HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA EN SERVICIOS DE SALUD

“MEJORA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN - HRC”

I. ASPECTOS GENERALES

1.1. TITULO DEL PLAN DE MEJORA

“Fortalecer la adherencia a la notificación de eventos adversos en el personal asistencial del HRC”

1.2. EQUIPO DE MEJORA

 Comité de seguridad del paciente

 Oficina de Gestión de la Calidad
 Departamento de enfermería del HRC.
 Jefaturas médicas del HRC.


1.3. DEPENDENCIA

 Unidad Ejecutora Hospital Regional de Cajamarca

1.4. POBLACIÓN OBJETIVO

El siguiente plan está dirigido al personal de asistencial de la Unidad Prestadora de

Servicios (UPSS) de Hospitalización, que comprende los servicios de Medicina,
Pediatría, Cirugía y Gineco-obstetricia.

1.5. LUGAR DE EJECUCIÓN:

Departamento : Cajamarca

Provincia : Cajamarca

Distrito : Cajamarca

Lugar : Av. Larry Jhonson y Mártires de Uchuraccay

1.6. DURACIÓN:
 El plan se ejecutará en un plazo de 6 meses, durante el año 2023. crear y fortalecer una
cultura de seguridad y buenas prácticas en el personal asistencial de la Unidad Prestadora de
Servicios (

1.7. ANTECEDENTES

- En el marco de las políticas, Leyes, Normas Técnicas de Salud, y en cumplimiento de la

“Norma Técnica en Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de
Apoyo” NTS N°050-MINSA/DGSP-V.02, en especial de los Macroprocesos y criterios de
evaluación relacionados con la seguridad del paciente y en aras de mantener una mejora
continua de la calidad y seguridad en la atención, el Hospital Regional de Cajamarca,
durante los años 2021 al 2022 ha desarrollado diferentes estrategias con la finalidad de
poder evaluar y medir la aplicación de buenas prácticas de atención en los diferentes
servicios que componen la UPSS Hospitalización, entre ellos se puede mencionar:
a) Visitas Inopinadas, con la finalidad de poder evaluar su implementación y su correcta
aplicación.
b) Rondas de Seguridad, para evaluar buenas prácticas de atención otorgadas a nuestros
pacientes durante su estancia en los servicios de Hospitalización.
c) Registro y notificación escrita y vía portal en web, análisis y plan de mejoras frente a
eventos adversos.
d) Implementación de brazaletes de identificación para los pacientes.

En el año 2019, se lanzó el aplicativo web de reporte de eventos adversos, evidenciándose

hasta la fecha una carente adherencia en el uso de dicho aplicativo para el reporte de
eventos adversos. Aún a pesar de haberse realizado actividades de capacitación al personal
asistencial del nosocomio en relación a seguridad del paciente, rondas de seguridad y
eventos adversos.

Además de ello, se realizaron 08 (ocho) Rondas de Seguridad en el año 2022 en la UPSS

Hospitalización. Concomitantemente se realizaron visitas inopinadas con la finalidad de
poder evaluar la correcta aplicación de la Lista de Verificación de la Seguridad del
Paciente.

Sistemas de notificación en el sector sanitario

Australia
En Australia se puso en marcha en 1996 el Australian Incident Monitoring System (AIMS)

(http://www.hunter.health.nsw.gov.au/clinicalgovernance/aims.htm), un sistema de registro y

notificación informatizado y con base en su web. Dependiendo de las necesidades del grupo que

utilice el sistema, el AIMS puede ser anónimo y confidencial o de dominio público; puede ser

obligatorio o voluntario; recoger EA, incidentes, quejas, casos medicolegales o informes sobre

salud laboral
Reino Unido

La Nacional Patient Safety Agency (NPSA) (www.npsa. nhs.uk) ha diseñado dentro de un amplio
abanico de servicios un sistema denominado National Reporting & L earning System (NRLS). El
sistema es anónimo y confidencial y se centra en los EA y en los incidentes con el propósito
principal de crear una red de conocimiento sobre la seguridad. Algunos puntos clave del sistema de
la NPSA son: La notificación de incidentes de seguridad a escala nacional se considera una
oportunidad para que la experiencia adquirida con un paciente en un determinado lugar del país se

pueda utilizar para reducir el riesgo de que algo similar ocurra a pacientes futuros en algún otro
sitio.

En todos los informes que entren en el National Reporting and Learning System no debe
identificarse al paciente ni a los profesionales relacionados con el incidente.

El análisis estadístico del NRLS identifica áreas, patrones y agrupación de los datos que se
convierten en la base del futuro trabajo que determine la escala y la gravedad de los temas
identificados. 

Otra experiencia importante es el Incident Reporting & Information System (IRIS) fundado por el
National Health Service (NHS) que aborda todo tipo de incidentes, incluidas las reclamaciones y los
datos sobre demandas judiciales. Para el ámbito de la seguridad se basó en la experiencia y en
el software australiano para registrar lesiones, enfermedades e incidentes, consiguiendo un amplio
registro y unas posibilidades de análisis gráfico muy sofisticadas. El IRIS se puede utilizar en todos
los hospitales del Reino Unido gratuitamente desde 1994 y fue el primer sistema mundial en incluir
una metodología estandarizada para el root cause analysis (RCA).
A nivel Nacional MINSA, han implementado Directivas sanitaria N 92 -MINSA-2020 DGAIN,
como la “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del paciente para la Gestión del Riesgo en la
atención de Salud”, cuya finalidad es contribuir con la mejora de la calidad de vida de las personas
usuarias de los servicios de salud, disminuyendo los riesgos en la atención de salud en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-IPRESS públicas privadas y mixtas del Sector
Salud.
1.8. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

 Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica de los

pacientes se han abordado desde las sesiones de morbilidad y mortalidad y desde el
registro de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas siguen siendo
fuentes de información muy útiles, así como los sistemas de auditoría de historias
clínicas u otros registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los
problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. La creación de
sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad constituyen una
estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Este informe
establece que los sistemas de notificación pueden cumplir dos funciones: se pueden
orientar hacia garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los
proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su práctica) o, de forma
alternativa o complementaria, para que los proveedores proporcionen información
útil sobre la mejora de la seguridad.
 El primer enfoque se materializa en los sistemas obligatorios y públicos de
notificación. Se centra en eventos adversos que producen lesiones graves o muertes
y pone el acento en proporcionar al público unos mínimos de protección, en ser un
incentivo para que las instituciones eviten problemas de seguridad que les podrían
conducir a sanciones y, en último lugar, en exigir a las organizaciones inversiones
en recursos para la seguridad del paciente. Los sistemas que se enfocan hacia la
mejora de la seguridad son los sistemas de carácter voluntario. Se centran en los
incidentes (donde no ha habido daño) o en errores que han producido daño
mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes
de que se produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo
aprendido con el análisis de múltiples casos.

. Los estudios de los accidentes en la industria han ampliado el conocimiento de sus

causas, y han cambiado el enfoque centrado en responsabilizar del accidente a las personas
que han podido cometer un error por un enfoque hacia los factores organizacionales
preexistentes. La teoría que defiende este cambio de enfoque es la de Reason 8 cuyos
elementos esenciales son: los incidentes y los accidentes están precedidos por algún tipo de
 "acción insegura", en la que alguien comete un error; sin embargo, para entender cómo ha
ocurrido es necesario ir más allá y examinar las "condiciones latentes" del sistema que han
permitido la aparición de la acción insegura. Vincent 9 extiende el modelo de Reason y lo
adapta al sector sanitario, estableciendo los diferentes ámbitos de las condiciones latentes y
los factores contribuyentes. Entre los factores contribuyentes que propone la Joint
Commission y que deberían formar parte de los sistemas de registro, destacan los
siguientes:

 Factores humanos: ratio de profesional/pacientes, turnos, fatiga y capacitación.

 Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.
 Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
 Factores ambientales: ruido, espacio y mobiliario, por ejemplo.
 Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.
 Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
 Supervisión adecuada.

 En el HRC se considera que una notificación oportuna de eventos adversos

permite a todos los pacientes acceder al derecho de una atención eficaz y
segura en todo momento, en tal sentido, la Institución, busca la participación
activa en el cumplimiento de los objetivos de la política nacional y alianzas
para la conservación de la seguridad del paciente. Para lo cual la UPSS
cuenta con ambientes modernos, con recursos humanos capaces de agilizar
los procesos, mejorar la calidad de atención y aprovechar los equipos
vigentes dentro del establecimiento., además la notificación oportuna de
eventos adversos permitirá la simplificación administrativa, así como la
mejora de los procesos macro que permitirá optimizar recursos humanos y
materiales.

1.9. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL: Responder

Contribuir a la implementación de medidas de protección de la seguridad del paciente, así

como a la identificación de oportunidades de mejora de la calidad técnico-asistencial en la
atención de los pacientes, en el HRC
 Establecer los criterios y justificación para la mejora de la seguridad de los pacientes
atendidos en la UPSS Hospitalización - HRC, promoviendo una cultura de seguridad del
paciente, previniendo la ocurrencia de eventos adversos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Diseñar la actividad para implementación del Plan de Seguridad del Paciente.

- Promover la Cultura de Seguridad del Paciente orientada hacia la reducción de
riesgos con el registro de notificación y análisis de eventos adversos.
- Fortalecer la adherencia a la notificación de eventos adversos en el personal
asistencial

del HRC

- Contribuir a disminuir los riesgos en la atención y la ocurrencia de incidentes y

eventos adversos.
- Mejorar las Buenas Prácticas de Atención en Salud y fomentar la gestión de la
investigación y conocimiento en seguridad del Paciente.
- Fomentar la participación de los usuarios externos, a través una alianza con el
paciente y su familia.
- FALTA REALIZAR ESTOS ITEMS
- Metodología
- k) Resultados Esperados: Son los productos tangibles que el
proyecto mismo debe producir, debe responder a la pregunta ¿qué
vamos a lograr? Los resultados deben describirse lo más
correctamente posible y en términos verificables, todo objetivo
inmediato deberá ser apoyado por lo menos por un resultado.
- l) Cronograma de actividades se coloca en la Formulación del Plan
en la I Etapa de estudio
- m) Propuesta de financiación: Estimación de los fondos que se puede
obtener y los recursos financieros necesarios para llevarlas a cabo.
II. ETAPA DE ESTUDIO

I.1. IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

Lluvia de Ideas
1 Necesidad de promover una cultura de la mejora en la seguridad del paciente.
2 Optimizar recursos humanos y materiales en la atención del paciente.
3 Mejorar la calidad de atención en los pacientes, reduciendo los daños prevenibles.
 I.2. Plan de Mejoramiento continuo mediante un Mapeo por procesos
I.3.
Dirección General Gestión de Recursos Gestión de Calidad
Humanos

Gestión de Seguridad ante Control de la Gestión,

capacitación y Prestación
desastres
del servicio

USUARIOS Personal de Salud y

Atención Servicio Gineco- usuarios
Pacientes
obstetricia Atención Servicio Cirugía Satisfechos y seguros
atendidos en Atención Servicio Medicina
UPSS durante estancia
Hospitalización hospitalaria
Atención Servicio Pediatría

Admisión y Alta Referencia y Contra- Gestión de

referencia medicamentos
Gestión de la información
Atención de Apoyo al diagnóstico
Manejo del riesgo
social
Oficina de capacitación Gestión de Insumos
Gestión de Equipos e
Descontaminación, limpieza y Infraestructura
desinfección y esterilización

