ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGIA DEPORTIVA

EVALUACIÓN, ABORDAJE, EVIDENCIA Y

PRÁCTICA
Modulo Hombro
Lic. Andrés Romañuk
Lic. Sebastián Astrada
Prevalencia
• 3º causa a nivel mundial de consulta
• 4º motivo de consulta en Htal de CABA (Piñero)
• 18-26 % de personas adultos van a padecer dolor de hombro
 Cuadros Clínicos

Tendinopatía del
Inestabilidad
MR
 GESTO DE LANZAMIENTO

Alta velocidad Precisón

Grandes demandas
mecánicas Cambios HD

• Funcionales
• Morfológicos
• Biomecánicos • ROM
• Cápsula articular
GH
• Fuerza muscular
• Escápula
Algunas diferencias, mismas fases
FASES DEL
LANZAMIENTO

• WIND UP
• ARMADO DEL BRAZO / ARM COCKING
• ACELERACIÓN
• DESACELERACIÓN / FOLLOW THROUGH
WIND UP
• Fase preparatoria
• Inicio del movimiento
• Cadena cinética
ARM COCKING
• ARMADO TEMPRANO
• ARMADO TARDÍO
• Cabeza humeral centrada en la glena.
• Retracción y upward escapular (Trapecio
medio, romboides).
• Rotación externa máxima y abducción.
• Máximo torque de rotación interna de
hombro.
ACELERACIÓN
• Desde la máxima rotación externa hasta la
liberación/golpe de la pelota.
• Contracción concéntrica de rotadores
internos (pectoral mayor, dorsal ancho,
subescapular)
• Protracción escapular (Serrato anterior)
• Velocidad angular máxima
FOLLOW THROUGH /
DESACELERACIÓN
• Fase más violenta.
• Se genera una gran distracción en la
articulación glenohumeral.
• Contracción excéntrica de la
musculatura posterior del hombro
(infraespinoso, redondo menor y
deltoides posterior).
• Actividad excéntrica del bíceps.
• Aumenta la actividad de los músculos
escapulares (trapecio, romboides y
serrato anterior)
 Cuadro clínico AIOS

Evaluación Test ortopédicos y de Estudios

Interrogatorio modificación de síntomas
Movilidad y FR complementarios

• Dolor durante el
gesto en el arm • Rotación externa • Aprehensión • RMN –
cocking tardío. Excesiva. • Recolocación Artro RMN.
• Sensación de • GIRD • Release/sorprise
inseguridad • Diskinesia • Fulcro.
durante el arm escapular
cocking tardío y • SAT.
• Debilidad RE • SRT
follow throw
(raro).
• Sdme dead arm.
 Cuadro clínico Tendinopatía MR
Evaluación Test ortopédicos y de Estudios
Interrogatorio modificación de
Movilidad y FR síntomas complementarios

• Debilidad y dolor al • Dolor en carga • Jobe

movimiento (Abd y contrarresistencia. • Eco y RMN
• Yocum
RE). • Arco doloros activo. • Hawkins
• Dolor al inicio de • GIRD. • SAT
actividad. • Diskinesia • SRT
• Se va en escapular.
calentamiento • Debilidad RE ABD/
• Dolor nocturno Dolor.
• Dolor durante algún
gesto
• Rigidez post
estática
• Antecedente
«SOBRECARGA»
• Irritable/ No
irritable
 Enfermedad del
Manguito Rotador (MR)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

• Todos los desgarros • Todos los desgarros • Tendinopatía.
de espesor completo agudos > a 1 cm. • Desgarros de espesor
en un grupo de edad • Todos los desgarros parcial.
avanzada (> 60 años) de espesor completo • Pequeños (Desgarros
• Desgarros en < de 60 años. de espesor completo
irreparables (Basado < 1 cm).
en el tamaño de la
lesión, retracción,
calidad, y migración).

