CASOS CLÍNICOS-FARMACOLOGÍA DEL ADULTO MAYOR

1. Usted recibe en su consulta un paciente de 65 años con un proceso infeccioso a nivel

mandibular, presencia de necrosis y secuestros óseos, que es diagnosticado con
osteonecrosis asociada a medicamentos, dado que ha recibido terapia con Denosumab
para el manejo de la osteoporosis hace 4 años.
a. ¿Cuál es el manejo local (mecánico) que realiza en este paciente?
1. Historia clinica y Exploracion clinica de la cavidad oral en especial de la zona
afectada
2. Pedir una radiografía panorámica para evaluar la extensión de la lesión y su relación
con estructuras adyacentes
3. Educación en higiene oral para disminuir el riesgo de enfermedad periodontal:
Técnica de cepillado de bass, enjuagues bucales, uso de seda dental
4. Remitir a un especialista para realizar una secuestrectomía para la extracción del foco
infeccioso y un desbridamiento local
5. Analizar la presencia de enfermedad periodontal y gingivitis debido al riesgo
aumentado de presentarlas por la osteoporosis
6. Realizar un seguimiento del paciente para evaluar la evolución de la lesión
b. ¿Qué consideraciones tiene usted por el tipo de medicación que está recibiendo este
paciente?
*Denosumab: vía de administración intravenosa, esta vía está asociada con un mayor riesgo
de necrosis maxilar
*Efectos adversos: xerostomía lo que aumenta el riesgo de caries y enfermedad periodontal.
*Comunicar al paciente los posibles efectos adversos del denosumab como la diarrea,
estreñimiento y dolor abdominal que pueden verse agravados con los efectos adversos de los
antibióticos
*Analizar el riesgo de hipocalcemia asociado a la administración de denosumab
c. ¿Cuál es el manejo farmacológico que realiza en este paciente? Realice las prescripciones
que considere pertinentes.
*Suspensión del tratamiento con denosumab antes y después del tratamiento odontológico
*Después de la intervención quirúrgica se sugiere el siguiente manejo farmacológico:
Dolor
Acetaminofen/ codeina tabletas 325 mg/30 mg, # 20 tabletas, administrar por vía oral una
tableta cada 6 horas durante 5 días
Infección
Primera opción: amoxicilina 500 mg/ acido clavulánico 125 mg tabletas , # 21 tabletas,
administrar por vía oral 1 tableta cada 8 horas durante 7 días
segunda opción: Clindamicina cápsulas 300 mg, #28 cápsulas, administrar una cápsula por
vía oral cada 6 horas durante 7 días
* Gluconato de clorhexidina 0,12 % en enjuague, usar 2 veces al día, 30 minutos después del
cepillado durante 1 minuto por 2 semanas
d. ¿Solicitaría algún examen paraclínico? ¿Realizaría alguna interconsulta?
Examen paraclínico: Biometría hemática, Examen de calcio en sangre para medir los niveles
de calcio en sangre y determinar el riesgo de hipocalcemia, Radiografía panorámica, pruebas
de coagulación
Interconsulta: Con el médico tratante del paciente para acordar la suspensión del tratamiento
con denosumab y remisión a cirugía maxilofacial para realizar el procedimiento quirúrgico

2. Usted debe realizar raspaje a campo abierto en un paciente que está recibiendo
warfarina debido a una fibrilación auricular.
a. ¿Qué conducta sigue usted en este paciente? ¿Qué precauciones debe tener?
1. Realizar una adecuada historia clínica: medicamentos, comorbilidades, antecedentes
personales y familiares
2. Interconsulta con el médico tratante para conocer el control y evolución de la
enfermedad
3. Tener en cuenta las interacciones que tiene la warfarina con varios medicamentos que
pueden alterar su actividad anticoagulante
4. Realizar citas cortas en la mañana
Precauciones:
*Riesgo de sangrado intenso durante el procedimiento
*Dolor, malestar o hinchazón de las articulaciones
*Sangrado de las encías después del cepillado
b. ¿Solicitaría la realización de algún examen paraclínico? Si su respuesta es sí, ¿Cuáles
serían los valores de estos exámenes?
Presión Arterial 120/80 mmHg

Recuento plaquetario 150,000-500,000 por mm3

Tiempo de sangría 1 a 5 minutos

TPT 25 a 40 segundos

TP 12 a 16 segundos

INR 2-2,6

c. ¿Cuál es el manejo local en este paciente?

1. Evaluar la fase higiénica del paciente ya que la presencia de inflamación aumenta el
riesgo de sangrado
2. Trabajar por cuadrantes
3. Anestesia local: evitar técnicas tronculares para no causar hemorragia interna, no se
deben emplear más de tres carpulas de anestésicos locales con vasoconstrictor como
epinefrina, en concentraciones no mayores a 1:100 000 y evitar inyecciones intra
ligamentarias.
4. Realizar procedimientos atraumáticos, preservando los tejidos periodontales
5. Utilizar suturas absorbibles
 6. Mantener al paciente durante 1 hora después del procedimiento
7. Entregar al paciente indicaciones de cuidado post operatorias
d. ¿Cuál es el manejo farmacológico del dolor y la infección si se presenta? Realice las
prescripciones que considere pertinentes.
Dolor:
primera opción: Acetaminofen tabletas 500 mg, # 12 tabletas, administrar una tableta por vía
oral cada 6 horas durante 3 días
AINEs: están contraindicados porque aumentan el riesgo de sangrado
Infección si se presenta:
Clindamicina cápsulas 300 mg, #20 cápsulas, administrar una cápsula por vía oral cada 6
horas durante 5 días

3. A su consulta llega un paciente hipertenso de 68 años medicado con captopril e

hidroclorotiazida que requiere una exodoncia de múltiples restos radiculares. El día de la
Exodoncia al tomar la tensión el paciente presenta una presión de 130/80 mmHg.
a. ¿Podría usted considerar que este es un nivel de tensión adecuado para este paciente?
Según la asociación americana de cardiología, este paciente sería un hipertenso en estadio 1,
al tomar la medicación sería un hipertenso controlado, teniendo en cuenta que sus mediciones
de la presión arterial no sobrepasan de 180/110 mmHg las exodoncias múltiples se podrían
realizar. En caso de que el paciente refiere no haber tomado la medicación antes de la cita y
sus niveles de tensión se encuentren dentro de lo normal, no se podría atender debido a las
posibilidades de que se desencadene una crisis hipertensiva durante el procedimiento.
b. ¿Cómo maneja el dolor en este paciente? ¿Podría emplear AINES? ¿Opiodes?
Primera opción: Acetaminofén, no presenta interacciones con el captopril y la
hidroclorotiazida
Acetaminofén/codeína: contraindicado puesto que la codeína presenta interacciones
relevantes con el captopril y la hidroclorotiazida dando paso a efectos aditivos en la
disminución de la presión arterial, causando mareos, dolor de cabeza y cambios en el ritmo
cardiaco.
Segunda opción: Acetaminofen/ tramadol, no presentan interacciones con los medicamentos
que toma el paciente, sin embargo debe evitar mezclar el medicamento con alcohol ya que
puede incrementar los efectos adversos del tramadol en el sistema nervioso y causar
somnolencia, mareos y dificultad para concentrarse.
AINES: Ibuprofeno, naproxeno y otros aines están contraindicados, ya que pueden reducir
el efecto del captopril y llevar a una disminución de la presión arterial, además el uso crónico
de los aines pueden causar daño renal lo que no favorece el mecanismo de acción de los
diuréticos como la hidroclorotiazida( aumenta excreción de sodio, cloruros y agua mediante
la orina)
c. ¿Qué tipo de anestésicos emplearía? ¿En qué concentraciones? ¿Cuantas carpulas?
Amidas: Lidocaína al 2% , no tiene contraindicación en este tipo de pacientes, siempre y
cuando se usen con las dosis terapéuticas.
Número de carpules: 1 a 2 carpules
d. ¿Emplearía vasoconstrictores? ¿En qué concentraciones? ¿Cuantas carpulas?
Se puede emplear vasoconstrictores como la epinefrina siempre y cuando el paciente esté
controlado, es decir, con valores de presión arterial menores a 180/110 mmHg
Concentraciones: 1:100000(0,018 a 0,036mg)
Número de carpulas: 3
e. Realice las prescripciones necesarias para el manejo integral del paciente.
Dolor
Primera opción: Acetaminofen tabletas 500 mg, # 12 tabletas, administrar por vía oral una(1)
tableta cada 6 horas durante 3 días
Segunda opción ( en caso de dolor moderado a severo): Acetaminofen tabletas recubiertas
325 mg/ tramadol 37,5 mg # 6 tabletas recubiertas, administrar por vía oral una tableta cada
12 horas durante 3 días

4. Usted recibe un paciente de 71 años que requiere una exodoncia de restos radiculares de
31 y 41. El paciente presenta un diagnóstico de Alzheimer y está recibiendo Modualz®
10 mg al día.
a. ¿Cómo actúa el medicamento que está recibiendo el paciente?
Modualz(memantina): Está indicada para pacientes con alzheimer moderado-severo para el
manejo del deterioro cognitivo y funcional. Es un antagonista del receptor N-metil-D-
aspartato y modula los niveles elevados de glutamato para prevenir la destrucción de las
neuronas colinérgicas.
b. ¿Puede usted realizar las exodoncias a este paciente de manera segura?
*El paciente según la medicación que está tomando se encontraría en etapa media o tardía de
la enfermedad del alzheimer por lo que sería recomendable realizar la exodoncia de restos
radiculares para evitar posibles focos de dolor o infección.
* Podría considerarse el uso de la sedación consciente
*Usar un bloque de mordida para ayudar a mantener al paciente la boca abierta, para
identificar las posibles fuentes de dolor el operador debe preguntarle a los cuidadores
cambios en el comportamiento del paciente como inquietud y “muecas” faciales.
*Para el manejo de la ansiedad se puede usar lorazepam
*Medidas preventivas: Para evitar infecciones post operatorias se pueden eliminar los focos
de retención de placa, eliminar caries, realizar una educación efectiva a los cuidadores del
paciente para el manejo de la higiene oral y reparar prótesis desadaptadas.
c. ¿Qué anestésico emplearía? ¿Emplearía un vasoconstrictor?
Lidocaína al 2 % con epinefrina, no más de 0,05 mg (1:100000)
Evitar la administración intravascular
d. ¿Cómo manejaría el dolor?
Primera opción: acetaminofen tabletas 500 mg # 12 tabletas, administrar por vía oral una (1)
tableta cada 6 horas durante 3 días.
Segunda opción: acetaminofén tabletas 500 mg / codeína 30 mg, #12 tabletas, administrar
por vía oral una (1) tableta cada 6 horas durante 3 días
e. ¿Se hace necesario el uso de antibióticos? Justifique su respuesta.
La profilaxis no está indicada en estos casos según la asociación americana del corazón. El
uso de antibióticos en este paciente se considerará si al momento de realizar la extracción de
los restos radiculares se evidencia un proceso infeccioso:
Primera opción: amoxicilina capsulas 500 mg, # 21 cápsulas, administrar por vía oral 1
cápsula cada 8 horas durante 7 días
Segunda opción: amoxicilina 500 mg/ acido clavulánico/ 125 mg tabletas , # 21 tabletas,
administrar por vía oral 1 tableta cada 8 horas durante 7 días
Alergia a penicilinas: Clindamicina cápsulas 300 mg, #28 cápsulas, administrar por vía oral
1 cápsula cada 6 horas durante 7 días
f. ¿Qué precauciones debe tener usted durante la consulta odontológica por el diagnóstico
que presenta el paciente?
* El sillón dental debe estar en una posición más vertical para evitar posibles aspiraciones,
además se debe lograr el cierre de la herida para minimizar la aspiración de sangre
postoperatorio
* Los pacientes con alzheimer se irritan o frustran con facilidad ante situaciones
desconocidas por lo que se debe explicar con claridad los procedimientos a realizar así como
las instrucciones a seguir.
*Es recomendable realizar una interconsulta con el médico tratante para identificar el estadio
en el que se encuentra la enfermedad, los medicamentos que toma el paciente y el pronóstico
tiene.
*El operador se debe identificarse siempre con el paciente, realizar citas cortas ( 45 min) en
la mañana y evitar realizar ruidos que alteren al paciente

