TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C a p í t u l o 16
INTRODUCCIÓN
ajo la denominación de Trastornos psicóti-
B
cos agudos y transitorios (F23), la CIE-10
reune una serie de cuadros caracterizados
en orden de prioridad por: a) comienzo agu-
do (de menos de dos meses); b) presencia de síndro-
mes típicos y c) presencia de estrés agudo.
Sin embargo, se señala acertadamente que no es
necesario que se den los tres rasgos referidos para
llegar a un diagnóstico adecuado. El hecho funda-
mental reside en la agudeza del proceso, en ocasio-
nes de un modo espectacular, en el sentido de que
en pocas horas puede aparecer un cuadro psicótico
florido y, en segundo término, que este cuadro está
hecho con síntomas típicos y característicos. Aunque
en ocasiones puedan darse síntomas de tipo esquizo-
frenénico, de hecho síntomas de primer rango de K.
Schneider, no es esto lo que define el cuadro sino
ciertos síntomas característicos de alteración de la
conciencia, afecto y psicomotilidad.
De todo el grupo ciertamente son las Psicosis ci-
cloides el cuadro fundamental que en la CIE-10 se
califican de “Trastorno psicótico agudo polimorfo”,
sin síntomas esquizofrénicos (F.23.0) o con síntomas
esquizofrénicos (F.23.1).
Aunque el cuadro pueda surgir como consecuen-
cia de situaciones de estrés, sin embargo, en no po-
cas ocasiones, los episodios aparecen limpiamente
Psicosis cicloides
D. Barcia Salorio
sin la concurrencia de factores desencadenantes. Fi-
nalmente, hay que señalar que es característica la be-
nignidad del proceso ya que en poco tiempo en la
mayoría de los casos el paciente vuelve a la normali-
dad psíquica lo que contrasta con la usual malignidad
de los procesos esquizofrénicos.
De todo el grupo ciertamente son las Psicosis ci-
cloides el cuadro fundamental que en la CIE-10 se
califican de “Trastorno psicótico agudo” (F.23) “sin
síntomas esquizofrénicos (F.23.0) y “con síntomas
esquizofrénicos” (F.23.1), en donde se especifica que
deben entrar las Bouffés délirantes y las Psicosis ci-
cloides. En el DSM-IV, no se reconoce la indepen-
dencia de estos cuadros, lo cual es un error, y los pa-
cietes que sufren de este trastorno se incluyen en el
trastorno esquizofreniforme (F.20.8), o en trastorno
psicótico breve (F.23.81, F.23.82).
El concepto de Psicosis cicloide fue elaborado por
Leonhard sobre la base de las “Psicosis marginales”
(Randpsychosen) de Kleist verdadero definidor del
grupo quien además, había acuñado el término para
referirse a uno de los cuadros de su clasificación.
El origen de este concepto está en las Bouffés dé-
lirantes de Magnan y Legrain (1893), que después
de la reformulación de H.Ey (1963) se aceptan en la
clasificación oficial francesa (INSERM, 1968), y en
cuadros descritos por Wernice (1900) y junto a ello
la tradición de la Psiquiatría alemana respecto a la
noción de Psicosis periódica (Bonhoeffer, 1907;
333
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Birnbaum, 1907, Friedman, 1905; Gaup, 1917,
pero especialmente de Schröder, 1918-1926 y O.
Binswanger, 1928).
Con estos antecedentes Kleist elaboró la noción
de “Psicosis marginales” (1928), que contienen los
elementos esenciales que luego Leonhard nombraría
como “Psicosis cicloides”: independencia nosológi-
ca, carácter hereditario autónomo, riqueza sontoma-
tológica, benignidad del proceso respecto a la evolu-
ción y deterioro de la personalidad. Kleist dividió el
Grupo en cinco categorías (Tabla I), que Leonhard
redujo a tres: Psicosis angustia-felicidad, Psicosis
confusionales y Psicosis de la motilidad.
Existe muchas veces cierta confusión conceptual
debido especialmente a que estos cuadros han sido
llamados de muchas maneras, hasta de 39 modos
(Barcia, 1982), pero especialmente respecto a las
“Psicosis esquizoafectivas” término propuesto por
Kanasin (1933) y que ha hecho fortuna. La lectura
del trabajo de Kasanin pone de manifiesto que los
enfermos por él estudiados, nueve jóvenes adultos,
presentan todas las características de las Psicosis ci-
cloides, pero que por la época de su publicación Ka-
sanin debería haberlos diagnosticado de Psicosis
marginal de Kleist (1928) o Psicosis de la degenera-
ción de Schröder (1926) o bien, si quería un nombre
nuevo hacer referencia a estos trabajos que habían
Tabla I
Psicosis marginales de Kleist
PSICOSIS CICLOIDES
Psicosis de la motilidad
Psicosis confusionales
PSICOSIS DEL YO
Psicosis hipocondríaca
Confabulosis aguda expansiva
PSICOSIS PARANOIDES
Alucinosis persecutoria aguda
Psicosis aguda expansiva de inspiración
PSICOSIS EPILEPTOIDES
Estados confusionales episódicos
Fenómenos de modificación de conciencia
PSICOSIS DE LA CUALIDAD DE RELACIÓN
(BEHIEUNGSQUALITÄT) O PSICOSIS DE REFERENCIA
AGUDA
Psicosis aguda de relación
Psicosis de extrañamiento
334
descrito, por cierto con mucha mayor precisión que
él, pacientes idénticos a los que él publicó.
Con el tiempo persistió el término de Psicosis es-
quizoafectiva y así se cita en los dos grandes Manua-
les de clasificación actuales (CIE-10 y DSM-IV), pero
que describen enfermos diferentes: pacientes con
criterios de esquizofrenia y que cursan con episodios
de manía y depresión, unos pacientes que lo cierto
es que habían sido descritos por Kraepelin en la 8ª
Edición de su Tratado (1910) como un subforma de
1
la Demencia precoz .
SINTOMATOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS
La sintomatología de las Psicosis cicloides viene
caracterizada por tres hechos esenciales:
1. En primer lugar, por el “polimorfismo” (Viel-
gestaltigkeit), sobre lo cual había insistido Leohard.
Este polimorfismo se refiere, de un lado, a la rica va-
riedad sintomatológica y, de otro, a la variabilidad de
los episodios, que como antes habíamos comentado,
varían de unos episodios a otros o dentro de un mis-
mo episodio y hay mezclas de los cuadros descritos
por Kleist y por Leonhard (Perris, 1974; Barcia,
1981).
Dependiendo del trastorno del estado de ánimo,
la alteración formal del pensamiento o del cuadro
psicomotor, Bräuning describe seis tipos ideales (Ta-
bla II) que frente a la nosología de Leonhard tiene la
ventaja de que se destaca el trastorno del pensa-
miento que, seguramente, estaba infravalorado en
los planteamientos de aquel. Pero hay que insistir en
el hecho esencial, destacado por Leonhard, de la la-
bilidad de los episodios, es decir en el cambio tanto
intraepisódico como interepisódico, cambios que
pueden presentarse en el curso de horas.
2. En segundo término por la alteración global de
la vida psíquica, lo que motivó a que Barahona Fer-
nandes las bautizara con el nombre de Holodisfre-
nias (1959). Hay un ataque global e intenso del psi-
quismo del enfermo que en pocos días (dos o tres)
cambia radicalmente en su conducta habitual, ideas y
planteamientos. La existencia, ella misma, cambia
en horas. Los síntomas se perciben como alteracio-
nes de diferentes estructuras, pero en realidad es la
totalidad del paciente lo que está alterado. Segura-
mente el dato esencial se refiere a la desestructura-
ción de la conciencia (H. Ey), lo que se hace visible
en el pensar (delirios), sentir (alteraciones afectivas) y
2
actividad (alteraciones psicomotoras) .
1
Un estudio hitórico puede verse en D. Barcia, Psicosis cicloides,
Ed. Triacastela, Madrid 1998.
2
Aquí es preciso señalar que la noción de Conciencia en la doctri-
na de H. Ey no coincide con el término Consciousness de la litera-
tura anglosajona y, en general, tampoco esta última con la habitual
preci sión de la Psicopatología alemana. En la literatura anglosajo-
na conciousness suele identificarse con Mente (Mind). H. Ey ve la
conciencia como una estructura que comprende la “conciencia de
lo vivido” (Consciousness) y la “conciencia de sí mismo”.

Tabla II
Tipos ideales de las psicosis cicloides
según Bräuning
Síndrome paranoide-ansioso
Síndrome paranoide-exaltado
Síndrome de excitación-confusión
Síndrome retardado-confuso
Síndrome hipercinético
3. Finalmente, el análisis Fenomenológico reco-
noce las experiencias de los pacientes afectos de Psi-
cosis cicloides como distintas, en muchos aspectos,
de las de los otros psicóticos, especialmente los es-
quizofrénicos. Al describir la sintomatología de los
enfermos cicloides trataremos de mostrar algunos
hechos significativos y diferenciales con la experi-
mentada por otros psicóticos .
3
La variada sintomatología de las Psicosis cicloi-
des tiende, sin embargo, a “organizarse” y por esta
razón diferentes autores han descrito distintos cua-
dros clínicos y han realizado diferentes clasificacio-
nes, algunas de las cuales antes hemos referido
(Magnan, KIeist, Leonhard). Tal como antes hemos
señalado comentaremos únicamente los cuadros
descritos por Leonhard cuya nosología es la más
aceptada.
PSICOSIS DE ANGUSTIA-FELICIDAD
Leonhard agrupa aquí cuadros descritos por otros
autores como formas independientes. Así Wernicke
había descrito magistralmente la Psicosis de angus-
tia y la Autopsicosis expansiva con ideas autódo-
nas, a partir de la cual Kleist elaboró la Psicosis de
revelación o intuitiva (Eigebungspsychose), que in-
cluyó entre las Psicosis paranoides de su Nosología.
En contraposición al ánimo ansioso de la Psicosis
de angustia, la Psicosis de revelación se caracteriza
por un ánimo estático –que cuando aparece suele
ser errónea-mente diagnosticado de Esquizofrenia–.
Leonhard ve estas dos manifestaciones como un
mismo cuadro, con una estructura polar de angustia
revelación o de angustia-felicidad, que prefiere lla-
mar así para caracterizar esta forma clínica (Gluck-
Angst Psychosen).
3
En general, en la literatura anglosajona el término Fenomenolo-
gía se utiliza para analizar y describir la sintomatología que puede
ser observada. Se trata, por lo tanto, de una Semiología. En otros
contextos, Fenomenología se refiere al análisis de la Vivencia (Er-
lebnis) del enfermo y así es como en este artículo se utiliza, en ge-
neral. El análisis semiológico, que tiende a objetivar las manifesta-
ciones psíquicas como Síntomas, y que pueden ser incluidos en
las abundantes escalas clínicas al uso, significa una disminución y
reducción de la experiencia del enfermo.
PSICOSIS CICLOIDES
En esta psicosis, la Ansiedad, que es uno de los
síntomas que se observa más frecuentemente (Perris,
1974), no suele darse en forma “pura” y es habitual
que aparezca junto a ideas de referencia,. dando lu-
gar a un cuadro de angustia desconfiada (Leonhard,
1956), cursando con ideas de autorreferencia, fre-
cuentemente complicada con pseudopercepciones.
Así, los enfermos creen que son espiados, que los vi-
gilan, temen que serán castigados, etc.
Es frecuente que aparezcan ideas hipocondríacas,
con sensación de malestar físico y no es raro que el
paciente esté intranquilo, quejándose a veces con
gritos, que realice intentos de fuga y, en general,
viendo su situación con intenso terror.
La angustia suele ser fluctuante (Wernicke), es de-
cir, que oscile en intensidad de un momento a otro
de su enfermedad, pero también que cambie a la ex-
periencia contraria y el paciente experimente una in-
tensa sensación de felicidad, verdaderas experiencias
de éxtasis (Glückrausch), que pueden ser de felicidad
plena (Perris, 1974).
Perris (1974) llama la atención sobre el hecho de
que un análisis superficial puede llevar al diagnóstico
equivocado de manía, pero que una adecuada obser-
vación del paciente, lleva al diagnóstico correcto. De
acuerdo con una serie de autores (Mayer-Gross,
1914; Ruemke, 1933; Anderson, 1938; Auster-
heim, 1965; Perris, 1974), puede afirmarse que
frente a la experiencia del maníaco asociada a una
manifiesta intranquilidad motora, la experiencia de
felicidad del enfermo cicloide es estática, calmada y
placentera.
No es infrecuente que el sentimiento de felicidad
de estos enfermos se acompañe de una sensación de
contacto con Dios, llegándose a verdaderas expe-
riencias de iluminación y de éxtasis pseudomístico,
lo que constituye el centro de las Psicosis de inspira-
ción.
En relación con estas experiencias místicas es in-
teresante destacar, como ha mostrado Leonhard
(1959), que los pacientes no se explican el origen de
tales vivencias, que no pueden achacar a ninguna
circunstancia, por lo que hablan de “revelaciones”.
Los pacientes se sienten profetas, redentores, caudi-
llos y sienten que pueden ayudar a los demás. Pro-
claman sus ideas con entusiasmo, hablan de forma
patética y se sienten impulsados a grandes obras. En
nuestra experiencia (Barcia, 1993), el análisis del
modo de vivir las experiencias iluminadoras muestra
que las de los pacientes cicloides son diferentes de
las análogas de los maníacos.
Así, en las Psicosis paranoides agudas de Kleist,
en las que este autor incluye la Autopsicosis expan-
siva con ideas autóctonas de Wernicke y la Aluci-
nosis paranoide aguda, el modo de vivir el delirio el
paciente es diferente al de los cuadros de grandeza
de los enfermos maníacos. Lo que Wernicke enten-
día por “ideas autóctonas” eran creencias y revela-
ciones que crecen repentina y bruscamente, inspira-
335
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
ciones debidas a Dios, los ángeles y los santos. Pero
lo que queremos destacar es que en estos casos,
frente al modo de experimentar su vivencia el manía-
co que se siente él poderoso, el Psicótico de inspira-
ción se siente “conmovido y extrañado”, y si hace
cosas importantes es, no porque él tenga ese poder,
sino porque le es dado por Dios. Finalmente, tal co-
mo ha señalado Anderson (1938), mientras que el
paciente maníaco intenta olvidar sus experiencias al
curar de su fase, el paciente cicloide que ha experi-
mentado episodios de éxtasis tiende a interpretarlos
como una experiencia enriquecedora, que no debe
ser olvidada.
Un hecho notable que había sido señalado por
Vaillant (1964) en pacientes que deben ser diagnosti-
cados de Psicosis cicloides (Perris, 1974) y que ha si-
do confirmado por otros autores es la existencia de
una pronunciada preocupación por la muerte, un
hecho que ha sido investigado sistemáticamente por
Perris (1974) y que debe ser considerado como ca-
racterístico de estas Psicosis. La manifestación más
común consiste en rumiación sobre la muerte sin
ideas de suicidio, delirios sobre la muerte de parien-
tes o, en casos extremos, experiencias alucinatorias
visuales referentes a cuerpos muertos (Perris, 1974).
Las experiencias alucinatorias son también fre-
cuentes y, en general, estructuradas con el cuadro
alucinatorio-confusional o con las experiencias de
éxtasis que acabamos de comentar (Leonhard,
1956). Pueden darse todas las formas posibles, res-
pecto al tipo de alucinación experimentado (visuales,
auditivas, etc.), y aunque seguramente son más fre-
cuentes las auditivas (Perris, 1974), sin embargo,
son quizás más características las visuales (H. Ey,
1963; Barcia, 1984), sobre todo si se compara con
la Esquizofrenia procesual.
Pero como ocurre con las ideas delirantes, la expe-
riencia alucinatoria de los cicloides es también dife-
rente a la del esquizofrénico. Tsutsumi y cols. (1967)
analizaron el fenómeno alucinatorio y pusieron de
manifiesto que no hay diferencias en términos de in-
cidencia entre la Esquizofrenia y las Psicosis cicloides,
pero que la diferencia se vuelve significativa cuando
se analiza el modo de experimentar la alucinación.
Estos autores estudiaron especialmente las alucinacio-
nes olfatorias y señalaron que en los esquizofrénicos
la alucinación olfatoria es vivida como si el olor pro-
cediera del propio cuerpo y fuera percibido por otras
personas, mientras que en las Psicosis cicloides el
olor venía de afuera, de alguna parte, y se asemejaba
a la experiencia de las crisis uncinadas.
PSICOSIS CONFUSIONAL
(INCOHERENTE-ESTUPOROSA)
Esta forma fue descrita por KIeist, Herz y Fuenf-
geld. El síntoma esencial lo constituye el trastorno
del pensar (Vervirrheit) que puede estar acelerado y,
336
por eso incoherente, o bien lentificado, percibiéndo-
se en el enfermo un gran esfuerzo para pensar.
En la fase agitada el síntoma fundamental es la in-
coherencia del pensamiento, que en general se
acompaña de verborrea con giros del tipo de la “fu-
ga de ideas”, pero, en general, lo que hay es ruptura
de la línea directriz del pensamiento.
Suele haber transiciones entre la Psicosis confu-
sional y la de Motilidad, por lo que aquella se compli-
ca con síntomas motores.
El estado de ánimo suele ser alegre y, por esta ra-
zón, puede en ocasiones ser difícil diferenciar estos
cuadros de los de la “Manía confusa”. Si el estado de
ánimo es angustioso pueden aparecer ideas de refe-
rencia.
Puede haber falsos reconocimientos de perso-
nas y el enfermo adjudica nombres falsos o cree re-
conocer en ellos a personas de su entorno, a médi-
cos, enfermeras o a otros pacientes.
Si tomamos la concepción de la Conciencia en un
sentido psicopatológico clásico restringido, no puede
afirmarse que en todos estos casos la conciencia esté
“enturbiada” totalmente y el paciente absolutamente
“confuso”. Fuenfgeld (1936) había destacado el he-
cho de que en el síndrome incoherente se mantiene
la orientación en relación con el espacio y menos ve-
ces en relación con el tiempo y, frecuentemente, co-
mo también destaca Barahona Fernandes (1958), en
un examen superficial, los enfermos no se muestran
claramente como confusos y este hecho es lo que
hace que en ocasiones sean diagnosticados de Esqui-
zofrenia. En nuestra experiencia, el trastorno de
conciencia muchas veces sólo es detectado cuando
en la catamnesis el paciente refiere no acordarse
bien de lo ocurrido y sólo de hechos aislados que ha
vivido como “en sueños”.
En relación con esto es interesante referir que los
pacientes con Psicosis cicloide, que suelen dormir
mal los días anteriores al episodio, cuando éste
irrumpe con su habitual agudeza, es relativamente
frecuente observar que muchos de ellos confunden la
realidad con el ensueño. Así, en ocasiones, al ser in-
terrogados sobre si han ensoñado, refieren como
sueños acontecimientos reales y, al contrario tam-
bién, muchas veces interpretan como realidad lo que
ha sido ensueño (Barcia, 1984; Barcia y Morcillo,
1994).
Este hecho que había sido observado por los auto-
res clásicos (Forbes Winslow, 1860; Hammon,
1888; Luys, 1890, etc.), debe relacionarse con la for-
ma descrita por Claude y sus discípulos Brousseau,
Borel y Robins (1924), bajo el término de Esquizoma-
nía, caracterizada porque el paciente ensueña y a
partir de este sueño organiza una forma delirante.
En el estadio inhibido, hay estupor o conductas
subestuporosas. Los movimientos de las acciones co-
tidianas suelen conservarse, por lo que el habla, al no
estar automatizado, se afecta especialmente y con
frecuencia el mutismo, es un síntoma característico.

La mímica muestra perplejidad, seguramente por
la dificultad del paciente para integrar e interpretar
los acontecimientos del entorno. Si aún habla, el pa-
ciente expresa que no sabe lo que hace, refiere que
todo le parece extraño, lo cual puede ser el origen de
ideas de referencia y de significado lo que puede lle-
var al diagnóstico de Esquizofrenia aguda.
Si el paciente no habla se observa Estupor per-
plejo, que puede llevar al error de diagnosticar Es-
quizofrenia catatónica. Sin embargo, a diferencia de
estos, como advierte Stoerring (1969), los pacientes
no están tan tensos, ambivalentes ni negativistas. El
estupor es blando (weich) y su emocionabilidad oni-
roide es sorprendentemente accesible.
Si se les da un tiempo suficiente y se les sigue ha-
blando, estos enfermos, son presa a menudo de
emociones psicomotoras muy expresivas, con cam-
bios abruptos. Pero todo ello, cuando el cuadro ha
remitido, es vivido por el paciente con extrañeza, co-
mo algo que le ha ocurrido, pero que en cierto modo
es ajeno a él, un hecho que se repite en no importa
qué experiencia de las Psicosis cicloides.
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD
Fue descrita por Wernicke, y en ella se alternan
fases de hipercinesia y otras de acinesia.
En la fase Hipercinética, en los casos más carac-
terísticos se observa el predominio de hipercinesias
expresivas y pseudoexpresivas, movimientos pseu-
doespontáneos y en corto circuito (Kleist), con gran
variabilidad y multiplicidad de formas. En ocasiones
se presentan paracinesias, aunque no tan intensas
como en la catatonia y movimientos primitivos y ele-
mentales, siempre integrados en una agitación gene-
ral y apareciendo en las fases hiperagudas con un ca-
rácter “expresivo y chistoso” (Barahona Fernandes,
1958; Leonhard, 1959).
En estas psicosis puede haber manifestaciones
verbales impulsivas pero también al estar, a veces,
contaminadas con episodios confusionales, puede
presentarse lenguaje incoherente.
La estructura de la Conciencia en las psicosis de la
motilidad está alterada y se desestructura de forma
progresiva y la actividad se va trocando cada vez más
extraña al Yo, el cual poco a poco va siendo domina-
do por impulsos biológicos. Cuando el Síndrome aún
no es muy intenso el sujeto puede vivenciar su moti-
lidad como ajena al Yo, lo cual puede verse también
en formas de Psicosis cicloides contaminadas por la
Psicosis de la motilidad. Un enfermo con “Psicosis
de inspiración” siente que “los brazos le son llevados
arriba en oración”, y otras veces “quedaba paraliza-
do por el impulso de Dios”. Otro paciente diagnosti-
cado de “Psicosis de la cualidad de relación” (Be-
ziehungsqualität) de KIeist, experimenta que se
mueve, siente y habla como un verdadero autómata
y “se ve obligado.a moverse contra su voluntad”.
PSICOSIS CICLOIDES
Con la progresión de la desintegración de la con-
ciencia los movimientos van independizándose y el
Yo se ve “inundado y dominado por los impulsos
biológicos” (Barahona Fernandes, 1958).
En las fases acinéticas, los enfermos están comple-
tamente inmóviles, con la cara rígida e inexpresiva y
no contestan al ser llamados. Al moverlos dejan caer
flácidamente los brazos o muestran discreta oposición
activa. Adoptan en ocasiones posturas rígidas catato-
noides antigravitatorias, como, por ejemplo, no dejar
caer la cabeza al ser retirada la almohada.
CURSO DE LAS PSICOSIS CICLOIDES
Tres hechos son fundamentales por lo que respec-
ta al Curso de las Psicosis cicloides: el inicio agudo
de los episodios, la tendencia a la repetición y la total
recuperación sin dejar defecto, para la gran mayoría
de los casos.
En general hablamos de comienzo brusco en el
sentido de que la sintomatología florida se instaura en
un espacio de tiempo muy breve, de uno o dos días.
En poco tiempo el cuadro clínico aparece “like a bolt
from the blue” (Perris, 1993), y toda la variada sinto-
matología ocurre a la vez.
Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los
casos, una cuidadosa anamnesis descubre que el epi-
sodio florido va precedido de un pródromos (Follin,
1963; Barcia, 1981; Barcia y Morcillo, 1994). Apro-
ximadamente unos cincuenta días antes del episodio
psicótico completo se pueden apreciar discretos sín-
tomas que muchas veces pasan desapercibidos al en-
fermo o no son correctamente valorados por los fa-
miliares, tales como ligeros cambios de humor, cierta
inquietud y logorrea, que se acompañan de discretas
alteraciones en el sueño, como alguna dificultad para
conciliarlo o la presencia de algunos despertares.
De un modo solapado la sintomatología y el tras-
torno del sueño se hace más apreciable, pudiendo
aparecer sentimientos de autosuficiencia y senti-
mientos de autorreferencia, como la sensación de
ser observados (Sutter y cols., 1974). Al cabo de este
tiempo, en general después de un breve pero intenso
período de insomnio, a veces casi total, aparece con
toda su pujanza el cuadro psicótico.
La duración del episodio varía dependiendo del ti-
po de Psicosis cicloides aunque, en conjunto y con la
terapéutica actual, no debe exceder en tres semanas,
al menos para la mayoría de los síntomas. En ocasio-
nes la sintomatología cede espectacularmente con
terapéutica electroconvulsiva (Perris, 1974, 1991).
Al ceder el cuadro clínico, el paciente no suele
guardar un recuerdo total del mismo y, como antes
habíamos señalado, refiere que los episodios que re-
cuerda los vivencia de modo análogo a como se re-
cuerda un sueño.
Generalmente la recuperación es total, existiendo
para la mayoría de los casos una buena adaptación
337
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
familiar y laboral (Perris, 1974, 1993; Barcia y cols.,
1992). Este hecho es esencial ya que es uno de los
datos que marca la diferencia entre las Psicosis cicloi-
des y la esquizofrenia, pero además obliga a replan-
tearse el tema de la conveniencia o no de mantener
una terapéutica psicofarmacológica de mantenimien-
to. En este sentido Leonhard (1986) ha insistido en
la idea de que únicamente debe ser tratado el episo-
dio psicótico.
Un hecho fundamental y que está en la base de la
concepción de las Psicosis cicloides, lo representa la
tendencia a la repetición de los episodios. En general
las Psicosis de angustia y felicidad y las formas confu-
sionales tienden a tener una periodicidad no tan alta
como la de la Psicosis Maníaco depresiva (Leonhard,
1956), pero sí las Psicosis de la motilidad, que a ve-
ces se repiten con mucha frecuencia (Kleist, 1936).
Los episodios tienen cierta tendencia al carácter
bipolar, pero pueden presentarse todo tipo de varia-
ciones como repetir el mismo cuadro, por ejemplo
episodios confusionales o hipercinéticos, cambio de
unos episodios a otros o dentro del mismo episodio,
etc. Ya hemos dicho que no debe hablarse de formas
“puras”, sino de una cierta tendencia a ellas, en algu-
nos pacientes.
Finalmente, hay que destacar otro hecho impor-
tante y que también es diferente en las Psicosis ci-
cloides frente a las Esquizofrenias, sobre el cual han
insistido todos los autores, como es la mucha menor
presencia de cuadros defectuales en las Psicosis ci-
cloides, lo cual se ha verificado en observaciones lon-
gitudinales de larga duración (Leonhard y Vontros-
toff, 1964; Perris, 1974; Brokington y cols., 1982;
Cutting y cols., 1978; Hatotani y Nomura, 1983).
Stephens (1978) realizó una cuidadosa investiga-
ción bibliográfica estudiando un amplio número de
publicaciones que analizaban la evolución de los pa-
cientes con diagnóstico de Esquizofrenia, con obser-
vaciones, por lo menos superiores a los 10 años. Pu-
do dividir el material en trabajos sobre pacientes con
diagnóstico de Esquizofrenia procesual, tipo Kraepe-
lin y Esquizofrénicos “no procesuales”, es decir, que
cumplían los criterios de Langfeld o de las Psicosis
cicloides de Leonhard.
El porcentaje de “no mejorados” de los Esquizo-
frénicos procesuales fue del 45% de media, con un
rango entre 35-82%, mientras que en los “no proce-
suales”, la cifra desciende al 14% de media, con un
rango entre 5-23%, un dato idéntico al obtenido por
el grupo de Perris (1986, 1988) con un material de
enfermos diagnosticados con los criterios actuales,
que es del 15%.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Perris y Brokington (1982), desarrollaron unos
criterios diagnósticos que exponemos a continua-
ción.
338
A) Condición psicótica aguda entre los 15 y 50
años.
B) Comienzo repentino unas cuantas horas o co-
mo mucho, unos cuantos días.
C) Para el diagnóstico definitivo se requiere la
concurrencia de, al menos, cuatro de los siguientes
síntomas:
1. Confusión en algún grado, frecuentemente ex-
presada como perplejidad o confusión.
2. Delirios con humor incongruente, de cualquier ti-
po, la mayoría de las veces de contenido persecutorio.
3. Experiencias alucinatorias, de cualquier tipo, a
menudo relativas a temor a la muerte.
4. Una arrolladora, espantosa y persuasiva expe-
riencia de ansiedad, no relacionada con una particu-
lar situación o circunstancia.
5. Profundos sentimientos de felicidad o éxtasis, la
mayoría de las veces de tonalidad religiosa.
6. Alteraciones de la motilidad de tipo acinético o
hipercinético.
7. Una particular preocupación por la muerte.
8. Cambios de humor en origen, no lo bastante
pronunciados como para justificar el diagnóstico de
desorden afectivo.
D) No hay una constelación sintomatológica fija,
por el contrario, los síntomas pueden cambiar fre-
cuentemente en el curso del mismo episodio, desde
luego mostrando características bipolares.
Los enfermos que siguiendo estos criterios pue-
den ser diagnosticados de Psicosis cicloide, entran,
como hemos dicho en la Introducción, en algún gru-
po de los Trastornos agudos y transitorios (F.23) del
CIE-10, concretamente en el grupo Trastorno psicó-
tico agudo polimorfo (sin síntomas de esqui-
zofrenia) (F.23.0), que expresamente se dice que
incluyen Bouffée délirantes sin síntomas de Esquizo-
frenia o no especificada, y Psicosis cicloides, sin sín-
tomas esquizofrénicos o no especificada y Trastorno
psicótico agudo polimorfo con síntomas de esqui-
zofrenia (F.23.1), en donde se incluyen, las Bouffées
délirantes con síntomas esquizofrénicos y las Psico-
sis cicloides con síntomas esquizofrénicos.
A continuación, citamos el texto del CIE-10 refe-
rente a estos grupos diagnósticos:
F.23.0. TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO
POLIMORFO (SIN SÍNTOMAS DE ESQUIZOFRE-
NIA)
Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual
las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteracio-
nes de la percepción son evidentes pero marcada-
mente variables y cambiantes de un día para otro e
incluso de una hora a otra. También suele estar pre-
sente un estado de confusión emocional con intensos
sentimientos fugaces de felicidad y de éxtasis o de an-
gustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante,
polimorfo e inestable es característico y aunque a ve-

ces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o
psicótico, no se satisfacen las pautas para episodio
maníaco (F.30.-), episodio depresivo (F.32.-) o esqui-
zofrenia (F.20.-). Este trastorno suele tener un co-
mienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida reso-
lución de los síntomas. En un elevado número de
casos no existe un claro estrés precipitante.
Si los síntomas persisten más de tres meses, el
diagnóstico debe cambiarse (probablemente los más
adecuados sean entonces el F.22, “Trastorno deli-
rante persistente”, o F.28, “Otro trastorno psicótico
no orgánico”).
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso se requiere que:
a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado
no psicótico a un estado claramente psicótico en un
plazo de dos semanas o menos).
b) Estén presentes varios tipos de alucinaciones o
ideas delirantes, variando de tipo e intensidad de un
día para otro o dentro del mismo día.
c) Exista un estado emocional cambiante de forma
similar.
d) A pesar de la variedad de los síntomas, ninguno
esté presente con la suficiente consistencia como pa-
ra satisfacer las pautas de esquizofrenia (F.20.-) o de
un episodio maníaco o depresivo (F.30.- o F.32.-).
F.23.1. TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO
POLIMORFO CON SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS
Se trata de un trastorno psicótico agudo en el que
se satisfacen las pautas de trastorno psicótico agudo
polimorfo (F.23) y en el que están presentes de for-
ma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso se requiere que se
cumplan las, pautas a), b) y c) del trastorno agudo
polimorfo (F.23.0). Que además hayan estado pre-
sentes síntomas que satisfacen las pautas de la esqui-
zofrenia (F.20.-) durante la mayor parte del tiempo
desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de
forma evidente.
Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de
un mes, el diagnóstico debe ser cambiado por el de
esquizofrenia (F.20).
Los criterios del CIE-10 coinciden ampliamente
con los de Perris y Brockington, pero creemos que
los de estos autores se ajustan mejor a las caracterís-
ticas de las Psicosis Cicloides, por lo que pensamos
deben ser utilizados prioritariamente.
Una serie de estudios han mostrado una alta con-
cordancia entre los diagnósticos de Psicosis cicloides
PSICOSIS CICLOIDES
siguiendo los criterios de Perris y Brockington y los
elaborados por Pull y cols. (1983) para el diagnósti-
co de los Bouffées délirantes de la clasificación fran-
cesa. Así, por ejemplo, Zaudig (1990) encontró un
coeficiente Kapa de 0,78.
Por el contrario, no hay concordancia (K = 0) en-
tre las Psicosis cicloides y la Esquizofrenia, Manía y
Depresión utilizando criterios de las Clasificaciones
oficiales (Brockington y cols., 1982; Perris, 1991) o
es muy baja entre las Psicosis cicloides y las Psicosis
esquizoafectivas (Cutting y cols., 1979; Zaudig y Vol-
gí, 1983).
Ya habíamos señalado que no deben identificarse
las Psicosis cicloides con las Psicosis esquizoafectivas
debido, como decíamos antes, a que si bien los casos
publicados por Kasanin podrían ser incluidos entre
las Psicosis cicloides de Leonhard, la evolución con-
ceptual posterior de las Psicosis esquizoafectivas se
separa considerablemente de aquellas.
El grupo de Trastornos esquizoafectivos incluyen
una variedad de Psicosis mucho más amplia y hetero-
genea y únicamente algunos casos coinciden con las
psicosis cicloides. A pesar de los esfuerzos realizados
(Maj, 1984; Marneros y Tsuang, 1986), no hay una
delimitación precisa de las Psicosis esquizoafectivas.
Maj y Perris (1985) han puesto de manifiesto que se
incluyen como Psicosis esquizoafectivas a pacientes
con síntomas conjuntamente de esquizofrenia y psi-
cosis afectivas o que en su curso tienen episodios de
ambas psicosis alternativamente. Estos autores seña-
lan que deberían incluirse en el concepto de Psicosis
esquizoafectivas una serie de variables relacionadas
con la sintomatología (por ejemplo, esquizodepresi-
va), con el curso (por ejemplo, depresión postpsicóti-
ca debido a la terapéutica con neurolépticos, etc.).
Finalmente, debe señalarse que utilizando los cri-
terios diagnósticos de Perris y Brockington se ha po-
dido verificar en estudios longitudinales la consisten-
cia de tales diagnósticos y por lo tanto, su validez
empírica (Cutting, 1990; Fritze y Lanzik, 1990; Maj,
1990).
Junto a los criterios que hemos comentado quizás
deba también señalarse que el análisis Fenomenoló-
gico ofrece datos que juzgamos interesantes. Cuando
la perturbación de la conciencia es muy intensa, es
imposible analizar el modo como el Yo del paciente
participa de su sintomatología, pero en casos graves
psicomotores o aún en los mismos estados de inco-
herencia, la experiencia es más penetrable (Einfuhl-
bar) que en los cuadros catatónicos o en la disgrega-
ción esquizofrénica.
Cuando se inicia la recuperación después del epi-
sodio agudo, las vivencias, aún las delirantes, son vi-
vidas por el paciente como “distantes y extrañas al
Yo”, por lo que el enfermo vive sus experiencias con
un sentimiento de enfermedad mucho más clara que
en la esquizofrenia. Todo ello lleva además a una
más fácil corrección del juicio delirante y a una com-
pleta restitución de la enfermedad.
339
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Un hecho importante es que existe siempre buen
rapport, en el sentido de E. Bleuler, lo cual diferen-
cia claramente al Psicótico cicloide del Esquizofréni-
co. Es sabido que, siguiendo a Jaspers, en la Esqui-
zofrenia hay algo así como una “intuición de la
totalidad de la Esquizofrenia”, lo cual no es captable
por la enumeración de los síntomas y otros hechos
aislados, sino que como ha dicho Wyrsch (1946) “lo
que hay de específico en el ser del Esquizofrénico es
más que la suma de los síntomas particulares”. Esto
es lo que Ruemke llamó Precoxgefühl (1958);
Wyrsch (1946) “intuición de Esquizofrenia” y Min-
kowsky (1960) diagnóstico por sentimiento”.
Este peculiar efecto que produce de esquizofréni-
co, su aislamiento y mal contacto es lo que no se
percibe en el Psicótico cicloide y creemos, constituye
un dato importante para el diagnóstico.
FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
Las Psicosis cicloides son más frecuentes en el sexo
femenino. La edad de aparición según Perris (1974)
es, por término medio, a los 30 años. Sin embargo,
el rango de edad está comprendido entre los 15 y 50
años. Poyart (1961) señala que hay igual número de
enfermos entre los 19-22 años que entre los 22 y 44
años. Por encima de los 50 años es excepcional.
No existe una personalidad definida, aunque hay
que señalar que el estudio de la personalidad ha sido
un olvido casi sistemático (Perris, 1974). Hay que re-
cordar, sin embargo, que Magnan incluía a estos en-
fermos entre los “degenerados” y no es infrecuente
encontrar una personalidad “frágil”, hipersensible, a
veces con rasgos histeroides (Sutter y cols., 1979).
Angst (1963) sobre una muestra de 78 casos en-
contró 28 con rasgos sintónicos, 38 esquizotímicos y
7 inclasificables, pero en 52 ocasiones se observaron
rasgos obsesivos, 19 sensitivos, 2 histeroides y 9 fue-
ron calificados como personalidades “primitivas”.
Un tercio de los casos de Perris (1974) fueron
descritos como sintónicos (extravertidos, con fuertes
afectos, cálidos y profundos) y en otros pacientes se
observaron rasgos obsesivos. En un estudio con 50
pacientes realizado por nuestro grupo se observó
que cerca de la mitad de los casos (48,0%) podían
ser calificados como “normales”, mientras que en el
28,0% la personalidad era neurótica y en el 12,0%
psicopática.
Lo que puede decirse es que hay un alto porcenta-
je de sujetos “normales” con síntomas neuróticos y
algunos con rasgos psicopáticos.
Magnan había señalado que las Bouffées déliran-
tes podían ser desencadenadas acontecimientos vita-
les, en general poco importantes, y muchos autores
han compartido este punto de vista (Schroeder,
Kleist) y este hecho está en la base de la concepción
de Langfeld, pero son numerosos los casos en que el
episodio psicótico se inicia sin motivación visible.
340
Un hecho interesante es que entre los aconteci-
mientos desencadenantes de los cuadros cicloides es-
tá el parto, también observado por los autores clási-
cos. Así Magnan (1888) lo había señalado y
Wernicke (1906) pensaba que la forma más frecuen-
te de las Psicosis puerperales era la Psicosis de mo-
tilidad hipercinetica, la mayoría de las veces diag-
nosticada erróneamente como “Manía puerperal”.
Leonhard (1986) era de la opinión de que la ma-
yoría de las Psicosis puerperales eran Psicosis cicloi-
des, un punto de vista compartido por otros autores
(Janssen y Denker, 1964; Perris, 1986). Lanczik y
coiL (1990) sobre un material de 42 psicosis post-
partum encuentran 19 casos de Psicosis cicloides y
concluyen que el concepto de Psicosis cicloides es
apropiado para la caracterización de una alta pro-
porción de psicosis puerperales.
Un dato importante se refiere al condicionamien-
to genético de estas psicosis. Perris (1991) señala
que los estudios familiares indican que el 40% de los
pacientes con Psicosis cicloide tienen un pariente en
primer grado con un cuadro similar lo cual ha sido
confirmado por otros autores (Leonhard, 1987; Mit-
suda, 1982; Ungran, 1985).
Aunque manteniéndose en un plano hipotético
deben citarse como posibles factores patogenéticos:
la hipótesis de la invasión del sueño REM y la hipóte-
sis del fenómeno del Kindling.
Fisher (1965) propuso que el trastorno psicótico
agudo se asociaría a un “estado de falta”. Existía una
necesidad de soñar debido a la existencia de una re-
ducción de sueño paradógico y como consecuencia
de esta deprivación, aparecería durante el día un des-
bordamiento brusco de los fenómenos del sueño bajo
formas de manifestaciones oníricas que invadirían el
campo de la conciencia.
Esta hipótesis ha sido aceptada por algunos y con-
testada por otros. Sin embargo, como ocurre fre-
cuentemente, un problema esencial, es el nosológico
y los grupos de enfermos observados pensamos que
son heterogéneos al considerar a las Psicosis cicloi-
des dentro del grupo esquizofrénico.
Hay hechos, sin embargo, que pueden justificar la
hipótesis de la invasión REM: el intenso insomnio
previo al episodio, el descenso de conciencia, la alta
frecuencia de alucinaciones visuales, la “mezcla” de
vivencias reales con otras oníricas, la espectacular
mejoría utilizando fisostignima (Janowski y cols.,
1972, 1973; Barcia y cols. 1986, etc.). Sucedería
que fracasarían los mecanismos inhibidores del sue-
ño REM y existen datos experimentales (Guillemine-
ault, 1972; Vela, 1984) que apoyan esta hipótesis.
La Hipótesis Kindling se basa en dos ideas: las
evidentes relaciones de las Psicosis cicloides con la
epilepsia y, fundamentalmente, estudios con implan-
tación crónica de electrodos cerebrales.
Ya hemos señalado que Magnan había señalado el
parecido de las Bouffées délirantes con la “Manía
epiléptica”. Kleist (1927) estableció la relación entre

la epilepsia y las Psicosis marginales en cuatro de los
cinco grupos aceptados por él y en ocasiones había
observado crisis convulsivas en los enfermos diag-
nosticados de Psicosis marginales. Además, hay que
recordar que uno de los grupos era de Psicosis epi-
leptoides.
Otros autores también han observado esta rela-
ción, como Barahora Fernandes y Polaino (1977),
sobre la base de estudios electroencefalográficos y
Mitsuda y Fukuda (1975) atendiendo a estudios he-
reditaritarios además de por las características clíni-
cas.
Fukuda (1990) señala que las “Psicosis atípicas
pueden estar relacionadas con la epilepsia” y, para
esta afirmación se basa en: la alta incidencia de alte-
raciones de la conciencia, el comienzo brusco de los
episodios, la alta frecuencia de alteraciones EEG del
tipo de las “disritmias paroxísticas” detectadas por
muchos autores en estudios sistemáticos (Sawa, Ya-
mada, Fukuda, Matsuda, etc.). Hay que señalar en
relación con esto que no es infrecuente observar el
Fenómeno de Landolt (Doerr y Rauch, 1984; Bar-
cia, 1991). Finalmente la relación entre las Psicosis
atípicas y la epilepsia se basa en la alta incidencia de
epilepsia en los pedigrees de los pacientes con Psi-
cosis atípicas o cicloides, si se compara con la Esqui-
zofrenia y Psicosis Maníaco-depresiva. En los parien-
tes parece ser especialmente alta la presencia de
crisis psicomotoras (Fukuda, 1990).
En relación con esta problemática es interesante
llamar la atención que desde el punto de vista de las
características clínicas existen claras concomitancias
entre los cuadros de las Psicosis epilépticas y los de
las Psicosis cicloides (Síater y cols., 1963; Mitsuda y
Fukuda, 1975; Sadao, 1980; Barcia, 1981; Pérez y
Trimble, 1980; Toone y cols., 1982).
En un estudio con 92 casos de Psicosis cicloides
(Barcia, 1981) se observó que 15 pacientes habían
sufrido crisis epilépticas con anterioridad a la apari-
ción de los episodios psicóticos; 19 sufrían ataques
epilépticos al mismo tiempo que la Psicosis y en 7,
sin clínica epiléptica, se encontraron trazados EEG
hipersincrónicos con focos temporales sugerentes de
comicialidad y en el 51,4% de todos los casos el
EEG era irregular con “disrritmias paroxísticas tem-
porolímbicas”. Antecedentes familiares en parientes
de primer grado se observó en 24 casos (26%).
Los estudios electroencefalográficos convenciona-
les pueden, como acabamos de señalar, mostrar des-
cargas paroxísticas, pero por múltiples razones (pro-
fundidad de los focos, presencia del fenómeno de
Landoldt, etc.) puede el trazado no mostrar rasgos
patológicos y sí solamente cierta desorganización.
Por esta razón son más demostrativos los estudios
con electrodos faríngeos o esfenoidales (Kristensen y
Sindrup, 1978; Giner y cols., 1983, 1984, 1985)
que pueden evidenciar alteraciones EEG con rasgos
típicos de la epilepsia que pasan desapercibidos con
trazados convencionales.
PSICOSIS CICLOIDES
Sin embargo, en este sentido son más interesan-
tes los estudios con electrodos cerebrales profundos
implantados crónicamente en las estructuras tempo-
rolímbicas Con estas técnicas (Heath 1954, 1957,
Barcia 1981, 1993) han demostrado la existencia de
trenes de spikes en sujetos con Psicosis cicloides du-
rante el período de normalidad, mientras que eran
normales los trazados EEG convencionales.
Momroe (1978, 1979, 1985) describió un cuadro
que llamó “Trastorno conductual episódico (Episodie
Behavioural Disorder) que se caracterizaba por ser
de carácter brusco, con modificación de conciencia,
acompañado en ocasiones de síntomas psicóticos y
que en parte pudo provocar por estimulación directa
de las estructuras temporolímbicas.
La idea de que un trastorno impulsivo puede estar
relacionado con un ataque límbico (ictus limbico) es
aceptada por todo el mundo, pero el posible meca-
nismo ictal parece un mecanismo más prolongado
de reacción episódica del tipo de los que se observan
en las Psicosis agudas, lo que en principio parece no
compatible con un fenómeno epiléptico. Sin embar-
go, seguramente el fenómeno kindling pueda ofre-
cer una adecuada explicación (Monroe, 1985; Bar-
cia, 1993).
La presencia de SIS (Spontaneous interictal spi-
kes) observada en pacientes con Psicosis cicloides,
detectados por medio de electrodos crónicamente
implantados en el sistema temporolímbico, que antes
hemos referido, justifica la hipótesis kindling. La
persistencia de esta excitabilidad anormal que sólo
esporádicamente se expande, es un signo de la pre-
sencia de potentes mecanísmos inhibitorios. En este
sentido, McNamara (1980) ha señalado que el au-
mento de inhibición como respuesta a la excitabili-
dad permanente debe ser interpretado teleológica-
mente en el sentido de que es consecuencia de un
fracaso de estos mecanismos inhibitorios y hay datos
que pueden traerse a colación para mantener esta
especulación (Barcia, 1993).
TRATAMIENTO
Las Psicosis cicloides responden favorablemente,
a veces de modo dramático, al TEC (Perris, 1991;
Barcia, 1993) y con pocas sesiones (dos o tres) cede
completamente la sintomatología, pero esta puede
reaparecer si no se aplican 6-7 sesiones.
Diferentes tipos de Neurolépticos se han mostra-
do eficaces en el tratamiento de los episodios psicóti-
cos. En ocasiones, sin embargo, aparecen en mu-
chos pacientes síntomas extrapiramidales severos,
por ejemplo al utilizar butirofenonas, y creemos que
es más eficaz el tratamiento con Clozapina (Barcia,
1981).
Ya hemos dicho que Leonhard se oponía al trata-
miento crónico de las Psicosis cicloides y además pa-
rece que si se realiza tal tratamiento su interrupción
341
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

lleva fácilmente a un nuevo episodio. Sin embargo,
una serie de estudios (Mattsson y Perris, 1973; Pe-
rris, 1978; Perris y Smigan, 1984; Maj, 1984) pare-
cen sugerir que la utilización de litio sólo, o más raras
veces en combinación con un neuroléptico, es eficaz
para reducir la frecuencia de aparición de episodios
a largo plazo, lo que no ocurre si se utilizan neuro-
lépticos aisladamente. Perris (1993) y Albert (1986),
señalan que no deben usarse neurolépticos depot ya
que facilitan la aparición de los episodios y si se han
instaurado deben ser suprimidos muy lentamente.
Un tratamiento que se ha mostrado eficaz, tanto
para la rápida remisión de los episodios agudos
como respecto a la prevención de recidivas, es la
combinación de Butirofenonas con antiepilépticos
(Valproato y Carbamacepina) (Barcia, 1977; Post,
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