parejas, ¿alguna vez le han diagnosticado una ITS?
Preguntas adicionales para evaluar riesgo de hepatitis o VIH
¿Alguna vez usted o su pareja se han inyectado drogas?
¿Alguna de sus parejas ha mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero o de drogas?
¿Hay algo más sobre su conducta sexual que yo necesite conocer?
Traducido y adaptado de CDC, 2010 (Workowski et al., 2010)
En general es poco frecuente que en las consultas de atención primaria se

recoja este tipo de información de forma rutinaria. En Estados Unidos dos en-
cuestas poblacionales dirigidas a personas de 18 a 64 años señalaron que el 28%
de las personas que acudió a una consulta médica rutinaria refirió que en el
transcurso de la misma se le preguntó sobre ITS. Entre las barreras comúnmente
citadas por los profesionales sanitarios para abordar la evaluación y consejo sobre
el riesgo de exposición sexual se incluyen la falta de tiempo y de personal de
apoyo, la escasa confianza en la eficacia de su mensaje educativo, la incomodidad
y falta de preparación para abordar temas relacionados con la sexualidad o la au-
sencia de protocolos para abordar estos temas (Workowski, 2010).
En las personas que refieren exposiciones sexuales de riesgo, la educación y
consejo tiene por objeto introducir cambios en el comportamiento para evitar o,
al menos, reducir el riesgo de exposición a las ITS. Las conductas a modificar
pueden estar social y culturalmente muy arraigadas, por lo que hay que ofrecer a
cada persona aquellas alternativas preventivas, que puedan ser mejor aceptadas e
incorporadas de forma continuada en su vida. Además el mensaje es más efectivo
si el profesional mantiene una actitud respetuosa, sin expresión de juicios o
creencias personales y si en la medida de lo posible se ajusta a la cultura, idioma,
sexo, orientación sexual y edad del paciente (Workowski, 2010).
Ahora bien, ante la gran heterogeneidad de poblaciones diana, de dispositi-
vos asistenciales o de diseños de intervenciones cuyo objetivo es reducir el riesgo
de ITS, hasta el momento únicamente aquellas intervenciones educativas reali-
zadas en servicios de atención primaria y en centros de diagnóstico de ITS, cuya
duración ha sido moderada (más de 30 minutos pero menos de 2 horas en total)
o elevada (más de 2 horas en total) han demostrado que son eficaces para dismi-
nuir la incidencia de ITS en personas con elevado riesgo de exposición y bajo las
condiciones ideales del estudio. No se han identificado estudios diseñados para
evaluar la efectividad de intervenciones educativas con una menor dedicación de
tiempo y dirigidas a población de bajo riesgo de ITS (Lin, 2008). El resultado de
las intervenciones conductuales diseñadas para evaluar su impacto en la reduc-
ción de la transmisión del VIH también es decepcionante. Solamente hay evi-
dencia científica de que las conductas sexuales de riesgo disminuyen en las per-
sonas con resultado positivo o en parejas serodiscordantes. Sin embargo, no hay
ningún efecto claro cuando la prueba del VIH ha resultado negativa (Ross, 2010).
3.1.2. Métodos de prevención de ITS
Hay un amplio abanico de alternativas para evitar o reducir el riesgo de in-

fecciones por vía sexual (Workowski, 2010). Una forma segura de evitar el ries-
go de ITS es abstenerse de tener relaciones sexuales. Esta alternativa es poco
realista, tiene una aplicabilidad muy limitada aunque es la que se recomienda a
las parejas en las que uno de los miembros está siendo tratado de una ITS y se
quiere evitar todo posible riesgo para el otro. Algunos mensajes preventivos, en-
focados principalmente a la población joven, recomiendan retrasar la edad de
inicio de relaciones sexuales.
Tampoco tienen riesgo las relaciones mutuamente monógamas con una pa-
reja no infectada. Antes de iniciar este tipo de relación habría que descartar pre-
viamente las ITS más frecuentes, ya que algunas de ellas podrían mantenerse
asintomáticas. También se ha recomendado reducir el número de parejas ocasio-
nales o evitar mantener relaciones sexuales concurrentes, es decir con diferentes
personas en un mismo periodo de tiempo, ya que la tasa de cambio de parejas
sexuales es uno de los parámetros clave del que depende la velocidad de propa-
gación de las ITS (Shelton, 2004).
El uso consistente y correcto del preservativo masculino de látex es muy
efectivo para prevenir la transmisión sexual del VIH. En parejas heterosexuales
serodiscordantes para el VIH se ha visto que el uso sistemático del preservativo
reduce en un 80% la probabilidad de transmisión. Para las personas alérgicas al
látex se comercializan preservativos de poliuretano cuya eficacia es equivalente a
la de los de látex (Workowski, 2010).
El uso sistemático del preservativo reduce considerablemente la probabilidad
de transmisión de la gonococia, clamidia y tricomoniasis. También reduce el
riesgo para el herpes genital, la sífilis y el chancroide siempre y cuando el área
infectada está protegida. Los estudios de cohorte han demostrado que el preser-
vativo protege frente al Virus del Papiloma Humano (Workowski, 2010).
Aunque se estima que la tasa de rotura o deslizamiento del preservativo du-
rante el coito está en torno al 2%, los fallos en la prevención de ITS y de los
embarazos no deseados son consecuencia, habitualmente, del uso inadecuado o
inconsistente y no de los accidentes en su uso.
El preservativo femenino es un método de prevención que protege de mane-
ra eficaz frente a los embarazos no deseados, la infección por el VIH y otras in-
fecciones de transmisión sexual (Workowski, 2010). Consiste en una funda

transparente de nitrilo con dos anillos f lexibles que se inserta en la vagina. No
causa alergias ni irritación como puede producir en algunas personas el látex, y
se puede emplear tanto con lubricantes con base de aceite o agua. Es más resis-
tente y más caro que el preservativo masculino pero ofrece a las mujeres un ma-
yor control para protegerse en las relaciones sexuales.
En los últimos años se han evaluado otros métodos de prevención de las ITS
alternativos al preservativo, como por ejemplo el uso del diafragma junto con un
gel lubricante no microbicida. Hasta ahora los estudios no han detectado ningu-
na protección adicional frente al riesgo de infección por el VIH en comparación
con el uso del preservativo. Tampoco se ha observado una reducción del riesgo
de infección por clamidia o gonorrea. Por otro lado, el uso del diafragma junto
con el espermicida nonoxinol (N-9) se ha asociado a un mayor riesgo de infec-
ciones bacterianas en el tracto genital femenino (Workowski, 2010). De hecho
no se recomienda el uso de espermicidas que contengan N-9 para la prevención
del VIH y otras ITS porque se ha asociado a alteraciones en el epitelio genital y,
por tanto, a un mayor riesgo de exposición al VIH.
Aunque hasta el momento no se ha demostrado que los microbicidas tópicos
sean efectivos en la prevención del VIH y otras ITS, los ensayos clínicos si han
descrito que un gel vaginal que fuera eficaz frente al VIH sería una herramienta
de prevención altamente aceptada por las mujeres. En la actualidad, parecen más
prometedores los resultados de los ensayos clínicos que evalúan microbicidas
basados en compuestos terapéuticos antirretrovirales (Workowski, 2010).
La circuncisión reduce el riesgo de infección del VIH y otras ITS, como la
infección por VPH o el herpes genital, cuando la transmisión es de mujer a
hombre. Sin embargo, los resultados no son tan claros para la transmisión de
hombre a mujer ni para la transmisión entre hombres. La OMS y ONUSIDA
recomiendan en aquellos países con epidemias generalizadas y una baja prevalen-
cia de circuncisión masculina, que se mejore la accesibilidad a los servicios en los
que se realice la circuncisión en condiciones seguras. En Estados Unidos el papel
de la circuncisión en la prevención del VIH está en la actualidad bajo estudio
(Workowski, 2010). Será importante evaluar si tras la expansión de servicios que
realicen la circuncisión masculina se produce un aumento significativo de las
conductas sexuales de riesgo en la población (Hayes, 2010).
3.1.3. Profilaxis post exposición
La profilaxis post exposición consiste en la instauración de tratamiento

posterior a la exposición a un agente patógeno con el fin de evitar la infec-
ción.
Una persona víctima de una agresión sexual podría estar expuesta tanto al
VIH como a otras ITS. Las infecciones más frecuentemente diagnosticadas en
mujeres que habían sufrido una agresión sexual son la tricominiasis, gonorrea,
clamidiasis y vaginosis bacteriana, aunque no necesariamente estas hayan sido
adquiridas durante el evento. Aunque pocos, existen casos de seroconversión de
VIH en personas en las que el único factor de riesgo conocido había sido el abu-
so o agresión sexual. Se ha visto también que las víctimas no siempre cumplen
con el seguimiento médico en el que se podría detectar la aparición de signos y
síntomas (Ackerman, 2006), por lo que se recomienda la profilaxis para infeccio-
nes por clamidia, gonorrea y tricomonas. La infección por hepatitis B también
puede ser prevenida con la vacunación post exposición por lo que está igualmen-
te indicada y la prof ilaxis para el VIH también debe ser considerada
(Workowski, 2010).
La profilaxis postexposición no ocupacional (PPE) del VIH consiste en
el empleo de fármacos antirretrovirales para prevenir la infección en aque-
llas personas que hayan estado expuestas al virus a través de contacto sexual
o uso de drogas inyectadas. Nunca debe remplazar las conductas para evitar
la exposición y sólo debería considerarse en determinadas situaciones que se
produzcan de forma esporádica. La decisión de su indicación debe ser toma-
da por el médico y su administración debe iniciarse en las 72 horas siguien-
tes a la exposición. El médico valora el riesgo de transmisión y beneficios de
la profilaxis caso por caso, recomienda la pauta de profilaxis más apropiada
y establece el seguimiento del paciente. El uso de la PPE está recomendado
en aquellas situaciones donde el riesgo de transmisión es apreciable, deter-
minado por el estado serológico de la persona fuente (si es VIH positivo
conocido), por la práctica de riesgo involucrada (sexo anal receptivo, uso
compartido de agujas, pinchazo profundo con abundante sangre) y por los
factores de riesgo añadidos (como infectividad de la persona fuente, presen-
cia de otra ITS o lesión genital, o aparición de algún sangrado en el trans-
curso de la relación sexual) (Almeda, 2002; Centers for Disease Control and
Prevention, 2003).
3.2. Detección de las infecciones asintomáticas

3.2.1. Diagnóstico precoz
El diagnóstico precoz permite instaurar un tratamiento a tiempo y tiene bene-

ficios tanto a nivel individual como de salud pública. Como ya mencionamos pre-
viamente, en el caso del VIH se sabe que la instauración a tiempo del tratamiento
mejora el pronóstico del paciente disminuyendo la morbilidad, mejorando su cali-
dad de vida y aumentando la esperanza de vida, y desde el punto de vista de salud
pública, que las personas al conocer su estado serológico adoptan una vida sexual
más segura y que el tratamiento antirretroviral disminuye la transmisión del virus
(European Centre for Disease Prevention and Control, 2010). En el caso de infec-
ciones como la clamidiasis, su identificación en pacientes que cursan incluso sin
síntomas permitiría evitar las secuelas que produce y disminuir su transmisión
(European Centre for Disease Prevention and Control, 2009).
Las estrategias utilizadas y estudiadas para disminuir el retraso diagnóstico
del VIH son diversas y difieren de un lugar a otro. En países como los Estados
Unidos, se ha llegado a realizar la prueba en los servicios sanitarios a la población
general de 13 a 65 años salvo que el paciente se oponga. La política más difundi-
da en Europa es la promoción de la prueba en grupos de riesgo, como hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres, usuarios de drogas inyectadas, per-
sonas procedentes de países con alta prevalencia, personas que ejercen la prosti-
tución, personas privadas de libertad o con otras ITS. Para facilitar el proceso y
disminuir barreras, se ha simplificado el requisito de consentimiento informado
previo a la realización de la prueba, reducido el consejo pre-test a información
sobre la prueba (sin intervenir sobre conductas de riesgo), simplificado el consejo
post-test en pacientes con resultado negativo e incorporado el uso de pruebas
rápidas, que permiten la entrega de resultados casi inmediata a los pacientes ne-
gativos y que a su vez facilitan la oferta de la prueba en contextos no sanitarios
más cercanos a los grupos de riesgo. Del mismo modo se han llevado a cabo
campañas en medios de comunicación dirigidas a la población general o a gru-
pos de riesgo con el objetivo de promocionar la realización de la prueba
(European Centre for Disease Prevention and Control, 2010).
En algunos países se han realizado cribados oportunistas o campañas de criba-
do para la detección de infección por clamidia en pacientes asintomáticos. Las
campañas de cribado buscan cubrir una proporción suficiente de la población con
la finalidad de inf luir en la prevalencia de la infección. Las personas son captadas
cuando asisten a los servicios sanitarios o pueden ser invitadas a participar por
correo, o incluso se les solicita que envíen una muestra recolectada en casa. Los
cribados oportunistas, utilizados también para otras ITS, consisten en ofertar
pruebas diagnósticas de forma rutinaria a ciertos grupos de la población (mujeres
jóvenes sexualmente activas, adolescentes, personas en prisión, hombres que tie-
nen sexo con hombres sexualmente activos) cuando acuden por otras causas al
médico de atención primaria o a servicios más específicos, como por ejemplo
clínicas de control pre-natal o de tratamiento de ITS (European Centre for
Disease Prevention and Control, 2009,Workowski et al, 2010). En el caso de la
clamidia, no existe evidencia de que estos dos tipos de cribado tengan un impac-
to sobre su control (European Centre for Disease Prevention and Control, 2009).
3.2.2. Diagnóstico precoz de la transmisión vertical
Algunas infecciones de transmisión sexual no tratadas durante el embarazo

desencadenan infecciones congénitas y perinatales en el recién nacido. Su criba-
do y tratamiento ha demostrado ser una medida efectiva para disminuir la trans-
misión entre la madre y el niño (European Centre for Disease Prevention and
Control, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2008). Las pruebas de criba-
do recomendadas durante el control pre-natal son las del VIH, sífilis, antígeno
de superficie de la hepatitis B, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, ésta
última de forma sistemática o en poblaciones o lugares con mayor prevalencia.
Estas pruebas deben ser indicadas en la primera visita y repetidas en aquellas ma-
dres con persistencia de riesgo de infección durante el embarazo (Centre for
Communicable Diseases and Infection Control, 2006; Workowski, 2010).
En el caso del VIH, la terapia antirretroviral indicada a las madres en el pe-
riodo prenatal, durante el parto y post parto son efectivas en reducir la transmi-
sión (Volmink, 2007). El tratamiento de la madre en casos de sífilis es efectivo
tanto para evitar la transmisión como para el tratamiento del feto (Centre for
Communicable Diseases and Infection Control, 2006).
3.3. Tratamiento y consejo a las personas infectadas
El diagnóstico y tratamiento de las personas infectadas tiene como objetivo

prevenir la aparición de complicaciones y secuelas a largo plazo en personas ya
infectadas y prevenir la propagación de la infección a parejas sexuales no infecta-

das, al feto o al recién nacido. La prestación de servicios a pacientes con sintoma-
tología sugestiva de una ITS debe incluir, además de un diagnóstico correcto y
un tratamiento eficaz, educación y asesoramiento para reducir o prevenir nuevos
comportamientos de riesgo, la promoción y suministro de preservativos junto
con mensajes claros sobre su uso correcto y sistemático, y la notificación a las
parejas sexuales y su tratamiento si procede (Organización Mundial de la
Salud, 2007).
En contextos donde por falta de recursos no hay disponibilidad de pruebas
diagnósticas, la Organización Mundial de la Salud ha promocionado el manejo
sindrómico, que consiste en agrupar los síntomas y signos en síndromes y tratar-
los en función de los microorganismos que generalmente los producen
(Organización Mundial de la Salud, 2007). Este enfoque ha demostrado ser efi-
caz en el tratamiento de uretritis y epididimitis en hombres y de úlceras genitales
en hombres y mujeres, pero el síndrome de f lujo vaginal no es específico ni
sensible para predecir infecciones gonocócicas, clamidiasis u otras infecciones del
cuello uterino (Dallabetta, 1998; Vuylsteke, 2004).
Se puede obtener la curación con el tratamiento de las infecciones por bacte-
rias, hongos y parásitos, pero sólo la supresión del agente en el caso de los virus.
El manejo del paciente con infecciones bacterianas o por tricomonas debe in-
cluir la recomendación de abstenerse de mantener relaciones sexuales no prote-
gidas durante los siete días siguientes de la finalización del tratamiento tanto de
los pacientes como de sus parejas (Centre for Communicable Diseases and
Infection Control, 2006).
El herpes genital es una infección crónica por lo que el consejo al paciente y
sus parejas es crucial en el manejo de la infección y en la prevención de la trans-
misión sexual y perinatal. Los pacientes deben ser educados sobre el curso natu-
ral de la enfermedad, haciendo especial énfasis en sus episodios recurrentes, su
transmisión por vía sexual, que incluso puede ocurrir en fase asintomática, y el
riesgo de transmisión neonatal. Debe recibir también información sobre los tra-
tamientos disponibles para acortar el tiempo de las lesiones y para prevenir los
brotes recurrentes (tratamiento supresor). El uso del preservativo masculino y de
tratamiento supresor reducen el riesgo de transmisión pero en presencia de lesio-
nes o síntomas prodrómicos se debe practicar la abstinencia. Las parejas sexuales
además de ser informadas sobre la presencia de enfermedad deben realizarse una
prueba diagnóstica para saber si también se encuentran infectadas (Centre for

Communicable Diseases and Infection Control, 2006; Workowski, 2010).
En las personas con VIH es primordial que la educación y asesoramiento se
realicen desde el momento de la identificación de su estado serológico y que
constituyan una parte importante de su seguimiento y tratamiento. A parte de
la información que recibe el paciente sobre la infección y su manejo, y la eva-
luación periódica de las conductas de riesgo que debe de realizarse para orientar
los mensajes preventivos y las intervenciones conductuales, se deben detectar
aquellas situaciones que puedan impedir tanto la adopción de comportamientos
más seguros como la correcta adherencia al tratamiento. Estas situaciones espe-
ciales, como pueden ser el abuso o dependencia de drogas, enfermedades men-
tales o situación de indigencia (como ejemplos) requieren de intervenciones
adicionales. En el caso de los inyectadores de drogas, en los que además del
riesgo de infección por la vía sexual existe el de la vía parenteral, los programas
de reducción de daños y de tratamiento del abuso/dependencia de drogas son
cruciales para reducir el riesgo de transmisión (Centers for Disease Control and
Prevention, 2003).
3.4. Evaluación, tratamiento y consejo de las parejas sexuales

de personas con ITS
Además de las intervenciones a nivel individual, y con objeto de interrumpir

la cadena de transmisión y evitar reinfecciones, es importante abordar el diag-
nóstico y tratamiento de las parejas con las que el caso índice ha mantenido rela-
ciones sexuales o ha podido compartir material para el consumo inyectado de
drogas. Para ello hay que identificar a las parejas, informarles acerca de su expo-
sición, garantizar su evaluación o el tratamiento, y aconsejarles sobre la preven-
ción de nuevas infecciones (Trelle, 2007). Los estudios que han evaluado las ac-
tividades de notificación de contactos han mostrado la importante contribución
de este abordaje tanto a nivel individual como comunitario (Hogben, 2007).
Ahora bien, se trata de una actividad muy compleja, tanto por los limitados re-
cursos que la sanidad pública destina a este tipo de actividades de control como
por las connotaciones éticas, personales y emocionales que la rodean.
Entre las alternativas que se aplican están la notificación al contacto por par-
te del médico o de profesionales sanitarios dedicados expresamente a esta tarea
de control, aunque lo más frecuente y económico es recurrir al caso índice para

que informe personalmente a sus contactos. Los médicos insisten a los pacientes
con diagnóstico de ITS (caso índice) acerca de la trascendencia que tiene comu-
nicar este diagnóstico a sus parejas para que a su vez éstas sean evaluadas y trata-
das en un servicio sanitario. El tiempo que el profesional sanitario dedica a acon-
sejar al caso índice está directamente relacionado con el grado de éxito en la
notificación de contactos (Hogben, 2007; Workowski, 2010).
Sin embargo ante la limitada efectividad de que la responsabilidad de la no-
tificación a las parejas recaiga solamente sobre el caso índice, se han evaluado
otras estrategias que tratan de complementar el procedimiento convencional de
informar simplemente a la pareja acerca de una posible exposición a una ITS,
especialmente cuando es altamente improbable que se acuda a un centro sanita-
rio. En algunos lugares se recurre a proporcionar al caso índice el tratamiento
junto a instrucciones y consejos por escrito para que se lo entregue a su pareja sin
una evaluación médica previa. Se ha comprobado que esta estrategia reduce la
reinfección entre los casos índice en comparación con la práctica tradicional de
transmitir solamente información a las parejas (Hogben, 2007; Workowski,
2010). También se ha implicado al caso índice diagnosticado de clamidia facili-
tándole kits para la autotoma de muestra de la pareja y posterior envío de la mis-
ma a un laboratorio, incrementándose con este método tanto el número de
pruebas realizadas como de parejas diagnosticadas (Trelle, 2007).
Algunos programas de control de ITS han desarrollado intervenciones basa-
das en la identificación, análisis y descripción de redes sexuales y sociales en las
que se sospecha una elevada prevalencia de ITS. Este abordaje complementa la
identificación y notificación de contactos de personas infectadas especialmente
en poblaciones ocultas y difíciles de alcanzar por los servicios sanitarios norma-
lizados, pero a cambio de una intensa dedicación de tiempo y de recursos así
como de una capacidad analítica que no todos los programas tienen (Hogben,
2007). También hay alguna evidencia, todavía limitada, acerca del uso de
Internet como herramienta novedosa en el control y prevención de las ITS. Los
escasos estudios disponibles están centrados en el colectivo de hombres que tie-
nen relaciones sexuales con hombres y evidencian que Internet facilita la notifi-
cación de parejas en aquellos casos en los que no se dispone de otra información
para su identificación y contacto. En esas situaciones los servicios de salud públi-
ca de algunas ciudades de Estados Unidos están enviando notificaciones forma-
les a través de Internet con información dirigida al destinatario sobre: 1) su posi-
ble exposición a alguna ITS; 2) la importancia de que sea evaluado por algún
profesional sanitario y dónde acudir. La principal limitación de la notificación a
través de Internet en comparación con la que realiza en persona el profesional
sanitario es su limitada capacidad para persuadir a la pareja de que acuda a un
servicio sanitario (Workowski, 2010).
3.5. Inmunización frente a las ITS de las que se dispone de vacuna
Hay infecciones de transmisión sexual que pueden ser prevenidas con la ad-
ministración de vacunas, como son la hepatitis B y la infección por el virus del
papiloma humano (VPH).
La hepatitis B se transmite por vía percutánea (principalmente en usuarios de
drogas inyectadas), vía sexual (anal, vaginal y oral), transmisión horizontal (entre los
miembros cercanos de una familia) y por vía vertical (transmisión madre-niño)
(Centre for Communicable Diseases and Infection Control, 2006). La vía de trans-
misión más frecuente en países desarrollados es la sexual mientras que en áreas endé-
micas del resto del mundo la vía perinatal y transmisión durante la infancia son las
más importantes (Low, 2006). Las estrategias para eliminar la transmisión de la in-
fección por hepatitis B incluyen la prevención de infección perinatal a través de la
identificación de mujeres embarazadas con antígeno de superficie HBsAg (su vacu-
nación si necesaria) y la inmunoprofilaxis de recién nacidos de madres HBsAg posi-
tivo o desconocido, la vacunación de rutina en la infancia, la vacunación en la ado-
lescencia de aquellos que no fueron previamente vacunados y la vacunación de todos
aquellos adultos no vacunados con mayor riesgo de infección (Workowski, 2010).
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados con la infección por hepa-
titis B en adolescentes y adultos son las relaciones sexuales sin protección con una
pareja infectada o con más de una pareja, las relaciones sexuales entre hombres,
tener historia previa de ITS y el uso de drogas inyectadas. La vacuna está recomen-
dada en toda persona que requiera ser evaluada para una ITS. Por este motivo la
vacuna debe de estar disponible en todos aquellos servicios sanitarios donde acu-
dan los grupos con mayor riesgo, incluyendo clínicas para el diagnóstico y trata-
miento de ITS y programas de reducción de daños y tratamiento de inyectadores
de drogas. Respecto a la profilaxis post-exposición, la administración de la vacuna
junto con inmunoglobulina (HBIG) y la administración de vacuna sola han de-
mostrado ser efectivas en prevenir la transmisión (Workowski, 2010).
La hepatitis A, siendo su principal vía de transmisión la fecal-oral, se puede

contagiar durante la actividad sexual y no es prevenible con el uso del preserva-
tivo. Se considera la vacunación como el modo más efectivo para disminuir la
transmisión entre grupos como HSH, usuarios de drogas inyectadas y personas
con enfermedad hepática crónica. La vacuna debe ser también administrada en
personas recientemente expuestas no previamente vacunadas (como otra opción
a la inmunoglobulina) (Workowski, 2010).
Existen dos vacunas contra el VPH: la vacuna tetravalente (Gardasil®) y la
vacuna bivalente (Cervarix®). Ambas vacunas están hechas con partículas seme-
jantes a virus por lo que no son infecciosas. A su vez ambas protegen contra los
tipos de VPH 16 y 18, que se estima son los responsables del 73% de los casos de
cáncer de cuello uterino en Europa. Gardasil también protege contra el VPH 6
y 11 que causan la mayoría de verrugas genitales (European Centre for Disease
Prevention and Control, 2008). Se recomienda la vacunación de rutina de las
niñas entre los 11 y 12 años con cualquiera de las dos vacunas y de aquellas que
no lo hayan sido vacunadas hasta los 26 años (Workowski, 2010). La vacuna te-
travalente también puede ser administrada en varones de entre 9 a 26 años para
prevenir las verrugas genitales (Centers for Disease Control and Prevention,
2010). La implementación de los programas de vacunación del VPH tienen como
reto el enfrentarse a la percepción del público de que esta vacuna podría promo-
ver la actividad sexual temprana y la dificultad de entender una medida a una
edad muy temprana para prevenir una enfermedad que pueda ocurrir décadas
después (Low, 2006).
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Capítulo 23
Epidemiología y prevención de las enfermedades
cardiovasculares

José Ramón Banegas Banegas
1. Introducción
2. Frecuencia
y distribución de las enfermedades cardiovasculares
2.1. Mortalidad cardiovascular
2.2. Morbilidad cardiovascular
3. Factores de riesgo cardiovascular
3.1. Concepto y clasificación
3.2. Prevalencia
3.3. Determinación, conocimiento, tratamiento y control
4. Preveción
y control de las enfermedades cardiovasculares
4.1. Niveles de prevención cardiovascular
4.2. Estrategias y recomendaciones de salud cardiovascular
4.3. Programas comunitarios de prevención primaria cardiovascular
5. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un amplio grupo de

enfermedades, las más importantes son la enfermedad isquémica del corazón
(EIC) y la enfermedad cerebrovascular o ictus, por ser las dos más frecuentes. Las
dos comparten algunos mecanismos patogénicos, porque son primariamente en-
fermedades de las arterias, cuya obstrucción o rotura conduce a la isquemia de
los territorios irrigados. Entre los mecanismos patogénicos de las ECV están la
inf lamación crónica de baja intensidad en las arterias, la aterotrombosis, y la hi-
pertensión arterial (HTA) mantenida a lo largo de la vida. Todos estos mecanis-
mos empiezan a actuar desde etapas tempranas de la vida consolidándose a lo
largo de los años, hasta que habitualmente en la edad adulta y la vejez se mani-
fiesta como enfermedad clínica (dolor isquémico, pérdida de la función del órga-
no afectado).
En este capítulo se presentan la magnitud del problema (mortalidad y morbi-
lidad) de las ECV, con especial referencia a España, a continuación se revisa la
prevalencia, determinación, conocimiento, tratamiento y control de sus princi-
pales factores de riesgo y, finalmente, se plantean las estrategias de prevención y
control de las ECV.
2. FRECUENCIA
Y DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
2.1. Mortalidad cardiovascular
Las ECV son la primera causa de muerte para el conjunto de la población

española. En el año 2010 causaron en España 119.128 muertes (54.406 en varones
y 64.722 en mujeres), lo que supone el 31 % de todas las defunciones (28 % en
varones y 35 % en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 259 por 100.00
habitantes (240 en varones y 277 en mujeres) (INE, 2012). Los dos principales
componentes de las ECV son la EIC y la enfermedad cerebrovascular, que en
conjunto producen el 55 % de la mortalidad cardiovascular total. En España, la
EIC es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (30 %).
Este porcentaje es mucho mayor en varones (37 %) que en mujeres (23 %). El pre-
dominio de la EIC se produjo por primera vez en el año 1996, y se debe a la
mayor caída relativa del riesgo de muerte cerebrovascular respecto a la muerte
por EIC. Cabe destacar que en los varones empieza a predominar la EIC sobre la
cerebrovascular casi diez años antes, en 1987. En las mujeres la diferencia de la
enfermedad cerebrovascular sobre la EIC se va acortando, aunque todavía pre-
domina la primera. La segunda causa de muerte cardiovascular la constituye la
enfermedad cerebrovascular, que representa la cuarta parte (25 %) de la mortali-
dad cardiovascular global. Este porcentaje es mayor en las mujeres (27 %) que en
los varones (23 %). La tercera enfermedad cardiovascular importante como causa
de muerte es la insuficiencia cardiaca, que ocasiona el 14 % de la mortalidad car-
diovascular total (16 % en mujeres y 10 % en varones).
Existen importantes diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular
en España, presentándose los valores más altos en Canarias, y las regiones penin-
sulares del sur y levante (Villar, 2007). Asumiendo que una parte importante de
las mismas se deben a factores ambientales, estas diferencias geográficas sugieren
un importante potencial de prevención de las enfermedades cardiovasculares en
España.
Las tasas ajustadas de mortalidad por ECV están disminuyendo en España
desde 1975. En el período 1975-2004 tuvieron un descenso medio anual del 3,1 %
(2,9 % en varones y 3,3 % en mujeres). La mayor parte del descenso de la morta-
lidad cardiovascular total se debe a la disminución media anual del 4,2 % en la
mortalidad cerebrovascular. En este periodo, se ha producido una discreta dis-
minución de la mortalidad por EIC del 1,2 % anual (Villar, 2007). Sin embargo,
y debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, el número de
muertes por EIC ha aumentado, por lo que el impacto demográfico, sanitario y
social de las ECV sigue aumentando.
En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de
España para el conjunto de las ECV y para la EIC son más bajas que en otros
países occidentales; en cuanto a la mortalidad por enfermedad cerebrovascular,
España ocupa una posición intermedia-baja (World Health Organization, 2004).
Epidemiología y prevención de las enfermedades cardiovasculares
2.2. Morbilidad cardiovascular
La tasa de morbilidad hospitalaria de las ECV fue de 1.336 por 100.000 habi-
tantes (1.512 en los varones y 1.165 en las mujeres) en el año 2010 en España,
causando casi cinco millones de estancias hospitalarias (INE, 2012). La tasa de
morbilidad hospitalaria de la EIC fue de 282 por 100.000 habitantes (405 en los
varones y 163 en las mujeres). Respecto a la enfermedad cerebrovascular la tasa
de morbilidad fue de 255 por 100.000 habitantes (275 en los varones y 235 en las
mujeres). La tendencia temporal de las tasas de morbilidad hospitalaria de las ECV
ha sido de un constante aumento hasta el año 2003, observándose un leve des-
censo a partir de ese año.
El estudio MONICA-Cataluña (Tunstall-Pedoe,1999) y el estudio IBERICA
(Marrugat, 2004) muestran que en España la incidencia del infarto agudo de
miocardio, al igual que ocurre con la mortalidad, es más baja que en otros países
occidentales, aunque las tasas de ataque aumentaron anualmente un 2,1 % en los
varones y un 1,8 % en las mujeres (Sans, 2005). Además, en el estudio IBERICA
se observan diferencias importantes dentro de España entre las zonas de mayor
tasa como Murcia (252 por 100.000 en varones y 65 por 100.000 en mujeres) y
las de menor tasa como Gerona (175 por 100.000 en varones y 42 por 100.000 en
mujeres) (Marrugat, 2004).
3. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

3.1. Concepto y clasificación
Un factor de riesgo (FR) cardiovascular es una característica biológica o una

conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir de ECV en aquellas
personas que la presentan. Los FR cardiovasculares se clasifican en causales, con-
dicionales, y predisponentes; además se ha considerado el grado de desarrollo y
de extensión de la placa de ateroma como un FR más. Los FR causales incluyen
la HTA, el tabaquismo, la dislipemia y la hiperglucemia. Estos son básicamente
los FR mayores (asociación más fuerte con la ECV y muy frecuentes), que origi-
nan una parte muy importante de los casos de ECV y las estrategias más eficaces
de prevención se dirigen a controlar estos FR. Los FR condicionales se asocian
a un mayor riesgo de ECV pero carecen de evidencia definitiva de su papel cau-
sal. Los FR predisponentes son factores distales en la cadena causal de la ECV,
como la obesidad, el sedentarismo, o el sexo masculino, que ejercen su acción a

través de FR intermedios, causales o condicionales (Tabla 1) (Grundy, 1999).
Tabla 1. Principales factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo causales (mayores independientes)

Tabaquismo
Hipertensión arterial
Colesterol sérico total y colesterol-LDL elevados
Colesterol-HDL bajo
Diabetes mellitus
Edad avanzada
Factores de riesgo predisponentes
Obesidad*
Obesidad abdominal
Inactividad física*
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Características étnicas
Factores psicosociales
Factores de riesgo condicionales
Triglicéridos séricos elevados
Pequeñas partículas LDL
Homocisteína sérica elevada
Lipoproteína (a) sérica elevada
Factores protrombóticos (eg, fibrinógeno)
Marcadores de la inflamación (proteína C reactiva)
* Estos factores son también denominados factores de riesgo mayores por la Asociación Americana del Corazón.
LDL: Lipoproteínas de baja densidad; HDL: Lipoproteínas de alta densidad.
Fuente: Grundy, 1999.
Existen agrupaciones o concentraciones («clusters») de FR, como sedentaris-

mo, obesidad, dislipemia, HTA, y resistencia a la insulina (llamado «síndrome
metabólico»). Los FR interaccionan, y el efecto de la exposición simultánea a
varios FR es mayor del que se esperaría bajo la acción independiente de cada
uno de ellos.
3.2. Prevalencia
La prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular, al igual

que en otros países desarrollados, es alta en España (Tabla 2) (Gabriel, 2008).
Tabla 2. Prevalencias ajustadas de los principales factores de riesgo cardiovascular en España
Prevalencia ( %)
Factor de riesgo Criterio
Ambos sexos
CT > 200 mg/dl 47
Hipercolesterolemia
CT > 250 mg/dl 17
Hipertensión arterial PAS/PAD ≥ 140/90 mm Hg 38
Tabaquismo 32
Obesidad IMC ≥ 30 23
Diabetes Glucemia > 126 mg/dl 6
Fuente: Estudio ERICE.
Dislipemia
El primer estudio poblacional de ámbito nacional realizado en España repor-
tó que un 18 % de la población de 35 a 64 años tenía una colesterolemia igual o
superior a 250 mg/dl y un 58 % igual o superior a 200 mg/dl (Banegas, 1993).
Posteriormente, el estudio DRECE II obtuvo unos valores medios para la pobla-
ción general española de 35 a 64 años de edad de 221 mg/dl para el colesterol
total (219 mg/dl en los varones y 223 mg/dl en las mujeres), para el cHDL 53
mg/dl (48 mg/dl en los varones y 58 mg/dl en las mujeres), para el cLDL 141
mg/dl (140 mg/dl en los varones y 142 mg/dl en las mujeres) y para los triglicé-
ridos 135 mg/dl (155 mg/dl en los varones y 116 mg/dl en las mujeres) (Gutiérrez
Fuentes, 2000). El estudio ERICE (análisis agrupado de datos individuales de
ocho estudios epidemiológicos transversales poblacionales realizados en España
en el período 1992-2001) ha reportado una prevalencia ajustada de colesterol
plasmático > 250 mg/dl del 17 %, y > 200 mg/dl del 47 % en personas de 20 y
más años (Gabriel, 2008). Por su parte, el estudio DARIOS (análisis agrupado
con datos individuales de 11 estudios españoles de base poblacional realizados a
partir del año 2000) obtiene una prevalencia estandarizada en la población espa-
ñola de 35 a 74 años de dislipemia con colesterol total > 250 mg/dl del 43 % en
los varones y del 40 % en las mujeres (Grau, 2011). El Estudio de Nutrición y
Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA) (estudio transversal representativo
de la población española de 18 y más años de edad, realizado de 2008 a 2010) ha

obtenido una prevalencia de colesterol plasmático > 200 mg/dl del 50 % (48 % en
varones y 52 % en mujeres) (Banegas, 2011).
En el contexto de la atención sanitaria, el estudio HISPALIPID, representa-
tivo de los adultos que acuden a las consultas externas (general o especialista) del
Sistema Nacional de Salud de España, obtuvo que uno de cada cuatro pacientes
están diagnosticados de dislipemia (Vegazo, 2006).
Hipertensión arterial
La prevalencia de hipertensión arterial en España es elevada, aproximadamente
el 35 % de los individuos en la población general adulta (mayor de 18 años) son
hipertensos (presión arterial ≥140/90 mm Hg o en tratamiento farmacológico an-
tihipertensivo) (Banegas, 2002a). Estas cifras suben al 40-50 % en edades medias
(Banegas, 1998) y al 68 % en los mayores de 60 años (Banegas, 2002b). El estudio
ERICE ha reportado una prevalencia ajustada, en personas de 20 y más años, de
hipertensión arterial del 38 % (Gabriel, 2008). El estudio DARIOS obtiene una
prevalencia estandarizada en la población española de 35 a 74 años de hipertensión
arterial del 47 % en los varones y del 39 % en las mujeres (Grau, 2011). El ENRICA
obtiene una prevalencia, en la población española de 18 y más años, de hiperten-
sión arterial del 33 % (39 % en varones y 28 % en mujeres) (Banegas, 2011).
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente, según la Encuesta
Nacional de Salud de España de 2006, la prevalencia del consumo de cigarrillos fue
del 30 % (35 % en varones y 24 % en mujeres) en la población de 16 y más años. El
impacto del tabaquismo en la mortalidad es muy importante. En España, en el
año 2006 el tabaquismo fue responsable de 53.155 muertes (15 % de todas las muer-
tes). De todas las muertes atribuibles al tabaquismo, 17.560 fueron por enfermeda-
des cardiovasculares.
Diabetes mellitus
La prevalencia ajustada, en personas de 20 y más años, de diabetes mellitus
(cifras de glucemia venosa en ayunas eran > 126 mg/dl o el sujeto estaba tratado
con antidiabéticos orales o insulina) en estudio ERICE es del 6,2 % (Gabriel, 2008).
El ENRICA obtiene una prevalencia, en la población española de 18 y más años,
de diabetes mellitus del 6,9 % (8 % en varones y 5,7 % en mujeres) (Banegas, 2011).
Según las Encuesta Nacionales de Salud de España, la prevalencia de diabe-

tes mellitus conocida (diagnosticada y declarada por los encuestados) es del
6,3 % en personas de 16 y más años, y ha ido aumentando a lo largo de los úl-
timos 20 años (prevalencia del 3,5 % en 1987; del 4,1 % en 1993; del 5,0 %
en 1997; del 5,6 % en 2001; y del 5,9 % en 2003) (Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1989-2006).
Síndrome metabólico
La prevalencia del síndrome metabólico en el ENRICA, en la población es-
pañola de 18 y más años, es del 23 % (24 % en varones y 22 % en mujeres) (Banegas,
2011). En el estudio PREVENCAT (realizado en atención primaria en pacientes
que presentaban, al menos, diabetes, HTA o hipercolesterolemia) la prevalencia
del síndrome metabólico fue del 51 % (Álvarez-Sala, 2005). Pero en un estudio
realizado en una muestra representativa de pacientes asignados a un centro de
salud, se obtuvo una prevalencia de síndrome metabólico del 24 % con criterios
del NCEP-ATP III, y del 18 % con los criterios de la Organización Mundial de
la Salud (Álvarez Cosmea, 2005).
3.3. Determinación, conocimiento, tratamiento y control
3.3.1. Determinación, conocimiento y tratamiento
La determinación de la dislipemia en España es alta. Según datos de la

Encuesta Nacional de Salud, al 82 % de las personas mayores de 16 años se les ha
medido en alguna ocasión los lípidos séricos, y al 78 % en los últimos tres años, y
al 59 % en el último año.
Dado que la dislipemia no suele dar síntomas, el grado de conocimiento de
este factor de riesgo en la población general está en el 50 % y el tratamiento en
conocidos en el 42 % (ENRICA) (Tabla 3). El grado de tratamiento farmacoló-
gico de la dislipemia en las consultas ambulatorias españolas es moderadamente
alto, el 73 % de los pacientes dislipémicos atendidos en consultas (estudio
HISPALIPID) (Vegazo, 2006). Resultado similar obtiene el estudio
PREVENCAT, donde el 71 % de los pacientes con hipercolesterolemia estaban
en tratamiento (Coca, 2006).
En cuanto a la hipertensión arterial, según datos del ENRICA, el grado de
conocimiento es del 59 %, el tratamiento en conocidos es del 79 %, y en la diabe-
tes mellitus el grado de conocimiento es del 79,5 % y el tratamiento en conocidos

es del 85,5 % (Tabla 3).
Tabla 3. Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la

hipercolesterolemia y la hipertensión arterial en España
Hipertensión Diabetes
Hipercolesterolemia
arterial mellitus
Concepto y criterio –
– –
( %)
( %) ( %)
Prevalencia 50* 33** 7***

Conocimiento 50 59 80
Tratamiento farmacológico en conocidos 42 79 86
Control en tratados 53 46 69
*: Colesterol Total > 200 mg/dl o en tratamiento farmacológico.
**: Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg o en tratamiento farmacológico.
***: Glucemia > 126 mg/dl o en tratamiento farmacológico (oral y/o insulina);
Fuente: ENRICA.
3.3.2. Grado de control
En el ENRICA, el grado de control de los dislipémicos tratados españoles es

del 53 %, cifra superior a la obtenida en el estudio HISPALIPID, donde sólo uno
de cada tres dislipémicos tratados estaba controlado de forma adecuada.
El grado de control disminuye conforme aumenta el riesgo cardiovascular
(59 % de controlados entre las personas de riesgo cardiovascular bajo, 30 % en los
de riesgo moderado y 15 % en los de riesgo alto), en parte debido a que los obje-
tivos son más estrictos en ellos. Existe una discordancia entre los resultados me-
didos objetivamente (control objetivo) (33 %) y la percepción que tenía el médico
de la situación de control de sus pacientes (control subjetivo), ya que éstos daban
una cifra mayor de control (44 %) (Banegas, 2006). Grados de control parecidos
obtienen tanto el estudio LIPICAP (realizado en consultas de atención primaria
españolas), en el que una tercera parte de los pacientes con dislipemia presentaba
un buen control, y el grado de control disminuía conforme aumentaba el riesgo
cardiovascular (Rodríguez-Roca, 2006); como el estudio PREVENCAT con
un control de la dislipemia del 31 % (Álvarez-Sala, 2005). Según el estudio
DARIOS, tenían buen control el 46 de los varones y el 52 % de las mujeres con
hipercolesterolemia según el Programa de Actividades Preventivas y Promoción

de la Salud (Baena-Díez, 2001).
En pacientes en alto o muy alto riesgo cardiovascular (dos o más factores de
riesgo o enfermedad coronaria o equivalente) de atención ambulatoria especiali-
zada (estudio CIFARC), siguiendo los criterios del ATP III el grado de control
en dislipémicos fue del 50 %, similar al de otros países desarrollados (De la Peña,
2005). En el registro REACH-España la cifra de control de la dislipemia (coles-
terol total < 200 mg/dl) fue del 50-60 % en pacientes con aterotrombosis sinto-
mática o alto riesgo de desarrollarla atendidos en consultas ambulatorias especia-
lizadas (Suarez, 2007). En el estudio PRESENAP, realizado en atención
primaria, el control de la dislipemia (cLDL < 100 mg/dl) de los pacientes con
enfermedad coronaria fue del 26 % (Tranche, 2006).
En cuanto a la hipertensión arterial, los porcentajes actuales de control (en los
hipertensos tratados) de la hipertensión en la población general de España es del
46 % (Tabla 3). En general, las poblaciones de alto riesgo cardiovascular, diabéti-
cos y enfermos renales crónicos, tienen la hipertensión arterial peor controlada
que el conjunto de la población, con riesgo medio menor. Según el estudio
DARIOS, tenían buen control el 34 de los varones y el 42 % de las mujeres con
hipertensión arterial (Baena-Díez, 2001).
Según el ENRICA, el 69 % de los diabéticos tratados están controlados
(HbA1c < 7 %.), es decir, el 47 % de todos los diabéticos en la población general
de España estaría controlado (Tabla 3).
Por lo que respecta al control en personas con varios factores de riesgo en el
ámbito de la atención primaria, el grado de control de la hipertensión arterial en
hipertensos adultos tratados con fármacos antihipertensivos y que consultan en
atención primaria es del 33 % al 36 % (Banegas, 2004; Álvarez-Sala, 2005), el de
la dislipidemia en pacientes adultos diagnosticados y tratados de la misma y aten-
didos en consultas ambulatorias es del 31 % al 33 % (Banegas, 2006; Álvarez-Sala,
2005), y el de la glucemia basal en diabéticos tipo 2 asistidos en atención prima-
ria es 27 % (Álvarez-Sala, 2005). Además, en el estudio PREVENCAT, en los
pacientes que presentaban los tres factores de riesgo simultáneamente, el control
de la presión arterial, colesterolemia y glucemia basal sólo se presentó en el 17 %,
35 % y 26 %, respectivamente. Además, sólo el 8 % de esos casos tenía un índice
de masa corporal ≥ 25 Kg/m 2, y únicamente el 44 % practicaba ejercicio físico
regular. Por último, en el estudio CIFARC, sólo el 35 % de los hipertensos esta-
ban controlados, y únicamente el 7 % de los pacientes tenían controlados los

cinco principales factores de riesgo (de la Peña, 2005).
En España, se ha estimado que el 42 % de los casos de cardiopatía isquémica
son atribuibles al exceso de peso (índice de masa corporal ≥ 25 kg/m 2), el 27 % al
tabaquismo (consumo diario de tabaco), el 20 % a la hipercolesterolemia (coleste-
rol total ≥ 240 mg/dl), el 10 % a la diabetes mellitus (glucemia basal ≥ 126 mg/dl)
y el 9 % a la hipertensión arterial (presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o pre-
sión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg) (Medrano, 2007).
4. PREVENCIÓN
Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
4.1. Niveles de prevención cardiovascular
La prevención y control de las ECV se realiza mediante el control de los FR

y la asistencia a los episodios agudos de ECV. Clásicamente se distinguen tres
niveles de prevención: prevención primaria, secundaria y terciaria, según el mo-
mento de la historia natural de la enfermedad en el que se realizan las actividades
preventivas.
En prevención cardiovascular se denomina prevención primaria a la inter-
vención sobre los FR cardiovascular como el tabaquismo, la dislipemia o la hiper-
tensión arterial en personas libres de ECV para evitar un primer episodio clínico
cardiovascular (infarto agudo de miocardio, angina de pecho, ictus, etc.). Mientras
que la prevención secundaria consiste en la actuación sobre los FR cardiovas-
cular en personas con ECV para evitar nuevos episodios entre quienes ya han
padecido alguno. La prevención primaria reduce la incidencia (aparición de casos
nuevos de ECV) y la secundaria las recurrencias y la letalidad (porcentaje de en-
fermos que fallecen). Por su parte, cuando las actividades de prevención se reali-
zan cuando la enfermedad presenta manifestaciones clínicas y su objetivo es paliar
las consecuencias de la enfermedad, se trata de prevención terciaria. Ejemplos
de ello es la rehabilitación posinfarto agudo de miocardio o tras un ictus.
En prevención cardiovascular se denomina prevención primordial a aque-
lla que tiene como objetivo evitar la aparición de los factores de riesgo cardiovas-
cular en la población, es decir, evitar la implantación de los hábitos y estilos de
vida que favorecen la enfermedad. Ejemplos de este tipo de prevención son las
educación alimentaria de los niños para evitar el desarrollo de la colesterolemia

y la obesidad en al edad adulta, o la prohibición de la venta de tabaco a los me-
nores de edad para evitar que se conviertan en fumadores.
La prevención primaria de las ECV se puede realizar a través de dos tipos de
estrategias: poblacional e individual (��
Rose, 2008). La estrategia poblacional pre-
tende desplazar hacia la izquierda (hacia una zona de menos riesgo en promedio)
la distribución entera de los principales FR en la población, mediante la dismi-
nución de los niveles medios de los FR en toda la población. La estrategia indi-
vidual o de alto riesgo intenta truncar la distribución por su extremo derecho de
personas en más alto riesgo de enfermar y morir, disminuyendo la prevalencia de
personas con los niveles más altos de los FR. La estrategia poblacional se realiza
a través de medidas legislativas y de promoción de la salud; la estrategia indivi-
dual corresponde a actividades de prevención integradas en los servicios asisten-
ciales, fundamentalmente en atención primaria. La estrategia poblacional es la
más efectiva potencialmente, al actuar sobre un gran número de personas. Por su
parte, la individual es potencialmente más eficiente (eficiencia de tamaño o clí-
nica) al actuar sólo sobre personas de alto riesgo con un mayor potencial indivi-
dual de beneficio. Es decir, con la estrategia de alto riesgo se necesita intervenir
sobre menos personas por unidad de beneficio que con la estrategia poblacional.
No obstante, también hay que considerar los costes ocasionados por cada estrate-
gia (eficiencia económica), sus efectos no deseados así como la factibilidad y
otros aspectos éticos de las intervenciones. En cualquier caso, lo más efectivo es
una combinación de ambas estrategias.
El riesgo cardiovascular (RCV), que considera de forma conjunta los princi-
pales FR, es la clave para establecer las prioridades y la intensidad de la interven-
ción preventiva, en lugar de considerar los FR aisladamente. Por ello, las guías
de prevención primaria cardiovascular usan el RCV (Royo, 2013).
4.2. Estrategias y recomendaciones de salud cardiovascular
Acorde con su importancia, existen numerosas estrategias y recomendaciones

internacionales y nacionales de salud cardiovascular (Villar, 2004), que preten-
den aminorar el impacto de las ECV sobre la población.
La OMS, tanto en la Estrategia de Salud para Todos en el año 2000 como en
Salud para Todos en el siglo xxi, formula objetivos específicos de salud cardio-
vascular. Ya en el año 1982, la OMS publicó su primer informe sobre Prevención

de la Cardiopatía Coronaria con el objetivo de impulsar el desarrollo de progra-
mas de prevención y lucha contra las enfermedades cardiovasculares, que incluía
tres componentes: una estrategia poblacional, una estrategia de riesgo elevado y
la prevención secundaria. Consciente de la importancia de la dieta en la apari-
ción de las enfermedades no transmisibles, la OMS publicó en 1990 un informe
sobre Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas, que actualizó en
2003. La OMS, también se ocupa de la hipertensión arterial desde hace décadas,
con recomendaciones específicas sobre un factor de riesgo cardiovascular. En
2003, la OMS junto con la Sociedad Internacional de Hipertensión, elaboró re-
comendaciones para el manejo de la hipertensión arterial, que establecen pautas
de actuación para su detección, tratamiento, seguimiento y control, y proponen
estimar el RCV para indicar el tratamiento de la hipertensión arterial e insisten
en que su abordaje terapéutico debe realizarse sin olvidar el tratamiento conco-
mitante de otros factores de riesgo cardiovascular.
En Estados Unidos, auspiciado por el Instituto Nacional de Salud
Norteamericano (NIH), se publican las guías sobre Colesterol (Comité de
Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia
en Adultos), Hipertensión Arterial ( Joint National Committee –JNC-) y Obesidad,
además de una Guía Integrada de Reducción del Riego Cardiovascular.
En el ámbito europeo se han publicado numerosos documentos de reco-
mendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y para el
control de sus principales factores de riesgo, elaborados por instituciones o
sociedades científicas europeas y nacionales. Destacan las Guías Europeas de
Prevención Cardiovascular, elaborado por representantes de nueve sociedades
científicas de ámbito europeo y expertos invitados, que recomiendan el mode-
lo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) para la valoración del riesgo
cardiovascular.
En España, el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención
Cardiovascular (CEIPC) realiza periódicamente la adaptación a las característi-
cas epidemiológicas de las enfermedades cardiovasculares en España y a nuestro
sistema sanitario de las sucesivas ediciones publicadas de las guías europeas. En la
Tabla 4 se detallan las prioridades y los objetivos de la prevención cardiovascular
en la práctica clínica, de la Adaptación Española del CEIPC de la Guía Europea
de Prevención Cardiovascular (Lobos, 2008).
Tabla 4. Prevención cardiovascular en la práctica clínica
Prioridades
1. Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
2. Personas asintomáticas con riesgo cardiovascular elevado debido a:
2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un riesgo cardiovascular ≥ 5 % según SCORE.
2.2. Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria.
2.3. Aumento marcado de los factores de riesgo individuales especialmente si se acompaña
de afectación de órganos diana.
3. Familiares de pacientes con enfermedad cardiovascular prematura o con muy alto riesgo.
Objetivos
1. Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen o reducirlo si es alto.
2. Conseguir el perfil de las personas sanas:
• No fumar.
• Alimentación saludable.
• Actividad física: 30 minutos de actividad moderada diaria.
• Índice de masa corporal < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal.
• Presión arterial < 140/90 mm Hg.
• Colesterol total < 200 mg/dL (~ 5,2 mmol/L).
• C-LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/L).
• Glucosa sanguínea < 110 mg/dl (~ 6 mmol/L).
3. Conseguir
un control más riguroso de los factores de riesgo en pacientes de alto
riesgo, particularmente si tienen una enfermedad cardiovascular o diabetes:
• Presión Arterial < 130/80 mm Hg..
• Colesterol total < 175 mg/dl (~4,5 mmol/L).
• C-LDL < 100 mg/dl .
• Glucosa sanguínea < 110 mg/dl (~ 6 mmol/L) y glucohemoglobina (HbA1c) < 7 % si es factible.
4. Considerar
fármacos profilácticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Fuente: Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación Española del CEIPC 2008.
En atención primaria de salud, existe un magnífico ejemplo de actuaciones

preventivas estructuradas, el Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS), de la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria. Desde 1988, estas actividades se realizan

en todas las Comunidades Autónomas españolas. El PAPPS orienta sus activida-
des hacia la prevención de las principales enfermedades crónicas, entre ellas las
enfermedades cardiovasculares (Maiques, 2012), a través de la lucha contra sus
principales factores de riesgo, mediante recomendaciones y criterios consensua-
dos de actuación.
4.3. Programas comunitarios de prevención primaria cardiovascular
Se presentan a continuación tres ejemplos de programas comunitarios de in-

tervención cardiovascular y de enfermedades crónicas no transmisibles. El
Proyecto de Carelia del Norte es una intervención específica de salud cardiovas-
cular, realizado en esta provincia finlandesa, que es pionero (1972) y ha servido
de ejemplo y guía para los programas que se han desarrollado con posterioridad.
Por su parte, el CINDI (Programa Nacional Integrado de Intervención contra
Enfermedades No transmisibles), es un proyecto de la Oficina Regional de la
OMS para Europa en el que colaboran numerosos países, a diferencia del
Proyecto de Carelia del Norte que se realizó en una pequeña zona de un país.
Finalmente, se describe la iniciativa CARMEN (Conjunto de Acciones para la
Reducción y el Manejo de las Enfermedades No transmisibles) de la Organización
Panamericana de la Salud, que pretende mejorar la salud de las poblaciones en las
Américas reduciendo la prevalencia de los factores de riesgo asociados con las
enfermedades no transmisibles mediante la promoción de la salud integrada y la
prevención de las enfermedades.
4.3.1. Proyecto de Carelia del Norte
La primera intervención de salud comunitaria es el Proyecto de Carelia del

Norte, que es uno de los estudios paradigmáticos de intervención comunitaria
cardiovascular, realizado por las autoridades sanitarias finlandesas con los auspi-
cios de la OMS.
En 1970, Finlandia tenía la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del
corazón más alta del mundo, y dentro de Finlandia la provincia de Carelia del
Norte, situada al noreste, era la que presentaba la tasa más elevada. La población
de Carelia del Norte tenía una elevada prevalencia de factores de riesgo cardio-
vascular. Además, Finlandia tenía un elevado consumo de grasas saturadas (23 %

de las calorías totales de la dieta).
En esa época, ya se disponía de un conocimiento suficiente sobre cuáles eran
los principales factores de riesgo cardiovascular, se sabía que eran modificables y
se conocía cómo se podía actuar sobre ellos.
Todos estos hechos motivaron que se realizara una petición de ayuda nacio-
nal para reducir la mortalidad cardiovascular en Carelia del Norte. En 1972 se
inició en Carelia del Norte un programa comunitario integral para la preven-
ción de las enfermedades cardiovasculares mediante cambios de los estilos de
vida y de los factores de riesgo. Se diseñó un estudio cuasi experimental, en el
cual la provincia de Carelia del Norte fue el área donde se realizó la interven-
ción, y la limítrofe provincia de Kuopio fue el área de referencia para comparar
los resultados. Se realizaron múltiples programas comunitarios y a través de me-
dios de comunicación en Carelia del Norte para reducir la colesterolemia, la hi-
pertensión arterial y el tabaquismo. Se llevaron a cabo estudios transversales para
monitorizar la prevalencia de los factores de riesgo en ambas comunidades, y se
analizó la mortalidad anualmente. Se pretendía saber si los factores de riesgo
cardiovascular se podían cambiar en el conjunto de la población y si este cambio
producía una reducción de la mortalidad cardiovascular.
Se realizaron actividades en los medios de comunicación (prensa, radio) y se
editaron materiales de educación para la salud. Se formó al personal sanitario
local, trabajadores sociales, maestros y voluntarios. Se realizaron programas de
prevención primaria y secundaria cardiovascular en los servicios de salud. Se
prestó especial atención a las actividades de las organizaciones comunitarias rela-
cionadas con organizaciones de voluntarios (asociaciones de pacientes, amas de
casa, deportivas), la industria alimentaria (productos lácteos, fábricas de salchi-
chas, panaderías) y comercios de comestibles. Mediante la elaboración y el uso
de diversos sistemas de información el proyecto monitorizó los avances del pro-
grama, utilizando esta información en la gestión continua y la retroalimentación
del programa.
Con los datos de los primeros cinco años se puso de manifiesto que el pro-
yecto era factible, y que la participación de la comunidad y de los profesionales
sanitarios era alta. En este periodo se observó una disminución de la prevalencia
de los factores de riesgo en Carelia del Norte y en Kuopio, aunque el descenso
fue mayor en Carelia del Norte. A finales de los años 1970 se extendió el proyec-
to piloto a todo el país, iniciándose en Finlandia actividades nacionales para la

prevención cardiovascular. Los resultados del programa nacional de intervención
fueron similares a los resultados favorables observados en Carelia del Norte. En
conjunto, en los 35 últimos años se ha producido un descenso importante de la
prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y unos cambios alimentarios
generalizados (Vartiainen, 2010). En este periodo, la mortalidad cardiovascular
descendió un 79 % en Finlandia.
4.3.2. Programa Nacional Integrado de Intervención contra Enfermedades No

transmisibles (CINDI)
Siguiendo el Proyecto de Carelia del Norte y otros programas comunitarios

de prevención primaria en América del Norte y Europa, la Oficina Regional de
la OMS para Europa inició el Programa Nacional Integrado de Intervención
contra Enfermedades No Transmisibles (CINDI: Countrywide Integrated
Noncommunicable Diseases Intervention Programme) que comenzó con programas
nacionales de demostración en 1985.
El objetivo principal del CINDI es disminuir la prevalencia de los principales
factores de riesgo y mejorar la salud de la población, mediante la reducción de la
morbilidad y la mortalidad causadas por las enfermedades no transmisibles. Las
intervenciones incluyen el tabaquismo, la hipertensión arterial, la alimentación,
la dislipemia y los programas dirigidos a la juventud.
Para la consecución de sus objetivos utiliza:
— Actividades integradas aprovechando la infraestructura sanitaria y los re-
cursos esenciales para la promoción de la salud, la prevención de enfer-
medades y los servicios de atención.
— Extensión comunitaria por los medios de comunicación social, y educa-
ción pública.
— Educación profesional, participación y cooperación intersectorial del sec-
tor sanitario y de los demás sectores de servicios.
— Colaboración internacional para intercambiar las experiencias obtenidas.
— Evaluación y métodos de investigación rigurosos.
— Instrumentos adecuados para difundir los resultados de las evaluaciones y
darlos a conocer a los responsables de formular políticas locales y nacio-
nales para conseguir consenso y apoyo.
En la actualidad, el CINDI tiene proyectos piloto en 33 países de Europa y

Canadá. El CINDI además de prevenir las enfermedades no transmisibles en
Europa, también es un modelo para la elaboración de programas comunitarios
en otras regiones del mundo.
4.3.3. Conjunto de Acciones para la Reducción y el Manejo de las Enfermedades

No transmisibles (CARMEN)
La Organización Panamericana de la Salud, siguiendo la experiencia y la co-

laboración del CINDI, creó el concepto de CARMEN (Conjunto de Acciones
para la Reducción y el Manejo de las Enfermedades No transmisibles) a finales
de 1995, y lanzó la iniciativa CARMEN en 1997. Esta iniciativa pretende mejo-
rar la salud de las poblaciones en las Américas reduciendo la prevalencia de los
factores de riesgo asociados con las enfermedades no transmisibles mediante la
promoción de la salud integrada y la prevención de las enfermedades. La inicia-
tiva llevó posteriormente al establecimiento de la red CARMEN (red de países
que comparten la meta común de reducir la prevalencia, incidencia y mortalidad
de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo mediante un planteamiento
multidimensional centrado en la prevención).
Las intervenciones que se desarrollan en el marco de CARMEN implican la
definición de un espacio poblacional (local, provincial, nacional) y la realiza-
ción de acciones dirigidas al control de los principales factores de riesgo para
enfermedades no transmisibles en estrategias que incluyen como características
básicas la integración de acciones (actuar de forma simultánea sobre diversos
factores de riesgo en diferentes niveles y ámbitos), la búsqueda de la promoción
de equidad en salud (reducir los riesgos en la población general y, al mismo
tiempo, reducir la brecha entre diferentes grupos de población) y el efecto de-
mostrativo (iniciar las intervenciones en un área de demostración para medir su
aceptabilidad y eficacia).
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Capítulo 24
Epidemiología y prevención del cáncer
Anna Cabanes Domenech

Beatriz Pérez-Gómez
Nuria Aragonés Sanz
Marina Pollán Santamaría
Gonzalo López-Abente Ortega
1. Introducción
2. El
cáncer como problema de salud pública
2.1. Fuentes de información sobre incidencia y mortalidad por cáncer
2.1.1. Mortalidad
2.1.2. Incidencia
2.2. Importancia de los diferentes tumores
2.2.1. Edad y sexo
2.2.2. Tendencias temporales
2.2.3. Distribución geográfica
3. Las
causas del cáncer: genes y ambiente
3.1. Genética y cáncer: mutaciones somáticas y germinales
3.2. Factores ambientales y riesgo de desarrollar cáncer
3.2.1. Carcinógenos: identificación
3.2.2. Hábitos personales y cáncer
a) Consumo de tabaco
b) Consumo de bebidas alcohólicas
c) Dieta
3.2.3. Factores reproductivos
3.2.4. Agentes químicos y el entorno laboral como factor de riesgo para cáncer
3.2.5. Agentes físicos
a) Radiaciones ionizantes
b) Radiaciones ultravioleta
c) Campos electromagnéticos
3.2.6. Agentes biológicos
4. Prevención
y control del cáncer
4.1. Prevención primaria
4.2. Prevención secundaria. Diagnóstico precoz
4.2.1. Cribado de cáncer de mama
4.2.2. Cribado de cáncer de cuello del útero
4.2.3. Cribado de cáncer de colon
4.3. Prevención terciaria: programas de atención paliativa
4.4. Otras medidas de prevención primaria: la regulación
4.5. Programas de control del cáncer
5. Bibliografia
6. Páginas web
OBJETIVOS
a) Considerar
la importancia del cáncer en el contexto general de otras en-
fermedades y el impacto en la población.
b) Conocer las fuentes de incidencia y mortalidad por cáncer para los tumo-
res más importantes.
c) Considerar el patrón geográfico y temporal de la frecuencia y mortalidad
de algunos tumores.
d) Considerar
dos puntos muy importantes en el estudio de las causas del
cáncer: la predisposición genética, la acción de agentes externos, y la inte-
racción entre ambos (gen-ambiente).
e) Distinguir mutaciones de alta penetrancia y mutaciones baja penetrancia,
y la importancia de ambas.
f ) Inf luencia de factores exógenos en la carcinogénesis: tabaco, alcohol, die-
ta, factores reproductivos, agentes químicos, físicos y biológicos.
g) Conocer cuáles son las iniciativas para la prevención del cáncer.
1. INTRODUCCIÓN
Un tumor es una multiplicación anormal de células. Se denomina tumor

maligno o cáncer a los tumores cuyas células tienen capacidad de invadir los te-
jidos. Aunque desde el punto de vista de la salud pública y de la clínica la impor-
tancia de los tumores malignos es claramente superior, algunos tumores benig-
nos pueden ocasionar daños graves, como es el caso de los tumores benignos
intracraneales o de los pólipos intestinales.
Para hacerse una idea de la magnitud que supone este conjunto de enferme-
dades a nivel mundial hay que tener presente algunas cifras. Se estima que en el
año 2008 se diagnosticaron más de 12,5 millones de casos nuevos de cáncer, y se

registraron 7,6 millones de defunciones por esta causa. Estas cifras no se incluyen
los cánceres de piel no melanoma, por la dificultad de obtener datos fiables sobre
ellos. Estas estimaciones suponen un incremento en la ocurrencia de estas enfer-
medades en torno al 13 % sobre los datos de 2002 (Parkin, 2005; Pisani 2002).
En España, desde el año 2005, el cáncer es primera causa de muerte en los hom-
bres y la segunda causa en mujeres, sólo superada por el conjunto de las enferme-
dades cardiovasculares. Además, los tumores son el grupo de enfermedades que
más años potenciales de vida perdidos ocasiona. En el año 2007, el cáncer produ-
jo más de 100.000 defunciones en España, es decir, 1 de cada 3 muertes en hom-
bres y 1 de cada 5 en mujeres se debieron al cáncer (Cabanes, 2009). Para el año
2008, se estima que se diagnosticaron en España 450 casos por cada 100.000
varones y 253 casos por cada 100.000 mujeres.
A la vista de este panorama, es fundamental remarcar el papel de la prevención.
Hoy en día se conoce lo suficiente sobre las causas del cáncer como para poder
plantear estrategias de prevención primaria claras que podrían evitar al menos un
tercio de los casos: dejar de fumar, comer sano, hacer ejercicio físico y controlar el
peso, evitando en la medida de lo posible la exposición a carcinógenos conocidos,
y aplicando las vacunas existentes contra algunas de las infecciones asociadas a tu-
mores, como es el caso del cáncer hepático o el de cuello de útero.
La prevención secundaria tiene también un papel esencial en el abordaje del
cáncer. Algunos programas de detección precoz permiten diagnósticos en esta-
dios tempranos, mejorando el pronóstico de los enfermos. Además, los avances
científicos han permitido obtener tratamientos eficaces para muchas neoplasias,
y algunos de los cánceres más frecuentes, como el cáncer de mama femenino,
tienen muy buen pronóstico.
Finalmente, no hay que olvidar la relevancia de la prevención terciaria. El
cáncer es causa de dolor, sufrimiento y muerte para muchas personas. Sin em-
bargo, existen estrategias eficaces para aliviar el dolor, para controlar efectos se-
cundarios y para proporcionar apoyo psicológico. El desarrollo de programas de
cuidados paliativos para los pacientes y sus familias es uno de los pilares en los
que deben descansar las actividades preventivas dirigidas a estos enfermos.
El control del cáncer requiere por tanto de un enfoque global, con estrategias
orientadas a reducir sus causas y sus consecuencias, que además facilite el acceso
a las medidas preventivas, curativas y paliativas a todas aquellas personas que
puedan obtener beneficio de ellas.
2. EL CÁNCER COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
Como ya se ha comentado, los tumores malignos son considerados uno de los

principales problemas de salud pública en el mundo. Para poder valorar el papel
que representa el cáncer en comparación con otras enfermedades o para contras-
tar el peso de los tumores entre países, es preciso cuantificar su relevancia en tér-
minos epidemiológicos. Los indicadores más importantes son el número de casos
nuevos que se producen en un periodo de tiempo determinado, es decir, la inci-
dencia, y los fallecimientos debidos a esta causa, es decir, la mortalidad.
2.1. Fuentes de información sobre incidencia y mortalidad por cáncer
Para poder comparar cifras es imprescindible utilizar criterios comunes. En

cáncer suelen emplearse clasificaciones internacionales específicas para garanti-
zar la comparabilidad de los indicadores de incidencia y mortalidad.
2.1.1. Mortalidad
Los indicadores de mortalidad suelen ser los más accesibles y los de mayor
cobertura. La calidad de la información depende de la causa de muerte estudia-
da. Los estudios publicados muestran que, en general, la calidad de la codifica-
ción de la causa de muerte en el caso del cáncer suele ser buena. Los datos de
mortalidad son buenos indicadores de la incidencia en aquellos tumores con
elevada letalidad, como es el caso del páncreas, pero no ref lejan bien la inciden-
cia cuando la supervivencia de los tumores es buena, como ocurre en las leuce-
mias infantiles. En los tumores prevenibles, los datos de mortalidad pueden mos-
trar diferencias de acceso a los sistemas de salud.
La información sobre la incidencia, es decir, sobre los casos nuevos de cán-
cer que se producen, se obtiene a partir de los registros de tumores de población
( Jensen, 1991; Parkin, 2008), que recogen todos los casos que se producen en un
entorno geográfico concreto, con una población definida, a partir de la combi-
nación de todo tipo de fuentes de información (anatomía patológica, historias
clínicas, certificados de defunción, etc.).
En España estos registros abarcan al 26 % de la población y dependen admi-
nistrativamente de cada Gobierno Autonómico. En 2010, en España existían 14
registros de tumores de población consolidados en Albacete, Asturias, Canarias,
Cuenca, Girona, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, Tarragona, Comunidad

Autónoma Vasca, La Rioja, Comunidad Valenciana y Zaragoza. Existen otros
registros poblacionales en distinto grado de desarrollo en otras provincias y co-
munidades, como ocurre en Andalucía (Cádiz, Huelva, Sevilla), Cantabria,
Castilla-La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura y Galicia, con lo
que una gran parte del territorio estará cubierto a medio plazo (Navarro, 2010).
2.2. Importancia de los diferentes tumores
Al hablar de cáncer se está en realidad combinando un grupo de enfermeda-

des muy heterogéneo, con frecuencia, origen, evolución y pronóstico muy di-
versos. A nivel mundial, los tumores con mayor incidencia y mortalidad son el
cáncer de pulmón en varones y el de mama en mujeres. En la tabla 1 se muestran
las estimaciones de las tasas incidencia y mortalidad ajustadas por edad en el
año 2008 para España (Ferlay, 2010), y la supervivencia relativa a los 5 años de
los principales cánceres. Tanto en incidencia como en mortalidad, los tumores
más importantes en hombres son el cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal, el
cáncer de próstata y el de vejiga. En mujeres, los tumores que producen mayor
morbimortalidad son el cáncer de mama, el colorrectal, el de útero y el gástrico.
La supervivencia relativa de los cánceres en conjunto es del 59 % en mujeres y
del 50 % en hombres (Verdecchia, 2007; Berrino, 2007).
Tabla 1. Estimaciones de las tasas ajustadas de incidencia

y mortalidad para España en el año 2008
INCIDENCIA MORTALIDAD Supervivencia
Hombres Mujeres Hombres Mujeres relativa a los 5
Tumor maligno
años del
Casos Tasa Casos Tasa Muertes Tasa Muertes Tasa diagnóstico ( %)
Estómago 4.915 12,1 2.877 5,3 3.695 8,7 2.283 3,8 31,8
Colon y recto 16.668 39,7 11.883 22,9 8.311 18,1 5.992 9,5 61,5
Hígado 3.669 9,6 1426 2,5 3.087 7,4 1.544 2,3
Páncreas 2.734 7,0 2.350 4,1 2.682 6,7 2.361 4,0
Pulmón 20.085 53,3 3.126 7,7 17.605 44,6 2.722 6,2 12,2
Melanoma 1.575 4,8 2.027 5,6 455 1,2 379 0,8 85,9
Próstata 25.231 57,2 6.062 10,5 -
INCIDENCIA MORTALIDAD Supervivencia

Hombres Mujeres Hombres Mujeres relativa a los 5
Tumor maligno
años del
Casos Tasa Casos Tasa Muertes Tasa Muertes Tasa diagnóstico ( %)
Mama 22.027 61,0 6.008 12,8 82,8
Cuello del útero 1.948 6,3 712 1,9 60,4
Cuerpo del útero 4.385 10,9 1.173 2,0 73,6
Vejiga 11.227 27,7 1.781 3,2 3.969 8,3 851 1,1
Linfoma no
3.263 9,6 3.117 7,3 1.446 3,5 1.280 2,3 63,2
Hodgkin
Todas menos piel 49,5 hombre
119.590 309,9 77.312 187,0 65.672 156,1 38.484 71,2
no-melanoma 59,0 mujer
Fuente: Ferlay, 2010. El porcentaje de supervivencia relativa a los 5 años se ha tomado del proyecto EUROCARE-4 y
corresponde a la calculada para un conjunto de registros españoles. La población estándar mundial ha sido la utilizada en
el ajuste de las tasas de mortalidad e incidencia.
2.2.1. Edad y sexo
Las tasas de mortalidad por cáncer en niños son considerablemente más bajas
que en el resto de las edades. Con la edad se produce un incremento exponencial
de la mortalidad para la mayor parte de los tumores malignos. La edad media de
aparición de un cáncer en España es de 65 años, y en su mayoría se desarrollan a
partir de los 60 años de edad.
En general, los tumores de localización extra-genital ocurren más frecuente-
mente en hombres que en mujeres. El motivo son las diferencias por sexos en el
consumo de tabaco, de bebidas alcohólicas y en ciertas exposiciones ocupacionales.
Esto es muy evidente en los cánceres de pulmón, laringe, esófago y vejiga, y aun-
que en otras localizaciones todavía no se conocen las causas de estas diferencias con
claridad (estómago, leucemias y linfomas, sarcomas de partes blandas, colon y rec-
to), estas exposiciones posiblemente también jueguen un papel importante.
2.2.2. Tendencias temporales
Dado que la mortalidad es un proceso dinámico, resulta muy limitado eva-
luar la importancia relativa de los tumores basándose en las tasas ajustadas u otros
indicadores de un sólo período. En los años 50 del siglo XX, el tumor con mayor
mortalidad e incidencia en ambos sexos en los países occidentales era el cáncer

de estómago, pero su incidencia ha ido disminuyendo en prácticamente todos los
países de los que tenemos información. En los años 70, en España, la mortalidad
por cáncer de estómago fue superada por el cáncer de pulmón en hombres y por
el cáncer de mama en mujeres. En la figura 1 se muestran las tendencias de las
tasas ajustadas de mortalidad en España entre 1975 y 2005 para algunas localiza-
ciones tumorales importantes para cada sexo. El fuerte incremento del cáncer de
pulmón en hombres hasta 1995 se ha debido al extendido hábito de consumo de
cigarrillos que, según los datos de las sucesivas Encuestas Nacionales de Salud de
España pasó del 63 % en el año 1978 al 35 % en los años 2006-2007 (Regidor,
2010). Actualmente ya se puede apreciar una tendencia a la disminución de la
mortalidad en hombres en los grupos de edad más jóvenes.
Figura 1. Tendencias de las tasas ajustadas de mortalidad en España entre 1975

y 2005 para las principales localizaciones tumorales, en hombres y mujeres
El patrón de evolución de estos tumores en mujeres es completamente dife-

rente, pues las tasas ajustadas disminuyen ligeramente desde los años 70 hasta
principios de los 90 (Bolumar, 1991). A principios de los años 90, no obstante, la
tendencia del cáncer de pulmón ha cambiado en mujeres, y se inicia un rápido
incremento de la frecuencia de este tumor. La prevalencia de fumadoras en 1978
en España era del 17,6 % en mujeres, con cifras para generaciones anteriores a 1940
inferiores al 10 %, mientras que en 2006-2007 la prevalencia ascendió a 23,4 %.
Las generaciones con mayor exposición directa son las nacidas entre 1955 y 1975.
Es importante llamar la atención sobre la evolución de la incidencia y morta-
lidad por cáncer de mama en mujeres. En la actualidad es el tumor más frecuen-
te en Europa, incluyendo ambos sexos. En España se estima que en 2008 se
diagnosticaron unos 22.000 casos año y fallecieron algo más de 6.000 mujeres,
aunque las tasas de incidencia ajustada por edad para ese mismo año –94 casos
por 100.000– son de las más bajas de la Unión Europea (UE), y en los últimos
años la mortalidad y la incidencia están descendiendo (Pollán, 2009).
En muchos tumores se aprecia una disminución de la mortalidad entre 1996
y 2006, probablemente por mejoras en los tratamientos y por los programas de
detección precoz en algunos tumores, que han aumentado la supervivencia de
los pacientes. En el caso del cáncer de pulmón, además, es importante tener en
cuenta el descenso en la prevalencia de fumadores ocurrido en las últimas déca-
das en hombres; en mujeres, sin embargo, se observa un incremento del cáncer
de pulmón en las mujeres y en algunos cánceres con gran letalidad como es el
cáncer de páncreas (supervivencia relativa del 7 % a los 5 años).
Tabla 2. Riesgo relativo para diferentes cánceres en fumadores
Tumor Rango Mejor estimación
Pulmón 3,6-15,9 10
Laringe 6,1-13,6 8
Cavidad bucal 1,0-13,6 4
Faringe 2,8-12,5 4
Esófago 0,7-6,6 3
Vejiga 1,0-6,0 2
Páncreas 1,6-3,1 2
Riñón 1,1-1,5 1,5
Estómago 0,8-2,3 1,5
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services, 1982 (http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/C/D/W/).
Las tasas ajustadas por edad ref lejan sobre todo la importancia y evolución de
la mortalidad en los grupos de mayor edad. Existen otros indicadores que le dan
más peso a la mortalidad en grupos de edad más jóvenes, como son los años po-
tenciales de vida perdidos, que dan más importancia a la mortalidad cuanto más
precozmente se produce. Este último indicador es muy utilizado para el estable-
cimiento de prioridades en investigación y prevención. Los tumores malignos
suponen la principal causa de años de vida perdidos en España. De nuevo, en los
varones el principal tumor es el cáncer de pulmón seguido del cáncer colorrec-
tal, cáncer de encéfalo, cáncer de estómago y cáncer de páncreas. En mujeres, en
orden de importancia, encontramos el cáncer de mama, el de pulmón, el colo-
rrectal, el de ovario y el cáncer de útero.
2.2.3. Distribución geográfica
Existen grandes diferencias en la distribución de la mortalidad e incidencia

de distintos tipos de cáncer entre diferentes países y entre regiones de un mismo
país. La importancia de los distintos tumores en países desarrollados y en países
en desarrollo es también muy diferente, especialmente en aquellos tumores para
los que existen medidas preventivas eficaces, como el cáncer de hígado o el de
cuello del útero. Estos fenómenos ref lejan sobre todo diferencias en exposicio-
nes ambientales y, en una pequeña parte, en la susceptibilidad genética. En la
figura 2 se muestra la distribución de varias localizaciones tumorales para am-
bos sexos en ambos grupos de países de acuerdo con las estimaciones de la
International Agency for Research on Cancer (IARC). Mientras que en países
pobres el cáncer de cuello del útero, el cáncer de hígado, el cáncer de esófago y
el cáncer de estómago son muy frecuentes, estos tumores han disminuido mu-
cho en los países desarrollados. Por el contrario, los cánceres de mama, colo-
rrectal y próstata son los de mayor incidencia en los países desarrollados.
La existencia de un amplio rango en las tasas de incidencia y mortalidad por
un tipo de cáncer, habitualmente denota la presencia de diferencias en la exposi-
ción a tóxicos ambientales. Los atlas del cáncer elaborados en diferentes países
apoyan esta hipótesis con claridad (Lopez-Abente, 2006; Boyle, 2008). En el
caso de España, la diversidad de patrones mostrada por los distintos tumores es
muy llamativa. Un ejemplo son los mapas de mortalidad por cáncer de estómago
en ambos sexos, o el de tumores asociados con el consumo de cigarrillos y alco-
hol en hombres. El cáncer de estómago es mucho más frecuente en las provincias
de Castilla y León que en las provincias costeras, con la excepción de la costa
atlántica gallega, sin que hasta la fecha se conozcan los motivos. La provincia de
Burgos presenta un 80 % más de riesgo que el promedio de España, con tasas de
mortalidad de las más altas de Europa. En los cánceres de pulmón, laringe, esó-
fago y vejiga se ha puesto de manifiesto que las provincias de Cádiz, Huelva,
Málaga y Sevilla son las que presentan mayor mortalidad.
Figura 2. Distribución de varias localizaciones tumorales para ambos sexos en países
desarrollados y países en desarrollo de acuerdo con las estimaciones de la IARC.
3. LAS CAUSAS DEL CÁNCER: GENES Y AMBIENTE
Las líneas de investigación sobre la etiología del cáncer se enfocan hacia dos
puntos fundamentales: la predisposición genética a que los tumores aparezcan y
la identificación de posibles agentes externos que la causen o propicien. En los
últimos tiempos, la atención se está centrando sobre todo en la interrelación en-

tre ambos puntos, focalizándose en la interacción gen-ambiente y en el en-
torno en el que dicha interacción se produce.
3.1. Genética y cáncer: mutaciones somáticas y germinales
La carcinogénesis es un proceso biológico muy lento. En su origen, el cáncer

procede de la transformación de células no-diferenciadas a las que se denomina
las células madre o células stem (Reya, 2001). Esta transformación progresa en
diferentes etapas, que a menudo implican largos periodos de tiempo, durante las
cuales las células van acumulando mutaciones en genes claves en los mecanismos
de proliferación y control. Llamamos mutación a una alteración en el ADN que
se conserva y trasmite a las células hijas tras la división celular.
Aunque estos cambios en los genes pueden producirse por azar, muchas veces
su presencia se asocia a la exposición a substancias ajenas que modifican el ADN
para producir pérdidas y mutaciones, o alteran su funcionamiento mediante
otros mecanismos que pueden silenciar los genes sin modificarlos, tales como la
hipermetilación y modificación de histonas. Estos cambios pueden alterar la
función de los genes, desregulando el ciclo celular y dando una ventaja selectiva
a las células afectadas para crecer y desplazar a las células normales.
Además de los genes directamente implicados en la aparición del cáncer, son
muy importantes también los genes relacionados con el metabolismo de los tóxi-
cos. Una línea de investigación importante en la actualidad se centra en identifi-
car aquellas mutaciones germinales que estudian la predisposición genética al
cáncer, es decir, aquellas que se asocian a un mayor riesgo de tener algún tipo de
cáncer. Estas mutaciones se han clasificado en mutaciones de alta y baja pene-
trancia, según la probabilidad que tienen las personas que las portan de desarro-
llar un determinado tipo de tumor.
3.2. Factores ambientales y riesgo de desarrollar cáncer
Existe evidencia del papel primordial de las exposiciones externas o ambien-

tales en la etiología del cáncer. Numerosos estudios ha mostrado cómo las tasas
de incidencia de tumores en emigrantes terminan adaptándose en las siguientes
generaciones al patrón de cáncer de los países receptores. Asimismo, los estudios

descriptivos muestran una marcada variabilidad geográfica en la incidencia de la
mayoría de los tumores que no puede ser explicada exclusivamente por diferen-
cias genéticas.
En realidad, en la mayoría de los casos, las alteraciones genéticas que desen-
cadenan los procesos tumorales no ocurren de forma fortuita, sino que se asocian
a la exposición a determinados agentes externos, ya sean químicos, físicos o bio-
lógicos, con capacidad para alterar el ADN o su funcionamiento. La exposición
a estos agentes externos, denominados carcinógenos, juega un papel funda-
mental en la etiología del cáncer, y su interés es incuestionable desde el punto de
vista de la salud pública, especialmente desde la perspectiva de la prevención. En
muchas ocasiones la susceptibilidad genética a la que se hacía mención anterior-
mente ref leja, en gran medida, una menor capacidad de hacer frente adecuada-
mente a los carcinógenos. Las personas están expuestas a diario a numerosos
carcinógenos. En unos casos, esta exposición se produce de forma involuntaria,
como es el caso de la exposición por el aire, el agua o los alimentos, así como de
exposiciones ocupacionales. En otros casos, las exposiciones están ligadas a los
estilos de vida, como por ejemplo el consumo de tabaco, alcohol y determinados
tipos de dieta, y son por tanto más fácilmente modificables.
3.2.1. Carcinógenos: identificación
La identificación de los carcinógenos es una prioridad en salud pública, ya

que permite evitar la exposición a los mismos; es por tanto una herramienta
esencial en la prevención primaria. Sin embargo, en muchas ocasiones es difícil
tener la información suficiente para valorar el riesgo de una sustancia concreta.
En el cáncer hay períodos de latencia muy prolongados, que pueden llegar hasta
varias décadas entre exposición y lesión. También es difícil independizar las ex-
posiciones a agentes individuales en la vida real. Otro aspecto importante es el
hecho de que el cáncer es, en realidad, consecuencia de la exposición a muchos
factores que actúan a la vez, siendo frecuentes los fenómenos de adición de efec-
tos, sinergias y antagonismos.
Para la IARC un agente es carcinógeno si tiene capacidad de aumentar la
incidencia de algún tipo de tumor maligno, de reducir su latencia o de aumentar
su gravedad o diseminación.
Esta Agencia, a partir de los datos disponibles, clasifica la evidencia sobre la

carcinogenicidad de la sustancia de interés como suficiente, insuficiente, limita-
da o sugerente de no carcinogenicidad.
La consideración de una exposición como carcinogénica, es decir, asociada
causalmente con la génesis de un tumor maligno, se basa en los clásicos princi-
pios de causalidad:
— Validez interna de los estudios disponibles que aportan información so-
bre esta relación (inexistencia de sesgos «positivos» de selección, informa-
ción —errores de clasificación— y análisis —efectos de confusión—).
— Fuerza de la asociación.
— Existencia de un efecto dosis-respuesta.
— Consistencia de la asociación (hallazgos positivos en diferentes estudios
independientes).
Finalmente, se realiza una valoración global de la sustancia combinando to-
dos estos datos previos, de acuerdo con la siguiente clasificación:
— Grupo 1: Agente carcinogénico.
— Grupo 2:
• Grupo 2A: Probable carcinógeno.
• Grupo 2B: Posible carcinógeno.
— Grupo 3: No clasificable respecto a su carcinogenicidad en humanos. Se
necesita más información.
— Grupo 4: Probablemente no carcinógeno en humanos.
Desde 1971 han evaluado más de 900 agentes, mezclas o situaciones de ries-
go, de las que cerca de 105 han sido consideradas carcinógenos, 314 como poten-
ciales carcinógenos humanos, 515 no clasificables y sólo 1 como posiblemente no
carcinógena. La página web de esta institución recoge un resumen de los datos y
clasificación de cada una de las sustancias evaluadas.
Aunque inicialmente las evaluaciones de la IARC se limitaban a los agentes
químicos, su foco de atención se ha ido ampliando, hasta abarcar también grupos
de químicos relacionados, mezclas complejas, exposiciones ocupacionales o
medioambientales, organismos vivos o agentes físicos, o conductas o prácticas
culturales, incluyendo hábitos personales tales como el consumo de alcohol, de
tabaco o factores dietéticos.
3.2.2. Hábitos personales y cáncer

a) Consumo de tabaco
El tabaquismo es una de las mayores causas de enfermedad y muerte a nivel
mundial, produciendo, además de cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y enfermedades cardiovasculares, entre otras. El consumo de tabaco es
en la actualidad la causa más importante conocida de cáncer evitable. La asocia-
ción causal entre el consumo de tabaco y el cáncer, que se propuso inicialmente
hace más de 50 años para el cáncer de pulmón (Doll, 1950), ha sido posterior-
mente confirmada también para otras localizaciones anatómicas gracias a nuevos
estudios que han detallado la relación tabaco-cáncer desde el punto de vista
epidemiológico, biológico y químico. La IARC acepta que el consumo de taba-
co también aumenta el riesgo de otros tipos de cáncer: cavidad oral y faringe,
cavidad nasal y senos paranasales, laringe, esófago, estómago, páncreas, hígado,
riñón, uréter, vejiga, cuello del útero y médula ósea (leucemia mieloide) (http://
monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/index.php).
El riesgo de desarrollar un cáncer asociado con el consumo de tabaco es de-
pendiente de la duración del hábito, de su intensidad (número de cigarrillos/día),
frecuencia y profundidad de la inhalación y del tipo de tabaco fumado. En po-
blaciones con una alta intensidad y duración del consumo, el riesgo atribuible al
consumo de cigarrillos para el cáncer de pulmón es del orden del 90 %. Los ciga-
rrillos parecen incrementar más específicamente el riesgo de los carcinomas de
células escamosas (epidermoides) y de células pequeñas que el de los adenocarci-
nomas. En la tabla 2 se muestra el efecto del consumo de tabaco en los tumores
malignos asociados con este hábito (Wynder, 1982). Las estimaciones están basa-
das en la cohorte de médicos británicos que se reclutó en 1951 y que se ha segui-
do durante 50 años (Doll, 2005).
En España, el consumo predominante es en forma de cigarrillos y, en menor
grado, en forma de puros o pipas. Estas otras formas de consumo de tabaco tam-
bién están asociadas con el cáncer; incluso las formas de consumo que no impli-
can combustión del tabaco, como el mascado, incrementan el riesgo de distintos
tumores, como el de cavidad oral, esófago y páncreas, ya que suponen una im-
portante fuente de exposición a nitrosaminas. Además del consumo directo, des-
de los años 80 existe evidencia del incremento del riesgo de cáncer de pulmón
en no fumadores que conviven con fumadores, lo que se conoce como tabaquis-
mo pasivo (Trichopoulos, 1983). El humo colateral del cigarrillo contiene mayor
concentración de carcinógenos que el humo central y actualmente se acepta que

la exposición involuntaria al humo del tabaco es un cancerígeno humano y que
causa específicamente cáncer de pulmón (http://monographs.iarc.fr/ENG/
Monographs/vol83/index.php).
En las hojas de tabaco se han identificado más de 3.000 compuestos químicos
diferentes, y en el humo del tabaco cerca de 4.000. La mayoría de estos com-
puestos aparecen tanto en la corriente principal del humo que inhala el fumador
activo como en el humo que sale directamente del cigarrillo y en el ambiente
cargado de humo, aunque las concentraciones varían considerablemente. Muchos
de estos compuestos son cancerígenos. Entre estos compuestos se encuentran
varios carcinógenos organoespecíficos. La principal fuente de exposición de la
población a nitrosaminas es el tabaco, formados durante el procesamiento del
tabaco y durante su combustión. La nicotina no sólo es el mayor agente creador
de adición en el tabaco, sino que también es precursor de potentes carcinógenos.
Por otro lado, el humo del tabaco tiene tanto un efecto iniciador como pro-
motor del proceso de carcinogénesis. Esto último implica que abandonando el
hábito, los fumadores pueden reducir su riesgo de cáncer o evitar potenciar su
evolución si ya existe la lesión.
b) Consumo de bebidas alcohólicas
El consumo de bebidas alcohólicas es otro de los principales factores de ries-
go para varios tumores malignos. En 1988, la IARC concluyó que había datos
suficientes para considerar que el consumo de alcohol estaba asociado causal-
mente con los cánceres de cavidad bucal y faringe, laringe, esófago e hígado
(http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol96/mono96.pdf ). En relación
con el cáncer colorrectal y el cáncer de mama, la revisión de la literatura sugiere
que existe una relación causal aunque los efectos del alcohol en estos tumores
pueden ser moderados.
El mecanismo por el cual el consumo de bebidas alcohólicas aumenta el ries-
go de desarrollar un tumor maligno no está claro. El etanol por sí mismo no es
carcinógeno (bajo condiciones experimentales —experimentación animal— no
produce cáncer), pero sí es capaz de potenciar el efecto carcinogénico de otras
sustancias, como el tabaco. Aunque la coexistencia de los dos hábitos es muy
frecuente y esto dificulta la evaluación del efecto aislado de cada una de las ex-
posiciones, se acepta que la exposición conjunta al tabaco y bebidas alcohólicas
produce un efecto sinérgico en los cánceres de cavidad bucal y faringe, laringe y
esófago. La alta incidencia del cáncer de laringe en hombres en España, que pre-
senta las tasas ajustadas de incidencia más altas del mundo, ha sido atribuida al
consumo conjunto de alcohol y tabaco negro en la población. Como medida de
prevención se recomienda no beber más de dos bebidas alcohólicas para los hom-
bres y una para las mujeres (Boyle, 2003).
c) Dieta
Los primeros estudios sobre el papel de la dieta en el cáncer datan de los años 60.
Una revisión exhaustiva puede encontrarse en http://www.dietandcancerreport.org/.
Existen alimentos a los que se atribuye un aumento en el riesgo de algunos tu-
mores, mientras que otros disminuyen ese riesgo. Sin embargo, gran parte de la
evidencia sigue siendo cuestionada. Los hallazgos controvertidos, en parte, son
consecuencia de las dificultades que supone el registro de la dieta en el pasado de
forma válida. Conocer con exactitud y en términos cuantitativos la dieta de un
grupo de población, es difícil. En primer lugar, el registro de los hábitos dietéti-
cos se refiere a períodos de tiempo limitados y el patrón del hábito suele cambiar
a lo largo de la vida de los individuos. En los diseños caso-control, la ingesta de
alimentos en el pasado se evalúa mediante un cuestionario. El principal inconve-
niente en estos estudios es el «recuerdo»«, ya que, se ha demostrado la tendencia
de las personas a comunicar como pasada la dieta actual. La alternativa a esta
dificultad son los estudios prospectivos. En este diseño el problema del recuerdo
está parcialmente resuelto, pero tienen la limitación de sólo será posible registrar
la dieta durante un período limitado de tiempo.
La propia naturaleza de la dieta dificulta su estudio. La dieta es una mezcla
compleja de sustancias que para ser analizada, habitualmente se traduce a su
composición en micronutrientes utilizando unas tablas. Esto limita el análisis a
los micronutrientes presentes en las tablas. Además, la coexistencia de los mis-
mos nutrientes en diferentes alimentos dificulta la cuantificación de su efecto
por separado. En general, existen evidencias epidemiológicas más claras sobre los
factores dietéticos que constituyen un riesgo para la salud que sobre el posible
papel preventivo de los alimentos.
• Factores dietéticos que pueden reducir el riesgo de cáncer
La dieta humana contiene micronutrientes que interfieren en el desarrollo
del cáncer. Estos incluyen vitamina A, beta-carotenos y otros carotenoides
(provitamina A), vitamina C (ácido ascórbico), vitamina E (alfa-tocoferol), vi-
tamina B2 (ribof lavina), elementos como el zinc y selenio y la fibra vegetal.
Las vitaminas C, E, los beta carotenos y el selenio tienen acción antioxidante,

bloqueando la formación endógena de carcinógenos. Se cree que la fibra actúa
sobre el metabolismo bacteriano en el intestino, incrementa la masa fecal dis-
minuyendo su concentración de carcinógenos y disminuye el tiempo de trán-
sito intestinal.
Las frutas y los vegetales son un componente importante de la dieta en todo
el mundo, pero su consumo depende de patrones culturales, disponibilidad de
los productos y del gusto personal. Constituyen la fuente principal de vitamina
C, carotenoides, fibra y sales minerales. Muchos estudios han encontrado menor
riesgo de cáncer (orofaringe, laringe, esófago, estómago, pulmón, mama) cuan-
do el consumo de frutas y vegetales era frecuente.
• Factores dietéticos que pueden incrementar el riesgo de cáncer
Los estudios referentes al contenido de grasa en la dieta y su asociación con el
cáncer, presentan resultados controvertidos.
Se desconoce el mecanismo por el cual las grasas saturadas pueden incremen-
tar el riesgo de cáncer. La línea de investigación más desarrollada estudia su in-
f luencia en el metabolismo de los ácidos biliares y la composición de la f lora
bacteriana en el intestino grueso.
El incremento del cáncer de mama en el mundo desarrollado, es uno de los
grandes retos de la epidemiología y la salud pública y se han buscado sus causas
en la dieta en múltiple ocasiones. La hipótesis de su asociación con una alta in-
gesta de grasas proviene de resultados experimentales y de escasas observaciones
epidemiológicas. Los alimentos, a su vez, pueden ser contaminados con sustan-
cias carcinógenas. Sería el caso de las af latoxinas producidas por hongos que
crecen en los cereales en climas cálidos y que se asocian con el cáncer de hígado.
En China se ha relacionado el consumo durante la infancia de pescado en sala-
zón y alimentos fermentados con el cáncer de nasofaringe. Los alimentos ahu-
mados pueden contener hidrocarburos aromáticos policíclicos. Muchos compo-
nentes de la dieta humana, incluida al agua de bebida, pueden contener nitratos
y nitritos, de forma natural (muchos vegetales) o como conservantes en carnes
curadas u otros productos. La remolacha, espinacas, lechuga, endibias, apio y
rábano son fuentes importantes de nitratos. Los nitritos pueden interactuar con
aminas y amidas produciendo compuestos N-nitroso, que sabemos son carcino-
génicos en animales de experimentación. Por otra parte estos alimentos son ricos
en vitamina C, y esto podría contrarrestar su efecto cancerígeno.
3.2.3. Factores reproductivos
El desarrollo de los cánceres de mama, ovario y útero está íntimamente rela-

cionado con las hormonas femeninas.
En el cáncer de mama, aquellos factores de riesgo que aumentan la exposición de
la mama a los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama. Así, las mujeres que
han tenido más ciclos menstruales debido a que comenzaron a menstruar a una edad
temprana (antes de los 12 años) y/o llegan a la menopausia a una edad más tardía
(después de 55 años de edad) tienen un riesgo ligeramente mayor de cáncer de
mama. También la paridad se relaciona con este tumor: las mujeres que no han teni-
do hijos o que tuvieron su primer hijo después de 30 años de edad tienen un riesgo
de cáncer de mama ligeramente más alto; el riesgo disminuye con el incremento del
número de hijos y con la lactancia materna prolongada, quizás debido a que la lac-
tancia materna reduce el número total de ciclos menstruales de una mujer.
En relación con los fármacos hormonales, se ha descrito un ligero aumento en el
riesgo de cáncer de mama asociado al uso de anticonceptivos orales, que parece des-
aparecer con el tiempo una vez que se interrumpe el uso. Por otro lado, también se
considera un factor de riesgo la terapia hormonal con estrógenos (a veces también
con progesterona) que ha sido utilizada durante mucho tiempo para aliviar los sínto-
mas de la menopausia y para ayudar a prevenir la osteoporosis, en concreto la terapia
hormonal combinada o THC. El uso de THC después de la menopausia, incluso tras
sólo dos años de uso, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama, aunque el
efecto parece reversible ya que desaparece tras cinco años después de la suspensión de
la THC. Este tratamiento también aumenta la probabilidad de que el cáncer se diag-
nostique en una etapa más avanzada, ya que aumenta la densidad de la mama en la
mamografía y hace más difícil su lectura, reduciendo su eficacia.
En cuanto al cáncer de cuello del útero, los estudios epidemiológicos sugie-
ren que las mujeres que han usado anticonceptivos orales de forma continuada
tienen mayor riesgo, aunque este exceso se reduce cuando se abandonan. Entre
los factores de riesgo conocidos para este tumor, que se produce como resultado
de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) vía sexual, destacan el
inicio precoz de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales de la mujer
y de su pareja, el número de hijos (es mayor el riesgo en las mujeres que han te-
nido más de tres hijos) y el tabaquismo.
En relación con el cáncer de ovario, hay estudios epidemiológicos que apo-
yan la hipótesis de la existencia de un vínculo entre el patrón reproductivo y el
riesgo de desarrollar este tumor. Las mujeres que no tienen hijos y las mujeres
que toman terapia hormonal sustitutiva tienen un riesgo más elevado de desarro-
llar cáncer de ovario, mientras que el uso continuado de anticonceptivos orales
disminuiría a largo plazo este riesgo.
3.2.4. Agentes químicos y el entorno laboral como factor de riesgo para cáncer
Entre los carcinógenos reconocidos se encuentran una gran cantidad de com-

puestos químicos, algunos de uso infrecuente. Por este motivo, la mayor parte
de los estudios centrados en estos agentes suelen encontrarse dentro del entorno
ocupacional, aunque no debe olvidarse su repercusión en población general, en
el campo de la epidemiología ambiental.
Se han publicado diferentes estimaciones sobre la proporción de casos de
cáncer que pueden atribuirse a causas ocupacionales, aproximadamente un 4-5 %
de las muertes por cáncer podrían ser debidas al trabajo (Doll, 1981; Rushton,
2010). Más elevadas son, sin embargo, las estimaciones sobre cánceres ocupacio-
nales publicadas para Finlandia, que superan el 8 % de las defunciones (Nurminen,
2001). Aplicando estas proporciones a los datos de mortalidad registrados en
España, en el año 2004 se estima entre 4.000 y 8.500 defunciones por cáncer
ocupacional (Kogevinas, 2005a). El peso del cáncer ocupacional es muy diferen-
te en ambos sexos. En las estimaciones británicas mencionadas, por ejemplo, en
varones el porcentaje de casos atribuible al trabajo se acerca al 8 % mientras que
en mujeres sólo supone un 1,5 % del total de las muertes por cáncer. Los datos
finlandeses muestran una disparidad aún mayor, con proporciones superiores al
14 % en hombres y cercanas al 1 % en mujeres. En general los hombres suelen
tener mayor exposición a tóxicos laborales.
Los tumores en los que las asociaciones laborales están más estudiadas son: el
cáncer de pulmón, el mesotelioma, los tumores de cavidad nasal, las leucemias,
el cáncer de vejiga, y el cáncer de piel no melanoma.
El entorno laboral presenta características específicas que hacen de éste un
medio especialmente interesante para el estudio del cáncer en humanos. Por una
parte, en muchas ocasiones, los trabajadores están expuestos a niveles mucho más
elevados que la población general; por otro lado, las poblaciones laborales pue-
den ser bien identificadas gracias a los registros rutinarios de las empresas.
Existen, no obstante, problemas para estudiar el cáncer ocupacional. Uno de
ellos es la lentitud del proceso de carcinogénesis. En general, las personas suelen
desempeñar múltiples trabajos, particularmente si hablamos de largos periodos

de tiempo, en los que además se exponen a mezclas de substancias.
Para evaluar las exposiciones ocupacionales se pueden emplear las matrices de
exposición ocupacional. Una de las matrices más utilizadas es la desarrollada para
la población finlandesa FINJEM, que incluye estimaciones de exposición a agentes
físicos, químicos, microbiológicos e incluso ergonómicos y psicosociales
(Kauppinen, 1998). Su aplicación a la población laboral española ha permitido cal-
cular que en 2004, el 25 % de la población activa en España estaba expuesta a can-
cerígenos en el lugar del trabajo (Kogevinas, 2005b). Según el informe CAREX-
Esp, las exposiciones más comunes en España fueron la radiación solar, el sílice
cristalino y el humo de tabaco ambiental (antes de la entrada en vigor de la ley de
medidas sanitarias frente al tabaquismo) (tabla 3). Recientemente se ha desarrolla-
do MatEmpEsp (http://matemesp.org/), una matriz de empleo-exposición de ac-
ceso gratuito basada en la FINJEM, adaptada específicamente para la población
española. Hay que recordar que los cánceres de origen ocupacional son prevenibles
mediante medidas de higiene industrial y medidas reguladoras.
Tabla 3. Estimaciones de exposición para los 15 cancerígenos más frecuentes

en la población Española. Estimación para la población activa, 2004
Número de trabajadores
Agente
expuestos
Radiación solar 1.460.460
Sílice, cristalino 1.246.787
Humo de tabaco (ambiental) * 1.223.146
Humo de motor diesel 586.890
Polvo de madera 497.332
Radón y sus productos descompuestos 456.891
Fibras minerales artificiales 176.054
Compuestos de Cromo VI 150.539
Hidrocarbonos policíclicos aromáticos (excl. ambiente de tabaco) 138.181
Benceno 128.589
Formaldehido 113.403
Componentes del níquel 90.964
Número de trabajadores
Agente
expuestos
Plomo y compuestos de plomo, inorgánico 67.865
Amianto 65.548
* Estimación realizada antes de la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo.
Fuente: Informe CAREX-Esp (http://www.istas.ccoo.es/descargas/InformeCarex.pdf)
En los últimos tiempos se está prestando mucha atención al estudio de las

sustancias químicas con capacidad de alterar el equilibrio hormonal, los denomi-
nados disruptores endocrinos, y su posible relación con tumores como el cáncer
de mama, aunque la evidencia sobre esta relación es aún insuficiente.
3.2.5. Agentes físicos
a) Radiaciones ionizantes
Una radiación es ionizante cuando tiene la capacidad de acelerar los electro-
nes, directa o indirectamente. La radiación ionizante (RI) es el carcinógeno
mejor estudiado. Aunque se trata de un carcinógeno relativamente débil, la RI
puede producir casi cualquier tipo de cáncer, en parte debido a su capacidad para
matar las células, de donde se deriva su uso terapéutico (Wakeford, 2004).
Las fuentes naturales de RI más importantes son los radionúclidos presentes en
el aire, agua, alimentos y minerales y los rayos cósmicos que crean continuamente
nuevos radionúclidos. Por tanto, la exposición ha existido siempre y es universal.
La exposición a RI puede ser externa o interna (ingesta o inhalación) y puede pro-
venir de rayos X, gamma, neutrones y partículas alfa y beta. En la población gene-
ral, la principal fuente de exposición es de origen natural (81 % de la dosis), el 15 %
es debido al uso médico de materiales radiactivos, el 3 % al consumo de productos
que contienen dichas partículas y el 1 % a la industria nuclear. En conjunto, la ex-
posición ocupacional no llega a suponer un 1 %, pero algunas ocupaciones suponen
dosis muy superiores a las de la población media (pilotos y azafatas, astronautas,
trabajadores de las centrales nucleares, radiólogos y otro personal sanitario).
Los resultados de la mayor parte de los estudios muestran un incremento li-
neal en el riesgo de cáncer con la dosis de radiación recibida, con un posible
descenso de la curva dosis-respuesta en los niveles más altos de exposición
La exposición residencial a radón constituye el componente más importante
de la radiación natural. El radón y sus productos de desintegración proceden de la
descomposición del uranio 238. Estos elementos radiactivos son inhalados y libe-
ran su dosis casi por entero en el epitelio bronquial (Health Effects of Exposure to
Radon: BEIR V. http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309056454). La
contaminación aérea por radón es ubicua. Las mayores dosis de exposición en
humanos se producen en el subsuelo, en los trabajadores de las minas de uranio.
La concentración en el exterior es baja, debido a su dilución en el aire, aunque la
exposición en determinadas viviendas puede ser importante. Dicha exposición
depende de las características geológicas del terreno y del tipo y forma de cons-
trucción de las viviendas. Se estima que la exposición residencial al radón sería
responsable del 9 % de las muertes por cáncer de pulmón en Europa.
b) Radiaciones ultravioleta
La radiación ultravioleta comprende la zona del espectro situada entre los
rayos X y la luz visible. La radiación ultravioleta se clasifica en UVA, UVB y
UVC. Los UVA y UVB inciden en la piel y pueden penetrar hasta la capa basal,
donde se genera el cáncer de piel. La contribución de los UVC al desarrollo del
cáncer parece ser mucho menos importante (Wakeford, 2004).
Los rayos ultravioleta son el principal agente etiológico del cáncer de piel no
melanoma, es decir, de los basaliomas (que constituyen el 75 % de todos los tu-
mores de piel no melanoma) y de los carcinomas espinocelulares (Wakeford,
2004), que son los tumores más frecuentes, aunque no suelen ser recogidos por
los registros poblacionales de cáncer. Esta radiación también está implicada en la
génesis del melanoma maligno, aunque dicho tumor se relaciona más con la ex-
posición aguda de carácter intermitente que con la dosis acumulada de exposi-
ción solar. Los melanomas constituyen menos del 10 % de los tumores de piel,
pero son los más agresivos. La incidencia de melanomas es mayor en población
blanca y especialmente en personas de baja pigmentación.
Tradicionalmente, la única fuente de exposición a radiación UV era la expo-
sición solar. Sin embargo, la exposición artificial en instalaciones de bronceado
es cada vez más frecuente, a pesar que también se asocia con un exceso de mela-
noma y de otros tumores de piel.
c) Campos electromagnéticos
Los campos electromagnéticos se sitúan en la zona del espectro de menor
intensidad de energía. Se dividen en dos grandes grupos: los campos electromag-
néticos de muy baja frecuencia (transmisión de la corriente eléctrica) y los cam-

pos de radiofrecuencia (sistemas de radio-transmisión y microondas).
La exposición a los campos de muy baja frecuencia es ubicua y varía en función
de la corriente eléctrica circulante. Los resultados de dos análisis conjuntos de los
estudios epidemiológicos existentes sobre la asociación entre las leucemias infanti-
les y la exposición residencial a este tipo de campos, muestran un exceso de leuce-
mias infantiles en niños con exposición residencial superior a 0,3-0,44 mTeslas
(Ahlbom, 2000). Estos niveles de exposición se producen en viviendas próximas a
instalaciones de alta tensión.
En cuando a los campos de radiofrecuencia, el avance de las telecomunica-
ciones ha incrementado la exposición no ocupacional. El principal efecto bioló-
gico asociado a los campos de radiofrecuencia es el calentamiento (Valberg,
2007; Ahlbom, 2004). Las antenas de radio, televisión y telefonía móvil y sobre
todo el uso de los teléfonos inalámbricos y de los teléfonos móviles, son las prin-
cipales fuentes de exposición. Dentro de casa la exposición puede derivar de
fuentes externas (señal de radio, televisión y antenas de teléfono) y de fuentes
internas (hornos microondas, teléfonos inalámbricos y los teléfonos móviles). En
conjunto, los estudios disponibles, tanto ocupacionales como de exposición a
teléfonos y antenas, no apoyan de forma consistente la relación causal entre esta
exposición y el desarrollo de ningún tumor (Ahlbom, 2004). Los estudios en
usuarios de teléfonos móviles investigan principalmente su relación con los tu-
mores cerebrales, mientras que la investigación en la proximidad de las antenas
aborda otros tipos de tumores, principalmente las leucemias.
Los resultados del proyecto INTERPHONE para investigar la posible aso-
ciación entre el uso de teléfonos móviles y la presencia de tumores de cabeza y
cuello señalan que la mayor parte de los resultados son negativos, aunque sí se
encuentra un exceso de riesgo para gliomas en los usuarios en el mayor nivel de
exposición (The INTERPHONE Study Group, 2010). Los autores consideran
que los resultados deben interpretarse con cautela y que los posibles efectos de la
exposición a radiofrecuencias sobre los tumores de encéfalo requieren más estu-
dio. Por otra parte, a pesar de que la magnitud de la exposición originada en la
proximidad de las antenas y estaciones de radiofrecuencia es mucho menor, esta
exposición es motivo de preocupación en la población. El grupo de expertos
impulsado por la OMS concluye que, de acuerdo con la evidencia científica dis-
ponible, la exposición a campos de radiofrecuencia por debajo de los niveles es-
tablecidos en la legislación no comporta riesgos adversos.
3.2.6. Agentes biológicos
Actualmente se conoce que al menos seis tipos de virus están relacionados con el
cáncer. El virus de Epstein-Barr asociado con el linfoma de Burkitt y el cáncer de
nasofaringe, los retrovirus HTLV-I y HTLV-II con las leucemias y linfomas, los re-
trovirus del SIDA VIH-1 con el sarcoma de Kaposi, el virus de la Hepatitis-B con el
hepatocarcinoma, los papilomavirus tipo 16 y 18 con el cáncer genital femenino y
masculino, los papilomavirus tipo 5 y 8 con el cáncer de piel y los virus herpes sim-
plex tipo 2 (VHS-2) y citomegalovirus también con el cáncer de cuello del útero.
La asociación entre la bacteria Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa
péptica ha sido probada en diferentes estudios. La participación de esta bacteria
en el cáncer gástrico fue probada en 1994, y fue el primer agente bacteriano cla-
sificado como cancerígeno por la IARC (http://monographs.iarc.fr/ENG/
Monographs/vol61/index.php). En los años 70 se propuso y aceptó un modelo
de carcinogénesis gástrica, según el cual antes de desarrollarse una neoplasia en
la mucosa gástrica, existe un proceso secuencial y prolongado durante décadas
en el que se van sucediendo múltiples cambios (gastritis, atrofia, metaplasia in-
testinal, displasia y carcinoma invasivo).
La esquistosomiasis (inexistente en España) es una de las enfermedades para-
sitarias en humanos más difundida en el mundo. Está producida por las diferen-
tes especies de esquistosoma y su asociación con el cáncer de vejiga se sugirió en
1911. El tumor que produce es de tipo de células escamosas que raramente me-
tastatiza, en comparación con el de células transicionales más frecuente. Las áreas
más afectadas son Irak, Egipto y el sureste africano.
4. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER

4.1. Prevención primaria
El objetivo ideal en cualquier plan de prevención del cáncer es evitar su apa-

rición, es decir, la prevención primaria. La Unión Europea recoge parte de las
recomendaciones elementales para la prevención del cáncer en la tercera revisión
del Código Europeo Contra el Cáncer, que se presentan en la tabla 4 (Boyle,
2003); la gran mayoría de ellas constituyen estrategias de prevención primaria
tanto a nivel individual como poblacional.
En términos generales, se estima que cerca del 80 % de los tumores malignos
son atribuibles a factores relacionados con los estilos de vida (principalmente, con-
sumo de tabaco, de alcohol, exposición solar, dieta, factores reproductivos y com-
portamiento sexual). Por ello, algunos cambios en comportamientos podrían tra-
ducirse en la eliminación de una parte importante de los factores de riesgo de
cáncer. Sin embargo, estos cambios de hábitos a nivel colectivo son difíciles y
normalmente ocurren muy lentamente. El efecto preventivo del abandono del ta-
baquismo, de la práctica del ejercicio físico, de la instauración de dietas más salu-
dables o de la reducción de la obesidad son innegables. Las modificaciones en los
estilos de vida no están sólo relacionados con las características individuales, ya que
los entornos sociales en los que viven las personas (nivel socioeconómico, educati-
vo, valores colectivos e incluso ideales de belleza) modulan su estilo de vida.
También las políticas públicas también pueden potenciar o no la adopción de estos
hábitos por parte de los individuos: por ejemplo, es más sencillo tomar productos
saludables si se potencia la oferta de ese tipo de alimentos en los comedores escola-
res o laborales, o en las máquinas de comida (vending), y está claramente demostra-
do el efecto en el consumo del tabaco de la subida de precios de las cajetillas.
Tabla 4. Código europeo contra el cáncer. Tercera revisión (2003)
Se pueden mejorar muchos aspectos de la salud general y se pueden evitar muchas

muertes por cáncer si se adoptan estilos de vida más saludables
1. No fume; si usted fuma, deje de hacerlo. Si no puede dejar de fumar, no fume en presencia
de no fumadores.
2. Evite el sobrepeso y la obesidad.
3. Realice alguna actividad física enérgica cada día.
4. Aumente
el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al
día. Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.
5. Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o bebidas de alta graduación (licores), modere su con-
sumo a un máximo de consumiciones o unidades por día si usted es un hombre, o a una
por día, si es una mujer.
6. Tenga cuidado con el sol: evite exposiciones excesivas. Es especialmente importante prote-
ger a niños y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a quemarse al sol, deben tomar
medidas activas para protegerse durante toda la vida.
7. Cumpla
estrictamente las regulaciones encaminadas a prevenir exposiciones ocupacionales
y ambientales a sustancias cancerígenas. Siga los consejos de salud y de seguridad sobre el
uso de estas sustancias. Respete las normas de protección radiológica.
Existen programas de salud pública que pueden prevenir el desarrollo de muchos

cánceres o aumentar la probabilidad de curación
8. Las mujeres a partir de los 25 más años de edad deberían participar en programas de detec-
ción precoz de cáncer del cuello del útero. Estos programas deben cumplir criterios de
control de calidad establecidos en las Guías europeas de garantía de calidad en detección
precoz de cáncer del cuello del útero.
9. Las
mujeres a partir de los 50 años de edad deberían participar en programas de detección
precoz de cáncer de mama. Estos programas deben cumplir criterios de control de calidad
establecidos en las Guías europeas de garantía de calidad en detección precoz mediante
mamografía.
10. Hombres
y mujeres a partir de los 50 años de edad deberían participar en programas de
detección precoz de cáncer de colon y recto. Estos programas deben cumplir criterios de
control de calidad.
11. Participe en los programas de vacunación contra el virus de la hepatitis B.
Además de las modificaciones individuales de las conductas de riesgo, existen

estrategias poblacionales de prevención primaria del cáncer que han demostrado
su eficacia. Parte de las estrategias de prevención primaria se basan en modificar
la susceptibilidad del huésped al tumor. Entre estas hay que mencionar especial-
mente la inmunización y la quimioprevención.
La inmunización se basa en el reconocimiento del papel de los agentes víricos
en la etiología del cáncer que ya se ha comentado. La introducción de los progra-
mas de vacunación frente a la hepatitis B supone una disminución de la inciden-
cia de cáncer de hígado. Recientemente, se dispone de vacunas frente a algunos
de los tipos carcinogénicos más frecuentes de virus del papiloma humano, cau-
sante del cáncer de cuello del útero. Esta vacuna se está introduciendo a gran
velocidad en los calendarios vacunales de los países europeos (King, 2008), pero
su elevado coste de momento limita su aplicación en los países pobres, en los que
sin embargo esta enfermedad es la primera causa de mortalidad por cáncer en
mujeres. Desde 2008, esta vacuna está incorporada en el calendario español para
las niñas de entre 11 y 14 años.
4.2. Prevención secundaria. Diagnóstico precoz
El objetivo de un programa de diagnóstico precoz es disminuir la mortalidad

y debe ser ésta la medida de evaluación de la bondad del programa. Se han utili-
zado muchas técnicas de diagnóstico precoz en muchos tumores diferentes pero,

desafortunadamente, son muy pocas las que han sido evaluadas rigurosamente.
El éxito de un programa de detección precoz del cáncer requiere ciertas condi-
ciones:
• Existencia de una fase preclínica de duración suficiente.
• Existencia de una buena prueba diagnóstica.
• Que la detección temprana permita un mejor pronóstico.
Hay que tener en cuenta, además, consideraciones éticas adicionales. Por ejem-
plo, no parece adecuado establecer un programa de cribado en un entorno en el
que exista lista de espera para el acceso a mamografías en las mujeres sintomáticas
o en el que a las detectadas por el programa no se les pueda asegurar un tratamien-
to rápido. Nos limitamos a comentar únicamente aspectos del diagnóstico precoz
de los canceres de cáncer de mama en mujeres, cuello de útero y cáncer de colon,
que están incluidos en el Código Europeo contra el Cáncer (Boyle, 2003).
4.2.1. Cribado de cáncer de mama
La importancia del cáncer de mama como problema de salud pública y la

dificultad de establecer medidas eficaces de prevención primaria hacen de la pre-
vención secundaria la principal herramienta para luchar contra este cáncer. El
diagnóstico precoz permite abordar la enfermedad con mejores expectativas te-
rapéuticas. La mayor parte de las organizaciones sanitarias internacionales reco-
miendan el cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía, aun-
que los grupos de edad considerados varían. En Europa y EE.UU., se
recomienda el cribado en el grupo de 50-69 años de edad, con periodicidad
bienal. En España, todas las comunidades autónomas disponen de un programa
poblacional de cribado de cáncer de mama. El primero en implantarse fue el de
Navarra en 1990 y el último es el de Ceuta, que se inició en 2001.
4.2.2. Cribado de cáncer de cuello del útero
Existe suficiente evidencia de que el cribado para la detección de lesiones

precursoras de cáncer cervical cada 3-5 años entre las edades de 35 y 64 años
usando citología convencional, reduce la incidencia del cáncer de cuello del úte-
ro invasivo hasta en un 85 % entre las mujeres estudiadas (IARC, 2005).
En España predominan los programas de cribado de cáncer de cuello del

