FORMULARIO INTERNACIONAL DE TRANSFERENCIA PACIENTES EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS.

1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS

NOMBRE Y APELLIDOS: TOMAS MAMANI RAMOS

EDAD: 58 AÑOS SEXO: MASCULINO N° Ficha Clínica: Cédula Identidad: 25.216.576-2

DOMICILIO LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE DESTINO

Nombre Calle y N° SAN IGNACIO 999, DPTO F61 LOS CIPRECES, LOTE 06
(referencia)
Comuna o Distrito, Santiago Centro SAN ANTONIO
Departamento, Município

N° de Telefono 961471450 961471250

País Chile Perú

A quien recurrir en caso de

emergencia (nombre y
--------------------- Vive solo en Perú
teléfono)

PUEBLO INDIGENA DECLARADO: NO IDIOMA QUE HABLA ESPAÑOL

2.- ANTECEDENTES DIAGNOSTICO EPISODIO ACTUAL DE TBC

DIAGNOSTICO TBC: PULMONAR: SI EXTRAPULMONAR: ORGANO:

CONFIRMACIÓN:

DIRECTO: X CULTIVO: BIOPSIA: x SIN /CONF.BACTERIOLOGICA:

TIPO DE MUESTRA : BACILOSCPIA

PRUEBA DE SENSIBILIDAD: NO

Fecha: RESULTADO:

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO: CASO NUEVO: X RECAIDA:……….. ABANDONO RECUPERADO:..........

FECHA DEL DIAGNOSTICO: 10-08-2018

NOTIFICACIÓN: SI: X NO:………….. FECHA: 10-08-2018

3.-ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL TRASLADO:

A.- Esquema de tratamiento administrado:

Virgen al Tratamiento (VT): SI Antes Tratado (AT): ……………….

Primario simplificado:

4DFC

Multidrogorresistente (MDR): NO

OTRO: (Especificar) ………………………….

B.- Fecha inicio tratamiento: 12-06-2018

C.- Periodicidad del tratamiento: Diario (Lunes, Martes, Miércoles, Jueves y Viernes, estrictamente
supervisado).

D.- Fármacos administrados:

Fármaco Dosificación N° DOSIS ADMINISTRADAS

ISONIACIDA 300 19

ETAMBUTOL 800 19

ESTREPTOPICINA

PIRAZINAMIDA 1500 19

RIFAMPICINA 600 19

CICLOSERINA

MOXIFLOXACINO

OTRO (ESPECIFICAR)

4.-REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTOS (RAM): SI……………… NO X

ESPECIFICAR RAM ……………………………………………………………………………………………………………………………

ESPECIFICAR FARMACO: …………………………………………………………………………………………………………………..

5.-PATOLOGIAS ASOCIADAS: NO

HEPATITIS .......NO........ ALCOHOLISMO .....NO........... DIABETES ......NO...... TABAQUISMO .......NO..................

SILICOSIS...NO.......... INSUFICIENCIA RENAL………NO… COINFECCIÓN RETROVIRAL .......NO..........
OTRAS.............................................................

6.-DOCUMENTOS ADJUNTOS:

 Cartola de tratamiento
 Formulario Internacional
 Ficha Breve

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

NOMBRE DEL
CESFAM N1 DR. RAMON CORBALAN HOSPITAL MINSA
ESTABLECIMIENTO

TELEFONO 22483463

CORREO ELECTRONICO
apoyoclinicoeu@live.cl
DOMICILIO Copiapo 1323, stgo

7.- INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO:

CESFAM N°1, SANTIAGO DE CHILE

8.-IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE TRASLADA

NOMBRE: AGUSTÍN GÓMEZ DÍAZ

CARGO: ENFERMERO PROGRAMA TBC CESFAM N°1

CORREO ELECTRONICO: APOYOCLINICOEU@GMAIL.COM TELEFONO: 942745679

OBSERVACIONES: DEBE ACUDIR AL CENTRO DE SALUD MÁS CERCANO A SU DOMICILIO PROVISORIO EN

BOLIVIA. LA TERAPIA DEBE SER ESTRICTAMENTE SUPERVISADA.

FECHA DEL TRASLADO: 04/09/2018

FIRMA DEL PROFESIONAL: ……………………………………………………………………

 UNA COPIA DEL FORMULARIO Y DE LA TARJETA DE TRATAMIENTO DEBE SER ENTREGADA AL ENFERMO.
 ENVIAR EL ORIGINAL y LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS (ITEM 6) POR VIA OFICIAL.
INSTRUCTIVO DE LLENADO FORMULARIO INTERNACIONAL DE REFERENCIA PACIENTES
EN TRATAMIENTO POR TUBERCULOSIS.

Para contestar este documento favor utilizar LETRA IMPRENTA, escribir claro, completo y evitar
utilizar siglas

1.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: registrar el nombre y los 2 apellidos de la persona en tratamiento por

tuberculosis.

Edad: años cumplidos.

Nº de Ficha Clínica: registrar el número de la Ficha clínica del establecimiento de origen.

Rut o DNI: corresponde a la cedula de identificación de la persona en tratamiento por

tuberculosis.

En el cuadro donde se debe registrar los datos del domicilio:

La columna Lugar de Origen: corresponde a los datos del lugar donde vive la persona en
tratamiento por tuberculosis antes de la referencia.

Lugar de Destino: corresponde a los datos del lugar donde será referida la persona en
tratamiento por tuberculosis.

Domicilio: registrar el Nombre Calle y Nº correspondiente al lugar donde vive de la persona en

tratamiento por tuberculosis. En el caso de no contar con esta información anotar Referencias que
permitan ubicar la vivienda

Comuna, Distrito, Departamento, Municipio: corresponde al lugar donde se encuentra ubicada

la calle donde vive la persona en tratamiento por tuberculosis.

Nº de Telefono: registrar el número de telefono fijo y movil

País: autoexplicativo.

A quien recurrir en caso de emergencia (nombre y teléfono): registrar los datos de una persona
de confianza de la persona que esta en tratamiento por tuberculosis, con la cual se pueda
establecer una comunicación en caso necesario.

Pueblo Indígena declarado: aquí se debe preguntar a la persona en tratamiento por tuberculosis
si pertenece a una comunidad indígena. Si la respuesta es afirmativa, registrar el nombre de la
comunidad el enfermo debe identificar el pueblo indígena al cual pertenece.

Idioma que habla: registrar la lengua nativa que utiliza para su comunicación diaria a parte del
español

2.- ANTECEDENTES DIAGNOSTICO EPISODIO ACTUAL DE TBC.

Diagnóstico: registrar tipo de diagnóstico que corresponde, en los casos extrapulmonar registrar
el órgano afectado.

Confirmación: registrar método por el cual se confirmo el diagnostico.

Prueba de sensibilidad: registrar fecha del informe y resultado del estudio.

Antecedente de Tratamiento: en caso de ser antes tratado o reingreso de abandono registrar

cuando y donde .Autoexplicativo

Fecha del diagnóstico: fecha en que se hizo el diagnóstico de la enfermedad.

Fecha notificación: corresponde a la fecha en que se llena el formulario por parte del profesional
medico.

3.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN USO AL MOMENTO DEL TRASLADO.

Esquema de tratamiento: Marcar según corresponda el esquema de tratamiento que esta

recibiendo el enfermo al momento del traslado.(esquema primario, esquema de recaída etc.)

Fecha Inicio de Tratamiento: anotar día, mes y año en que se inicio el tratamiento.

Periodicidad del tratamiento: Registrar si la administración del tratamiento es diaria, 2 veces a

la semana o 3 veces a la semana.

Fármacos administrados: Registrar cada uno de los medicamentos que esta recibiendo la persona
en tratamiento por tuberculosis. La dosis administrada de cada medicamento (ej. isoniaida
300mgrs diarios). Número de dosis efectivamente recibidas por el enfermo (ej.: 29 dosis
administradas).

4.- REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM) Si……. No…….: marcar según

corresponda.

Especificar RAM: identificar tipo de reacción que presentó el enfermo

Especificar Fármaco: identificar el fármaco al cual se le atribuye la RAM.

5.- PATOLOGIAS ASOCIADAS: Marcar con una (X) si el enfermo tiene además otra patología:
hepatitis, alcoholismo, diabetes, tabaquismo, silicosis, coinfección retroviral (VIH +) u otros (en
este caso especificar).

6.- DOCUMENTOS ADJUNTOS: identificar con una cruz los documentos que lleva el enfermo al
momento del traslado.

7.- INFORMACION S DEL ESTABLECIMIENTO

Establecimiento de Origen: corresponde a los antecedentes de teléfono fax, correo electrónico y

domicilio del lugar donde la persona con tuberculosis esta recibiendo su tratamiento.

Establecimiento de Destino: corresponde al lugar donde será referida la persona con tuberculosis
para continuar su tratamiento

8.- IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE TRASLADA: esta información corresponde a los

datos al profesional de la salud del establecimiento que esta realizando la transferencia.