INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 37

Solicitud de Exámenes de Laboratorio F-97

FORMATO: F-97 FOLIO NÚM:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO PRIORITARIOS NOMBRE DEL PACIENTE

04/03/2019
No. DE SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO SOLICITANTE
FECHA DE PRÓXIMA CONSULTA
CONSULTORIO No.

21 Vesp
DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN

HEPATOPATIA

BILIRRUBINAS
TGO
TGP
GLUCOSA

NOMBRE DEL MEDICO MATRICULA FIRMA

DR. DIEGO RAMIREZ 98263156

********CONSENTIMIENTO INFORMADO NOM 007-SSA3-2011 APAR.4.4.2*********

La extracción de sangre es un procedimiento sencillo y seguro, en el cual se usa material nuevo, estéril y desechable sin embargo pueden presentarse eventos adversos como: hematomas o moretones
en el sitio de la punción, desmayos o pérdida de conciencia, convulsiones, excepcionalmente puede presentarse dolor en el áre a del corazón. Ante la presencia de cualquier síntoma deberá informar al
personal tomador de muestra.

POR LO ANTERIOR DESCRITO HAGO CONSTAR QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION QUE SE ME BRINDO CON RESPECTO AL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS QUE TUVE
LA OPORTUNIDAD DE CUSTIONAR MIS DUDAS, QUE ÉSTAS QUEDARON RESULTAS Y QUE EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA REACCION ADVERSA SE TOMARAN LAS MEDIDAS
MEDICAS NECESARIAS

LOS MOCHIS, SIN. A________DE__________________DEL AÑO _____________________________

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE_____________________________________________

NOTA: ANTES DE RETIRARSE FAVOR DE VERIFICAR QUE SUS DATOS SEAN CORRECTOS.

CITAR PARA EL LABORATORIO DE 9:00 A 19:45 HRS.