III DE HM DE APOYO

A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA

REQUISITOS PRÁCTICAS HOSPITAL MILITAR:

 Caratula
 2 fotos tamaño carnet
 Copia de DNI
 Certijoven – antecedentes
 Declaración jurada
 Declaración Jurada Adhonoren
 SIS – Certificado de salud (posta)
 Copia carnet de vacunación
 Boleta de notas del Instituto
 Carta de Presentación (tramite en secretaria institución CIMAC)

TODOS LOS DOCUMENTOS EN UN FOLDER PLASTIFICADO DE ACUERDO A LA CARRERA:

CARRERA DE NEGOCIOS: FOLDER PLASTIFICADO ROJO

CARRERA DE ENFERMERÍA: FOLDER PLASTIFICADO CELESTE

CARRERA DE FARMACIA: FOLDER PLASTIFICADO VERDE

 III DE HM DE APOYO
A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA

HOSPITAL MILITAR III DIVISIÓN DE

EJERCITO

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

“CIMAC”

CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE FLOR DE

MARIA
PRACTICANTE SOCIAL DE LA CARRERA DE
ENFERMERIA TECNICA
 III DE HM DE APOYO
A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA

SOLICITA: PRÁCTICAS POR UN PERIODO DE 5 MESES COMO ESTUDIANTE EN

ENFERMERIA

CRL ART JOSE ANTONIO CALDERÓN SUMARRIVA

DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL MILITAR DE LA III DIVISIÓN DE EJÉRCITO

Yo CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE
FLOR DE MARIA identificada(o) con
DNI 76086926 domiciliada ASOC. DE
VIV. EL MIRADOR LA PERLA ZONA 4
MZ. W LTE. 9, Distrito YURA Provincia y
departamento de Arequipa ante Ud. Me
presento y expongo lo siguiente:

Actualmente soy estudiante que cursa el VI Semestre en la carrera de Enfermería en el

Instituto de Educación superior CIMAC. Busco realizar mis practicas pre- profesionales a
partir del mes de Agosto como parte de mis estudios, es por eso que solicito a su digna
autoridad se mes conceda incorporarme plenamente en la institución que Ud. Dirige
para continuar con mi formación correspondiente.

Por lo expuesto ruego a Ud. Acceder a mi petición por ser legal.

Arequipa, 24 de mayo del 2022

_____________________________

CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE
FLOR DE MARIA
DNI 76086926
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A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA

Yo, CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE FLOR DE MARIA con Nacionalidad Peruana con

DNI N° 76086926, domiciliada(o) en ASOC. DE VIV. EL MIRADOR LA PERLA ZONA 4
MZ. W LTE. 9, del distrito de YURA, en el pleno goce de los derechos Constitucionales y
en concordancia con lo previsto en la ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, me responsabilizo de los Equipos de Protección Personal durante el
tiempo de mis practicas Pre- Profesionales dentro del Hospital -Militar de la III DE. –
EP.

Formulo la siguiente DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN como requisito para

efecto de tramite para Practicas Pre – Profesionales.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al
pie del presente documento para los fines legales correspondientes.

Arequipa, 24 de mayo del 2022

________________ ___________
Firma Huella
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A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA

LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA

DECLARACIÓN JURADA

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo, CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE FLOR DE MARIA con Nacionalidad Peruana con

DNI N° 72939198, domiciliada(o) en ASOC. DE VIV. EL MIRADOR LA PERLA ZONA 4
MZ. W LTE. 9 del distrito de YURA, en el pleno goce de los derechos Constitucionales y
en concordancia con lo previsto en la ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse
falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA

SIMPLIFICADA como requisito para efecto de trámite para Practicas Pre –
Profesionales.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al
pie del presente documento para los fines legales correspondientes.

Arequipa, 24 de mayo del 2022

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A LA DOCENCIA E
INVEST AREQUIPA
________________ ___________
Firma Huella

HOJA DE DATOS PERSONALES

GRADO/ ESPEC / CATEG VI SEMESTRE / ENFERMERIA TECNICA / ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE FLOR DE MARIA
DIRECIÓN DOMICILIARIA ASOC. DE VIV. EL MIRADOR LA PERLA ZONA 4 MZ. W LTE. 9

INSTITUTO DE ORIGEN Instituto de Educación superior CIMAC

DNI 76086926
FECHA DE NACIMIENTO 04/11/1995 ESTADO CIVIL. SOLTERA
FECHA DE INGRES. AL HM III DE 24 / 08 /2022 FECHA DE TERM. ...............................
TELEFONO / CELULAR 962485957 TIPO DE SANGRE O+

DATOS DE FAMILIARES Padre- Madre-Hermano(a) Esposa y/o Esposa

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN

Andrés choquetocro hanco Padre 63 Ganadero
Mercedes choqueluque merma Madre 60 Ama de casa
Efraín choquetocro choqueluque Hermano 36 Cortador textil
Conductor,
César choquetocro choqueluque Hermano 33
supervisor
Ingeniero industrial
Édgar choquetocro choqueluque Hermano 30
Operario de producción
Mary Luz choquetocro Contadora
Hermana 24
choqueluque

DOMICILIO DE LOS PADRES: ASOC. DE VIV. EL MIRADOR LA PERLA ZONA 4 MZ. W

LTE. 9
DIRECCIÓN DEL FAMILIAR Y/O AMIGO MÁS CERCANO EN CASO DE EMERGENCIA:
JOSÉ LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO CERRO COLORADO SECTOR 6
AREQUIPA 24 de AGOSTO del 2022

(FIRMA)___________________________
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COMPROMISO DE HONOR

YO CHOQUETOCRO CHOQUELUQUE FLOR DE MARIA CON DNI 76086926 ALUMNO

(A) DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR CIMAC AL INGRESAR A REALIZAR MIS
PRACTICAS PROFESIONALESY/O PRE PROFESIONALES EN LA ESPECIALIDAD DE
ENFERMERIA TECNICA EN ESTE HOSPITAL MILITAR III DE – AREQUIPA, ME
COMPROMETO A NO RESPONSABILIZAR A LA INSTITUCIÓN EN CASO DE SUFRIR ALGUN
ACCIDENTE, DAÑO Y/O PERJUICIO DURANTE EL TIEMPO QUE DURE MIS PRACTICAS, AL
NO DAR CUMPLIMIENTO A LAS NORMAS ESTABLECIDAS COMO INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE SALUD, ASIMISMO CUALQUIER TIPO DE FALTAS QUE REALICE EN
CONTRA DEL HONOR Y DECORO DEL HOSPITAL MILITAR – III DE. SERÉ SANCIONADO
Y/O SANCIONADA DE ACUERDO A NORMAS VIGENTES DE LA INSTITUCIÓN.

AREQUIPA 24 de AGOSTO del 2022

(FIRMA)___________________________

HUELLA DIGITAL