Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Cirugía preprotésica
Hillel Efros,DMD, MDa,*robert kleinDDSb, Antonio Salustio,DDSC

PALABRAS CLAVE

- Estabilidad - Retención - Vestibuloplastia - Prótesis dental - Injerto de piel - Tuberosidad - Torus

PUNTOS CLAVE

- La necesidad de una cirugía preprotésica puede deberse a variaciones anatómicas, pérdida gradual de los tejidos de
soporte o falta de previsión durante las primeras etapas del tratamiento.
- Las prótesis funcionales, cómodas y estéticamente agradables a menudo requieren la colaboración entre el
cirujano y el dentista restaurador.
- Todos los tejidos duros y blandos que soportan dentaduras postizas deben evaluarse con gran cuidado antes de la construcción de la
dentadura postiza.

- La mejora quirúrgica de la anatomía existente debe considerarse al menos en todos los pacientes para los que
se planea una prótesis convencional.
- Incluso las prótesis parcialmente implantosoportadas pueden beneficiarse de la cirugía preprotésica.

La cirugía preprotésica comprende un grupo único y en
evolución de procedimientos de tejidos blandos y duros.
Aunque el enfoque de dichos procedimientos ha cambiado
drásticamente en los últimos 30 años, los conceptos
fundamentales permanecen sin cambios. La cirugía
preprotésica existe para satisfacer las necesidades de los
dentistas que brindan a los pacientes reemplazos para los
dientes perdidos y los tejidos asociados. El propósito es
facilitar la fabricación de prótesis o mejorar el resultado del
tratamiento protésico. El papel del cirujano es producir un
entorno en el que la estética y la función puedan optimizarse
manipulando, aumentando o reemplazando tejidos blandos
y/o duros. Con el surgimiento de los implantes como
anclajes predecibles para una amplia variedad de prótesis
dentales, muchos procedimientos preprotésicos,
particularmente aquellos que se desarrollaron para preparar
los maxilares para prótesis dentales, se han vuelto menos
relevantes y pueden encaminarse hacia la obsolescencia.
Han sido desplazados por un nuevo conjunto de
intervenciones quirúrgicas diseñadas para preparar sitios
para la colocación de implantes. El Dr. Michael Block revisa
estos procedimientos en otra parte de este número. La
discusión que sigue proporciona una referencia histórica
para la cirugía preprotésica, centrándose en los conceptos
básicos y detallando los procedimientos seleccionados que
continúan siendo útiles en la rehabilitación oral exitosa de
pacientes desdentados parcial o totalmente.
OBJETIVOS
En el párrafo introductorio de su artículo de 1972 "Objetivos
de la cirugía preprotésica", Lawson pregunta: "¿Por qué se
debe asumir que una dentadura completa es el único tipo de
restauración dental para el cual la boca ya está
perfectamente diseñada?"1De hecho, la calidad de las
dentaduras postizas y la experiencia de los pacientes a
menudo pueden mejorar significativamente mediante la
preparación quirúrgica. Los cirujanos orales y maxilofaciales
deben comprender los criterios para el éxito de las prótesis y
dejar que las necesidades de los pacientes y del dentista/
prostodoncista dicten la selección de los procedimientos
preprotésicos aplicables. Los criterios de Lawson incluyen
inserción, comodidad, retención, estabilidad, oclusión
adecuada, apariencia satisfactoria y ausencia de daños en
los tejidos orales.
La colaboración quirúrgica/protésica comienza con la
planificación del tratamiento basada en el diagnóstico
oralmaxsurgery.theclinics.com

Los autores no tienen nada que revelar.

aCirugía Oral y Maxilofacial, Departamento de Odontología, Centro Médico Regional de St. Joseph, 703 Main Street,
Paterson, NJ 07503, EE. UU.;bCirugía oral y maxilofacial, Centro médico regional de St. Joseph, 703 Main Street,
Paterson, NJ 07503, EE. UU.;CPrótesis dental y prótesis maxilofacial, St. Joseph's Regional Medical Center, Paterson,
NJ 07503, EE. UU.
* Autor correspondiente. Dirección de correo
electrónico:ephrosh@sjhmc.org