Tratamiento
Tratamiento Reparación quirúrgica conservador
conservador inicial. temprana. prolongado.
 Mecanismos de la
tendinopatía MR
Seitz AL, McClure PW, Finucane S,
Boardman ND 3rd, Michener LA.
Mechanisms of rotator cuff tendinopathy:
intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech
(Bristol, Avon). 2011 Jan;26(1):1-12. doi:
10.1016/j.clinbiomech.2010.08.001.
Epub 2010 Sep 16. PMID: 20846766.
 Impingement
Mecanismo subacromial
extrínseco:
Originado fuera Anatómico y
del tendón: biomecánico
compresión o Impingement
cizallamiento interno

Tendinopatía MR Sobreuso Vascularización

del tendón
Mecanismos de la
Biología del tendinopatía MR
Mecanismo tendón
intrínseco:
Originado dentro del Propiedades Seitz AL, McClure PW, Finucane S,
Boardman ND 3rd, Michener LA.
tendón: proceso mecanicas del Mechanisms of rotator cuff tendinopathy:
intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech
degenerativo tendón (Bristol, Avon). 2011 Jan;26(1):1-12. doi:
10.1016/j.clinbiomech.2010.08.001. Epub
potencialmente 2010 Sep 16. PMID: 20846766.
Morfología del
asociado con
tendón
envejecimiento
Genética
Interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos

Fatiga: ascenso
cabeza humeral

Sobrecarga:
Tendinopatía reactiva

Impingement
subacromial
 INESTABILIDAD

Traumática Adquirida Atraumática

Unidireccional Inestabilidad Multidireccional
Bankart Overstress Bilateral
Surgery (cirugía) Síndrome Rehabilitación
Inferior
 “Adaptaciones”

CAMBIOS ≠ PATOLOGÍA
 Alteraciones de la movilidad
(GIRD, TROM, ERG)

Factores de
Riesgo en el Disbalances en la fuerza (RE/RI)
Deportista
Overhead

Diskinesia escapular
 Diskinesia Escapular

• Cadena cinética.

• Altera la cinemática
del hombro.

• Disminución del
upward y el tilt
posterior
 Cambios en el ROM
RI
GIRD: La pérdida en grados de rotación interna
Rotación
interna
glenohumeral en el hombro dominante (HD)
con respecto al hombro no dominante (HND).
Rotación
Externa

Asociado a: Asociado a:
Aumenta y anticipa
la traslación • Cambios en la cinemática Aumenta el Tilt • Impingement de tipo
anterior de la GH. anterior (Borich funcional, interno y
cabeza humeral. • Cambios en la cinemática 2006). externo.
(harryman JBJS am escapulo-torácica. • Laxitud capsular anterior.
1990) • Cambios en el espacio SA. • Lesiones labrales.

Disminuye el espacio SA
 Cambios en el ROM
Adaptaciones

No contractil Contractil Óseas

Cápsula articular posterior Musculatura posterior Aumento retroversión

RIGIDEZ POSTERIOR DE HOMBRO

 Cambios en el ROM: GIRD
RI
Rotación
RE interna
Rotación ERG: Ganancia de
Externa rotación externa

Rotación
GIRD
interna TROM: La sumatoria de
=1 +
Rotación rotación externa e interna
ERG
Externa a 90 de abducción
TROMD
• Total range of movement Deficit
GIRD ANATÓMICO

GIRD PATOLÓGICO
 GIRD
Alteraciones cinemática Impingement interno y
escapular subacromial

Translación postero- Lesión labral, peel back

superior (cocking)

Translación antero-superior
(desaceleración/Follow Lesión labral, laxitud
through) capsular anterior

Disminución del espacio Impingement subacromial

acromiohumeral
 Disbalances Musculares
Ratio de Rotadores internos / Rotadores externos alterado.

Disminución de la Fuerza de los rotadores externos en los deportistas

OH.
• Testeo isocinético = ratio RE/RI > 65%.
• Ratio RE/RI = 75% isométrico.
• RE del lado dominante 10% más fuertes comparado al no –
dominante.
• Exc RE/ isom RI = 0,97 – 1,3 (dependiendo del sexo)
 Protracción / Retracción
• Fenómeno de Hiperangulación.
• En fase del Late cocking
• Causal de impingement interno
• Ratio - Protracción / Retracción : 1
Biomecánica
ESTABILIDAD-INESTABILIDAD

COMPONENTE
PASIVO

COMPONENTE
ACTIVO

PROPIOCEPCION –
SISTEMA NERVIOSO
 ESTABILIDAD-INESTABILIDAD
• Conjuntamente entre Ligamentos, labrum y capsula
• Dinamicamente Manguito rotador
• Correcta mecanica escapular

