Nota de Ingreso a Tococirugia

Joseline Moran Montejo, 16 años, gesta 1, hemotipo O positivo, que cursa su estancia
hospitalaria bajo los siguientes diagnósticos: 
-Embarazo petermino tardío de 36.2 semanas de gestación por FUM (20/07/22)
-Ruptura prematura de membranas (31/03/23 7:00am)
-Mal control prenatal
-Edad materna de riesgo (madre adolescente)
-Obesidad grado II (IMC 35)

Actualmente se refiere con actividad uterina regular dolorosa que se acompaña de

pérdidas transvaginal de líquido claro, percibe movimientos fetales, niega síntomas de
vasoespasmo o compromiso hemodinámico, afebril, se encuentra en ayuno desde hace
12 horas.  

Antecedentes heredofamiliares: negados

Antecedentes personales patológicos: Negados
Antecedentes quirúrgicos: negados
Alergias: negados
Toxicomanías: Negados
Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca 12 años ciclos menstruales 30 x 7 días Inicia de
vida sexual activa 15 años Parejas sexuales:1 Primigesta
Fecha de última menstruación: 20/07/22 Fecha probable de parto: /03/2023
Control prenatal en centro de salud 3 de octubre, con un total de 7 consultas
 
A la exploración física alerta, consciente, orientada, buena coloración de piel y
tegumentos, mucosas bien hidratadas, mamas turgentes y con poca secreción. Abdomen
globoso a expensas de útero gestante, con altura de fondo uterino de 32 cm, frecuencia
cardiaca fetal de 140 latidos por minuto, sin datos de irritación peritoneal. Al tacto vaginal
con 2 cm de dilatación, 60% de borramiento cervical, cérvix de consistencia intermedia,
amnios rotos, líquido claro, valsalva y Tarnier positivos Extremidades simétricas e
íntegras, eutróficas, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos distales presentes. 

Laboratorios (31/03/23):  pendientes

Ultrasonidos:
10/10/2022: embarazo con producto único vivo de 11.4 semanas de gestación. Acorde a
edad gestacional por fecha de ultima menstruación
24/03/23: embarazo con producto único vivo de 35 semanas de gestación, frecuencia
cardiaca fetal 148 lpm, placenta anterior normoinserta, líquido amniótico de características
normales y peso aproximado de 2575grs y percentil 65 de peso para edad gestacional y
sexo, acorde a ultrasonido previo y a edad gestacional por FUM

Registro cardiotocografico categoría 1

***. Embarazo de 36.2 semanas de gestación, trabajo de parto en fase latente, con
frecuencia cardíaca fetal dentro de los rangos normales, con trazo tococardiografo clase
1, peso fetal estimado de 3100 gramos según Johnson, percentil de peso para la edad
gestacional y sexo de 65, con Bishop de 4 puntos con cérvix posterior, 2 cm de dilatación,
de consistencia intermedia, ruptura prematura de membranas de 2 horas de evolución.
Método planificación familiar: Desea implante subdérmico

Joseline Moran, de la segunda década de vida, que cursa con los diagnósticos y
antecedentes ya comentados, neurológicamente íntegra, respiratorio sin datos de
dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, tensiones arteriales dentro de
parámetros normales. Ultima tensión arterial 110/80 mmhg, gastrometabolico ayuno de 12
horas de evolución, sin datos de abdomen agudo, obstétrico cérvix con dilatación de 2 cm
y 60% borramiento, con Bishop favorable de 6 puntos por lo cual se inicia conducción con
oxitocina a 4 mui por minuto en bomba de infusión. Peso fetal aproximado de 3255 gr por
índice de Johnson, se encuentra en percentil 65 de peso para edad gestacional por ultimo
ultrasonido, Hematoinfeccioso afebril hasta el momento, pendiente biometría hemática.
Continua en área de tococirugia con vigilancia materno fetal estrecha. Paciente de alto
riesgo obstétrico sin embargo no presenta urgencia de traslado a otra unidad. Pronóstico
reservado a evolución, no exenta de complicaciones.

R1 Erika Retana Muñoz/R2 Estephano Ortiz/MB Dr. Jorge Rios Avitia Ginecología y
obstetricia