SEMILOGIA

MIP Sánchez García Jesús Manuel

Marzo/2023

CEFALEA
Características temporales.
Saber si el inicio fue brusco o insidioso, si nos encontramos ante un proceso agudo
(menos de 72h), subagudo (entre 72h y 3 meses), o crónico (más allá de 3 meses).
Evaluar la duración del episodio, si es continuo y/o paroxístico, y en este último caso
se definirá su duración aproximada.
La patocronia es de las características que más ayuda con el diagnóstico diferencial.
La frecuencia también nos orienta a evaluar la discapacidad del paciente y el tipo de
tratamiento que debemos indicar.
Cualidad del dolor
Pulsátil (latido)/opresivo (presión o tensión)/punzante (tipo pinchazo)/terebrante
(perforante)/ eléctrico.
Si bien es cierto que el dolor en la migraña suele percibirse como pulsátil, en la
cefalea tensional como opresiva, en la cefalea en racimos como terebrante, en las
neuralgias epicraneales como urente y continuo y en las neuralgias de tronco
principal y en el SUNCT/SUNA como eléctricas
Intensidad
Escala numérica: 0 (ausencia de dolor) y 10 (el dolor más insoportable imaginable).
Considerando dolor leve 1-3, moderado 4-6 y grave 7-10. El dolor es una
experiencia subjetiva y asimismo su intensidad, por lo que es importante su
valoración y comparación evolutiva intrasujeto.
Localización.
● Circunscrito/unilateral/holocraneal/territorio de inervación de un nervio
● Irradiación
Es muy importante que el paciente delimite con exactitud el lugar de inicio del dolor
y su posible extensión a zonas circundantes, así como la variación o migración del
mismo a otras regiones craneales, faciales o cervicales.
Factores desencadenantes o agravantes
● La cefalea en racimos puede desencadenarse por el uso de alcohol o
fármacos vasodilatadores.
● Las maniobras de Valsalva desencadenan o empeoran cefaleas secundarias,
pero existen también cefaleas primarias que ocurren típicamente en estas
situaciones, como la cefalea asociada con la tos, con el ejercicio físico o con
la actividad sexual.
● La cefalea hípnica aparece exclusivamente en relación con el sueño.
 ● La cefalea por hipotensión de líquido cefalorraquídeo ocurre típicamente con
el ortostatismo y mejora en decúbito, al contrario que las cefaleas por
hipertensión intracraneal.
● El movimiento cefálico empeora cefaleas como la migraña o la cefalea
cervicogénica.
● La palpación en la zona de emergencia de ramas terminales puede precipitar
ataques de neuralgias en sus territorios correspondientes.
Factores atenuantes.
Los factores atenuantes son los que mejoran el dolor, como por ejemplo el tipo de
tratamiento y la respuesta al mismo o la posición que nos pueden orientar sobre el
tipo de cefalea.
Síntomas acompañantes y momento de aparición (previo al dolor/ durante/
posteriormente)
● Náuseas/vómitos
● Sono/foto/osmofobia
● Fotopsias, escotomas, hemianopsia, diplopía
● Hemiparesia/hemidisestesia
● Inestabilidad, vértigo
● Afasia Síntomas disautonómicos
● Confusión/crisis comiciales/fiebre
● Síntomas constitucionales/claudicación mandibular
DISNEA
Sensación subjetiva de “falta de aire”, que puede expresar una respiración anormal
o incómoda cuyas características pueden variar según las causas que la produzcan.
Reacción a la percepción de la respiración: “me falta el aire”, “me ahogo” “no me
entra el aire”, “me cuesta respirar”
Presentación en el tiempo
● ¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?:
○ Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda).
○ Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)
○ Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).
● ¿Aparece en brotes o paroxismos?:
○ Asma bronquial, asma cardiaco.
● ¿Es constante?:
 ○ EPOC, ICC.
Relación con la respiración
● Al inspirar, con estridor: estenosis de vías altas.
● Al espirar: obstrucción de vías inferiores en el asma.
Factores que influyen
● ¿Aparece con el esfuerzo?
○ Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial.
○ En reposo: asma, neumotórax y EAP.
● ¿Se acrecienta en decúbito?:
○ Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.
● ¿Mejora sentándose en la cama?
○ Insuficiencia ventricular izquierda.
Síntomas acompañantes
● Dolor torácico: TEP, neumonía, infarto.
● Sibilantes: asma, ICC.
● Fiebre: neumonía, traqueobronquitis.
● Tos y expectoración:
○ Amarillenta – verdosa: infección bacteriana.
○ Espumosa o rosada: IC izquierda.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es un motivo de consulta difícil tanto para la atención primaria
como para los médicos especialistas, ya que con frecuencia es una afección
benigna, pero también puede deberse a una patología aguda grave. Los ancianos,
los inmunodeprimidos y las mujeres en edad fértil presentan desafíos especiales de
diagnóstico ya a menudo tienen síntomas inespecíficos y presentaciones atípicas de
afecciones potencialmente mortales. Los pacientes mayores con dolor abdominal
agudo por el que consultan en una guardia tienen un aumento de seis a ocho veces
en la mortalidad en comparación con los pacientes más jóvenes.
¿Cómo es el dolor?
Tipos de dolor originado en el abdomen:
● Visceral: dolor sordo y poco localizado en la línea media abdominal. Se
percibe en la región abdominal correspondiente al origen embrionario del
órgano enfermo. Así, el estómago, páncreas, hígado y vesícula biliar y
duodeno proximal se manifiesta en el epigastrio; el resto del duodeno,
 intestino delgado, intestino grueso proximal se manifiesta en la región
periumbilical; y el intestino grueso distal y medio, órganos genitourinarios
pélvicos se manifiesta en la región suprapúbica o sacra.
● Parietal (o somático): dolor más distintivo (generalmente más agudo) y
localizado. Se transmiten a los ganglios de la raíz dorsal específicos del
mismo lado y al nivel dermatoma como el origen del dolor. El La isquemia,
inflamación o estiramiento del peritoneo parietal produce dolor parietal.
Referido: se siente en un sitio alejado del órgano enfermo. Las vías centrales
compartidas para las neuronas aferentes de diferentes lugares causan este
fenómeno.
La caracterización precisa del dolor abdominal incluye:

Dolor orgánico-grave Dolor funcional

Inicio Agudo o gradual Gradual

Calidad Inicialmente sordo, cólico, creciente y

agudo, cólico, creciente decreciente

localización Inicialmente en la línea Un cuadrante particular o

media, pueden migrar a difuso. No suele haber
áreas más precisas de la dolor referido
víscera afectada

Síntomas asociados fiebre, vómitos, diarrea, Náuseas, pirosis,

heces con sangre, flujo regurgitación, saciedad
vaginal, dolor al orinar, precoz, vómitos, diarrea.
disnea.

DOLOR PRECORDIAL
● Inicio y fin: cuando son bruscos y acompañados de palpitaciones orienta
hacia las taquicardias paroxísticas.
● Intensidad del dolor: dolores muy intensos orientan hacia una patología
orgánica en general y cardíaca en particular. Hay que tener cuidado si
interfieren con las actividades cotidianas o asocian cortejo vegetativo. -
Duración y periodicidad: las dolencias de larga evolución tienen menor
probabilidad de deberse a una base orgánica.
 ● Tipo de dolor: el dolor isquémico es opresivo, el musculoesquelético y el
idiopático se definen muchas veces como tipo pinchazo, el retroesternal
quemante orienta hacia reflujo gastroesofágico/esofagitis.
● Localización e irradiación: en general, un dolor localizado y que no irradia
es menos sugestivo de enfermedad grave.
● Condicionantes: la relación con la ingesta orienta hacia una patología
digestiva. Cuando la clínica se da única o preferentemente durante el
ejercicio físico, hay que sospechar patología cardíaca/asma inducidos por el
ejercicio. Se debe indagar sobre posibles traumatismos o ejercicio intenso
(musculoesquelético), tos intensa o persistente (respiratorio), ansiedad o
ingesta de drogas (cocaína). Un dolor nocturno que despierta al niño orienta
a la organicidad.
● Relación con postura/respiración/ movimientos: el reflujo gastroesofágico
empeora en decúbito. La pericarditis empeora en decúbito y mejora en
sedestación inclinando el tronco hacia delante. Un empeoramiento con la
respiración profunda sugiere irritación pleural o patología de la pared torácica.
El empeoramiento con los movimientos orienta hacia una causa
musculoesquelética.
● Síntomas acompañantes: su presencia hace que sea más probable la
existencia de un sustrato orgánico. Fiebre y disnea orientan hacia la
neumonía; síncope y cortejo vegetativo hacia la cardiopatía; palpitaciones
hacia la taquiarritmia; derrame pleural y síndrome general, en ausencia de
neumonía, pueden orientar hacia un proceso neoplásico.
EDEMA
Edemas localizados. Como se ha descrito, responden a una obstrucción regional
venosa, linfática o ambas. Los cuadros más frecuentes son los de edema de un
miembro inferior debido a una trombosis venosa, o el linfedema unilateral en un
miembro inferior por una obstrucción neoplásica.
Si el edema se localiza en una cavidad se debe efectuar una punción y evaluar en el
laboratorio las características del líquido. Los estudios bioquímicos, microbiológicos
y anatomopatológicos tienen importancia para diferenciar un trasudado de un
exudado. En los trasudados el líquido es claro, color paja, de una densidad menor
de 1,017 y un contenido de proteínas menor de 3g/100 ml; el recuento de células es
bajo. En los exudados, en cambio, es turbio, puede ser sanguinolento o quiloso, de
una densidad mayor de 1,017 y contenido de proteínas por encima de 4g/100 ml; el
recuento de células es superior a 900 por ml.
Edemas generalizados, a) Insuficiencia cardíaca. El paciente puede presentar una
historia de disnea de esfuerzo y en decúbito como episodios de disnea paroxística
nocturna, tos nocturna, fatiga, cansancio e hinchazón vespertina de miembros
inferiores,
Al comprimir la piel con un dedo se dejará una marca o fóvea, signo que define el
cuadro. El paciente presentará distensión yugular, pulso alternante, cardiomegalia,
galope ventricular y auricular, rales bibasales, hepatomegalia con reflujo
hepatoyugular y edema sacro si está en decúbito. El laboratorio mostrará solamente
elevación de la uremia por reducción de la perfusión renal debido al gasto cardíaco
disminuido.
b) Cirrosis hepática. El paciente tendrá antecedentes de alcoholismo o de
hepatopatías, e ictericia, cansancio, anorexia y pérdida de peso. El examen físico
muestra ictericia, telangiectasias, eritema palmar, hepatomegalia y a veces
esplenomegalia, tumefacción parotídea, ginecomastia, atrofia testicular, uñas en
vidrio de reloj y retracción palmar de Dypuytren. La acumulación de líquido
comienza por el abdomen, y en general se inicia en un período posterior a un
aumento marcado de gases.
Los análisis ponen de manifiesto una elevación de la bilirrubina sérica, estudios de
función hepática anormales, bajos niveles de albúmina y moderada proteinuria.
c) El paciente nefrótico. El interrogatorio demuestra antecedentes de enfermedades
sistémicas con compromiso renal, como lupus eritematoso sistémico y diabetes. El
edema es matinal, periorbitario, blando y generalizado. El análisis de orina mostrará
una proteinuria marcada, de 3,5 g por día o más. Además, se observará
hipoalbuminemia, hiperlipemia e hipercolesterolemia.
Según la localización, se habla de edema localizado a cierta región del organismo, o
generalizado; el edema generalizado importante se denomina anasarca, y se puede
acompañar de acumulación de líquido en las serosas, que según su ubicación se
denominará hidrotórax o derrame pleural, derrame pericárdico, ascitis,
Antes de que el edema sea manifiesto clínicamente existe un grado menor
inaparente, que es el edema oculto, que solo se puede evidenciar por aumento de
peso. Una variación diaria de un kilo, en más o menos, hace pensar en la
producción o reabsorción de edemas, por lo cual es muy importante el seguimiento
diario del peso en los pacientes edematosos; si es localizado se mide la
circunferencia del miembro.
El edema aumenta el volumen de los tejidos, por lo que a la inspección, se pueden
detectar cambios, además se borra el relieve normal de los huesos. La piel se
presenta fina y lustrosa, y en los casos de edema crónico se ve hiperpigmentada,
con alteraciones tróficas y fibrosis secundaria.
La palpación permite detectar edemas si se comprime con un dedo la piel contra un
plano óseo, en la región maleolar, dorso de pie o mano, región pretibial, sacro, etc.,
manteniendo la presión por varios segundos; al retirar el dedo se verá que queda
una depresión, signo de la fóvea o Godet. Cuando no existe un plano óseo, como en
los flancos, se hace un pellizco de la piel y tejido celular subcutáneo entre los dedos
pulgar e índice, manteniendo la presión varios segundos, buscando ver si quedan
las marcas de los dedos.
Ante la presencia de edema se debe determinar sus características. En primer
término su localización, si se observa en una o varias regiones, o es generalizado.
El edema
generalizado, sobre todo al inicio, tiene predilección por ciertas regiones. El de
origen renal se evidencia en los párpados inferiores, el cardíaco en los miembros
inferiores o en el sacro si el paciente está en decúbito, el cirrótico en la cavidad
abdominal (ascitis), el venoso en el o los miembros afectados, el inflamatorio en la o
las zonas inflamadas o en sus vecindades.
La intensidad del edema puede ir desde el edema oculto hasta el anasarca. Las
causas más comunes de edema generalizado importante son la insuficiencia
cardíaca, el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática.
Se debe determinar la consistencia del edema; el del síndrome nefrótico y de otras
hipoalbuminemias es blando. Los de origen venoso crónicos son más duros y los de
origen linfático son duroelásticos, se deprimen poco por la presión. Los edemas
crónicos, sobre todo los de origen linfático o venoso, si se prolongan mucho, llevan
a trastornos tróficos secundarios de la piel y el tejido celular subcutáneo que
endurecen al edema produciéndose con frecuencia infecciones microbianas
secundarias que acentúan estos cambios, llegando en su grado máximo a la
elefantiasis.
El color de la piel varía según su mecanismo de producción. Puede ser rojizo en los
inflamatorios; pálido en el de origen renal, azulado por cianosis en de estasis. En los
crónicos venosos puede haber pigmentación cutánea y llegar a ulcerarse.
La temperatura cutánea está disminuída, salvo en los inflamatorios, en los que por
vasodilatación aumenta.
Los edemas inflamatorios pueden doler espontáneamente sobretodo si se producen
