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Nro.

ACTA
ACTA DE JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
MIPRES NO PBSUPC 1072
Fecha de Acta (AAAA-MM-DD)
2022-10-06
Nro. Prescripción Fecha y Hora de Prescripción (AAAA-MM-DD) Modalidad: Presencial
20221006190034272191 2022-10-06 11:50:58
Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD
HH:mm)
2022-10-07 08:07

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA ESPINAL 732680079401
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890701033 HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO E.S.E.

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC28751827 TOCORA MARIA DE LOS ANGELES
Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
E441 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

ANÁLISIS DE LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD NO PBSUPC O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS


PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL
Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 55 GRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) OFRECER 6 CDA 12 / DOCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL EN 1 VASO DE
NORMAL DE LA AGUA CADA 12
DIETA-ENSURE HR X VIA ORAL
ADVANCE POLVO EN TRES MESES
850 G / LATA
Justificación médica, técnica y de pertinencia:
PACIENTE CON 86 AÑOS DE EDAD SEXO FEMENIO ASISTE POR NUTRIONLCON DX HTA BAJO PESO INAPETENET CON UN PESO Decisión:
DE 40K TALLA 150 CM IMC 17.78 DX DNUTRICONAL DNT LEVE Aprobado
INTEGRANTES DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC1024500898 CATALINA APOLINAR CORTES NUTRICIONISTA

Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC31860865 BETTY ARGENIS SANDOVAL RIVAS MEDICO GENERAL

Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC93414512 JORGE ANDRES PARRA MEDICO GENERAL
GONZALEZ
Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC31860865 BETTY ARGENIS SANDOVAL RIVAS

Firma
(Secretário técnico)

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-10-07 08:07:41 Página 1

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