Inspiración

Cómo te comentaba en el párrafo anterior, la radiografía de tórax se

obtiene en máxima inspiración. Para comprobarlo, cuenta los arcos
costales. Deberían ser visibles 6 arcos anteriores o 10 posteriores.

En las radiografías poco inspiradas, las cúpulas diafragmáticas

ascienden, y se superponen parcialmente a los lóbulos inferiores.
Además, se acentúa la trama vascular, el corazón aparece
horizontalizado y se ensancha el pedículo vascular.

Exposición

Este es probablemente el término más técnico. Se refiere a la intensidad

de la radiación que recibe el paciente. En la práctica, lo que debes definir
es si puedes visualizar correctamente todas las estructuras del tórax
que deben ser evaluadas.

Si la imagen es muy oscura, se dice que la radiografía

está sobreexpuesta o esta muy dura. Será más difícil evaluar las áreas
radiotransparentes.

Por el contrario, si las imágenes se ven muy claras, la radiografía

es blanda o subexpuesta. Se exagera el efecto de superposición de
estructuras y se dificulta la evaluación de las estructuras del mediastino y
la columna dorsal.

Con la digitalización de los Servicios de Radiología este problema es

mucho menos frecuente. Sin embargo, aún se presentan
ocasionalmente.

Tercer paso: Anatomía Radiológica Normal

Para reconocer la anatomía radiológica es necesario que tengas

conocimientos de la anatomía normal.

En la radiografía de tórax se representan estructuras de los sistemas

respiratorio, cardiovascular, musculoesquelético. Establecer un orden
para la evaluación de la anatomía radiológica normal te ahorrará
tiempo y evitará que cometas errores por omisión.

En la literatura médica se describen distintos métodos para la descripción

de la radiografía de tórax. Yo transcribo en este artículo la que me parece
más fácil de recordar. La tomé de autores anglosajones y por eso verás
que incluye las iniciales de las estructuras a evaluar en inglés. Incluye
sólo cinco palabras y sus iniciales, así que no dejes que el idioma sea un
problema.

La regla del ABCDE

A. Airways – Vías aéreas

B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura

C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular

D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos

E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes.

A. Airways – Vías aéreas

La tráquea se visualiza como una columna radiotransparente recta en la

línea media de la transición cervicotorácica. Recorre su trayecto hasta la
bifurcación en la carina. El ángulo normal es obtuso y no debe ser mayor
de 100° 

Desde la carina se proyectan los bronquios principales a la derecha e

izquierda. Evalúa su permeabilidad, trayecto y calibre. Recuerda que el
bronquio izquierdo es más alto y más horizontal que el derecho.

B. Breathing – Respiración

Los pulmones derecho e izquierdo deben ser similares en volumen. Si

están bien expandidos, podrás contar 10 arcos costales posteriores (ver
Inspiración).

Evalúa en forma comparativa los tercios superior, medio e inferior de

los pulmones. Sí detectas una asimetría deberás caracterizarla.

La pleura normal sólo se visualiza ocasionalmente en la radiografía de

tórax, como finas líneas radiopacas que representan las cisuras. La
cisura menor se puede ver en la proyección PA. Las cisuras mayores u
oblicuas en el perfil. 

Sigue los márgenes laterales del pulmón hasta los senos

costofrénicos, que deben formar ángulos agudos.
En las bases el contorno de ambos hemidiafragmas debe ser nítidos en
toda su extensión.

Finalmente, traza los márgenes derecho e izquierdo de la silueta

cardiovascular.

Los arcos costales anteriores están enumerados en rojo, los posteriores en azul.

Medición del índice cardio-torácico para evaluar el tamaño del corazón.

C. Circulation (Cardiomediastinal Contour) – Silueta Cardiovascular

La silueta cardiovascular incluye al corazón y los grandes vasos del

mediastino.
  Posición: Trazando la línea media, la silueta cardiovascular se
posiciona un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda.
 Tamaño: El tamaño del corazón se evalúa en la proyección PA
mediante una relación, el índice cardio – torácico, con la
siguiente fórmula:
ICT = Diámetro transverso cardíaco / Diámetro transverso del tórax

El valor en un adulto normal es igual o menor a 0,5. 

En la misma incidencia debes medir el diámetro del pedículo vascular,

qué es un signo indirecto del volumen vascular. Un valor mayor de 85
mm es patológico en el 80% de los casos. 

Comprueba que el botón aórtico se encuentra a la izquierda. 

Evalúa ambos hilios pulmonares. Recuerda que la densidad de los

hilios representa básicamente a las arterias pulmonares derecha e
izquierda. Evalúa su trayecto y su calibre.

Bordes de la silueta cardiovascular en la Rx de tórax PA

 Bordes de la silueta cardiovascular en la Rx de tórax lateral
D. Disability (Bones – special fractures) – Huesos

Observa cada una de las estructuras óseas en la radiografía, para

descartar fracturas o lesiones focales.

 En las paredes del tórax, sigue el trayecto de cada costilla,

primero en un hemitórax y luego en el otro.
 Evalúa las clavículas y las articulaciones glenohumerales.
Sigue la cortical ósea y revisa las relaciones articulares.
Observa los cuerpos de las vértebras dorsales. Revisa su morfología
(rectangular), su altura y el espacio intervertebral. En la proyección PA
debes reconocer la base de ambos pedículos vertebrales.

E. Everything else – Todo lo que se menciona antes 

Todo lo demás, aquí se incluyen el abdomen superior y las partes

blandas extratorácicas.

Espacios subdiafragmáticos: La presencia de aire libre debajo

del diafragma es signo de neumoperitoneo.
 Área retrocardíaca: Una imagen retrocardíaca con nivel
hidroaéreo es característico de una hernia hiatal.
Las sombras mamarias: asimetría o ausencia de una mama.
Información # 2

Aspectos básicos de la radiografía de tórax

Desde su creación en el año de 1895 hasta el día de hoy, los rayos X han sido de
vital importancia en la historia de la medicina. Su bajo costo y fácil acceso la
hacen una herramienta importante en el desarrollo del quehacer médico. 
 
Los rayos X funcionan como haces de energía (fotones) que impactan contra el
paciente, y de acuerdo con la cantidad de materia que deben atravesar tales
partículas, se verán reflejadas en la placa como una imagen aproximada de la
zona anatómica que se requiera evaluar. 
 
Cuando hablamos de rayos X existen dos términos para tener en cuenta:
radiolúcido y radiopaco. El primero hace referencia a que la zona que se evalúa
es más oscura que el resto, puesto que la energía, al pasar por esa zona no se
retuvo y pudo seguir sin problemas; esto ocurre donde hay aire. El segundo
representa la zona que en comparación con el área que la rodea se ve más blanca
o distorsionada, ya que la energía que atravesó esa zona se detuvo, esto ocurre
cuando hay material óseo, líquido o tejido blando. Es importante recalcar que
estos términos siempre son comparativos. 
  
 
 
Figura 1. Radiografía AP de tórax. 
*Tomado de CheXpert.
Al solicitar una radiografía de tórax (o cualquier ayuda diagnóstica) siempre hay
que realizar varias preguntas: ¿Es mayor el beneficio que el riesgo al que estoy
exponiendo al paciente? ¿Ayudará en el manejo? ¿Es el método de elección para
lo que se está sospechando? Así, se procede entonces a solicitar la imagen.

¿Qué encontramos en unos rayos X de tórax normal?

 Al tener la imagen en las manos y comenzar con su lectura, hay 4 elementos a
revisar:
 
1. Identificación del paciente: Si se está leyendo una imagen que no
corresponde al paciente, conllevará confusiones y mala praxis.
2. Proyección de la imagen: existen cuatro proyecciones en la radiografía de
tórax, postero anterior (PA), lateral izquierda, oblicua y al anteroposterior
(AP). La más comúnmente usada en la práctica clínica es la PA; la AP se
utiliza en pacientes que no pueden estar en posición de bipedestación, y se
debe tener en cuenta que esta proyección magnífica la silueta cardiaca sin
 ser un hallazgo patológico. Estas proyecciones indican la dirección de los
rayos X, si es PA los rayos ingresan por la espalda y salen por la parte
anterior del tórax. En la lateral izquierda el rayo entra desde la derecha y
sale por el costado izquierdo del tórax.
3. Rotación: El hecho de que una placa esté mal rotada (o mal centrada)
puede llevar a la mala interpretación de ésta, ya sea magnificando ciertos
elementos, o, por el contrario, reduciendo el tamaño de los componentes a
evaluar. La radiografía no está rotada cuando: 
a. Las clavículas se encuentran alineadas en un plano horizontal.
b. La distancia entre una clavícula y la línea media es igual.
c. La tráquea se encuentra en la línea media.
4. Penetración: Al tener órganos de diferentes densidades, la penetración es
otro factor importante. Aquellas imágenes que tengan un exceso de
penetración serán reconocidas por estar muy oscuras, y apenas se podrán
reconocer unas cuantas estructuras. En cambio, aquellas que tienen poca
penetración se observan blancas. Una penetración adecuada es aquella en
la cual se puede apreciar los espacios intervertebrales. 
 
