TRAUMA FACIAL PEDIÁTRICO

29/03/2023

Paciente pediátrico
● Abarca a las personas desde que nacen hasta que cumplen una madurez esquelética, es decir,
entre los 16 y 18 años de edad.

Características del paciente pediátrico

● Fracturas faciales menos frecuentes que en adultos.
● Mayor prevalencia en varones mayores de 12 años.
● A mayor edad aumenta la severidad de las lesiones y la necesidad de tratamiento quirúrgico.
● Su etiología se ve influenciada por factores culturales, nivel socioeconómico y localización
geográfica.
● La principal causa en pacientes preescolares son las caídas.
● Al aumentar la edad, cobran importancia los accidentes de tránsito, deportes y la violencia
intrapersonal.

Consideraciones anatómicas
● Mínimamente desplazadas:
o Mayor capa de tejido adiposo facial → mayor amortiguación de fuerzas, disminución
de la tasa de fracturas, mayor número de fracturas en tallo verde.
o Huesos de mayor módulo elástico → por lo que las fracturas van a ser incompletas, o
en tallo verde.
o Líneas de suturas más flexibles.
o Baja mineralización ósea.
o Escasa o nula de neumatización sinusal → mayor número de lesiones craneales qué
faciales.

Prevalencia
● Entre los 0 y 18 años, las fracturas más frecuentes son las de mandíbula (32,7%), hueso nasal
(30,2%) y maxilar-cigoma (28,6%).
● El manejo ambulatorio es más común en fracturas nasales y dentoalveolares.
● La hospitalización es más común en niños con fracturas mandibulares.
● Prevalencia → cóndilo > sínfisis > ángulo > cuerpo mandibular. (cóndilo; por las características
anatómicas mayor proporción de tejido esponjoso).

Sitio y patrón
● Las fracturas Le Fort I son inusuales en menores de 2 años.
● Las fracturas del tercio medio facial son raras y se producen por causas de alto impacto.
● Las fracturas del tercio medio > 5 años (crecimiento seno maxilar, erupción dentaria)
● Las fracturas nasales son más comunes que las maxilares y que las del complejo cigomático
orbitario.
● Una vez dado el crecimiento del seno maxilar y la erupción dentaria, las fracturas del tercio
medio en niños mayores de 5 años son más comunes.
● Las fracturas de órbita en niños mayores de 5 años corresponden a un 20%.
● Las fracturas del techo orbitario son más comunes en menores de 5 años (seno frontal).
● Las fracturas del piso orbitario son más comunes en mayores de 5 años.
Evaluación clínica
● En la evaluación y tratamiento inicial de un paciente con un traumatismo facial infantil o
politraumatizado, se debe realizar el esquema ATLS (soporte vital avanzado en traumatología).
● Va a estar abocado a la mantención de una adecuada vía aérea, control y prevención de las
hemorragias, identificar injurias concomitantes y una reanimación temprana, en el caso de ser
necesario.
● La intervención maxilofacial se puede dar de forma inmediata o diferida, dependiendo de las
características del trauma y las condiciones sistémicas del paciente.
● La evaluación se realiza en forma secundaria, una vez estabilizado el paciente y descartadas o
tratadas las lesiones de riesgo vital.
● Detalles como el mecanismo y magnitud del impacto otorgan información valiosa y guían el
examen.
● Es difícil, normalmente no son capaces de comunicar sus síntomas, no pueden o no quieren
otorgar información y los padres pueden no estar presentes para realizar una historia clínica
completa.
● Pese a que la mayoría de las veces los pacientes son poco cooperadores y se asustan
fácilmente, el examen clínico debe intentar ser lo más completo posible y al igual que en el
adulto, de manera sistémica y ordenada.
● Se debe observar, inspeccionar y palpar el cráneo y la cara, además se debe realizar el examen
funcional de la visión, respiración y ATM.
● En general, las fracturas maxilofaciales en niños, muestran gran variabilidad en su
manifestación clínica, es por esto que se debe observar y examinar todas las áreas anatómicas.
● Se debe buscar la presencia de asimetrías faciales.
● Si el paciente lo permite, preguntar también por algunos síntomas como dolor, parestesia o
alteración de la mordida, lo cual es fundamental en las fracturas que comprometen la oclusión.

Evaluación imagenológica
● Ante la sospecha de fracturas, confirmar el diagnóstico con imágenes.
● Muchas veces el diagnóstico puede estar basado en las imágenes, ya sea por la imposibilidad
de realizar un adecuado examen, o bien, por la escasa manifestación de signos clínicos que a
veces presentan.
● El TAC es el examen de elección hoy en día, sobretodo para la evaluación de fracturas faciales
del tercio medio y superior.
● El TAC otorga gran información clínica, sobre todo en aquellas fracturas complejas, con gran
desplazamiento, conminutas o múltiples de la cara.
● Radiografías convencionales (Waters o Town inversa) pueden presentar cierta utilidad en
fracturas del complejo cigomático y cóndilo, respectivamente.
● Es importante poder observar el grado de desplazamiento de los segmentos facturados en los 3
sentidos del espacio.
● La reconstrucción tridimensional de la imagen es de gran orientación para el cirujano.

LESIONES ESQUELÉTICAS

Lesiones del tercio superior

● Las lesiones de cráneo en la población pediátrica son consecuencias del impacto directo en la
calota.
● La proporción del cráneo con la cara y la mandíbula en los primeros años es cercano al 90%.
● Se pueden asociar a lesiones intracraneales, que pueden conducir tanto a la muerte del menor
o a una discapacidad en la infancia /adultez.
 ● Las lesiones neuro viscerales se deben a impactos de gran fuerza, como las de colisiones de
vehículos motorizados y a menudo se presentan con traumatismo mediofacial y mandibular
asociado.

1. Lesiones craneales
● En la población pediátrica son consecuencia del impacto directo en la calota.
● La proporción del cráneo con la cara y la mandíbula en los primeros años es cercana al 90%.
o Nacimiento → 8:1.

o 5 años → 4:1.

o 18 años → 2:1.
● Esto es importante debido a la lesión asociada, que puede conducir a la muerte traumática o a
la discapacidad en la infancia/adultez.

2. Lesiones en seno frontal

● Último seno en neumatizarse completamente al final de la segunda década de vida.
● Comienza su proceso de neumatización entre los 5-8 años.
● La lesión aislada del hueso frontal es bastante común debido a su saliente prominente.
● El manejo de la lesión del seno frontal pediátrico es similar al del tratamiento de fracturas en
adultos.
○ Cuando existe una fractura aislada de la pared posterior del seno frontal no se trata
mediante tratamiento quirúrgico, si ésta presenta un desplazamiento menor de la
cortical.
○ Si la fractura no está desplazada es necesario evaluar la permeabilidad del conducto
nasofrontal y ahí definir si se realiza una estabilización con OTS o una
desfuncionalización del seno y la posterior fijación de la fractura.
● Las necesidades neuroquirúrgicas son primordiales, ya que las fracturas de la pared posterior
pueden asociarse con fugas de LCE.

3. Fracturas de techo orbitario

● Fracturas lineales, no desplazadas y que no requieren intervención quirúrgica.
● La evaluación oftalmológica es perentoria.
● En niños menores de 6 a 7 años, son infrecuentes debido a la falta de desarrollo del seno
frontal → el seno frontal se desarrolla a los 7 años aprox.

Lesiones del tercio medio

1. Fracturas de órbita
● Diferentes patrones, pueden asociarse a traumatismos encefalocraneanos o trauma ocular
mayor.
● Las fracturas del piso, son las más frecuentes.
● Si no hay evidencia de alteración visual y/o motilidad ocular normal, la conducta es la
observación.
● Al existir uno de los signos anteriores, es altamente probable que exista una fractura con
desplazamiento o cabalgamiento óseo.
● En niños menores de 6-7 años, las fracturas del piso y del techo orbitario son infrecuentes
debido a la falta de neumatización del seno maxilar y frontal.
● Una mayor incidencia de fracturas del suelo de la órbita, coincide con la neumatización del
seno maxilar.
 ● Debido a la propensión de los niños a la fractura en talla verde, el trauma del piso de órbita
puede presentarse con un atrapamiento agudo del tejido adiposo y del músculo recto inferior,
conocido como efecto “trapdoor”.
● Este atrapamiento del tejido puede conducir al “síndrome de globo blanco” con la activación
del reflejo oculocardíaco (generalmente en supraversión; es decir, mirar hacia arriba) conduce
a bradicardia, náuseas y síncope asociadas con dolor extremo.
● Esta lesión requiere un tratamiento urgente.
● Es necesaria una revisión oftalmológica preoperatoria y postoperatoria (en el caso de intervenir
quirúrgicamente a los pacientes).
● Evaluar la extensión posterior y el posible compromiso del canal óptico si existe un
compromiso y una relación con la clínica, es necesaria la descompresión del canal de forma
farmacológica o quirúrgica.
● Es necesaria la liberación quirúrgica de las fibras musculares extraoculares o del tejido
conjuntivo orbitario fibroso de los fragmentos óseos.