Macropocesos Generales Procesos de apoyo

Macroprocesos Prestacionales Procesos
I.3.1. La Gestión de la UPSS de Hospitalización, está a cargo del profesional
responsable del servicio, a través del desarrollo de los siguientes procesos:
 Dirección, el profesional responsable del servicio es el gestor de la UPSS,
debe garantizar el cumplimiento de los objetivos del servicio a través del
planeamiento, organización, coordinación, control y supervisión de las
actividades técnico administrativas.
 Planeamiento: el gestor conduce la formulación del plan operativo para su
próxima incorporación del POA Institucional.
 Organización: el gestor garantiza el funcionamiento del servicio prestado
dentro de la UPSS de Hospitalización, a través del cumplimiento de, por
parte del personal profesional y técnico del servicio, de la normatividad
vigente tanto del área asistencial como de la administrativa.
 Capacitación, Docencia e Investigación: el gestor deberá programar la
capacitación continua del personal, así como los estudios de investigación,
según corresponda en plena coordinación con Gestión de la Calidad.
 Control: el gestor implementa y desarrolla las políticas, programadas y
procedimientos de la gestión de la calidad. Aplicando programas y talleres
de auditora interna y externa, así como Programas de sistemas de medición
y verificación.
Documentos a utilizar:
- Registro de atención o control y digitalización de historias clínicas de los
pacientes.
- Identificación y control de no conformidades.
- Solución de quejas.
- Acciones correctivas.
- Registros de calidad.
- Formato de Notificación de Eventos Adversos.
- Formato de Rondas de Seguridad.
- Formato de verificación de seguridad del paciente al reporte de turno.

La garantía de la calidad brindada en la UPSS de Hospitalización se logra

estableciendo mecanismos definidos o claros de atención personalizada de calidad y
complejidad que presenten los pacientes. El objetivo es reconocer las necesidades
presentadas en los pacientes para la prevención de daños en ellos.
 Los servicios de Apoyo de la UPSS funcionarán de manera independiente, cuando
estás sean requeridas en la atención del paciente y que deben notificar eventualidad
o incidencia suscitada durante la atención.

I.3.2. Los objetivos de este mapa por procesos, teniendo en cuenta la mejora de
seguridad del paciente a través de la notificación de eventos adversos, son:
El principal objetivo es fortalecer una cultura de mejora de seguridad del paciente,
optimizando la calidad de atención a través de:
- Simplificación de procesos.
- Estandarización de procesos y procedimientos comunes.
- Utilización de listas de cotejo rutinariamente (check list).
- Mejorar la calidad y el valor percibido por los usuarios de forma que a éste le
resulte agradable trabajar.

I.3.3. Beneficios de realizar un mapa por procesos

- Eliminación de actividades que no agregan valor y de duplicidades funcionales.
- Alineamiento entre los requerimientos del usuario, las estrategias y las
actividades.
- Mejor calidad de los servicios dentro de la UPSS de Hospitalización.
- Incremento en la satisfacción de los usuarios (pacientes).
- Mejora de la eficiencia y eficacia de la UPSS Hospitalización y además del
Hospital Regional de Cajamarca.

I.3.4. Procedimientos
a) Conformación de equipos de Seguridad del paciente.
b) Capacitaciones para fortalecer los conocimientos, actitudes y prácticas referidos
a la Gestión de Seguridad del paciente.
c) Informes periódicos de reportes de notificación de eventos adversos
debidamente codificados y clasificados.
d) Identificación de acciones de mejora y acciones correctivas debidamente
documentadas.
 I.4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cómo alcanzar un trabajo conjunto, un mejoramiento en la gestión de Seguridad del

Paciente a través de la notificación oportuna de Eventos Adversos de la UPSS
Hospitalización, que involucre a los servicios de Medicina, Cirugía, Pediatría y Gineco-
obstetricia del HRC?