Electromyographic anlysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. Reinold MM, Macrina LC, Wilk
KE, Fleisig GS, Dun S, Barrentine SW, Ellerbusch MT, Andrews JR.
 ESTABILIDAD-INESTABILIDAD
• Conjuntamente entre Ligamentos, labrum y capsula
• Dinamicamente Manguito rotador
• Correcta mecanica escapular

Electromyographic anlysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. Reinold MM, Macrina LC, Wilk
KE, Fleisig GS, Dun S, Barrentine SW, Ellerbusch MT, Andrews JR.
Inestabilidad vs Tendinopatía
 MR patologico
• Alteración cinemática y actividad muscular
• Aumento traslación humeral superior
• Abd. 30°-90°, dism. EMG infraesp y subescapular

Graichen H, Bonel H, Stammberger T, et al. Threedimensional analysis of the width of the subacromial space in healthy subjects and patients
with impingement syndrome. AJR Am J Roentgenol. 1999;172:1081-1086.
Hess SA, Richardson C, Darnell R, Friis P, Lisle D, Myers P. Timing of rotator cuff activation during shoulder external rotation in throwers with
and without symptoms of pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:812-820. jospt.2005.2134
Poppen NK, Walker PS. Forces at the glenohumeral joint in abduction. Clin Orthop Relat Res. 1978;165-170.
 Inestabilidad e hiperlaxitud
• Idem MR patologico. (↑↑ subesc. RI, ↓ subesc. y supra RE)
• Inestab. anterior, ↓ supra. 30-60°Abd.

Brostrom LA, Kronberg M, Nemeth G. Muscle activity during shoulder dislocation. Acta Orthop Scand. 1989;60:639-641.
Illyes A, Kiss RM. Electromyographic analysis in patients with multidirectional shoulder instability during pull, forward punch, elevation and overhead throw. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2007;15:624 631.
Labriola JE, Jolly JT, McMahon PJ, Debski RE. Active stability of the glenohumeral joint decreases in the apprehension position. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19:801-809.
Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:32S-38S.
Matias R, Pascoal AG. The unstable shoulder in arm elevation: a three-dimensional and electromyographic study in subjects with glenohumeral instability. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21
Suppl 1:S52-58
Santos MJ, Belangero WD, Almeida GL. The effect of joint instability on latency and recruitment order of the shoulder muscles. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17:167-175.
Ogston JB, Ludewig PM. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with
multidirectional instability and asymptomatic controls. Am J Sports Med.
THE KINETIC CHAIN

Pathomechanics of the Throwing Shoulder. W. Ben Kibler, MD* and Stephen J. Thomas, PhD, ATCw
BIOMECANICA DEL GOLPE-LANZAMIENTO

Pathomechanics of the Throwing Shoulder. W. Ben Kibler, MD* and Stephen J. Thomas, PhD, ATCw
Sistema de 3 segmentos
BIOMECANICA DEL GOLPE-LANZAMIENTO

Shoulder Injuries in the Throwing Athlete. J Bone Joint Surg Am. 2009. JBJS. Sepp Braun, Dirk
Kokmeyer and Peter J. Millett
PATOMECANICA

Pathomechanics of the Throwing Shoulder. W. Ben Kibler, MD* and Stephen J. Thomas, PhD, ATCw
 CADENA LESIONADA??
• 72% < F rot. Ext infra y redondo
• 48% < Flexib lumbar, sit and reach 5cm
• 44% trendelemburg +, mmii no dominante, squat a 1pp c/estab
pelvica, step up and down a 1pp c/estab pelvica.
• 39% < rot. Int mmii no dominante

Current Concepts. The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Pathology. Part III: The SICK Scapula, Scapular
Dyskinesis, the Kinetic Chain, and Rehabilitation. Stephen S. Burkhart, M.D., Craig D. Morgan, M.D., and W. Ben Kibler,
M.D.
Capsula posterior
Efecto CAM
DISKINESIA Y LESIÓN DE SLAP

W. Benjamin Kibler. Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Injury.

J Am Acad Orthop Surg 2012;20:364-372
ROM

Shoulder Injuries in the Throwing Athlete. J Bone Joint Surg Am. 2009. JBJS. Sepp Braun, Dirk
Kokmeyer and Peter J. Millett
Diskinesia - SICK
• Scapular malposition
• Inferior medial border prominence
• Coracoid pain and malposition
• DysKinesis of scapular movement

