CAPITULO 1

FUNDAMENTOS PARA LA COMPETENCIA CLÍNICA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE: COMPLETA O DIRIGIDA

Determinar el alcance de la evaluación

 ¿Qué hacer?
 ¿Qué tan compleja o dirigida debe ser la evaluación?

En la evaluación completa debe incluir todos los elementos de la anamnesis y exploración

física completa.

En circunstancias directas, la evaluación debe ser dirigida u orientada (evaluar los aparatos y
sistemas corporales) al problema en pacientes con “Atención urgente”. Se debe ajustar el
alcance del interrogatorio y exploración física a la situación, teniendo varios factores en
mente: la magnitud y la intensidad de los problemas del paciente; la necesidad de ser
exhaustivo; el contexto clínico (hospitalización o atención ambulatoria, de cuidados primarios
o de especialidad); y el tiempo disponible.

Evaluación dirigida:

Ser directos en seleccionar métodos relevantes para la evaluación (síntomas, edad,

antecedentes de salud del paciente), también determinar el conocimiento de los patrones de
enfermedad.

Revisión médica de rutina: consulta anua del paciente para la prevención y detección de
enfermedades, sin llegar a un consenso claro.

Exploración médica periódica: Incluye la medición de la presión arterial, evaluación de la

presión venosa central (parte del pulso venoso yugular), auscultación cardiaca (en busca de
afección valvular), detección de un crecimiento hepático y esplénico, exploración ginecológica
con frotis de Papanicolaou.

ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO

Componentes de una anamnesis completa

1. Identificación de los datos y el origen de los antecedentes; confiabilidad:

Ficha de identificación: incluye edad, sexo, ocupación y estado civil. Fuente de la
anamnesis: por lo general, el paciente, pero puede ser un miembro de la familia o un
amigo, una carta o una nota de envío, o el expediente clínico. Si es apropiado, señala la
fuente de referencia, porque tal vez se requiera un informe escrito. La confiabilidad
varía de acuerdo con la memoria del paciente y su confianza y talante

2. Manifestación principal: Uno o más síntomas o inquietudes que hacen que el paciente
busque atención médica. Agregar comillas cuando se utilicen palabras del paciente
Ejemplo: Paciente refiere que “Le duele el estómago y se siente horriblemente mal”

3. Padecimiento actual: Amplía la sección de Motivo(s) de la consulta: describe cómo se

desarrolló cada síntoma. Incluye creencias y sentimientos del paciente acerca de la
enfermedad.

1. Localización
2. Calidad
3. Cantidad o intensidad (EVA del 1 al 10)
4. Temporalidad (Inicio, duración y frecuencia)
5. Contexto en el que se presenta
6. Factores que lo han empeorado o aliviado
7. Manifestaciones acompañantes
  los datos fluyen espontáneamente desde el paciente, pero la tarea de la
organización oral y escrita es del que la recepta, cada síntoma merece su propio
párrafo y descripción completa.
 Deben consignarse los medicamentos, incluyendo nombre, dosis, vía de
administración y frecuencia de uso. También enumera los remedios caseros,
fármacos que se obtienen sin prescripción, vitaminas, minerales o complementos
herbolarios, anticonceptivos orales y medicamentos obtenidos de familiares o
amigos.
 Se deben registrar las alergias especificando reacciones específicas.
 Se debe registrar el consumo de alcohol y tabaco, cuantos es el consumo y con que
frecuencia

4. Antecedentes: Se mencionan las enfermedades de la infancia. Se enumeran las

enfermedades y las fechas de los sucesos en al menos cuatro categorías: médicas,
quirúrgicas, obstétricas/ ginecológicas y psiquiátricas. Incluyen prácticas de
mantenimiento de la salud, como vacunas, pruebas de detección precoz, aspectos del
estilo de vida y seguridad del hogar.

5. Antecedentes familiares: Describen o esquematizan la edad y el estado de salud, así

como la edad y la causa de la muerte de hermanos, padres y abuelos. Documentan la
presencia o ausencia de enfermedades específicas en la familia, como hipertensión,
diabetes o algún tipo de cáncer.
6. Antecedentes personales y sociales: Describen el nivel educativo, el origen familiar, el
hogar actual, los intereses personales y el estilo de vida.

7. Revisión de aparatos y sistemas: Documenta la presencia o la ausencia de los

síntomas habituales relacionados con cada uno de los aparatos y sistemas corporales
principales. (En detalle Capitulo 1 Bates 12° edición pág. 12 - 13)

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA

Inicio de la exploración: Acondicionamiento del entorno

 Dedicar tiempo necesario

 Pensar sobre el abordaje del paciente (hacerlo sentir cómodo, relajado)
 Importante mantener el desempeño profesional

Pasos en la preparación para la exploración física

Reflexionar sobre el abordaje del paciente:

 Saludar al paciente identificándote como estudiante, tranquilo y organizado

 En caso de requerir más tiempo para la exploración, informar al paciente que te
tomarás un tiempo adicional para cumplir todo lo esquematizado.
 Como principiante, evita interpretar los hallazgos.

Ajustar la iluminación y el entorno:

 Se debe ajustar el escenario para evitar contratiempos.

 Ajustar la cama a la altura conveniente para más confort del paciente y tener una
buena exploración
  Iluminación tangencial debe ser óptima para inspección de estructuras como: vena
yugular, glándula tiroides, percepción del pulso apical del corazón

Revisar el equipo:

 Oftalmoscopio y otoscopio; al explorar niños, el instrumento ótico podría permitir

la otoscopia neumática.
 Lámpara de mano o bolígrafo luminoso.
 Depresor lingual o abatelenguas.
 Regla y cinta métrica flexible, de preferencia marcadas en centímetros.
 A menudo, un termómetro.
 Reloj con segundero.
 Esfigmomanómetro.
 Estetoscopio con las siguientes características:
o Olivas que se ajusten adecuadamente y sin dolor. Para obtener el ajuste
correcto, elige las olivas del tamaño apropiado, alineadas con los ángulos de
tus conductos auditivos, y ajusta el resorte del muelle para lograr un
acoplamiento cómodo.
o Tubos de pared gruesa tan cortos como sea posible para llevar al máximo la
transmisión de los sonidos: de casi 30 cm, de preferencia, pero no mayores de
38 cm.
o Campana y diafragma con buen mecanismo de cambio.
 Prueba de agudeza visual.
 Martillo de reflejos.
 Diapasones de 128 y 512 Hz.
 Hisopos, alfileres de seguridad y otros objetos desechables para el estudio de la
sensibilidad y la discriminación entre dos puntos.
 Algodón para estudiar la percepción de un tacto ligero.
 Dos tubos de ensayo (opcionales) para estudiar la sensibilidad térmica.
 Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal o rectal.
 Espejo vaginal y equipo para estudios citológicos y bacteriológicos.
 Papel y bolígrafo o lápiz, o una computadora (ordenador) portátil o de escritorio.

Poner cómodo al paciente:

 Privacidad y confort
 Cubrir al paciente (bata o sábana)
 Instrucciones clares y corteses: “Ahora me gustaría explorar su corazón, así que por
favor acuéstese” o “ahora voy a revisar su abdomen”. Si se prevé causar malestar o
vergüenza, avisa al paciente con anticipación.
 Mantener al paciente informado

Cumplir con las precauciones estándar y universales:

Las precauciones estándar se aplican a todos los pacientes en cualquier contexto e incluyen
higiene de las manos; uso de equipo de protección personal (guantes, batas y protección para
boca, nariz y ojos); prácticas seguras de inyección; manejo seguro del equipo o superficies
contaminados; higiene respiratoria y el protocolo para la tos; criterios de aislamiento de
pacientes; y precauciones con relación a equipos, juguetes, superficies sólidas y manejo de la
ropa para lavandería.
Elegir la secuencia, el alcance y la posición del paciente para la exploración:

Principales técnicas de exploración:

 Inspección: Observación estrecha de los detalles del aspecto, la conducta y los

movimientos del paciente, como su expresión facial, estado de ánimo, hábitus exterior
y condición física, los trastornos de la piel, como petequias o equimosis, los
movimientos oculares, el color faríngeo, la simetría del tórax, la altura de las
pulsaciones en la vena yugular, el contorno abdominal, el edema de las extremidades
inferiores y la marcha.

 Palpación: Compresión táctil con las caras palmares de los dedos o sus yemas para
valorar la elevación o depresión de la piel, la temperatura o hipersensibilidad, los
ganglios linfáticos, los pulsos, los contornos y el tamaño de órganos y tumoraciones,
así como la crepitación articular.

 Percusión: Uso del dedo percutor, por lo general el tercero de la mano derecha, con el
fin de dar un rápido golpecito a la parte distal del dedo plexímetro, por lo general el
tercero de la mano izquierda, apoyado sobre la superficie del tórax o abdomen, con el
propósito de obtener una onda sonora de resonancia o matidez proveniente de los
tejidos u órganos subyacentes. Este sonido también genera una vibración táctil contra
el dedo plexímetro.

 Auscultación: Uso del diafragma y la campana de un estetoscopio para detectar los

ruidos característicos del corazón, los pulmones y los intestinos, incluyendo
localización, momento, duración, tono e intensidad. Respecto del corazón, abarca los
ruidos del cierre de las cuatro válvulas, los adicionales de la irrigación sanguínea hacia
las aurículas y los ventrículos, y los soplos. La auscultación también permite la
detección de soplos o turbulencia en los vasos arteriales

Secuencia de exploración:

 Asegurar la máxima comodidad del paciente

 Evitar cambios de posición innecesarios
 Aumentar la eficacia clínica

En general se procede la revisión desde la cabeza hacia los pies.

Exploración del lado derecho del paciente:

Se recomienda explorar al paciente desde su lado derecho, dirigiéndose al opuesto o a la parte

de la cama o mesa de exploración correspondiente a los pies, según sea necesario.

Exploración del paciente bajo reposo en cama:

La revisión bajo reposo se lo hace con frecuencia, se puede explorar cabeza, cuello y la cara
anterior del tórax con el paciente decúbito supino, al explorar la parte posterior del paciente,
se deberá girar a cada lado para escuchar pulmones, revisión de espalda y hacer inspección de
la piel.
RAZONAMIENTO, EVALUACIÓN Y PLAN CLÍNICO

Cuando se concluye la anamnesis y exploración física, se debe dar uso al razonamiento clínico
sólido, analizar los hallazgos e identificar problemas del paciente.

Compartir las impresiones con el/la paciente, documentar loas hallazgos en el expediente del
paciente.

Al tomar decisiones clínicas, se recurrirá a las evidencias teniendo en cuenta la sensibilidad y

especificidad, valor predictivo y las herramientas analíticas.

El plan a menudo es amplio e incorpora la instrucción del paciente, los cambios en los
medicamentos, la necesidad de realizar pruebas, las derivaciones a otros clínicos y las
consultas posteriores para asesoramiento y respaldo.

Razonamiento y evaluación clínicos

Pasos para la identificación de problemas y la estructuración del diagnóstico

Identificar los hallazgos anómalos: elabora una lista de los síntomas, dignos observados,
informe de laboratorio.
Localizar anatómicamente los hallazgos:

 El proceso es directo
 Cuando se localiza hallazgos, se debe ser tan especifico ubicándose en una zona
específica a tratar
 Algunos síntomas y signos son constitucionales y no se pueden localizar, como la fatiga
y la fiebre, pero son útiles.

Agrupar los hallazgos clínicos:

 Edad del paciente

 Momento de aparición de los síntomas
 Participación de los diferentes aparatos y sistemas corporales
 Trastornos de varios aparatos y sistemas
 Preguntas claves

Buscar la posible causa de los hallazgos:

Las manifestaciones del paciente suelen darse por hallazgos patológicos, clasificándose como:
congénitos, degenerativos, inflamatorios o inmunitarios, neoplásicos, metabólicos,
nutricionales.

Otros problemas que se pueden presentar son los fisiopatológicos, reflejan trastornos de las
funciones biológicas, como la insuficiencia cardíaca o la migraña, otros pueden ser
psicopatológicos como el trastorno del ánimo

Generar hipótesis sobre las causas de los problemas del paciente:

1. Seleccionar los hallazgos más específicos y críticos para respaldar las hipótesis
2. Sopesar los hallazgos frente a todas las afecciones que pueden producirlos
3. Eliminar las posibilidades de diagnóstico que no se explican con los hallazgos
4. Sopesar las posibilidades y seleccionar el diagnóstico más probable
5. Prestar especial atención a los trastornos que pueden poner en riesgo la vida

Probar las hipótesis:

Una vez que se estructura una hipótesis relativa, el siguiente paso será probarla, ampliando el
interrogatorio, maniobras en la exploración física o estudios de laboratorio o radiográficos más
amplio.

Establecer un diagnóstico presuntivo:

Exponer la definición práctica del problema de la forma más explícita y mayor certeza,
apoyándose en os datos recolectados.

Aunque la mayoría de los diagnósticos se basan en la identificación de estructuras anómalas,

procesos de la enfermedad y síndromes clínicos, los pacientes con frecuencia presentan
síntomas clínicos inexplicables. Tal vez no se pueda ir más allá de categorías descriptivas
simples como “fatiga” o “anorexia”. Otros problemas se relacionan con sucesos estresantes en
la vida de los pacientes, como perder el trabajo o a un miembro de la familia, que aumentan el
riesgo de una enfermedad subsecuente.
Uso de la toma de decisiones compartida para desarrollar un plan

Identifica y registra un plan de tratamiento para cada problema del paciente. El plan fluye
lógicamente a partir de los problemas o los diagnósticos que has identificado. Especifica los
siguientes pasos para cada problema, que van desde pruebas y procedimientos, consultas de
subespecialidad, cambios de medicamentos o el uso de nuevos, hasta organizar una reunión
familiar. Verás que con el tiempo llegarás a muchos de los mismos diagnósticos; sin embargo,
tu plan a menudo se volverá más flexible, abarcando cambios y modificaciones que surgen de
la consulta con cada paciente. El plan debe hacer referencia a diagnósticos, tratamientos y
enseñanza del paciente. Es importante hablar sobre tu valoración con el paciente antes de
finalizar el plan de tratamiento y proceder con pruebas o evaluaciones adicionales, asegurando
su participación activa en el plan de atención.

INDICE TABAQUICO

ESCALA DE CAGE

(Cut)

(Anoyed)

(Gulty)

(Eye opened)

0-1 Bebedor social

Consumo de riesgo (Sensibilidad >85% y especificidad 90% para diagnóstico de
2
abuso/dependencia)
3 Consumo perjudicial
4 Dependencia alcoholica
2 o Más Positivo
Capítulo 2
VALORACIÓN DE LAS EVIDENCIAS CLÍNICAS

Se valora cuidadosamente la anamnesis y exploración física, considerar:

 Pruebas diagnósticas
 Pruebas de laboratorio
 Imágenes radiográficas
 Procedimientos de diagnóstico (investigación clínica y guías de prevención de
enfermedades)

Anamnesis y exploración física como pruebas de diagnostico

El razonamiento diagnóstico empieza por la anamnesis, conforme se vaya teniendo

información del paciente, se irá desarrollando un diagnóstico diferencial.

Cuando se inicie el abordaje de problemas clínicos, la meta será determinar si es necesario

ordenar pruebas adicionales

Los umbrales llegan a cambiar si es que se genera un cambio adverso en el tratamiento y la

gravedad del trastorno.

Valoración de las pruebas de diagnóstico

 Ayudan a saber que tanto sirven los datos para el diagnóstico

 Probabilidades vs incertidumbre

Sensibilidad

Verdaderos enfermos, alta OUT, enfermedad en negativo

o Disnea: Sensibilidad 9% en pacientes

 Insuficiencia cardíaca
 EPOC
 Anemia moderada o grave

¿Tiene disnea? No, OUT insuficiencia cardíaca

SI, las probabilidades de IC aumentan

Especificidad

o Verdaderos sanos: Alta, positivo, IN enfermedad

o R3, R4, especificidad 95% para IC.
o ¿Tiene? Si, IN diagnóstico de IC

VALORACIÓN DE EVIDENCIAS

Sensibilidad: Probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir la

probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado POSITIVO.

 Sirve para descartar verdaderos enfermos.

 Alta, negativa, OUT enfermedad.

 Cuando la prueba es MUY SENSIBLE detecta a todos los enfermos de esa enfermedad y
de otras.

Ej: “la disnea tiene una sensibilidad del 90% en pacientes con insuficiencia cardíaca, EPOC”

Si NO presenta disnea  ya no se pide electro y se descarta insuficiencia cardíaca.

Si SI presenta disnea  las probabilidades de tener insuficiencia cardíaca ↑, pero NO se

asegura que la tenga.

VP A
o
VP+ FN A+ C

Especificidad: Probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir la

probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado NGEATIVO.

 Sirve para confirmar verdaderos sanos

 Alta, positiva, IN enfermedad
 Cuando la especificidad es MUY BAJA, solo nos sirve para confirmar lo que ya se
sospecha.
 Cuando tengo un RESULTADO + en una prueba específica  CONFIRMO
DIAGNÓSTICO.