en tejidos poco distensibles; o a la palpación. El edema angioneurótico suele ser
acompañado de prurito, los demás son indoloros.
Debe determinarse la evolución del edema; el edema angioneurótico es de aparición
y desaparición brusca. El inflamatorio agudo se instala rápido y su duración es
variable. El del síndrome nefrótico se acentúa en días, dependiendo su duración de
la evolución de la lesión renal. El de la cirrosis hepática comienza por la ascitis para
luego extenderse a los miembros inferiores. En la insuficiencia cardíaca congestiva
y en los venosos de los miembros inferiores comienza por estos, se acentúa durante
el día y disminuye o desaparece durante la noche.
En todo paciente con edemas se debe observar las venas del cuello, para
determinar si existe ingurgitación yugular propia de los edemas de origen cardíaco o
de la compresión de la vena cava superior o sus afluentes. Puede existir
hepatomegalia en la insuficiencia cardíaca y en las hepatopatías. Al examinar al
paciente se debe buscar la presencia o no de ascitis, de circulación colateral
abdominal (hipertensión portal) o torácica (síndrome mediastinal), de derrame
pleural o signos de congestión pulmonar.
Debe medirse diariamente el peso, si es localizado se mide el contorno de la zona
afectada con una cinta métrica; se solicita en el laboratorio diuresis de 24 horas
cuantificación del sodio y el potasio urinario y en plasma, la determinación de
albúmina en el plasma, la proteinuria, se estudia el sedimento urinario y el
funcionalismo renal.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre edema y mixedema; este último es
una infiltración dura, pálida que no deja Godet, causada por el depósito de
mucopolisacáridos en el tejido celular subcutáneo. Se observa en los pacientes con
hipotiroidismo importante.
CONSTIPACIÓN
La historia médica y el examen físico deben enfocarse en la identificación de las
posibles causas, síntomas y signos de alarma. La anamnesis deberá focalizarse en
la historia del rito evacuatorio del paciente, el uso de maniobras manuales y/o
cambios de posición durante la evacuación, el tiempo de evolución, el cambio de
forma y de coloración de las heces, y la presencia de moco o sangre durante las
evacuaciones. Asimismo se debe indagar sobre la ingesta de laxantes y
antecedentes personales y familiares de patología colónica. Una constipación de
reciente comienzo en un individuo de 50 años o más obliga a descartar una
neoplasia colónica. La constipación puede manifestarse clínicamente a través de
sus complicaciones: la patología hemorroidal aguda (trombosis) y la fisura anal. La
fisura anal consiste en un desgarro agudo del anodermo. El paciente presenta dolor
súbito, de tipo punzante, acompañado o no de proctorragia.
MELENA
La historia médica y el examen físico deben enfocarse en la identificación de las
posibles causas, síntomas y signos de alarma. La anamnesis deberá focalizarse en
la historia del ritmo evacuatorio del paciente, el uso de maniobras manuales y/o
cambios de posición durante la evacuación, el tiempo de evolución, el cambio de
forma y de coloración de las heces, y la presencia de moco o sangre durante las
evacuaciones. Asimismo se debe indagar sobre la ingesta de laxantes y
antecedentes personales y familiares de patología colónica. Una constipación de
reciente comienzo en un individuo de 50 años o más obliga a descartar una
neoplasia colónica. La constipación puede manifestarse clínicamente a través de
sus complicaciones: la patología hemorroidal aguda (trombosis) y la fisura anal. La
fisura anal consiste en un desgarro agudo del anodermo. El paciente presenta dolor
súbito, de tipo punzante, acompañado o no de proctorragia.
TOS
De acuerdo a sus características sonoras y sintomáticas la tos se puede dividir a
grandes rasgos en 2 tipos, tos seca (sin secreciones respiratorias) y tos húmeda
acompañada o no de expectoración, la cual se asocia a ruidos respiratorios
secundarios a la movilización de secreciones en las vías aéreas. La tos es
productiva cuando la tos húmeda va seguida de expectoración. En ocasiones ambos
tipos pueden coexistir en un mismo paciente. Se describen a su vez otros tipos de
tos, que se detallan a continuación:

■ Tos seca, irritativa, característica de la primera fase de una

traqueobronquitis aguda y de la pleuritis, que se caracterizan por una tos
seca que aparece al final de la inspiración. Es una tos de tonalidad clara y
resonante.

■ Tos apagada: es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia

muscular respiratoria, propia de los ancianos o personas más jóvenes con
patologías neuromusculares.
■ Tos quintosa: se caracteriza por tener cinco o más accesos de tos que
termina con una inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y
elimina una expectoración filante y espesa que puede causar vómitos (tos
emetizante). Es propia de la tos convulsa.
■ Tos coqueluchoide: Es similar a la quintosa pero no es productiva, es
menos intensa y menos duradera y se presenta en síndromes mediastínicos
por compresión del vago por tumores o procesos inflamatorios que involucran
al vago.
■ Tos ronca o perruna: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro. Es
propia de las traqueitis y se acompañan de sensación de lesión o herida
retroesternal.
■ Tos afónica. Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones
inflamatorias o neoplásicas o destructivas de las cuerdas vocales.
■ Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos y acompañada por voz
bitonal, debido a la parálisis de una cuerda vocal, más frecuentemente la
izquierda, producida por aneurismas del cayado aórtico, tumores
mediastínicos o pulmonares que comprometen al nervio recurrente.