Cirugía oral maxilofacial Clin N Am 27 (2015) 459–472

http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2015.04.002
1042-3699/15 /$ – ver portada - 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
460 Ephros et al.
que sean adecuados para asegurar la selección adecuada del
procedimiento. Estos diagnósticos deben incluir un examen
clínico completo, modelos de estudio montados y una
radiografía panorámica complementada con películas
periapicales y otras imágenes según sea necesario. Se debe
realizar una evaluación del riesgo médico, quirúrgico,
anestésico y psicológico como para cualquier otra cirugía
electiva. En el ámbito de la cirugía preprotésica, la
comunicación entre el cirujano y el odontólogo restaurador
es crucial. Para cada uno de los criterios enumerados
anteriormente, el equipo debe determinar si la anatomía
existente es satisfactoria y, de no ser así, qué intervención
podría satisfacer mejor las necesidades de los pacientes y
del odontólogo restaurador.
- La inserción requiere un espacio interarco adecuado y
una vía despejada libre de protuberancias óseas,
socavaduras agudas y prominencias bulbosas de
tejidos blandos. Los procedimientos aplicables pueden
incluir alveoloplastia, reducción de la tuberosidad,
remoción de torus y exostosis.
- La comodidad está relacionada con el asentamiento de
una prótesis sobre tejido blando de buena calidad que
recubre hueso liso. Ejemplos de procedimientos que
pueden mejorar la comodidad son la alveoloplastia, la
reducción del balcón lingual, la extracción de tejido
blando redundante, la frenectomía y la vestibuloplastia
con injerto de piel.
- La retención es resistencia al desplazamiento
vertical y se optimiza mediante una relación
íntima entre la prótesis y el tejido blando
subyacente. El área de la superficie de contacto
debe maximizarse y sellarse periféricamente.
Los procedimientos diseñados para abordar la
retención incluyen frenectomías y varias
vestibuloplastias.2
- La estabilidad es la resistencia al desplazamiento lateral de
las tensiones funcionales horizontales y rotacionales.
Depende de la altura adecuada de la cresta, así como de la
cantidad y calidad del tejido blando en el área de soporte
de la dentadura. En general, los maxilares y las mandíbulas
gravemente reabsorbidos no son buenos candidatos para
el aumento óseo cuando los implantes no forman parte del
plan de restauración. Cuando el hueso es adecuado, los
procedimientos como las reducciones del balcón lingual, la
extracción de tejido blando redundante y la vestibuloplastia
con injerto de piel pueden mejorar la estabilidad.1,2
- La oclusión adecuada requiere una relación
esquelética razonable entre los maxilares. Para
pacientes con relaciones esqueléticas severas de
clase II o III, la cirugía ortognática puede estar
indicada como un procedimiento preprotésico.
- La apariencia satisfactoria está en o cerca de la parte
superior de la lista de expectativas del paciente y solo
se puede lograr cuando el dentista restaurador puede
colocar los dientes correctamente en el contexto del
esqueleto facial y los tejidos blandos suprayacentes.
Pueden estar indicados los procedimientos quirúrgicos que
aborden las discrepancias esqueléticas, en particular los
problemas anteroposteriores y verticales.
- El daño a los tejidos orales debe minimizarse incluso con el
uso constante de dentaduras postizas durante largos
períodos de tiempo. El área máxima de superficie de apoyo
de la dentadura distribuye la carga de compresión; El tejido
blando inmóvil de alta calidad en esa área maneja esa carga
con mayor eficacia. La eliminación de socavaduras óseas
puede permitir que la carga masticatoria se distribuya lo
más posible. La vestibuloplastia con injerto de piel
proporciona un área de superficie más grande para el
contacto de la dentadura y reemplaza la mucosa alveolar
móvil con tejido blando duro e inmóvil que es capaz de
soportar la carga masticatoria.
PROCEDIMIENTOS DE RECONTORNO ÓSEO
Planificación preoperatoria
Al igual que con cualquier otro procedimiento
quirúrgico, la planificación comienza con una historia
clínica y un examen físico completos. La comprensión de
las expectativas quirúrgicas y protésicas de los pacientes
debe ser clara y se debe determinar si se pueden lograr
estos objetivos.1Se pone especial énfasis en las
condiciones sistémicas que pueden afectar directamente
la cicatrización ósea. El examen clínico se enfoca en
proyecciones y socavaduras óseas, toros mandibulares y
palatinos grandes y otras anomalías macroscópicas de la
cresta. La relación entre arcos debe evaluarse en 3
dimensiones. Las radiografías se revisan en busca de
patología ósea, dientes impactados, puntas de raíces
retenidas, grado de neumatización del seno maxilar y la
posición del canal alveolar inferior y los agujeros
mentonianos.3Esta sección se centra en los
procedimientos de reducción y recontorneado óseo.
alveoloplastia
Las irregularidades del hueso alveolar se pueden encontrar en el
momento de la extracción del diente o después de que se haya
producido la cicatrización y la remodelación. El objetivo de la
alveoloplastia es lograr un soporte tisular óptimo para la prótesis
planificada, preservando al mismo tiempo la mayor cantidad
posible de hueso y tejido blando.4
1. Se crea una incisión a lo largo de la cresta del alvéolo,
o una incisión en el surco antes de las extracciones
dentales, con la extensión adecuada para permitir la
visualización adecuada del área de interés.
Generalmente, la extensión de aproximadamente 1
cm mesial y distal al sitio es adecuada.
2. Luego se levanta un colgajo tipo sobre de espesor total. Las
incisiones de liberación vertical pueden ser necesarias para la
exposición; sin embargo, esto puede conducir a una mayor
cantidad de molestias para el paciente después de la
operación. La reflexión extensa del colgajo puede provocar la
desvitalización del hueso y debe evitarse.
 Cirugía preprotésica 461

3. El grado de anormalidad ósea dictará el método más Reducción de Tuberosidad Maxilar

efectivo para la alveoloplastia. Las irregularidades más
El espacio intermaxilar necesario para la fabricación
pequeñas en un sitio de extracción pueden requerir solo
adecuada de prótesis puede disminuir debido al
la compresión digital de las paredes del alvéolo.
exceso vertical de la tuberosidad maxilar. En general,
Una gubia, una lima para huesos, una pieza de mano con fresa o
la distancia intermaxilar debe ser de al menos 1 cm
un mazo y un osteótomo son opciones viables para el
cuando los pacientes se colocan en la dimensión
recontorneado óseo (Figura 1). La irrigación con solución salina
vertical de oclusión correcta o planificada.4Un espejo
normal durante el procedimiento es fundamental para mantener
dental que pasa libremente entre la tuberosidad y el
la temperatura ósea a menos de 47-C.6
tejido retromolar sugiere un espacio vertical
4. El sitio se inspecciona cuidadosamente y se irriga abundantemente
adecuado. Luego se puede colocar el espejo en la
con solución salina normal. Los fragmentos óseos libres residuales
cara lateral de la tuberosidad y se indica a los
no detectados pueden provocar un retraso en la cicatrización
pacientes que abran y cierren. Si el espejo se
posoperatoria o posiblemente una infección.
entromete en el camino de la mandíbula durante la
5. Se reaproxima el colgajo mucoperióstico y se palpa el sitio
función, puede ser necesaria la reducción horizontal
para garantizar la eliminación de todas las
de la tuberosidad. Se determina radiográficamente la
irregularidades. El exceso de tejido blando también debe
extensión de la contribución de los tejidos blandos y
eliminarse en este momento. Luego, el colgajo se cierra
los huesos al problema. Se recomienda una vista
con una sutura reabsorbible continua, ya que menos
panorámica para asegurar una evaluación adecuada
nudos pueden ser más cómodos e higiénicos para los
de la relación entre el seno maxilar y el alvéolo
pacientes.7
residual, especialmente si se contempla una
Históricamente, la alveoloplastia intraseptal ofrece una reducción ósea.
técnica alternativa para eliminar grandes socavaduras óseas
1. Se administra anestesia local con epinefrina y
mientras se mantiene la altura de la cresta vertical (Figura 2).
se realiza una incisión crestal lineal o elíptica
Sin embargo, este método debe usarse con prudencia
desde la tuberosidad posterior hasta un punto
mientras se mantiene el ancho adecuado de la cresta para
anterior al sitio de interés (Fig. 3). Cuando un
acomodar la posible colocación futura del implante.7

