UNIVERSIDAD

PERUANA CAYETANO HEREDIA

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
DERMATOLOGO CESAR ALFREDO RAMOS AGUILAR
¡  “Enfermedades Venereas”
¡  Enfermedades de transmision sexual ( ETS )
¡  Infecciones de transmision sexual ( ITS )
§  Sifilis
§  Gonorrea
§  Chancroide
§  Linfogranuloma venereo
§  Granuloma inguinal
•  1530. Syphilis sive morbus
gallicus ("Sífilis o el mal
francés“).

•  Girolamo Fracastoro
describió años después las
posibles formas por las que se
podía contagiar esta infección
de transmisión sexual.
•  1940, PNC

Lansing M. Prescott, John P. Harley y Donald A. Klein (2004). «Breve historia de la sífilis», Microbiología (Quinta edición) (pág. 1002).
McGraw-Hill-Interamericana de España
 ¡  OMS estima 12 millones de nuevos casos de
sífilis cada año, con más de 90% ocurriendo
en países en vías de desarrollo.
¡  Análisis de la data de 2010 muestran que la
mayoría de los casos nuevos de sífilis
primaria y secundaria en EE.UU. ocurren
entre HSH.

Charles B. Hicks. Pathogenesis, clinical manifestations, and treatment of early syphilis. Uptodate
Edward W. Hook III, M.D., and Rosanna W. Peeling, Ph.D. Syphilis Control — A Continuing Challenge. N Eng J Med 351;2
¡  Es una infección crónica que evoluciona en
estadios activos y latentes
¡  La inoculación y penetración se realiza en las
superficies de mucosa y piel erosionada,
seguido de la adhesion a las celulas del
huesped y multiples organos
 ¡  Treponema pallidum subesp. pallidum,
perteneciente al orden de los Espiroquetales.
¡  10 - 13 micras de largo, pero sólo 0.15 micras
de ancho.

Charles B. Hicks. Pathophysiology, transmission, and natural history of syphilis. Uptodate.

T. Pertenue (Pian)
T. Carateum (Pinta)
T. Endemicum (Bejel)
¡  Bacteria helicoidal.
¡  Motilidad: tirabuzon.
¡  Membrana lipidica
antigenica.
¡  No son cultivables.
¡  Cepas de inoculacion en
conejos.

Sánchez M. Syphilis, en Fitzpatrick´s Dermatology in General Medi

5ta Edición. Mc Graw-Hill Editores. 1999:2556-60.
¡  Sexual
¡  Vertical
¡  Transfusional
¡  Inoculacion
directa
Microscopia de campo oscuro

Sánchez M. Syphilis, en Fitzpatrick´s Dermatology in General Medi

5ta Edición. Mc Graw-Hill Editores. 1999:2556-60.
 Diseminación
-Vasos linfáticos peri vasculares
Multiplicación -Circulación sistémica
Invasión (espiroquetemia)
rápida
bazo
medula ósea
Horas
LCR
humor acuoso
etc.

Antes del desarrollo de la lesión primaria (incubación)

Rta. Inflamatoria a la 10 - 90 Días

infección en el
sitio de inoculación > Inóculo < PI

CHANCRO •  Eliminación profusa de espiroquetas

•  Acumulación de linfocitos, monocitos y plasmocitos
•  Tumefacción del endotelio capilar

• Aumento del tamaño de ganglios linfáticos regionales

(con infiltrado celular ∼ chancro)

Fibrosis
¡  2 – 6 semanas despues
infeccion ( Media de 3 ss)
¡  Papula indolora
¡  Necrosis superficial
¡  Ulcera bien dilimitada
CHANCRO
¡  …. ganglios regionales
aumentados de tamaño

Domantay-Apostol G et al. Syphilis: The International Challenge of the Great

Imitator.
¡  6 ss a 6 mm post chancro primario.
¡  Rash indurado, no pruritico usualmente, no respeta
palmas ni plantas.
¡  Puede acompañarse de:
§  Fiebre, malestar general, cefalea, odinofagia,
mialgias, artralgias, LM generalizada.
§  Hepatitis (10%)
§  Renal: sd. Nefrotico transitorio por
inmunocomplejos.
§  Iritis y uveitis anterior
§  Huesos: periostitis
§  Pleocitosis en LCR en 10 - 30% (MEC sintomatica
<1%)
Domantay-Apostol G et al. Syphilis: The International Challenge of the Great
Imitator.
¡  Erupcion o Rash:
§  Difuso.
§  Papulo escamosos (mas frecuente).
§  Dejando hiperpigmentacion post inflamatoria.

¡  Condilomata Lata:
§  Coalescencia de papulas planas, elongadas y palidas.
§  Region perineal (flexuras ejm submamaria, axila..)
§  Altamente infeccioso.

¡  Lesiones de mucosas:
~ 30% desarrollan placas mucosas (ovaladas, base rosada, no
sangrante).
§  Altamente infeccioso.
Domantay-Apostol G et al. Syphilis: The International Challenge of the Great
Imitator.
¡  Macular,
¡  Maculo-papular,
¡  Papulo-escamoso,
¡  Lenticular,
¡  Nodular,
¡  Anular,
¡  Folicular,
¡  Pustular, y
¡  Impetiginoide

Domantay-Apostol G et al. Syphilis: The International Challenge of the Great

Imitator.
Dermatol Clin 26 (2008) 191–202
¡  Papulas con
“collarete de Biet”
Roseola sifilitica Eritema infeccioso

Fritsch P et al. Clinical manifestations of syphilis. Dermatologie und Venerologie,

Secundarismo Psoriasis guttata
Secundarismo Pitiriasis rosada de Gibert
Secundarismo Pitiriasis liquenoide
PLACA HIPERQUERATOSICA ALOPECIA NO CICATRICIAL
TINEA PEDIA-LIKE
Harden D, Keeling J. Papular and Nodular lesions of the scalp, face and
Arch Dermatol 1997;133(8):1027-30.
 Sifilis nodular Linfoma de cels B
Bell-Smythe, et al. Sífilis secundaria nodular. Reporte de un caso. Derm Venez Vol. 42, Nº 3, 2004.
 Sifilis nodular Papulosis linfomatoide
Bell-Smythe, et al. Sífilis secundaria nodular. Reporte de un caso. Derm Venez Vol. 42, Nº 3, 2004.
 Sifilis nodular Pseudolinfoma

Bell-Smythe, et al. Sífilis secundaria nodular. Reporte de un caso. Derm Venez Vol. 42, Nº 3, 2004.
¡  21 casos reportados.
¡  Mas frecuente en varones.
¡  Edad promedio: 34 años.
¡  CD4 mayor a 200/ul (~80%).
¡  Serología (+) en el 100%
¡  Respuesta terapéutica en 81%
¡  Clínica:
§  lesiones ulcerativas (100%),
§  fiebre (47%) y
§  afectación ocular (23%).

Domantay-Apostol G et al. Syphilis: The International Challenge of the Great

Imitator.
¡  Diagnóstico definitivo:
§  Observación de treponemas al examen
microscópico (campo oscuro, S: 70-80%) y
§  Serología no treponémica (VDRL) reactiva a
títulos ≥8.
§  Serologia treponémica (FTA-Abs).
¡  Screening y monitoreo de tto.
¡  No especifico.
¡  VDRL: Mide Abs (IgM e IgG) a material lipídico
liberado de células dañadas del huésped y/o
material lipoproteico y cardiolipina de los
treponemas.
¡  99% VDRL (+) en sifilis secundaria.
¡  Considerar el FENOMENO PROZONA (1-2% de los
casos.
Deben ser confirmados por test
treponemicos.
FTA-ABS

¡  Permanece positivo de por vida a pesar del tto. Solo 15-25%
de lues 1rias negativizan a los 2-3 años.
¡  Falsos positivos: otras enf. Treponemicas o por espiroquetas.