Ej: “R3 y R4, especificidad 95% para IC”

Si SI tiene R3 y R4, se determina el diagnóstico de insuficiencia cardíaca

Si NO tiene R3 y R4, se tiene una probabilidad de Insuficiencia cardíaca. Más NO descarto 

puede ser un falso positivo.

OJO: Pruebas MUY ESPECÍFICAS van a tener más falsos +.

VN D
o
VN+ FP D+ B
IMPORTANTE

El orden de aplicación de las pruebas es:

1. Sensibles
2. Muy específicas

CAGE  es una prueba sensible y específica a la

vez.

Valor predictivo positivo: Probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado

positivo en el test. Enfermos que realmente estén enfermos.

VP A
o
VP+ FP A+ B

Valor predictivo negativo: Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la

prueba esté realmente sano. Sanos que realmente estén sanos.

VN D
o
VN + FN D+C
Enfermo con
prueba positiva

Presencia de Ausencia de
Enfermedad Enfermedad
Prueba con Verdadero Positivo VPP
Falso Positivo (FP) Sano con prueba
resultado (VP)
B positiva
positivo (+) A
Prueba con Verdadero Negativo VPN
Falso Negativo (FN)
resultado (VN)
C
negativo (-) D
S E

Enfermo con Sano con prueba

prueba negativa negativa
EJEMPLO:

En una clínica se encuentran 200 pacientes que presentan la enfermedad de la viruela, de los
cuales 70 de ellos salieron positivos en la prueba, además existen 90 pacientes sanos dentro de
los cuales 30 pacientes salieron positivos a la viruela.

70 30 100
130 60 190
200 90

A 70
S= = =0,35−→ 35 %
A+C 200
D 60
E= = =0,66−→ 66 %
D+ B 90
A 70
VPP= = =0,70−→ 70 %
A + B 100
D 60
VPN = = =0,31−→ 31 %
D+C 190
CAPÍTULO 3
ANAMNESIS Y ANTECEDENTES MÉDICOS

Anamnesis

 Entrevista para conocer el/los antecedentes del paciente

 Relacionarse de manera eficaz con el paciente
 Percepción de conexión (escuchado/comprendido)
 Se debe centrar tanto como en el paciente como en el profesional de salud

Diferentes tipos de anamnesis

 Pacientes nuevos → Anamnesis completa

 Pacientes con preocupaciones específicas → Anamnesis dirigida u orientada a
problemas (ejemplo: tos o dolor miccional)
 Pacientes con problemas o procesos crónicos → Los más apropiado es centrarse en el
autotratamiento, respuesta al tratamiento, capacidad funcional, calidad de vida.
 Pacientes frecuentes → Con frecuencia programan consultas de mantenimiento de
salud, propósitos más específicos (exámenes de detección, hábitos, etc.)

Un especialista puede necesitar un interrogatorio más amplio para poder valorar un problema
con numerosas causas posibles.

Fundamentos de una entrevista competente

Escucha activa: Céntrate en lo que el paciente dice, tanto verbal como no verbal.

Respuestas empáticas: Reconocer los sentimientos del paciente. ¿Cómo se siente al respecto?,
“eso parece molestarle”, ¿Puede decirme más al respecto?, “no puedo imaginarme lo difícil
que debe ser esto para usted”.

Preguntas dirigidas:

o Cambiar de preguntas abiertas a dirigidas

o Emplear preguntas que dan lugar a una respuesta gradual
o Realizar una serie de preguntas – una a la vez
o Ofrecer respuestas de opción múltiple
o Aclarar lo que el paciente quiere decir
o Alentar para que continúen
o Emplear la repetición → ¿Dónde lo sintió?, “Muéstreme”, ¿Cambio de lugar?, etc.

Comunicación No verbal

o Contacto visual
o Expresión facial
o Postura – posición y movimiento de la cabeza

Validación

o Validar la legitimidad de su experiencia emocional. “Su accidente debe haber sido muy
atemorizante”
 o Valida la respuesta como legítima y comprensible

Tranquilización

o Identificar y reconocer los sentimientos del paciente “Parece molesto”

o Tratar de forma abierta cualquier preocupación

Colaboración: Hazlo sentir que no importa lo que suceda, continuarás atendiéndolo.

Recapitulación:

o Realizar un resumen pequeño

o Pausa atenta y… ¿Algo más que desee añadir?

Transiciones: Orienta al paciente. “Ahora me gustaría hacerle unas preguntas respecto de su

salud previa”, “Ahora quisiera explorarlo – saldré unos minutos, desvístase y póngase esta
bata por favor.”

Empoderamiento del paciente: Adoptarán tus consejos o cambios de estilo de vida, tomarán
los medicamentos que prescribas.

Técnicas para compartir el poder

o Evoca la perspectiva del paciente

o Conduce tu interés hacia la persona, no solo al problema
o Sigue los propósitos del paciente
o Recaba y valida el contenido emocional
o Comparte información con el paciente, en especial en los puntos de transición durante
la consulta
o Haz que tu razonamiento clínico sea transparente para el paciente
o Revela los límites de tu conocimiento

Secuencia y contexto de la entrevista

Preparación: Revisión del expediente clínico → metas de la entrevista – conducta y aspecto –

ajuste del ambiente.

Secuencia de entrevista:

o Saludo al paciente y establecimiento de relación de confianza

o organizar agenda
o invitar al paciente a expresar su historia
o explorar su perspectiva
o identificar y responder sus claves emocionales
o expandir y aclarar la historia
o generar y probar las hipótesis de diagnóstico
o compartir el plan terapéutico
o cierre de entrevista y consulta
o dedicar tiempo para la autorreflexión

Contexto cultural de la entrevista: Mostrar humidad cultural, un paradigma cambiante.

Preparación

1. Revisión del expediente clínico: Importante corregir las discrepancias encontradas en

el expediente.

2. Establecimiento de las metas de la entrevista

3. Revisión del aspecto y la conducta clínica: Tranquilo y sin prisa, limpieza, pulcridad,
un vestido conservador y etiqueta con el nombre
4. Ajuste del ambiente: El paciente debe sentirse en un ambiente seguro, privado y
confortable

Secuencia de la entrevista

 En sintonía con los sentimientos del paciente

 Incluir los sentimientos, expectativas e ideas del paciente lleva a intervenciones
terapéuticas mejor ajustadas a sus necesidades, capacidades de afrontamiento y
circunstancias vitales.
1. Saludar y establecer la relación con el paciente
o Llamar al paciente por su nombre y presenta dándole el tuyo
o Explica tu participación, tu rol como estudiante y como intervendrás en su
atención
o Confidencialidad del paciente
o Retira barreras físicas
o Interés por el paciente como individuo único

2. Tomar notas
o Frases cortas, fechas especificas o palabras
o Explicar la necesidad de hacer un registro preciso

3. Organizar agenda
o Motivo de consulta
o Preguntas abiertas, total libertad de respuesta.
o Pacientes den un motivo para la consulta y otra al médico

4. Invitar al paciente a expresar su historia

o Enfermedad: Signos y síntomas → diagnóstico
o Padecimiento: Como experimenta el paciente la enfermedad

5. Exploración de la perspectiva del paciente (SIFE)

Sentimiento del paciente → temores, preocupaciones acerca del problema
Ideas del paciente en cuanto naturaleza y causa del problema
Función afectada en la vida del paciente por el problema (ocupación)
Expectativa del paciente respecto a enfermedad

6. Identificar y responder a las claves emocionales

o ¿Cómo se sintió al respecto? → identificar la emoción
o Expresión de sentimientos
o Intentos ed explicar o comprender los síntomas
o Claves verbales (repetición, pausas prolongadas)
 o Compartir un antecedente personal
o Claves conductuales que indican preocupaciones no identificadas
o Responder de manera atenta – Inmediatamente

7. Expandir y aclarar la historia del paciente

o Los 7 atributos (localización, calidad, cantidad o intensidad, temporalidad, inicio de
los síntomas, factores de remisión o exacerbación, manifestaciones relacionadas)
o Secuencia y evolución temporal
o Asegurar que su valoración se basa en una historia completamente precisa
o Una entrevista avanza y retrocede de preguntas abiertas a otras cada vez más
dirigidas

8. Generar y probar las hipótesis del diagnóstico

Evita la trampa frecuente del cierre prematuro (anclaje diagnóstico o interrupción muy rápida
de la entrevista), (probar y descartar hipótesis)

9. Compartir el plan terapéutico

o Permite a ti y al paciente crear una imagen compartida
o Base para planear una evaluación adicional (exploración física, pruebas de laboratorio,
interconsultas) y la estructuración de un plan terapéutico.
o Proceso en 3 pasos:
 Presentación de opciones y su descripción
 Exploración de sus preferencias
 Arribo a una conclusión si está listo para tomar una decisión o más tiempo