2. Fracturas NOE
● Muy poco frecuentes en población pediátrica.
● Provocan importantes alteraciones funcionales y estéticas.
● Los signos clínicos clásicos son:
○ Aumento de la distancia intercantal.
○ Deformidad del puente nasal.
○ Nariz acortada, dorso aplanado y punta redondeada.
● Manejo de NOE similar al adulto, evaluación neurologica y oftalmologica son escenciales.

3. Fractura cigomática
● Poco probable sobre todo en etapa temprana, donde la mayoría son incompletas.
● En los casos de desplazamiento, se producen importantes alteraciones estéticas y funcionales.
● Habitual observar edema, equimosis y/o hematoma periorbitario, hemorragia conjuntival,
parestesia infraorbitaria y pérdida del contorno cigomático y /o paredes orbitaria inferior y
lateral.
● El manejo conservador, mediante control y observación se prefiere si no existe asimetría facial.
● En fracturas con leve desplazamiento la reducción cerrada puede otorgar estabilidad sin
exponer la fractura.

4. Fracturas nasales
● Se presentan normalmente de forma aislada, afectando a preadolescentes y adolescentes.
● A menudo no se informan en niños.
● Se presentan algunos patrones diferentes:
o Fractura nasal lateral y frontal.
o Fracturas nasales conminutas o múltiples, son inusuales.
● Los signos clínicos habituales son:
○ Deformidad nasal variable.
○ Equimosis.
○ Epistaxis.
○ Movilidad e irregularidad de los huesos nasales.

● Es necesaria la inspección intranasal. La presencia de compromiso del septum nasal es

frecuente en niños, donde el hematoma septal debe ser tratado como una urgencia, para así
evitar la necrosis avascular del cartílago.
 ● Los objetivos del tratamiento son restaurar la vía aérea, recuperar asimetría y apariencia del
paciente y preservar la integridad de los centros de crecimiento.
● En niños se privilegia la reducción nasal cerrada y observación.
● El manejo cerrado es común después de un examen completo con espéculo del tabique y los
tejidos blandos.
● Las fracturas abiertas y las lesiones de alta velocidad que involucran los tejidos blandos son
manejados con guía estética y principios de subunidades de reconstrucción.
● Las correcciones secundarias con rinoplastia se realizan una vez completado el crecimiento
facial.
● Posibilidad de rinoplastía secundaria:
o Hombres a los 18-20 años.
o Mujeres a los 16-18 años.

Sitios anatómicos donde se puede ubicar para hacer la reducción:

● A través de incisión intraoral y a través de músculo temporal, a diferencia de la disposición de
la fractura, se hace una reducción.

5. Fracturas maxilares y cigomáticas

● Este subconjunto de fracturas es raro en niños.
● Los accidentes automovilísticos de alta velocidad, así como las lesiones asociadas con armas de
fuego, son las principales causas de fracturas del tercio medio facial.
● La neumatización de los senos paranasales, el progreso en la erupción dentaria y el
alargamiento vertical de la cara, aumentan la incidencia de fracturas cigomatomaxilares con la
madurez facial.

Lesiones del tercio inferior

1. Fracturas mandibulares
● Se presentan en niños mayores, debido a la mayor proyección que está adquiere durante el
crecimiento.
● La zona más afectada es el cóndilo mandibular.
● La incidencia de fracturas mandibulares del cuerpo y ángulo aumenta con la madurez
esquelética.
● Las fracturas condilares incompletas y sin desplazamiento pueden pasar desapercibidas
fácilmente, pero a menudo se acompañan de laceración o contusión en el mentón.
● El examen clínico ante una posible fractura mandibular debe ser completo y no solo del tercio
inferior de la cara.
● En el examen funcional se debe palpar la ATM en forma bilateral durante los movimientos de
apertura, cierre y lateralidades y protrusión y observar el recorrido de ambos cóndilos.
● Si hay ausencia de movimiento condilar, esto se conoce como “silencio condíleo”.
● Si existe limitación del movimiento de apertura (trismus), se debe registrar la medición para
evaluar su evolución posterior.
● Determinar si existe alteración de la oclusión dentaria con presencia de contactos prematuros.
● Se debe inspeccionar rigurosamente durante el examen intraoral y preguntar en niños mayores
si mantiene su mordida normal.
● En la cavidad oral es frecuente observar equimosis vestibular en la zona de la fractura (si es
reciente se puede observar sangrado a través del surco gingival), sangramiento gingival y signo
de Vincent (+).
● Cuando existe un gap a nivel óseo, se corresponde normalmente con un gap a nivel dentario y
algún TDA.
TRATAMIENTO
Generalidades
● La gran capacidad de crecimiento de los niños permite una intervención quirúrgica
mínimamente invasiva y mejores resultados en la no intervención. En comparación con la
exposición amplia y fijación interna rígida como tratamiento gold estándar para los adultos.
● Minimizar la manipulación del periodonto y las inserciones musculares reduce la cicatrización y
por lo tanto, disminuye las restricciones en el crecimiento temporal.
● El potencial de crecimiento también se ve afectado por el momento de la reparación de la
fractura, en los niños se requiere reparación más pronta.
● Mientras que se acepta una ventana de 3 meses para el tratamiento en adultos, la
manipulación de las fracturas se vuelve difícil más allá de 1 semanas para los niños, puesto que
se comienzan a formar callos óseos.
● La ventana ideal para el tratamiento en niños son las primeras 48 horas → debe ser más
temprano que en un paciente adulto.

