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Introducción.
El Autor.
Métodos para el Examen Físico.
Material y equipo:
Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de
algunos materiales y equipos:
Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato
Respiratorio como Cardiovascular, así como los ruidos
hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).
Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la
región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura, etc.
Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.
Precauciones:
B). Deambulacion:
Deambula sin dificultad.
Deambula con dificultad.
No deambula.( sillón, camilla).
Patrón Normal:
Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los
movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación.
Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente.
No ingurgitación yugular. No adenopatías.
Tórax: De aspecto y configuración normal.
Mamas: Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado),
depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de
tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Región glútea: Sin alteraciones.
Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
A) Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos mas
importantes a tener en cuenta son: La posición y los movimientos
de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así como la
implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener en
cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y
el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si
existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, además las
pestañas y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y
tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto auditivo externo.
B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad,
latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas,
submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y
la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño,
situación, movimientos, etc. Además de los órganos que
transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco,
en esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe,
la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos
ganglios( preauriculares, retroauricurales. Occipitales,
submentonianos, submaxilares, carotideos y supraclaviculares.
Presencia o no de resalto larigeo – traqueal.
C) Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen
alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico,
infundibuliforme, etc, o alteraciones parciales del tórax:
abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos
explorar igualmente las mamas: En la inspección( si son
simétricas, características de la piel de las mismas, así como
cualquier alteración que exista tanto en el pezón ,como en la
areola.)A la palpación ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior
externo, superior interno, inferior interno e inferior externo;
llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a favor
de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro
terminando en el pezón. Debemos tener presente que
conjuntamente con la palpación de las mamas, debemos hacerlo
también en las regiones axilares buscando la presencia de
adenopatías.
D) Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4
métodos de la exploración clínica:
La palpación puede
realizarse valiéndonos de una mano (palpación monomanual), o de
ambas manos ( palpación bimanual), primero se realiza una palpación
superficial y posteriormente una mas profunda.
Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no
se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo
general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el
flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y
mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la
fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos
alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus
características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad,
movilidad y consistencia.
B). Inferiores:
Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición,
trofismo muscular y óseo.
Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y
humedad.
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas):
actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa
sinovial, movimientos activos y pasivos.
I. Sistema Respiratorio.
Patrón Normal:
Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica
mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales
conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No
estertores.
Inspección:
Estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias
musculares, edemas, circulación colateral, etc).
Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas:
abovedamientos depresiones, etc)
Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).
Palpación:
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección.,
añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e
intensidad de las vibraciones vocales.
Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor
provocado y comprobar el dolor espontáneo, precisando sus
características.
Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el
adulto. Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos
valernos de la maniobra Vértice – Base, para ello:
Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases
pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea media
vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los extremos
de los otros dedos alcanzan la línea media axilar.
Percusión:
Tiene lugar realizando la
percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el vértice
hasta la base en ambos campos pulmonares.
En la Sonoridad pulmonar puede haber:
Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del
pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la
percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares.
Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de
la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases
a gran tensión.
Auscultación:
A). Ruidos respiratorios normales:
Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un
fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado
por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire
por la boca con los labios entreabiertos.
B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados:
Estertores:
1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los
estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre.
Semejan al ronquido de un hombre que duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en
los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por
espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar
violentamente por la hendidura de una puerta.
Focos de auscultación:
Focos de la base:
Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
Focos de la punta:
Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo( a nivel de la línea media
clavicular.)
V. Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrón Normal:
Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso
de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño,
consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).
Bazo: No palpable, ni percutible.
Motilidad:
Voluntaria:
Pasiva (tono muscular).
Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).
Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)
Praxia:
Sensibilidad.
Reflectividad.
. Esfera meníngea:
Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe
levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas
y resulta dolorosa la maniobra.
Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las
piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas.
Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y
provoca dolor.
Brudzinski:
Pares Craneales:
3. 3. Puntos de Referencia
9. 11. Variaciones en estado fisiológico <ul><li>En los pícnicos, en los obesos y en las
embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to.
espacio intercostal y algo hacia fuera. </li></ul><ul><li>En los longilíneos y en los
delgados, se sitúa más abajo y adentro </li></ul><ul><li>En decúbito lateral izquierdo
(posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar;
</li></ul><ul><li>Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en
el individuo sentado </li></ul>
10. 12. Forma, intensidad y extensión. <ul><li>La intensidad del choque de la punta depende:
</li></ul><ul><ul><li>del grosor de la pared, </li></ul></ul><ul><ul><li>del tamaño del
corazón </li></ul></ul><ul><ul><li>y de la fuerza de su contracción. </li></ul></ul>
11. 13. Frecuencia y ritmo. <ul><li>observar la frecuencia del choque de la punta y si éste es
rítmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor
profundidad, durante la auscultación. </li></ul>
12. 14. Otros latidos ajenos al choque de la punta: <ul><li>Latido epigástrico: Se observa en
condiciones normales en individuos delgados.Después de la sístole ventricular se produce
la proyección hacia delante de la región epigástrica </li></ul><ul><li>Otras veces, el latido
epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo, motivada
por la transmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico sin
embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado) </li></ul>
13. 15. Presión Venosa Yugular
15. 17. PALPACIÓN <ul><li>Palpe toda el área precordial con la palma de la mano :
</li></ul><ul><ul><li>la punta; </li></ul></ul><ul><ul><li>la región xifoidea y sus
cercanías, </li></ul></ul><ul><ul><li>la base, a ambos lados del esternón
</li></ul></ul><ul><li>La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
</li></ul><ul><ul><li>decúbito supino; </li></ul></ul><ul><ul><li>sentado;
</li></ul></ul><ul><ul><li>decúbito lateral izquierdo </li></ul></ul><ul><ul><li>sentado
con ligera inclinación hacia la izquierda, </li></ul></ul><ul><ul><li>decúbito ventral.
</li></ul></ul><ul><li>La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los
dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. </li></ul>
17. 20. CHOQUE DE LA PUNTA <ul><li>En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el
latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común
es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal </li></ul><ul><li>Palparlo en
esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna
alteración cardiaca </li></ul><ul><li>Su comprobación es constante en decúbito lateral
izquierdo </li></ul>
18. 21. ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO o THRILL) <ul><li>Es una sensación percibida
por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el
dorso de un gato que ronronea. </li></ul><ul><li>En sujetos con eretismo cardiaco
(jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse
una sensación vibratoria parecida al thrill , durante la sístole, a la que se denomina tremor
cordis . El tremor carece de significación patológica. </li></ul>
19. 22. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante: <ul><li>la sístole: thrill sistólico
</li></ul><ul><li>en plena diástole: diastólico </li></ul><ul><li>o abarcar los dos tiempos
sin interrumpirse: sistodiastólico. </li></ul><ul><li>Su localización es variable; pueden
radicar: </li></ul><ul><ul><li>en la punta, </li></ul></ul><ul><ul><li>en la base,
</li></ul></ul><ul><ul><li>en los vasos del cuello, </li></ul></ul><ul><ul><li>en el
mesocardio </li></ul></ul><ul><ul><li>excepcionalmente, en la región xifoidea.
</li></ul></ul>
20. 23. <ul><li>El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo
</li></ul><ul><li>Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al sujeto que se
siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
izquierda. </li></ul>
21. 24. Percusión <ul><li>Existen dos zonas </li></ul><ul><li>Zona en contacto directo con la
pared torácica: zona de matidez absoluta </li></ul><ul><li>Zona separada por tejido
pulmonar : zona de matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El
borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria
pulmonar hacia arriba </li></ul>
23. 27. Matidez absoluta <ul><li>Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura
del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez
hepática. </li></ul><ul><li>E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del
esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el
vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. </li></ul>
24. 29. SEMIOTECNIA <ul><li>El borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección
del eje longitudinal del tórax en el límite derecho, que determinamos en la matidez
relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez
absoluta. Esta operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
</li></ul><ul><li>Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero
en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la
matidez relativa. </li></ul>