Estilo de guía para la entrevista motivacional

a) Invitar al paciente cómo y por qué debe cambiar (preguntas abiertas)

b) “Escucha, captura” – “dejar de fumar parece lejano en este momento” – expresa
empatía
c) “Informa”, pedir permiso para proporcionar información y después pregunta cuales
serían las implicaciones para el paciente
 10. Cambio de conducta y entrevista motivacional
o Conversación sobre los cambios conductuales necesarias para hacer óptima la
salud o tratar la enfermedad, pueden incluir modificaciones de alimentación,
hábitos de ejercicio, cese del algún mal hábito
o Entrevista motivacional – pacientes con abuso de sustancias

11. Cierre de la entrevista y consulta

o Haz saber a paciente que se acerca el final - “Necesitamos detenernos, ¿Tiene
alguna pregunta respecto de lo que tratamos?”
o Retroalimentar la instrucción – “¿Podría decirme cuál es nuestro plan de atención,
por favor?”
o En los últimos minutos no es bueno tratar nuevos temas, si no pone en riesgo la
vida – “Ese dolor de rodilla parece preocupante ¿Por qué no hacemos una cita para
la semana entrante?”

12. Dedicar tiempo para la autorreflexión

o Parte continua del desarrollo profesional en el trabajo clínico
o La toma de consciencia personal es uno de los aspectos más valiosos de la atención
de pacientes

Contexto cultural de la entrevista

Demostrar humildad cultural, un paradigma cambiante

Conjunto de actitudes, destrezas, conductas y políticas que permiten a las organizaciones y al

personal funcional de manera eficaz en situaciones transculturales

3 dimensiones de la humildad cultural

1. Conciencia de sí misma: Aprende acerca de tus propios sesgos y estereotipos

2. Comunicación respetuosa: Eliminar las suposiciones “normal” – aprende directamente
de tus pacientes, expertos en su cultura y enfermedad
3. Sociedades por colaboración: Respeta los planes mutuamente aceptables

Entrevista avanzada

Pacientes que constituyen un gran reto

Paciente silencioso:

▬ El silencio tiene muchos significados

o Reunir pensamientos
o Recordar detalles o decidir si puede confiarle cierta información
 ▬ Ser atento y respetuoso
▬ Alienta al paciente para continuar cuando esté listo
▬ Los pacientes con depresión o demencia pueden parecer retraídos con respuestas
cortas, utiliza preguntas directas en cuanto a los síntomas de depresión o inicia una
exploración del estado mental
▬ Puede ser preguntas cortas en sucesión rápida

Paciente confundido:

▬ Mantente alerta de cualquier aspecto oculto que interfiera con la comunicación

▬ Algunos pacientes presentan un conjunto de síntomas múltiples
▬ Dirige la entrevista hacia una valoración psicosocial
▬ Sus síntomas tal vez parezcan raros → “Las uñas de mis dedos pesados”, “mi estomago
se enreda como una serpiente”
▬ Tal vez presente un cambio de estado mental, psicosis o delirium, esquizofrenia o
trastorno neurológico
▬ Considera el delirium en pacientes agudamente enfermos o intoxicados, demencia en
adulto mayor
▬ Cambia el examen de estado mental, enfoque → Nivel de conciencia, orientación,
memoria y capacidad de comprender
▬ Permiso para hablar con miembros de la familia o amigos con el fin de obtener sus
perspectivas

Paciente con alteración cognitiva:

▬ No pueden narrar porque presentan: delirium, demencia o trastornos del estado

mental
▬ Otros no pueden recordar parte de la historia → enfermedad febril o convulsión
▬ Recurrir a otras fuentes como familiar o cuidadores
▬ Valorar su sensibilidad – que tanto conocen de los pacientes
▬ No revelar información del paciente, a no ser cuidadores o apoderados
▬ Alguno puede proporcionar una historia, pero carecen de la capacidad para tomar
decisiones
▬ La tarea puede recaer en un cónyuge o familiar
▬ La capacidad de toma de decisiones es tanto “temporal o situacional”

Elementos de la capacidad a la toma de decisiones:

1. Comprender la información relevante

2. Apreciar su situación
3. Utilizar el razonamiento para tomar una decisión
4. Comunicar su decisión

Paciente conversador:

▬ No hay solución perfecta

 ▬ Deja que el paciente se exprese libremente por los primeros 5 – 10 minutos
▬ Talvez solo sea normal
▬ Interrumpe solo sí es necesario, pero con cortesía
▬ Un breve resumen puede ayudar mientras cambias el tema y, sin embargo, validas
algunas preocupaciones, empieza por una
▬ Puedes preguntar → ¿Cuál es su principal preocupación en este momento?
▬ Evitar mostrar impaciencia → Explica la necesidad de una 2da consulta y prepara al
paciente estableciendo un límite temporal

Paciente lloroso:

▬ Hacer pausas, indagar con gentileza o responder con empatía

▬ Por lo general el llanto es terapéutico
▬ Ofrece un pañuelo desechable y espera hasta que se recupere

Paciente iracundo o problemático

▬ Muchos pacientes tienen motivos para presentar su ira

▬ Si hay culpa tuya → debes reconocer la situación y tratar de enmendarla
▬ Con frecuencia desplazan la ira contra el médico como reflejo de frustración o dolor
▬ Aprende aceptar los sentimientos
▬ Puedes validar los sentimientos de los pacientes sin concordar con sus motivos
▬ Calmado, ayúdalo a manejar su ira
▬ Demasiados problemáticos – antes de abordarlos, alerta al personal de seguridad
▬ Mantenerse calmado y evitar confrontación

Razonamiento, evaluación y plan clínico

 Se lleva a cabo en la mente del médico

 Tres tipos de razonamiento para resolver los problemas clínicos
o Reconocimiento de un patrón
o Desarrollo de esquemas
o Aplicación de ciencias básicas y clínicas importantes
 Céntrate en determinar: preocupaciones, hallazgos, problemas y diagnostico del
paciente

Pasos para la identificación de problemas

1. Identificar los hallazgos anómalos

 Subjetivos: síntomas, dolor abdominal, diarrea, falta de apetito
 Objetivos: Facies dolorosas, hipotenso, taquicardia, diarrea sanguinolenta,
abdomen doloroso difusamente

2. Localizar anatómicamente los hallazgos

Ser tan especifico como los datos lo permitan → (región corporal o sistemas, también
signos constitucionales que no se pueda localizar – fatiga, fiebre)

3. Agrupar los hallazgos clínicos agrupar los datos clínicos

Separar grupos de observaciones y analizar uno a la vez
  Edad
 Momento de aparición de los síntomas (tiempo) → historia natural de las
enfermedades
 Agrupar por aparatos y sistemas corporales
 Sistema digestivo: dolor abdominal, diarrea, diarrea sanguinolenta
difusamente, abdomen doloroso difusamente
 Síntomas generales: falta de apetito
 Cardiovascular: hipotensión, taquicardia
 Cabeza: facies dolorosa
 Preguntas claves: estado de conciencia, acerca de síncope, cronología del
dolor, ingesta de alimentos, alguna enfermedad cardiaca (7 atributos)
4. Buscar la posible causa de los hallazgos → tipos de procesos
 Congénitos
 Inflamatorios o de infección: dolor, color, rubor, fiebre
 Inmunitarios
 Neoplásicos
 Metabólicos
 Nutricionales
 Degenerativos: alteración progresiva, crónica, estructural
 Vasculares
 Traumáticos
 Tóxicos
 Fisiopatológicos: función alterada, insuficiencia cardiaca o migraña
 Psicopatológicos
 Hereditarios: antecedentes familiares

5. Generar hipótesis sobre las causas de los problemas del paciente

▬ Seleccionar los aspectos más específicos, críticos o más grave para la vida del
paciente – hipotensión arterial
▬ Emparejar con las posibilidades que expliquen el hallazgo escogido
o Primero definir: Hipotensión arterial permanente más taquicardia
o Cifras menores a 90/50 que indican bajo gasto cardiaco y caída de las
resistencias periféricas. El gasto cardiaco depende del volumen sistólico y la
frecuencia cardiaca; las resistencias periféricas de la elasticidad arterial y
diámetro arteriola, volemia
o ¿Por qué mi paciente tiene hipotensión arterial?
o La causa se puede deber a:
o Shock hipovolémico
o Shock séptico (disminución de resistencia periféricas)
o Shock cardiogénico (caída del gasto cardiaco)
▬ Descartar causas menos probables
▬ Ver causa más probable

6. Probar las hipótesis y establecer un diagnóstico presuntivo → Laboratorio, imágenes

CAPITULO 4

INICIO DE LA EXPLORACIÓN FISICA: REVISIÓN GENERAL, SIGNOS VITALES Y DOLOR

Impresión general

Evaluación clínica rápida

1. Estado de conciencia
2. Signos de estrés, estado de ánimo, vestimenta
3. Color y lesiones evidentes de la piel
4. Actitud o postura - Decúbito
5. Facies
6. Estado nutricional
7. Estado de hidratación
8. Marcha
9. Lenguaje y discurso

Estado de conciencia

Es el estado de percepción del paciente, de sí mismo y del ambiente y la capacidad de reacción

a un estímulo tanto externo como interno.

a) Nivel de conciencia
El nivel de conciencia depende de SARA (Sistema Activador Reticular Ascendente)
(axones sensitivos)
▬ Vigil: El paciente está orientado y responde bien a los
estímulos verbales y sensitivos.
▬ Letárgico: Es un estado de somnolencia y confusión donde al
paciente le cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su
estado al estimularle verbal o sensitivamente.
▬ Obnubilado: Sufre una pérdida pasajera del entendimiento y
de la capacidad de razonar o de darse cuenta con claridad de
las cosas.
▬ Estupor: Estado de inconsciencia parcial caracterizado por una disminución de
la actividad de las funciones mentales y físicas y de la capacidad de respuesta a
los estímulos.
▬ Coma: En este estado hay una desconexión del medio que rodea al enfermo.
La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay
respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos. En los
 estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y pueden estar
suprimidos los reflejos corneales, pupilar faríngeo y osteotendinoso.

Deterioro significa daño rostro caudal en el tronco encefálico

b)Contenido de la conciencia
 El contenido de la conciencia depende de la corteza cerebral de forma difusa
 Refiere a la calidad del pensamiento y de la conducta.
 Mediante el dialogo determinar
▬ Orientación auto psíquica
▬ Orientación alopsíquica
 Lucido: Vigil, orientado auto-alo.
 Confuso: Vigil, desorientación auto + alopsíquica: temporo-espacial.
Alucinaciones visuales, auditivos: delirio confusional.
 Obnubilación: somnoliento, disminución de la atención: + voluntaria,
Disminución de la memoria: hipo amnesia de fijación

La valoración global de la conciencia se da con la Escala de Glasgow

Traumatismo encéfalo craneano (TEC)

 Leve: 14 – 15
 Moderado: 9 – 13

 Grave: 8 – 3

Signos de estrés, estado de ánimo, vestimenta

 Cualquier cambio de color de la piel

 Cicatrices, placas o nevos
 Ropa adecuada para la temperatura ambiental, clima
 Limpio y en condición adecuada
  Calzado, joyería, perforaciones, uñas, cabello, maquillaje (clave)
 Personalidad, estado de ánimo, estilo de vida y autoconcepto

Color y lesiones evidentes de la piel

 Notar si existen anomalidades en la piel

 Cicatrices, placas, etc.

Actitud o postur – Decúbito

 El paciente toma asiento o se acuesta tranquilo

 Observa su postura y capacidad de relajación
 Rotación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo, pueden ser en
bipedestación o acostado (Decúbito)

Actitud compuesta

Forzadas → orientar con alguna patología

Ortopnea → Insuficiencia cardiaca

descompensada

Adopta una posición sentada o parada para

disminuir retorno venoso, en pacientes con
disnea de reposo (dificultad de respirar en la
noche), Posición de fowler

Genupectoral o posición Mahometana →

Derrames periódicos, pancreatitis aguda.

Extremidades inferiores flexionadas en decúbito

prono (arrodillado)

Postura antiálgica o antálgica

→ Posición que adopta el
enfermo para evitar el
dolor. Postura de pie del
paciente con enfermedad de
Parkinson
Se nota rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Decúbito acostado

ACTIVO
PASIVO
INDIFERENTE: Sin impedimentos
- Coma
(sano)
PREFERENCIAL: Disminuye dolor - Parálisis
(disnea - dolor)
OBLIGADO: La patología imposibilita - Sin cambio de
otras posiciones (parálisis - posición
artropatías)
Decúbito dorsal o supino → afecciones graves: astenia, adinamia, deshidratación

Decúbito lateral derecho → Cardiomegalia, hepatomegalia, pleuritis (sobre el lado sano),

derrame pleural (sobre el lado enfermo)

Decúbito ventral o prono → Afecciones abdominales - Gatillo de fusil

Opistótonos → Tétanos
Posición de Sims / Semiprono → Decúbito lateral con
una extremidad inferior flexionado

Hábitos o tipo constitucional

Aspecto global del individuo de acuerdo a su complexión física, basado en la proporción

relativa de sus segmentos corporales (diámetros longitudinales y transversales)

▬ Carece de correlación clínica: en desuso

Brevilineo, macroesplanico, endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

Longilineo, microesplacnico, ectomorfa o asténica: predomina la alta estatura, contextura

delgada y extremidades largas

Mediolineo, normoesplacnico, mesomorfo o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es

una persona de estatura media y complexión vigorosa.
FACIES

▬ Expresión facial atenta, color de acuerdo a la etnia, simétrica:

NORMAL O COMPUESTA
▬ Alteración en la anatomía, coloración, expresión: orientar a patologías

Facies Anémicas:

Palidez, signo de anemia

Persona con semblante blanco o de papel (saber diferenciar y no

confundir con el de una persona blanca), carencia de sonrojado normal
en frente, nariz, mejillas y hasta labios

Facies Alas de Mariposa

Lupus Eritematoso Isquémico (LES)

Signo rosáceo en forma de mariposa en las mejillas, eritema en

forma de mariposa (mejillas y nariz)

SIGNO DE LUPUS

Facies Heliotropo

Dermatiomisistis

Coloración morada de los parpados, erupción

cutáneo violeta oscura que aparece con mayor
frecuencia en la cara y los parpados, en los
nudillos, codos, rodillas, pecho y espalda. El
sarpullido tiende a doler y picar (paciente se
rasca demostrando dolor)
 Facies Cianótica

Coloración tipo violácea y azulada, en especial es muy

notorio o en los lugares para confirmar este signo es en
los lóbulos de las orejas, nariz y labios y mentón.

posible signo de INSUFICIENCIA VALVULAR DERECHA,

OCLUSIÓN DE LA VENA CAVA SUPERIOR.

Facies Mitral

Estenosis mitral

Cachetes rojos en circular (como los niños que viven en zonas muy
frías), en ambientes que no son muy fríos. Zonas calurosas

Facies Ictérica

Coloración amarilla en la cara y conjuntiva principalmente por

acumulación de bilirrubina en el organismo.

Puedes estar inexpresivo o tener una expresión animada,

quejumbrosa o comatosa.

Los ojos están entre cerrados y la boca entre abierta.

Facies hipertiroidea

Ojos salidos y rojos (exoftalmia bilateral),

en algunos casos en el cuello se ve una
prominencia como bocio.

Cara adelgazada por aumento del

metabolismo basal, al tacto la piel suele
estar caliente
 Facies Hipotiroidea O Mixedematosa

▬ Cara redonda, opaca, con edema palpebral (infiltración

celular), con intolerancia al frío. Suele estar la cara un
poco amarilla pero NO ES ictericia.
▬ En la fascia renal, el edema es por marcado renal.
▬ EN LOS NIÑOS → estos pueden presentar cretinismo y
retraso mental.
▬ El hipotiroidismo primario se produce como resultado de
una enfermedad tiroidea y se caracteriza por aumento de
la hormona tiroideo estimulante (TSH). 

Facies de Cushing

▬ Cara de luna llena (abotagada y con papadas).

▬ Cuellos de toro y cianosis.
▬ Piel delgada con estrías cutáneas
▬ Joroba en la espalda.
▬ Aparece cuando el cuerpo tiene demasiada
hormona cortisol a lo largo del tiempo. Puede ser
el resultado de tomar corticosteroides por vía oral
o de que el cuerpo produzca demasiado cortisol.

Facies Acromegalia

▬ Manos grandes
▬ Prominencia de la mandíbula
▬ Protrusión del hueso frontal
▬ Rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos
▬ Macroglosia
▬ Crecimiento excesivo de los labios
▬ Signo de tumores hipofisarios (GH)
▬ Es un trastorno hormonal que se padece cuando
la glándula pituitaria produce gran cantidad de
hormona de crecimiento durante la edad adulta.
Cuando tienes un
nivel muy elevado
de la hormona de
crecimiento, los huesos aumentan de tamaño.
Facies Parkinsoniana
▬ Facie INEXPRESIVA y mirada fija
▬ Falta de párpado 
▬ Supresión de la mímica
▬ Aspecto grasoso de la cara y boca entreabierta con SIALORREA
▬ Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
▬ Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hiponimia) y los
pacientes pestañean poco.
▬ Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

Facies Miasténica
▬ Miastenia gravis
▬ Tienen cara como de estar dormidos
▬ Ptosis y diplopía
▬ Pérdida de expresión facial
▬ Dificultad para articular palabras
▬ Es debido a la lesión de los músculos de la cara,
del cuello y los masticatorios.
▬ Los ojos están semicerrados, los labios
entreabiertos y han desaparecido los pliegues de
la cara.

Facies Caquéctica
 Desnutrición grave
 Enfermedades terminales
 Neoplasias
 Pérdida abismal de proteínas
 MUY DELGADO → “hueso y pellejo”

Facies Edematosa
 Alergias
 Párpados hinchados
 Característico de la glomerulonefritis difusa aguda
y síndrome nefrótico
Facies Mongólicas 
 Trisomía 21     
 Síndrome de Down 
 Inclinación mongoloide de los ojos     
 Pliegues epicánticos  
 Puente nasal aplanado 
 Implantación baja de la oreja 
 Macroglosia 
 

Facies Dolorosa 
 Persona comprimiendo el pecho y con cara de
dolor → posible ANGINA DE PECHO por necrosis del
miocardio 
 

Parálisis 
 La parálisis puede ser total o central (lesión de fibras que UNEN la
corteza con el nervio facial) y/o periférica (lesión directa del N. FACIAL) 
 La periférica también es llamada PARÁLISIS DE BELL   

Leonina – Lepra 
 Formación de pliegues y arrugas (facies leonina)
y caída de los lóbulos auriculares (orejas de campana) 

Facies Disneica 
 En obstáculos de las vías altas y asma
bronquial. 
 Cara de angustia y susto 
 Boca entreabierta   
Facies febril 
 Cara enrojecida y mirada brillante  
 La respiración está aumentada su frecuencia 

Facies depresiva 
 Se presenta en depresión grave 
 La persona no habla o más bien se limita a hablar 
 No mantiene la mirada, NO MIRA A LOS OJOS 
 Mirada perdida, arrugas frontales, comisuras labiales
para abajo 

Facies tetánicas 
 Rigidez de los músculos de la mímica 
 Expresión dolorosa en la mitad superior de la cara. 
 Aumentan los pliegues cutáneos 
 Se elevan cejas y se contraen orbiculares 
 Porción inferior se da una tracción de los músculos y
forma → RISA SARDÓNICA 

Facies Adenoide 
 Facie por hipertrofia de los adenoides 
 Boca entreabierta 
 Cara alargada y mordida abierta 
 Paladar superior elevado 
 Paladar ojival
 

ESTADO NUTRICIONAL

Se aprecia en primer lugar mediante la observación y se utilizan medidas antropométricas: P,

T, IMC, PA 
IMC:  Peso en Kg/ (Talla en m)2 .
 < O = 17 - 18,4 Desnutrición
18,5 - 24,9 Normal
25 - 29,9 Sobrepeso
30 - 34,4 Obesidad tipo 1
35 - 39,9 Obesidad tipo 2
> o = 40 Obesidad tipo 3

PERÍMETRO ABDOMINAL 
 Tener un > perímetro abdominal  Incrementa el riesgo de enfermedades CV 
 Nunca se toma encima de la ropa 
 Se toma desde la última costilla hasta la cresta iliaca se toma 7 cm y desde ahí
se mide. Articulación coxofermoral, se localiza en la espina ilíaca anterosuperior -
hacia fuera 40° 
 NORMAL: 88 cm (mujeres) y 102 cm (hombres)  

EJEMPLO
1) Mike es un boxeador que está en forma. Talla= 1,70 m2, peso= 90kg y CC= 84
cm.  
IMC = 90kg/1,70m2 = 30,14 

 En este caso según el IMC el estaría en obesidad 

 Pero en este caso la CC nos dice que está normal 
 El paciente estaría normal porque hay que considerar otros aspectos, ya que su
aumento de peso se debe a aumento de masa muscular 

2) David un hombre común. Talla= 1,65 m2, peso 60kg y CC= 110cm.  
IMC = 60kg/1,65m2 = 22 

 En este caso el paciente a pesar de tener un IMC normal, el CC está elevado, por lo que
se debería  mandar  dieta 

Si se tiene obesidad central u obesidad abdominal

 Aumento de riesgo cardiovascular 
 Síndrome metabólico 
 Anginas de pecho 
 Infarto 
 
 

Circunferencia de cintura

Pérdida de peso 
 Voluntaria
--> dietas,
ejercicios 
 Involuntar
i as 
OBESIDAD  aumento anormal del tejido adiposo: 
Es un factor de riesgo para DM, HTA, IAM, gota, artrosis de cadera, rodilla, tobillo,

lumbalgias.  
 
Buscar signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en
los antebrazos).

Observar características de la piel, incluso palpar.

TRASTORNOS 
 Deshidratación

Valoro piel y mucosas → reseca: no brillantes o escamas,

áspera.

Valoro turgencia (jalar la piel del dorso de la mano hacia arriba

con delicadeza) →
 normal: la piel regresa
 deshidratación: signo de trapo o signo de pliegue (se
queda parada la piel)
 en niños: si es deshidratación, la fontanela se hunde.

Valoro tonicidad → PALPAR LOS OJOS (hundir): deshidratado

los ojos se hunden.

 Sobrehidratación       
SIGNOS 

Causas de deshidratación

Mas frecuentes:
 Falta de ingesta
 Uso de diuréticos
 Diarreas, vómitos
 Hiperhidrosis
 Poliuria
 Quemaduras extensas

Sobrehidratación 

Signo cardinal: edema: acúmulo del líquido en el intersticio.

Fisiopatología:
 Presión oncótica
 Presión hidrostática
 Drenaje Linfático
 Permeabilidad capilar

Edema: Para valorar se debe realizar presionar

con firmeza al menos 2 seg, sobre superficies
óseas: dorso del pie, detrás de la región medial
de los maléolos, cara anterior de tibia.

Caliente edema: puede ser por procesos

infecciosos
Edema brillante: por problemas renales

Observar si deja depresión: Fóvea o signo de

Godet
 +
regresa al instante el
edema
se demora 15 seg ++

demora 1 min +++

demora de 3-5 min ++++

MARCHA O DEAMBULACIÓN

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía

La marcha se produce como resultado de la acción coordinada de diversos sistemas

musculares. El hombre por su condición bípeda, utiliza los músculos de la cintura pélvica y
miembros inferiores, aunque en menor medida: cintura escapular, tronco y miembros
superiores.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 Dolor.
 Problemas articulares.
 Debilidad muscular.
 Falta de control del movimiento.
 Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y
eventualmente lo repita si es necesario

 También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de
los pies.

 Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en
forma sucesiva.

¿QUÉ VALORAMOS?  coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del

tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

Fase de apoyo: TALONÉO  PIE PLANO  APOYO CENTRAL  DESPEGUE

Amplitud de la base de la marcha: 5-10 cm.

Ataxia sensitiva 

 Desaparece el sentido de la posición de MI

polineuropatías o lesión de las columnas

 Marcha es inestable y de base amplia

 Paciente avanza el pie hacia delante –fuera,

dejando cae primero el talón y luego los dedos.

 Va mirando al suelo para guiarse.

Marcha atáxica o tabética 

 Característica de enfermos tabéticos avanzados.

 Si el enfermo está sentado tiene MUCHA
DIFICULTAD para pararse
 Inestable
 Incordiando
 El paciente mira el suelo y abre las piernas como
una forma de compensar
 La coordinación está alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con más
fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. (levanta exageradamente la
rodilla)

Marcha cerebelosa 

 Otra forma de ataxia

  Consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria.
 Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
 Camina con la base de sustentación separada, piernas separadas y brazos separados
del cuerpo para que sirva de balance.
 Lesión en el cerebelo: bilateral o del vermis (se desvía hacia uno y otro lado) o
unilateral (se desvía a un solo lado, que es en el que se localiza la lesión)

Marcha hemipléjica o hemiparesia o marcha del cegador 

 Espástica o ↑ tono, hiperreflexia, Babinski, clonus 

Lesión en la vía piramidal corticoespinal.
 El pie está algo caído y desviado hacia medial
(deformación equino-varo)  apoya el peso del cuerpo
en el pie bueno.
 La pierna comprometida avanza efectuando un
semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo
y la punta del pie.
 El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronación.
 Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta
alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.