Tratamiento conservador
● Destinado a aquellas fracturas únicas, con nulo o mínimo desplazamiento, cuando no existe
alteración de la oclusión del paciente.
● Dieta blanda y reposo relativo para evitar la exposición a un nuevo trauma.
● Controles de forma periódica hasta dar el alta entre la 3º y 4º semanas en que se espera la
consolidación de la fractura y previo al control radiográfico → hasta que el paciente termine la
fase de crecimiento.

Tratamiento ortopédico o RC
● Indicada en aquellos casos con una leve alteración de la oclusión y en la gran mayoría de las
fracturas de cóndilo mandibular.
● Se utiliza algún medio de bloqueo maxilo-mandibular por un periodo corto de tiempo (7-14
días) para lograr recuperar la oclusión normal. Luego se realiza fisioterapia intensa para evitar
una posible anquilosis de ATM.
● Reducción cerrada de fractura.
● Tratamiento conservador → no existe intervención quirúrgica.
● Se utiliza algún medio de bloqueo maxilo-mandibular por un periodo corto de tiempo (7-14
días) para lograr recuperar la oclusión normal.
● Poner una ligadura de alambre es complejo de realizar en niños y no está indicado en la mayor
parte de los casos por la escasa retención de los dientes temporales o el escaso desarrollo
radicular de los dientes definitivos durante la dentición mixta.
● Tratamiento alternativo → férulas de acrílico que se cementan en las piezas dentarias.

Tratamiento quirúrgico o RA
● Reducción abierta y OTS rígida en fracturas desplazadas con alteración franca de la oclusión, así
como en casos más complejos de fracturas conminutas o múltiples fracturas faciales.
● Se utilizan abordajes intraorales con la mejor desperiostización posible que se pueden
complementar con heridas faciales presentes.
● Tener presente el potencial daño de los gérmenes dentarios y ubicar las placas de OTS hacia el
borde basilar.
Complicaciones de fracturas pediátricas
● Tipo de fractura
o Variables en severidad.
o Graves → ceguera, parálisis facial.

o Menos graves → enoftalmo, diplopía, parestesia, alteraciones en la oclusión.

● Tratamiento realizado
o Inherentes al procedimiento y no se tienen muchas opciones de acuerdo a la edad del
paciente o al tipo de fractura.
● Relación con el crecimiento/desarrollo
o Inherentes al manejo indicado de las fracturas en esta población en estudio.
o Influye además en la gravedad de las lesiones, posible infección de la herida,
complejidad y número de fracturas, no unión fibrosa con retardo de la consolidación,
entre otros.

Fracturas faciales y pediátricas y alteraciones en el crecimiento y desarrollo

● Complicaciones a largo plazo:
o Daños en los centros de crecimiento.
o Malposición de la fractura.
o Iatrogénicas (técnica quirúrgica).
o Lesión de tejidos blandos y posterior formación de cicatrices.
● Todas estas complicaciones pueden provocar un crecimiento excesivo o un crecimiento
insuficiente.

Conclusión
● El trauma craneofacial pediátrico difiere del de los adultos debido a las diferencias en la
anatomía y dinamismos del cráneo en crecimiento craneofacial.
● Siempre se debe considerar el potencial de crecimiento cuando se aborda el trauma pediátrico
y a menudo, lo mejor es un enfoque conservador o mínimamente invasivo.
● Independientemente de la modalidad de tratamiento, los casos de trauma pediátrico deben
seguirse a través de todo el progreso de curación hasta la madurez esquelética del paciente.