Test de MHA-TP test

(ensayo de microhemoaglutinaciones del T. pallidum)
SIFILIS SECUNDARIA: PATRON LIQUENOIDE (P. EN BAN
¡  Sífilis temprana (primaria, secundaria)
¡  Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por
semana en 3 dosis.
¡  Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
¡  Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G
procaína + probenecid.
¡  En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.
¡  Sífilis tardía y neurosífilis
¡  Penicilina G sódica .
¡  Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y
penicilina G procaína + probenecid.
¡  En los alérgicos a la penicilina se recomienda la
desensibilización y el tratamiento con penicilina y, como
alternativa, el cloranfenicol.
¡  Sx: Malestar general, fiebre, cefalea,
sudoracion, exacerbacion de las lesiones por
sifilis.
¡  Usualmente en sifilis secundaria.
¡  En las 6 a 12 h de iniciado en tratamiento.
¡  Remite a las 24 h.
¡  En pacientes con compromiso SNC puede
producir convulsiones.
¡  Puede confundirse con RAM.
3 SEMANAS
¡  La Clasica, como consecuencia de la sifilis no
tratada, es actualmente rara y tiene
manifestaciones variables que aparecen
meses o años despues de la infeccion
 SIFILIS •  3 a 10 años después de la
TERCIARIA evidencia de enfermedad
secundaria

Gomas: Nódulos o placas c/ extensa Órganos internos

necrosis, pocas células Huesos
gigantes y escasez de Piel

Síf. Neurológica microorganismos

—  Neurosífilis asintomática:
con examen de LCR anormal
—  Neurosífilis sintomática:
Síf. Cardiovascular:
Tabes dorsalis, demencia y
—  Aortitis
compromiso meningovascular.
—  Manifestaciones más comunes:
demencia paralítica o
regurgitación o aneurisma aórtica,
tabes dorsal
angina.
POCOS
MICROORGANISMOS Y
ALTA REACTIVIDAD
INMUNOCELULAR FRENTE
AL TREPONEMA

INVADEN :
SNC
CARDIOVASCULAR
(grandes vasos)
PIEL
Tabes dorsalis

Gomas
CNR ETS-INEI-MALBRAN
¡  Fue descrita 1947, enfermedad congenita
mas antigua que se conoce.
¡  Sifilia congenita Precoz
§  Presenta sintomas periodo perinatal o en los tres
primeros meses de vida
§  Sifilis marasmatica, lesiones tipo secundaria
adquirida pudiendo ser ampollosa (penfigo
sifilitico).
▪  TRIADA: pénfigo palmo-plantar, coriza sifilítico y
hepatoesplenomegalia
§  Sifilis congentia tardia y estigmas
▪  Corresponde a la sifilis terciaria del adulto y no es
infecciosa
▪  Triada de Hutchinson queratitis intersticial, anomalias
dentales tipicas ( d hutchinson), sordera neurologica
¡  La aparición del sida creó algunos problemas
en el diagnóstico y tratamiento de la sífilis,
por el desarrollo de formas atípicas, agresivas
o posibles resistencias al tratamiento.
¡  LGV en una ETS poco frecuente
¡  Producida por las serovariante L1,L2,L3 de
Clamydia trachomatis
¡  Aparecen despues de un periodo de
incubacion de 3 a 3 semanas
¡  El LGV se manifiesta en tres estadios.
¡  La fase primaria genital:
§  una pápula no indurada en los genitales externos;
§  una vesícula herpetiforme pequeña y poco dolorosa;
§  una úlcera cutánea de aproximadamente 4-6 mm de
diámetro, de base indurada y bordes elevados,
§  una uretritis inespecífica.

