Manual de Organizacion Depto Calidad 2011

MANUAL DE ORGANIZACIÓN,
DEPARTAMENTO DE
CALIDAD
DEPARTAMENTO
CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA
ATENCION
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
“Dr. Luis Tisné Brousse”
2011
MANUAL DE ORGANIZACIÓN DEL
DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD Fecha Resolución
DEL PACIENTE NOVIEMBRE 2011
INDICE
INTRODUCCIÓN 3
VISION MANUAL DEPARTAMENTO DE CALIDAD 5
GLOSARIO DE TERMINOS UTILIZADOS EN ESTE MANUAL 6
ALCANCE Y APLICACIÓN 8
RESPONSABILIDADES 9
ORGANIZACIÓN DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE 12
ORGANIGRAMA 13
FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA
ATENCIÓN 14
OFICINA DE IAAS 15
OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN 15
ORGANIGRAMA OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA
ATENCIÓN 18
FUNCIONES JEFE OFICINA DE CALIDAD 19
FUNCIONES COORDINADOR OFICINA DE CALIDAD Y ENCARGADO
DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EA 20
FUNCIONES MÉDICO OFICINA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA
ATENCIÓN 21
FUNCIONAMIENTO Y ACTIVIDADES DE LA RED DE CALIDAD 21
FUNCIONES COMITÉ DE IAAS 23
COORDINACIÓN CON OFICINA DE INFORMACIÓN, RECLAMOS Y
SUGERENCIAS (OIRS) 23
BIBLIOGRAFÍA 24
Control de Cambios
Versión Descripción Fecha

NOVIEMBRE
1 Creación 2010
NOVIEMBRE
2 Segunda versión 2011
2
DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
INTRODUCCIÓN
La calidad de atención en salud despierta un interés creciente por parte de los

profesionales, de las organizaciones e instituciones sanitarias y en general por una
sociedad cada vez más exigente con los servicios de salud. Dada la naturaleza de la
medicina en la actualidad, la mejora continua de la calidad es uno de sus fines esenciales
y por ello constituye un campo actual de estudio e investigación.
En la experiencia nacional existen dos factores gravitantes para interesar a las

instituciones sanitarias en los temas de la calidad asistencial. Por una parte es necesario
comprender que estamos inmersos en una época de cambio de cultura sanitaria,
caracterizada por nuevas tendencias en las actitudes de los usuarios y prestadores. Los
hospitales con todos sus servicios y unidades deben adaptarse a estas innovaciones si es
que les interesa desarrollarse. Por otro lado es importante diseminar en cada uno de los
integrantes del equipo de salud, que este proceso es verdaderamente útil, es decir,
mejora efectivamente los resultados y no se deben interpretar los procesos de calidad,
como una carga burocrática impuesta como obligación. A los procesos de controlar el
número de actividades, de monitorear la calidad de lo realizado, hay que quitarle el cariz
sancionador y darle un significado de evaluación de la situación, para corregir y progresar.
MARCO TEORICO
El tema de la calidad de la atención es una de las prioridades de los servicios de salud en

la actualidad. A este respecto con frecuencia se ha limitado el concepto de “calidad”, a los
aspectos relacionados con la percepción de los usuarios sobre los servicios recibidos, sin
embargo existen otros aspectos de la calidad que deben ser siempre considerados, como
son aquellos que se asocian a la seguridad de la atención clínica y de calidad de la
gestión.
En Chile han sido numerosas las iniciativas para evaluar la calidad de atención en salud,
destacándose en este ámbito el programa de Infecciones Intrahospitalarias, actualmente
3
denominado Infecciones Asociadas a la atención Sanitaria (IAAS), el que ha sido pionero

en desarrollar un programa de mejoría continua,
El desarrollo alcanzado por el programa nacional de IAAS y la evidencia en la práctica, de

