DOCENTE

Dra. BETTY CASTRO DE GOMEZ

 REGISTROS E INFORMES EN
ENFERMERÍA

ELEMENTOS INDISPENSABLES SOPORTE DOCUMENTAL CON

EN LA COMUNICACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE EL
ENFERMERÍA PERMITE LA CUIDADO QUE BRINDA LA
CONTINUIDAD DEL CUIDADO ENFERMERA Y LAS
RESPUESTAS HUMANAS DEL
PACIENTE.
 Construir un sistema Facilitar la toma de decisiones en
de comunicación entre la atención elevado de los
profesionales de la cuidados de enfermería.
salud.

Servir como fuente de

información en los
OBJETIVOS trabajos de
Constituir una investigación.
prueba de carácter
legal de los cuidados
que recibe el Asegurar un mecanismo de
paciente. evaluación de los cuidados
individualizados del
paciente.
Constituir como instrumento de
evaluación de auditorias y para
acreditar el trabajo de enfermeros.
 Constancia escrita de los
Es la
hechos y acontecimientos
ocurridos en un tiempo
determindado.

Se
añaden
Historia clinica
 REGISTROS DE
MEDICACIÓN
GRÁFICA CLINICA REGISTRO DE
Se registran signos KARDEX REFERENCIA /HOJA DE
vitales
INGRESO-EGRESO

BALANCE HÍDRICO
ingresos – egresos NOTAS DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
de liquidos

REGISTROS DE
EVOLUCIÓN PLANES DE CUIDADO
Instrumentos escritos de carácter legal
que permiten obtener información
para investigaciones de tipo ética y
jurídica; auditorias.

Permiten mostrar en forma clara,

precisa, objetiva y cronológica las
intervenciones de enfermería que
garantizan la continuidad del cuidado.
 Objetivos de la notas de enfermería

 Dar continuidad
al cuidado
proporcionado
por el profesional
de enfermería
 Consignar en la mediante el uso
historia clínica todos de registros.
los datos respecto al
paciente en forma
real, completa,
concisa, legible y
oportuna
La información esencial de una nota
de enfermería comprende lo
siguiente:
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
 Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia

2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como:
 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
Componentes de las notas de
enfermería

 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma
 Anotaciones
narrativas.

TIPOS
Método
SOAPIE.
 Anotaciones
narrativas.

• Método tradicional de registros de los

cuidados de enfermaría.

• Es el más conocido por las enfermeras, se

trata simplemente de formar un formato
similar a una historia, para documentar la
información específica del cuidado del
paciente que ocurre el turno.

• Se registra: estado del paciente,

intervenciones, tratamiento y las respuestas
humanas .respuestas del paciente al
tratamiento.
S Datos subjetivos

O Datos objetivos

A Análisis Dx que puede ser real o potencial

P Planificación, se registra el objetivo

I Intervención , se registra las acciones

E Evaluación o resultado. Se registra la acción en presente

 Nos dicen lo que el
SUBJETIVA paciente siente y el modo
en como lo expresa

OBJETIVA Comprenden Los signos vitales,

hallazgos de laboratorios,
radiografias
Método
SOAPIE.

 S ---- Datos subjetivos

 O----- Datos objetivos
 A----- Análisis Dx que puede ser real o potencial
 P----- Planificación, se registra el objetivo
 I------ Intervención , se registra las acciones
 E-----Evaluación o resultado. Se registra la acción
en presente.

. Firma y Nº de colegio
Ejemplo.

Fecha:______ hora:_______
S: “tengo mucho calor.
O: temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: Que el paciente disminuya la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios
físicos administración de antipiréticos prescritos e
incremento de líquidos por vía oral. Luego se informo
al medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la
disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
CEP.
NOTA DE ENFERMERIA
❑ S : Paciente refiere mucho dolor y fastidio porque no puede movilizarse
O : Paciente con facies de dolor ,miembro inferior derecho con fijación
❑ externa y edematizado (++/+++).
A : Dolor r/c agente lesivo mecánico e/p facies de dolor y
❑ manifestación verbal.
P : Que el paciente disminuya su dolor progresivamente.
I : Monitorización de las características del dolor
❑ Colocar en posición antiálgica .
❑ Administrar analgésico y evaluar efecto
❑
E : Paciente manifiesta que el dolor ha disminuido.

 FIRMA
 Notas de ingreso, la fecha, hora y la forma en que el paciente
ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales.
 Evolución en el transcurso de la hospitalización.
 Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método
científico para resolver problemas, para ello emplear las
siguientes normas técnicas: S. O. A. P. I. E.
 Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche.
 El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas, ni enmendaduras.
 No borrar ni utilizar líquido corrector, ni tachar los errores
cometidos al realizar el registro.
 Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original,
el método más utilizado consiste en trazar una única línea a través de
la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir la
anotación.
 No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o
sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería.
 No dejar espacios en blanco, para evitar que otra persona pueda
añadir información incorrecta en los espacios.
 Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.
 Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin
variaciones.
 Comience cada anotación con la fecha y hora termine con su firma,
inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.