Descriptivo, desde cuándo se ha identificado el problema, primer trimestre del 2023

indicador de EA (tipo, clasificación de incidente, notificación, etc)

Anexo: Graficos de notificaciones, % x mes

I.5. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS (notificación de EA)

ÁRBOL DE CAUSAS – EFECTOS

Atención de salud deficiente e insegura

Aumento de costos en la Presencia de un ambiente laboral

atención al paciente. poco aceptable.

“Ausencia de cultura en notificación de eventos adversos”

Déficit de educación al Déficit de conocimiento en Gestión de

paciente y familia Sobrecarga laboral Seguridad del paciente

Cultura de seguridad inapropiada

 ÁRBOL DE MEDIOS – FINES

Atención segura en pacientes UPSS Hospitalización

Disminución de costos en la Ambiente laboral optimo y desarrollo

atención al paciente. de cultura al reporte

“Adecuada notificación de EA”

Buena comunicación
Disminución de la demanda
entre personal de
de pacientes con
salud - paciente Capacitación en Gestión de
complicaciones.
Seguridad del paciente.
.

Adecuada cultura de notificación de

EA.
I.6. BASE LEGAL

I.6.1. Se justifica por lo siguiente:

- Ley N° 26842, Ley General de Salud.
- Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de salud.
- Ley Nº 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
- Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
- Decreto Legislativo N° 1161-2013, que aprueba la Ley de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
- Decreto Legislativo 1278, que aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos
Sólidos.
- Decreto Legislativo 1501, que modifica el Decreto Legislativo N° 1278, que
aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos.
- Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del
Ministerio de Salud.
- Decreto Supremo N° 008-2017/SA, que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
- Plan Anual de Seguridad del Paciente 2021.
- Decreto Supremo N° 013-2006-SA -Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo.
- Resolución Ministerial N° 143-2006/MINSA, que aprueba la Conformación
del “Comité Técnico para la Seguridad del Paciente”.
- Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento
Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
- Resolución Ministerial N° 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional del
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
 - Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba la Política Nacional
de la Calidad en Salud.
- Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA “Norma Técnica en Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo” NTS
N°050-MINSA/DGSP-V.02
- Resolución Ministerial N°491-2012/MINSA - Anexo 4: Listado de Estándares
de Acreditación para Establecimientos de Salud Con Categoría II-1.
- Resolución Ministerial N° 308-2010/MINSA, que aprueba la Lista de Chequeo
de Cirugía Segura.
- Resolución Ministerial N° 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de
Implementación de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
- Resolución Ministerial Nº 850-2016/MINSA, “Normas para la elaboración de
Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
- Resolución Directoral N° 120/2015/INSN-SB/T, “Conforma el Comité de
Seguridad del Paciente”.
- Resolución Directoral N° 160/2015/INSN-SB/T, “Reconforma el Comité de
Seguridad del Paciente”.
- Resolución Directoral N° 000043-2020-DG-INSNSB, “Reconforma el Comité
de Seguridad del Paciente”.

I.6.2. Técnico Administrativo

Manual de organización y funciones

Mediante el Decreto Supremo N°043–2006–PCM, se aprueba los Lineamientos y
aprobación del Reglamento de Organización y Funciones–ROF; resaltando solo lo
referente al problema y objetivos mencionados los siguientes artículos, que con más
detalle se presentan en el Anexo 01.
Artículo 4°.- FUNCIONES GENERALES; referidas a toda la institución en caso
al Hospital Regional Docente de Cajamarca.
Artículo 26°.- SERVICIO DE MEDICINA
Artículo 30°.- SERVICIO DE CIRUGÍA
Artículo 32°.- SERVICIO DE PEDIATRÍA
Artículo 34° SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA
 - Resolución Directoral N° 118/2017/INSN-SB que aprueba el “Manual de Gestión
de Procesos y Procedimientos - Proceso de Gestión de la Calidad - MGPP-GC-
PE.02”.
- Resolución Directoral N° 007/2019/INSN-SB que aprueba actualización del
“Manual de
Gestión de Procesos y Procedimientos - Proceso de Gestión de la Calidad - MGPP-
GC-PE.03”.

