Cómo leer una radiografía de tórax:

La novela gráfica y el libro de dibujo

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Traducido por:

Josué Ureta
Alexandra Zambrano
María Tiamarca
Jaritza Zambrano
Nathalie Quiroz
Cómo leer una radiografía de tórax:
La novela gráfica y el libro de dibujo
 Capitulo uno:
Las cuatro densidades radiográficas
 Capítulo Uno:
Las cuatro densidades radiográficas

¡Oh, no, aquí viene mi pregunta

de estudiante de medicina
menos favorita!
¿Puede por favor enseñarme a
leer una radiografía de tórax?

¡No voy a hacer eso, por 2 razones! Razón #1: es

aburrido. Me enseñaron a leer una radiografía de
tórax cuando era estudiante de segundo año de
medicina: no era bonito.
 Vamos a leer una radiografía
de tórax. Luces apagadas,
por favor.
Retro
-proyector

Yo

Comienzo
contando
costillas: 1, 2, 3.....
Encendamos las luces de nuevo. ¿Preguntas?

Qué?
 Razón #2: darle una lista de verificación de
cosas para mirar en una radiografía de tórax
es inútil sin la información de fondo que
necesita para entender lo que está mirando y
por qué es importante.
¡Trabajemos en eso primero!

Para hacer una radiografía de tórax, necesita

una fuente de rayos X, un tórax que bloquee
algunos de los fotones de rayos X y un
dispositivo que detecte esos fotones que
pasan por el cuerpo.

Fuente de
rayos X

Fotones Detector
de rayos X de rayos X
Las costillas son huesos. El hueso bloquea
muchos rayos X y se ve blanco.

El corazón y el diafragma son tejidos blandos y

no bloquean tantos rayos X como los huesos.
Los pulmones que contienen aire apenas bloquean los
fotones de rayos X y son casi completamente negros.

Espera un minuto, ¿Cómo es que las costillas son menos

blancas que el corazón en una radiografía de tórax real?

Eso es porque las costillas son huesos muy delgados.

Veamos una radiografía de rodilla en su lugar.
Etiqueté las 3 densidades que ya aprendimos: aire, la
menos densa es negra, hueso, la más densa es blanca
y el tejido blando es blanco grisáceo. Agregué la
cuarta y última densidad: la grasa, que es gris-negra.

La grasa no juega un
papel muy importante al
leer las radiografías de
Tejido tórax, pero debemos
Blando incluirla para que sea
eso

completa.
Hu

Grasa Aire

Desafortunadamente, la densidad de los tejidos

blandos incluye todo, desde la orina en la vejiga
hasta los órganos sólidos y la sangre en las venas:
todos se ven de color blanco grisáceo. La mayoría de
las patologías, incluido el cáncer y las infecciones,
también son densidad de tejidos blandos.

Gala de densidad de tejidos blandos, ¡solo para

miembros!
Muy bien, repasemos las 4 densidades radiográficas.
¿Cuál es este?

Eso es hueso, será blanco

en una radiografía.

¿Qué densidad es?

Tejido blando, es blanco

grisáceo en una radiografía.
¿Qué tal este momento de la pandemia?

Eso es grasa, será gris-

negro en una radiografía

Y eso es aire, será negro en una radiografía.

Genial, ¡estás listo para echar un vistazo a un caso
real! ¿Qué te parece anormal?

El pulmón derecho tiene un parche blanco. ¡Supongo

que aprenderemos lo que eso significa en el capítulo 2!

¡Hola niños, al final de cada capítulo les daremos una

tarea de dibujo simple para enfatizar puntos
importantes! También lo dirigiremos a una lista de
reproducción de Radiopaedia donde puede
profundizar sus conocimientos e impresionar a sus
compañeros de clase e instructores.
Comenzaremos con un dibujo súper fácil: dibuja un
cuadro y luego divide ese cuadro en 4 cuadros más
pequeños. Deje blanco el cuadro pequeño en la
esquina superior izquierda y ennegrezca
completamente el cuadro inferior derecho. Sombree
los 2 cuadros restantes con gris claro y gris oscuro,
luego etiquete los cuadros con las 4 densidades
radiográficas.

Hueso
Tejido
Blando

Aire
Grasa
 Capitulo dos:
El pulmón es un mal comunicador
 Capitulo dos:
El pulmón es un mal comunicador

"Consolidación en masa", ¡¿qué comadreja dijo eso?

 Impresión: consolidación
similar a una masa en el lóbulo
superior derecho.
Firmado: Stefan Tigges, MD

Bueno, ¿podemos discutir ese caso con la

sustancia blanca en el pulmón derecho?

¡Claro, pero tenemos un montón más de

historia de fondo para pasar primero!
Solía ​pensar que el pulmón era un órgano
mudo: si se enfermaba o se lastimaba, se ponía
demasiado negro o demasiado blanco.

El pulmón es realmente brillante: entiende la

química de los ácidos base mejor que yo.
Pero el pulmón es un mal comunicador.

¡Estúpida máquina de fax atascada otra

vez!

Entonces, supongo que comenzarás a explicar por

qué el pulmón enfermo o lesionado se vuelve
blanco en una radiografía en el panel 35.

Exactamente!
El pulmón consta de globos llenos de aire cada vez
más grandes, comenzando con los alvéolos, luego...

...segmentos pulmonares, luego lóbulos y

finalmente, luego los propios pulmones.

Segmento apical,
lóbulo superior
derecho, pulmón
derecho.
¡Pero los globos no tienen que estar llenos de aire!

¿Cómo lo llamarías si los alvéolos estuvieran llenos

de pus en lugar de aire?
¿Cómo lo llamarías si los alvéolos estuvieran llenos
con sangre en lugar de aire?

¡Una contusión pulmonar!

¿Qué sucede si tiene insuficiencia Edema

cardíaca izquierda y el pulmón se pulmonar!
"moja"?
Algunos cánceres de pulmón surgen y llenan
los alvéolos con células cancerosas.

Adenocarcinoma,
¿correcto?

Desafortunadamente, la pus, la sangre, el líquido del edema

y las células cancerosas son todos densidad de tejido blando
y todos ellos dan como resultado un pulmón que es blanco
en lugar de negro en la radiografía.

Entonces, ¿Cómo los diferenciamos?

La sustitución del aire alveolar por otra cosa se
denomina consolidación. El historial del paciente
es la mejor manera de averiguar la causa de la
consolidación. De vez en cuando, hay pistas útiles
en la radiografía, pero la mayoría de las veces,
tenemos que hacer una biopsia del gráfico para
averiguar qué está pasando.

La consolidación en un paciente con fiebre, tos

productiva, dificultad para respirar y fatiga suele
ser neumonía.
La consolidación debida a neumonía suele ser
lobar, pero puede ser parcheada o multifocal.

La consolidación en un paciente traumatizado a

menudo representa una contusión pulmonar
(hematoma pulmonar), pero podría deberse a una
aspiración si hubiera pérdida del conocimiento.
Busque otros signos de trauma como fracturas,
hemo/neumotórax y hematoma mediastínico.

Los pacientes con consolidación debido a edema

pueden tener una enfermedad cardíaca/renal
conocida e hinchazón de las piernas.
La consolidación debida al edema a menudo tiene
una distribución perihiliar en "ala de murciélago" y
el corazón puede ser grande.

La mayoría de los cánceres de pulmón se presentan

como nódulos o masas (Capítulo 4), no como
consolidación. Pero la consolidación en un paciente
afebril que no desaparece después de los
antibióticos puede representar un adenocarcinoma.
La consolidación debida al adenocarcinoma se
parece a la neumonía, simplemente no se aclara.

Veamos lo que aprendiste. Dime, ¿Qué crees que está

pasando aquí?

Hay consolidación del pulmón derecho y múltiples

fracturas en las costillas derechas, ¡así que estoy
pensando en una contusión!
¿Qué hay de este paciente con fiebre, tos productiva y
recuento de glóbulos blancos elevado?

Dada la historia y la consolidación del lóbulo

superior derecho, ¡este paciente tiene neumonía!

¿Qué hay de este paciente con antecedentes de

enfermedad cardíaca, ortopnea e hinchazón de piernas?

Dada la historia y la consolidación de "alas de

murciélago", ¡este paciente tiene edema!
 ¿Qué hay de este paciente cuya "neumonía" no ha
desaparecido después de semanas de antibióticos?

Teniendo en cuenta esa historia, creo que

este paciente tiene un cáncer de pulmón.

¡No sé por qué le diste tanta importancia a aprender a

leer las radiografías de tórax! Es fácil: 1) encuentre la
materia blanca, 2) luego use el historial proporcionado
por el médico de referencia para hacer un diagnóstico.
Capitulo tres:
Un globo desinflado
 Capítulo tres: Un globo desinflado

¿Qué cobarde sin agallas dijo

“Atelectasia versus neumonía”?!
 Mmmm!

Impresión: Atelectasia versus

neumonía, lóbulo inferior
izquierdo

Firmado: Stefan Tigges, MD

¿Por qué te ríes cuando te dije que leer una

radiografía de tórax era fácil?

Todavía no hemos hablado de la atelectasia, y

mucho menos de cosas realmente difíciles
como el mediastino.
La consolidación es fácil: el aire alveolar se
reemplaza con pus, sangre o algo más y los alvéolos
cambian de negro a blanco en rayos X. ¿Recuerdas
cuando dijimos que los Alveolo y los pulmones son
como globos?

¡Son globos
hasta arriba!

Pero, ¿Cómo sería el pulmón si eliminaras todo el

aire y no lo reemplazara con nada?

Bueno, cuando un globo se desinfla,

se vuelve pequeño y opaco.
La deflación pulmonar tiene un nombre elegante:
atelectasis. Como un globo sin aire, el pulmón
atelectático es pequeño y opaco.

Ese pulmoncito
atelectasico es tan lindo

Comparemos cómo se ve el pulmón normal,

consolidado y atelectásico en múltiples niveles
comenzando con los alvéolos, luego avanzando
hacia los lóbulos y los pulmones.
Un alvéolo individual es demasiado pequeño para
ver en rayos X, pero un grupo de alvéolos llenos de
aire normales es negro, los alvéolos consolidados son
blancos con el mismo volumen que los alvéolos
llenos de aire mientras se desinflan alvéolos
atelectáticos son pequeños y blancos en rayos X .

Dado que los lóbulos consisten principalmente en

alvéolos, las mismas cosas están sucediendo a nivel
lobar: los lóbulos consolidados tienen un volumen
normal pero son blancos, mientras que los lóbulos
atelectásicos desinflados son pequeños y blancos.

¡Espere!
Lóbulo superior derecho

Consolida- Atelectasia
Fisura ción
Horizontal
¿Cómo puede decir un lóbulo superior derecho
atelectático de la consolidación parcial?

El pulmón consolidado tiene un volumen

normal, por lo que la fisura horizontal en la
parte inferior del lóbulo superior derecho se
colocará normalmente.
La pérdida de volumen desplaza las fisuras.

Posición Fisura
normal de horizontal
la fisura desplazada
horizontal superiormen
-te

Puede decir que el lóbulo superior derecho es

atelectásico (desinflado) porque es pequeño y
opaco (blanco).
Un lóbulo superior derecho normalmente inflado se
extiende mucho más abajo.

Fisura horizontal
elevada

Posición normal de fisura horizontal

 Tengo atelectasis alveolar y lobar, pero no entiendo
qué sucede cuando todo el pulmón se desinfla.
¿Qué le sucede al espacio alrededor del pulmón
atelectático?

Buena pregunta.

El resto del cofre cambia para acomodar el pulmón

desinflado: las costillas (rojas) se acercan, el
diafragma (verde) se levanta y el Mediastino (azul) se
desplaza hacia el pulmón desinflado.