útero de tipo oportunista. Existen diferencias entre comunidades autónomas en
cuanto a las recomendaciones de edad de inicio y periodicidad de la citología,
aunque predominan los protocolos que incluyen a mujeres de entre 25 y 65 años,
con una periodicidad de entre 3 y 5 años.
4.2.3. Cribado de cáncer de colon
Para el cribado de cáncer colorrectal se proponen diferentes técnicas, aisladas

o combinadas: test de sangre oculta en heces (SOH) con guayacol o inmunoló-
gico, sigmoidoscopia f lexible, enema baritado y colonoscopia. La elección de un
tipo de prueba u otro depende de la aceptabilidad, de la disponibilidad de recur-
sos, y del riesgo.
De acuerdo con el informe DESCRIC, que evalúa los programas de cribado
de cáncer en España, hay suficiente evidencia que demuestra la efectividad del
test de sangre oculta en heces con guayacol (SOHg) en reducir la mortalidad del
cáncer colorrectal en población de riesgo medio (DESRIC, 2007).
En España, a pesar de las recomendaciones, la mayoría del cribado es de tipo
oportunista y, aunque existen algunos programas piloto y las personas de alto
riesgo están generalmente incluidas en protocolos de seguimiento, todavía no se
han extendido a la población general.
4.3. Prevención terciaria: programas de atención paliativa
La supervivencia de los pacientes neoplásicos ha aumentado mucho gracias a

la detección temprana y al desarrollo de nuevos fármacos. Sin embargo, el cáncer
en muchos casos sigue siendo una enfermedad mortal que puede conllevar fuer-
tes dolores y un deterioro progresivo de la calidad de vida de los pacientes. Los
programas de prevención y control no pueden olvidar, por tanto, incorporar
entre sus prioridades la implantación de estrategias eficaces para aliviar el dolor y
dar cuidados paliativos a todos los pacientes y sus familias.
La prevención terciaria es un campo muy desarrollado actualmente, con gru-
pos profesionales especializados, generalmente de tipo interdisciplinar, que tie-
nen el reto de mejorar la atención a enfermos en fase avanzada y terminal. En
España, tanto el Ministerio de Sanidad como la mayor parte de las Comunidades

Autónomas han puesto en marcha planes estratégicos para el desarrollo y poten-
ciación de los cuidados paliativos, con el fin de mejorar la atención a los enfer-
mos terminales de cáncer, así como a los enfermos no oncológicos. Su objetivo
es potenciar la atención integral de los enfermos, mejorar la organización y coor-
dinación de los cuidados, facilitar la autonomía de los pacientes, mejorar la for-
mación y la investigación en este campo.
4.4. Otras medidas de prevención primaria: la regulación
Entre las estrategias de prevención primaria de las que se dispone hay que
incluir, evidentemente, las destinadas a identificar los posibles carcinógenos, y las
regulaciones legales que evitan o limitan la exposición poblacional a los mismos,
tanto en el entorno laboral como a nivel medioambiental. En relación con los
sistemas de regulación se pueden apuntar varias consideraciones generales
(Saracci, 1991).
• Tanto en la valoración del efecto de la reducción de exposiciones a carci-
nógenos como en el establecimiento de medidas reguladoras, es razonable
basarse en la existencia de relaciones dosis-respuesta lineales en el riesgo y
no establecer umbrales de exposición. No existen evidencias científicas de
que a bajas dosis de cualquier carcinógeno se produzcan desviaciones de la
linealidad.
• El cese de la exposición a sustancias con efecto «promotor» (potencian el
desarrollo de lesiones ya existentes) conlleva una disminución relativamen-
te rápida del riesgo. Sin embargo, para las sustancias «iniciadoras» (desenca-
denan el proceso cancerígeno) el efecto de la interrupción de la exposición
puede no observarse hasta después de décadas.
• Existe un cierto número de sustancias químicas, mezclas complejas y gru-
pos de compuestos y procesos industriales clasificados como posiblemente
carcinógenos para los humanos. Esta consideración se deriva de pruebas de
laboratorio y/o experimentación animal, careciendo de evidencias epide-
miológicas. Las medidas reguladoras deberán tenerlas en consideración mi-
nimizando o eliminando su exposición.
• La información sobre el riesgo que conlleva la exposición a carcinógenos
de todo tipo y sobre todo el conocimiento de la naturaleza de las exposi-
ciones en las industrias debe f luir libremente y ser puesta a disposición de

todos los colectivos sociales.
Por ello, el futuro de la prevención primaria depende:
• De la identificación de los agentes ambientales susceptibles de ser corregi-
dos o evitados, incluyendo todos aquellos sobre los que existan sospechas y,
en especial, los asociados con la dieta.
• Del mejor conocimiento de los mecanismos de acción de las exposiciones
y de los carcinógenos.
• De la investigación de los condicionantes de la susceptibilidad individual,
genéticos o adquiridos y sus interacciones con los factores ambientales.
• Del conocimiento de los factores de protección.
• De la voluntad política e intervención decidida de la autoridad sanitaria
sobre los factores de riesgo establecidos y en la revisión continúa de los
criterios para reducir y limitar los niveles de exposición a determinadas
sustancias (por ejemplo, exposiciones laborales, contaminación ambiental,
agentes químicos y físicos).
La etiología multifactorial del cáncer hace que muchas de las iniciativas legis-
lativas destinadas a minimizar la exposición de la población a productos tóxicos
(medidas de control de la contaminación medioambiental, legislación de control
del tabaquismo, o regulaciones relacionadas con el control de riesgos laborales)
supongan en la práctica además iniciativas destinadas a prevenir el cáncer. Sin
embargo, el desarrollo tecnológico plantea nuevos riesgos difíciles de controlar:
el número y variedad de factores químicos y ambientales hoy conocidos capaces
de producir cáncer o participar de alguna forma en el proceso de carcinogénesis
es tal, que hace inimaginable un sistema de regulación que pueda incluirlos a
todos. La constante introducción de productos químicos en el ambiente, nuevas
sustancias para uso industrial y uso doméstico, ha hecho que los sistemas legisla-
tivos sean inoperantes para responder a esta situación. La Comisión Europea ha
aprobado la creación del sistema REACH (Registro Evaluación y Autorización
de sustancias químicas; http://www.cecu.es/campanas/medio%20ambiente/
reach.pdf ), que consiste en un sistema integrado de registro, evaluación, autori-
zación y restricción de sustancias químicas, centrado en la seguridad de las sus-
tancias, la sustitución de las peligrosas, y la potenciación de la innovación.
REACH hace recaer mayor responsabilidad sobre la industria en la gestión de
los posibles riesgos para la salud y el medioambiente relacionados con productos
químicos, incluyendo entre estos desde los productos específicos de procesos
industriales hasta los que se utilizan en el día a día, como pinturas, o productos
de limpieza. Esta regulación legal incorpora la limitación de la producción y uso
de muchas sustancias e incluso su prohibición, aunque hay productos que esca-
pan de su cobertura.
4.5. Programas de control del cáncer
El abordaje poblacional de un problema de salud pública de tal magnitud y

complejidad como es el cáncer, requiere un esfuerzo coordinado de múltiples
agentes e instituciones. Por este motivo, en muchos países se ha optado por esta-
blecer programas de control a nivel nacional que abarquen este problema de
forma global, incluyendo desde las medidas de prevención primaria, hasta los
tratamientos curativos o paliativos, e incluso la investigación orientada al cáncer.
Según la OMS –que en su resolución WHA58.22 sobre la prevención y el
control del cáncer instaba a todos los países a integrar en sus actuales sistemas de
salud este tipo de programas con objetivos mensurables y orientados (https://
apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_22-sp.pdf )– los progra-
mas nacionales de control del cáncer son programas de salud pública encamina-
dos a reducir la incidencia y la mortalidad de los tumores malignos y mejorar la
calidad de vida de los pacientes con cáncer en un país o estado particular, me-
diante la aplicación sistemática y equitativa de estrategias basadas en datos para la
prevención, la detección temprana, el tratamiento y la paliación, haciendo el
mejor uso posible de los recursos disponibles.
En España, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud apro-
bó en 2006 la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud, integrada
en el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad, elaborada con la colabora-
ción de sociedades científicas, asociaciones de pacientes y técnicos del minis-
terio, que contemplaba siete líneas de actuación, con objetivos específicos:
promoción y protección de la salud, detección precoz, asistencia (infantil y de
adultos), cuidados paliativos, calidad de vida e investigación. En 2009, se pu-
blicó el resultado de la primera evaluación de dicha estrategia, en la que se
revisaron y actualizaron los objetivos y recomendaciones en función del nue-
vo conocimiento disponible. El objetivo final es conseguir reducir la carga de
enfermedad asociada al cáncer y garantizar una atención de calidad a los en-
fermos.
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6. PÁGINAS WEB
Páginas sobre información epidemiológica sobre cáncer

Nacionales:
• Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III.
Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. http://www.isciii.es/ISCIII/es/
contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/epidemiolo-
gia-ambiental-y-cancer.shtml
• Instituto Nacional de Estadística (INE). http://www.ine.es/.
Internacionales:
• International Agency for Research on Cancer (IARC).
— Cancer Mondial. http://www-dep.iarc.fr/
— ECO/OEC. European Cancer Observatory. http://eu-cancer.iarc.fr
• Organización mundial de la Salud. Indicadores básicos de cáncer por país https://
apps.who.int/infobase/report.aspx?rid=126
Páginas sobre información de factores de riesgo, detección precoz y progra-
mas de control
Nacionales
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
— Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud y enlaces relacionados.

http://www.msssi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cancer.htm
— Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud y enlaces
relacionados. http://www.msssi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cui-
dadosPaliativos.htm
• Programas de Detección Precoz de Cáncer de Mama. http://ppc.cesga.es/html/
inicio.html
Incluye tanto documentación básica como datos estadísticos sobre cobertura y
funcionamiento de los programas de cribado de cáncer de mama, así como in-
formación sobre cribado de cáncer de colon
• Asociación Española contra el Cáncer.
https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/Paginas/Lozalizac
i %C3 %B3ndelc %C3 %A1ncer.aspx.
Internacionales
• Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/en/
— Programas nacionales de control del cáncer: políticas y pautas para la gestión
http://www.who.int/cancer/nccp/en/
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/pcc-NCCP.pdf
— IARC: Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/PDFs/index.php.
— Global database on Body Mass Index. http://apps.who.int/bmi/index.jsp
— Global information system on Alcohol and Health.
http://apps.who.int/globalatlas/interactiveMapping/MainFrame2.asp.
• American Institute for Cancer Research.
— Dieta y cáncer. http://www.dietandcancerreport.org/
• American Cancer Society. http://www.cancer.org/
Capítulo 25
Seguridad y prevención de accidentes
1. Introducción
2. La prevención de lesiones, producidas por accidentes
3. Fuentes de información
4. Epidemiología
4.1. Programa de Prevención de Lesiones. Detección de Accidentes Domésticos y
de Ocio (DADO)
4.2. Instituto Nacional de Estadística
4.3. Encuesta Nacional de Salud de España
5. Directrices
internacionales
5.1. Organización Mundial de la Salud
5.2. Unión Europea
6. Legislación
7. Formación sobre la seguridad
8. Políticas de las Administraciones Públicas Españolas
9. Seguridad infantil
9.1. Prevención en los centros educativos
10. Salud
y seguridad en adolescentes: factores de riesgo
10.1. Factores biológicos
10.2 Factores psicosociales
11. Prevención
12. Educación para la seguridad: necesidad de formación de sanitarios y docentes
13. Propuestas de intervención
14. Conclusiones
15. Bibliografía
16. Páginas web
OBJETIVOS
Los estudios epidemiológicos a nivel mundial y europeo, demuestran que los

accidentes y lesiones representan la primera causa de mortalidad, morbilidad e
incapacidad en la infancia y juventud. Además a estas causas hay que añadir otro
tipo de repercusiones de orden psicológico, económico, laboral y social.
De ahí que este capítulo tiene los siguientes objetivos:
— Conocer los factores de riesgo existentes en la población infantil y juvenil.
— Aplicar las medidas preventivas para reducir la accidentabilidad.
— Fomentar la cultura de la prevención, a través de la educación y de la
información, para todo tipo de accidentes y así minimizar las lesiones.
— Destacar el factor humano como pilar básico en la prevención.
— Promover la seguridad infantil y juvenil como paso previo a la seguridad
en el trabajo.
1. INTRODUCCIÓN
Los avances científico-técnicos que se han ido implantando desde mediados

del siglo xx, han hecho que las enfermedades infecciosas, hayan disminuido
considerablemente. Sin embargo, la morbimortalidad derivada de enfermedades
y secuelas producidas por accidentes, en las que el factor humano es funda-
mental, han ido creciendo alarmantemente (Montoro, 1992).
Vivimos en un mundo en el que los avances técnicos se suceden constante-
mente, esto produce grandes beneficios pero también pueden significar riesgos
para la salud y para la propia vida. La complejidad de los bienes de consumo y de
las sustancias y aparatos que se utilizan en los hogares, los equipamientos y ma-
quinarias de los trabajos, el creciente número de vehículos y la velocidad son
circunstancias que van aumentando las situaciones potenciales de riesgo, enten-
didas como el peligro por las lesiones resultantes de la colisión con la propia
tecnología, por lo que no se puede examinar los problemas planteados por los
accidentes, separándolos de los complejos cambios sociales que se van producien-
do. El comportamiento humano tiene mucho que ver con la seguridad y preven-
ción de accidentes en todas las facetas de la vida, es decir, en la vida laboral, en
la doméstica y en las facetas de ocio, tiempo libre y deporte.
2. LA PREVENCIÓN DE LESIONES, PRODUCIDAS POR ACCIDENTES
La incidencia de este fenómeno de los accidentes en la economía y en la socie-

dad es considerable, destacando como aspectos más relevantes los siguientes:
— Contribuye en una importante medida a la explotación de los costes de
los sistemas sanitarios y de seguridad social.
— Es perjudicial para la productividad de la economía y de las empresas.
Son muy elevadas las horas de trabajo perdidas, por esta causa.
— Deja secuelas psicológicas en el entorno familiar y de amigos, sobre todo
si se trata de la población infantil y de los jóvenes.
— El coste de rehabilitación de señales de tráfico, indemnizaciones por par-
te de las compañías de seguros, la reposición de los daños materiales y
otros costes, representan unas cantidades muy cuantiosas (Comisión de la
Comunidades Europeas, 1987).
Según un informe de la Comisión de las Comunidades Europeas aproxima-
damente el 80 % de los accidentes se producen en la «esfera privada», es decir, en
el hogar, en las actividades de tiempo libre, deportes y en la escuela; en cambio,
los accidentes de tráfico sólo representan del 5 al 6 % y los accidentes de trabajo
del 10 al 15 %. Sin embargo, los accidentes de tráfico causan un mayor número
de muertos y de heridos graves.
Según la Organización Mundial de la Salud, casi 6 millones de personas mu-
rieron en el mundo a consecuencia de las lesiones en el año 2002 y se cree que
en el año 2020 serán 8,5 millones los fallecidos por esta causa. En la Unión
Europea, aproximadamente 200.000 personas mueren al año a causa de lesiones
y muchas sufren lesiones no mortales, con incapacidad permanente o temporal.
Las lesiones son las principales causas de muerte en la infancia en Europa y entre
los 1 y 14 años, ocurre una muerte por lesión en un ratio dos veces superior a la
muerte por cáncer (European Child Safety Alliance, 2004). En los accidentes
domésticos o de ocio, la población más afectada son los niños y los adolescentes,
lo que son datos muy preocupantes si se tiene en cuenta que la población de la
Unión Europea se caracteriza por su envejecimiento, por lo que los niños y los
jóvenes constituyen un valioso recurso.
Como consecuencia, no podemos dudar de que uno de los temas que reper-
cute más directamente en la salud pública, es el tema de los accidentes. Afecta a
toda la población, realmente todos los que nos rodean tienen y tenemos algo que
contar al respecto, ya se haya vivido directa o indirectamente.
Es necesario recordar el significado de la palabra «accidente», que general-
mente se contempla como un hecho fortuito, ocurrido al azar, improvisadamen-
te, por «casualidad» o por mala suerte. Sin embargo, ya hace muchos años que la
OMS decía que «todo accidente puede ser evitable», es decir, que si se ref lexiona
sobre el hecho ocurrido se suele concluir en « si hubiera tenido esto o aquello en
cuenta, tal vez no habría ocurrido». Así que hay que distinguir claramente entre
lo que es la «casualidad» y lo que es la «causalidad» del accidente. Lo importante
es conocer las causas que lo han producido para poder atajarlas y así dejar el mí-
nimo espacio a la casualidad o falta de control del mismo (Munugarren, 2005).
Actualmente, desde el punto de vista epidemiológico, el término accidente
se está sustituyendo por el de lesión o traumatismo. Es decir, se trata de evitar la
idea del fatalismo de la palabra, dando a entender que no son procesos fortuitos,
sino la consecuencia predecible de la combinación de factores humanos y am-
bientales. Recordemos que la OMS definió los accidentes como: «Un suceso no
premeditado, cuyo resultado es un daño corporal identificable». Así también hay
que considerar el daño desde dos perspectivas diferentes: como un proceso banal
o un perjuicio mínimo, o ser el determinante de la muerte de un individuo. Por
eso, algunos sistemas de registro solamente consideran como tales a aquellos que
exigen una asistencia médica o lo toman cuando al menos durante un día o más
repercute en la actividad habitual del afectado.
La lesión se define como un daño físico que ocurre cuando el cuerpo huma-
no se ve repentinamente sujeto a una cantidad de energía que excede el umbral
fisiológico o es privado de elementos vitales como el oxígeno. La energía puede
ser mecánica, radiante, térmica o química. En función de la intención pueden
ser intencionales o no intencionales. Las intencionales son los suicidios que han
ido aumentando considerablemente en España, a la vez que han ido disminuyen-
do notablemente las de tráfico.
En los últimos años, las lesiones se consideran un problema prevenible, realizán-
dose numerosas acciones coordinadas, en salud pública, basadas en evidencias cien-
tíficas, siendo ésta una de la respuesta más efectiva. Es importante la labor de las
políticas y programas multidisciplinares e intersectoriales en materia de prevención
de accidentes, así como identificar y luego eliminar o reducir riesgos, sobre todo en
el hogar, en la carretera y en los lugares de trabajo y también fabricando cada vez los
productos más seguros. Un refuerzo de las acciones educativas y de prevención,
como son: la construcción de edificios más seguros, las medidas antiincendios, los
dispositivos de seguridad, la protección de envases de medicamentos más seguros,
así como de los envases de limpieza en el hogar, la construcción de parques infanti-
les con objetos seguros y la sensibilización a la población para que adopten actitudes
responsables y seguras, conduce a vivir en un ambiente más seguro.
3. FUENTES DE INFORMACIÓN
Generalmente, los accidentes más espectaculares y más conocidos por su difu-

sión constante en los medios de comunicación, son los accidentes de tráfico. Sin
embargo no podemos olvidar los laborales, que se producen en el trabajo; los do-
mésticos, que se producen en el hogar; los deportivos y de ocio. Los datos estadís-
ticos, que nos aportan diferentes fuentes oficiales de información son los de la
Dirección General de Tráfico, Instituto Nacional de Estadística, el pionero siste-
ma EHLASS (Sistema de Vigilancia de Accidentes Domésticos y de Ocio) inicia-
do en 1989, que se integró en el Programa, denominado Red de Accidentes
Domésticos y de Ocio y que en España se conoce por el acrónimo DADO
(Detección de Accidentes Domésticos y de Ocio), que realiza el Instituto Nacional
del Consumo. Por otro lado, está la Encuesta Nacional de Salud de España, que se
realiza periódicamente. Sin embargo, hay que señalar que existen otras fuentes de
información que proporcionan los centros hospitalarios o compañía de seguros,
así como otras fuentes que a veces llevan a la confusión de información estadísti-
ca, notando la falta de estudios analíticos sobre las causas de los accidentes.
En términos generales, los profesionales sanitarios han recibido muy poca
información sobre la prevención de lesiones y traumatismos. Se les ha preparado
para practicar los primeros auxilios, para curar heridas y traumatismos, infeccio-
nes etc., pero no se les ha preparado para practicar medidas preventivas y educa-
tivas y, fundamentalmente, a que tengan los conocimientos necesarios para saber
cuáles han sido los factores que han podido inf luir en el accidente. Estos factores
pueden ser medioambientales, sociales, sicológicos, económicos etc. De ahí que
entremos en la necesidad de conectar la profesión sanitaria con otras ciencias, las
ciencias sociales, conexión e interrelación cada vez más demandada, porque ello
significa trabajar en equipos multidisciplinares aplicando las diferentes ciencias.
Teniendo en cuenta el tipo de accidente coincidiremos en que según sea do-
méstico, de tráfico o laboral, repercute en un sector determinado de la pobla-
ción: los primeros afectan más a la población infantil y a la población de personas
mayores es decir de 0 a 14 años y a partir de los 60 años; los segundos afectan
especialmente a la población joven de 15 a 30 años y los terceros a la población
adulta activa y sobre todo a los hombres. Esta consideración es importante cuan-
do se quieren desarrollar programas de prevención de accidentes en el ámbito de
promoción y educación para la salud.
4. EPIDEMIOLOGÍA
4.1. Programa de Prevención de Lesiones. Detección de Accidentes
Domésticos y de Ocio (DADO)
El Instituto Nacional del Consumo, dependiente del Ministerio de Sanidad,

realiza periódicamente un informe relativo a los accidentes domésticos, de tiem-
po libre y de ocio. Estos informes son un instrumento más, junto con otros, que
realizan un seguimiento de la seguridad de los productos y servicios disponibles
en el mercado para verificar la incidencia de los accidentes domésticos y de ocio
entre los consumidores y usuarios.
El estudio tiene como finalidad última, servir de instrumento para la preven-
ción en el ámbito de la seguridad en la vida cotidiana de los ciudadanos. Además
sirve para detectar los colectivos sociodemográficos, las actividades, los lugares,
los productos y servicios de mayor riesgo.
Los accidentes son los responsables de numerosas muertes prematuras ya que
son, entre los menores de 35 años, la primera causa de defunción. De ahí la ne-
cesidad de trabajar en la promoción de conductas seguras, para prevenirlos.
Las lesiones relacionadas con las actividades domésticas y de ocio, es decir,
aquellas ocurridas durante la ejecución de las actividades no remuneradas, esta-
ban poco estudiadas en cuanto a su número, lugar donde se producen, al tiem-
po, a las secuelas que conllevan, a la repercusión sanitaria que producen, etc.
Ante esta situación la Comisión Europea aprobó en 1981, un sistema que per-
mitiese analizar estos accidentes conocido por el acrónimo EHLASS. El objetivo
principal era contribuir a reducir la incidencia de las lesiones, especialmente las

provocadas por accidentes domésticos y actividades de tiempo libre y de ocio.
Posteriormente, el Programa de Prevención de Lesiones 1999-2003 de la
Unión Europea (DOCE, 1999) proponía:
— Un sistema comunitario de recogida e intercambio de datos, mejorando
el sistema EHLASS.
— Intercambio de información sobre la utilización de dichos datos para
contribuir a la determinación de prioridades y de las mejoras estratégicas
de prevención.
— Contribuir a un mejor conocimiento y comprensión de la prevención de
lesiones para desarrollar actividades complementarias a los programas y
acciones comunitarias existentes, evitando duplicidades innecesarias.
— Introducir una herramienta telemática en línea segura y de gran eficacia,
que permita a los Estados Miembros, llevar a cabo un intercambio y una
trasmisión de datos comparables y compatibles.
Así pues, ya que los accidentes constituyen uno de los problemas relevantes de
salud pública, puesto que representan uno de los motivos más importantes de mor-
talidad, costes humanos y económicos de primer orden y además la mayoría de
ellos son evitables, es por lo que la vigilancia y la precaución conforman un requi-
sito básico de todas las partes implicadas: familiares, educadores, profesionales de la
seguridad, médicos, poderes públicos, medios de comunicación, etc. Cada uno de
ellos debe tomar conciencia de sus responsabilidades y promover acciones de pre-
vención o sensibilización entre los ciudadanos o entre aquellos colectivos de riesgo,
ya sea por su exposición a los riesgos o por sus limitaciones personales.
La incidencia de este tipo de siniestros presenta diferentes escenificaciones,
entre las que se destacan:
— Repercusión en los costes sanitarios, tanto públicos como privados.
— Sobre el sistema productivo o escolar, en cuanto al número de jornadas
laborales o escolares perdidas.
— En cuanto a las secuelas o daños que acarrean al damnificado en su vida
diaria.
— Los años potenciales de vida perdidos (APVP).
Por tanto, los resultados de los informes DADO, son un instrumento analíti-
co que detecta lesiones producidas en el hogar o en su entorno: jardines, patios,
piscinas, garajes, así como la realización de las actividades en tiempo libre, de-
portivas, escolares o domésticas, que hayan tenido como consecuencia el reque-

rimiento de cuidados médicos o sanitarios. De la recogida de datos se excluyen
todos aquellos siniestros producidos por motivos laborales, tráfico, prácticas de-
portivas organizadas, elementos naturales, ferroviarios, marítimos o aéreos, ade-
más de los vinculados por enfermedades, autolesiones o violencia.
A continuación se presentan dos tablas que pueden servir de referencia para
llevar a cabo programas de promoción y educación para la salud, dirigidos a pre-
venir accidentes y lesiones en la población infanto-juvenil (Instituto Nacional
del Consumo, 2008). La tabla 1 muestra como repercuten los accidentes en la
población infanto-juvenil de 0 a 24 años, con una incidencia mayor en el grupo
de edad de 15 a 24 años. Eso quiere decir que si en los años anteriores se han ido
adquiriendo conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes para prevenir acci-
dentes, en los años futuros la incidencia debería ser menor.
Tabla 1. Distribución de los accidentes domésticos y de ocio,
según grupo de edad. España 2007
Estimación Población
Distribución de los accidentes Total % % %
personas por
por grupo de edad accidentes Población Incidencia
afectadas intervalos
Menos de 1 año 0,16 14.970 424.058 0,94 0,033
De 1 a 4 años 3,68 55.905 1.813.464 4,01 0,124
De 5 a 14 años 10,52 159.527 4.243.305 9,39 0,353
De 15 a 24 años 15,92 268.179 5.185.722 11,47 0,638
De 25 a 44 años 38,34 680.916 15.172.137 33,57 1,506
De 45 a 64 años 20,03 345.487 10.830.220 23,96 0,764
65 y más años 11,05 209.351 7.531.826 16,66 0,463
Total 100 1.754.335 45.200.737 100 3,88
Fuente: Instituto Nacional del Consumo, 2008.
La poca información de los factores que concurren, ya que la mayoría se produ-

cen en el ámbito doméstico y no requieren asistencia médica, hace que se conozcan
poco los factores concurrentes, ya que no quedan registrados, lo que dificulta el
estudio de los factores y por lo tanto llevar a cabo medidas preventivas específicas y
adecuadas. Otros lesionados son atendidos por los servicios médicos generales o de
atención primaria, sin que se lleve ningún tipo de registro. Es necesario insistir en
la escasez de estudios epidemiológicos dedicados a la investigación en esta materia.
En el caso de la población infanto-juvenil nos encontramos que es una pobla-

ción que está en constante movimiento en el día a día , es decir, se mueve por muy
diversos lugares que propician que en cualquiera de ellos puede enfrentarse a una
situación de riesgo. El emplazamiento en que se producen las lesiones está vincu-
lado a la ocupación desarrollada y al tiempo dedicado a la misma. La tabla 2
muestra cuales son los lugares en donde se producen más lesiones.
Tabla 2. Evolución de los accidentes domésticos y de ocio,

según el lugar donde suceden. España 1999-2007
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2007
Interior del hogar 45,4 52,4 51,7 51,5 52,5 57,4 58,1
Área de transporte 17,5 17,9 18,5 17,0 16,3 15,6 15,2
Área deportiva (incluido los de colegios) 15,5 11,2 12,1 12,8 12,8 10,0 9,7
Áreas recreativas de diversión y parques 6,5 5,9 5,1 6,0 5,8 4,9 5,1
Área al aire libre 6,4 5,2 4,8 5,2 5,5 4,2 3,9
Colegio, área institucional y edificios
5,3 4,2 4,0 4,2 3,9 3,7 3,2
públicos
Área de producción y de taller 1,4 1,1 1,4 1,0 0,7 1,2 1,9
Área comercial y de servicios 1,0 1,4 1,5 1,2 1,0 1,8 1,3
Mar, lago y río (dentro del agua) 0,5 0,5 0,8 0,6 1,0 0,3 0,9
Otro lugar/ no especificado 0,5 0,2 0,2 0,6 0,5 0,9 0,6
Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Fuente: Instituto Nacional del Consumo, 2008.
En cuanto al mecanismo del accidente, los accidentes más frecuentes están

causados por caídas (41,4 %), aplastamientos, cortes y desgarros (22,6 %), golpes o
choques (13,0 %), por efectos térmicos o quemaduras (9,6 %) y por esfuerzos físi-
cos o agotamiento (4,2 %).
El informe sobre seguridad infantil en Europa revela que ningún país está
adoptando todas las medidas necesarias para la prevención (MacKay, 2007). Se es-
tima que en España se podrían evitar cerca de 1.000 muertes de niños y adolescen-
tes, cada año, si se adoptasen medidas para mejorar la seguridad entre este colecti-
vo. Este estudio elaborado por la alianza europea para la seguridad infantil y la
asociación española de pediatría, muestra que los accidentes son la primera causa
de muerte en la infancia, siendo responsable de más muertes que la suma de todas

las demás posibles causas y enfermedades. En este grupo, los accidentes de tráfico
son la principal causa de fallecimiento, tras ellos se sitúan los ahogamientos en pis-
cinas privadas, caídas, envenenamientos y quemaduras. Este informe constituyó
una de las primeras iniciativas para elaborar el “Plan de Acción para la Seguridad
Infantil en Europa. 2007-2009”. El objetivo general de este plan es: disminuir la
mortalidad y la morbilidad de las lesiones infantiles en el hogar, a través de los ob-
jetivos específicos: informar a padres y cuidadores sobre los riesgos en el hogar y
zonas de ocio, describir los riesgos potenciales de los objetos y facilitar su correcto
uso así como sensibilizar a la sociedad de este problema (Lizarbe, 2010).
4.2. Instituto Nacional de Estadística
El Instituto Nacional de Estadística elabora en España el Movimiento Natural

de la Población proporcionando el número de defunciones, las causas y su distri-
bución por sexo y edad para el total nacional, comunidad autónoma y provincia.
Los accidentes están codif icados en la Clasif icación Internacional de
Enfermedades 10ª-Revisión (CIE-10) en el grupo XX (causas externas de mor-
talidad) (V01-Y89). En el año 2010, se han producido en España 14.066 falleci-
mientos por causas externas, que representan el 3,7 % del total. Dentro del grupo
de causas externas destacan por su magnitud el suicidio y lesiones autoinf ligidas
(3.158 muertes, 22 % de las muertes por causa externa), los accidentes de tráfico
de vehículos de motor (2.336 muertes, 17 %), el ahogamiento (2.067 muertes,
15 %), y las caídas accidentales (1.982 muertes, 14 %) (INE, 2012). Debido al des-
censo de la mortalidad por accidentes de tráfico, desde el año 2008 el suicidio es
la primera causa externa de defunción en España.
La mortalidad por causas externas es la primera causa de muerte en la pobla-
ción española hasta los cuarenta años de edad. Por ello, las muertes por causa
externa son responsables del 13 % de los años potenciales de vida perdidos en
España. De ahí se destaca que los accidentes no sólo son importantes por las
muertes que producen, sino porque estas muertes se concentran en edades tem-
pranas de la vida, principalmente en la adolescencia y juventud.
En España, la tasa bruta de mortalidad por causas externas fue de 31 por
100.000 habitantes (41 en varones y 20 en mujeres) en 2010, siendo la razón va-
rón/mujer de 2.
4.3. Encuesta Nacional de Salud de España
Según los datos Encuesta Nacional de Salud de España de 2006, el 10 % de las
personas de 0 y más años declaró haber padecido algún accidente en los últimos
doce meses. El mayor porcentaje de entrevistados que declara haber padecido
algún accidente se produce en el grupo de edad de 16 a 24 años (14 %). Referidos
estos datos a Comunidades Autónomas, en las que menos accidentes se produje-
ron fue en La Rioja (6,5 %) y Castilla y León (7,8 %), siendo la Comunidad
Valenciana (12,3 %) y Navarra (11,9 %) las que más accidentes padecieron
(Ministerio de Sanidad y Consumo;2006).
5. DIRECTRICES INTERNACIONALES
5.1. Organización Mundial de la Salud
Cuando la Oficina Regional para Europa de la OMS elaboró el documento

«Salud para Todos en el Año 2000» en el que se planteaban 38 objetivos para
conseguir «que todos los habitantes del mundo, tengan acceso a un nivel de salud
que les permita desarrollar una vida productiva social y económicamente» (OMS,
1986), incluyó como objetivo la reducción de accidentes (objetivo 11): «De aquí
al año 2000, la frecuencia de los accidentes debería ser reducida al menos en un
25 por ciento en la Región, gracias a un gran esfuerzo de lucha contra los acci-
dentes de circulación en carretera, los accidentes domésticos y los accidentes de
trabajo». Estos objetivos, a excepción de algunos países que lograron reducir
notablemente los accidentes mortales en los lugares de trabajo, la tendencia gene-
ral en Europa se caracterizó por una disminución muy débil, casi inapreciable,
de la frecuencia de los mismos.
En el siguiente programa de la OMS: «Salud para todos en el Siglo XXI», se
destaca como objetivo 9, para el año 2020, reducir las lesiones derivadas de actos
violentos y accidentes. En especial la mortalidad y discapacidad derivadas de ac-
cidentes de tráfico; la mortalidad y discapacidad derivadas de todos los acciden-
tes laborales, domésticos y recreativos (OMS, 1999).
La OMS recomienda desarrollar políticas y programas multidisciplinares e
intersectoriales en materia de prevención de accidentes, así como identificar y
luego eliminar o reducir riesgos, sobre todo en el hogar, en la carretera y en los
lugares de trabajo y también fabricando productos cada vez más seguros. Un re-
fuerzo de las acciones educativas y otro de prevención en carreteras, una mejora

de las carreteras, una mejor concepción de las máquinas, la utilización de emba-
lajes que pongan los medicamentos fuera del alcance de los niños, los reglamen-
tos de construcción, los reglamentos antiincendios, los dispositivos de seguridad
y otras formas de lucha contra los accidentes de trabajo, serían algunas de las
maneras de ayudar a reducir la frecuencia de los accidentes. En el planteamiento
de estas posibles soluciones, hay que decir que ya se han empezado a tomar algu-
nas de ellas, aunque todavía insuficientes.
5.2. Unión Europea
Desde sus comienzos la Unión Europea (antes Comunidad Económica

Europea), ha incluido a la salud y el bienestar en sus objetivos principales, pero es
con la entrada en vigor del Tratado de las Unión Europea (Tratado de Maastricht
de 1992), cuando se introducen disposiciones explícitas en materia de salud pú-
blica y concretamente en el artículo129. Destacamos la importancia que se da en
este artículo a la información y a la educación sanitaria en materia de protección
de la salud, puesto que la prevención de accidentes tiene sus pilares básicos pre-
cisamente en la educación y en la información.
A partir de este tratado, se diseñaron una serie de acciones futuras, como la
de 1993, referente a la actuación futura de la Comunidad en el ámbito de la salud
pública, en la que se presentan las áreas prioritarias, que son las siguientes:
— Promoción, educación, información y formación sanitarias.
— Datos e indicadores sanitarios, control y vigilancia de las enfermedades.
— Cáncer.
— Drogas.
— SIDA y otras enfermedades transmisibles.
— Accidentes y lesiones.
— Enfermedades relacionadas con la contaminación.
El interés sanitario se centra cada vez más en la responsabilidad de la persona
respecto de su propia salud y en los cambios de conducta que puede realizar para
prevenir la aparición de las enfermedades. Estas consideraciones son de aplica-
ción en la alimentación, ejercicio físico consumo de drogas y prevención de ac-
cidentes.
Abundando en el interés del tema tuvo lugar en 1994, un Encuentro de

Expertos Nacionales en Accidentes y Lesiones, auspiciado por la Comisión
Europea, en el que se presentó el primer documento propuesta para un Programa
Comunitario de Acción en materia de prevención de accidentes y lesiones, con
los siguientes objetivos generales:
— Identificar, analizar y registrar los accidentes y lesiones que ocurran.
— Incidir en la producción de productos o equipos peligrosos, problemas
medioambientales y comportamientos de las personas vulnerables a los ac-
cidentes y en los que los causan.
— Promover políticas, medidas legislativas y de otro tipo destinadas a la pre-
vención de accidentes y lesiones.
— Intercambiar información, experiencias conocimientos en la valoración del
riesgo, métodos de prevención y evaluación.
— Minimizar los daños producidos una vez que el accidente ocurre.
— Elevar la conciencia pública a través de medidas de información y educación.
Existen ya iniciativas comunitarias en los siguientes ámbitos:
a) Accidentes laborales.
b) Seguridad de los productos.
c) Accidentes de tráfico.
d) Recogida de los accidentes producidos en el hogar, ocio y tiempo libre.
6. LEGISLACIÓN
Los gobiernos de los estados miembros de la UE son cada vez más conscien-
tes de este fenómeno y han empezado a desarrollar una legislación general de
seguridad de los consumidores.
En todos los casos en que existen, las legislaciones siguen un enfoque más o
menos similar: imponen a los productores, a los distribuidores y a los importadores
una obligación general de comercializar únicamente productos seguros, obligacio-
nes en materia de información y de vigilancia de los mercados para sus productos
de consumo comercializados y la obligación de reaccionar en caso de que se pro-
duzcan riesgos graves e inmediatos debido al uso de los productos de consumo: es
el Sistema de Alerta que se canaliza a través del Instituto Nacional de Consumo; y
prevén poderes de intervención para prohibir temporal o definitivamente la co-
mercialización de productos de consumo peligroso: hecho que ha ocurrido con
relativa frecuencia cuando se trata de la venta de juguetes (casi siempre procedentes
de países extranjeros) que no cumplen las normas de seguridad. Sin embargo, aun-
que todas las legislaciones nacionales, siguen un enfoque similar, difieren de su
contenido y de la atribución de competencias a los organismos encargados de velar
por la seguridad de los consumidores .La existencia de normativas diferentes y di-
vergentes puede entorpecer la libre circulación de las mercancías, ya que los requi-
sitos de seguridad varían de un país a otro y por consiguiente pueden convertirse
en un obstáculo para la plena realización del mercado interior.
Así pues, la Comisión realizó un estudio sobre el fenómeno de la seguridad
de los consumidores sobre las legislaciones nacionales en la materia y sobre su
impacto en la evolución de la UE. Este estudio llegó a la conclusión de que hay
que defender la seguridad de los consumidores en los campos en que no existe
una legislación comunitaria particular que fija requisitos mínimos de seguridad
y desarrollar una política comunitaria de salud y seguridad de los consumidores
si se quiere llegar a la plena realización del mercado interior de la UE. Los estu-
dios insistieron en la necesidad de una Directiva Marco sobre la seguridad de los
consumidores frente a los productos de consumo. Esta seguridad constituye un
complemento indispensable para el nuevo enfoque en materia de armonización
técnica y normalización para la Directiva sobre la responsabilidad derivada de los
productos defectuosos.
La Directiva Marco 89/391/CEE se traspuso en España por la Ley de
Prevención de Riesgos Laborales de 1995, que se ha ido desarrollando me-
diante distintos reales decretos. La ley establece los principios fundamentales en
materia de salud y seguridad de las personas, en el caso de los docentes, les afec-
ta como «trabajadores», es decir, maestros, profesores, personal de mantenimien-
to, personal de limpieza etc. pero no afecta a los alumnos. Sus principios funda-
mentales son:
— Responsabilidad del empresario con respecto a los trabajadores presentes
en el lugar de trabajo.
— Necesidad de emprender actividades de prevención, información y for-
mación en materia de seguridad.
— Es preciso que los profesores tengan una formación específica sobre segu-
ridad, sobre todo los de educación física, química o enseñanzas técnicas.
— Organización de los primeros auxilios y de los medios de la lucha contra
incendios.
— Establecimiento de un servicio de prevención, bien mediante personas
del mismo establecimiento y si es preciso recurriendo a personas externas
al mismo.
— Puesta en marcha del comité de seguridad e higiene.

— Obligaciones de los trabajadores: colaboración con el empresario en ma-
teria de seguridad.
— Consulta y participación de los trabajadores en todo lo que se refiere a la
salud y seguridad, es necesario que lleguen a participar de forma real y
efectiva en este campo.
Lo que contribuye a mejorar la seguridad e higiene en el trabajo, es la toma
de conciencia por parte de los individuos de la importancia de las normas de
prevención, aspecto este en el que el sistema educativo y en particular, la forma-
ción escolar, desempeñan un papel esencial.
En el ámbito sanitario, cabe destacar el Real Decreto 843/2011 por el que se
establecen los criterios básicos sobre la organización de recursos para desarrollar
la actividad sanitaria de los servicios de prevención.
En España se dispone de una amplia protección en este sentido, que se ve
ref lejada básicamente en la Constitución Española y en su posterior desarrollo a
través de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios de
1984 y de la Ley General de Sanidad de l986, ya que en todas ellas se contempla
la obligatoriedad de la educación, formación e información del consumidor en
temas relacionados con la salud. De todos es sabido que la educación es una de
las vías más eficaces para la prevención, ya que es la vía por la cual se adquieren
hábitos de comportamiento cuando se trata de niños y también es la vía por la
que se pueden modificar ciertos comportamientos cuando se trata de adultos. La
educación puede proporcionar a los niños unos conocimientos y unos hábitos de
seguridad que les permitirán moverse sin demasiado peligro en el entorno que
les ha correspondido vivir.
La Ley de Protección Civil que contempla de forma global la necesidad y
la obligatoriedad de que estas actividades dispongan de un plan de autoprotec-
ción. De esta Ley es muy importante destacar los artículos 3 y 4, que dicen res-
pectivamente: «Los centros, establecimientos... dispondrán de un sistema de au-
toprotección, dotado con sus propios recursos, y del correspondiente plan de
emergencia para acciones de prevención de riesgo, alarma, evacuación y soco-
rro» y «Los centros de enseñanza desarrollarán entre los alumnos, actividades
que se encaminen al logro de los fines expuestos en el apartado anterior». Todo
ello se contempla en la Guía para el desarrollo del Plan de Emergencia contra
incendios y de evacuación en los locales y edificios. De esta forma, la realización
de simulacros con participación de los bomberos y las actividades de autoprotec-

ción escolar, tienen carácter de obligatoriedad.
La asunción de principios de la seguridad, la voluntad de controlar los riesgos,
la toma de conciencia de la importancia del respeto a las normas de seguridad son
claramente el resultado del sistema educativo. Los trabajos que se presentaron en
el Tercer Congreso de Seguridad en las Escuelas demostraron que los ref lejos bá-
sicos deberían adquirirse antes de los 12-13 años, edad en la que se ha alcanzado
el desarrollo psicomotriz del niño. Así pues, la acción de la Comisión consiste en
la búsqueda del desarrollo de un sentido de la seguridad durante la formación
básica y especialmente desde la más temprana edad mediante la enseñanza del
control de los riesgos en la escuela y después durante la formación profesional,
con la toma de conciencia de la importancia de las normas de prevención.
7. FORMACIÓN SOBRE LA SEGURIDAD
En los diferentes congresos internacionales sobre la educación para la seguri-

dad en las escuelas, se destaca la necesidad de la formación de los profesionales,
basándose en los siguientes objetivos:
— Fomento del sentido de la seguridad.
— Aprendizaje del control de los riesgos.
— Toma de conciencia de la necesidad de respetar las normas de seguridad.
Estos objetivos deben ser perseguidos a todos los niveles de la formación bá-
sica, posteriormente durante la formación profesional y con ocasión de reciclajes,
para no perder y poner al día los conocimientos. Es necesario realizar una aproxi-
mación global que permita al niño adquirir la noción de peligro y los fundamen-
tos de la metodología que, a lo largo de su vida, le permitirán controlar los ries-
gos a los que está y estará expuesto tanto en casa, en el deporte y en la carretera
como en el lugar de trabajo. En la enseñanza primaria sólo cabe un enfoque
global, utilizando las asignaturas impartidas para desarrollar el sentido de la se-
guridad en el niño y enseñarle a controlar los peligros: el deporte como medio
de transmitir conceptos básicos de la prevención, fomentar el espíritu de equipo
y enseñar que la prevención es más eficaz cuando se ejerce mutuamente; la len-
gua materna y la lengua extranjera para explicar y analizar accidentes; las mate-
máticas para plantear problemas elementales pero reales sobre la seguridad. Todas
las asignaturas, incluidas la geografía, pueden utilizarse para sensibilizar a los
niños sobre la prevención de accidentes.
El interés y la dimensión social de esta labor son evidentes. Ello exigiría del
personal docente, por un lado, una toma de conciencia de su responsabilidad
en caso de accidente y por otro lado, la colaboración de todos los educadores
en una acción concertada lo suficientemente prolongada como para que los
resultados hablen por sí solos (Brunet, 1990). Para ello sería necesario el esta-
blecimiento de un sistema de concertación para hacer frente a los peligros en
los centros escolares que reúna a diversas categorías de personas implicadas,
incluidos, además de las personas implicadas, los padres cuyas responsabilida-
des y función educativa no deben olvidarse, al tiempo que debe recordarse la
inf luencia de sus hijos sobre su comportamiento, por ejemplo en carretera o en
los trabajos domésticos.
De los temas propuestos relativos a la seguridad y a la salud cabe destacar los
siguientes:
— Seguridad e Higiene en el trabajo.
— Primeros auxilios.
— Problemática de los accidentes.
— Extintores y evacuación
— Enfermedades profesionales.
— Ergonomía.
Estos contenidos de formación y educación para la seguridad, se pueden im-
partir en diferentes contextos, según a quién se vayan a dirigir y según la dura-
ción del programa, por lo que se pueden desarrollar como temas específicos,
como seminarios, como curso separado, como parte del curriculum de la escue-
la o como formación profesional: electricidad, incendios, etc.
Los ciudadanos de la UE nunca habían vivido tanto y su esperanza de vida
sigue aumentando. Pero su salud está lejos de ser todo lo buena que debiera, con
lo que la morbilidad y la mortalidad temprana prevenibles, son significativas. Los
factores determinantes de la salud más importantes, son las condiciones socioeco-
nómicas y las condiciones de vida y de trabajo. Sobre ello, la UE actúa con polí-
ticas económico-sociales.
La alimentación (seguridad alimentaria), la actividad física, el alcohol así
como las formas en que las personas se comportan con ellas mismas y con los
demás, también son determinantes clave de la salud. Sobre las principales cau-
sas de muerte e incapacidad (accidentes y lesiones, trastornos mentales, cáncer
y enfermedades circulatorias y respiratorias) es posible hacer una prevención y
promoción eficaces. La legislación y la información al público son importan-

tes, pero rara vez son suficientes para que la gente adopte conductas sanas y
seguras. Los esfuerzos de promoción suelen tener más éxito cuando usan una
panoplia de métodos que apoyan las opciones más sanas en el contexto de la
vida cotidiana. Los lugares de trabajo y las escuelas, así como otros sitios donde
la gente pasa gran parte de su tiempo, pueden tener una importancia particular
en este sentido.
El segundo Programa de acción comunitaria en el ámbito de la salud 2008-
2013 (DOUE, 2007) incluye acciones que promueven la buena salud actuando
sobre los grandes determinantes de la mala salud, asociados a la morbilidad y la
mortalidad temprana. A tal fin, existen proyectos e iniciativas dirigidos a au-
mentar la sensibilización, divulgar la información y compartir las mejores prác-
ticas. La UE ha lanzado campañas e iniciativas de información, por ejemplo,
sobre los efectos perjudiciales del alcohol, prevención del VIH-SIDA y para re-
ducir el número de accidentes y lesiones. También promociona la cooperación y
la coordinación entre los países europeos y las organizaciones internacionales,
para hacer más eficaces las políticas de prevención. La UE apoya el intercambio
de información y directrices sobre mejores prácticas, con lo que se consigue in-
crementar el nivel de protección de la salud.
El programa Teach-Vip. Formación, Educación y Promoción de la
Colaboración en materia de Salud para la Prevención de la Violencia y las
Lesiones, permite la formación integral a través de soporte electrónico (CD-
ROM), sobre la prevención y control de lesiones que ha elaborado una red mun-
dial de expertos en la prevención de las mismas (OMS, 2009). El material del
curso se ha diseñado siguiendo el modelo de un aula de enseñanza con presenta-
ciones de diapositivas elaboradas con PowerPoint, notas de apoyo y ejercicios
que abordan una gran variedad de temas relevantes para la prevención y control
de lesiones.
8. POLÍTICAS DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS ESPAÑOLAS
Son muchos los esfuerzos que se están haciendo últimamente para conseguir
la reducción de accidentes. Son de todos conocidas las campañas llevadas a cabo
por la Dirección General de Tráfico, a través de los medios de comunicación y
mediante la publicación y divulgación de numeroso material didáctico dirigido
a todos los niveles de la población. Por parte de la prevención de accidentes do-
mésticos, también se realizan actividades de educación y formación, sobre todo

por parte de instituciones educativas y de instituciones sanitarias que contemplan
estos temas en la cartera de servicios, así como de otras instituciones destinadas a
la protección de la salud y seguridad del consumidor, ya sea a través de asociacio-
nes o del propio Instituto Nacional del Consumo, y de las Comunidades
Autónomas, que disponen de un amplio material didáctico, ya sea a través de las
Consejerías de Educación o a través de las Consejerías de Sanidad y Consumo,
así como de las instituciones encargadas de Protección Civil e incluso de empre-
sas privadas sensibilizadas en el tema, ya sean de tipo industrial o de compañías
de seguros.
En cuanto a la prevención de accidentes laborales, la Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo imparte cursos de formación continuada, referidos a la
formación complementaria específica de salud laboral, dirigidos fundamental-
mente a los profesionales de atención primaria y hospitalaria.
De forma global todos estos aspectos se contemplan en los programas de pre-
vención y promoción de la salud, y concretamente en los de educación para la
salud. Estos cursos se imparten fundamentalmente a través de las Escuelas de
Salud Pública: Escuela Nacional de Sanidad, Escuela Andaluza de Salud Pública,
Instituto de Salud Pública de Navarra, Instituto Valenciano de Estudios en Salud
Pública así como en otras instituciones y organizaciones privadas.
9. SEGURIDAD INFANTIL
A pesar de la mejora de los niveles de salud de la población, hay una causa

alarmante que produce un elevado número de muertes y heridos, esta causa está
en los accidentes. Hay que destacar que los accidentes ocupan el primer lugar de
causa de muertes en niños de más de un año atribuidas principalmente a las nu-
merosas innovaciones tecnológicas de mecanización en aparatos eléctricos y
electrodomésticos que rodean a los niños elevando los factores de riesgo.
(MacKay, 2007).
Si elevado es el número de accidentes de tráfico que se producen en la pobla-
ción infantil, no es menos preocupante el número de accidentes que se producen
por productos de uso y consumo. Se calcula que aproximadamente son unos
1.400 niños españoles que se mueren al año por accidentes de todo tipo, referidos
a los niños comprendidos hasta los 14 años. Sin embargo, los accidentes no sólo
provocan mortalidad. La invalidez y los largos períodos de absentismo escolar

son secuelas importantes. Por cada accidente mortal se producen entre 200 y 900
no mortales. Se conocen los accidentes con lesiones que acuden a los centros sa-
nitarios pero menos los que ocurren en la casa o en el colegio.
La sociedad no ha sabido adaptarse al progreso técnico, ya que lo que ocu-
rre es que a mayor grado de desarrollo, se produce un mayor número de acci-
dentes. Este binomio progreso-accidente queda demostrado en los países,
como España, que ha tenido un período acelerado de crecimiento de la socie-
dad de consumo. Los índices alarmantes de accidentes nos llevan a pensar
como la ciencia, que tanto ha avanzado para conservar la vida y salud de mi-
llones de niños, antes condenados a sucumbir ante las infecciones, por otra
parte, a causa de estos mismos adelantos se destruyen vidas en breves instantes
de distracción, por falta de ref lexión o por omisión de las más elementales nor-
mas de seguridad. En nuestras casas aumentan también las máquinas e instru-
mentos que ayudan a que nuestra vida sea más cómoda y más agradable, pero
que no están exentos de ciertos peligros que, aunque mínimos hay que tenerlos
en cuenta, dada la enorme cantidad de ellos. Cada día hay en casa más produc-
tos químicos potencialmente tóxicos, como son las medicinas y los productos
de limpieza que, a pesar de sernos de gran utilidad, representan también un
peligro para los niños, ya que puede que los ingieran. Todos estos productos
pueden ser causa de mortalidad o de morbilidad, pues son muchas las lesiones
no sólo de índole física sino también psicológica, pues son fuente de sufrimien-
tos para los niños que los padecen y para las personas que les rodean. Pero
también hay que decir, que en los últimos años se han producido grandes
avances en cuanto a la legislación, fabricación de productos seguros y sensibi-
lización por parte de los fabricantes para amparar la salud y seguridad de los
niños, sobre todo los referidos a juguetes.
La repercusión de los accidentes desde el punto de vista económico represen-
ta una pesada carga para la sociedad, ya que además de los gastos asistenciales
sanitarios, hospitalización, farmacia, material para curas, etc., hay que considerar
los años potenciales de vida perdidos, así como las horas de trabajo perdidas por
parte de los familiares que le acompañan al médico o a la rehabilitación a causa
del accidente.
Se trata de un problema grave del cual se debe preocupar toda la comuni-
dad, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de los accidentes se podrían
evitar si se adoptasen determinadas medidas de prevención, por lo que hay que
actuar fundamentalmente cumpliendo las medidas legislativas. El conocimien-

to sobre la seguridad y la prevención de accidentes debe ir precedido o acom-
pañado paralelamente de una organización material y funcional protectora.
Por ejemplo, los edificios, las instalaciones y los materiales de enseñanza debe-
rían cumplir las normas de seguridad establecidas por la legislación vigente.
No podemos olvidar que la protección de los niños está determinada por un
equilibrio entre protección y responsabilidad. Cuando el niño no es responsa-
ble, se le debe proteger de forma absoluta, es el caso del recién nacido o niño
pequeño, que depende de sus padres o cuidadores. La labor protectora corres-
ponde fundamentalmente y en primer lugar a los padres y maestros y en se-
gundo lugar a los adultos que le cuidan. Por eso, la protección que ha de do-
minar en los primeros años de la vida debe ir acompañada de unos
conocimientos básicos hacia los padres que deben tener unas nociones míni-
mas sobre las causas de los accidentes y de las circunstancias que los favorecen.
Gracias a esta información, los padres actuarán con más prudencia y podrán
evitar muchos de los accidentes que ocurren en el hogar, entre los que destacan
las caídas, las intoxicaciones producidas por productos químicos y las quema-
duras por líquidos demasiado calientes, por aparatos eléctricos o de gas, los
ahogamientos, las electrocuciones, etc.
Se deduce, que conociendo el problema, los padres y maestros asumirán la
responsabilidad que les atañe y procurarán no sólo un marco protector sino
un programa de educación para la seguridad en casa, guarderías en los jardi-
nes de infancia y en los colegios en general. La prevención de los accidentes
infantiles no puede separase de un concepto global de educación para la salud
que ha de acompañar en todo momento el desarrollo de la persona, físico,
psíquico e intelectual.
Toda educación y en concreto la educación para la salud es una tarea que para
ser óptima ha de iniciarse con la vida de la persona, crear hábitos, desarrollar la
personalidad de una u otra manera es una tarea de atención permanente, de pro-
porcionar estímulos positivos. En relación con los accidentes infantiles, esto
quiere decir que hay que trabajar en dos aspectos muy concretos: ser previsores
para evitar peligros y tener comportamientos adecuados delante de los niños por
pequeños que éstos sean, pues el niño aprende a comportarse.
A medida que el niño va creciendo adquiere más autonomía de movimien-
to, desarrolla imaginación y astucia, conoce algunas reglas y ya no depende
exclusivamente del adulto y es en este momento cuando aumenta el riesgo de
accidentes, sobre todo si no se ha cuidado bien la etapa anterior. Entonces es

imprescindible situarse ante el hecho que supone que el mundo que rodea al
niño, la casa, el parque, la escuela, los transportes, la calle, etc., es un mundo
diseñado por los adultos que generalmente no ha tenido en cuenta los intereses
y la curiosidad de los niños, ni sus etapas evolutivas, ni el afán investigador y
creativo de estos primeros años .Por eso habrá que tener en consideración que
la vigilancia cuando hay niños pequeños en casa ha de ser constante, no se tra-
ta de no dejar al niño que no se mueva (lo necesita para su desarrollo) sino más
bien de organizarse y componer la casa desde la funcionalidad de los niños
(Lizarbe, 2009).
Está demostrado que las lesiones en la infancia se pueden prevenir. La imple-
mentación de programas de intervención en la prevención de accidentes ha de-
mostrado su eficacia en la reducción de lesiones y muertes en la infancia, me-
diante la colaboración multisectorial (tabla 3).
Tabla 3. Consideraciones para planificar programas de prevención

de accidentes, basadas en la evidencia
• S implemente reproduciendo las estrategias de seguridad que son relevantes para los adultos no
protegeremos suficientemente a los niños.
• Los programas de prevención deben tener en cuenta la vulnerabilidad de los niños
• Los programas de prevención deben ser multidisciplinarios.
• Los que más éxito han tenido son los que combinan:
– Legislación, regulación y «enforcement» (hacer cumplir);
– Modificación de productos;
– Modificación del entorno;
– Educación y desarrollo de capacidades; y
– Servicios de emergencia apropiados.
Fuente: Lizarbe, 2010.
Es decir, también hay que tener en cuenta el comportamiento y aptitudes del

adulto; la inf luencia que tienen en el niño; el desarrollo evolutivo del niño; lo
que es necesario o superf luo en el hogar; la correcta utilización de los aparatos
domésticos, así como la concienciación del grave problema que representan los
accidentes infantiles.
Además, hay que estar preparados de cómo actuar en caso de que se produz-
ca el accidente, por lo que es totalmente necesario disponer de un botiquín en
casa para poder practicar los primeros auxilios. Igualmente en la escuela también
se ha de disponer de un completo botiquín y que los maestros tengan las nocio-
nes mínimas de cómo actuar. Pero esto no resulta fácil, por eso sería convenien-
te que en todos los centros escolares hubiera una persona preparada para ello que
pudiera hacer frente a los accidentes que se presentan (Burgos, 2008).
9.1. Prevención en los centros educativos
Para prevenir accidentes en las escuelas es necesario fomentar la educación

para la salud y la educación del consumidor, que se contemplan como materias
transversales dentro de la Ley Orgánica General del Sistema Educativo
(LOGSE), de 1990, reformada por la Ley Orgánica de Calidad de la Educación
(LOCE) de 2002, que fue derogada por la Ley Orgánica de Educación (LOE)
de 2006.
Sin embargo, dado que la educación, tal como señala el preámbulo de la
LOE, es «fomentar el aprendizaje a lo largo de toda la vida implica, ante todo,
proporcionar a los jóvenes una educación completa, que abarque los conoci-
mientos y las competencias básicas que resultan necesarias en la sociedad ac-
tual...», es necesario reclamar medidas de seguridad sobre elementos externos en
la construcción de puertas, escaleras, cierre de ventanas, etc.
Con carácter general y dentro de un programa de prevención de accidentes,
destacamos como objetivos generales los siguientes:
a) Tener
la preparación necesaria (especialmente coordinación de movi-
mientos, agilidad y ref lejos) para evitar accidentes en las actividades físicas
y participar en salvamentos.
b) Ser capaz de explicar la importancia de los accidentes como causa de dis-
minución de la salud.
c) Ser capaz de explicar las principales causas de accidentes en las actividades
que practica habitualmente el niño.
d) Actuar normalmente con sensatez para prevenir accidentes y evitar un
riesgo innecesario en casa, en la escuela, en la calle, en los juegos y en el
deporte.
e) Actuar con el convencimiento de que la mayor parte de los accidentes se

pueden evitar.
f ) Mostrar una actitud favorable con respecto al cumplimiento de las prácti-
cas y reglas de seguridad.
g) Saber prestar los primeros auxilios en casos sencillos.
h) Demostrar un sentido de responsabilidad con respecto a la seguridad de
los demás.
i) Interesarse
activamente por la protección de la vida y la seguridad de los
miembros de la comunidad.
De todo ello se deduce que conociendo el problema, los padres y maestros
asumirán la responsabilidad que les atañe y procurarán no sólo un marco protec-
tor sino un programa de educación para la seguridad que ha de acompañar en
todo momento el desarrollo de la persona desde el punto de vista físico, psíquico
e intelectual.
Actualmente existen numerosos programas que tratan el tema de la preven-
ción de accidentes, elaborados en distintas Comunidades Autónomas y otras
Instituciones públicas y privadas, por lo tanto se recomienda que, cuando se
quiera desarrollar un tema de estas características, el primer paso que hay que dar
el recoger información del lugar donde se va a trabajar, recopilando bibliografía,
datos estadísticos y material didáctico.
Sin embargo, a modo de sugerencia y para entrar en materia, se podría
empezar con la respuesta de este cuestionario, que se expone a continuación
(tabla 4).
Tabla 4. Algunas intervenciones eficaces para la prevención

de lesiones en la población infantil
Tipo de lesión
Tipo de intervención
Ahogamientos Quemaduras Caídas Envenenamientos
Legislación Límites de Vallado de Temperatura Equipamiento Fabricación,

regulación y velocidad, piscinas, del calentador de los parques almacenaje y
medida alcohol, cascos supervisión de de agua, infantiles distribución de
para su para ciclistas, zonas de baño alarmas contra sustancias
cumplimiento cinturón de incendios peligrosas, envases
(incluidos los seguridad, seguros
estándares) retención
infantil
Tipo de lesión
Tipo de intervención
Ahogamientos Quemaduras Caídas Envenenamientos
Modificación Modificación Sistemas de Cables rizados Reducción de Envases para

de productos de vehículos flote personales para la altura de los medicamentos,
para mejorar la calentadores de equipamientos cerraduras de
protección al agua, válvulas de parque recipientes
ocupante mezcladoras infantiles, resistentes a los
termostáticas modificación niños
de los
andadores para
bebés, cristales
de seguridad
Modificación Infraestructura Barreras y Electrificación, Dispositivos en Almacenamiento
del entorno adaptada a la vallado en separación de las ventanas, seguro de
población zonas de agua, la zona de verjas en los sustancias
infantil, rutas rejas gruesas cocina del balcones, potencialmente
escolares más para cubrir resto de áreas puertas en las peligrosas
seguras, pozos de la vivienda escaleras
parques
infantiles, áreas
peatonales
Educación y Uso de cascos, Formación Cursos de Visitas Almacenamiento
desarrollo de cinturón de sobre natación cocina domiciliarias seguro de
habilidades seguridad, y supervisión primeros de soporte para productos para el
retención auxilios identificar hogar y
infantil riesgos medicamentos,
primeros auxilios
inmediatos
Atención Equipamiento Reanimación Unidades para Cuidados Centro de
sanitaria para niños, inmediata quemados intensivos control de
urgente centros de adecuada a los intoxicaciones
referencia para niños
traumatismos
graves
10. SALUD Y SEGURIDAD EN ADOLESCENTES: FACTORES DE RIESGO
Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en los adolescentes, la

tasa de mortalidad por accidente es mucho más elevada en las personas de 14 a 19
años que en las de 10 a 14. La mortalidad masculina es la dominante y aumenta

con la edad.
La morbilidad por accidente es mal conocida, pero probablemente muy ele-
vada. Dada la frecuencia de la accidentabilidad, nos preguntamos ¿Están más
expuestos los adolescentes a ciertos peligros que los niños o adultos, indepen-
dientemente de su juventud o su personalidad y su comportamiento es causa de
accidentes? Si ellos «aceptan el riesgo» ¿Se puede delimitar este comportamiento,
se le puede considerar como «patológico? El reconocimiento de los límites de la
normalidad de la aceptación del riesgo es necesario para elaborar la prevención,
siempre difícil de aceptar a esta edad. (Tursz, 1987). La OMS define los factores
de riesgo como las condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o
ambientes que están asociados con o causan un incremento de la susceptibilidad
para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones (OMS, 1998).
10.1. Factores biológicos
Un cierto número de modificaciones en el niño, hacen al adolescente vulne-

rable. Se trata primero de modificaciones corporales, sobre todo sensoriales y
motrices: el crecimiento rápido, el cambio de volumen muscular, la constitución
de una nueva silueta, pueden hacer que el adolescente se sienta «mal en su piel»,
desgraciado, y manejar mal su esquema corporal y su ambiente. Además la ma-
yor libertad que adquiere, su modo y sus lugares de vida, ciertos placeres, el
tiempo libre, les exponen más a ciertos peligros.
Los accidentes son la consecuencia de la interrelación de un complejo con-
junto de factores exógenos y endógenos, predisponentes y desencadenantes. Se
puede preguntar si entre los factores endógenos, algunas características propias
del adolescente no le empujan a adoptar riesgos. Varios estudios han mostrado
que los adolescentes tienen una actitud negligente respecto a la seguridad, que a
veces no toman ninguna precaución incluso con objetos conocidos como peli-
grosos. Si los adolescentes parece que «toman riesgos» antes de buscar una expli-
cación en sus características psicológicas, sería razonable preguntarse sobre la
noción de riesgo, la definición de esta palabra. El carácter eventualmente normal
de la aceptación del riesgo se define como un peligro o como un inconveniente,
pero «adoptar o asumir el riesgo» significa osar, con la esperanza de obtener una
ventaja. Además del aspecto negativo de peligro para la integridad de la persona
física o psíquica, hay en la noción de riesgo un aspecto positivo de aventura, va-
lor de búsqueda de satisfacción. La personalidad del adolescente se ajusta bien

con este concepto de muchas facetas y la expresión de «vivir a tope» es vivir un
placer intenso.
10.2. Factores psicosociales
El adolescente sale de un período de rutina familiar, está en plena mutación

y nuevas perspectivas se abren ante él. La aceptación del riesgo puede correspon-
der a una voluntad profunda de renovación o alternancia; a una negativa de es-
tancamiento; a un deseo de independencia y de autonomía. La atracción de lo
desconocido o inexplorado le empuja a aceptar el riesgo eventual o a descono-
cerlo. La aceptación del riesgo rompe a menudo la rutina y permite dar nueva
vida a un ciclo lento. Da también al adolescente la ocasión de comprobar su
propio poder sobre su cuerpo y sobre las cosas. El aspecto a menudo represivo de
la educación durante la infancia aumenta el deseo de evadirse de las normas im-
puestas por la familia. Además la situación de riesgo se acompaña a menudo por
el placer a la velocidad, al ruido de la moto, etc. La perspectiva de este placer,
sobre todo lo sensorial, es más inmediatamente perceptiva que las eventuales
consecuencias negativas: suponen una situación peligrosa, significa superarse a sí
mismo, refuerza la autoestima, permitiendo brillar, identificarse eventualmente
con un héroe y de ahí obtener la aprobación de un grupo. El valor social del
riesgo es en efecto importante y es también ambiguo: aceptar el riesgo permite
ser también aceptado por el grupo, por una «panda», pero a veces se paga un alto
precio por una cierta presión ejercida por el grupo o con ocasión de determina-
dos ritos. Además el riesgo es a menudo testimonio de una revolución contra la
sociedad: afirmarse con agresividad es contestar a las reglas sociales.
El carácter cambiante del humor de los adolescentes les hace vulnerables: la
sucesión rápida de exaltación y depresión, entusiasmo y necesidad, puede ser
responsable de impulsos que lo ponen en peligro. También existe una cierta ten-
dencia al autocastigo, un deseo entre la muerte y la vida. En las estadísticas de
mortalidad, es probable que un cierto número de accidentes ocurran en circuns-
tancias no muy claras en cuanto a su intención. Si algunos accidentes correspon-
den a un deseo de muerte es preciso señalar que para alguno de ellos, el concep-
to de muerte es diferente del que tiene el adulto. Les parece tan poco real y tan
alejada de su ideal, que resulta reversible. Ante estos comportamientos hay que
añadir otros factores: la ignorancia del peligro y la falta de práctica en el manejo
de coches y motos, lo que supone un riesgo añadido. En cuanto a la diferencia de

mortalidad entre chicos y chicas, hay que decir que la asunción del riesgo está
socialmente mejor aceptada cuando la hace un chico que una chica, porque la
actividad arriesgada forma parte de una ética heroica, esencialmente masculina.
Y en el proceso de la pubertad los chicos recurren más gustosos al consumo de
alcohol y drogas que las chicas, las cuales se quejan más de trastornos de sueño,
cefaleas o ideas depresivas.
En definitiva, dentro de las características del comportamiento de los adoles-
centes, siempre hay que considerar los trastornos de la personalidad, los trastornos
reveladores de una inadaptación y las reacciones exageradas a ciertos estímulos, así
como los efectos de la fatiga y del cansancio, muy frecuentes en el adolescente de-
bido a su ritmo de vida, queriendo abarcar muchas actividades en corto tiempo.
Desde el punto de vista del entorno donde, los factores que más inf luyen
son las desavenencias familiares y un medioambiente menos favorecido y más
marginal. El grado de integración en la familia contribuye notablemente a pro-
vocar o, por el contrario, a inhibir los accidentes o los comportamientos predis-
ponentes a los accidentes. Las desavenencias conyugales, el divorcio o la separa-
ción, las muertes, el abuso de las sustancias tóxicas por parte de uno de los
padres, una grave enfermedad de un miembro de la familia, una familia muy
numerosa, el abandono de un niño; todos ellos son factores sociales que com-
prometen la integración familiar. Está comprobado que las personas socialmen-
te inadaptadas representan una fuerte proporción de conductores implicados en
accidentes de tráfico.
Los valores y actitudes que se ref lejan en las normas sociales de competitivi-
dad y de éxito individual han sido considerados como un efecto negativo y nefas-
to sobre el desarrollo social sano. Estos factores socioculturales parecen siempre
difíciles de modificar. Pero esto no significa que se deba renunciar a toda inter-
vención social, como medio de regular todos los comportamientos (OMS, 1983).
Las conductas de riesgo suelen definirse como «arriesgadas» en base a datos epide-
miológicos y sociales. Los cambios de las conductas de riesgo constituyen las me-
tas primordiales en la prevención de la enfermedad, habiendo sido utilizada tradi-
cionalmente la educación para la salud para alcanzar estas metas. Dentro del
marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo puede ser
considerada como una respuesta o mecanismo, para hacer frente a condiciones de
vida adversas. Las estrategias de respuesta incluyen el desarrollo de habilidades
para la vida y la creación de entornos que apoyan la salud (OMS, 1998).
11. PREVENCIÓN
Si los adolescentes asumen el riesgo voluntariamente y además no aprecian el

carácter potencialmente peligroso de una situación y de fijar el nivel aceptable del
riesgo, de tal modo que las ventajas resulten superiores a los peligros, contribuyen
a hacer muy difícil la prevención de los accidentes. Sin embargo, el principal ob-
jetivo de la prevención es hacer que el adolescente sea capaz de evaluar las ventajas
y los inconvenientes de una situación y de integrar este balance cuando tenga que
tomar decisiones. Esta prevención, a través de la educación, debe realizarse sin
que perturbe la marcha personal del adolescente, evitando las estrategias preven-
tivas fundadas en el miedo. Es decir, más que plantearse la educación en un aspec-
to negativo de un catálogo de prohibiciones, se trataría de ir fijando unos límites
responsables de la libertad. Sería interesante contar con los propios adolescentes
en la elaboración de programas preventivos, enfocándolos hacia mensajes positi-
vos de la conducta humana, creando relaciones satisfactorias y asumir la necesidad
de aceptar ciertas normas sociales. Además, el adolescente debería completar su
desarrollo cognitivo, reconociendo las consecuencias de ciertas conductas, elimi-
nando sentimientos de omnipotencia y fijando el nivel aceptable del riesgo.
12. EDUCACIÓN
PARA LA SEGURIDAD: NECESIDAD DE FORMACIÓN
DE SANITARIOS Y DOCENTES
La educación para la seguridad la podemos enmarcar en el campo de la edu-

cación para la salud, esto es, significa fundamentalmente que cualquier ciudada-
no se conozca a sí mismo, conozca su entorno y adopte comportamientos sanos
y seguros pensando no solamente en su propia protección sino también en la de
los que le rodean.
¿Qué profesionales son los que pueden trabajar en el campo de la prevención
de accidentes? Como se señalaba anteriormente, si el origen es multicausal, la
implicación de los profesionales es multidisciplinaria, pero fundamentalmente
las llamadas ciencias de la salud, a saber: medicina, enfermería, sociología, psico-
logía, ciencias de la educación, farmacia, biología, antropología (VV.AA., 1993)
representan un conjunto de disciplinas que bien interrelacionadas en equipos de
trabajo, pueden conseguir óptimos resultados. Esto quiere decir que la salud y
seguridad está directamente relacionada con el medio físico, con el medio bioló-
gico y con el medio psicosocial que implica una relación entre variadas discipli-
nas para aunar esfuerzos y conseguir objetivos comunes. Así pues, para poner en
marcha programas sobre protección de la salud, será necesario la formación de
equipos en los que estén involucrados los diferentes profesionales, que con sus
diferentes puntos de vista diseñarán programas específicos, considerando el gru-
po de población al que se van a dirigir.
Nos encontramos en una sociedad cambiante que requiere una formación
continuada constante de los profesionales, en este caso, los más directamente
relacionados con educación para la salud que son los profesionales sanitarios y
los docentes. Este tipo de formación, en general, no se ha adquirido en la for-
mación de grado y, por tanto, se adquiere posteriormente a través de cursos y
seminarios que se imparten en las universidades, escuelas de salud públicas y
otros foros de formación continuada, en el caso de la medicina, hay que pensar
que el papel de la educación para la salud no solamente corresponde a la
Medicina Preventiva y Salud Pública, Medicina de Familia y Comunitaria sino
que también las otras especialidades médicas también pueden desarrollar fun-
ciones de educación para la salud.
13. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN
Actualmente la educación para la salud se contempla dentro de los programas

de los objetivos tanto sanitarios como docentes, por un lado en la cartera de ser-
vicios del sistema sanitario, existen programas específicos de educación para la
salud dirigidos a toda la población: infantil, juvenil, adulta y personas mayores
dentro de las actividades de los Equipos de Atención Primaria y desde el ámbito
educativo, en materias complementarias a las asignaturas troncales.
Por otro lado, las consejerías correspondientes de las diferentes Comunidades
Autónomas, así como los Ayuntamientos, e incluso instituciones privadas como
MAPFRE (Benítez, 2000) desarrollan programas en este sentido. En algunos
casos, la labor es resultado de la colaboración entre diferentes consejerías por
ejemplo, entre Trabajo y Educación: Programa de Intervención Educativa,
Aprende a crecer con Seguridad ( Junta de Andalucía, 2009). La colaboración
entre instituciones públicas y privadas, es muy eficiente. Es el caso de Cruz Roja
Española, que imparte cursos de primeros auxilios dirigidos a profesores y alum-
nos, para que sepan actuar adecuadamente en caso necesario.
Si hiciéramos un análisis de los peligros potenciales que nos rodean en cual-
quier lugar y en cualquier momento, nos daríamos cuenta de que son muchos y
que no somos conscientes de ellos: la electricidad, las escaleras, los ascensores, los
cuartos de baño y un largo etc., que nos conduce a la necesidad de conocer estos
riesgos para actuar en caso de necesidad (Sánchez Ocaña ,1993).
Según lo expuesto, se recomienda que, cuando se quiera desarrollar un pro-
grama de estas características, el primer paso a realizar será el de recoger infor-
mación del lugar donde se va a trabajar, recopilando información bibliográfica,
datos estadísticos, material didáctico y otros recursos existentes. Por ejemplo, la
Guía de Buenas Prácticas en Seguridad Infantil (MacKay, 2006). En las referen-
cias bibliográficas se pueden encontrar algunas actuaciones en materia de pre-
vención de accidentes y lesiones que desarrollan diferentes instituciones. En
cualquier caso, también es útil y motivador, consultar las encuestas y realizar
cuestionarios para conocer el estado de la situación obteniendo una información
directa, a la vez que participativa y activa.
Dado que muchas lesiones se producen en los centros educativos, en áreas de-
portivas o de recreo, es muy acertado realizar actividades relativas a la educación
para la seguridad y educación para la salud, sobre todo teniendo en cuenta que los
niños y adolescentes están muchas horas en el colegio. La educación en seguridad
les preparará para tener comportamientos seguros a lo largo de toda su vida, tanto
en el ámbito laboral como doméstico o ambiental (Munugarren, 2000).
14. CONCLUSIONES
Puesto que las causas de los accidentes son múltiples y si bien está fuera de
toda duda la importancia del factor humano, como determinante de la conducta
de riesgo, la prevención debería enfocarse intersectorialmente y multidisciplina-
riamente, contando además con la participación de los agentes sociales: asocia-
ciones juveniles, ONG, voluntarios, etc. De hecho ya están surgiendo grupos de
estas características que colaboran en programas concretos con la Dirección
General de Tráfico.
Sería interesante hacer una evaluación continua de los programas y resulta-
dos de los mismos para ir mejorando estas iniciativas; incluyendo el Pacto Social
de la Seguridad Vial. La población en general está muy sensibilizada y habría que
aprovechar esta motivación.
La sociedad tiene la responsabilidad de proteger a este grupo poblacional, ofre-
ciéndole un entorno seguro en el hogar, el colegio, las zonas de recreo y el trabajo.
Una acción concreta y que resultaría muy interesante, sería dar a conocer a los
adolescentes las normas básicas de aplicación de los primeros auxilios en caso de
accidente.
Como se ha señalado en un principio, los accidentes representan uno de los
temas prioritarios en salud pública, no solamente por el elevado número de afec-
tados por su mortalidad y morbilidad, sino también por las secuelas y repercusio-
nes posteriores de tipo económico, por el elevado coste sanitario y social, por el
número de años potenciales de vida perdidos y también por las repercusiones
psicológicas que afectan a los familiares y allegados de las víctimas, sobre todo si
se trata de población joven.
Las posibles causas que producen los accidentes se interrelacionan, es decir,
su origen es multicausal, por eso en los programas de intervención también
deben participar diferentes disciplinas y diferentes instituciones, que comple-
mentan los saberes y habilidades para conseguir planteamientos globales y a su
vez específicos.
Para emprender cualquier iniciativa necesitamos datos epidemiológicos y
aquí nos encontramos que hay muy diversas fuentes de información: datos de la
Dirección General de Tráfico, datos del Instituto Nacional de Estadística, datos
hospitalarios, datos de la Policía Municipal, datos de las Compañías de Seguros.
Por eso es difícil unificar criterios y generalmente se toma como referencia los
emitidos por la Dirección General de Tráfico y por el Instituto Nacional de
Estadística.
15. BIBLIOGRAFÍA
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www.cruzroja.es
Guía de prevención: riesgos domésticos
www.fundacionmapfre.com
Instituto Nacional de Estadística
www.ine.es
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo
www.insht.es/
Instituto Nacional del Consumo
www.consumo-inc.es
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte

www.educacion.gob.es/
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
www.msssi.es
Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la
Cultura (OEI)
www.oei.es
Prevención de Riesgos Laborales en Centros Docentes
www.prevenciondocente.com/
Programa «Aprende a Crecer con Seguridad»
www.juntadeandalucia.es/empleo/www/seguridad-y-salud-laboral/formacion-pro-
mocion-y-campagnas/actividades-de-difusion-y-formacion/prevebus/crecer_seguri-
dad/presentacion.php
Universidad Pública de Navarra
www.unavarra.es/
Vivir en Salud
www.vivirensalud.com
Capítulo 26
Prevención de las lesiones por accidente1 de tráfico
Juan Carlos González Luque
1. Introducción
2. Las lesiones por tráfico en España y su referente internacional: situación y tendencia
3. El modelo epidemiológico aplicado a la prevención de las lesiones por tráfico
4. Fuentes
de datos
4.1. Fuentes policiales
4.2. Fuentes de estadísticas vitales
4.3. Fuentes sanitarias
4.4. Fuentes forenses
4.5. Otras fuentes de datos
5. Factores accidentogénicos
5.1. Factores de prevención
5.2. Factores de riesgo
6. Estrategias
e intervenciones preventivas. Protección y promoción de la salud. La
acción comunitaria. Buenas prácticas en prevención de lesiones
6.1. Estrategias y aproximaciones preventivas de la lesión. La acción comunitaria
6.2. Prevención, Protección y Promoción de la Salud aplicadas a las lesiones por trá-
fico
6.3. Evaluación de intervenciones y recomendación de buenas prácticas en la preven-
ción de lesiones
7. Resumen
8. Bibliografía
9. Páginas web
1
En el texto se evita, en lo posible, el término «accidente» para denominar al fenómeno lesivo asociado a las coli-
siones y demás eventos relacionados con la circulación vial. En su lugar, el término «colisión» se utiliza para englobar todos
los eventos relacionados con la circulación vial que originan algún tipo de lesión en los sujetos implicados.
OBJETIVOS
El presente capítulo tiene por objeto ser un elemento de ayuda en la aproxima-

ción del lector a la problemática de las lesiones por accidente de tráfico. En espe-
cial, se pretende trasmitir conceptos claves en materia de prevención y control:
— Las lesiones por tráfico constituyen un problema de salud pública de pri-
mera magnitud.
— La aproximación desde la salud pública permite un análisis conceptual y
científico del problema, y la utilización de intervenciones con posibilida-
des preventivas efectivas y eficientes.
— El resultado lesivo depende de multitud de factores, alguno de ellos son espe-
cialmente relevantes, tanto factores de riesgo como de prevención, y su desa-
rrollo ha de ser promovido en todos los medios y para todos los usuarios.
1. INTRODUCCIÓN
Más de 3.000 personas fallecen cada día en el mundo a causa de las lesiones sufri-
das en colisiones de tráfico, en torno a un millón doscientas mil personas cada año.
Además, hasta 50 millones de personas cada año resultan heridas o discapacitadas por
esta causa a nivel mundial. En términos de mortalidad, las colisiones por tráfico su-
ponen la novena causa de muerte, la primera causa entre los niños y los jóvenes hasta
los 30 años. Según las previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
para 2030 las lesiones por tráfico constituirán la 5.ª causa de mortalidad, con casi
un 4 % de todos los fallecidos, y la 3.ª causa de años potenciales de vida perdidos ajus-
tados por discapacidad, un 5 % del total de años perdidos por esta causa (WHO, 2008).
A nivel internacional, la International Road Traffic and Accident Database
(IRTAD) define accidente de tráfico como todo aquél ocurrido u originado en
una vía pública, a resultas del cual una o más personas resultan muertas o heri-
das, y en el que al menos hay implicado un vehículo en movimiento (IRTAD,
2010). Los fallecidos se computan a 30 días tras el accidente, para lo cual muchos
países, entre ellos España, obtienen estimadores a partir de la información reco-
gida en las primeras veinticuatro horas después del accidente. A partir de 2011 se
utiliza un nuevo método de cómputo de la mortalidad a 30 días en España.
La estimación del impacto económico de la accidentalidad por tráfico se ha
cuantificado en cerca del 3 % del Producto Interior Bruto (PIB) en los países de-
sarrollados, aunque llega al 4 % en algunos de ellos. En nuestro país, el coste por
accidentes de tráfico supera los 12.000 millones de euros anuales. En Estados
Unidos, sólo el coste derivado de los accidentes relacionados con el alcohol al-
canzó los 51 billones de dólares en 2002, lo que supone el 22 % del coste total,
estimado en 230 billones (Blincoe, 2002).
2. LAS
LESIONES POR TRÁFICO EN ESPAÑA Y SU REFERENTE
INTERNACIONAL: SITUACIÓN Y TENDENCIA
En España las causas externas de mortalidad supusieron en 2010 (datos provi-

sionales) la primera causa de mortalidad en los varones entre 1 y 4 años y entre 10
y 44 años y en las mujeres entre 1 y 4 años y entre 15 y 29 años (INE, 2012) (Tabla
1). Dentro de las causas externas de mortalidad, los accidentes de tráfico ocupan la
primera causa entre el año y los 29 años, con una tasa de mortalidad por 100.000
habitantes de 6,7 (varones 10,6 y mujeres 2,9). Debido a la reducción de mortalidad
por tráfico observada en los últimos años, la mortalidad por suicidio para todas las
edades es superior que la de accidentes de tráfico en 2008 (Figura 1).
Tabla 1. Tasa de Mortalidad por 100.000 habitantes para Causas Externas
de Mortalidad (090-102, CIE 10). España 2010. Adaptado de INE
Mujeres Varones
Grupo de edad Ranking sobre Ranking sobre
Tasa Tasa
todas las causas todas las causas
Menores de 1 año 6,36 5 6,381 6
De 1 a 4 años 3,867 1 5,322 1
De 5 a 9 años 1,598 2 1,679 2
De 10 a 14 años 1,159 2 3,384 2
De 15 a 19 años 4,896 1 15,929 1
De 20 a 24 años 5,767 1 26,202 1
De 25 a 29 años 5,32 1 25,325 1
De 30 a 34 años 6,669 2 28,209 1
De 35 a 39 años 7,484 2 34,323 1
De 40 a 44 años 9,655 2 41,393 1
Prevención de las lesiones por accidente de tráfico
Mujeres Varones
Grupo de edad Ranking sobre Ranking sobre
Tasa Tasa
todas las causas todas las causas
De 45 a 49 años 9,859 3 39,899 3
De 50 a 54 años 11,328 3 43,966 3
De 55 a 59 años 12,702 4 43,239 4
De 60 a 64 años 12,226 6 44,06 5
De 65 a 69 años 19,61 7 53,347 5
De 70 a 74 años 27,785 7 68,088 7
De 75 a 79 años 48,274 9 102,455 7
De 80 a 84 años 92,904 10 168,601 9
De 85 a 89 años 181,389 10 278,355 9
De 90 a 94 años 328,531 10 493,865 10
De 95 años y más 572,695 10 633,619 10
Todas las edades 20,65 10 41,233 5
Datos provisionales
30
Muertos por 100.000 habitantes
25
20
15
10
0
1980- 1990- 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
82 92
Años
Acc. tráfico vehículos de motor, varones Suicidio, varones

Acc. tráfico vehículos de motor, mujeres Suicidio, mujeres
Figura 1. Tasas ajustadas de mortalidad por edad y sexo para accidentes de tráfico
y suicidios. España 1980-2008. Fuente INE
La alta capacidad lesiva asociada a las colisiones de tráfico, y el hecho de que

afecten a amplios grupos de edad, incluyendo las edades más jóvenes, explica la
carga de morbi-mortalidad que conllevan. Para ambos sexos suponen la segunda
causa de Años Potenciales de Vida Perdidos, tras el cáncer de pulmón en varones
y el de mama en mujeres (INE, 2010).
Según la información recogida por las policías competentes en materia de
tráfico y elaborada por la Dirección General de Tráfico (DGT, 2012), en el año
2010 se produjeron en España 85.503 accidentes de circulación con víctimas
(heridos o fallecidos). En esos accidentes fallecieron 2.478 personas dentro de los
30 días siguientes al accidente y 120.345 resultaron heridas. El 54 % de los acci-
dentes con víctimas ocurrieron en ámbito urbano, en tanto que en carretera su-
cedieron el 46 % del total de accidentes.
El índice de gravedad de los accidentes en el año 2010 fue de 2,9 muertos por
cada 100 accidentes con víctimas y el de letalidad de 2,02 muertos por cada 100
víctimas. Ambos datos ref lejan una constante de la siniestralidad de los últimos
años, observada claramente en España, y también en la mayor parte de los países
de nuestro entorno y en países desarrollados, cual es la tendencia a la reducción
en la letalidad y gravedad de las lesiones.
A pesar de la buena evolución de la mortalidad por tráfico en España al

comienzo de este siglo, aún son precisas actuaciones a medio y largo plazo
que permitan el control del problema. La mejoría de la información y la
actuación en colectivos reincidentes son de los retos pendientes de actuación.
La evolución de la siniestralidad española ha sufrido diferentes etapas en los

últimos decenios. En España, a finales de la década de 1980, la accidentalidad
por tráfico alcanzó un punto álgido tras unos años de incremento mantenido.
Durante la década de 1990, en cambio, se invirtió la tendencia, con unos des-
censos en los indicadores de accidentalidad que se han mantenido hasta fines del
siglo pasado. Tras unos años sin una tendencia muy definida, a partir de 2000, y
en especial desde 2004, se han reducido de nuevo la mayor parte de los indica-
dores de accidentalidad (Figura 2). En 2010, según datos de la Dirección General
de Tráfico, se observa una disminución de la mortalidad del 9 % y de los heridos
graves del 14 %, respecto del año anterior.
90 300000
80
250000
70
Millones veh/km recorridos

60 200000
50 Parque vehículos
Tasas
(millones)
150000 Accidentes por 10000
40 veh
Muertos por 1000
30 100000 Accidentes
Muertos por 1000
habitantes
20
Millones Vh-Km-año
50000 (carretera)
10
0 0
1980
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Año
Figura 2. Evolución de los proncipales indicadores de siniestralidad
en España 1980-2009. Fuente: DGT (2011).
Esta evolución descendente en la siniestralidad se ha producido aún a pesar

de que la exposición al riesgo se ha incrementado notoriamente en España, con
un incremento en el periodo 2000 a 2010 del 20 % en el censo de conductores,
un 33 % del parque de automóviles o un 16 % del número de vehículo-kilómetros
recorridos.
Como ya se ha comentado con anterioridad, España ha tenido una impor-
tante reducción en la letalidad por tráfico, con un descenso notorio y manteni-
do. En 1993 se produjeron 5,44 muertos por 100 heridos; en 2000, 3,86 muertos
por 100 heridos y en 2010, 2,06. A pesar de esta reducción en términos de mor-
talidad, y debido a la gran transferencia de energía producida en una colisión de
tráfico, el 85 % de los heridos por esta causa ingresados en hospital presentan le-
siones moderadas, graves o muy graves (SEE, 2004).
Por grupos de edad, las tasas de fallecidos por millón de población más ele-
vadas se encuentra en el grupo de edad de 18 a 24 años y en los mayores de 75
años, lo que obedece, entre otras cuestiones, a la mayor exposición entre los jó-
venes y a la mayor letalidad entre los mayores.
Por tipo de vehículo, hay que destacar la peor evolución de los accidentes
relacionados con las motocicletas. Entre 2000 y 2010 la mortalidad descendió a
nivel global en un 57 %, sin embargo en el único grupo de usuarios donde au-
mentó fue en el de los de motocicletas, donde se observa un incremento del 61 %
entre el año 2000 y el 2010, si bien en los tres últimos años registrados (2008,
2009 y 2010), esta tendencia de incremento se ha invertido sustancialmente.
En cuanto al marco de la Unión Europea, durante 2010 se produjeron más
de 31.000 fallecidos en accidentes de tráfico, registrándose en España el 8 % de
ellos. En el caso de España las tasas han evolucionado de forma que en el año
2003 ocupaba el lugar 17 dentro de la Europa (orden creciente según mortali-
dad) y en 2010 ocupa el puesto 9 con una tasa de 54 muertos por millón de po-
blación, lo que sitúa a España por debajo de la media europea (62 muertos por
cada millón de habitantes). Entre los Estados Miembros, en el periodo 2001 a
2009 los países que presentan una reducción mayor han sido Letonia (61 %),
Estonia (61 %), Lituania (58 %) y España (55 %).
3. EL
MODELO EPIDEMIOLÓGICO APLICADO A LA PREVENCIÓN
DE LAS LESIONES POR TRÁFICO
En su informe mundial sobre las lesiones por tráfico de vehículos a motor

(WHO, 2004) la OMS promueve un necesario cambio de paradigma en la vi-
sión del problema. En primer lugar, la OMS insiste en el concepto de que «el
accidente de tráfico no es accidental», puesto que la prevención de la lesión y del
daño siempre es posible, no sólo antes, sino también durante y después de la co-
lisión. El concepto de «accidental» ha estado, y está aún, en muchos lugares del
mundo profundamente unido al tráfico y sus consecuencias. La mentalidad de
que se trata de lesiones producidas en relación al azar ha sido un serio obstáculo
para la aproximación científica y técnica que este problema de salud precisa para
conseguir resultados satisfactorios.
El momento de la colisión (lo que comúnmente denominamos el «accidente» de
tráfico, como si nos refiriéramos a un concepto azaroso) es sólo una fase en la génesis
de la lesión. Como puede observarse en la Figura 3, existe la posibilidad de prevenir
la lesión en distintos momentos. Entendiendo que el objetivo es la minimización o
evitación de la lesión, los «accidentes de tráfico» son problemas de salud pública don-
de los principios básicos de prevención son igualmente aplicables. Al igual que suce-
de en el modelo clásico de enfermedades infecciosas, en el caso de las colisiones por
tráfico existe un agente etiológico, que es la energía liberada tras la colisión, un ve-
hículo (el turismo, vehículo pesado o de dos ruedas que intervengan), un huésped, el
sujeto que recibe la energía liberada en la colisión, y un entorno vial, geográfico o
social que modifica las consecuencias sobre la salud del fenómeno.
Exposición al riesgo
Reducir la exposición (ej, límites
de velocidad)
Colisión (transferencia
de energía al organismo)
Reducir y distribuir las fuerzas
sobre cuerpo (ej, cinturón de
seguridad)
Lesión (se supera el umbral
orgánico de tolerancia)
Tratamiento médico y
rehabilitación
Secuela / discapacidad
Figura 3. Modelo conceptual de la cronología de la lesión por tráfico
Aparte del «principio de prevención» que se ha comentado, existen otros pun-

tos clave en el entendimiento de las lesiones de tráfico como problemas de salud:
— La necesidad de aproximaciones multidisciplinarias e integradas, desde
todos los ámbitos de la sociedad. Esta aproximación múltiple ha de en-
tenderse como una prioridad política y social para que sea efectiva.
— La vulnerabilidad del cuerpo humano ha de ser el parámetro determi-
nante en el diseño de los sistemas de tráfico, en los que el control de la
velocidad es crucial. El «error humano», frecuente en el peatón o en el
conductor, no deben ocasionar traumatismos graves ni defunciones,
puesto que los sistemas de trafico deben ser capaces de proteger la vulne-
rabilidad de los usuarios.
— La equidad social se debe tratar de proteger a todos los usuarios de la vía
pública por igual, ya que los que utilizan vehículos sin motor experimen-
tan de forma desproporcionada más traumatismos y riesgos. Esta equidad
también se traduce en la transferencia de tecnología y planificación de los
países de desarrollados a los que están en vías de desarrollo.
Como ha quedado explicado anteriormente, el concepto de evitabilidad o de

prevención de las lesiones y los traumatismos por tráfico aconseja la no utilización
del término «accidente». El hecho prevenible es, de esta manera, la definición inter-
nacionalmente aceptada de lesión por causa externa y quedaría adaptada a las lesio-
nes por accidente de tráfico de la siguiente manera (NCIPC, 1989): todo daño
corporal (fundamentalmente no intencionado) resultado de la exposición aguda a la
energía mecánica liberada en el momento del accidente, de manera tal que supera el
umbral de tolerancia fisiológica. Por accidente, como ya se ha dicho, se entiende la
colisión de uno o varios vehículos en una vía pública, en la que al menos hay impli-
cado un vehículo motorizado en movimiento. Los términos lesión y traumatismo
se utilizan habitualmente de manera indistinta en el contexto de la prevención.
Prevención de lesiones es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir que
un agente lesivo alcance un grado o intensidad que supere la tolerancia fisiológi-
ca del cuerpo. Puede incluir componentes tanto de prevención primaria como
secundaria. Por su parte, el control de lesiones hace referencia al conjunto de es-
fuerzos dirigidos tanto a prevenir las lesiones como a minimizar las consecuen-
cias del daño, e incluye estrategias de prevención primaria, secundaria y tercia-
ria, así como cuantos aspectos de atención inmediata y rehabilitación afectan a
las consecuencias lesivas.
El proceso preventivo de lesiones requiere una serie de fases que permitan
una aproximación científica coherente al problema y a sus soluciones. Siguiendo
las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control) norteamerica-
nos, el proceso de prevención ha de estar constituido por la resolución de cuatro
preguntas de modo correlativo: ¿En qué consiste el problema? (Analizar el pro-
blema de lesión mediante la recolección de datos), ¿Cuáles son los factores impli-
cados? (analizar el problema de lesión mediante la identificación de factores de
riesgo), ¿Qué intervenciones funcionan? (evaluación de la efectividad) y ¿Cómo
poner en marcha las intervenciones en la comunidad? (puesta en marcha de pro-
gramas preventivos en los que se replique el modelo preventivo evaluado y se
implique al máximo de agentes de la comunidad en este proceso). Esta fase con-
lleva facilitar la formación de grupos interdisciplinarios dentro de la comunidad.
La prevención de las lesiones por tráfico no ha de centrarse únicamente en

la evitación del «accidente», pues nunca se puede eliminar la posibilidad de
error humano. La prevención de la lesión siempre es posible y no es responsa-
bilidad del usuario minimizar o evitar las consecuencias lesivas.
En los siguientes apartados describiremos brevemente los aspectos funda-

mentales de cada paso de este proceso.
4. FUENTES DE DATOS
La creación de un sistema de vigilancia epidemiológica de las lesiones por

tráfico es uno de los aspectos clave en el desarrollo de políticas efectivas en segu-
ridad vial. Sin embargo, la necesidad de obtener información de distintos oríge-
nes, integrarla y salvar los problemas de confidencialidad, hacen complejo este
objetivo para cualquier país o región, entre los que España no es una excepción.
Atendiendo a la procedencia de la información sobre el hecho lesivo y su
origen, podríamos clasificar las fuentes de datos en:
1. Fuentes policiales.
2. Fuentes sobre estadísticas vitales.
3. Fuentes de origen hospitalario.
4. Fuentes forenses.
5. Otras fuentes de datos.
4.1. Fuentes policiales
La información obtenida por las fuerzas policiales que acuden al lugar en el

que se han producido los accidentes es de vital importancia para el conocimiento
de todas las circunstancias en que se producen. Las variables se refieren al acci-
dente, al lugar en que se produjo, a los vehículos implicados y a las víctimas de
aquél y se articulan en un cuestionario específico. La exhaustividad de la infor-
mación recogida es escasa en algunas variables. Por otra parte, la subestimación
de los datos policiales es un hecho bien conocido, y en nuestro país algunos tra-
bajos indican que la mortalidad registrada por la policía podría estar infravalo-
rada hasta en un 7 %, con diferencias en función de la edad, el sexo y la comuni-
dad autónoma (SEE, 2004).
La recogida de información policial sobre accidentes a nivel nacional es com-
petencia de la Dirección General de Tráfico, que cuenta con la colaboración de
las fuerzas policiales (Agrupación de Tráfico de la Guardia Civil, Policía Local y
Policías Autónomas con competencias en la materia), y se concreta en los cues-
tionarios de accidentes (existe un modelo para accidentes con víctimas y otro
para accidentes con sólo daños materiales) que se regulan en la Orden de 18 de

febrero de 1993 por la que se modifica la estadística de accidentes de circulación.
En esta Orden se definen los conceptos de:
— Accidente de circulación: todo aquel que reúna las condiciones siguien-
tes: a) producirse o tener su origen en una de las vías o terrenos objeto de
la legislación sobre tráfico; b) presencia de circulación de vehículos a
motor y seguridad vial; c) resultar, a consecuencia del accidente, una o
varias personas muertas o heridas, o sólo daños materiales, y d) estar im-
plicado al menos un vehículo en movimiento.
— Accidente mortal: aquel en que una o varias personas resultan muertas
dentro de las primeras 24 horas.
— Víctima: toda persona que resulte muerta o herida como consecuencia de
un accidente de circulación.
— Muerto: toda persona que, como consecuencia del accidente, fallezca en
el acto o dentro de los 30 días siguientes.
— Herido grave: toda persona herida en una accidente de circulación y cuyo
estado precise una hospitalización superior a 24 horas.
— Herido leve: toda persona herida en una accidente de circulación a la que
no puede aplicarse la definición de herido grave.
4.2. Fuentes de estadísticas vitales
Junto con las fuentes policiales, especialmente útiles respecto del accidente
en sí, hay otras fuentes de datos centradas las consecuencias lesionales derivadas
de la colisión. Los datos sobre causas de muerte se recogen en el Boletín
Estadístico de Defunción. En este boletín se recogen las 4 causas que conforman
la cadena de enfermedades que condujeron al fallecimiento, incluida la llamada
causa básica, y que están codificadas según la Clasificación Internacional de
Enfermedades. La causa básica es la enfermedad o lesión que inició la cadena de
acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte.
4.3. Fuentes sanitarias
El Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBDAH) tie-

ne como objetivo primordial describir la actividad hospitalaria. Esto supone
identificar todas las lesiones atendidas y el tipo de causa externa que las produjo.
En nuestro entorno, el uso del CMBDAH para la caracterización de la frecuen-
cia y las características de los lesionados por accidente de tráfico es relativamente

reciente, y se pretende que en un breve futuro pueda ser posible establecer fusio-
nes entre la base policial y la hospitalaria, a fin de poder conocer todas las conse-
cuencias derivadas del accidente y vincular las características de la accidentalidad
con las características lesivas con fines de investigación y seguimiento.
Recientemente se ha modificado la Ley de tráfico, circulación de vehículos
a motor y seguridad vial (Ley 18/2009, de 23 de noviembre, por la que se modi-
fica el texto articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a
Motor y Seguridad Vial) para crear el Registro Estatal de Víctimas y Accidentes
de Tráfico (REVAT), que tendrá como finalidad recoger y gestionar de forma
automatizada toda la información referente a los accidentes de tráfico producidos
en el territorio nacional en que conste la existencia de víctimas o daños materia-
les, para elaborar estadísticas sobre los mismos y adoptar las medidas necesarias
para mejorar la seguridad vial. Este Registro surge como una iniciativa ambicio-
sa que permita definitivamente fusionar bases sanitarias y policiales.
La información proveniente de los datos al alta hospitalaria permite un cono-
cimiento de la magnitud de la lesión en términos sanitarios, económicos y asis-
tenciales, motivo por el que se han venido desarrollando también en otros países
de nuestro entorno. Para ello, es preciso analizar la calidad de la información que
generan las bases al alta y recategorizar la información diagnóstica basada en la
Clasificación Internacional de Enfermedades, que se genera en el hospital, a la
codificación de lesiones según su gravedad. Estas escalas de gravedad, tales como
la Abbreviated Injury Scale (AIS) o el Injury Severity Score (ISS), de imprescin-
dible uso en la prevención y control de las lesiones por tráfico, pueden ser con-
sultadas por el lector en distintas fuentes (Arregui, 2007).
El lector podrá, asimismo, acceder a un sistema de información sobre lesiones
al alta hospitalaria en diferentes países, basado en la web y desarrollado por la
Universidad de Navarra, dentro de un proyecto europeo, en www.unav.es/ecip.
4.4. Fuentes forenses
La información forense es trascendental tanto en relación a los fallecidos

como a los heridos en colisiones de tráfico. Sin embargo, en el momento actual,
es más viable la explotación de la información autópsica que la de la información
procedente de la valoración forense del daño corporal en caso de heridos.
Las autopsias son preceptivas en todo caso de fallecimiento relacionado con

el tráfico (al igual que en otros fallecimientos por causa externa), y la obligato-
riedad de obtener muestras biológicas para la detección de sustancias psicoactivas
en los peatones o conductores fallecidos en accidente de tráfico está regulada en
la Orden de Justicia de 8 de noviembre de 1996 sobre remisión y preparación de
muestras para envío al Instituto Nacional de Toxicología. Este Instituto, depen-
diente del Ministerio de Justicia, es el encargado de elaborar anualmente la esta-
dística sobre sustancias psicoactivas en fallecidos (INTCF, 1991-2010), cuyos da-
tos utiliza la Dirección General de Tráfico en sus memorias e informes.
Además, la información forense sobre fallecidos puede ser clave en el futuro
para obtener un dato más ajustado del número de fallecidos a 30 días que el esti-
mador actualmente utilizado. En este objetivo, y en el de obtener información
pormenorizada sobre lesiones generadas por la colisión de tráfico, trabajan en la
actualidad la Dirección General de Tráfico, el Ministerio de Justicia y los Institutos
de Medicina Legal dependientes de las Comunidades Autónomas.
4.5. Otras fuentes de datos
La Encuesta Nacional de Salud tiene como objetivo primordial evaluar la

salud (morbilidad percibida), los hábitos de vida y el uso del sistema sanitario y
las actividades preventivas de la población española no institucionalizada. Se tra-
ta de una encuesta directa de cobertura nacional de repetición periódica que en
la actualidad aporta escasa información, y se que se refiere a las lesiones como
problemas de salud de la población española, puesto que no pregunta sobre el
mecanismo lesional que se asoció con esas lesiones.
En España no hay un sistema de información desagregada sobre lesividad
procedente de las compañías aseguradoras. El acceso a esta información per-
mitiría tener un mejor conocimiento de las consecuencias menos graves, des-
de el punto de vista de gravedad lesional, pero de mayor impacto desde el
punto de vista de la calidad de vida, el coste económico y la discapacidad
originada por el accidente.
Los sistemas de urgencias generan información similar a la del CMBD en
cuanto a la posibilidad de describir las lesiones atendidas (aunque con menor de-
talle). Pocos sistemas de urgencias tienen acceso fácil a la información derivada
de la atención de lesionados por accidentes de tráfico. Tal vez, el sistema DUHAT
(Dades d’Urgencias Hospitalàries d’Accidentats de Trànsit) sea el único en el
territorio nacional. Es un sistema voluntario de información que cubre 9 de los

grandes hospitales públicos de Barcelona y su área metropolitana, y en el que se
estima que se visita un 90 % de los lesionados por accidentes de tráfico del área.
Para cada lesionado atendido, a parte de variables sociodemográficas, se docu-
menta el tipo de usuario que era, su uso de medidas preventivas y las lesiones
sostenidas. Estas lesiones son codificadas de manera central con el sistema de la
Clasificación Internacional de Enfermedades y la Clasificaciones sobre lesiones.
Finalmente, en nuestro país comienza a desarrollarse información prove-
niente de la integración de información policial, sanitaria, forense y de ingenie-
ría a raíz del desarrollo de los denominados «estudios en profundidad» de los
accidentes de tráfico. En este tipo de estudio, ingenieros, policías, médicos de
hospital, de emergencias y de urgencias y forenses agrupan la información dispo-
nible respecto a cada accidente, obteniendo un número muy elevado de variables
para cada siniestro y permitiendo, así, obtener información relevante para la in-
vestigación en materia de seguridad vial.
5. FACTORES ACCIDENTOGÉNICOS
No es adecuado explicar los accidentes y las lesiones por tráfico como conse-
cuencia de causas individuales, sino como consecuencia de la interacción de distin-
tos factores que, en conjunto, originan el hecho lesivo. Estos factores ni siquiera
actúan en un mismo momento, sino que pueden preceder o suceder al momento
de la colisión. Siguiendo este modelo interpretativo de los factores relacionados
con las lesiones de tráfico, el médico, ingeniero y salubrista Dr. William Haddon
Jr. desarrolló un modelo en dos dimensiones para explicar la participación de los
distintos factores de riesgo conocidos según el momento en que intervienen (antes,
durante o después de la colisión) y según el origen de su procedencia (humanos,
vehículo, entorno físico y entorno social). Es la denominada «Matriz de Haddon»
(Haddon, 1980). Este modelo bidimensional permite también entender que las
intervenciones dirigidas a la prevención del problema son también posibles en dis-
tintos momentos y desde distintos ámbitos. La tabla 2 presenta un ejemplo de in-
tervenciones posibles en este sistema matricial que origina doce celdas diferentes.
La evitación de las lesiones se puede realizar en distintos «momentos», con inter-

venciones que reduzcan la exposición al riesgo de colisión, que reduzcan la transfe-
rencia de energía al cuerpo durante la colisión o que reduzcan la discapacidad.
De acuerdo a esta estructura en fases temporales y tipos de factores de riesgo,

es fácil entender que hay múltiples puntos para la intervención y que es reco-
mendable poner en marcha intervenciones integradas. La elección de interven-
ciones, no obstante, no debe estar determinada por la importancia relativa del
factor de riesgo sobre la que actúa ni por su ubicación en el tiempo de la colisión.
Si consideramos la frecuencia de participación de distintos factores, indudable-
mente el comportamiento humano del conductor o del peatón deberían suponer
la prioridad de las políticas viales. Los «factores humanos» son los más frecuente-
mente hallados al analizar un accidente, aparecen hasta en un 90 % de los mismos
(Treat, 1979), pero a menudo no son evitables, especialmente si se relacionan con
los comportamientos viales. La selección de las intervenciones a desarrollar debe
estar basada en su eficacia en la reducción de lesiones. La falta de cumplimiento
de este precepto ha llevado a que el énfasis en el error humano como base de los
accidentes se haya acompañado de un sobredimensionado énfasis en las interven-
ciones dirigidas en el cambio de comportamientos, más que en aquéllas de efica-
cia considerablemente más probada.
En este capítulo no es nuestra intención revisar cada uno de los factores im-
plicados en las lesiones por tráfico, ni siquiera pretendemos hacerlo para los fac-
tores más importantes. No obstante, sin ánimo de ser exhaustivos, comentare-
mos las ideas principales de alguno de ellos.
5.1. Factores de prevención
Comenzando por los factores de prevención, hay que recordar que las in-
tervenciones más efectivas son aquéllas que no dependen de la voluntad del
usuario, o lo hacen de modo relativo. Así, por ejemplo, a la eficacia teórica de
la bolsa de aire (air bag) al desplegarse en determinadas colisiones hay que aña-
dir el hecho de que siempre se activa, sin depender de la voluntad del usuario.
De hecho, una manera de aumentar la efectividad de una medida es hacerla
depender en menor grado de la voluntad del sujeto, por ejemplo equipar los
vehículos con dispositivos que alerten al ocupante de que no lleva abrochado
el cinturón de seguridad o inclusive que le impiden el arranque del vehículo
en caso de no llevarlo.
Los elementos de retención, tales como los cinturones de seguridad o los ele-
mentos de retención infantil, tienen su mecanismo de acción principal en evitar
la eyección total o parcial del sujeto tras la colisión. Hay que recordar que lo más
probablemente lesivo es la eyección, en contra de lo que algunos usuarios pue-

dan pensar. Además, los elementos de retención tienen otro mecanismo de ac-
ción fundamental: reducir y distribuir la fuerza ejercida sobre el organismo en
caso de colisión, aumentando el tiempo de deceleración del cuerpo tras el cho-
que y repartiendo la fuerza ejercida sobre él. Asimismo impiden o minimizan el
contacto del cuerpo con estructuras del vehículo. La efectividad de la puesta en
marcha de leyes sobre la obligatoriedad del uso de cinturón de seguridad es ele-
vada, aunque depende de muy variados factores, suponiendo una reducción de
mortalidad entre el 20 % y el 80 % respecto a la situación previa a su puesta en
marcha (Rivara, 1999).
La no utilización de elementos de retención en niños entre 4 y 12 años, o

su uso inadecuado, es una de las «asignaturas pendientes» en nuestro país.
La protección del uso adecuado del casco de protección es también un hecho
conocido hace tiempo. Su uso reduce la probabilidad de fallecer y de sufrir lesio-
nes craneoencefálicas en un 30 % a un 75 % (Liu, 2008).
La seguridad pasiva de los vehículos ha alcanzado un alto nivel de efectividad
con el progresivo desarrollo de las bolsas de aire (airbags), dispositivos que se ex-
panden tras colisiones de determinada deceleración. La protección que ejercen
depende de las características de la colisión, además de aspectos antropomórfi-
cos, pero en todo caso permiten un alto nivel de protección pasiva. Por la gene-
ralización de su implantación en los nuevos vehículos en el último decenio, ex-
plican en una parte importante el descenso de letalidad por tráfico observado en
los países de mayores recursos económicos.
5.2. Factores de riesgo
Entendemos por factores de riesgo, aquellos relacionados con el incremento

de la probabilidad de sufrir lesiones o de agravar las inicialmente producidas tras
una colisión de tráfico. Así pues, desde el punto de vista matricial expuesto en la
Tabla 2, el factor de riesgo puede actuar no sólo en el momento previo a la coli-
sión, como desencadenante de la misma, sino que también puede que actúe
como agravante de la lesión o de las secuelas producidas tras ésta. Por este moti-
vo cabe destacar la magnitud de aquellos factores que están implicados en los
diferentes «momentos del accidente». Tal es el caso del consumo de alcohol o la
presencia de determinados trastornos psicofísicos.
Tabla 2. Ejemplo de factores de riego y de protección utilizando

la Matriz de Haddon (Haddon, 1980)
Factores Entorno
Fases Vehículo Entorno físico
humanos socioculural
Precolisión Capacidades Elementos activos Diseño de vías Actitudes sociales

psicofísicas del de seguridad del Iluminación y frente a los
conductor o vehículo firme de las vías riesgos viales
peatón Compromiso
Consumo de político
alcohol, otras Cumplimiento
drogas y de la norma
medicamentos
Colisión Utilización de Elementos de Elementos de Calidad y
cinturón de seguridad pasiva seguridad pasiva coordinación de
seguridad o casco del vehículo de las vías sistemas de
emergencia
médica
Cumplimiento
de la norma
Post-colisión Estado de salud Sistemas ante Sistema de aviso Recursos socio
previa incendio en caso y acceso a sanitarios de
Consumo de de colisión emergencias tratamiento y
alcohol Facilitación de la rehabilitación de
extricación de discapacidades
ocupantes
Sistemas de aviso
automatizado
(e-call)
El consumo de alcohol presenta además una elevada prevalencia entre los con-
ductores, al igual que en la población general. Se estima que entre el 2 y el 4 % de
los conductores españoles que circulan por nuestras calles y carreteras lo hacen tras
haber consumido alcohol por encima de los límites legales (0,25 y 0,15 milígramos
de etanol por litro de aire para los conductores en general y para los profesionales,
respectivamente), según los datos de la Dirección General de Tráfico (DGT, 2009).
Desde la década de los años treinta existe evidencia científica sobre la relación
existente entre el consumo de alcohol y el riesgo de implicación en una colisión
de tráfico. En los años sesenta, en especial gracias a los diseños casos-control rea-
lizados por Borkenstein en Estados Unidos, con datos reanalizados posteriormen-
te (Hurst,1994), se cuantificó este riesgo: la conducción con 0,25 miligramos de
etanol por litro de aire supone casi el doble de probabilidad de sufrir una colisión
de tráfico respecto a la conducción sin ingestión de alcohol. El riesgo de sufrir
una colisión de tráfico con resultado de muerte aumenta progresivamente a partir
de este nivel de alcohol de 0,25 mg por litro. Con 0,4 miligramos por litro, este
riesgo es casi cinco veces mayor que el riesgo de aquellos conductores que no han
bebido, con 0,8 miligramos por litro el riesgo es de 25, y se incrementa según la
cantidad de alcohol en sangre (o su equivalencia en aire espirado).
Por tanto, la proporción de colisiones de tráfico relacionadas con el alcohol
varía en función de la gravedad del siniestro, suponiendo:
— Entre el 30 % y el 50 % de los accidentes mortales
— Entre el 20 % y el 40 % de los accidentes con víctimas no mortales
— Entre el 10 % y el 30 % de los accidentes con daños materiales exclusivamente.
En nuestro país, según la información procedente de las autopsias a fallecidos
en accidente de tráfico, en las que es preceptiva la investigación de sustancias
psicoactivas, y que anualmente es publicada por el Instituto Nacional de
Toxicología (INTCF, 1991-2010), conocemos que la presencia de alcohol en
conductores fallecidos f luctúa entre un 30 % y un 54 % en los últimos diecinueve
años, notándose una lenta reducción a lo largo de este periodo. En 1991 fueron
un 43 % de los conductores fallecidos y en 2009 un 30 %. En todo caso, la presen-
cia de alcohol en el conductor o peatón fallecido, no significa que el etanol haya
sido la causa principal del accidente; se trata de accidentes relacionados con el alco-
hol, aunque no necesariamente accidentes debidos al alcohol.
Estar bajo la inf luencia de alcohol no sólo es relevante para los conductores
de vehículos y acompañantes, sino también para los peatones. Los datos sobre la
presencia de alcohol en peatones fallecidos en accidentes de circulación muestran
que entre el 29 % y el 38 % de los casos se detectó alcohol (aunque ello, al igual
que se ha comentado para el caso de los conductores, no permite afirmar que
fuera la causa del accidente).
La presencia de otras drogas distintas al alcohol es, hoy día, objeto de impor-
tantes investigaciones a nivel europeo (véase proyecto europeo DRUID, en
http://www.druid-project.eu). En España, según los datos de las autopsias
(INTCF, 1991-2010), entre el 10 al 15 % de fallecidos presentaron sustancias psi-
coactivas en su organismo. En 2009, un 12,35 % de los conductores fallecidos
presentaron en su organismo consumo de drogas distintas de alcohol o medica-
mentos, y un 8,45 % algún medicamento psicoactivo. La frecuencia de consumo
de cocaína y cannabis, las drogas más consumidas con diferencia, parece ser
elevada también en la población general de conductores, estimándose que alcan-
zaría en torno al 10-12 % de los conductores aleatoriamente seleccionados (no
accidentados ni infractores) (DGT, 2009).
El consumo de drogas distintas al alcohol en seguridad vial se ha constitui-

do en una prioridad a nivel europeo. Algunos países, como España, presentan
mayor prevalencia de consumo de drogas que de alcohol en la población gene-
ral de conductores.
La morbilidad previa del conductor o peatón ha sido considerada desde hace
decenios como posible factor de riesgo de sufrir un accidente. En realidad, la
relación enfermedad-accidente dista mucho de ser fácilmente objetivable. Ciertas
enfermedades, como la diabetes mellitus insulinodependiente, los trastornos
convulsivos, determinados defectos visuales, ciertos deterioros cognitivos o al-
gunos trastornos psiquiátricos se han asociado con los accidentes de tráfico, pero
las dificultades metodológicas no hacen fácil extender esta conclusión a todos los
conductores enfermos ni a todas las circunstancias viales. En general, al margen
del tipo de trastorno, el grado de control de la enfermedad y de cumplimiento
del tratamiento son dos circunstancias determinantes en el riesgo de accidente
de un conductor que experimenta un determinado trastorno médico o psicoló-
gico (González-Luque, 2004).
6. ESTRATEGIAS
E INTERVENCIONES PREVENTIVAS. PROTECCIÓN
Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. LA ACCIÓN COMUNITARIA.
BUENAS PRÁCTICAS EN PREVENCIÓN DE LESIONES
6.1. Estrategias y aproximaciones preventivas de la lesión. La acción comunitaria
Como se ha expuesto, las lesiones son susceptibles de prevención y control.

Desde una aproximación etiológica de la lesión, el doctor William Haddon des-
cribió en 1962 las estrategias globales en que se basa la prevención del daño oca-
sionado por la transferencia de energía, base del origen de la lesión. Estas estra-
tegias primarias son, a modo de decálogo, las siguientes:
1. Evitar
la génesis del agente lesivo (prohibir los vehículos todo terreno de
tres ruedas).
2. Reducir
la magnitud de energía contenida en el agente lesivo (limitar la
velocidad de los vehículos de serie).
3. Evitar
la expresión de un agente lesivo (prohibir la circulación de deter-
minados vehículos en algunos momentos o situaciones).
4. Modificar la frecuencia o distribución del daño (cinturón de seguridad).
5. Separar, en tiempo o espacio, el objeto lesivo del objeto que se desea pro-
teger (aceras amplias e isletas en cruces anchos).
6. Separar mediante una barrera física el objeto lesivo de lo que se quiere
proteger (medianas en carreteras).
7. Modificar determinadas características del agente lesivo (materiales de los
salpicaderos de los vehículos).
8. Aumentar la resistencia al daño de lo que se quiere proteger (prohibir la
venta de alcohol en determinados lugares).
9. Contrarrestar el daño enseguida que sea ocasionado (asistencia médica
extrahospitalaria).
10. Estabilizar, reparar y rehabilitar el daño (programas de rehabilitación de
lesionados).
La acción preventiva en materia de lesiones por tráfico se ha clasificado según
distintas aproximaciones:
1. Según
las herramientas principales puestas en marcha, las intervenciones en
prevención de lesiones pueden agruparse en:
a) Intervenciones de base legislativa, en las que la acción disuasoria es la
base de la efectividad. Han demostrado su utilidad cuando consiguen
un algo nivel de cumplimiento.
b) Intervenciones de base educativa, que pretenden a medio plazo un
cambio conductual de los sujetos y una modificación de los valores
sociales relacionados con el riesgo de lesiones por tráfico.
c) Intervenciones de base tecnológica y de ingeniería, que promueven
tanto la evitación del accidente como la protección del sujeto frente al
agente etiológico –la energía producida en la colisión– a través del de-
sarrollo de sistemas automatizados.
2. Asimismo, según su origen, las intervenciones preventivas se han clasificado en
dos grupos: pasivas, que son las que requieren una pequeña o nula interven-
ción por parte del sujeto (p. ej., el airbag), y activas, que requieren la partici-
pación del sujeto protegido (p. ej., el uso del cinturón de seguridad). Las in-
tervenciones de tipo pasivo se han demostrado más efectivas, por lo que es
recomendable promoverlas en la medida de lo posible. Cabe destacar aquí la
interpretación diferencial de los términos pasivo y activo en los ámbitos de la
salud pública y la ingeniería de sistemas. En el mundo de la seguridad vial y

del diseño de vehículos es común referirse a la seguridad activa como todo lo
que está diseñado para reducir la probabilidad de que un accidente ocurra,
mientras que la seguridad pasiva se dirige a minimizar el riesgo de lesión de
los ocupantes o peatones una vez el accidente ya está ocurriendo.
3. Finalmente,
desde una perspectiva de salud pública, las intervenciones
pueden clasificarse según el destino de la intervención en: intervenciones de
alto riesgo (cuando la acción de dirige a sujetos con determinadas carac-
terísticas de riesgo de accidente o de lesión) y en intervenciones poblacio-
nales (cuando la acción se dirige al conjunto de la población, sin diferen-
ciar diferencias en la exposición o en el riesgo de accidente o de lesión). A
medida que se alcanzan mejores niveles de protección de la salud vial, se
hacen necesarias nuevas intervenciones de alto riesgo, tanto por aminorar
el problema de los conductores reincidentes como por minimizar las des-
igualdades relacionadas con el nivel socio económico o con la edad.
6.2. Prevención, Protección y Promoción de la Salud aplicadas

a las lesiones por tráfico
Como problema de salud que es, la prevención de lesiones por tráfico se ajusta
perfectamente a la base teórica de la acción en Salud Pública. Prevención primaria,
secundaria y terciaria, protección y promoción de la salud, son, entre otros, térmi-
nos perfectamente aplicables a las lesiones. A pesar de la certeza de esta afirmación,
aún hay muchos indicios que hacen pensar que las lesiones siguen ocupando un
puesto «menor» en las prioridades y en la dedicación de fondos de investigación en
Salud Pública (Catalá López, 2009), aun cuando su impacto en la salud obligaría a
otorgar mayor relevancia y mayor apoyo financiero a este tipo de intervenciones.
Protección y promoción de la salud son términos clave en el entendimien-

to de la prevención de lesiones por tráfico.
El concepto de salud, su protección y su promoción, cobran aquí un sentido
muy cercano al individuo y a la sociedad. La salud en este ámbito es sinónimo de
«movilidad saludable», de derecho a la independencia, a la movilidad y a la co-
municación de las personas. La protección de esta movilidad pasa por la inter-
vención sobre el entorno en carreteras y en ciudades, conociendo los riesgos del
entorno vial y eliminando las circunstancias adversas. Protección es también
disponer de los avances tecnológicos en vehículos y en vías que permitan al in-
dividuo evitar las consecuencias de la lesión, aun cuando se produjera el acciden-

te. Esta protección de la salud es un derecho del ciudadano, que ha de tener
igualdad de oportunidades para su disfrute. Por desgracia, el grado de protección
a la lesión por tráfico muestra importantes desigualdades en el mundo, no sólo
por el distinto desarrollo económico y social existente entre zonas geográficas
del planeta, sino también por diferencias de vulnerabilidad entre los usuarios de
las vías públicas. Usuarios como niños, ancianos, peatones y ocupantes de vehí-
culos de dos ruedas deben disfrutar de un esfuerzo de protección por parte de los
responsables políticos y sociales acorde a sus necesidades y a sus derechos.
Las actividades de promoción de la salud son especialmente relevantes en
materia de lesiones por accidente. Capacitar al individuo para evitar lesiones por
accidentes significa desarrollar intervenciones en muy diferentes ámbitos, que
incluyen desde el desarrollo y cumplimiento de normas específicas hasta incre-
mentar la responsabilidad de la sociedad y de sus dirigentes en materia de pre-
vención. La educación vial, como educación para la salud supone una herra-
mienta fundamental y necesaria, pero no suficiente. Y no debemos caer en el
error de que los poderes públicos se inhiban de sus responsabilidades en la pro-
tección de la lesión escudándose en la responsabilidad final del usuario, como
tan cercana y recientemente hemos podido observar que sucede.
La acción comunitaria presenta especial interés en la prevención de lesiones
por tráfico. Hay evidencia de que las intervenciones de tipo «multi-componente»
a nivel comunitario son efectivas en la prevención de accidentes relacionados con
el consumo de alcohol, mediante la puesta en marcha de programas comunitarios
locales desde diferentes ámbitos (el sanitario, el policial, el educativo, el de los
expendedores de alcohol y el de los medios de comunicación) y desarrollando si-
multáneamente intervenciones educativas, de consejo y de control policial. En
este tipo de intervenciones comunitarias, es fundamental el papel de los mediado-
res de apoyo social, personajes con fuerte impacto social que facilitan la percep-
ción del problema y la concienciación de los decisores políticos, en especial cuan-
do difunden su mensaje a través de los medidos de comunicación locales.
6.3. Evaluación de intervenciones y recomendación de buenas

prácticas en la prevención de lesiones
El análisis de programas preventivos es un proceso científico que ha de partir

de una pregunta adecuadamente formulada al respecto, al igual que el proceso
de investigación debe partir de una pregunta adecuadamente realizada. Tras el

planteamiento de esta cuestión (que no sólo será del tipo: «¿qué efectos ha tenido
la intervención?», sino que también puede indagar al respecto del propio proceso
desarrollado en el programa o en las características de éste), el investigador ha de
establecer el diseño más adecuado para el estudio, las variables que se van a me-
dir, los sistemas de recogida de datos y el procedimiento analítico oportuno. No
obstante, la determinación de causalidad en los estudios de evaluación de pro-
gramas conlleva más dificultad que en otros campos de la epidemiología, al
existir habitualmente una serie de factores no medibles que, en conjunto, deter-
minan el efecto sobre la variable de resultado (Rivara, 2000). De hecho, la eva-
luación de intervenciones suele ser un proceso muy condicionado por el contex-
to en que se desarrolla, que lo limita en tiempo, en recursos e, incluso, en
aspectos de índole social y política.
Como se ha comentado, el proceso de evaluación puede tener distintas pre-
guntas formuladas, que habitualmente corresponden a diferentes aproximacio-
nes al hecho de la evaluación. Así, en primer lugar será posible evaluar el proce-
so desarrollado con anterioridad a la propia intervención, por ejemplo,
analizando cómo se obtuvieron los «recursos» con los que se ha contado, tales
como la formación de los intervinientes, los materiales utilizados, las acciones
dirigidas a obtener la participación de la comunidad, etc. En segundo lugar, po-
dremos evaluar el proceso que se desarrolla en las intervenciones preventivas,
cómo se ha realizado de acuerdo con las etapas previstas. En tercer lugar, podre-
mos evaluar el impacto de las medidas a corto o medio plazo, por ejemplo, sobre
la adquisición de determinados conocimientos o hábitos por parte de la pobla-
ción diana de la intervención. Finalmente, podremos también establecer sistemas
de evaluación de resultados a largo plazo tales como, naturalmente, el impacto
sobre la lesividad o la accidentalidad o, también, la evaluación sobre la sostenibi-
lidad del proceso a lo largo del tiempo o su replicabilidad.
Este concepto de las distintas aproximaciones al proceso de evaluación es de
enorme utilidad. A menudo se considera que un programa de intervención ha de
ser evaluado necesariamente en términos de reducción de lesiones. Sin embargo,
la utilización de «indicadores intermediarios» (proxy indicators) a menudo permite
analizar la efectividad de un programa. Estos indicadores evalúan el impacto
durante el proceso, por ejemplo, sobre el cambio en el comportamiento de los
individuos en relación con determinados aspectos o la modificación de la opi-
nión pública respecto al hecho de la evitabilidad de las lesiones. Así, el incre-
mento en el uso (y en el uso correcto) de los sistemas de retención infantil puede

ser un buen indicador de efectividad de una campaña sobre la prevención de le-
siones por tráfico en niños.
En el ámbito de la opinión pública (y a menudo también en círculos mucho
más relacionados con la seguridad vial) es frecuente observar algunos errores
conceptuales relacionados con la interpretación de los resultados de la evaluación
de campañas, programas o intervenciones preventivas. Se trata de la confusión
entre los conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad. Eficacia es el efecto teó-
rico o experimental esperado de una determinada intervención; efectividad es el
efecto real observado (pruebas científicas obtenidas mediante, por ejemplo, estu-
dios epidemiológicos); eficiencia es un término relacionado con el balance exis-
tente entre los recursos empleados y la efectividad obtenida (estudios economé-
tricos). Utilizar el concepto de eficacia teórica de una medida para priorizar
sobre su uso o, lo que es peor, estimar la efectividad de una determinada acción
sobre la base de su eficacia teórica es no sólo una notoria incorrección, sino tam-
bién una negligencia ante la responsabilidad que conlleva la toma de decisiones
en un problema de salud pública de la magnitud de las lesiones por tráfico.
Como se ha expuesto al comienzo de este capítulo, la OMS ha recomendado
–al igual que otras muchas instancias internacionales– la necesidad de establecer
programas preventivos basados en conocimiento científico del problema y la ade-
cuada evaluación y seguimiento de éstos. Si bien, como también señala la OMS,
el problema es a menudo la falta de profesionales adecuadamente preparados y la
ausencia de conexión entre los políticos que han de tomar decisiones y los asesores
técnicos de los departamentos, no es menos cierto que al menos debería recla-
marse una mayor atención a la experiencia acumulada por los países que llevan
sustancialmente más tiempo y más esfuerzos destinados a la prevención de lesio-
nes por tráfico, y que está vertida en diversidad de publicaciones e informes. En
este sentido, véanse, a título de selección elemental, las fuentes bibliográficas refe-
ridas en la Tabla 3, entre las que naturalmente se encuentran las recomendaciones
hechas por el US Preventive Services Task Force respecto a diversas intervencio-
nes (CDC, 2010). En una reciente revisión sobre la efectividad de medidas pre-
ventivas (Novoa, 2009), se vuelve a insistir en la necesidad de abandonar prácticas
basadas en inercias que no han demostrado ser efectivas ni eficientes, y que aún se
promueven en determinados ámbitos locales, donde muchos decisores políticos
inician su andadura en seguridad vial sin la debida formación o el debido asesora-
miento de expertos. No obstante, a nivel nacional es digno de señalar el esfuerzo
llevado a cabo en los últimos años para establecer planes que contengan objetivos
cuantificados en materia de prevención de lesiones, desarrollar sistemas de vigi-
lancia de lesiones y accidentes e introducir algunas medidas que han resultado
efectivas en otros países, si bien aún subsisten problemas relevantes en materia de
fuentes de datos, coordinación de políticas, escasez de interés del «ámbito cientí-
fico» y falta de formación de decisores políticos.
Tabla 3. Selección de lecturas recomendadas sobre revisión

de intervenciones preventivas en seguridad vial
Elvik R., Vaa T., Hoye A., Erke A., Sorensen M. Handbook of Road Safety Measures. 2nd ed. Emerald
Group Publishing Limited;2009.
Novoa A.M., Pérez K., Borrell C. Efectividad de las intervenciones de seguridad vial basadas en la eviden-
cia: una revisión de la literatura. Gac Sanit 2009;23(6):553.e14.
The Community Guide for Preventive Services: http://www.thecommunityguide.org
Retting R.A., Ferguson S.A., McCartt A.T. A Review of Evidence-Based Traffic Engineering Measures
Designed to Reduce Pedestrian-Motor Vehicle Crashes. Am J Public Health 2003;93(9):1456-63.
Existen diversas recomendaciones respecto a la implementación de determi-

nadas intervenciones consideradas como buenas prácticas en seguridad vial. A
nivel europeo, El Observatorio Europeo de Seguridad Vial (European Road
Safety Observatory –ERSO–, ver: http://www.erso.eu/) incluye medidas reco-
mendadas para su puesta en marcha en los países europeos. Entre los proyectos
europeos, «SUPREME» explora las mejores prácticas puestas en marcha en
Europa. De entre las múltiples revisiones al respecto, destacan los trabajos publi-
cados por Rune Elvik durante las últimas dos décadas (Elvik, 2009).
Las lesiones y su prevención no deberían ser tratadas con menos rigor que
otros problemas de salud pública. Por sus consecuencias y por su carácter
emergente en todo el mundo.
Aunque el concepto de «mejor práctica» en Seguridad Vial requiere normal-

mente que la medida tenga evaluación científica sobre su efectividad y su efi-
ciencia, además de otras características relacionadas con su capacidad de implan-
tación, las recomendaciones internacionales incluyen también medidas
consideradas como «buenas prácticas» y como «prácticas prometedoras», cuando
no se cumplen todos los criterios de las «mejores prácticas».
Cada país o cada zona geográfica local, requerirá diferente tipo de medidas
en función del desarrollo en seguridad vial que posea y del grado de apoyo na-
cional e interdisciplinar que haya alcanzado.
En la Tabla 4 se muestran las medidas más frecuentemente recomendadas
como mejores prácticas en seguridad vial. Sin duda, las intervenciones dirigidas
a minimizar el daño (por ejemplo las relacionadas con infraestructuras y vehícu-
lo) son las más efectivas. Las medidas legislativas también los son, pero depende
del grado de cumplimiento de la norma y del grado de desarrollo vial del país o
zona donde se implanten. En cambio, las acciones que se basan en la modifica-
ción de comportamientos o/y en la voluntad del usuario, resultan ser menos
efectivas. La educación vial o las campañas de medios, por ejemplo, no son me-
didas efectivas ni eficientes por sí mismas, pero son prácticas recomendadas en
unión a otras intervenciones.
Tabla 4. Ejemplos de intervenciones recomendadas

como mejores prácticas en seguridad vial
Infraestructura y vehículos Individuo-población Entorno, Legislación y control
Medidas dirigidas a la Programas comunitarios sobre Control automático de

pacificación del tráfico elementos de retención infantil velocidad (rádares, cámaras…)
(algunos tipos)
Auditoria de vías Permiso de conducción Controles aleatorios de
gradual alcohol
Luz de cruce diurna Unidades de asistencia sanitaria
avanzada
Reflectantes para bicicletas Obligación de uso de
elementos de retención
infantil
Dispositivos electrónicos de Obligación de uso de casco y
alcohol (Interlock) cinturón
Control de estabilidad de Establecimiento de tasas
vehículos máximas permitidas de
consumo de alcohol
Permiso por puntos
7. RESUMEN
Las lesiones constituyen un problema emergente y de primera magnitud en

todo el mundo. En concreto, las lesiones por tráfico supondrán la tercera causa de
años perdidos de morbimortalidad y de discapacidad en 2030 a nivel mundial. En
España asistimos a una marcada reducción de distintos indicadores, en especial los
relacionados con la mortalidad y la gravedad de lesiones. La prevención efectiva
del problema se basa, en primer lugar, en cambiar la mentalidad desde una óptica
de inevitabilidad del «accidente» a otra de prevención de la lesión. El análisis de
los factores de riesgo y prevención más inf luyentes, así como de la efectividad de
las medidas desarrolladas precisa de un sistema de vigilancia epidemiológica que
aún no está suficientemente desarrollado en nuestro medio. No obstante, existe
evidencia de cuáles son las intervenciones efectivas en materia de protección de
ocupantes y peatones, consumo de alcohol y conducción, intervenciones educati-
vas, intervenciones comunitarias e intervenciones sobre velocidad e ingeniería,
que deben de ser desarrollados en la prevención de las lesiones por tráfico.
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The Community Guide for Preventive Services: http://www.thecommunityguide.org.
Capítulo 27
Violencia y salud pública
Florentino Moreno Martín
1. Introducción. Sistemas de salud y violencia

2. Violencia y agresión: el problema de la intención
3. Las explicaciones de la violencia
3.1. El imperativo biológico
3.2 El imperativo psico-sociológico
3.3. El imperativo sociocultural
4. Claves operativas para pasar de la explicación a la intervención
5. Posibilidades de intervención desde la salud pública
6. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN. SISTEMAS DE SALUD Y VIOLENCIA
La prevención es uno de los principios rectores de la salud pública que ha

calado de forma más nítida en la conciencia de la sociedad contemporánea. La
máxima «más vale prevenir que curar» está muy bien asentada como valor general
de referencia aunque haya problemas cuando debe traducirse en pautas concretas
de acción. Así, aunque se considere más razonable atajar las causas de la enferme-
dad que dedicarse a combatirla, las políticas activas de prevención sólo tienen un
carácter determinante en aquellos casos en los que se puede demostrar claramen-
te la relación de causa-efecto entre una determinada práctica que afecte a la vida
pública y un problema concreto de salud. La cloración de las aguas, el control en
la producción de alimentos, las normativas urbanísticas de alcantarillado y, por
supuesto, las vacunaciones masivas y obligatorias, han jugado un papel funda-
mental en la erradicación de determinadas enfermedades y en la mejora de la
calidad de vida de los ciudadanos.
Si las medidas preventivas impuestas públicamente han tenido tanto éxito en
problemas como los anteriores, podría pensarse que esa práctica debería genera-
lizarse a otros casos en los que hay una relación de causalidad clara con la enfer-
medad como, por poner los casos más debatidos, el consumo de alcohol y tabaco.
Pronto se descubrió que las prácticas insalubres que están muy asentadas en la
cultura o que están sometidas a poderosos intereses comerciales, no se eliminan
utilizando exclusivamente las leyes prohibicionistas. Aún así, las autoridades sa-
nitarias intentan, con mayor o menor ahínco, con mejor o peor fortuna, promo-
ver campañas o utilizar medidas persuasivas para reducir las conductas no saluda-
bles que, de mantenerse, derivan en patologías médicas.
Aunque existe cierta tradición de la salud pública en la investigación e inter-
vención para prevenir comportamientos insalubres que pueden derivar en patolo-
gías (higiene, consumo de sustancias tóxicas, seguridad en el trabajo, etc.), hasta
hace relativamente poco tiempo la violencia no ha sido considerada como proble-
ma susceptible de ser abordado desde el sistema de salud, a pesar ser quien soporta
la importante y costosa tarea de la terapia y rehabilitación de las víctimas.
A excepción de iniciativas hasta hace pocos años minoritarias, como las aso-
ciaciones médicas contra la guerra, contra los malos tratos hacia la mujer o por la
crianza sin violencia de los menores, el sistema de salud ha actuado siempre en el
último escalón de la escalera agresiva, atendiendo las heridas de unas víctimas
condenadas en muchas ocasiones a volver, una vez rehabilitadas, a la situación
que dio origen a su patología.
En los años 90 del siglo pasado se abrió paso la idea de incorporar el tema de la
violencia en la agenda de la salud pública. Algunos organismos internacionales,
como la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) realizaron estudios
epidemiológicos sobre la influencia de las normas y actitudes en los comportamien-
tos violentos (Fournier et al., 1999) con el fin de impulsar, o sugerir, medidas pre-
ventivas. Al mismo tiempo diversas organizaciones no gubernamentales de profe-
sionales de la salud, comenzaron a preguntarse cómo actuar para no quedarse en
una mera asistencia biomédica a las víctimas incorporando la actuación sanitaria en
programas más ambiciosos de recuperación psicológica, social y cultural de quienes
habían sufrido las consecuencias de los hechos bélicos o de cualquier de las formas
de violencia extrema (Moreno, 1995; Pérez et al., 1999). En la primera década de
nuestro siglo estas iniciativas se han extendido a prácticamente todos los ámbitos de
actuación con víctimas de la violencia y se han incorporado los protocolos de inter-
vención y las líneas de investigación a la práctica habitual de las instituciones sanita-
rias de nuestro entorno así como a las diversas organizaciones de ayuda médica no
gubernamentales. El interés por un enfoque bio-psico-sociológico de atención a las
víctimas de la violencia cobró un impulso especial como consecuencia de la actua-
ción de numerosos profesionales tras los atentados masivos de Nueva York en 2001
y de Madrid en 2004 (Márkez et al., 2009).
2. VIOLENCIA Y AGRESIÓN: EL PROBLEMA DE LA INTENCIÓN
El que los sistemas de salud pública se hayan centrado en la labor curativa

desatendiendo la prevención de la violencia, se puede atribuir, entre otras razo-
nes, a la dificultad para identificar el agente causal de los comportamientos vio-
lentos. Es evidente que no existe consenso, ni social ni científico, a la hora de
concretar de forma operativa las causas de la violencia. Pero lo que es peor, ni
siquiera existe acuerdo en la propia definición del problema.
Existen numerosas definiciones de violencia y otras tantas de agresión, com-

binándose intercambiándose o anulándose entre sí ambos conceptos dependien-
do de las descripciones que se hagan. En todas las definiciones se combinan dos
ideas básicas para entender el problema. Por un lado el exceso de fuerza que
puede ocasionar el daño, la herida, es decir, la conducta; y por otro la intención
de aplicar la fuerza, el deseo de causar daño, es decir, el componente subjetivo de
la conducta, tanto del que la ejerce como la interpretación que hace el que la
sufre (Moreno, 2009).
Atendiendo a lo que ya es tradición en la Psicología Social (Martín Baró,
1983; Baron, 1994) y a la raíz etimológica de los términos, aquí entendemos por
violencia el exceso de fuerza en las cosas o las personas, es decir, los hechos que sacan de
su «estado natural» a la gente. Un huracán, una operación quirúrgica, una bofetada
o un insulto pueden considerarse hechos violentos. Cuando al hecho violento se le
atribuye la intención de causar daño, o simplemente de forzar a la persona a actuar en una
línea no deseada, es cuando estamos hablando de agresión.
Así entendida, la violencia es un requisito de la naturaleza. Hay cientos de
actos en los que se aplica un exceso de fuerza, y que son considerados lícitos,
correctos y necesarios (empujar a un niño que va a ser atropellado, sacar una
muela, abandonar la casa materna, etc.). Incluso para nacer es preciso aplicar una
fuerza desgarradora. Ahora bien, la mayor parte de actos violentos son conside-
rados como no necesarios por quienes los sufren y se interpretan como algo ne-
gativo atribuible a la voluntad de quien aplica la fuerza. En estos casos hablamos
de agresión: empujar violentamente a un niño cuando nos pregunta insistente-
mente algo, sacar una muela en una sesión de tortura o abandonar a su suerte a
unos padres enfermos y desvalidos.
Esta diferenciación que aquí asumimos entre la violencia como el acto exce-
sivo de fuerza y la agresión como un acto violento acompañado de una interpre-
tación intencional, precisa de tres matizaciones importantes.
— La consideración de «exceso de fuerza», sacar de su «estado natural» o
términos similares como «apartar de su camino» o forzar a una persona, son con-
cepciones culturales donde hay un importante componente subjetivo. Un golpe
en la espalda puede ser considerado en un lugar como un acto agresivo, y en
otros algo completamente ajustado y correcto. Del mismo modo el exceso de
fuerza, es decir el acto violento, no debe entenderse únicamente como acto de-
limitado claramente en el tiempo. En los últimos años el movimiento por la paz
ha asumido como formas de violencia tanto la directa (un golpe, un disparo)

como la estructural (Galtung, 1985), incluyendo en este último apartado las con-
diciones económicas y políticas que hacen que la gente viva en condiciones mi-
serables. En este caso el «exceso de fuerza», el sacar de su «estado natural» se re-
feriría a impedir las condiciones mínimas de dignidad humana.
— Aunque en teoría podemos distinguir entre violencia y agresión, incor-
porando a este último concepto la intención, en la práctica es sumamente com-
plejo dilucidar tanto el grado de voluntad de dañar del agresor, como la objetivi-
dad de la interpretación que del acto violento hace la víctima. Habitualmente el
agresor justifica su acción eliminando el factor volitivo (lo hice sin querer, fue
un arrebato, fue en defensa propia, me lo ordenaron, etc.) y el agredido tiende a
responsabilizar a quien le causó daño (pudo haberlo evitado, lo hizo con inten-
ción, etc.). Es tan importante el componente intencional, que buena parte del
sistema jurídico está orientado a analizar e interpretar las intenciones y, a partir
de la interpretación de las mismas, aplicar la pena que el agresor merece. Un
mismo acto violento, incluso el que tenga por resultado la muerte, es interpreta-
do de muy diversas formas en función de las circunstancias en las que se dé y de
las intenciones atribuidas: premeditación, alevosía, defensa propia, acto de servi-
cio, crimen pasional, la descripción de las circunstancias e intenciones acarreará
no sólo consecuencias legales, también afectará a la recuperación de las víctimas,
podrá incentivar al agresor a volver a agredir, etc.
— Para diferenciar entre los actos violentos en los que hay una intencionalidad
clara de los que, aparentemente, surgen de forma espontánea, se utiliza la diferen-
ciación entre agresión instrumental, aquella que se realiza para obtener un fin de-
terminado (por ejemplo para obtener dinero en un atraco) y agresión emocional o
pasional, llamada también expresiva, aquella que, supuestamente, no tiene un fin
en sí misma y que surge sin que medie un razonamiento. Admitir de forma acríti-
ca esta diferenciación, utilizada permanentemente en el mundo de la judicatura,
puede llevarnos a asumir la incontrolabilidad de la conducta agresiva o a vincular
la agresividad con determinados impulsos biológicos sólo refrenables utilizando la
razón, argumentos muy usados por los teóricos como veremos a continuación.
3. LAS EXPLICACIONES DE LA VIOLENCIA
La mayor parte de los manuales recientes de Psiquiatría, Psicología, Sociología,

Antropología, Psicología Social, o de cualquiera de las disciplinas que abordan
desde distintos puntos de vista el tema de la agresión, comienzan avisando al lector

del riesgo reduccionista de tomar la agresión como algo simple que tenga un único
origen o una única explicación. Nada más sensato y ajustado que esta advertencia.
El problema se da cuando, tras la advertencia, se exponen detalladamente cada una
de las explicaciones que a lo largo de la historia de la humanidad se han dado sobre
el origen de la violencia. Al ser el fenómeno agresivo tan común, tan variado, tan
persistente y con tantos efectos a todos los niveles, su análisis e interpretación ha
atraído a todos los sabios que en el mundo han sido, generando tan interesantes y
sugerentes explicaciones que de ser asumidas como válidas, pueden sumirnos en el
ruido de la complejidad causal, esto es, en el desánimo de suponer que si en el acto
violento inf luyen numerosas variables condicionantes o facilitadoras, demasiado
bajo es el nivel de agresividad en el que vivimos (Moreno, 1996).
Con el fin de dar claves operativas para la intervención a partir del conoci-
miento acumulado, haré un breve resumen de las explicaciones más populares
de la agresión agrupándolas según el famoso esquema sociológico de los siste-
mas de acción: biológico, psicológico, social y cultural, intentando incluso je-
rarquizarlas según se acerquen más a lo biológico o a lo cultural. El agrupar las
explicaciones de este modo tiene un fin exclusivamente didáctico. Ninguno de
los autores se sentiría cómodo en esta agrupación, pues aunque al explicar el
origen de la agresión pongan más ahínco en un componente, siempre aluden a
los otros como favorecedores de la misma. Tampoco se trata de una revisión
exhaustiva.
3.1. El imperativo biológico

a) Los instintos
Que el fundamento de la agresión sea el instinto que nos caracteriza como
especie, ha sido un argumento muy popular durante décadas. Hay dos grupos de
explicación que han calado especialmente. Por un lado la famosa versión psico-
lógica freudiana del impulso de muerte (tánatos) ligado a la condición humana
(Freud, 1969) y por otro las diversas investigaciones de etólogos (Lorenz, 1972) y
sociobiólogos (Barkow, 1989) comparando el comportamiento animal (ocas,
chimpancés, etc.) con el humano y sacando conclusiones acerca del condiciona-
miento instintivo de la agresión y su vinculación a cuestiones como el espacio, el
apareamiento y la reproducción.
Las críticas de los planteamientos instintivos han sido numerosas (Montagu,

1978; Genovés, 1991) y habitualmente han girado en torno a dos ideas. La pri-
mera es de carácter epistemológico. Si al observar determinados patrones de
conducta, no asociables a las pautas fijas de comportamiento que trae el bebé al
nacer, los atribuimos al instinto, deberíamos hablar de tantos instintos como
comportamientos; se trata pues de un argumento circular poco válido. El segun-
do grupo de críticas están basadas en la investigación antropológica. Si existieran
poderosos condicionantes instintivos de la agresión, la diversidad entre humanos
tendría que ser mínima y deberían responder de forma agresiva ante condiciones
similares o equiparables, algo que no sucede.
b) La anatomía y el funcionamiento biológico humano
Aunque las teorías innatistas e instintivas tienen actualmente poca vigencia,
la mayoría de investigadores admiten que existe una potencialidad biológica para
agredir. La diferencia está entre quienes creen que esa potencialidad no es deter-
minante y que debe ser entendida al mismo nivel que la potencialidad para amar
o crear, y los que dan al componente biológico una importancia crucial, asocián-
dolo directamente con la acción agresiva. Entre estos últimos, aparte de las pin-
torescas descripciones de los cráneos de los delincuentes de Lombroso, están to-
dos aquellos autores (véase Glaude, 1991) que investigan la inf luencia de
determinadas sustancias naturales inhibidoras o facilitadoras del comportamien-
to agresivo como la serotonina (Marazzitti et al., 1993) o la testosterona (Van
Goozen, et al., 1994).
Por cuestiones éticas no es posible realizar investigaciones experimentales
con humanos que permitan llegar a conclusiones fiables sobre el peso que tienen
los factores mencionados en la agresión. De todos modos, las principales cuestio-
nes planteadas a los investigadores que asocian mecánicamente los factores bioló-
gicos con la agresión son dos: en primer lugar habría que plantearse si son las
modificaciones biológicas las que llevan a la agresión, o son las situaciones de
conf licto (peligro, amenaza, etc.) las que provocan estas modificaciones hormo-
nales. Esta última tesis, que es la que aquí se defiende, redundaría en la idea de la
potencialidad humana para la agresión frente a la determinación biológica. Para
la segunda crítica habría que volver sobre la diferenciación entre violencia y
agresión. Es probable que lo que muchos investigadores denominen condicio-
nantes biológicos de la agresión no sean sino condicionantes biológicos de la
excitación, de la activación, es decir, del impulso a la acción, tal vez excesiva
pero no necesariamente agresiva.
3.2. El imperativo psico-sociológico

a) Excitación y emoción
Es un hecho comprobado que la mayor parte de hechos agresivos cotidianos
están ligados a situaciones donde los implicados, todos ellos o parte de los mis-
mos, tienen un estado de activación alto, sea cual sea el origen de esa excitación
(cansancio, frustración, consumo de sustancias, percepción del peligro, etc.).
Estamos hablando de una condición asociada, posibilitadora, no condicionante o
determinante.
En su teoría de la transferencia de la excitación Zillmann llega a la conclu-
sión de que la excitación, a pesar de que tiende a disiparse con el tiempo, se
transfiere de unas situaciones a otras, con lo que eso implica a la hora de explicar
situaciones potencialmente agresivas que no se explica ni el agresor ni la víctima
(Zillmann, 1983).
El situar estas teorías dentro del grupo de las explicaciones psicológicas se
debe a que este fenómeno biológico de la excitación está profundamente ligado
a procesos psicológicos básicos: por un lado nuestros pensamientos pueden acti-
var la excitación cuando evocamos situaciones desagradables que provocan emo-
ciones negativas, por otro lado estos estados emocionales pueden provocar défi-
cit cognitivos que nos impidan analizar posibilidades de acción o anticipar las
consecuencias de nuestros actos, lo que facilita que actuemos de forma diferente
a la que lo haríamos en un estado emocional diferente.
b) Los impulsos evocados desde el exterior (frustración)
El planteamiento de la popular hipótesis de la frustración-agresión, formula-
da por Dollard y colaboradores no puede ser más sencillo y directo: Toda conduc-
ta agresiva presupone siempre la existencia de una frustración, y a su vez, la existencia de
la frustración siempre conduce a alguna forma de agresión (Dollard et al., 1939). Este
argumento, tan cargado de verificaciones empíricas experimentales y con tantas
variaciones argumentales (véase Berkowitz, 1978), supone importantes dificulta-
des cuando queremos pasar a la intervención para prevenir o reducir la violencia.
Si definimos la frustración, siguiendo al grupo de Yale, como aquel estado o
condición que se produce cuando se impide a un individuo realizar una respues-
ta buscada como objetivo; podemos entender la imposibilidad de que desaparez-
ca la misma. La conducta humana es una sucesión de actos para conseguir obje-
tivos explícitos individuales o implícitos (determinados por la cultura), que
frecuentemente se ven interrumpidos, más en una sociedad como la nuestra con

un sentido ilimitado del desarrollo personal (apariencia física, poder, recursos,
reconocimiento social, etc.).
c) El aprendizaje
Si a principios de siglo las tesis innatistas eran las que gozaban de mayor acep-
tación popular, en nuestros días es el argumento didáctico el que tiene más éxito.
La lógica del aprendizaje como principal base de los comportamientos agresivos
es irrefutable, al igual que lo es a la hora de explicar la conducta amorosa o ali-
menticia. Que los comportamientos violentos se aprenden es evidente. Lo que
han hecho los especialistas es analizar cuáles son los procedimientos por medio
de los cuales se llega a aprender la conducta agresiva (véase Bandura, 1973). El
más poderoso de todos ellos es el refuerzo de la misma (generalmente el uso de
la violencia supone importantes recompensas para quien la ejerce, especialmente
si lo hace de forma inteligente). No obstante este procedimiento explica un por-
centaje mínimo de conductas agresivas.
Si estas teorías se han popularizado es por el énfasis que han puesto en el
aprendizaje indirecto o vicario de la violencia, esto es, por la contemplación real
o ficticia de la misma, sin necesidad de tener la experiencia directa. Al contem-
plar la violencia, el observador adquiere el conocimiento de nuevas formas de
comportarse de forma agresiva y al mismo tiempo experimenta un refuerzo vi-
cario simbólico positivo o negativo en el modelo que está contemplando, en
función de si la conducta es premiada o castigada.
Las ref lexiones e investigaciones derivadas de las propuestas de Bandura y
otros teóricos del aprendizaje social han sido muy fructíferas para diseñar progra-
mas de intervención para reducir o prevenir la violencia, pero han sido interpre-
tadas en muchas ocasiones de forma excesivamente simple, sobre todo a la hora de
analizar el efecto de los medios de comunicación (cargados de modelos agresivos)
en la conducta. Es evidente que la contemplación de la violencia puede favorecer,
y de hecho favorece, la realización de comportamientos agresivos (Huesmann et
al., 1986). Pero entre disponer en el repertorio conductual de modelos agresivos y
actuar de forma violenta hay procesos intermedios muy importantes. De otro
modo, si ante situaciones de conf licto reprodujéramos mecánicamente lo con-
templado en el cine o la televisión estaríamos todos muertos hace tiempo.
De algunos de estos procesos mediadores ya habló Bandura cuando explicaba
los pasos para el aprendizaje vicario de la agresión (atención, retención, repro-
ducción motora y motivación) (Bandura, 1977). En los últimos años muchos

psicólogos, tomando como base las teorías del aprendizaje social han profundiza-
do en la importancia de los procesos cognitivos a la hora de explicar el paso entre
la contemplación de los modelos y la realización de las conductas.
d) Los procesos cognitivos
El prestigio del que gozan las teorías cognitivas de explicación de la violencia
en la actualidad, se debe principalmente a la evidencia de que todo acto violento,
o simplemente conf lictivo, tiene un componente simbólico que debe ser inter-
pretado para que pueda ser entendido como agresivo (véase Berkowitz, 1994).
Entre el grito o el golpe en plena calle y la respuesta violenta median procesos
cognitivos, de los que no solemos ser conscientes, que condicionan nuestro com-
portamiento. No es lo mismo que la persona se disculpe a que no lo haga, que le
atribuyamos deseo de burlarse de nosotros o intentos de ser amable, que perte-
nezca a un grupo del que tengamos ideas negativas o a otro al que admiremos;
que su conducta se ajuste a lo que socialmente esperable a que sea algo inaudito.
Las teorías cognitivas plantean que los comportamientos agresivos surgen de
complejas interacciones entre los pensamientos, las valoraciones y los estados de
ánimo que las situaciones (generalmente las conf lictivas) provocan en los prota-
gonistas de las mismas.
Estas teorías proporcionan interesantes ideas para la intervención, especial-
mente para importantes sectores, como los grupos de Educación para la Paz, que,
entre otras cosas, incluyen técnicas y procedimientos cognitivos para la interpre-
tación y resolución de conf lictos por procedimientos no violentos. La dificultad
surge cuando algunos teóricos cognitivos sobrevaloran la importancia de estos
factores y arrinconan los elementos objetivos que están en la base de la mayor
parte de los conf lictos.
3.3. El imperativo sociocultural
a) El condicionamiento cultural. Institucionalización y funcionalidad
Si tuviéramos que explicar el recurso a comportamientos agresivos fijándo-

nos exclusivamente en variables personales (ya sean biológicas, emocionales o
cognitivas) o analizando los procesos de interacción derivados de las situaciones
concretas, sería imposible entender cómo piadosos ciudadanos se convierten en

eficaces asesinos en tiempo de guerra o determinados defensores de la paz inter-
nacional agreden a sus cónyuges e hijos.
Lo que vienen a decir quienes defienden una visión sociocultural del origen
de la violencia es que los comportamientos agresivos están institucionalizados
(Moreno, 1995), lo que supone que están asentados en unos valores ideológicos
que les dotan de justificación y lógica; que están normativizados, de forma que
se pueda saber quién y cómo deben usarlos; y que se concretan en formas de ac-
tuación que se imponen a los individuos, esto es, las personas, dependiendo del
rol que asuman en cada momento, se verán impelidos a actuar de forma agresiva,
asumiéndolo como la decisión personal más ajustada a la situación, como se ha
podido observar al comparar el modo en que poblaciones de distintas culturas
afrontan problemas de violencia similar.
Por fortuna las instituciones, desde la guerra hasta la forma de crianza, aun-
que en su momento de vigencia impongan su lógica a los ciudadanos, no son
estructuras fijas y eternas, sino resultado de la interacción humana. Hace 40 años
en España el castigo físico en la escuela era asumido por todos los protagonistas
del sistema educativo como un valor positivo cuando lo aplicaba quien lo debía
hacer siguiendo unas normas concretas. Hoy, esos comportamientos están pena-
lizados ideológica y normativamente. Al igual que en la escuela española, en
cualquier ámbito en el que dos o más personas interactúen, se precisa de un mar-
co normativo que supla la falta de orientación funcional de nuestros instintos y
ofrezca alternativas a la diversidad de situaciones y conf lictos a los que debemos
enfrentarnos cada día. Cada cultura institucionaliza las formas de relación y con-
forma, por medio de los procesos de socialización, estructuras psicológicas acor-
des con sus instituciones (Moreno, 1991; Moreno et al., 2010).
El paso de la interacción personal al hábito, del hábito a las costumbres y de las
costumbres a las instituciones, está determinado por diversos factores. Uno de los
más importantes es la efectividad, es decir, la funcionalidad que las conductas
tengan para acceder a los valores dominantes del ámbito cultural en el que éstas se
muevan. El problema no es sólo que la conducta agresiva esté institucionalizada,
sino que en el devenir humano se ha consolidado como valor cuasi-universal,
utilizable ante cualquier situación en la que se busque un cambio. La constatación
de que la mayor parte de los cambios importantes, especialmente en las relaciones
sociales y políticas, pero también en las interpersonales, se han dado a partir de
procesos en los que la violencia tiene un papel instrumental muy importante, nos
lleva a una de las principales claves para entender de forma cabal la dificultad de
conseguir la reducción de la violencia: tanto para mantener determinadas condi-
ciones como para modificarlas la violencia suele resultar tremendamente eficaz,
por lo que la mayor parte de culturas la toman como la principal opción tanto
para mantener el status quo como para provocar el cambio.
b) La presión de los grupos
La institucionalización cultural de los comportamientos agresivos se aprende
por los procedimientos que han estudiado los teóricos citados anteriormente. La
mayor parte de este aprendizaje se hace en los grupos de pertenencia básicos de los
individuos: la familia y el grupo de iguales. Con menos de diez años ya se tiene una
idea clara de cuándo se debe utilizar la violencia, no sólo en la interacción personal,
también se ha interiorizado el concepto de enemigo nacional (Moreno, 1991).
Aunque existen comportamientos violentos aparentemente motivados por
características individuales, la inmensa mayoría de las conductas agresivas tienen
un componente de presión grupal muy relevante. La lógica de la explicación
grupal, como complemento de lo tratado en el apartado anterior, es la siguiente:
no es que los seres humanos se reúnan para optimizar su potencial agresivo
(como harían los lobos para cazar) sino que al formar grupos que entran en con-
f licto, su vinculación a los mismos hace que asuman las formas culturales agresi-
vas para enfrentarse a estas situaciones. (Moreno et al., 2004)
Para que se den la mayor parte de comportamientos agresivos es preciso que
exista una idea que vincule al individuo al grupo, de forma que se justifique ese
tipo de comportamientos. El problema se da cuando se observa que esta idea
justificadora no es preciso que parta de la vinculación a entidades concretas (tu
familia, tu país, tu religión) sino que en ocasiones basta con que se asuma en la
ficción un rol profesional que suponga la posibilidad de actuar agresivamente
(Zimbardo, 1972) o simplemente que una autoridad te lo indique (Milgram,
1974) para que los individuos se sientan obligados a actuar de forma violenta.
La relación entre vinculación al grupo y práctica agresiva es circular. Por un
lado los conf lictos intergrupales aumentan la cohesión interna de los grupos ha-
ciendo que los individuos se sientan más vinculados a los mismos y por tanto más
orientados a actuar siguiendo las normas del mismo; por otro lado el ejercicio de
la violencia por uno o varios de los miembros del grupo, al ser justificado exclu-
sivamente por su pertenencia al mismo, supone una elevación de la dependencia
emocional y funcional del individuo que se verá abocado a realizar cualquier
cosa por aquellos que dan sentido a acciones que en otro contexto serían inexpli-
cables. (De la Corte et al., 2004)
4. CLAVES
OPERATIVAS PARA PASAR DE LA EXPLICACIÓN
A LA INTERVENCIÓN
Si queremos pasar de la descripción de las explicaciones a la contextualiza-

ción de los actos, con el fin de analizar las posibilidades de intervención para
prevenir o reducir la violencia, se propone a continuación tres parámetros ínti-
mamente relacionados que se deben tener en cuenta:
a) La acción concreta y el contexto inmediato
Toda agresión se concreta en una conducta ubicada en el tiempo y en el es-
pacio. Una buena parte de los actos agresivos están asociados a una elevada exci-
tación nerviosa. Reducir los niveles de excitación, ya sea evitando situaciones
estresantes o desagradables (calor, aglomeraciones, ruido, etc.), demorando las
respuestas aparentemente espontáneas, o utilizando procedimientos como la re-
lajación, no garantizan la eliminación de las conductas violentas, pero sí pueden
contribuir a evitar un buen número de las mismas.
b) La interacción entre los protagonistas
Buena parte de los actos de agresión, los que se dan cara a cara especialmente,
suponen un proceso de interacción entre el agresor y agredido donde determina-
dos procesos psicosociales tienen un importante papel: por un lado puede ser
efectivo romper la lógica institucionalizada del acto agresivo, introduciendo mo-
dificaciones en lo que se espera del papel de potencial agresor o de víctima. Si las
peleas entre compañeros o en las parejas siguen siempre un patrón de interacción
similar, cambiar alguno de los elementos de ese patrón (introducir el humor, una
pausa, un gesto no esperado) puede llevar a reducir las posibilidades de la agre-
sión. Por otro lado la actuación sobre los procesos de interpretación y atribución
de intenciones pueden tener alguna utilidad a la hora evitar que una situación
potencialmente violenta se convierta en agresión, ya que en condiciones tensas
suele reducirse la capacidad para analizar lúcidamente la situación y para evaluar
las consecuencias de nuestros actos.
Actualmente numerosos grupos académicos, profesionales y pacifistas dedi-
cados al análisis y gestión de conf lictos sugieren extender la práctica del aprendi-
zaje de habilidades sociales para la gestión de conf lictos por procedimientos no
violentos. Hay en la actualidad un gran interés por el desarrollo de las técnicas

de negociación, mediación, arbitraje, etc., que supongan avances en la reducción
de conf lictos violentos.
c) El contexto amplio
La institucionalización y la funcionalidad. Independientemente de lo poco o
mucho que se pueda hacer en el plano individual e interpersonal, la mayor parte
de actos agresivos están situados en un contexto posibilitador que los fomenta,
justifica, refuerza y difunde. Generalmente la desviación de la norma, en este
caso de la norma facilitadora de la agresión, suele ser sancionada de muy diversas
maneras (desprecio grupal, sentido de culpa, etc.). Ahora bien, estas normas sur-
gen de procesos de interacción que inicialmente son muy minoritarios, por lo
que fomentar comportamientos no violentos para situaciones que, aparentemen-
te, exigen acciones agresivas, puede ser tremendamente útil. El principal escollo
está en la funcionalidad de la violencia, por lo que el reto está en conseguir dotar
a la no violencia de niveles de efectividad que permitan tomarla como medida
alternativa a la misma. Todo lo que vaya en esta dirección, tanto en el plano
práctico como simbólico (presentación de modelos no violentos en los medios)
favorecerá la reducción de los niveles de agresividad.
5. POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN DESDE LA SALUD PÚBLICA
a) Del trauma físico a la salud mental
Como se dijo en la introducción, el sistema de salud, puede no tener un peso

determinante en controlar las causas de la conducta agresiva, pero sí lo tiene en
las consecuencias de la misma. Por tanto, al ser el principal responsable de la fase
curativa, puede responder a esta labor adoptando una postura funcional respecto
a las causas de la agresión (justificando al agresor, penalizando a la víctima, ani-
mando a la vuelta a los mismos métodos, etc.) o posibilitando que la cura se lleve
a cabo de forma que sea positiva para la recuperación del agredido (mostrando
empatía, suministrando seguridad, sugiriendo alternativas, actuando coordina-
damente con otras instituciones públicas o privadas de apoyo, etc.).
Es preciso tomar la atención a las víctimas de la violencia situando las lesio-
nes, físicas o psíquicas, en un contexto amplio, ya que aunque el trauma físico
sea el mismo (por ejemplo una pierna rota) un trato indiferenciado, aparente-
mente profesional, puede ser indiferente en unos casos o negativo en otros, va-
riando si la pierna rota fue por una herida de guerra, un accidente jugando al
fútbol o el resultado de los malos tratos de un familiar.
Es evidente que cuando en un trauma físico media una agresión (violencia
intencionada), el sistema de salud, además de atender a la dolencia física, debe
preguntarse cómo el trauma ha afectado a la salud mental de la persona agredida.
En este campo hay dos posturas extremas: sobrevalorar la capacidad de recupera-
ción del agredido, minimizando las consecuencias psicológicas y psiquiátricas de
los actos de agresión; o minusvalorar esta capacidad situando al agredido en una
categoría de desvalido a quien se supone incapaz de superar determinados acon-
tecimientos. La primera actitud suele llevar a la no implicación del sistema de
salud más allá de la mera atención física, y la segunda a plantearse la necesidad de
atender desde los servicios de salud mental a las víctimas.
El que el agredido supere el trauma de forma relativamente sencilla, y sin
ayuda profesional, o que precise de apoyo desde los profesionales de la salud, no
depende exclusivamente de la frecuencia e intensidad de la experiencia traumá-
tica. También hay que tener en cuenta el contexto en el que se inscriba la agre-
sión (se necesitará más ayuda cuanto menos generalizada esté la práctica origen
del trauma y menos admitido culturalmente sea su uso) y de la red social de
apoyo de la persona agredida (Moreno, 2004).
b) Posibilidades de diagnóstico
Generalmente ante las personas agredidas que llegan a hospitales y centros de
salud, los profesionales, en función de las características de las lesiones, de las
demandas de los afectados o de otros criterios, optan una de estas tres opciones:
limitarse a la curación física del agredido, enfocar el asunto desde una perspecti-
va social (derivándolo a la trabajadora social) o abordarlo desde la perspectiva
psiquiátrica (derivándolo a salud mental).
Cuando se decide que el agredido precisa de una ayuda más allá de lo físico, o
es la misma persona la que lo demanda, dentro de los equipos de salud mental o
de las personas u organizaciones que trabajan desde una perspectiva psico-social
suelen tomarse dos caminos, que no siempre son excluyentes entre sí.
El primero es el del análisis e intervención en las condiciones sociales del
agredido. Se trataría de analizar la situación desde la perspectiva de lo que
Martín-Baró llamó el trauma psicosocial: determinadas relaciones sociales abe-
rrantes y deshumanizadas, inciden en las personas más vulnerables y desprotegi-

das (Martín-Baró, 1988). Se trataría pues de modificar, en la medida de lo posi-
ble, las condiciones posibilitadoras del trauma y facilitar a los individuos
herramientas psicológicas, sociales y culturales que les permitan enfrentar las si-
tuaciones conf lictivas con posibilidades de éxito. En esta línea se mueven la
mayor parte de programas promovidos por organizaciones humanitarias e inter-
nacionales de trabajo con víctimas de guerra.
El segundo camino es el de la utilización de herramientas de diagnóstico
psiquiátrico. En este caso lo más habitual es la utilización del DSM IV y el famo-
so Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), que se incluyó en el DSM III a
partir de la experiencia de tratamiento de los soldados de las guerras de Israel y
Vietnam. Por medio del TEPT se ha pretendido describir las reacciones que su-
ceden tras situaciones de estrés extraordinario (especialmente las condiciones de
violencia extrema). Las manifestaciones de respuestas de re-experimentación
(sueños, memorias intrusivas,...), de evitación (de estímulos que recuerden al
trauma), sobreexcitación (síntomas vegetativos y de ansiedad), y de embotamien-
to (de los afectos, expectativas...), caracterizan este cuadro clínico.
c) Objetivos de actuación
Aunque, sobre el papel el sistema de salud actúa sobre las víctimas, el sistema
penal actúa sobre los agresores y la política, en el sentido más amplio del térmi-
no, es la encargada de actuar sobre las condiciones posibilitadoras de la agresión,
en los últimos años son muchos los profesionales sanitarios (especialmente de
salud mental) que proponen acciones coordinadas entre las tres instancias, ya que
la superación del trauma es mucho más efectiva si las víctimas se mueven en un
sistema político con voluntad y medios para sancionar a los agresores y restituir
moral y materialmente a los agredidos las pérdidas sufridas (véase Lira, 1996).
En el ámbito concreto de las víctimas, existen diversas formas de actuar en
función del tipo de relación que se establezca (terapeuta-paciente, organización
humanitaria-víctima, grupo de apoyo-individuo, etc.), el modelo utilizado (tra-
tamiento psiquiátrico, trabajo psicosocial, acción política), las técnicas de trabajo
empleadas (terapia psicológica individual, terapia de grupo, tratamiento farma-
cológico, etc.), el enfoque terapéutico (terapia de conducta, psicoanálisis, trata-
miento cognitivo…), etc.
Como en cualquier ámbito de actuación, las orientaciones de los profesiona-
les de la salud mental son diversas. Independientemente del tipo de actuación
concreta, parece razonable que cuando se trabaje con personas afectadas por la
violencia se tengan como referencia los siguientes objetivos terapéuticos:
— Proveer seguridad. Intentar que se puedan percibir los acontecimientos
como predecibles permitiendo la formulación de planes y objetivos.
— Promover cambios cognitivos que supongan cambios desde la posición de
estar perseguido por el pasado e interpretar todo estímulo emocional
como evocador del trauma, a estar implicado en el presente y ser capaz de
responder a sus exigencias. Se trata de descondicionar la ansiedad, inten-
tando romper el vínculo entre los estímulos evocadores y las respuestas
emocionales negativas.
— Ayudar a volver a tener control sobre las respuestas emocionales y locali-
zar el trauma en una perspectiva más amplia de su vida, un momento
histórico determinado ya pasado.
— Ayudar a conseguir integrar lo extraño, incomprensible y terrible en su
yo. Se trata de intentar alterar el modo en que las víctimas se ven a sí
mismas y a su mundo restableciendo un sentimiento de integridad perso-
nal y de control en ellas mismas. Aunque parezca un ejercicio de intros-
pección, se trata, por el contrario, de reforzar vínculos emocionales gru-
pales y culturales que posibiliten asumir la experiencia vivida sin que
imposibilite la acción futura.
Cualquier procedimiento que vaya en la línea de conseguir estos objetivos
puede suponer un avance en la recuperación psicosocial de las víctimas de la vio-
lencia. Algunos programas de acción promovidos por psiquiatras y basados en
estos principios (Ibáñez, 1999) sugieren la realización de actividades físicas que
den control, experiencias espirituales o de ref lexión filosófica que den sentido a
lo vivido (sin que supongan inmovilización) o actividades grupales de tipo re-
creativo o lúdico que permitan conectar con el grupo y posibiliten la expresión
emocional. Todo ello como complemento o alternativa a la actividad profesional
del terapeuta de salud mental.
Si bien al sistema de salud no se le puede atribuir la responsabilidad de con-
trolar la práctica lesiva de la violencia, el que los profesionales sanitarios se in-
corporen al análisis de las posibles acciones preventivas, es un primer paso para
la modificación de una creencia tan extendida de que altos niveles de agresivi-
dad son inevitables. En la modificación de esta percepción y en la mejora de la
atención a las víctimas la salud pública debe poner en los próximos años su me-
jor empeño.
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Capítulo 28
La salud de la población inmigrante
Alberto Torres Cantero
1. Introducción
2. Promoción de la salud, salud pública y justicia social
3. Importancia
y características de la inmigración
3.1. Su importancia histórica y social
3.2. Los movimientos migratorios en Europa desde 1950
3.3. La inmigración en España
4. La
salud de los inmigrantes y la salud de Europa
4.1. Los problemas de salud de la población inmigrante
4.2. El acceso de la población inmigrante a los servicios
5. La
promoción de la salud en la población inmigrante
5.1. Fomentar políticas saludables
5.2. Crear ambientes favorecedores de la salud
5.3. Reforzar la acción comunitaria
5.4. Facilitar el desarrollo de habilidades personales en los profesionales sanitarios
5.5. Reorientar el sistema sanitario para que la salud sea su objetivo central
6. Conclusiones
7. Bibliografía
La injusticia en cualquier lugar es una amenaza contra
la justicia en todas partes. Martín Luther King
1. INTRODUCCIÓN
Europa es y lo será cada vez más en las próximas décadas, una sociedad mul-
ticultural y multiétnica. Los países europeos están experimentando un proceso
acelerado de integración de nuevas culturas y poblaciones procedentes en una
gran mayoría de países en desarrollo. Es importante comprender que estamos
ante un fenómeno histórico irreversible de importantes consecuencias sociocul-
turales, y no de un fenómeno transitorio. Cuando hablamos de migración hace-
mos referencia a los cambios definitivos de residencia, excluyendo, por tanto, las
alteraciones que son por su propia naturaleza transitorias, tales como los despla-
zamientos por trabajo temporal, y turismo, entre otros. Para hacer la definición
operativa y cuantificable, se suele considerar migración el cambio de residencia
de una duración superior a un año.
Tal como se planteó en 1993 en un Informe de la Oficina Regional para
Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el escaso progreso rea-
lizado hacia una mayor equidad en la salud de las poblaciones europeas se debe
fundamentalmente a los bajos niveles de salud en poblaciones marginadas, de las
que las poblaciones de inmigrantes son el exponente más importante en la actua-
lidad (OMS, 1993). En las próximas décadas, sólo si conseguimos mejorar los
niveles de salud de la población inmigrante y otras minorías étnicas o margina-
das, progresará la salud en el conjunto de la región europea. Por la importancia
del fenómeno migratorio y las implicaciones que tiene para provisión de servi-
cios, es importante analizar su naturaleza. Posteriormente se analizará detallada-
mente la respuesta de los servicios sanitarios en España y resto de Europa, y las
consideraciones específicas más importantes para la promoción de la salud en
estos colectivos.
2. PROMOCIÓN DE LA SALUD, SALUD PÚBLICA Y JUSTICIA SOCIAL
El término «salud pública» se acuñó en el siglo xix para distinguir las accio-
nes que las sociedades y los gobiernos —no acciones privadas de individuos—
debían adoptar para preservar y proteger la salud de los pueblos. Subyace en este
concepto la noción de salud compartida, esto es, la de la sociedad en su conjunto,
aunque ésta se manifieste a través de individuos. La salud pública, en sus orígenes
y en sus fines está impregnada, en palabras de Nancy Krieger de «un espíritu que
tiene el afán irresistible de hacer del mundo un lugar mejor, libre de miseria,
desigualdad y en el que pueda evitarse el sufrimiento; un mundo en el cual todos
podamos vivir, amar, trabajar, jugar, af ligimos y morir con nuestra dignidad
intacta y nuestra humanidad apreciada» (Krieger, 1998). Por tanto, la justicia
social se encuentra en el fundamento mismo de la salud pública. Problemas so-
ciales como la erradicación de la pobreza son objeto legítimo de atención por
parte de la salud pública y de la investigación epidemiológica (Rothman, 1998)
ya que como destacan McMichael y Kaplan el estudio de las causas no próximas
de enfermedad puede aportar soluciones a muchos problemas de salud
(McMichael, 1998; Kaplan, 1998).
Barry Levy en su discurso presidencial de 1997 a la American Public Health
Association resaltaba que al considerar el futuro de la salud pública deberemos
pensar en valores, visiones y liderazgo (Levy, 1998). Cuando detalla los valores y
visiones explica que se refiere a valores generales que incluyen el respeto a la
dignidad humana, la salud y el bienestar y la calidad de vida, en fin, la justicia
social y la responsabilidad; soñando con vidas saludables y seguras en comunida-
des saludables y seguras.
En esta misma línea, Mann apostaba por usar la Declaración Universal de
Derechos Humanos como un marco que proporciona un enfoque útil para ana-
lizar y responder a los retos modernos de la salud pública (Mann, 1996). Este
autor señalaba como el mismo Banco Mundial, llegó a conclusiones parecidas
declarando que asegurar la educación de las mujeres jóvenes y evitar su discri-
minación es una de las estrategias más potentes para mejorar la salud en los
países en desarrollo.
Una muestra del arraigo que está teniendo la sustentación de la salud pública en
los derechos humanos y la justicia social es la constatación de su presencia, cada vez
más frecuente, en los documentos de las agencias internacionales que directa o
indirectamente se relacionan con la salud. Aparecen, por ejemplo reflejados en los
dos primeros puntos de la Declaración Mundial de la Salud adoptada en 1998 por

la Asamblea 51 de la OMS, e impregnan también el documento de la Oficina
Regional para Europa de la OMS en el que se explicitan los objetivos para el
próximo siglo (WHO, 1999). En la Escuela de Salud Pública de Harvard se entre-
ga desde 1990 a todos los graduados, junto con su diploma, una copia de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos. Este hecho adquiere un induda-
ble valor simbólico. Aunque la afirmación de Mann de que esta orientación de li-
gar los derechos humanos al trabajo en salud pública abre un nuevo capítulo en las
relaciones entre la sociedad y la salud, pueda ser de un optimismo excesivo, es in-
dudable que constituye un paso importante, y que la sustentación de la salud públi-
ca en los valores de los derechos humanos tiene consecuencias tanto para la con-
ceptualización de la disciplina como para su aplicación a la práctica profesional.
3. IMPORTANCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA INMIGRACIÓN

