UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

MAESTRÍA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD

FUNDAMENTOS DE LA AUDITORÍA MËDICA

TÍTULO

Auditoría Integral de Abreviaturas Peligrosas en el Hospital IESS Quito Sur,

Noviembre - Diciembre 2022

Tutora:

Mgs. Isabel Maria Cueva Ortega

Grupo: 5

Autores:

Benítez Marizaca Jhon Leonardo

Gonzalez Chachapoyas Andrés David
Maldonado Riofrío Ximena Damaris
Parrales Matute Diana Elizabeth
Toapanta Guamán Ruth Gabriela

2023
 1. TÍTULO

Auditoría de ldentificación de Abreviaturas peligrosas en el Hospital IESS Quito Sur

2. Especificar si se trata o no de una auditoría:

Auditoría externa retrospectiva.

3. Razones por las que se propone realizar esta auditoría:

La seguridad del paciente es una preocupación continua y constante en los sistemas

sanitarios a nivel país y mundial. Bajo este antecedente los objetivos de la siguiente auditoría
son:

● Medir el cumplimiento de una de las prácticas seguras según el

Acuerdo Ministerial vigente de la seguridad del paciente, 115.
● Determinar el cumplimiento del Protocolo de Abreviaturas Peligrosas
correspondiente al mes de Diciembre del 2022, con la finalidad de evitar confusiones,
errores en los diagnósticos o prescripciones; o probables eventos adversos que
afecten la salud de los pacientes.
● Generar estrategias de mejora en pro de mejorar el cumplimiento de
las abreviaturas aceptadas en las historias clínicas del Hospital General IESS Quito
Sur (HGSQ).
● Motivar el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios
brindados en el HGSQ; a favor de los profesionales y del usuario.

4. Especificar los criterios que se tomarán para realizar esta

auditoría pueden ser criterios de sociedades ya parametrizados, pueden ser
redactados por el grupo de trabajo:

● Tiempo Inicio: 16 de Noviembre del 2022

● Tiempo de Finalización: 15 de Diciembre 2022.
● Historias clínicas
● 14 dependencias
● Cálculo muestral: 99% índice de confianza, 5% margen de error
 1. Prácticas Seguras Asistenciales

● Abreviaturas peligrosas

5. Señalar los estándares con los cuales se contrastaron los resultados de la

auditoría

METODOLOGÍA:
● Información utilizada
● Selección del Servicio / Dependencia
● Identificación de Abreviaturas peligrosas
● Herramienta de Tabulación de Datos

Los parámetros de la metodología se describirán de manera individualizada y

pormenorizada más adelante.

Información utilizada:
Historia Clínica
El Hospital General IESS Quito Sur, pertenece al subsistema sanitario IESS, de la
Seguridad Social; el cual utiliza el sistema informático MIS-AS 400.

El MIS AS 400, cuenta con todos los formatos del manejo de Historia Clínica Única
expedidos en Acuerdo No. 00115-2021, emitido por el Ministerio de Salud Pública;
adaptados al formato digital del sistema tecnológico citado.

● ESTANDARES DE MEDICION:

PRÁCTICA % IDEAL
ASISTENCIAL AUDITADA CUMPLIMIENTO HERRAMIENTA
(ESTÁNDAR) BASE

Identificación de 100% Acuerdo Ministerial

abreviaturas peligrosas 115-2016
Listado de
abreviaturas aceptadas

Los estándares de medición tendrán como partida los parámetros citados en los
acuerdos ministeriales 115-2016.
 Identificación de abreviaturas peligrosas;

Número de historias clínicas en las que se cumplió el

protocolo de abreviaturas peligrosas
—---------------------------------------------------------------------------- *100
Total de historias clínicas revisadas

6. Describir la herramienta de auditoría que será usada y adjunta una copia del
instrumento de auditoría :

Auditoría de ldentificación de Abreviaturas peligrosas en el Hospital IESS

Quito Sur

MARCO TEÓRICO Y BASE LEGAL:

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador ha creado varias herramientas que han
guiado normado, creado herramientas que permitan estandarizar y realizar las prácticas
asistenciales del paciente dentro de un marco de Seguridad; para lo cual se ha dictaminado
acuerdo ministeriales que por concepto son: actos administrativos, unilaterales, expedido por
la autoridad competente o autoridad nominadora que contiene decisiones de carácter general.

Brindar una atención segura supera el establecer políticas o normativas. Se requiere

el compromiso y cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar
y coordinar acciones que alcancen realmente resultados efectivos.

Bajo este contexto sustentamos nuestro trabajo en:

● Acuerdo ministerial 115, Octubre 2016, MSP

● Anexo de Listado de abreviaturas aceptadas MSP

La norma de medición sería el cumplimiento de la utilización únicamente de las

abreviaturas peligrosas permitidas descritas en el acuerdo ministerial 115.
 ACUERDO MINISTERIAL 115

Con fecha 17 de octubre de 2016, mediante acuerdo ministerial Nro. 00000115 se

emite el Manual de Seguridad del Paciente del Paciente/Usuario de aplicación obligatoria en
todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
Art. 1.- Aprobar el “Manual Seguridad del Paciente – Usuario”.
Art. 2.- Disponer que el “Manual de Seguridad del Paciente – Usuario”, se aplique con
el Carácter obligatorio para el Sistema Nacional de Salud.
Art. 3.- Recomendar a las Instituciones de Educación Superior del territorio
ecuatoriano, acoger el presente Manual como instrumento de enseñanza en todas las
carreras en Ciencias de la Salud.
Art. 4.- El presente Acuerdo Ministerial entrará en vigencia a partir de su publicación
en el Registro Oficial. Documento que se publica en el Registro Oficial Nro. 760 de fecha 14
de Noviembre del 2016, disponible en la página del Ministerio de Salud Pùblica.

Acuerdo Ministerial Nro. 0000015 “Manual de Seguridad del Paciente – Usuario”

2016, Capítulo II.

PRÁCTICAS SEGURAS

Son los tipos de procesos o estructuras cuya aplicación reduce la probabilidad de

eventos adversos asociados a la atención de salud, que se apoyan en la mejor evidencia
científica disponible y que procuran prevenir, minimizar o eliminar el riesgo asociado a la
práctica clínica.
Las prácticas establecidas para la seguridad del paciente – usuario son de tres tipos:

Prácticas Seguras Administrativas

Acciones que involucran al establecimiento de salud y profesionales de la salud.
1. Identificación correcta del paciente
2. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos

Prácticas Seguras Asistenciales

1. Control de abreviaturas peligrosas
2. Manejo adecuado de medicamentos de alto riesgo
3. Control de electrolitos concentrados
4. Conciliación de medicamentos
5. Administración correcta de medicamentos
 6. Administración de antibióticos profilácticos en procedimientos
quirúrgicos
7. Profilaxis de tromboembolismo venoso
8. Prevención de úlceras por presión.

Practicas Seguras Administrativas/Asistenciales

1. Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente
2. Prácticas quirúrgicas seguras
3. Transferencia correcta de información de los pacientes en puntos de
transición
4. Manejo correcto de las bombas de infusión
5. Higiene de manos
6. Prevención de caídas
7. Educación en seguridad del paciente

Prácticas Seguras Técnicas asistenciales:

Control de Abreviaturas peligrosas

El peligro que entraña el uso de ciertas abreviaturas comenzó a preocupar a las

organizaciones encargadas de velar por la seguridad del paciente. El riesgo de error
obviamente es mayor en los textos escritos a mano pero también puede ocurrir en materiales
impresos o electrónicos, por lo que se evitará el uso de abreviaturas peligrosas en todos los
casos.

La incorporación en la atención del paciente de las prescripciones electrónicas y

herramientas de apoyo a las decisiones son una buena oportunidad para reducir el uso de
abreviaturas confusas. El objetivo general es estandarizar la utilización de abreviaturas
permisibles en los procesos de atención para evitar confusiones y errores que afecten a los
pacientes; para lo cual se requiere establecer y socializar el listado de abreviaturas y símbolos
autorizados para los establecimientos de salud.

a) Disponer el protocolo sobre control de abreviaturas peligrosas

b) No administrar medicamentos si se observan abreviaturas peligrosas y
en caso de tener dudas preguntar directamente a quien genera la indicación
 c) No utilizar por ningún motivo abreviaturas para la redacción de
diagnósticos, escalas de valoración diagnóstica, procedimientos diagnósticos,
medicamentos y dispositivos médicos
d) Cada servicio o unidad técnica debe disponer de carácter obligatorio y
a la vista del personal de salud el listado de abreviaturas peligrosas aceptadas.

ABREVIATURAS ESTANDARIZADAS/ACEPTADAS MSP:

Metodología y Muestra:

Información utilizada:
· Base de datos solicitada a la Subdirección de Planificación y
Estadística del Hospital General IESS Quito Sur, en formato Excel; del 16 de
Noviembre al 15 de Diciembre 2022.
· Matriz propia elaborada en Excel para recopilación de datos.
· Historias clínicas del sistema MIS AS-400.
 Selección del servicio dependencia
Se trata de una auditoría retrospectiva. Se seleccionaron de manera aleatoria 14
dependencias del HGSQ.
La muestra se obtuvo mediante cálculo muestral, utilizando como herramienta la
calculardora en Línea Question Pro. Los datos se obtuvieron de la base de datos enviada
por la Subdirección de Planificación y Estadística en formato Excel, desde el 16 de noviembre
al 15 de diciembre de 2022 con un total de atenciones de 95.032, con el 99% de nivel de
confianza y 5% de margen de error alcanzando el tamaño de la muestra de 662 (Figura 1)
que fueron divididas para las 14 dependencias con un total de 47.07 para cada una de ellas,
por lo que se aproximaron a 50 atenciones (n:700) que fueron seleccionadas aleatoriamente.

Figura 1. Cálculo muestral

Fuente: Calculadora en Línea Question PRO

Fecha: 01/Enero/2023

Identificación de abreviaturas peligrosas

El equipo maestrante revisó de forma aleatoria los expedientes clínicos digitales

reportados en el Sistema MIS AS-400 correspondiente al mes de noviembre y diciembre del
2022; con el fin de identificar el cumplimiento del protocolo de abreviaturas peligrosas que
constan en el Manual de Seguridad del Paciente - Usuario del Ministerio de Salud Pública.
 Para el cálculo del indicador individual por servicio del hospital, así como el indicador
final se empleó la siguiente fórmula:

Número de historias clínicas en las que se cumplió el

protocolo de abreviaturas peligrosas
—---------------------------------------------------------------------------- *100
Total de historias clínicas revisadas

Herramienta de Tabulación de Datos:

Se crea herramienta en Microsoft Excel; abarcando los datos de importancia en la

verificación del cumplimiento de las abreviaturas aceptadas según Acuerdo Ministerial 115
descrito.

El mismo es el siguiente:

Una vez se cuente con la matriz completa con los datos de los pacientes acorde a la
muestra descrita, que serán parte de la auditoría a realizar; se efectuará la respectiva
tabulación, recuento, análisis de los mismos; así como conclusiones y recomendaciones.

La muestra fue tomada por la Dra. Diana Parrales, sin embargo la tabulación de los
datos fue realizada de manera conjunta por todos los maestrantes del grupo. Una vez
completados los datos de las 700 atenciones registradas para la muestra se procedió a
realizar la autosuma para tabulación de los datos. Se realizó énfasis en el número de
personas que cumplieron y en las que no; así como en el profesional que efectuó el
incumplimiento con el objetivo de realizar una retroalimentación y plan de mejoramiento
continuo con el talento humano involucrado.

No se encontraron inconvenientes en la recopilación de datos. La recopilación de los

mismos fue efectuada en una escala de tiempo de 2 semanas, de trabajo continuo.

No se adjunta tabla con el reporte de las 700 atenciones porque incrementaría el

tamaño del trabajo de manera importante; sin que atribuya grandes datos al mismo; pues todo
se encuentra descrito en resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones.
 Resultados
Se revisaron 700 atenciones por primera vez o subsecuentes, obteniéndose el
cumplimiento correspondiente al 62% (435/700) del uso adecuado de abreviaturas peligrosas
(Tabla 1).

Tabla 1. Porcentaje de cumplimiento mensual del protocolo de abreviaturas peligrosas

en los registros digitales en el sistema MIS AS-400 del Hospital General del Sur de Quito.
Diciembre 2022.
CUMPLIMIENTO INCUMPLIMIENTO
N. % N. %
435 62% 265 38%

Tabla 2. Porcentaje de cumplimiento mensual del uso del protocolo de abreviaturas

peligrosas en los registros digitales en el sistema AS400 de las 14 dependencias analizadas
en el Hospital General del Sur de Quito. Diciembre 2022.

Fuente: Sistema MIS AS-400

Corte: Diciembre 2022
 En la Tabla 2, se observa el porcentaje de cumplimiento por dependencias del mes
de diciembre del 2022; los Servicios de Sala de Partos, Ginecología (HO) y Mastología (HO),
Cardiología (CE), Infectología (CE), Centro Quirúrgico, Urología, Fisiatría (CE),
Anestesiología del dolor, Centro Obstétrico, Urgencias Adultos, COVID 19 (HO), evidenciaron
un menor porcentaje de cumplimiento del Protocolo de Abreviaturas Peligrosas.

Tabla 3. Incumplimiento del protocolo de abreviaturas peligrosas en las

dependencias analizadas. Diciembre 2022.

Fuente: Sistema MIS AS-400

Corte: Diciembre de 2022

En la Tabla 3, se indica el incumplimiento del Manual de Seguridad del Paciente,

referente a abreviaturas peligrosas, indicadas por dependencia y el nombre del profesional
que constan en los expedientes clínicos en el sistema MIS AS-400.
 Seguimiento

A continuación, se expone la tabla del seguimiento mensual, con el respectivo

indicador de uso de abreviaturas peligrosas del Hospital General del Sur de Quito.

Tabla 4. Datos de cumplimiento mensual. Uso de protocolo de abreviaturas peligrosas. Hospital

General del Sur de Quito.

Discusión:
Es fundamental conocer las abreviaturas permitidas según el Acuerdo Ministerial Nro.
0000015 “Manual de Seguridad del Paciente – Usuario” 2016, Capítulo II.
• El pleno conocimiento de esta práctica segura asistencial permitirá la
disminución del uso de abreviaturas peligrosas.
• Se debe contar con una monitorización, retroalimentación,
seguimiento y control continuo de su fiel cumplimiento.
• La utilización de las abreviaturas permitidas y la no utilización de las
abreviaturas peligrosas en el manejo de la historia clínica es algo que no está en
discusión; ya que de su buen uso evitará confusiones, evitará eventos adversos y
daños en el paciente y por ende incrementará la calidad de atención de los servicios
prestados por el Hospital General IESS Quito Sur, de la Ciudad de Quito – Ecuador.

Conclusiones
• El Hospital General IESS Quito Sur, aplica las prácticas seguras
asistenciales contempladas en el acuerdo ministerial 115.
• El cumplimiento de las prácticas seguras en los procesos asistenciales
clínicos quirúrgicos garantiza brindar prestaciones de servicios de calidad.
 • Los servicios hospitalarios del Hospital General IESS Quito Sur,
sometidos al análisis de cumplimiento del Protocolo de Abreviaturas Peligrosas,
registra un porcentaje de cumplimiento del 62% para el mes de Diciembre 2022, el
mismo que comparado con los meses de octubre (90%) y noviembre (82%),
evidencian que los valores promedios de cumplimiento han bajado.
• El reporte de cumplimiento citado requiere un plan de acción inmediato
en pro de disminuir las abreviaturas peligrosas y por ende el riesgo del número de
errores en las prescripciones y diagnósticos.

Recomendaciones

• Se recomienda las dependencias y Unidades Técnicas involucrados

en el incumplimiento de la utilización de Abreviaturas Peligrosas, descritas en
Acuerdo Ministerial 115; reciban una capacitación presencial e in situ de la correcta
aplicación de las Abreviaturas Peligrosas según el MSP.
• Se recomienda la capacitación propuesta cuente con verificables de
asistencia, evaluación posterior a la capacitación y control in situ del cumplimiento.
• Se recomienda en el período de un mes valorar nuevamente el % de
cumplimiento, que permita evaluar el mejoramiento del cumplimiento de una correcta
utilización de Abreviaturas Peligrosas, tras plan de Acción propuesto.
• Se recomienda el control y mejoramiento continuo de lo citado deben
involucrarse las siguientes subdirecciones: Gestión de la Calidad, Auditoría Médica y
Técnica Médica.
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS:

● Acuerdo ministerial 115, Octubre 2016; Ministerio de Salud Pública

● Protocolo de Control de Abreviaturas peligrosas, Hospital Napoleón Dávila Córdova,
MSP.
● Historias Clínicas, Sistema MIS-AS400, Hospital General IESS Quito Sur.
 ANEXOS

Loja 26 de Diciembre del 2022

Sra. Dra. Andrea Quishpe

Presidenta del Comité de Ética

HOSPITAL IESS QUITO SUR

De mis consideraciones:

Nosotros;

Andres Gonzalez con C.I: 0920329802, Ximena Maldonado con C.I: 076989084, Diana Parrales con C.I:
1306924380, Ruth Toapanta con C.I: 0922627096, Jhon Benites con C.I: 1104552896, maestrantes de
la facultad de ciencias de la Salud, de la carrera Gestión de la Calidad en Salud y Auditoria Médica de
la Universidad Técnica Particular de Loja, solicitó a usted se nos conceda autorización para realizar:
AUDITORÍA EXTERNA DE ABREVIATURAS PELIGROSAS DICIEMBRE 2022, HGSQ.

Por la atención prestada a la presente, y seguro de contar con favorable respuesta quedando de usted
muy agradecidos.

Atentamente,
 Loja 26 de Diciembre del 2022

Sr. Mgs.

Juan Sánchez Jara

GERENTE GENERAL

HOSPITAL IESS QUITO SUR

De mis consideraciones:

Nosotros:

Andres Gonzalez con C.I: 0920329802, Ximena Maldonado con C.I: 076989084, Diana Parrales con C.I:
1306924380, Ruth Toapanta con C.I: 0922627096, Jhon Benites con C.I: 1104552896, maestrantes de
la facultad de ciencias de la Salud, de la carrera Gestión de la Calidad en Salud y Auditoria Médica de
la Universidad Técnica Particular de Loja, solicitó a usted se nos conceda la autorización respectiva
para realización de: AUDITORÍA EXTERNA DE ABREVIATURAS PELIGROSAS DICIEMBRE 2022, HGSQ.

Por la atención prestada a la presente, y seguro de contar con favorable respuesta quedamos de usted
muy agradecidos.

Atentamente,