¡Jajaja, dibujaste 14 costillas!

Aquí está la atelectasia de todo el pulmón izquierdo.
Puede decir que el diafragma está elevado porque el
estómago (asterisco rojo) se levanta.

¿Qué causa la atelectasia?

Una masa intratorácica o una recolección anormal

de aire o fluido en el cofre puede aplastar o desinflar
el pulmón.
Eso se llama "atelectasia pasiva".
Otra causa importante de atelectasia es la
obstrucción de las vías respiratorias. Todo el aire
distal a la obstrucción se reabsorbe y el pulmón
afectado se desinfla.

¿Se supone que

ese óvalo rojo es
un tumor en el
bronquio derecho?

Ya vimos este caso de atelectasia obstructiva.

Mire el bronquio principal izquierdo: hay un tumor de
densidad de tejido blando que interrumpe la
columna de aire normal.
¡La transición es realmente abrupta!

Bronquio
principal
izquierdo
Una discusión sobre la atelectasia puede entrar
rápidamente en las malas hierbas, no iremos allí.
Pero sí quiero que recuerdes que tanto la
consolidación como la atelectasia dan como
resultado un pulmón demasiado blanco ...

... Pero el pulmón

consolidado tiene un
volumen normal y el
pulmón atelectásico tiene
un volumen disminuido.

Desafortunadamente, no siempre es fácil saber si

hay pérdida de volumen, especialmente en
pacientes con UCI, cuyos volúmenes pulmonares ya
son bajos. A menudo obtienen "atelectasia
dependiente", desinflaban alvéolos en la parte del
pulmón que tiene la mayor parte del resto del
pulmón sentado en él.
Por lo general, los lóbulos inferiores están en la parte
inferior de los pulmones, por lo que es donde está la
atelectasia dependiente. En la mayoría de los casos,
elimino la sustancia blanca basilar, pero a veces
parece una consolidación.

¡Creo que ahora estamos

calificados como pg!

Aquí hay un ejemplo fácil de atelectasis dependiente,

nadie llamaría a esta neumonía.
En este caso, estoy confundido. Quiero llamar
atelectasia a eso basilar blanco, pero no estoy 100%
seguro

¿Recomendó la correlación clínica?

Hagamos un dibujo fácil para ilustrar la diferencia entre

el pulmón normal, consolidado y atelectático.
Dibuja un pulmón negro y etiquétalo "normal". Dibuja un
pulmón blanco del mismo tamaño y etiquételo
"consolidación".
Dibuja un pequeño pulmón blanco y etiquétalo
atelectasico.

Normal Consolidación Atelectasia

 Capitulo cuatro:
Nódulos, la pesadilla de las
imágenes torácicas
 Capítulo cuatro: nódulos, la ruina de la torácica
Imágenes (y algunas palabras en masas)

¿Qué incompetente bruto recomendó una TC de

seguimiento de 6 meses para este nódulo
obviamente benigno?!
 Mmmm!

Impresión: Se recomienda una

exploración de seguimiento a los
6 meses para detectar un nódulo
en el lóbulo superior derecho de
2 mm.

Firmado: Stefan Tigges, MD

¿Qué es un nódulo y por qué los odias?

Un nódulo es cualquier anomalía

pulmonar redondeada < 3 cm más
densa que la densidad del aire
cercana al pulmón normal.
Los nódulos pueden ser mal definidos, bien
definidos, calcificados, no calcificados, solitarios,
múltiples, sólidos, cavitario en vidrio esmerilado,
no cavitario, benigno, maligno, etc., etc.

Lo entiendo, los odias porque

no son específicos.

La mayoría de los nódulos son infecciones viejas

quemadas, pero a veces son cánceres y, a
diferencia de Calvin, generalmente no se puede
saber por su apariencia si se portan bien o mal.

¿Entonces, Qué haces?

Desafortunadamente, a menudo tenemos
que hacer costosas pruebas adicionales para
determinar si estos nódulos no son motivo de
preocupación o si son cánceres mortales.

Ni siquiera la correlación clínica ayuda, ¿eh?

Ya he escrito un cómic sobre nódulos (¡Angry

Nodules Attack!) que entra en dolorosos detalles,
pero los estudiantes de medicina necesitan saber
2 características que indican que un nódulo
puede ser ignorado. También necesitan saber un
diagnóstico diferencial para un nódulo solitario y
por múltiples nódulos.
Mira este nódulo: el calcio central prácticamente
garantiza que es benigno. La estabilidad de dos
años es otra característica de los nódulos benignos.

¡Parece que te has dejado algo de margen de

maniobra!

Hay excepciones a estas reglas, pero no tiene

sentido llenar la cabeza de tercero con
detalles rococó amados por los radiólogos.
Tiene más sentido aprender un diferencial
limitado para nódulos solitarios y para
nódulos múltiples.
Si has estado atento, ya conoces las dos causas
más probables de un nódulo pulmonar solitario:
una infección, generalmente inactiva, o un cáncer,
generalmente de pulmón, rara vez una metástasis
solitaria.
¿Qué hay de múltiples nódulos?

¡Mismo diferencial, infección versus cáncer!

Nuevamente, por lo general es una infección
antigua, pero puede ser tuberculosis miliar o
embolia séptica. Si es cáncer, serán metástasis

¡Eso es conveniente! ¿Qué tal si

mostramos un ejemplo?
Este es un ejemplo de nódulos metastásicos. La TB
miliar es la causa más notoria de nódulos
infecciosos: en la TB miliar, los nódulos son
diminutos (1-3 mm), difusos y uniformemente
distribuidos. Los cánceres de tiroides y de células
renales también pueden tener un patrón "miliar"

¿Qué pasa con

las masas?

Una masa es básicamente un nódulo, de sólo > 3

cm de tamaño. El diferencial es esencialmente el
mismo, infección versus neoplasia, excepto que
una infección tan grande probablemente sea un
absceso y los cánceres de ese tamaño
probablemente sean cánceres de pulmón
primarios.
Espero que puedas ver la masa pulmonar
correcta, incluso sin una flecha. Las masas de
este tamaño, incluida esta, generalmente
terminan siendo cánceres de pulmón primarios.
Por supuesto, en el entorno clínico apropiado,
esto podría ser un absceso.

¿Me estás
diciendo que
correlacione
clínicamente?

¡Dibujemos y rotulemos 4 escenarios de nódulos

comunes!
Nódulo
Nódulo solitario de
calcificado partes
solitario: blandas:
granuloma granuloma
calcificado no
calcificado vs
neoplasia

Nódulos Múltiples
calcificados nódulos de
múltiples: partes
granulomas blandas:
calcificados metástasis
Papá, una vez más omitiste información
importante, esta vez sobre nódulos. ¡Haga
clic aquí para obtener más información
sobre el uso de mi suplemento Papa Bear!
 Capitulo cinco:
Hola oscuridad, mi vieja amiga
 CapítuloAqui
cinco: hola oscuridad mi vieja amiga.
está el cuadro XDXDXDXD

¿Qué tonto se perdió este

neumotórax groseramente obvio?
 Mmmmm

Impresión: No neumotórax, hay

atelectasia bibasilar

firmado: stefan tigges, MD

Hasta ahora, hemos hablado de cosas que

hacen que el pulmón sea demasiado blanco,
pero algunas anomalías dan como resultado
hallazgos que son más negros de lo normal.
Esto sonará extraño, pero ¿cómo llama su
dentista a un agujero en un diente?
¡Una cavidad!

Así es. Una cavidad es un agujero; Los

pulmones también pueden tener agujeros.
¡Estoy hablando de agujeros honestos
donde el parénquima pulmonar está siendo
destruido activamente!

No es necesario aprender muchas cosas nuevas

sobre las caries: tanto las masas infecciosas como
las neoplásicas y los nódulos pueden cavitar. A
algunas infecciones les encanta la cavitación (TB)
y también a algunos cánceres (células escamosas).

¿Qué tal si mostramos un ejemplo?

Aquí hay una cavidad en el lóbulo superior derecho.
Supuestamente, cuanto más gruesa es la pared de la
cavidad, más probable es que sea un cáncer, pero no
estoy seguro de cuán precisa es esa regla.

¡Oye, hay un
nódulo en
medio del
pulmón
izquierdo!

no hay una manera elegante de hacer esto,

pero vamos a pasar abruptamente a discutir
otras 2 acumulaciones de aire anormales:
neumotórax y neumomediastino
Empezaremos con el neumotórax, es más fácil de
reconocer. Por lo general, hay una película
delgada de líquido (púrpura) en el espacio pleural
entre la pleura parietal (verde) y visceral (naranja)
que sirve como lubricante y mantiene las 2 capas
pleurales adheridas entre sí.

Pero un neumotórax
introduce aire en el
espacio pleural, ¿no?

pulmón
expandido

Correcto, cuando el aire ingresa al espacio pleural,

rompe el sello que mantiene juntas la pleura
parietal y visceral, desacoplando la pared torácica
y el pulmón, que normalmente se mueven como
una unidad. Una vez que se rompe el sello, la
pared torácica y los pulmones hacen lo que
"quieren" hacer: la pared torácica se expande y el
pulmón se desinfla.

Aire en el espacio
Pulmón pleural, es decir,
desinflado un neumotórax
 En una radiografía, verá una delgada línea
pleural visceral blanca delineada por aire negro y
sin rasgos distintivos en el espacio pleural. No se
ve la pleura parietal porque queda adherida a la
pared torácica interna

¡Muestra un ejemplo!
aire
pleural

Pulmón
desinflado
línea
pleural

Observe la delgada línea pleural visceral blanca del

lado izquierdo y el aire pleural negro. Obsérvese la
ausencia de marcas pulmonares más allá de la
línea pleural. Hallazgo adicional: el pulmón
izquierdo es más pequeño y más blanco de lo
normal, este es un ejemplo de atletasis pasiva

Aire
pleural

Línea
pleural
visceral
¿Qué causa un neumotórax?

La forma más obvia de introducir aire en el

espacio pleural es desde el exterior, por
ejemplo, recibir un disparo o una puñalada

¿Y la causa menos obvia de un neumotórax?

Si un alvéolo subpleural se distiende

demasiado debido a la ventilación
artificial o a una maniobra de Valsalva,
puede "saltar" a través de la pleura visceral
y hacia el espacio pleural.
¿Por qué debo preocuparme por un neumotórax?

Sí un neumotorax se agrega lo
suficientemente, el mediastino se mueve
al lado opuesto del pecho. este cambio
impide el retorno de la sangre al corazón,
lo cual puede ser fatal.

Eso es un neumotorax de "tensión", ¿cierto? ¿pensé

que era un diagnóstico clínico y que no debías ver
uno en una radiografía de tórax?

Vemos al menos 2 a la semana.

¡"correlar clínicamente" es difícil!
me fue pérdida, prefiero mirar los
píxeles en la oscuridad.
Originalmente, había decidido no hablar de
neumomediastino porque los estudiantes luchan
con este hallazgo: es el 53 de las imágenes del
tórax. pero supongo que deben saber qué es,
porque puede ser un indicador de una condición
que amenaza la vida, aunque la mayoría de las
veces no es un gran nada.

La causa más grave de un neumomediastino es la

rotura de una de las dos estructuras mediastínicas que
contienen aire: el árbol traqueobronquial o el esófago.

¡Hola ¡No, eres

shmoopie! shmoopie!

¡Lindo! mostrar
un ejemplo
El aire negro y rayado que rodea el corazón y se
extiende hasta el cuello es el neumomediastino: un
neumopericardio no se extendería hasta el cuello.
¡realmente odio encontrar un neumomediastino!

¿por
qué?

Porque las roturas esofágicas y

traqueobronquiales están en diferencial, el pobre
pdy25 de t-surg se siente en la obligación de
solicitar muchas pruebas costosas para descartar
estas posibilidades catastróficas.

¡Está bien, chico photon, es

hora de ponerse a trabajar!
Vemos muchos casos de neumomediastino, pero
no vemos mucha rotura del árbol esofágico o
traqueobronquial. la mayoría de los casos de
neumomediastino se deben a la ruptura de
alvéolos sobredistendidos, al igual que el
neumotorax. recuerde, los alveolos subpleurales
distendidos pueden rupturarse a través de la
pleura visceral.

Si un alveolo que no es "pops" subpleural, el aire

(flecha de curvas rosada) no causa
neumomediastino, pero a menudo se ven juntos
debido a este origen compartido.

Entonces el vomito
puede causar un
neumomediastino por
ruptura del esófago o un
alvéolo, ¡eso es un
problema!
Es problema! la mitad de mi trabajo en radiología
es tratar de solucionar qué hallazgos similares o
incluso idénticos no son importantes y cuáles son
asesino de pacientes y destrucción de carreras.
esa es una de las razones por las que
recomendamos muchas pruebas de seguimiento.
y trabajo tan duro para mantenerse al día con la
literatura médica.

Resumamos las similitudes/diferencias entre el

neumotórax y el neumomediastino. dibujar un
"pop" subpleural con aire entrando en el espacio
pleural y etiquetarlo "neumotórax". dibujar un
"pop" central y dibujar el seguimiento del aire
hacia el mediastino y etiquetarlo
"neumomediastino".

Neumotórax Neumomediastino
 Capitulo seis:
Señales de problemas
 CAPÍTULO SEIS: SEÑALES DE PROBLEMAS

"Infección vs. neoplasma", ¿me pregunto

quién generó ese diferencial inútil?
 Mmmmm

Impresión: cavidad del lóbulo

superior derecho de tres cm,
infección versus neoplasma*

Firma: stefan tigges, md

Para ser justos, esto nos

pasa a todos, ¡a veces
simplemente no podemos
darnos cuenta!

¡A los radiólogos les gusta mucho hablar de signos!

Un "señal" es una característica del hallazgo

suficiente para que nos fácilmente
reconozcamos en la rx que localiza la lesión
y/o limita el diagnóstico diferencial. Signos
hay muchos, pero solo vamos a hablar de 3:
menisco, broncograma aéreo y silueta.
 ¡Saltemos directamente! a la izquierda, hay un
signo de menisco (puntas de flecha), formado
por líquido pleural que sube por la pared lateral
del torácico. El signo del menisco es una clave de
la presencia de un derrame pleural.

Lo has dicho tan

cuidadosamente,
¿por qué?

Como siempre, hay muchos modificadores

pequeños, pero potencialmente importantes,
discutiremos solo uno. El canto del menisco
ocurre cuando los pacientes están derechos; en
pacientes supinos, capas fluidas posteriores al
pulmón, resultando en una apariencia gris
uniforme, difícil de distinguir de la
consolidación/atelectasis.

¡Eso podría ser

un verdadero
problema en los
pacientes de la
Vertical Supina uci!
Nuestro siguiente signo, los broncogramas aéreos,
pueden ayudarnos a diferenciar una anomalía del
parénquima pleural de una pulmonar. Los
bronquios llenos de aire son difíciles de ver en un
pulmón normal, pero cuando el pulmón está
desinflado (atelectasia) o lleno de pus, etc.
(consolidación), los bronquios llenos de aire negro
son visibles sobre un fondo de pulmón blanco.

Pulmon normal Pulmon anormal

La presencia de broncogramas aéreos indica que

el pulmón es anormal, pero es posible que no haya
broncogramas y, si los hay, no sean tan útiles. Si un
derrame pleural causa atelectasia pasiva con
broncogramas aéreos, es posible que no pueda
distinguirlo de una neumonía con derrame.
 Nuestro último signo es el signo silhoutte. Para
comprender este signo, debe recordar las
densidades radiográficas (aire, grasa, tejidos
blandos y hueso) y comprender la "resolución del
contraste".

Vemos anomalías pulmonares en la radiografía de

tórax debido a la resolución del contraste; la
patología blanca de densidad de tejido blando es
fácil de ver en un fondo de pulmón negro normal.
La misma anormalidad puede ser invisible en una
radiografía si está presente en el hígado, donde el
hígado normal y una masa tienen densidad de
tejido blando.

Supongo que en la vida

real, no hay un contorno
rojo discontinuo.
También reconocemos estructuras como el corazón y
el diafragma debido a las diferencias de densidad con
el pulmón adyacente. Densidad anormal del tejido
blando pulmonar (por ejemplo, neumonía) que abusa
de los tejidos blandos torácicos normales da como
resultado la pérdida de la interfaz aguda normal con
el pulmón. Esto se llama el "signo de silueta"

Interfaces normales "Interfaz

recortada"
anormal

La silueta del borde izquierdo del corazón nos

ayuda a ver la consolidación y localiza la
neumonía en la língula, ya que es la língula la que
linda con el borde izquierdo del corazón.

Borde
cardíaco
derecho
normal y
nítido
Dibuja y rotula estas ilustraciones de los 3 signos
e indica lo que te dice cada signo.

Signo de Signo de
menisco Broncogramas
Broncogramas
Broncogramas silueta
aéreos
aéreos

Reconocer Localiza la Reconocer y

derrame anormalidad localizar pulmón
pleural en el pulmón. anormal
Capitulo siete:
Líneas y tubos
 Capítulo Siete:

Líneas y Tubos

¡Destruye mi fe en el trabajo de alguien

cuando veo muchos errores tipográficos!

 Mmm..

Impresión: Signo de
silueta pulmón derecho,
inductor de neumonía.

Firmado: Steffen Tigges,

MD

La mayoría de las radiografías que analizamos

provienen de la UCI, por lo que hay al menos 3
líneas/tubos que debe conocer: vías centrales,
sondas endotraqueales (ET) y nasogástricas (NG).
Echemos un vistazo a la colocación correcta e
incorrecta de estos dispositivos y las posibles
complicaciones que pueden resultar.
Aunque puede usar muchos enfoques para colocar
una línea central, lo más frecuente es que desee
que la punta (*) esté en la SVC o en la unión
cavoauricular. Asegúrese de buscar un
neumotórax.

Esta línea subclavia derecha (flecha) terminaba

en la vena yugular interna derecha y luego se
reubicó en la VCS. No hubo neumotórax.
Desea que la punta de un tubo ET (*) esté unos 3 cm por
encima de la carina. Dado que el bronquio derecho tiene
un origen más "directo" que el izquierdo, un TET
demasiado bajo suele terminar en el bronquio derecho.

En este paciente, la punta del tubo ET (flecha) está

debajo de la carina en el bronquio derecho. No puede
entrar aire en el pulmón izquierdo, por lo que se
desinfla. Va a "curar" al paciente tirando del tubo ET
hacia atrás, proximal a la carina.
 Desea que la punta de una sonda NG (*) esté
debajo del diafragma y aproximadamente 10
cm distal a la unión gastroesofágica. Una
malposición temida del tubo es intrapulmonar.

En este caso, la sonda NG (flecha) terminó en el pulmón

izquierdo, lo cual es inusual; por la misma razón que las
sondas ET errantes terminan en el bronquio derecho, las
sondas NG mal colocadas generalmente terminan en el
pulmón derecho. Después del reposicionamiento de la
sonda NG, se debe obtener una CXR de seguimiento
para descartar neumotórax
 Dibujemos una imagen de cada dispositivo (rojo en
mi dibujo) en su posición correcta seguida de una
imagen con el dispositivo colocado incorrectamente
con una complicación. Primero haremos las vías
centrales.

Correcto: línea en Incorrecto: línea en

SVC, sin la vena yugular, +
neumotórax neumotórax

A continuación, el tubo endotraqueal (rojo)

Correcto: tubo ET Incorrecto: punta ET

sobre la carina, en bronquio derecho,
ambos pulmones atelectasia pulmonar
inflados. izquierda.
 Por último, la sonda nasogástrica (roja).

Correcto: sonda NG Incorrecto: tubo de

debajo del NG en el bronquio
diafragma, en el derecho, +
estómago. neumotórax
Capitulo ocho:
Blanqueamiento total
 Capítulo Ocho: Blanqueamiento Total

Que cobarde dice "No hay evidencia de

metástasis", ser adulto y decir "No hay metástasis"

 Impresión: Sin evidencia

de metástasis

intratorácica

Firmado: Stefan Tigges,

MD

Analicemos un hallazgo común que a menudo

desconcierta a los estudiantes: la opacificación
completa de un hemitórax. Esta frase intimidante
solo significa que la mitad del cofre es blanco.
Algunos usan la frase menos elegante "total white
out". El diferencial es realmente fácil y podemos
usarlo para revisar algunos conceptos clave.
 Hemos visto este caso: la mitad izquierda del tórax
tiene una densidad de tejidos blandos
completamente blanca a excepción de los
broncogramas aéreos. En mi experiencia, la
neumonía rara vez es la causa de un
"blanqueamiento total" porque tiende a tratarse
con éxito con antibióticos antes de que se vuelva
tan grave.

Otra causa de blanqueamiento total es la

neumonectomía; Con suerte, obtendrá un historial o verá
clips quirúrgicos (puntas de flecha) o deformidades
postoperatorias en las costillas. Normalmente, el espacio
de la neumonectomía se llena de líquido y adquiere
densidad de tejido blando.
 Las 2 razones más comunes, con mucho, por el
blanqueamiento total son la atelectasia completa
de un pulmón, generalmente debido a la
obstrucción de un bronquio principal, y un derrame
pleural masivo. Probablemente puedas adivinar
cómo distinguimos entre estas posibilidades.

¡Por supuesto! Con la atelectasia, el pulmón se vuelve

más pequeño y tira del mediastino hacia el lado que es
blanco.

¡Si!
 Un derrame pleural (el gran globo de agua
amarillo) empujará el mediastino lejos del lado
blanco del tórax hacia el lado opuesto.
¡Correcto de
nuevo!

Aquí hay una comparación directa de cómo se ven el

"tirón" de la atelectasia y el "empuje" de un derrame.

¿Qué tal si mostramos algunos casos reales?

Atelectasia del
Derrame pleural
pulmón derecho derecho
Estos son los peores casos que tengo; los hallazgos
no suelen ser tan extremos. La atelectasia tan grave
suele deberse a una obstrucción endobronquial,
mientras que los derrames grandes suelen ser
malignos.

Atelectasia completa
Gran derrame pleural

pulmón derecho derecho

Para el diferencial de "apagado", resaltaré 2 puntos

adicionales.
El primero implica un derrame pleural masivo. Mire
esta imagen de tomografía computarizada coronal de
la radiografía de tórax con derrame que acabamos de
ver, ¿eso sucede en el pulmón derecho (flechas rojas)?

¡Es atelectático
porque está
siendo
aplastado por
la efusión!

Mediastino

desplazado
 En el caso de un derrame pleural masivo,
tenemos el asunto del huevo y la gallina. El
problema inicial es el derrame que
secundariamente desinfla el pulmón y
empuja el mediastino. Con la obstrucción
endobronquial, la atelectasia viene primero y
tira del mediastino.

¡El derrame pleural

causa atelectasia

pasiva!

El último "apagón" a discutir es algo que se observa

en pacientes con oxigenación por membrana
extracorpórea. Los pacientes de ECMO a menudo
desarrollan un blanqueamiento: no soy lo
suficientemente inteligente como para saber qué
significa el hallazgo en estos pacientes, se ha descrito
como "esperado" y "asociado con un mal pronóstico".
 Es hora de hacer una foto. Dibuja 2 pulmones,
deja el pulmón derecho blanco (este será el lado
anormal) y ennegrece el pulmón normal
izquierdo. Dibuje un corazón "tirado" hacia el
pulmón blanco y etiquete el dibujo como
"Atelectasia del lóbulo derecho".

Atelectasia

del pulmón

derecho

Hagamos otra foto. Dibuja un espacio pleural

derecho blanco (¡tiene forma de pulmón! Este será
el lado anormal) y ennegrece el pulmón normal
izquierdo. Agregue un corazón "empujado" lejos
del derrame y etiquete el dibujo como "derrame
pleural derecho".

Derrame

pleural

derecho
 Capitulo nueve:
El mediastino, Malvado villano del
cofre
 Capítulo Nueve: El Mediastino,
Malvado Villano del Pecho

La historia dice "masa de 5 cm", ¡pero esta CXR es

completamente normal! ¡Ajá, un CT de ayer, lo revisaré!
 Impresión: masa
mediastínica anterior de 5
cm, probablemente un
timoma.

Firmado: Stefan Tigges,

MD

¿Cómo es que no eres fanático del mediastino?

¡Parece que contiene muchas cosas útiles!

Ese es el problema! La mayoría de las anomalías

son la densidad de los tejidos blandos, ¡los
tejidos blandos del mediastino son el lugar
perfecto para esconderse!
¿Recuerdas nuestra vieja amiga resolución de contraste? La
patología de densidad de tejido blando es fácil de ver en un
pulmón normal, pero la misma anomalía puede ser invisible
si se encuentra en el mediastino de densidad de tejido
blando.

Definitivamente sintiendo un deja vu!

Aquí hay un ejemplo de una gran masa mediastínica

(puntas de flecha rojas) que me decepcionaría pasar por
alto, pero que no esperaría que los estudiantes vieran sin
ayuda .

Creo que tengo

envenenamiento
por punta de
flecha.
Explicar las sutilezas de la evaluación mediastínica lo
aburrirá y me avergonzará. Como estudiante, necesita un
enfoque rápido y sencillo del estímulo mediastínico y debe
saber cómo utilizar las 3 divisiones mediastínicas para
llegar a un diagnóstico diferencial de una masa
mediastínica

ain
kch de
c
blo mbia ma
ca radig
pa

Su abordaje rápido y sencillo del mediastino es buscar

anomalías en el contorno; tejidos blandos que no son
parte del mediastino normal que usted puede
reconocer porque sobresalen y desplazan el pulmón
adyacente normalmente negro.

¡Es como el
signo de la
silueta al revés!

Masa
mediastínica
que sobresale
hacia el pulmón
izquierdo
Utilice el lateral para localizar la masa y determinar el
diagnóstico diferencial. Existen múltiples formas de
dividir el mediastino; Usaremos el enfoque ITMIG
(Grupo Internacional de Interés en las Neoplasias
Tímidas) que divide el mediastino en compartimentos
prevasculares, viscerales y paravertebrales.

Suena como términos

elegantes para
anterior, medio y
posterior.

En el sistema ITMIG, el espacio prevascular es anterior

al pericardio, el espacio paravertebral está 1 cm detrás
de la parte anterior de la columna torácica; todo lo
que está en el medio es un compartimento visceral.
Dibujé y etiqueté las divisiones, proporcioné sus
nombres antiguos y el diagnóstico diferencial de
masas por compartimento

Mediastino
Mediastino paravertebral (de
prevascular (de soltera posterior):
soltera anterior): Tumores
Timoma Tiroideo neurógenos
(bocio)
Teratoma Linfoma
(terrible)

Mediastino visceral (de soltera

medio) Linfadenopatía Quiste de
duplicación
 ¡Intente dibujar los compartimentos mediastínicos
ITMIG usted mismo en tres sencillos pasos!

1) Dibuja el contorno 2) Añade el corazón, aorta

lateral del pecho y columna vertebral

Diafragma

3) Etiqueta los 3
compartimentos
 Capitulo diez:
¿Cómo leer una radiografía de
tórax?
 Capítulo Diez: Cómo leer una radiografía de tórax

Examinando la radiografía
torácica

Bien, ya casi es hora de enseñarle un método de lectura

de rayos X de tórax. Recuerde, este cómic enseña
menos que el mínimo de lo que necesita saber. He
enfatizado los conceptos subyacentes, pero omití
detalles importantes que debe aprender en otro lugar.

r#3
Reviso a
emori
Una m
Estoy seguro de que mis colegas me han arrojado al
infierno de la radiología torácica por ignorar temas
vitales como el corazón, la vista lateral, la enfermedad
intersticial y por qué las vistas PA y AP se ven
diferentes, pero la vida es corta.

THIS IS FINE

Había planeado hablar sobre enfermedades

cardiovasculares, pero decidí que nos atascaría. Aquí
están las malas noticias en forma de meme para
ustedes, cachorros.

Lo que enseña este cómic. Lo que debes saber.

Papá, ¿Qué tal un poco de anatomía? Leer una
radiografía de tórax sin conocer la anatomía es como
caminar por el sendero de los Apalaches sin un mapa.
(Cita real de Papa Bear).

OK Papa Bear, mira el siguiente panel!

Esa es una revisión totalmente inadecuada de la
anatomía radiográfica, ¿Qué pasa con todas las líneas
mediastínicas?

Papá Oso, no asustes a los estudiantes, ¡puedes

repasar algo de eso en el suplemento!

Tiendo a equivocarme por no tener suficientes

detalles en lugar de demasiados: estoy más
interesado en construir una base sólida sobre la que
podamos construir más adelante. ¡Dejo que Papá
Oso se preocupe por los detalles!
 Hay muchas maneras diferentes de leer una radiografía
de tórax, todas las cuales son más completas que las
que enseñaré en este cómic. No me importa qué
método uses: mientras seas sistemático, estarás bien.
Empecemos !