que los hospitales pueden mejorar sus procesos y demostrar impacto en sus tasas, han
constituido la base para incentivar programas de mejora continua hacia otros ámbitos de
la atención sanitaria y de este modo progresivamente cambiar la “cultura de error por la
cultura de la seguridad”.
En la actualidad en los programas dirigidos hacia una mejoría continua de la calidad,

confluyen cuatro aspectos gravitantes. El primero se relaciona con la calidad científico –
técnica de los profesionales, un segundo aspecto se relaciona con el uso racional de la
tecnología sanitaria, el tercer aspecto está dirigido a prevenir lesión o enfermedades
asociados a los servicios brindados a los pacientes y un cuarto aspecto, tan relevante
como los anteriores se relaciona con la satisfacción de los usuarios con los servicios
otorgados o calidad percibida. En la actualidad, responder satisfactoriamente a estos
cuatro aspectos se ha hecho cada vez más complejo por varias razones.
Por una parte, se ha agravado el problema en relación directa con los progresos de la
medicina moderna: mayor frecuencia de manipulaciones y procedimientos invasivos,
aislamiento progresivo de bacterias multiresistentes, incorporación de nueva tecnología
sanitaria o la necesidad de retirar otras de la práctica clínica.
Por otra parte la calidad de atención en salud para los actores involucrados en los
procesos de atención hospitalaria (proveedores y clientes), ha surgido como un tema
relevante, particularmente por la legítima exigencia de los usuarios y por el conocimiento
de una creciente variabilidad en las prácticas de atención, que en ocasiones demuestran
una perdida sistemática de la calidad.
Las instituciones sanitarias en nuestro país, a fin de poder responder a las expectativas
de sus proveedores y clientes han buscado diferentes mecanismos para abordar estos
cuatro aspectos de la mejoría continua al interior de las organizaciones.
4
Es así como a lo largo de los diez últimos años surgieron diversos comités para abordar
los problemas relacionados con calidad. Los Comités Infecciones Intrahospitalarias,
Comités de Farmacia, Comités de Higiene y Seguridad Hospitalarias, Comités de
Antibióticos, Comités de Ética, son algunos ejemplos de ello.
Actualmente en el marco de la Reforma de Salud, la Ley de Autoridad Sanitaria vigente Nº

19.937, establece que los prestadores institucionales de salud, para ser acreditados
deben cumplir estándares que garanticen la seguridad de las prestaciones que otorgan.
En este contexto el Ministerio de Salud elaboró un instrumento denominado “Manual del
Estándar General de Acreditación para prestadores Institucionales de Atención
Cerrada” que contiene los ámbitos a ser evaluados y criterios de verificación requeridos
para responder a dicho mandato. Por otra parte, para otorgar prestaciones GES las
instituciones deben acreditar a la Superintendencia de Salud, que brindan garantía de
calidad y seguridad de la atención. Para ello las instituciones sanitarias, incluido el
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse (HSO), deben implementar programas
efectivos, a fin de mejorar tanto componentes estructurales, como especialmente
procesos hospitalarios.
MANUAL DE CALIDAD DEL DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE
El presente Manual de Gestión de la Calidad, describe el Sistema de Gestión de la

Calidad utilizado por El Departamento de Calidad del Hospital Santiago Oriente Dr Luis
Tisné.
Visión
Ser el mejor Departamento del Hospital Luis Tisné, que en forma propositiva siempre
lidere en el desempeño y ejecución de los procesos administrativos dentro del Hospital.
5
Misión
El Departamento de Calidad del HSO Dr Luis Tisné B, se deberá destacar en proporcionar
un servicio de calidad a sus usuarios en el ámbito de los sistemas que permiten garantizar
la Calidad y Seguridad de atención a los usuarios internos y externos.
PROPÓSITO
El propósito del Manual de Calidad es describir la política y la estructura del Sistema de
Gestión de la Calidad (SGC) implementadas en el Hospital Santiago Oriente Dr luis Tisné
B.
La Calidad de los servicios siempre ha sido y continuará siendo la clave para lograr la
misión, por lo cual, todos en el Hospital, se comprometen a entender y utilizar el sistema
de gestión de la calidad a fin de realizar siempre un excelente trabajo.
La difusión, control, implementación, revisión, actualización y mantenimiento de este