Figura 1.Técnicas de alveoloplastia con instrumentos manuales y rotatorios. (A)Elevación de colgajo, alveoloplastia con
gubia. (B)Alveoloplastia con instrumentación rotatoria. (C)Contorneado final y alisado con lima de hueso. (DePeterson
LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, con seis colaboradores, editores. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. San Luis (MO):
CV Mosby; 1988; con permiso.)
462 Ephros et al.

Figura 2.Se extrae el hueso intraseptal y se aplica presión digital para colapsar la cresta y eliminar las socavaduras. (A) Hueso alveolar
después de extracciones. (B)Hueso intraseptal removido hasta la profundidad del alvéolo con instrumentación rotatoria.
(C)Hueso intraseptal extraído con una gubia. (D)Se aplica presión con los dedos a la placa de hueso labial en fractura y
se eliminan las socavaduras. (MI)Vista transversal del alvéolo previo a la extracción. (F)Vista transversal después de la
alveoloplastia. (DePeterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, con seis colaboradores, editores. Cirugía oral y maxilofacial
contemporánea. San Luis (MO): CV Mosby; 1988; con permiso.)

Fig. 3.Incisiones para la reducción de la tuberosidad: (A)Incisión crestal única (línea discontinua roja)se utiliza cuando se planea
una reducción mínima. (B)Incisión elíptica con liberación anterior. (DePeterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, con seis
colaboradores, editores. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. San Luis (MO): CV Mosby; 1988; con permiso.)
 Cirugía preprotésica 463

se selecciona el diseño elíptico, el ancho de la Ilimitado tejido queratinizado adherido. Luego se

elipse se estima por la magnitud de la extracción cierra el sitio con una sutura continua reabsorbible
de tejido anticipada. El lado bucal de la elipse se (verFigura 4D).
coloca primero, bien dentro de la zona de tejido
En el caso de una reducción exclusiva de la tuberosidad de los
adherido. Cuando se prevé una reducción
tejidos blandos, el exceso de tejido se puede eliminar mediante
mínima, se puede utilizar una sola incisión crestal.
una simple resección en cuña. Luego se logra un cierre libre de
2. Antes de la elevación del colgajo, se elimina el
tensión socavando los colgajos bucal y palatino
exceso de tejido fibroso socavando la mucosa con
subperiósticamente. El tejido submucoso adicional puede
una incisión biselada y extirpando una cuña en el
socavarse y retirarse para ayudar al cierre (Figura 5).
lado palatino de la herida y, si está indicado,
también en el lado bucal (Figura 4A).
3. Una liberación bucal en el extremo anterior de la incisión Eliminación de toroide

proporciona un acceso y visibilidad significativamente

mejorados, particularmente cuando se planea una
reducción ósea tanto horizontal como vertical. Luego se
eleva el colgajo mucoperióstico en ambas direcciones
bucal y palatina para permitir el acceso a la tuberosidad
ósea (verFigura 4B).
4. Según las circunstancias y la preferencia del operador,
el hueso se puede extraer con instrumentos
manuales o rotatorios (verFigura 4C). El sitio debe
alisarse con una lima para huesos, inspeccionarse en
busca de fragmentos óseos residuales e irrigarse
abundantemente con solución salina normal.
5. Cualquier exceso de tejido blando puede extirparse de
la cara palatina ya que este lado de la herida se ha
La causa de los toros maxilares y mandibulares no está clara.8En
individuos dentados, la extracción a menudo es innecesaria a
menos que se vean afectados el habla normal, la masticación o la
comodidad general del paciente. Sin embargo, después de que se
pierden los dientes, los toros pueden complicar o incluso impedir
la fabricación de la dentadura postiza. Deben tratarse toros
grandes, lobulados con socavaduras, mientras que el dentista
restaurador puede considerar insignificantes los toros más
pequeños, lisos y de base ancha.
Eliminación del toro maxilar (palatino)
Antes de la cirugía, se deben discutir las posibles
complicaciones con los pacientes, incluida la dehiscencia de
la herida, el dolor prolongado y la inflamación oral y nasal.

Figura 4. (A)Incisión biselada para eliminar el tejido voluminoso preservando la mucosa. (B)Elevación de colgajos
mucoperiósticos bucales y palatinos. (C)Eliminación del exceso de hueso de la tuberosidad. (D)Cierre con técnica de
sutura continua entrelazada. (Cortesía de [A]Alan Samit, DDS, West Orange, Nueva Jersey; yDe [B, C]Peterson LJ, Ellis E,
Hupp JR, et al, con seis colaboradores, editores. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. San Luis (MO): CV Mosby;
1988; con permiso.)
464 Ephros et al.