I.7. Identificación de indicadores

I.7.1. Registro de demanda para mejora continua:

AB NO
RESULTADOS DE: ENE FEB MAR MAY JUN JUL AGO SET OCT DIC
R V

Auditoría de calidad 3 3 3 3

Eventos adversos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Libro de reclamaciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Buzón de sugerencias 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
IAAS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rondas de Seguridad 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Indicadores Hospitalarios 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Bioseguridad 1 1

Auditorías de caso 1 1 1 1 1 1

6 7 9 7 6 9 6 7 9 7 6 9

Fuente: Gestión de la Calidad 2022

I.7.2. Indicadores de oferta de mejora continua:

Personal ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC

Enfermera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Fuente: Gestión de la Calidad 2022

I.7.3. Brecha de recursos humanos

 Personal Necesidad
Unidad actual
Cargo de Brecha Observaciones
Órgano Funcional
Personal
N CAS

Coordinadora de
Mejora continua 0 1 0 0
de la calidad
Unidad de Área de
Monitoreo de
Gestión de mejora Responsable del
implementación de
la Calidad continua Monitoreo de
0 0 1 1 acciones de mejora y/o
acciones de
correctivas en Gestión de
Mejora continua
Seguridad del paciente.
Fuente: Gestión de la Calidad 2022

Personal Necesidad
Unidad actual Brech
Cargo de Observaciones
Órgano Funcional a
Personal
N CAS

Monitoreo de
Responsable del implementación de
Área de
UPSS Monitoreo de acciones de mejora y/o
mejora 0 0 1 1
Hospitalización acciones de correctivas en Gestión
continua
Mejora continua de Seguridad del
paciente.

Fuente: Gestión de la Calidad 2022

I.7.4. Brecha de Equipamiento

Unidad
Equipo Brecha Observaciones
Órgano Funcional Requerimiento
actual

Sistema Informático
Equipo de
Unidad de Área de Equipo de con procesamiento
cómputo con
Gestión de mejora cómputo de última 1 lento y riesgo en
Windows
la Calidad continua generación colapso por
XP, V.2002
antigüedad.
Fuente: Gestión de la Calidad 2022

