Abordajes quirúrgicos en cirugía abierta

Abordajes abdominales

Límites
• Superior: proceso xifoides y reborde costal de la 7.a a 10.a costillas.
• Inferior: borde superior de huesos pélvicos.

Estructuras de la pared
• Piel.
• Tejido subcutáneo
 Grasa superficial fascia de camper
 Capa profunda y membranosa fascia de Scarpa.
• Músculos.
• Aponeurosis.
• Fascia transversa.
• Tejido pre peritoneal.
• Peritoneo.

Músculos
• Recto abdominal.
• Oblicuo externo.
• Oblicuo interno.
• Transverso abdominal.
• Piramidal

Inervación: Tanto la piel como los músculos de la pared abdominal anterior están inervados por los
nervios toracoabdominalesdeT7-T12 yL1. DeT7aT11 corresponden a nervios intercostales, T12
corresponde al nervio subcostal, y L1 se expresa mediante los nervios iliohipogástrico y nervio
ilioinguinal.
Irrigación:
• Superficial: Arteria musculofrénica por superior; arteria epigástrica superficial y arteria
circunfleja ilíaca superficial por inferior.
• Profunda: Arteria epigástrica superior, arterias intercostales 10 y 11 por lateral, y arterias
epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda por inferior.

Reparos por considerar:

• Línea alba: Es la fusión medial de la vaina superficial y profunda del musculo recto abdominal.
Esta vaina se compone de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso abdominal. Va desde el proceso xifoides hasta la sínfisis púbica.
• Línea semilunar: Límite músculo aponeurótico del músculo transverso. Posee una forma curva
cóncava hacia adentro.
Inervación: Tanto la piel como los músculos de la pared abdominal anterior están inervados por
los nervios toracoabdominalesdeT7-T12yL1.DeT7aT11corresponden

LAPAROTOMÍAS
Verticales:
• Línea media: Provee un acceso rápido y simple a la cavidad abdominal, incluido el
retroperitoneal. En esta ubicación solo hay ramas terminales de vasos y nervios, por lo cual se
minimiza el riesgo de hemorragia y de lesión nerviosa. Se realiza una incisión en la línea media,
que anatómicamente corresponde a la línea alba, a la altura requerida según el sitio que se quiera
intervenir. Se debe atravesar piel, tejido subcutáneo, línea alba, grasa periperitoneal y peritoneo.
A nivel supraumbilical da acceso a hiato esofágico, esófago abdominal, nervio vago, estómago,
duodeno, vesícula biliar, páncreas y bazo. A nivel infraumbilical provee buena exposición para
colon sigmoides, recto y órganos pélvicos. Una de sus mayores ventajas es que se puede extender
tanto hacia arriba como hacia abajo para mayor exposición.

• Paramediana: Es una incisión vertical a 2,5-4 cm de la línea media. Se debe atravesar piel, grasa
subcutánea, lámina anterior de la vaina de los rectos, luego se divulsiona el recto lateral y,
finalmente, se atraviesa la lámina posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo. Es posible
extender la incisión hasta el proceso xifoides y el pubis para aumentar la exposición de la cavidad
abdominal. La correcta ubicación de esta incisión permite su uso para cualquier cirugía
intraabdominal. Una de sus ventajas frente a la incisión de línea media es la menor incidencia de
hernias o dehiscencia. Sus mayores desventajas son que requiere mayor tiempo para su
realización y presenta mayor riesgo de daño de nervios y vasos sanguíneos.

• Pararecto (incisión de Battle): Se realiza una incisión en el borde lateral del recto, el cual es
retraído lateralmente. Esta incisión es de uso infrecuente para apendicectomía y drenajes de
abscesos pélvicos. Su uso es limitado porque causa denervación del recto, resultando en parálisis
y, finalmente, en atrofia muscular. La extensión de esta incisión no debe ser más de dos
dermatomas para prevenir debilidad de la pared abdominal