Figura 5.Reducción de la tuberosidad de los tejidos blandos. (A)Tuberosidad maxilar con exceso de tejido blando. (B)
Eliminación de tejido entre los brazos bucal y palatino de la incisión. (C)Solapa los bordes después de socavar y eliminar el
exceso de tejido. (D) Cierre primario después de cualquier recorte mucoso necesario. (DeFonseca RJ, Davis WH. Cirugía
reconstructiva preprotésica oral y maxilofacial. San Luis (MO): WB Saunders; 1986; con permiso.)

comunicación causada por el delgado hueso palatino
suprayacente después de la extracción del toro. Se toma una
impresión maxilar y se vierte el modelo de estudio. Luego, se
retira el toro del yeso hasta que quede nivelado con el
paladar circundante y se forma una férula con alivio en el
área del toro. La férula puede estar hecha de material
acrílico o termoplástico (succión). Se puede usar un forro de
tejido blando cuando la férula se coloca después de la
operación para ayudar a la comodidad del paciente y evitar
la formación de hematomas.
1. Se administra anestesia local con epinefrina y se realiza
una incisión en la línea media con liberaciones
posteriores y/o anteriores (incisión en forma de Y en
cada extremo [Figura 6]). Se tiene mucho cuidado para
elevar los colgajos mucoperiósticos de espesor completo
sin desgarrar la delgada mucosa que los recubre. Se ha
descrito un colgajo palatino modificado para evitar líneas
de incisión sobre posibles perforaciones palatinas.9
2. Según el tamaño del toro y la naturaleza de su
inserción en el hueso subyacente, la extracción se
puede realizar con gubias, un instrumento rotatorio
con una fresa acrílica o un mazo y un osteótomo. Se
recomienda que los toros grandes se seccionen con
una fresa de fisura y luego se extraigan con el mazo y
el osteótomo. El contorneado final se realiza con una
fresa en forma de huevo y/o una lima para huesos.
3. El sitio se irriga abundantemente con solución salina
normal. Puede recortarse el exceso de tejido blando
y reaproximarse los colgajos con suturas
reabsorbibles separadas.
4. El stent se reviste con acondicionador de tejido y se
inserta.
Eliminación de toros mandibulares
1. La anestesia local se logra con bloqueos alveolares
inferiores y linguales. Infiltración en el sitio.

Figura 6.Eliminación del toro palatino. (A)Toro palatino. (B)Diseño de incisión. (C)Exposición del torus palatino con
suturas de retracción. (DePeterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, con seis colaboradores, editores. Cirugía oral y
maxilofacial contemporánea. San Luis (MO): CV Mosby; 1988; con permiso.)
 Cirugía preprotésica 465

puede ayudar en la hemostasia así como facilitar la
disección.
2. La incisión sobre la cresta de la cresta, oa lo largo del
surco lingual de los dientes, si está presente, se realiza
con extensión para asegurar una visualización adecuada
de los toros que se van a extraer. Las incisiones verticales
pueden interferir con el suministro de sangre a la
delgada mucosa que recubre los toros y deben evitarse.4(
Figura 7).
3. La elevación del delicado colgajo mucoperióstico lingual
requiere mucho cuidado. Se coloca un elevador de
periostio o un retractor de Seldin debajo del toro para
proteger el piso de la boca durante la extracción.
4. Según el tamaño del toro y la naturaleza de su inserción
en el hueso subyacente, la extracción se puede realizar
con gubias, un instrumento rotatorio con una fresa
acrílica o un mazo y un osteótomo. Inicialmente se puede
crear un canal para guiar la hendidura adecuada del
osteótomo con una fresa paralela a la cortical lingual
para evitar fracturas desfavorables. El contorneado final
se realiza con una fresa en forma de huevo o una lima
para huesos. Hay disponibles protectores de fresa
especialmente diseñados que ayudan a proteger los
tejidos blandos linguales al exponer solo la superficie de
la fresa en contacto con el hueso (Figura 8). Las limas
para huesos en forma de S están diseñadas
para alisar la superficie lingual de la mandíbula
y se recomienda su uso.
5. El sitio se irriga abundantemente con solución salina
normal; el tejido se adapta y se palpa en busca de
irregularidades, y se logra el cierre con una sutura
continua reabsorbible.
6. Algunas fuentes recomiendan la colocación de una
gasa debajo de la lengua en el piso de la boca
durante aproximadamente 6 a 12 horas para evitar la
formación de hematomas.6
PROCEDIMIENTOS DE TEJIDOS BLANDOS
frenectomía
Muchas prótesis dentales maxilares se fabrican
alrededor de un frenillo labial pronunciado (Figura 9
A). El resultado es una prótesis con muescas
profundas, irritación de la mucosa y pérdida de
superficie que, de lo contrario, podría contribuir a la
retención y la estabilidad. Se utilizan una variedad de
técnicas de frenectomía; pero si no se aborda el
tejido móvil interpuesto entre la mucosa y el
periostio, la frenectomía es incompleta como
procedimiento preprotésico.
La frenectomía labial maxilar para pacientes con
dentaduras postizas debe ser una submucosa limitada.

Figura 7.Eliminación de torus mandibular. (A)Infiltración de anestesia local en el sitio para facilitar la elevación de la mucosa delgada que
recubre un toro mandibular. (B)Incisión colocada sobre la cresta alveolar. (C)Elevación del colgajo para garantizar un acceso adecuado y
permitir la colocación del retractor para proteger el piso de la boca. (DePeterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, con seis colaboradores,
editores. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. San Luis (MO): CVMosby; 1988; con permiso.)
466 Ephros et al.