§  En las mujeres, la localización más frecuente son los

genitales externos, la parte posterior de la vagina, el
cérvix y la vulva.
¡  La fase secundaria o síndrome inguinal
¡  Linfadenopatía regional supurativa y síntomas
constitucionales severos.
¡  Cuando la lesión primaria involucra el pene y la región vulvar,
hay afección de los ganglios linfáticos inguinales y femorales,
que produce el típico síndrome inguinal
¡  Si la infección primaria se presenta en la región anorrectal, la
adenopatía se encuentra al nivel de los linfáticos ilíacos y
obturador.
¡  La linfadenopatía regional se desarrolla de
2 a 6 semanas después de la exposición al
LGV
¡  Unilateral o bilateral,
¡  Dolorosa,
¡  Al inicio es móvil, pero después se fija a la
piel, y se acompaña de eritema, aumento
de la temperatura local y quizá rotura.

¡  Si se afectan los nódulos femorales, se

produce el signo de Groove o signo de la
hendidura o escotadura.
¡  Se basas en la detección serológica de
anticuerpos anti C. tracomatis serovariantes
L1-3.
¡  Cultivo
¡  Detección de ADN por PCR u otros medios
de amplificación.
¡  Elección:
§  Doxiciclina 100 mg/dia vo c/12 horas
§  Macrolidos: Eritromicina 500 vo c /6 horas
§  Duracion de ambas pautas al menos 3 semanas
Agente etiológico:
Calymmatobacterium granulomatis,
que comparte muchas características
morfológicas y serológicas con Klebsiella.
Reclasificada como Klebsiella
granulomatis.

O’Farrell Donovanosis Sex Transm Infect 2002;78:452–457

•  Endémica en aborígenes de Australia central
Nueva Guinea, india, Sudáfrica, el Caribe y
Sudamérica.
•  70% de los casos afectan a personas entre 20 y
40 años de edad.
•  Vía de transmisión: principalmente sexual y auto
inoculación
•  También pueden producirse lesiones cutáneas
en regiones extragenitales o por contactos no
sexuales.
•  O’Farrell Donovanosis Sex Transm Infect 2002;78:452–457
¡  Formas clínicas
§  Úlcera granulomatosa : más común, úlceras no dolorosas de
fácil sangrado .
§  Úlcera hipertrófica o verrucosa : borde irregular
§  Necrótica : ulcera profunda maloliente , destrucción tisular
§  Lesión cicatrizal, esclerótica o seca con fibrosis y costra
¡  Todas estas lesiones pueden co-infectarse
¡  Áreas de afección más frecuente
§  GENITAL 90 %
§  INGUINAL 10 %
§  ANAL 5–10 %
CHANCROIDE
LGV CARCINOMA DE PENE
¡  Visualización cuerpos de Donovan en frotis
o biopsia
¡  Cultivo y PCR
¡  En el paciente: se esperan resultados de
biopsia. Se espera observar los cuerpos de
Donovan, los cuales son inclusiones
intracelulares en células mononucleares,
asimismo descartar células neoplásicas.
¡  Carter J, Hutton S, Sriprakash KS, et al. Culture of the causative organism of
donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis) in HEp-2 cells. J Clin
Microbiol 1997;35:2915-7.

¡  RECOMENDACIONES: INMUNOCOMPETENTES
§  Doxycyclina 100 mg bid por 3 semanas
ó
Trimethoprim-sulfamethoxazole (800mg/160mg) tablet
bid por 3 semanas.
§  Alternative Regimens
▪  Ciprofloxacin 750mg bid por 3 semanas,
ó
▪  Erythromycin 500mg oral 4 veces al dia por 3 sem
ó
▪  Azithromycin 1g oral una vez por semana por 3 sem
Centre for Disease Control and Prevention. Guidelines for
Treatment of Sexually Transmitted Diseases. 2002.
Centre for Disease Control and Prevention. Guidelines for
Treatment of Sexually Transmitted Diseases. 2002.
¡  Observación, seguimiento semanalmente y el tto se
mantiene hasta que las lesiones hayan cicatrizado
(3-5 semanas excepto casos graves)

¡  O’Farrell. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002;78: 452–457

¡  Toda persona con historia de contacto sexual sin
protección con un paciente con enfermedad activa
de donovanosis o con 40 días antes de que se
trataran las lesiones debe recibir tratamiento.




