HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellido: MARCELO MAMANI HUANCA

Lugar y fecha de nacimiento: La Paz – El Alto 2001/07/23 Edad: 22

Género: Masculino Estado Civil: Soltero

Ocupación: -

Grado de instrucción: Primaria

Domicilio: Z/ Rio Seco C/ Bueno Nº 853

Confiabilidad de la entrevista: Fuente propia y Acudiente (Mama)

Fecha y hora de la entrevista:25/03/2023

MOTIVO DE CONSULTA.

Refiere no poder dejar el alcohol, las drogas y los medicamentos, intento de suicidio

ENFERMEDAD ACTUAL.

El paciente refiere que se encontraba en Rio Seco viviendo “debajo del puente con los locos,” donde
consumía diariamente múltiples sustancias psicoactivas, indica que vendió sus tenis y hasta comía de la
basura, iba a su casa solo a robar, pide comida en los restaurantes y si no le dan, los insulta. Cuenta que ha
robado para conseguir dinero para consumir, que ha sido herido en peleas y a herido con cuchillo a varias
personas, además aduce que presenta ideas de muerte recurrentes indica que “yo me he intentado matar
varias veces”, dice que más de diez veces, “yo he tomado lavandina, me ise cortes en los brazos y el cuello, y
una vez me tiré de un puente, pero caí al agua y solo me lastimé un oído”. Refiere que se iso cortes en los
brazos y el cuello y que esto inició desde los 13 años y ocurre constantemente, además indica que presenta
alucinaciones sensopercetivas en ocasiones, “yo escucho cosas, me dicen que lo mataron, también veo
gente”. Expresa conductas de tricotilomanía y tricoltilofagia, refiere que regresó a su casa y le dijo a su
madre “me quiero entregar, yo estoy muy mal”. Seguidamente consulta al hospital del Norte, donde le
aplican algunos medicamentos que desconoce. Dice que se sentía tranquilo y que lo remitieron a la clínica
San Juan de Dios La Paz al otro día.

Al indagar con el personal del servicio de la clínica San Juan de Dios, comentan que el paciente ingresa con
conductas de heteroagresión y en emergencia comportamental.

Actualmente el paciente refiere sentirse “muy mal”. Indica que en esta hospitalización ha escuchado voces
“escucho que me dicen vámonos y que me llaman, que me van a matar, que me están esperando”, dice que
“veo cosas por las noches, gente que se asoma a la puerta”. Además, indica que presenta pesadillas que lo
despiertan en las noches y que en ocasiones no duerme. Pregunta múltiples veces por su salida del servicio y
sobre a donde iría (llora en ocasiones durante la entrevista y se golpea la cabeza contra la pared, y en una
ocasión se arranca el cabello de la cabeza y se lo come).
Enfermedad actual (Acudiente): El empezó a sufrir de depresión desde los 7 años y en esa época se intentó
quitar la vida, se tomó unas pastas y se metió debajo de la cama, antes no había dicho nada. Después
empezó a ser malgeniado, no se lo podía decir nada. le empezó a ir mal en la escuela y me llamaban mucho.
En la escuela peleaba mucho a golpes con los compañeros, porque lo molestaban por arrancarse el pelo.
Después siguió en tratamiento psiquiátrico, con mala adherencia a los medicamentos. Cuando tenía 12 años,
a su hermano le pegaron un tiro y quedo invalido y murió al año, a mi hijo le afecto mucho eso. El parecía
triste por ver al hermano, pero no me decía nada. Yo no me di cuenta que consumía hasta el año pasado
apenas. Yo no sé qué consume él. En estos 5 años la vida de él ha sido problemática, por dejarse llevar de los
vicios. El consumía en la calle, el decía que donde una novia, Vanesa, ella tiene 21 años y él dice que tiene un
hijo con ella, pero no sé si es cierto, yo lo único que sé, es que ella consume e indujo que él también lo
hiciera, y no sé si expende vicio. Él tiene un montón de cicatrices que se ha hecho el mismo, y varias veces
ha intentado quitarse la vida. Una vez el año pasado se tomó un montón de medicamentos y estuvo en
coma dos días, fue muy horrible. En este año siguió igual. Refiere que él no indica ninguna sintomatología
alucinatoria.

ANTECEDENTES PERSONALES.

 Nacimiento: Según el acudiente: G2P2, embarazos normales, partos vía vaginal, primer parto
complicado, atendidos por médicos en hospitales
 Desarrollo infantil: Según el acudiente: era un bebe normal, empezó a caminar a los 11 meses, y
hablar al año, él ha sido muy inteligente, en la guardería le iba bien, pero cuando empezó a estudiar
no daba buen rendimiento académico.
 Adolescencia: a los 13 años empezó con su depresión por la muerte de su hermano, su conducta
fue muy depresiva y empezó a consumir alcohol y medicamentos que encontraba en la casa
 Historia psicosexual:
 Historia matrimonial:
 Historia ginecoobsterica:
 Historia ocupacional:
 Hábitos personales:

HÁBITOS TOXICOS.

 Tabaco:
 Alcohol:
 Otras sustancias:
 Fármacos:

HISTORIA FAMILIAR:

Padre: Madre: Hijos:

Hermanos:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MEDICAS Y QUIRURGICAS.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS.

EXAMEN MENTAL.

 Aspecto general:
 Estado de conciencia:
 Orientación:
 Juicio:
 Atención:
 Memoria:
 Trastornos del curso del pensamiento:
 Trastornos del contenido del pensamiento:
 Sensopercepción:
 Afectividad:
 Lenguaje:
 Psicomotricidad:
 Conciencia de enfermedad:

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. (EJE GLOBAL)

I:

II:

III:

IV:

V:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO.