UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Enfermería- Dirección de Post Grado

Especialización y Educación Continua

ESTUDIO DE CASO #2

Paciente varón de 67 años;principal molestia: Hinchazón de miembros Inferiores y tórax, falta

de aire.
Antecedentes Personales y Familiares: HTA en ambos padres
Hipertensión arterial hace 12 años. Asma
02 Preinfartos (1989, 1995)
01 arritmia severa (1997)
Alergias: Medicamentos: A la Penicilina
Alimentos: Ninguno.
Otras: Ninguno.
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Paciente refiere que su enfermedad inicia presentando hinchazón de miembro inferior
izquierdo y de pecho, al levantarse nota que pie derecho estaba también hinchado. Hace doce
días presente dolor en el pecho al caminar, falta de aire. Es internado en la UCI de Emergencia.
A la evolución se encuentra en AREG, el apetito, sed, orina, deposiciones, sueño normal
TCSC aumentado, mucosa oral húmeda, ingurgitación yugular (+)piel tibia poco fría a nivel
distal con manchas color vinoso en miembros inferior izquierdo 1/3 superior de la pierna, tórax
y pulmones murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares un poco disminuidos, no
estertores, abdomen blando depresible, no doloroso. Glasgow 15, no déficit motor.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva III
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva
 Obesidad Mórbida
FC= 120x’ Arrítmico P/A= 130/80 mmHg FR= 16x’ Temperatura= 36.8ºC
Cardiología Diagnóstica: Insuficiencia cardiaca congestiva por cardiopatía hipertensiva,
obesidad mórbida, EPOC.
LABORATORIO:
AGA Electrolitos:
PH=7.268 Na=143mol/L K= 5.1 Cl=108
PCO2= 54.4mmHg PO2= 63.5mmHg HCO3=25.1
Sat. O2=87,8% Hto= 46% Hg= 15.3g/dl
G= 107 Ca++=0.87
 Leucocitos =6200 Eusinofilos =4
 Mielocitos = 0 Basofilos =0 Segmentados =2
 Abastonados=1 Monocitos =5 Linfocitos= 8
 TP = 13.1 TPT = 33’’
 Glicemia = 112 Urea = 110 Creatinina = 2.77
INDICACIONES:
 Dieta blanda Hiposódica VT 1000cc
 Amiodorona 2 amp pasar en 1 hora
 Nacl 9%º 100cc
 Amiodorona 5 amp pasar en 24 horas
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 Nacl 9%º 500cc

 Captopril 25 mg ½ tab c/8hrs
 Heparina 5000UI c/12 hrs SC
 Furosemida 20 mg 1amp EV c/12 hrs.
 CFV - BHE
 O2 CBN 2LPM

VALORACION ENFERMERIA
FC= 120x! (arritmico) Temp= 36.8 ºC PA= 130/80 mmHg FR= 16x!
Estado de Conciencia: Alerta
Orientado en: Espacio, Tiempo, Persona
Percepción: Normal
Estado de Animo: Ansioso
Lenguaje: Normal
Memoria: Normal
Dolor: Localización en el Pecho Escala de 1 a 10 : 7
OJOS: Enrojecidos
Visión: Ojo Derecho Normal Ojo Izquierdo Normal
Reacción pupilar : Pupila Derecha Normal Pupila Izquierda Normal
Tamaño Pupilar: 3mm Movimientos Oculares: Normal
Audición: Normal Pabellón auricular: Normal
Conducto Auditivo: Normal
Olfato: Normal Sensibilidad Normal
Signos Meníngeos: Ausentes
PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIOS
Motilidad
EXTREMIDAD NORMAL AMPUTADO PARESIA PLEJIA FLACIDEZ ESPASTICA
BRAZO DERECHO X
BRAZO IZQUIERDO X
PIERNA DERECHA X

PIERNA IZQUIERDA x

Deambulación: con ayuda

Marcha: Inestable
Alteraciones: Dermatitis varicosa infectada en pierna izq.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE REQUIERE AYUDA DE REQUIERE APARATO TOTALMENTE
OTRA PERSONA EQUIPO ESPECIAL INDEPENDIENTE

BAÑO X

VESTIDO X

ARREGLO X
PERSONAL

ALIMENTACION X
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ELIMINACION X

TRASLADO x

Circulación:
Ruidos Cardiacos: Normal
Foco aórtico: Normal
Foco Pulmonar: Normal
Foco Tricúspide: Normal
Foco Mitral: Normal
Pulsos:
Carotideo: Arrítmico
Radial: Arrítmico
Femoral: Arrítmico
Pedio: Arrítmico
Ingurgitación Yugular: Presente
Coloración de la piel: Cianosis central.
Llenado capilar:Cianosis central
Llenado capilar:3!!
Hematomas: NO Petequias: No
Edema de M. Inf: No
Respiración: Disnea
Uso de Ms Accesorios: Espiración SI
Dolor al respirar: No
Ruidos Respiratorios: No
Forma del Tórax: Normal
Excursión
Fosas Nasales: Normales
Senos paranasales: Normales
Expectoración: Blanquesina
Oxigenoterapia: CBN
AGA –ELECTROLITOS:
PH=7.268 Sat. O2=87,8%
PCO2= 54.4mmHg Hto:46%
PO2= 63.5mmHg Hg: 15.3g/dl
Ayuda para respirar
Vía aérea artificial: Ninguna Ventilación Mecánica: Ninguna
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Dieta: Hiposódica
Vía: Oral
Ingestión de alimentos: Normal
Cavidad Oral: Piezas dentarias: Completas
Estado Higiénico de las PD: Regular Encías: Normal
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Masticación: Normal
Deglución: Normal
Reflejo Nauseoso: Normal
Movimiento del paladar: Normal
Gusto: Normal
Ruidos Hidroaéreos: Normal
Peso: 94 kg Talla:166cm
Signos de deficiencia de líquidos: Sed BHE + 220
Humedad de mucosas: Normal
Turgencia de la Piel: Normal
Lesiones de la Piel:
Otras Lesiones: Dermatitis varicosa infectada en Miembro Inferior Izquierdo
Alteraciones Electrolíticas:
Glicemia=132, Urea=110, Creatinina= 2.27, Na=143mol/L K= 5.1, Cl= 108
Que alimentos prefiere: Todo tipo de alimentos, al día como un promedio de tres veces al día,
Evita comer harinas, grasas.
Pérdida de peso: No
Ganancia de peso: Si cantidad 4 kg
Cicatrizan fácilmente sus heridas: Si
Eliminación Urinaria: Nicturia
Color de la orina: Ambar
Eliminación Intestinal:
Abdomen: Globoso, blando depresible
Control de esfínter anal: Normal
Deposición: Normal
Características de las deposiciones: Normal
Toma ayuda para la eliminación Intestinal: No
Genitales Externos: Normales
Distribución del Vello Pubiano: Normal
Dolor: No
Participa en su autocuidado, acepta ayuda del personal de salud, acepta ayuda de familiares
Es jubilado, sistema de apoyo jubilación, vive con la familia de su hija, con los cuales tiene muy
buena comunicación, le agrada estar en compañía de sus nietos, su esposa falleció hace cinco
años atrás.
Es católico, al igual que su familia.