ANEMIAS

Es cuando disminuye la concentración de hemoglobina, el hematócrito y/o el número de eritrocitos circulantes por
debajo de los límites establecidos como normales.
El límite inferior de la concentración normal de hemoglobina en sangre a nivel del mar, es de 130 g/L en el hombre,
de 120 g/L en la mujer en edad reproductiva y de 110 g/L en la mujer embarazada.
Síndrome anémico
Conjunto de síntomas y signos determinados por la disminución de la hemoglobina y el desarrollo de los
mecanismos de compensación o adaptación.
La función principal del hematíe es transportar oxígeno a los tejidos, la cual estará afectada en este síndrome. Los
síntomas dependerán de una serie de factores:
− Enfermedad causal.
− Rapidez con que se desarrolle la anemia.
− Grado de disminución de la hemoglobina y del volumen total de sangre.
− Estado previo del sistema cardiovascular.

Los trastornos fisiopatológicos fundamentales se producen en el sistema cardiorrespiratorio, porque debe funcionar
con una sangre cualitativamente deficiente para satisfacer los requerimientos de oxígeno en los tejidos. Con el fin
de superar esta deficiencia, actúan los mecanismos compensadores.
Mecanismos de compensación
Ante un descenso en la concentración de hemoglobina en sangre el organismo responde siempre con un aumento
de la síntesis de eritropoyetina (Epo). El mecanismo implicado en este proceso se halla directamente relacionado
con la hipoxia hística y constituye el principal mecanismo de adaptación de la anemia. Junto a ello se ponen en
marcha otros mecanismos que se desarrollan en el propio sistema hematopoyético y el cardiovascular. En el
sistema hematopoyético se produce un estímulo de la eritropoyesis con mejor aprovechamiento de la hemoglobina
disponible. El sistema cardiovascular responde con una vasoconstricción generalizada (piel, riñón y área
esplénica), con la redistribución del volumen sanguíneo (volemia) y aumento del volumen plasmático.
Estímulo eritropoyético. Es consecuencia directa del aumento de la concentración de Epo y su objetivo es aumentar
el número de eritrocitos circulantes. Con ello se favorece la formación de hemoglobina y la salida precoz de
glóbulos rojos a la circulación.
Mejor aprovechamiento de la hemoglobina disponible. Se consigue aumentando la concentración eritrocitaria de 2,
3-DPG, ya que este compuesto disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y favorece la liberación del
mismo a nivel tisular; adaptando la capacidad oxigenadora de la sangre a la escasa hemoglobina disponible.
Adaptación del sistema cardiocirculatorio. Responde de forma inmediata con una redistribución del flujo sanguíneo
y aumento del débito cardiaco para garantizar la adecuada oxigenación de órganos vitales. En el fenómeno de
redistribución se produce una vasoconstricción de zonas menos necesitadas como la piel (palidez) y el riñón, para
derivar la sangre a regiones más críticas como el corazón y el cerebro.
El gasto cardiaco aumenta a expensas de la frecuencia (taquicardia y su expresión subjetiva, palpitaciones al
esfuerzo o permanentes) y del volumen sistólico. La velocidad circulatoria también aumenta y el tiempo de
circulación disminuye. Esto, unido a la menor viscosidad de la sangre, explica la presencia de soplos funcionales,
por lo general sistólicos de baja intensidad y la aparición de ruidos venosos sobre todo al auscultar el cuello
(murmullo del diablo).
Si la anemia es intensa y se desarrolla con mucha rapidez (anemia aguda) sin permitir adaptaciones fisiológicas,
los síntomas son severos (shock hipovolémico) y tempranos. Por el contrario, si comienza de forma lenta e
insidiosa (anemia crónica), la adaptación puede ser tan buena que la hemoglobina llegue hasta 60 o 70 g/L sin
causar trastornos funcionales importantes hasta la aparición de la hipoxia. Por lo tanto, el grado de reducción de la
capacidad transportadora de oxígeno y la capacidad del organismo para adaptarse a esta situación, son los
factores fundamentales que determinan las manifestaciones clínicas comunes a todas las anemias.
Al síndrome anémico se añaden a veces ciertas peculiaridades que dependen de las alteraciones fisiopatológicas
propias de cada variedad o grupo de afecciones, lo que confiere a los cuadros clínicos matices determinados. Por
ejemplo:
− En la pérdida aguda de sangre (anemia poshemorrágica aguda) predomina la hipovolemia y el cuadro
fundamental
estará dominado por el shock hipovolémico.
− En las anemias hemolíticas, los derivados de la destrucción eritrocítica causan las diferencias, la hemoglobina
liberada determina hemoglobinemia, que si alcanza un nivel capaz de traspasar el umbral renal produce
hemoglobinuria. La bilirrubina, resultado de la degradación de la hemoglobina, aumenta en su forma no conjugada
(indirecta) y determina la característica ictericia acolúrica.
Cuadro clínico
Se describirá de modo esquemático el síndrome anémico en general, y las manifestaciones clínicas que incluyen:
− Palidez: El signo físico que permite identificar la existencia de una anemia es la palidez cutáneo mucosa. Esta
debe
observarse fundamentalmente en el lecho ungueal, en la palma de las manos y planta de los pies, mucosa de los
labios, boca, lengua y conjuntivas. Conviene recordar que estas últimas son a veces asiento de inflamaciones
enmascaradoras. Hay que tener en cuenta la glositis de algunas anemias, donde se aprecia el contraste entre el
rojo de la lengua y la palidez de otras mucosas. Palidez no significa siempre anemia, ya que la vasoconstricción (en
el shock, por ejemplo) también la produce. Por último, no debe olvidarse la coexistencia de anemia con cianosis,
ictericia, edema, grado de exposición al sol, pigmentación y grosor de la epidermis, etc.
− Síntomas generales: Astenia o cansancio fácil, disnea y fatiga muscular. La ventilación alveolar debe aumentar y
para ello el volumen minuto respiratorio y el trabajo de la respiración. Esto explica la aparición de disnea solo
cuando la anemia alcanza determinada intensidad: primero, al esfuerzo, pero si la anemia es muy intensa o si
existe una afección cardiorrespiratoria previa, puede haber disnea permanente.
− Trastornos cardiocirculatorios: Palpitaciones, taquicardia, soplo sistólico funcional. El fallo circulatorio puede
generar un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva o un síndrome de insuficiencia coronaria, sobre todo en
ancianos cardioescleróticos con anemia intensa. Si hay hipovolemia aguda, ya se dijo que el cuadro es el del shock
hipovolémico.
− Trastornos neurológicos: En el sistema neuromuscular aparecen diversos síntomas que dependen de la
hipoxemia sistémica: cefalea, vértigos, desfallecimientos, aumento de la sensibilidad al frío, zumbido de oídos,
escotomas, debilidad, fatiga, irritabilidad, pérdida del poder de concentración, inquietud, estupor, parestesias,
etcétera.
Clasificación
Son muchas las clasificaciones que se han elaborado de las anemias, basadas en criterios clínicos, etiológicos,
patogénicos, hematológicos, terapéuticos, etc. Todas adolecen de defectos y a su vez tienen alguna utilidad; en
sentido general las anemias son causadas por alguno de los mecanismos siguientes:
− Incapacidad de la eritropoyesis para compensar la pérdida anormal de eritrocitos (anemias por hemorragias o por
aumento de la destrucción de los hematíes).
− Incapacidad de la médula ósea para compensar la pérdida diaria normal de eritrocitos (anemias por menor
producción de sangre). En la práctica clínica, la anemia suele clasificarse según estos dos criterios:
− El tamaño eritrocitario (clasificación morfológica).
− La capacidad de regeneración medular (clasificación patogénica).
Una forma muy utilizada se basa en el tamaño del glóbulo rojo, que en las anemias puede ser normal (normocítica)
o más pequeño que el normal (microcítica) o más grande que el normal (macrocítica); y el grado de
hemoglobinización que puede ser normal (normocrómica) o menor que el normal (hipocrómica). No habrá
hipercromía ya que no existe la sobresaturación de la hemoglobina.
Clasificación morfológica
Esta clasificación emplea los llamados “índices eritrocitarios” o “índices de Wintrobe”: el volumen corpuscular medio
(VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración corpuscular media de la hemoglobina (CCMH).
El índice eritrocitario de mayor valor clínico es el VCM y permite dividir las anemias en tres grupos:
1. Microcíticas (VCM <80 fl):
a) Anemia ferropénica.
b) Talasemias.
c) Intoxicación por plomo (saturnismo).
d) Algunos casos de anemia sideroblástica.
e) Enfermedades crónicas (a veces).
f) Intoxicación por aluminio (infrecuente).
2. Normocíticas (VCM = 82- 95 fl):
a) Enfermedades crónicas.
b) Hemolíticas.
c) Aplasia medular.
d) Síndromes mielodisplásicos.
e) Pérdidas agudas.
f) Invasión medular.
3. Macrocíticas (VCM >100 fl):
a) Anemias megaloblásticas: Déficit de vitamina B12 y folatos.
b) Alcoholismo.
c) Insuficiencia hepática.
d) Hipotiroidismo.
e) Síndromes mielodisplásicos.
f) Aplasia medular (algunos casos).
El volumen corpuscular medio se relaciona con la hemoglobina corpuscular media, magnitud que informa sobre el
contenido hemoglobínico de los eritrocitos circulantes. En consecuencia, la hemoglobina corpuscular media
disminuye al hacerlo el volumen corpuscular medio (anemias microcíticas hipocrómicas). La concentración
corpuscular media de la hemoglobina relaciona el VCM y la HCM entre sí por lo que sus variaciones suelen ser
muy pequeñas, incluso en presencia de hipocromía. Aunque la causa más importante de la anemia microcítica
hipocrómica es el déficit de hierro, hay otras entidades que también están asociadas a glóbulos rojos hipocrómicos
(talasemias, infecciones crónicas, intoxicación por plomo, etc.). Igual sucede con las anemias macrocíticas, por lo
que se necesitan otros estudios para hacer el diagnóstico definitivo.
Clasificación patogénica
Esta clasificación informa sobre la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la concentración de
hemoglobina en sangre y agrupa las anemias en dos categorías: regenerativas o “periféricas” y arregenerativas o
“centrales”. En la primera categoría, la médula ósea conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo
que suele ocurrir cuando hay aumento de la destrucción eritrocitaria (hemólisis) o pérdidas agudas de sangre
(hemorragias). En la segunda, la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma
adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de factores necesarios.
A. Regenerativas o “periféricas” (por aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdida aguda de sangre):
1. Pérdida sanguínea (hemorragias):
a) Anemia poshemorrágica aguda.
2. Anemias hemolíticas:
a) Intracorpusculares:
– Membranopatías (esferocitosis hereditaria).
– Enzimopatías (déficit de G6PD y PK).
– Hemoglobinopatías:
• Estructurales (Hb S, C, D, E y otras).
• Talasemias (α, β y otras).
b) Extracorpusculares:
– Anemias hemolíticas inmunes (autoinmunes e
isoinmunes).
– Anemias hemolíticas mecánicas (valvulopatías y
microangiopatías).
– Anemias tóxicas y metabólicas (cloratos, venenos
de serpientes).
– Agentes infecciosos:
• (Bacterias: Clostridium perfringens)
• (Parásitos: Plasmodium, Bartonelas).
– Hiperesplenismo.
c) Mixtas:
– Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
B. Arregenerativas o “centrales” (por defecto de la propia médula ósea o falta de factores necesarios para
la producción eritrocitaria):
1. Alteraciones en las células madres (insuficiencias medulares):
a) Cuantitativas:
– Selectivas (eritroblastopenia).
– Globales (aplasias medulares).
b) Cualitativas (dismielopoyesis):
– Congénitas (diseritropoyesis congénitas).
– Adquiridas (síndromes mielodisplásicos).
2. Por invasión medular (mieloptisis):
a) Leucemias.
b) Linfomas y mieloma.
c) Carcinomas metastásicos (mama, próstata, pulmón, etc.).
3. Déficit y/o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos
a) Hierro:
– Ferropenia (anemia ferropénica).
– Bloqueo macrofágico (anemia de los trastornos crónicos).
b) Vitamina B12 y/o ácido fólico:
– Trastornos en la síntesis de ADN.
– Anemia megaloblástica.
c) Hormonas:
– Déficit de eritropoyetina.
– Hormonas tiroideas.
– Andrógenos.
– Glucocorticoides.
Clasificación etiológica
A. Anemias por deficiencias de los diferentes elementos que intervienen en la maduración eritrocítica.
1. Deficiencia de vitamina B12
2. Deficiencia de ácido fólico
3. Deficiencia de hierro
4. Deficiencia de otros factores (proteínas, vitamina B6, etc.)
B. Anemias por alteración medular primaria.
1. Idiopáticas
2. Secundarias
a) Tóxicos
b) Radiaciones
c) Infecciones
d) Mieloptisis
e) En el curso de anemias hemolíticas crónicas, timomas, etc.
C. Anemias por pérdida aguda de sangre.
D. Anemias por destrucción aumentada de hematíes.
Clasificación etiopatogénica (modificada)
I. Anemias premedulares o carenciales (por dificultad en la formación de los hematíes).
A. Dificultad en la formación de hemoglobina.
1. Deficiencia de hierro
2. Deficiencia de proteínas
B. Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis.
1. Deficiencia de vitamina B12
2. Deficiencia de ácido fólico
3. Deficiencia de otras vitaminas
4. Anemias endocrinas
II. Anemias medulares, aplásticas o hipoplásticas (por destrucción o inhibición de la eritropoyesis medular).
A. Congénitas.
1. Anemia aplástica constitucional de Fanconi
2. Aplasia roja pura de Blackfan – Diamond
B. Adquiridas.
1. Idiopáticas
2. Secundarias
a) Tóxicos
b) Radiaciones
c) Infecciones
d) Mieloptisis
e) Otras (en el curso de anemias hemolíticas crónicas, timomas, etc.)
III. Anemias posmedulares.
A. Por pérdida de sangre aguda y crónica (poshemorrágicas).
B. Por destrucción aumentada de hematíes (hemólisis).
1. Intracorpusculares
a) Hemoglobinopatías
b) Esferocitosis congénita hereditaria
c) Talasemia
d) Hemoglobinuria paroxística nocturna
e) Enzimopénicas
2. Extracorpusculares
a) Inmunes (por anticuerpos)
• Isoinmunes
• Autoinmunes
b) Sintomáticas (infecciones, intoxicaciones, agentes físicos, etc.)
Orientación diagnóstica
Una vez detectada la anemia es necesario realizar una buena anamnesis con descripción minuciosa de la historia
familiar, los antecedentes personales; una adecuada exploración física e indicar los análisis básicos de laboratorio,
que permitan concluir el diagnóstico de sospecha (diagnóstico presuntivo) e iniciar el tratamiento adecuado (actitud
terapéutica) según la posibilidad etiológica del proceso para el tratamiento correcto de este síndrome clínico.
Diagnóstico de las anemias según los exámenes de laboratorio
Los análisis básicos o de orientación para el estudio de una anemia son los siguientes:
* Hemograma completo: hemoglobina, hematócrito, leucograma y conteo de plaquetas:
– Hemoglobina (Hb). Valores de referencia: hombres: 130-170 g/L; mujeres: 120-160 g/L.
– Hematocrito (Hto). Valores de referencia: Hombres: 39-47 %; mujeres: 37-45 %.
* Velocidad de sedimentación globular (VSG).
* Conteo de reticulocitos. Valores de referencia 0,5-1,5 %
* Índices o constantes corpusculares:
– Volumen corpuscular medio: (VCM: 82-95 fento/L).
– Hemoglobina corpuscular media (HCM: 28-32 pg).
– Concentración hemoglobínica corpuscular media: (CHCM) 32-36 g/L.
* Examen de la lámina periférica. Permite conocer las alteraciones morfológicas eritrocitarias características de
cada afección y observar las anormalidades de leucocitos y plaquetas.
* Sideremia (hierro sérico, ferritina sérica, etc.).
* Otros: cituria, pruebas de función hepática y renal, proteínas totales y fraccionadas.
 ANEMIAS FERROPÉNICAS
Se denominan anemias ferropénicas a aquellas causadas por una deficiencia de hierro en el organismo, lo cual
impide la eritropoyesis medular normal.
En el estómago, gracias al HCl el hierro se reduce de la forma férrica a ferrosa, absorbiéndose en duodeno y
yeyuno proximal. Aumentan su absorción el ácido ascórbico y la disminuyen la caseína y el calcio entre otros. El
hierro penetra por el enterocito, es transportado en el plasma por medio de la transferrina y se distribuye por todo el
organismo, depositándose en forma de ferritina y hemosiderina.
Patogenia:
Las causas de anemias ferropénicas son fundamentalmente las siguientes:
1. Deficiencia en el ingreso
a) Déficit de ingestión
• Hipoalimentación
• Malos hábitos dietéticos
• Ablactación incorrecta
b) Déficit de absorción
• Síndromes de malabsorción (esprue, enfermedad celíaca, etc.)
• Gastrectomía
• Resecciones intestinales
2. Aumento de las necesidades
a) Embarazo
b) Adolescencia
3. Aumento de las pérdidas
a) Parasitismo
b) Sangramiento crónico (metrorragias, ulcus péptico, hemorroides, neoplasias, etc.)
Deficiencia en el ingreso de hierro
- Deficiencia en la ingestión. Clásicamente se le ha considerado como una causa infrecuente de deficiencia de
hierro, por lo pequeño de las necesidades diarias de este metal (10-20 mg/día, de los cuales se absorbe de un 5-
10%). Se calcula que con la absorción de 1mg diario se cubren las pérdidas normales por la orina, las heces
fecales, el sudor y la descamación de la piel. Por supuesto, cuando aumentan las necesidades se incrementa la
absorción del intestino.
La dieta sí puede constituir una causa importante en la deficiencia de hierro en grupos de población con situaciones
económicas que llevan a una hipoalimentación o que conducen a malos hábitos dietéticos. Muchas veces una
ablactación incorrecta es causa de deficiencia de hierro en niños de 6 a 24 meses.
- Deficiencia en la absorción. La cantidad de hierro absorbido depende de la clase de comida ingerida, del aporte
calórico y de la capacidad de absorción del intestino. Un elemento importante es el contenido del hierro hem de la
dieta, cuya absorción es más fácil que sus formas inorgánicas. Los vegetales y los granos contienen fosfatos y
fitatos que inhiben la absorción del hierro; por el contrario, la vitamina C, que está presente en los cítricos, la
favorece. Dicha absorción por el intestino delgado proximal es un proceso cuidadosamente regulado y ajustado por
los niveles de hierro en depósito y la demanda de la eritropoyesis. Su deficiencia se observa en los síndromes de
malabsorción (esprue, enfermedad celíaca, etc.) y en general, en cualquier proceso caracterizado por diarreas
crónicas.
Aumento de las necesidades: El aumento de las necesidades de hierro tiene particular importancia en el embarazo,
durante sus segundo y tercer trimestres en que estas necesidades se multiplican 5 o 6 veces. Esto solo se
compensa con una dieta cuyo contenido en hem sea alto o con un suplemento terapéutico. La madre cede al feto
unos 300 mg y pierde alrededor de 100 a 200 mg en el parto. Además, existe una pérdida adicional de 100 mg en
el periodo de lactancia. La adolescencia también aumenta sus requerimientos, sobre todo en las hembras durante
la menarquia. Es de interés histórico la clorosis descrita en jovencitas, llamada así por la peculiar palidez con un
matiz verdoso, como consecuencia de la anemia ferropénica que padecían.
Incremento de las pérdidas de hierro: Generalmente es consecuencia de un sangramiento crónico y mantenido. En
la mujer la menometrorragia representa la causa más común. El parasitismo tiene una gran importancia en los
países subdesarrollados. En el hombre, la hemorragia del tubo digestivo constituye una causa notable de
deficiencia de hierro (úlcera gastroduodenal, hemorroides, hernia diafragmática, neoplasias, etc.). Esta es a veces
oculta y puede hacer perder hasta 30 mL de sangre diarios en la parte alta del tubo digestivo y sin embargo,
resultar negativa una prueba de sangre oculta en heces fecales.
Cuadro clínico
Tiene un comienzo insidioso con debilidad, fatiga fácil, insomnio, cefalea y en la mayoría de las ocasiones se
descubre secundario a un estudio por otras enfermedades.
Síntomas:
Cutáneo - mucosos
Palidez cutáneo-mucosa: Buscarla en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales, palma de las
manos, planta de los pies y pabellones auriculares
· Piel seca y quebradiza
· Mucosas atrófica
· Pelo fino, quebradizo y deslustrado
Sistema digestivo
· Anorexia
· Pica: (ingestión de sustancias no comestibles); Geofagia-tierra, Pagofaga-hielo, Amilofagia-almidón, etc.
· Disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson) y molestias esofágicas excepcional en el niño
· Glositis atrófica (atrofia de las papilas de la lengua): lengua roja, lisa, brillante y dolorosa.
· Meteorismo ocasionado por alteraciones en la función del Intestino delgado
· Signos de malabsorción intestinal
· Gastritis con atrofia de la mucosa y anaclorhidria
· Estomatitis angular con erosión, hiperestesia y tumefacción de los ángulos de la boca.
· Esplenomegalia ligera, aunque es raro.
Sistema cardiovascular
· Taquicardia
· Soplos funcionales
· Cardiomegalia
Sistema nervioso
· Fatiga
· Debilidad
· Irritabilidad
· Falta de capacidad de concentración
Sistema inmune
· Predisposición a infecciones sobre todo respiratorias
· Menos formación de anticuerpos
· Fagocitosis alterada a diferentes niveles
· Hipersensibilidad cutánea disminuida
Otras manifestaciones:
· Dificultad para ganar peso
· Coiloniquia: uñas en cuchara (solo se ve en las deficiencias muy severas y prolongadas)
· Astenia.
· Trastornos menstruales
Complementarios:
1. Hemoglobina: Menos de 110 g/l
2. Conteo de reticulocitos: · Normal o disminuidos (cifras normales 5 a15 x 10-3/l) y ligeramente aumentado en
casos de pérdidas crónica de sangre
3. Lámina periférica:
· Hematíes microciticos e hipocrómicos, la intensidad puede evaluarse en ligera, moderada y severa,
· Anisopoiquilocitosis
· Leucocitos y plaquetas: Normales o aumentados.
4. Constantes Corpusculares:
· VCM: Disminuido VN: 82 – 92 FT
· CHCM: Disminuido VN: 320-360 g/l
· CHM: Disminuido VN: 27-34 Pg
5. Hierro sérico: Disminuido. Las cifras normales varían según la técnica utilizada
Otros exámenes de laboratorio
6. Capacidad total de transporte de la transferrina: Aumentada (gran insaturación de trasnferrina)
7. Ferritina sérica: Disminuida, <15 µg/L (Normal: hombre: 50-150 µg/L; mujer: 15-50 µg/L)
8. Índice de saturación de la Hemoglobina: Disminuido
9. Protoporfirina eritrocitaria libre: Aumentada, >100 µg/dL (Normal: 30 µg/dL de glóbulos rojos)
10. Medulograma: Hipercelularidad e hiperplasia eritroide.
Tratamiento:
Existen varios medicamentos que contienen hierro en forma de sales ferrosas. Entre los más usados tenemos:
• Gluconato ferroso.Se presenta en tabletas de 300 mg que contienen un 12 % (36 mg) de hierro elemental.
• Sulfato ferroso. Disponible en tabletas de 300 mg con un 20 % (60 mg) de hierro elemental.
Se deben administrar 200 a 300 mg de hierro elemental diariamente entre las comidas para su mejor absorción. A
medida que aumenta la cifra de hemoglobina, disminuirá la cantidad de hierro absorbido, por lo que la dosis se
reduce.
Después que la cifra de hemoglobina del paciente esté dentro de límites normales, hay que mantener la terapéutica
durante 3 a 6 meses para lograr una total reposición de los depósitos. Si la causa de la deficiencia de hierro no
puede eliminarse, se debe continuar con la ferroterapia.
La respuesta al tratamiento se comprueba con el conteo de reticulocitos. Cuando es adecuado se observa una
respuesta reticulocitaria entre el quinto y el séptimo días, con el nivel mayor alrededor del décimo día.
Las sales de hierro a veces provocan reacciones de intolerancia en el enfermo, tales como mareos, estreñimiento,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, gastritis, etc., que en ocasiones obligan a disminuir la dosis o abandonar la vía
oral. Debe comenzarse con una tableta diaria e ir aumentando paulatinamente la dosis hasta llegar a la deseada.
La administración parenteral de hierro se utiliza en los pacientes con una intolerancia total o en aquéllos que tienen
una malabsorción; para ellos el hierro dextrán (Inferón) por vía parenteral es el más usado (un complejo de
hidroxiloférrico y dextrán) que contiene 50 mg de hierro por cada mililitro. La dosis total se calcula de la siguiente
manera:
Hb ideal – Hb del paciente. 0,255 = Hierro que se debe administrar en mg.
Se aplican 100 mg diarios en días alternos. Suele causar molestias y cambios de coloración en el sitio de la
inyección, además de mareos, cefalea y artralgias.
El hierro parenteral no es más eficaz en corregir un déficit de hierro que un tratamiento oral óptimo.
Si el paciente tiene efectivamente una deficiencia, el tratamiento tanto por vía oral como parenteral, logrará un
aumento de la hemoglobina de un 1 g cada semana.
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Las anemias megaloblásticas se deben fundamentalmente a un déficit de ácido fólico o de vitamina B12 y se
caracterizan por los elementos siguientes:
1. Cambios megaloblásticos en la médula ósea.
2. Anemia macrocítica, leucopenia y trombocitopenia.
3. Asociación frecuente con lesiones bucales, gastrointestinales y neurológicas.
4. Respuesta hematológica favorable al tratamiento con vitamina B12 o con ácido fólico.
Las células megaloblásticas tienden a ser grandes, debido a que la multiplicación celular es lenta, mientras que el
desarrollo del citoplasma prosigue normal, con un cociente ADN/ARN aumentado.
