Contenido

1.- CONCEPTO DE ANEMIA..............................................................................................................................................2

2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS...............................................................................................................................3
3.- DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME ANÉMICO..................................................................................................................4
3.- ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS...............................................................................................................4
3.1.- ANEMIA FERROPÉNICA........................................................................................................................................4
3.2.- HEMOGLOBINOPATÍAS........................................................................................................................................5
3.2.1.- ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA.............................................................................................................5
3.2.2.- TALASEMIAS.................................................................................................................................................5
3.2.3.- DIAGNÓSTICO DE TALASEMIAS....................................................................................................................6
3.3.- ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS...............................................................................................................................7
3.4.- ANEMIA DE LAS AFECCIONES CRÓNICAS............................................................................................................7
4.- ANEMIAS NORMOCÍTICAS..........................................................................................................................................8
4.1.- ANEMIAS POR INSUFICIENCIAS MEDULARES......................................................................................................9
4.1.1.- ANEMIA APLÁSICA........................................................................................................................................9
4.1.2.- ANEMIA DISMIELOPOYÉTICA O SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS................................................................9
4.1.3.- ANEMIA MIELOTÍSICA..................................................................................................................................9
4.1.4.-APLASIA ERITROCITARIA PURA......................................................................................................................9
4.2.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS......................................................................................................................................9
4.2.1.- MEMBRANOPATIAS....................................................................................................................................10
4.2.2.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DÉFICIT ENZIMÁTICOS.................................................................................11
4.2.3.- HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA...........................................................................................12
4.2.4.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES.............................................................................................................12
4.2.5.- ANEMIA HEMOLÍTICAS TÓXICAS, INFECCIOSAS Y MECÁNICAS...................................................................13
4.3.- ANEMIAS POSTHEMORRÁGICAS.......................................................................................................................13
5.- ANEMIAS MACROCÍTICAS: ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.......................................................................................13
5.1.- DÉFICIT B12.......................................................................................................................................................13
5.2.- DÉFICIT ÁCIDO FÓLICO......................................................................................................................................14
6.- POLICITEMIAS Y POLIGLOBULIAS.............................................................................................................................14
6.1.- POLICITEMIA VERA............................................................................................................................................14
6.2.-POLIGLOBULIA SECUNDARIA..............................................................................................................................14
6.3.- POLIGLOBULIA RELATIVA O PSEUDOPOLIGLOBULIA.........................................................................................15
6.4.- ERITROLEUCEMIA..............................................................................................................................................15

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1.- CONCEPTO DE ANEMIA
Anemia es un estado patológico con disminución de la concentración de hemoglobina funcional, con
o sin disminución del número de glóbulos rojos.
Los hematíes y la Hb no descienden paralelamente en las anemias. Utilizamos la concentración de
Hb para definir la anemia, porque lo que realmente tiene repercusión en el cuerpo es la disminución de la Hb
funcional, pues transportará menos oxígeno a los tejidos, produciéndose una hipoxia.
La O.M.S. establece como valores de referencia límites para la concentración de Hb los siguientes:
 11 g/100 ml, en niños de 6 meses a 6 años
 12 g/100 ml, en mujeres
 13 g/100 ml, en hombres
La anemia no es por sí sola una enfermedad, sino que es la manifestación de una enfermedad, incluso
hay muchas enfermedades que producen anemia, por eso se habla de síndrome anémico.
Al valorar una anemia debe tenerse en cuenta todas las situaciones en las que puede existir una
alteración de la distribución entre el volumen plasmático y el globular, ya que pueden haber falsas
disminuciones de la concentración de Hb por hemodilución, Ej la anemia fisiológica del embarazo, debido a
una dilución de la sangre por el líquido amniótico.
A) Manifestaciones clínicas generales en las anemias:
La mayoría de las manifestaciones de las anemias son consecuencia de los mecanismos de adaptación del
organismo a la falta de oxígeno en los tejidos (hipoxia tisular). Las manifestaciones dependen de la rapidez
de la instauración de la anemia, de la edad y del estado previo del enfermo, pues en una anemia crónica que
se va desarrollando poco a poco, el cuerpo tiene tiempo de poner en marcha los mecanismos de
compensación cardiorespiratorios, siendo las manifestaciones por la hipoxia tisular más leves o graduales.
El organismo utiliza, fundamentalmente, dos mecanismos para compensar la anemia y de ellos
surgen las manifestaciones clínicas. Estos mecanismos son:
1. Mecanismo intraeritrocitario: cuando existe hipoxia tisular aparece un aumento en el metabolismo
eritrocitario con un aumento de 2,3-DFG. Disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno,
aumentando la liberación en los tejidos y mejorando su oxigenación.
2. Mecanismos extraeritrocitarios. Ante la falta de oxígeno en los tejidos, se produce una vaso
constricción en las zonas no vitales del organismo (piel, vasos, etc), manteniendo la circulación en
los órganos vitales. Estas circunstancias dan lugar a frío, palidez y taquicardia.
3. En algunas anemias aparece un estímulo de la eritropoyesis, originado por un aumento de secreción
de eritropoyetina (EPO)

1.- Manifestaciones clínicas por los mecanismos cardiorespiratorios:

a) Taquipnea: aumenta la frecuencia respiratoria para que entre más aire a los pulmones y pueda pasar
más oxígeno, que se una a la Hb que estará disminuida pero más saturada.
b) Taquicardia: aumenta la frecuencia cardíaca para que llegue más sangre a los tejidos hipóxicos.
c) Palidez de piel y mucosas: debido a dos causas:
- Al disminuir la Hb, disminuye la coloración de la sangre.
- Se produce una vasoconstricción cutánea compensadora para derivar la sangre hacia los órganos
internos vitales como el corazón, el hígado, los riñones y el cerebro.
2.- Manifestaciones clínicas por la hipoxia tisular:
a) Manifestaciones musculares:
- Cansancio y debilidad.
- Dolores musculares
b) Manifestaciones nerviosas:
- Dolor de cabeza.
- Mareos.
- Visión borrosa.
- Disminución de la capacidad de concentración.
- Finalmente, en un caso extremo, puede presentarse un coma anémico (Hb< 3g/100ml).
Además de todas estas manifestaciones generales que se pueden dar en todas las anemias, también se darán
manifestaciones específicas según el tipo de anemia.
2
 Todas las manifestaciones de la anemia están relacionadas con la gravedad de la enfermedad que la
produce, el estado del paciente y la velocidad de instauración; pues en una anemia crónica que se va
desarrollando poco a poco, el cuerpo tiene tiempo de poner en marcha los mecanismos de compensación
cardiorespiratorios, siendo las manifestaciones por la hipoxia tisular más leves o graduales.

2.- CLASIFICACIÓ N DE LAS ANEMIAS

Las anemias se pueden clasificar de diversas maneras, siendo las clasificaciones más frecuentes la
morfológica y la etiopatogénica (estudio de las
causas de las enfermedades). Para la
clasificación morfológica se atiende a los
índices eritrocitarios como parámetros
clasificadores. En la clasificación
etiopatogénica se busca la causa y el
mecanismo de producción de las anemias para
agruparlas.
2.1.- Criterios de clasificación
1. Según el origen de la anemia:
a. Centrales. Se originan en
médula ósea
b. Periféricas. Si tienen su origen
en sangre periférica
2. Según el grado de afectación de la
eritropoyesis
a. Arregenerativas. son debidas a
una insuficiente producción de
hematíes por la médula ósea (centrales) por lo que hay una disminución de la eritropoyesis
(arregenerativa).IRP<3
b. Regenerativas. se producen por una pérdida de hematíes (periférica) que se intenta
compensar con un aumento de la eritropoyesis por la médula ósea (regenerativa).IRP>3
(aumentan eritroblastos en mo y reticulocitos en sangre periférica)
3. Según el contenido de hemoglobina en los eritrocitos
a. Hipocrómicas HCM < 27 pg
b. Nomocromas 27<HCM<31 pg
c. Hipercromas HCM > 31 pg
4. Según el tamaño de los eritrocitos.
a. Microcíticas VCM < 80fl
b. Nomocíticas 80<VCM<100 fl
c. Macrocíticas VCM>100 fl
d. Megaloblásticas VCM >120 fl
5. Según el mecanismo de producción
a. Por trastornos de proliferación
i. Alteraciones en la eritropoyetina
ii. Por síntesis insuficiente de Hb
iii. Por insuficiencia de la médula ósea
b. Por trastornos de maduración
i. A nivel citoplasmático: hemoglobinopatías, talasemias
ii. A nivel nuclear: por carencia de ácido fólico, vit b12
c. Por pérdida de eritrocitos
i. Por hemorragias internas
ii. Por hemólisis:
1. Hereditarias: déficits enzimáticos, hemoglobinopatías.
2. Adquiridas: autoinmunes, tóxicas, infecciosas, mecánicas, etc

3
La clasificación a utilizar será en función del tamaño de los eritrocitos (VCM)

3.- DIAGNÓ STICO DEL SÍNDROME ANÉ MICO

 Hemograma
o Recuento hematíes, leucocitos y plaquetas
o Concentración de Hb
o Hematocrito
o Índices eritrocitarios VCM, HCM CHCM
o Fórmula leucocitaria
 Estudio morfológico del frotis sanguíneo
o Examen morfológico de hematíes
o Examen morfológico de leucocitos
o Examen morfológico de plaquetas
 VSG.
Siempre que el volumen plasmático sea normal, el parámetro analítico que define la existencia de anemia es
la concentración de Hb cuando está por debajo de los valores normales propios de cada edad y situación.
Los demás parámetros del estudio básico dan información útil para el enfoque diagnóstico.
Una vez comprobada la existencia de anemia, hay que averiguar el tipo de anemia y para ello se realizan las
pruebas analíticas específicas de forma ordenada, según los resultados que se vayan obteniendo.

3.- ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓ MICAS

Son aquellas en las que el VCM < 80 fl y el HCM < 27 pg
En ellas se incluyen: anemia ferropénica, Hemoglobinopatías, anemia sideroblástica, anemia de las
enfermedades crónicas

3.1.- ANEMIA FERROPÉ NICA

En estas anemias existe una falta de hierro debida a múltiples causas:

 Falta de aporte (deficit nutricional)

 Disminución de la absorción (gastrectomía, síndrome de mala absorción)
 Aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, adolescencia)
 Incremento de las pérdidas
La carencia de hierro, no solo afecta a la hemoglobina, sino que también altera a la formación de mioglobina
y de algunas enzimas celulares. Estas alteraciones dan lugar a síntomas de fatiga, uñas frágiles y secas, caída
del cabello, dificultad en la deglución, grietas o fisuras en la piel (rágades).
Pruebas diagnósticas.
1.- En sangre periférica

 Hemoglobina baja, eritrocitos pequeños y pálidos (microcitosis e hipocromía). HCM y CHCM bajos.
Es frecuente observar ANISOCITOSIS
 Disminución de reticulocitos. Es arregenerativa
 Disminución del hierro sérico (sideremia) y de la ferritina. La capacidad total de fijación del hierro
(CTFH) es normal o aumentada, pero el % saturación de la transferrina está disminuida
 Aumento de protoporfirina IX en el interior de los hematíes, lo que les hace fluorescentes al incidir
sobre ellos luz ultravioleta
2.- En médula ósea.

