“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, MARCOS ANGHELO PUYCAN ESPINOZA con DNI N°73189062, domiciliado en URB. LOS

ALAMOS, MZ. O – LTE. 20, NUEVO CHIMBOTE PPAO, en mi condición de Docente ( ) Alumno (

X ) de la escuela de Medicina de la Universidad César Vallejo – Trujillo.

Información previa

Las autoridades sanitarias recomiendan la administración de las vacunas incluidas en el

calendario de vacunaciones y considera la vacunación como la mejor medida de prevención

de las enfermedades infecciosas, tanto a nivel individual como de la comunidad.

Por lo antes expuesto, declaro bajo juramento que he recibido las vacunas de:

Hepatitis B SI ( ) NO (X )

Influenza SI ( X ) NO ( )

Antitetánica SI ( X ) NO ( )

Sarampión SI ( X ) NO ( )

Rubeola SI ( X ) NO ( )

Neumococo SI ( X ) NO ( )

MARCOS ANGHELO PUYCAN ESPINOZA Huella

N° DNI 73189062