Marcha parkinsoniana - Parkinson

 Se caracteriza por pasos cortos, una postura

del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rígidos y ausencia de braceo.
 La postura hacia delante los puede llevar a
perder la estabilidad y acelerar la marcha para
no caer (esto se conoce como festinación o
marcha festinante).
 La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas
veces tienen dificultad para iniciar los primeros
pasos.

Marcha miopática o marcha de pato 

 Característica de padecimientos miopáticos

 Aparece en paresia de los músculos pélvicos
 Al fallar la sujeción de la pelvis, la cual cae del lado
dinámico, el paciente camina balanceando el
 cuerpo latero lateralmente hacia un lado y hacia el otro  para compensar la
inclinación del tronco del lado contrario
 Además, hay exageración de la rotación lumbar

Marcha en Stepagge o equina o estepante 

 Afectación del grupo muscular inervado por nervio ciático

poplíteo externo.
 Susceptible a diferentes tipos de lesión  la PRINCIPAL se ve
en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis
múltiple, y enfermedad de Parkinson.
 Otras causas: trauma de n. ciático, espondilolistesis, estenosis
espinal, fracturas, lesión medular, apoplejías, diabetes,
laceraciones, heridas con armas de fuego o aplastamiento.
 Dificultad para realizar la flexión dorsal del pie
 Muestra un pie caído y en forma de péndulo.
 Para NO ARRASTRAR durante la marcha levanta
exageradamente la rodilla, y al apoyar el pie lo hace tocando
primero la punta.

Marcha parapléjica o marcha espástica 

 Causada por lesión BILATERAL de la vía piramidal.

 Las piernas se mantienen rígidas y se va adelantando al mismo
tiempo que se arrastra la planta de los pies y el cuerpo va haciendo
unos movimientos de giro.
 SI HAY UN COMPONENTE ATÁXICO  se produce la marcha
ataxopasmódica:
- Propia de la esclerosis múltiple y mielosis funicular

Marcha en tijera 

 En enfermedades de la médula espinal  espasticidad

bilateral de MI, incluye espasmo de los abductores
 Marcha rígida
 Avanza cada miembro inferior con lentitud y muslos se
cruzan entre sí a cada paso.
 Pasos cortos
 Como si caminara dentro del agua y puede haber balanceo compensatorio del tronco.
 Característico de todos los trastornos espásticos, con más regularidad en la parálisis
cerebral

IMPORTANTE 

Prueba de Romberg: Pies juntos, luego cerrar los ojos 30.60 seg sin nigún tipo de apoyo (solo
ocurre balancéo mínimo)
 - Romberg positivo: pierde el equilibrio al cerrar los ojos
ataxia por enfermedad en los cordones posteriores con pérdida del sentido
postural
- Ataxia cerebelosa: pies juntos pierde el equilibrio tanto con OJOS CERRADOS
como ABIERTOS.
Prueba de desviación pronadora: Debe mantener posición erquida 20.30 seg en los dos
miembros superiores extendidos hacia aadelante, con las palmas hacia arriba y los ojos
cerrados  aconticnuación movimiento rápidode las extremidades superiores hacia abajo.

- POSITIVO: Antebrazo y palma se mantiene en rotación interna y hacia abajo

Sensible y específica para  lesión del tracto corticoespinal en hemisferio
contralateral.

LENGUAJE Y DISCURSO

A lo largo de la entrevista, anote las características del habla del paciente, entre ellas las
siguientes:

1) Cantidad. ¿Es el paciente hablador o relativamente callado?

2) Velocidad.
- Depresión: lentos, hablan bajo y poco
- Mania: rápido, tono alto
3) Volumen. ¿Habla alto o bajo?
4) Articulación de las palabras.
- Disartria indica una articulación defectuosa
- Afasia un trastorno del lenguaje. (en ambas hay problemas de escritura)
a) Broca:
 Lesión en las circunvoucion frontal inferior del frontal izq
 El paciente entiente lo que se le dice pero la afección en la
respuesta muscular y articulación de la plabra NO RESPONDE
 < cantidad, fluidez y velocidad
Wernicke:
 El paciente NO COMPRENDE lo que se le dice o pide
 Conserva la capacidad de hablar (cantidad, velocidad y fluidez)
SI HABLA CON FLUIDEZ
 Habla cosas sin sentido  PARAFASIAS

b) Afasia Global: la unión de la de broca y wernicke, se da por afección de
la conexión entre las dos áreas.
- Disfonía: lateración del volumen, calidad y tono de la voz.
5) Fluidez:
- Velocidad, flujo y la melodía
- Parafasias: palabras mal formadas
 SIGNOS VITALES

PULSO

- Onda de presión que se genera en la arteria aorta en la sístole del ventrículo izquierdo:
volemia, sístole ventricular izquierda, estado de arterias.
- Comparar paralelamente con auscultación
- El pulso nos habla mucho del estado del paciente
- Parecida a la P.A
- Se genera durante la SÍSTOLE DEL V.I
- Para generar el pulso SE NECESITA  volemia, arterias (choca la sangre), sístole VI.
- A través del pulso puedo informar sobre: problemas cardíacos, volemia y condiciones de
las arterias.

Características del pulso:

 Frecuencia  50 – 90”
 Anatomía  lisa, blanda, regular, sin bordes, trayecto rectilíneo
 Ritmo  regular, cada diástole igual
 Amplitud  presión de pulso o diferenciación
(sístole – diástole: 30 – 40 mmHg normal)  muy fuerte +++; normal ++, débil +
 Igualdad de amplitud
 Forma de la onda

Alteraciones del pulso:

Pulso alternante 

- Siempre indica una disfunción grave del ventrículo izquierdo

- NO HAY arritmia
- Hay una sístole fuerte y un débil
- Alternancia de una pulsación de pequeña amplitud con otra de gran amplitud, con ritmo
regular.
- Posible causa: insuficiencia ventricular izquierda (más significativa si el pulso es lento).

Pulso paradójico 

- Disminución de la presión sistólica más de lo normal durante la INSPIRACIÓN.

- < = 10 mmHg
- En asma aguda y EPOC, taponamiento pericárdico, pericarditis constructiva, embolia
pulmonar.
- Disminuye mucho la P.S, cae demasiado la amplitud
- El ventrículo derecho NO se está llenando adecuadamente.
- Exagerada disminución (> 10 mmHg) de la amplitud de la onda pulsátil durante la
inspiración y un aumento de la amplitud durante la espiración.
- Posible causa: varía desde la extrasístole,
la obstrucción traqueobronquial, asma
bronquial, enfisema, derrame pericárdico
o pericarditis constrictiva.
- ESPECIFICIDAD 95%  crisis asmática y
derrame pericárdico

Frémitos y soplos de la arteria carótida 

- Vibraciones sonoras similar al “ronroneo gatuno”

- Con el diafragma del estetoscopio
- Extremo superior del cartílago tiroideo
- Por lo general causados por estenosis ateroesclerótica de la luz arterial
- También hipervascularidad por hipotiroidismo y síndrome del estrecho torácico

Pulsos pequeños y débiles (parvus) 

- Se palpa débil y disminuido – pico prolongado

- Amplitud disminuida
- Debe haber P.A sistólica baja y una P.A diastólica alta (vasoconstricción)
- Determina  Hipotensión arterial – patología cardíaca
- CAUSAS:
a) Disminución del volumen sistólico por insuficiencia cardíaca, hipovolemia, estenosis
aórtica.
b)
c) Aumento de resistencias periféricas: exposición al frío e insuficiencia cardíaca grave.
Pulso parvus y tardus 

- La onda es más plana

- El tiempo desciende más con el pulso parvus
- Indica que en la sístole de V.I es menor y demora MÁS TIEMPO  estenosis aórtica grave.

Pulsos aumentados y saltones (Magnus) 

- Sube y baja con rapidez – fácilmente palpable

- Pico dura poco
- El tiempo en el cual ocurre el pulso es menor  caída brusca del pulso
- Saltón  frecuente en ateroesclerosis, insuficiencia cardíaca, insuficiencia aórtica grave,
fístulas arterio-venosas
- También llamado hipercinético o fuerte
- No «se apaga» y no se oblitera con facilidad con los dedos en la exploración.
- Este pulso se registra como 3+.
- CAUSAS:
a) Aumento del volumen sistólico, disminución de la resistencia periférica: fiebre,
anemia, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, fístulas arteriovenosas y conducto
arteriosos persistente.
b) Aumento el volumen sistólico por disminución de la frecuencia cardíaca: bradicardia
y bloqueo cardíaco completo.
c) Disminución de la distensibilidad (aumento de la rigidez) de paredes aórticas:
envejecimiento o ateroesclerosis
d) Desde el ejercicio, la ansiedad, fiebre, hipertiroidismo, rigidez aórtica o ateroesclerosis.

Pulso en mitra (bisférico) 

- Pulso arterial aumentado con DOBLE PICO SISTÓLICO

- Se detecta mejor por palpación de la arteria carótida.
- Esta pulsación se caracteriza por dos picos principales 
 PRIMERO: se denomina onda de percusión
 SEGUNDO: onda circulante.
- Aunque no está claro el mecanismo, se considera que el primer pico es la presión de pulso,
y el segundo, la reverberación desde la periferia.
- CAUSAS:
a) Insuficiencia aórtica pura, estenosis y la insuficiencia aórtica combinada.
b) Menos frecuencia: miocardiopatías hipertróficas.
c) Estenosis aórtica combinada con insuficiencia aórtica.

Pulso bigémino 

- Alteración del ritmo – puede parecer ritmo alternante

- Producido por un latido cardíaco que altera con una contracción prematura
- Pulso varía en AMPLITUD
- Resultado de una pulsación normal seguida de una contracción prematura.
- La amplitud de la pulsación de la contracción prematura es menor que la de la pulsación
normal.
- Posible causa: trastorno del ritmo.
- Hay una EXTRASÍRTOLE  arritmia

Pulso en martillo de agua o pulso de Corrigan 

- También conocido como colapsante

- Tiene una amplitud mayor de la esperada, un rápido aumento en una onda estrecha y un
descenso súbito.
- Posible causa: conducto arterioso permeable y regurgitación aórtica.
PRESIÓN ARTERIAL

 Volumen de sangre circundante

 Fuerza y tipo de contracción del ventrículo izquierdo
 Estado de los vasos sanguíneos
 Ritmo y frecuencia del ventrículo izquierdo

Importancia de medición adecuada 

- Diagnóstico, tratamiento de enfermedades: shock, hemorragias, preclampsias, eclampsias,

deshidratación, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca.
- Hipertensión arterial:
 DIABETES: >140/90
 SIN DIABETES: <130/80
- TOMA INDADECUADA – DIAGNÓSTICO INADECUADO – TRATAMIENTO INCORRECTO

Métodos de diagnóstico --<

- MAPA: 135 – 85
- Aneroide (consultorio)
- Domiciliario
Clasificación del JNC 7 en adultos

Categoría Sitólica Diastólica

Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 - 139 80 – 89
Hipertensión
Estadío 1 140 - 149 90 – 99
Estadía 2 > = 160 > = 100
Hipotensión e hipotensión
ortostática

Hipertensión de bata blanca:

 > = 140/90 mmHg

 20% de pacientes
 No requiere tratamiento

Hipertensión oculta:

 < 140/90 en consultorio

 > 135/85 mmHg – dispositivo domiciliario
 Grave en NO TRATADOS  > riesgo cardiovascular y daño órgano terminal

Hipertensión nocturna:

 Descenso nocturno menor del 10% de la cifra diurna: se relaciona con malos
resultados cardiovasculares
 > 108/72 mmHg

Fundamentos 

- Fuerza que se aplica sobre una superficie

- > superficie < presión
- > fuerza > presión
- Fuerza que ejerce la sangre sobre superficie arterial

RECOMENDACIONES IMPORTANTES 

 Primer ruido – presión arterial sistólica

 II FASE – soplos
 II FASE – Netos, altos
 IV FASE – bruscamente baja el tono
 ÚLTIMO RUIDO V FASE – P.A diastólica
 Si hay un silencio auscultatorio anotar 4 cifras
 Si hay diferencia >10 mmHg entre fase III y IV anotar
 Pacientes sentado 3 min antes de la toma
 > 70 años  sentados o de pie
 Ejercicio, alimentación, dolor, fiebre, nervioso, miedo
 Chequear el equipo
 Colocar “raya” encima de la arteria humeral
 Brazalete lo MÁS CERCA de la axila; o 2,5 cm encima del pliegue del codo
  Insuflar rápido hasta que desaparezca el pulso en arteria radial 20 mmHg
 Desinsuflar lento (2-4 mmHg x seg)
 Pulso radial aparece 2-5 mmHg bajo el 1er ruido
 NO volver a TOMAR EN EL MISMO BRAZO, hasta después de 5 min.
 Se puede tomar INMEDIATAMENTE en el otro brazo (15-30”)
 5-10 mmHg de diferencia entre los 2 brazos
 NO INTRODUCIR la campana del estetoscopio
 Elevar el barco AUMENTA INTENSIDAD de los ruidos
 Comunicar inmediatamente cifras MUY BAJAS o MUY ALTAS, sobre todo si se
acompañan de taquicardia o bradicardia.
 Mínimo 2 tomas, OPTIMO 4

RESPIRACIÓN

 Frecuencia  14 a 20 X´ (bradipnea / taquipnea)

 Ritmo  regular con suspiros ocasionales
 Forma  inspiración/espiración
 Signos de esfuerzo respiratorio  sin esfuerzo respiratorio en espiración y
movimientos suaves del diafragma e intercostales
 Contar SIN que el paciente lo perciba  pecho, abdomen, tráquea: palpar o auscultar.
 El único músculo que se CONTRAE en la inspiración es el diafragma
 Taquipnea: rápida y superficial  PATRÓN RESTRICTIVO (déficit en la capacidad
respiratoria)
 Espiración: mov. Pasivo del diafragma
 OJO: todo lo que IMPIDA la contracción del diafragma (costillas rotas, etc) destaca un
“PATRÓN RESTRICTIVO”

RESPIRACIONES PATOLÓGICAS 

Taquipnea:

- Rápida, poco profunda

- CAUSAS:
a) Intoxicaciones por salicilatos
b) Enfermedad pulmonar restrictiva
c) Dolor torácico pleurítico y elevación del diafragma

Bradipnea:

- Lenta
- CAUSAS:
a) Uremia
b) Depresión respiratoria por drogas y aumento de la presión intracraneal

Respiración suspirante:

- Síndrome de hiperventilación  causa disnea y mareos

Hiperpnea, Hiperventilación

- Respiración profunda rápida

- Mayor demanda metabólica
a) Ejercicios, altitud elevada, septicemia, anemia
- Pueden surgir mareos y panzazos por disminución del CO2
- Respiración de Kussmaul  sobreventilación compensatoria por ACIDOSIS SISTÉMICA

Respiración de Cheyne-Stokes:

- Respiración profunda que alterna con otros de apnea

- NORMAL en niños y adultos durante el sueño
- CAUSAS:
a) Insuficiencia cardíaca
b) Uremia
c) Depresión respiratoria por drogas y lesión cefálica (bihemisférica)

Respiración atáxica o de Biot:

- Irregularidad con períodos de apnea

- CAUSAS:
a) Meningitis
b) Lesión cerebral (medular)

Respiración obstructiva:

- Espiración se prolonga por disminución del calibre de las vías aéreas y AUMENTO DE LA
RESISTENCIA del flujo del aire.
- CAUSAS:
a) Asma
b) Bronquitis crónica
c) EPOC

Signos de esfuerzo respiratorio PEDIÁTRICOS:

1) Aleteo nasal
2) Quejido respiratorio
3) Tiraje intercostal
4) Retracción esternal
5) Tiraje subcostal
6) Tiraje supraclavicular
Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios
Temperatura

Producción = perdida de energía

Regulación del hipotalamo

Reguladores:

Vasos sanguineos, sudor, respiración, contracción muscular, FC: 10 latidos x min

Valores normales:

37°C oral. Mas alta en la tarde y en mujeres

Bucal u oral: 35,8 – 37,3 → Tomar 3 a 5 minutos, variación <0,5c central, electronico 10°,
mercurio 3 minutos y volver a introducir

Rectal >0,5 tomar 3 min (vidrio) o 10° electrónico, introducir 3 – 4 cm

Axilar <1 de 5 a 10 minutos

Timpánica: Tomar 2 a 3 minutos, es >0,8 a la bucal. Más variable – Tiene problemas cn la

tecnica

Hipotermina <35°C rectal.

Fiebre > 37,2 en la mañana y > 37,8 en la tarde/noche

Respuesta homeostática: Pirogeno – Citocinas – hipotalamo (termostato) – vasoconstricción –

diminución de la sudoración – escalofrios – fiebre.

Beneficio inmunológico (respuest de fase aguda)

Fiebre: sintoma o signo

Sintoma: sensación de calor precedida de escalofrios, astenia, hiporexia, cefalea, lumbalgía,

fotofobia. En niños (convulciones), gerontes (desorientación)

Signo: FC 10 x 1°, facies rubicunda, sudoración y registro de temperatura