3.1. Su importancia histórica y social
Los movimientos migratorios humanos han acompañado la historia de la

humanidad desde sus orígenes, y son un hecho social profundamente ligado a la
historia de los pueblos. Como cualquier otro fenómeno social y demográfico de
trascendencia histórica, la migración mantiene una presencia importante en
nuestros días y sigue siendo uno de los elementos que contribuirán a conformar
nuestra sociedad y cultura en un futuro cercano.
Los movimientos migratorios, poniendo en contacto a unas y otras culturas,
están en la base misma de la evolución cultural. Tanto desde la perspectiva de las
comunidades y países que pierden población (emigración), como desde la de los
países que aumentan su capital humano (inmigración), los movimientos pobla-
cionales tienen una importancia primordial.
Como ejemplos, la expansión de la agricultura y de la organización social
estratificada hace miles de años se debió a f lujos migratorios de pueblos mesopo-
támicos que aportaron con ellos su tecnología. La migración de los pueblos ger-
mánicos entre los siglos iv y vi, o las de pueblos de Norte de África a la Península
Ibérica son un ejemplo más de la enorme trascendencia humana y cultural de los
movimientos migratorios.
Más recientemente, los movimientos masivos de poblaciones de los últimos
doscientos años han configurado aspectos muy importantes de la fisonomía hu-
mana actual del planeta. La población europea, por ejemplo, jugó un papel fun-
damental en el desarrollo de América, África y Oceanía. Durante el siglo xix y
las primeras décadas de este siglo, se estima que unos 55 millones de europeos
abandonaron su tierra de origen. Esta emigración fue de las que hoy denomina-
ríamos una «emigración por causas económicas», motivada por la pobreza, la
atracción de la actividad económica desarrollada en los nuevos territorios, y a
una mejora de las comunicaciones junto a la publicidad y las campañas desarro-
lladas por las compañías de transporte marítimo. Estos movimientos masivos de
población fueron una consecuencia directa de los profundos cambios sociales y
económicos inducidos por la revolución industrial y el aumento de población
que se produjo en Europa en los siglos xix y xx.
La migración forzada tiene su propia historia. En ésta se incluyen los movi-
mientos de esclavos, y las deportaciones masivas, y ambas juegan un papel no
menos importantes para comprender algunas de las dinámicas más complejas del
mundo actual. Con anterioridad a 1850 unos 15 millones de esclavos fueron
trasladados de África a América por las potencias europeas, y 30 millones de
personas fueron desplazadas desde la India para trabajar en otros países de Asia o
América entre 1834 y 1937. En el extremo Oriente, una corriente migratoria
importante de población China hacia Indonesia, Malasia y Tailandia perduró
hasta la Segunda Guerra Mundial.
Desde el punto de los países receptores, la migración representa un aumento
de capital humano que puede alcanzar proporciones considerables desde el punto
de vista cuantitativo –como fue el caso de la inmigración en Estados Unidos
durante el siglo xix– o cualitativo, al atender a sectores de la economía escasa-
mente atendidos por la población autóctona. Desde esta perspectiva macroeco-
nómica, la migración debe entenderse como una variable más que contribuye al
desarrollo del país receptor. Desde la perspectiva del país origen de la emigra-
ción, la cuenta de resultados no es tan clara, depende de las características so-
cioeconómicas, culturales y de la educación de la población que emigra, así
como del retorno que esta emigración represente o no para el país y las comuni-
dades de origen.
A nivel global, la migración es un fenómeno de una considerable, y crecien-
te, importancia cuantitativa. En 1991 se estimaba que alrededor del 1,5 % de la
población mundial (unos 70 millones de personas), trabajaban como inmigrantes
legales o ilegales fuera de sus países de origen, en su mayor parte procedentes de
países en desarrollo. Esta cifra de 70 millones no incluye refugiados o personas
desplazadas dentro de su propio país por conf lictos internos, y que representan,
al menos, un 1 % adicional de la población mundial.
3.2. Los movimientos migratorios en Europa desde 1950
Como se ha visto, en escasamente un siglo, Europa ha pasado a ser de una

región con una alta tasa de emigración, a una comunidad francamente receptora
de población. Desde 1960, se calcula que unos 13 millones de personas proce-
dentes de países en desarrollo han pasado a ser residentes legales de los países de
Europa Occidental, y que varios millones más engrosan la inmigración ilegal.
En 1992 el Consejo de Europa estimaba que alrededor de un 5 % de la población
de Europa Occidental tenía una nacionalidad de fuera de la Región, lo que su-
ponía una cifra aproximada de 17 millones de personas. Quince años más tarde
la población extranjera regularizada ha sobrepasado los 23 millones de personas.
En la actualidad, los países de la Europa comunitaria están recibiendo inmi-
grantes procedentes del «Tercer Mundo» y de la Europa del Este, manifestándose
en unos índices de migración positivos para todos los países. Las previsiones ela-
boradas por la Comisión Europea señalan un aumento de la inmigración en los
países comunitarios. A medio plazo se prevén importantes migraciones desde los
países de Europa central y la ex-URSS (entre 3 y 9 millones de personas en los
próximos años).
Hay, no obstante, importantes variaciones entre los países comunitarios en el
porcentaje de la población total que representan los inmigrantes de países no
comunitarios. En el caso de Alemania, Francia y Gran Bretaña, donde se con-
centraba el 87 % de la población residente no comunitaria en Europa hace diez
años ha pasado a ser del 51 % por el aumento de la población inmigrante en el
resto de países. La población no comunitaria en los cuatro Estados miembros
mediterráneos (Grecia, Italia, España y Portugal) calificados en el pasado como
«países de emigración», y en los que a finales de los 90 los extranjeros represen-
taban en promedio el 0,4 % de la población total, hoy ese porcentaje es del 8,5 %.
La población actual de la Unión Europea es de 461.500 millones. Si no fuera
por los inmigrantes, el aumento demográfico en esta región estaría en fuerte
descenso. La llegada de población inmigrante hace que el crecimiento vegetativo
de Europa sea positivo en la actualidad. Así el crecimiento de 0,44 % en el 2005,
que representa un aumento en casi dos millones de personas se debe fundamen-
talmente a los 1.691.000 extranjeros que llegaron ese año. Doce países de los 25
que integran la Unión Europea tuvieron una tasa de natalidad negativa. El peor
caso fue Suecia. La población española creció el año pasado un 1,7 % . De ese
porcentaje, sólo el 0,2 % son españoles –unos 90.600– y el resto son inmigrantes.
Italia fue el segundo principal receptor con 338.100 inmigrantes.
3.3. La inmigración en España
Desde finales de los años 70, los países del sur de Europa, entre ellos España,
que habían sido durante las décadas anteriores proveedores de mano de obra del
resto de Europa, pasaron a ser receptores netos de inmigración. La causa inme-
diata detrás de esta tendencia inmigratoria ha sido el rápido desarrollo económi-
co que durante los años 80 se produjo en nuestro entorno. Este desarrollo eco-
nómico atrajo varios cientos de miles de trabajadores del Norte de África,
Iberoamérica, África Subsahariana, y Europa del Este. A su vez, el f lujo migra-
torio constante, y la gran disponibilidad de mano de obra ha actuado como uno
de los motores de ha permitido la expansión de ese desarrollo.
La evolución de la inmigración en España ha sido vertiginosa. Según los da-
tos elaborados a 31 de diciembre de 1992 por la Comisión Interministerial de
Extranjería se encontraban censados, con permiso de residencia en vigor, 393.100
extranjeros, lo que suponía una tasa de 10,1 extranjeros por mil habitantes, y un
aumento del 9 % con respecto al año anterior. La población inmigrante, en situa-
ción legal, representaba en España en 1993 un 1,5 % de la población total
(Ministerio del Interior, 1992). A estas cifras habría que añadir otros tipos de
permisos concedidos al margen de la residencia como la tarjeta de estudiante,
expedientes de asilo y refugio resueltos favorablemente, residencia caducada en
trámite de renovación, los que ha adquirido la nacionalidad española o europea
y la población que trabaja o habita ilegalmente en el país. En dos años más la
población extranjera aumentó a 461.364, pero en la siguiente década se multipli-
có por casi 10, pasando a ser de más de 4 millones en la actualidad, y por tanto
próximo al 9 % de la población es extranjera. Las cifras en torno a la población
inmigrante que permanece en condiciones irregulares son, por su propio carác-
ter, difíciles de estimar y rápidamente cambiantes en función de los procesos de
regularización y de las medidas de control.
La población inmigrante no se distribuye de forma uniforme en el territorio
sino que se acumula en algunas Comunidades Autónomas y provincias. El 81,2 %
de la población extranjera, ya en 1992, se concentraba en seis Comunidades

Autónomas, Madrid, Cataluña, Andalucía, Comunidad Valenciana, Canarias y
Baleares y más de la mitad (50,9 %) se agrupaban en cuatro provincias, Madrid,
Barcelona, Alicante y Málaga. Hoy a esas ciudades se ha añadido de forma des-
tacada la Región de Murcia (Instituto Nacional de Estadística, 2007).
Junto al carácter reciente de la inmigración en España es de destacar la gran
heterogeneidad en cuanto a la nacionalidad de origen y los grandes cambios que
se han producido en la distribución de nacionalidades y regiones de origen en la
última década. Los europeos representaban en 1998 el 50,1 % del total (de ellos el
87,9 % eran ciudadanos comunitarios), los americanos el 22,7 % (de los que el
82,7 % eran iberoamericanos), los africanos el 18,2 % (en su mayoría, el 82,1 %
ciudadanos norteafricanos), los asiáticos el 8,6 % (predominando los chinos de la
república popular [23,6 %] y los hindúes [20 %]), y Oceanía el 0,2 % (de los que la
mayoría eran ciudadanos australianos representando el 85,1 % del total del conti-
nente). Hoy en día el colectivo más numeroso sigue siendo el de origen marro-
quí (513.007 personas), seguido de Ecuador (446.111), rumanos (394.087), y co-
lombianos (263.339).
Dos cambios cualitativos de gran relevancia sanitaria han tenido también
lugar durante la última década. Por un lado la población extranjera se ha femini-
zado y ha dejado de ser mayoritariamente masculina, o incluso, como la de la
procedente de América, es predominantemente femenina (razón de sexo hom-
bre/mujer de 0,85). La razón de sexos global para el total de inmigrantes es de
1,15, siendo aún predominantemente masculina en los casos de la procedente de
África (razón hombre/mujer de 2,26) y la de Asia (razón de 1,75).
El otro aspecto cualitativo de gran importancia es la magnitud de la pobla-
ción extranjera en edad escolar. Los últimos datos nacionales sobre alumnado
extranjero indican que había 529.461 estudiantes matriculados en el curso
2005/06 con edades entre 3 y 17 años, y por tanto en la enseñanza no universi-
taria (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2006). Por continentes de ori-
gen los procedentes de América Central y del Sur representaban el 47 %, con una
mayor presencia de Ecuador, seguido de Colombia, Argentina, Bolivia y Perú.
Los procedentes de África y especialmente Marruecos eran el 20 %, siendo del
Este de Europa el 14 %, principalmente de Rumania y Bulgaria. Otro 5 % proce-
dían de Asia principalmente de China, y de la Unión Europea procedían el 14 %
restante, principalmente del Reino Unido, seguido de Alemania.
Junto a estos cambios las modificaciones normativas han modificado de forma

espectacular el perfil y la visibilidad social de la inmigración en España durante
esta década. En los inicios del siglo xxi la inmigración se caracterizaba «por la
ubicación de buena parte de los trabajadores extranjeros procedentes del Tercer
Mundo en la economía sumergida, por su concentración espacial, un proceso de
creciente «guetización», una escasa utilización de recursos sociales, precariedad
jurídica de muchos de los inmigrantes extranjeros regularizados, y una débil o en
ocasiones nula imbricación de los inmigrantes extranjeros en las instituciones au-
tóctonas como sindicatos, asociaciones de vecinos, etc. junto al predominio de
una imagen negativa y estereotipada de los inmigrantes en los medios de comu-
nicación». Los procesos de regularización ocurridos desde finales de la década de
los 90, junto a los cambios legales que han permitido el acceso a los servicios sa-
nitarios con independencia de la situación legal están propiciando una evolución
mucho más positiva de lo que podía anticiparse hace únicamente unos años.
4. LA SALUD DE LOS INMIGRANTES Y LA SALUD DE EUROPA

4.1. Los problemas de salud de la población inmigrante
El análisis de la salud de la población inmigrante continúa siendo un área de

investigación prioritaria. Disponemos aún de pocos estudios científicos sobre la
salud de la población inmigrante y sobre las causas más frecuentes de morbimor-
talidad en esta población en Europa de forma general, siendo esta información
particularmente escasa en España. La población inmigrante por sus propias con-
diciones de vida, presenta dificultades especiales para este tipo de estudios. En
primer lugar, la movilidad geográfica e incluso el cambio frecuente de domicilio
dentro de la misma zona geográfica hacen muy difícil contar con un marco
muestral estable que permita la elaboración de estadísticas fiables. En segundo
lugar, los sistemas de registro hospitalarios y sanitarios en general, sólo reciente-
mente han comenzado a recoger de forma sistemática información sobre la na-
cionalidad o lugar de origen, lo que ha imposibilitado hasta ahora comparar la
salud de esta población con la de la población española. En tercer lugar, en algu-
nos colectivos se encuentran dificultades específicas en los estudios sociosanita-
rios ligadas a problemas culturales o de idioma.
En los estudios realizados sobre población inmigrante se ha encontrado que
las enfermedades frecuentes son comparables a las de la población española.
Desde la perspectiva del país receptor, salvo probablemente en el caso de la tu-
berculosis, el resto de las enfermedades infecciosas o «exóticas» tienen una inci-

dencia baja en la población inmigrante o no presentan riesgo de transmisión en
nuestro entorno, por lo que no representan un problema de salud pública para la
población de los países receptores. En un estudio que compara la población espa-
ñola e inmigrante utilizando los resultados de la Encuesta Nacional de Salud se
mostró un menor acceso y utilización de servicios preventivos en la población
inmigrante adulta que en la población Española, pero no había diferencias en las
enfermedades referidas.
De hecho, la población inmigrante es mayoritariamente joven y sana. Las
dificultades inherentes al propio proceso migratorio tienen un efecto en la selec-
ción de la población inmigrante garantizando que sólo aquellos que pueden va-
lerse por sí mismos y están sanos afronten el abandono de sus lazos sociales y la
migración. Esta circunstancia podría llevarnos a subestimar las consecuencias
negativas que tiene para la salud de la población inmigrante el propio proceso
migratorio y las deficientes condiciones de vida en los países de acogida.
Tenemos algo más de información en el caso de los refugiados o demandan-
tes de asilo. En un estudio llevado a cabo en Francia sobre los chequeos realiza-
dos a refugiados a su llegada, en éstos sí, las patologías predominantes fueron
parasitosis intestinales (60 %), otras enfermedades infecciosas, entre ellas la tuber-
culosis (2-3 %), enfermedades de transmisión sexual, un grupo importante de
incapacidades (poliomielitis, heridas de guerra, tortura, traumatismos diversos) y
problemas mentales, ligadas en gran medida a las difíciles condiciones de vida en
los campos de refugiados con anterioridad a la llegada. Similarmente, en los che-
queos realizados en 1991 a solicitantes de asilo se detectaron hepatitis (3,25 %),
tuberculosis (0,43 %), VIH positivo (2,22 %) y otras patologías (0,94 %). No obs-
tante, dadas las características especiales de la población demandante de asilo,
estos resultados no son en modo alguno extrapolables a los de la población inmi-
grante general.
En la población inmigrante que se haya sujeta a las condiciones de vida ad-
versas y a las dificultades de adaptación al país de llegada, la conclusión general
de los estudios realizados en Europa sobre la salud de esa población apunta a que
sus niveles de salud son inferiores a los de las poblaciones de los países de acogida,
ref lejando en su salud el efecto negativo de sus condiciones de vida.
Los accidentes laborales, enfermedades profesionales e incapacidades son mu-
cho más frecuentes en los trabajadores inmigrantes que en los de los países de
acogida. En una recopilación de datos sobre accidentes laborales Bollíni ha en-

contrado que los inmigrantes sufren, en su conjunto, dos veces más accidentes
laborales que los otros trabajadores (holandeses, alemanes, suizos o franceses).
Estas cifras pueden representar una subestimación del problema real, dada las
características de clandestinidad e irregularidad en que se desarrollan muchas de
las actividades laborales de la población inmigrante.
Además de los problemas laborales con todas sus consiguientes secuelas, los
indicadores de salud general señalan que las poblaciones inmigrantes sufren una
mayor mortalidad perinatal e infantil y tienen una menor esperanza de vida.
Uno de los problemas con mayor prevalencia lo constituyen los problemas liga-
dos a la salud mental y la depresión, ligados a las dificultades del propio proceso
migratorio y de adaptación, y a las condiciones de vida.
Del breve resumen anterior se deduce que los problemas de salud de la pobla-
ción inmigrante no difieren en naturaleza de los que experimentan las poblacio-
nes de los países de acogida. Por tanto, no se trata de proveer servicios sanitarios
y asistenciales distintos, si no de garantizar el acceso de la población inmigrante.
Las peculiaridades de la promoción de la salud derivan no tanto de la peculiari-
dad de los problemas en sí como de las características socioculturales específicas
y de las condiciones socioeconómicas que el propio proceso migratorio crea en
esta población.
4.2. El acceso de la población inmigrante a los servicios
Además de las consideraciones básicas que pueden hacerse sobre la base de

argumentos de derechos humanos e igualdad, la atención a las necesidades de
salud de los inmigrantes forma parte de un esfuerzo de justicia social, ya que la
inmigración representa, desde el punto de vista del país receptor, un instrumen-
to de desarrollo económico.
Al desempeñar los inmigrantes un claro papel en el desarrollo demográfico y
económico de los países receptores, y estar sus problemas de salud y enfermedad
estrechamente ligados a esa contribución, se asume la responsabilidad de los paí-
ses receptores para proveer la asistencia necesaria para prevenir los problemas y
promover la salud de esta población. La realidad, en este sentido, es que se reco-
noce ampliamente en Europa el derecho de la población inmigrante a la asisten-
cia sanitaria, siempre y cuando la situación laboral y de residencia esté legalizada.
Las respuestas de los sistemas sanitarios modernos a la inmigración varían en

función tanto de la política general de inmigración como de las características
del sistema de salud propio del país. Los países de la Comunidad Europea no se
consideran a sí mismos, a excepción de Suecia, como países de inmigración. En
contraste, países como Australia, Canadá y Estados Unidos, consideran que ne-
cesitan nuevos ciudadanos por motivos de crecimiento demográfico y económi-
co, y utilizan la inmigración como una forma de desarrollo y aumento de su
propio capital humano. En consecuencia en estos tres países el procedimiento de
acceso a la residencia y nacionalidad es relativamente fácil y bien definido.
Por el contrarío en los países europeos, la población inmigrante no ha sido
buscada por su contribución como capital humano si no como una contribución
temporal a la producción. Suiza representa un claro ejemplo de este planteamiento,
sólo se aceptan trabajadores temporales, y el acceso a la nacionalidad es muy difícil,
incluso para los hijos de inmigrantes que nacen dentro del país. Dentro de Europa,
los casos de Francia e Inglaterra son especiales por sus relaciones coloniales históri-
cas que han permitido que los inmigrantes de las antiguas colonias tengan acceso a
la nacionalidad en la primera (Reino Unido) o segunda generaciones (Francia).
No obstante esta situación puede estar cambiando. La evolución demográfica
de Europa depende casi exclusivamente de un inf lujo migratorio constante
(Eurostat, 2005). En ausencia de éste aporte demográfico el crecimiento vegeta-
tivo de la población Europea sería negativo.
Las características generales y la estructura del sistema de salud, y en particu-
lar, aquellos aspectos que regulan el acceso de la población general a los servicios
de salud, la cobertura de los servicios, la financiación de los servicios, y períodos
de carencia constituyen el segundo factor más importante que condiciona de
forma global la actuación sanitaria sobre la población inmigrante.
A muy grandes rasgos podemos distinguir dos grupos de sistemas de salud en
Europa. Un grupo lo constituyen países que como el Reino Unido, Italia, España
y Suecia que tienen o un Sistema Nacional de Salud o un Sistema de Seguro
Nacional que cubre asistencialmente a toda la población nacional. En todos ellos
se cubre asistencialmente a toda la población nacional. Dos de los países euro-
peos que ofrecen una cobertura generalizada de asistencia sanitaria para la pobla-
ción propia, Suecia y el Reino Unido, han establecido también políticas especí-
ficas para los inmigrantes y sus descendientes. Los restantes países, que ofrecen
una cobertura generalizada de asistencia sanitaria para la población propia, no
disponen de una regulación específica para la población inmigrante y la expec-

tativa es que los inmigrantes hagan uso de los mismos mecanismos y servicios
que la población general.
En España, la Ley General de Sanidad del año 1986 establece en su artículo
1º apartado 2 que: «Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la
atención sanitaria, todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan
establecida su residencia en el territorio nacional». Los inmigrantes en situación
de asilo o refugio reconocido tienen derecho a la tarjeta sanitaria que proporcio-
na igual cobertura sanitaria a la de los ciudadanos españoles. La aplicación de esta
norma se f lexibilizó con la Ley Orgánica de Extranjería del año 2000, bastando
un certificado de empadronamiento para permitir el acceso a la tarjeta sanitaria.
La aplicación de la norma quedó por tanto en gran medida a merced de las posi-
bilidades o de los requisitos de empadronamiento que pueden variar de un mu-
nicipio a otro. En un estudio reciente en Madrid se puso de manifiesto que la
práctica totalidad de los inmigrantes en situación irregular disponían de la tarje-
ta sanitaria. La principal consecuencia de esta nueva situación es que la utiliza-
ción de servicios sanitarios en casos de enfermedad puede ser muy similar en la
actualidad en población inmigrante regularizada y en situación irregular (Torres-
Cantero, 2007). Un estudio similar realizado en el año 2000 encontró grandes
diferencias entre los dos colectivos con una mucho menor utilización en la po-
blación inmigrante en situación irregular (Torres, 2000).
La evaluación de la situación de la población inmigrantes en estos países mues-
tra que, en la práctica, características del funcionamiento de los servicios sanita-
rios que pueden ser aceptables para la población autóctona pueden constituirse en
barreras considerables que limiten el acceso de las poblaciones inmigrantes a los
servicios de salud. Por ejemplo, necesitar una residencia estable para unirse al sis-
tema nacional de salud, o no ser reconocida la residencia en una ciudad cuando el
lugar donde habitan no es considerado legalmente una residencia, o si por trabajar
en labores estacionales en la agricultura no residen en un lugar más de unas sema-
nas o unos meses, y este tiempo es insuficiente para acceder a la residencia.
En Italia, se estimó que de los 800.000 ciudadanos extranjeros que en 1990
accedieron a un permiso regular de residencia hasta tres cuartas partes podrían
verse imposibilitados para unirse al servicio nacional de salud por falta de una
residencia legalmente reconocida. Igualmente difícil es la situación de los refugia-
dos, que no reciben asistencia sanitaria del servicio nacional de salud a menos que
el estatus de refugiado sea concedido. El problema es que la concesión de estatus
puede prolongarse durante meses y hasta años, período durante el cual la indefi-
nición legal imposibilita su asistencia por los servicios públicos. Los sistemas de
copago de medicamentos y/o exámenes clínicos pueden constituir una barrera
económica para los inmigrantes que aún en situación de residencia legal están
subempleados en trabajos con salarios muy bajos. Los períodos iniciales de caren-
cia de seis a nueve meses después de unirse al seguro de enfermedad, durante el
cual no se proporciona la asistencia sanitaria, constituyen una dificultad adicional.
El otro grupo de países, Suiza (y Estados Unidos) tienen un sistema privati-
zado aunque con distintas características. Una de las consecuencias de la priva-
tización de los servicios es que la cobertura no es total, y una parte de la pobla-
ción del país no está cubierta. Los inmigrantes tienen, en principio, los mismos
beneficios que la población general. Pero en los países donde no hay cobertura
generalizada de la población, los inmigrantes constituyen una parte importante
de los grupos de población sin cobertura asistencial. En Francia, un caso parti-
cular con un sistema de seguridad social, se estiman en un millón (2 % de la
población) la población no cubierta, y en Estados Unidos en 40 millones (15 %
de la población general).
En Francia, Italia y España organizaciones no gubernamentales (ONG), han
intentado cubrir tradicionalmente las lagunas dejadas por el sector público. Las
clínicas gratuitas de las ONG han ofrecido a los inmigrantes, además de la gra-
tuidad del servicio, otras facilidades sociales y culturales, como personal sanita-
rio de origen extranjero o servicios de intérpretes, que las hacen más atractivas
que el sector público. No obstante los estudios realizados mostraron que los
inmigrantes, incluso aquellos que no estaban legalmente en condiciones de uti-
lizar los servicios sanitarios públicos utilizaban mayoritariamente los centros de
salud y otros servicios públicos y que la utilización de ONG era prácticamente
marginal en el conjunto (Torres, 2000). La tendencia ha ido precisamente a que
la asistencia sanitaria de toda la población inmigrante se preste en los servicios
sanitarios públicos.
5. LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA POBLACIÓN INMIGRANTE
La promoción de la salud de la población requiere atender cinco aspectos que

se analizarán por separado:
1. Fomentar políticas saludables.
2. Crear ambientes favorecedores de la salud.
3. Reforzar la acción comunitaria.

4. Facilitar el desarrollo de habilidades personales en los profesionales sanitarios.
5. Reorientar el sistema sanitario para que la salud sea su objetivo central.
5.1. Fomentar políticas saludables
El primer aspecto fundamental de las políticas saludables dirigidas a la pobla-

ción inmigrante ha sido tratado ampliamente en el apartado anterior sobre el
acceso a los servicios sanitarios. En un segundo nivel, y de forma global, las po-
líticas de inmigración que impiden o reducen al menos la inmigración clandes-
tina, la explotación por mafias, el abuso, y la explotación constituyen un segun-
do eje de actuación que redunda en un claro beneficio para la salud de la
población inmigrante. La situación de clara falsedad que ha primado en las polí-
ticas de inmigración española y europea durante la última década ha favorecido
precisamente situaciones de explotación e irregularidad. Se ha permitido así que
millones de inmigrantes atravesaran las fronteras hacia una situación de irregu-
laridad mientras las administraciones miraban para otro lado. De hecho, la prin-
cipal vía de entrada de la inmigración clandestina han sido precisamente los ae-
ropuertos, en los que existe una presencia policial, mientras que sólo una
pequeña parte lo han hecho atravesando el mar o el estrecho. Igualmente, las
políticas que favorezcan la integración y penalicen el racismo y la xenofobia son
ejemplos de políticas de saludables en la promoción de la población inmigrante.
El principal grupo de problemas de salud de la población inmigrante lo constitu-
yen los problemas de salud mental muy ligados precisamente al estrés migratorio,
la marginación y las dificultades de adaptación. Por tanto las intervenciones de
promoción tienen que ir orientadas a disminuir o atenuar, en la medida de lo
posible, las consecuencias negativas y fomentar los aspectos positivos como la
integración y la interculturalidad. El papel de los medios de comunicación en
este ámbito es también muy importante.
5.2. Crear ambientes favorecedores de la salud
Entre los principales factores de riesgo de la población inmigrante se encuen-

tran las malas condiciones de vida, ligadas a unas malas condiciones en la vivien-
da (hacinamiento, escasos recursos materiales) o incluso chabolismo (Sanz,
2000). En un estudio reciente la media de personas por vivienda en personas con
menos de un año de residencia en España era de seis, mientras que este promedio
se reducía sensiblemente a medida que aumentaba la duración de la estancia
(Torres, 2005). En otro estudio anterior hasta un 20 % de las personas entrevista-
das vivían sin las condiciones mínimas de higiene y saneamiento, acceso al agua,
etc. Las condiciones de los trabajadores en explotaciones agrícolas han sido tradi-
cionalmente especialmente precarias.
El otro ámbito medio ambiental al que deben dirigirse las estrategias de pro-
moción de la salud es el laboral. Los inmigrantes tienen una mayor exposición a
factores de riesgo ocupacional que la población española. Estos riesgos incluyen
no sólo las condiciones físicas más adversas (jornadas prolongadas) sino también
la falta de medidas de protección y la exposición a productos tóxicos (Ahonen,
2007). Los inmigrantes en situación irregular trabajan más horas, tienen menos
ingresos y probablemente tienen una mayor morbimortalidad por causas ocupa-
cionales (Ahonen, 2006).
De forma global, la población inmigrante representa un porcentaje muy alto
de la morbimortalidad ocupacional en España. Un libro clásico ya describía en
toda su crudeza el grado de explotación a que puede llegar a estar sometida la
población inmigrante en nuestro medio (Wallraff, 1987). La lucha contra estas
situaciones requieren el concurso de intervenciones nacionales (como políticas
de empleo, normativas sobre contratación y subcontratación de empresas), regio-
nales (una política mucho más activa y mejor dotada de inspección y sanción de
situaciones de riesgo laboral) y local (condiciones de las viviendas, control de
asentamientos).
5.3. Reforzar la acción comunitaria
En los sistemas democráticos, las necesidades sentidas de la población y sus

demandas son el origen de la iniciativa política, que tiene como objetivo satisfacer
esas demandas de la población. Los servicios, concretamente de salud, vienen por
consiguiente a ser proporcionados como respuesta a una necesidad sentida, y de
alguna forma expresada por la población. Este esquema relativamente simple nos
permite entender, por ejemplo, los cambios que ha experimentado la sanidad es-
pañola en las últimas décadas, la inclusión de la salud como un derecho en la
constitución española, la consiguiente evolución de la sanidad española hacia un
sistema nacional de salud en los años 80, y la generalización de la asistencia a toda
la población española a partir de la Ley General de Sanidad, o incluso iniciativas
recientes de reforma de la sanidad pública en España y en otros países Occidentales.

Un elemento clave en todas estas etapas ha sido una demanda de la población ha-
cia un mejor estado de salud y unos mejores servicios asistenciales.
Sin embargo, la demanda «expresada» por la población inmigrantes puede ser
insuficiente, bien por factores de orden político, por factores sociales, ligados a su
propia situación de inmigrantes, y por tanto de «huéspedes» en otra cultura, o por
aspectos culturales ligados a la utilización de servicios de salud en sus países de
origen. Favorecer la organización y participación de las asociaciones de inmigran-
tes, en la toma de decisiones políticas, directamente o a través de organizaciones
políticas y sindicales, o permitiendo su participación política en elecciones locales,
autonómicas o nacionales constituye un salto cualitativo importante desde la
perspectiva de avanzar hacia la promoción de la salud en esta población.
5.4. Facilitar el desarrollo de habilidades personales en los profesionales

sanitarios
Existen otros factores, al margen de los puramente estructurales, que limitan

o dificultan la utilización de los servicios y las actividades de promoción de la
salud en esta población. Por un lado las diferencias culturales que se ref lejan en
diferencias de expectativas, pero también en la interpretación y la expresión de
las preocupaciones sobre la salud. Por otro lado, el mal conocimiento de la len-
gua o las diferencias lingüísticas, aún en colectivos hispano hablantes, constitu-
yen una barrera o una dificultad real. Se hace preciso contar con servicios de
intérprete institucionalizado en la asistencia sanitaria del sistema público. Pero
aún esta medida no es más que una aproximación parcial al problema. Será pro-
bablemente necesaria una formación en más profundidad y una capacitación de
profesionales mucho más intensa para superar las barreras de comunicación y
comprensión reales que se presentan en la práctica asistencial. Habilidades de
comunicación y de sensibilidad intercultural deberían formar parte de la materia
troncal en los programas de formación de los profesionales sanitarios.
5.5. Reorientar el sistema sanitario para que la salud sea su objetivo central
Por último, el sistema sanitario necesita entender que los principales proble-
mas de salud de la población inmigrante y su prevención van mucho más allá de
la atención a la demanda asistencial de una enfermedad específica, muchas veces
entendida además como una enfermedad tropical parasitaria o infecciosa.
Hay diversas razones que pueden perpetuar las carencias en el desarrollo de

algunas de las intervenciones necesarias en la promoción de la salud de la pobla-
ción inmigrante. Podríamos separarlas, algo artificialmente, en dos grandes gru-
pos. De una parte, aquellos factores que dependen de las características de los
inmigrantes como grupo social y que condicionan su demanda de servicios pre-
ferentemente asistenciales; y de otra parte, razones por las que las administracio-
nes no prestan toda la atención que sería deseable a los problemas de salud de los
inmigrantes, desarrollando una oferta de servicios insatisfactoria, inadecuada o
insuficiente.
La demanda expresada por las poblaciones inmigrantes para la promoción de
la salud es insuficiente, bien por factores de orden político ya mencionadas, o
porque llevan también consigo una experiencia de salud y enfermedad, y unas
expectativas de lo que es posible que sean muy diferentes de las de España. Estas
experiencias y expectativas pueden contribuir a modular o limitar sus demandas
de servicios de salud o de atención a la enfermedad, especialmente los servicios
preventivos (Carrasco-Garrido, 2007).
Un segundo orden de factores que limitan la promoción de salud son aspectos
culturales específicos. La salud y la enfermedad son fenómenos sociales que des-
encadenan respuestas sociales y culturales complejas y específicas para cada cultu-
ra. En nuestra cultura, la salud y la enfermedad son entendidas de forma mayori-
taria sobre las bases de la ciencia y la medicina moderna, si bien esta interpretación
no es la única. Sin embargo, en otras culturas los modelos de interpretación pre-
dominantes son diferentes. Esta distinción es muy importante, porque la acepta-
ción e integración de la promoción de la salud depende esencialmente de la inter-
pretación que se hace de cuál es la causa de la enfermedad.
Desde el punto de vista de la organización y provisión de promoción para
la salud de la población inmigrante existen también factores que limitan la
agilidad y el interés de los servicios públicos. Un primer grupo de factores, ya
mencionados, son de orden político, ya que los emigrantes están raramente
organizados políticamente en los países de acogida. En pocos países (Canadá,
Suecia, Reino Unido y los Estados Unidos) los inmigrantes cuentan con repre-
sentación política propia en la comunidad. No es sorprendente que todos esos
países (a excepción de los Estados Unidos), disponen de legislación específica
para mejorar la atención a la salud de los inmigrantes. La conciencia de los
propios derechos y la voluntad de ejercerlos es algo que pertenece a la tradición
democrática de los pueblos, en ocasiones inexistente o escasamente desarrolla-
do en los países de origen. Pero además, la inseguridad económica, la poca

estabilidad en el país de acogida, o el miedo a actos de racismo condicionan
también la posibilidad de expresar unas necesidades sentidas. Por tanto, con las
poblaciones inmigrantes no es posible esperar que los mecanismos de demanda
social funcionen con normalidad, porque, por los diversos motivos analizados
antes, estará siempre por debajo de lo que sería necesario para mantener unos
niveles satisfactorios.
A lo anterior hay que sumar una percepción aún extendida de que la inmi-
gración es un fenómeno pasajero en el que los inmigrantes son considerados
como residentes temporales, y de los que un alto porcentaje regresará a su país de
origen, y para los que, por tanto, la planificación específica de servicios sería
innecesaria. Sin embargo, los inmigrantes no son ya un grupo porcentualmente
pequeño de la población total. Y, por tanto, pese a que el esfuerzo de cualquier
actividad de planificación política se concentre fundamentalmente en las gran-
des líneas y en las mayorías, la minoría creciente que representa la inmigración
cada vez será más difícilmente dejada al margen. Esto pese a la todavía escasa
representación política propia.
Por último, el racismo, las actitudes xenófobas o la consideración de la «inmi-
gración como problema» pueden afectar también al clima social, a las posibilidades
de integración, de bienestar e incluso a la forma en que los servicios de salud son
planificados y ofrecidos a la población. Un porcentaje importante de la población
española (31,5 %) sitúa a la inmigración como uno de los principales problemas de
España (CIS, 2007). Un elemento fundamental de una política saludable es preci-
samente trabajar realizando la pedagogía social necesaria que muestre claramente y
haga patente en el acerbo colectivo los beneficios y las consecuencias tan positivas
que ha tenido y va a seguir teniendo en el futuro la inmigración, no sólo para la
economía española sino para la sociedad española en su conjunto. Pero además de
ello, la inmigración supone un enriquecimiento cultural y social de consecuencias
trascendentales. Que este valor sea integrado y asumido por la población constitu-
ye una medida fundamental en la promoción de la salud de la población inmigran-
te y española y una actuación preventiva altamente deseable y necesaria.
6. CONCLUSIONES
Los países Europeos están experimentando un proceso acelerado de integra-

ción de nuevas culturas y poblaciones procedentes en una gran mayoría de países
en desarrollo. Se hace importante comprender que estamos ante un fenómeno

histórico irreversible de importantes consecuencias socioculturales, y no de un fe-
nómeno transitorio. Europa es y lo será cada vez más en las próximas décadas, una
sociedad multicultural y multiétnica. Por la propia importancia de este fenómeno,
y las implicaciones que tiene para la provisión de servicios, es importante analizar
la naturaleza de los procesos migratorios, pasando a continuación a analizar en
detalle la respuesta de los servicios sanitarios en España y Europa, y las consecuen-
cias más importantes para la promoción de la salud en estos colectivos. La promo-
ción de la salud en estos colectivos es compleja y requiere la intervención en mu-
chos ámbitos. En la práctica, la provisión de servicios y las tareas de promoción se
llevan a cabo a través de una confluencia de motivaciones públicas y privadas.
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7. 7.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Nairobi (2009)
8. Primera conferencia ministerial mundial sobre modos de vida sanos y lucha
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9. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud (2011)
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11. Carta del Caribe para la Promoción de la Salud (1993)
12. Resolución del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud
sobre Promoción de la Salud (1998)
Apéndice 1
CARTA DE OTTAWA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reu-

nida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA di-
rigida a la consecución del objetivo «Salud para Todos en el año 2.000». Esta
conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva
concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron
en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta
los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como pun-
to de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de
Alma Ata sobre la atención primaria, el documento «Los Objetivos de la Salud
para Todos» de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción
intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de
la Salud.
PROMOCIONAR LA SALUD
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un ¡individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe
pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.
Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto
de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promo-
ción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.
Prerrequisitos para la salud. Las condiciones y requisitos para la salud
son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema
estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basar-
se necesariamente en estos prerrequisitos.
Promocionar el concepto. Una buena salud es el mejor recurso para el
progreso personal, económico y social y una dimensión importante de la calidad
de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales, culturales, de medio am-
biente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimen-

to de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones
sean favorables para poder promocionar la salud.
Proporcionar los medios. La promoción de la salud se centra en alcanzar
la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado ac-
tual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los
medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud poten-
cial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la informa-
ción y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en
términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a me-
nos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determina su estado de
salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres.
Actuar como mediador. El sector sanitario no puede por sí mismo propor-
cionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y,
lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econó-
micos, las organizaciones benéficas. Las autoridades locales, la industria y los me-
dios de comunicación. Las gentes de todos los medios sociales están implicadas en
tanto que individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales
y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de
actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las
necesidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener
en cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y económicos.
LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
IMPLICA
La elaboración de una política pública sana. Para promover la salud se
debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del
orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en
todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia
de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a
asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.
La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos, si
bien complementarios, entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el
Apéndices
sistema tributario y los cambios organizativos. Es la acción coordinada la que nos

lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor
equidad. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y ser-
vicios sanos y seguros, de una mayor higiene de los servicios públicos y de un
medio ambiente más grato y limpio.
La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen
los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la
salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo
debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer
para los responsables de la elaboración de los programas.
La creación de ambientes favorables. Nuestras sociedades son comple-
jas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de
otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable unen al individuo y su
medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. El
principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunida-
des ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los
unos a los otros, así como nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se
debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el
mundo es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy
significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la
población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a
la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condicio-
nes de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes.
Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los
cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los secto-
res de la tecnología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha
evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de
los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección tanto de los am-
bientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos natu-
rales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción
de la salud.
El reforzamiento de la acción comunitaria. La promoción de la salud
radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de
prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estra-
tegias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de

este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del
control que tengan sobre sus propios empeños y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales
con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo
social, así como para desarrollar sistemas f lexibles que refuercen la participación
pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante
acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.
El desarrollo de las aptitudes personales. La promoción de la salud fa-
vorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información,
educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De
este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza
un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que
opte por todo lo que propicie la salud.
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población
se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesio-
nes crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los
lugares de trabajo y el ámbito comunitario, en el sentido que exista una participa-
ción activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas,
orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.
La reorientación de los servicios sanitarios. La responsabilidad de la
promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los indi-
viduos particulares, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las
instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjun-
tamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la
salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servi-
cios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que
sea sensible a las necesidades culturales de los individuos y las respete. Asimismo
deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más
sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales,
políticos y económicos.
La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste
mayor atención a la investigación sanitaria, así como a los cambios en la educa-
Apéndices
ción y la formación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio

de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en
torno a las necesidades del individuo como un todo.
IRRUMPIR EN EL FUTURO
La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de

enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que
uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y
controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a
todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la
vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud.
De ahí que los responsables de la puesta en práctica y evaluación de las activida-
des de promoción de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de
los sexos en cada una de las fases de planificación.
El compromiso a favor de la promoción de la salud. Los participantes
en esta conferencia se comprometen:
— A intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en
favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la
equidad en todos los sectores.
— A oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos
dañinos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y
la destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a
centrar su atención en cuestiones de salud pública tales como la contami-
nación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no
habitadas.
— A eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de
las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades en términos de
salud, que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades.
— A reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a
apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos y sus familias y
amigos se mantengan en buen estado de salud; del mismo modo se com-
prometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en ma-
teria de salud, condiciones de vida y bienestar en general.
— A reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la pro-

moción de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras
disciplinas y, lo que es aún más importante, con el pueblo mismo.
— A reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta
e inversión posibles y a tratar de la cuestión ecológica global que suponen
nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas intere-
sadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud.
Llamada a la acción internacional. La Conferencia llama a la Organización
Mundial de la Salud y a los demás organismos internacionales a abogar en favor de
la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos países para que se
establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoción de la salud.
La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las or-
ganizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial
de la Salud y todos los demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en
torno a la promoción de la salud y en conformidad con los valores sociales y
morales inherentes a esta CARTA, el objetivo «Salud para Todos en el año 2000»
se hará realidad.
Apéndice 2
DECLARACIÓN DE ADELAIDA
POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES
La adopción de la declaración de Alma Ata hace 10 años marcó un hito en el

movimiento de salud para todos, lanzado por la Asamblea Mundial de la Salud
en 1977. Construido sobre el reconocimiento de la salud como una meta social
fundamental, la declaración marcó una nueva dirección en la política de salud,
mediante el compromiso de las personas, la cooperación entre los sectores de la
sociedad y la Atención Primaria de Salud como sus fundamentos.
El espíritu de Alma Ata se instrumentó en la «Carta de Promoción de la Salud»
adoptada en Ottawa en 1986. La carta lanza un desafío hacia la nueva política de la
salud mediante la reafirmación de que la justicia social y la equidad, son requisitos,
previos para la salud, y la defensa y mediación como los procesos para su consecución.
La carta identificó cinco áreas de acción de promoción de la salud.
— Construir una política de salud pública.
— Crear ambientes saludables.
— Desarrollar habilidades personales.
— Reforzar la participación comunitaria.
— Reorientar los servicios de salud.
En tanto estas acciones son mutuamente interdependientes la política de S.P.
establece el contexto que hace posible las otras cuatro.
La conferencia de Adelaida, llevó adelante las directrices de Alma Ata y de
Ottawa. 220 participantes procedentes de 42 países expusieron sus experiencias
en la formulación e implementación de las políticas de salud pública.
Estas estrategias recomendadas para las acciones de salud pública ref lejan el
consenso que se alcanzó.
POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Las políticas de salud pública se caracterizan por un interés explícito por la
salud y la equidad en todas las áreas de la política y su responsabilidad del im-
pacto sobre la salud. El principal propósito de una política de salud es crear un
medio saludable para permitir a las personas llevar vidas sanas. Las opciones
sanas son por tanto posibles y fáciles de alcanzar por los ciudadanos. Los en-
tornos físicos y sociales fomentan la salud. En la búsqueda de una política de
salud pública, los sectores del gobierno relacionados con la agricultura, co-
mercio, educación, industria y las comunicaciones necesitan tomar en cuenta
a la salud como un factor esencial en sus formulaciones de políticas. Estos
sectores deben ser responsables de las consecuencias para la salud de sus deci-
siones políticas: tanta atención deberá prestarse a la salud como a las conside-
raciones económicas.
EL VALOR DE LA SALUD
La salud es un derecho humano y una buena inversión social.
Los gobiernos necesitan invertir recursos en políticas de salud pública y pro-
moción de salud para elevar el nivel de salud de sus ciudadanos, asegurando el
acceso a lo esencial para una vida sana y satisfactoria es el principio básico de una
justicia social. Esto al mismo tiempo eleva la producción social en su conjunto
tanto en términos sociales como económicos. La política de salud púbica en
poco tiempo consigue beneficios económicos a largo plazo como demostraron
experiencias en ésta conferencia. Se deben hacer nuevos esfuerzos para conectar
de manera integrada las políticas sociales y de salud.
EQUIDAD-ACCESO Y DESARROLLO
Las desigualdades en salud se originan en desigualdades en la sociedad.
Discriminar las diferencias de salud entre los menos favorecidos social y educa-
cionalmente y los más favorecidos dentro de una sociedad necesita de una polí-
tica que mejore el acceso a la salud aumentando los bienes y servicios, y creando
entornes favorables.
Alta prioridad a los grupos más vulnerables y más desfavorecidos. Más aun,
una política de salud reconoce las culturas propias de los pueblos indígenas, mi-
norías étnicas y de los inmigrantes. Un acceso igualitario a los servicios de salud
en especial a los servicios comunitarios de salud, es un aspecto vital de la equidad
en la salud.
Nuevas desigualdades en la salud, pueden surgir debidas a un cambio estruc-
tural rápido causado por las nuevas tecnologías.
La región Europea de la OMS en una búsqueda de salud para todos ha esta-
blecido en un primer objetivo que:
Apéndices
«Para el año 2000, las actuales diferencias en el nivel de salud entre los países,
deberán ser reducidas al menos en un 25% a base de mejorar el nivel de salud de
las naciones y grupos menos favorecidos.
En vista de las grandes diferencias de salud entre los países como se puso de
manifiesto en estas conferencias, los países desarrollados tienen la obligación de
asegurar un impacto positivo de sus políticas de salud sobre las naciones en desa-
rrollo. La conferencia recomienda a todos los países que desarrollen políticas de
salud que explícitamente tiendan hacia esta resolución.
RESPONSABILIDAD PARA SALUD
Únicamente se llevarán a cabo éstas recomendaciones si los gobiernos a nivel
nacional, regional y local entran en acción.
El desarrollo de políticas de salud es tan importante a nivel local como a nivel
nacional. Las metas de salud deben destacar las metas de promoción de la salud.
La responsabilidad pública hacia la salud es un caldo de cultivo esencial para el
surgimiento de una política de salud pública. Los gobiernos y todos los demás
administradores de recursos son responsables en última instancia ante sus pue-
blos para las consecuencias sobre la salud de sus políticas o de la falta de ellas. Un
compromiso hacia la política de salud pública necesita que los gobiernos midan y
valoren el impacto sobre la salud de sus políticas en un lenguaje comprensible
para cualquier grupo de su sociedad. La acción de la comunidad es capital en la
promoción de una política de salud. Teniendo en cuenta la educación y la ins-
trucción se deberán hacer esfuerzos especiales para comunicarse con los grupos
más afectados por la política realizada.
La conferencia destaca la necesidad de evaluar el impacto de la política. Los
sistemas de información de la salud que fundamentan este proceso necesitan ser
desarrollados. Esto debe ayudar a informar las decisiones considerando la distri-
bución de recursos para la implantación de las políticas saludables.
MOVIMIENTOS EN POS DEL CUIDADO DE SALUD
Las políticas saludables responden a los desafíos de salud planteados por un
mundo cada vez más dinámico y tecnológico cambiante con sus complejas in-
tenciones ecológicas y crecientes interdependencias internacionales. Muchas de
las consecuencias en la salud de estos desafíos no pueden ser remediadas por los
cuidados de salud presentes o futuros.
Los esfuerzos en promoción de salud son esenciales y necesitan de una aproxi-

mación integral al desarrollo socioeconómico que restablezca los vínculos entre
la salud y reformas sociales concebidos como un principio básico de políticas de
la OMS en la década pasada.
SOCIOS EN EL PROCESO POLÍTICO
Aún cuando el gobierno desempeñe un papel importante en la salud, la salud
es también inf luida enormemente por intereses corporativos de negocios, orga-
nizaciones gubernamentales y organizaciones de la comunidad. El potencial que
presentan para preservar y promover la salud de las personas debe ser animado de
manera positiva, los sindicatos, los comerciantes, los industriales, las asociaciones
académicas y líderes religiosos tiene numerosas oportunidades de actuar en inte-
rés de la salud de la comunidad en su conjunto. Se debe establecer nuevas alian-
zas que proporcionen el impulso necesario para la acción de salud.
ÁREAS DE ACCIÓN
La conferencia identificó cuatro áreas claves o prioritarias en la ejecución de
políticas saludables de acción inmediata.
Fomentando la salud de las mujeres. Las mujeres son las primeras pro-
motores de salud de todo mundo y la mayor parte de este trabajo se ha llevado a
cabo gratuitamente o por un pago mínimo. La forma de organizarse y trabajar
de las mujeres es un modelo para la organización de promoción de la salud y su
planificación y ejecución. Las mujeres deberían recibir más reconocimiento y
apoyo de los políticos y de las instituciones establecidas. De otra manera, el re-
curso de trabajo de la mujer serviría para aumentar la injusticia social. La parti-
cipación efectiva de la mujer en la promoción de la salud necesita del acceso de la
mujer a la información, a la comunicación y a la financiación para la participa-
ción. Todas las mujeres especialmente aquellas procedentes de grupos minorita-
rios, indígenas, étnicos tienen el derecho autodeterminación de su salud y deben
ser socios de pleno derecho en la formación de políticas saludables, para así ase-
gurar su relevancia cultural.
Para comenzar a desarrollar las políticas saludables a nivel nacional, esta con-
ferencia propone que la salud de las mujeres se centre en:
— Compartir por igual el trabajo de cuidar que se desarrolla en la sociedad.
— Prácticas de natalidad que se basen en las preferencias y necesidades de las
mujeres.
Apéndices
— Mecanismos de apoyo en los trabajos de cuidados a la salud, como ayuda

a madres con niños, abandono de niños, y asistencia sanitaria.
Alimentación y nutrición. Una política pública saludable debe tener como
objetivo prioritario la eliminación del hambre y la desnutrición. Esta política
deberá garantizar el acceso universal a suficientes cantidades de alimentos sanos
culturalmente aceptados.
Las políticas de alimentación y nutrición necesitan integrar los métodos de
producción de alimentos tanto públicos como privados para conseguir el acceso
a la alimentación a precios asequibles.
Una política de alimentación y nutrición que integre factores ambientales,
agrícolas y económicos que asegure un impacto positivo de salud nacional e in-
ternacional, debe ser prioritario para todos los gobiernos.
La primera etapa de esta política deberá ser la determinación de las metas
nutricionales y dietéticas. Los impuestos y los subsidios deberán dirigirse a favor
de un fácil acceso para todos de alimentos sanos y mejoras en la alimentación y
en la dieta.
La conferencia recomienda que todos los gobiernos a todos los niveles usen su
poder de compra en el mercado alimentario para realizar una acción directa e in-
mediata que asegure suministro de alimentos bajo un control específico (abasteci-
miento a los hospitales, escuelas, centros diurnos, servicios de beneficencia, etc.)
que permita a los consumidores el acceso continuado a una alimentación nutritiva.
Tabaco y alcohol. El uso del tabaco y abuso de alcohol constituyen dos
importantes riesgos de salud que necesitan acción inmediata el desarrollo de po-
líticas saludables. El tabaco no solamente afecta directamente la salud de los fu-
madores sino que actualmente se reconocen claramente las consecuencias que
tiene sobre la salud de los fumadores pasivos esencialmente sobre la salud de los
fumadores pasivos, especialmente los niños
El alcohol contribuye a los conf lictos sociales y a traumas físicos y psíquicos.
Por otra parte, las serias consecuencias ecológicas del uso del tabaco, como pago
de divisas en economías pobres contribuyen a las actuales crisis mundiales de
producción y distribución alimentaria.
La producción y comercialización de tabaco y alcohol son actividades alta-
mente rentables especialmente para los gobierno a través de los impuestos.
Las consecuencias económicas, de reducir la producción y consumo de taba-

co y alcohol, mediante una alteración en las políticas de los gobiernos es muchas
veces considerado un precio demasiado elevado para pagar a cambio de las ven-
tajas que se conseguirían en materia de salud.
La conferencia hace un llamamiento a los gobiernos para que consideren que
el precio que están pagando es la perdida de la dignidad humana siendo cómpli-
ces de las pérdidas de vidas y enfermedades causadas por el fumar y el abuso del
alcohol. Un compromiso para el desarrollo de una política de salud pública ne-
cesita de objeciones nacionales determinadas para reducir significativamente el
cultivo del tabaco la producción, comercialización y consumo de alcohol para el
año 2000.
Creación de ambientes saludables. Mucha gente vive y trabaja en condi-
ciones ambientales peligrosas para su salud y están expuestas a los efectos de los
productos potencialmente peligrosos.
Estos problemas a menudo trascienden las fronteras nacionales. Las directri-
ces ambientales deben proteger la salud humana de los efectos adversos directos
o indirectos de los factores biológicos, químicos, físicos y deben reconocer que
mujeres y hombres son parte de un complejo ecosistema. Los muy diversos, pero
limitados, recursos naturales que enriquecen la vida son esenciales para mante-
ner la supervivencia, la salud y el bienestar de la raza humana.
Las políticas de promoción de salud pueden ser alcanzadas solamente en am-
bientes que conserven los recursos a través de estrategias ecológicas globales,
bio-regionales y locales.
Se requiere un compromiso de los gobiernos a todos los niveles. Se necesitan
esfuerzos intersectoriales coordinados para asegurar que las condiciones de salud
sean consideradas como prerrequisitos integrales para el desarrollo de la industria
y la agricultura.
A nivel internacional la OMS debe jugar el principal papel para conseguir la
aceptación de estos principios y favorecer el concepto de un desarrollo sostenido.
La conferencia recomienda como prioritario que la salud pública y los movi-
mientos ecologistas trabajen juntos para desarrollar estrategias para conseguir el
desarrollo económico y la conservación de los recursos limitados de nuestro
planeta.
Apéndices
DESARROLLANDO NUEVAS ALIANZAS PARA LA SALUD

El compromiso de las políticas de salud pública necesita una aproximación
que ponga el acento sobre la consulta y la negociación. La política de salud pú-
blica necesita de sólidos defensores que coloquen la salud en los primeros lugares
de los planes de los políticos. Esto significa favorecer el trabajo de estos grupos
de defensores y ayudar a los medios de comunicación para interpretar las com-
plejas salidas políticas.
Las instituciones educativas deben responder a las necesidades crecientes de la
nueva salud pública, reorientando los planes de estudios para incluir técnicas po-
sibles defendibles. Del mismo modo debe haber un cambio de opinión en la
política de desarrollo desde el control al apoyo técnico. Igualmente se necesita-
ran reuniones a nivel local e internacional para el intercambio de experiencias.
La conferencia recomienda que las organizaciones locales nacionales e inter-
nacionales:
— Establezcan agencias para promocionar el desarrollo de buenas prácticas
en las políticas sanitarias.
— Desarrollar sedes de investigadores, personal docente, gestores para ayu-
dar en el análisis y puesta en práctica de la política sanitaria.
COMPROMISO EN UNA SALUD PÚBLICA GLOBAL
Los requisitos previos para la salud y el desarrollo social son la paz y la justicia
social, alimentos nutritivos y agua potable, trabajo y viviendas dignas, un rol útil
en la sociedad, ingresos adecuados, conservación de los recursos y la protección
del ecosistema. El objetivo de las políticas sanitarias es lograr alcanzar estas con-
diciones fundamentales para una vida sana. Conseguir la salud a escala global
consiste en reconocer y aceptar la interdependencia tanto dentro como entre los
países. El compromiso para conseguir una salud pública global depende de la
búsqueda de medios firmes de cooperación internacional que actúen sobre las
dimensiones de estos problemas que traspasan las fronteras nacionales.
PRÓXIMOS DESAFÍOS
La salud para todos solamente se alcanzaría si la preservación y creación de
condiciones de vida y trabajo sanos se convierten en un tema central en todas las
decisiones de política pública, en particular el trabajo en todas sus dimensiones
–salud laboral, oportunidad de empleo, calidad de la vida laboral– afectan de
manera importante la salud y la felicidad de las personas. Es necesario considerar

la necesidad del trabajo en términos de su impacto sobre la salud y la equidad.
La política de salud pública debe asegurar que los avances tecnológicos en el
cuidado de la salud lleguen tarde o temprano a conseguir una mejoría en la
equidad.
Favorecer la colaboración en la paz, los derechos humanos y la justicia social,
la ecología y el desarrollo sostenido a través del planeta representan los desafíos
fundamentales para las naciones y para las agencias internacionales en la búsque-
da de una política sanitaria.
En la mayoría de los países la salud es responsabilidad de organizaciones de
diferente nivel político. Es necesario encontrar nuevas vías de colaboración den-
tro y entre estos niveles en la búsqueda de una salud mejor.
La posibilidad de asegurar una distribución equitativa de los recursos incluso
en tiempos de circunstancias económicas adversas es un desafío para todas las
naciones.
Esta conferencia recomienda firmemente que la OMS continúe el desarrollo
dinámico de la promoción de la salud a través de las cinco estrategias descritas en
la carta de Ottawa. Urge que la OMS amplíe esta iniciativa a través de todas las
regiones como un área integrada de su trabajo. El apoyo a los países en desarrollo
está en el centro de este proceso.
RENOVACIÓN DEL COMPROMISO
En interés de la salud mundial los participantes en la Conferencia de Adelaida
urgen a todos a quienes concierne afirmar el compromiso para una firme alianza
por la salud pública como se hizo en la Carta de Ottawa.
Apéndice 3
DECLARACIÓN DE SUNDSVALL SOBRE LOS AMBIENTES

FAVORABLES A LA SALUD
La Tercera Conferencia internacional sobre Promoción de la Salud: Ambientes favora-

bles a la salud –Conferencia de Sundsvall– encaja en una serie de acontecimientos que co-
menzaron con el compromiso de la OMS hacia las metas de salud para todos (1977). Este
fue seguido por la Conferencia Internacional UNICEF/OMS sobre Atención Primaria de
Salud, celebrada en Alma-Ata (1978), y por la Primera Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud en los países industrializados, que tuvo lugar en Ottawa (1985).
Las reuniones ulteriores dedicadas a Política pública saludable, en Adelaida (1988), y
Llamamiento en favor de la acción: Promoción de la salud en los países en desarrollo, en
Ginebra (1989), aclararon todavía más la pertinencia y significado de la promoción de la
salud. En paralelo con esos acontecimientos relativos a la salud, la preocupación del público
por las amenazas al ambiente mundial ha aumentado dramáticamente. Ello fue claramente
expresado por la Comisión Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo en su informe
«Nuestro futuro común», que proporcionó una nueva comprensión de la necesidad imperio-
sa de un desarrollo sostenible.
La Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud:
Ambientes favorables a la salud –la primera conferencia mundial sobre promo-
ción de la salud, con participantes de 81 países– pidió a la población de todas las
partes del mundo que interviniera activamente para lograr que los medios am-
bientes sean más favorables para la salud. Al examinar en conjunto la salud y las
cuestiones medioambientales en la actualidad, la Conferencia señaló que millo-
nes de personas viven en condiciones de extrema pobreza y privación, en un
ambiente cada vez más degradado que amenaza su salud, haciendo que sea extre-
madamente difícil lograr la meta de salud para todos en el año 2000. Se ha de
lograr en adelante que el ambiente –el ambiente físico, el ambiente socioeconó-
mico y el ambiente político– apoye a la salud en lugar de dañarla.
La Conferencia de Sundsvall identificó numerosos ejemplos y planteamientos
para crear ambientes favorables a la salud que puedan utilizar los responsables de
la política, los encargados de las decisiones y los activistas comunitarios en los
sectores de la salud y el medio ambiente. La Conferencia reconoció que cada per-
sona tiene que desempeñar una función para crear medios favorables a la salud.
LLAMAMIENTO PARA LA ACCIÓN

Este llamamiento para la acción va dirigido a los responsables de la política y
las decisiones en todos los sectores pertinentes y en todos los planos. Se insta a los
defensores y activistas de la salud, el medio ambiente y la justicia social a que
formen una amplía alianza para lograr la meta común de salud para todos. Los
participantes en la Conferencia rogarnos que este mensaje llegue a nuestras co-
munidades, países y gobiernos para que inicien la acción. También pedimos a las
organizaciones del sistema de las Naciones Unidas que fortalezcan su coopera-
ción y que se impulsen entre sí para tener un auténtico compromiso hacia el
desarrollo sostenible y la equidad.
Un ambiente favorable a la salud es de primordial importancia. Ambos ele-
mentos son interdependientes e inseparables. Instamos a que el logro de arribos
constituya el objetivo central en el establecimiento de prioridades para el desa-
rrollo y reciba preferencia para resolver intereses en competencia en la gestión
cotidiana de las políticas gubernamentales.
Las injusticias se reflejan en la existencia de un foso cada vez mayor en la salud
dentro de nuestras naciones y entre los países ricos y pobres. Esto es inaceptable. Se
necesita con urgencia actuar para lograr la justicia social en la salud. Millones de
personas viven en condiciones de extrema pobreza y privación en un medio am-
biente cada vez más degradado en las zonas urbanas y rurales. Un número impre-
visto y alarmante de personas sufren las consecuencias trágicas que los conflictos
armados ejercen en la salud y el bienestar. El rápido crecimiento de la población es
una amenaza importante para el desarrollo sostenible. La gente se ve obligada a
sobrevivir sin agua potable ni alimentos, vivienda y saneamiento apropiados.
La pobreza destruye las ambiciones de la población y sus sueños de lograr un
futuro mejor, mientras que el acceso limitado a las estructuras políticas socava la
base de la autodeterminación. Para muchos, la enseñanza es inalcanzable o insu-
ficiente o, en su forma actual, falla en dar una capacitación, Millones de niños
carecen de acceso a la enseñanza básica y tienen escasas esperanzas de un futuro
mejor. Todavía se hallan oprimidas las mujeres, que constituyen la mayoría de la
población mundial. Están sexualmente explotadas y sufren de discriminación en
el mercado de trabajo y en muchos otros sectores, impidiéndoles desempeñar su
plena función en la creación de ambientes favorables a la salud.
Más de mil millones de personas de todo el mundo tienen acceso insuficien-
te a la atención esencial de salud. Sin duda hay que fortalecer los sistemas de
Apéndices
atención de la salud. La solución a esos problemas masivos reside en la acción

social en favor de la salud y en los recursos y la creatividad de las personas y de
sus comunidades. Liberar ese potencial exige un cambio fundamental en el modo
de enfocar nuestra salud y nuestro medio ambiente, así como un compromiso
político claro y firme hacia políticas sanitarias y medioambientales sostenibles.
Las soluciones rebasan el sistema tradicional de salud.
Tienen que producirse iniciativas en todos los sectores que contribuyan a la
creación de medios favorables a la salud, y que sean aplicadas por las personas en las
comunidades rurales, por las organizaciones gubernamentales y no gubernamen-
tales en los países y por las organizaciones internacionales en todo el mundo. Las
actividades comprenderán ante todo sectores como la enseñanza, el transporte, la
vivienda y el desarrollo urbano, la producción industrial y la agricultura.
DIMENSIONES DE LA ACCIÓN SOBRE AMBIENTES FAVORABLES
A LA SALUD
En el contexto de la salud, el término ambientes favorables se refiere a los as-
pectos físicos y sociales de nuestro entorno. Abarca en donde viven las personas,
su comunidad local, su hogar, y el lugar en donde trabajan y se divierten. Abarca
también el marco que determina el acceso a los recursos para vivir y las oportu-
nidades para actuar. Así pues, la acción para crear medios favorables tiene nume-
rosas dimensiones: físicas, sociales, espirituales, económicas y políticas. Cada una
de esas dimensiones se halla vinculada estrechamente a las restantes en una inte-
racción dinámica. Las acciones tienen que coordinarse en los ámbitos local, regio-
nal, nacional y mundial para lograr soluciones que sean realmente sostenibles.
La conferencia destacó cuatro aspectos de los medios favorables a la salud:
1. La dimensión social, que incluye los modos por los que las normas, las
costumbres y los procesos sociales inf luyen en la salud. En muchas socie-
dades, las relaciones sociales tradicionales están cambiando de forma que
amenaza a la salud, por ejemplo, aumentando el aislamiento social, pri-
vando a la vida de coherencia y finalidad significativas o amenazando los
valores tradicionales y la herencia cultural.
2. La dimensión política, que requiere que los gobiernos garanticen la par-
ticipación democrática en la adopción de decisiones y en la descentraliza-
ción de responsabilidades y recursos. Exige también un compromiso ha-
cia los derechos humanos y la paz, y un desplazamiento de los recursos
dedicados a la carrera de armamentos.
3. La dimensión económica, que requiere el reencaminamiento de los re-

cursos para el logro de la salud para todos y el desarrollo sostenible, inclu-
yendo la transferencia de tecnología inocua y fiable.
4. La necesidad de reconocer y utilizar las habilidades y conocimientos
de las mujeres en todos los sectores, incluyendo la adopción de políticas
y la economía, con objeto de establecer una infraestructura más positiva
para los ambientes favorables a la salud. Debe reconocerse la carga laboral
de las mujeres, que ha de ser compartida entre ellas y los hombres. Las
organizaciones comunitarias femeninas deben tener una mayor participa-
ción en el desarrollo de políticas y estructuras de promoción de la salud.
PROPUESTAS PARA LA ACCIÓN
La Conferencia de Sundsvall estima que las propuestas para aplicar las estra-
tegias de salud para todos deben ref lejar dos criterios fundamentales:
1. La equidad debe ser una prioridad fundamental para crear ambientes fa-
vorables para la salud, liberando energías y poder creador e incluyendo a
todos los seres humanos en esta empresa única. Todas las políticas destina-
das a lograr un desarrollo sostenible han de estar sometidas a los nuevos
tipos de establecimiento de responsabilidades a fin de lograr una distribu-
ción equitativa de atribuciones y recursos. Todas las acciones y asignacio-
nes de recursos deben basarse en prioridades y compromisos claros hacia
los más pobres, aliviando la carga extraordinaria que soportan los grupos
minoritarios y marginalizados y las personas con minusvalías. El mundo
industrializado tiene que pagar la deuda medioambiental y humana que
ha acumulado por la explotación del mundo en desarrollo.
2. La acción pública en favor de los medios favorables a la salud debe reconocer
la interdependencia de todos los seres humanos y gestionar todos los re-
cursos naturales teniendo en cuenta las necesidades de las generaciones futu-
ras. Las poblaciones indígenas tienen una relación espiritual y cultural única
con el medio físico y pueden proporcionar valiosas lecciones al resto del
mundo. Por ello, es indispensable que las poblaciones indígenas participen en
las actividades de desarrollo sostenible y en las negociaciones que han de
llevarse a cabo acerca de sus derechos a la tierra y a la herencia cultural.
ES POSIBLE FORTALECER LA ACCIÓN SOCIAL
El llamamiento para crear ambientes favorables a la salud es una propuesta
práctica de acción de salud pública en el ámbito local, centrada en entornos que
Apéndices
permiten una participación y un control comunitarios amplios. En la Conferencia

se presentaron ejemplos procedentes de todas partes del mundo relativos a la
educación, la alimentación, la vivienda, el apoyo y la atención sociales, el trabajo
y el transporte. Mostraron claramente que los ambientes favorables a la salud
permiten a la gente ampliar sus capacidades y desarrollar la autonomía. En el
informe y el manual de la Conferencia se hallan detalles adicionales sobre esas
propuestas prácticas.
Al utilizar los ejemplos presentados, la Conferencia identificó cuatro estrate-
gias primordiales de acción en salud pública para promover la creación de am-
bientes favorables a la salud en el plano comunitario.
1. Fortalecer la defensa de la salud mediante la acción comunitaria, en
particular a través de grupos organizados por mujeres.
2. Permitir a las colectividades y las personas que ejerzan el control de su
salud y su medio ambiente educándoles y confiriéndoles poder.
3. Establecer alianzas en favor de la salud y los ambientes favorables a fin
de fortalecer la cooperación entre las campañas y estrategias sanitarias y
medioambientales.
4. Mediar entre los intereses conf lictivos de la sociedad para asegurar un
acceso equitativo a ambientes favorables a la salud.
En resumen, dar poder a la población y favorecer la participación comunita-
ria son factores indispensables en un enfoque democrático de protección de la
salud y constituyen la fuerza impulsora de la autonomía y el desarrollo.
Los participantes en la Conferencia reconocieron en particular que la ense-
ñanza es un derecho humano básico y un elemento primordial para efectuar los
cambios políticos, económicos y sociales que se necesitan a fin de que la salud sea
una posibilidad para todos. La educación debe estar accesible durante toda la
vida e incorporarla al principio de la equidad, en particular respecto a la cultura,
la clase social y el sexo de la persona.
PERSPECTIVA MUNDIAL
La humanidad forma parte integrante del ecosistema de la tierra. La salud de
la población está estrechamente ligada al ambiente total. Toda la información
disponible muestra que no será posible sostener la calidad de la vida, para los se-
res humanos y para todas las especies vivas, sin cambios drásticos de actitudes y
comportamiento en todos los niveles en lo que respecta a la gestión y conserva-
ción del medio ambiente.
La acción concertada para lograr un ambiente sostenible y favorable a la salud

es el reto de nuestra época.
En el ámbito internacional, las grandes diferencias en la renta per capita con-
ducen a desigualdades no sólo en el acceso a la salud sino también en la capacidad
de las sociedades para mejorar su situación y sostener una calidad decente de la
vida para las generaciones futuras. La migración de las zonas rurales a las urbanas
aumenta dramáticamente el número de personas que viven en barrios miserables,
con los problemas acompañantes de la falta de agua potable y de saneamiento.
La adopción de decisiones políticas y el desarrollo industrial están con de-
masiada frecuencia basados en la planificación a corto plazo y en las ganancias
económicas, que no toman en cuenta los costos reales para nuestra salud y el
medio ambiente. La deuda internacional está drenando gravemente los escasos
recursos de los países pobres. Aumentan los gastos militares y la guerra, además
de causar muerte e incapacidad, está introduciendo ahora nuevas formas de
vandalismo ecológico.
La explotación de la mano de obra, la exportación y vertido de desechos y
sustancias peligrosas, en particular en los países más débiles y pobres, y el desper-
dicio de los recursos mundiales son elementos que demuestran todos que el ac-
tual enfoque del desarrollo está en crisis. Existe la necesidad urgente de avanzar
hacia una nueva ética y hacia acuerdos mundiales basados en la coexistencia pa-
cífica para permitir una distribución y utilización más equitativa de los limitados
recursos de la tierra.
LOGRO DE LA RESPONSABILIDAD MUNDIAL
La Conferencia de Sundsvall pide que la comunidad internacional establez-
ca nuevos mecanismos de responsabilidad sanitaria y ecológica basados en los
principios del desarrollo sanitario sostenible. En la práctica ello exige declara-
ciones sobre el impacto sanitario y medioambiental que inf luyan en las princi-
pales políticas e iniciativas programáticas. Se insta a la OMS y el PNUMA a
que fortalezcan sus esfuerzos para establecer códigos de conducta sobre el co-
mercio y la comercialización de sustancias y productos nocivos para la salud y el
medio ambiente.
Se insta a la OMS y al PNUMA a que preparen directrices basadas en el
principio del desarrollo sostenible para su uso por los Estados miembros. Todos
los organismos donantes y de entrega de fondos multilaterales y bilaterales, como
Apéndices
el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, tienen que utilizar esas

directrices en la planificación, aplicación y evaluación de los proyectos de desa-
rrollo. Tienen que adoptarse medidas urgentes para ayudar a los países en desa-
rrollo a establecer sus propias soluciones. En el conjunto del proceso ha de lo-
grarse una colaboración estrecha con las organizaciones no gubernamentales.
La Conferencia de Sundsvall ha demostrado de nuevo que no pueden sepa-
rarse las cuestiones de la salud, el medio ambiente y el desarrollo humano. El
desarrollo debe implicar la mejora de la calidad de la vida y la salud, logrando al
mismo tiempo que se mantenga el medio ambiente.
Por consiguiente, los participantes en la Conferencia instan a la Conferencia
de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD),
que ha de celebrarse en Río de Janeiro en 1992, a que tome en cuenta la
Declaración de Sundsvall en sus deliberaciones sobre la Carta de la Tierra y el
Orden del Día 21, que han de ser un plan de acción que conduzca al siglo XXI.
En ambos deben destacar las metas para la salud. Sólo la acción mundial basada
en la asociación global asegurará el porvenir de nuestro planeta.
Esta Declaración es el primero de los tres resultados de la Conferencia de
Sundsvall. El informe y el manual de la Conferencia ampliarán los principios de
la Declaración en forma de directrices prácticas para la acción futura en todos
los niveles. En conjunto, los tres documentos proporcionan un medio coheren-
te de avanzar.
La presente Declaración fue adoptada el 15 de junio de 1991 en Sundsvall
(Suecia) por los participantes en la Tercera Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud: Ambientes favorables a la salud, la primera conferencia
mundial sobre la interdependencia entre la salud y el medio ambiente en sus di-
mensiones físicas, culturales, económicas y políticas.
La Conferencia reunió 318 participantes de 81 países. Representaban una
amplia gama de sectores, disciplinas, instituciones y organizaciones.
La Conferencia pudo alcanzar un equilibrio en la representación de hombres
y mujeres, Fue la primera de estas conferencias sobre promoción de la salud en la
que la mitad de los participantes procedía de países en desarrollo.
En la Conferencia se presentaron más de 700 comunicaciones sobre ambien-
tes favorables a la salud y 200 estudios de casos.
Los trabajos de la Conferencia se presentarán en un informe y un manual,

que mostrarán distintos modos de crear ambientes favorables a la salud.
La Conferencia de Sundsvall se celebró del 9 al 15 de junio de 1991, organi-
zada conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y los Países
Nórdicos en asociación con el Programa de las Naciones Unidas para el Medio
Ambiente.
Apéndice 4
DECLARACIÓN DE YAKARTA SOBRE LA PROMOCIÓN

DE LA SALUD EN EL SIGLO XXI ADOPTADO EN LA
CUARTA CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD, JULIO 21-25, 1997 YAKARTA,
REPÚBLICA DE INDONESIA
ANTECEDENTES
La 4.ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud –Nuevos actores
para una nueva era: llevar la promoción de la salud hacia el siglo xxi – se celebra en un
momento crítico para la formulación de estrategias internacionales de salud. Han
transcurrido casi 20 años desde que los Estados Miembros de la Organización
Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso de adoptar una estrate-
gia mundial de salud para todos y observar los principios de atención primaria de
salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata. Han pasado 10 años desde que se
celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en
Ottawa (Canadá). Como resultado de esa conferencia se publicó la Carta de Ottawa
para la promoción de la salud, que ha sido fuente de orientación e inspiración en ese
campo desde entonces. En varias conferencias y reuniones internacionales subsi-
guientes se han aclarado la importancia y el significado de las estrategias clave de
promoción de la salud, incluso de las referentes a una política pública sana (Adelaida,
1988) y a un ambiente favorable a la salud (Sundsvall, 1991).
La 4.ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, organizada en
Yakarta, es la primera en celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación
al sector privado en el apoyo a la promoción de la salud. Ofrece una oportunidad
de reflexionar sobre lo aprendido con respecto a la promoción de la salud, recon-
siderar los factores determinantes de la salud y señalar los derroteros y estrategias
necesarios para resolver las dificultades de promoción de la salud en el siglo xxi.
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD ES UNA VALIOSA INVERSIÓN
La salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo so-
cial y económico.
Con frecuencia cada vez mayor, se reconoce que la promoción de la salud es
un elemento indispensable del desarrollo de la misma. Se trata de un proceso de
capacitación de la gente para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. Por

medio de inversiones y de acción, la promoción de la salud obra sobre los facto-
res determinantes de la salud para derivar el máximo beneficio posible para la
población, hacer un aporte de importancia a la reducción de la inequidad en sa-
lud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular capital social. La
meta final es prolongar las expectativas de salud y reducir las diferencias en ese
sentido entre países y grupos.
La Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud ofrece una visión y
un punto de enfoque de la promoción de la salud hacia el siglo venidero. Ref leja
el firme compromiso de los participantes en la 4.ª Conferencia Internacional sobre
la Promoción de la Salud de hacer uso de la más amplia gama de recursos para
abordar los factores determinantes de la salud en el siglo xxi.
FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD: NUEVOS DESAFÍOS
Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la
seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el ingreso, el empodera-
miento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justi-
cia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Sobre todo, la pobre-
za es la mayor amenaza para la salud.
Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de
adultos mayores y la prevalencia de enfermedades crónicas, los crecientes hábitos de
vida sedentaria, la resistencia a los antibióticos y otros medicamentos comunes, la
propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la
salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infec-
ciosas nuevas y re-emergentes y el mayor reconocimiento de los problemas de salud
mental exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la promoción de la salud
evolucione para adaptarse a los cambios en los factores determinantes de la salud.
Varios factores transnacionales tienen también un importante impacto en la
salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados
financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología
de comunicación y la degradación del medio ambiente por causa del uso irres-
ponsable de recursos.
Estos cambios determinan los valores, los estilos de vida y las condiciones de
vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comu-
nicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio inter-
nacional de tabaco, acarrean un fuerte efecto desfavorable.
Apéndices
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD CREA UNA SITUACIÓN DIFERENTE

Las investigaciones y los estudios de casos de todo el mundo ofrecen pruebas
convincentes de que la promoción de la salud surte efecto. Las estrategias de
promoción de la salud pueden crear y modificar los modos de vida y las condi-
ciones sociales, económicas y ambientales determinantes de la salud. La promo-
ción de la salud es un enfoque práctico para alcanzar mayor equidad en salud.
Las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son indispensables para el éxito:
— la elaboración de una política pública favorable a la salud,
— la creación de espacios, ámbitos y/o propicios,
— el reforzamiento de la acción comunitaria,
— el desarrollo de las aptitudes personales,
— la reorientación de los servicios de salud.
Actualmente se ha comprobado con claridad que:
— El abordaje integral de desarrollo de la salud resulta más eficaz.
Los métodos basados en el empleo de combinaciones de las cinco estrate-
gias son más eficaces que los centrados en un solo campo.
— Diversos escenarios ofrecen oportunidades prácticas para la eje-
cución de estrategias integrales. Entre ellos cabe citar megalópolis,
islas, ciudades, municipios y comunidades locales, junto con sus merca-
dos, escuelas, lugares de trabajo y establecimientos asistenciales.
— La participación es indispensable para hacer sostenible el esfuer-
zo desplegado. Para lograr el efecto deseado, la población debe estar en
el centro de la actividad de promoción de la salud y los procesos de adop-
ción de decisiones.
— El aprendizaje sobre la salud fomenta la participación. El acceso a
la educación y la información es esencial para lograr una participación
efectiva y la movilización de la gente y las comunidades.
Estas estrategias son elementos básicos de la promoción de la salud y son de
importancia para todos los países.
SE NECESITAN NUEVAS RESPUESTAS
Para combatir las amenazas nacientes para la salud, se necesitan nuevas for-
mas de acción. En los años venideros, la dificultad estará en liberar el potencial
de promoción de la salud inherente a muchos sectores de la sociedad en las co-
munidades locales y dentro de las familias.
Existe una obvia necesidad de cruzar los límites tradicionales dentro del sec-
tor público, entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y
entre los sectores público y privado. La cooperación es fundamental. En la prác-
tica, esto exige la creación de nuevas alianzas estratégicas para la salud en pie de
igualdad entre los diferentes sectores de todos los niveles de gobierno de las so-
ciedades.
PRIORIDADES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL SIGLO XXI
1. Promover
la responsabilidad social por la salud. Las instancias deciso-
rias deben comprometerse firmemente a cumplir con su responsabilidad
social. Es preciso que los sectores público y privado promuevan la salud
siguiendo políticas y prácticas que:
— eviten perjudicar la salud de otras personas,
— protejan el medio ambiente y aseguren el uso sostenible de los recursos,
— restrinjan la producción y el comercio de bienes y sustancias intrínseca-
mente nocivos, como el tabaco y las armas, así como las tácticas de mer-
cado y comercialización perjudiciales para la salud,
— protejan al ciudadano en el mercado y al individuo en el lugar de trabajo,
— incluyan evaluaciones del efecto sobre la salud enfocadas en la equidad
como parte integrante de la formulación de políticas.
2. Aumentar
las inversiones en el desarrollo de la salud. En muchos paí-
ses, la inversión actual en salud es insuficiente y a menudo ineficaz. El
aumento de la inversión en el desarrollo de la salud exige un enfoque verda-
deramente multisectorial, que comprenda más recursos para los sectores de
educación, vivienda y salud. Una mayor inversión en salud y la reorientación
de la existente en las esferas nacional e internacional puede fomentar mucho
el desarrollo humano, la salud y la calidad de la vida.
Las inversiones en salud deben ref lejar las necesidades de ciertos grupos,
como las mujeres, los niños, los adultos mayores, los indígenas y las poblaciones
pobres y marginadas.
3. Consolidar
y ampliar las alianzas estratégicas en pro de la salud. La
promoción de la salud exige alianzas estratégicas en pro de la salud y el desa-
rrollo social entre los diferentes sectores en todos los niveles del gobierno y
de la sociedad. Es preciso fortalecer las alianzas estratégicas establecidas y
explorar el potencial de formación de nuevas.
Apéndices
Las alianzas estratégicas son de mutuo beneficio en lo que respecta a la salud

por el hecho de compartir conocimientos especializados, aptitudes y recursos.
Cada una debe ser transparente y responsable y basarse en principios de ética
acordados y de entendimiento y respeto mutuos. Es preciso observar las directri-
ces de la OMS.
4. Ampliar
la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo.
La promoción de la salud es realizada por y con la gente, sin que se le
imponga ni se le dé. Amplía la capacidad de la persona para obrar y la de
los grupos, organizaciones o comunidades para inf luir en los factores deter-
minantes de la salud.
La ampliación de la capacidad de las comunidades para la promoción de la salud
exige educación práctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos. El
empoderamiento de cada persona requiere acceso seguro y más constante al proceso
decisorio y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios.
Tanto la comunicación tradicional como los nuevos medios de información
apoyan este proceso. Se deben aprovechar los recursos sociales, culturales y espi-
rituales de formas innovadoras.
5. Consolidar
la infraestructura necesaria para la promoción de la salud.
Para consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud es
preciso buscar nuevos mecanismos de financiamiento en las esferas local,
nacional y mundial. Hay que crear incentivos para inf luir en las medidas
tomadas por los gobiernos, organizaciones no gubernamentales, instituciones
educativas y el sector privado para asegurarse de maximizar la movilización
de recursos para la promoción de la salud.
Los «ámbitos, espacios y/o entornos para la salud» son la base organizativa de
la infraestructura necesaria para la promoción de la salud. Los nuevos desafíos
que presenta la salud significan que se necesita crear nuevas y diversas redes para
lograr colaboración intersectorial. Esas redes deben proporcionarse asistencia en
los ámbitos nacional e internacional y facilitar el intercambio de información
sobre qué estrategias surten efecto en cada entorno o escenario.
Conviene alentar el adiestramiento y la práctica de los conocimientos de li-
derazgo en cada localidad para apoyar las actividades de promoción de la salud.
Se necesita ampliar la documentación de experiencias de promoción de la salud
por medio de investigaciones y preparación de informes de proyectos para mejo-
rar el trabajo de planificación, ejecución y evaluación.
Todos los países deben crear el entorno político, jurídico, educativo, social y
económico apropiado para apoyar la promoción de la salud.
LLAMAMIENTO A LA ACCIÓN
Los participantes se han comprometido a compartir los mensajes clave de la
Declaración con sus respectivos gobiernos, instituciones y comunidades, poner
en práctica las medidas propuestas y rendir el informe correspondiente a la 5.a
Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud.
Con el fin de acelerar el progreso hacia la promoción de la salud mundial, los
participantes respaldan la formación de una alianza mundial para la promoción
de la salud, cuya meta será fomentar las prioridades de acción para la promoción
de la salud expresadas en la presente declaración.
Las prioridades para la alianza comprenden:
— crear más conciencia de la variabilidad de los factores determinantes de la
salud,
— apoyar el establecimiento de actividades de colaboración y de redes de
desarrollo de la salud,
— movilizar recursos para la promoción de la salud,
— acumular conocimientos sobre prácticas adecuadas,
— permitir el aprendizaje compartido,
— promover la solidaridad en la acción,
— fomentar la transparencia y la responsabilidad ante el público en la pro-
moción de la salud.
Se hace un llamamiento a los gobiernos nacionales a que tomen la iniciativa
de alentar y patrocinar el establecimiento de redes de promoción de la salud den-
tro de sus países y entre unos y otros.
Los participantes en la reunión de Yakarta 97 pidieron a la OMS que enca-
bezara la creación de una alianza mundial para la promoción de la salud y facul-
tara a los Estados Miembros para poner en práctica los resultados de la
Conferencia. Como parte clave de esa función, la OMS debe conseguir la parti-
cipación de los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales, los bancos de
desarrollo, los organismos de las Naciones Unidas, los órganos interregionales,
las entidades bilaterales, el movimiento laboral, las cooperativas y sector privado
en la propuesta de medidas prioritarias para la promoción de la salud.
Apéndice 5
QUINTA CONFERENCIA MUNDIAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

Promoción de la salud: hacia una mayor equidad
Ciudad de México, 5 de junio de 2000
DECLARACIÓN MINISTERIAL DE MÉXICO

PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
De las ideas a la acción
Reunidos en la Ciudad de México con ocasión de la Quinta Conferencia

Mundial de Promoción de la Salud, los Ministros de Salud firmantes de la pre-
sente Declaración:
1. Reconocemos que el logro del grado máximo de salud que se pueda al-
canzar, es un valioso recurso para el disfrute de la vida y es necesario para
el desarrollo social y económico y la equidad.
2. Consideramos que la promoción del desarrollo sanitario y social es un
deber primordial y una responsabilidad de los gobiernos; que comparten
todos los demás sectores de la sociedad.
3. Somos conscientes de que, en los ú1timos años, gracias a los esfuerzos
persistentes y conjuntos de los gobiernos y las sociedades, se han registra-
do importantes mejoras sanitarias y progresos en la prestación de servicios
de salud en muchos países del mundo.
4. Observamos que, a pesar de esos progresos, aún persisten muchos proble-
mas de salud que entorpecen el desarrollo social y económico y que, por
tanto, deben abordarse urgentemente para fomentar la equidad en el logro
de la salud y el bienestar.
5. Somos conscientes de que, al propio tiempo, las enfermedades nuevas y
reemergentes amenazan los progresos realizados en la salud.
6. Reconocemos
que es urgente abordar los determinantes sociales, econó-
micos y medioambientales de la salud y que esto requiere mecanismos
reforzados de colaboración para la promoción de la salud en todos los
sectores y en todos los niveles de la sociedad.
7. Concluimos
que la promoción de la salud debe ser un componente funda-
mental de las políticas y programas de salud en todos los países, en la bús-
queda de la equidad y de una mejor salud para todos.
8. Comprobamos que existen abundantes pruebas de que las buenas estrate-
gias de promoción de la salud son eficaces. Habida cuenta de lo que ante-
cede, suscribimos lo siguiente:
ACCIONES
A. Situar la promoción de la salud como prioridad fundamental en las políticas

y programas de salud locales, regionales, nacionales e internacionales.
B. Ejercer el papel de liderazgo para asegurar la participaci6n activa de todos los
sectores y de la sociedad civil en la aplicación de medidas de promoción de la
salud que refuercen y amplíen los vínculos de asociación en pro de la salud.
C. Apoyar la preparaci6n de planes de acción de ámbito nacional para la
promoción de la salud, recurriendo; si es necesario, a los conocimientos
de la OMS y de sus asociados en esta esfera. Esos planes variarán en fun-
ción del contexto nacional, pero se ajustarán a un marco básico que se
acuerde en la Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud y
que podrá incluir, entre otros aspectos, lo siguiente:
— La identificación de las prioridades de salud y el establecimiento de
programas y políticas públicas sanos para atender dichas prioridades.
— El apoyo a la investigación que promueva los conocimientos sobre
prioridades determinadas.
— La movilización de recursos financieros y operacionales a fin de crear
capacidad humana e institucional para la elaboración, la aplicación, la
vigilancia y la evaluación de planes de acción de ámbito nacional.
D. Establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales que promuevan
la salud.
E. Propugnar que los organismos de las Naciones Unidas se responsabilicen
de los efectos en la salud de sus programas de desarrollo.
F. Informar a la Directora General de la Organización Mundial de la Salud,
para los fines del informe que ésta presentará al Consejo Ejecutivo en su
107a reunión, de los progresos realizados en la ejecución de las acciones
arriba mencionadas.
Firmado en la Ciudad de México, el 5 de junio de 2000, en árabe, chino, español,
francés, inglés, ruso y portugués, versiones todas ellas igualmente auténticas.
Apéndice 6
CARTA DE BANGKOK PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

EN UN MUNDO GLOBALIZADO
INTRODUCCIÓN
Alcance. En la Carta de Bangkok se establecen las medidas, los compromi-
sos y las promesas necesarias para abordar los factores determinantes de la salud
en un mundo globalizado mediante la promoción de la salud.
Propósito. La Carta de Bangkok afirma que las políticas y alianzas destina-

das a empoderar a las comunidades y mejorar la salud y la igualdad en materia de
salud deben ocupar un lugar central en el desarrollo mundial y nacional.
La Carta de Bangkok complementa, basándose en ellos, los valores, princi-
pios y estrategias de acción para el fomento de la salud establecidos en la Carta de
Ottawa para el Fomento de la Salud, así como las recomendaciones de las sucesivas
conferencias mundiales sobre promoción de la salud que han sido ratificadas por
los Estados Miembros en la Asamblea Mundial de la Salud.
Destinatarios. La Carta de Bangkok se dirige a las personas, los grupos y las
organizaciones cuya intervención es crucial para el logro de la salud, en particu-
lar:
— gobiernos y políticos a todos los niveles,
— la sociedad civil,
— el sector privado,
— las organizaciones internacionales, y
— la comunidad de salud pública.
Promoción de la salud. Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute
del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo
ser humano, sin discriminación alguna.
La promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y re-
f leja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de
la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual.
La promoción de la salud consiste en capacitar a la gente para ejercer un mayor

control sobre los determinantes de su salud y mejorar así ésta. Es una función
central de la salud pública, que coadyuva a los esfuerzos invertidos para afrontar
las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y otras amenazas para la salud.
CÓMO ABORDAR LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD
Un contexto en transformación. El contexto mundial de la promoción
de la salud ha cambiado mucho desde que se elaboró la Carta de Ottawa.
Factores críticos. Entre los factores que tienen hoy una inf luencia crítica
en la salud cabe citar:
— las desigualdades crecientes en los países y entre ellos,
— las nuevas formas de consumo y comunicación,
— las medidas de comercialización,
— los cambios ambientales mundiales, y
— la urbanización.
Nuevos desafíos. Otros factores que inf luyen en la salud son los cambios
sociales, económicos y demográficos, rápidos y con frecuencia adversos, que
afectan a las condiciones laborales, los entornos de aprendizaje, las estructuras
familiares, y la cultura y la urdimbre social de las comunidades.
Mujeres y hombres se ven afectados de distinta forma, y se han agravado la
vulnerabilidad de los niños y la exclusión de las personas marginadas, los disca-
pacitados y los pueblos indígenas.
Nuevas oportunidades. La globalización brinda nuevas oportunidades de
colaboración para mejorar la salud y disminuir los riesgos transnacionales que la
amenazan. Estas oportunidades comprenden:
— los avances de las tecnologías de la información y las comunicaciones, y
— los mejores mecanismos disponibles para la gobernanza mundial y el in-
tercambio de experiencias.
Coherencia política. Para hacer frente a los desafíos de la globalización,
hay que garantizar la coherencia de las políticas adoptadas en:
— todos los niveles gubernamentales,
— todos los organismos de las Naciones Unidas, y
— otras organizaciones, incluido el sector privado.
Apéndices
Esa coherencia fortalecerá el cumplimiento, la transparencia y el rendimiento de

cuentas respecto de los acuerdos y tratados internacionales que afectan a la salud.
Progresos realizados. Pese a los progresos logrados en lo relativo a situar la
salud en el centro del desarrollo, por ejemplo mediante los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, queda aún mucho por hacer. La participación activa de
la sociedad civil es crucial en este proceso.
ESTRATEGIAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN UN MUNDO

GLOBALIZADO
Intervenciones ef icaces. Para avanzar hacia un mundo más sano se re-
quieren medidas políticas enérgicas, una amplia participación y actividades per-
manentes de promoción.
La promoción de la salud tiene a su alcance un espectro ya arraigado de estra-
tegias de probada eficacia que deben aprovecharse al máximo.
Medidas requeridas. Para seguir avanzando en la aplicación de esas estra-
tegias, todos los sectores y ámbitos deben actuar para:
— abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad,
— invertir en políticas, medidas e infraestructura sostenibles para abordar
los factores determinantes de la salud,
— crear capacidad para el desarrollo de políticas, el liderazgo, las prácticas
de promoción de la salud, la transferencia de conocimientos y la investi-
gación, y la alfabetización sanitaria,
— establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado
de protección frente a posibles daños y la igualdad de oportunidades para
la salud y el bienestar de todas las personas,
— asociarse y establecer alianzas con organizaciones públicas, privadas,
no gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impul-
sar medidas sostenibles.
COMPROMISOS EN FAVOR DE LA SALUD PARA TODOS
Fundamento. El sector de la salud está llamado a desempeñar una función
clave de liderazgo en el desarrollo de políticas y alianzas de promoción de la salud.
Si se desea avanzar en el control de los factores determinantes de la salud, es
indispensable un enfoque normativo integrado por parte del gobierno y las orga-
nizaciones internacionales, así como el compromiso de trabajar con la sociedad

civil y el sector privado en todos los ámbitos.
Compromisos clave. Los cuatro compromisos clave son lograr que la pro-
moción de la salud sea:
1. componente primordial de la agenda de desarrollo mundial
un
2. una responsabilidad esencial de todo el gobierno
3. un objetivo fundamental de las comunidades y la sociedad civil
4. un requisito de las buenas prácticas empresariales.
1. Lograr que la promoción de la salud sea un componente primordial de la agen-
da de desarrollo mundial. Se precisan acuerdos intergubernamentales sóli-
dos que favorezcan la salud y la seguridad sanitaria colectiva. Los organis-
mos gubernamentales e internacionales deben intervenir para cerrar la
brecha de salud entre ricos y pobres. Se requieren mecanismos eficaces de
gobernanza mundial en materia de salud para hacer frente a los efectos
nocivos de:
— el comercio,
— los productos,
— los servicios, y
— las estrategias de comercialización.
La promoción de la salud debe convertirse en un aspecto esencial de las polí-
ticas nacionales y exteriores y de las relaciones internacionales, incluso en situa-
ciones de guerra o conf lictos.
Ello exige medidas para promover el diálogo y la cooperación entre las na-
ciones, la sociedad civil y el sector privado, y estas iniciativas pueden tomar
como ejemplo tratados ya existentes, como el Convenio Marco para el Control
del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud.

2. Lograr que la promoción de la salud sea una responsabilidad esencial de todo el
gobierno. Los gobiernos, a todos los niveles, deben afrontar de forma apre-
miante los problemas de salud y las desigualdades, pues la salud determina en
buena medida el desarrollo social, económico y político. Los gobiernos loca-
les, regionales y nacionales deben:
— conceder prioridad a las inversiones en salud, dentro y fuera del sector
sanitario, y
— ofrecer financiación sostenible para la promoción de la salud.
Apéndices
Para garantizar lo anterior, todos los niveles de la Administración deben ex-

poner de forma explícita las repercusiones sanitarias de las políticas y las leyes,
empleando para ello instrumentos como la evaluación del impacto sanitario cen-
trada en la equidad.

3. Lograr que la promoción de la salud sea un objetivo fundamental de las comu-
nidades y la sociedad civil. Las comunidades y la sociedad civil son con fre-
cuencia las que lideran la puesta en marcha, el diseño y el desarrollo de las
actividades de promoción de la salud. Por ello, necesitan tener los derechos,
recursos y oportunidades que les permitirán ampliar y sostener sus contribu-
ciones. El apoyo a la creación de capacidad es particularmente importante en
las comunidades menos desarrolladas.
Las comunidades bien organizadas y empoderadas determinan muy eficaz-
mente su nivel de salud, y pueden pedir a los gobiernos y al sector privado que
rindan cuentas sobre las repercusiones sanitarias de sus políticas y prácticas.
La sociedad civil necesita ejercer su poder en el mercado dando preferencia a
los productos, servicios y acciones de las empresas que mejor demuestren su res-
ponsabilidad social.
Los proyectos de base comunitaria, los grupos de la sociedad civil y las orga-
nizaciones de mujeres han demostrado su eficacia en el terreno de la promoción
de la salud, y brindan ejemplos de prácticas a seguir.
Las asociaciones de profesionales de la salud también tienen aportaciones que
realizar.

4. Lograr que la promoción de la salud sea un requisito de las buenas prácticas
empresariales. El sector empresarial tiene un impacto directo en la salud de
las personas y en los factores que la determinan, debido a su inf luencia en:
— la situación local,
— la cultura nacional,
— el ambiente, y
— la distribución de la riqueza.
El sector privado, al igual que otros empleadores y el sector no estructurado,
tiene la responsabilidad de velar por la salud y la seguridad en el lugar de trabajo,
así como de promocionar la salud y el bienestar de sus empleados, sus familias y
sus comunidades.
El sector privado puede contribuir también a reducir los efectos de más al-
cance en la salud mundial, como son los asociados a los cambios ambientales
planetarios, cumpliendo las normas y acuerdos locales, nacionales e internacio-
nales que fomentan y protegen la salud. Las prácticas comerciales éticas y respon-
sables y el comercio justo son ejemplos del tipo de prácticas comerciales que de-
berían apoyar los consumidores y la sociedad civil, así como los gobiernos
mediante incentivos y normas reguladoras.
UNA PROMESA MUNDIAL PARA LOGRARLO
Un esfuerzo colectivo en pro de la salud. Para cumplir estos compro-
misos hay que aplicar mejor las estrategias de reconocida eficacia, y usar nuevos
puntos de acceso y respuestas innovadoras.
Las asociaciones, alianzas, redes y mecanismos de colaboración brindan fórmulas
interesantes y gratificantes para conseguir reunir a personas y organizaciones en tor-
no a objetivos comunes y acciones conjuntas que mejoren la salud de las poblaciones.
Cada sector –intergubernamental, gubernamental, sociedad civil y privado–
tiene sus propias funciones y responsabilidades.
Cerrar la brecha de ejecución. Desde la adopción de la Carta de Ottawa se
han suscrito muchas resoluciones a nivel nacional y mundial en apoyo de la pro-
moción de la salud, pero a esas resoluciones no siempre han seguido las medidas
correspondientes. Los participantes en esta Conferencia de Bangkok hacen un
llamamiento enérgico a los Estados Miembros de la Organización Mundial de la
Salud para que cierren esta brecha de ejecución pasando a desarrollar políticas y
alianzas para la acción.
Llamamiento a la acción. Los participantes en la Conferencia solicitan a la

Organización Mundial de la Salud y a sus Estados Miembros que, en colaboración
con otros, destinen recursos a la promoción de la salud, inicien planes de acción y
vigilen sus resultados mediante indicadores y metas apropiados, y que informen con
regularidad sobre los progresos realizados. Se pide a las organizaciones de las
Naciones Unidas que estudien los beneficios que reportaría el desarrollo de un
Tratado Mundial en pro de la Salud.
Alianza mundial. Esta Carta de Bangkok insta a todas las partes interesa-
das a unirse en una alianza mundial de promoción de la salud, que impulse com-
promisos y medidas a nivel mundial y local.
Apéndices
Compromiso de mejorar la salud. Nosotros, los participantes en la Sexta

Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Bangkok,
Tailandia, prometemos impulsar estos compromisos y medidas para mejorar la
salud.
11 de agosto de 2005
Nota: Esta Carta recoge las opiniones de un grupo internacional de expertos, par-
ticipantes en la Sexta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebra-
da en agosto de 2005 en Bangkok, Tailandia, y no representa necesariamente las deci-
siones o la política de la Organización Mundial de la Salud.
Apéndice 7
7.ª CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOCIÓN

DE LA SALUD. NAIROBI, 2009
La llamada a la acción de Nairobi para cerrar la brecha de implementación en

promoción de la salud
Mensajes claves:
— Fortalecer liderazgos y fuerzas de trabajo
— Situar la promoción de la salud como línea central
— Empoderar comunidades e individuos
— Realzar los procesos participativos
— Construir y aplicar el conocimiento
1. INTRODUCCIÓN
Propósito. La Llamada a la Acción de Nairobi identifica estrategias y compromisos
claves que se requieren para cerrar la brecha de implementación en salud y desarrollo a través
de la promoción de la salud.
La promoción de la salud es una estrategia esencial para mejorar la salud y el
bienestar y reducir las inequidades en salud y al efectuar eso, ayuda a lograrlas
metas internacionales y nacionales de salud, por ejemplo, Las Metas de Desarrollo
del Milenio. A través de implementar la promoción de la salud se crean socieda-
des más justas que permitan que las personas puedan llevar vidas que ellos mis-
mos valoran, aumentando su control sobre su salud y los recursos necesarios para
el bienestar.
Público. La Llamada a la Acción de Nairobi está dirigida a:
— L a Organización Mundial de la Salud y otros socios de las Naciones
Unidas;
— Las organizaciones internacionales de desarrollo;
— Los gobiernos, los políticos y los tomadores de decisiones políticas a todo
nivel;
— Las organizaciones públicas, no gubernamentales y privadas;
— Los individuos, las familias, las comunidades y las redes sociales.
Apéndices
Proceso. La Llamada a la Acción de Nairobi se desarrolló por los participan-

tes en la 7.ª Conferencia Global en Promoción de la Salud, Nairobi, Kenia en
octubre 2009 por la Organización Mundial de la Salud y el Gobierno de la
República de Kenia.
Unos 600 expertos de más de 100 países participaron, incluyendo Ministros
de Salud, políticos, empleados públicos de altos cargos, trabajadores de salud,
tomadores de decisiones políticas, investigadores, profesores y representantes co-
munitarios. Se complementaron con un número igual de participantes virtuales
quienes se registraron en un nuevo sitio de redes sociales. La Llamada para la
Acción se desarrolló utilizando múltiples procesos participativos durante la reu-
nión de cinco días y se complementó con un completo Informe de la Conferencia
y una serie de documentos técnicos.
Antecedentes. La Llamada para la Acción responde a las aspiraciones de los
Estados Miembros, refleja la visión de la declaración de Alma Ata y apoya las reco-
mendaciones de la Comisión de los Determinantes Sociales de Salud de la OMS.
La Llamada reafirma los valores, los principios y las estrategias de acción de
promoción de la salud codificados en la Carta de Ottawa para la Promoción de
la Salud 1986 y en las conferencias globales1 subsecuentes, incluyendo la Carta de
Bangkok para la Promoción de la Salud en un Mundo Globalizado 2005, que
han sido confirmados por los Estados Miembros a través de la Asamblea Mundial
de Salud.
La promoción de la salud ha demostrado su efectividad y una devolución de
la inversión en los niveles local, regional nacional e internacional. A pesar de que
muchos de los desafíos que llevaron a desarrollarse la promoción de la salud aun
siguen siendo los mismos, nuevas amenazas continúan emergiendo o aumentan
rápidamente.
La promoción de la salud puede contribuir en gran medida al manejo de los
desafíos actuales de desarrollo y equidad. Sin embargo, existe una brecha de im-
plementación resultando en un fracaso para llevar a cabo esta potencial política,
práctica, gobernabilidad y voluntad política. Esto representa una oportunidad
perdida, medida en enfermedades evitables y en sufrimiento como también en
los impactos sociales y económicos más amplios.
1
Adelaida, Australia 1988; Sundsvall, Suecia1991; Yakarta, Indonesia 1997; Ciudad de México, México 2000;
Bangkok 2005.
2. COMPROMISO GLOBAL
Nosotros, los participantes de la 7.ª Conferencia Global de Promoción
de la Salud, reconociendo el contexto cambiante y los desafíos serios, lla-
mamos a todos los grupos de interés a responder con urgencia a esta
Llamada a la Acción y a las estrategias y acciones señaladas a continuación
Utilizar el potencial no explotado de promoción de la salud
Nosotros como defensores, prometemos:
— Utilizar la evidencia existente para convencer a los tomadores de decisio-
nes políticas que la promoción de la salud es fundamental para resolver
los desafíos nacionales y globales tales como cambio climático, amenazas
globales de pandemia y crisis económicas;
— Renovar la atención primaria de salud fomentando la participación co-
munitaria, políticas públicas saludables y colocando a las personas en el
centro de la atención;
— Construir sobre la resiliencia de las comunidades y aprovechar sus recur-
sos para abocarse a la doble carga de enfermedades transmisibles y no
transmisibles.
Integrar los principios de promoción de la salud en la agenda polí-
tica y de desarrollo. Llamamos a los gobiernos que trabajan intersectorialmen-
te y en alianzas con los ciudadanos a:
— Promover la justicia social y la equidad en salud implementando las reco-
mendaciones de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la
Organización Mundial dela Salud;
— Acelerar el logro de las metas de desarrollo nacionales e internacionales
construyendo y re distribuyendo recursos para fortalecer la capacidad y el
liderazgo en promoción de la salud;
— Tener y demostrar la responsabilidad de mejorar la calidad de vida y el
bienestar de las personas.
Desarrollar mecanismos efectivos de entrega. Solicitamos a los Estados
Miembros que instruyan a la Organización Mundial dela Salud a:
— Desarrollar una Estrategia Global de Promoción de la Salud y planes de
acción que respondan a las principales necesidades de salud e incorporar
intervenciones costo-efectivas y equitativas;
— Fortalecer su capacidad interna en promoción de la salud y ayudar a los
Estados Miembros a desarrollar estructuras financiadas sustentablemente
Apéndices
y establecer mecanismos informativos responsables para inversiones en

promoción de la salud;
— Difundir evidencia convincente / imperiosa en relación a los beneficios
sociales económicos de salud y otros de la promoción de la salud a los
sectores claves.
3. ESTRATEGIAS Y ACCIONES
Las siguientes estrategias y acciones se presentan dentro de los cinco sub-te-

mas de la Conferencia: capacitación en promoción de la salud de la salud, forta-
lecimiento de los sistemas de salud, alianzas y acción intersectorial, empodera-
miento comunitario, alfabetismo en salud y conductas en salud.
Las acciones a través de los sub-temas se complementan.
CONSTRUYENDO CAPACIDADES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Es fundamental construir una infraestructura sustentable y desarrollar la ca-

pacitación en todos los niveles para cerrar las brechas en la implementación.
Acciones que marcan la diferencia:
Fortalecer el liderazgo
— a través del establecimiento de buena gobernabilidad en relación a la in-
tegridad, transparencia y responsabilidad;
— a través del desarrollo de los individuos y de las instituciones para crear
una infraestructura sustentable de promoción de la salud;
— a través de la construcción de habilidades en abogacía y administración
para abordar / abocar los determinantes de salud.
Lograr financiamiento adecuado
— a través el establecimiento de un financiamiento estable y sustentable
para promoción de la salud en todos los niveles y palanqueando finan-
ciamientos desde programas de donantes sectoriales, bilaterales y mul-
tilaterales.
Aumentar una base de habilidades para los promotores de la salud (profesionales, técni-
cos, etc.)
— a través de una reorientación de la comprensión y las habilidades de pro-
moción de la salud para los trabajadores actuales de salud;
— a través de la provisión de estructuras e incentivos para capacitarse, man-

tener y conservar las capacidades de promoción de la salud cruzando todo
el sistema de salud y los otros sectores que tienen impacto sobre la salud;
— a través de establecer competencias de acreditación y estándares de pro-
moción de la salud y revisando los currículo formativos de profesionales
de salud y otros relacionado con salud para que se incluya promoción de
la salud en su formación;
— a través del establecimiento y fortalecimiento de las instituciones para
implementar la capacitación sistemática con el fin de desarrollar una masa
crítica de promotores de la salud que sean capaces de desempeñarse de
acuerdo a las competencias especificadas;
— a través de asegurar una difusión oportuna y exacta de la información y de
los recursos para la preparación y respuesta frente a emergencias y epidemias;
— a través de la expansión y fortalecimiento de los Centros de Colaboración
para Promoción de la Salud de la Organización Mundial dela Salud en
todas las regiones para ref lejar las necesidades emergentes y no satisfechas.
Mejora los abordajes a través de todo el sistema
— a través de la evaluación de la capacidad nacional para promoción de la
salud utilizando herramientas y métodos validados como un proceso ru-
tinario para mejorar la calidad;
— a través del desarrollo, adaptación y aplicación de las herramientas y mé-
todos que mejoran la calidad para asegurar efectividad y sostenibilidad de
las intervenciones en todos los niveles.
Mejorar el desempeño de la gestión
— a través del fortalecimiento de los sistemas de información para fijar el
punto de referencia y vigilar la implementación de promoción de la salud
en relación a las políticas, procesos y resultados;
— a través de la inserción de los determinantes de salud y equidad y factores de
riesgo en los sistemas actuales de vigilancia, monitorización y evaluación.
FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Para que las intervenciones de promoción de la salud sean sostenibles, ellas
deben estar insertas en los sistemas de salud que apoyan la equidad en salud y
cumplir con altos estándares de desempeño. Integrar la promoción de la salud en
todas las funciones de los sistemas de salud y en todos los niveles, mejora el des-
empeño global de éstos.
Apéndices

— a través del hecho que los gobiernos aboguen por la promoción de la sa-
lud en todos los sectores y ámbitos, apoyando a la acción intersectorial e
interdisciplinaria, incluyendo las oportunidades de la regulación y la le-
gislación;
— asegurando la participación comunitaria en la gobernabilidad de los siste-
mas de salud en todos los niveles;
— asegurando la administración y vigilancia eficaces.
Mejorar la política
— por la integración sistemática de promoción de la salud a través de todo el
continuo de la atención en salud y de otros servicios sociales y comunita-
rias durante todo el ciclo vital;
— a través de asegurar que la promoción de la salud esté incluida en forma
dominante en los programas prioritarios como VIH-sida, malaria, tuber-
culosis, salud mental, maternal e infantil, violencia y lesiones, enferme-
dades tropicales descuidados/ dejado de lado y enfermedades crónicas
emergentes como diabetes;
— a través del uso de objetivos, medidas de calidad e incentivos para una
promoción de la salud sistemática y sostenible;
— mediante el desarrollo de enfoques específicos para llegar a las mujeres, a
la luz de su papel único en asegurar el éxito de programas de promoción
de la salud, ya que tanto los beneficiarios y donantes de atención primaria
en la mayoría de las sociedades;
— mediante la implementación de estrategias de promoción de la salud con
las personas con discapacidad, para mejorar la calidad de vida, el bienestar
y promover el desarrollo.
Asegurando el acceso universal.
— garantizando que los sistemas de salud ofrezcan servicios de salud accesi-
bles, adecuados y completos para todos, incluyendo medidas determina-
das para los grupos marginados;
— insistiendo en que los sistemas de salud proporcionen información accesi-
ble y completa, y que los recursos para la promoción de la salud sean
apropiados culturalmente, lingüísticamente, y de acuerdo a la edad, el
género y la capacidad;
— haciendo frente a las barreras de recursos financieros y otros con enfo-

ques innovadores.
Construir y aplicar la base de evidencias
— a través de la inversión en investigación y evaluación, y su difusión
para aumentar la adopción de las mejores prácticas en promoción de la
salud;
— mediante el establecimiento de bases de datos, incluyendo centros de in-
tercambio de datos de investigación de la evidencia y de mecanismos de
respuesta rápida, que satisfagan las necesidades de las personas que toman
decisiones políticas y los facultativos para que puedan formular políticas y
tomar las decisiones basados en la evidencia.
ALIANZAS Y ACCIÓN INTERSECTORIAL
Para abordar eficazmente los determinantes de salud y lograr equidad en sa-
lud se requiere de acciones y alianzas que van más allá del sector salud.
— a través de la negociación y la adopción de metas y objetivos compartidos
y trabajando hacia resultados comunes a través de todos los sectores e
instituciones;
— asegurando que el sector y privado y otros actores acepten sus responsa-
bilidades para salvaguardar y promover la salud de sus pacientes, trabaja-
dores, usuarios y comunidades.
Mejorar la política
— a través del desarrollo de un impulso político y un liderazgo para la salud
en todas las políticas y ámbitos;
— a través de la inclusión en forma prioritaria de la promoción de la salud y
los determinantes sociales en los abordajes de salud a través de todas las
políticas, programas y agendas de investigación con un enfoque en equi-
dad en salud, asegurando una planificación integrada, capacitación y
asignación de recursos;
— a través de la creación una Alianza Africana de Promoción de la Salud
funcional intergubernamental para establecer una visión y una agenda
para promoción de la salud y abogar y movilizar recursos en la región
para sus logros.
Apéndices
Mejorar la implementación
— a través del desarrollo y la adaptación al contexto del país, las herramien-
tas, los mecanismos y las capacidades para crear oportunidades en los ni-
veles local, regional y nacional para la acción intersectorial en equidad en
salud;
— mediante el fomento de modelos de rol creíble para una vida saludable;
— a través de la ayuda a la sociedad civil para desarrollar abordajes comunes
para maximizar sus esfuerzos;
— a través de la utilización de las oportunidades de «eventos masivos» para
la promoción de la salud tales como torneos deportivos internacionales;
— siendo proactivo y estableciendo alianzas con los medios en forma infor-
mativa y con apoyo mutuo.
— mediante el desarrollo y la incorporación de indicadores de equidad y de
la acción intersectorial, centrándose tanto en los resultados de salud como
en los determinantes;
— mediante la evaluación de las iniciativas para determinar los factores crí-
ticos de éxito para la ampliación.
EMPODERAMIENTO COMUNITARIO
Las comunidades deberán compartir el poder, los recursos y la toma de deci-
siones para asegurar y sostener las condiciones para la equidad en salud.
Acciones que marcan la diferencia
Facilitar la propiedad comunitaria

— escuchando y comenzando la planificación y la acción con las opiniones
y las aspiraciones de la comunidad;
— reconociendo y valorando la cultura indígena, las formas tradicionales, y
la contribución de los emigrantes;
— a segurando la participación significativa y equitativa y el control en la
toma de decisiones en todos los grupos, incluyendo los que sufren la ex-
clusión social, económica o política;
— involucrando a personas con entusiasmo, personas con poder y personas
que tienen inf luencia en las alianzas para el cambio y mejora;
— a través de la capacitación de la comunidad durante la planificación, im-
plementación, vigilancia y evaluación.
Desarrollar recursos sostenibles

— a través del establecimiento de mecanismos de financiamiento que ase-
guren respuestas coordinadas, integradas y holísticas a las metas determi-
nadas por la comunidad durante un marco de tiempo prolongado.
— Construir y aplicar la base de evidencias
— a través de la inclusión de narrativas y evidencia empírica de éxito y lec-
ciones aprendidas;
— mediante la incorporación de sistemas de conocimientos indígenas en el
currículo planificado y la integración de su aplicación en todos los secto-
res clave.
ALFABETIZACIÓN Y COMPORTAMIENTOS EN SALUD
La alfabetización básica es un componente esencial para el desarrollo y la

promoción de la salud. Las intervenciones de alfabetismo en salud deben dise-
ñarse basándose en necesidades sociales, culturales y de salud.
Acciones que marcan la diferencia
Apoyar el empoderamiento
— garantizando la educación básica para todos los ciudadanos;
— mediante la construcción de recursos de la comunidad y las redes exis-
tentes para garantizar la sostenibilidad y mejorar la participación de la
comunidad;
— a través del diseño de intervenciones de alfabetización en salud basadas en
las necesidades y prioridades comunitarias en su contexto político, social
y cultural, teniendo especialmente en cuenta las necesidades de las perso-
nas con discapacidad;
— asegurando que las comunidades sean capaces de acceder y actuar sobre
los conocimientos y superar las barreras.
Integrar las tecnologías de información y comunicación (TIC)
— a través de la formulación de un marco estratégico en TIC con el fin de
mejorar de forma equitativa la alfabetización en salud;
— asegurando que las políticas públicas aumenten el acceso a las TIC a tra-
vés de una cobertura más amplia en áreas alejadas y desatendidas;
— a través de la capacitación en las TIC de los profesionales de salud y las
comunidades y maximizar el uso de herramientas disponibles de las
TIC.
Apéndices

— a través del desarrollo de un conjunto básico de indicadores y herramien-
tas de alfabetización en salud basado en la evidencia y basados en ideas y
conceptos relevantes para la salud utilizando métodos cuantitativos y
cualitativos;
— mediante la supervisión y vigilancia de los niveles alfabetización en salud
de personas y comunidades;
— a través del establecimiento de un sistema para vigilar, evaluar, documen-
tar y difundir las intervenciones de alfabetización en salud.
Apéndice 8
PRIMERA CONFERENCIA MINISTERIAL MUNDIAL SOBRE MODOS DE