Manual es responsabilidad del Jefe del Departamento de Calidad.
ALCANCE Y APLICACIÓN
El Manual de Calidad del HSO Dr Luis Tisné B. tiene por objeto guiar a cada una de las
personas de éste establecimiento en el correcto proceder que conduce a la gestión,
desarrollo, mantención y mejoramiento continuo del Sistema de Gestión de Calidad,
entregando así servicios de excelencia a sus clientes.
GENERALIDADES
El Hospital Luis Tisné, a través del Manual de Calidad y de sus procedimientos descritos
establece, documenta, implementa, mantiene y mejora continuamente su Sistema de
Gestión de la Calidad.
A través del Sistema de Gestión de la Calidad implementado, asegura:
a) Determinar los procesos necesarios para el Sistema de Gestión de la Calidad y su
aplicación;
b) Definir la secuencia e interacción de sus procesos;
6
c) Identifica los criterios y los métodos necesarios para asegurar que tanto la
operación como el control de sus procesos son eficaces;
d) Asegura la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la
gestión y el seguimiento de estos procesos;
e) Realiza el seguimiento, la medición y el análisis de sus procesos; e
f) Implementa las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y el
mejoramiento continuo de sus procesos.
En caso que se contrate externamente cualquier servicio que pudiese afectar la

conformidad de algún proceso, el Departamento de Calidad se asegura de controlar
eficazmente dicho proceso. El tipo y grado del control a aplicar sobre estos procesos está
definido dentro del Sistema de Gestión de la Calidad y sus verificadores se pueden
encontrar en la plataforma www.siscalidad.cl
RESPONSABILIDADES
El Director del Hospital es responsable de proporcionar los recursos necesarios para el

funcionamiento del Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), de asegurar que el SGC esté
establecido, implantado y mantenido, además se debe asegurar que todo el personal que
esté involucrado en el SGC, cumpla con las especificaciones descritas en este Manual y
sus procedimientos documentados.
Requisitos de la Documentación
Generalidades
La documentación del SGC incluye:
a) Las declaraciones documentadas de la política y objetivos de la calidad
b) El Manual de Calidad,
c) Los procedimientos documentados y los registros requeridos por estas
Normas.
d) Los documentos, incluidos los registros que el Departamento de Calidad
determina necesarios para asegurar una eficaz planificación, operación y
control de sus procesos.
7
La estructura de la documentación del SGC se establece de la siguiente forma:
Nivel 1: Manual de Gestión de la Calidad

El Manual de Calidad como resumen ejecutivo del Sistema de Gestión de la Calidad
utilizado por el HSO Dr Luis Tisné B, define y caracteriza, a un nivel estratégico, la
organización, la política de calidad y los métodos utilizados por ésta organización para
mantener el SGC. Este Manual hace referencia a los procedimientos relacionados con el
Sistema de Gestión de la Calidad, a fin de satisfacer las políticas y estrategias
especificadas.
Nivel 2: Procedimientos e Instructivos de Trabajo del Sistema de Gestión de la

Calidad
Se utilizan procedimientos documentados para especificar, a un nivel táctico, quién hace
qué, cuándo, dónde lo hace y qué documentación se emplea para el desarrollo de
actividades de calidad conforme a lo requerido.
Nivel 3: Registros de Calidad

Se utilizan Registros a un nivel operacional, a fin de proporcionar evidencia de que se
obtuvo la calidad requerida por el servicio y que el Sistema de la Calidad ha sido
implementado correctamente.
8
9
ORGANIZACIÓN DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Dirección del Establecimiento del HSO, ha creado el Departamento de Calidad y

Seguridad del Paciente, mediante Resolución Exenta Nº 0578 30/04/2010, el que está
integrado por las oficinas de Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiología Clínica con
todas las funciones descritas en su Manual de Organización según Resolución Exenta Nº
1627 04/12/2008, la Oficina de Calidad y Seguridad de la Atención (Resolución Exenta Nº
1621 03/12/2008), y con el fin de potenciar el ámbito de Respeto a la Dignidad de los
Pacientes, se especifica la coordinación de este Departamento con la Oficina de
Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS).
10
ORGANIGRAMA
DIRECCION
OIRS
Departamento de Departamento Calidad

Estudios, Estadística y Seguridad del
y Control de Gestión Paciente
Unidad IAAS y Unidad Eventos

UNIDAD Epidemiología Adversos y Seguridad
ESTADISTICA de la Atención
SUB DIRECCIÓN SUB DIRECCIÓN SUB DIRECCIÓN

MÉDICA ADMINISTRATIVA OPERACIONES
11
FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.
• Asesorar y colaborar con el equipo directivo y los equipos técnicos del hospital en
el diseño, implementación y evaluación de Políticas, Planes, Programas y/o
Normas de mejora continua de calidad de servicios y prácticas clínicas del
establecimiento con especial énfasis en la garantía de seguridad de los pacientes.
• Asesorar y colaborar con el equipo directivo y los equipos técnicos del hospital en
la revisión, adecuación y/o instalación de las condiciones y/o estándares
necesarios exigidos en las autorizaciones necesarias y procesos de acreditación.
• Participar con el equipo directivo y los equipos técnicos del hospital en la revisión,
adecuación y/o creación de los documentos que permitan el logro de las
actividades conducentes a obtener la Acreditación de Prestadores.
• Asesorar y colaborar con los equipos técnicos del hospital en la implementación de
modelos y metodologías de trabajo que permitan alcanzar máximos estándares de
calidad en la ejecución de las actividades cotidianas acorde a la realidad particular
de servicios y prácticas clínicas realizadas.
• Colaborar con los equipos técnicos en el desarrollo de medidas preventivas
efectivas, que permitan disminuir los riesgos durante los procesos hospitalarios,
tanto para pacientes como los funcionarios.
• Monitorear al interior del establecimiento el desarrollo de sistema de vigilancia,
control y gestión de calidad de las prácticas clínicas con énfasis en: IAAS, Eventos
adversos no infecciosos, reclamos por competencia profesional y otras situaciones
que signifiquen riesgo para la seguridad de los pacientes.
• Proponer a la Dirección del establecimiento, auditorias clínicas y/o de procesos
que sean pertinentes de revisar y/o modificar a propósito de la detección de
situaciones de riesgo en las prácticas clínicas.
• Proponer a la Dirección del establecimiento las necesidades de capacitación del
personal en materias relativas a la calidad y seguridad de la atención de paciente,
así como también proponer y apoyar y coordinar las acciones de difusión y
socialización en el establecimiento sobre temas relacionados.
• Proponer a la Dirección del establecimiento las necesidades de, adquisición,
reposición y/o mantención de equipos, a fin de prevenir riesgos para el paciente
12
derivados de su uso, así como la evaluación periódica de la vulnerabilidad de las

instalaciones y mitigar los riesgos derivados de posibles siniestros.
UNIDAD DE INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCIÓN SANITARIA.
El propósito de esta Oficina es contribuir a la mejoría continua de la calidad de atención

de los usuarios del Hospital Santiago Oriente a través de programas eficientes que
garanticen medidas de prevención y control de las IAAS, basadas en la mejor evidencia
científica disponible.
La organización, objetivos y funciones se encuentran ampliamente descritas en el Manual

de Organización de IAAS según consta en Resolución Exenta Nº 1627 del 04/12/2008.
Este documento se encuentra vigente.
FUNCIONES COMITÉ IAAS
a) Desarrollar planes de trabajo que faciliten el desarrollo de todas las actividades que
componen el proceso de vigilancia epidemiológica de IAAS.
b) Acordar las medidas efectivas para planes de intervención de acuerdo a resultado de la

vigilancia.
• Elaboración o actualización de Guías Clínicas, Protocolos y procedimientos.