I.8. DISPOSICIONES GENERALES

I.8.1. Definiciones Operativas

 Acción Insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente
pueden estar involucrados una o varias acciones inseguras.
 Atención Segura: Grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y
poblaciones aumentan la posibilidad de resultados en salud deseados y son
consistentes con el conocimiento profesional actual.
 Barrera de Seguridad: Son restricciones administrativas o técnicas que pueden
detener la falta activa o absorber su efecto y evitar el daño o la producción del
error.
 Complicación: Resultado clínico de probable aparición inherente a las
condiciones propias del paciente y/o curso natural de su enfermedad.
 Cultura de Seguridad: Es el patrón integrado de comportamiento individual y
de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de prestación de atención.
 Equipo Quirúrgico: Se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de
enfermería, técnicos y demás personal de quirófano involucrado en el
procedimiento quirúrgico.
 Error de Medicación: Es cualquier evento prevenible que puede causar daño al
paciente o de lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, mientras
la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor.
 Error: Es la falla para completar una acción tal como fue planeada o el uso de
un plan equivocado para lograr un objetivo. No todos los errores producen daño
o lesión.
 Efecto Adverso: Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado
e indeseado en salud del paciente, directamente asociado con la atención de
salud.
 Evento Adverso: Es una lesión imprevista que produce daño al paciente, es
causada por el manejo médico, no relacionada al proceso de enfermedad.
Clasificándose en:
o Leve: Aquel que ocasiona lesión o complicación, sin
prolongación de la estancia hospitalaria
 o Moderado: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia
hospitalaria al menos de un día de duración, el daño requiere
tratamiento, pero no es permanente.
o Grave: Aquel que requiere atención inmediata sea médica o
quirúrgica y deja secuela o incapacidad permanente.
 Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso que produce una muerte o un
daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de
vida.
 Gestión del Riesgo: se refiere a la arquitectura (procesos, principios y marco de
trabajo) para gestionar los riesgos de manera eficaz. En otras palabras son las
actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo
al riesgo.
 Incidente: Evento adverso que no ha causado daño, pero susceptible de
provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la
aparición de un evento adverso.
 Riesgo: Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento
adverso dentro del sistema de atención de salud.
 Ronda de Seguridad: Herramienta de calidad que permite evaluar la ejecución
de buenas prácticas de la Atención en salud, recomendada para fortalecer la
cultura de seguridad del paciente, la cual para su realización se contará con la
presencia de:
o Representante de Dirección
o Representante de Administración
o Representante de la Unidad de Gestión de la Calidad
o Representante de Coordinación de Epidemiología
o Representante de Enfermería
o Representante de Farmacia
o Jefatura de Eje
o Enfermera Supervisora
o Médico de Piso
  Seguridad del Paciente: Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del
sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que garanticen la
obtención de óptimos resultados para el paciente.

I.9. RECOPILACIÓN DE DATOS BASALES

I.9.1. Cartera de servicios

CONSULTA EXTERNA MÉDICA CONSULTA EXTERNA

MEDICINA CIRUGÍA PEDIATRÍA NO MÉDICA

Geriatría Cirugía General Odontología

Infectología Traumatología Pediatría General Psicología
Medicina Física y Oftalmología Neonatología Nutrición
Rehabilitación Terapia del dolor Planificación familiar

HOSPITALIZACIÓN:
Medicina
Cirugía
Pediatría
Gineco-Obstetricia
EMERGENCIA Y ÁREAS CRÍTICAS
Shock Trauma
Observación
Tópico Cirugía
Centro Obstétrico
Tópico Pediatría
Tópico Medicina
Tópico Gineco-Obstétrico
UVI
ANESTESIOLOGÍA Y CENTRO QUIRÚRGICO
Anestesiología
Centro Quirúrgico (SOP)
Central Esterilización
APOYO AL DIAGNÓSTICO
Laboratorio Clínico
Banco de Sangre
Radiología
Ecografía
APOYO AL TRATAMIENTO
Farmacia
Nutrición
OTROS SERVICIOS ASISTENCIALES
 Seguros
Referencias y Contra-Referencias
Salud Ocupacional
Programa Materno Perinatal
Programa de Salud Mental
Programa de Diabetes Mellitus
Programa de Tuberculosis

Fuente: Base de datos de Oficina de Gestión de la Calidad - 2022

I.9.2. Camas UPSS Hospitalización:

Distribución de camas Hospitalización

SERVICIO CAMAS
Gineco-obstetricia 21
Cirugía 10
Medicina 10
Pediatría 10
Fuente: Base de datos Oficina Gestión de la Calidad 2022

I.9.3. Distribución de personal asistencial y administrativo según grupo

ocupacional

RECURSOS HUMANOS
Médicos 12
Médicos Especialistas 32
Enfermeras 42
Enfermeras especialistas 12
Obstetras 10
Técnicos de Enfermería 38
Administrativos 1
 I.10. PLAN DE ACCIÓN (PLAN OPERATIVO)

LINEAMIENTOS DEL PROYECTO DE UNIDAD DE MEDIDA

INDICADORES RESULTADOS
MEJORA

Fin Informe de aplicación de la El personal de salud se encuentra

Fortalecer la seguridad del paciente en los - Lista de verificación de Seguridad lista de verificación de debidamente concientizado e
servicios asistenciales. del paciente. Seguridad del paciente informado de la aplicación de la
- Estándares de calidad. según protocolo de la lista de verificación de seguridad
institución. del paciente hospitalizado.

