Expediente Clínico

EXPEDIENTE CLÍNICO
¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la

protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud
del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del
mismo.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social
y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los establecimientos
serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del
personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la

que pertenece
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

El expediente clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha
brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el servicio de salud y esta
integrado de la manera siguiente:

Expediente de uso general:

No. Descripción Color

1 Hoja de monitoreo de signos vitales Blanca
2 Hoja de historia clínica(en neonatos hay formato Especial) Blanca
3 Hoja de evolución médica Celeste
4 Hoja de indicaciones médicas Rosada
5 Hoja de control de medicamentos Amarilla
6 Hoja de nota de enfermería Blanca
7 Hoja para pegar laboratorios Verde/blanca
8 Hoja de Registro Medico Blanca
Otros documentos:

 Consentimiento informado
 Autorización quirúrgica para procedimientos generales y AQV
 Ingesta y excreta
 Unidosis
 Signos vitales especiales

Licda. Suly Regalado

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 Hoja de anestesia
 Evaluación preoperatoria

Expedientes para pacientes ingresadas a maternidad

No. Descripción Color

1 Hoja de partograma Blanca
2 Hoja para control de frecuencia cardiaca fetal Blanca
3 Boleta de Nacimiento (Si fuere Parto y/o CSTP) blanca
4 Hoja de monitoreo de signos vitales Blanca
5 Hoja de ingreso especial para maternidad Blanca
6 Hoja de evolución médica Celeste
7 Hoja de indicaciones médicas Rosada
8 Hoja de control de medicamentos Amarilla
9 Hoja de nota de enfermería Blanca
10 Hoja para laboratorios Verde/blanca
11 Hoja de Registro Medico blanaca

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que
los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector
público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la
materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la
información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la
información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de
sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente,
deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no
deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de
datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia,
investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la
autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste
no pueda ser identificado.

Solicitud del expediente clínico

Los datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido
a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico
profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente podrán ser
proporcionados a terceros cuando medie la solicitud dictada por autoridad competente.

Cuando se trate de autoridades judiciales, órganos de la procuración de justicia y autoridades

administrativas en ejercicio de sus funciones podrán solicitar el expediente clínico sin autorización
expresa del titular o su representante.

Licda. Suly Regalado

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Ventajas del expediente clínico

 Se constituye una fuente de información confidencial.

 Es de carácter legal ante los tribunales y sirve como prueba en algunos casos
 legales.
 Son medios de verificación para la investigación disciplinar o legal.
 Favorece el aprendizaje e intercomunicación de varias disciplinas.
 El registro clínico proporciona un cuadro completo de la historia del enfermo, sus
 problemas y los cuidados planeados para él.
 Permite a los estudiantes confrontar la práctica con la teoría.

Objetivos del Expediente clínico

El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los
que se cuentan:

 Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.

 Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su
entorno. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
 Marcar los problemas a resolver.
 Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
 Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de
problemas. Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para
actualizar y mejorar la toma de decisiones.

Hoja de signos vitales

El formulario de signos vitales es un documento de registro cuya importancia dentro de la historia

clínica es primordial debido a que en función al control de los parámetros vitales se puede lograr
identificar anomalías dentro del cuadro evolutivo del paciente.

El objetivo del formulario de signos vitales es exponer una curva térmica en donde se registre por
cada jornada o por indicación médica (puede ser c/6h) encerrando el #36como rango “guía” ya
que se considera normal la temperatura de (36°C a 37,5°C); de la misma forma el pulso (con color
rojo) se marca encerrando el #60 como rango “guía” ya que muchas bibliografías varían cuando se
refieren al rango normal del pulso ya que el valor normal es de (60 a 100 latidos por minuto).

En qué nos va servir estos materiales en el formulario de signos vitales?

Sencillo, con los bolígrafos marcaremos azul para temperatura y rojo para pulso; de esta manera
como personal de enfermería siempre estamos preparados para cualquier situación en donde se
requiera la utilización del material de trabajo al momento de realizar nuestro rol administrativo y
de cuidado directo.