Fisiopatología
Tanto el ácido fólico como la vitamina B12 participan en una serie de reacciones bioquímicas del organismo y en
cierto modo sus funciones están interrelacionadas. Ambos intervienen significativamente en la síntesis del ADN y
su déficit origina trastornos en la división celular, no solo de las células hematopoyéticas, sino también de otras,
sobre todo de las que tienen una rápida proliferación. Quizás una excepción sea el sistema nervioso, que aunque
no está constituido por un tejido proliferante, tiene importantes requerimientos de vitamina B12. Mientras que en las
anemias megaloblásticas la síntesis de ADN es lenta o está interrumpida, la formación de ARN está poco o nada
perturbada y, por lo tanto, la síntesis de hemoglobina continúa realizándose normalmente. Esto provoca un
asincronismo entre la maduración del núcleo y el citoplasma, lo que da origen a una célula grande con un
citoplasma bien evolucionado
y un núcleo que muestra una cromatina inmadura. En una anemia megaloblástica severa, el 90 % de los
precursores
eritroides se destruye dentro de la médula, pero en el individuo sano se destruye solo el 10 o 15 %. Este proceso
de
hemólisis intramedular (eritropoyesis inefectiva) origina un aumento de la bilirrubina indirecta en la sangre y es el
responsable de la discreta ictericia en estos enfermos. También por la hemólisis se deposita una gran cantidad de
hierro en la médula ósea. El metabolismo perturbado del ADN afecta también la maduración de los granulocitos y
megacariocitos, y como consecuencia se originan células grandes en el sistema granulopoyético (stabs y
metamielocitos gigantes) y en el megacariopoyético (megacariocitos en rosario y plaquetas gigantes).
Vitamina B12. La cobalamina no puede ser sintetizada por el organismo y tiene que ser aportada por los alimentos.
La fuente dietética son los productos de origen animal: carnes, huevos, pescado, leche, etc. Durante la digestión, la
cobalamina se libera de los alimentos y se une a una serie de proteínas denominadas genéricamente R – binders
(R, rápida movilidad electroforética y binder, se une o enlaza), que se encuentran en el jugo gástrico, saliva, bilis y
otros líquidos orgánicos con una estructura proteica común, pero difieren en su contenido de carbohidratos. Al
llegar al duodeno, el complejo cobalamina–R-binder se separa y la primera se une al factor intrínseco (FI), que es
producido por las células parietales del estómago, y forma un nuevo complejo (cobalamina – FI). Debido a su
resistencia a la digestión proteolítica, llega al íleon distal donde existen receptores específicos en el borde en
cepillo de la mucosa, que fijan el complejo cobalamina – FI y permiten la absorción de la vitamina, es decir, el FI
actúa como una proteína transportadora. Una vez que el complejo cobalamina – FI se une al receptor y es
absorbido a nivel del íleon, el FI se destruye y la cobalamina se une a la transcobalamina II (TCII), otra proteína de
transporte. El complejo cobalamina – TCII pasa a la circulación y es captado por el hígado, la médula ósea y otras
células del organismo. Aunque la TCII es la aceptadora de la vitamina B12, la mayoría de ella circula unida a la
TCI, que se deriva de los leucocitos. Esto se explica porque la TCII desaparece rápidamente de la circulación, no
así la TCI, que se elimina después de varios días. La TCIII contiene una fracción menor de la vitamina B12 del
plasma.
El ácido fólico o ácido pteroilglutámico es un importante cofactor de la síntesis del ADN nuclear y sin su presencia
la división celular se para en la metafase; adecuadas cantidades del mismo son necesarias para una normal
eritropoyesis, incluida la maduración de los normoblastos en la medula ósea, actuando como coenzima en todos
los sistemas metabólicos en los que existe transferencia de unidades de carbono, fundamentalmente en la síntesis
de las purinas y piridoxinas. Se obtiene de la unión de un ácido pteroico con una molécula de ácido L-glutámico. La
principal fuente de folatos la constituyen las frutas, vegetales verdes, carnes, etcétera. La dieta normal aporta cerca
de 600 μg/día de ácido fólico y las necesidades son de 50 a 100 μg diarios, aunque puede aumentar en situaciones
como prematuridad, embarazo, infecciones, diarreas o hemólisis. Este ácido de los alimentos se presenta en forma
de poliglutamatos y, en el intestino, estos son desdoblados por la enzima folatoconjugasa y convertidos en
monoglutamatos y diglutamatos para su mejor absorción por el yeyuno proximal. En el plasma, los folatos están
fundamentalmente bajo la forma de N5 metiltetrahidrofolato, un monoglutamato, que es transportado al interior de
las células donde vuelve a convertirse en poliglutamato. El depósito total de ácido fólico en el organismo de un
individuo sano es de 5 a 20 μg, la mitad de los cuales se encuentra en el hígado. Este depósito es relativamente
bajo y una supresión brusca de la absorción de dicho factor originará en pocos meses, una anemia megaloblástica.
¿Qué debemos conocer acerca del ácido fólico?
· Son abundantes en muchos alimentos como frutas, verduras y vísceras de animales
· La leche materna y de vaca aportan cantidades adecuadas, no así la de cabra
· Las leches enriquecidas son fuentes escasas de ácido fólico
· Se degrada con la cocción entre un 50 – 90 %
· Los requerimientos diarios son de 50 – 75 ug/día
· Una dieta normal aporta de 1-1,2 mg/día
· Se absorbe a nivel del intestino delgado, fundamentalmente en duodeno y primera porción del yeyuno
· El hígado es el principal reservorio del organismo y en individuos normales las reservas son de 5-10 mg
· Su déficit tiene su mayor incidencia entre lactantes de 4 – 11 meses; especialmente en prematuros
· Según el peso corporal, las necesidades son mayores en la edad pediátrica en comparación con la adulta lo que
se debe al crecimiento mayor en esta etapa.
Clasificación de las anemias megaloblásticas
1. Déficit de vitamina B12
a) Aporte insuficiente: dieta vegetariana (raro).
b) Malabsorción:
− Producción insuficiente de FI:
Anemia perniciosa.
Gastrectomía.
Ausencia congénita o alteraciones funcionales del FI (raro).
− Enfermedades del íleon terminal:
 Esprue tropical.
 Esprue no tropical.
 Enteritis regional.
 Resección intestinal.
 Neoplasias y procesos granulomatosos (raro).
 Malabsorción selectiva de cobalamina (síndrome de Imerslund, raro).
− Factores que compiten con la cobalamina:
 Céstodes de pescado (Diphyllobothrium latum).
 Bacterias: síndrome del “asa ciega”.
− Fármacos:
 Ácido para-aminosalicílico.
 Colchicina.
 Neomicina.
c) Otros:
− Óxido nitroso.
− Déficit de transcobalamina II.
2. Déficit de ácido fólico
a) Aporte insuficiente: dieta inadecuada.
b) Aumento de las necesidades:
− Fisiológicas:
 Embarazo.
 Lactancia.
 Prematuridad.
 Hiperemesis gravídica.
− Patológicas:
 Neoplasias malignas.
 Hemodiálisis.
 Procesos exfoliativos crónicos de la piel.
 Anemias hemolíticas crónicas.
c) Malabsorción:
− Sin alteraciones de la mucosa intestinal:
 Algunos fármacos.
 Barbitúricos.
− Con alteraciones de la mucosa intestinal:
 Esprue tropical.
 Esprue no tropical.
 Enteritis regional.
d) Alteraciones del metabolismo:
− Inhibidores de la hidrofolatorreductasa: metotrexate-pirimetamina.
− Alcohol.
− Deficiencias enzimáticas (dihidrofolato reductasa).
3. Otras causas
a) Fármacos que alteran el metabolismo del ADN:
− Antagonistas de las purinas: 6-mercaptopurina, azatioprina
− Antagonistas de la pirimidina: 5-fluoracilo, citosina arabinósido
− Otros: procaibacina, aciclovir, AZT, anticonvulsivantes.
b) Trastornos metabólicos (raro):
− Oroticoaciduria hereditaria.
− Otros.
c) Anemias megaloblásticas de causa desconocida:
− Anemia megaloblástica refractaria.
− Síndrome de Digluglielmo (eritroleucemia aguda).
− Anemia diseritropoyética congénita.
Déficit de vitamina B12
Dieta inadecuada
Es una causa infrecuente de anemia megaloblástica, ya que esta vitamina está presente en una amplia variedad de
productos de origen animal: carne, huevos, pescado, mantequilla, leche, queso, etc. Ocurre casi exclusivamente en
personas con hábitos vegetarianos.Los requerimientos diarios son mínimos (1 μg a 5 μg). El organismo almacena
entre 2 000 y 5 000 μg y las pérdidas diarias son muy pequeñas. Es por ello que, los primeros signos de anemia
megaloblástica por déficit de vitamina B12, se observan de 10 a 20 años después de la falta de ingestión o de
absorción de esta vitamina.

Malabsorción
Existen varias causas de déficit de absorción de vitamina B12:
− Producción insuficiente de FI.
− Trastornos del íleon terminal.
− Factores que compiten con la vitamina B12.
− Drogas.
− Déficit de TCII.
Producción insuficiente de FI
Gastrectomía. La gastrectomía total puede producir una anemia megaloblástica, 5 o 6 años después de realizada, y
la gastrectomía parcial, aunque no ocasiona depleción total de FI, es capaz de originar cambios megaloblásticos
con el curso de los años.

Anemia perniciosa: en Cuba es una causa no común de anemia magaloblástica, s trata de una anemia de carácter
crónico, caracterizada por un comienzo insidioso, macrocitosis, aquilia gástrica y ciertas perturbaciones
gastrointestinales y neurológicas, así como manifestaciones de una destrucción sanguínea superior a lo normal. En
ella existe una deficiencia de vitamina B12 condicionada por la incapacidad del fundus gástrico para secretar
cantidades adecuadas de factor intrínseco, indispensables para la absorción de esta vitamina. Esta anemia se
presenta con frecuencia en europeos de origen nórdico, y se dice que afecta sobre todo a individuos de pelo
prematuramente cano, ojos claros, constitución robusta y sangre del grupo A. Alcanza su mayor incidencia después
de los 40 años, aunque también se ha descrito una variedad juvenil. Afecta por igual a ambos sexos. No es rara en
varios miembros de una misma familia y la aclorhidria es más común en los parientes de los que padecen de esta
anemia que en la población general. Además, en el 40 % aparecen anticuerpos contra el factor intrínseco.
Formas clínicas de la Anemia Perniciosa:
Formas incipientes, agudas febriles e icterígenas; forma esplenomegálica de Strümpell-Bignami y formas
neurológicas puras, variedad hemorrágica.
Trastornos del íleon terminal
El esprue tropical afecta a zonas extensas del epitelio intestinal, sobre todo del intestino delgado y, en ocasiones,
también del colon, por lo cual es frecuente en esta enfermedad, tanto el déficit de ácido fólico como el de vitamina
B12. Sin embargo, el esprue no tropical (enteropatía por gluten) afecta más severamente a las regiones superiores
del intestino delgado (duodeno y yeyuno), donde mejor se absorben los folatos. También son capaces de producir
anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12, resecciones intestinales que afectan el íleon terminal, al igual
que enfermedades de esta región: ileítis, tuberculosis, linfomas, etc.
El síndrome de Imerslund es una ausencia congénita del receptor específico del íleon terminal y causa anemia
megaloblástica en los niños.
Factores que compiten con la vitamina B12
Hay una serie de alteraciones anatómicas del intestino que originan estasis del contenido intestinal e
hipercrecimiento bacteriano y compiten con la utilización de la vitamina B12. Entre ellas se encuentran el síndrome
del asa ciega, las estenosis, las fístulas, los grandes divertículos, los cortocircuitos intestinales, etc. La terapéutica
con antibióticos hace desaparecer el déficit de vitamina B12, lo que apoya la hipótesis de que la utilización
bacteriana de esta vitamina es la causa de su déficit. Se invoca un mecanismo semejante en la anemia
megaloblástica por Diphyllobothrium latum, que compite con el huésped por el complejo vitamina B12-FI.
Fármacos
Ciertos fármacos como la neomicina, la colchicina y los paraminosalicilatos, interfieren en la absorción de vitamina
B12.
Déficit de transcobalamina II: Es una causa rara de anemia megaloblástica.
Déficit de ácido fólico
Dieta inadecuada
La dieta inadecuada es una causa relativamente frecuente de anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. Sus
depósitos en el organismo son escasos y cualquier causa que origine reducción en su ingestión o absorción,
conduce con rapidez a una anemia megaloblástica.
Aumento de las necesidades
Durante el embarazo los requerimientos de folatos aumentan de 5-10 veces. La placenta posee un número elevado
de receptores para ellos, y esto facilita el transporte al feto en detrimento de la madre; su déficit durante el
embarazo puede causar defectos del tubo neural en el feto, de ahí la necesidad del aporte de suplemento de ácido
fólico a la embarazada. La médula ósea y la mucosa intestinal, que se multiplican muy rápido, necesitan mucho
folato, por eso los pacientes con eritropoyesis muy intensa, como sucede en las anemias hemolíticas, sufren de
déficit de ácido fólico. También los pacientes sometidos a hemodiálisis requieren de suplemento de ácido fólico
para reponer las pérdidas originadas a través de los líquidos de diálisis.
Malabsorción
Las causas de malabsorción de ácido fólico son casi las mismas que en el caso de la vitamina B12.
Cuadro Clínico:
Estos síntomas consisten en debilidad, vértigo, palpitaciones y en casos graves, insuficiencia cardíaca congestiva.
En el examen físico el paciente se encuentra pálido, con un ligero tinte ictérico; en ocasiones el pulso es rápido,
existe cardiomegalia y se auscultan soplos funcionales.
Las manifestaciones gastrointestinales son: anorexia, pérdida de peso, lengua dolorosa, lisa y enrojecida, y a veces
diarreas.
En cuanto a la anemia perniciosa (Vitamina B12), en algún momento de la evolución de la enfermedad aparecen
trastornos neurológicos, que en ocasiones son los primeros síntomas. Los pacientes aquejan parestesias en las
manos y los pies con sensación de embotamiento y debilidad. El más frecuente y precoz de los signos neurológicos
es la pérdida de la sensibilidad vibratoria, y le sigue la de la batiestesia o sentido de posición.
Hay debilidad de los miembros inferiores, con inestabilidad para la marcha y signo de Romberg positivo, reflejos
atenuados o exaltados. Son frecuentes los síntomas cerebrales tales como apatía, irritabilidad, torpeza, pérdida de
la capacidad de concentración y alteraciones del gusto y del olfato.
Los signos neurológicos, cuando están presentes en toda su magnitud, constituyen la llamada enfermedad
combinada, por la toma de los cordones posteriores y laterales de la médula.
Los pacientes con déficit de ácido fólico tienen las mismas manifestaciones hematológicas que en el déficit de
vitamina B12, aunque tienen mayor tendencia a padecer de malnutrición. Las manifestaciones gastrointestinales
son más frecuentes, y sin embargo, no existen alteraciones neurológicas.
Manifestaciones clínicas
· Comienzo insidioso
· Fiebre recurrente
· Irritabilidad, palidez, glositis
· Diarreas e infecciones respiratorias a repetición
· Curva de peso plana
· Esplenomegalia ligera
· Alteraciones inmunológicas
· Púrpuras por trombocitopenia
Exámenes complementarios:
Hemograma. Hay una disminución de la cifra de hematíes, con frecuencia por debajo de dos millo-nes por mm³. La
principal característica de la sangre es la macrocitosis, o sea, la presencia en la sangre periférica de glóbulos rojos
anormalmente grandes, de forma circular u oval. también una marcada anisocitosis y poiquilocitosis. Se observan
normoblastos en la sangre circulante y los eritrocitos pueden contener punteado basófilo, corpúsculos de Howell-
Jolly y anillos de Cabot. Generalmente existe leucopenia con neutropenia y los neutrófilos tienen un núcleo
hipersegmentado (pleocariocitos).
Plaquetas. El número de plaquetas casi siempre es bajo.
Reticulocitos. El conteo de reticulocitos está disminuido. Después de 7 a 10 días de tratamiento se produce un
aumento en la cifra de estas células.
Medulograma. Los tres sistemas medulares suelen encontrarse afectados:
1. Sistema eritropoyético. Hay marcada hiperplasia con una gran cantidad de megaloblastos. Estos últimos son
células grandes con croma-tina finamente granular y citoplasma basófilo
2. Sistema granulopoyético. Es característica la presencia de stabs y metamielocitos gigantes.
3. Sistema megacariopoyético. Algunas de las células muestran varios núcleos que se colocan en su periferia
(megacariocitos en rosario).
El azul de Prusia es positivo (hierro medular) a menos que coexista un déficit de hierro.
Bilirrubina. Se encuentra elevada a expensas de la fracción indirecta, por la eritropoyesis inefectiva.
Hierro sérico. Está elevado.
Dosificación de vitamina B12 en el suero. Los valores normales son 200 a 900 pg/ml. Por debajo de 100 pg/ml hay
un déficit significativo.
Dosificación de ácido fólico. Los valores norma-les son de 6 a 20 ng/ml. Cifras por debajo de 4 ng/ml indican un
déficit de folatos.
Secreción de ácido clorhídrico libre. La falta de secreción de ácido clorhídrico libre, tras la estimulación máxima con
histamina, es característica de la anemia perniciosa. En general, la secreción gástrica se halla muy reducida. En la
gastroscopia se aprecia la atrofia de la mucosa del estómago.
Tratamiento
Déficit de vitamina B12. Dosis de ataque: 100 µg de vitamina B12 IM diarios, durante 1 semana, luego se
disminuye la frecuencia a días alternos hasta completar los 2 000 µg en las primeras semanas.
Siempre que sea necesaria una dosis de mantenimiento, se administrarán 100 µg IM mensualmente de por vida.
Déficit de ácido fólico. La dosis habitual es de 1 mg diario, pero pueden necesitarse dosis mayores, de 5 mg diarios,
cuando el déficit es provocado por malabsorción.
La duración del tratamiento depende de la causa que lo determina, pues existen pacientes crónicos en los cuales
éste se mantiene de por vida.
El ácido fólico no debe emplearse en la anemia perniciosa, pues favorece la aparición o el agravamiento de las
manifestaciones neurológicas.
 ANEMIA APLÁSTICA
Es un síndrome de fallo medular caracterizado por pancitopenia e hipoplasia medular. Las células madres
hematopoyéticas son incapaces de proliferar y diferenciarse para dar origen a células maduras de la sangre y sus
precursores. El progreso industrial con el incremento de agentes con propiedades mielotóxicas, explica el aumento
de la frecuencia de esta enfermedad.
De acuerdo con la fisiopatología de los eritrocitos, la anemia aplástica está entre aquellos procesos que obedecen
a trastornos de la célula madre multipotencial, caracterizada por una pérdida de células hematopoyéticas, con el
consiguiente reemplazo de la médula por el tejido graso y una pancitopenia en periferia.
Clasificación etiológica
1. Idiopática:
a) Constitucional:
- Anemia de Fanconi.
- Anemia de Estren-Dameshek.
b) Adquirida.
2. Secundaria:
a) Por agentes físicos y químicos:
- Drogas: cloranfenicol, hipoglucemiantes orales, antihistamínicos, citostáticos, etc.
- Químicas no farmacológicas.
- Cosméticos (bencenos).
- Insecticidas.
- Fertilizantes.
- Radiaciones ionizantes.
b) Infecciones:
- Virus. (hepatitis, Epstein-Barr, parvovirus, rubéola, VIH).
- Bacterianas (tuberculosis miliar).
c) Metabólicas:
- Pancreatitis.
- Embarazo.
d) Inmunológicas:
- De causa humoral.
- De causa celular.
e) Hemoglobinuria paroxística nocturna.
f) Síndrome mielodisplástico (mielodisplasia hipoplástica).
Clasificación de las anemias aplásticas
1. Congénitas:
a) Anemia de Fanconi (asociada a anomalías congénitas múltiples).
b) Disqueratosis congénita.
c) Síndrome de Blackfan-Diamond.
d) Anemia aplástica familiar.
2. Adquiridas:
a) Idiopática.
b) Secundarias:
− En el curso de anemias hemolíticas crónicas (drepanocitemia, esferocitosis congénita, etc.). Generalmente se
afecta solo el sistema eritropoyético.
− Tumores timicos (por lo común se afecta solo el sistema eritropoyético).
− Infecciones: hepatitis, parvovirus, virus de Epstein-Barr.
− Radiaciones.
− Fármacos:
• Agentes que siempre producen mielotoxicidad cuando se administran en dosis suficientes (citostáticos).
• Agentes que ocasionalmente se asocian con aplasia medular: cloranfenicol, fenilbutazona, ASA, difenilhidantoína,
propiltiouracilo, etc.
− Hemoglobinuria paroxística nocturna.
− Reacción transfusional injerto-contra-huésped.
− Trasplante de hígado por hepatitis fulminante.
− Embarazo.
− Fascitis eosinofílica.
La etiología de las anemias aplásticas, congénitas o adquiridas, tiene como común denominador una inadecuada
proliferación o diferenciación de las células madre hematopoyéticas. Aproximadamente en el 50 % de los casos no
es posible identificar el agente etiológico y hay que incluirlas en el grupo de idiopáticas.
Fármacos. Algunos fármacos originan depresión medular siempre que se administren en dosis suficientes
(citostáticos); otras, solo la originan en ocasiones. Entre estas últimas está el cloranfenicol, antibiótico capaz de
producir dos tipos de efectos tóxicos sobre la médula ósea:
− El que aparece en forma precoz y es reversible, provocado por la administración de dosis elevadas en corto
periodo de tiempo y que depende fundamentalmente de la constitución química del fármaco. En estos enfermos se
observan eritroblastos vacuolados, reticulocitopenia y aumento del hierro sérico, alteraciones que desaparecen
cuando se suprime el medicamento.
− Se manifiesta más tardíamente, a menudo de carácter irreversible y en el cual interviene una idiosincrasia del
paciente al medicamento. Puede ser independiente de la dosis utilizada y, aunque por lo general, se observa en los
casos a los que se les ha administrado este antibiótico por largos periodos de tiempo, no resulta extraño el
antecedente de su uso en dosis ínfimas.
Existe una gran cantidad de drogas que han sido implicadas como responsables de producir anemia aplástica en
pacientes con idiosincrasia a ellas, entre las que están fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, anfotericín, ASA,
fenacetinas, propiltiouracilo, anemia.
Infecciones. Ciertas infecciones virales han sido señaladas como productoras de anemia aplástica, y la más común
de ellas es la hepatitis. Se ha sugerido un mecanismo inmune por la buena respuesta que han tenido algunas de
estas anemias poshepatíticas a las drogas inmunosupresoras. También han sido incriminados el virus de Epstein-
Barr, el parvovirus 19 y el VIH.
Embarazo. Algunas mujeres debutan con una anemia aplástica en el curso de su embarazo. En otras se ha
resuelto el problema con la interrupción, aunque puede recurrir en próximas gestaciones.
Radiación. La exposición a altas dosis de radiación a veces ocasiona anemia aplástica, que por lo general es
irreversible.
Cuadro clínico
Los síntomas pueden aparecer de comienzo insidioso o de forma brusca y pueden agruparse de la forma siguiente:
1. Síntomas dependientes de la afectación del sistema eritropoyético: palidez intensa de la piel y mucosas,
taquicardia, astenia, disnea, vértigos y lipotimias.
2. Síntomas dependientes del sistema megacariopoyético: petequias, equimosis, epistaxis, hemorragias retinianas,
sangrados gastrointestinales, menstruaciones abundantes.
3. Síntomas dependientes del sistema granulopoyético: infecciones de orofaringe y otras localizaciones.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con una mieloptisis, mielofibrosis o hemopoyesis inefectiva.
Clínicamente, el cuadro de la anemia aplástica estará en relación con la toma mayor o menor de las líneas
celulares
hematopoyéticas:
− Palidez intensa, traducción de la anemia severa que llega a la cifra del millón o < de hematíes por mm 3(1,0x10
9/L).
− Trastornos hemorrágicos tales como epistaxis, gingivorragia, púrpura, metrorragia, hematuria, etc. a causa de la
trombocitopenia.
− Cuadro séptico con escalofríos, fiebre de 39-40 °C y estado lipotímico capaz de llegar al shock. Surgen a menudo
anginas graves, celulitis, ulceraciones y necrosis en la mucosa oral, vulvar y anoperineal. Todo esto en relación con
la neutropenia.
La mayoría de las veces el inicio es lento e insidioso y se caracteriza por sensación de lasitud, febrícula y
gingivorragia. Poco después aparecen el cuadro séptico y las grandes hemorragias.
Otras veces la anemia aplástica tiene un comienzo brusco, con una sepsis intensa a la que rápidamente se suman
la anemia y las hemorragias. Las adenopatías son raras, a menos que sean producidas por un proceso séptico
local. Así mismo, resulta poco frecuente la presencia de hepatosplenomegalia, lo que la distingue de las leucosis
agudas, que por lo demás tienen un cuadro inicial muy parecido. Las hemorragias en el fondo de ojo constituyen un
hallazgo
común.
La severidad de la anemia aplástica está definida en los criterios de Camitta, que han tenido amplia aceptación. Se
cataloga como severa cuando se encuentra:
− Médula ósea con menos de un 25 % de celularidad.
− Dos o más de los siguientes criterios:
 Conteo de neutrófilos menor de 0,5 x 109 /L (menor de 500/µL).
 Conteo de plaquetas menor de 20 x 10 9 /L.
 Anemia con conteo de reticulocitos corregido de menos del 1 %.
Es muy severa cuando el conteo de neutrófilos resulta menor de 0,2 x 10 9 /L.
En los estadios finales de algunos casos se observa piel bronceada y atrofia testicular, ambas como consecuencia
de la hemosiderosis por la gran cantidad de transfusiones administradas.
Los supervivientes de anemia aplástica están en alto riesgo de padecer después de trastornos malignos,
fundamentalmente síndromes mielodisplásticos y leucosis aguda.
