Código: TAN-NGE-SGI-009-REG-002

Versión: 05 CHECK LIST DE REQUISITOS DE GESTIÓN HSEC CONTRATISTAS

PRE - INICIO
Fecha de revisión: 01/01/2023

CÓDIGO 2022-554 MOTIVO: Actualización de PO y personal

EMPRESA: HB GRUPO CONCENTRADO DEL SUR S.A. RUC: 20605983678 CLASIFICACIÓN: Operaciones

GERENCIA/
CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO: CA-356/22 DUEÑO DE CONTRATO: PEDRO DONGO APROVISIONAMIENTO
ÁREA:

TRANSPORTE DE CONCENTRADO DE COBRE ANTAPACCAY -

DESCRIPCION DEL SERVICIO: CONDICION: Operaciones
MATARANI

FECHA DE INICIO: 29/12/2022 Nro Total de Trabajadores: 12 Sistema de Trabajo: TIPO DE SERVICIO REGULAR

Nro de trabajadores x turno de

FECHA DE TÉRMINO: 31/03/2024 trabajo: 6 12X6 Inicio: 29-12-2022

Periodo de
permanencia
ESERMUL AYC
VIGENCIA DEL
TRANSPORTES L&H
CHECK LIST
SUBCONTRATACIÓN: SI SUBCONTRATO A: GRUPO SAW & L TRANSPORTES GENERALES Termino: 15-02-2024
EMPRESA MULTISERVICIOS VIRGEN DE CHAPI
TRANSPORTE MADISON

ITEM FACTORES A EVALUAR DETALLE Calificación

Personal HSE:
SUPERVISOR O TÉCNICO DE Calificación de la evaluación del personal según
1.1 FRANZ ELIS BARRETO TAIPE Cumple
SEGURIDAD clasificación de la empresa
JOSE CHOQUE HUARACHA

La calificación de competencias de los trabajadores

serealizará por cumplimiento de la matriz de
1.2 PERSONAL COMPETENTE OK Cumple
capacitaciónobligatoria según perfil de puesto y alcance
del servicio.

1.3 IPERC de la actividad Matriz IPERC para el servicio a ejecutar OK Cumple

1.4 PET'S de las tareas Procedimientos escritos de trabajo para las tareas a ejecutar OK Cumple

1.5 EPP Matriz de necesidades de EPP acorde a las tareas a realizar OK Cumple

MANEJO DE SUSTANCIAS Lista de Sustancias químicas/peligrosas a utilizar y sus

1.6 OK Cumple
QUÍMICAS respectivas MSDS.

1.7 PLAN DE MANEJO AMBIENTAL Acorde a las actividades realizadas y residuos generados. OK Cumple

ESTADO DE HERRAMIENTAS Y Inventario de equipos y herramientas y su respectivo check

1.8 OK Cumple
EQUIPOS list.

CALIFICACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES APTA

*Esta matriz es válida durante la vigencia de la orden de servicio/Contrato

Documentación Técnica validada JESUS SANTILLANA Documentación de VIRGINIA SANCHEZ

Elaborado Por: Roger Choquenaira 16/03/2023 SEGURIDAD aprobado
por: 2023 2023
por SGS:

CESAR CARDENAS RAUL ALDANA

PASHO 45382 Documentación MA validada por: PLAN DE EMERGENCIAS aprobado por:
2023 31/12/2023

TOMA DE CONOCIMIENTO: Con la recepción de este documento, el contratista deja constancia de conocer las responsabilidades de gestión SSO durante la ejecución del servicio en
Antapaccay
- Reporte Mensual de Gestión hasta el día 26 de cada mes.
- Asistencia al Comité Mensual de Contratistas (2do. miércoles de cada mes)
SI NO SE CUENTA CON CONFORMIDAD EN LOS REQUISITOS ANTES INDICADOS EL SERVICIO SE CONSIDERA COMO "NO EJECUTADO".
Código:
TAN-NGE-SGI-009-REG-009
Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
Fecha de revisión: 01/01/2023

Fecha: 16/03/2023

Empresa: HB GRUPO CONCENTRADO DEL SUR S.A. TIPO: A0

Rubro: Transporte de carga Sistema de Trabajo: 12x6, Atipico.

Servicio: TRANSPORTE DE CONCENTRADO DE COBRE ANTAPACCAY - MATARANI

Fecha de Inicio: 20/10/2022 Fecha de término: 31/03/2024 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 12
Dueño de Contrato: Pedro Dongo N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 6
Calificada / No Experiencia
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
Calificada (Años)
1 Barreto Taype Franz Elis 70478741 Tecnico HSEC SI CALIFICADA Ing. Metalurgico 5
SUPERVISIÓN
2 Choque Huaracha Jose 73786850 Tecnico HSEC SI CALIFICADA Ing. Minas 3
3 Huahuaccapa Quispe Abdon Ignacio 43803003 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
4 Huayhua Pauccara Rene 41920755 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
5 Ccama Canales Natalio Marcial 24865159 Conductor NO CALIFICADA Conductor 7
6 Churata Jaita Samuel 24886139 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
7 Alvarez Olarte Francisco 40020082 Conductor NO CALIFICADA Conductor 8
8 Larota Huarca Fernando 43871604 Conductor NO CALIFICADA Conductor 5
9 Achiri Peralta Percy 44287889 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
10 Torres Lopez Hugo Pedro 40591418 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
11 Ppacco Huamani Domingo Valentin 40738888 Conductor NO CALIFICADA Conductor 5
12 Huilcañahui Cruz Juanito 40526954 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
13
14
15
16

Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato

Nombre: Waldir Churata Jaita
DNI: 24884315
Cargo: GENRENTE GENERAL

Nota:
*El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
*La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
*Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista
(Supervisores y técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:

N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma

1 TECNICO HSE FRANZ ELIS BARRETO TAIPE 14x14

2 TECNICO HSE CHOQUE HUARACHA JOSE 14x14

Código:
TAN-NGE-SGI-009-REG-009
Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
Fecha de revisión: 01/01/2023

Fecha: 16/03/2023

Empresa: HB GRUPO CONCENTRADO DEL SUR S.A. TIPO: A0

Rubro: Transporte de carga Sistema de Trabajo: 12x6, Atipico.

Servicio: TRANSPORTE DE CONCENTRADO DE COBRE ANTAPACCAY - MATARANI

Fecha de Inicio: 20/10/2022 Fecha de término: 31/03/2024 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 12
Dueño de Contrato: Pedro Dongo N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 6
Calificada / No Experiencia
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
Calificada (Años)
1 Barreto Taype Franz Elis 70478741 Tecnico HSEC SI CALIFICADA Ing. Metalurgico 5
SUPERVISIÓN
2 Choque Huaracha Jose 73786850 Tecnico HSEC SI CALIFICADA Ing. Minas 3
3 Huahuaccapa Quispe Abdon Ignacio 43803003 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
4 Huayhua Pauccara Rene 41920755 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
5 Ccama Canales Natalio Marcial 24865159 Conductor NO CALIFICADA Conductor 7
6 Churata Jaita Samuel 24886139 Conductor NO CALIFICADA Conductor 6
7 Alvarez Olarte Francisco 40020082 Conductor NO CALIFICADA Conductor 8
8 Larota Huarca Fernando 43871604 Conductor NO CALIFICADA Conductor 5
9 Achiri Peralta Percy 44287889 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
10 Torres Lopez Hugo Pedro 40591418 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
11 Ppacco Huamani Domingo Valentin 40738888 Conductor NO CALIFICADA Conductor 5
12 Huilcañahui Cruz Juanito 40526954 Conductor NO CALIFICADA Conductor 4
13
14
15
16

Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato

Nombre: Waldir Churata Jaita
DNI: 24884315
Cargo: GENRENTE GENERAL

Nota:
*El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
*La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
*Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista (Supervisores y
técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:

N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma

1 TECNICO HSE FRANZ ELIS BARRETO TAIPE 14x14

2 TECNICO HSE CHOQUE HUARACHA JOSE 14x14