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ANEXO N 10

Establecimiento de Salud Establecimiento de Salud

RECETA NICA ESTANDARIZADA RECETA NICA ESTANDARIZADA


INDICACIONES
Nombres y Apellidos Edad Nombres y Apellidos
Cod Aten. SIS H.C.

USUARIO ATENCIN ESPECIALIDAD MEDICA Medicamento o Insumo Dosis Va Frec Duracin


(Obligatorio D.C.I.)
Demanda Consulta externa Medicina
SIS Emergencia Ciruga
Inter Sanitar Odontologa Pediatra
Otros Hospitalizacin Ginecobstetricia
Otros Otros

Diagnstico (Definitivo Presuntivo) (CIE-10)

Rp.

Medicamento o Insumo Forma


Concentracin Cantidad
(Obligatorio D.C.I ) Farmacutica
Sello / Firma / Colegiatura. Profesional Fecha de atencin Vlido hasta Sello / Firma / Colegiatura. Profesional Fecha de atencin Vlido hasta

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