¿Cómo empezamos a realizar el registro de signos vitales?

PRIMERO: preparar el material y equipo para la toma de signos vitales.

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SEGUNDO: conforme vaya tomando los signos vitales ir registrando la hoja de signos
TERCERO: empezar el registro ubicando los datos del paciente posteriormente el pulso y
temperatura
CUARTO: registrar la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria

Hoja de historia clínica

Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico. Es quizás una de
las partes torales donde el médico debe obtener del paciente toda la información posible, así
también la obligación del paciente de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella será de
validez en caso de una investigación. También deben anotarse todas aquellas exploraciones que se
hayan practicado y sus resultados, el momento en que fueron solicitadas y realizadas

Hoja de evolución médica

En esta hoja se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en forma cronológica
la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas del relato de dicha
evolución, es necesario ir anotando el resultado de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.

Hoja de indicaciones médicas

Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente.
Toda indicación médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería
que tramita esas indicaciones para cumplirlas.

Hoja de Control de medicamentos

Este registro es una herramienta importante que permite que el personal de enfermería lleve el
control en la administración de los medicamentos indicados por el médico, así mismo quien lo
administro, los horarios del tratamiento y los días de tratamiento. También ayuda a su equipo de
atención médica a saber qué está tomando cuando planifiquen su atención.

Hoja de Registro Medico

En la que se indicarán todas las generales del paciente incluyendo su dirección, así como la del
familiar responsable. Es importante anotar la hora de ingreso y fecha del ingreso, así cuando se da
de alta al paciente es necesario que lleve el diagnóstico médico, estado de egreso del paciente, si
el paciente es dado de alta o pide su egreso, así mismo si fue trasladado a otra institución.

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NOTA DE ENFERMERÍA
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.

Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería en su
jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la
atención del paciente o cuidados de enfermería. Avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la
mejora de la comunicación y evita errores. Además, son un respaldo legal a posibles demandas y
también permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados brindados durante la
estancia hospitalaria.

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y

sistemática los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la
persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.

Importancia de las notas de enfermería

La nota de enfermería en el expediente del paciente se utiliza como comprobante de los

tratamientos recibidos y otras prescripciones ordenadas por el médico, incluye las disposiciones
tomadas por el personal de enfermería y anota las respuestas del paciente a cada medida
cumplida, ya que es quien se entera de situaciones que se pueden presentar en cada turno y los
cuidados que puedan brindarse a los pacientes. Se registran los cuidados de enfermería en forma
pertinente y concisa, debiendo reflejar las necesidades, problemas, capacidades, limitaciones y las
respuestas del paciente. A demás ayuda a evaluar la evolución de la enfermedad del paciente, y su
valor legal y científico sirve de información al equipo de salud.

Ventajas
 Sirve como un medio de comunicación entre el personal de enfermería y otros miembros
del equipo.
 Posee un valor ético-legal. c) Sirve de pauta para dar continuidad a los planes o cuidados
de enfermería.
 Puede consultarse de forma indefinida por contarse de manera física.
 Tiene un orden cronológico en cuanto a fecha y turno.

Características de la nota de enfermería

Entre las características de las notas de enfermería se encuentran las siguientes:

a) Redacción: La redacción de una nota de enfermería incluye:

 Veracidad: Ya que se debe escribir con la verdad aun cuando ésta no se pueda medir.
 Precisión: La omisión de un registro es tan imprecisa como una anotación incorrecta, las
horas indican precisión en las notas que hace el personal de enfermería; todos los

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tratamientos y medicamentos se anotan inmediatamente después de administrarlos,

nunca antes. Las observaciones son específicas y precisas.
 Legible: Con letra clara, sin tachones, borrones, escribir con tinta pues el trazo con lápiz no
se observa, se borra y da lugar a cualquier alteración. En los hospitales está establecido
que el turno de mañana se debe escribir con lapicero azul, en la tarde con lapicero verde,
y en la noche con rojo.
 Concreta y concisa: Sin repeticiones, se debe escribir lo esencial y en forma resumida con
palabras que entiendan para expresar lo realizado y lo sucedido al paciente de forma
ordenada.

b) Contenido: El contenido de una nota debe tener secuencia lógica de manera que se redacte los
acontecimientos como suceden y como se realizan.