VIDA SANOS Y LUCHA CONTRA LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
(Moscú, 28 y 29 de abril de 2011)
Metas:
— Fomentar la toma de conciencia política sobre la importancia y el potencial
de la prevención y el control de enfermedades no transmisibles (ENT) y
darles más importancia en los programas políticos mundiales y nacionales.
— Destacar la necesidad de fortalecer los esfuerzos de prevención intersec-
toriales y gestión sanitaria tanto a nivel nacional como internacional.
— Fortalecer la cooperación internacional para la prevención y el control de
ENT centrándose en promover la próxima Reunión de Alto Nivel sobre
prevención de ENT que celebrará la Asamblea General de las Naciones
Unidas en septiembre de 2011 y más adelante.
Objetivos:
— Destacar las pruebas relacionadas con el impacto de las ENT sobre la sa-
lud y las consecuencias socioeconómicas.
— Promover acciones multisectoriales con el objetivo de reducir el nivel de
exposición de las personas y las poblaciones a los factores de riesgo modi-
ficables comunes de las ENT, y al mismo tiempo fortalecer la capacidad
de las personas y las poblaciones para optar por alternativas más sanas y
adoptar modos de vida que propicien la buena salud.
— Perfilar estrategias, políticas e instrumentos efectivos disponibles para
abordar la epidemia de las ENT, incluidos el fortalecimiento de los siste-
mas de salud y el fomento del acceso a atención sanitaria.
— Acelerar la integración de la prevención y el control de las ENT en los
programas mundiales de cooperación de desarrollo.
— Articular un plan de acción para la Declaración de Moscú con respecto a
las ENT.
— Fortalecer la cooperación internacional para la prevención y el control de
ENT centrándose en promover el próximo debate en la Reunión de Alto
Nivel sobre ENT que se celebrará en septiembre de 2011 y más adelante.
Apéndices
CONTEXTO
Poner freno a las enfermedades no transmisibles (ENT) y sus factores de ries-
go constituye uno de los desafíos más importantes para el desarrollo en el siglo
xxi. Las ENT, principalmente las enfermedades cardiovasculares, los cánceres,
las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, causaron casi 36 millones de
muertes en 2008, lo que representa el 63% de todas las muertes a nivel mundial.
Más de 9 millones de las muertes por ENT ocurrieron antes de los 60 años de
edad, incluidos 8,1 millones en países de ingresos bajos y medios. Estas muertes
prematuras por ENT podrían haberse prevenido en gran medida mediante in-
tervenciones efectivas que disminuyen el nivel de exposición de las personas y las
poblaciones a los factores de riesgo de las ENT, a saber: el tabaquismo, las dietas
malsanas, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol. Además, el fortaleci-
miento de los sistemas de salud que permite una respuesta más efectiva y equita-
tiva a las necesidades de atención sanitaria de las personas con ENT puede dis-
minuir la morbilidad, la discapacidad y la muerte, así como contribuir a mejores
resultados sanitarios. A menos que se tomen acciones serias y se modifiquen las
políticas públicas, más de 51 millones de personas morirán a causa de las ENT en
2030, y cuatro de cada cinco de las muertes por ENT ocurrirán en países de
ingresos bajos y medios. El mayor aumento de la mortalidad se manifestará en
África, en el Mediterráneo Oriental y en el sudeste asiático.
Impulsadas por el envejecimiento de la población, la urbanización no plani-
ficada, la globalización del comercio y el marketing y un aumento progresivo de
los patrones de modos de vida poco saludables, estas enfermedades ya casi domi-
nan las necesidades de atención sanitarias en muchos países. Como parte de los
desafíos inmediatos, los responsables de las políticas deben prepararse para las
presiones en los sistemas de salud que puedan surgir del creciente número de
personas afectadas por ENT. El tratamiento de este fenómeno requiere un com-
promiso político de alto nivel y participación concertada de los Gobiernos, las
comunidades y los proveedores de atención sanitaria. Asimismo, es necesario
volver a orientar las políticas de salud pública y mejorar la asignación de recursos.
Además del enorme impacto negativo que tienen sobre la salud de la pobla-
ción y los sistemas de salud, actualmente las ENT se perfilan como un serio
problema macroeconómico y de desarrollo debido a la pérdida de ingresos en los
hogares que causan los modos de vida malsanos, la pérdida de productividad por
enfermedad, la discapacidad y la muerte prematura y el alto costo de la atención
de la salud que lleva a las familias por debajo de la línea de pobreza. Esto es una
paradoja aparente. La pobreza y las ENT pueden parecer excluirse mutuamente,

pero, de hecho, ambas están unidas por sus causas fundamentales: sus factores
determinantes más importantes se encuentran en sectores como la agricultura, la
educación, la fiscalidad, el comercio y el desarrollo urbano. La búsqueda de po-
líticas que apunten exclusivamente al crecimiento económico sin hacer especial
énfasis en sus impactos sanitarios podrían socavar los esfuerzos de lograr una
mejor vida para miles de millones de personas. Los crecientes costos para el tra-
tamiento y la atención de ENT imponen cargas insostenibles en los recursos
nacionales y los ingresos de los hogares que podrían llegar a reprimir el desarro-
llo general.
Además, las ENT suponen una amenaza para el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM). Los Estados Miembros reconocen cada vez más
la creciente carga de las ENT a nivel mundial, particularmente entre las pobla-
ciones más pobres y vulnerables, lo que puede aumentar el nivel de malnutrición
y dificultar el logro del ODM 1 (Erradicar la pobreza extrema y el hambre) y los
objetivos relacionados con la salud.
NUEVAS DIMENSIONES
También existen nuevas dimensiones para el problema de las ENT. En base a
la experiencia internacional en prevención de ENT, actualmente existen pruebas
inequívocas de que puede prevenirse una mayor proporción de ENT. Existen
intervenciones políticas asequibles que pueden reducir el nivel de exposición de
las personas y las poblaciones al tabaquismo, las dietas malsanas, la inactividad
física y el uso nocivo del alcohol. De manera similar, existen intervenciones de
bajo costo para mejorar el acceso a intervenciones de atención básica de la salud,
incluidos medicamentos esenciales y tecnologías médicas asequibles para una de-
tección temprana y un tratamiento oportuno. Tanto las intervenciones de pre-
vención como de atención de la salud son inversiones económicas excelentes.
La OMS ha evaluado estas intervenciones mediante la consideración de cua-
tros criterios clave: (ii) impacto en la salud, (ii) costoeficacia, (iii) costo de imple-
mentación y (iv) viabilidad para escalar, particularmente en entornos con recur-
sos limitados. La OMS ha concluido que existe un conjunto de intervenciones
que tienen un impacto significativo en la salud pública, son altamente costoefi-
caces y de implementación viable que pueden considerarse como oportunidades
excelentes para los inversores. También se ha identificado una gama de otras in-
versiones que constituyen buenas oportunidades de inversión.
Apéndices
Asimismo, existen varias oportunidades para fortalecer la vigilancia de

las ENT y sus factores de riesgo e integrarlas a los sistemas de información sani-
taria nacionales. Una es a través de la generación de mejores datos sobre los fac-
tores de riesgo y estadísticas de mortalidad más confiables y de causas específicas.
NUEVOS AVANCES
A esta altura, una serie de nuevos acontecimientos ha llevado a la realización
de esta Conferencia. El primero es que, actualmente, las ENT se consideran un
llamado de atención para todos los sectores no relacionados con la salud. Existe
una creciente sensibilización internacional con respecto a que la interdependen-
cia de políticas públicas requiere otro enfoque de gobernanza. Las políticas na-
cionales en sectores distintos del de la salud tienen una gran repercusión en los
factores de riesgo de las ENT. El sector de la salud necesita comprometerse siste-
máticamente con sectores gubernamentales y de otra índole para abordar las di-
mensiones sanitarias de sus actividades. Para dirigir el desarrollo económico y la
salud, los Gobiernos necesitan procesos institucionalizados que valoren la solu-
ción de problemas entre sectores a fin de reducir el nivel de exposición de las
personas y las poblaciones a los factores de riesgo de las ENT.
El segundo es que, cada vez más, las ENT se reconocen como un problema
de desarrollo. Existen pruebas concretas sobre la relación entre las ENT y la po-
breza y el impacto que tienen a la hora de obstaculizar el progreso para lograr los
ODM relacionados con la salud.
El tercero es una decisión de la Asamblea General de las Naciones Unidas
para celebrar una Reunión de Alto Nivel sobre la prevención y el control de
ENT el 19 y el 20 de septiembre de 2011 en Nueva York. Esto se percibe am-
pliamente como una oportunidad única para dar más prioridad a las ENT en las
agendas de los líderes internacionales.
NUEVAS PRUEBAS
El Informe sobre la situación mundial de las ENT de la OMS, que se lanzará
en la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Modos de Vida Sanos y
Lucha contra las ENT, es el primer informe sobre la carga mundial de las ENT,
sus factores de riesgo y sus factores determinantes. El informe, que ha sido re-
dactado por los responsables de las políticas de salud y desarrollo, los funciona-
rios de la salud y los diferentes interesados, cubre la vigilancia, la prevención
basada en la población, la atención de la salud y la capacidad de los países para
responder ante la epidemia. Este primer informe y los futuros informes de situa-
ción incluirán pruebas actualizadas sobre la manera de cartografiar las ENT,
disminuir sus principales riesgos y fortalecer la atención de la salud para personas
que ya están afectadas por estas enfermedades.
El primer Informe sobre la situación mundial de las ENT de la OMS incluye
capítulos que tratan la magnitud mundial y regional de las ENT, sus consecuencias
socioeconómicas, la necesidad crítica de mejorar la vigilancia, intervenciones basa-
das en pruebas a nivel de población y de atención de la salud y capacidad de res-
puesta de los países. Asimismo, incluye un anexo con perfiles de los países. Este
primer informe ofrece una base para el futuro control de las tendencias de las ENT
y la evaluación del progreso de los países a la hora de tratar la epidemia. También
constituye el fundamento para un llamado a la acción, ya que ofrece la base de
conocimiento para la respuesta mundial y directrices para que los países puedan
poner freno a una de las mayores amenazas al desarrollo y la salud mundiales.
La OMS también ha trabajado con los países para generar y difundir informa-
ción sobre la base de pruebas y los datos de vigilancia necesarios a fin de informar
a los responsables de las políticas, con especial énfasis en las oportunidades exce-
lentes y la acción intersectorial. En consecuencia, la OMS pondrá a disposición
una serie de documentos de debate en la Primera Conferencia Ministerial
Mundial sobre Modos de Vida Sanos y Lucha contra las ENT, incluidos:
— P revención y control de ENT: prioridades de inversión. Este documento de
debate evalúa las intervenciones que abordan las ENT y sus factores de
riesgo subyacente clave. El documento concluye que existe un conjunto
de intervenciones que tienen un impacto significativo en la salud pública,
son altamente costoeficaces, de bajo costo y de implementación viable.
— Un marco para un plan de vigilancia nacional de ENT. Los tres componentes
principales de la vigilancia de ENT son (i) el seguimiento de las exposi-
ciones (factores de riesgo), (ii) el seguimiento de resultados (morbilidad y
mortalidad específica de la enfermedad) y (iii) respuesta de los sistemas
de salud, que también incluye la capacidad para prevenir ENT (en térmi-
nos de políticas y planes, infraestructura, recursos humanos y acceso a
medicamentos y tecnologías esenciales). El documento incluye una lista
de indicadores clave y más generales que deben considerarse para su uso
dentro del marco para un plan de vigilancia nacional de ENT.
— Acción intersectorial sobre la salud: un camino para los responsables políticos a fin
de que puedan implementar acciones efectivas y sostenibles intersectoriales sobre la
Apéndices
salud. Después de una serie de consultas, incluido un análisis de experien-

cias en todo el mundo, este documento de debate resume un conjunto de
recomendaciones, lecciones y enfoques para acciones intersectoriales so-
bre la salud como una estrategia general de salud pública. Asimismo, el
documento presenta e ilustra con ejemplos una serie de medidas que pue-
den tomar los responsables políticos para promover iniciativas sanitarias
multisectoriales.
ESCALA NECESARIA
En las últimas décadas, la mayoría de los países han logrado un progreso sor-
prendente a la hora de prevenir muertes y alargar la vida, tal como lo demuestra el
aumento en la esperanza de vida la caída de los índices de mortalidad. No obstan-
te, la salud no está garantizada para todos los ciudadanos. Actualmente, las ENT
son las causas más comunes de muerte prematura y discapacidad en la mayoría de
los países desarrollados, las economías en transición y los países en desarrollo.
Durante la última década, se ha progresado en la expansión de la capacidad de
los países para prevenir y controlar la epidemia de ENT. Sin embargo, los resulta-
dos de las encuestas identifican oportunidades y desafíos para lograr más avances y
ampliar las acciones. Existen brechas significativas entre los países de ingresos más
bajos y más altos, además de entre regiones con respecto a la capacidad de los países
para ofrecer intervenciones que pueden salvar vidas y prevenir enfermedades.
De hecho, los contextos sociales, económicos y físicos en los países de ingresos
más bajos continúan ofreciendo a su población niveles mucho más bajos de pro-
tección frente a los riesgos y las consecuencias de las ENT en comparación con los
países desarrollados, donde las personas cuentan con la protección de intervencio-
nes más exhaustivas. De manera similar, la infraestructura de los sistemas de salud
en muchos países de ingresos bajos suele no estar preparada para responder de
manera efectiva y equitativa a las necesidades de atención sanitaria de las personas
con ENT. Estos factores causan diferencias importantes en el estado de salud de la
población a través de las diferentes regiones y dentro de las mismas.
Se necesitan mejoras en las áreas de financiación, tecnologías básicas, medi-
camentos esenciales, guías de buenas prácticas y asociaciones. En general, las
políticas, los programas y los planes para ENT no se han implementado de ma-
nera adecuada, particularmente en los países de ingresos bajos. Además, la canti-
dad de personal y su abanico de competencias continúa siendo una preocupación
clave en muchos países.
En este momento, se desconoce el costo de la implementación conjunta de di-

cho grupo combinado de intervenciones. La creación de un «precio mundial» y
una «diferencia de precios mundial» contribuirá aún más a consolidar los esfuerzos
mundiales por incrementar las acciones para la prevención y el control de las ENT.
ACELERAR AVANCES
En sesiones consecutivas, en mayo y diciembre de 2010, la Asamblea General
de las Naciones Unidas adoptó las resoluciones 64/265 y 65/238. Estas resolucio-
nes se relacionaron, respectivamente, con la convocatoria y los arreglos detalla-
dos de la organización de una Reunión de Alto Nivel sobre ENT. Con las reso-
luciones 65/1 y 65/95, la Asamblea General brindó apoyo adicional para la
Reunión de Alto Nivel. En su 65.ª sesión, la Asamblea General adoptó el docu-
mento final para la Reunión Plenaria de Alto Nivel de la Asamblea General so-
bre Objetivos de Desarrollo del Milenio (resolución 65/1). En el documento, los
Jefes de Estado y de Gobierno se comprometieron a alcanzar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio mediante, entre otros, (i) fortalecimiento de la efectivi-
dad de los sistemas de salud e intervenciones probadas para atender los cambian-
tes desafíos sanitarios, como el aumento de la incidencia de las ENT y (ii) em-
prendimiento de acciones concertadas y una respuesta coordinada a nivel
nacional, regional y mundial a fin de enfrentar adecuadamente los desafíos de
desarrollo y de otra índole que plantean las ENT, a saber, enfermedades cardio-
vasculares, cánceres, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, en un es-
fuerzo por que la Reunión de Alto Nivel sobre ENT de septiembre de 2011
llegue a buen término.
Asimismo, con la resolución 65/95, la Asamblea General de las Naciones Unidas,
entre otras cosas, dio la bienvenida a los planes para celebrar la Primera Conferencia
Ministerial Mundial sobre Modos de Vida Sanos y Lucha contra las Enfermedades
No Transmisibles, que se celebrará en Moscú el 28 y el 29 de abril de 2011, solicitó
que se prestara más atención a la salud como un tema de aspecto político importan-
te en la agenda internacional e instó a los Estados Miembros a continuar conside-
rando los problemas sanitarios a la hora de formular su política exterior.
Para convertir las aspiraciones en logro se necesitará un compromiso sin pre-
cedentes para incluir la prevención y el control de las ENT como una parte in-
tegral del trabajo sobre el desarrollo mundial y decisiones de inversión relaciona-
das. En un mundo cada vez más interdependiente, las políticas que determinan
el comercio mundial y los f lujos de inversiones deben apoyar las aspiraciones de
desarrollo de los países de ingresos bajos y medios.
Apéndices
UNIÓN EN TORNO A UNA AGENDA COMÚN

El objetivo de la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Modos de
Vida Sanos y Lucha contra las ENT es analizar la carga actual de las ENT y su
impacto socioeconómico, además de presentar intervenciones costoeficaces para
reducir la carga e identificar maneras para intensificar las acciones a nivel nacio-
nal. Estos esfuerzos se basan en la estrategia mundial para la prevención y el
control de ENT (resolución 53.17 de la Asamblea Mundial de la Salud) y su Plan
de Acción (resolución 61.14 de la Asamblea Mundial de la Salud). De la
Conferencia surgirá una Declaración que será adoptada por todos los participan-
tes de la misma. Los resultados de la Conferencia también pueden considerarse
como una base y una plataforma para la Reunión de Alto Nivel.
En cambio, el objetivo de la Reunión de Alto Nivel de septiembre de 2011
será abordar la prevención y el control de las ENT en todo el mundo, centrán-
dose especialmente en los problemas de desarrollo y los impactos socioeconómi-
cos, particularmente respecto de los países en desarrollo, e identificar maneras de
promover la cooperación y la coordinación internacionales. Estos esfuerzos se
basan en actividades indicadas en las resoluciones 64/265 y 65/238 de la Asamblea
General de las Naciones Unidas, así como en disposiciones incluidas en las reso-
luciones 65/1 y 65/95. En la Reunión de Alto Nivel se redactará un documento
final que será adoptado por los Jefes de Estado y de Gobierno.
FOCO DE ATENCIÓN DE LAS PARTES
En términos de alcance, la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre
Modos de Vida Sanos y Lucha contra las ENT consistirá en reuniones plenarias
el 28 de abril de 2011 donde se darán los discursos de apertura y una reunión
plenaria de cierre el 29 de abril de 2011 que incluirá la presentación de los resú-
menes de las 12 mesas redondas y la adopción de la Declaración de Moscú. El
principal público objetivo en Moscú son los Ministerios de Salud, si bien tam-
bién habrá otros sectores representados. Las 12 mesas redondas se centrarán en
los desafíos técnicos para ampliar los planes y las políticas nacionales a fin de
abordar las ENT, las oportunidades para afrontar dichos desafíos y las vías de
actuación para intensificar las acciones nacionales.
RECONOCIMIENTOS
Esta nota conceptual no representa la posición oficial de la Organización
Mundial de la Salud. Es una herramienta para explorar las visiones de las partes
interesadas en el tema en cuestión. Las referencias a socios internacionales son

meras sugerencias y no constituyen ni implican refrendo alguno de este informe
de políticas.
La Organización Mundial de la Salud no garantiza que la información con-
tenida en esta nota conceptual sea completa ni correcta y no será responsable de
los perjuicios en que se incurra como resultado de su utilización.
Las denominaciones empleadas en la presentación del material de esta nota
conceptual no implica la expresión de ninguna opinión por parte de la
Organización Mundial de la Salud en lo relativo a la situación legal de ningún
país, territorio, ciudad o área, ni de sus autoridades, ni en lo concerniente a la
delimitación de sus fronteras o límites territoriales. Las líneas punteadas en los
mapas representan las líneas divisorias aproximadas, por lo que puede que allí no
exista coincidencia total.
La mención de empresas específicas o de ciertos productos de fabricantes no
implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende,
dándoles preferencia ante otros de naturaleza similar que no se mencionan.
Excepción hecha de errores y omisiones, los nombres de los productos de marca
se distinguen por la mayúscula inicial.
La Organización Mundial de la Salud ha tomado todas las precauciones razo-
nables para verificar la información contenida en esta nota conceptual. No obs-
tante, esta nota conceptual se distribuye sin ningún tipo de garantías, ni expre-
sas, ni explícitas. La responsabilidad sobre la interpretación y el uso de la
presentación reside en el lector. La Organización Mundial de la Salud no será
responsable en ninguna circunstancia por los daños que surjan de su utilización.
Apéndice 9
DECLARACIÓN POLÍTICA DE RÍO SOBRE DETERMINANTES

SOCIALES DE LA SALUD
Río de Janeiro (Brasil), 21 de octubre de 2011
1. Nosotros,
Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, nos reu-
nimos el día 21 de octubre de 2011, por invitación de la Organización
Mundial de la Salud, en Río de Janeiro, con objeto de expresar nuestra de-
terminación de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuación
sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un en-
foque intersectorial integral.
2. Entendemos
que la equidad sanitaria es una responsabilidad compartida que
exige que todos los sectores gubernamentales, todos los segmentos de la socie-
dad y todos los miembros de la comunidad internacional se comprometan con
un principio a escala mundial: «todos por la equidad» y «salud para todos».
3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud y en la Declaración de Alma-Ata de 1978,
así como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias interna-
cionales sobre promoción de la salud, en las que se reafirma el valor esencial
de la equidad sanitaria y se reconoce que «el goce del grado máximo de salud
que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano
sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o
social.» Reconocemos que los gobiernos son responsables de la salud de su
población, y que sólo pueden cumplir con esta obligación adoptando las me-
didas sociales y de salud adecuadas, y que estas actividades nacionales tienen
que contar con el apoyo de un entorno internacional propicio.
4. Reafirmamos
que las inequidades sanitarias dentro de las naciones y entre
ellas son política, social y económicamente inaceptables, así como injustas y
en gran medida evitables, y que la promoción de la equidad sanitaria es vital
para un desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de to-
dos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad.
5. Reiteramos nuestra determinación de actuar sobre los determinantes sociales
de la salud tal y como se acordó de forma colectiva en la Asamblea Mundial
de la Salud y quedó ref lejado en la resolución WHA62.14 («Reducir las in-

equidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud»),
en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de
vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los
recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos
de las intervenciones.
6. Las
inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la sociedad
en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas condiciones
se conocen como determinantes sociales de la salud. Ello abarca las experien-
cias de los primeros años, la educación, la situación económica, el empleo y
el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y sistemas eficaces de pre-
vención y tratamiento de los problemas de salud. Estamos convencidos de
que para actuar sobre esos determinantes, tanto en el caso de grupos vulne-
rables como en el de toda la población, es esencial conseguir una sociedad
integradora, equitativa, económicamente productiva y sana. Considerar que
la salud y el bienestar de la población son características fundamentales de lo
que constituye una sociedad del siglo XXI exitosa, integrada y justa, es cohe-
rente con nuestro compromiso a favor de los derechos humanos en el ámbito
nacional e internacional.
7. Una buena salud exige la existencia de un sistema de salud de buena calidad,
universal, integral, equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Sin embargo,
también depende de la participación de otros sectores y actores, y del diálogo
con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre la salud.
Se ha demostrado la eficacia de una colaboración coordinada e intersectorial
en materia de medidas políticas p. El planteamiento de la «Salud en todas las
políticas», junto con la cooperación y las actividades intersectoriales, ofrece
un enfoque prometedor para reforzar la rendición de cuentas de otros secto-
res en materia de salud, así como para promocionar la equidad sanitaria y una
sociedad más integrada y productiva. Al tratarse de objetivos colectivos, la
buena salud y el bienestar para todos deberían gozar de alta prioridad en el
ámbito local, nacional, regional e internacional.
8. Reconocemos
que se necesitan más esfuerzos para acelerar los avances enca-
minados a resolver la distribución desigual de los recursos en materia de sa-
lud así como las condiciones perjudiciales para la salud a todos los niveles. A
partir de las experiencias compartidas durante esta Conferencia, expresamos
Apéndices
nuestra voluntad política de asignarnos como objetivo la equidad sanitaria a

escala nacional, regional y mundial y de abordar los problemas actuales tales
como la erradicación del hambre y la pobreza, la garantía de la seguridad
alimentaria y nutricional, el acceso un agua potable segura y al saneamiento,
el empleo y el trabajo digno y la protección social, la protección del medio
ambiente y el fomento de un crecimiento económico equitativo, mediante
una actuación firme sobre los determinantes sociales de la salud en todos los
sectores y a todos los niveles. Asimismo, reconocemos que ocupándonos de
los determinantes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
9. La
actual crisis económica y financiera mundial exige la urgente adopción de
medidas para reducir las crecientes inequidades sanitarias e impedir que em-
peoren las condiciones de vida y se deterioren los sistemas de atención de
salud y protección social de carácter universal.
10. Reconocemos
que es necesario reclamar una actuación sobre los determi-
nantes sociales de la salud tanto dentro de los países como a escala mundial.
Subrayamos que, para contribuir a las actividades nacionales y locales rela-
cionadas con esos determinantes resulta esencial el incremento de la capaci-
dad de los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mundial, a la
promoción de la cooperación y el desarrollo internacionales, y a la participa-
ción en la formulación de políticas y en el seguimiento de los progresos. La
actuación sobre los determinantes sociales de la salud debería adaptarse a los
contextos nacionales y subnacionales de cada país y de cada región, teniendo
en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos. Sin em-
bargo, la investigación y la experiencia en materia de ejecución de políticas
sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas carac-
terísticas comunes para lograr una aplicación eficaz. Existen principalmente
cinco esferas de actividad que son críticas para abordar el problema de las
inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la
salud y del desarrollo; ii) fomentar la participación en la formulación y apli-
cación de las políticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras
a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colabo-
ración en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendición de
cuentas. Por lo tanto, la actuación sobre los determinantes sociales de la sa-
lud significa que nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apoyo
de la comunidad internacional, tenemos que esforzarnos individual y colec-
tivamente para formular y apoyar políticas, estrategias, programas y planes

de acción que se centren en los determinantes sociales de la salud y que
abarquen lo siguiente:
11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo
11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los determinantes socia-
les implica procesos transparentes e incluyentes de toma de decisiones
que tengan en cuenta a todos los grupos y sectores involucrados, así
como la formulación de políticas eficaces que proporcionen resultados
claros y cuantificables, propicien la rendición de cuentas y, lo más im-
portante, sean justas tanto en su proceso de elaboración como en sus
resultados;
11.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos niveles de go-
bierno, incluso por conducto, según proceda, de las estrategias
nacionales de desarrollo, teniendo en cuenta su contribución a la
salud y a la equidad sanitaria, y reconociendo que los ministerios
de salud desempeñan una función rectora en la materia;
ii) formular políticas integrales que tengan en cuenta las necesidades
de toda la población, prestando una atención especial a los grupos
vulnerables y las zonas de algo riesgo;
iii) apoyar
programas integrales de investigación y encuestas que fun-
damenten las políticas y medidas;
iv) fomentar
la concienciación, consideración y mayor rendición de
cuentas de las instancias normativas en lo referente a las repercu-
siones de todas las políticas sobre la salud;
v) elaborar
planteamientos, incluso mediante el establecimiento de
lazos de asociación eficaces, para lograr la participación de otros
sectores en la identificación de las funciones individuales y con-
juntas en la mejora de la salud y la reducción de las inequidades
sanitarias;
vi) brindar
apoyo a todos los sectores para que puedan crear los ins-
trumentos y la capacidad que les permitan abordar los determi-
nantes sociales de la salud en el ámbito nacional y local;
vii) fomentar
la colaboración con el sector privado, cuidándose de los con-
flictos de intereses, para contribuir a la consecución de la salud gracias
a políticas y actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud;
Apéndices
viii) aplicar la resolución WHA62.14, en la que se toma nota de las re-

comendaciones del informe f inal de la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud;
ix) reforzar
la seguridad y la protección de la salud en el trabajo y la
supervisión de las mismas, y alentar a la población y a los sectores
privados a ofrecer condiciones de trabajo salubres, contribuyendo
así a la promoción de la salud para todos;
x) promover y reforzar un acceso universal a servicios sociales y a un
nivel mínimo de protección oficial;
xi) prestar una atención especial a los aspectos relacionados con el
género, así como al desarrollo en la primera infancia, en las polí-
ticas públicas y en los servicios sociales y de salud;
xii) promover
el acceso a medicamentos asequibles, seguros, eficaces
y de calidad, incluso mediante la aplicación plena de la Estrategia
mundial y plan de acción de la OMS sobre salud pública, innova-
ción y propiedad intelectual;
xiii) fortalecer la cooperación internacional con miras a promover la
equidad sanitaria en todos los países, facilitando, según términos
establecidos de mutuo acuerdo, la transferencia de conocimientos,
de tecnologías y de datos científicos relacionados con los determi-
nantes sociales de la salud, así como el intercambio de buenas
prácticas para gestionar la formulación de políticas intersectoriales.
12. Fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas
12.1 Reconociendo que los procesos de participación en la formulación y
aplicación de las políticas son importantes para una gobernanza que fa-
cilite una actuación eficaz sobre los determinantes sociales de la salud;
12.2 Nos comprometemos a:
i)
fomentar e incrementar en todos los ámbitos la integración y
transparencia en materia de formulación, aplicación y rendición
de cuentas de políticas sobre asuntos de salud y de gobernanza de
la salud, facilitando en particular el acceso a la información, a la
justicia y a la participación pública;
ii) adoptar medidas para potenciar el papel de las comunidades y re-
forzar la contribución de la sociedad civil a la formulación y apli-
cación de políticas, permitiendo así una participación efectiva en
los procesos de toma de decisiones que sean de interés público;
iii) promover
una gobernanza integradora y transparente en la que
puedan participar, desde un principio, los sectores afectados a to-
dos los niveles de gobierno, apoyar la participación social y fo-
mentar la colaboración de la sociedad civil y del sector privado,
cuidándose de los conf lictos de intereses;
iv) considerar los determinantes sociales particulares que conllevan
inequidades sanitarias persistentes para los pueblos indígenas, con-
forme al espíritu de la Declaración de las Naciones Unidas sobre
los derechos de los pueblos indígenas, y examinar sus necesidades
concretas, así como fomentar una colaboración valiosa con éstos a
la hora de formular y aplicar las políticas y programas pertinentes;
v) examinar
las contribuciones y capacidades que puede aportar la
sociedad civil en la promoción, movilización social y aplicación
de los determinantes sociales de la salud;
vi) promover la equidad sanitaria en todos los países, en particular
mediante el intercambio de buenas prácticas en lo que se refiere a
al aumento de la participación en la formulación y aplicación de
políticas;
vii) promover
una participación plena y efectiva de los países desarro-
llados y en desarrollo en la formulación y aplicación de políticas y
medidas para abordar los determinantes sociales de la salud en el
ámbito internacional.
13. Seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias
13.1 Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad, ase-
quibilidad y calidad de la atención sanitaria y de los servicios de salud
pública son esenciales para disfrutar del más alto grado posible de salud,
lo cual representa uno de los derechos fundamentales de cada ser huma-
no, y que el sector de salud debería actuar con firmeza para reducir las
inequidades sanitarias;
i) mantener y formular políticas de salud pública eficaces que abor-
den los determinantes sociales, económicos, medioambientales y
comportamentales de la salud, centrándose particularmente en
reducir las inequidades sanitarias;
ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer una cobertura
universal equitativa y fomentar el acceso a servicios de salud de
Apéndices
alta calidad, preventivos, curativos, de promoción y de rehabilita-

ción, durante toda la vida, centrándose particularmente en una
atención primaria de salud integral e integrada;
iii) crear,
consolidar y mantener las capacidades en materia de salud
pública, y en particular la capacidad de actuación intersectorial
sobre los determinantes sociales de la salud;
iv) establecer,
consolidar y mantener sistemas de financiación de la
salud y de mancomunación de riesgos para evitar que la búsqueda
de tratamientos médicos conlleve un empobrecimiento;
v) promover mecanismos que respalden y refuercen las iniciativas
comunitarias de financiación de la salud y de mancomunación de
riesgos;
vi) promover,
cuando sea preciso, cambios en el sector de la salud
con miras a ofrecer capacidad e instrumentos que permitan actuar
para reducir las inequidades sanitarias, en particular gracias a ac-
tividades de colaboración;
vii) integrar, con carácter prioritario, el concepto de equidad en los
sistemas de salud, así como en la elaboración y aplicación de los
servicios de salud y en los programas de salud pública;
viii) llegar hasta todos los niveles y sectores de gobierno y trabajar con
todos ellos, promoviendo mecanismos para el diálogo, la resolu-
ción de problemas y la evaluación de los efectos de la salud, cen-
trándose en el concepto de equidad a la hora de identificar e im-
pulsar políticas, programas, prácticas y medidas de carácter
legislativo que puedan ser decisivos para alcanzar el objetivo al que
aspira la presente Declaración Política, y para adaptar o reformar
los que puedan ser perjudiciales para la salud y la equidad sanitaria;
ix) intercambiar buenas prácticas y experiencias satisfactorias en ma-
teria de políticas, estrategias y medidas para seguir reorientando
el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias.
14. Fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo
14.1 Reconociendo la importancia de la cooperación y la solidaridad interna-
cionales para el beneficio equitativo de todas las personas y el papel desta-
cado que desempeñan las organizaciones multilaterales a la hora de formu-
lar normas y directrices e identificar buenas prácticas que apoyen la
actuación sobre los determinantes sociales, así como de facilitar el acceso a
recursos financieros y a la cooperación técnica, además de revisar y, cuan-

do sea necesario, modificar estratégicamente las políticas y las prácticas que
tengan un efecto negativo sobre la salud y el bienestar de la población;
i)
adoptar enfoques políticos coherentes, basados en el derecho a
disfrutar del más alto grado posible de salud, teniendo en cuenta
el derecho al desarrollo que figura, entre otros, en la Declaración
y Programa de Acción de Viena de 1993, que fomenten un mayor
interés por los determinantes sociales de la salud con miras a lo-
grar los Objetivos de Desarrollo del Milenio;
ii) prestar apoyo a los niveles mínimos de protección social, en fun-
ción de la definición y de las necesidades específicas de cada país,
y a la labor sobre protección social que están llevando a cabo los
organismos del sistema de las Naciones Unidas, incluida la
Organización Internacional del Trabajo en particular;
iii) prestar
apoyo a los gobiernos nacionales, organizaciones interna-
cionales, organismos no gubernamentales y otros, con miras a
abordar los determinantes sociales de la salud y a luchar para ase-
gurarse la sinergia de los esfuerzos para alcanzar las metas y obje-
tivos de desarrollo internacionales relacionados con la mejora de
la equidad sanitaria;
iv) alentar
a los Estados Partes a acelerar la aplicación del Convenio
Marco de la OMS para el Control del Tabaco, reconociendo toda
la gama de medidas correspondientes, en particular las orientadas
a reducir su consumo y disponibilidad y, además, animar a los
países que todavía no lo hayan hecho a adherirse a dicho
Convenio, ya que reconocemos que una reducción sustancial del
consumo de tabaco aporta una contribución importante a la ac-
tuación sobre los determinantes sociales de la salud, y viceversa;
v) llevar
adelante en el ámbito local, nacional e internacional las me-
didas estipuladas en la Declaración Política de la Reunión de Alto
Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la
Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles,
centrándose en reducir las inequidades sanitarias;
vi) brindar
apoyo a la función rectora de la Organización Mundial
de la Salud en la gobernanza mundial en materia de salud y en el
fomento de una armonización de políticas, planes y actividades
Apéndices
sobre determinantes sociales de la salud con organismos de las

Naciones Unidas asociados, bancos de desarrollo y otras organi-
zaciones internacionales clave, en particular con respecto a una
labor conjunta de promoción y a la prestación de asistencia finan-
ciera y técnica a los países y las regiones;
vii) prestar
apoyo a la labor de los gobiernos para promover la capaci-
dad y establecer incentivos con miras a disponer de una mano de
obra sostenible en el sector de la salud y en otros ámbitos, espe-
cialmente en las esferas que más lo necesiten;
viii) crear capacidad para que los gobiernos nacionales puedan abordar
los determinantes sociales de la salud aportando conocimientos
técnicos, y facilitando el acceso a recursos mediante el apoyo de
los organismos pertinentes de las Naciones Unidas, en particular
la Organización Mundial de la Salud;
ix) fomentar la cooperación Norte-Sur y Sur-Sur para las iniciativas
de promoción y la creación de capacidad, y para facilitar la trans-
ferencia de tecnología sobre la base de términos establecidos de
común acuerdo con miras a actuar de forma integrada sobre las
inequidades sanitarias, en consonancia con las prioridades y nece-
sidades nacionales, incluso en lo que se refiere a los servicios de
salud y la producción farmacéutica, según proceda.
15. Vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas
15.1 Reconociendo que si se quieren lograr avances significativos es funda-
mental vigilar las tendencias de las inequidades sanitarias y las repercu-
siones de las medidas adoptadas para hacerles frente, que los sistemas de
información deberían facilitar el establecimiento de relaciones entre los
resultados sanitarios y las variables de estratificación social, que los me-
canismos de rendición de cuentas son esenciales para ofrecer una orien-
tación a las instancias normativas de todos los sectores, y teniendo en
cuenta los diversos contextos nacionales;
15.2 Nos comprometemos a:
i)
establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigilancia destinados
a facilitar datos desglosados para evaluar las desigualdades tanto
en materia de resultados sanitarios como en lo referente a la asig-
nación y utilización de recursos;
ii) establecer
y aplicar medidas de bienestar social sólidas, respaldadas
por datos probatorios y fiables, basadas, cuando sea posible, sobre los
indicadores, patrones y programas existentes, y que abarquen todo
el gradiente social y vayan más allá del crecimiento económico;
iii) promover la investigación de las relaciones entre determinantes
sociales y resultados sanitarios equitativos, centrándose en parti-
cular en la evaluación de la eficacia de las intervenciones;
iv) compartir
sistemáticamente pruebas científicas y tendencias per-
tinentes entre los diferentes sectores para fundamentar políticas y
medidas;
v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un mejor acceso a los
resultados de la vigilancia y de las investigaciones;
vi) evaluar los efectos de las políticas sobre la salud y sobre otros obje-
tivos sociales, y tenerlos en cuenta en la formulación de políticas;
vii) aplicar
mecanismos intersectoriales tales como el enfoque de «la
salud en todas las políticas» para abordar las inequidades sanitarias
y los determinantes sociales de la salud; mejorar el acceso a la jus-
ticia y consolidar un sistema de rendición de cuentas comprobable;
viii) prestar apoyo al papel rector que desempeña la Organización
Mundial de la Salud en las actividades de colaboración con otros
organismos de las Naciones Unidas destinadas a reforzar la vigi-
lancia de los progresos en el ámbito de los determinantes sociales
de la salud, y a ofrecer orientación y apoyo a los Estados Miembros
que deseen aplicar un enfoque que integre la salud en todas las
políticas para hacer frente a las inequidades sanitarias;
ix) prestar
apoyo a la Organización Mundial de la Salud para el se-
guimiento de las recomendaciones de la Comisión de informa-
ción y rendición de cuentas sobre la salud maternoinfantil;
x) promover sistemas de vigilancia apropiados que tengan en cuenta
el papel de todas las partes interesadas pertinentes, tales como la
sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector
privado, cuidándose debidamente de los conf lictos de intereses
durante el proceso de vigilancia y evaluación;
xi) promover la equidad sanitaria dentro de los países y entre ellos,
siguiendo los progresos internacionales y reforzando la rendición
de cuentas colectiva en el ámbito de los determinantes sociales de
la salud, en particular intercambiando buenas prácticas al respecto;
Apéndices
xii) mejorar
el acceso universal y el uso de tecnologías e innovaciones
de la información inclusivas en relación con los principales deter-
minantes sociales de la salud.
16. Llamamiento para una acción mundial
16.1 Nosotros, Jefes de Gobierno, Ministros y representantes gubernamenta-
les, reafirmamos solemnemente nuestra resolución de actuar sobre los
determinantes sociales de la salud para lograr una sociedad vigorosa,
inclusiva, equitativa, económicamente productiva y sana, y para superar
los problemas nacionales, regionales y mundiales del desarrollo sosteni-
ble. Ofrecemos nuestro sólido respaldo a estos objetivos comunes y
nuestra determinación para lograrlos
16.2 Exhortamos a la Organización Mundial de la Salud, a los organismos de
las Naciones Unidas y a otras organizaciones internacionales que colabo-
ren con nosotros para promover y coordinar la aplicación de estas medi-
das. Reconocemos que una actuación mundial sobre los determinantes
sociales exige reforzar capacidades y conocimientos para que la
Organización Mundial de la Salud y otras organizaciones multilaterales
puedan establecer y compartir reglamentos, normas y buenas prácticas.
Los valores y responsabilidades que tenemos en común en pro de la hu-
manidad nos empujan a cumplir con nuestro compromiso de actuar so-
bre los determinantes sociales de la salud. Creemos firmemente que no
se trata únicamente de un imperativo moral y de los derechos humanos,
sino que también es una acción indispensable para promover el bienestar
de la humanidad, la paz, la prosperidad y el desarrollo sostenible. Pedimos
a la comunidad internacional que, mediante el intercambio de mejores
prácticas, la prestación de asistencia técnica y un mejor acceso a recursos
financieros, preste apoyo a los países en desarrollo para que éstos puedan
aplicar dichas medidas. Asimismo, reafirmamos las disposiciones que fi-
guran en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas así como en
el Consenso de Monterrey, adoptado en la Conferencia Internacional
sobre la Financiación para el Desarrollo.
16.3 Instamos a los países desarrollados que se han comprometido a lograr el
objetivo de dedicar el 0,7% de su producto interno bruto a la asistencia
oficial para el desarrollo antes de 2015, y a los países desarrollados que
todavía no lo han hecho, a que adopten medidas adicionales concretas
para cumplir con su compromiso al respecto. Asimismo, instamos a los

países en desarrollo a emplear eficazmente esa asistencia oficial para el
desarrollo con el fin de alcanzar sus objetivos y metas de desarrollo.
16.4 Los dirigentes mundiales se volverán a reunir próximamente en Río de
Janeiro para estudiar la forma de tratar la problemática del desarrollo
sostenible que se planteó hace 20 años. Esta Declaración Política reco-
noce la importancia de las políticas necesarias para conseguir un desa-
rrollo sostenible y una equidad sanitaria actuando sobre los determinan-
tes sociales.
16.5 Recomendamos que el planteamiento de los determinantes sociales de
la salud reciba la debida consideración en el proceso de reforma en cur-
so en la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, recomendamos
que la 65.ª Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolución de res-
paldo a la presente declaración política.
Apéndice 10
DECLARACIÓN DE LA CONFERENCIA INTERNACIONAL

DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA
Santa Fé de Bogotá, noviembre de 1992
La promoción de la salud en América Latina busca la creación de condiciones

que garanticen el bienestar general como propósito fundamental del desarrollo,
asumiendo la relación de mutua determinación entre salud y desarrollo. La
Región, desgarrada por la inequidad que se agrava por la prolongada crisis eco-
nómica y los programas de políticas de ajuste macroeconómico, enfrenta el dete-
rioro de las condiciones de vida de la mayoría de la población, junto con un
aumento de los riesgos para la salud y una reducción de los recursos para hacerles
frente. Por consiguiente, el desafío de la promoción de la salud en América
Latina consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses
económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar
por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y
el desarrollo.
1. Sectores importantes de la población no han logrado satisfacer las necesi-
dades básicas para garantizar condiciones dignas de vida. Estas complejas
y agobiantes desigualdades tanto de tipo económico, ambiental, social,
político y cultural, como relativas a cobertura, acceso y calidad en los ser-
vicios de salud, tienden a acentuarse en razón de la reducción histórica del
gasto social y de las políticas de ajuste. Por tanto, es inaplazable afrontar y
resolver estos problemas en la perspectiva de alcanzar la salud para todos.
2. La
situación de inequidad de la atención de la salud en los países de
América Latina reitera la necesidad de optar por nuevas alternativas en la
acción de salud pública, orientadas a combatir el sufrimiento causado por
las enfermedades del atraso y la pobreza, al que se superpone el causado
por las enfermedades de la urbanización y la industrialización. La Región
presenta una situación epidemiológica caracterizada por la persistencia o
el resurgimiento de endemias como la malaria, el cólera, la tuberculosis
y la desnutrición; por el incremento de problemas como el cáncer y las
enfermedades cardiovasculares, y por la aparición de nuevas enfermeda-

des como el SIDA o las resultantes del deterioro ambiental. Dentro de
este panorama, la promoción de la salud destaca la importancia de la par-
ticipación activa de las personas en las modificaciones de las condiciones
sanitarias y en la manera de vivir, conducentes a la creación de una cul-
tura de la salud. A este efecto, la entrega de información y la promoción
del conocimiento constituyen valiosos instrumentos para la participación
y los cambios de los estilos de vida en las comunidades.
3. En el orden político existen barreras que limitan el ejercicio de la demo-
cracia y la participación ciudadana en la toma de decisiones. En estas
circunstancias, la violencia –en todas sus formas– contribuye notable-
mente al deterioro de los servicios, es causa de numerosos problemas
psicosociales y constituye el trasfondo en que se inscriben numerosos
problemas de salud pública.
4. El logro de la equidad consiste en eliminar diferencias innecesarias, evi-
tables e injustas que restringen las oportunidades para acceder al derecho
de bienestar. Cada sociedad define su bienestar como una particular op-
ción de vivir con dignidad. El papel que le corresponde a la promoción
de la salud para alcanzar este propósito consiste no solo en identificar los
factores que favorecen la inequidad y proponer acciones para aliviar sus
efectos, sino en actuar además como un agente de cambio que induzca
transformaciones radicales en las actitudes y conductas de la población y
sus dirigentes, origen de estas calamidades.
5. El
desarrollo integral y recíproco de los seres humanos y las sociedades es
la esencia de la estrategia de promoción de la salud en el continente. En
consecuencia, esta asume las tradiciones culturales y los procesos sociales
que han forjado nuestras nacionalidades posibilitando, además, enfrentar
creativa y solidariamente la adversidad, los obstáculos estructurales y las
crisis recurrentes.
ESTRATEGIAS
A nivel internacional, el movimiento de promoción de la salud ha
generado propuestas teóricas y prácticas entre las cuales se destaca el
planteamiento de la Carta de Ottawa por su claridad en definir los ele-
mentos constitutivos de la promoción de la salud y los mecanismos
para ponerla en práctica. La incorporación de estas propuestas resulta
Apéndices
indispensable para recrear la estrategia de promoción de la salud en

América Latina.
1. 1. Impulsar la cultura de la salud modificando valores, creencias, actitudes
y relaciones que permitan acceder tanto a la producción como el usufructo
de bienes y oportunidades para facilitar opciones saludables. Con ellos será
posible la creación de ambientes saludables y la prolongación de una vida
plena con el máximo desarrollo de las capacidades personales y sociales.
2. Transformar el sector salud poniendo de relieve la estrategia de promo-
ción de la salud, lo cual significa garantizar el acceso universal a los ser-
vicios de atención, modificar los factores condicionantes que producen
morbimortalidad e impulsar procesos que conduzcan a nuestros pueblos
a forjar ideales de salud mediante la plena toma de conciencia de la im-
portancia de la salud y la determinación de realizar acciones trascenden-
tales de impacto en este campo.
3. Convocar, animar y movilizar un gran compromiso social para asumir la
voluntad política de hacer de la salud una prioridad. Este es un proceso
tendiente a modificar las relaciones sociales de modo que sean inacepta-
bles la marginación, la inequidad, la degradación ambiental y el estado de
malestar que estas producen.
COMPROMISOS
El derecho y el respeto a la vida y la paz son los valores éticos fundamentales
de la cultura de la salud. Resulta indispensable a la promoción de la salud en
América Latina asumir estos valores, cultivarlos y practicarlos cotidianamente.
1. 1. Impulsar el concepto de la salud condicionada por factores políticos,
económicos, sociales, culturales, ambientales, conductuales y biológicos,
y la promoción de la salud como estrategia para modificar estos factores
condicionantes.
2. Convocar
a las fuerzas sociales para aplicar la estrategia de promoción de la
salud, supeditando los intereses económicos a los propósitos sociales, a fin
de crear y mantener ambientes familiares, físicos, naturales, laborales, socia-
les, económicos y políticos tendientes a promover la vida, no a degradarla.
3. Incentivar
políticas públicas que garanticen la equidad y favorezcan la
creación de ambientes y opciones saludables.
4. Afinar
mecanismos de concertación y negociación entre los sectores so-
ciales e institucionales para llevar a cabo actividades de promoción de la
salud, con miras a avanzar hacia el logro de bienestar, propiciando la trans-
ferencia de recursos de inversión social a las organizaciones de la sociedad
civil.
5. Consolidar
una acción comprometida y efectiva para reducir gastos no
productivos, tales como los presupuestos militares, la desviación de fon-
dos públicos hacia la generación de ganancias privadas, la profusión de
burocracias excesivamente centralizadas, y otras fuentes de ineficiencia
y desperdicio.
6. Fortalecer las capacidades de la población para participar en las decisio-
nes que afectan su vida y para optar por estilos de vida saludable.
7. Eliminar los efectos diferenciales de la inequidad sobre la mujer. La par-
ticipación de la mujer, gestora de vida y bienestar, constituye un eje in-
dispensable de la promoción de la salud en América Latina.
8. Estimular
el diálogo de saberes diversos, de modo que el proceso de de-
sarrollo de la salud se incorpore al conjunto del patrimonio cultural de la
Región.
9. Fortalecer
la capacidad de convocatoria del sector salud para movilizar re-
cursos hacia la producción social de salud, estableciendo la responsabilidad
del quehacer de los diferentes actores sociales en sus efectos sobre salud.
10. Reconocer
como trabajadores y agentes de la salud a las personas com-
prometidas con los procesos de promoción de la salud, de la misma ma-
nera que a los profesionales formados para la prestación de servicios asis-
tenciales.
11. Estimular la investigación en promoción de la salud, para generar ciencia
y tecnología apropiada y diseminar el conocimiento resultante de forma
que se transforme en instrumento de liberación, cambio y participación.
Apéndice 11
CARTA DEL CARIBE PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD2

1-4 de junio de 1993
Durante la 13.ª Reunión de los Ministros Responsables de la Salud del

Caribe, y después de haber tomado conciencia de la pertinencia de la promoción
de la salud como proceso importante y significativo a través del cual los pueblos
del Caribe podrían asumir un control mayor sobre su salud y mejorarla, se pidió
la elaboración de una Carta del Caribe para la Promoción de la Salud.
En cumplimiento de este mandato, se celebró en Puerto España, Trinidad y
Tobago, la Primera Conferencia de Promoción de la Salud del Caribe. La reu-
nión se efectuó del 1 al 4 de junio de 1993 con la participación de 125 personas
procedentes del sector salud y otros campos afines, además de representantes de
los sectores sociales activos en la vida caribeña.
Esta cooperación de los pueblos del Caribe en el tema de la salud forma parte
de la tradición de esfuerzos, declaraciones e iniciativas realizados con anterioridad
en este campo. En 1978, los ministros responsables de la salud del Caribe publica-
ron la Declaración sobre la Salud de la Comunidad Caribeña. En 1986, estable-
cieron la Cooperación Caribeña en Iniciativas de Salud, que representa un marco
conjunto para la acción sanitaria, al que dieron forma y dirección adicionales en
1992, cuando aceptaron un conjunto de metas y objetivos en temas prioritarios.
Las acciones del Caribe coinciden con otras de carácter similar que se están
realizando a nivel hemisférico y son coherentes con los planes y programas para
la ejecución de la Estrategia de Promoción de la Salud def inida en las
Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas de la Organización
Panamericana de la Salud para el período de 1991 a 1994.
Las naciones del Caribe están orgullosas, y con razón, de sus avances en el
campo de la salud. Sin embargo, sus gobiernos, conscientes de que los problemas
de salud de hoy y de mañana son cada día más complejos y están crecientemente
2
Elaborada y adoptada por la Primera Conferencia de Promoción de la Salud del Caribe,
organizada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud y la
Cooperación Caribeña en Salud, del 1 al 4 de junio de 1993 en Puerto España, Trinidad y Tobago.
ligados a factores sociales, económicos y del comportamiento, piensan que este

es el momento de adoptar un nuevo enfoque. La urgencia de la medida se inten-
sifica no solo por el cambio de los patrones de los problemas de salud de la po-
blación, sino también por los efectos desfavorables que los programas de ajuste
estructural de sus economías han tenido sobre su bienestar.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoción de la salud es ese enfoque nuevo que, en el contexto caribeño,
fortalecerá la capacidad de los individuos y las comunidades para controlar, me-
jorar y mantener su bienestar físico, mental, social y espiritual.
Se basa no solo en la prevención y control de la enfermedad, sino en la salud
y el bienestar, y aboga por el concepto de que la salud de las personas es un re-
curso positivo para sus vidas.
Exige una colaboración estrecha entre el sector sanitario y otros sectores,
puesto que los determinantes del estado de salud son múltiples y diversos.
La promoción de la salud así concebida favorecerá el desarrollo de la creativi-
dad y productividad de los pueblos del Caribe y buscará su satisfacción espiritual
en un clima de buenas relaciones interpersonales y paz.
OPORTUNIDADES
El Caribe se halla bien equipado para enfrentar los desafíos que deben produ-
cirse tras la aceptación de la promoción de la salud como enfoque idóneo. Las
oportunidades para el éxito de la acción proceden de:
— las estructuras e instituciones existentes, nacidas de la rica variedad de
experiencias y recursos que han adquirido sus pueblos;
— la singularidad de su cultura, su tolerancia racial y religiosa, su reconoci-
miento del papel valioso que desempeñan la familia y los amigos;
— la personalidad de su población, conocida por su sentido del humor y por
el orgullo que despiertan en ella su música, sus danzas y sus deportes;
— los avances demostrables que sus pueblos han hecho para mejorar muchos
aspectos de su salud, y
— sus logros en la excelencia académica.
ESTRATEGIAS
El bienestar de los pueblos del Caribe que la promoción de la salud pretende
incrementar dependerá de las acciones realizadas por las personas y las comuni-
Apéndices
dades con objeto de modificar los factores ecológicos y del comportamiento

esenciales y proporcionar sistemas eficaces y eficientes de atención de la salud.
Las estrategias que garantizarán la comprensión, planificación y ejecución de la
clase de promoción de la salud que se adhiere a los principios de equidad en salud
comprenden:
— formulación de normas públicas saludables;
— reorientación de los servicios de salud;
— potenciación de las comunidades para lograr el bienestar;
— creación de ambientes saludables;
— fortalecimiento e incremento de las destrezas ‘personales relacionadas
con la salud, y
— construcción de alianzas, con hincapié en los medios de comunicación.
Formulación de normas públicas saludables. Puesto que todas las di-
mensiones de la actividad del estado inf luyen en las condiciones de salud de la
población, los dirigentes políticos deberán estar muy conscientes de las consecuen-
cias de sus decisiones. Por lo tanto, las consideraciones multisectoriales y multidis-
ciplinarias son esenciales para la formulación de normas públicas saludables.
Estas normas deberán destacar las alianzas entre los distintos programas y
promover la salud como aportación estratégica y resultado prioritario del desa-
rrollo. Deberán buscar el consenso entre los actores y sectores esenciales e invo-
lucrar en su definición a la población y sus distintas comunidades.
Reorientación de los servicios de salud. La ejecución de las estrategias de
promoción de la salud exige nada menos que la orientación del sistema de salud
para que responda mejor a las necesidades sanitarias de comunidades e individuos.
Los sistemas sanitarios que abracen la promoción de la salud deberán involu-
crar a los miembros de la comunidad en su desarrollo y garantizar que las deci-
siones sobre prestación de servidos tengan su base en verdaderos procesos de
participación y consulta nacionales y locales.
La equidad será el cimiento de estos sistemas. La asignación de recursos y el
establecimiento de programas son fundamentales para garantizar que la promo-
ción de la salud asuma la posición prioritaria que le corresponde.
Estos sistemas estarán abiertos a la provisión de servicios no tradicionales y a
la realización de investigaciones adecuadas en el campo de la salud y aceptarán
como líder a cualquiera de los miembros del equipo de salud.
Potenciación de las comunidades para lograr el bienestar. La promo-

ción de la salud deberá construirse a partir de ese aspecto de la cultura caribeña
que abarca la acción comunitaria y la tradición de la familia extendida. Las comu-
nidades recibirán la información y las herramientas necesarias para llevar a cabo las
acciones que sean necesarias con el objeto de mejorar su salud y su bienestar.
Los dirigentes políticos, los profesionales de la salud y los medios de comuni-
cación reconocerán la acción y la participación proactivas de la comunidad, al
igual que su contribución al establecimiento de las prioridades para la promoción
de la salud.
Creación de ambientes saludables. El éxito de la promoción de la salud
dependerá en parte del compromiso que adquieran los gobiernos con miras a
lograr un ambiente físico, social, económico y político saludable. Todas las acti-
vidades de desarrollo deberán tener, como hilo conductor, la necesidad de man-
tener y mejorar el medio ambiente, puesto que los pueblos del Caribe aspiran a
vivir en países y ciudades saludables, a trabajar en lugares saludables y a que sus
hijos asistan a escuelas saludables.
A su vez, la promoción de la salud abogará por un compromiso que lleve a
lograr estas aspiraciones, a través de la legislación si fuera necesario.
Fortalecimiento de las destrezas personales relacionadas con la sa-
lud. El objetivo de la educación para la salud personal consistirá en inculcar la
autodisciplina, reconociendo la importancia esencial de la educación precoz de
los niños; también se tomará en consideración los valores, creencias y costum-
bres de la comunidad.
El fortalecimiento de estas destrezas es un proceso continuo que debe ser
facilitado en todas las etapas de la vida, y tanto en el hogar corno en la escuela,
en el trabajo y en el esparcimiento. Estos objetivos no serán impuestos, sino que
las personas serán guiadas y apoyadas en la consecución de los mismos.
El fortalecimiento de las destrezas es una responsabilidad que compartirán to-
das las fuentes de información y todos los medios de educación y comunicación.
Construcción de alianzas, con hincapié en los medios de comunica-
ción. Las naciones y comunidades tienen distintos recursos que se reunirán en
un esfuerzo conjunto y compartido con el fin de promover la salud. Se formarán
alianzas y se buscará la coordinación de todos los sectores tradicionales y no tra-
dicionales que inf luyen en la salud.
Apéndices
Los medios de comunicación, en toda su diversidad, deberán participar en

esta cooperación; asimismo, deberán aportar su poder e inf luencia considerables
a la formulación de normas y programas que afecten la salud de la población.
Es imprescindible establecer una relación recíproca entre los medios de co-
municación y los sectores relacionados con la salud para garantizar el libre f lujo
de información sobre los temas vitales para la salud en el Caribe.
La efectividad de muchas de estas alianzas dependerá de la atención que se
preste a la capacitación de personal de distintos rangos y en diversos campos
donde se encuentren los aliados de la promoción de la salud.
EL RETO
En este 20.º aniversario de la firma del Tratado de Chaguaramas, es signifi-
cativo que en el Caribe se esté buscando estudiar las prácticas existentes y esta-
blecer normas nuevas a fin de guiar las acciones sobre el campo creciente de la
promoción de la salud. Resulta adecuado que los Ministros de Salud adopten
esta Carta y, de esta forma, se esfuercen y trabajen en colaboración con todos
los sectores sociales pertinentes para llevar a cabo acciones que la transformen
en un instrumento vivo que sirva para mantener y mejorar la salud de la Región.
¡Este es el reto!
Apéndice 12
RESOLUCIÓN DEL CONSEJO EJECUTIVO DE LA ORGANIZACIÓN

MUNDIAL DE LA SALUD SOBRE PROMOCIÓN DE LA SALUD
101a reunión EB101.R8
Punto 9 del orden del día 24 de enero de 1998
PROMOCIÓN DE LA SALUD
El Consejo Ejecutivo,
Visto el informe del Director General sobre la promoción de la salud,
RECOMIENDA a la 51.ª Asamblea Mundial de la Salud que adopte la reso-
lución siguiente:
La 51.ª Asamblea Mundial de la Salud,
Recordando la resolución WHA42.44, sobre el fomento de la salud, la infor-
mación pública y la educación para la salud, y el resultado de las cuatro conferen-
cias internacionales sobre promoción de la salud (Ottawa, 1986; Adelaida
(Australia),1988; Sundsvall (Suecia), 1991; Yakarta, 1997);
Reconociendo que la Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud ha sido
una fuente mundial de orientación e inspiración para el desarrollo de la promo-
ción de la salud mediante sus cinco estrategias esenciales encaminadas a estable-
cer una política pública favorable a la salud, crear entornos propicios, fortalecer
la acción comunitaria, desarrollar las aptitudes personales y reorientar los servi-
cios de salud;
Consciente de que existen ahora claras pruebas de que: 1) los criterios
integrales que utilizan combinaciones de las cinco estrategias son los más
eficaces; 2) algunos entornos, como las ciudades, las islas, las comunidades
locales, los mercados, las escuelas, los lugares de trabajo y los establecimien-
tos de salud, ofrecen oportunidades prácticas para la aplicación de estrategias
integrales; 3) para ser eficaces, los procesos de acción y adopción de decisio-
Apéndices
nes para la promoción de la salud deben centrarse en las personas; 4) el acce-

so a la educación y a la información es esencial para lograr la participación
efectiva y la «habilitación» de las personas y las comunidades; 5) la promo-
ción de la salud es una «inversión clave» y un elemento esencial del desarrollo
sanitario;
Consciente de los nuevos desafíos y determinantes de la salud, y de que se
necesitan nuevas formas de acción que permitan aprovechar el potencial para el
fomento de la salud en muchos sectores de la sociedad, entre las comunidades
locales y en las familias, aplicando un enfoque basado en datos bien fundamen-
tados, cuando sea factible;
Reconociendo la clara necesidad de acabar con las fronteras tradicionales
dentro de los sectores gubernamentales, entre las organizaciones gubernamenta-
les y no gubernamentales, y entre los sectores público y privado;
Confirmando las prioridades establecidas en la Declaración de Yakarta para
la Promoción de la Salud en el Siglo XXI,
1. INSTA a todos los Estados Miembros:
a) a que fomenten la responsabilidad social en materia de salud;
b) a que aumenten las inversiones para el desarrollo sanitario;
c) a que consoliden y amplíen los «vínculos de asociación en pro de la salud»;
d) a que aumenten la capacidad de las comunidades y «habiliten» a los
individuos en asuntos sanitarios;
e) a que garanticen una infraestructura para la promoción de la salud;
2. EXHORTA a las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, a las
organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales y a las fundaciones,
a los donantes y a toda la comunidad internacional:
a) a que movilicen a los Estados Miembros y los ayuden a aplicar esas es-
trategias;
b) a que creen redes mundiales de promoción de la salud;
3. EXHORTA al Director General:
a) a que acreciente la capacidad de la Organización con la de los Estados
Miembros para fomentar el desarrollo de ciudades, islas, comunidades
locales, mercados, escuelas, lugares de trabajo y establecimientos sani-
tarios promotores de la salud;
b) a que aplique estrategias para la promoción de la salud durante toda la

vida, prestando particular atención a los grupos vulnerables;
4. PIDE al Director General:
a) que asuma el liderazgo en el establecimiento de una alianza para la
promoción mundial de la salud y en la capacitación de los Estados
Miembros para llevar a efecto la Declaración de Yakarta;
b) que apoye el desarrollo de la promoción de la salud dentro de la
Organización.
Duodécima sesión, 24 de enero de 1998
EB101/SR/12
Juan del Rosal, 14
28040 MADRID
Tel. Dirección Editorial: 913 987 521

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A. Sarría Santamera • F.

Villar Álvarez (Editores)

Promoción de la salud en la Comunidad

ANTONIO SARRÍA SANTAMERA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la

© Universidad Nacional de Educación a Distancia

© Antonio Sarría Santamera, Fernando Villar Álvarez (editores)

Ilustración de cubierta: Henri Matisse. La danza II (1910). Museo Ermitage

ISBN electrónico: 978-84-362-6897-3

Edición digital: Mayo de 2014

Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema

Capítulo 5. Epidemiología y sistemas de información sanitaria. Antonio Sarría

Capítulo 8. Planificación en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,

Capítulo 14. La escuelas y las universidades promotoras de salud. María Rosa

Capítulo 18. Prevención y control de las enfermedades crónicas. Antonio

Capítulo 19. Epidemiología y prevención de la obesidad. Juan Luis Gutiérrez-

Capítulo 20. Epidemiología y prevención del tabaquismo. Fernando Villar

Capítulo 21. Consumo de drogas ilegales y promoción de la salud. Gregorio

Capítulo 22. La infección por el VIH y otras infecciones de transmisión

Capítulo 23. Epidemiología y prevención de las enfermedades

Capítulo 24. Epidemiología y prevención del cáncer. Anna Cabanes Domenech,

Capítulo 25. Seguridad y prevención de accidentes. María Rosa Munugarren

Capítulo 27. Violencia y salud pública. Florentino Moreno Martín

Capítulo 28. La promoción de la salud en la población inmigrante. Alberto

1. 1.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Ottawa

3. 3.ª Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud. Declaración de

Aqui podrá encontrar información adicional

Carlos Aibar Remón. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Nuria Aragonés Sanz. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

José Ramón Banegas Banegas. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

Gregorio Barrio Anta. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Maribel Blázquez Rodríguez. Doctora en Antropología. Profesora del Departamento

Eva Bolaños Gallardo. Licenciada en Psicología.

Anna Cabanes Domenech. Doctora en Veterinaria. Máster en Salud Pública. Área de

Gema de la Cruz Saugar. Licenciada en Biología. Máster en Salud Pública. Agencia

Luis de la Fuente de Hoz. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

Lucía Díez-Gañán. Doctora en Medicina. Profesora honoraria del Departamento de

Sonia Fernández Balbuena. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Juan Carlos González Luque. Doctor en Medicina. Unidad de Coordinación de la

Juan Luis Gutiérrez-Fisac. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

María del Carmen Hernández Martínez. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada

Juan Hoyos Miller. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud

Gonzalo López-Abente Ortega. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

María Auxiliadora Martín Martínez. Licenciada en Medicina. Especialista en

Florentino Moreno Martín. Doctor en Psicología. Profesor titular del Departamento

María Rosa Munugarren Homar. Licenciada en Filosofía y Letras. Diplomada en

Pilar Nájera Morrondo. Licenciada en Medicina. Profesora emérita del Departamento

María Matilde Palma Ruiz. Licenciada en Sociología y Máster en Salud Pública.

Beatriz Pérez-Gómez. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Marina Pollán Santamaría. Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

José Pulido Manzanero. Licenciado en Sociología. Doctor en Epidemiología y Salud

Enrique Regidor Poyatos. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

Lara Repeto Zilbermann. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Fernando Rodríguez Artalejo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina

María Elena Rosales Statkus. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina

Teresa Salvador Llivina. Licenciada en Psicología. Estudios y Consultoría en

Marciano Sánchez Bayle. Doctor en Medicina. Presidente International Association

María Sandín Vázquez. Doctora en Ciencias Sanitarias y Médico-Sociales. Profesora

Antonio Sarría Santamera. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva

Luis Sordo del Castillo. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

Ana Villán Arbizu. Doctora en Medicina. Servicio de Prevención y Salud Laboral.

Fernando Villar Álvarez. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y

— Evaluación y monitorización de la salud: El objetivo es conocer el estado de salud

— la detección precoz es aceptable por la población en riesgo de padecer la

— Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad,

2. EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

3. EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD