UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CLÍNICA II

TEMA:
SÍNDROMES ANÉMICOS/LEUCEMIAS/SMD/SMP

INTEGRANTES:

ARTEAGA CASTILLO ALLISON MARLIZ

COELLO COELLO JAIR OBED
ESTRELLA JARAMILLO INGAR ANDREA
FREIRE GOYES ANA PAULA
LOOR ESPAÑA XAVIER ALBERTO

GRUPO:
MED-S-CO-8-7

DOCENTE:
DR. ORTEGA MATUTE FABIAN

CICLO II 2023-2024
Contenido
ANEMIA ..................................................................................................................................3
Clasificación .........................................................................................................................4
Patogenia ..............................................................................................................................5
Síndrome anémico ................................................................................................................5
ANEMIA FERROPÉNICA.......................................................................................................5
ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO ....................................................................................9
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA .............................................................................................. 11
ANEMIA MIELOPTÍSICA .................................................................................................... 13
APLASIA MEDULAR ........................................................................................................... 15
APLASIA MEDULAR CONGÉNITA ................................................................................ 15
Anemia de Fanconi ......................................................................................................... 15
Disqueratosis congénita ................................................................................................... 16
Aplasias selectivas congénitas ......................................................................................... 16
APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA ................................................................................. 18
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ............................................................................................ 22
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12. ............................................................ 23
ANEMIA PERNICIOSA ........................................................................................................ 26
ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATO .................................................................................. 29
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ................................................................................................... 32
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS .................................................................. 36
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ............................................................. 36
Anemia drepanocitica o células falciforme ...................................................................... 39
Talasemias ...................................................................................................................... 41
Esferocitosis hereditaria .................................................................................................. 43
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS ...................................................................... 45
Hemoglobinuria paroxística nocturna .............................................................................. 45
Anemia hemolítica de anticuerpos calientes ..................................................................... 47
Anemias hemolíticas por patógenos intracelulares ........................................................... 48
Anemias por agentes tóxicos y fármacos.......................................................................... 48
LEUCEMIAS AGUDAS ........................................................................................................ 48
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA .......................................................................... 50
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ..................................................................................... 53
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO ........................................................................................ 56
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (NMPC) ........................................ 58
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA ...................................................................................... 59
POLICITEMIA VERA ........................................................................................................... 60
TROMBOCITEMIA ESENCIAL ........................................................................................... 62
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... 64
PREGUNTAS......................................................................................................................... 64
 ANEMIA

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que
resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células. En la práctica se acepta
que existe anemia cuando la cifra de Hb es inferior a 130 g/L en el varón o 120 g/L en la
mujer.
En determinadas circunstancias como insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía,
esplenomegalia masiva, mieloma múltiple,
macroglobulinemia, gestación; se aprecia
un aumento del volumen plasmático que
puede originar una seudoanemia
dilucional. Por ello, en el embarazo se
acepta como cifra inferior de normalidad
hasta 110 g/L y debe tenerse presente en las
otras condiciones para evitar estudios
innecesarios.
 1er trimestre: < 110 g/L
 2do trimestre: < 105 g/L
 3er trimestre: < 110 g/L
Componentes:
 HEMATOCRITO: % de GR en
sangre.
 HEMOGLOBINA: masa o
concentración de Hb en el volumen de sangre.
 RECUENTO ERITROCITARIO: número de eritrocitos en mm3
Índices eritrocitarios
 VCM: volumen corpuscular (o globular) medio, es el tamaño promedio de un
eritrocito. Se mide en femtolitros (fl).
 HCM: hemoglobina corpuscular (o globular) media: es la cantidad promedio de
hemoglobina que tiene cada eritrocito: 30 pg.
 CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular (o globular) media, es la
concentración media dentro de cada eritrocito.

 ADE: ancho de distribución eritrocitaria. ADE elevado significa que los

eritrocitos tienen un tamaño desigual o superior a lo normal. Esto se llama
anisocitosis. Este debe interpretarse junto con el VCM y la Hb para diagnosticar
entre los diferentes tipos de anemia.
Poiquilocitosis: los hematíes que poseen una forma anormal.
 Clasificación
Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios
Criterio morfológico
 Volumen (tamaño)
Se dividen en macrocíticas (VCM
>100 femtolitros o micras cúbicas),
normocíticas y microcíticas (<80
fl).

 Contenido de hemoglobina
(color)
Hipercromas (HCM >32 pg),
normocromas e hipocromas (HCM
<28 pg).
Criterio etiopatogénico
Anemias regenerativas o
periféricas: aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por destrucción
aumentada de hematíes o pérdidas sanguíneas.
Anemias hipo/arregenerativas o centrales: aquellas con un número normal o disminuido
de reticulocitos porque la capacidad regenerativa de la médula ósea está disminuida por:
 Lesión de células progenitoras pluripotenciales: anemia aplásica, síndromes
mielodisplásicos.
 Lesión de células progenitoras comprometidas: eritroblastopenia.
 Trastorno en la maduración de precursores eritropoyéticos: defecto de síntesis de
hemoglobina (anemia ferropénica) o del DNA (anemias megaloblásticas).
 Patogenia
Cuando se presenta anemia, se generan diversos efectos, algunos derivados directamente
de la hipoxia y otros impulsados por diferentes mecanismos compensadores. El efecto
compensador primordial radica en la mayor capacidad de la hemoglobina (Hb) para
liberar oxígeno a los tejidos. Otro mecanismo compensador implica la redistribución del
flujo sanguíneo, priorizando el suministro a órganos vitales como el cerebro y el corazón,
mientras reduce el flujo en órganos periféricos como la piel y el riñón. Aunque el aumento
del gasto cardíaco se presenta como un mecanismo eficaz, solo se manifiesta cuando la
concentración de Hb es inferior a 100 g/L, con reducción de la poscarga y aumento de la
precarga y la frecuencia cardíaca. A pesar de ser más adecuado, el aumento de la
producción de hematíes como mecanismo compensador es lento y solo efectivo si la
médula ósea puede responder adecuadamente, como en casos de anemia posthemorrágica
aguda, donde el incremento de la eritropoyetina (Epo) en respuesta a la hipoxia renal
impulsa este proceso.
Síndrome anémico
Síntomas generales: Fatigabilidad muscular, anorexia, nausea, estreñimiento, trastornos
menstruales, intolerancia al frio, oligoanuria.
 Astenia progresiva: es el síntoma más frecuente, es ese cansancio, falta de energía.
Cardiovasculares: disnea de esfuerzo, taquicardia, hipotensión.
 Palpitaciones o dolor anginoso coincide con enf coronaria previa
 La taquicardia y la reducción de la presión del pulso son los primeros signos de
una pérdida de sangre hemodinámicamente relevante.
Neurológicos: cefalea, mareo, vértigo, somnolencia, confusión, irritabilidad, tinitus,
acúfenos, insomnio
Cutáneas: fragilidad de las uñas y palidez, esta última se debe por la vasoconstricción
cutánea y disminución de concentración de Hb pero varía dependiendo el color y grosor
de piel. Por eso es mejorar valorar mucosas.
Anemias graves se ha visto retinopatía anémica, hemorragias y exudados

ANEMIA FERROPÉNICA
La anemia ferropénica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro
del organismo. Es la forma más común de anemia en todo el mundo.
Metabolismo del hierro
El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen animal (hierro contenido en el
hemo de la carne roja) y se absorbe rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más
abundante, sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o Fe++) y su
absorción es más lenta.
La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno (principalmente) y en el
yeyuno proximal. La presencia de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la
absorción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). La absorción
intestinal de hierro de 1 mg de hierro elemental al día.
El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la hemoglobina, mioglobina y
citocromos (es el llamado hierro “hemínico”) o unido a diversas proteínas como la
ferritina, hemosiderina, transferrina, etc. (hierro “no hemínico”). El hierro absorbido es
transportado por la transferrina en forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear
fagocítico y la médula ósea, donde se une al receptor de la transferrina y penetra en la
célula. Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias
para formar el grupo hem, que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas en el núcleo,
para formar la hemoglobina. El hierro que no es utilizado para la síntesis de hemoglobina
se almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la médula ósea en
forma de ferritina y de hemosiderina. En casos de inflamación crónica, la liberación de
hierro desde los depósitos es menor.

Etiología
Perdida excesiva
 Menstruaciones abundantes
 Hemorragias digestivas
 Hemorroides
 Ulcera péptica
 Neoplasias de estómago o colon
 Erosiones de la mucosa por uso habitual de AINE
 Erosiones de la mucosa por pólipos, divertículos, malformaciones y tumoraciones
vasculares
 Enfermedad celiaca
 Varices esofágicas
 Hemodonación con demasiada frecuencia
 Perdidas sanguíneas por análisis durante hospitalizaciones, poscirugía o
traumatismo
 Hemosiderosis pulmonar idiopática
 Enfermedades renales crónicas
 Diálisis habitual
 Parto hemoglobinuria paroxística nocturna
Disminución del aporte
 Causa más frecuente en niños 6-24 meses en el tercer mundo
 Desnutrición crónica
 Dieta a base de cereales
  Dieta vegana estricta
Aumento de necesidades
 Embarazo
 Lactantes
 Adolescentes: inicio de la menstruación
 Terapia con eritropoyetina (EPO)
Disminución de la absorción
 Gastrectomía o cirugía bariátrica
 Resección quirúrgica del duodeno.
 Aclorhidria /hipoclorhidria
 Gastritis crónica relacionada o no con Helicobacter pylori
 Enfermedad celíaca
Clínica
Síndrome anémico mencionado anteriormente
Síntomas específicos:
 Caída del cabello
 Fragilidad ungueal y coiloniquia: deformidad de uña en forma de cuchara
 Pica y antojo de hielo, almidón, tierra, tiza, cal, etc
 Queilitis angular: inflamación y fisuras de las comisuras de la boca
 Glositis atrófica: lengua eritematosa, edematosa, dolorosa con pérdida de las
papilas de la lengua  apariencia lisa y calva
 Síndrome de Plummer-Vinson: ferropenia, disfagia y membranas esofágicas
 Escleras azules: por alteración del colágeno

Diagnostico
Hemograma
 Número de hematíes normal o ↓ con microcitosis e hipocromía. La amplitud de
distribución eritrocitaria (ADE) está aumentada, indicativo de anisocitosis.
 En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele ser normal.
 Morfología sangre periférica: poiquilocitos (hematíes de formas variadas) y
dianocitos, si la anemia es importante.
 Reticulocitos normales o ↓: aumentan rápidamente con el tratamiento.
 Trombocitosis moderada reactiva
Metabolismo del hierro
 Ferritina disminuida (primera alteración de laboratorio que se observa)
 Sideremia (o hierro sérico) bajo
 Transferrina aumentada
 Capacidad total de saturación de la transferrina –CTST–aumentada
 Índice de saturación de la transferrina –IST– disminuido (<16%)
 Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque no puede unirse al
hierro y hay más protoporfirina libre)
 Hemoglobina A2 disminuida
 Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo de la Hb)
Diagnostico etiológico
Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado ginecológico.
Varones menores de 40 años: test de sangre
oculta en heces en al menos 2 ocasiones si
existe sangrado digestivo se realizarán
endoscopia, tránsito esofagogastroduodenal
Varones mayores de 40 años o mujeres no
menstruantes: descartar sangrado digestivo
con sangre oculta en heces y descartar
lesiones neoplásicas, sobre todo en colon.
Diagnostico diferencial
Se debe plantear con otras causas de
microcitosis, como la talasemia y la anemia asociada a enfermedades crónicas.
Tratamiento
 Tratamiento etiológico: Es lo más importante porque si no se elimina la causa,
la anemia persistirá a pesar del tratamiento.
 Hierro oral
En forma de sal ferrosa –Fe++–, 100-200 mg/día hasta la normalización de los depósitos
ferritina durante unos 3-6 meses. A los 7-10 días se observa un incremento de los
reticulocitos, que es máximo a los 10 días. La dosis habitual diaria de hierro elemental
(no de la sal) aconsejable es de 60-105 mg
 Sulfato ferroso 20%
 Gluconato ferroso 12%
 Fumarato ferroso 33%
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en su absorción y asociar
vitamina C (zumo de naranja), que también mejora la absorción.
Se deberá advertir al paciente que las heces serán de color negro y puede presentar otros
síntomas secundarios como náuseas, dolor epigástrico, estreñimiento o diarrea.
 Hierro parenteral (intravenoso)
Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorción (procesos inflamatorios del
tubo digestivo, Crohn, colitis ulcerosa, gastritis aguda, úlcera), pérdidas superiores a la
absorción o falta de colaboración.
 Hierro dextrano de bajo peso molecular
Se realizarán transfusiones sanguíneas solo en caso de anemias más descompensación
hemodinámica. Estará indicada cuando la concentración de Hb es < 7 g/dl.

ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO

Es una anemia por inflamación crónica. Es la segunda causa más frecuente de anemia y
la más frecuente en pacientes hospitalizados.
Etiología
Suele acompañar a enfermedades crónicas
como:
 Infecciones: de al menos un mes de
duración: tuberculosis
 Enfermedades inflamatorias: AR,
LES, sarcoidosis
 Neoplasias: son anemias
multifactoriales, por déficit
nutricional, citostáticos,
infiltración, hemorragia: cáncer de
pulmón, cáncer de mama, linfoma
 Lesiones tisulares: quemaduras, úlceras cutáneas, grandes fracturas
También se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal crónica, por déficit de
producción de eritropoyetina, a endocrinopatías y a hepatopatías.
La hemoglobina es generalmente > 8 g/dL (> 80 g/L) a menos que contribuya un
mecanismo adicional como una deficiencia de hierro concomitante.
Fisiopatología
Inflamación → aumento de citoquinas (especialmente IL-6) y hepcidina → produce los
resultados que se enumeran a continuación:
 Reducción de la liberación de hierro de los macrófagos en el sistema
reticuloendotelial y reducción de la absorción intestinal de hierro → reducción del
hierro disponible sistémicamente
 Respuesta reducida (de producción) a la eritropoyetina (EPO) y reducción relativa
de los niveles de EPO → síntesis reducida de glóbulos rojos
 Reducción de la supervivencia y la esperanza de vida de los eritrocitos.
Clínica
Es la de la enfermedad de base junto con un síndrome anémico.
Diagnostico
Hemograma y morfología de sangre periférica: al inicio es normocítica-
normocrómica siendo la causa más frecuente. Luego puede convertirse en microcítica e
hipocroma.
Eritropoyetina: aumentada, pero no lo esperable para el grado de anemia.
Metabolismo férrico
 Ferritina normal o ↑ (≠ ferropénica).
 Hierro ↓, porque es captado por la
lactoferrina
 Transferrina normal o ↓ (≠
ferropénica) e índice saturación de
transferrina N o ↓.
 Receptor soluble de la transferrina
normal o ↓ (≠ ferropénica).
Aspirado de médula ósea: prueba clave para
diferenciar de la anemia ferropénica. Muestra
aumento del depósito de hierro (tinción de
Perls) en macrófagos y disminución de
sideroblastos.
El aspirado de médula ósea no se suele
realizar como prueba diagnóstica de esta
anemia, pero se hará en caso de duda. Los
depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen anemia ferropénica (depósitos
disminuidos) de la anemia de tipo inflamatorio (aumentados).
Tratamiento
Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento específico). En casos de
anemia leve o moderada, generalmente no es necesario recurrir al tratamiento sintomático
mediante transfusiones sanguíneas. La mejoría de la anemia se puede lograr abordando
otros déficits asociados, como la deficiencia de vitamina D. El uso de eritropoyetina
recombinante humana se recomienda en casos de anemia asociada a cáncer tratado con
quimioterapia o cuando se requiere transfusión antes de una intervención quirúrgica,
permitiendo alcanzar niveles de hemoglobina suficientes para evitar la necesidad de
transfusiones. En situaciones donde se administra eritropoyetina y la ferritina es inferior
a 200 ug/L, se puede considerar beneficioso el uso de hierro parenteral, siempre y cuando
no haya contraindicaciones, como en el caso de infección activa.

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Es una anemia causada por un metabolismo defectuoso del
grupo hemo, que provoca el atrapamiento del hierro dentro de
las mitocondrias formando los llamados sideroblastos en anillo
(eritroblastos con depósito de hierro alrededor del núcleo).
Forman un grupo heterogéneo de anemias raras, congénitas o
adquiridas (estas últimas divididas en clonales o primarias y en
no clonales o secundarias), de gravedad variable, la mayoría de
las veces microcíticas e hipocromas.
Se caracterizan por:
 Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precursores eritropoyéticos).
 Aumento de sideroblastos en anillo en médula ósea.
 Aumento del hierro en los depósitos tisulares.
Etiología
Hereditaria: excepcionales. En general ligadas al cromosoma X.
Adquiridas: las más frecuentes.
 Primarias: anemia refractaria con sideroblastos en anillo (también llamada anemia
sideroblástica), subtipo de síndrome mielodisplásico, es la más frecuente.
 Secundarias:
 Químicos (plomo, alcohol)
 Fármacos (isoniacida, piracinamida, cloranfenicol)
 Déficit de cobre
 Aparecen sideroblastos anillados, con o sin anemia acompañante.
Clínica
La mayoría de las anemias sideroblásticas
se caracterizan por un síndrome anémico
importante, aunque por su cronicidad puede
ser oligosintomático.
Las formas congénitas de las AS pueden
presentarse de forma sindrómica o no
sindrómica, y en el primer caso asociarse a
manifestaciones no hematológicas, sobre
todo de tipo neuromuscular y
endocrinológico.
Diagnostico
Hemograma:
 Microcítica: en caso de las anemias sideroblásticas hereditarias y adquiridas
secundarias a saturnismo.
 Macro o normocíticas: anemias sideroblásticas adquiridas primarias.
 Frotis de sangre periférica  Punteado basófilo de glóbulos rojos
Metabolismo férrico: hierro, saturación de la transferrina y ferritina aumentados.
Eritropoyesis ineficaz: discreto ↑ de bilirrubina y LDH, ↓ haptoglobina.
Médula ósea: con la tinción azul de Prusia se observa un aumento de sideroblastos
anillados y también del hierro macrofágico.
 CUERPOS DE PAPPENHEIMER: inclusiones granulares de hierro que se
encuentran en el citoplasma de los eritrocitos.

Tratamiento
En el caso de anemias secundarias a fármacos se interrumpirá el contacto con el agente.
Si anemia: se administrara vitamina B6 (piridoxina en dosis
de 200 mg o más) asociada o no a ácido fólico (por ↑ de consumo
por la hiperplasia de la serie roja) por aproximadamente 3
meses, transfusiones (anemias graves que no responden a
piridoxina) controlarse la sobrecarga férrica para evitar el daño
orgánico.
Los casos adquiridos con frecuencia responden a altas dosis de EPO recombinante y al
tratamiento tradicional para el síndrome mielodisplásico de bajo riesgo.
Opción curativa (existen pocos casos): trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos.
 ANEMIA MIELOPTÍSICA
Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico
que distorsiona la arquitectura normal de dicha médula. Este trastorno produce la salida hacia
la sangre periférica de células inmaduras: normoblastos y retiulocitos entre las células rojas;
cayados, mielocitos y metamielocitos entre las células blancas y plaquetas gigantes. La
presencia de estas células inmaduras en la sangre periférica es conocida por el nombre de
reacción leucoeritroblástica.

La mieloptisis no es la única causa de reacción leucoeritroblástica, ya que puede verse

también en procesos como la hemorragia aguda, la hipoxemia brusca y la hemólisis crónica
grave. Lo que sí es característico de la mieloptisis es la asociación de reacción
leucoeritroblástica y dacriocitos o células en lágrima. Además de anemia, puede haber otras
citopenias sanguíneas por fallo medula

Etiología

 Neoplasias.
 Micrometástasis de carcinoma en médula ósea (MIR): lo más
frecuente.
 Metástasis de neoplasias hematológicas en MO: linfomas,
leucemias

 Mielofibrosis primaria o secundaria.: trastorno de

hematoblastos clonal que proviene de mutaciones de JAK2,
MPL o CALR y se caracteriza por fibrosis medular, hematopoyesis extramedular y
esplenomegalia, afecta en especial a varones en el sexto decenio de la vida o más
 Enfermedades inflamatorias: vasculitis, granulomatosis
 Alteraciones metabólicas: osteopetrosis, enfermedades de almacenamiento
Las características clínicas de los trastornos infiltrativos de la médula ósea suelen ser los
de la enfermedad subyacente, pero el remplazo de la médula ósea puede también acentuar
las citopenias secundarias a ello.
Diagnóstico
 Hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico
 Examen de médula ósea
Se sospecha anemia mieloptísica en pacientes con anemia normocítica, en particular
cuando hay esplenomegalia o un posible cáncer subyacente. Si se sospecha, debe realizarse
un frotis periférico, dado que un patrón leucoeritroblásico sugiere una anemia mieloptísica.
La hematopoyesis extramedular o la rotura de las sinusoides medulares causa liberación de
células mieloides inmaduras y de eritrocitos nucleados en la periferia. También se
identifican eritrocitos de forma anormal, típicamente en forma de lágrima, dacriocitos.

La anemia, en general de gravedad moderada a grave es típicamente normocítica, pero

puede ser ligeramente macrocítica.
 La morfología de los eritrocitos puede mostrar extrema variación de tamaño y forma.
 El recuento de leucocitos puede variar.
 El recuento de plaquetas suele ser bajo y a menudo las plaquetas son grandes y de formas
extrañas.
Aunque el examen de sangre periférica puede ser sugestivo, el diagnóstico suele requerir
un estudio de médula ósea. La médula puede ser difícil de aspirar; por lo general, se
requiere una biopsia de médula ósea con trépano.
Los hallazgos varían según el trastorno de base. Las radiografías, pueden revelar :
→ Lesiones óseas (mieloesclerosis) características de la mielofibrosis de larga evolución
→Otras alteraciones óseas (es decir, lesiones osteoblásticas u osteolíticas de un tumor), lo
que sugiere la causa de la anemia.

Tratamiento
 Tratamiento del trastorno subyacente
 Transfusiones según sea necesario
 Para la mielofibrosis primaria, trasplante de médula ósea
 APLASIA MEDULAR
La aplasia medular (AM) engloba un grupo heterogéneo de enfermedades que se
caracterizan por pancitopenia, con médula ósea hipocelular, sin evidencia de infiltración
neoplásica ni de síndrome linfo- ni mieloproliferativo. Se originan a partir de una alteración
adquirida o constitucional.

APLASIA MEDULAR CONGÉNITA

Anemia de Fanconi

Se trata de un trastorno hereditario con carácter autosómico recesivo motivado por

mutaciones en los genes implicados en las vías de reparación del ADN. Las alteraciones
hematológicas se detectan en el nacimiento en menos del 3% de los casos y en el 10% estas
alteraciones ocurren más allá de los 16 años. Normalmente, el diagnóstico se realiza entre
los 7 y los 9 años
Características
La trombocitopenia suele ser la primera alteración hematológica. Las anomalías congénitas
asociadas son baja estatura, pulgares anormales, microcefalia, manchas cutáneas, hipo- o
hiperpigmentadas (de «café con leche») y una facies característica con base nasal ancha,
epicanto y micrognatia.
Otras anomalías incluyen las esqueléticas, renales, cardiovasculares y gonadales.
Aproximadamente en el 10% de los casos no hay anomalías. La anemia suele ser
macrocítica y la HbF está aumentada, al igual que la α-fetoproteína. La médula ósea es
hipocelular y puede haber signos displásicos.
 Diagnóstico
El diagnóstico se efectúa mediante el estudio citogenético, con estimulación con
diepoxibutano, mitomicina C o cisplatino, en el que se encuentran múltiples roturas
cromosómicas
En la fase de aplasia, la supervivencia es de 2 a 6 años si únicamente se efectúa tratamiento
de soporte. El TPH corrige totalmente las alteraciones hematológicas.
Alta sensibilidad a los regímenes de acondicionamiento (agentes alquilantes y
radioterapia). Las dosis son más bajas y se tiende a eliminar la irradiación debido a que se
sospecha su implicación en la aparición tardía de carcinomas

Disqueratosis congénita

Enfermedad más infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene una transmisión ligada
al cromosoma X. También presenta alteraciones cutáneas asociadas (uñas distróficas,
hipopigmentación) y leucoplaquia lingual. Es una telomeropatía y ribosomopatía
causante de apoptosis celular y sustitución grasa o fibrótica en médula ósea, pulmón e
hígado, que también incrementa el riesgo de desarrollar leucemia aguda mieloide y
neoplasias sólidas. Se trata con trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos

Aplasias selectivas congénitas

Se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta a una sola serie
hematopoyética:
 Aplasia selectiva o aplasia pura de células rojas. Denominada también eritroblastopenia,
es el síndrome de Diamond-Blackfan. Las eritroblastopenias se caracterizan por la casi
ausencia de reticulocitos en la sangre periférica. Se produce por mutaciones en los genes
de proteínas ribosómicas y se trata con esteriodes y transfusiones y, si no hay respuesta,
trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos.
Eritroblastopenia congénita de Blackfan-Diamond
Comprende un grupo heterogéneo de pacientes, algunos con herencia autosómica
dominante o recesiva y también ligada al cromosoma X, y la mayoría sin historia familiar.

El diagnóstico suele efectuarse al primer año de vida y excepcionalmente más allá de los 6
años.
Los glucocorticoides (2 mg/kg de peso y día) inducen una buena respuesta en el 80% de
los casos, con una respuesta reticulocitaria en 10-14 días. Las dosis se reducen
progresivamente y con frecuencia 5 mg al día bastan para mantener la remisión. Es
importante resolver la sobrecarga de hierro con fármacos apropiados, quelantes de hierro.
Para los casos resistentes, el TPH es la mejor opción terapéutica; los esquemas de
acondicionamiento no mieloablativo permiten simplificar el TPH y hacerlo más accesible
 Aplasia pura de los megacariocitos. Recibe el nombre de trombocitopenia
amegacariocítica
Se asocia a alteraciones esqueléticas, típicamente a ausencia bilateral de radio, de ahí la
denominación de TAR (trombocitopenia con ausencia de radio).
Se caracteriza por la presencia de trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas en la sangre)
y la ausencia o subdesarrollo del radio en los brazos. Los niños con este síndrome pueden
presentar deformidades en las extremidades superiores, específicamente en la muñeca y el
pulgar

El tratamiento consiste en transfusiones de plaquetas; se han descrito respuestas con

agonistas del receptor de la trombopoyetina como romiplostim o eltrombopag. El TPH
también puede ser de utilidad en algunos casos.
 APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
Idiopáticas: lo más frecuente, más del 70% de casos
Secundarias a:
 Radiaciones ionizantes: La exposición aguda a dosis supraletales de irradiación
corporal total, de 10 Sieverts (Sv) o más, conduce a una AM fulminante acompañada
de úlceras intestinales.

Si el paciente sobrevive unas semanas, en ocasiones las células pluripotenciales

escapan al efecto lesivo y regeneran la médula ósea. La exposición prolongada a
pequeñas dosis determinará reducción progresiva de las células progenitoras
hematopoyéticas, hipoplasia y finalmente aplasia.

 Agentes químicos: benceno y derivados, insecticidas (DDT). La exposición puede

ser industrial o no y la concentración ambiental no debe superar 10 ppm

 Fármacos: Hay dos clases de fármacos que provocan AM: los que dependen de la
dosis y el tiempo de exposición, como los citostáticos, y aquellos cuyo efecto es
idiosincrásico.

Los citostáticos reducen el número de células progenitoras

de la médula ósea. Frecuentemente, la recuperación
medular es completa después de su retirada. Los
tratamientos repetidos con agentes alquilantes (p. ej.,
busulfán a altas dosis) pueden reducir irreversiblemente las
células progenitoras.

Diversos fármacos producen aplasia independientemente de

la dosis, aunque en pocos casos este efecto está bien
comprobado. En el cloranfenicol su toxicidad puede ser
temprana, dependiente de la dosis y reversible, o bien tardía,
en general a partir de 2 meses de su uso, y entonces es grave
e irreversible. Con todo, en países donde este fármaco aún
se vende libremente, su asociación con aplasia no se ha
confirmado
La dipirona (metamizol) es una causa de AM en los países
en que aún se usa

Los AINE, como la fenilbutazona, la indometacina, el

ibuprofeno, y otros, están relacionados probablemente con
el desarrollo de AM, que parece depender de la dosis
 Otros antirreumáticos, como las sales de oro, inducen AM
en función de su dosis.

Los neurolépticos, anticonvulsionantes (hidantoínas y

carbamazepina), antidepresivos y tranquilizantes provocan
con frecuencia neutropenia, y sólo ocasionalmente AM

 Infecciones: VIH, VHB, VHC, Virus Epstein Barr, CMV, virus herpes, parvovirus
B19 (crisis aplásicas en enfermos con anemias hemolíticas crónicas).
La AM puede precederse o acompañarse de una hepatitis aguda. Estos pacientes
presentan aplasia grave y pueden responder al tratamiento con inmunodepresores o
al TPH alogénico.
 Tumores: timoma, en más del 50% de aplasias puras de la serie roja. No siempre se
produce la curación de la eritroblastopenia tras la extirpación del timoma
 Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide.
 Hemoglobinuria paroxística nocturna: deficiencia en la proteína CD55 y CD59,
que normalmente protegen a las células de la destrucción por el sistema
inmunológico. En la HPN, las células sanguíneas son más propensas a la destrucción
prematura, lo que puede llevar a la liberación de hemoglobina en la orina,
especialmente durante la noche.
Patogenia
1) lesión intrínseca de la célula progenitora hematopoyética
2) participación inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias
3) alteración del microambiente de la médula ósea.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas se relacionan directamente con las citopenias y dependen de
su grado. Característicamente, no se palpan esplenomegalia ni adenopatías.
La intensidad de cada citopenia es variable, la clínica se debe a la combinación de las
manifestaciones debidas a anemia, leucopenia y trombocitopenia. La anemia suele tolerarse
bien, ya que su inicio es insidioso y el cuerpo desarrolla mecanismos de adaptación.
Con frecuencia existen manifestaciones debidas a la trombocitopenia, como petequias,
equimosis, gingivorragia, epistaxis y, a veces, hemorragias retinianas.
Las manifestaciones debidas a la neutropenia suelen ser las úlceras bucales y bacteriemias.
Cuando la neutropenia es más prolongada pueden ocurrir infecciones fúngicas orales
(candidiasis) o de los senos paranasales (Aspergillus, Mucor, Fusarium).
Criterios de aplasia medular grave
Existencia de <25-30% de celularidad hemtopoyética normal en MO, más, al menos dos
de los siguientes criterios:
  Neutrófilos <500/mm3
 Reticulocitos <1%
 Plaquetas <20000/ mm3
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por la detección de pancitopenia, la cual permite establecer la
gravedad de la enfermedad. Habitualmente, la cifra de linfocitos es normal.
Hemograma y frotis sangre periférica (SP):
 Pancitopenia: La anemia es normocrómica y normocítica y la cifra de Hb suele
ser inferior a 80 g/L.
La leucopenia se debe a la neutropenia, de intensidad variable.
El recuento de plaquetas, inferior a 50 × 109 /L, y a veces es extremadamente
bajo.
Existe reticulocitopenia de grado variable.
 La morfología de los leucocitos es normal y las plaquetas tienen un tamaño
normal.
La médula ósea debe examinarse mediante aspirado y biopsia, pues los detalles
citológicos se observan mejor con el aspirado y la celularidad global con la biopsia.
 En el aspirado, los grumos medulares están sustituidos por grasa y se observan
pocas células hematopoyéticas. La hipocelularidad puede ser completa, o bien
pueden observarse focos ocasionales con celularidad conservada, donde suelen
predominar los eritroblastos. Raramente se observan granulocitos y los
megacariocitos suelen estar intensamente disminuidos.
 La celularidad está constituida por células del estroma, macrófagos con
pigmento férrico, linfocitos, plasmocitos y escasísimos elementos de las tres series
hematopoyéticas.
 El estudio histológico de la médula ósea es esencial tanto para definir el grado
de hipocelularidad como para excluir otros procesos que pueden cursar con
pancitopenia (mielofibrosis, tricoleucemia, leucemias agudas y metástasis),
especialmente cuando el aspirado es hipocelular o seco.
 La pancitopenia ocurre cuando una persona presenta una disminución de los tres
tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas
 La citopenia se utiliza para describir una disminución en el número de células
sanguíneas específicas.
Tratamiento
 Tratamiento de soporte: sobre todo en pacientes de edad avanzada
 Los pacientes con trombocitopenia intensa (inferior a 20 × 109 /L), asociada a
manifestaciones hemorrágicas, deben recibir transfusiones de plaquetas, con
preferencia de donante único.
 Las infecciones bacterianas son las más frecuentes y deben tratarse rápidamente con
antibióticos de amplio espectro.
 Las infecciones fúngicas ocurren cuando la granulocitopenia es persistente y, sobre
todo, cuando se emplean glucocorticoides.
 Se deben administrar concentrados de hematíes cuando la cifra de Hb sea inferior a
70 g/L. Obviamente, deberá suspenderse cualquier posible agente causal de la
aplasia.
 Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante familiar (TPH)

El TPH alogénico y el tratamiento inmunodepresor son las únicas modalidades terapéuticas

capaces de regenerar la médula ósea aplásica.

El TPH es el tratamiento de elección para los casos de aplasia grave y muy grave que tengan
edad inferior a 40 años y dispongan de donante HLA idéntico emparentado, habitualmente
un hermano.

Los resultados dependen esencialmente del número de transfusiones previas al TPH, ya

que los pacientes con menos de 15 unidades presentan una probabilidad de supervivencia
y de curación del 90%, frente al 70% para los que han recibido más transfusiones. En estos
últimos, las complicaciones infecciosas y el rechazo son las causas del menor índice de
supervivencia.
Si ocurre un rechazo, puede efectuarse un segundo TPH o bien tratamiento
inmunodepresor.

El régimen de acondicionamiento para el TPH incluye generalmente ciclofosfamida (200

mg/kg) y globulina antilinfocítica, mientras que en el 50% de casos de TPH singénico (si
el donante y el receptor sonhermanos gemelos idénticos) no hace falta
acondicionamiento.

Es posible también emplear esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida con

globulina anti-timocítica, fludarabina y busulfán

 Administración de inmunosupresores: indicado en pacientes >40 años, también para los

menores de 40 años con granulocitos superiores a 0,5 × 109 /L sin donante emparentado
histocompatible
La globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG), la ciclosporina A (CsA) y los
glucocorticoides son los fármacos más empleados. No se conoce el mecanismo por el que
estos fármacos resuelven la aplasia.
La combinación de dos de ellos proporciona índices de respuesta superiores a los obtenidos
con uno solo, con unas tasas de respuesta parcial o completa del 70%, que se observan
entre 4 y 20 semanas del inicio del tratamiento. Las respuestas pueden ser definitivas, pero
algunos enfermos recaen y debe administrarse un segundo ciclo de tratamiento
 Eltrombopag: Recientemente se ha demostrado su utilidad, un agonista del receptor de la
trombopoyetina, en el tratamiento de algunas formas de aplasia medular
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia del defecto en la síntesis de
DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B12, de folato o por interferencia en su
metabolismo.
Estos déficits producen un enlentecimiento de la división celular de los precursores
hematopoyéticos sin alterarse el desarrollo citoplasmático, por lo que las células son
grandes (megaloblastosis).

Etiopatogenia
• Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la anemia. Obedece al aborto
intramedular (destrucción celular) de los precursores eritroides alterados, que desaparecen
antes de madurar.
• Hemólisis periférica: se produce la destrucción de los eritrocitos que han conseguido
madurar y salir a sangre periférica pero que presentan alteraciones morfológicas y
metabólicas que limitan su viabilidad.
Las características en sangre periférica y médula ósea de estas anemias son:
• Sangre periférica
o Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ovalada (macroovalocitos),
neutrófilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos
normales o disminuidos
o Aumento de lactato deshidrogenasa LDH (se correlaciona con el grado de anemia),
hierro y ferritina debido al aborto intramedular. También aumento de bilirrubina
indirecta, al igual que en las hemólisis, como consecuencia de la destrucción de las
células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz)
o Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precursores de otras líneas
celulares
• Médula ósea:
Además de un crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéticos (maduración
megaloblástica), se produce un aumento de la población hematopoyética, serie eritroide y
mieloide, a consecuencia del retardo en la división celular.
Depósitos de hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.

Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12, también denominada cobalamina por presentar cobalto en su molécula
aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes de vitamina B12 se sitúan
fundamentalmente en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años en
producirse. Mediante la acción del ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación
de la cobalamina de las proteínas alimenticias que se une a la haptocorrina, de la que se
separa por el jugo pancreático.
A continuación, la vitamina B12 se une al factor intrínseco (elaborado por las células
parietales gástricas), que transporta la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino delgado
hasta el íleon terminal, donde, a partir de receptores específicos (receptores cubilina), se
produce la absorción de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre, el 80% de la
vitamina B12 está unida a la haptocorrina (transcobalamina I) y el 20% a transcobalamina
II, que aporta la vitamina a las células.
Etiología
 Disminución de la ingesta. Dietas vegetarianas estrictas.
 Disminución de la absorción:
  Deficiencia de factor intrínseco:
Gastrectomía, cirugía bariátrica, anemia perniciosa (causa más frecuente de
malabsorción de vitamina B12).

 Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal:

Esprue tropical, enfermedad celíaca, enteritis regional, resección intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple

 Bacterias y parásitos que consumen cobalamina

Síndrome del “asa ciega”: sobrecrecimiento bacteriano, infestación por
Diphyllobothrium latum (cestodo que se encuentra en el pescado).
Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de Imerslund-
Gräsbeck).

 Fármacos:
Ocasionalmente puede observarse malabsorción de vitamina B12 al tomar PAS,
colchicina, clorato potásico, colestiramina, neomicina, óxido nitroso (en
anestesia) o al usar biguanidas (metformina) e inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol).
  Hiperclorhidria.
En el síndrome de Zollinger-Ellison, consistente en un tumor pancreático secretor
de gastrina, se produce una hiperestimulación gástrica y la secreción de gran
cantidad de ácido clorhídrico, el cual dificulta la absorción de vitamina B12 al
interferir en su unión al factor intrínseco.
Clínica
La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa vitamina que hay, por lo que
nos podemos encontrar trastornos neurológicos graves con anemia leve
• Hematológicas: anemia, pancitopenia (si larga evolución).
• Digestivas (cambios megaloblásticos en las células de las mucosas): glositis atrófica
de Hunter (inflamación de la mucosa lingual, depapilación y sensibilidad dolorosa),
malabsorción.
• Neurológicas (por trastorno de la mielinización en la que interviene la vitamina).
 Polineuropatías: lo más frecuente.
 Degeneración combinada subaguda medular (la más característica): cursa como
un síndrome medular posterolateral (clínica de afectación de primera
motoneurona junto con alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva).
 Demencia reversible: puede aparecer en fases avanzadas (descartar siempre déficit
de vitamina B12 en personas con demencia)
Diagnóstico
La forma más sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12. Se
puede observar también un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilmalónico
al igual que incremento de los niveles séricos de homocisteína.
El ácido metilmalónico es una sustancia que se produce en cantidades pequeñas durante el
metabolismo. La vitamina B12 juega un papel importante en el metabolismo, cuando el
cuerpo no tiene suficiente vitamina B12, produce más ácido metilmalónico. Los niveles
altos de ácido metilmalónico pueden ser signo de deficiencia de dicha vitamina.

La homocisteína está elevada tanto en el déficit de vitamina B12 como en el de folato,

mientras que el ácido metilmalónico sólo aparece aumentado en el déficit de B12 y es
normal en el de ácido fólico.
 ANEMIA PERNICIOSA
Epónimos: anemia de Biermer o de Addison-Biermer.
En ella, debido a una gastritis atrófica autoinmune, existe un déficit de factor intrínseco
con la consiguiente falta de absorción de la vitamina B12. El déficit de vitamina B12
produce anemia megaloblástica y, en ocasiones, alteraciones neurológicas. En la forma
habitual, adquirida y del adulto, conlleva un déficit del factor intrínseco y otras secreciones
gástricas, como el ácido clorhídrico.
La enfermedad afecta a adultos en torno a los 60 años y muchas veces mayores, pero no es
exclusiva de esas edades, pues el 25% de los pacientes son menores de 50 años.
Etiopatogenia
El núcleo patológico de esta enfermedad no es la anemia, sino la gastritis atrófica y el
consiguiente déficit de factor intrínseco
La gastritis atrófica afecta fundamentalmente al cuerpo gástrico, aunque en ocasiones
también al antro. Se caracteriza por atrofia epitelial, con posibilidad de metaplasia intestinal
e infiltrado linfoplasmocitario. A pesar de algunos estudios contradictorios, hoy se piensa
que inicialmente habría una infección por Helicobacter pylori, con antígenos similares a
algunos de las células parietales, por lo que el sistema inmune no sólo reaccionaría contra
el germen, sino contra las propias células del estómago.
La gastritis propia de la anemia perniciosa se encuadra dentro del tipo A (H. pylori
intervendría únicamente en la fase inicial) y se diferencia de la tipo B (en la que H. pylori
se considera el agente etiopatogénico primordial).
Se han encontrado evidencias de alteraciones autoinmunes que afectan al estómago y sus
secreciones. Estos anticuerpos son de dos clases: Tipo I o «bloqueantes» y de tipo II o
«fijadores».
Estas alteraciones de la inmunidad humoral no son por sí solas suficientes para producir la
enfermedad; de hecho, hay casos en los que no se detectan autoanticuerpos y otros de
agammaglobulinemia que desarrollan la enfermedad.
Finalmente, se producirá una gastritis atrófica con déficit de secreciones gástricas,
principalmente de ácido clorhídrico y de factor intrínseco y, por tanto, elevación de los
niveles plasmáticos de gastrina y descenso del pepsinógeno.
El déficit de factor intrínseco imposibilita la absorción de la vitamina B12 causando su
déficit.
Clínica
La anemia tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente. Desde que el enfermo
tiene los primeros síntomas hasta que acude al médico, suele pasar largo tiempo, 1 año a
veces más.
Otra característica es que, en el momento del diagnóstico, la anemia frecuentemente es
grave (en ocasiones, en torno a 5 g/dL de Hb).
Aparte de la astenia propia del síndrome anémico, son frecuentes las manifestaciones
cutáneo-mucosas.
 Piel: seca y sin elasticidad y, en casos graves, toma un color pálido amarillento por
la elevación discreta de la bilirrubina; puede haber manchas hipercrómicas, a veces
hipercromía generalizada, o, por el contrario, son aparentes las manchas
hipocrómicas de un vitíligo concomitante.
 Pelo: encanecimiento precoz.
 Boca: Desde fases tempranas del déficit de B12 el enfermo puede tener ardor. En
la exploración se objetiva:
 Lengua depapilada, «roja, lisa y brillante», glositis de Hunter. A veces, estas
alteraciones sólo se aprecian en la punta y los bordes linguales.
 Interrogatorio: Aunque el estado general no suele ser malo, puede desvelarse que
el enfermo está anoréxico, en algunos casos, muestra un aumento de la temperatura
corporal que se normaliza tras el tratamiento.
 A pesar de ser una enfermedad gástrica, no son frecuentes los síntomas
dispépticos. Si existen suelen ser inespecíficos, fundamentalmente de digestiones
pesadas y, a veces, diarrea malabsortiva.
 Neurológicas: Clínicamente, las manifestaciones pueden ser: parestesias en manos
y pies, falta de fuerza muscular, marcha atáxica, signo de Romberg, espasticidad,
signo de Babinski, hiperreflexia, pérdida de memoria y, a veces, cuadro psicótico
(psicoanemia de Weil).
 Las enfermedades autoinmunes que se asocian con más frecuencia son tiroiditis
autoinmune, vitíligo y diabetes de tipo 1. Algunos pacientes presentan un síndrome
poliendocrino autoinmune de tipo II. Por último, cabe mencionar que se puede
presentar un cuadro de seudo microangiopatía trombótica.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de anemia perniciosa es preciso demostrar al menos que existe
déficit de vitamina B12 y que este se debe a una gastritis atrófica con déficit de factor
intrínseco para ocasionar la malabsorción de la vitamina.
Dada la alta tasa de falsos positivos y negativos en la determinación de vitamina B12, para
confirmar el déficit se debe tener un valor elevado de homocisteína y/o ácido
metilmalónico.
 La determinación basal, antes de iniciar tratamiento, de la homocisteína y el ácido
metilmalónico sirve de ayuda en el diagnóstico, pero más aún para seguir el efecto
del tratamiento.
El déficit de vitamina B12 se pondrá de manifiesto mediante su determinación en suero,
siendo:
 Valores normales entre 200 y 900 pg/mL (147,6-664 pmol/L)
  La OMS considera déficit valores < 150
pg/mL (110,7 pmol/L)
 Valores por debajo de 100 pg/mL (73,8
pmol/L) son inequívocos.

Prueba de Schilling (patrón típico): no se realiza

actualmente. Absorción disminuida de B12 que se
corrige al añadir factor intrínseco. Mediante el test
de Schilling podemos diferenciar entre anemia por
malabsorción a nivel del íleon o por ausencia de
factor intrínseco (FI)
Tratamiento
El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12,
en forma de cianocobalamina o hidroxicobalamina, por vía
parenteral.
La hidroxicobalamina ofrece cierta ventaja, ya que se retiene
más que la cianocobalamina. Se ha sugerido, con falta de
estudios a largo plazo, que una dosis oral diaria de 1.000-
2.000 µg de cobalamina puede ser una alternativa a la vía
parenteral.

El tratamiento conlleva dos fases: una primera de ataque durante el primer mes, dirigida
a la reposición rápida de los niveles de cobalamina e inicio de repleción de depósitos, y
una fase de mantenimiento, de por vida.
1. El tratamiento de ataque consiste en la inyección i.m. de 1.000 µg diarios durante
la primera semana y, después, 1.000 µg semanales durante 3 semanas (total, 4
semanas)

2. A partir de entonces se inicia el tratamiento de mantenimiento con 1.000 µg cada

1-2 meses durante toda la vida, aunque se admite que serían suficientes de 100 a
200 µg.
Si la anemia es grave y, sobre todo, si el enfermo es anciano, es prudente comenzar el
tratamiento en el hospital. En estos casos, puede ser necesaria la transfusión de un
concentrado de hematíes. En el resto de los casos se iniciará el tratamiento de manera
ambulatoria. Rara vez la vitamina B12 producirá una reacción alérgica que impida el
tratamiento parenteral.
Más común es que se produzca hipopotasemia, ocasionalmente fatal, como consecuencia
de la gran producción hematopoyética. En estos casos se vigilará con atención y se
suplementará según los niveles de potasio, especialmente importante en enfermos con
digitálicos y/o diuréticos.
Al cabo de la primera semana se controlará al enfermo con un nuevo hemograma,
reticulocitos y estudio del hierro. Si la respuesta es adecuada, se continuará la pauta de B12
parenteral y se completará el estudio diagnóstico.
La anemia generalmente se soluciona en 1 mes o mes y medio. En casos de pancitopenia,
la recuperación de las plaquetas es más lenta que la recuperación de la eritropoyesis. Las
manifestaciones neurológicas pueden mejorar, aunque, según el tiempo del déficit, algunas
lesiones son irreversibles

ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATO

Metabolismo del ácido fólico
El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales (hígado, riñones) y frutos secos.
Se absorbe en el duodeno y, principalmente, en el yeyuno. El ácido fólico o folato (forma
inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a la acción de las enzimas
folato reductasas, transformándose en ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que
pasa a la circulación. Se almacena en el hígado (reservas durante 3 o 4 meses y cesa el
aporte -por eso es más frecuente que el déficit de B12-) y en los eritroblastos.
Etiología

 Déficit nutricional
Cuando ocurre suele ser en ancianos o marginados sociales que llevan una dieta
inadecuada. Debe tenerse presente que la leche de cabra apenas contiene ácido fólico y una
dieta basada en ella, especialmente en lactantes, puede producir anemia megaloblástica.
 Alcoholismo
El alcoholismo es la causa más frecuente de macrocitosis en nuestro medio, generalmente
sin anemia. En todo caso, estos individuos son especialmente propensos a desarrollar
también un déficit de ácido fólico y anemia megaloblástica por varios mecanismos:
  No pocos alcohólicos llevan una dieta claramente insuficiente
 El alcohol afecta a la absorción del ácido fólico y a la circulación enterohepática y
produce una alteración en su metabolismo.
 Fármacos
Los anticonvulsionantes difenilhidantoína, primidona,
fenobarbital y otros barbitúricos producen frecuentemente
anemia megaloblástica. También puede darse con
carbamazepina y ácido valproico.
El tratamiento oral con ácido fólico lo suele resolver, pero
frecuentemente precisará una ingesta prolongada como
profilaxis
Otros fármacos actúan como antagonistas del ácido fólico, en
general mediante la inhibición del dihidrofolato reductasa.

Metotrexato, es el más potente, cuyos efectos se pueden

revertir y prevenirse mediante el aporte de ácido folínico
(ácido fólico reducido).

Otros fármacos inhibidores, más débiles, son: trimetoprim,

pentamidina, pirimetamina, proguanil y triamtereno.

El tratamiento se hará también con ácido folínico, sin que se

afecte a su acción antiinfecciosa.

La sulfasalazina puede producir déficit de fólico al alterar la

absorción y, tal vez, su metabolismo.

 Malabsorción
Esprúe tropical puede producir malabsorción de ácido fólico y, a veces, de vitamina B12;
la enfermedad celíaca puede producir déficit de ácido fólico y también de hierro. Otros
procesos capaces de producir malabsorción son enfermedad de Crohn, linfoma del intestino
delgado, resección extensa del intestino delgado o bypass por cirugía bariátrica,
esclerodermia, amiloidosis, enteropatía diabética.
 Exceso de requerimientos
En el embarazo existe un notable aumento de las necesidades de ácido fólico,
especialmente en el tercer trimestre. Por ello, es precisa la administración profiláctica del
mismo y, generalmente, de hierro.
Las enfermedades cutáneas exfoliativas, como la psoriasis, producen una considerable
pérdida de folatos que puede agravarse si se recibe tratamiento con metotrexato; el aporte
de ácido fólico oral es útil, especialmente antes de iniciar tratamiento con metotrexato.
El aumento de la hematopoyesis produce un mayor consumo de ácido fólico puede
desarrollarse anemia megaloblástica; en las hemólisis crónicas se recomienda un
suplemento de 5 mg de ácido fólico por vía oral 10 días al mes; en síndromes
mieloproliferativos crónicos y leucemia aguda también puede existir déficit de ácido fólico,
aunque la suplementación no puede ser indiscriminada.
Así, en la mielofibrosis idiopática puede ser útil el aporte de ácido fólico, mientras que en
la leucemia mieloide crónica y la leucemia aguda resulta prudente evitar su administración
que, hipotéticamente, podría favorecer la mielopoyesis maligna.
Otras enfermedades tumorales también pueden tener un consumo elevado de ácido fólico.
Aunque en períodos de crecimiento rápido, como en la adolescencia y algunas etapas
infantiles, existe un aumento de necesidades, una dieta equilibrada es suficiente para evitar
el déficit.
Cuadro clínico
La clínica es como la del déficit de vitamina B12, pero están ausentes las manifestaciones
neurológicas, ya que el ácido fólico no es necesario para la síntesis de mielina. Sin
embargo, aunque con mucha menos frecuencia, se han descrito deterioro cognitivo,
demencia y más infrecuentemente un cuadro de neuropatía periférica lentamente
progresiva de predominio sensorial que afecta más a los miembros inferiores.
Diagnóstico
Aparte del síndrome megaloblástico general, que puede expresarse en grado variable, el
criterio diagnóstico consiste en la demostración de hematopoyesis megaloblástica mediante
aspirado medular y la verificación de un nivel bajo de ácido fólico
 Disminución de folato sérico (< 4 ng/ml).
 Disminución de folato intraeritrocitario (< 100 ng/ml).

Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes en el aporte;

sin embargo, la concentración de folato en los eritrocitos no está sometida a esas
fluctuaciones y es un índice más fidedigno de los depósitos de folato que el folato sérico.
Tratamiento
La dosis y el tiempo de administración de ácido fólico recomendados son variables según
el criterio de algunos autores. Una pauta propone 5-10 mg/día durante 3-4 meses, aunque
con 1 mg/día sería suficiente, que puede prolongarse si persiste la causa.
Como hemos visto en la etiología, casi siempre se utilizará ácido fólico por vía oral y, rara
vez, por vía parenteral. El ácido folínico, que es más caro, suele reservarse para el déficit
producido por fármacos inhibidores de la dihidrofolato reductasa o si se precisa la
administración parenteral.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

La anemia hemolítica se define como anemia debida a una supervivencia más corta de los
glóbulos rojos circulantes (RBC) por destrucción prematura.
Causa primaria
 Hereditarias
 Adquiridas
Términos médicos pueden ser más:
 Agudas → Intravasculares y cursan con hemoglobinuria (orina oscura), anemia e ictericia
 Crónicas → Extravasculares y cursa con ictericia, esplenomegalia y colelitiasis por el
aumento de la destrucción de hemoglobina
Sitio
 Intravascular → dentro de los vasos sanguíneos
 Extravascular → sistema reticuloendotelial: bazo, medula ósea, hígado y ganglios
linfaticos
Mecanismos, las anemias hemolíticas pueden ser secundarias a causas:
 Intracorpusculares/intrínsecas → hemoglobina, membrana RBC y enzimas intracelulares
 Extracorpusculares/extrínsecas → daño mecánico o inmunológico
Fisiopatología
La anemia hemolítica es una anemia normocítica.
Hemólisis extravascular
 La descomposición normal de los eritrocitos se produce en el bazo cada 120 días.
 Se produce un aumento del aclaramiento esplénico en:
 Marcaje de glóbulos rojos por IgG/IgM en las enfermedades autoinmunes
 Glóbulos rojos intrínsecamente defectuosos: anemia falciforme, esferocitosis, deficiencia
de G6PD
 El aumento de la descomposición da lugar a un aumento del hemo que se convierte en
bilirrubina.
 Exceso de bilirrubina → bilirrubinemia no conjugada e ictericia
 El hierro de la descomposición también comienza a acumularse en el bazo.
 El exceso de funcionamiento y depuración da lugar a la esplenomegalia.
Hemólisis intravascular
 Los eritrocitos se fragmentan al pasar por la luz de un vaso estrecho (microangiopatía) o
por válvulas protésicas (macroangiopatía).
 La división de los eritrocitos da lugar a esquistocitos en el frotis.
 La hemoglobina del torrente sanguíneo se une a la haptoglobina.
 El exceso de hemo también se presenta en la orina como hematuria/hemoglobinuria.
Cuadro clínico
Hemólisis extravascular
 ↑ bilirrubina no conjugada → séricas
 ↑ aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase)
 ↑ urobilinógeno → orina como en heces fecales.
Hemólisis intravascular
 Hemoglobinuria (a menudo asociada con hemosiderinuria) → Signo principal
 En el suero → hemoglobina libre
 ↑ Lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase)
 ↓ Haptoglobina.
 Bilirrubina → normal o un poco alta.
El signo principal de la respuesta eritropoyética de la médula ósea es la reticulocitosis
(es una prueba que muy a menudo se olvida durante los estudios diagnósticos iniciales
del paciente con anemia). En general, el incremento se refleja tanto en el porcentaje de
reticulocitos (que es el parámetro citado con mayor frecuencia) como en el recuento
absoluto
Diagnostico
1. Realizar estudios iniciales de laboratorio para confirmar anemia hemolítica
y clasificar según su morfología
 Análisis de anemia: hemograma completo con MCV , recuento de reticulocitos
 Análisis de hemólisis: LDH, haptoglobina, bilirrubina, análisis de orina y frotis
de sangre periférica ( PBS )
2. Obtenga una prueba de Coombs directa (es decir, DAT ) para reducir el diferencial:
 DAT positivo: anemia hemolítica mediada por anticuerpos
 DAT negativo: anemia hemolítica no mediada por anticuerpos
3. Considere realizar más investigaciones de la etiología subyacente según la sospecha
clínica y los resultados de la DAT
Estudios de laboratorio de rutina
CBC
 ↓ Hb , Hct y recuento de glóbulos rojos → reticulocitos
 MCV
o Normocitosis: hallazgo típico de la mayoría de las
anemias hemolíticas; considerar otras anemias de enfermedades crónicas
o ↑ MCV : Puede deberse a una reticulocitosis grave; considerar otras
causas de macrocitosis (p. ej., anemia megaloblástica )
o Microcitosis : considerar talasemia y/o deficiencia de hierro
 Recuento de leucocitos: ↑ → inflamación o malignidad.
 Plaquetas: ↓ → MAHA y en el síndrome de Evan
Estudio de hemólisis

Si bien no se puede utilizar una prueba única para confirmar la hemólisis, el hallazgo
de anemia en presencia de eritropoyesis acelerada (es decir, reticulocitosis) además de
evidencia de destrucción de glóbulos rojos en estudios de suero y/u orina es altamente
sugestivo de anemia hemolítica.
Prueba de Coombs/antiglobulina/DAT

ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS ERITROCITOS

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) conduce a

una regeneración deficiente del glutatión reducido, un importante antioxidante, lo que hace
que los glóbulos rojos sean más susceptibles al estrés oxidativo y puede provocar anemia
hemolítica episódica. La afección se hereda con un patrón recesivo ligado al cromosoma X y es
la deficiencia enzimática humana más común en todo el mundo y tienen una ventaja selectiva
frente a la invasión por el parásito del paludismo, Plasmodiu falciparum.
Epidemiología
 La deficiencia de G6PD es la deficiencia enzimática humana más común.
 Prevalencia : ∼ 400 millones en todo el mundo
 Afecta principalmente → hombres → africanos , mediterráneos y asiáticos
Fisiopatología
 G6PD es la enzima limitante de la velocidad de la vía de las pentosas fosfato (también
conocida como derivación de hexosa monofosfato). Esta vía produce NADPH , que es
esencial para convertir el glutatión oxidado nuevamente a su forma reducida. El
glutatión reducido es capaz de neutralizar las especies reactivas de oxígeno (ROS) y los
radicales libres y, por tanto, proteger los glóbulos rojos del daño oxidativo.
 En ausencia de glutatión reducido (p. ej., debido a una deficiencia de G6PD ), los
glóbulos rojos se vuelven susceptibles al estrés oxidativo que puede dañar las
membranas de los eritrocitos y provocar hemólisis intravascular y extravascular .
 Las causas del aumento del estrés oxidativo son desencadenantes de una crisis
hemolítica e incluyen:
o Inhalación de polen de habas, alcachofas o guisantes
o Fármacos:
 Antipalúdicos
 Sulfonamidas
 Nitrofurantoína, isoniazida, dapsona, AINE, ciprofloxacina,
cloranfenicol
o Infecciones bacterianas y virales (causa más común): la deficiencia
enzimática grave puede inhibir la actividad respiratoria debido a la reducción de
la producción de NADPH en los fagocitos.
o Inflamación: durante una reacción inflamatoria se producen radicales libres que
pueden difundirse hacia los glóbulos rojos .
o Acidosis metabólica

Clínica
 Mayoría → asintomáticos.
 Hasta que el organismo entra en contacto con algún agente de alto poder oxidante y se
produce una crisis → hemolisis intravascular con fiebre, ictericia y hemoglobinuria.
 Crisis son menos frecuentes → mujeres
Diagnostico
Frotis de sangre
 Cuerpos de Heinz: El estrés oxidativo provoca la desnaturalización de la
hemoglobina. Luego, la hemoglobina precipita como pequeñas inclusiones dentro de los
eritrocitos.
 Mordedura de células: debido a que los macrófagos eliminan selectivamente las
inclusiones de hemoglobina de los glóbulos rojos.

Cuerpos Célula
de mordida
Heinz
Tratamiento
 Evitar la exposición a desencadenantes
 Ácido fólico → anemias crónicas para evitar su déficit.
 Transfusiones → situaciones graves
 Esplenectomía → beneficioso en un número limitado de casos
HEMOGLOBINOPATIAS

Anemia drepanocitica o células falciforme

La anemia de células falciformes es causada por una hemoglobinopatía hereditaria, que

incluye anemias de células falciformes (HbSS y HbSβ°thal) y otros genotipos heterocigotos
compuestos (HbSC, HbSβ+thal). Las mutaciones en la cadena β de la hemoglobina conducen a la
formación de hemoglobina S, que polimeriza cuando se desoxigena. La
HbS desoxigenada produce eritrocitos en forma de hoz que pueden ocluir los vasos sanguíneos y
causar isquemia
Epidemiología
 Afecta → personas de ascendencia africana y del Mediterráneo oriental
 Gen HbS → porta el 8% → población afroamericana.
 Anemia falciforme → más común de anemia hemolítica intrínseca en todo el mundo

Fisiopatología

 La mutación en codón 6 de la β-globina → ácido glutámico sustituido por valina

(Glu6Val) → 2 subunidades de α-globina y 2 subunidades de β-globina mutadas crean
hemoglobina S patológica (HbS)
o Heterocigotos (HbAS) → 1 alelo falciforme + alelo normal
o Homocigotos (HbSS) → 2 alelos falciforme + alelo normal → anemia
falciforme
 HbS polimeriza al desoxigenarse → deformación → células falciformes
o Esto puede ser provocado por cualquier evento:
 Hipoxia
 Acidosis
 Deshidratación
 Infecciones
 Estrés
 Embarazo
 Cambios brusco de T°
 Células falciformes carecen de elasticidad → adhiere al endotelio vascular → altera la
microcirculación → oclusión → infarto
Cuadro clínico
Eventos vasooclusivos

 Dactilitis → 5 años
 Crisis vasooclusivas
o Dolor intenso, punzante → extremidades, pecho y espalda
→ dura: 7 días
 Necrosis avascular
 Infarto de órganos → bazo → secuestro esplénico
 Accidente cerebrovascular (común en niños)

Infección

 Neumonía
 Osteomielitis → Salmonella spp.
Crisis hemolítica aguda

 Secuestro esplénico → infarto (autoesplenectomía) → cicatriza → fibrosa

Diagnostico
Electroforesis de hemoglobina

 Prueba que mide los diferentes tipos de

hemoglobina en la sangre mediante el uso de
corriente eléctrica para separarlos.
 Uso: Dx. anemia falciforme y talasemia

CBC
 Anemia leve a grave con reticulocitosis
 Neutrofilos y plaquetas elevados

Frotis periférico

 Hematíes falciformes → media luna

 Cuerpo de Howell Jolly

Radiografía del cráneo

 Pelo de punta → reacción perióstica a la hiperplasia eritropoyética de la médula ósea

→ presente en px. con talasemia

Tratamiento

 Exanguinotransfusión
 Transfusión de concentrados de hematíes.
 Crisis vasooclusivas: hidratación (para evitar la falciformación), analgesia con opioides
(muy doloroso), fármacos antidrepanocíticos que aumentan la síntesis de Hb F y
disminuyen la polimerización de la Hb S (hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
 Prevención y tratamiento precoz de las infecciones.
 Vacunación contra gérmenes encapsulados.
 La esplenectomía no tiene valor, a diferencia de otras anemias hemolíticas congénitas.
Talasemias

Son un grupo de trastornos hereditarios de la hemoglobina caracterizados por mutaciones en cada

de α o β-globina. Las talasemias se pueden clasificar aún más de acuerdo con
el genotipo específico: elα-cadenaestá codificada por cuatro alelos, lo que resulta en cuatro
variantes posibles dependiendo del número de alelos afectados, mientras que la cadena β está
codificada por dos alelos, lo que resulta en dos posibles variantes. El número de alelos afectados
está directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad (menor/intermedio/mayor).
Epidemiología

 Beta talasemia → mediterráneos

 Alfa talasemia → asiática y africana
 La talasemia proporciona resistencia parcial contra la malaria
Etiología
Alfa talasemia
En una célula normal, las cadenas de α-globina están codificadas por un total de cuatro alelos. Por
tanto, existen cuatro formas de la enfermedad. La gravedad de la alfa talasemia depende del
número de alelos defectuosos de la globina α.

 Portador silencioso (forma mínima): un alelo defectuoso (-α/αα)

 Rasgo de alfa-talasemia (forma menor)
o Dos alelos defectuosos (-α/-α o --/αα)
o La eliminación cis es común entre las poblaciones asiáticas, mientras que las
eliminaciones trans son más comunes en las poblaciones africanas.
o Los hijos de padres con una deleción de dos genes en cis tienen un mayor riesgo
de desarrollar Hb Bart.
 Enfermedad de la hemoglobina H (forma intermedia): 3 alelos de fectuosos HbH
patológicamente alterada
 Enfermedad de Hemoglobina de Bart (forma principal): cuatro alelos defectuosos (--
/-- ) → produce una producción excesiva de Hb Bart patológicamente alterada (consta de
cuatrocadenas γ;tetrámeros γ)
Beta talasemia
En una celda normal, las cadenas β-globinas están codificadas por un total de dos alelos. Por lo
tanto, hay dos formas principales de la enfermedad.

 Beta-talassemia menor (rasgo): un alelo defectuoso

 Beta-talasemia mayor (anemia de Cooley): dos alelos defectuosos
Fisiopatología
La anemia resulta de una combinación de eritropoyesis ineficaz y aumento de la hemólisis. El
grado en que ambos mecanismos contribuyen a la gravedad de la enfermedad depende
del genotipo exacto del paciente
1. Eritropoyesis ineficiente → anemia
 Beta-talasemia menor y mayor: f a ulty síntesis de cadenas β-globina → ↓
cadenas β → ↑ cadenas γ, δ → ↑ HbF y ↑ HbA2 .
 La HbF protege a los bebés hasta los 6 meses de edad , después de lo
cual la producción de HbF disminuye y aparecen síntomas de anemia .
 
Alfa-talasemia intermedia (enfermedad de HbH) y alfa-talasemia
mayor (enfermedad de Bart): síntesis defectuosa de la cadena de globina α →
↓ cadenas α → emparejamiento alterado de cadenas α con cadenas β y cadenas
γ → ↑ β- libre, Cadenas γ → ↑ HbH , ↑ Hb-Bart
 En las formas menor y mínima, la producción de la cadena afectada se reduce,
pero se produce suficiente para prevenir una anemia grave .
2. Aumento de la hemólisis : una de las cadenas (ya sea α o β) se reduce → sobreproducción
compensatoria de otras cadenas → el exceso de cadenas de globina precipita y
forma inclusiones dentro de los glóbulos rojos → inestabilidad de los eritrocitos
con hemólisis
3. Anemia → ↑ eritropoyetina → hiperplasia de la médula ósea y deformidades
esqueléticas
Clínica
Alfa talasemia
1. Portador silencioso: normalmente no hay anemia.
2. Rasgo de alfa-talasemia: anemia leve o nula
3. Enfermedad de la hemoglobina H
 Ictericia y anemia al nacer.
 Anemia hemolítica crónica que puede requerir transfusiones → sobrecarga de
hierro secundaria debido a hemólisis , transfusión o ambas
→ hemocromatosis secundaria
 Hepatoesplenomegalia
 Deformidades esqueléticas (menos comunes)
 En comparación con la talasemia beta, los síntomas en los adultos son
generalmente menos graves.
4. Síndrome de hidropesía fetal de Hb-Bart (variante más grave de alfa talasemia)
 Ascitis intrauterina e hidropesía fetal.
 Hepatoesplenomegalia grave
 A menudo anomalías cardíacas y esqueléticas.
 Incompatible con la vida (muerte en el útero o poco después del nacimiento)
Beta talasemia
1. Variante menor
 Anemia leve o nula
 Bajo riesgo de hemólisis o esplenomegalia.
2. Variante principal
 Anemia hemolítica grave que a menudo requiere transfusiones → sobrecarga de
hierro secundaria debido a hemólisis, transfusión o ambas
→ hemocromatosis secundaria
 Hepatoesplenomegalia
 Retraso del crecimiento
 Deformidades esqueléticas (frente alta,huesos cigomáticos y maxilar)
 Crisis aplásica transitoria (secundaria a infección por parvovirus B19 ) .

Diagnóstico
Factores demográficos

 Historiafamiliar de talasemia.
  Ascendencia asiática, africana o mediterránea.
Investigaciones iniciales

 CBC
o Anemia hipocrómica microcítica (MCV < 80 fL , MCH < 27 pg/célula ) presente
independientemente del nivel de Hb
 Evaluación de hemólisis
o ↓ Haptoglobina , ↑ LDH , ↑ reticulocitos
o Química del hígado: hiperbilirrubinemia (indirecta)
 PBS
o Células objetivo
o Células en forma de lágrima
o Anisopoiquilocitosis
Tratamiento
1. Todos los pacientes
a. Educación del paciente y asesoramiento genético.
b. Pruebas de detección para familiares.
2. Talasemia menor
a. Generalmente no requiere tratamiento
b. Puede estar indicada la administración episódica de ácido fólico (p. ej., durante el
embarazo , infecciones agudas)
3. Talasemia mayor e intermedia
a. Terapia de transfusión (concentrados de eritrocitos)
i. Indicación (para talasemias dependientes de transfusiones): Hb < 7
g/dL o síntomas clínicos marcados
ii. Objetivo: Hb > 9-10 g/Dl
b. Vigilancia y tratamiento de complicaciones.
i. Enfermedades por sobrecarga de hierro: agentes quelantes, por ejemplo,
deferasirox, indicados cuando de hierro alcanza niveles tóxicos.
ii. Otras complicaciones: p. ej., cálculos biliares, asplenia , pseudotumores
hematopoyéticos extramedulares

Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria (HS) es el trastorno hemolítico congénito más común entre personas
de ascendencia del norte de Europa. En la mayoría de los casos, es una enfermedad autosómica
dominante causada por defectos en las proteínas de la membrana de los glóbulos rojos (RBC),
que hacen que los glóbulos rojos sean más vulnerables al estrés osmótico y la hemólisis. La
presentación clínica varía desde HS leve, que generalmente es asintomática, hasta HS grave, que
ya puede presentarse en el útero con hidropesía fetal. La HS moderada, que es la forma más
común, suele presentarse en la infancia o la niñez con la tríada clásica
de anemia, ictericia y esplenomegalia.
Epidemiología

 Enf. hemolítica hereditaria más común entre personas de ascendencia del norte de Europa
Etiología
 Defecto congénito de la proteína de la membrana de los glóbulos rojos
 Patrón de herencia
 o Autosómica dominante
o Los antecedentes familiares a menudo son positivos para familiares que requieran
esplenectomía y/o desarrollaron colelitiasis a una edad temprana
 Proteínas frecuentemente afectadas
o Espectrina
o Ankirina
o Banda 3
o Proteína 4.2

Fisiopatología
Mutación genética → defectos en las proteínas de la membrana de los glóbulos
rojos (especialmente espectrina y/o ankirina ) responsables de unir el esqueleto de la membrana
interna con la bicapa lipídica externa → pérdida continua de componentes de la bicapa lipídica
→ disminución del área de superficie de los glóbulos rojos en relación con el
volumen → glóbulos rojos en forma de esfera con disminución de la estabilidad de la
membrana → incapacidad para cambiar de forma mientras atraviesa vasos estrechados →

 Atrapamiento dentro de la vasculatura esplénica → esplenomegalia

 Destrucción a través de macrófagos esplénicos → hemólisis extravascular

Clínica

 La presentación es variable.
o HS leve (20-30% de los casos) → asintomática
o HS moderada (60-75% de los casos) → inicio de los síntomas → infancia o niñez
o HS grave (5% de los casos) → aparición de síntomas → RN o incluso en el útero
(hidropesía fetal)
 Anemia y palidez
 Ictericia (debido a↑ bilirrubina no conjugada)
  Esplenomegalia → dolor → cuadrante superior izquierdo
 Cálculos biliares de pigmento negro → hecho de bilirrubinato de Ca→
provocar colecistitis
Diagnostico

 Hallazgo de anemia hemolítica

 PBS → Esferocitos y cuerpos de Howell-Jolly (inclusiones nucleares → material nuclear
residual → no fueron eliminados durante el prodúcelo de maduración → eritrocitos)
 Ecografía → Colelitiasis, colicistitis y colangitis
 Prueba de fragilidad osmótica
o Positivo
Tratamiento
 Transfusiones → casos: crisis aplásica o hemolítica
 Suplementos de ácido fólico → mantener la eritropoyesis
 Esplenectomía → tto. definitivo → antes del procedimiento, vacunar cpntra
Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae tipo B y Neisseria meningitis

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Defecto genético adquirido de las células madre hematopoyécticas que resulta la deficiencia de
las proteínas ancladas a glucosilfosfatidilinositol (GPI): CD55 y CD59, en los eritrocitos. Esto
conduce a una mayor susceptibilidad a la hemólisis mediada por el complemento y la
manifestación de una tríada como anemia hemolítica, pancitopenia y trombosis. Además, es una
anemia hemolítica adquirida, rara, pero grave, con exacerbaciones periódicas.
Epidemiología
 Razón con relación al sexo: hombres = mujeres
 Edades afectadas: principalmente adultos jóvenes; también niños y personas de > 70 años
Fisiopatología
Gen PIG-A (mutación):
 Mutación de las células progenitoras hematopoyéticas localizado en el cromosoma X
 Produce la expansión clonal de múltiples líneas de células sanguíneas:
o Eritrocitos
o Neutrófilos
o Monocitos
o Plaquetas
 Las células sanguíneas carecen de las proteínas de superficie CD55 y CD59:
o Amplificación incontrolada del sistema del complemento
o Se produce hemólisis intravascular y extravascular.
o Múltiples manifestaciones patológicas subsiguientes
 CD55 y CD59 son proteínas de superficie reguladoras del complemento:
o CD59 (también llamado inhibidor de membrana de la lisis reactiva) impide la
formación del complejo de ataque a la membrana (evita la hemólisis
intravascular).
 o CD55 (también llamado factor acelerador de la descomposición) impide la
destrucción de las células sanguíneas mediada por la opsonización/complemento
en el bazo (evita la hemólisis extravascular).

Clínica: Tríada clásica de la HPN → anemia hemolítica, insuficiencia medular y trombofilia.

Manifestaciones clínicas: El paciente puede buscar atención médica porque por la mañana ha
expulsado "sangre en vez de orina". Este episodio perturbador o temible se considera el cuadro
clásico, pero muy a menudo este síntoma pasa desapercibido o se oculta. De hecho, muy a menudo
el problema es el diagnóstico diferencial de la anemia, ya sea sintomática o descubierta en forma
accidental. Algunas veces, la anemia se acompaña desde el principio de neutropenia,
trombocitopenia o ambas, lo que indica la presencia de insuficiencia medular.
Trombosis
 Ataques recurrentes de dolor abdominal grave → trombosis en las venas abdominales
→ ↓ NO asociado → hemólisis intravascular.
 Afecta las venas hepáticas → ocasionar hepatomegalia aguda y ascitis → síndrome
clásico de Budd-Chiart → no se acompaña de una hepatopatía, hará pensar en la
posibilidad de una hemoglobinuria paroxística nocturna.
 La evolución natural de la PNH puede prolongarse por décadas.
La PNH termina en una leucemia mieloide aguda. Por otra parte, está bien documentada la
recuperación espontánea completa después de la PNH, aunque raras veces ocurre.
Diagnostico
 PCBC → Anemia, Trombocitopenia o pancitopenia
 PBS → ↓ reticulocitos, esferocitos
 Prueba directa de Coombs → Negativa
 Citmetría de flujo de la sangre periférica (prueba de confirmación para la HPN):
puede mostrar deficiencia de proteínas vinculadas a GPI en la superficie de glóbulos
rojos y glóbulos blancos (por ejemplo, CD55, CD59)

Tratamiento
El eculizumab ha supuesto una mejoría real en la calidad de vida
 Disminución la trombosis.
 Previene de ser lisados a través de MAC, aún unen fragmentos de C3 y por tanto llegan
a ser opsonizados.
 Aquellos pacientes con eculizumab, continúan recibiendo transfusiones sanguíneas están
en riesgo de sobrecarga de hierro.
 Basado en su semivida, se debe administrar de manera IV cada 14 días
 Es muy caro y por tanto no es accesible a los pacientes en muchas partes del mundo.
Por tanto, el manejo de PNH mediante tratamiento de apoyo es aún muy importante.
Los suplementos de ácido fálico (al menos 3 mg/día) son obligados; se mide el hierro en suero
de manera periódica, y los suplementos del mismo se deben administrar de manera apropiada.
Las transfusiones de eritrocitos filtrados se deben utilizar cuando sea necesario, lo cual, para
algunos pacientes,
No está indicada la administración a largo plazo de los glucocorticoides, por sus reacciones
adversas.
 Un curso corto de prednisona puede ser útil cuando un proceso inflamatorio exacerba la
hemólisis.
Cualquier paciente que ha tenido trombosis o que tiene un estado trombofílico determinado
genéticamente además de la PNH
 Anticoagulante → no se resuelven las complicaciones → usar → Trombolítico con
activador de plasminógeno tisular

Anemia hemolítica de anticuerpos calientes

Enfermedad autoinmune caracterizada por la unión de autoanticuerpos sensibles al calor a los

glóbulos rojos, lo que conduce a la fagocitosis y destrucción de los glóbulos rojos en el sistema
reticuloendotelial.
Epidemiología:
 Predomina en las mujeres y puede ocurrir a cualquier edad.
 Se observa en niños de 0–4 años y en adultos de > 40 años
 70%–80% de las anemias hemolíticas autoinmunes
Etiología
 Mayoritariamente idiopático (50 – 60 %)
 Causas secundarias:
o Neoplasia maligna: linfoma, leucemia linfocítica crónica (CLL)
o Enfermedades autoinmunitarias: LES, AR
o Infección viral: VIH
o Ciertos medicamentos: rifampicina, fenitoína, penicilina, α-metildopa y
ceftriaxona
Fisiopatología
 Anticuerpos sensibles al calor: en su mayoría anticuerpos IgG policlonales que
primero se unen a múltiples antígenos de glóbulos rojos y luego a los receptores
Fc en los fagocitos
 La unión de los anticuerpos conduce a ↑ hemólisis extravascular mediada por el sistema
reticuloendotelial del bazo y el hígado.
 La reacción antígeno-anticuerpo se desencadena por temperaturas de ≥ 37 °C/98,6 °F
Clínica
 La aparición de los síntomas suele ser gradual
o Esplenomegalia → leve
o TVP → dolor, hinchazón, enrojecimiento y calor en la pierna
o Embolia pulmonar → disnea, dolor torácico y hemoptisis
 Signos de anemia
Diagnóstico
 CBC, recuento de reticulocitos, análisis de hemólisis, DAT y PBS
 Considere AIHA caliente:
o Evidencia de laboratorio hemólisis
o DAT → + IgG → + C3
o PBS: esferocitos
Tratamiento
Etiológico
  Idiopática → Glucocorticoides en dosis altas (Metilprednisolona). En casos refractarios
o intolerancia a corticoides: esplenectomía y si fracasan ambos, dar otros
inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida)
 Secundaria → Tratamiento de la enf. de base (corticoides, esplenectomía o
inmunosupresores)
Sintomático
 Anemia grave → transfusión (son menos rentables de lo habitual por la acción de los
anticuerpos)

Anemias hemolíticas por patógenos intracelulares

Con mucho, la causa infecciosa más frecuente de anemia hemolítica en zonas endémicas es el
paludismo. En otras partes del mundo, es probable que la causa más frecuente sea Escherichia
coli O157:H7 productora de toxina Shiga, que en la actualidad se reconoce como la principal
causa del HUS, más en niños que en adultos.
La hemólisis intravascular grave producida por una toxina con actividad de lecitinasa, tiene lugar
con la septicemia por Clostridium perfringens, sobre todo después de una herida abierta, aborto
séptico o como un accidente catastrófico por la administración de una unidad de sangre
contaminada.

Anemias por agentes tóxicos y fármacos

Los medicamentos que ocasionan hemólisis lo hacen a través de otros dos mecanismos, como
mínimo.
1. Fármaco → comportarse como hapteno e inducir la producción de anticuerpos; en casos
poco comunes → penicilina.
 Con la exposición ulterior quedan atrapados los eritrocitos como “espectadores
inocentes", en la reacción entre la penicilina y los anticuerpos anti penicilina.
 Hemólisis cederá → interrumpa la administración del antibiótico.
2. Un fármaco puede desencadenar tal vez a través de la “simulación", la producción de un
anticuerpo contra un antígeno eritrocítico.
 Ejemplo → metildopa, antihipertensor que no se usa ya, el que, en una pequeña
fracción de pacientes, estimulaba la producción del anticuerpo Rhesus contra
el e.
 En sujetos con el antígeno comentado, el anti-e es un autoanticuerpo verdadero
que en esa situación origina HA autoinmunitaria.
 Cede poco a poco → interrumpe el uso de metildopa.
 Hemólisis intravascular grave → causada → veneno serpientes (cobras y
víboras) y HA también puede aparecer después de picaduras de arañas.

LEUCEMIAS AGUDAS

La palabra "leucemia" tiene su origen en el término griego "leukos", que significa

"blanco", y "haima", que significa "sangre". Fue acuñada por el médico alemán Rudolf
Virchow en el siglo XIX. Virchow observó una capa blanca espesa de leucocitos en la
sangre de un paciente enfermo, y basándose en esta característica, denominó a la
enfermedad "leucemia".
Inicialmente, la palabra se utilizaba para describir una condición en la cual los glóbulos
blancos se proliferaban en exceso en la sangre, lo que provocaba una apariencia
blanquecina. Sin embargo, en la actualidad, el término "leucemia" se refiere a un grupo
de enfermedades malignas que se caracterizan por la presencia de células leucémicas
anormales en la médula ósea.
A lo largo del tiempo, se ha comprendido mejor la naturaleza de la leucemia y se ha
establecido que la proliferación anormal de células leucémicas en la médula ósea es el
factor clave en esta enfermedad. Por lo tanto, la definición de leucemia ya no se basa
únicamente en la presencia de glóbulos blancos en la sangre, sino en la presencia de
células leucémicas en la médula ósea.
Las leucemias agudas son enfermedades clonales originadas en un precursor
hematopoyético, de estirpe mieloide o linfoide. Sin embargo, ambos grupos se forman en
la medula ósea a partir de precursores de células sanguíneas y, por tanto, generan síntomas
similares. Por ellos, se agrupan bajo el término general “leucemias agudas”.
Etiología
Las causas de las leucemias agudas son multifactoriales e incluyen factores genéticos y
ambientales. Los factores genéticos pueden incluir el síndrome de Down, mutaciones
genéticas aisladas en genes como RUNX1, CEBPA, GATA2 y SRP72, así como
síndromes hereditarios de insuficiencia medular, como la anemia de Fanconi, la
disqueratosis congénita, la anemia de Diamond-Blackfan y el síndrome de Shwachman-
Diamond. También existen síndromes congénitos que predisponen al desarrollo de
cáncer, como la ataxia-telangiectasia, la neurofibromatosis y el síndrome de Li-Fraumeni.
Entre los factores infecciosos, el virus linfotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-
1) y el virus Epstein-Barr (VEB) están asociados con el desarrollo de leucemias agudas.
Los factores físicos, como la exposición a radiaciones ionizantes, y los factores químicos,
como ciertos medicamentos como alquilantes, el benceno y el cloranfenicol, también
pueden contribuir al desarrollo de leucemias agudas. Las enfermedades hematológicas
preleucémicas, como el síndrome mielodisplásico, así como el tratamiento previo con
agentes antineoplásicos, también pueden aumentar el riesgo de desarrollar leucemias
agudas.
Biopatologia
La leucemia aguda se caracteriza por la presencia de mutaciones somáticas adquiridas en
precursores hematopoyéticos tempranos, lo que resulta en la activación o inactivación de
genes que afectan la proliferación y maduración de las células de la médula ósea. Estas
mutaciones conducen a la proliferación clonal de una línea de células madre linfoides o
mieloides y a la detención de la diferenciación y maduración celular en las primeras
etapas de la hematopoyesis. Como resultado, se produce una proliferación rápida de
blastos anormales y disfuncionales con vías de apoptosis alteradas.
Las células leucémicas anormales se acumulan en la médula ósea, alterando la
hematopoyesis normal. Esto da lugar a síntomas característicos de la leucemia aguda,
como leucopenia (disminución de los glóbulos blancos en la sangre, lo que aumenta el
riesgo de infecciones), trombocitopenia (disminución de las plaquetas en la sangre, lo que
aumenta el riesgo de sangrado) y anemia.
Además, los blastos inmaduros pueden ingresar al torrente sanguíneo y infiltrar otros
órganos, como el sistema nervioso central, los testículos, el hígado y la piel.
Clasificación

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA

Es un tipo de LA debida a la proliferación incontrolada de precursores linfoides

inmaduros, ya sean de línea B o de línea T.
Diagnóstico y clasificación
La LAL comprende un conjunto heterogéneo de entidades, para cuya clasificación se
precisa la integración de criterios morfológicos inmunofenotípicos, genéticos y
moleculares.
Los blastos de la LAL tienen un tamaño pequeño o intermedio, con núcleo de cromatina
laxa y uno o varios nucléolos, y un citoplasma escaso, sin granulación. La clasificación
basada exclusivamente en criterios morfológicos ha caído en desuso. Ocasionalmente
pueden observarse vacuolas, sobre todo en la LAL de precursores B maduros (Burkitt-
like).
En un esfuerzo por integrar las características inmunofenotípicas, citogenéticas y
moleculares plenamente reconocidas en la LAL, se ha elaborado la clasificación de la
OMS

Cuadro Clínico
La leucemia linfoblástica aguda (LAL) se caracteriza por la proliferación de células
blásticas en la médula ósea y la infiltración de diferentes órganos y tejidos. Las
manifestaciones clínicas suelen ser agudas y los síntomas más comunes incluyen astenia,
anorexia, pérdida de peso, fiebre, diátesis hemorrágica y dolores osteoarticulares
(principalmente en niños). Los órganos más afectados por la infiltración de células
leucémicas son el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.
En algunos casos, se puede observar una masa mediastínica anterior que puede causar
síndrome de la vena cava superior. La infiltración del sistema nervioso central (SNC)
también puede ocurrir en forma de parálisis de pares craneales o síndrome de hipertensión
intracraneal, principalmente en subtipos específicos de LAL. Otras localizaciones menos
frecuentes de infiltración incluyen mamas, testículos, piel o mucosas.
Algunas variantes de LAL presentan características clínicas específicas. La LAL de línea
B madura se asocia a hepatoesplenomegalia, masa abdominal y afectación temprana del
SNC, y se considera una variante leucémica del linfoma de Burkitt. Por otro lado, la LAL-
T afecta principalmente a varones adolescentes, se caracteriza por la presencia de masa
mediastínica en más de la mitad de los casos y también puede infiltrar el SNC
tempranamente.
Datos de Laboratorio
La leucemia linfoblástica aguda (LAL) se caracteriza por la presencia de anemia en la
mayoría de los pacientes. Los recuentos de leucocitos pueden estar aumentados en el 75%
de los casos, y en el 25% de los pacientes, los recuentos pueden ser muy altos. Alrededor
del 15% al 20% de los pacientes pueden tener leucopenia. Los recuentos de plaquetas
suelen ser bajos en dos tercios de los casos, y la coagulación intravascular diseminada es
rara. Se observan trastornos bioquímicos como hiperuricemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, hiperpotasemia y aumento de la LDH sérica. Estas alteraciones reflejan
el alto recambio celular que ocurre en la enfermedad. Se puede detectar
hipogammaglobulinemia en el 30% de los pacientes. El examen de la médula ósea
muestra una infiltración casi completa de linfoblastos, y en algunos casos, puede ser
difícil obtener una muestra adecuada debido a la densa infiltración de células leucémicas
o la presencia de fibrosis.
Tratamiento
• Tratamiento de inducción: vincristina, prednisona, L-asparaginasa y
daunorrubicina. Algunos protocolos incluyen una segunda fase de inducción
con fármacos como ciclofosfamida, metotrexato, Ara-C o etopósido, sobre
todo en las LAL de alto riesgo
• Tratamiento de postinducción (consolidación, intensificación y
mantenimiento): se persigue reducir la leucemia residual en pacientes en
remisión completa. Modalidades:
o Quimioterapia: durante 2-3 años.
o Alo-TPH.
• Profilaxis intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides (MIR): para prevenir
las recidivas meníngeas. A veces asocia radioterapia. Se inicia en la inducción
y se realiza en cada ciclo (MIR). Con la profilaxis se ha conseguido que el
porcentaje de recidivas meníngeas disminuya del 50 al 5% actual.
• Nuevos tratamientos en LAL: en los últimos años, han surgido muchas
alternativas terapéuticas en LAL. Algunas se añaden a la quimioterapia
convencional para mejorar la tasa de respuesta (como los inhibidores de tirosín-
kinasa en la LAL con cromosoma Filadelfia), y otras se están utilizando como
tratamiento de rescate en las LAL en recaída o refractarias: blinatumumab
(anti-CD19), CART cells, etc.
Pronostico
Son factores de buen pronóstico la LAL pre-B o B común, la presencia de <5% de blastos
en médula ósea tras 2 semanas de tratamiento y la hiperdiploidía (>50 cromosomas).
Se consideran factores de mal pronóstico:
• Edad: niños <1 y >10 años, adultos >30 años.
• Sexo masculino.
• Presencia de adenopatías, masas o visceromegalias.
 • Infiltración del sistema nervioso central.
• Leucocitos >50000/mm3.
• Inmunofenotipo: LAL-B no común o CALLA negativa (CD10-), LAL-T no
cortical.
• Alteraciones citogenéticas: t(9,22) –cromosoma Filadelfia– o reordenamiento
bcr-abl, 11q23, t(4,11), hipodiploidía (<46 cromosomas).
• Mutación IKAROS.
• Respuesta lenta al tratamiento: >10% de blastos en médula ósea tras 2 semanas
de tratamiento o ausencia de respuesta tras 4-5 semanas de tratamiento.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

La leucemia mieloide aguda (LMA) es una proliferación neoplásica de células inmaduras

(blastos) de estirpe mieloide. Esta proliferación desplaza la hematopoyesis normal, lo que
origina insuficiencia medular, e infiltra tejidos extramedulares.
Diagnóstico y Clasificación
El diagnostico de las LMA se basa en los criterios de la clasificación de la OMS, revisada
en 2009, que tiene en cuenta datos citológicos, citoquímicos, inmunofenotípicos y
genéticos.
• El análisis del inmunofenotipo leucémico es útil para confirmar la estirpe
mieloide de la proliferación.
• El estudio citogenético de los blastos completa la caracterización de la
leucemia y tiene un valioso significado pronóstico.
• Las alteraciones moleculares reflejan la fisiopatología de la LMA, son posibles
dianas terapéuticas y también tienen un valor predictivo

El estudio citogenético de las células leucémicas de la sangre periférica o de la medula

ósea de los enfermos con LMA detecta alteraciones en alrededor del 60% de los casos, es
imprescindible el análisis citogenético convencional en el diagnóstico y es recomendable
al valorar la remisión en los casos con cariotipo anómalo. El primer cuadro refleja el
significado pronóstico de los hallazgos citogenéticos en la LMA. Los estudios de biología
molecular complementan a laos citogenéticos, particularmente en el 40% de los casos con
cariotipo normal, en ese sentido, la red europea de leucemias ha propuesto una
clasificación que se basa en ambas técnicas de diagnóstico.
La clasificación francoestadounidense-británica (FAB) la cual distingue 8 subtipos de
AML según el aspecto histopatológico de las células

Cuadro Clínico
Los síntomas y signos en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) reflejan el
deterioro de la producción normal de células sanguíneas y la infiltración de tejidos por
células leucémicas. La afección del estado general es común en la mayoría de los
pacientes. Alrededor del 40% de los pacientes presentan manifestaciones hemorrágicas
en la piel y las mucosas. La hepatomegalia, esplenomegalia o ambas se observan en
aproximadamente un tercio de los pacientes. Un 25% de los pacientes pueden tener
adenopatías, hipertrofia gingival o infiltración amigdalar. En casos con componente
monocítico, las infiltraciones cutáneas, conocidas como leucémides, son frecuentes. La
invasión leucémica de las meninges se observa en casos de LMA con hiperleucocitosis
(recuento de leucocitos > 100 × 10^9/L). En casos muy leucocitósicos, también pueden
ocurrir trastornos vasculares neurológicos debido a la obstrucción de la microcirculación
cerebral por agregados de células leucémicas. La leucostasis, que es la acumulación de
células leucémicas en los vasos sanguíneos, puede causar isquemia y facilitar las
hemorragias en el sistema nervioso central. Además, pueden detectarse tumores
compuestos por blastos, denominados cloromas, sarcomas mieloides o sarcomas
granulocíticos.
Datos de Laboratorio
La leucemia mieloide aguda (LMA) se caracteriza por una serie de manifestaciones
clínicas y hallazgos en los análisis de laboratorio.
 - Anemia: Aproximadamente el 80% de los pacientes con LMA presentan
anemia, lo que significa que sus niveles de hemoglobina en sangre están por
debajo de lo normal.
- Leucocitosis: Alrededor del 60% de los pacientes tienen un aumento en el
número de leucocitos en sangre, lo que se conoce como leucocitosis. En
algunos casos, la leucocitosis puede ser muy marcada, con recuentos de
leucocitos superiores a 100-109 por litro.
- Leucemias aleucémicas: En aproximadamente el 10% de los casos de LMA,
no se observan blastos (células leucémicas inmaduras) en la sangre periférica.
Estos casos se denominan leucemias aleucémicas.
- Trombocitopenia: Cerca de una quinta parte de los pacientes tienen una
disminución en el número de plaquetas en sangre, lo cual se conoce como
trombocitopenia. Sin embargo, en el resto de los pacientes, los niveles de
plaquetas pueden estar dentro del rango normal.
- Coagulación intravascular diseminada (CID): En algunos casos de LMA,
puede ocurrir CID, que es una complicación en la que se activa la coagulación
de manera descontrolada. Esto se refleja en los análisis de laboratorio mediante
un descenso en la tasa de protrombina, una disminución en los niveles de
fibrinógeno en sangre y la presencia de productos de degradación del
fibrinógeno.
- Alteraciones bioquímicas: Las alteraciones bioquímicas en la LMA suelen ser
poco específicas. Sin embargo, se observa con frecuencia un aumento en los
niveles de la enzima deshidrogenasa láctica (LDH) en sangre. Además, si no
se toman las medidas preventivas adecuadas, puede desarrollarse una
complicación llamada nefropatía úrica, que está asociada a niveles elevados de
ácido úrico en sangre.
- Síndrome de lisis tumoral: Al iniciar el tratamiento para la LMA, algunos
pacientes pueden experimentar lo que se conoce como síndrome de lisis
tumoral. Esto implica la liberación masiva de productos celulares por la
destrucción de las células leucémicas, lo que puede conducir a hiperuricemia
(aumento de ácido úrico en sangre), alteraciones hidroelectrolíticas y fracaso
renal agudo.
- Aspirado de médula ósea: En aproximadamente el 80% de los casos, el
aspirado de médula ósea muestra un aumento en la cantidad de células, lo que
se conoce como hipercelularidad.
Tratamiento
• Tratamiento de inducción: arabinósido de citosina más daunorrubicina o
idarrubicina (antraciclinas).
• Tratamiento de postinducción (consolidación + intensificación): una vez
alcanzada la remisión completa existen varias modalidades de tratamiento para
prevenir la recidiva:
• Quimioterapia.
• Alo-TPH.
• Tratamiento de soporte: transfusiones de hematíes y plaquetas, antibioterapia
para profilaxis o tratamiento, factores de crecimiento de colonias granulocíticas
(G-CSF).
• La variante promielocítica (M3) es el único subtipo que tiene un tratamiento
específico, con ácido todo-transretinoico (ATRA = all-transretinoic acid)
(MIR), un derivado del ácido retinoico, asociado a quimioterapia convencional
 (MIR). En los últimos años el tratamiento de la LAM-M3 intenta curar la
enfermedad con esquemas “libres de quimioterapia”; en este sentido, existen
esquemas muy eficaces que combinan ATRA con trióxido de arsénico (ATO)
(MIR 20, 106).
• Agentes hipometilantes: azacitidina y decitabina. Indicados en pacientes
frágiles, no candidatos a quimioterapia intensiva.
• Nuevos inhibidores (MIR): ya hay aprobados inhibidores orales de la proteína
FLT3 (midostaurina) en combinación con la quimioterapia convencional.
Las recidivas tienen mal pronóstico (la mayoría asientan en la médula ósea). La
localización más frecuente de las recidivas extramedulares es el sistema nervioso central
(meningitis leucémica).
Pronostico
El pronóstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran factores de mal pronóstico
(MIR):
• Edad >60 años.
• Variantes M0, M5, M6 y M7.
• Leucocitosis intensa (>50.000).
• Alteraciones citogenéticas distintas de la t(8,21), t(15,17) e inv(16).
• Respuesta completa con más de dos ciclos de quimioterapia.
• >20% de blastos en médula ósea tras un ciclo de quimioterapia.
• Persistencia de Enfermedad Mínima Residual por inmunofenotipo tras
inducción o consolidación.
• Leucemias secundarias (a un síndrome mielodisplásico).

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) forman un grupo heterogéneo de enfermedades

hematológicas clonales, caracterizadas por la presencia de alteraciones morfológicas de
las células hematopoyéticas (displasia), grados variables de anemia, leucopenia y
trombocitopenia, a pesar de una médula ósea normocelular o hipercelular, y frecuente
evolución a leucemia mieloblástica aguda. El curso clínico es muy variable, aunque la
supervivencia mediana es inferior a 3 años.
Etiología
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) pueden ser primarios, de causa desconocida en la
mayoría de los casos, o secundarios, relacionados con factores genéticos o adquiridos.
Algunos factores genéticos predisponentes incluyen mutaciones en línea germinal o
adquiridas, como en la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom o la neurofibromatosis.
Entre los factores adquiridos se encuentran la radioterapia, ciertos tipos de quimioterapia
(agentes alquilantes y medicamentos que actúan sobre la DNA-topoisomerasa II), la
globulina antitimocítica (ATG) y la exposición al benceno. Sin embargo, la implicación
de otros factores ambientales en los SMD sigue siendo incierta.
Patogenia
Los mecanismos moleculares que causan los síndromes mielodisplásicos (SMD) son
desconocidos y probablemente diversos. Se cree que el evento inicial puede afectar a
oncogenes, genes relacionados con el ciclo celular, factores de transcripción y genes
supresores de tumores, lo que confiere a las células una ventaja proliferativa clonal. Estas
alteraciones genéticas pueden ser el resultado de mutaciones, pérdida o ganancia de
material genético, o silenciamiento por mecanismos epigenéticos, como la
hipermetilación aberrante. Además, anomalías inmunológicas, fenómenos inflamatorios
y alteraciones del microambiente medular pueden contribuir a este proceso.
En las etapas tempranas de los SMD, se produce una maduración celular defectuosa y un
aumento de la apoptosis intramedular, lo que explica las alteraciones morfológicas y la
hematopoyesis ineficiente. Esto conduce a la paradoja de la presencia de citopenias en
sangre a pesar de una médula ósea con una celularidad normal o aumentada. En etapas
avanzadas, la apoptosis disminuye y se produce una proliferación celular descontrolada,
lo que puede llevar a la progresión a leucemia mieloblástica aguda.
Clasificación

Cuadro clínico
El motivo más frecuente de consulta es la sintomatología anémica y, menos a menudo,
las infecciones y las hemorragias. En ocasiones es un hallazgo casual en un control
sistemático o motivado por otra enfermedad.
A veces se presentan fenómenos autoinmunes como vasculitis, artritis, anemia hemolítica
o trombocitopenia. El examen físico puede revelar palidez, petequias o equimosis o
signos de infección y, en ocasiones, se puede observar hepatoesplenomegalia
El cuadro clínico de la SMD lo definen las complicaciones de las citopenias, entre ella el
sangrado de mucosa, las infecciones recidivantes, disnea de esfuerzo y la fatiga
Diagnostico
El síndrome mielodisplásico (SMD) se sospecha en pacientes mayores con citopenia,
especialmente anemia macrocítica no atribuible a deficiencia de vitamina B12 o ácido
fólico, efecto de medicamentos o abuso de alcohol. Los síntomas comunes incluyen
fatiga, disnea y otros asociados a la citopenia. El diagnóstico requiere un aspirado de
médula ósea y, en algunos casos, una biopsia de médula ósea. El estudio citogenético es
esencial, mientras que la hibridación fluorescente in situ (FISH) se utiliza cuando el
cariotipo no es concluyente. La inmunofenotipificación por citometría de flujo
proporciona información adicional. Es importante diferenciar el SMD de otras causas de
citopenias y anomalías morfológicas. El SMD se distingue de la anemia aplásica y
también puede confundirse con neoplasias mieloproliferativas. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) reconoce varios subtipos de SMD con diferentes riesgos de progresión
a leucemia mieloide aguda (LMA). Si un paciente presenta citopenias pero no cumple
con los criterios morfológicos del SMD, pero muestra alteraciones citogenéticas típicas
del SMD, se le puede diagnosticar como SMD inclasificable (SMD-U) con riesgo de
progresión a LMA.
Tratamiento

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (NMPC)

Son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de

una o varias series hematopoyéticas debido a la mutación de la célula madre
pluripotencial. Las entidades reconocidas dentro de este grupo son:
 Leucemia mieloide crónica (LMC): predomina la serie blanca.La más frecuente.
 Policitemia vera (PV): predomina la proliferación de la serie roja.
 Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie megacariocítica.
Se producen en edades medias de la vida, sin causa conocida y el único tratamiento
curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Dada la
morbimortalidad relacionada con el TPH, no se considera en ningún caso la primera línea
de tratamiento.
 LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica con

origen en una célula madre pluripotencial, se halla dominado por una intensa proliferación
de la serie granulocítica en la médula ósea, la sangre periférica y otros órganos
hematopoyéticos. En casi todos los pacientes existe una anomalía cromosómica en los
progenitores hematopoyéticos (el cromosoma Philadelphia o Ph) y en toda una
alteración molecular (el oncogén BCR/ABL).
Etiopatogenia
La etiología de la LMC se desconoce. La presencia del cromosoma Ph no sólo en los
precursores granulocíticos, sino también en los eritrocíticos, los megacariocíticos y los
linfocitos B, indica que el trastorno que origina la LMC radica en la célula madre común
a todas las células hematopoyéticas.
El cromosoma Ph es un trastorno adquirido. Es una traslocación reciproca entre los
cromosomas 22 y 9, ya que el cromosoma 9 transfiere a su vez una pequeña porción de
sus brazos largos al 22. Dicho material constituye el protooncogén ABL que, al unirse a
la región BCR (breakpoint cluster region) del cromosoma 22, da origen al oncogén BCR-
ABL. Este sintetiza un RNA mensajero quimérico, que codifica la síntesis de una
proteína con actividad tirosíncinasa aumentada. Dicha proteína regula el crecimiento
celular y parece ser la responsable de la transformación neoplásica de las células
hematopoyéticas
Cuadro clínico
Más de la mitad de los casos el descubrimiento de la LMC es casual, al detectarse
leucocitosis en una analítica de revisión. El diagnóstico de LMC se precede a veces de un
período de varios meses en que los pacientes presentan síntomas inespecíficos (astenia,
anorexia, pérdida de peso, febrícula, sudoración nocturna), por un estado de
hipermetabolismo por el aumento del recambio granulocítico, o molestias por la
esplenomegalia (dolores abdominales, sensación de repleción posprandial, dolor agudo
en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro y debido a infarto esplénico, y diarreas).
La presencia de datos como esplenomegalia, basofilia, mielemia o trombocitosis permite
sospechar el diagnóstico de LMC, que confirmará la demostración del cromosoma Ph en
la médula ósea o el órgano afecto.
Diagnóstico
 Laboratorio.
- Disminución de enzimas como la fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG ↓),
mieloperoxidasa, lactoferrina.
- Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH normal.
 Sangre periférica.
-Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y con ausencia de hiato (es decir, presencia de
células en todos los estadios madurativos). Además: basófilos, eosinófilos, blastos y
monocitos.
-Serie roja: anemia normocítica-normocrómica.
-Serie megacariocítica: suele aparecer trombocitosis
  Médula ósea: hipercelular con una relación mieloide/ eritroide 10:1 (normal 2-
3:1). Blastos <5%.
 Citogenética de médula ósea: presencia del cromosoma Filadelfia (95% de casos)
 Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo.
Tratamiento
 Tratamiento de primera línea: imatinib, nilotinib o dasatinib (inhibidores de la
tirosín-kinasa p210), de forma indefinida.
 Tratamiento de segunda línea: en pacientes refractarios o intolerantes a imatinib
se emplean inhibidores de tirosínkinasa más potentes: nilotinib, dasatinib.
 TPH (alotrasplante): es el único tratamiento curativo (elimina el clon
Philadelphia positivo). Se obtienen los mejores resultados si se realiza en los dos
primeros años de la enfermedad, en pacientes jóvenes y en fase crónica
 Otros tratamientos: IFN-α (en desuso, salvo en embarazadas), citostáticos
(hidroxiurea, busulfán), transfusiones, leucoféresis (si hay muchos leucocitos),
irradiación esplénica, alopurinol (para la hiperuricemia), etc.
La supervivencia media desde el diagnóstico es de 5-7 años.

POLICITEMIA VERA

Existe un aumento del volumen total de los hematíes circulantes. El aumento de dichas
cifras puede obedecer a tres mecanismos diferentes: a) incremento absoluto de la masa
globular, de forma primaria y sin aumento acompañante de la Epo (policitemia vera); b)
aumento de la masa globular como respuesta a un aumento, fisiológico o no, de la
producción de Epo (poliglobulias secundarias), y c) disminución del volumen
plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que da lugar a un aumento relativo
de esta (poliglobulia relativa).
La policitemia vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa crónica clonal, con origen
en una célula madre común a las tres series hematopoyéticas. Si bien el predominio de la
proliferación eritrocitaria es el hecho característico de la enfermedad, la trombocitosis y
la leucocitosis neutrofílica sean también frecuentes. En la PV la eritropoyesis es
independiente de los mecanismos que intervienen en su regulación, por lo que los valores
séricos de Epo suelen estar disminuidos.
Etiología
Las causas de la transformación maligna se desconocen. La descripción de una mutación
adquirida (V617F) del gen JAK2 en el 95% de los pacientes con PV. La mutación de este
gen es adquirida y hace que el citado receptor esté permanentemente activado,
independientemente de la Epo. Junto con las concentraciones de Epo, la mutación de
JAK2 constituye un elemento diagnóstico imprescindible en la evaluación de una
eritrocitosis.
Cuadro clínico
El inicio de las manifestaciones clínicas suele ser insidioso. Junto con síntomas generales
(astenia, adelgazamiento), los signos y síntomas más frecuentes están relacionados con el
aumento de la viscosidad sanguínea y de la volemia (cefalea, visión borrosa, diplopía,
acúfenos, sensación vertiginosa, parestesias en las extremidades, hipertensión arterial).
Un síntoma muy frecuente es el prurito, que aparece de forma característica tras el baño
o la ducha (prurito hidrogénico o acuagénico). La exploración física pone de manifiesto
una esplenomegalia, de tamaño moderado, en menos del 20% de los pacientes.
Las complicaciones más graves y frecuentes son los fenómenos trombóticos, tanto
arteriales (dos tercios de los casos) como venosos. Las complicaciones hemorrágicas
aparecen en menos del 20% de los pacientes, en forma de hemorragia digestiva, epistaxis
o hemorragia postoperatoria en los pacientes sin un control adecuado de la enfermedad.
La predisposición a la hemorragia se atribuye a las alteraciones cualitativas de las
plaquetas, acentuadas en ocasiones por la administración de antiagregantes o
antiinflamatorios.
Exploraciones complementarias
El dato más destacado es el aumento de la cifra de hematíes, que suele superar los 6 ×
1012/L, la Hb (180-220 g/L) y el hematocrito (0,53-0,65 L/L). Los hematíes suelen ser
microcíticos e hipocrómicos, debido al consumo férrico excesivo por la hiperplasia
eritroide. La VSG es baja. En el 40% de los pacientes se observa leucocitosis neutrofílica,
así como trombocitosis, que en el 10% de los casos es superior a 1.000 × 109/L.
El índice de FAG se halla aumentado. La vitamina B12 sérica y la uricemia acostumbran
a estar elevadas. Las pruebas de hemostasia básicas pueden estar artefactadas por el
aumento del hematocrito. La Epo sérica se halla disminuida.
El aspirado medular revela un aumento de las tres series hematopoyéticas. La tinción para
el hierro evidencia disminución de los depósitos. Médula ósea: hiperplasia de las tres
series, con predominio de la eritroide. La mutación V617F del gen JAK2 está presente en
el 95% de los pacientes
Diagnóstico

Existen criterios diagnósticos propuestos por la OMS. Que para establecer el diagnóstico
de PV exige la presencia de los 3 criterios mayores o de los 2 primeros criterios mayores
y 1 menor.
Tratamiento
Sangrías: Su objetivo es reducir de forma rápida el riesgo trombótico causado por el
aumento de la masa globular. Se efectúan a razón de 450 mL cada 3-4 días hasta conseguir
un hematocrito igual o inferior a 0,45 L/L. Una vez normalizado el hematocrito, los
controles cada 10-12 semanas establecerán la frecuencia de futuras sangrías.
Antiagregantes: Dosis bajas de AAS (100 mg/día) para reducir el riesgo de
complicaciones trombóticas
Quimioterapia: Hidroxiurea es el agente más utilizado en el tratamiento de la PV y
constituye el tratamiento citorreductor de primera línea. Se administra por vía oral,
consigue un control adecuado de la enfermedad en el 70% de los pacientes.
El busulfán en dosis bajas (2 mg/día) puede lograr una mielodepresión prolongada, por
lo que su administración es intermitente. Su principal indicación es en pacientes de
mayores de 75 años con resistencia o intolerancia a la hidroxiurea.
Fósforo radiactivo: Su principal indicación es en pacientes de edad muy avanzada (más
de 80 años) que no puedan seguir controles con la regularidad adecuada o toleran mal la
hidroxiurea. Su efecto se observa a los 2-3 meses. Si a los 3 meses no se han normalizado
los parámetros hematológicos, puede administrarse otra dosis
Inhibidores de JAK2: El ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2 de administración
oral. Es especialmente eficaz para el prurito hidrogénico resistente al tratamiento
quimioterápico.
Otras medidas: La hiperuricemia debe tratarse con alopurinol. Si el prurito no remite
con el tratamiento de la PV, pueden administrarse ciproheptadina, o colestiramina.
No es aconsejable administrar hierro para no estimular rápidamente la eritropoyesis y
aumentar el riesgo trombótico.
Pronóstico
Los pacientes con PV sin tratamiento tienen una mediana de supervivencia de tan sólo 18
meses, dada la elevada frecuencia de complicaciones vasculares. Con un tratamiento
adecuado, su supervivencia es de más de 15 años, aunque se considera que la
supervivencia global es inferior a la de una población control.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL
La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa crónica con origen
en una célula madre pluripotencial hematopoyética caracterizada por una trombocitosis
persistente que cursa con hiperplasia megacariocítica en la médula ósea y una tendencia
a presentar complicaciones trombóticas, microvasculares y, en menor medida,
hemorrágicas.
Etiología
Aunque un 50%-60% de los pacientes con TE presentan la mutación V617F de JAK2, un
20% tienen mutaciones en el gen de la calreticulina (CALR) y un 3% en el gen del
receptor de la trombopoyetina (MPL), la alteración molecular primaria de la enfermedad
se desconoce.
Cuadro clínico
La práctica generalizada de exámenes de revisión ha hecho que cada vez sean más
frecuentes las formas asintomáticas, que en algunas series constituyen hasta el 70% de
los casos.
La sintomatología más común y característica de la enfermedad se debe a trastornos
oclusivos de la microcirculación: eritromelalgia, acrocianosis, parestesias, alteraciones
visuales atípicas, cefalea pulsátil, vértigo y acúfenos. La trombosis arterial y venosa. En
la exploración física se detecta una ligera esplenomegalia en menos del 10% de los
pacientes.
Exploraciones complementarias
La trombocitosis, superior a 450 × 109/L. La cifra de leucocitos es normal o existe una
ligera leucocitosis neutrofílica. La Hb suele ser normal y la LDH y la vitamina B12 sérica
pueden estar algo aumentadas. La ferritina sérica es normal. En ocasiones se observa una
hiperpotasemia espuria, debido a la liberación de potasio por las plaquetas in vitro.
El aspirado medular pone de manifiesto una intensa hiperplasia megacariocítica. El
cariotipo de médula ósea acostumbra a ser normal. Un 50%-60% de los pacientes con TE
presentan la mutación V617F de JAK2
Diagnóstico
La OMS propuso unos criterios diagnósticos basados en la demostración de clonalidad y
en la exclusión tanto de las trombocitosis acompañantes al resto de las neoplasias
mieloproliferativas crónicas y a los síndromes mielodisplásicos como de las trombocitosis
secundarias.

Tratamiento
• Hidroxiurea: citostático que inhibe la síntesis de DNA. Es el fármaco de primera línea.
Se cree que tiene cierto riesgo leucemógeno (3,5-10% de casos).
• Anagrelide (disminuye la proliferación de megacariocitos): se utiliza en pacientes
refractarios o intolerantes a hidroxiurea. Cardiotóxico.
• Interferón alfa (ausencia de efecto leucemógeno, por lo que también se usa en jóvenes).
• Antiagregantes plaquetarios (AAS): no trata la trombocitemia esencial, sino que se
utiliza para reducir la incidencia de trombosis.
 BIBLIOGRAFIA
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 19. edición. Doyma, Madrid, 1995.
Harrison: Principios de Medicina Interna, 20 Edición. McGraw-Hill Interamericana de España
1998.
Manuales MIR 14a Edición - Hematologia- AMIR México
Goldman, L., Schafer, A. (2016). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. (26ed). Elsevier

PREGUNTAS

Escoja la respuesta INCORRECTA respecto a la anemia ferropénica:

A. VCM aumentado y HCM normal
B. Un síntoma especifico es la glositis atrófica
C. Presenta anisocitosis
D. Es la anemia más frecuente
Answer: A

En el diagnóstico de la anemia sideroblástica podemos encontrar, EXCEPTO:

A. Sideroblastos en anillo
B. Punteado basofilo en eritrocitos
C. Cuerpos de Pappenheimer
D. Dianocitos
Answer: D

¿Con qué otro nombre se conoce a la aplasia pura de megacariocitos?

A. Eritroblastopenia de Blackfa-Diamond
B. Trombocitopenia amegacariocítica
C. Disqueratosis congénita
D. Anemia de Fanconi
Answer: B

¿Cuál es el tratamiento de ataque en anemia megaloblástica por déficit de Vitamina B12?

A. 2.000 µg cada 1-2 meses durante toda la vida
B. 1mg diario de ácido fólico
C. inyección i.m. de 1.000 µg diarios durante la primera semana
D. Inhibidores de Jak2 y antiesteroideos
Answer: C

¿Cuál es el cromosoma anómalo que se encuentra en el 90% de las personas que padecen
Leucemia Mieloide Crónica?
A. Cromosoma Cheese
B. Cromosoma Filadelphia
C. Cromosoma BCR/ABL
D. Ninguna es correcta
Answer: B
¿Cuál es el tratamiento de primera línea que se usa actualmente contra la leucemia
mieloide crónica?
A. Reposo
B. Trasplante de médula ósea
C. Inhibidores de la tirosina quinasa
D. Inhibidores de Jak2
Answer: C
¿Cuál es la leucemia que ocurre por una proliferación incontrolada de precursores
linfoides inmaduros, tanto B como T?
A. Leucemia aguda linfoblastica
B. Leucemia mieloide aguda
C. Sindrome mielodisplasico
D. Leucemia linfoblastica de células Natural Killer
Answer: A
¿Cuál es la localización extramedular más frecuente para una recidiva de la leucemia
mieloide aguda?
A. Hepático
B. SNC
C. Óseo
D. Digestivo
Answer: B
¿Cuál de las siguientes opciones puede aumentar el riesgo de un paciente de desarrollar una
crisis drepanocítica?
A. Falta de sueño
B. Anemia
C. Infección
D. Etnia afroamericana
Answer: C
¿Cuáles son las proteínas frecuentemente afectadas en las esferocitosis hereditarias?
Excepto
A. Espectrina
B. Ankirina
C. Banda 3
D. Proteína 10
Answer: D