 Describe el orden cronológico: Anotar los cuidados brindados, tratamientos,

procedimientos en orden y horarios que fueron realizados.
 Cómo recibe al paciente: Se debe tener en cuenta y cuidado del estado del paciente o
recién nacido a la hora de recibirlo y anotar cuidadosamente, soluciones intravenosas.
Está consciente, orientado, alerta, en reposo, grave delicado.
 Qué refiere el paciente: Las referencias que el paciente brinde son de ayuda, las cuales se
deben escribir en la nota de enfermería.
 Cuidados que se le brindan: El personal de enfermería al redactar la nota de enfermería
anotará todos los cuidados brindados durante el turno, baño diario, higiene oral,
curaciones de herida, movilización dentro y fuera de su unidad.
 Administración de medicamentos, reacciones a los mismos, canalización de venas
periféricas, exámenes especiales, educación al paciente y familia, que tratamientos rehúsa
el paciente, cuidados de catéteres, sondas, entre otras.
 Como queda al finalizar el turno: Se describe el estado del paciente, si queda consciente,
mejorado, grave o igual a como lo recibió, tipo de soluciones,
 condiciones físicas, tratamientos o exámenes pendientes.

Al finalizar la nota de enfermería no se debe dejar espacio libre y debe escribirse el nombre y un
apellido de la persona, quien la realiza, así como el cargo que desempeña, por lo ilegible de la
caligrafía de algunas personas se les solicita sellar con su nombre y número de registro, al final de
la nota.

Aspectos legales de las notas de enfermería

La enfermera dentro de los diferentes servicios de salud ocupa un papel muy importante, ya que
está en contacto directo con el usuario, en los casos de hospitalización las 24 horas del día, ya que
están bajo su cuidado y su responsabilidad, por lo que es necesario que el personal de enfermería
esté actualizado en cuanto a los conocimientos técnicos y científicos, pero además debe conocer
las implicaciones legales en las que puede incurrir al ejecutar su trabajo. Según el Código Penal de
Guatemala en el Capítulo II de la falsificación de documentos dice:

Artículo 321. Falsedad material. “Quien, hiciere en todo o en parte, un documento público falso, o
alterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio, será sancionado con prisión de dos
a seis años.

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Artículo 322. Falsedad ideológica “Quien, con motivo del otorgamiento, autorización o
formalización de un documento público, insertare o hiciere insertar declaraciones falsas
concernientes a un hecho que el documento debe probar, de modo que pueda resultar perjuicio,
será sancionado con prisión de dos a seis años”.

Artículo 323. Falsificación de documentos privados. “Quien, en documento privado, cometiere

alguna de las falsificaciones a que se refieren los dos artículos anteriores, será sancionado con
prisión de uno a tres años”

Artículo 325. Uso de documento falsificado. “Quien, sin haber intervenido en la falsificación,
hiciere uso de un documento falsificado, a sabiendas de su falsedad, 10 será sancionado con igual
pena que la que correspondiere al autor de la falsificación”

Artículo 327. Supresión, ocultación o destrucción de documentos. “Quien destruya, oculte o

suprima, en todo o en parte, un documento verdadero, de la naturaleza de los especificados en
este capítulo, será sancionado con las penas señaladas en los artículos anteriores, en sus
respectivos casos”

Normativa de las notas de enfermería

a) Registra las anotaciones con letra clara, legible, color de lapicero correspondiente al turno.
Azul en turno de mañana, verde en turno de tarde y rojo en turno de noche.
b) Elabora nota de enfermería en forma descriptiva, concreta, objetiva y veraz.
c) Realiza la nota de enfermería en los siguientes momentos:
o Al ingreso y egreso del paciente
o Al finalizar cada turno.
o Cuando fallece el paciente.
o Cuando se traslada un paciente.
o En el pre y post operatorio.
o En pacientes graves.
o Cuando se realiza un procedimiento especial durante el turno.
o Reacciones especiales y otros.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos

hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los
siguientes tipos de información:

 Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento
de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o
formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
 Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos
prescritos por un médico.
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje
posoperatorio).

