FICHA EVALUACION DE SITUACION ACTUAL:

Fecha:___/____/___ 

NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO (como figura en el DNI):

________________________________________________________________________ 

DNI/PASAPORTE/CED. EXTRANJERO: _____ N° _______________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______/_____/_____ EDAD: ___________

LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________________________________________

DOMICILIO: Av/Calle ___________________________________ N° ________________

BARRIO: ___________________________ COMUNA N°: Cdad. De Buenos Aires

TELÉFONO: CEL: _____________________ FIJO: ________________________________

MAIL: ___________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:  ___________________________________________________

PERSONAS QUE CONFORMAN EL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE

Apellidos y Nombres  Edad Parentesco

TIPO DE VIOLENCIA

PSICOLÓGICA
FÍSICA

SEXUAL

ECONÓMICA

SIMBÓLICA

1) Hechos que asocia a los episodios de violencia:  

CELOS

EMBARAZO/NAC. DE HIJOS

PROBLEMAS LABORALES

AUTONOMÍA DE LA CONSULTANTE

CONSUMO DE SUSTANCIAS

NO PERCIBE FACTORES
ASOCIADOS

2) 
EVALUACIÓN DE RIESGO  SI  NO

Convive con el agresor

 Embarazada

Dificultades Laborales por

Violencia

Dificultades para buscar empleo

por Violencia

Dificultades o abandono de
estudios por Violencia

Ha denunciado el actual
episodio de violencia

Denuncias previas por similar Cantidad fecha fecha

episodio 

Maltrato extendido al grupo Agredidos:

familiar 

 3)

DATOS DE LA DENUNCIA REALIZADA

Dónde realizó la denuncia

 Fecha

Juzgado y Secretaria
Interviniente

N° de Expediente

MEDIDAS QUE OBTUVO Cese de hostigamiento Resultado:

Restricción de acercamiento Resultado:

Perimetral Resultado:

Exclusión del hogar Resultado:

Consigna Policial Resultado:

Dispositivo de Refugio a   Resultado:

puertas cerradas

Botón antipático Resultado:

Plazo de las medidas Fechas: desde: _____/___/___ hasta ____/___/___

Patrocinio Privado o Nombre y Apellido y Matricula del Letrado

Público

4)
SITUACIÓN DE SALUD

Enfermedades Crónicas

Discapacidades (CUD)

Lesiones Producto de la Violencia PASAJERAS: CRONICAS:

Consumo de sustancias CUALES:

TRASTORNOS DE: Alimentación

 Del Sueño

Ansiedad

Ingesta Habitual de  

Psicofármacos

SITUACION SOCIAL

Situación Laboral: Lugar de trabajo:

Cargo:

Ingresos mensuales $

Beneficios Sociales Plan: AUH

VIVIENDA Propia

Alquilada

Prestada

Hotel

Alojamiento provisorio

NIVEL EDUCATIVO Primario

 ALCANZADO Secundario

Terciario

Universitario

REDES Familiares a quienes recurrir

Amigos/compañeros de  trabajo

Participa en org. Social o  

comunitaria

5)  
DATOS DEL AGRESOR

NOMBRE APELLIDO COMPLETO

RELACIÓN DE PARENTESCO

EDAD

TIEMPO DE VÍNCULO

TIEMPO DE MALTRATO

DENUNCIAS ANTERIORES (propias o de otras 

personas por causa de violencia)

OBSERVACIONES
6)
RESULTADOS DE LA ENTREVISTA

EVALUACIÓN DE RIESGO

DERIVACIÓN:

SEGUIMIENTO Fecha: