integrantes: 1.
Laura Margarita Arce Oliva 100138236
2. Jenny Paola Bayona López 100140335
3.Yina Marcela Álvarez López 100139402
4.Edna Fernanda Cuartas Parra 100140309
RIES
CAUSAS
GO
META DE SEGURIDAD / PROGRAMA DE SEGURIDAD / PROCESO
Falta de adherencia al protocolo de identificación
correcta del paciente.
Riesgo de realización de procedimiento a paciente equivocado
Utilizar el número de habitación, localización de la
cama o diagnóstico para identificar un paciente.
pacientes con nombres homonimos
Administración equivocada de medicamento
Riesgo de administración de medicamentos en paciente equivocado
META N°1: identificar correctamente a pacientes Poner en la misma habitación pacientes con nombres analgesico al paciente
similares.
Falta de adherencia al protocolo de identificación
correcta del paciente
Falla de datos en identificación del paciente: Nombres y apellidos, numero de documentos de identidad, edad y s Se confía en el interrogatorio y pregunta al paciente si Marcación equivocada del paciente
es "pepito perez", un solo nombre, un solo apellido y
el paciente asiente con la cabeza, sin entender lo que
la enfermera preguntó.
*Sobre carga de pacientes por cantidad de
Riesgo de Flebitis quimica profesionales en el servicio
*No verificación de orden medica
META N°2: Manejar con seguridad los medicamentos de alto riesgo
Riesgo de Administración de Medicamento no indicado presentación similar de medicamentos (LASA)
*Orden medica poco legible, aparentemente ordena
100 mg de calcio en la orden manual y la requerida
Administración Incorrecta de dosis de medicamento era 10 mg
*Profesional que administra medicamentos, no
corrobora orden medica con el profesional
*Fall en comunicación entre equipo de trabajo al
identificar el paciente
*El Medico tratante da orden verbal a la profesional Fallas en la administración de medicamentos:
Riesgo de Administración de Medicamento no indicado que administra medicamentos sobre aplicar penicilina Administración incorrecta de antibiotico, ya que el
2.400 UI al paciente de la cama 301 sin nombrar paciente habia sido cambiado de cama
adecuadamente el paciente ni registrar en historia
clinicas
*Presión laboral por proceso de urgencia vital
META N°3 Mejorar comunicación efectiva *No se corrobora que el receptor haya recibido el
mensaje, ni que lo haya comprendido
Fallas en la administración de medicamentos : sobredosificación de paciente adecuadamente.
*no se corrobora que la acción indicada haya sido
realizada, por lo que el emisor no puede cerrar el
*Falta de adherencia al protocolo de identificación del
ciclo, dar la tarea por realizada y pasar a la siguiente
paciente
*Falta de comunicación con el paciente al momento
de realizar un traslado
Riesgo de realización de procedimiento a paciente equivocado *El medico anestesiologo indica llevar al paciente de
la cama 7 para relaizacion de endoscopia. Al llegar a
la sala de procedimientos, el paciente hace caer en
cuenta al equipo, que recien lo habin trasladado de
cama.
*Ausencia de adherencia a protoloco de Lavado de
Manos
Riesgo de infección asociado a la atención en salud
*Falta de elementos protectores como guantes y
batas, cuando se llevan a cabo los procedimientos
*Falta de comunicación con el paciente al egreso
Riesgo de infección del sitio operatorio
hospitalario
META N°4: Disminuir infecciones en nuestros pacientes
Falta de adherencia al protocolo de venopunción de la
Riesgo de infección asociada a dispositivo medico: Infección por catéter
institución
*Falta de adherencia al protocolo de identificación
correcta del paciente
Riesgo de Preparación errónea del paciente
*Falla en proceso de corroborar procedimiento
ordenado a paciente correcta
Riesgo de Material quirúrgico retenido en cavidad de paciente *Falta de protocolo de cirugia segura
META N°5: Cirugia segura
*Falta de adherencia al protocolo de identificación
correcta del paciente
Riesgo de Cirugía errónea
*Falla en proceso de corroborar procedimiento
ordenado a paciente correcta
EFECTO POTENCIAL DE LA FALLA
FACTIBILIDAD DE
INTERVENCION
Punción innecesaria del paciente para toma de
muestra, no requerida
Administración de medicamento en via incorrecta
(se administra IV y la vía correcta es IM)
se prepara medicamento para administración de
medicamento furosemida, pero al verificar
nuevamente envase antes de desechar, la
profesional se da cuenta que era diazepam
(desecha inmediatamente) y vuelve a preparar el
medicamento correcto
Muerte del paciente
Fallas en la administración de medicamentos:
Sobredosificación de Medicamentos a paciente
Realización de procedimiento diagnostico a
paciente equivocado
Infección nosocomial
reingreso del paciente al servicio de urgencias por
infeccion de sitio operatprio
Infección de sitio de venopunción en paciente
*Ayuno prolongado a paciente para cirugía que no
requeria
Reingreso del paciente al servicio de urgencias
por infeccion de sitio quirurgico
Realización de intervención quirúrgica en sitio
equivocado al paciente (extracción de muela
equivocada)
VALORIZACION
GRAVEDAD
EFECTO
4 2
4 2
4 1
4 3
4 1
4 4
4 3
4 4
4 1
4 4
4 4
4 4
4 1
4 4
4 4
LISTADO DE RIESGOS
CONTROL EXISTENTE ( BARRERAS)
REVALORACION DEL
RIESGO
*Confirmar los dos identificadores del paciente aprobados por el
centro en el inicio del proceso asistencial (2 nombres y apellidos
completos - número identificación)
8 *Capacitación al personal en protocolo de identificación correcta del paciente
*Suministrar a los servicios manillas de identificaicón
premaracadas con variable requeridas para la identifcacion
correcta (nombre y pellidos completos: Número de Identificación)
*Se dejará escrito en el protocolo de identificación del paciente
en lo posible se alojaran en habitaciones distintas los pacientes
que llegasen a tener nombres similares.
8 *Adicionalmente cuando en el servicio se identifique al mismo
tiempo dos pacientes con el mismo nombre, se agregará en la
identificación una tercera variable de identificación (edad)
*identificacion de los pacientes en la cabecera de la cama
*se implementará lista de chequeo para evaluar de manera
mensual, al menos dos casos de identificacion correcta del
paciente
4 *Se establecerá en el protocolo de identificación correcta del
paciente, que se debe realizar diligenciamiento de manillas
frente al paciente, confirmando datos de historiaclinica con el
mismo usuario.
*Establecer capacidad instalada suficiente por servicio y cantidad
de recurso humano suficiente para la atención
*Realizar capacitación en 10 correctos para la administración de instalada suficiente para la atención
12
medicamentos en pacientes.
*Relizar rondas de seguridad para verificación de acciones
inseguras
*Realizar aplicación de 10 correctos en la administración de
4 identificación y visualización por el personal)
medicamentos
*socialización del Decreto 2200 de 2005 al personal prescriptor, *Implementar software de información que permita eliminar ordenamiento manual "Porcentaje de Prescripciones Automatizadas"
capitulo IV, articulo 16, de la correcta prescripción de los
16 medicamentos
*corroborar ordenes medicas con el profesional antes de la
administración (cuando la orden no es 100% legible)
*Software de HC para registro de ordenes medicas
12 *Revista medica en la que se debe dar frente al paciente, cambio *Implementar politica de no emisiónnde ordenes verbales en los servicios de
de manejos terapeuticos
*Protolo de reanimación cardiopulmonar
16
*Equipo medico suficiente para atender una emergencia
*Protocolo de identificación del paciente
4 paciente.
*Manillas de identificación correcta de paciente
*Protocolo de Lavado de Manos *Implementar programa multimodal de higiene de manos, en el que se incluya
16
*Protocolo interno de pedido de insumos y dispositivos medicos evaluación de adherencia a lavado de manos
16 Protocolo de egreso de paciente al alta hospitalaria
16 protocolo de venopunción de la institución
4 *Protocolo de identificación de pacientes
16 recurso humano sufiencte (instrumentador)
16 recurso humano sufiencte (odontologo - auxiliar de odontologia)
FECHA FINALIZACION
ACCIONES NUEVAS INDICADOR DE SEGUIMIENTO RESPONSABLE FECHA INICIO (DD/MM/AA)
(DD/MM/AA)
"Tasa de Cumplimiento del Protocolo de Identificación del
Paciente". Este indicador evalúa qué porcentaje del personal Auxiliar de enfermeria de
sigue adecuadamente el protocolo de identificación del Turno en el servicio
paciente después de haber recibido la capacitación
"Tasa de Uso de la Bitácora de Seguimiento a Pacientes".
*Capacitación al personal en protocolo de identificación correcta del paciente.
Este indicador evalúa qué porcentaje del personal utiliza la
*implementación de bitacora de seguimientos a pacientes (tablero en el servicio) Coordinador de Enfermeria
bitácora de seguimiento para registrar y hacer un seguimiento
para visulizar facilmente los posibles casos
de la identificación correcta de los pacientes
"Índice de Cumplimiento del Protocolo de Identificación
del Paciente y Lista de Chequeo."
Este índice se calcula considerando dos aspectos clave:
*Capacitación al personal en protocolo de identificación correcta del paciente. Cumplimiento del Protocolo de Identificación del Paciente: Mide
*Aplicación de lista de chequepo de manera mensual en el servicio (al menos dos qué porcentaje del personal sigue adecuadamente el protocolo Coordinador de Enfermeria
veces por mes) de identificación correcta del paciente después de la
capacitación.
Cumplimiento de la Lista de Chequeo: Mide qué porcentaje del
personal completa la lista de chequeo de manera adecuada y
mensual en el servicio.
"Tasa de Cumplimiento del Análisis de Capacidad Instalada
y Check List de Seguridad de Administración de
*Realizar análisis de porcentaje de ocupación por servicio y establecer capacidad Medicamentos".
referente de programa de
Este indicador evalúa cuántas veces se ha realizado el
seguridad del paciente de la
*Implementar check list para verificación en rondas en seguridad la aplicación de análisis de capacidad instalada y cuántas rondas de
institución
los 10 correctos en la administración de medicamentos. administración de medicamentos se han completado utilizando
el check list de seguridad en relación con el número total de
oportunidades para hacerlo
"Tasa de Reconocimiento y Gestión de Medicamentos
LASA".
*Implementar sistema de alertas en medicamentos LASA (para su correcta referente de programa de
seguridad del paciente de la
Este indicador evalúa cuántos medicamentos LASA se
*Capacitar al personal en reconocimiento de medicamentos LASA institución
reconocen y gestionan adecuadamente en relación con el
número total de medicamentos LASA presentes en el sistema
referente de programa de
seguridad del paciente de la
de los prescriptores "Porcentaje de Personal Capacitado en Dosis Máximas y institución
*Generar plan de capacitaciones de dosis máximas y mínimas de medicamentos Mínimas"
a personal que administra medicamentos "Porcentaje de Personal Médico que ha Participado Enfermero jefe del servicio
*Resocialización de Decreto 2200 de 2005 al personal medico en la Resocialización"
Personal Medico del servicio
*Implementar el manual de comunicación efectiva institucional "Tasa de Adhesión al Manual de Comunicación Efectiva" referente de programa de
"Tasa de Cumplimiento de la Política de No Emisión de seguridad del paciente de la
hospitalización. Órdenes Verbales" institución
*implementar un protocolo de comunicación de circuito cerrado, en el que como
minimo se establezca:
-El emisor envía un mensaje dirigido a un receptor específico y lo identifica
explícitamente (ejem: juan administra 1 mg adrenalina)
"Tasa de Cumplimiento del Protocolo de Comunicación de referente de programa de
-El receptor corrobora que la información recibida sea correcta, confirmando el
Circuito Cerrado" seguridad del paciente de la
mensaje con el emisor (juan renimador de drogas)
"Tasa de Conocimiento y Aceptación del Protocolo" institución
El receptor confirma al emisor que la acción indicada fue realizada y ya está
completa (preparando 1 mg de adrenalina IV, adrenalida administrada) "Tasa de Cumplimiento de Órdenes Completas y Escritas"
*Socializar protocolo de comunicación de circuito cerrado con personal del Este indicador mide la proporción de órdenes médicas que se
*Recapacitación
hospital a personal medico en correcta identificacion de paciente y emiten de manera completa y escrita en comparación con el
emision de ordenes completas y escritas, identificando adecuadamente el número total de órdenes emitidas Líderes de enfermería,
"Tasa de Conocimiento y Adhesión al Protocolo de gerentes de unidades y
*implementar protocolo de traslado de pacientes y realizar socialización a todo el Traslado de Pacientes" Este indicador mide la proporción de coordinadores
personal empleados que conocen y siguen el protocolo de traslado de
pacientes.
Tasa Cuanto mayor
de Adherencia sea esta
al Lavado detasa, mayor
Manos: será
Este la adhesión
indicador
y el conocimiento
mide la proporcióndel
deprotocolo
momentos por
departe delde
lavado personal
manos que se
realizan correctamente en comparación con el número total de
momentos de lavado de manos observados referente de programa de
seguridad del paciente de la
institución
Entrega de Órdenes Médicas al Paciente en el Alta
Hospitalaria: Este indicador mide la proporción de altas
hospitalarias en las que se entregaron las órdenes médicas
escritas al paciente en comparación con el número total de
altas hospitalarias. Cuanto mayor sea esta tasa, mejor será el
cumplimiento de la entrega de órdenes médicas al paciente en
*Implementar entrega de ordenes medicas escritas al paciente en el momento del el momento del alta.
Coordinador de Enfermeria
alta hospitalaria
Indicador de Cumplimiento del Protocolo de Venopunción:
Este indicador mide la proporción de venopunciones que se
realizan correctamente de acuerdo con el protocolo de la
institución en comparación con el número total de
venopunciones realizadas. Cuanto mayor sea esta tasa, mejor
*Reinducción a personal auxiliar de enfermeria en protocolo de venopunción de la será el cumplimiento del protocolo de venopunción.
Coordinador de Enfermeria
institución en el servicio de hospitalización.
Indicador de Cumplimiento del Protocolo de Identificación
del Paciente: Este indicador mide la proporción de
identificaciones de pacientes que se realizan correctamente de
*Realizar reinducción en protocolo de identificación del paciente
acuerdo con el protocolo de identificación del paciente en Coordinador de Enfermeria
comparación con el número total de identificaciones de
pacientes. Cuanto mayor sea esta tasa, mejor será el
cumplimiento del protocolo de identificación del paciente
"Tasa de Cumplimiento del Protocolo de Lista de
Verificación de Cirugía Segura": Este indicador mide la
proporción de cirugías en las que se siguió el protocolo de lista
*Implementar protocolo de implementación de la lista de verificación de cirugia de verificación de cirugía segura en comparación con el
referente de programa de
segura número total de cirugías realizadas. Cuanto mayor sea esta
seguridad del paciente de la
*Capacitar a todo el personal en protocolo de implementación de la lista de tasa, mejor será el cumplimiento del protocolo.
institución
verificación de cirugia segura
"Tasa de Cumplimiento del Protocolo de Identificación del
Paciente": Este indicador mide la proporción de
identificaciones de pacientes que se realizaron correctamente
de acuerdo con el protocolo de identificación del paciente en
comparación con el número total de identificaciones de
pacientes. "Tasa de
Cumplimiento del Protocolo de Lista de Verificación de
Cirugía Segura"Este indicador mide la proporción de cirugías
*Realizar reinducción en protocolo de identificación del paciente en las que se siguió el protocolo de lista de verificación de
cirugía segura en comparación con el número total de cirugías
*Implementar protocolo de implementación de la lista de verificación de cirugia
realizadas. "Porcentaje de coordinador de salud oral de
segura
Personal Capacitado en el Protocolo de Lista de la institución
*Capacitar a todo el personal en protocolo de implementación de la lista de
Verificación de Cirugía Segura": Este indicador mide la
verificación de cirugia segura
proporción de empleados que han completado con éxito la
capacitación en el protocolo de lista de verificación de cirugía
segura.
 "Tasa de Cumplimiento del Uso de Barandas Arriba por
Parte del Personal de Pediatría": Este indicador mide la
proporción de veces que el personal de pediatría utiliza las
barandas correctamente en comparación con el número total
*Se encuentran barandas abajo en el servicio de *Protocolo de caídas *Reinducción al personal de pediatria en mantener barandas arriba de oportunidades para hacerlo.
Riesgo de caída desde cama o camilla *Edad: menor de 5 y mayor de 65 años. pediatria, sin embargo no se cae el paciente 4 1 4 *Identificación de paciente con riesgo de caídas *Socialización a familiares sobre uso estricto de barandas arriba mientras el "Tasa de Cumplimiento del Uso de Barandas Arriba por Coordinador de Enfermeria
porque tiene a su familiar cuidadolo *Estrategia de acompañamiento de paciente con familiar paciente se encuentre acostado en la camilla Parte de los Familiares de los Pacientes": Este indicador
mide la proporción de veces que los familiares de los pacientes
utilizan las barandas correctamente mientras el paciente está
acostado en la camilla, en comparación con el número total de
oportunidades bajo su supervisión
"Tasa de Cumplimiento del Uso de Barandas Arriba por
Parte del Personal de Pediatría":Este indicador mide la
proporción de veces que el personal de pediatría utiliza las
barandas correctamente en comparación con el número total
META N°6 Gestión del riesgo de caidas. de oportunidades para hacerlo.
*implementar escala de valoración del riesgo de caidas para aplicar a todos los
trauma craneoncefalico por caída de paciente "Tasa de Cumplimiento del Uso de Barandas Arriba por referente de programa de
Paciente con medicación (Sedantes) que altera el protocolo de caídas pacientes que ingresan al servicio de hospitalización
Riesgo de caidas en paciente con alteración del estado de conciencia. desde su propia altura al intentar movilización al 4 4 16 Parte de los Pacientes con el Apoyo de sus Familiares": seguridad del paciente de la
estado de conciencia dispositivo medico adecuado (camilla con barandas) *Capacitación a todo el personal de la institución en aplicación de escala de
baño Este indicador mide la proporción de veces que los familiares institución
valoración del riesgo de caidas
de los pacientes utilizan las barandas correctamente mientras
el paciente está acostado en la camilla, en comparación con el
número total de oportunidades bajo su supervisión.

Indicador de Identificación de Usuarios con Riesgo de

Caídas: Este indicador mide la proporción de usuarios que han
sido correctamente identificados como con riesgo de caídas de referente de programa de
Caída de paciente desde camilla que no produce protocolo de caídas acuerdo con el protocolo en comparación con el número total
Riesgo de caída desde cama o camilla *Edad: menor de 5 y mayor de 65 años. 4 2 8 *Implementación de protocolo de identificación de usuarios con riesgo de caidas seguridad del paciente de la
trauma dispositivo medico adecuado (camilla con barandas) de usuarios atendidos en la institución. institución

Se entiende por riesgo en salud la probabilidad de que una población determinada sufra cierta enfermedad o daño. El riesgo es la probabilidad de que una Causa: posterior al análisis del riesgo se determina la raíz de la posible falla, de esta forma se usa esta información para
EFECTO POTENCIAL DE LA FALLA: Materialización del riesgo
amenaza se convierta en un evento adverso. mejorar la operatividad y resultado de los diferentes procesos que intervienen en la atención en salud.

ESCALA VALORACION
Apatia para gestionar las necesidades de los pacientes: no resolutividad,
Incumplimiento al codigo de etica institucional
No iniciar remisiones oportunamente
Falta de suministros por causas prevenibles que genera cancelacion de agendas:
falta de insumos, equipos o profesional.
Fallas en el acceso de pacientes a los servicios: incluye servicios programados:
cirugias, apoyo diagnostico, apoyo terapeutico, consultas
Reingreso de pacientes por la misma causa
Complicaciones
Fallas en el diligenciamiento de historias clinicas
Falla de datos en identificación del paciente: Nombres y apellidos, numero de
documentos de identidad, edad y sexo.
Falla en la identificación de pacientes en tableros, manillas, monitores entre otras.
Falla en la identificación verbal del paciente
Falla en la identificación de pacientes en registros clínicos: estudios diagnósticos,
historias clínicas, entre otras.
Paciente con inoportunidad a interconsultas
Fallas en la adquisición de medicamentos
Fallas en la transcripción de medicamentos
Fallas en la prescripción de medicamentos
Fallas en la administración de medicamentos
Fallas en la implementación de los diez correctos de medicamentos: Medicamento
correcto-paciente correcto-dosis correcta-hora correcta-registro-informar y educar al
paciente-comprobar no uso de otros medicamentos-alergias antes de preparar y
administrar y lavado de manos
Reacciones adversas a medicamentos
Flebitis Química
Falta de oportunidad en la administración de medicamentos dispensados en dosis
unitaria
Riesgo de error al transcribir la orden de la unidosis o nutrición parenteral para la
entregade
Riesgo a lacontaminación
central de mezclas
cruzada en la preparación y administración de nutriciones
y medicamentos parenterales
Riesgo de fallo terapéutico por unidosis
Riesgo de infección del sitio operatorio
Riesgo de infección asociada a dispositivo medico: neumonía asociada al ventilador,
ITU, Infección por catéter, flebitis por catéter
Riesgo de infección asociada a dispositivo médico
Riesgo de infección asociado a la atención en salud
Riesgo de caídas: desde su propia altura
Fallas de plan de cuidados de enfermeria para el paciente con alto riesgo de caida
Riesgo de caída desde cama o camilla, baño, etc.
Riesgo de Ulcera por presión intrahospitalaria debido a la patología del paciente
No detección del riesgo de ulcera por presión
Fallas en el plan de cuidado en pacientes con alto riesgo de UPP
Riesgo de hemorragia uterina
Pacientes con riesgo de desnutricion intrahospitalaria
Riesgo de tromboembolismo en pacientes hospitalizados
Riesgo de hematoma post puncion
Entrega equivocada de resultados
Toma de muestra equivocada o incompleta
Fallas en el seguimiento a resultados alterados de ayudas diagnosticas con impacto
clinico
Riesgo de quemadura por paquetes frios y calientes
Pacientes con riesgo de desnutricion intrahospitalaria
Falta de continuidad en el tratamiento
Desabastecimiento en el stock de hemocomponentes sanguineos
Falta de oportunidad en entrega de hemocomponentes sanguineos
Riesgos en la administracion de hemocomponentes sanguineos
Reacciones adversas a la transfusion de hemocomponentes
Desabastecimiento en el stock de hemocomponentes sanguineos
Falta de oportunidad en entrega de hemocomponentes sanguineos
Riesgos en la administracion de hemocomponentes sanguineos
Falta de suministros por causas prevenibles que genera cancelacion de agendas:
falta de insumos, equipos o profesional.
Riesgos relacionados con la adquisición de la tecnología y garantía.
Fallas en el entrenamiento en el uso de los equipos
Fallas en el mantenimiento de los equipos
Riesgos relacionados con la contaminación cruzada de equipos biomédicos
Fallas en la adquisición, almacenamiento, dispensación y uso de insumos
Inoportunidad en la contratacion de colaboradores
Fallas en el proceso de contratacion de colaboradores
Fallas en el proceso de nomina
Insatisfaccion laboral
Riesgos laborales
Fallas en la comunicación efectiva
Fallas en la cultura de autocontrol
Fallas en el manejo del dolor agudo de pacientes en servicios hospitalarios , de
urgencias y ambulatorios
Fallas en las condiciones de silencio institucionales
Fallas en la cultura de servicio
Agresion verbal y fisica por parte de los usuarios al personal de salud
Fallas en el confort de usuarios
Fallas en la demanda inducida de pacientes a programas de P y P, Riesgos
relacionados con los programas de promocion y prevencion:
Falta de disponibilidad de reactivos en el mercado
Inadecuado manejo de reactivos
Fallas en el almacenamiento de reactivos
Perdida de inventarios
Inadecuado manejo de los residuos
Contaminacion ambiental
Riesgo electrico
Falta de disponibilidad de reactivos en el mercado
Inadecuado manejo de reactivos
Fallas en el almacenamiento de reactivos
Perdida de inventarios
Inadecuado manejo de los residuos
Contaminacion ambiental
Riesgo electrico
Riesgos en delegacion progresiva de la administracion de medicamentos
Riesgos en la privacidad del paciente
1. Ministerio De Salud y Protección Social (2016). Gestión del mejoramiento continuo de la calidad.
2. Ministerio de salud y protección social (2016).Decreto Único del sector salud 780/2016.
3. Minsalud. (s.f.). Paquetes instruccionales de buenas prácticas para la atención en salud
4. Organización Mundial de la Salud. (2021). Indicadores de acción a riesgos en salud: Guía técnica.
https://www.who.int/publications/i/item/9789241565955