INSITITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR #3 FECHA
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS HORA
FOLIO
HOJA DE VALORACION TRIAGE PRIMER CONTACTO
CONSULT
ASIG
NOMBRE ___________________________________________________________________________________________ TURNO
EDAD__________ SEXO: M F AFILIACION ________________________________ UMF MAT VESP
MOTIVO DE CONSULTA ______________________________________________________ REFERIDO SI NO 430-8 AMB A PIE
DOMICILIO _________________________________________________________________ TELEFONO _____________________
HORA DE ATENCION
SIGNOS VITALES ____________ TA _________ FC_________ FR ________ TEMP__________ DESTROTIX ____
ROJO AZUL
CLASIFIQUE NARANJA AMARILLO VERDE CONSULTA
RESUCITACION EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA SIN VIGENCIA
TRIAGE 1 2 3 4 MENOR 5 EMERGENCIA
INMEDIATO 10 MIN 30 MIN 120 MIN 240 MIN
MARQUE SU ELECCION DE TRIAGE, EN ANTECEDENTES SOLO LO RELEVANTE PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL
ANTECEDENTES DIA HTA IRC EPOC EVC DSLP ETIL TAB OX TRANSF. CARD. HEPAT. ALERG. CA. *OTROS
* OTROS ______________________________________________________________________________________________________
APERTURA PALPEBRAL FIEBRE ALTA ANTECEDENTES
ESPONTANEA 4 DIARREA O VOMITO MENOR DE 2 AÑOS solo consignee los datos patologicos en comentarios señale detalle
VERBAL 3 DOLOR ABDOMINAL MAYOR A 60 AÑOS NEUROLOGO
AL DOLOR 2 DOLOR TORACICO DM COMPENSADA CARDIOVASCULAR
NINGUNA 1 SANGRADO ACTUAL ENFERMEDAD RENAL RESPIRATORIO
RESPUESTA VERBAL INTOXICACION AGUDA HIPERTENCION DESC METABOLICO
ORIENTADA 5 DISNEA ENFERNAL CARDIACA OBSTEOMUSCULAR
CONFUSA 4 CRISIS CONVULSIVAS ENF. PULM OBST HEMATOLOGICO
INAPROPIADA 3 CEFALEA INT, AGUDA ACCIDENTE O VIOLENCIA TEGUMENTARIO
INCOMPRENSIBLE 2 TRAUMATISMO EMBARAZO ABDOMEN
NINGUNA 1 PERDIDA DEL ESTADO EXTREMIDADES
RESPUESTA MOTORA DE ALERTA REF DE OTRO HOSPITAL INTERNAS
OBEDECE ORD 6 Comentaio Breve
LOCALIZA DOLOR 5 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
RETIRA 4
FLEXION ANORMAL 3 AUTORIZO AL HGZ CMF No. 2 DEL IMSS Y AL MEDICO
EXTENSION 2 RESPONSABLE DE MI INTERNAMIENTO. PARA QUE SE
NINGUNA 1 ME PRACTIQUEN LOS PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS
REQUERIDOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
INICIAL DE MI PADECIMIENTO QUE ME AFECTA Y QUE
DIAGNOSTICO PREVENTIVO __________________________ ASI DEBERA CONSTAR EN MI EXPEDIENTE CLINICO.
MANIFESTO QUE HE SIDO INFORMADO DE LOS FINES
DE ESTA CARTA Y DEL MANEJO PROPUESTO ASI COMO
_________________________________________________________________
DE LOS RIESGOS INHERENTES AL MISMO. POR LO QUE
DECLARO MI CONFORMIDAD CON LA PRESENTE
_________________________________________________________________ AUTORIZACION.
DESTINO _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ PROCEDIMIENTO: ________________________________
PRIMER CONTACTO MEDICINA FAMILIAR
FIRMA DEL PACIENTE O DEL RESPONSIBLE DIRECTO
OBSERVACION OTRO HOSPITAL
NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA DEL MEDICO
SIGA CORRECTAMENTE LAS INDICACIONES DEL MEDICO DE URGENCIAS ACUDA CON SU MEDICO FAMILIAR A CONTINUAR SU
ATENCION Y TRATAMIENTO TIENE CITA ABIERTA LAS 24 HORAS A URGENCIAS DE SU CLINICA FAMILIAR LA ATENCION EN
URGENCIAS ES POR LA GRAVEDAD NO POR LA HORA DE LLEGADA.
NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
OBSERVACION
HGZ CMF No.
PRIMER CONTACTO
FECHA HORA
SIGNOS VITALES
TA_______ FC_______ FR_________ TEMP_________ DEST_________
EDO. DE LA NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS DEBE DE LLEVAR
SALUD 1. FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO 2. SIGNOS VITALES 3. MOTIVO DE CONSULTA
4. INTEROGATROIO Y EXPLORACION FISICA 5. DIAGNOSTICO 6. RESPORTES DE ESTUDIOS
POR SEGURIDAD LA LETRA DEBE SER CLARA Y LEGIBLE SIEMPRE, EFERMERA PODRA REGRESARSELAS AL MEDICO CUANDO NO SEA ASI. ESTO MINIMIZA ERRORES. LA RESPONSABILIDAD
DEL PACIENTE ES DE TODO EL PERSONAL MEDICO.
INDICACIONES PACIENTES DE PRIMER CONTACTO
( CORTA ESTANCIA MAX. 3 HORAS)
INDICACIONES MEDICAS HORARIO OBSERVACIONES ( ANOTAR INDICACIONES DE EGRESO)
USAR LETRA CLARA Y LEGIBLE
SI EL PACIENTE PASA A OBSERVACION O SE INGRESA A HOSPITAL DEBE TENER
INDICACIONES EN UNA NOTA DE EVOLUCION MEDICA ENFERMERIA DEBERA
TRANSCRIBIR LAS MISMAS A SU HOJA DE ENFERMERIA.
LA NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS DEBE SER LLENADO DE ACUERDO A
LA N.O.M. 138-SSA1-1988 DEL EXPEDIENTE CLINICO AL MEDICO DE
URGENCIAS ES EL RESPONSIBLE
LA NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS DEBE SER LLENADO DE ACUERDO A
LA N.O.M. 138-SSA1-1988 DEL EXPEDIENTE CLINICO AL MEDICO DE
URGENCIAS ES EL RESPONSIBLE
NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA DEL MEDICO