• Diseminación de los documentos anteriormente descritos al interior de los
Servicios y Unidades Clínicas.
• Supervisión de las medidas difundidas a través de programas estructurados.
c) Evaluar la efectividad de las medidas de IAAS
13
DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
MISION
Liderar, conducir, supervisar y evaluar las políticas de calidad del HSO, con el fin de
brindar una atención de salud de la mejor calidad posible, a través de una práctica
profesional y técnica sustentada en la mejor evidencia disponible, minimizando los riesgos
asociados a los servicios prestados, utilizando los recursos de manera racional y acorde a
las expectativas tanto de proveedores como de los usuarios.
METAS
a. Contribuir a la mejoría continua de la calidad a través de una atención clínica

eficiente, que garantice prevenir los riesgos asociados a la práctica clínica y
sustentados en la mejor evidencia científica disponible.
b. Contribuir a la mejoría continua de la calidad, mediante personal con capacidad
técnica y calidad humana que reconoce y resguarda los derechos de las personas
durante todo el proceso de atención.
OBJETIVOS
• Implementar y desarrollar un liderazgo efectivo contando con políticas y programas

orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones que otorga.
(CAL)
• Establecer una relación efectiva con nuestros usuarios externos o clientes en lo
relativo a los derechos que lo asisten. (DP)
• Establecer sistemas de evaluación y mejoría de la práctica clínica de acuerdo a la
mejor información científica disponible, disminuyendo la variabilidad innecesaria o
no justificada en las decisiones y acciones de salud que se tomen con nuestros
pacientes. (GCL
• Garantizar la buena calidad de los resultados, seguridad y oportunidad de
información de los servicios de apoyos diagnósticos y terapéuticos para el equipo
clínico que debe tomar decisiones. (AP)
14
• Garantizar registros clínicos que permitan conocer el diagnóstico, evolución y

tratamiento de todos los pacientes y evaluar adecuadamente las acciones
efectuadas. (REG)
• Establecer los mecanismos necesarios para una coordinación efectiva en el
contexto de la red asistencial, a fin de garantizar un adecuado acceso, oportunidad
y continuidad de atención de salud de nuestros usuarios. (AOC)
• Mantener sistemas de evaluación a fin de reconocer aptitudes, características y
necesidades de capacitación del personal para el desarrollo de sus funciones, su
seguridad laboral y las condiciones de trabajo. (RH)
• Desarrollar los mecanismos destinados a resguardar la seguridad de usuarios
externos e internos, mediante una adecuada adquisición, mantención y operación
del equipamiento hospitalario. (EQ)
• Implementar programas de mantención y reparación que garanticen las buenas
condiciones de las instalaciones del edificio en beneficio de la seguridad de los
usuarios. (INS)
Con el fin de cumplir con los objetivos descritos y alcanzar las metas planteadas, el
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente (DCSP), se ha organizado de manera
tal, que pueda responder al imperativo ético de brindar una atención de la mejor calidad y
seguridad posible de acuerdo a su entorno, con la mejor evidencia científica disponible a
la fecha y realizando los esfuerzos necesarios a fin de responder a las expectativas de
sus usuarios.
15
ORGANIGRAMA DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE.
Departamento de Calidad y
Seguridad del Paciente
Unidad de IAAS y Unidad de EA y

Epidemiología Seguridad de la Atención
Apoyo diagnóstico y Respeto Dignidad

terapéutico de las personas
Continuidad de la Competencia de
atención prestadores
Estandarización Seguridad Equipos

