ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

JAVIER RODRIGUEZ RAMIREZ

CAMILO SOTO GARCIA

UNIVESIDAD PEDAGOGICA Y TECNOLOGICA DE COLOMBIA

ESCUELA DE MEDICINA
GENETICA
2012
50 años después de la primera descripción de las diferencias entre los eritrocitos
normales y la enfermedad de células falciformes, esta ha llegado a ser uno de los
trastornos mono génicos mejor caracterizados. Se trata del primer polimorfismo
descrito en un único nucleótido. Estos polimorfismos no solo se asocian con la
anemia, sino también con las tasas de dolor, la prevalencia de infartos, de
ulceras, hipertensión pulmonar, osteonecrosis, complicaciones hepatobiliares y
priapismo entre otros aspectos clínicos. además el tratamiento con hidroxiurea ha
llevado a investigar por qué no todos los pacientes responden de la misma
manera, y tienen que llegarse a medidas más extremas como transfusiones
sanguíneas.
8% de estadounidenses de raza negra son heterocigotos para la Hb. Ellos tienen
el 40% de HbS. En regiones con paludismo endémico, como en África hasta un
30% de la población es heterocigota para HbS; esta frecuencia está relacionada
con la relativa protección que confiere la HbS hacia el P. falciparum.

Durante el desarrollo intrauterino hay un predominio de la HbF. en las primeras 12

semanas despues del nacimiento los niveles de HbF disminuyen rápidamente,
llevando a las HbA y A2 a ser los principales constituyentes. El gen de la β globina
se halla en el cromosoma 11p 15.5. Una mutación de punto simple en el codón 6
lleva a la sustitución de ácido glutámico por valina resultando una globina anormal:
βS. el resultado es la formación de una hemoglobina S o (α2βS2). por la
desoxigenación, βs forma interacciones hidrofóbicas con las βs adyacentes, dando
como resultado la polimerización de la HbS. Esta es la molécula clave de la
enfermedad de células falciformes. Debido a la flexibilidad normal de los
eritrocitos,, asumen una forma rígida de hoz, con el consiguiente daño de la
membrana eritrocitaria y hemolisis.

La HbS es soluble en el eritrocito y la célula mantiene su forma de disco bicóncavo

mientras está oxigenada. Sin embargo, al sufrir desoxigenación, la hemoglobina
eritrocitaria se hace menos soluble y las células adaptan la forma falciforme
asociada con la formación de cristales líquidos de Hb. En los homocigotos, el
proceso de formación de células falciformes empieza cuando la saturación de
oxigeno cae por debajo del 85%. En el heterocigoto no hay formación de células
falciformes, a menos que la saturación de oxigeno de la Hb se reduzca por debajo
del 40%. La sangre se hace más viscosa y se forman polímeros.
Cuando la sangre se desoxigena, la viscosidad aumenta como resultado de la
viscosidad celular que se produce por la formación de células falciformes. Esto a
su vez, prolonga la exposición de los eritrocitos al ambiente hipoxico y el pH
menor de los tejidos disminuye la afinidad por el oxígeno, lo que aumenta la
formación de células falciformes. El resultado final es la oclusión de los capilares y
las arteriolas y el infarto del tejido circundante.

Las células falciformes pueden ser de dos tipos: reversible e irreversible. Las
reversibles son las que sufren la polimerización de la Hb, presentan aumento de la
viscosidad y cambian de forma con la desoxigenación. Estas células tienen
morfología normal, viscosidad normal y no forman polímeros de Hb cuando están
oxigenadas. Las células falciformes irreversibles son células que no cambian de
forma, independientemente del cambio de polimerización de la Hb. Estas células
se ven en el extendido de sangre periférica como células falciformes alargadas,
con un punto en cada extremo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS Y SIGNOS:

La evolución clínica de la anemia falciforme no sigue un solo curso. Algunos

pacientes tienen síntomas leves y otros tienen síntomas muy serios. En
homocigotos, las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia como a los
episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia e infarto.
 ANEMIA HEMOLITICA
El componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la proteína debido a
episodios repetidos de la polimerización de la hemoblobina S. Algunos de estos
grupos hemo libres tienden a alojarse en la membrana de los hematíes, el hierro
de este grupo promueve la formación de componentes muy peligrosos llamados
especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas dañan los componentes lipídicos
y proteicos de la membrana de los glóbulos rojos, produciendo su destrucción
(hemólisis). Por lo tanto, en la anemia falciforme se incrementa la hemólisis y
desciende el valor de la hemoglobina y el hematocrito aproximadamente a la mitad
del valor normal
El síntoma más frecuente de la anemia es el cansancio (sensación de agotamiento
y debilidad). Otros signos y síntomas de la anemia pueden ser:
 Dificultad para respirar, mareo, dolores de cabeza, frío en las manos y los
pies, piel o membranas mucosas más pálidas de lo normal, ictericia

 VASO-OCLUSION:
Se inicia y es sostenida por la interacción entre las células deformadas por la
polimerización de la Hb S el endotelio de los vasos y algunos constituyentes del
plasma. La desoxigenación de las células con hemoglobina S produce una salida
de potasio de los glóbulos rojos, lo cual aumenta la densidad de los glóbulos y la
tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse. La adherencia de los hematíes al
endotelio vascular ocurre como consecuencia de daño a las membranas celulares,
al ser perturbadas las células endoteliales por los glóbulos rojos conteniendo
hemoglobina polimerizada. El balance entre vasoconstrictores y vasodilatadores
se altera a favor de los primeros y el flujo de la sangre se hace lento, de tal forma
que los procesos de polimerización de la hemoglobina S, la deformidad de los
glóbulos rojos y la vaso-oclusión ocurren antes del paso de la sangre

Complicaciones de la anemia de células falciformes

Las crisis falciformes pueden afectar muchas partes del cuerpo y causar muchas
complicaciones.
Síndrome de manos y pies
Las células falciformes pueden obstruir los pequeños vasos sanguíneos de las
manos y los pies en los niños (por lo general, en los menores de 4 años). Esto se
conoce como síndrome de manos y pies. Puede producir dolor, hinchazón y fiebre.
La hinchazón se presenta a menudo en el dorso de las manos y los pies (la parte
opuesta a la palma de las manos y la planta de los pies) y pasa a los dedos.
Puede afectar a una mano o a ambas y a un pie o a ambos.
Crisis esplénica
El bazo es un órgano del abdomen. En condiciones normales retiene los glóbulos
rojos anormales y ayuda a combatir infecciones. A veces puede retener glóbulos
rojos que deberían estar circulando en la sangre. Cuando esto sucede, el bazo
aumenta de tamaño y se produce anemia.
Si el bazo retiene demasiados glóbulos rojos, tal vez se requieran transfusiones de
sangre hasta que el organismo pueda producir más células y se recupere.
Infecciones
Tanto los niños como los adultos que sufren anemia de células falciformes pueden
contraer infecciones fácilmente y tener dificultades para combatirlas. Esto se debe
a que este tipo de anemia puede lesionar el bazo, que es un órgano que ayuda a
combatir las infecciones.
Los lactantes y niños pequeños que tienen lesiones del hígado corren más riesgo
de presentar infecciones graves que pueden causar la muerte en un término de
horas o días. Las infecciones de la sangre son la causa más frecuente de muerte
en niños pequeños con anemia de células falciformes.
Recibir tratamiento de inmediato para una fiebre alta (que puede ser un signo de
infección grave) también previene la muerte en lactantes y niños con anemia de
células falciformes.
Síndrome torácico agudo
El síndrome torácico agudo es una afección potencialmente mortal que se
relaciona con la anemia de células falciformes. Este síndrome se parece a la
nemonia. Una infección o la presencia de células falciformes atrapadas en los
pulmones causan el síndrome torácico agudo.
Las personas que presentan esta enfermedad a menudo tienen dolor en el pecho,
sensación de falta de aliento y fiebre. También tienen con frecuencia
concentraciones bajas de oxígeno en la sangre y resultados anormales en la
radiografia de torax.
Hipertensión pulmonar
Las lesiones de los vasos sanguíneos pequeños de los pulmones dificultan la
tarea del corazón de bombear sangre por los pulmones. Entonces la presión
arterial de los pulmones aumenta.El aumento de la presión arterial en los
pulmones se llama hipertensión pulmonar. Sus síntomas principales son
sensación de falta de aliento y agotamiento.
Retraso del crecimiento y de la pubertad en niños
Por lo general, los niños con anemia de células falciformes crecen más lentamente
que otros. Es posible que lleguen a la pubertad más tarde. La escasez de glóbulos
rojos es la causa del retardo del crecimiento. Los adultos con anemia de células
falciformes a menudo son más delgados o de menor estatura que otros adultos.
Accidente cerebrovascular
En las personas con anemia de células falciformes pueden presentarse dos tipos
de accidente cerebrovascular. Uno se presenta si un vaso sanguíneo del cerebro
se lesiona y se obstruye. Es más frecuente en niños que en adultos. El otro tipo se
presenta si se rompe un vaso sanguíneo del cerebro.
Problemas de los ojos
Las células falciformes también pueden afectar los vasos sanguíneos pequeños
que llevan sangre rica en oxígeno a los ojos. Pueden obstruirlos o hacer que se
rompan y sangren. Esto puede causar lesiones de la retina. Esta lesión puede
causar ceguera.
Priapismo
Los varones que sufren anemia de células falciformes pueden tener erecciones
dolorosas indeseadas. Esta situación se conoce como priapismo. Se produce
porque las células falciformes impiden que el flujo de sangre abandone el pene
erecto. Con el paso del tiempo, el priapismo puede lesionar el pene y producir
impotencia.
Cálculos biliares
Cuando los glóbulos rojos mueren, dejan salir la hemoglobina. El organismo
descompone esta proteína en una sustancia llamada bilirrubina. El exceso de
bilirrubina puede provocar la formación de cálculos en la vesícula.
Los cálculos biliares pueden causar un dolor constante que dura 30 minutos o más
y se siente en la parte superior derecha del abdomen, por debajo del hombro
derecho o entre los omoplatos. El dolor puede presentarse después de consumir
comidas grasosas.
Las personas que tienen cálculos biliares pueden presentar náuseas (ganas de
vomitar), vómito, fiebre, sudor, escalofríos, deposiciones (materia fecal)
blanquecinas o ictericia.
Llagas en las piernas
Las llagas o úlceras de la anemia de células falciformes comienzan por lo general
como llagas pequeñas, elevadas y con costra en la parte inferior de las piernas.
Se pueden presentar con más frecuencia en los hombres que en las mujeres. Por
lo general aparecen en personas de más de 10 años.

Insuficiencia multiorgánica
La insuficiencia multiorgánica es poco frecuente pero grave. Sucede cuando una
crisis falciforme produce la insuficiencia de dos de tres órganos principales (los
pulmones, el hígado o los riñones). A menudo la insuficiencia multiorgánica puede
presentarse durante una crisis dolorosa excepcionalmente intensa.
 Rasgo drepanocítico.
En el rasgo drepanocítico las personas que tienen un alelo A y otro S, son
denominados portadores sanos de Hemoglobina S. Es una anomalía que raras
veces produce sintomatología o alteraciones del hemograma, a menos que las
condiciones ambientales sean extremas (hipoxia, deshidratación). La alteración
clínica más frecuente es la renal, por lo que muchos portadores de Hb AS tienen
hipostenuria o hematuria indolora.
Se han descrito algunos casos de pacientes con rasgo drepanocítico que han
sufrido un episodio de rabdomiólisis tras
el ejercicio intenso. En el rasgo drepanocítico la Hb S representa el 45-50% de la
cifra total de Hb. Puede ponerse de manifiesto con las pruebas de solubilidad, de
inducción de la falciformación y con la electroforesis de Hb. El rasgo drepanocítico
no requiere tratamiento.
DIAGNOSTICO:
DATOS DE LABORATORIO
Los hematíes son normocíticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3
millones/mL, con una reducción proporcional de la Hb. Las extensiones teñidas en
seco pueden mostrar escasas células falciformes. El hallazgo patognomónico es la
forma de hoz (hematíes en forma de luna creciente, a menudo con extremos
alargados o puntiagudos) en una gota de sangre no teñida, cuya desecación se ha
evitado o que se ha tratado con un agente reductor
A menudo se observan normoblastos en la sangre periférica, y es habitual una
reticulocitosis del 10−40 % o superior. La leucocitosis puede elevarse hasta
35.000/mL, con desviación a la izquierda durante la crisis o durante el curso de
una infección bacteriana. Las plaquetas están generalmente aumentadas. La
medula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede
convertirse en aplásica durante las crisis falciformes o en el curso de infecciones
graves. En general la bilirrubina sérica está elevada y los valores de urobilinógeno
fecal y urinario son altos. La VSG es baja.

El diagnóstico del estado homocigoto se efectúa mediante la demostración por

electroforesis de la presencia sólo de HbS a pH alcalinoy ácido, con una cantidad
variable de HbF. El heterocigoto se reconoce por la presencia tanto de HbA como
de HbS (con más A que S) en la electroforesis. La HbS debe diferenciarse de
otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis. Para ello debe
identificarse el fenómeno de la falciformación, que es negativo en otras Hb de
movilidad electroforética similar. Esta diferenciación es importante desde el punto
de vista del consejo genético. En la actualidad se efectúa una prueba de detección
prenatal con tecnología del ADN recombinante; la disponibilidad de la reacción en
cadena de la polimerasa ha logrado una notable mejoría de la sensibilidad del
diagnóstico prenatal.
HPLC (cromatografía líquida de alta presión): método inicial para recién nacidos
ideal, puesto que utiliza como muestra el papel secante del cribado de
metabolopatías neonatal. También es útil para la cuantificación de HbS y F en el
seguimiento de los tratamientos.

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE BASE CONVENCIONAL
1. Ácido fólico 1 comp/diario, 1 mes cada 3 meses, simplemente,
recomendar una dieta variada.
2. Penicilina Es esencial su administración de forma indefinida desde los 3
meses de vida hasta la edad de 5 años y, opcionalmente, hasta la edad adulta,
salvo en esplenectomizados quirúrgicos, en los que será obligatorio.
3. Transfusión: En general toleran bien Hto bajos, por lo que no hay una
indicación clara de transfusión con Hb > 5 g/dl.

Indicaciones: crisis de secuestro, crisis de aplasia, cor anémico, ACV isquémico,

neumonía + hipoxia, crisis vasooclusiva sin tratamiento.Terapia quelante
5. Inmunizaciones

 TRATAMIENTO DE SOSTEN

Tratar síntomas como dolor con la administración de liquidos y analgésicos, en

caso de fiebre identificar y tratar su causa. En caso de infecciones deben ser
tratadas.
 Tratamiento Del Niño Con Crisis Vaso-Oclusiva
 Hidratación: En promedio se aplica 2000cc/m2/24horas de
líquidos endovenosos con electrolitos más
el aporte libre por vía oral.
 Analgésicos:
o Acetaminofen: 20 mg/kg/dosis cada 4-6 horas VO por
horario
o Tramal: 1-2 mg/Kg/dosis IV cada 6 horas por horario, solo
en crisis dolorosas que no ceden al acetaminofen o el
ibuprofeno
o Ibuprofeno: 5-10 mg/Kg/dosis cada 6 horas VO

 Tratamiento del niño febril con o sin crisis vaso-oclusiva:

 Busqueda foco infeccioso
 o Paraclinicos: Hemograma con índices corpusculares,
Reticulocitos, V.S.G., Rx de torax, Cultivo (hemocultivo-
urocultivo)
 Antiobioticos: inicio de antibiótico previa toma de cultivos con
ceftriaxona a 100mg/k/dia
 Crisis asociadas

 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
1. Trasplante de médula ósea En principio, sólo se contempla el trasplante
de progenitores hematopoyéticos o de cordón de un hermano HLA idéntico.
1. Hidroxiurea Estudios iniciales con el citostático hidroxiurea (HU) en
pacientes con HbSS demuestran que la mayoría de los pacientes que
reciben el preparado a dosis suficientes, muestran aumentos
estadísticamente significativos de HbF con reducción importante del índice
de dolor vaso-oclusivo, síndrome torácico agudo, transfusiones y,
probablemente, de mortalidad, pero no así incidencia de ACV.

Pronóstico
La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta
superar los 40 años. Son causas frecuentes de muerte las infecciones
intercurrentes, las embolias pulmonares múltiples, la oclusión de un vaso que
nutra un área vital o la insuficiencia renal.
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