Lo primero que hago es buscar los dispositivos de apoyo

y asegurarme de que estén bien colocados. También
controlo las complicaciones del dispositivo. Que ves ?
El tubo de traqueotomía, el tubo torácico izquierdo y la
línea central están bien colocados, pero el tubo de
alimentación está en el lóbulo inferior derecho: no hay
neumotórax.

A continuación, "gestalt" la imagen: observo la película

completa y dejo que mi cerebro subconsciente detecte
instantáneamente patrones familiares y haga
diagnósticos.
En este caso, hay opacificación del tórax izquierdo,
desviación del corazón hacia la izquierda y clips
quirúrgicos del lado izquierdo, hallazgos esperados
después de la neumonectomía.

Pero ninguno de nosotros puede confiar

completamente en la gestación de la imagen: no tienes
suficiente experiencia y puedo perder información
importante si no miro la película sistemáticamente.
 Por ejemplo, "gestalt me" pensó que se trataba de un
neumotórax enorme con un signo de surco profundo
y adherencias intrapleurales de un hemotórax previo.

Pero estas imágenes coronales de TC mostraron una

ruptura tardía del diafragma izquierdo (flecha) con
colon, mesenterio y bazo herniados hacia el lado
izquierdo del tórax.
Muchos de los patrones de búsqueda tradicionales
comienzan en los bordes de la película y van hacia
adentro. Mi mejor amigo de la residencia me dijo que
no podía evitar mirar primero el corazón y finalmente lo
convirtió en el primer paso de su patrón de búsqueda.
Yo también empiezo por ahí.

Oye, e
stoy j
el med usto en
io!

El corazón normal ocupa menos del 50% del ancho del

tórax, con aproximadamente 1/3 del corazón en el tórax
derecho y 2/3 en el izquierdo.
¿Qué opinas sobre este caso?

¡Ese corazón es demasiado grande!

Ojo, cuando veas un corazón agrandado globalmente,

puede que estés ante una miocardiopatía, pero podría
tratarse de un derrame pericárdico: se parecen en una
radiografía de tórax. ¡Recuerde, tanto el líquido como
el músculo son densidad de tejido blando! Si el
corazón era normal en una película reciente, se trata de
un derrame.

Hmmph!
 En este caso, la imagen coronal de TC muestra un
derrame pericárdico masivo (flechas verdes).

Las imágenes cardíacas son complicadas: ¡dejaremos

que Papa Bear le enseñe más en el suplemento!

Uh , gracias , supongo.
 Después de mirar el corazón, me quedo en el
mediastino y miro la tráquea. Qué piensas?

¡La tráquea está empujada hacia la derecha!

Con mucho, la causa más probable

es el bocio, como en este caso.
¡El "corazón" también es demasiado grande!

Genial, evitaste la "satisfacción de la búsqueda",

la tendencia a dejar de buscar después de hacer
un hallazgo. ¡Recuerda completar tu patrón de
búsqueda!

A continuación, observo la aorta. Que ves ?

¡Esa aorta es enorme!

Sí, en este caso debido a un aneurisma pero la

disección aórtica puede parecer similar.

A continuación, observo los bordes del mediastino.

¿Están oscurecidos por una anomalía pulmonar (signo
de la silueta), hay algo que sobresale del estino medio
(masa mediastínica) o hay aire delineando el mediastino
(neumomediastino)?
Además de las anomalías mediastínicas bilaterales, hay
una consolidación similar a una masa en el lóbulo
superior izquierdo y un derrame pleural izquierdo.

SI!

Después de terminar el mediastino, comience a

moverse hacia afuera: mire los hilios, asegúrese de que
no sean demasiado grandes debido a linfadenopatía o
arterias pulmonares agrandadas. ¿Qué opinas de este
caso?
Ambos hilios son demasiado grandes!

Derecha! El agrandamiento hiliar "grumoso" como

en este caso de sarcoidosis se debe a
linfadenopatía, el agrandamiento suave y ahusado
se debe a arterias pulmonares agrandadas.

La vida se vuelve más fácil después de terminar con el

hilio y el mediastino. Trace las clavículas, las costillas y
los espacios entre las costillas de medial a lateral, en
busca de fracturas, destrucción ósea y pulmón
anormalmente denso o lucente. Compruebe si hay aire
y líquido pleural.


Hay aire y líquido en ese espacio pleural izquierdo.

Un nivel de aire/líquido (flecha) significa (¡vaya!)

que hay aire y líquido. Cuando esto ocurre en el
espacio pleural, se trata de un hidroneumotórax.

Lo penúltimo que debe hacer es comprobar los bordes

de la película. Busque anomalías en el
neumoperitoneo, el hombro y la cabeza y el cuello.
¿Qué le pasa a ese hombro izquierdo?

La radiografía del hombro izquierdo

muestra mejor el osteosarcoma del
paciente, ¡pero era claramente visible en la
radiografía de tórax!

Lo último que hago es echar un segundo vistazo a las

áreas donde tiendo a pasar por alto las anomalías: los
vértices de los pulmones y "detrás" de los diafragmas.

Surco superior, tumor (Pancoast)

¡Aquí hay una revisión, en formato de lista de verificación!

Lista de verificación de la radiografía de tórax:

1. Dispositivos de soporte: posición/complicaciones

2. Gestalt: impresión instantánea
3. Corazón/pericardio: tamaño/posición/forma
4. Tráquea: línea media o desplazada
5. Aorta: tamaño/posición/forma
6. Mediastino: aire?, contorno conservado
7. Hilios : tamaño/forma
8. Costillas/espacios intermedios: huesos intactos/
pulmones claros/líquido pleural/aire
9. Bordes: neumoperitoneo, hombros,
cabeza/cuello
10. Segunda mirada: ápices/diafragma.

Y eso es ¡Cómo leer una radiografía de tórax!

QUE!