FIEBRE DEL VALLE

INTRODUCCIÓN

La coccidioidomicosis, también conocida como la “fiebre del valle”, es una enfermedad causada por hongos, cuyos
nombres científicos son Coccidioides immitis y C. posadasii, a menudo conocidos indistintamente como “cocci”. Dicho
padecimiento es endémico de regiones áridas y clima desértico del continente americano, tal como el estado de Sonora.

Dentro del cuerpo (normalmente, en los pulmones), las artroconidas se convierten en esférulas. A medida que cada
esférula aumenta su tamaño, dentro de ella se desarrollan endosporas. La esférula eventualmente se rompe y libera las
endosporas, que se desarrollan en nuevas esférulas. Las endosporas también pueden propagarse a otras partes del cuerpo
a través de la sangre o de la linfa, lo cual genera una enfermedad diseminada. Si llegan al ambiente, las endosporas
pueden formar un moho nuevo.

Como muchas otras infecciones, el organismo responde a la fiebre del valle con la producción de anticuerpos. En general,
cuanto más grave es la infección, mayor cantidad de anticuerpos se producen. Estos anticuerpos se pueden detectar con
análisis de laboratorio y sirven para poder diagnosticar la fiebre del valle.

En un principio, el organismo produce el anticuerpo inicial o inmunoglobulina M (IgM) (anticuerpo precipitina) que se
puede detectar a partir de una a tres semanas de la infección. A esto le sigue la producción de un anticuerpo posterior, la
inmunoglobulina G (IgG) (también denominado anticuerpo fijador de complemento o anticuerpo FC).

La IgM disminuye con el tiempo, la IgG puede persistir más, pero si la infección se resuelve por sí misma, también
disminuye, a veces, a niveles que no se pueden detectar. Si la infección se torna crónica, el anticuerpo IgG, por lo general,
no se podrá detectar.
El ser humano y los animales domésticos como los perros generalmente adquieren la enfermedad por vía aérea, al respirar
las esporas de esos hongos que viajan con el polvo arrastrado por el viento. La forma clínica más frecuente en el humano
es la coccidioidomicosis pulmonar, la cual puede presentarse como una enfermedad benigna que suele desaparecer con el
tiempo.

La enfermedad se presenta de manera similar a una gripe común, con fiebre moderada, dolor de cabeza y escalofríos.
Además, se acompaña generalmente de uno o más de los siguientes síntomas: tos (con o sin producción de flema),
cansancio, dolor muscular y articular, sarpullidos y pérdida de peso repentina sin explicación aparente.

Las manchas o nódulos pulmonares en las imágenes radiográficas son hallazgos clave durante los casos graves de
neumonía por “cocci”. Sin embargo, lo anterior lleva a confundirse frecuentemente con otras enfermedades que causan
signos similares, como cáncer de pulmón, tuberculosis y, recientemente, covid-19.

Otra forma sintomática de “cocci” puede presentarse como la diseminación del hongo a huesos, articulaciones, piel y
sistema nervioso central, en cuyo caso suele ser difícil de tratar. La coccidioidomicosis meníngea, producida por la
migración del hongo hacia sistema nervioso central, puede ser devastadora de no tratarse oportunamente.

Coccidioides spp. es considerado una de las principales causas de neumonía adquirida en la comunidad en regiones áridas
como la frontera sur de Estados Unidos y el norte de México. Sonora se encuentra entre los estados más aquejados por la
enfermedad, aunque la información epidemiológica es insuficiente. Los estados de Arizona y California, en la unión
americana, han reportado cifras crecientes de casos diagnosticados de fiebre del valle en la última década, lo que refleja la
necesidad de atención de la enfermedad en nuestra región.

El diagnóstico consiste en tomar una muestra de sangre, flema u otro fluido del paciente; en ocasiones el hongo puede
observarse en el microscopio o cultivarse en laboratorios especiales (lo cual no se recomienda). Otro método utilizado es
la biopsia de tejido pulmonar o mediante técnicas basadas en ácidos nucleicos; sin embargo, dichos procedimientos son
tardados o requieren de laboratorios con infraestructura y equipo de seguridad adecuados.

