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FOLIO
HOJA DE VALORACION TRIAGE PRIMER CONTACTO
CONSULT
ASIG
NOMBRE ___________________________________________________________________________________________ TURNO
HORA DE ATENCION
SIGNOS VITALES ____________ TA _________ FC_________ FR ________ TEMP__________ DESTROTIX ____
ROJO AZUL
CLASIFIQUE NARANJA AMARILLO VERDE CONSULTA
RESUCITACION EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA SIN VIGENCIA
TRIAGE 1 2 3 4 MENOR 5 EMERGENCIA
ANTECEDENTES DIA HTA IRC EPOC EVC DSLP ETIL TAB OX TRANSF. CARD. HEPAT. ALERG. CA. *OTROS
* OTROS ______________________________________________________________________________________________________
DESTINO _______________________________________
_________________________________________________________________
SIGA CORRECTAMENTE LAS INDICACIONES DEL MEDICO DE URGENCIAS ACUDA CON SU MEDICO FAMILIAR A CONTINUAR SU
ATENCION Y TRATAMIENTO TIENE CITA ABIERTA LAS 24 HORAS A URGENCIAS DE SU CLINICA FAMILIAR LA ATENCION EN
URGENCIAS ES POR LA GRAVEDAD NO POR LA HORA DE LLEGADA.
NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
OBSERVACION
HGZ CMF No.
PRIMER CONTACTO
FECHA HORA
SIGNOS VITALES
TA_______ FC_______ FR_________ TEMP_________ DEST_________
POR SEGURIDAD LA LETRA DEBE SER CLARA Y LEGIBLE SIEMPRE, EFERMERA PODRA REGRESARSELAS AL MEDICO CUANDO NO SEA ASI. ESTO MINIMIZA ERRORES. LA RESPONSABILIDAD
DEL PACIENTE ES DE TODO EL PERSONAL MEDICO.