Transversas: Son incisiones en sentido transverso al abdomen y se clasifican según su ubicación

respecto al ombligo: supra o infraumbilical
• Pfannenstiel: Generalmente, se usa para procedimientos ginecológicos y en hombres para
procedimientos urológicos. Se realiza una incisión transversa que comienza en las crestas
interespinosas, con su centro a 5 cm de la sínfisis del pubis. Se atraviesa piel, tejido subcutáneo,
lámina anterior de vaina de los rectos, se divulsiona el recto abdominal hacia lateral y el peritoneo
es abierto verticalmente en la línea media, siempre respetando la vejiga. La exposición es limitada
a la pelvis, por lo que no debe usarse esta incisión cuando podría ser necesario un procedimiento
fuera de ella.
• Rockey-Davis: Usada principalmente para apendicectomías o cecostomías con un resultado más
estético que la incisión de Mc. Burney. Se toma como referencia el punto de Mc Burney, unión
entre 1/3 lateral y 2/3 mediales de una línea trazada entre el ombligo y la cresta ilíaca superior. Se
escinde de forma transversa la piel, tejido subcutáneo y la aponeurosis del músculo oblicuo
externo. Losmúsculos oblicuo interno y transverso son separados en dirección de sus fibras.
Finalmente, se abre la fascia transversa y el peritoneo según la exposición necesaria para realizar
el procedimiento.
Oblicuas:
• Mc Burney’s: Es una incisión oblicua localizada en el punto de Mc Burney. Se atraviesa piel,
tejido subcutáneo, luego se separan las fibras de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso abdominal. La fascia transversa y el peritoneo son escindidos enforma paralela a la
incisión. Este abordaje entrega excelente exposición del cuadrante inferior ipsilateral, por lo cual
es ideal para apendicectomías. También es posible utilizarla para drenaje de abscesos pélvicos. Es
discutido su resultado estético en comparación con la incisión de RockeyDavis.
• Subcostal unilateral (Koscher): Su mayor uso es para cirugía vesicular, hepática y biliar en el lado
derecho y para esplenectomías en el lado izquierdo. La incisión comienza 2,5-5 cm por debajo del
proceso xifoideo y se extiende hacia lateral aproximadamente 2,5 cm bajo el reborde costal. La
incisión no debe ser muy cerca del reborde costal para poder reparar hernias que podrían
formarse. Se atraviesa la lámina anterior de la vaina de los rectos y se divide el recto abdominal.
Los otros músculos son separados lateralmente. Se atraviesa la fascia transversa y, finalmente, el
peritoneo.
• Subcostal bilateral (Chevron): Permite excelente exposición del hemi abdomen superior, por lo
que es práctica para gastrectomías totales, exposición de ambas glándulas adrenales, resecciones
hepáticas mayores, cirugías pancreáticas y trasplante hepático.
 Incisión de Rutherford Morrison: Se puede realizar en ambos lados del abdomen; es utilizada
para resección de colon o cecostomía.
Trauma Facial

Lesiones maxilofaciales. Las lesiones maxilofaciales son comunes con traumatismos

multisistémicos y requieren el tratamiento coordinado por el cirujano y especialistas en
otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía maxilofacial y bucal. El retraso en la
atención de estos sistemas que controlan la visión, audición, olfacción, respiración, alimentación y
fonación puede ocasionar efectos psicológicos graves. El complejo maxilofacial se divide en tres
regiones; la región superior de la cara contiene los senos frontales y el encéfalo, la región media
de la cara aloja las órbitas, nariz y complejo cigomaticomaxilar y la región inferior de la cara
contiene la mandíbula. Se necesita energía cinética de alto impacto para fracturar el seno frontal,
bordes unitarios y mandíbula, en tanto que fuerzas de bajo impacto producen la lesión de los
huesos nasales y el arco cigomático.
El escenario más común, que en ocasiones puede poner en riesgo la vida, es la hemorragia por
fracturas faciales.73 Las medidas temporales incluyen taponamiento nasal, taponamiento de
hemorragias nasales posteriores con catéter de Foley y taponamiento bucofaríngeo.
La angioembolización detiene las hemorragias intensas. Las fracturas de estructuras óseas que
confieren
soporte a los dientes se consideran fracturas expuestas y requieren antibioticoterapia y reparación
semiurgente para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conservar la integridad
funcional de la oclusión dental (mordidas) y aspectos estéticos de la cara. Las fracturas de la órbita
pueden comprometer la visión, producir lesión muscular que cause diplopía o cambios en el
volumen de la órbita para producir un aspecto deprimido de ella. Las
fracturas nasales y nasoetmoidales deben valorarse con gran cuidado para identificar la lesión al
conducto lagrimal o la lámina cribiforme que podría producir rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
Después de la estabilización inicial debe llevarse a cabo una exploración física sistemática de la
cabeza y cuello, lo que también incluye exploración de los pares craneales y CT tridimensional del
complejo maxilofacial

Sabiston

La cara se lesiona con frecuencia en el contexto de un traumatismo cerrado, aunque estas lesiones
rara vez son potencialmente mortales.
El daño tisular que afecta a las vías respiratorias es el mayor problema con las lesiones
maxilofaciales, y hemorragia. Las lesiones faciales pueden producirse por impacto directo durante
un mecanismo de contusión, que provoca la transmisión de energía a las estructuras de la cara.
Como consecuencia, con frecuencia se identifican
fracturas de los huesos de la cara y lesiones de los tejidos blandos. Un patrón de lesión específico
es la clase Le Fort de las fracturas de la cara. Las lesiones de la cara pueden provocar una
morbilidad
importante, sobre todo cuando existe una alteración sensitiva asociada
desde la lesión a los ojos, los oídos, la nariz o la boca.

Tratamiento inmediato
Las lesiones de la cara requieren una pronta evaluación y tratamiento de las vías respiratorias,
sobre todo cuando hay afectación de los tejidos blandos y el hueso de la parte inferior de la cara.
Dado que el edema puede empeorar con rapidez, cuando hay un problema con la estabilidad de
las vías respiratorias, la intubación precoz puede
salvar la vida . La sangre o los restos en la orofaringe pueden complicar en gran medida la
intubación, y puede ser necesaria la aplicación de las opciones de apoyo de las vías respiratorias La
hemorragia de vasos profundos o de un hueso fracturado puede requerir embolización
terapéutica para obtener el control. Con frecuencia, la
hemorragia de la cara se ve agravada por la hipotermia y la coagulopatía, que deberían prevenirse
o tratarse de forma agresiva.

Evaluación
Se exploran de forma grosera los ojos en busca de diplopía y cambios subjetivos en la agudeza
visual. El estado de los globos y las órbitas circundantes requiere una evaluación cuidadosa en
busca de rotura o compresión de los músculos extraoculares, que precisa tratamiento urgente. Se
explora la parte externa de los oídos y, cuando
está presente, se identifica el drenaje del conducto auditivo. Se evalúan la estabilidad del tercio
medio de la cara y la mandíbula y el estado de la oclusión correcta de los dientes y las crestas
alveolares. Las deformidades de la frente y el tercio medio de la cara son indicativas de fracturas
subyacentes de los huesos frontales y maxilares, respectivamente. Cuando se identifican fracturas
o lesiones de los tejidos blandos, debería valorarse la función motora de la cara para evaluar la
función del nervio facial.
A menudo, las lesiones faciales se benefician de las pruebas de imagen tridimensionales con TC de
corte fino para visualizar adecuadamente
La TC está indicada cuando se identifica una lesión externa grave en la valoración secundaria o
cuando se identifica una alteración facial en la TC craneal. Las pruebas de imagen de la cara
deberían llevarse a cabo solo después de que se han abordado las lesiones mortales, el
tratamiento de las lesiones faciales no es sensible al tiempo en la mayoría de los casos.

Tratamiento
En el tratamiento de la hemorragia facial, la presión directa y el cierre de la herida son, a menudo,
eficaces. En los
casos graves puede ser necesaria una angiografía con embolización de los vasos sanguíneos
faciales hemorrágicos. Antes del cierre de la herida, deberían desbridarse los bordes cutáneos
dentados o inviables, seguido
por irrigación de la herida con un líquido estéril. Las laceraciones pueden cerrarse, con frecuencia,
con anestesia local utilizando suturas absorbibles profundas, seguido por el cierre de la piel con
suturas interrumpidas o
continuas de 5-0 o 6-0. Las laceraciones de los labios, la nariz, los oídos y las órbitas son más
complejas de por sí, y el cierre requiere especial consideración para facilitar la cicatrización óptima
de la herida.
Pocas veces es necesario el tratamiento de las fracturas faciales en la fase aguda, y puede
aplazarse hasta después de que se traten otras heridas. Las fracturas óseas faciales gravemente
deprimidas son la excepción, porque pueden afectar al cerebro subyacente y requieren reducción
urgente. La mayoría de las fracturas faciales se reparan una
vez que el tiempo permite que el edema asociado disminuya.
Los esfuerzos de reconstrucción se dirigen a optimizar los
resultados funcionales y cosméticos. Esto comprende la preservación de la normal función motora
extraocular mediante el tratamiento de las fracturas orbitarias con afectación del músculo recto.
Las fracturas
mandibulares pueden tratarse con fijación maxilar-mandibular, un desplazamiento importante de
la fractura puede requerir una fijación interna con placas.