The Role of the Scapula in Athletic Shoulder Function. Am. J. Sports Med. 1998; 26; 325 W. Ben Kibler
Tipos de Diskinesia
• Tipo I, prominencia borde escapular inferomedial
• Tipo II, prominencia borde escapular medial completo
• Tipo III, prominencia borde superomedial

Current Concepts. The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Pathology. Part III: The SICK Scapula,
Scapular Dyskinesis, the Kinetic Chain, and Rehabilitation. Stephen S. Burkhart, M.D., Craig D. Morgan, M.D.,
and W. Ben Kibler, M.D.
Evaluación sick
• Tipo sick
• Lateral Scapular Slide Test (LSST)
• Test retracción y asistencia escapular
• Test McClure (dinámico)

The Role of the Scapula in Athletic Shoulder Function. Am. J. Sports Med. 1998; 26; 325 W. Ben Kibler
•PRACTICO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
EVALUAR
• Planificar a partir de Déficits/factores de riesgo
• Manejo de dolor
• Fuerza – Control Motor: Rotadores y escapulares
• Estabilidad escapular (cuplas) y GH
• Flexibilizar y movilizar estructuras /tejidos blandos
• Incluir-Mejorar cadena cinética
Conceptos generales de Rehab
• No estresar tejido (carga)
• Evitar efectos negativos de inmoviliz
• Énfasis en fuerza musc de RE y escapular
• Establecer balance musc.
• Mejorar flexibilidad posterior (ROM RI-
GIRD)
• Mejorar control neuromuscular
• Establecer eficiente biomecánica del
lanzamiento / actividad /gesto
• Retorno gradual al gesto
Conceptos generales de rehab y KC
Algunos conceptos
• Proximal-distal a lo largo de una cadena cinética.
• Sinérgicamente dentro de un sistema de cadena cinética.
• El Control Escapular y la activación coordinada del manguito rotador son vitales
para el éxito en la rehabilitación del hombro y la función segura del hombro.
• Graduar ejercicios de cadena cinética cerrada de la extremidad superior desde la
fase inicial de la rehabilitación del hombro
• El movimiento efectivo va de proximal a distal
• Sin estabilidad escapular aumenta la traslación GH
• Ejercicios CCC aumentan la Co contracc, mejorar la compresión axial GH y
disminuye la traslación
 Carga
• La carga mecánica parece inducir cambios en la morfología
macroscópica, propiedades mecánicas, así como los
parámetros bioquímicos del tejido del tendón
• Incremento Stiffness
• Incremento colageno
• CSA…
Carga optima

•No la sabemos
Fuerza - Carga
 Mecanotransducción
Es el proceso por el cual el cuerpo convierte una carga
mecánica en una respuesta celular, promoviendo
cambios estructurales
Manejo de dolor y
evolución

• < 5 VAS durante ejercicio

• < 5 VAS luego del ejercicio
(en frío)
• < 5 VAS a la mañana
siguiente
• No debe aumentar la
“rigidez” y dolor de una
semana a la otra
 ESTABILIDAD-INESTABILIDAD
• Conjuntamente entre Ligamentos, labrum y capsula
• Dinamicamente Manguito rotador
• Correcta mecanica escapular

Electromyographic anlysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. Reinold MM, Macrina LC, Wilk
KE, Fleisig GS, Dun S, Barrentine SW, Ellerbusch MT, Andrews JR.
 Aplicación de Programa Preventivo
Deportistas Overhead
Características Individuales
Identificar Tipo de
Deporte
Calendario

Factores Individuales
Condicionantes
Diferenciar Determinar
Patomecánica Factores de Riesgo
 Análisis

Variables de Puestos
Contacto / No / Técnica Individual
Contacto Identificar Tipo de Deporte

Movilidad / Fuerza /
Determinar Factores de Riesgo Fatiga/Carga
Control Motor / Carga

Establecer Peores Diferenciar Patomecánica

Escenarios
Lesiones Previas
 MOVILIDAD
analítica / global

FACTORES PEORES
DE RIESGOS ESCENARIOS CONTROL
MOTOR patrones
motores
correctos

FUERZA
variabilidad de
planos/ángulos –
contracciones

CONTROL CAOS
PLAN acciones lesivas
PREVENTIVO desde el control
al caos