Registros e Instalaciones
JEFES Y SUPERVISORES SERVICIOS Y

UNIDADES CLÍNICAS.
16
Este departamento está constituido por:
Un(a) Jefe de Departamento, un(a) Coordinador de Departamento con 44 horas

semanales cada profesional, y un(a) médico encargado de Calidad y Seguridad del
Paciente con foco en los Procesos de Autorización Sanitaria y de Acreditación de todos
los CR Clínicos, 28/22 horas, titular quienes tienen como responsabilidad fundamental la
coordinación y articulación de las actividades al interior del establecimiento, con el fin de
implementar procesos hospitalarios que garanticen la calidad y seguridad de atención.
Para cumplir con lo anterior se establece una instancia a nivel de departamentos,

servicios y unidades de la institución denominada Red de Calidad (Resolución 1578
29/10/1010), cuya finalidad es el desarrollo armónico y progresivo de los nueve ámbitos
de la Acreditación involucrados en la calidad y seguridad de la atención.
FUNCIONES JEFE DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Elaborar y proponer ante la Dirección del Hospital, el Plan de Mejora Continua

para la Calidad y la Seguridad de la Atención, realizando el seguimiento de las
acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas cuando la
situación lo amerite.
• Coordinar la Red de Calidad del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
formulando recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad
técnica y la seguridad de los pacientes.
• Adoptar iniciativas destinadas a diseminar y actualizar el conocimiento a través de
elaboración de GPC y Protocolos de la práctica médica al interior de los servicios y
unidades clínicas.
• Incentivar la adopción de GPC y Protocolos eliminando al máximo las barreras que
lo impiden.
• Apoyar los trabajos para el logro de la Acreditación y Certificación del Hospital,
realizando el seguimiento de los avances e incumplimientos observados.
17
• Monitorear resultados de los indicadores de calidad y seguridad de la atención en

forma periódica.
• Evaluar anualmente el plan de mejora continua propuesto.
FUNCIONES COORDINADOR OFICINA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN Y

ENCARGADA(O) DE LA VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS.
• Vigilancia Epidemiológica de Eventos Adversos: detección de casos de EA. por

medio de la revisión de expedientes clínicos de los pacientes, entrevistas a
personal clínico, revisión de sistema computarizado y recepción de notificaciones
desde los servicios y unidades de apoyo.
• Registro y análisis de los EA. detectados a través de la vigilancia.
• Consolidación de la información, calculo de tasas específicas y análisis de la
información.
• Elaboración de informe trimestral de los resultados de la vigilancia, los que se
incluirán en la memoria anual del departamento.
• Participación en la planificación y realización de estudios de EA centinelas e
investigaciones similares.
• Participación en la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) y protocolos de
prevención de EA.
• Promoción y asesoría en medidas de prevención de EA. de los servicios y
unidades clínicas del establecimiento
• Promoción y asesoría en actividades de capacitación en Calidad y Seguridad de la
atención.
• Planificación y desarrollo de actividades de Inducción en Calidad y Seguridad de la
atención a profesionales de nuevo que ingreso al establecimiento.
• Colaboración en el monitoreo de programas de supervisión de protocolos de
prevención de EA. en los servicios y unidades clínicas.
• Asesoría al equipo de salud en materias de Calidad y Seguridad de la atención.
18
FUNCIONES MÉDICO ENCARGADO CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
• Colaboración en los Procesos de Autorización Sanitaria y de Acreditación de todos

los CR Clínicos.
• Coordinación y articulación de actividades al interior del establecimiento, con el fin
de implementar procesos hospitalarios relacionadas con la práctica médica que
garanticen la calidad y seguridad de atención
FUNCIONAMIENTO Y ACTIVIDADES DE LA RED DE CALIDAD
La Red de Calidad en su totalidad se reunirá al menos dos veces al año a fin de presentar
el programa anual y evaluar el mismo.
Por otra parte y de acuerdo al ámbito, componente o tema que requiera ser analizado se
convocarán a integrantes de la Red de Calidad involucrados. Las situaciones que
requieran análisis, pueden guardar relación con aspectos de la calidad de los procesos
hospitalarios, como elaboración de normas, guías clínicas y protocolos, establecer
indicadores, diseñar sistemas de vigilancia, proponer las medidas de intervención
necesarias y evaluar los resultados de las medidas propuestas.
Los integrantes de la Red de Calidad y Seguridad de la atención a través de