Una vez revisado los 4 elementos anteriormente descritos, se procede a realizar la
lectura sistemática del tórax. Aquí se propone realizar desde los componentes
más externos de la anatomía hasta llegar al mediastino; el lector es quien
finalmente decide el orden, sin embargo, lo importante es saber qué es lo normal.
De tal manera, la lectura sistemática se propone así:
 
Proyección PA

  
1. Tejidos Desde los brazos, hasta el tórax, se
blandos  pueden apreciar los tejidos blandos.
Estos son íntegros y continuos. En las
 mujeres se aprecian las mamas como
elementos radiopacos que están en el
nivel inferior de los pulmones, juntos a
los pezones como pequeños nódulos. 

Así como con los tejidos blandos, se

puede ver parte del húmero y su
integridad. Después, en la caja torácica
se evalúa:
 Vértebras torácicas: si la
radiografía está bien penetrada,
estas se deben apreciar
ligeramente.
 Costillas: su evaluación radica
en observar el recorrido que
éstas hacen desde la columna
vertebral hasta su unión en la
línea media; otro elemento a
destacar es la angulación que
tiene las vértebras, que es de 45°
2. (grados) normalmente, y que en
Estructur enfermedades en las que hay
as óseas atrapamiento de aire esta
angulación se pierde. Además
del recorrido, angulación y la
integridad de éstas, es
importante contar la cantidad de
los espacios intercostales, ya que
un aumento de estos puede
significar una alteración
patológica, lo normal es
observar 8-10 espacios
intercostales posteriores.
También es importante recalcar
que los espacios intercostales
pueden estar aumentados o
disminuidos en amplitud en
determinadas enfermedades.

3. El diafragma limita el tórax y el

Diafragm abdomen, la porción derecha está más
a elevada que la izquierda, a causa del
hígado; por debajo del diafragma
izquierdo se puede apreciar la burbuja
de aire que pertenece a la cámara
gástrica. 
 El ángulo costo-frénico se forma en la
unión entre el diafragma y las paredes
costales en ambos lados del tórax y
posee una forma en V. Desaparece
completamente cuando se llena de
líquido con cantidades mayores a
250mL.

Los campos pulmonares se pueden

dividir de acuerdo con sus lóbulos. El
pulmón derecho está conformado por
tres lóbulos, mientras que el pulmón
izquierdo está conformado por dos.
Cada lóbulo está separado por una
cisura, de las cuáles en la placa se
4. puede apreciar la cisura menor (que
Campos separa el lóbulo superior derecho del
pulmona medio) en proyección PA, y en las
res e proyecciones laterales se aprecian las
hilios cisuras mayores (que separan los
lóbulos superiores). 
Los hilios pulmonares hacen referencia
a la ubicación de los bronquios y
arterias pulmonares; el hilio derecho se
encuentra más arriba que el izquierdo
en la mayoría de los pacientes. Estos se
observan de forma radiopaca.

5. El mediastino está conformado por

Mediasti elementos de diferentes densidades:
no tráquea y bronquios (radiolúcidos),
corazón y sus grandes vasos
(radiopacos). En relación con el
corazón se pueden delimitar varios
aspectos:
 Aurícula derecha, ubicada en el
tórax derecho.
 Ventrículo izquierdo, ubicada en
el tórax izquierdo.
 Aurícula izquierda, ubicada en
el tórax izquierdo.
Una herramienta útil para determinar si
el paciente presenta cardiomegalia es el
índice cardiotorácico, y para calcularlo
se utiliza la siguiente fórmula:
Índice Cardiotorácico = (Amplitud
 más larga del corazón) / (Amplitud
más larga de la caja torácica)
Un índice igual o menor a 0,5 indica
normalidad. Otra forma de determinar
si un corazón presenta un
agrandamiento es analizando
radiografías anteriores del paciente, y si
la anchura ha aumentado 1 cm o más,
significa cardiomegalia.
    

 
 Figura 2. Índice cardiotorácico. En
este caso, el paciente presenta un
índice cardiotorácico de 0,42; por lo
que no presenta cardiomegalia.
Tomado de: Base de datos de acceso
libre CheXpert.

Por otros se habla de aquellos

elementos externos al paciente, como
tubo a tórax, sondas nasogástricas,
6. Otros entre otros. 
Otros elementos para tener en cuenta
son los catéteres, los alambres, u otros
dispositivos como marcapasos.

7.   
Resumen  
  
  
Figura 3. Señalización de las
estructuras en rayos X de tórax.
Azul: campos pulmonares. Rojo y
flecha blanca: botón aórtico.
Amarillo: tejido óseo. Verde: tejido
blando. Tomado de: Base de datos de
acceso libre CheXpert.

 
Tabla 1. Lectura sistemática de la Proyección postero anterior (PA) de la
radiografía de tórax.
En la semiología pulmonar, los hallazgos más frecuentes son: 

 
Alteración Descripción Densidad

Pérdida del volumen

pulmonar por
colapso de los
Atelectasia alvéolos, ausencia Radiopaco
de aire sin
ocupación por agua,
sangre y otros.

Patrón de Radiopacidad Radiopaco

consolidación debido al reemplazo
: de aire alveolar por
 líquidos, células,
detritus, etc. Se
acompaña de
pérdida de los
márgenes y
broncograma aéreo.
El broncograma so
n bronquios aireados
(radiolúcido) entre
alvéolos ocupados
con agua, pus,
sangre o células
(radiopacos).

Múltiples
opacidades esféricas
u ovoides
homogéneas en el
parénquima
pulmonar, los
nódulos <1 cm
generalmente no se
Infiltrado detectan por
nodular- superposición con
Radiopaco
micro hueso o estructuras
nodular vasculares. El
patrón microdonular
o miliar son
micronódulos de 1-3
mm asociados a
diseminación
hematógena de
varias enfermedades
infecciosas.

Opacidad esférica u
ovoide <3 cm sin
adenopatías hiliares
Nódulo
asociadas, no se
solitario Radiopaco
puede diferenciar
pulmonar
por la imagen si su
etiología es benigna
o maligna.

Infiltrado Se refiere a Radiopaco

intersticial alteraciones del
 intersticio pulmonar
respetando los
alvéolos y capilares
del pulmón.

Son líneas >2 cm

que se irradian
desde la periferia
 Líneas hacia los hilios
A de pulmonares en
Radiopaco
Kerling forma diagonal.
: Siempre
acompañadas de
líneas B o C de
Kerling.

Se observan como
líneas horizontales
de 1-2 cm a lo largo
de los márgenes
 Líneas laterales del pulmón
B de (principalmente en
Radiopaco
Kerling la base) y se
: extienden desde la
pleura hasta el
espacio subpleural.
Son las más
comunes.

Menos comunes que

 Líneas
las anteriores, son
C de
finas y cortas líneas Radiopaco
Kerling
en parénquima
:
pulmonar.

Destrucción de las
paredes alveolares,
lo que aumenta el
espacio aéreo distal Radiolúcid
Enfisema
al bronquio. Se o
observan como
zonas difusas
radiolúcidas. 

Bulas Espacio aéreo >1cm Radiolúcid

de diámetro rodeado o
 de una pared
delgada
acompañado
siempre de
enfisema. Se
observan como
zonas focales
radiolúcidas de
predominio apical.

Zona gaseosa
(radiolúcida) dentro
de una
consolidación, masa
o nódulo; bien Radiolúcid
Cavitaciones
definida, con o
paredes gruesas e
irregulares por
procesos
necrotizantes.

 
Tabla 2. Hallazgos más frecuentes en la semiología pulmonar de la
radiografía de tórax.
 
Casos Clínicos

 Neumotórax

Paciente de 30 años con trauma de tórax en accidente de tránsito. Figura 4 y 5.

 
 
Figura 4. Paciente de 30 años con trauma de tórax en accidente de tránsito.
*A. Radiografía normal, las flechas blancas señalan la línea de la escápula. 
*B. Neumotórax (líneas blancas) con fractura clavicular (círculo rojo).
Tomado de: Archivo personal de la Dra. Milena Alcázar P.
 
Es un error común confundir la línea escapular con un neumotórax, como se
muestra en la Figura 5; en el segundo se observa compromiso radiolúcido en el
espacio entre la pleura y el pulmón a lo largo del hemitórax (no se visualizan las
marcas broncovasculares que vemos disminuir en calibre de manera progresiva
del centro-hilios hacia la periferia).

 
 Figura 5. Paciente de 30 años con trauma de tórax en accidente de tránsito.
*A. Radiografía posterior a la colocación de sonda a tórax del paciente B de
la Figura 4. 
*B. Nótese que en el espacio delimitado por la flecha doble no se visualiza la
trama broncovascular, la flecha roja señala la línea pleural. Tomado de:
Archivo personal de la Dra. Milena Alcázar P.
Fracturas costales

Paciente de 39 años, quien es llevado al servicio de urgencias por accidente de

tránsito en calidad de conductor de motocicleta, en el cual cae en la parrilla costal
derecha, presenta disnea y tórax paradójico. Figura 6.
 

 
Figura 6. Fracturas costales.
*A. Rayos X AP con fractura costal del hemitórax derecho (Circulo
amarillo).
*B. Tomografía en ventana pulmonar con enfisema subcutáneo (áreas
hipodensas) (circulo amarillo). 
*C. Tomografía en ventana ósea donde se observa la fractura costal con
mayor claridad. 
 *D. Reconstrucción ósea. Tomado de: Archivo personal de la Dra. Milena
Alcázar P.
Derrame pleural

Paciente en la quinta década de la vida con antecedente de cáncer de mama, con

disnea de reposo. Figura 7 y 8.

 
 
Figura 7. Derrame pleural.
*A. Derrame pleural masivo del hemitórax izquierdo con desplazamiento
del mediastino. 
*B. Mismo paciente posterior a colocación de catéter pleural.

Figura 8. Paciente con derrame pleural

izquierdo en posición supina.
*Se observa borramiento del ángulo costo
frénico, debido a la posición en que se
encuentra el paciente. Sin embargo,
visualizamos este campo pulmonar radiopaco al comparar con el lado
derecho (radiolúcido). También se identifica el campo pulmonar derecho
muy penetrado por el rayo, debido a la pérdida de visualización de la trama
vascular entre el centro y la periferia. Tomado de: Archivo personal de la
Dra. Milena Alcázar P.

Neumonía/Consolidación
Paciente 25 años quien consulta por un cuadro clínico de 5 días de evolución de
disnea y fiebre subjetiva. Figura 9.
 
Figura 9. Neumonía/consolidación.
*El signo de la silueta se refiere a la
pérdida de la silueta cardiaca por
superposición de lesiones con
similar densidad (radiopacas) en
contacto directo.
 
Patrón intersticial de neumonía
Paciente de 78 años, con tres meses de síntomas gripales y disnea de medianos

esfuerzos. Figura 10.

  
Figura 10. Patrón intersticial de neumonía.
*A. Radiografía de tórax AP de paciente con enfermedad pulmonar
intersticial (neumonía de organización). 
*B. Radiografía lateral del mismo paciente. Tomado de: Archivo personal
de la Dra. Milena Alcázar P.
 
 
Enfermedad obstructiva crónica (EPOC)

Paciente de 79 años con 3 días de evolución de disnea progresiva en reposo con

tos seca, intolerancia a esfuerzos leves, sin fiebre ni expectoración. Figura 11.
 

 
 
  
Figura 11. Enfermedad obstructiva crónica (EPOC).
*Radiografía de control, un mes después de exacerbación de EPOC. Se
observa aumento de la expansión de ambos hemitórax con elongación de la
silueta cardiaca, aumento de la radio lucidez de los campos pulmonares por
destrucción del parénquima pulmonar, horizontalización de las costillas y
aplanamiento de hemidiafragmas causados por el EPOC. Se observa
borramiento del ángulo costofrénico del hemitórax izquierdo, residual a la
exacerbación infecciosa.
Mensajes indispensables

1. La radiografía de tórax es la herramienta más costo-efectiva y disponible

en nuestro medio como ayuda diagnóstica inicial frente a condiciones
relacionadas.
2. La correcta lectura de la radiografía de tórax se da en el contexto de una
adecuada revisión sistemática.
3. La imagen se debe correlacionar siempre con la clínica y los antecedentes
del paciente.