Figura 8. (A, B)Protector de fresa diseñado para proteger los tejidos linguales durante la extracción del toro mandibular.

vestibuloplastia. La instrumentación es mínima: un par los túneles submucoso y supraperióstico. El corte

de tijeras Dean (o similares), un portaagujas y una
jeringa de anestésico local. Un requisito específico es
una sutura 3-0 o 4-0 en una aguja cónica.
1. Después de la administración de anestesia local, el
labio se retrae hacia arriba y la conexión del frenillo
con el alvéolo se corta con las tijeras continuando
hacia arriba hasta que se crea una herida en forma
de diamante (verFigura 9B).
2. Luego, las tijeras se mantienen paralelas al
hueso alveolar y se usan para realizar
disecciones submucosas y supraperiósticas de
1 a 2 cm en ambos lados de la herida (ver
Figura 9C). Este procedimiento produce 2
túneles: uno submucoso y otro supraperióstico
(ver Figura 9D).
3. Luego se giran las tijeras para que las superficies
de corte queden perpendiculares al hueso
alveolar y se usan para cortar el tejido móvil entre
se hace lo más inferior posible para que todo el
tejido submucoso pueda retraerse hacia arriba.
Las tijeras se pueden utilizar para empujar el
tejido hacia arriba de manera que solo queden
mucosa y periostio en el área de soporte de la
dentadura.
4. A continuación, se establece la altura del vestíbulo
pasando una sutura a través de un borde de la
mucosa, enganchando el periostio, pasando por el
borde de la mucosa en el lado opuesto de la herida y
anudando la sutura para unir la mucosa al periostio.
El uso de una aguja cónica es fundamental ya que el
periostio es delicado, está fuertemente adherido al
hueso y puede desgarrarse si se usa una aguja
cortante. Por lo general, se indica al menos un paso
adicional por encima y por debajo de la sutura inicial.
El periostio se puede enganchar nuevamente donde
sea posible, pero esto es crítico solo con la primera
sutura de tachuelas (verFigura 9MI).

Figura 9. (A)Frenillo labial maxilar hiperplásico. (B)Incisión en la base del frenillo con tijeras Dean. (C)Disección
submucosa y supraperióstica. (D)Vista transversal de los túneles submucosos y supraperiósticos. (MI)Frenectomía
completada con la nueva altura vestibular establecida por sutura perióstica. (Cortesía de [D]Alan Samit, DDS, West
Orange, Nueva Jersey.)

Se han utilizado técnicas de vestibuloplastia
submucosa para abordar arcos maxilares completos con
las disecciones descritas anteriormente llevadas lo más
lejos posible de la incisión de la línea media. Cuando se
trata un arco completo, se ha utilizado un stent para
mantener la integridad vestibular.4
Las técnicas de vestibuloplastia submucosa crean
una zona de tejido inmóvil que soporta la dentadura,
pero no cambian la calidad del tejido. El uso de la
vestibuloplastia submucosa en la mandíbula pone en
riesgo los nervios mentonianos y Obwegeser5
recomienda que el procedimiento se limite al
maxilar.4
Injerto de piel
El concepto de trasplante de piel para cubrir heridas
abiertas tiene una larga historia. Un artículo definitivo
sobre el injerto de Thiersch publicado en 1934 por TP
Kilner,10un cirujano plástico de Londres, describe
indicaciones, técnicas y cuidados de los pacientes.
Aunque algo de esto ha cambiado en los últimos 80
años, gran parte del trabajo de Kilner sigue siendo
relevante. Los injertos de piel libres sobreviven durante
los primeros días por imbibición y luego por inoculación
a medida que se establecen las conexiones vasculares. A
esta fase le sigue la neovascularización y el desarrollo de
una conexión firme entre el injerto y el lecho receptor.
En última instancia, un injerto de piel intraoral bien
curado se convierte en parte del área de soporte de la
dentadura con características positivas, que incluyen
inmovilidad, textura favorable y una buena respuesta al
soporte de carga y la irritación.
Vestibuloplastia
La vestibuloplastia con injerto de piel con descenso del piso
de la boca ofrece varias ventajas sobre otros métodos de
preparación de la mandíbula edéntula para una dentadura
completa. Con una buena selección de pacientes y una
buena técnica quirúrgica, este procedimiento puede
transformar una mandíbula moderadamente atrófica con
inserciones de tejido blando desfavorables en un lecho
excelente para una prótesis cómoda y funcional. El
procedimiento tradicional con un stent era impopular entre
los cirujanos y los pacientes, ya que era una operación larga
y laboriosa con un curso posoperatorio a menudo
desagradable. Las complicaciones relacionadas con el stent,
el paso del punzón, la toma del injerto y la morbilidad del
sitio donante hicieron que el procedimiento fuera poco
atractivo a pesar de su capacidad para producir cambios
drásticos.11Se propusieron modificaciones y el
procedimiento se convirtió en una opción más razonable
para pacientes y cirujanos.12La versión modificada que se
describe más adelante elimina la necesidad de un stent,
reduce el número de pasadas del punzón, reduce el tiempo
de operación a menos de 2 horas y se asocia con un curso
postoperatorio relativamente benigno.
Cirugía preprotésica 467
con mínima morbilidad. Claramente, una prótesis
implantosoportada es superior a una que descansa sobre los
tejidos. No obstante, la vestibuloplastia con injerto de piel es
un procedimiento versátil que es potencialmente
transformador para pacientes que no son candidatos para
implantes y puede ser beneficioso para aquellos que tienen
prótesis soportadas por implantes pero parcialmente
sustentadas por tejidos.
El procedimiento descrito por Samit y Popowich13
se basa en una cuidadosa revisión de varios casos
realizados con el método tradicional. El
procedimiento modificado es altamente predecible y
exitoso con pocas complicaciones significativas.14,15
El stent era una fuente frecuente de imprecisión y requería
pases de lezna adicionales. Los injertos inadecuadamente
adaptados al lecho receptor se perdían al igual que aquellos
sometidos a una presión excesiva del stent. Se observó que el
fracaso del injerto labial invariablemente condujo a una pérdida
significativa de profundidad vestibular, mientras que la extensión
vestibular lingual se mantuvo estable independientemente del
estado del injerto.
Modificaciones
Retire el stent y coloque el injerto de piel en el labial
suturándolo directamente al periostio con una aguja
cónica. El número de pasadas del punzón se reduce a
4:2 anterior y 2 posterior a los nervios mentonianos.
El hematoma debajo del injerto es posible incluso
cuando se cose directamente al periostio.
Modificación
Con una aguja de calibre 18 o una hoja del n. ° 11, se
fenestra el injerto al final del procedimiento con cuidado
de no cortar las suturas ni lesionar los nervios
mentonianos.
Se ha informado hinchazón del piso de la boca y,
en algunos casos, interfirió con el flujo salival. Se
recomendó la inyección de dexametasona en el piso
de la boca y la canulación de los conductos
submandibulares. Se usaron antibióticos profilácticos
para cubrir los pases del punzón.
Modificaciones
La dexametasona intravenosa es efectiva sin los
riesgos asociados con la inyección en el piso de la
boca. Con menos pases de lezna y un manejo
cuidadoso de los tejidos del piso de la boca, no es
necesaria la canulación profiláctica de los conductos
submandibulares. No hay evidencia que apoye el uso
de antibióticos profilácticos. Los abscesos localizados
en el sitio de los pases del punzón en la piel son raros
y pueden tratarse con incisión, drenaje y antibióticos,
si está indicado.
El sitio donante era expansivo y una fuente de
dolor significativo en el período postoperatorio.
468 Ephros et al.
Figura 10. (A)Obtención de injertos de piel de espesor parcial mediante un dermatoma. (B)Colocación de una membrana semiporosa sobre el sitio
donante.
Modificaciones
Un injerto de piel capaz de tratar con éxito un vestíbulo
labial completo se puede derivar de un sitio donante tan
pequeño como 2 por 5 cm. Una membrana adhesiva
semiporosa (Opsite [Smith1Nephew, London, UK],
Tegaderm [3M Corp., St. Paul, MN]) se usa para vendar el
sitio donante, y los pacientes reportan dolor mínimo o
nulo y pueden bañarse y vestirse normalmente.
En la literatura aparecen descripciones extensas y
muy detalladas del procedimiento tradicional.4
Muchos de los elementos de la técnica sin stent modificada
son similares, con modificaciones importantes señaladas
anteriormente. Los pasos involucrados se presentan en
forma de esquema:
1. La extracción del injerto con un dermatoma suele
realizarse en un área sin vello en la parte lateral
superior del muslo. Se hacen preparaciones
antibacterianas para la piel seguidas de alcohol para
eliminar toda la pegajosidad de la superficie. Una
aplicación abundante de aceite mineral en la piel y el
dermatoma proporciona la lubricación necesaria.
2. Se extrae un sitio marcado que mide entre 2,0 y 2,5 por 5
a 6 cm y se coloca el lado epitelial hacia arriba sobre
una superficie dura, como el fondo de un recipiente
para riñones, y se cubre con una esponja salina. Si la
piel no está marcada antes de la cosecha, tenga en
cuenta la dirección en que se riza: siempre hacia
adentro, hacia el lado dérmico (Figura 10).
3. La disección labial comienza con una incisión en
la mucosa molar-tomolar en la mucogingival
Figura 11. (A)Incisión labial: obsérvese la conservación de la encía adherida a la cresta. (B)Disección labial: obsérvese el
desarrollo de un extenso lecho perióstico libre de tejido móvil.
unión, que generalmente está cerca de la cresta en
estos casos. Usando una tijera de tejido con una
técnica de corte y empuje, la mucosa y todos los
tejidos supraperiósticos móviles y sueltos se
mueven hacia abajo (Figura 11).
4. Se utilizan tijeras de La Grange o un instrumento
similar para eliminar todos los restos de tejido
móvil que quedan en el periostio, ya que se retiran
suavemente del lecho del periostio mediante una
succión quirúrgica con punta de Frazier.
5. La incisión lingual debe ser un poco más corta
que la labial; la hoja se mantiene paralela al
alvéolo, sin mirar hacia el hueso. Se usa una
esponja para tensar el piso de la boca de modo
que la incisión se pueda hacer como se describió
anteriormente sin poner en peligro el delicado
periostio lingual (Figura 12).
6. La disección en lingual se realiza fácilmente con un
dedo enguantado. Se unen cuatro tramos de sutura
crómica 2-0 al borde mucoso lingual cortado: 2 a
cada lado de la línea media, uno colocado en la
parte posterior y el otro más anterior. Las agujas se
retiran y las 4 suturas se mantienen en orden con
broches de presión en preparación para los pases
de lezna (Figura 13).
7. Usando una técnica estándar, se hacen 4 pases
submandibulares con un punzón después de la
preparación de la piel y se punciona con una hoja
No. 11. En cada sitio, los extremos de cada una de
las 4 suturas se recogen lingualmente y se llevan
hacia el lado vestibular, donde se retira un extremo.

