Código: FR-OD-003

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN ANTONIO GUAMO TOLIMA Versión: 02
NIT – 890.701.715-5
Fecha: Octubre 2016

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FORMATO PARA LA SOLICITUD DE REMISION DE PACIENTES

A. INDENTIFICACION DE LAS INSTITUCIONES.

DE: HOSPITAL SAN ANTONIO DE GUAMO A: ASMETSALUD E.P.S.

X
CC CE TI RC NUIP ASI MSI

B. IDENTIFICACION X Historia clínica

No. 1007438749

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS EDAD GENERO

ACOSTA PEREZ INGRID LORENA 19 FEMENINO

DIRECCION ACTUAL LOCALIDAD (barrio o vereda) MUNICIPALIDAD No. TELEFONO

CRA 2ª # 4 - 67 BARRIO EL CARMEN 3107820492

GUAMO
ACOMPAÑANTE (nombres y apellidos completos) LOCALIDAD (barrio o vereda) MUNICIPALIDAD No. TELEFONO

YOLIMA RAMIREZ BARRIO EL CARMEN GUAMO 3202975155

C. SOLICITUD DE ATENCION.

FECHA DE REMISION

DIA MES AÑO HORA ODONTOLOGO REMITENTE ESPECIALIDAD SOLICITADA

23 04 19 4:40 ANGELICA RESTREPO SALAZAR CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

D. ORDENAMIENTO.
1.Resumen del anamnesis general y examen físico 3. Resumen de la evolución 4.Diagnostico. 6. tratamientos aplicados 7.Motivo de la remisión.
2. Fechas y resultados de los exámenes. 5. Complicaciones. 8. firma y código del responsable de la remisión.

PACIENTE ASISTE A CONSULTA ODONTOLOGICA CONSCIENTE CAMINANDO POR SUS PROPIOS

MEDIOS EN COMPAÑIA DE SU MADRE. REFIERE NO PRESENTAR NINGUNA ENFERMEDAD
SISTEMICA, NO TOMA NINGUN MEDICAMENTO Y NIEGA ANTECEDENTES DE ALERGIAS. MOTIVO DE
CONSULTA “ME DUELE CUANDO COMO Y SE ME DESCUADRA LA MANDIBULA CUANDO ABRO MUCHO
LA BOCA”. EL PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 1 MES HA PRESENTADO DOLOR A
NIVEL DE LA ARTICULACION AL REALIZAR FUNCION DE MASTICACION. AL REALIZAR VALORACION
PACIENTE PRESENTA DESVIACION MANDIBULAR A MITAD DEL MOVIMIENTO DE APERTURA HACIA EL
LADO IZQUIERDO Y DESVIACION MADIBULAR HACIA LA IZQUIERDA EN INICIO DEL MOVIMIENTO DE
CIERRE CON BRINCO ARTICULAR AL FINALIZAR DICHO MOVIMIENTO. PACIENTE REFIERE DOLOR AL
REALIZAR LA VALORACION. EN RADIOGRAFIA DE ATM CON BOCA ABIERTA SE OBSERVA CONDILO
IZQUIERDO EN APARENTE CONTACTO CON ESTRUCTURA OSEA.
MEDIANTE ESTA ORDEN SE SOLICITA A LA E.P.S ASMETSALUD REALIZAR REMISION AL
SERVICIO ARRIBA MENCIONADO PARA UN CORRECTO DIAGNOSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO.

DIAGNOSTICO: ALTERACION EN LA ATM

INSTITUCIONALMENTE
ANGELICA RESTREPO SALAZAR
Odontóloga de la E.S.E Hospital San Antonio Guamo