5. Un paciente de 63 años con diagnóstico de artritis reumatoide, que ha venido recibiendo

prednisona 10 mg al día durante los últimos ocho meses, presenta periodontitis moderada
generalizada y requiere la realización de raspaje y alisado a campo abierto.
a. ¿Qué efectos adversos pudiera generar el uso de este medicamento de manera crónica en
este paciente?
*Síndrome de cushing: cara redondeada, obesidad en tronco, brazos y piernas delgadas,
presión arterial alta
*Glaucoma
*Cataratas
*Hiperglucemia
*Aumento del riesgo de contraer infecciones
*Supresión del eje hipotálamo-hipófisis adrenal lo que resulta en una disminución de cortisol
endógeno
*Síndrome de abstinencia
*Piel delgada, hematomas, y cicatrización más lenta
*Depresión y cambios en el estado de ánimo
b. ¿Qué cuidados debería tener usted en este paciente?
Antes
*Citas acordes a las condiciones y posible rigidez matutina del paciente
*Citas cortas para evitar rigidez en la silla dental
*Citas en lugares sin escalones
*Realizar una correcta historia clínica y en caso de ser necesario realizar interconsulta con el
reumatologo para conocer el progreso de la enfermedad y su tratamiento
*En caso de requerir un procedimiento más agresivo, se sugiere la suspensión del uso de
bifosfonatos que toman estos pacientes para prevenir la osteoporosis, por lo menos 2 meses
antes del procedimiento
*Estos pacientes pueden presentar síndrome de sjogren secundario, por lo que presentan
mayor riesgo de presentar caries
*En caso de presentar dolor en la ATM, realizar una tomografía computarizada para
descartar inflamación y reabsorción del cóndilo debido a la artritis reumatoide
*La enfermedad periodontal está presente en el inicio o mantenimiento de la inflamación
crónica en artritis reumatoide
Durante
*Permitir al paciente mover la mandíbula periódicamente para prevenir fatiga y rigidez
*Predisposición a presentar disfunción temporomandibular: dificultad al abrir la boca,
sensibilidad de la ATM y de los músculos masticatorios, sonidos articulares
*La inflamación crónica de la columna vertebral por la artritis reumatoide puede ser fatal por
eso debe darse soporte de cabeza y cuello a los pacientes
*Podría desencadenarse una crisis suprarrenal(síncope, vómito, dolor abdominal, hipotensión,
hipoglucemia), en tal caso debe llamarse a emergencias
Después
*Uso de cepillos dentales eléctricos debido a la pérdida de habilidad para realizar una
adecuada higiene oral
*Realizar educación en higiene oral para disminuir el riesgo de caries
*Aplicar barniz de flúor
*Estimular la lubricación salival en caso de presentar síndrome de sjogren
c. ¿Qué anestésico emplearía? ¿Emplearía un vasoconstrictor?
Lidocaína al 2%, 2 carpulas con una concentración de epinefrina de 1:100000
d. ¿Cómo manejaría el dolor?
Primera opción: acetaminofen tabletas 500 mg # 12 tabletas, administrar por vía oral una (1)
tableta cada 6 horas durante 3 días.
Segunda opción: acetaminofén tabletas 500 mg / codeína 30 mg, #12 tabletas, administrar
por vía oral una (1) tableta cada 6 horas durante 3 días
AINEs: el uso combinado con prednisona puede aumentar el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales como inflamación, sangrado, úlceras.
Dolor articular: anaglesico, usar almohadillas termicas con frio o calor, realizar ejercicios de
apertura y cierre bucal
e. ¿Se hace necesario el uso de antibióticos? Justifique su respuesta.
El uso de antibióticos podría considerarse como apoyo a la terapia periodontal no quirúrgica
en caso de que el paciente tenga bolsas periodontales profundas, lesiones de furcación,
factores que dificultan el éxito del raspaje y alisado radicular. Los antibióticos en
periodontitis no son un tratamiento de primera elección puesto que no todos los pacientes con
periodontitis se benefician con estos.
*Amoxicilina tabletas 875 mg/ acido clavulánico 125 mg, #10 tabletas, administrar por vía
oral una tableta cada 12 horas durante 5 días

