FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE LESIONES AUTOINFLIGIDAS

INTENCIONALMENTE Y MUERTE POR SUICIDO

N° Formulario:

1) ANTECEDENTES GENERALES
Establecimiento que notifica
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento Rut Estado Civil
Sexo Ocupación Previsión
Nacionalidad Escolaridad Edad
Domicilio Comuna
Teléfono de contacto
¿Pertenece o es descendiente de uno de los siguientes grupos étnicos? (MARQUE CON UNA X)
Alacalufe Aymara Colla Mapuche Quechua Ninguno
Diaguita Rapa-Nui Atacameño Yagan Otro
2) ANTECEDENTES DEL INTENTO DE SUICIDIO O SUICIDIO CONSUMADO. (MARQUE CON UNA X, EN SI O NO)
Fecha del intento Lugar de ocurrencia
(Ej.: Domicilio, Vía pública, Establecimiento Educacional)

¿Patología Psiquiátrica? No Si ¿Cuál?

¿Presenta intentos de suicidio anteriores? No Si ¿Cuántos?
¿Presenta enfermedad física? No Si ¿Cuál?
Evento desencadenante (refiere al hecho que gatillo el intento) ¿Cuál?

Marque con una X el o los métodos utilizados en el intento suicida o suicidio consumado

Ingesta de fármacos Inhalación de gases

Colisión de vehículo a motor Ingesta de sustancias químicas

Ahogamiento o sumersión Saltar desde lugar elevado

Ahorcamiento, estrangulación y sofocación Humo, fuego o llamas

Arrojarse o colocarse delante de un objeto en movimiento Arma de fuego

Material explosivo Ingesta de Plaguicidas

Objeto Cortante Otro ¿Cuál?

PUNTAJE ESCALA SAD de PERSONS, PUNTAJE TOTAL

Entregar a su delegada de epidemiología, la delegada enviará al correo de la Encargada de Unidad Vigilancia Epidemiológica de
Enfermedades No Transmisibles: gabriela.rivasc@redsalud.gob.cl CC: epidemiologia.vent@gmail.com
3.- Derivación (MARQUE CON UNA X)

¿Domicilio? No Si

¿Hospitalizado? No Si ¿Dónde?

¿Derivado a otro establecimiento? No Si ¿Cuál?

Otro (policlínico de especialidad, etc.)

¿Fallecido? No Si

4.- ANTECEDENTES DE FAMILIAR QUE ESTARIA DISPUESTO A ENTREGAR MAYOR INFORMACIÓN

Nombre

Rut Contacto telefónico

Dirección

En caso de menor de edad

Nombre de padre o madre

Rut Contacto telefónico

Dirección

5.- ANTECEDENTES DE ATENCIÓN

Fecha de atención

Fecha de notificación

Diagnóstico CIE-10

Nombre de profesional que notifica

Contacto telefónico

Entregar a su delegada de epidemiología, la delegada enviará al correo de la Encargada de Unidad Vigilancia Epidemiológica de
Enfermedades No Transmisibles: gabriela.rivasc@redsalud.gob.cl CC: epidemiologia.vent@gmail.com