Código: TAN-NGE-SGI-009-REG-002

Versión: 04 CHECK LIST DE REQUISITOS DE GESTIÓN HSEC CONTRATISTAS

PRE - INICIO
Fecha de revisión: 15/03/2019

CÓDIGO 2021-227 MOTIVO: Actualización de PO y personal

EMPRESA: ICC PERU S.A.C. RUC: 20269764211 CLASIFICACIÓN: Operaciones

CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO:
CA 156/21 DUEÑO DE ALFONSO GERENCIA/ MANTENIMIENTO
OM 4500128391 CONTRATO: SANABRIA ÁREA: MINA

CA-156/21 SOPORTE TECNICO ESPECIALIZADO MAU-

DESCRIPCION DEL SERVICIO: CONDICION: Operaciones
MA0233:SOPORTE TECNICO ESPECIALIZADO

FECHA DE INICIO: 26/06/2021 Nro Total de Trabajadores: 3 Sistema de Trabajo: TIPO DE SERVICIO REGULAR

Nro de trabajadores x turno de

FECHA DE TÉRMINO: 31/12/2022 trabajo: 1 14X14 Inicio: 26-06-2021
Periodo de
permanencia
VIGENCIA DEL
CHECK LIST
SUBCONTRATACIÓN: NO SUBCONTRATO A: Termino: 31-12-2022

ITEM FACTORES A EVALUAR DETALLE Calificación

SUPERVISOR O
Calificación de la evaluación del personal según
1.1 TÉCNICO DE NO APLICA Cumple
clasificación de la empresa
SEGURIDAD

La calificación de competencias de los

PERSONAL trabajadores serealizará por cumplimiento de la
1.2 OK Cumple
COMPETENTE matriz de capacitaciónobligatoria según perfil
de puesto y alcance del servicio.

1.3 IPERC de la actividad Matriz IPERC para el servicio a ejecutar OK Cumple

Procedimientos escritos de trabajo para las

1.4 PET'S de las tareas OK Cumple
tareas a ejecutar

Matriz de necesidades de EPP acorde a las

1.5 EPP OK Cumple
tareas a realizar

MANEJO DE
Lista de Sustancias químicas/peligrosas a utilizar y
1.6 SUSTANCIAS OK Cumple
sus respectivas MSDS.
QUÍMICAS

PLAN DE MANEJO Acorde a las actividades realizadas y residuos

1.7 OK Cumple
AMBIENTAL generados.

ESTADO DE
Inventario de equipos y herramientas y su
1.8 HERRAMIENTAS Y OK Cumple
respectivo check list.
EQUIPOS

CALIFICACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES APTA

*Esta matriz es válida durante la vigencia de la orden de servicio/Contrato

Documentación SSO RICARDO Documentación MA CESAR CARDENAS

Elaborado Por: Soledad Turpo 20/01/2022
validada por: VILLALVA validada por: 31/12/2022
PLAN DE MANEJO DE EMERGENCIAS
PASHO APROBADO31/12/2022 RAUL ALDANA31/12/2022
APROBADO POR:

TOMA DE CONOCIMIENTO: Con la recepción de este documento, el contratista deja constancia de conocer las responsabilidades de gestión SSO durante la
ejecución del servicio en Antapaccay
- Reporte Mensual de Gestión hasta el día 26 de cada mes.
- Asistencia al Comité Mensual de Contratistas (2do. miércoles de cada mes)
SI NO SE CUENTA CON CONFORMIDAD EN LOS REQUISITOS ANTES INDICADOS EL SERVICIO SE CONSIDERA COMO "NO EJECUTADO".
Código:
TAN-NGE-SGI-009 -REG-009
Versión: 04 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
Fecha de revisión: 18/08/2021

Fecha: 1/02/2022

Empresa: ICC PERU SAC TIPO: B0

Rubro: Mantenimiento Mecánico de Flota amarilla Sistema de Trabajo: 14X14

Servicio: Soporte tecnico especializado para monitoreo y medición del tren de rodamiento - Equipos de flota auxiliar

Fecha de Inicio: 1/02/2022 Fecha de término: 31/12/2022 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 3

Dueño de Contrato: SANABRIA MERCADO, ALFONSO FABIAN N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 1
Calificada / No Experiencia
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA
Calificada (Años)
1 Mamani Blancos Jhimni Miguel 40376041 Asesor Tecnico Mina NO CALIFICADA 12 años
2
SUPERVISIÓN 3
4
5
6 Quispe Condori Juan Carlos 45439418 Técnico Inspector NO CALIFICADA 8 años
7 Vilca Calla Eduardo 46543857 Técnico Inspector NO CALIFICADA 3 años
8
9
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11
12
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14
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PERSONAL 18
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Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

V°B° Dueño de contrato

ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital
Nombre: Jhimni Miguel Mamani Blanco s
DNI: 40376041
Cargo: Asesor Tecnico Mina

Nota:
*El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
*La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.

PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:

N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma