EVALUACION-T1

1. Lea atentamente el siguiente. caso clínico y realice la valoración usando el modelo de las
14 necesidades de Virginia Henderson: IDENTIFIQUE SOLO LAS NECESIDADES
ALTERADAS Y FUNDAMENTE EL PORQUE(HALLAZGO) IDENTIFIQUE SI ES DATO
OBJETIVO O SUBJETIVO.
CASO CLÍNICO PARA APLICACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
DE VIRGINIA HENDERSON
La paciente Juana Ramírez. de 44 años de edad, estado civil separada. Actualmente vive con su
hermano y cuñada.
Ingresa en la Unidad de Urgencias del Hospital Larco Herrera, el 21 de marzo del 2022. Viene
acompañada por sus hermanos.
Antecedentes familiares:

Su madre tiene la enfermedad de Alzheimer. No se conocen más antecedentes familiares destacables.

Antecedentes personales:

J.R. está diagnosticada con una enfermedad mental. Depresión

Es alcohólica desde hace 12 años, estuvo en terapia de rehabilitación, pero lo abandono después de 2
meses de tratamiento, refiere su hermano mayor con quien vive.

Problema actual:

Diagnosticada de un trastorno esquizofrénico de varios años de evolución.

Actualmente presenta un abandono en sus hábitos de higiene, vestimenta, desconectada con su
entorno, habla muy poco, palidez facial y delgadez extrema, manifiesta escuchar voces que le
susurran al oído ´Vámonos de este mundo¨.
Exploración física:

Buen aspecto general, su función motora es buena.

P. A: 80/50 mm Hg; F. C: 130 lat./min; T°: 36.5 º:C; F. R: 28 resp/min; peso: 45 kg; talla:
1.60 mts.
Fuma unos 20 cigarrillos al día, No piensa en dejar de fumar y no muestra preocupación por los
riesgos que supone el consumo del tabaco. bebe mucha cerveza, en cuanto a su dieta refiere: “No
tengo mucho apetito, solo tengo sed¨ así mismo toma 1 jarra de agua. La salud bucal esta
conservada, piezas dentales completas, pero en mal estado de higiene. Su hábito intestinal es cada
48 horas realiza deposiciones. Tiene autonomía total para moverse, aunque su modo de andar es
lento y decaído. Su expresión facial es inadecuada. Presenta además incoordinación e inhibición de
movimientos, No realiza ejercicio ni practica ningún deporte, manifestando desinterés por las
actividades recreativas. El sueño es interrumpido, se despierta varias veces durante las noches y
prefiere salir a la calle a fumar un cigarro. Tiene historia anterior de insomnio que fue tratado con
fármacos. Su aspecto es descuidado y no le da importancia a la forma de vestir. El aspecto de su piel
es bueno, pero con palidez general. Presenta dificultad para manejar algunos útiles de higiene. Su
cabello está sin peinar, sus uñas largas y descuidadas. No reconoce a personas
significativas de su entorno, como hermanos y amigos. Se encuentra confusa y distraída y sólo sigue
instrucciones (aunque de manera imprecisa), siendo incapaz de iniciar una actividad por iniciativa
propia. No es capaz de establecer una conversación fluida, contestando mejor a preguntas cerradas.
Se expresa de manera desorganizada y el contenido es distorsionado. Su lenguaje es lento y escaso
mostrando durante toda la entrevista un tono tranquilo. Su humor es generalmente apático. Vive
acompañada de sus hermanos y no mantiene relación con personas de su entorno (vecinos,
amigos...). No tiene pareja y no manifiesta ningún tipo de creencias ni pertenencia a grupos
religiosos. Presenta una pérdida de interés por las actividades recreativas y un notable
empobrecimiento en sus habilidades y funciones, tanto mentales como motoras. Además, dice:
“ante me gustaba leer, pero ahora ya no me apetece”, actualmente no trabaja. parece indiferente ante
todo tipo de información (incluido su problema de salud). Presenta alteración de la capacidad de
retención y dificultad para aprender conceptos nuevos, También tiene dificultad para recordar
hechos pasados y realizar habilidades previamente aprendidas. No siente curiosidad por aprender
cosas nuevas. Su hermano manifiesta ¨Estamos muy preocupados por Juana, cada vez está peor,
quiere escaparse de casa¨.
(16 PTOS.)
NECESIDAD ALTERADA
1 -N. RESPIRAR CON NORMALIDAD
2- N. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
3- N. ELIMINAR NORMAL DE LOS DESECHOS DEL La paciente refiere que su hábito intestinal es cada 48 horas
ORGANISMO
4- N. MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA
POSTURA ADECUADA
5- N, DESCANSAR Y DORMIR ADECUADAMENTE
7- N. VESTIRSE Y DESVESTIRSE
ADECUADAMENTE
8- N. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
ADECUADAMENTE
HALLAZGO (FUNDAMENTO) TIPO DE DATO: OBJETIVO -
SUBJETIVO
La paciente tiene una F.R: 28 resp/min, lo que quiere decir que está OBJETIVO
muy alterado. Lo normal seria de 12 a 20.
La paciente refiere: “No tengo mucho apetito, solo tengo sed¨ así SUBJETIVO
mismo toma 1 jarra de agua
realiza SUBJETIVO
deposiciones, y lo normal seria defecar 2 veces al día.
Se puede observar que tiene autonomía total para moverse, OBJETIVO
aunque su modo de andar es lento y decaído. Además, presenta
incoordinación e inhibición de movimientos
Manifiesta que su sueño es interrumpido, se despierta varias SUBJETIVO
veces durante las noches, tiene historia anterior de insomnio.
Se puede observar que su aspecto es descuidado y no le da OBJETIVO
importancia a la forma de vestir.
. Presenta dificultad para manejar algunos útiles de higiene. Su OBJETIVO
cabello está sin peinar, sus uñas largas y descuidadas.
 Fuma unos 20 cigarrillos al día, No
N.

piensa en dejar de fumar

Es alcohólica desde hace 12 años.
9- N. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Su hermano manifiesta ¨Estamos muy preocupados por Juana, cada vez
Y EVITAR PONER EN PELIGRO A OTROS está peor, quiere escaparse de casa”
SUBJETIVO
. No es capaz de establecer una conversación fluida, contestando mejor
NN O

a preguntas cerradas. Se expresa de manera desorganizada y el OBJETIVO

10- N. DE COMUNICARSE CON LOS
DEMAS, EXPRESANDO EMOCIONES Y
NECESIDADES.
13- N. PARTICIPA EN TODAS LAS
FORMAS DE RECREACION Y OCIO
14- N. APRENDER O DESCUBRIR LA
NECESIDAD DE SATISFACER LA
CURIOSIDAD
contenido es distorsionado. Su lenguaje es lento y escaso mostrando
durante toda la entrevista un tono tranquilo
. Presenta una pérdida de interés por las actividades recreativas y SUBJETIVO
un notable empobrecimiento en sus habilidades y funciones, tanto
mentales como motoras. Además, dice: “antes me gustaba leer, pero
ahora ya no me apetece”, actualmente no trabaja.
Presenta alteración de la capacidad de retención y dificultad para OBJETIVO
aprender conceptos nuevos, no siente curiosidad para aprender cosas
nuevas.

INTEGRANTES:
BRENDA RUBY LEIVA VIVAS
SHIOMARA SIBELI BORJA PACHECO
YADHIRA LOPEZ MEDINA
MARIA DEL CARMEN MARTINEZ GUILLERMO
YAMILE ZEGARRA PEREIRA