Según la evolución en el tiempo, se ha dividido arbitrariamente a la tos en aguda y

crónica (categorías no mutuamente excluyentes), según tenga menos o más de 3
semanas de duración, a los fines de su mejor estudio y tratamiento. No obstante
algunos autores, como ya se mencionara inicialmente, fijan un límite de 8 semanas
para comenzar a hablar de cronicidad de la tos porque consideran que los procesos
infecciosos agudos de la vía respiratoria superior pueden producir tos durante ese
período de tiempo.
 INTERPRETACIÓN ANTIBIOGRAMA

El antibiograma tiene como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un

microorganismo a uno o a varios antimicrobianos, y traducir, en una primera
aproximación, su resultado como factor predictivo de la eficacia clínica. Las primeras
pruebas de sensibilidad se realizaron en la década de 1920 del siglo pasado ligadas
al propio descubrimiento de los antimicrobianos. Tal y como se conocen en la
actualidad, basadas en la difusión o en el cálculo de la concentración mínima
inhibitoria (CMI), no se generalizaron hasta bien entrada la década de 1960. Con
posterioridad se identificaron las múltiples variables que afectaban a los resultados
obtenidos, y comienzan a establecer durante las décadas de 1970 y de 1980
normas sobre las condiciones en las que debían realizarse los antibiogramas con el
objetivo de asegurar su reproducibilidad. Asimismo, durante estos años se debaten
los criterios que deben regir la interpretación de los resultados. Éstos hacen
esencialmente referencia al análisis de las poblaciones microbianas en función de
los valores de la CMI de los antimicrobianos, su relación con los mecanismos de
resistencia, la Pk del antimicrobiano, en particular en el compartimento sérico, y la
correlación entre el valor de la CMI y el posible éxito o fracaso terapéutico. Con
estos objetivos se crean diferentes comités nacionales y otros con vocación
internacional cuya misión principal es establecer los denominados puntos de corte
con que se diferencian las categorías clínicas de tratamiento (sensible, intermedio y
resistente)13,14. A pesar de utilizar los distintos comités criterios y datos de
sensibilidad muy similares, los puntos de corte definidos eran muy dispares y se
constata la necesidad de llegar a consensos que unifiquen estos valores. Aunque se
han realizado progresos importantes, particularmente en Europa, estas diferencias
persisten hasta nuestros días. Asimismo, diferentes grupos han utilizado distintas
definiciones de las categorías clínicas que aparecen en los informes de sensibilidad
y no fue hasta hace pocos años en los que la International Organization for
Standardization redefinió estas categorías con el objetivo de evitar la confusión
existente hasta el momento, en particular con la categoría intermedia. Éstas han
quedado definidas en función de la probabilidad del éxito o del fracaso terapéutico:

● Sensible: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una

concentración de un antimicrobiano que se asocia a una alta probabilidad
con el éxito terapéutico.
● Intermedio: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una
concentración de un antimicrobiano que se asocia a un efecto terapéutico
incierto.
● Resistente: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una
concentración de un antimicrobiano que se asocia a una alta probabilidad con
el fracaso terapéutico.
 REFERENCIAS

1. A.B. Gago-Veiga et al (2018) ¿Qué preguntar, cómo explorar y qué escalas

usar en el paciente con cefalea? Recomendaciones del Grupo de Estudio de
Cefalea de la Sociedad Española de Neurología. DOI:
10.1016/j.nrl.2018.12.006
2. Argente, Alvarez (2013) Semiologia Medica. 2a edicion. Editorial medica
panamericana
3. Cantón, R. (2010). Lectura interpretada del antibiograma: una necesidad
clínica. Enfermedades Infecciosas y microbiología clínica, 28(6), 375-385.