6. Paciente de 65 años de edad que asiste a consulta por presentar manchas blancas a
nivel
del paladar que se desprenden fácilmente al pasar una gasa, además de presentar halitosis.
Clínicamente usted evidencia prótesis total superior desadaptada y se realiza el diagnóstico
de candidiasis oral. La paciente refiere haber estado tomando amoxicilina+ácido
clavulánico 875 mg/125 mg cada 12 horas, claritromicina 500 mg cada 12 horas y
lansoprazol 30 mg cada 12 horas durante 15 días, para el manejo de la Infección por
Helicobacter Pylori.
a. ¿Cuál es el manejo local que realizaría en esta paciente?
● Retirar la prótesis desadaptada, arreglar o confeccionar una nueva prótesis
● Realizar un frotis citológico para determinar el tipo de candida
● Realizar una fase higiénica en toda las superficies de la cavidad oral
● Retirar la prótesis en la noche y dejarla en una solución desinfectante como
clorhexidina
● Educación en higiene oral: dientes, lengua, prótesis y cavidad oral, adecuada técnica
de cepillado y uso de seda dental

b. ¿Cuál es el manejo farmacológico que realizaría en esta paciente? Realice las

prescripciones necesarias para el manejo integral.
Antifúngico: Nistatina 100000 UI ungüento 15 g, 1 tubo, aplicar sobre la zona afectada cada
6 horas durante 10 días
* Gluconato de clorhexidina 0,12 % en enjuague, usar 2 veces al día, 30 minutos después del
cepillado durante 1 minuto por 2 semanas
c. ¿Cuáles son los factores de riesgo para que esta paciente haya desarrollado candidiasis?
● Mala higiene oral, higiene deficiente de la prótesis
● Prótesis desadaptada que actúa como sitio retentivo de placa
● Terapia con antibióticos que modifica la microbiota oral

7. Usted en su consulta recibe un paciente de 63 años que ha sido diagnosticado con

diabetes mellitus tipo 2 y requiere tratamiento de Periodoncia (raspaje y alisado a campo
abierto). El paciente está siendo medicado con metformina 500 mg cada 8 horas y presenta
una glucometría de 100 mg/dL.
a. Teniendo en cuenta estos niveles de glucemia, ¿Está siendo controlado el paciente?
Este paciente si está siendo controlado puesto que tiene un nivel de glucosa sangre entre 90 a
130 mg/dL teniendo en cuenta si el valor se tomo en ayunas; si la medición se hiciera 2 horas
después de la ingesta de alimentos los valores tendrían que ser menores a 180 mg/dL.
b. ¿Qué otro examen adicional a la glucometría se requiere a nivel médico para realizar el
diagnóstico del paciente diabético? ¿Cuáles son los valores de referencia?
 Examen Valores normales Valores en diabetes

hemoglobina glucosilada menor de 5,6% : normal mayor de 6,5 %

entre 5,7 y 6,4%: prediabetes

curva de tolerancia a la menor de 140 mg/dL Mayor de 200 mg/dL

glucosa entre 141 y 199 mg/dL:
tolerancia disminuida a la
glucosa

Glucosa en ayunas menor de 100 mg/dL mayor de 126 mg/dL

100-125mg/dL: prediabetes

c. ¿Cómo maneja el dolor en este paciente? ¿Puede prescribir AINES? Realice la

prescripción para el manejo del dolor.
Dolor:
Primera opción: acetaminofen tabletas 500 mg, #12 tabletas, administrar por via oral una
tableta cada 6 horas durante 3 días
Segunda opción: acetaminofén tabletas 500 mg / codeína 30 mg, #12 tabletas, administrar
por vía oral una (1) tableta cada 6 horas durante 3 días
AINEs: contraindicados en este tipo de pacientes ya que presentan interacción con la
metformina llegando a causar acidosis láctica e hipoglucemia
d. ¿Prescribe antibióticos? ¿Realiza profilaxis antibiótica? Desarrolle las prescripciones que
considere pertinentes.
No se realiza profilaxis antibiótica puesto que la diabetes mellitus no está en las indicaciones
propuestas para este tratamiento y además el paciente se encuentra controlado.
En caso de presentar infección:
Primera opción: Amoxicilina tabletas 875 mg / acido clavulánico 125 mg, # 10 tabletas,
administrar por vía oral una tableta cada 12 horas durante 5 días
segunda opción: Clindamicina cápsulas 300 mg, #20 cápsulas, administrar por vía oral 1
cápsula cada 6 horas durante 5 días
e. ¿Qué tipo de anestésicos emplea? ¿Emplea vasoconstrictores? Determine el número
máximo de carpulas a emplear en este paciente.
Se usaría lidocaína al 2 % y se puede considerar el uso de vasoconstrictores puesto que el
paciente se encuentra controlado. En caso de que el paciente no estuviera controlado solo se
realizan procedimientos de emergencia con mepivacaína al 3%
Número de carpulas:
● 1,7 carpulas con epinefrina de 1:800000
● 2,2 carpulas con epinefrina de 1:100000
● 4,4 carpulas con epinefrina de 1:200000