Figura 12.Utilización de un bastoncillo de esponja para
tracción para facilitar la incisión lingual. (DeFonseca RJ,
Davis WH. Cirugía reconstructiva preprotésica oral y
maxilofacial. San Luis (MO): WB Saunders; 1986; con
permiso.)
desde el ojo del punzón en la base del vestíbulo
y el otro se pasa por el borde cortado de la
mucosa. Las 4 suturas se atan en sucesión con el
dedo enguantado del asistente en el vestíbulo
lingual, asegurando que el borde de la mucosa
quede asegurado inferiormente (Figura 14).
8. El borde de la mucosa labial requerirá una
unión adicional al periostio. Esta unión se
logra con una sutura cromática 3-0 en una
aguja cónica. La mucosa debe suturarse al
periostio lo más bajo posible en el vestíbulo,
clavando los bordes sueltos entre y detrás de
las suturas pasadas con punzón.
9. Si esto requiere una sutura con tachuelas cerca
del nervio mentoniano, la aguja cónica debe
pasarse a través del borde de la mucosa y luego
Figura 13. (A)Disección lingual realizada con el uso suave de un dedo enguantado. (B)Sutura colocada a través del
borde mucoso del colgajo lingual. El punzón se introducirá a través de una punción cutánea submandibular.
Cirugía preprotésica 469
enganche el periostio debajo del nervio con la
aguja desplazándose de posterior a anterior.
En lugar de atar los extremos en este punto,
lo que dañaría el nervio, la aguja se vuelve a
pasar a través del periostio debajo del nervio
de adelante hacia atrás y de regreso a través
de la mucosa en forma de colchón. Mediante
esta técnica, la mucosa se une estrechamente
al periostio sin construir el nervio.
10. La piel se divide en dos haciendo un corte
semidiagonal a través del injerto rectangular
(Figura 15). Con la succión quirúrgica eliminada
del campo para evitar la pérdida inadvertida del
injerto de piel, se usa una sutura cromática 3-0
en una aguja de corte para unir una de las
secciones de piel a un lado del lecho receptor. La
sutura se pasa a través de la esquina del injerto
de piel y se une al tejido residual justo por
encima del borde del lecho receptor de manera
continua mientras se estira la piel hacia atrás
con cada pasada de sutura. Este procedimiento
se repite en el lado opuesto para que el sitio
quede cubierto con piel más ancho en la línea
media, con el lado dérmico del injerto hacia el
periostio.
11. El proceso se completa uniendo las dos secciones
de la piel en la línea media usando un crómico
3-0 en una aguja cónica. El borde inferior
también se fija al periostio (no a la mucosa)
utilizando el mismo material y técnica con la piel
estirada suavemente para que quede plana
sobre el lecho perióstico. El exceso de piel se
puede recortar según sea necesario.
12. Finalmente, se usa una hoja o aguja No. 11 para
fenestrar el injerto. Se hacen múltiples punciones
pequeñas a través de la piel hasta el hueso,
evitando cuidadosamente las suturas y los nervios
mentonianos. Esto, junto con un vendaje de presión
colocado sobre el mentón, hace que el hematoma
470 Ephros et al.

Figura 14. (A)Ambos extremos de la sutura se introducen a través del ojo del punzón. (B)Se retira el punzón y se lleva
con cuidado alrededor del borde inferior de la mandíbula sin salir de la piel. (C)El punzón se pasa al vestíbulo
labiobucal. Esta técnica se realiza para cada una de las 4 suturas, derecha e izquierda, anterior y posterior al nervio
mentoniano. (D)Se retira un extremo de la sutura del ojo del punzón y luego se pasa el punzón a través de la mucosa
cerca del borde del colgajo labio-bucal. (MI)La sutura ya está lista para anudarse bajando el piso de la boca y
asegurando la mucosa labio-bucal en su nueva profundidad vestibular. (de [ES]Fonseca RJ, Davis WH. Cirugía
reconstructiva preprotésica oral y maxilofacial. San Luis (MO): WB Saunders; 1986; con permiso.)

formación poco probable y permite que el injerto
permanezca bien adaptado durante las primeras
etapas críticas de curación.
El manejo del sitio donante y el cuidado de la herida
oral se realizan como se ha descrito para cualquier tipo
de injerto de piel. La instrucción más crítica para los
pacientes es asegurarse de que el injerto no entre en
Se espera el desprendimiento de las capas externas del injerto
en la primera semana; pero en la semana 4 el injerto está bien
adaptado y el dentista restaurador puede tomar impresiones
para comenzar la fase restauradora del tratamiento (Figura 16).
Otros procedimientos de injerto de piel

contacto con alcohol durante los primeros 10 a 14 días.
Los enjuagues bucales y las bebidas alcohólicas
interferirán con la cicatrización del injerto.
Figura 15.El injerto rectangular se divide como se muestra para
producir 2 segmentos. Cada uno se coloca en el lecho receptor,
virando el extremo más ancho en la línea media y trabajando
posteriormente, a derecha e izquierda.
La rehabilitación prostodóncica de pacientes con cáncer oral
es un gran desafío. Los tejidos que soportan la dentadura
postiza afectados por la cirugía y/o la radioterapia no solo
cambian morfológicamente, sino que también pueden
adquirir características que impiden o incluso impiden la
construcción de la dentadura postiza. Los implantes pueden
no ser una opción para algunas personas que se han
sometido a un tratamiento de cáncer de cabeza y cuello.
Aunque una discusión completa de la reconstrucción
postablativa funcional está mucho más allá del alcance de
esta publicación, hay un procedimiento relativamente menor
que se usa en esta población que puede incluirse
apropiadamente en el menú preprotésico. La técnica del
cerdo en la manta para mejorar la movilidad de la lengua es
un método simple y eficaz para tratar a los pacientes que se
han sometido a una escisión local amplia del carcinoma de
células escamosas de la lengua lateral/piso de la boca. En
estos pacientes,
 Cirugía preprotésica 471

Figura 16. (A)Vista preoperatoria que muestra vestíbulos poco profundos con inserciones musculares en posición superior y
una zona mínima de tejido de inserción crestal. (B)Vista postoperatoria con injerto de piel bien adaptado, profundidad
vestibular labio-bucal significativa y suelo de boca rebajado. (C)Vista posoperatoria con injerto de piel bien adaptado: observe
la pigmentación de la piel mantenida en el sitio receptor. (D)Vista postoperatoria con injerto de piel bien adaptado,
profundidad vestibular labio-bucal significativa y suelo de boca rebajado. (MI)Vista postoperatoria con injerto de piel bien
adaptado, profundidad vestibular labio-bucal significativa y suelo de boca rebajado. (F)Prótesis que demuestra la extensión
máxima fabricada después de una vestibuloplastia con injerto de piel.

que une la lengua lateralmente y oblitera el vestíbulo

lingual. Esta cicatrización limita la movilidad de la lengua
y hace que sea muy difícil, si no imposible, fabricar una
prótesis funcional. Se puede considerar el injerto de piel
1 año después del tratamiento del cáncer siempre que
no haya evidencia de recurrencia o un nuevo tumor
primario en ese momento.

1. Se hace una incisión en el área cicatrizada donde

normalmente estaría un vestíbulo lingual. Esta
incisión se lleva a una profundidad que proporciona
separación y cierto grado de libertad para la lengua
respetando la anatomía local.
2. La piel se habrá recolectado como se describió
anteriormente con el tamaño del injerto estimado
por el área de superficie anticipada del defecto. La
piel se adhiere a la periferia del defecto y se estira
suavemente a medida que se sutura para que el
defecto quede revestido con piel tensa y bien
adaptada.
3. Se pueden usar suturas reabsorbibles adicionales
para unir la piel al lecho muscular, y se puede
usar una cuchilla o aguja n.° 11 para fenestrar el
injerto y reducir la probabilidad de formación de
hematomas.
4. Se coloca un rollo de gasa estéril humedecida con
Figura 17.La herida se cierra a la línea de incisión original
solución salina en el defecto y se cierra la línea de
después de suturar el injerto de piel e insertar un rollo
incisión original con seda. La gasa ejerce una presión
de gasa humedecida con solución salina para mantener
suave sobre la piel, que luego se adapta bien a la presión contra el lecho receptor. (DeLíbano SG. El uso
ambos lados del defecto (Figura 17). de una técnica de injerto de piel modificada para la
5. Las suturas de seda se retiran junto con el rollo de extensión del surco alveolar. J Oral Surg 1977;35:553; con
gasa en 7 a 10 días. Un pliegue vestibular es permiso.)
472 Ephros et al.
producido que está revestido por piel, y
generalmente hay una mejora significativa en la
movilidad de la lengua.
Se debe tener cuidado para garantizar que la cicatrización del
injerto continúe con las instrucciones adecuadas dadas a los
pacientes y las restricciones dietéticas impuestas durante 1 a 2
semanas adicionales.
RESUMEN
La entrega de una prótesis que cumple con los criterios de
Lawson a menudo requiere la colaboración entre el cirujano
y el dentista restaurador. Siempre se debe considerar la
cirugía preprotésica para los pacientes que reciben
dentaduras postizas convencionales, así como para aquellos
que tendrán prótesis parcialmente implantosoportadas.
dieciséisAntes de la operación, esto implica una evaluación
cuidadosa y crítica de la anatomía relevante y una visión
compartida de lo que es necesario para optimizar la función
y la estética de la prótesis planificada. Intraoperatoriamente,
cada procedimiento debe llevarse a cabo con la intención de
maximizar los contornos, la cantidad y la calidad de los
tejidos que soportan la dentadura. Después de la operación,
el cirujano se asegura de que la cicatrización sea adecuada
antes de que comience la fabricación de la prótesis. Una vez
que se entrega la prótesis, el cirujano realiza el seguimiento
de los pacientes según sea necesario; pero el dentista
restaurador debe asumir la responsabilidad principal de la
evaluación periódica de la dentadura y sus tejidos de
soporte. El ajuste de la dentadura debe mantener una
adaptación adecuada y la oclusión debe dirigir las fuerzas
adecuadamente a los tejidos de soporte.
REFERENCIAS
1.Lawson WA. Objetivos de la cirugía preprotésica. Br J
Oral Surg 1972;10:175–88.
2.Castelberry DJ. La perspectiva del prostodoncista de la
cresta alveolar deficiente. Compend Contin Educ Dent
1982;(suplemento 2):S49–51.
3.Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, con seis
colaboradores, editores. Cirugía oral y maxilofacial
contemporánea. San Luis (MO): CV Mosby; 1988.
4.Fonseca RJ, Davis WH. Cirugía reconstructiva
preprotésica oral y maxilofacial. San Luis (MO):
WB Saunders; 1986.
5.Obwegeser H. Die submukose vestibulumplastik.
Dtsch Zahnarztl Z 1959;14:629, 749.
6.Eriksson RA, Albrektsson T. Niveles de umbral de temperatura para
lesiones de tejido óseo inducidas por calor. Un estudio
microscópico vital en el conejo. JProsthetDent 1983;50:101.
7.Miloro M, Ghali GE, Larson PE, et al, editores. Waite:
Principios de cirugía oral y maxilofacial de Peterson.
3ra edición. Shelton, CT: PMPH EE. UU.; 2011.
8.Garcı́a-Garcı́a AS, Martı́nez-González JM, Gómez-Font
R, et al. Estado actual del torus palatinus y torus
mandibularis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2010;15:E353.
9.Chacko JP, Joseph C. Colgajo palatino modificado: un enfoque
más simple para la eliminación de los toros palatinos. J Oral
Maxillofac Surg 2010;68(4):943–4.
10Kilner TP. El injerto de Thiersch: su preparación y usos.
Postgrado Med J 1934; 10: 176–81.
11Steinhauser EW. Vestibuloplastia – injertos de piel. J Oral
Surg 1971;29:777–85.
12Líbano SG. El uso de una técnica de injerto de piel
modificada para la extensión del surco alveolar. J Oral
Surg 1977;35:552–4.
13Samit A, Popowich L. Vestibuloplastia mandibular: una
actualización clínica. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol
1982;54:141–7.
14Popowich L, Samit A. Obstrucción respiratoria después
de vestibuloplastia y descenso del piso de la boca. J
Oral Maxillofac Surg 1983;41:255–7.
15.Samit A, Kent K. Complicaciones asociadas con la
vestibuloplastia con injerto de piel: experiencias con 100
casos. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol 1983;56:586–92.
dieciséis.Cillo JE Jr, Finn R. Reconstrucción de la mandíbula
desdentada del vestíbulo superficial con vestibuloplastia de
injerto de piel de espesor parcial simultánea e implantes
endoóseos mandibulares para sobredentaduras
implantosoportadas. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:381–6.