fundamentalmente dos líneas de trabajo (Calidad de la atención, Seguridad de la
atención) en el contexto de sus respectivos estamentos, servicio, unidades y área clínica
o administrativa, de su competencia, serán el cauce a través del cual los profesionales
sanitarios realizarán periódicamente una auto evaluación de sus proceso asistenciales.
Les corresponde principalmente: promover y participar en el desarrollo de normas, guías
clínicas y protocolos; implementar las estrategias para diseminarlas e incentivar su
cumplimiento, identificando las barreras tradicionales que impiden su adopción a fin de
eliminarlas.
A los integrantes de la Red de Calidad, también les corresponde, evaluar periódicamente

el cumplimiento de las recomendaciones señaladas en dichos documentos, a través de
indicadores que permitan detectar objetivamente los umbrales de cumplimiento, a fin de
19
crear planes de acción que generen mejorías continuas en los procesos evaluados si la
situación lo amerita.
Todo lo anterior deberá estar debidamente documentado, con registros actualizados de

todos los acuerdos, consensos o decisiones que surjan de los diferentes equipos, estos
registros serán el insumo para la evaluación anual de las actividades de Calidad y
Seguridad de la Atención y la posterior elaboración de la memoria anual del
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
COORDINACION CON OFICINA DE INFORMACION, RECLAMOS Y SUGERENCIAS

(OIRS).
DE LA OIRS
• Recepción y vigilancia activa de los eventos adversos que pudieran resultar de

reclamos por Competencia Técnica atendidos en OIRS.
20
BIBLIOGRAFÍA
Manual Departamento de Calidad Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2010
Manual del Comité de Calidad Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2004.
Brenner P; Valenzuela M; Otaiza O. “Programa de Evaluación de la Calidad de la

Atención Hospitalaria”. División de Planificación y Presupuesto. Departamento Calidad de
Prestadores. Ministerio de Salud. Chile. 2005
Manual de Estándar General de Acreditación para prestadores Institucionales de

Atención Cerrada. Superintendencia de Salud de Chile 2009.
Ordinario C13 Nº 2762 29/09/2010. Estructura y funciones de las Oficinas de Calidad y

Seguridad del Paciente en Hospitales y Servicios de Salud.
Gómez J. Bases, significación actual y funciones de los Comités de Infecciones y de

antibioticoterapia en los hospitales generales. Med Clin 1988; 88: 693-695.
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988 (published erratum appears in Am J Infect Control
1988;16:177). Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
Emori TG, Culver DH, Jarvis WR, White JW, Olson DR, Banerjee S et al. National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): description of surveillance methods. Am J
Infect Control 1991; 19: 19-35.
Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnología Sanitarias.

Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Med Clin (Barc) 1994; 102: 20-24.
21
Trilla A, Vaqué J, Roselló J, Sallés M, Marco F, Prat A et al. Prevention and control of
nosocomial infections in Spain: current problems and future trends. Infect Contr Hosp
Epidemiol 1996; 17: 617-622.
Propuesta Modelo Único de Acreditación de Hospitales para Chile. División

de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. Departamento de Calidad en la
Red, MINSAL. 2001
Universidad de Almería 2004. España. “Política de Calidad del Sistema de

Gestión de calidad”
Dirección de calidad de la comunidad de Madrid. 2003, España. “Composición

del Comité de Calidad y Principales funciones”
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Normalización de

Procedimientos. “Guía de procesos asistenciales”, 2004. España.
22

Manual de Organizacion Depto Calidad 2011

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MANUAL DE ORGANIZACIÓN,

Versión Descripción Fecha

La calidad de atención en salud despierta un interés creciente por parte de los

En la experiencia nacional existen dos factores gravitantes para interesar a las

El tema de la calidad de la atención es una de las prioridades de los servicios de salud en

denominado Infecciones Asociadas a la atención Sanitaria (IAAS), el que ha sido pionero