Exámenes complementarios
1. Hemograma: la Hb está disminuida. Se aprecia una pancitopenia (Leucopenia a expensas de los granulocitos).
Los granulocitos pueden alcanzar cifras menores que 0,2 x 109/L. Los linfocitos no se afectan, sin embargo el
recuento absoluto está a menudo disminuido. Es frecuente la macrocitosis.
2. Constantes corpusculares: anemia normocítica o moderadamente microcítica en las remisiones completas o
normocrómicas.
3. Inmunidad retardada y la cuantificación de IgE: normales.
4. Recuento de reticulocitos: normales o diminuidos. Valores normales: 0,5-1,5 %.
5. Recuento de plaquetas: disminuido, casi siempre por debajo de 50 x 10 9 /L (mayor de 50 000 x mm 3). Durante
la fase de recuperación la cifra de plaquetas es la última en volver a la normalidad y en ocasiones se mantiene baja
por años. Valores normales: 150-350 x 109/L.
6. Función plaquetaria normal.
7. Tiempo de sangrado prolongado. Valor normal: 1-3 min.
8. Retracción del coágulo: anormal. Valor normal: 1 h.
9. Fragilidad capilar: alterada.
10. Tiempo parcial de promboplastina (PTT). Adecuado: valor normal menor que 60 seg.
11. Tiempo de protrombina. Adecuado: Valores normales ± 3 del control (nor-mal:12-14 seg)
12. Hierro sérico: elevado. Valor normal: 10,7-32,2 µmol/L.
13. Estudio ferroquinético: subnormal incorporación del hierro marcado a los eritrocitos circulantes.
14. Eritropoyetina en plasma y orina: normales.
15. Medulograma: depresión de los tres sistemas, severa hipoplasia con reemplazo del tejido graso. La celularidad
está muy disminuida o prácticamente ausente y se observan muchos espacios grasos vacíos con pocas células
hematopoyéticas. Hay un aumento de linfocitos, células plasmáticas y basófilos hísticos.
16. Biopsia de médula: corrobora los detalles de la aspiración medular.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas producidas por la pancitopenia (palidez, cuadro séptico y
trastornos hemorrágicos) y los hallazgos ya señalados en el medulograma. Hay que diferenciar la anemia aplástica
de todas las afecciones capaces de ocasionar una pancitopenia, ya que sus síntomas pueden ser muy parecidos.
Así, es posible confundirla con una leucosis aguda aleucémica. La comprobación de adenopatías y de
hepatosplenomegalia hará pensar en esta última y el medulograma será definitivo al mostrar una infiltración por
células blásticas. La anemia megaloblástica produce a menudo pancitopenia. La presencia de glositis y de
manifestaciones neurológicas inclinará el diagnóstico hacia esta afección, la que se confirmará con el medulograma
al mostrar la típica maduración megaloblástica. La HPN a veces comienza como una aplasia medular, por lo cual
siempre hay que tener en mente esta posibilidad. En caso de duda debe efectuarse la prueba de Ham.
Pronóstico
El pronóstico está muy relacionado con el conteo de neutrófilos al inicio de la enfermedad y por supuesto, ha
mejorado
mucho con la introducción en el tratamiento del trasplante de médula ósea y de fármacos inmunosupresores. Solo
con transfusiones, el 80 % de los pacientes mueren en 18 o 24 meses. Con el trasplante de donantes
histocompatibles suelen haber remisiones hasta en un 80 %, aunque muchos sufren una forma crónica de
enfermedad de injerto-contra-huésped.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Vigilancia de los centros industriales donde el con-tacto con distintos agentes ofensivos medulares puede provocar
la afección.
1. Insistencia en el uso racional de ciertos fármacos que tienen efectos tóxicos potenciales medulares, sobre todo el
cloranfenicol.
2. Separación del paciente lo antes posible del presunto agente causal.
Tratamiento de la aplasia ya constituida
Medidas generales. Deben evitarse las transfusiones y solo administrarlas cuando el paciente está muy sintomático
o la hemoglobina se encuentra por debajo de 70 g/L, ya que si es candidato a un trasplante medular, el pronóstico
es peor en los enfermos transfundidos.
Evitar, sobre todo, las transfusiones de familiares, porque la formación de anticuerpos contra antígenos menores de
histocompatibilidad, aumenta el riesgo del rechazo. Si es imprescindible, se suministran glóbulos rojos lavados.
La transfusión de plaquetas se utiliza cuando la cifra sea menor de 10/10 9 /L o en caso de un sangramiento activo
por trombocitopenia. Las reacciones transfusionales a concentrado de plaquetas son un problema grave en el
tratamiento de estos enfermos y en este caso deben buscarse donantes HLA compatibles.
La transfusión de leucocitos tiene modestos beneficios.
A las mujeres que menstrúan se les dan pastillas de control de la natalidad para evitar severas pérdidas de sangre.
No deben emplearse antibióticos de manera profiláctica, sino cuando exista un cuadro infeccioso bien definido, y
antes se realizarán cultivos con antibiogramas.
El único tratamiento curativo para la anemia aplástica es el trasplante de células madres de un hermano
histocompatible. Las demás posibilidades terapéuticas son paliativas, ya que por lo general no se logra una
normalidad cuantitativa–cualitativa de la hematopoyesis. Con el trasplante de médula histocompatible se han
logrado
supervivencias de un 70 u 80 % a los 10 años en pacientes menores de 30 años que no han sido transfundidos.
Hay
centros que los incluyen hasta de 45 o 50 años. Por encima de esta edad es frecuente y muy severa la enfermedad
de injerto-contra-huésped. Por otra parte, desafortunadamente solo el 25 o 30 % de los enfermos tienen hermanos
histocompatibles. El uso de hemoglobina antitimocito como parte del régimen condicionante pretrasplante, así
como de ciclosporina, ha logrado resultados promisorios en la lucha contra esta temida complicación.
La globulina antilinfocito (GAL) o la globulina antitimocito (GAT)se administran en una dosis total de 100-160 mg/kg
de peso corporal, en 4-10 días. Su toxicidad incluye fiebre, rash cutáneo, broncospasmo, alteración de la función
hepática, trombocitopenia, hipotensión, etc. Hay quienes reportan mejores resultados con una mezcla de globulina
antilinfocítica, metilprednisolona (1 mg/kg/día) y ciclosporina (12 mg/kg/día por 3-6 meses, ajustando la dosis a la
cifra de creatinina en sangre), aunque no parece acrecentar la supervivencia.
La terapia inmunosupresora produce una mejoría hematológica y en la supervivencia en la mayoría de los
pacientes, pero estos probablemente no estén curados y en muchos se producen recaídas; y, además, tienen un
alto riesgo de padecer después enfermedades clonales malignas (síndromes mielodisplásticos, leucosis aguda,
HPN).
Se han reportado buenos resultados con el uso de factores de crecimiento hematopoyético, tanto en el trasplante
medular como con el tratamiento inmunosupresor. Los más utilizados han sido el factor estimulante de colonias de
granulocitos (G–CSF) y el factor estimulante de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF). Ambos pueden
incrementar el número de neutrófilos e incluso, la celularidad medular en determinados pacientes.
Los glucocorticoides en altas dosis producen alguna respuesta en una pequeña cantidad de enfermos. No se ha
probado que las hormonas masculinas sean efectivas en la aplasia medular, aunque en ocasiones, ciertos
pacientes
han mejorado con este tratamiento.
Medidas específicas dependientes de la fisiopatología
1. Supresión de todo agente físico o químico causante de la enfermedad.
2. Medicamentos mielotóxicos, exposición en el centro de trabajo a agentes químicos.
3. En aplasia leve: oximetalona (anadrol 50). Dosis de inicio de 1-3 mg/kg/día por v.o. y regular dosis de acuerdo
con su evolución.
4. Otros:
a) Fluoximesterona: en dosis de 1mg/kg/día por v.o., por 3 meses.
b) Decanoato de nandrolona (deca durabolín). De 3-5 mg/kg por vía i.m. una vez por semana por 3 meses. Para
casos de pacientes intratables acompañados de anemia severa, con celularidad de la médula de menos de 25 %
de lo normal y recuento de neutrófilos menor que 0,5 x 109/L, de plaquetas inferior a 20 x 109/L y de reticulocitos
menor que 1 %.
7. La supervivencia será entre 3 y 6 meses y solo 20 % logrará vivir un año.
8. Trasplante de médula: método introducido en 1960 con el cual se han logra-do remisiones importantes en
centros especializados. Aunque se recomien-da antes de los 50 años, en la actualidad es posible en casos
mayores de esa edad. Los pacientes que presentan la forma hereditaria son candidatos para ese tipo de
tratamiento, siempre que exista un buen donante. Es esencial determinar el proceso de la enfermedad de base. Por
ejemplo, anemia de Fanconi.
9. Globulina antilinfocítica (GAL): su uso puede desarrollar una reacción similar a la enfermedad del Suero y se
caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, eritema y artralgias.
10. Globulina antitimocitos (GAT): en casos severos. Dosis diaria de 15-40 mg/kg por vía i.v. durante 4-10 días,
debe usarse por periodos.
11.Ciclosporina 2-5 mg/kg/día por vía i.v. asociada y a continuación de la GAT durante 3-4 meses. De no haber
respuesta favorable, suprimirla.
12.Protocolo terapéutico con esteroides en dosis de ataque, si no hay contrain-dicaciones, bolos de
metilprednisolona a razón de 0,5-1 mg/kg/día por vía i.v.
13.Para prevenir cúmulo exagerado de hierro por el uso de transfusiones repe-tidas se recomiendan agentes
quelantes como la deferroxamina (desferral o sulfato de ferroxiamina) en dosis de 1,5-2,5 g/día por vía s.c.
14. Otros medicamentos no disponibles:
a) Factor de crecimiento hematopoyético: se utilizará si el recuento de granulocitos es inferior a 500/mm3.
b) Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (leukine) en dosis de 250 µg/m2/día por vía s.c.
 ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCÍTICA (SICKLE CELL ANEMIA, SICKLEMIA)
La drepanocitemia (sicklemia) es el estado homocigótico (SS) en el cual el gen de la Hb S es heredado de ambos
padres. Es una anemia hemolítica congénita de causa intracorpuscular, que ocasiona graves fenómenos
vasoclusivos capaces de afectar cualquier órgano de la economía. Se caracteriza por la presencia de hematíes en
forma de hoz (falciformes) o de media luna en la sangre periférica, que son los responsables de las
manifestaciones
clínicas y hematológicas de la enfermedad.Los otros estados con Hb S son menos frecuentes y entre ellos
tenemos: la enfermedad por Hb SC, Sickle B+ talasemia (SB+Tal), Sickle Bo talasemia (SBoTal) y hemoglobina SD
(Hb SD).
Fisiopatología
La simple sustitución de un ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta de la hemoglobina,
confiere a estas últimas características especiales que son la causa principal de las graves manifestaciones clínicas
de esta enfermedad. Cuando la hemoglobina S se desoxigena, se polimeriza y forma un gel muy viscoso que
distorsiona el glóbulo rojo y disminuye su flexibilidad. Esta gelificación depende en gran medida de la concentración
de hemoglobina S. En la formación de polímeros existe un tiempo de demora, durante el cual no se produce
polimerización y después es seguida por una explosiva aparición de estos. Las células que no contienen
hemoglobina polimerizada en la circulación arterial, pasan a través de la microcirculación sin adoptar la forma de
hoz o pueden hacerlo en los capilares o en las vénulas. Por lo tanto, es muy importante la relación entre el tiempo
de demora para producirse la gelificación y el tiempo que tarda el hematíe en atravesar el capilar. En estudios
realizados se ha calculado que cerca del 10 % de los hematíes en la sangre arterial y el 20 % en la sangre venosa
se han vuelto sensiblemente falciformes, lo que indica que un 10 % ha sufrido la deformación como resultado del
paso por la microcirculación. Toda la información existente señala que la distorsión de las células que contienen Hb
S, configura una estructura cilíndrica insoluble y rígida que modifica drásticamente la forma del eritrocito, el cual
adopta la forma de hoz y la alteración de membrana
por deshidratación, es el resultado de la polimerización de la hemoglobina, provocando una disminución en la
solubilidad y un aumento de la viscosidad en el estado oxigenado. El equilibrio de Hb S entre sus fases líquida y
sólida está determinada por cuatro variables: tensión de oxígeno, concentración de Hb S, temperatura y presencia
de otras hemoglobinas además de la Hb S. El más importante determinante fisiológico de la gelificación de la Hb S
es el oxígeno. La polimerización ocurre solamente con la desoxigenación, precedido de un periodo de latencia
durante el cual las moléculas de deoxihemoglobina S establecen contacto (formando pequeños agregados o
nucleación) para finalmente polimerizar de forma explosiva en haces o fibras de cuerpos tactoides insolubles. Con
la desoxigenación la afinidad de la Hb S por el oxígeno cae, estabilizando así el estado desoxigenado. Tanto el
aumento del 2-3 DPG como una disminución del pH disminuyen la afinidad de la hemoglobina por oxígeno,
facilitando también la polimerización de la Hb S. Existe una correlación positiva entre la concentración de Hb S y la
gelificación. Bajo condiciones de laboratorio controladas, la gelificación ocurre a medida que la concentración de
desoxihemoglobina S se eleva sobre 20,8 g/dL. Debido a que la temperatura requerida para que ocurra este
fenómeno es bastante menor que el rango fisiológico, el significado de esto solo se limita al estudio de laboratorio.
La influencia de otras hemoglobinas en la polimerización de la Hb S es variable. Tanto la Hb A como la F tienen un
efecto inhibitorio en la gelificación. Las moléculas de desoxihemoglobina S se copolimerizan más efectivamente
con otras moléculas de Hb
S, y en orden descendente con Hb C, D, O Arab, A, J y F. Estas observaciones in vitro predicen la severidad clínica
de desórdenes que comprometen a estas variantes. El portador heterocigoto no padece manifestaciones clínicas
excepto en situaciones especiales. En el estado homocigoto SS no aparece hemoglobina A, y el cuadro clínico
aunque se reconoce que hay una gran diferencia en su severidad, suele ser grave, lo que se denomina enfermedad
de “células falciformes”, y se caracteriza por: anemia hemolítica crónica, manifestaciones sistémicas que incluyen
retraso del crecimiento y desarrollo con mayor susceptibilidad para las infecciones, crisis dolorosas vaso-oclusivas
y daño orgánico consecuencia de las crisis oclusivas y de la anemia crónica.
Cuadro clínico
En los primeros meses de la vida el paciente no presenta síntomas, ya que un elevado porcentaje de su
hemoglobina es de tipo fetal, que como se sabe no contiene cadenas beta. A partir del cuarto o quinto mes, casi
todas las cadenas gamma de la hemoglobina fetal han sido sustituidas por las cadenas beta patológicas y es a
partir de este instante que empiezan a manifestarse los signos y síntomas dependientes del proceso hemolítico.
Aparece la ictericia, la hemoglobina comienza a descender y la enfermedad sigue un curso más o menos estable al
entrar en la polimerización puede ser reversible, pero cuando ya el hematíe ha sufrido suficiente daño, esta se hace
irreversible
y aquel no puede recuperar su forma normal; esto ocurre entre 2-30 % en el homocigoto.
Habitualmente el paciente homocigótico SS se caracteriza por extremidades largas, tronco corto, manos y dedos
alargados, cráneo en torre, paladar ojival, tibia en sable y retraso del desarrollo pondoestatural y sexual.
El cuadro clínico se caracteriza por anemia hemolítica dada por: palidez e ictericia de intensidad variable, úlceras
localizadas generalmente en las regiones maleolares; esplenomegalia que desaparece entre los 6 y 8 años de
edad generalmente, por lo que es infrecuente después de esta edad, esto se debe a los continuos infartos
esplénicos producen cicatrices y retracciones de este órgano, que llega prácticamente a desaparecer. Esto
constituye la autoesplenectomía de los enfermos con anemia drepanocítica. hepatomegalia moderada,
cardiomegalia, taquicardia, soplos funcionales y cansancio fácil.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad varían considerablemente de un paciente a otro y en un mismo
paciente en el transcurso del tiempo.
Algunos tienen una enfermedad ligera y otros sufren de enfermedad severa y pueden morir relativamente jóvenes.
Los pacientes son muy susceptibles a las infecciones y se han reportado alteraciones de la inmunidad en ellos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, en la anemia drepanocítica hay dos hechos importantes:
− Anemia hemolítica crónica.
− Oclusión vascular.
Algunos cuadros de oclusión vascular son agudos (crisis vasoclusivas, síndrome torácico agudo, dolores
osteomioarticulares) y otros son crónicos (retinopatía, necrosis aséptica de la cabeza del fémur). Esta oclusión
puede ser crónica y afectar órganos como hígado, bazo, pulmones, corazón, ojos y SNC, lo que provoca en
ocasiones fallo del órgano. Ello caracteriza la cronicidad de la afección. Por lo tanto, las principales manifestaciones
clínicas las podemos agrupar en los tres grupos siguientes:
1. Síndromes o episodios dolorosos.
2. Manifestaciones hematológicas.
3. Lesiones de órganos.
Síndromes dolorosos
Crisis dolorosa aguda del sicklémico. Es la principal queja de estos pacientes. Suelen acompañarse de signos
como: fiebre, leucocitosis, inflamación y dolor articular, generalmente presente en región lumbar, miembros
inferiores, rodillas, brazos, tórax y abdomen donde puede confundirse con abdomen agudo.
Síndrome torácico agudo. Su cuadro clínico incluye: dolor torácico, fiebre, disnea, hipoxia, infiltrados pulmonares
en los rayos X de tórax y descenso en los niveles de Hb, síntomas que pueden variar de intensidad desde ligera
hasta severa. Es causado por infartos costales o esternales, neumonía, infarto pulmonar por lesión in situ,
embolismo graso o embolismo pulmonar.
Síndrome del cuadrante superior derecho. El paciente presenta dolor en el cuadrante superior derecho (CSD).
Síndrome mano-pie. Ocurre generalmente en niños (entre 6 meses y 2 años) y jóvenes, hay pocos casos
reportados hasta los 7 años.
 Secuestro esplénico. El bazo es el primer órgano en sufrir los efectos destructivos de la microvasculopatía
sicklémica. El secuestro se caracteriza por un cuadro de shock, incremento del tamaño del bazo, descenso en el
nivel de Hb y reticulocitosis.
Además de las crisis antes señaladas pueden presentarse como consecuencia de los fenómenos vasooclusivos
otras alteraciones dolorosas como:
- Priapismo.
- Necrosis aséptica de la cabeza femoral o humeral y deformidades vertebrales.
- Úlceras de miembros inferiores.
Manifestaciones hematológicas
Además de la anemia hemolítica crónica típica, estos pacientes pueden desarrollar otros tipos de anemias como:
1. Crisis hiperhemolítica: se caracteriza por agudización de la anemia, ictericia y fiebre con un incremento en el
conteo de reticulocitos, bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica. Pueden ser causada por una infección como
neumonía por micoplasmas, por la coexistencia de un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o una reacción
transfusional
hemolítica demorada en la evolución de una crisis dolorosa.
2. Crisis aplástica: es poco frecuente en el adulto. Se caracteriza por toma del estado general, fiebre, caída brusca
de las cifras de Hb y reticulocitosis. En el medulograma se constata generalmente una depresión del sistema
eritropoyético. Es atribuida generalmente a una infección viral (parvovirus).
3. Crisis megaloblásticas: ocurre por carencia de ácido fólico y se caracteriza por reticulocitopenia y agudización de
la anemia, con médula megaloblástica como consecuencia de un paro en la maduración de la serie roja.
4. Deficiencia de hierro: esta puede complicar una sicklemia sobre todo en las mujeres jóvenes menstruantes.
Lesiones de órganos
Casi todos los órganos son afectados en la sicklemia.
Infección. Los sicklémicos tienen una relación inusual con ciertos agentes infecciosos. Son susceptibles a
infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophillus influenzae, secundarias a la asplenia funcional. En los
adultos puede observarse sepsis urinaria por Escherichia coli. Son susceptibles a las ostiomielitis debido a
infecciones por Salmonella typhimuriun y Staphilococcus
aureus.
Sistema nervioso central. El infarto cerebral es más frecuente en niños mientras la hemorragia prevalece en el
adulto, por microaneurismas que se desarrollan en las áreas de circulación colateral, por lo que las manifestaciones
neurológicas pueden ser abundantes y diversas. Las convulsiones pueden ser secundarias a focos epileptógenos
debido a infarto cerebral o a altas dosis de meperidina.
Complicaciones oftalmológicas. La retinopatía sicklémica es el resultado de lesiones por oclusiones arteriolares en
la retina que producen microaneurismas y proliferación neovascular seguido de hemorragia del vítreo y
desprendimiento de retina.
Complicaciones cardiacas. Insuficiencia cardiaca con gasto elevado y congestiva, hemosiderosis y cardiomegalia.
En estudios recientes también se plantean la cardiopatía isquémica y el prolapso de la válvula mitral.
Complicaciones genitourinarias. Las infecciones del tracto urinario en la anemia falciforme se incrementan tanto por
los infartos a ese nivel como por inmunodeficiencia. El germen más frecuente es la Escherichia coli.
Crisis vasoclusiva o dolorosa (CVO)
Es la manifestación más frecuente en el enfermo con anemia drepanocítica y se presenta con síntomas ligeros que
se agravan paulatinamente o por el contrario, tienen un comienzo brusco. Se origina por fenómenos recurrentes de
oclusión vascular, que producen hipoxia regional, con acidosis que aumentará la falciformación y la isquemia
hística.
Estas crisis se desencadenan por diversos factores: infecciones, deshidratación, exposición al frío, ejercicio físico
exagerado, etc. Por lo general, duran de 4 a 6 días, pero en ocasiones persisten mucho más. La frecuencia es muy
variable, tanto en el mismo paciente como en pacientes distintos. Unos pasan años sin tenerlas, mientras que otros
la tienen a menudo. El dolor es la manifestación clínica predominante y como la oclusión de la microcirculación
ocurre en cualquier sitio de la economía, los síntomas varían. Las crisis más comunes son las osteoarticulares,
abdominales, torácicas y lumbares. Puede haber fiebre y manifestaciones inflamatorias en el sitio afectado. Entre
los lugares más involucrados están los huesos. Cuando las áreas de infarto son pequeñas y la circulación de la
corteza no se encuentra comprometida, el dolor es referido como un dolor óseo profundo y no hay afectación de los
tejidos blandos;
pero cuando las lesiones obstructivas son grandes y se lesiona la cortical del hueso, hay signos de reacción
inflamatoria perióstica con aumento de volumen de las partes blandas y dolor a la presión de estas. Si se localiza
en el abdomen es confundible con un abdomen agudo. Recientemente se ha planteado que la crisis dolorosa es el
resultado de un aumento de la presión intramedular, debido a una respuesta inflamatoria causada por la necrosis
avascular de la médula ósea.
Síndrome torácico agudo
Es más común en los niños, pero más severo en el adulto. Se caracteriza por dolor torácico, disnea, tos, fiebre y la
presencia de infiltrados pulmonares en las radiografías de tórax. Los signos y síntomas varían desde ligeros hasta
muy graves con riesgo para la vida. El síndrome tiene las causas siguientes: infarto pulmonar, neumonía, infarto del
esternón o costillas, embolismo graso y embolismo pulmonar. En los primeros 2 o 3 días el examen radiológico
suele ser normal, sobre todo si el paciente está deshidratado. En el 15 % de los casos se acompaña de un derrame
pleural.
El diagnóstico diferencial entre estas entidades es con frecuencia difícil y en ocasiones coexiste más de una causa
en el mismo paciente y de ahí el nombre genérico de síndrome torácico agudo. Para realizarlo deben indicarse
radiografía de tórax, cultivo de sangre y esputos, monitoreo de los gases sanguíneos, hemoglobina y conteo
diferencial de leucocitos, examen de grasa en esputo, orina y lavado bronquial y si es posible, una gammagrafía
pulmonar. Una PO 2 de menos de 75 mmHg en adultos, es un signo de mal pronóstico. Los ataques repetidos de
infarto pulmonar pueden llevar a una hipertensión pulmonar con insuficiencia y distrés respiratorio. Hay que indicar
analgésicos y evitar el uso de narcóticos que conduzcan a una hipoventilación pulmonar. Se debe hidratar al
paciente, pero recordando que la sobrehidratación es tan peligrosa como la deshidratación, y administrar oxígeno y
antibióticos.
La combinación de una cefalosporina con un aminoglucósido es una buena elección y después se ajusta el
tratamiento según los resultados de los cultivos. La heparina solo debe utilizarse cuando haya certeza de un
embolismo pulmonar.Se ha reportado como beneficioso el uso de dexametasona (0,3 mg/kg cada 12 h, por 4
dosis). Si en 48 o 72 h el cuadro no mejora o hay una enfermedad rápidamente progresiva o hay evidencia de un
embolismo graso, se debe realizar una exsanguinotransfusión.
Sistema óseo y necrosis aséptica de la cabeza del fémur
Tanto los huesos como las articulaciones son sitios habituales de localización del dolor en las CVO. La hiperplasia
de la médula ósea, por la anemia hemolítica que padecen estos enfermos, ocasiona las deformidades óseas ya
descritas (cráneo en torre, paladar ojival, hiperplasia del maxilar superior, etc.). En los huesos largos se observa
ensanchamiento del canal medular y osteoporosis. La vértebra bicóncava (en cola de pescado) es un hallazgo
común entre los pacientes adultos capaz de producir un cuadro de dolor lumbar crónico. Otra complicación ósea de
la anemia drepanocítica es la necrosis avascular de la cabeza del fémur o del húmero; es más frecuente la primera.
Aparece por lo general entre los 25 y 35 años de edad y ocurre por el limitado aporte sanguíneo a estas áreas y por
la pobreza de la circulación colateral, lo que las hace muy vulnerable a la falciformación y consecuentemente al
daño óseo. Los primeros síntomas son dolor en la cadera y claudicación al caminar. La movilización de la cadera
se hace muy dolorosa. En los estadios iniciales el estudio radiológico es normal, pero posteriormente, el peso del
cuerpo lleva al aplastamiento y contorno irregular de la cabeza del fémur. La RMN y la TAC pueden hacer el
diagnóstico en etapas tempranas. El tratamiento inicial es el reposo en cama y los analgésicos, que deben
prolongarse por lo menos 6 meses. Si no se resuelve el problema, hay que recurrir a la tracción de partes blandas,
osteotomía con rotación, e incluso remplazo quirúrgico de la cabeza del fémur por una prótesis. La cámara
hiperbárica, sobre todo en los estadios iniciales, suele dar buenos resultados.
Síndrome del cuadrante superior derecho
Los pacientes con este síndrome se quejan de dolor en el hipocondrio derecho. Las causas que lo provocan son:
crisis vasoclusiva, colecistitis, secuestro hepático agudo y crisis hepática. En la crisis vasoclusiva, esta es parte de
una crisis más generalizada, con dolor en las extremidades, columna, etc. y el diagnóstico es relativamente fácil. Si
se trata de una colecistitis, el hallazgo por ultrasonografía de una litiasis vesicular ayuda a esclarecer el
diagnóstico.
La litiasis vesicular es muy frecuente en la anemia drepanocítica y la padecen el 46,1 % de los pacientes. Por lo
común es asintomática, aunque en ocasiones produce síntomas (náuseas, vómitos, dolor en el hipocondrio
derecho y sensación de plenitud gástrica). El ultrasonido abdominal es el método diagnóstico de elección. El
secuestro hepático agudo se caracteriza por un aumento de volumen del hígado, con caída de los niveles de
hemoglobina y con una función hepática no alterada. Se debe al secuestro de los drepanocitos en los sinusoides
hepáticos. La crisis hepática, también llamada colestasis intrahepática, se caracteriza por un dolor de aparición
brusca en el hipocondrio derecho, hepatomegalia progresiva, aumento de la cifra de bilirrubina, sobre todo de la
conjugada, prolongación del tiempo de protrombina y elevación de las enzimas hepáticas, aunque sin alcanzar los
niveles que se observan en la hepatitis aguda. En los casos graves debe indicarse sin demora una
exsanguinotransfusión total, cuando los niveles de bilirrubina total sobrepasen los 50 mg/dl (855 μmol/L).
Crisis aplástica
Se observa no solo en la anemia drepanocítica, sino también en cualquier anemia hemolítica crónica. Hay una
supresión de la eritropoyesis causada por la cepa B19 del parvovirus y como el drepanocito tiene una vida media
acortada, la cifra de hemoglobina disminuye con rapidez. El paciente se queja de mucha astenia y da la impresión
de estar agudamente enfermo. Las mucosas tienen una intensa palidez y la cifra de hemoglobina puede llegar
hasta 30 o 40 g/L (3 o 4 g/dL). Muy importante es que el conteo de reticulocitos está bajo y esto obliga a realizar un
medulograma, que confirmará el diagnóstico por estar ausente el sistema eritropoyético, con integridad de los
demás.
Por lo general el problema se resuelve en 7 o 10 días, aunque casi siempre hay que utilizar la transfusión de
glóbulos rojos.
Priapismo
El priapismo en la anemia drepanocítica puede ser agudo (recurrente y prolongado) y crónico. En el agudo
recurrente, el paciente sufre de una erección dolorosa que cede de manera espontánea. En el agudo prolongado la
erección se mantiene por horas y días y requiere de un tratamiento agresivo. Se debe realizar una
exsanguinotransfusión para llevar los niveles de hemoglobina S por debajo de un 20 %. Con relativa frecuencia,
esto último no resuelve el problema y se requerirá de tratamiento quirúrgico, el cual es seguido por impotencia
sexual completa o parcial. En el priapismo crónico, las erecciones dolorosas son repetitivas pero reversibles y el
paciente las sufre generalmente al despertarse por la mañana. Algunos reportan buena respuesta con el uso del
diazepam, y otros, prefieren utilizar un régimen de transfusiones para mantener bajo el porcentaje de hemoglobina
S.
Úlceras en las piernas
Casi siempre aparecen después de los 15 años de edad y su frecuencia es variable. Se localizan más en las
regiones laterales de los maléolos, pero también se ven en otras áreas de la pierna y en el dorso de los pies. Son
únicas o múltiples. Algunas cicatrizan rápido, pero otras se mantienen por años y son de difícil tratamiento. Estas
úlceras llegan a ser muy dolorosas y se acompañan a menudo de celulitis reactiva. En las de largo tiempo de
evolución el fondo contiene un exudado fibrinopurulento, con cambios tróficos en la piel que rodea la úlcera. Son
muy difíciles de curar y por lo tanto, el tratamiento más efectivo es el mantenimiento de las zonas maleolares
limpias y evitar los traumatismos con el uso de medias y zapatos bajos. Cuando ya aparece la úlcera, debe ser
tratada rápidamente y tomar muestras para cultivo. La medida más efectiva es el reposo con elevación de la pierna
y por supuesto, la cura local con soluciones antisépticas débiles y antibióticos. Los vendajes húmedos han dado
buenos resultados. Se han reportado beneficios con transfusiones que llevan la cifra de hemoglobina hasta 100g/L,
y reducen la HbS a menos de un 30%. En las úlceras recalcitrantes se puede utilizar el injerto de piel. En
ocasiones, la ozonoterapia local y el oxígeno hiperbárico son útiles.
Alteraciones del sistema nervioso central
La crisis vasoclusiva del sistema nervioso central es una complicación muy grave de la anemia drepanocítica. Se
debe a la estenosis u oclusión de la carótida interna o de una de las arterias cerebrales. Es común que estén
afectados los segmentos distales intracraneales de la arteria carótida interna y los proximales de las arterias
cerebrales media y anterior. Las lesiones aparentan progresar por meses o años antes de que produzcan síntomas
cerebrales y por lo tanto, hay una oportunidad para detectarlas antes del infarto. Las manifestaciones clínicas
dependen del sitio y extensión de la oclusión vascular. Aparecen hemiplejías, convulsiones, alteraciones visuales y
coma; además, parálisis de los pares craneales, signos meníngeos y trastornos de la conducta. A veces se
producen espasmos vasculares con síntomas neurológicos transitorios y hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
Las lesiones estenóticas se demuestran por angiografía cerebral y recientemente por RMN y ultrasonografía
Doppler intracraneal. El método de elección es la US Doppler, ya que es segura, no invasiva, de bajo costo y bien
tolerada. Por este método se mide la velocidad del flujo en los grandes vasos del polígono de Willis. Las estenosis
severas están asociadas a una velocidad de flujo dos o tres veces por encima del valor normal.El tratamiento debe
instaurarse rápido, si es posible en una unidad de cuidados intensivos. Las convulsiones se tratan con terapéutica
anticonvulsivante. Se debe realizar exsanguinotransfusión para disminuir la hemoglobina S por debajo del 30 %.
Posteriormente se establecerá un programa de hipertransfusión que la mantenga así sin exceder la concentración
de hemoglobina de 120 g/L y un hematócrito de 36 %. Las transfusiones se repiten cada 3 o 4 semanas. No está
definido cuanto tiempo hay que continuar con el régimen de hipertransfusión, aunque algunos lo mantienen por
cinco
años. Tampoco está claro, si después de suprimir este régimen el paciente vuelve a recurrir. Con este tratamiento
hay que hacer transfusiones con genética de grupo para evitar la aloinmunización, y si se utiliza por más de 1 año,
deben emplearse agentes quelantes del hierro.
Manifestaciones renales
Hay áreas de la circulación que dada sus características facilitan la falciformación y una de ellas es la médula renal.
Las manifestaciones más frecuentes son la hipostenuria y la hematuria. La hipostenuria trae como consecuencia
una poliuria, lo que hace al paciente susceptible a la deshidratación, que es una causa precipitante de la crisis
vasoclusiva. La hipostenuria es reversible en el niño e irreversible en el adulto. La hematuria afecta al riñón
izquierdo en el 80 % de los casos. Se trata con hidratación parenteral y ácido épsilon aminocaproico (2-8 g/día); si
no mejora debe realizarse una exsanguinotransfusión. La bacteriuria asintomática y la infección urinaria son
frecuentes en la drepanocitosis. La pielonefritis debe tratarse con antibióticos apropiados como el sulfaprím y la
ampicilina. Cuando la infección es recurrente es necesario descartar, sobre todo en los niños, una malformación
congénita. La infección del tracto urinario es común en la drepanocitosis y se debe tratar con terapéutica adecuada.
Aproximadamente el 25 % de los enfermos con anemia drepanocítica tienen proteinuria. El síndrome nefrótico
asociado a glomerulonefritis membranoproliferativa se ha descrito. Si la proteinuria se mantiene por más de cuatro
semanas hay que realizar una proteinuria de 24 h y una medición del aclaramiento de la creatinina. En presencia
de un cuadro de prenefrosis: proteinuria de 24 h mayor de 2g/L o síndrome nefrótico (proteinuria mayor de 3g/L en
24 h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas, debe remitirse al enfermo a un nefrólogo para practicar biopsia
renal. Para establecer el diagnóstico histológico se realizará inmunohistología (IgG, C1, IgM, anticuerpos contra el
antígeno epitelial del túbulo) y microscopia electrónica.
Insuficiencia renal crónica. Se produce en el 20 % de los adultos por una combinación de las nefropatías antes
mencionadas. Si se asocia con acidosis metabólica sin hiperpotasemia importante y con cifras de urea de menos
de 80 mg/mL y creatinina de menos de 4 mg/mL se maneja de manera conservadora: bicarbonato de sodio oral,
quelantes orales del fosfato y una dieta pobre en proteínas. A medida que el proceso avanza es necesario realizar
diálisis. La drepanocitosis no es una contraindicación para la hemodiálisis ni para el trasplante renal. Cuando
existen requerimientos transfusionales muy frecuentes se puede utilizar eritropoyetina.
Manifestaciones oculares
Las lesiones pueden ser no proliferativas o proliferativas. Entre las primeras están las oclusiones vasculares
hemorrágicas retinianas, manchas iridiscentes, “sun-burst”, bandas angioides y cambios maculares. Estas
alteraciones no afectan la visión y generalmente no requieren tratamiento. Aunque en la niñez pueden aparecer
oclusiones vasculares en la periferia de la retina, la neovascularización se presenta en la segunda y tercera década
de la vida; es más común en la hemoglobina SC pero también puede verse en la anemia drepanocítica y en la Sβ
talasemia. En algunos pacientes la neovascularización progresa rápidamente y puede llevar a la ceguera por
hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina. La fotocoagulación con láser es efectiva, sobre todo en periodos
no muy avanzados de la retinopatía. La hemorragia del vítreo y el desprendimiento de retina se intervienen
quirúrgicamente. Antes de la operación debe practicarse exanguinotransfusión para prevenir el hifema y la necrosis
isquémica del segmento anterior del ojo.
Síndrome mano-pie
Casi exclusiva de lactantes y niños pequeños menores de cinco años, produce dolor, edema en el dorso de las
manos y de los pies, a veces signos inflamatorios y fiebre de baja intensidad; siete días después pueden aparecer
periostitis y áreas de necrosis en metacarpianos, metatarsianos y falanges. El tratamiento consiste en hidratación
oral, analgésicos y dosis bajas de prednisona durante 5-7 días. Al inicio, el estudio radiológico es negativo, pero si
se prolonga por más de una semana aparecen las lesiones: distorsión del patrón trabecular, osteólisis y reacción
perióstica. Por lo general, el cuadro cede espontáneamente y las manifestaciones radiológicas desaparecen, pero
si se repite, puede llevar al acortamiento de los dedos.
Crisis de secuestro esplénico
Es una causa frecuente de morbilidad y también de mortalidad en los primeros años de la vida. Se caracteriza por
el descenso brusco de la hemoglobina de más de 2 g/dL, reticulocitosis, agrandamiento, muchas veces doloroso,
del tamaño del bazo y shock hipovolémico. Ocurre más frecuentemente entre los 6 meses y los 4 años de edad. En
ocasiones el episodio es subagudo, con descenso de la cifra de hemoglobina de 2 g/dL o menos, y un aumento del
tamaño del bazo ligero o moderado. El tratamiento consiste en la transfusión de glóbulos rojos, pero si el episodio
se repite debe practicarse la esplenectomía. En Cuba, en el Instituto de Hematología e Inmunología (IHI), se realiza
desde 1986, la esplenectomía parcial, después de la cual no se ha repetido ningún episodio de secuestro por lo
que
se recomienda este procedimiento. Frecuentemente una sola transfusión que eleve la cifra de hemoglobina
alrededor de 6 g/dL es suficiente. No es recomendable elevar esta cifra a niveles mayores que los basales para
cada niño. Después de la transfusión es aconsejable mantener hidratación parenteral durante unas horas. En el
niño menor de dos años y cuando la esplenectomía está contraindicada se puede utilizar un régimen de
hipertransfusión durante un año. Es muy importante la educación de los padres para que conozcan la gravedad de
esta complicación y acudan rápidamente al hospital. La madre debe aprender a palpar el bazo y debe conocer el
color de la piel y de las mucosas que tiene su niño en condiciones basales. La crisis de secuestro esplénico es más
frecuente en la anemia drepanocítica y en la Sß o talasemia. Pero se puede producir en pacientes mayores en la
hemoglobinopatía SC y en la Sβ+ talasemia. Algunos pacientes con esplenomegalia pueden tener hiperesplenismo
asociado que requiere la realización de esplenectomía si hay requerimientos transfusionales o aparecen leucopenia
o trombocitopenia. También debe hacerse esplenectomía cuando por el tamaño del bazo aparecen síntomas por
fenómenos mecánicos compresivos.
Anemia drepanocítica y embarazo
El embarazo comporta algunos riesgos para la mujer con drepanocitosis y para el feto, pero estos no son tan
grandes
como para prohibir un embarazo deseado. Sin embargo, se le debe explicar a la paciente cuáles son los riesgos y
aconsejarle un método contraceptivo. Cualquiera puede ser útil y no parece que el contraceptivo oral o
intramuscular de acción prolongada sea más peligroso en las pacientes con drepanocitosis que en las mujeres
normales. El embarazo debe ser seguido en conjunto por el hematólogo y el obstetra desde los primeros meses
cada 2 semanas y en el último trimestre semanal. Todas las mujeres embarazadas deben recibir de 1 mg/día de
ácido fólico, además de vitaminas y minerales. El hierro solo se administrará si se demuestra depleción de los
depósitos. Se realizarán todos los exámenes de despistaje de rutina. Se debe investigar también aloanticuerpos, si
estos existen la paciente recibirá una tarjeta con los anticuerpos que presenta y se buscarán los donantes
compatibles. El padre será estudiado para conocer su electroforesis de hemoglobina y en el caso en que presente
alguna alteración y la familia lo solicite se realizará el diagnóstico prenatal en el feto. No se utilizará la
exanguinotransfusión sistemáticamente ni las transfusiones de glóbulos profilácticos. Las indicaciones de
transfusión serán: disminución evidente de la cifra de Hb por debajo del nivel basal, insuficiencia cardiaca, cirugía o
anestesia general, infecciones graves, síndrome torácico agudo y complicaciones del parto. Todas las
manifestaciones clínicas: crisis vasoclusiva, síndrome torácico agudo y otras, se tratarán igual que en el resto de
los pacientes. Las complicaciones del embarazo tienen mayor incidencia en las enfermas con anemia drepanocítica
que en las que padecen hemoglobinopatía SC o Sβ+ talasemia. Son más frecuentes el parto prematuro, la toxemia,
la tromboflebitis, la pielonefritis y los abortos espontáneos y se tratan igual que en las embarazadas normales.
Durante el parto se debe administrar hidratación parenteral y oxígeno. Si hay que practicar la cesárea se utilizará
anestesia general o espinal. Después del parto es necesario mantener la hidratación. El riesgo de embolismo
disminuye con medias elásticas y deambulación temprana. También es necesario prevenir
la atelectasia y utilizar rápidamente tratamiento antibiótico si se comprueba fiebre.
Portador de hemoglobina S (AS)
El portador de hemoglobina S (AS) es prácticamente asintomático, sin embargo, a veces tiene hematuria,
hipostenuria, y aumento de la sepsis urinaria en la mujer embarazada. En otro tipo de manifestaciones no se ha
comprobado que sean consecuencia de su gen S, y se debe llegar a la conclusión de que el rasgo drepanocítico es
una condición benigna y que solo en raras ocasiones (muy baja tensión de oxígeno, deshidratación intensa,
acidosis) puede tener efectos adversos sobre la salud. La hematuria se trata con hidratación y ácido épsilon
aminocaproico o ácido tranexámico. Cuando va a sufrir una intervención quirúrgica, se le debe oxigenar e hidratar
adecuadamente antes, durante y después del acto quirúrgico.
Diagnóstico prenatal
Para realizar el diagnóstico prenatal es necesario primero detectar las parejas de alto riesgo, por lo general
compuestas de dos heterocigotos y en las cuales la probabilidad de tener un hijo enfermo es de un 25 %. Para ello
se analizan las mujeres embarazadas y las portadoras de una hemoglobina anormal; se cita al esposo, y se le
realiza una electroforesis de hemoglobina. Si resulta ser una pareja de alto riesgo, se efectúa el diagnóstico
prenatal estudiando ADN extraído de las células del líquido amniótico. La amniocentesis se hace a las 16 o 20
semanas de gestación y el riesgo de pérdida fetal es de un 0,5 %. Si el resultado del estudio del líquido amniótico
resulta positivo, se sugiere interrumpir el embarazo, cuya decisión final, por supuesto, es potestativa de la pareja.
Exámenes complementarios
Los resultados son los siguientes:
1. Hemoglobina: sus cifras oscilan en la mayor parte de los casos entre de 60 y 80 g/L.
2. Constantes corpusculares: evidencia una anemia normocítica normocrómica.
3. Lámina periférica: existe macrocitosis, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, drepanocitos, células en diana
(target-cells), policromatofilia y normoblastosis.
4. Leucograma: en general existe una leucocitosis con predominio de polimorfonucleares.
5. Recuento de plaquetas: cifra normal de plaquetas o trombocitosis ligera.
6. Recuento de reticulocitos: están aumentados normalmente. Disminuyen en la crisis aplástica.
7. Prueba de falciformación: es positiva, tanto en el paciente homocigótico como heterocigótico.
8. Eritrosedimentación: Estará retardada, ya que la forma del eritrocito impide la formación de pilas de monedas..
Acelerada a veces durante las infecciones y crisis aplásticas.
9. Resistencia osmótica: aumentada.
10. Electroforesis de Hb: muestra una corrida SS en el homocigótico y AS en el heterocigótico. En el primero la Hb
S fluctúa entre 75 y 100 %, el resto está constituido por Hb F. En el heterocigótico la Hb S constituye 40 %, el resto
es de Hb A. Es importante la prueba de solubilidad para diferenciar la Hb S de la Hb D, de igual comportamiento
electroforético.
11. Medulograma: muestra intensa hiperplasia normoblástica del sistema eritropoyético. En las crisis aplásticas hay
una disminución marcada o ausencia de la serie eritropoyética. El azul de Prusia es positivo.
12. Estudios radiológicos: permiten observar las alteraciones siguientes: osteoporosis, cráneo en cepillo, vértebras
bicóncavas, osteoporóticas, tibias “en sable”, cardiomegalia, necrosis aséptica de la cabeza del fémur y otros.
13. Cuantificación de Hb S: tiene valor en la conducta de las crisis.
14. Otras investigaciones de acuerdo con el órgano afectado:
- Estercobilinógeno fecal. Está aumentado.
- Bilirrubina. Está aumentada a expensas de la no conjugada. Cuando hay un daño hepático o una ictericia
obstructiva serán elevadas ambas fracciones.
15. Prueba de Hück. Es positiva. Debe recordarse que también lo es en el heterocigoto y que por lo tanto, la
positividad de esta prueba no hace el diagnóstico de anemia drepanocítica.
16. Test de solubilidad de la hemoglobina. Es positivo.
17. Hemoglobina fetal. Puede estar aumentada.
18. Electroforesis de hemoglobina. Es el examen complementario fundamental y mostrará la típica movilidad de la
hemoglobina SS.
19. En pacientes en crisis se han reportado niveles elevados de IL–8.
Tratamiento
Como ya se expuso, en Cuba existe un programa nacional para la prevención de las hemoglobinopatías, y se
efectúa electroforesis de hemoglobina a todas las embarazadas y en caso necesario a sus esposos, para
diagnosticar a las parejas de alto riesgo. Cuando el feto está afectado se le sugiere la interrupción del embarazo.
Se pretende con este programa erradicar en algunos años, la anemia drepanocítica en nuestro país. En regiones
donde haya una alta incidencia del gen S, debe haber una consulta especializada para atender a estos enfermos.
Hay que explicar al paciente y a sus familiares las principales características de la enfermedad, así como la
importancia de un régimen higieno-dietético adecuado y de la ingestión frecuente de abundantes líquidos para
evitar la deshidratación. Se recomienda evitar el frío y la utilización de medias y un calzado bajo para prevenir la
aparición de úlceras maleolares. No debe tener una ocupación en la cual sufra tensiones físicas ni emocionales, ni
realizar trabajos nocturnos o que obliguen a estar mucho tiempo en la misma posición. No está contraindicado un
ejercicio físico moderado. Con un seguimiento adecuado, muchos de estos enfermos llegan y sobrepasan la quinta
década. Ellos deben ser atendidos en consulta con una periodicidad de 1-3 meses, en dependencia de su cuadro
clínico. Se les administra ácido fólico (1 mg/día) y se establece una estrecha relación con otras especialidades
(ortopedia, oftalmología, etc.).
El viaje en aviones presurizados no suele tener problemas, pero es preferible que lo hagan en tren u ómnibus. Se
les debe impartir consejo genético y a las mujeres advertirles el peligro que corren en el embarazo.

Tratamiento de las crisis vasoclusivas

En las crisis vasoclusivas las medidas más importantes son la hidratación y el alivio del dolor. Las crisis ligeras o
moderadas se tratan en el hogar del enfermo con reposo, analgésicos e hidratación orales. En caso de crisis
severa, el paciente debe acudir a un departamento de urgencias, donde se iniciará rápidamente la hidratación
parenteral con glucosa al 5 % o suero salino fisiológico y se le administrarán por lo menos 3 o 4 litros por día,
aunque por supuesto, la cantidad depende de su estado y cuadro clínico. El otro punto importante en la atención de
estas personas es el alivio del dolor. En la crisis severa, este es intenso y cuando no cede a la dipirona o a los
AINE, debe valorarse el uso de morfina o de codeína. No se recomienda la meperidina, ya que uno de sus
metabolitos (normeperidina) a veces causa convulsiones.No se ha podido demostrar que el paciente se beneficie
con el uso del bicarbonato de sodio. Si hay alguna infección sospechosa de ser la desencadenante de la crisis
vasoclusivas, debe ser tratada con antibióticos. Además, esta puede estar acompañada de cualquiera de las
complicaciones antes descritas y su tratamiento ya fue enunciado. Si a pesar del tratamiento la crisis se prolonga,
hay que pensar en una exsanguinotransfusión. Es dudosa la utilidad de la metilprednisona. El uso de la cámara
hiperbárica y la ozonoterapia ha tenido buenos resultados en algunos enfermos.
Usos de la transfusión
Hay quienes consideran a la transfusión como parte integral del tratamiento, ya que aumenta la capacidad de O 2
de los tejidos y al mismo tiempo baja la fracción de eritrocitos que contienen hemoglobina S. Sin embargo, es mejor
que esta se administre cuando sea necesario (crisis aplástica y secuestro, anemia severa que produzca angina,
insuficiencia renal, crisis vasoclusivas del sistema nervioso central, etc.) y no solo por subir la cifra de hemoglobina
en el paciente. Hay que recordar que una transfusión no está exenta de peligros, pues trasmite enfermedades
infecciosas, aumenta la viscosidad de la sangre y por ende, el peligro de una crisis vasoclusivas, sobrecarga al
corazón por aumento del volumen sanguíneo y tiene el peligro de aloinmunización, que complica el uso de la
sangre, quizás cuando esta sea más necesaria. La exsanguinotransfusión está indicada cuando es necesario
disminuir rápidamente el porcentaje de hemoglobina S a menos de un 30 %. Tales son los casos:
− Crisis hepática grave.
− Crisis vasoclusivas del sistema nervioso central.
− Síndrome torácico agudo.
− Priapismo que no responde al tratamiento.
− Crisis vasoclusivas que se prolonga.
− Embolismo graso.
En pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica con anestesia general, se debe elevar el
hematócrito a un 30 %.
Otros tratamientos
Han sido muchos los intentos de inhibir o revertir el proceso de falciformación y su consecuencia, la oclusión
vascular. Con este fin se han utilizado anticoagulantes, alcalinizantes, inhibidores de la polimerización de la
hemoglobina, como la urea, etc. Ninguno de ellos ha dado buenos resultados. El descubrimiento de que algunos
citostáticos aumentan la hemoglobina fetal, por mecanismos aún no bien dilucidados, ha abierto nuevos horizontes
en el tratamiento de la anemia drepanocítica. Numerosos trabajos han aparecido en la literatura médica reportando
el uso de la hidroxiurea en estos enfermos. Los resultados han sido buenos, con disminución de las crisis
vasoclusivas en el año, en el síndrome torácico agudo y en la necesidad de transfusiones. Sin embargo, no hubo
reducción de la mortalidad ni de las crisis vasoclusivas del sistema nervioso central. Hay mucha variabilidad en la
respuesta de los pacientes a dicho
medicamento, así como en la elevación de la hemoglobina fetal y en la depresión de la médula ósea. Las dosis
empleadas también han sido muy variables. Se pueden administrar 15 mg/kg/día y luego aumentar 5 mg/kg/día, a
menos que se detecte una depresión medular. Hay quienes utilizan dosis mayores. Otros puntos que se deben
dilucidar son los posibles riesgos teratogénicos en padres y madres potenciales, así como la posibilidad de que
aumente la incidencia (al parecer mínima) de procesos malignos en el paciente. El trasplante de médula ósea se ha
realizado en casos escogidos, con cuadros clínicos muy graves.