DEFINICIÓN

La fiebre del valle es una infección causada por el hongo Coccidioides. El nombre científico de la fiebre del valle es
“coccidioidomicosis” y a veces también se la llama “fiebre del Valle de San Joaquín” o “reumatismo del desierto”. El
término “fiebre del valle” en general se refiere a la infección por Coccidioides en los pulmones, pero la infección se puede
propagar a otras partes del cuerpo si el caso es grave (a esto se le llama “coccidioidomicosis diseminada”).

Coccidioides es un hongo filamentoso o micelial perteneciente al filo Ascomycota. Presenta un crecimiento dimórfico.
Crece como hongo saprofito y filamentoso en el suelo, produciendo y liberando esporas asexuales, denominadas
artroconidias o artrosporas, que son las formas infecciosas.

En los tejidos y líquidos orgánicos del hospedador, las artroconidias crecen y se transforman en una forma denominada
esférula, dentro de la cual se desarrollan endosporas infecciosas, que se liberan y dispersan en el tejido circundante o a
través de la sangre y dan lugar a nuevas esférulas. Cuando las endosporas se liberan al exterior o al suelo, se desarrollan
como hongo saprófito micelar.

Macroscópicamente las colonias de la forma micelial se visualizan en 4 o 5 días, aunque pueden aparecer incluso a los 16
días. Al principio la colonia es glabra y después va adquiriendo aspecto velloso y algodonoso, de color blanco grisáceo o
amarillento, aunque también pueden desarrollar otros colores a medida que envejece. Las colonias jóvenes no tienen
artroconidias, estas se van desarrollando a medida que la colonia envejece.
Microscópicamente las hifas son delgadas y septadas.
Las artroconidias son rectangulares, con forma de tonel, tienen paredes gruesas, a menudo varios núcleos, un tamaño de
2 x 4 micras (μm) o 3 x 6 µm y se encuentran alternas a lo largo de la hifa, separadas unas de otras por células disyuntoras.

Se sabe que el hongo vive en los suelos del suroeste de los Estados Unidos y en zonas de México, América Central y
América del Sur. El hongo también se encontró recientemente en la zona sur central de Washington. Las personas pueden
enfermarse de fiebre del valle al inhalar las esporas microscópicas del hongo que están en el aire en estas zonas.

La mayoría de las personas que inhalan las esporas no se enferman, pero hay algunas personas que sí. En general, las
personas que se enferman con la fiebre del valle se mejoran solas en el plazo de unas semanas o unos meses, sin embargo,
otras personas necesitarán tomar antimicóticos.

Las tormentas de polvo pueden propagar el hongo en el aire, por lo que otras personas también pueden tener fiebre del
valle.

La fiebre del valle no es contagiosa. Usted no puede contagiarse a otra persona ni a los animales.
Después de mejorar, la mayoría de las personas no volverán a tener fiebre del valle. Esto se llama ser inmune. Sin
embargo, la fiebre del valle puede aparecer en personas que tienen el sistema inmunitario débil y no pueden combatir las
infecciones.

Por lo general, el tiempo desde el contacto con el hongo hasta que los síntomas empiezan es de 1 a 3 semanas. Esto se
llama período de incubación.

En raras ocasiones, la fiebre del valle puede propagarse a la piel, los huesos, los ganglios linfáticos y los órganos. Puede
provocar meningitis, una infección muy grave del revestimiento del cerebro y de la médula espinal.
Es más probable que la enfermedad se propague a otras partes del cuerpo en personas que tienen el sistema inmunitario
débil.

El contagio se produce tras la inhalación de las artrosporas. Son sensibles a los mamíferos como el perro, el caballo,
primates y el hombre. Se tiene registro de infección en reptiles.

