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  • Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 32710045

    Cargado por

    Donneys Romero
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    Este documento es una autorización para una consulta externa en la IPS UNIMSOB. Autoriza una consulta de control o seguimiento por terapias alternativas para Xiomara Guillen, paciente de Salud Total EPS, por un valor de cuota moderadora de $4,100. La autorización fue emitida el 27 de abril de 2023 por Jesús FB como analista de red de la EPS.

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    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 32710045

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    Este documento es una autorización para una consulta externa en la IPS UNIMSOB. Autoriza una consulta de control o seguimiento por terapias alternativas para Xiomara Guillen, paciente de Salud Total EPS, por un valor de cuota moderadora de $4,100. La autorización fue emitida el 27 de abril de 2023 por Jesús FB como analista de red de la EPS.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 27 Abr 2023 15:41 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 32710045
    Nombre : XIOMARA DEL CARMEN GUILLEN Fecha Nacimiento : 12 Ene 1967
    GUILLEN Plan:
    Dirección : CR 68 74 80. Telefono :3392964
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3126115744 E-Mail : xiomy1201@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNIMSOB Nit : 900082463 Código : 31194
    Dirección : CL 85 47 28 Telefono : 3738305-3537498-3548
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Abr 2024
    Diagnosticos :R52.1 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04272023098690
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903140000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR TERAPIAS ALTERNATIVAS


    [Contactos 01211320681//02281313039]

    Derechos de Sala

    Honorarios Anestesiologo

    Honorarios Ayudante

    Honorarios Cirujano

    Material de Sutura

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
    Semanas Cotizadas : 613 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : JesusFB Cargo o Actividad : Analista de Red
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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