Clínica Bienestar Social

Dra. Emily Johana Barrios Pérez

INFORME DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
1. DATOS GENERALES:
Nombre y Apellido: Luis Alberto Navarro Díaz
Edad: 39 años
Fecha de Evaluación: 20-10-2018
Ocupación: supervisor de comercio
N. de hermanos: 2/2
Prueba aplicada: Examen Mental
Evaluador: Emily Johana Barrios Pérez

2. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN:
Examen Mental

3. OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN:
Su objetivo es verificar las facultades de razonamiento, reacción, actitud y
pensamiento de la persona y determinar si cualquier trastorno se presenta,
y la intensidad con la que este sucede.

4. RESULTADOS:
ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO
El paciente aparenta su edad cronológica, es de test morena, cabello negro
liso, ojos negros, contextura mediana (aprox. 62 kg), estatura conforme a su
edad (1.65 mts.) presenta adecuado aseo y arreglo personal, su postura es
adecuada, denota en su expresión facial desconfianza y un poco agresivo
frente al inicio de la entrevista, colaborador, su tono de voz tiende a variar
drásticamente en lapsos de tiempo cortos, notándose en momentos muy
fuerte y arrogante; y en otras muy baja y nervioso. En general se notó
desconfiado y desesperado durante la entrevista.

ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Atención: El paciente presenta una atención voluntaria poco estable, se
distrae con facilidad en estímulos externos, tendiendo a veces que repetir
las preguntas, no sigue las indicaciones que se les da.
Conciencia: Se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en forma
coherente, percibe y discrimina estímulos del exterior.
Orientación: Se orienta en tiempo espacio y persona se orienta
adecuadamente en tiempo reconociendo aproximadamente la hora en que
se realizó la entrevista, reconoce el día de la semana, mes y año, en el que
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estamos, reconoce el espacio donde se encuentra, responde a la fecha de
nacimiento, nombres y apellidos, edad y concluimos que el sujeto, en este
sentido no presenta alteración alguna.
Afectividad
El paciente manifiesta que no percibe cariño de sus padres, abuelos y
esposa, que eso le hace sentir inseguro de lo que quiere y siente pero que
de vez en cuando su esposa le hace renegar porque no le hace caso. De
vez en cuando presenta cambios repentinos sin ningún motivo, temeroso
cuando es primera vez un lugar o entrevista de trabajo.
Pensamiento
Aparentemente presenta un pensamiento interrumpido y confuso pues no
guarda relación con las preguntas o temas planteados, expresa ideas de
logro, presenta dificultad para comunicar lo que desea, presenta discursos
superficiales, expresa que tiene un don especial que es el poder organizar
muy bien área de trabajo, además de presentar discursos de divagaciones
y llenas de importancia, palabras sueltas, no puede construir oraciones sin
dificultad y repite de manera monótona las palabras y frases
Memoria
Esta función se encuentra normal pues en lo que concierne a su memoria
mediata el paciente recuerda con precisión ejercicios planteados, al igual
que su memoria remota evoca y narra episodios de su vida de las
vivencias que tuvo de niño con sus padres y en cuanto a su memoria
inmediata recuerda hechos o sucesos ocurridos durante las semanas y
días, no presentando anomalía alguna.
Sueño
El paciente no tiene rituales para dormir, se demora en dormir
aproximadamente 90 minutos por motivo de ver una serie en la televisión,
presenta dificultad para dormir, duerme menos pero lo compensa en la
tarde después de trabajar, presenta insomnio en temporada de trabajo
arduo, tiende quedarse dormido durante el día y presenta de vez en cuando
algunas pesadillas.
Lenguaje
El paciente presenta dificultad para comunicarse y es incomprensivo, se
aprecia variabilidad en la fluidez de agitada a calmada al referirse a sus
familiares, esposa e hijos y también sobre su conducta que tiene con cada
uno de ellos, el timbre de voz que emplea es normal utiliza un lenguaje,
comprende los significados de algunas palabras, omite algunas palabras en
discurso y presenta un poco de dificultad en hacer frases completas o
distorsionar las palabras.
Senso Percepción
En cuanto a la sensopercepción, estos se encuentran adecuados pues el
paciente discrimina y reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos
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tanto visuales, auditivos, olfatorios y táctiles. No presenta ilusiones
deformadas, pero si visiones y tiende a escuchar algo cuando está solo.
Juicio
Presenta un mediocre juicio con palabras poco coherentes y precisas,
desentonando casi por completo con la realidad como es saliendo de la
entrevista piensa ir a cenar con su familia; no cree posible tener
inconvenientes con su objetivo próximo por lo que también no cuenta con
opciones para solucionar un inconveniente si se presenta. Su metas de
corto plazo es mejorar su conducta y relación con su familia, el de mediano
plazo trabajar para así poder ahorrar dinero y comprarse un vehículo nuevo
y el de largo plazo, tener el puesto de gerente general en la empresa para
la que labora.

5. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA:
El paciente que aparenta la edad cronológica que refiere de tez morena,
cabello liso, ojos negros de contextura mediana, estatura normal para su
edad, presenta un adecuado arreglo y aseo personal, denota una
expresión facial de desconfianza en la entrevista, poco colaborador frente a
preguntas de su comportamiento, referencia familiar y de pareja, de
lenguaje poco coherente, con variabilidad en la fluidez de rápida a callada
utiliza un lenguaje difícil de dominar para él, presentando una dificultad en
la atención, con distraerse con facilidad . El paciente se encuentra orientado
en tiempo espacio y persona, su memoria se encuentra conservada, su
sonso percepción es adecuada, el pensamiento es poco coherente a las
preguntas realizadas, en su afectividad, es muy iracundo y errático, además
que le brindan poco afecto en familia, en el área del sueño presenta
desorden puesto que duerme poco en la noche y lo compensa en el día,
presenta bostezos, y pesadez en los parpados y por último en la área de
juicio presenta una distorsión leve en contexto a la realidad con las
preguntas que se le realizo y la ausencia a las diversas soluciones que le
podría dar a los problema que le puedan ocurrir y tiene proyectos de corto
media y largo plazo

6. TRASTORNOS
- Bipolaridad temprana
- Ansiedad Extrema

RECOMENDACIONES
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En la área de atención es de eliminar los distractores, hacer deporte para que así
tenga más concentración, entrenar un poco más la parte cognitiva.
Para el área de sueño, es hacer un horario donde le establezca descansar mejor
en las noches y ya no lo haga en el día, hacer ejercicios deportivos
Tomar cada 12 horas comprimido de 500mg de Ritalin o comprimido de 150mg de
Dextroanfetamina cada 12 horas por 180 días ininterrumpidos.
Asistir quincenalmente a la clínica con citas programadas para evaluación de
progreso con el tratamiento.