Código: TAN-NGE-SGI-009-REG-002

Versión: 05 CHECK LIST DE REQUISITOS DE GESTIÓN HSEC CONTRATISTAS

PRE - INICIO
Fecha de revisión: 01/01/2023

CÓDIGO 2023-434 MOTIVO: Incremento de personal

EMPRESA: MDH-PD SAC RUC: 20254556654 CLASIFICACIÓN: Operaciones

CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO:
CA 248/23 GERENCIA/
DUEÑO DE CONTRATO: Christiam Mathews MINA
OM 4500452088 ÁREA:

DESCRIPCION DEL SERVICIO: REF. LA-0176-23 / CA-248/23 "Perforaciones Geotécnicas CPF" CONDICION: Operaciones

FECHA DE INICIO: 5/12/2023 Nro Total de Trabajadores: 48 Sistema de Trabajo: TIPO DE SERVICIO REGULAR

Nro de trabajadores x turno de

FECHA DE TÉRMINO: 28/12/2024 trabajo: 24 14X7 Inicio: 05-12-2023

Periodo de permanencia
VIGENCIA DEL CHECK LIST
SUBCONTRATACIÓN: NO SUBCONTRATO A: 0 Termino: 28-12-2024

ITEM FACTORES A EVALUAR DETALLE Calificación

PERSONAL HSE:
SUPERVISOR O TÉCNICO DE Calificación de la evaluación del personal según
1.1 ESPERILLA QUISPE PERCY ARTURO Cumple
SEGURIDAD clasificación de la empresa
GARATE CONDORI FABIO ANDRES

La calificación de competencias de los trabajadores

serealizará por cumplimiento de la matriz de
1.2 PERSONAL COMPETENTE OK Cumple
capacitaciónobligatoria según perfil de puesto y alcance
del servicio.

1.3 IPERC de la actividad Matriz IPERC para el servicio a ejecutar OK Cumple

1.4 PET'S de las tareas Procedimientos escritos de trabajo para las tareas a ejecutar OK Cumple

1.5 EPP Matriz de necesidades de EPP acorde a las tareas a realizar OK Cumple

MANEJO DE SUSTANCIAS Lista de Sustancias químicas/peligrosas a utilizar y sus

1.6 OK Cumple
QUÍMICAS respectivas MSDS.

1.7 PLAN DE MANEJO AMBIENTAL Acorde a las actividades realizadas y residuos generados. OK Cumple

ESTADO DE HERRAMIENTAS Y Inventario de equipos y herramientas y su respectivo check

1.8 OK Cumple
EQUIPOS list.

CALIFICACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES APTA

*Esta matriz es válida durante la vigencia de la orden de servicio/Contrato

Documentación Técnica validada CESAR LADERA Documentación de SEGURIDAD NAYLA DOMINGUEZ

Elaborado Por: Soledad Turpo 14/12/2023
por: 2023 aprobado por SGS: 2023

EXONERADO JOHN PINTO PLAN DE EMERGENCIAS aprobado por:

RAUL ALDANA
PASHO Documentación MA validada por:
31/12/2023 2023 2023

TOMA DE CONOCIMIENTO: Con la recepción de este documento, el contratista deja constancia de conocer las responsabilidades de gestión SSO durante la ejecución del servicio en Antapaccay
- Reporte Mensual de Gestión hasta el día 26 de cada mes.
- Asistencia al Comité Mensual de Contratistas (2do. miércoles de cada mes)
SI NO SE CUENTA CON CONFORMIDAD EN LOS REQUISITOS ANTES INDICADOS EL SERVICIO SE CONSIDERA COMO "NO EJECUTADO".