 Aparece una discreta hiperplasia (aumento del tejido por aumento de crecimiento de sus células)
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 eritroblástica con eritrocitos anómalos (pequeños y con reborde citoplásmico desflecado)
 Menos cantidad de depósitos de hemosiderina con la tinción de Perls (disminución de sideroblastos)
3.2.- HEMOGLOBINOPATÍAS
Se producen por defectos genéticos en la hemoglobina debido a mutaciones o delecciones de uno o más
genes de la globina o en los genes implicados en su regulación. Pueden ser de dos tipos

 Alteraciones en la estructura de la globina

 Talasemias, como consecuencia de defectos hereditarios en la síntesis de las cadenas α o β
3.2.1.- ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA.
Estas hemoglobinopatías son debidas a mutaciones que alteran la secuencia de aminoácidos (Aa/aa) en una
de las cadenas polipeptídicas de la Hb y con ellos sus propiedades físico-químicas, dando lugar a la
formación de Hb anomales. Hay cuatros grandes grupos, pero el más frecuente son las Hb con disminución
de la solubilidad (Hb S y Hb C). Las otras hemoglobinopatías con alteraciones en la estructura son Hb
inestables,Hb con alteración de la afinidad por el oxígeno, HbM (cianosis familiar)
Anemia drepanocítica o falciforme Hb S. Se debe a la sustitución de un ácido glutámico por una valina en
la cadena β. Se sustituye un aa con carga por otro sin carga. Este cambio modifica la carga superficial de la
Hb y disminuye la solubilidad, especialmente cuando está en estado reducido y la Hb tienen a polimerizarse
y los hematíes adoptan forma de hoz en los homocigotos para el gen de Hb S. Los hematíes son más rígidos
y el tránsito por vasos sanguíneos pequeños es más difícil. Estos hematíes se destruyen más fácilmente,
provocando una anemia hemolítica que produce isquemia tisular (hipoxia), aumenta la viscosidad y aparecen
fenómenos de tromboembolismo por oclusión vascular.
Hb C. Se debe a la sustitución de un ácido glutámico por una lisina en la cadena β. La Hb CC homocigótica,
no polimeriza sino que tiende a cristalizar apareciendo células blíster (Hb concentrada en un lado, mientras
que en el otro lado solo hay una fina membrana) o una mancha oscura dentro del hematíe con aspecto de
barra negra
Pruebas de laboratorio

 Morfología eritrocitaria. Búsqueda de drepanocitos (HbS), dianocitos (Hb C) o células blíster por
microscopía óptica
 Pruebas de estabilidad molecular. Precipitación por calor y con isopropanol (la Hb normal no se
desnaturalizaría en esas condiciones). Aparecen cuerpos de Heinz en hemoglobinas inestables.
 Electroforesis de hemoglobinas. Para cuantificar la concentración de las hemoglobinas normales (Hb
A, Hb A2, Hb F). Pueden presentarse bandas de Hb anómalas: Hb S, Hb C, Hb E, Hb inestables, Hb
con alteración de la afinidad por el oxígeno o Hb M. Se observará cuando el cambio de un aa por
otro afecte a la superficie de la molécula porque la Hb tendrá diferente carga y se podrá diferenciar
electroforéticamente .
 Pruebas de solubilidad y falciformación (se somete a la Hb a falta de oxígeno. Para HbS. Se vuelve
insoluble en presencia de un agente reductor. Es una prueba específica para la anemia falciforme
 Estudio de la afinidad de la Hb por el oxígeno, P50. Para hemoglobinopatías con poliglobulia o
cianosis
 HPLC (High performance liquid chromatography). Cromatografía líquida de alta presión para la
identificación y cuantificación de Hb.
3.2.2.- TALASEMIAS
Se producen por un defecto genético con sustituciones de una única base nitrogenada o delecciones
genéticas (mutación puntual o perdida de material genético), que origina alteraciones en la síntesis de alguna
de las cadenas de globina. Estas alteraciones conducen a una modificación en las proporciones en las que se
encuentran habitualmente los tres tipos de Hb, lo que da lugar a una eritropoyesis ineficaz y una vida más
corta de los eritrocitos.
Tienen herencia mendeliana autosómica recesiva.

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Si el defecto genético es heterocigótico, se dice que hay presencia de un rasgo talasémico o talasemia minor,
pero si es homocigótico, se denomina talasemia mayor (forma mucho más grave).
En las talasemias se producen eritrocitos microcíticos, hipocrómicos, con anemia de intensidad variable
debido a la hemolisis o a la eritropoyesis ineficaz.
Los signos clínicos de las talasemias son hepatomegalia, esplenomegalia y deformaciones esqueléticas.

3.2.2.1.- α-TALASEMIA
Hay una disminución de la síntesis de la cadena α. Por lo tanto hay una disminución de todas las Hb que
contengan la globina α. Hay exceso de cadenas β y γ y se sintetizarán otras Hb como la Hb H (β4) o la Hb de
Bart (γ4).La alteración se produce por una delección parcial o total de de uno o más genes de la globina. Las
α-talasemias pueden ser:

 Por delección de un gen: α-talasemia silente

 Por delección de dos genes: α-talasemia minor
 Por delección de tres genes: HbH, síndrome hemolítico crónico, moderadamente severo
 Por delección de cuatro genes: Hb de Bart. Síndrome severo.
La HbH y la Hb Bart, tienen alta afinidad por el oxígeno, lo que dificulta su liberación a los tejidos. Se
produce hipoxia. Aparecen cuerpos de inclusión en los hematíes más viejos. Hay hemolisis.

3.2.2.2.- β-talasemia y β-δ talasemia

En estas patologías la alteración se debe a una mutación genética, a diferencia de las que se producen en la
α-talasemia.
En las β-talasemias tiene lugar una disminución de la síntesis de la cadena β. Como se forman menos cadena
β, se forma menos HbA, aumenta la producción de cadenas δ y γ y, en consecuencia, se produce un
incremento de los porcentajes de HbA2 y HbF. Los tipos de β-talasemias son:

 β-talasemia minor. La mutación en uno de los genes (heterocigoto). La síntesis de globinas β está
ligeramente disminuida (rasgo talasémico)
 β-talasemia mayor. Los dos genes tienen la mutación (homocigoto). La síntesis de globinas β está
muy alterada.

3.2.3.- DIAGNÓ STICO DE TALASEMIAS

1.- En sangre periférica.
 Morfología eritrocitaria e índices eritrocitarios: microcitosis e hipocromía
 Aparición de anisocitosis, dianocitosis (sombrero mejicano), poiquilocitosis (morfología diferente) y
esquistocitos (hematíes fragmentados). Hay punteado basófilo (agregados ribosómicos) en algunos
eritrocitos y se produce un aumento moderado de reticulocitos y de bilirrubina. En las formas graves,
aparecen eritroblastos en sangre periférica.
 Tinción de azul de cresil brillante. Identifica precipitados de HbH
 HPLC (cromatografía, técnicas analítica utilizada para la separación de los componentes presentes en
una muestra compleja, mediante la diferente distribución de éstos entre dos fases, una fija y otra
móvil (muestra). La separación de los componentes de la muestra depende de su distinta afinidad por
la fase estacionaria. Los componentes de la fase móvil viajan a diferentes velocidades por la fase
estacionaria separándose físicamente). El tiempo que tardan en pasar es característico de cada
sustancia y permite su identificación.
 Análisis por electroforesis de las Hb: cuantificación de HbA, HbA 2, HbF y la detección de Hb
anómalas. Hb A2 aumentada en β-talasemias. Normal en α-talasemias
2.- En médula ósea

 Aumento de eritroblastos alterados

 Numerosos sideroblastos con tinción de Perls.

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3.3.- ANEMIAS SIDEROBLÁ STICAS

También denominadas sideroacrésticas. Pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas se heredan
mediante transmisión ligada al sexo (asociadas al cromosoma X). Son poco frecuentes. Las adquiridas,
pueden ser a su vez primarias o idiopáticas (causa desconocida) y secundarias. Estas últimas pueden
acompañar a numerosas enfermedades, entre las que cabe destacar la intoxicación por plomo (saturnismo) y
el déficit de vitamina B6 (piridoxina).

En todas ellas existe una utilización defectuosa del hierro y un trastorno en las síntesis del grupo Hemo. Hay
depósitos de hierro en los eritroblastos. El acúmulo de hierro suele adoptar una disposición perinuclear
formando un anillo parcial o completo alrededor del núcleo constituyendo los llamados “sideroblastos en
anillo”. El depósito de hierro se debe a una alteración en la síntesis del hemo en las células eritroides de la
médula ósea, bien sea por una menor producción de protoporfirina o por la inserción defectuosa del hierro
en la misma. Los mecanismos que dan origen a las distintas anemias sideroblásticas (a.s.), son diversos, pero
en todas ellas la síntesis del hemo es defectuosa. Por último se han descrito a.s. en relación con
determinados fármacos, en déficit de cobre, intoxicación por cinc y en el abuso de alcohol, todas ellas
reversibles con la retirada del agente correspondiente

Diagnóstico de laboratorio

1.- En sangre periférica

 Anisocitosis y anisocromía ya que en estas anemias suele existir una doble población de eritrocitos:
hipocrómicos y microcítico y normocrómica y normocítica o ligeramente macrocítica.
 Cuerpos de Pappeheimer en hematíes
 Número de reticulocitos disminuido (arregenerativa)
 El hierro sérico está normal o aumentado, ferritina alta y la CTFH normal o disminuida; el porcentaje
de saturación está elevado

2.- En médula ósea

 La médula ósea muestra hiperplasia eritroblástica.

 El hallazgo más característico lo constituyen los sideroblastos en anillo. La concentración de hierro
en los macrófagos está incrementada por la eritropoyesis ineficaz y puede haber cambios
megaloblásticos si existe déficit de folato
3.4.- ANEMIA DE LAS AFECCIONES CRÓ NICAS

Anemia leve originada por diferentes patologías prolongadas como infecciones bacterianas o fúngicas,
procesos inflamatorios, nefropatías, linfomas, etc. Es la más frecuente después de la ferropénica. Se puede
producir por dos motivos

 Baja formación de los eritrocitos por secuestro de hierro del SMF

 Cierto grado de hemólisis, generado por distintas circunstancias:
o Esplenomegalia, que acompaña a las infecciones
o Formas eritrocíticas anómalas originadas por hepatopatías crónicas.
o Toxinas hemolíticas producidas por algunos gérmenes, (clostridium)
o Metabolismos hemolíticos que se acumulan en la insuficiencia renal

En la deficiencia de hierro hay una ausencia del mineral en los sideroblastos y los macrófagos. Sin embargo,
en la anemia de los procesos crónicos solo los sideroblastos están disminuidos en número, mientras que el
hierro en los macrófagos está aumentado. Este aumento del hierro almacenado con un nivel de hierro
circulante disminuido y un número de sideroblastos reducidos, es característico de la anemia de los procesos
crónicos, y no se observa en ninguna otra enfermedad.

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Diagnóstico de Laboratorio

1.- En sangre periférica

 Ligera microcitosis e hipocromía o una normocitosis o normocromía

 Mantenimiento del número de RETICULOCITOS o un ligero aumento
 Disminución del hierro sérico y de CTFH. Porcentaje de saturación normal
 Ferritina está normal o alta
 Descenso pequeño de bilirrubina o se mantiene la concentración.

2.- En médula ósea

 Eritropoyesis normal o aumentada, pero hay baja formación eritrocitos por el secuestro del hierro en
el SMF y un cierto grado de hemólisis
 Tinción de Perls: la hemosiderina aparece en forma de grupos en el SMF y hay disminución o
ausencia de sideroblastos

Anemia Anemia Anemia de las

Talasemia
ferropénica sideroblástica enfermedades crónicas

VCM Disminuido Variable Disminuido Normal o disminuido

HCM Disminuido Disminuida Disminuido Normal o disminuido

RDW Aumentado Aumentado Normal Normal o aumentado

Sideremia Disminuida Aumentada Normal Variable

Normal o
Ferritinemia Disminuida Aumentada Normal o aumentada
aumentada

HbF Normal Normal Aumentada Normal

IST Disminuido Aumentada Aumentado Normal o disminuida

CTFH Aumentada Normal Disminuida Normal o disminuida

Tinción de Ausencia de hierro Sideroblastos en Presencia de hierro Abundante hierro

perls macrofágico anillo macrofágico macrofágico

4.- ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Presentan un VCM de 80-100 fl y HCM de 27-31 pg

Existen dos grandes grupos de anemias normocíticas

1. Por insuficiencias medulares (arregenerativas)
2. Anemias hemolíticas (regenerativas)

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4.1.- ANEMIAS POR INSUFICIENCIAS MEDULARES
Está afectada la producción de células sanguíneas en la médula ósea. Los reticulocitos están disminuidos
(arregenerativas)
Se produce la desaparición de precursores hematopoyéticos que son sustituidos por tejido adiposo lo que
provoca pancitopenia en sangre periférica.
4.1.1.- ANEMIA APLÁ SICA
Debida a la destrucción de células madres pluripotenciales por diversas causas:
 Congénita: anemia de Fanconi
 Adquiridas: radiaciones, sustancias tóxicas, medicamentos, autoanticuerpos, etc
Los enfermos presentan muchas infecciones y hemorragias
En el laboratorio las pruebas:
 Disminución de reticulocitos (<1%)
 Anemia normocítica y normocrómica
 Biopsia de médula ósea. Se observará hipocelularidad con aumento de adipocitos
 Hierro sérico (sideremia) alto
Diagnóstico de aplasia medular grave
 En médula ósea habrá <25% de tejido hematopoyético y aumento de adipocitos y otras células no
hematopoyéticas
 En sangre periférica aparecerán, al menos, dos de estas tres circunstancias:
o Neutrófilos <0,5x109/l. Si es menor de de 0,2x109/l se considera muy grave
o Plaquetas <20x109/l
o Reticulocitos corregidos <1%
4.1.2.- ANEMIA DISMIELOPOYÉ TICA O SÍNDROMES MIELODISPLÁ SICOS
Aparecen las siguientes alteraciones
 Citopenias en sangre periférica, con displasia celular en una o mjás series, que afectan a la célula
progenitora hematopoyética
 Aumento de células hematopoyéticas en la médula ósea, pero su funcionamiento no es correcto
 Las células alteradas proceden de una única célula progenitora, por lo que la anemia disielopoyética
tiene carácter clonal. Puede transformase en leucemia mieloide aguda
 Los síndromes mielodisplásicos pueden ser de novo o primarios (80%), o secundarios (20%)
producidos por la evolución de otras enfermedades hematológicascomo la anemia aplásica o la
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
4.1.3.- ANEMIA MIELOTÍSICA
La médula ósea está ocupada por tejidos extraños a ella como ocurre en algunos procesos neoplásicos
(leucemias, fibrosis, etc.). Además de la insuficiencia medular, en sangre periférica aparece una
combinación de células mieloide inmaduras y de normoblastos.
4.1.4.-APLASIA ERITROCITARIA PURA
Es un trastorno aislado en la formación de los eritrocitos. Hay una ausencia de precursores eritrocitarios en
la médula ósea. Aparece una anemia normocítica con reticulopenia. Una de las causas es la infección por
parvovirus B19

4.2.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS

La renovación de eritrocitos corresponde al 1% de eritrocitos circulantes. Cuando hay hemólisis la médula
ósea realiza un esfuerzo de regeneración sanguínea (reticulocitos aumentados) para compensar las pérdidas.
Si la médula ósea cubre la demanda acrecentada de hematíes, no aparece anemia; en caso contrario aparece
la anemia hemolítica.
En anemias hemolíticas, el proceso de destrucción eritrocitaria aumenta, por lo que los glóbulos rojos tienen
una vida media más corta de lo habitual. Esta alteración estimula la producción de eritropoyetina, que
incrementa la eritropoyesis medular. En ocasiones, la reacción medular consigue compensar la destrucción y
no se produce anemia.
Las causas pueden ser:
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  Alteraciones en el propio hematíe: membranopatías, enzimopatías o hemoglobinuria paroxística
nocturna (NPH)
 Ajenas al hematíe como anemias hemolíticas. Inmunes, producidas por tóxicos, infecciones o
mecánicas.
Las manifestaciones clínicas son:
 Esplenomegalia, por el aumento de la función destructiva del bazo
 Ictericia, por la hiperbilirrubilemia
 Trastorno del crecimiento y deformaciones esqueléticas por la hiperplasia
 Cálculos biliares en esferocitosis
Datos de laboratorio
 Aumento de reticulocitos
 Disminución de haptoglobina (proteína que transporta la Hb)
 Aumento de la LDH
 Aumento de la bilirrubina
 VCM suele ser normal (a veces ligeramente aumentado debido a la reticulocitosis asociada) y HCM
y CHCM normales. A veces el CHCM puede ser inferior al normal, puesto que los reticulocitos
tienen un contenido hemoglobínico menor que el de un eritrocito maduro.
 Es frecuente la presencia de esquistocitos
 En esferocitosis hereditaria el VCM es bajo, la HCM es normal y la CHCM es alta.
 En las anemias causadas por alteraciones en la membrana, la forma de los hematíes es anómala.
En médula ósea aparecerán las siguientes modificaciones:
 Hay hiperplasia medular masiva de células eritropoyéticas sin alteraciones
 La tinción de Perls es negativa
Pruebas especiales
 Para esferocitosis hereditaria, en la eliptocitosis y en las estomatocitosis hereditaria, la resistencia de
los hematíes a las soluciones hipotónicas está disminuida; es decir, la prueba de la fragilidad
osmótica es positiva. Para ello se suspenden en soluciones salinas de concentración variable,
lisándose más en soluciones menos hipotónicas que los glóbulos rojos normales. Esto ocurre por
porque la superficie del hematíe está disminuida respecto a su volumen.
 En déficit enzimáticos. La prueba de la fragilidad osmótica es normal, pero la destrucción espontánea
de los eritrocitos está aumentada, es decir, la prueba de la autohemolisis es positiva. Se mide la
intensidad de la hemólisis espontánea que ocurre después de incubar los eritrocitos durante 48 horas
en condiciones estériles. En la esferocitosis hereditaria se usan alrededor del 10 al 50 % de los
hematíes (frente a una lisis de menos del 4 % de los hematíes normales). Si la lisis de los eritrocitos
se corrige añadiendo glucosa, el déficit afecta a la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y, en el caso
contrario, el déficit afecta a la piruvato quinasa.
 En anemias hemolíticas autoinmunes se detectan los autoanticuerpos en la sangre, mediante test de
Coombs. Puede ser Coombs directo, que permite detectar los autoanticuerpos en la membrana del
eritrocito del paciente; o mediante el Coombs indirecto, que puede detectarlos en el suero del sujeto
(ab que circulan en el plasma del paciente)
 En anemia infecciosa o con parásitos sanguíneos el examen microscópico del frotis sanguíneo puede
aportar información
 En la hemoglobinuria paroxística nocturna, el test de Ham-Dacie (consiste en introducir las células
en suero acidificado y verificar que se vuelven más frágiles) y el de la sacarosa son positivos, aunque
actualmente se estudia por citometría de flujo la ausencia de determinado antígenos en la membrana
de las células afectadas como hematíes sin proteínas CD55 y CD59 en su membrana.
4.2.1.- MEMBRANOPATIAS
Son patologías causadas por alteraciones en la membrana del hematíe, lo que conlleva a una pérdida de la
forma o capacidad de deformación del hematíe. Estos trastornos ocasionan, en la mayoría de los casos,
destrucción prematura de los eritrocitos y alteraciones morfológicas, que se traducen en cambión
fisiopatológicos asociados a unas manifestaciones clínicas que dependerán del tipo de membranopatía.

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4.2.1.1.- ESFEROCITOSIS o enfermedad del Minkowski-Chauffard
Se transmite de forma autosómica dominante.
Déficit de proteínas de membrana fundamentalmente anquirina, banda 3 y en menor medida ß-espectrina,
alfa-espectrina y banda 4.2. Se alteran las interacciones verticales y se reduce la relación entre la superficie y
el volumen del eritrocito transformándolo en esferocito que es más frágil a la disminución de la presión
osmótica (aumenta fragilidad osmótica). Estos cambios disminuyen s deformabilidad, lo que provoca su
destrucción.
Para diagnosticar la esferocitosis hereditaria las pruebas de laboratorio son:
 Observación de esferocitos en el frotis de sangre, hematíes microcíticos e hipercrómicos. Si la causa
es déficit de la proteína banda 3 pueden observarse hematíes con forma de seta
 Índices eritrocitarios: ligera disminución de VCM con un ligero aumento del CHCM y aparece
anisocitosis
 Reticulocitosis. Haptoglobulina disminuida porque es utilizada para el transporte de la Hb libre hasta
el SMF; bilirrubina y LDH aumentadas.
 Test de Coombs negativo
 Test de fragilidad osmótica positivo (aumentada)
 Hierro sérico (sideremia) normal o ligeramente aumentada
 Electroforesis para estudiar las proteínas de membrana y detectar un defecto en la membrana
 Análisis de ADN, para estudiar la presencia de mutaciones en los genes que codifican las proteínas
de membrana
4.2.1.2.- ELIPTOCITOSIS
Se hereda de forma autosómica dominante.
Hay déficit en espectrina y en banda 4.1 y el hematíe no puede recuperar su forma discoide normal después
de ser deformado durante su paso por los capilares y adquiere forma elipsoide. Estas proteínas están
implicadas en las uniones laterales del citoesqueleto de la membrana celular, por lo tanto, se alteran las
interacciones laterales.
4.2.1.3.- ESTOMATOCITOSIS
Hay alteración en el transporte de la membrana que disminuye la permeabilidad a los iones Na + y K+. Tiene
herencia autosómica dominante y presenta un cuadro clínico de anemia hemolítica crónica de intensidad
variable.
4.2.2.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DÉ FICIT ENZIMÁ TICOS
El hematíe carece de núcleo y mitocondrias. Obtiene la energía en forma de ATP mediante la degradación
de la glucosa (glucolisis). La escasez de enzimas que intervienen en la glucolisis puede dar lugar a que el
hematíe no obtenga suficiente energía para realizar sus funciones. Este déficit puede afectar a la vía de las
pentosas fosfato por carencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (vía aerobia) o la glucolisis por la
carencia de piruvato kinasa (PK)
4.2.2.1.- DÉFICIT G6PDH
Es la enzimopatía más frecuente. Ligada al cromosoma X. Las personas afectadas por este déficit tienen
mayor resistencia al paludismo.
La glucosa 6-PDH protege a la Hb de agentes oxidantes. Esta enzima participa en la vía de las pentosas
fosfato para producir el NADPH necesario para formar glutatión reducido que protege a la hemoglobina de
la oxidación. (esta deficiencia protege de la malaria porque el parasito necesita NADPH y glutatión reducido
para su desarrollo).
La ingestión de sustancias oxidantes (fármacos antipalúdicos, analgésiocs, sulfamidas, habas) producen agua
oxigenada, que es un oxidante fuerte, que, al no ser reducido por el NADPH, se acumula en el interior del
eritrocito, teniendo lugar la oxidación de la Hb y formando los cuerpos de Heinz. La presencia de agua
oxigenada da lugar a la peroxidación lipídica en la membrana produciendo hemólisis.
Determinación de laboratorio:
4.2.2.2.- DÉFICIT PIRUVATO KINASA
Deficiencia con patrón autosómico recesivo. La piruvato kinasa interviene en la glucolisis transformando el
fosfoenolpiruvato en piruvato. Su déficit provoca una disminución del ATP y un aumento del contenido de
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2,3-DPG. El aumento de 2,3-DPG compensa la anemia favoreciendo la liberación de oxígeno en los tejidos.
El eritrocito es rígido y aumenta su destrucción por los macrófagos del bazo y el hígado. Las pruebas de
laboratorio son:
 Cuantificación enzimática (espectrofotometría en un hemolizado con eritrocitos)
 Estudio molecular de la alteración cromosómica.
4.2.3.- HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Es un trastorno hemolítico adquirido provocado por una alteración clonal de la célula madre
hematopoyética. Provoca una anemia hemolítica debido a la mayor susceptibilidad del eritrocito a la acción
del complemento. Se ven afectados también otras células sanguíneas que derivan de la stem cell, por lo que
es frecuente la pancitopenia.
La HPN se debe a una mutación clonal en un gen del cromosoma X que codifica el fosfatidilinositol glucano
clase A (PIGA) que se encuentra en la célula troncal pluripotencial y que provoca una falta de glucosil
fosfatidilinositol (GPI), encargado de unir ciertas proteínas a la membrana eritrocitaria (como la CD55 y la
CD59). Estas proteínas generalmente impiden la lisis celular por la acción del complemento, por lo que su
ausencia conlleva hemólisis. Las crisis hemolíticas aparecen a la mañana siguiente, con orina de color rojo
debida a la presencia de Hb y de células epiteliales con hemosiderina en el sedimento urinario. También
aparece granulocitopenia y trombocitopenia. Las plaquetas están alteradas, facilitando la aparición de
trombosis.
Pruebas de laboratorio:
 Test de Ham-Dacie: prueba de hemolisis en la que se introducen las células en suero acidificado
 Reticulocitos aumentados en la fase activa del proceso
 Hemograma: anemia moderada, generalmente normocítica y normocrómica (si existe ferropenia
asociada puede aparecer microcitosis e hipocromía), ligera leucopenia o trombocitopenia
 Análisis por citometría de flujo de las proteínas CD55 y CD59 en eritrocitos y leucocitos cuya
expresión será nula o disminuida
 Fluorescencia con aerolisina. La aerolisina bacteriana se une al GPI. Por lo tanto, la ausencia de
fluorescencia indicará la presencia del trastorno.
 Biopsia y/o aspirado de médula ósea
 Metabolismo del hierro: sideremia, CTFH y ferritina
 Hemoglobina y hemosiderina en orina
4.2.4.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES
En estas anemias el sistema inmune reconoce lo propio como extraño y produce anticuerpos contra
antígenos eritrocitarios provocando su hemolisis
4.2.4.1.- ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)
Se produce la destrucción de los hematíes como consecuencia de la producción de autoanticuerpos frente a
los antígenos presentes en la membrana del hematíe. Suele aparecer de forma espontánea o ser consecuencia
de alguna enfermedad como el lupus eritematoso. Según la temperatura óptima a la que actúen los
autoanticuerpos se diferencian dos grupos:
 AHAI por anticuerpos de reacción en caliente. Es la más frecuente. Los autoanticuerpos son de tipo
IgG y su reacción es máxima a 37ºC
 AHAI por anticuerpos de reacción en frío. Los autoanticuerpos que intervienen son de tipo Ig M y
su reacción es máxima a 22ºC
4.2.4.2.- ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE
4.2.4.3.- ANEMÍA HEMOLÍTICA INDUCIDA POR FÁRMACOS
Algunos medicamentos se unen a la membrana de los hematíes provocan la formación de anticuerpos frente
a ellos, provocando hemólisis. Estos Ab suelen ser IgG y desaparecen al suspender el tratamiento. Ej
penicilina o cefalotina

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4.2.5.- ANEMIA HEMOLÍTICAS TÓ XICAS, INFECCIOSAS Y MECÁ NICAS
Mecánica: debido a alteraciones del sistema vascular, que provocan la fragmentación mecánica de los
hematíes como consecuencia de cambios en la dinámica circulatoria. Ej prótesis valvulares cardíacas
Tóxica. Producida por metales pesados como el plomo, sustancias oxidantes, venenos. Estas sustancias
penetran en el organismo y dañan la membrana eritrocitaria.
Por patógenos, como el plasmodium que penetra en el eritrocito y provoca su rotura porque se multiplica en
el interior. El estreptococo produce hemolisina; Clostridium perfringens, produce una tóxina (lecitinasa) que
destruye el eritrocito.
En estas anemias la prueba de Coombs es negativa.
4.3.- ANEMIAS POSTHEMORRÁ GICAS
Pueden ser:
 Agudas cuando la hemorragia se presenta de forma rápida, aparece una anemia normocítica y
normocrómica, con reticulocitosis. Hay neutrofilia y trombocitosis
 Crónica cuando es continuada se presenta una anemia microcítica e hipocrómica, con reticulopenia
que se acompaña de ferropenia. Síntomas similares a la anemia ferropénica.

5.- ANEMIAS MACROCÍTICAS: ANEMIAS MEGALOBLÁ STICAS

El VCM es mayor de 100fl y pueden aparecer en casos de alcoholismo, hepatopatía, reticulocitosis o en el
hipotiroidismo. Cuando el VCM es mayor de 120 fl se denominan megaloblásticas. Éstas se producen por
déficit de vitamina B12 y/o de ácido fólico, que provoca defecto en la síntesis de ADN.
El mecanismo fisiopatológico de la anemia megaloblástica es doble: por un lado, se produce una
eritropoyesis ineficaz, con muerte precoz de los eritroblastos antes de terminar el proceso de maduración;
por otro lado, se produce hemólisis de los eritrocitos que derivan de los precursores anómalos que consiguen
madurar, puesto que, debido a sus alteraciones, presentan un acortamiento de sus superviviencia y producen
hemólisis
Diagnóstico de laboratorio:
 Eritrocito grande y con forma ovalada o elíptica (megalocito), hipercromía, CHCM normal
 Reticulopenia y suele existir poiquilocitosis y policromasia, debido a la inmadurez de los
megalocitos
 Trombopenia y leucopenia. Neutrófilos anormalmente grandes e hipersegmentados
 Aumento de LDH y de bilirrubina con disminución de haptoglobina
 Para diferenciar la carencia entre B12 y la de ácido fólico se determinan sus concentraciones en suero.
Los valores normales han de ser superiores a 150pg/ml para vitamina B 12 y de 3ng/ml de ácido
fólico.
 En la anemia por déficit de B12 es necesario conocer si se debe a una ingesta disminuida de vitamina,
al déficit del factor intrínseco (FI) o a una mala absorción. Anteriormente se realizaba el test de
Schilling para determinar la causa de la anemia, pero ahora se realizan otras pruebas:
o Cuantificación sérica de vitamina B12
o Grado de saturación de transcobalamina
o Presencia de Ab frente al FI
o Presencia de Ab frente a células productoras del FI, lo que conllevaría a una disminución de
la absorción intestinal de vitamina.
 En médula ósea. Es hiperplásica, observándose muchos megaloblastos en mitosis y con rotura del
núcleo celular
5.1.- DÉ FICIT B12
La vitamina B12 o cobalamina se encuentra en alimentos de procedencia animal y se absorben en el íleon.
Para atravesar la pared intestinal necesita el factor intrínseco (FI), que es una proteína producida por las
células del estómago.
En la sangre, se transporta unida a otra proteína, la transcobalamina, y se dirige hacia los órganos de
utilización (médula ósea) o de depósito (hígado). Su carencia puede ser debida a:
 Ausencia de FI
 Problemas de absorción del complejo B12-FI
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  Déficit de transcobalamina
 Aporte insuficiente de vitamina
 Déficit de FI (anemia perniciosa)
 Síndrome de mala absorción

5.2.- DÉ FICIT Á CIDO FÓ LICO

El ácido fólico abunda en vegetales y en el hígado. Se inactiva por el calor, por lo que lo alimentos hervidos
o enladados son pobres en él. Se absorbe en el duodeno y se almacena en el hígado.
La carencia de ácido fólico se puede producir por aporte insuficiente, necesidades aumentadas o absorción
defectuosa y cuando intervienen sustancias antagonistas como citostáticos o anticconvulsionantes

6.- POLICITEMIAS Y POLIGLOBULIAS

Los términos policitemia y poliglobulia pueden emplearse como sinónimos, aunque en sentido estricto el
término policitemia se refiere a un aumento de las tres series celulares (eritrocitaria, leucocitaria y
trombocitaria), mientras que poliglobulia o eritrocitosis solo indica aumento de la masa eritrocitaria.

6.1.- POLICITEMIA VERA

Es un síndrome mieloproliferativo crónico en el que la médula ósea tiene una hiperactividad que afecta a las
tres series celulares, con predominio de la línea eritroide y los niveles de eritropoyetina en suero
disminuidos. Suele evolucionar hacia una leucemia aguda.
Además de los síntomas normales como debilidad, mareos, disnea, etc, en la policitemia vera se presenta
eritrosis (coloración rojiza en la piel, sobre todo cara) y una mayor viscosidad sanguínea por aumento del
hematocrito, que puede originar trombosis arteriales. También aparecen frecuentes hemorragias (por la
anomalía en serie plaquetaria), hiperuricemia (gota o cálculos renales), dolores óseos (por aumento de
células en médula ósea), hepatomegalia y esplenomegalia (su función está aumentada para disminuir el
número de células en sangre periférica)
Diagnóstico:

 Volemia aumentada
 Hematocrito es >54% en varones y >50% en mujeres
 La VSG está disminuida
 Hematíes por milímetro cúbico superior a 6 millones en varones y a 5,6 millones en mujeres. Hay
anomalías en la forma y el tamaño de los hematíes
 La concentración de hemoglobina es alta mayor de 18 g/dl en varones y mayor de 16g/dl en mujeres
 La leucocitosis se produce con desviación a la izquierda (aumento de neutrófilos cayados y presencia
de precursores inmaduros) y aumento de basófilos
 Eritropoyetina sérica está baja
 Presencia de la mutación Jak2v617F
 Fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) está elevada
 Ausencia del cromosoma Filadelfia
 Nivel sérico de vitamina B12 está alto. Hay hiperuricemia e hiperuricosuria
 Aparición de esplenomegalia
 La médula ósea es hipercelular y pobre en grasa, con predominio de serie roja.
6.2.-POLIGLOBULIA SECUNDARIA
La masa eritrocitaria está aumentada como consecuencia de:

 Aumento compensatorio de eritropoyetina como ocurre con la hipoxemia de las grandes alturas (falta
de O2 en la atmosfera), tabaquismo (carboxiHb), patología pulmonar o cardíaca y
hemoglobinopatías, con aumento de la afinidad por el oxígeno (MetaHb). Tanto en las hipoxemias
como en las hemoglobinopatías, que cursan con una elevada afinidad de la Hb por el O 2, se produce
hipoxia tisular que estimula la secreción de eritropoyetina (ePo)
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  Aumento inapropiado de eritropoyetina como en neoplasias, quistes renales y carcinoma
hepatocelular
6.3.- POLIGLOBULIA RELATIVA O PSEUDOPOLIGLOBULIA
La masa eritrocitaria es normal, pero el volumen plasmático está disminuido. Esto origina una
hemoconcentración por el aumento relativo del número de hematíes por milímetro cúbico de sangre.
La poliglobulia relativa suele
producirse como consecuencia
de la pérdida de plasma, al igual
que sucede con el uso de
diuréticos, en situaciones de
deshidratación, quemaduras
graves y diarrea. También pude
generarla el estrés, la obesidad,
la hipertensión y el consumo
abusivo de alcohol.
El diagnóstico diferencial entre policitemia vera y poliglobulias incluye hemograma con recuento de las tres
series, determinación de eritropoyetina, estudio de la mutación del gen JAK-2, presente en la mayoría de las
policitemias vera, gasometría arterial: la saturación arterial de O 2 es superior al 92% en la policitemia vera,
determinación de la P50

6.4.- ERITROLEUCEMIA
Es una proliferación excesiva de la serie eritroide, que cursa con anomalías en los eritroblastos y que suele
acompañarse de un aumento en la producción granulocítica. Su cuadro clínico es similar al de una leucemia.
En el laboratorio:

 Anemia normocrómica y normo o macrocítica con reticulocitosis

 Leucocitosis y trombocitopenia
 Aumento de eritropoyetina sérica
 Suele evolucionar hacia una leucemia mieloide aguda
 En médula ósea hay hipercelularidad con predominio de eritroblastos anómalos y abundantes
sideroblastos.

Protocolo diagnóstico de anemias

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