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 Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista,
trabajadora social.

En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente
como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

 Cualquier cambio de conducta:

· Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
· Cambios importantes en el estado de animo
· Un cambio en el nivel de conciencia
 Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
· Perdida de equilibrio
· Pérdida de fuerza
· Dificultad auditiva o visual
 Cualquier signo o síntoma físico:
· Sea grave ej: dolor intenso
· Un aumento de la temperatura corporal
· Pérdida de peso gradual
· Incapacidad para orinar tras cirugía
 Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:
· Medicaciones administradas
· Tratamientos
· Educación 
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:

  ¿Cómo se encuentra el paciente?

 ¿Qué le observa

 ¿Qué refiere el paciente?

   ¿Qué le hace?

  ¿Cómo lo deja?

EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas
consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una
observación. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro
de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD

No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras

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enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del
paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotación completa
para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vómito, y
cualquier otro dato sobre el paciente).

Ejemplo de notas de Enfermería paso a paso en turno normal

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Pasos para realizar la Nota de Enfermería

No. Descripción de la Actividad

1 Localice la hoja que esta identificada como nota de Enfermería
2 Llena con lapicero de color azul los espacios correspondientes como; Nombre del
departamentos, sección o servicio, nombres y apellidos completos del paciente, numero de
registro médico, numero de cama, si esta normado en la institución, numero correlativo de la
nota, según corresponda.
3 En la columna izquierda se anota, fecha y hora que se inicia y finaliza la nota de enfermería, así
como la dieta del paciente.
4 Inicia la nota describiendo como recibiste al paciente, (fuera de su unidad, dormido, llorando,
quejumbroso, con soluciones, drenajes, sondas, pos-operado, con RN (en caso de Maternidad, al
cuidado de familiar (en caso de menores y casos especiales).
5 Cuando el paciente ingresa describe de donde ingresa, si es de emergencia, trasladado de otro
servicio interno o de otra institución, describe como llega, caminando, en silla, camillas, quien lo
lleva al servicio, si lleva soluciones, el estado de ingreso del paciente, diagnósticos, soluciones,
drenajes, sondas, S/V, FCF (en el caso de embarazadas).
6 Registra a detalle todo lo que se le realizo en el turno, iniciando con su higiene, alimentación,
monitoreo de S/V, tratamiento, procedimientos quirúrgicos, atención de parto y/0 CSTP,
curaciones, exámenes, visita médica, cuidados de enfermería, en general todo lo realizado.
7 Si fuera de la visita de rutina, es necesario llamar al médico por alguna situación especial y/o
necesaria dejar constancia de hora que se le llamo, hora que se presento o si no se presento y
describir las indicaciones o procedimientos que indique o porque se llama al medico a evaluar al
paciente.
8 Registra las reacciones del paciente a las acciones que usted o algún otro profesional de salud
realizo durante el turno.
9 Escribe si recibió visita de algún familiar o alguna otra persona que no sea del equipo de salud de
la institución
10 Describe como observas al paciente, en cuando a situación emocional, física y reacciones que
presenta
11 Describe si queda pendiente algo para realizarle al paciente ya sea por enfermería o algún otro
profesional de salud
12 Termina describiendo como dejas al paciente, (limpio, en reposo, ambulatorio, en sala de
operaciones, en exámenes, en sala de partos, rayos X, USG, etc.
13 Describe porque se debe de vigilar estrictamente al paciente, (dolor, estado de conciencia,
hemorragia, algo relevante que pueda comprometer su vida)
14 Cierra escribiendo a la izquierda la hora, a la derecha tu nombre y apellido, así como el cargo.
(Enfermera, Auxiliar de Enfermería, EEP, EAE).

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