8. Una paciente de 62 años con diagnóstico de Parkinson estadio 3 (enfermedad

moderada), que está siendo medicada con levodopa y carbidopa asiste a consulta
odontológica. Durante la atención se evidencia una actitud favorable, asertiva y
colaboradora de la paciente. Al examen intraoral se observan restos radiculares de 45 y 46
y prótesis desadaptada inferior.

a.¿Cómo actúa el medicamento que está recibiendo la paciente?

La levodopa es el precursor inmediato de la dopamina, sustancia que en el sistema nervioso
central estimula los receptores dopaminérgicos de los ganglios basales y restaura el
equilibrio alterado de la actividad colinérgica y dopaminérgica, su combinación con
carbidopa se da porque inhibe la descarboxilación periférica de la levodopa, acción que da
lugar a mayor concentración plasmática y que prolonga significativamente su vida media.
b.¿Cuál es el plan de tratamiento que usted establece?
*Realizar exámenes radiográficos para evaluar las lesiones y planear las extracciones
*Revisar el estado de la cavidad oral teniendo en cuenta la capacidad de movilidad afectada y
revisar presencia de enfermedad periodontal u otra afección
*Reparar la prótesis o hacer una nueva y adicionalmente se recomienda al paciente no dormir
con estas y dejarlas sumergidas en solución con clorhexidina
*Se remite para la extracción de la lesión por los restos radiculares y eliminar el proceso
infeccioso
c.¿Puede usted realizar las exodoncias a este paciente de manera segura?
*Idealmente se requiere la eliminación del foco infeccioso y favorablemente este paciente
parece estar en una etapa en la cual sus síntomas comportamentales son manejables por el
odontólogo, pero se debe considerar que :
*Es importante que las citas sean cortas y se programen en la mañana, noventa minutos
después de la administración del fármaco antiparkinsoniano, ya que existen reportes que
afirman buena colaboración por parte del paciente en este periodo
d.¿Qué anestésico emplearía? ¿Emplearía un vasoconstrictor?
Anestésicos locales(lidocaína), la epinefrina sería una opción pero teniendo en cuenta el
riesgo de que puede aumentar la presión arterial. El empleo de vasoconstrictores como la
levonordefrina, está contraindicado ya que puede provocar una crisis hipertensiva,
hiperpirexia, diaforesis y hemorragia subaracnoide
e.¿Cómo manejaría el dolor?
Dolor leve: Acetaminofen, tabletas 500 mg, # 12 tabletas, administrar por vía oral una(1)
tableta cada 6 horas durante 3 días. Los AINES no están contraindicados
Dolor moderado a grave: Acetaminofén /codeína tabletas 325/30 mg. #20
tabletas,,administrar por vía oral una tableta cada 6 horas durante 5 días
f.¿Se hace necesario el uso de antibióticos? Justifique su respuesta
Únicamente si al momento de la extracción se presenta un proceso infeccioso se maneja con:
amoxicilina capsulas 500 mg, # 21 cápsulas, administrar por vía oral 1 cápsula cada 8 horas
durante 7 días
*La profilaxis antibiótica no es necesaria en este caso
g. ¿Qué precauciones debe tener usted durante la consulta odontológica por el diagnóstico
que presenta esta paciente?
● Es importante que las citas sean cortas y se programen en la mañana, noventa minutos
después de la administración del fármaco antiparkinsoniano, ya que existen reportes
que afirman buena colaboración por parte del paciente en este periodo debido a que
controla sus síntomas comportamentales
● Se debe ubicar un bloque de mordida para mantener la boca abierta y poder trabajar
idealmente evitando posibles mordidas y no se debe ubicar al paciente a más de 45
grados para facilitar la deglución
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