Clarke CW. Notes on the epidemiology of granuloma inguinale. J Vener Dis In
1947;28:189.
¡  Neisseria gonorrhoeae
¡  Modo de transmisión sexual
¡  La transmisión vertical se produce de la
madre infectada al recién nacido durante el
parto: conjuntivitis, neumonía, infección
vulvo vaginal

¡ 
¡  Uretritisi anterior aguda con disuria
¡  Exudado ureteral purulento
¡  Los sintomas desaparecen en la mayoria de
los pacientes no tratados despues de los seis
meses aprox
¡  Sintomas en el canal endocervical
¡  Aumento del flujo vaginal, disuria,
hemorragia intermenstrual y menorragia
¡  Examen: exudado purulento con eritema y
edema, ( mancha de amarillo con una
torunda )
¡  Complicacion mas fct salpingitis aguda o PID
¡  La manifestacion mas frecuente es un
Sindrome Artritis Dermatosis
§  Fiebre, dolor articular, y una erupcion
¡  La tenosinvitis compromete grandes
articulaciones
¡  Las lesiones dermicas: pustulas necroticas
diseminadas, producida por vasculitis septica
embolica, que se localizan principalmente en
la parte distal de las extremidades.
¡  N. gonorrhoeae
identificado en las
secreciones ( tincion,
cultivo o deteccionde
biologia molecular )
¡  Hibridacion de ADN no
amplificada
¡  Tecnicas de
amplificacion de acido
nucleico
¡  El chancroide o chancro blando (ulcus molle)
fue diferenciado
¡  por primera vez del chancro sifilítico por
Bassereau en Francia (1852).
¡  El bacilo causal (Haemophilus ducreyi) fue
descubierto y descrito en 1889 por un
bacteriólogo de la Universidad de Nápoles
llamado A. Ducrey.
¡  El chancroide presenta un período de
incubación que oscila entre 3 y 7 días,
aunque se han observado variaciones de
1 a 40 días
¡  Pápula eritematosa o vesiculopústula
que en 24-48 h evoluciona gradualmente
hacia una lesión ulcerada. La úlcera
puede ser única aunque con frecuencia
son múltiples (sobre todo en la mujer),
no indurada, con un diámetro que oscila
entre 1 mm y 2 cm
¡  Dolorosa, aunque en la mujer puede ser
asintomatica o tener dispareunia
¡  Bordes irregulares,
cubierta con un exudado
de color amarillo-
grisáceo y con una base
compuesta por tejido de
granulación que sangra al
mínimo roce.
¡  En los márgenes de la
lesión suele apreciarse un
discreto componente
inflamatorio,
clásicamente llamado
«doble borde de Petges»
 El diagnóstico de laboratorio
¡  La visión directa del material
del chancroide se basa en el
teñido con Gram o
aislamiento de H. ducreyi de
Giemsa a través del microscopio
la úlcera genital o del
óptico puede mostrar
material obtenido de la
la existencia de cocobacilos
adenopatía inguinal y en la
gramnegativos dispuestos
exclusión de otras causas de
en pequeños conglomerados o
úlcera genital,
en cadenas paralelas. Estos
especialmente herpes
patrones se han denominado
simple, sífilis,
«en banco de peces» o
linfogranuloma venéreo y
«en vías de ferrocarril
granuloma inguinal.
¡  El diagnóstico de laboratorio del chancroide
se basa en el aislamiento de H. ducreyi de la
úlcera genital o del material obtenido de la
adenopatía inguinal y en la exclusión de otras
causas de úlcera genital, especialmente
herpes simple, sífilis, linfogranuloma venéreo
y granuloma inguinal.