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Formato de Atencion Integral Del Adolescente
Formato de Atencion Integral Del Adolescente
Apellidos Ocupaciòn
Dirección /Referencia
Madre, Padre o adulto referente Edad DNI
EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA
VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA
ADMINISTRACIÓN PREVENTIVA DE
SULFATO FERROSO Y ACIDO FOLICO A
MUJERES ADOLESCENTES
TAMIZAJE DE VIOLENCIA
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y DE PROTECCION
ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TERCERA
ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA
MORBILIDAD
CONSEJERIA INTEGRAL:
NUTRICIONAL, SALUD MENTAL Y
SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
COMPLEMENTARIOS DE LA
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
PRIMERA SESIÓN
DESCARTE DE ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES (BATERIA LAB.,
ETC.)
INMUNIZACIONES
TALLERES
Si no se No Si no se No VIVE CON Si No
TBC TBC MADRE
Si no se No
PERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD PADRE
DOSIS / FECHA
VACUNAS
1º 2º 3º 4º 5º ALERGIAS INFARTO REFERENTE ADULTO-------------------------
DT
FA PRIMARIA
MADRE ADOLESCENTE
SECUNDARIA
MALTRATO
Si No SUPERIOR
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD ESPECIFIQUE OTROS
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS Si No LABORALES VIDA SOCIAL HABITOS
ESTUDIA? Si No Si No Si No Frecuencia
TRABAJAS? ERES ACEPTADO EJERCICIOS
DE ACUERDO A LA EDAD?
BAJO RENDIMIENTO
DESERCION
VIDEO JUEGOS (Horas/dia)
REPITENCIA
INTERNET(horas/dia) ………
OBSERVACIONES
3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
Perimetro Abdominal
Talla/ Edad
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
Indice de Masa Corporal
(IMC)
Alimentación
FECHA
Columna
EVALUACIÓN
POSTURAL Rodilla
Pie
FECHA
Agudeza visual OD
Agudeza auditiva OI
FECHA
Determinación de
Hematocrito / Hemoglobina
DESCARTE DE
ENFERMEDADES Dosaje de Colesterol
NO
TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa
FECHA
Previniendo la violencia
Comunicación
Control de ira
EVALUACIÓN DE
HABILIDADES Autoestima
SOCIALES
Toma de desiciones
Valores
Asertividad
Calificación total
FECHA
Cólera
EVALUACIÓN DE
COLERA
IRRITABILIDAD Y
Irritabilidad
AGRESIÓN
Agresión
Calificación total
TAMIZAJE DE
VIOLENCIA
Violencia familiar
Violencia sexual
FECHA
Asistencia a la escuela/colegio
ESCOLARIDAD
Rendimiento escolar
Deserción escolar
FECHA
Sedentarismo
Uso de tabaco
Uso de drogas
Pertenencia a Pandillas
FECHA
EVALUACIÓN DEL Desarrollo de la mama
DESARROLLO
SEXUAL SEGÚN
TANNER Desarrollo del pene
FECHA
Pareja / enamorado(a)
Relaciones sexuales
FIEBRE EN LOS ÙLTIMOS 15 DIAS: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS
Próxima Cita:
Firma y Sello (Colegio Profesional)
Observación:
FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 días: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETÉTICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS
Próxima Cita:
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NOMBRE: HCL:
HISTORIA CLÍNICA ODONTO ESTOMATOLÒGICA
Nombre y Apellido ______________________________________________Edad _____Sexo ____ Fecha de Examen __/__/_______ Nº HCL: ________
Dirección: _________________________________ Provincia: ______________Distrito ________________Comunidad:______________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
Hipertensión ( ), Diabetes ( ), Asma ( ), Anemia ( ), Hipotiroidismo ( ), Avitaminosis ( ), Desnutrición ( ), Otros (especificar) _______________
TEJIDOS BLANDOS;
Carrillo sano enfermo Paladar (D), (B) sano enfermo Encías sano enfermo
Lengua sano enfermo Frenillos sano enfermo
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA DE
ENTRADA S
SEGUN NT
045-MINSA/DGSP/V.01
ODONTOGRAMA DE
ENTRADA
SEGUN NT
045-MINSA/DGSP/V.01
ITEM DE EVALUACION Temporales Permanenetes placa piezas a placa IHO-S = P/B + P/C
ceo-d CPO-D CRITERIOS blanda examinar calcificada 2
(1) N° Pzas cariadas (a) 1.6 ó 1.7
< 1/3 de superf 1.1 ó 2.1
N° extraccion indicada (b)
2.6 ó 2.7 Estado de Higiene
< 2/3 de superf 3.6 ó 3.7 0-1.2 buena
(2) N° Pzas perdidas
3.1 ó 4.1 1.3-3.0 regular
(3) N° Pzas obturadas ( c) > 2/3 de superf 4.6 ö 4.7 3.1-6 mala
sumar valores sumar valores
SUMAR VALORES Pza Pza
ausente(N/A) ausente(N/A)
DETERMINACION DEL RIESGO DE CARIES BAJO RIESGO: cero lesiones cariosas ( )
Experiencia de caries (cant de caries): (_____) ALTO RIESGO: mas de una lesion cariosa y caries activa ( )
Actividad de las lesiones (_____)
OCLUSION: MOLAR Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( ) CANINO Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:………………………………………………………………………………………………………….
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OBSRVACIONES:…_..............................................................................................................................................
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