INFORME DE NOTIFICACION DE SOSPECHAS DE ABUSO INFANTIL

Nombre del caso: Nº de Caso

Nombre del denunciante: Nombre y dirección del Negocio/agencia del denunciante

Teléfono del denunciante: ¿Fue el denunciante por FIRMA Y FECHA DE HOY

mandato testigo del
incidente?

NOTIFICACION DEL INFORME

AGENCIA: DIRECCION FECHA(HORA DE LLAMADA

Agente de contacto-Nombre y Titulo Teléfono:

REPORTE DE VICTIMA
Nombre completo: Edad aproximada o fecha de Sexo
nacimiento

Dirección calle Ciudad Código postal Teléfono

Ubicación actual de la victima Escuela Clase Grado

¿Con discapacidad? (especifique el tipo) ¿En hogar de acogida? Si la victima estuvo fuera del cuidado del
lugar de acogida en el momento
especifique el tipo de cuidado :
Relación con el sospechoso ¿Se tomaron fotos?
 Guardería
 Centro de cuidados de niños
 Hogar de un familiar
¿Resulto el incidente en la muerte de esta victima?  Amigo de la familia
 Si  No  No se conoce  Hogar o Institucion
 Otro__________________________
PARTES INVOLUCRADAS( Padres/Tutores de la víctima)
Nombre Completo: Edad Sexo

Dirección: Teléfono

Nombre completo: Edad Sexo

Dirección Teléfono

PARTES INVOLUCRADAS (Sospechoso)

Nombre: Edad Aproximada Sexo

Dirección Teléfono

Otra información Relevante:

INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE

FECHA/HORA DEL INCIDENTE Lugar del incidente No. De victimas

Descripción Narrativa (Descripción del incidente )

INDICADORES ESPECIFICOS DEL INCIDENTE
Información fiable sobre aquellas conductas sexuales claramente inapropiadas de las figuras paternales (o de
otros adultos) hacia el menor o de las que este es testigo.
Menor ha manifestado haber sido objeto de abusos sexuales.
Informe médico que confirma existencia de abusos sexuales o indica sospechas importantes de que están
ocurriendo.
Lesiones en zonas genital o anal:

Desgarros recientes o cicatrízales del himen.

Diámetro del himen mayor que 1 cm.

Desgarro de la mucosa vaginal.

Dilatación anal y esfínter anal hipotónico.

Sangrado por vagina y/o ano (Algún otro especifique)

Infecciones genitales o de trasmisión sexual.

Embarazo.

INDICADORES FISICOS/MEDICOS

Trastornos psicosomáticos: dolores abdominales recurrentes y dolores de cabeza sin causa organica.

Trastornos de alimentación( bulimia/anorexia nerviosa)

Enuresis y encopresis en niñas, niños o adolescentes que ya habían logrado el control de esfínteres

Infecciones urinaria repetidas sin causa organica o externa identificable.

Inflamaciones, enrojecimiento y lesiones por rascado en zona genital.

Indicadores psicológicos y comportamentales

Infancia temprana (< 3 años)

Retraimiento Social

Conductas Agresivas o regresivas

Temores inexplicables a situaciones determinadas

Alteraciones en el ritmo del sueño

Preescolares(Indique la gravedad)

Síndrome de estrés post traumático

Hiperactividad

Trastornos del sueño

Fobias y/o temores extremos

Fenómenos disociativos

Escolares y preadolescentes
 Cualquier trastornos observables en etapas anteriores

Dificultad de aprendizaje

Fugas del hogar

Hostilidad y agresividad exacerbada en el hogar y/o con sus amigos y compañeros de estudios

Sobre adaptación, psudomadurez

Pequeños robos

Mentiras frecuentes

Intentos de suicidio

Consumo de drogas.

Características de personalidad: ( introvertido, asocial o conductas que no presentaba)

Grado de conocimiento: (Respuesta de la familia y/o tutores de la actuación llevada a cabo por los Servicios Sociales d
Atención Primaria) SSAP
Colabora Protege al menor

No colabora No protege al menor

Sin información Sin información

Respuesta ante las intervenciones y resultados obtenidos :

Colabora evolución favorable

No colabora Evolución no favorable

Sin información Sin evolución

Sin información