Propósito del Proyecto - Número de resolución de Norma técnica aprobada

Establecer los criterios y justificación para la aprobación del plan de mejora. para la aprobación de
El proyecto de mejora continua
mejora de la seguridad de los pacientes atendidos - Número de pacientes satisfechos proyectos de mejora.
es aceptado y consolidado por las
en la UPSS Hospitalización - HRC, promoviendo con la creación de la UPSS. Portal Web del Hospital
autoridades pertinentes.
una cultura de seguridad del paciente, previniendo Regional Docente de
la ocurrencia de eventos adversos. Cajamarca.

Productos/Resultados - Número de visitas inopinadas. -Informe oficina de gestión

Se fortalece la gestión de seguridad del paciente - Número de Rondas de seguridad. de Calidad.
en los servicios asistenciales, logrando brindar una - Reporte de servicios que realizan la El personal participa
atención de calidad y segura. notificación de eventos adversos en Informe oficina de Gestión activamente.
el informe de indicadores. de Seguridad del Paciente.
- Informe trimestral de eventos
adversos.
Actividades
- Conformación de equipos de Seguridad del - Informe oficina de - El personal capacitado y con
paciente. capacitación docencia e participación activa.
- Capacitaciones para fortalecer los investigación.
conocimientos, actitudes y prácticas referidos - Las visitas y llamadas se
a la Gestión de Seguridad del paciente. - Número de capacitaciones -Informe oficina de gestión realizan mensualmente.
- Informes periódicos de reportes de desarrolladas en un año. de Calidad.
notificación de eventos adversos debidamente - Reporte mensual de notificaciones.
codificados y clasificados. -Informe oficina de Gestión
- Identificación de acciones de mejora y de Seguridad del Paciente.
acciones correctivas debidamente
documentadas.
 ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DEL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA - 2023

DIRECCIÓN GENERAL
ÓRGANO DE CONTROL
INSTITUCIONAL

OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE OFICINA EJECUTIVA OFICINA DE

CAPACITACIÓN, ESTADÍSTICA E SEGUROS
COMUNICACIONES DE ADMINISTRACIÓN
DOCENCIA E
INFORMÁTICA
INVESTIGACIÓN

OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE OFICINA DE

ECONOMÍA OFICNA DE GESTIÓN GESTIÓN DE
PERSONAL LOGÍSTICA
DE LA CALIDAD SEGURIDAD DEL
PACIENTE

UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA UNIDAD PRODUCTORA

DE SERVICIOS DE DE SERVICIOS DE DE SERVICIOS DE APOYO
DE SERVICIOS DE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA AL DIAGÓSTICO
HOSPITALIZACIÓN

TOPICO GINECO- GERIATRÍA

SERVICIO DE GINECO-
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA

TOPICO CIRUGÍA OFTALMOLOGÍA

SERVICIO DE
CIRUGÍA
TOPICO MEDICINA FÍSICA
MEDICINA Y
SERVICIO DE
MEDICINA REHABILITACIÓN

TOPICO CIRUGÍA
SERVICIO DE
PEDIATRÍA
TRAUMA SHOCK
 FLUJOGRAMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DEL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA - 2023
Notificación y análisis de Eventos Adversos

JEFATURA DE PERSONAL EN SERVICIOS

UPSS HOSPITALIZACIÓN SOPORTE ESTADÍSTICO GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DIRECCIÓN GENERAL
INVOLUCRADOS
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – UPSS HOSPITALACIÓN DEL HOSPITAL REGIONAL
CAJAMARCA - 2023
FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS - HOSPITAL REGIONAL
CAJAMARCA - 2023