La inhalación y deposición en el alvéolo pulmonar de las artrosporas es seguida de su ingestión por los macrófagos, cuya
actividad fagocitaria resisten. Una vez en el seno del tejido pulmonar, la artrospora se hidrata y aumenta isotrópicamente
de tamaño mientras sufre una replicación nuclear masiva hasta formar un cenocito de unos 60 μm, seguida de
esporulación por segmentación centrípeta. La esférula gigante madura contiene entre 200-300 endosporas que
comienzan a crecer isotrópicamente y que se liberan al estallar la esférula madre.

Las endosporas pueden formar nuevas esférulas y colonizar otros tejidos por contigüidad, vía linfohemática, o
transportadas por fagocitos, pero muy a menudo la infección inicial activa los macrófagos y la liberación de las endosporas
desencadena una respuesta inflamatoria intensa y eficaz, que aborta la infección en este punto, dejando una inmunidad
permanente.

Si la inmunidad celular no es eficaz, la evolución es granulomatosa, más proliferativa en animales y más exudativa en
humanos.

En algunos casos puede quedar latente la infección, mientras en otros la enfermedad progresa, extendiéndose por pulmón
y a otros tejidos, especialmente óseo, cutáneo y subcutáneo, y meníngeo en humanos. Puede haber transmisión
transplacentaria en hembras gestantes.

La infección siempre es sensibilizante; las formas progresivas pueden ser más o menos agudas, pero tienden a ser
mortales.

SÍNTOMAS
Muchas personas que se exponen al hongo Coccidioides nunca presentan síntomas.1 Otras personas pueden tener
síntomas que desaparecen solos después de semanas o meses. Si sus síntomas persisten por más de una semana,
comuníquese con su proveedor de atención médica.
Los síntomas de la fiebre del valle incluyen los siguientes:

Fatiga (cansancio)
Tos
Fiebre
Falta de aire
Dolor de cabeza
Sudores nocturnos
Dolores musculares o dolor en las articulaciones
Erupción en la parte superior del cuerpo o en las piernas

En casos muy poco frecuentes, las esporas del hongo pueden entrar en la piel a través de un corte, una herida o un astilla,
y causar una infección en la piel.2

¿Cuánto tiempo pasa hasta que aparecen los síntomas?

Los síntomas de la fiebre del valle pueden aparecer entre 1 y 3 semanas después de que la persona inhala las esporas del
hongo.

Los síntomas de la fiebre del valle generalmente duran desde unas pocas semanas hasta unos meses.3, 4 Pero algunos
pacientes tienen síntomas que pueden llegar a durar más tiempo, especialmente si la infección empeora.

Fiebre del valle grave

Aproximadamente el 5 al 10 % de las personas que se enferman con la fiebre del valle presentarán problemas pulmonares
graves o a largo plazo.4 En un porcentaje de personas aún más pequeño (casi un 1 %), la infección se propaga de los
pulmones a otras partes del cuerpo, como al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), a la piel o a los huesos y
las articulaciones.4–6 .

PREPARACIÓN Y CULTIVOS DE HONGOS

Para el cultivo del virus de la FVR pueden utilizarse varias líneas celulares en monocapa, entre las que se incluyen células
de riñón de mono verde africano (Vero), de riñón de hámster neonato (BHK), y células de mosquito AP61 (Degoutte et al.,
1989).

Se inoculan con una dilución a 1/10 de la muestra y se incuban a 37°C durante 1 hora (con las líneas celulares de mosquito,
la incubación debe realizarse a 27°C durante 1 hora). Es aconsejable inocular también algunos cultivos con otra dilución a
1/100 del inóculo.

Ello evita la producción de partículas defectuosas, lo cual tiene lugar al utilizar un inóculo vírico de título muy alto. El
inóculo se retira y la monocapa se lava con solución salina tamponada con fosfato (PBS) o medio de cultivo.

La solución de lavado se retira, se sustituye por medio de cultivo nuevo y se incuba a una temperatura adecuada. Los
cultivos se observan durante 5–6 días. Es preferible utilizar líneas celulares de mamífero porque en estas el VFR siempre
induce un efecto citopático (ECP), que se caracteriza por un ligero redondeamiento de las células seguido de la
destrucción de la célula entera en un plazo de 12–24 horas.

La confirmación del aislamiento del virus debe realizarse preferiblemente mediante inmunotinción o reacción en cadena
de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR).
Por motivos de bienestar animal y de bioseguridad, este método debe evitarse en la medida de lo posible. Se suspende
alrededor de 1 g de tejido homogeneizado a razón de 1/10 en medio de cultivo celular o solución salina tamponada, a pH
7,5, que contenga penicilina sódica (1 000 Unidades Internacionales [UI]/ml), sulfato de estreptomicina (1 mg/ml),
micostatina (100 IU/ml), o fungizona (2,5 μg/ml).

Esta suspensión se centrifuga a 1 000 g durante 10 minutos y el líquido sobrenadante se inyecta por vía intracerebral a
ratones de entre 1 y 5 días de vida. Los ratones lactantes morirán o enfermará claramente al llegar al día 2
post-inoculación.

El aislamiento del virus se confirma preferiblemente mediante inmunotinción o PCR.

La coccidioidomicosis también puede diagnosticarse mediante el cultivo de muestras de fluidos corporales, exudados o
tejidos afectados. La C. immitis y la C. posadasii pueden crecer en la mayoría de los medios fúngicos como el agar
Sabouraud, el agar de infusión cerebro-corazón, el agar papa dextrosa o papas en escama, con o sin cicloheximida, así
como en muchos medios utilizados para aislar bacterias.

Dado que estos microorganismos no compiten bien con otros hongos o bacterias, las muestras con flora mixta deben
colocarse tanto en medios selectivos como no selectivos. En general, las colonias de moho se pueden detectar en 4 a 5
días, pero pueden aparecer incluso a los 16 días.

Puede ser difícil reconocer las colonias la primera vez que aparecen, con frecuencia grises y membranosas. Las colonias
más viejas, en general tienen una textura vellosa y variada. Se vuelven de color blanco o beige, pero pueden desarrollar
otros colores a medida que envejecen.

Las hifas son hialinas y septadas. Las artroconidias no se encuentran en colonias jóvenes, pero se desarrollan a medida
que la colonia envejece, y pueden usarse para identificación presuntiva.

Tienden a presentar forma de tonel con un ancho aproximado de 2 a 4 μm, tienen paredes gruesas y, con frecuencia,
múltiples núcleos. Al ser combinadas con serología, o con la detección de endosporas dentro de las esférulas en
microscopia directa, la presencia de artroconidas sirve de diagnóstico.

De lo contrario, la identidad del organismo puede confirmarse con una prueba genética, que reconoce los Coccidioides
spp. pero no diferencia C. immitis de C. posadasii.

Entre los métodos más antiguos de identificación de colonias, que, generalmente, ya no se utilizan, se encuentran la
inmunodifusión, la propagación de la fase de esférula en medio Converse o la inoculación en ratones. C. immitis y C.
posadasii no son fáciles de distinguir, pero no existen diferencias notorias en la presentación clínica ni en la respuesta al
tratamiento, y la identificación al género es, con frecuencia, suficiente.

La coccidioidomicosis a menudo se diagnostica por serología. Los ensayos serológicos incluyen ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) e inmunodifusión, que pueden detectar tanto IgM como IgG, y fijación de
complemento, que detecta IgG.

Se puede utilizar una prueba de inmunodifusión cuantitativa o fijación de complemento para controlar los cambios en los
títulos IgG. Usualmente, la IgG específica puede ser detectada en 1 a 3 semanas después de la infección. La IgG específica
puede encontrarse a partir de la segunda o tercera semana después de la exposición, pero en algunos pacientes, puede
demorar varios meses en desarrollarse.

PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN

Para diagnosticar la fiebre del valle, es posible que el médico evalúe tus antecedentes médicos y revise tus signos y
síntomas. La fiebre del valle es difícil de diagnosticar en función de los signos y síntomas, ya que los síntomas suelen ser
confusos y similares a los de otras enfermedades. Ni siquiera una radiografía de tórax puede ayudar a los médicos a ver la
diferencia entre la fiebre del valle y otras enfermedades pulmonares.

Se puede realizar sobre tejidos y muestras respiratorias; sin embargo, puede ser difícil de obtener esputo para cultivo
debido a que frecuentemente la tos de los pacientes no produce expectoración. El procesamiento y la manipulación de los
cultivos debe hacerse en un laboratorio de bioseguridad de nivel 3.
Para diagnosticar la fiebre del valle, es posible que los médicos soliciten una o más de las siguientes pruebas:

Frotis o cultivo de esputo. En estas pruebas se analiza una muestra de la materia expulsada durante la tos (esputo) para
determinar la presencia de organismos coccidiosos.

Análisis de sangre. Mediante un análisis de sangre, el médico puede determinar la presencia de anticuerpos contra los
hongos que causan la fiebre del valle.

Si los médicos creen que es posible que tengas neumonía relacionada con la fiebre del valle, también podrían solicitar
pruebas por imágenes, como una tomografía computarizada, una resonancia magnética o una radiografía de tórax.

Si es necesario, los médicos podrían extraer una muestra de tejido de los pulmones para analizarla.

En algunos casos, los médicos podrían realizar una prueba cutánea para saber si has tenido la fiebre del valle
anteriormente y si has desarrollado inmunidad.

Una prueba cutánea puede detectar si su cuerpo ha producido una respuesta inmunitaria al hongo Coccidioides, que causa
la fiebre del valle.1, 2 Esta prueba volvió a estar disponible en los Estados Unidos en el 2014 por primera vez desde fines de
la década de 1990.2 Su proveedor de atención médica podría hacerle esta prueba si usted tiene antecedentes de fiebre del
valle.

La prueba consiste en recibir una pequeña inyección en la parte interior del antebrazo, parecida a la prueba cutánea de la
tuberculosis. Si el resultado de la prueba es positivo, aparecerá un bulto en el lugar de la inyección. Un proveedor de
atención médica debe examinar el lugar de la inyección dos días (48 horas) después de que se haya hecho la prueba, para
medir el tamaño del bulto.

Si el resultado de la prueba es positivo, esto significa que usted tiene una respuesta inmunitaria al Coccidioides debido a
una infección por Coccidioides actual o anterior.

Algunas de las personas que obtuvieron resultados positivos han estado enfermas con la fiebre del valle, pero muchas de
ellas no tuvieron síntomas de la infección. Una prueba cutánea con resultado positivo generalmente significa que usted es
inmune al Coccidioides y no contraerá la fiebre del valle en el futuro.

Una prueba cutánea con resultado negativo puede significar que usted no ha estado expuesto al Coccidioides y no ha
tenido la fiebre del valle. No obstante, algunas personas podrían no mostrar una reacción a la prueba cutánea a pesar de
haber tenido la infección por Coccidioides.

Esto se llama resultado falso negativo. Los resultados falsos negativos ocurren más comúnmente si las personas:

Han tenido una infección reciente o grave por Coccidioides.

Tienen una afección o enfermedad que interfiere con los resultados de la prueba cutánea.
Están tomando un medicamento que interfiere con los resultados de la prueba cutánea.
Hable con su proveedor de atención médica para obtener más información sobre la prueba cutánea de la fiebre
del valle. No existen vacunas para prevenir la fiebre del valle.

Si una persona ya ha tenido la fiebre del Valle, ¿puede volver a contraerla?

Si una persona ya ha tenido fiebre del Valle, lo más probable es que su sistema inmunológico lo proteja contra esta
enfermedad para siempre. Aunque es poco común, algunas personas que ya han tenido la fiebre del Valle podrían volver a
enfermarse si su sistema inmunológico se debilita debido a ciertas afecciones médicas (como el cáncer) o por tomar
ciertos medicamentos, como los que se administran para el cáncer, trasplante de órganos o enfermedades autoinmunes.

¿Hay personas que tienen mayor riesgo de contraer la fiebre del Valle?
Cualquier persona puede contraer la fiebre del Valle, incluidos adultos y niños sanos. No obstante, hay ciertos grupos que
tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad y otros grupos que tienen un mayor riesgo de desarrollar una
enfermedad grave o diseminada si se infectan.

La coccidioidomicosis también puede diagnosticarse mediante el cultivo de muestras de fluidos corporales, exudados o
tejidos afectados. La C. immitis y la C. posadasii pueden crecer en la mayoría de los medios fúngicos como el agar
Sabouraud, el agar de infusión cerebro-corazón, el agar papa dextrosa o papas en escama, con o sin cicloheximida, así
como en muchos medios utilizados para aislar bacterias. Dado que estos microorganismos no compiten bien con otros
hongos o bacterias, las muestras con flora mixta deben colocarse tanto en medios selectivos como no selectivos.

En general, las colonias de moho se pueden detectar en 4 a 5 días, pero pueden aparecer incluso a los 16 días. Puede ser
difícil reconocer las colonias la primera vez que aparecen, con frecuencia grises y membranosas. Las colonias más viejas,
en general tienen una textura velluda y variada.

Se vuelven de color blanco o beige, pero pueden desarrollar otros colores a medida que envejecen. Las hifas son hialinas y
septadas. Las artroconidias no se encuentran en colonias jóvenes, pero se desarrollan a medida que la colonia envejece, y
pueden usarse para identificación presuntiva. Tienden a presentar forma de tonel con un ancho aproximado de 2 a 4 μm,
tienen paredes gruesas y, con frecuencia, múltiples núcleos. Al ser combinadas con serología, o con la detección de
endosporas dentro de las esférulas en microscopia directa, la presencia de artroconidias sirve de diagnóstico.

De lo contrario, la identidad del organismo puede confirmarse con una prueba genética, que reconoce los Coccidioides
spp. pero no diferencia C. immitis de C. posadasii. Entre los métodos más antiguos de identificación de colonias, que,
generalmente, ya no se utilizan, se encuentran la inmunodifusión, la propagación de la fase de esférula en medio Converse
o la inoculación en ratones. C. immitis y C. posadasii no son fáciles de distinguir, pero no existen diferencias notorias en la
presentación clínica ni en la respuesta al tratamiento, y la identificación al género es, con frecuencia, suficiente.

La coccidioidomicosis a menudo se diagnostica por serología. Los ensayos serológicos incluyen ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) e inmunodifusión, que pueden detectar tanto IgM como IgG, y fijación de
complemento, que detecta IgG. Se puede utilizar una prueba de inmunodifusión cuantitativa o fijación de complemento
para controlar los cambios en los títulos IgG. Usualmente, la IgG específica puede ser detectada en 1 a 3 semanas después
de la infección. La IgG específica puede encontrarse a partir de la segunda o tercer semana después de la exposición, pero
en algunos pacientes, puede demorar varios meses en desarrollarse.

Si visitas zonas donde es común la fiebre del valle o vives en alguna de estas zonas, toma precauciones basadas en el
sentido común, especialmente durante los meses de verano, cuando la probabilidad de infección es más alta.

Ten en cuenta los siguientes consejos:

Usa una máscara.

Evita zonas muy polvorientas, como las obras de construcción.
Permanece adentro durante las tormentas de polvo.
Humedece la tierra antes de cavar en ella, o evítala si tienes un mayor riesgo de infección.
Mantén las puertas y ventanas bien cerradas.
Limpia las heridas de la piel con agua y jabón.

TRATAMIENTO
La fiebre del valle suele requerir cuidados de apoyo y, a veces, medicamentos.

Reposo

La mayoría de las personas con fiebre del valle aguda no necesitan tratamiento. Incluso cuando los síntomas son graves, la
mejor terapia para los adultos por lo demás sanos suele ser reposo en cama e ingesta de líquidos. Aun así, los médicos
controlan minuciosamente a las personas con fiebre del valle.

Medicamentos antimicóticos

Si los síntomas no mejoran o empeoran, o si tienes un mayor riesgo de tener complicaciones, el médico puede recetar un
medicamento antimicótico, como el fluconazol. Los medicamentos antimicóticos también se utilizan en personas con
enfermedades diseminadas o crónicas.

En general, los medicamentos antimicóticos fluconazol (Diflucan) o itraconazol (Sporanox, Onmel, Tolsura) se utilizan
para todas las formas de coccidioidomicosis, excepto para las más graves.

Todos los antimicóticos pueden tener efectos secundarios graves. Pero estos efectos secundarios suelen desaparecer una
vez que se dejan de tomar estos medicamentos. Los posibles efectos secundarios del fluconazol y el itraconazol son
náuseas, vómitos, dolor de estómago y diarrea.

Las infecciones más graves pueden tratarse primero con un medicamento antimicótico por vía intravenosa, como la
anfotericina B (Abelcet, Ambisome u otros).

También pueden usarse dos medicamentos más nuevos, el voriconazol (Vfend), el posaconazol (Noxafil) y el sulfato de
isavuconazole (Cresemba), para tratar infecciones más graves.

Los antimicóticos controlan el hongo, pero a veces no lo destruyen, por lo que puede haber recaídas. Para muchas
personas, un solo episodio de fiebre del valle genera inmunidad de por vida. Pero es posible que la enfermedad se reactive
o puedes volver a infectarte si el sistema inmunitario está muy debilitado.

En presencia de enfermedad leve o moderada, fluconazol o itraconazol

Para la enfermedad grave, anfotericina B
(Véase también Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the
Treatment of Coccidioidomycosis.)

Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser
tratados.

El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas
administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja
probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más
rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico.

Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación
hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos
elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.

El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse con fluconazol ≥ 400 mg por vía oral 1
vez al día oitraconazol 200 mg de por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa 2
veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales 2 veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados.
En presencia de enfermedad grave, debe administrarse anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg IV 1 vez al día durante 2 a 6 horas
durante 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas
de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía
oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.

Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las
recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2
veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/mcL.

En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y
1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis
meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente.

Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis.

Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria
la cirugía.

ACTUALIDAD

La fiebre del Valle del Rift (FVR) es una enfermedad viral zoonótica emergente de gran impacto económico en sanidad
animal que puede también afectar a los humanos con distinta severidad y con un cierto porcentaje de muertes.

Aunque actualmente está limitada al continente africano y al sur de la península Arábiga e islas del Océano Índico, existe
el riesgo de que se extienda hacia otras áreas geográficas, por eventos ligados al cambio climático y la globalización.

Por ello, la Organización Mundial de la Salud incluye a la FVR en su lista de enfermedades prioritarias por su "enorme
riesgo para la salud pública debido a su potencial epidémico y la carencia o insuficiencia de medidas de control".

En África se dispone de vacunas contra la FVR para uso veterinario, pero a pesar de las campañas de vacunación se siguen
produciendo brotes que son el origen de los casos en humanos. Sin embargo, aún no se dispone de una vacuna autorizada
para uso humano, ni siquiera para poblaciones de alto riesgo expuestas al contagio en los países endémicos. El principal
problema de las vacunas en uso, basadas en virus vivos atenuados, se asocia a la virulencia residual de las formulaciones
empleadas.

Dos investigadores del Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA) del INIA, Belén Borrego y Alejandro Brun, han
caracterizado una variante del virus de la FVR obtenida en el laboratorio por pases seriados en presencia de un agente
antiviral.

Esta variante, denominada 40F-p8, resultó muy atenuada en ratones inmunodeficientes extremadamente sensibles a las
infecciones virales, sin ver alterada su capacidad para inducir una respuesta inmune protectora en ratones
inmunocompetentes.

Además, han identificado un número de mutaciones específicas a lo largo del genoma viral que pueden ser potenciales
determinantes de virulencia. Por todo ello, el virus 40F-p8 caracterizado podría constituir la base de una nueva cepa
vacunal con unos parámetros de seguridad no descritos previamente, lo que ha sido objeto de una primera solicitud de
patente.