El desarrollo alcanzado por el programa nacional de IAAS y la evidencia en la práctica, de

En la actualidad en los programas dirigidos hacia una mejoría continua de la calidad,

Actualmente en el marco de la Reforma de Salud, la Ley de Autoridad Sanitaria vigente Nº

MANUAL DE CALIDAD DEL DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

El presente Manual de Gestión de la Calidad, describe el Sistema de Gestión de la

La difusión, control, implementación, revisión, actualización y mantenimiento de este

En caso que se contrate externamente cualquier servicio que pudiese afectar la

El Director del Hospital es responsable de proporcionar los recursos necesarios para el

La estructura de la documentación del SGC se establece de la siguiente forma:

Nivel 1: Manual de Gestión de la Calidad

Nivel 2: Procedimientos e Instructivos de Trabajo del Sistema de Gestión de la

Nivel 3: Registros de Calidad

ORGANIZACIÓN DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Dirección del Establecimiento del HSO, ha creado el Departamento de Calidad y

Departamento de Departamento Calidad

Unidad IAAS y Unidad Eventos

SUB DIRECCIÓN SUB DIRECCIÓN SUB DIRECCIÓN

FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

derivados de su uso, así como la evaluación periódica de la vulnerabilidad de las

UNIDAD DE INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCIÓN SANITARIA.

El propósito de esta Oficina es contribuir a la mejoría continua de la calidad de atención

La organización, objetivos y funciones se encuentran ampliamente descritas en el Manual

FUNCIONES COMITÉ IAAS

b) Acordar las medidas efectivas para planes de intervención de acuerdo a resultado de la

• Elaboración o actualización de Guías Clínicas, Protocolos y procedimientos.

c) Evaluar la efectividad de las medidas de IAAS

DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

a. Contribuir a la mejoría continua de la calidad a través de una atención clínica

• Implementar y desarrollar un liderazgo efectivo contando con políticas y programas

• Garantizar registros clínicos que permitan conocer el diagnóstico, evolución y

ORGANIGRAMA DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL

Unidad de IAAS y Unidad de EA y

Apoyo diagnóstico y Respeto Dignidad

Estandarización Seguridad Equipos

JEFES Y SUPERVISORES SERVICIOS Y

Este departamento está constituido por:

Un(a) Jefe de Departamento, un(a) Coordinador de Departamento con 44 horas

Para cumplir con lo anterior se establece una instancia a nivel de departamentos,

FUNCIONES JEFE DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Elaborar y proponer ante la Dirección del Hospital, el Plan de Mejora Continua

• Monitorear resultados de los indicadores de calidad y seguridad de la atención en

FUNCIONES COORDINADOR OFICINA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN Y

• Vigilancia Epidemiológica de Eventos Adversos: detección de casos de EA. por

FUNCIONES MÉDICO ENCARGADO CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN

• Colaboración en los Procesos de Autorización Sanitaria y de Acreditación de todos

FUNCIONAMIENTO Y ACTIVIDADES DE LA RED DE CALIDAD

Los integrantes de la Red de Calidad y Seguridad de la atención a través de

A los integrantes de la Red de Calidad, también les corresponde, evaluar periódicamente

Todo lo anterior deberá estar debidamente documentado, con registros actualizados de

COORDINACION CON OFICINA DE INFORMACION, RECLAMOS Y SUGERENCIAS

• Recepción y vigilancia activa de los eventos adversos que pudieran resultar de

Brenner P; Valenzuela M; Otaiza O. “Programa de Evaluación de la Calidad de la

Manual de Estándar General de Acreditación para prestadores Institucionales de

Ordinario C13 Nº 2762 29/09/2010. Estructura y funciones de las Oficinas de Calidad y

Gómez J. Bases, significación actual y funciones de los Comités de Infecciones y de

Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnología Sanitarias.

Propuesta Modelo Único de Acreditación de Hospitales para Chile. División