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Psicopatía y Estructura Fronteriza de La Personalidad

Psicopatía y Estructura Fronteriza de La Personalidad

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Rev. neuropsiquiatr;44(1):8-23, mar. 1981
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PSICOPATÍA Y ESTRUCTURA FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD*1 Por JAVIER MARIATEGUI

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Introducción Si a esta altura de un debate inacabado pudiera destacarse el saldo positivo que queda de la llamada "psiquiatría crítica" —denominación excesiva pero menos desorbitada que la de "antipsiquiatría"— podría quizá señalarse que dicho movimiento ha fomentado una tendencia saludable a la revisión de las bases teóricas del conocimiento psiquiátrico. Este cuestionamiento ha de favorecer no solo el ahonde reflexivo acerca de la esencia misma de nuestro saber sino la demarcación de un campo desmedido, artificialmente amplificado por la "inflación del papel del psiquiatra" (Lopez Ibor, 18) en el marco de la crisis propia de nuestra época. La "defensa" de la especificidad central de la Psiquiatría emprendida por Henri Ey destaca por ello, necesariamente, su base epistemológica y la realidad nuclear que conforma el objetivo, la técnica y la praxis de la especialidad (Ey, 6). Por la índole misma de su reflexión encaminada al estudio de la persona total en perspectiva que hoy llamamos ecológica, se entiende que la Psiquiatría, desde sus orígenes, fuera deslindando, al par que el ámbito de su clínica, los fundamentos de su teoría. Del registro ingenuo de la anécdota indicativa del hecho o conducta patológica que marca la transferencia de los desórdenes mentales al campo médico hasta la ordenación de las "especies morbosas", se asiste a una etapa inicial de agrupación sintomática cuyo posterior estudio crítico condujo a los primeros intentos de sistematización en busca de la diferenciación entitativa. Nosografía y nosología surgen así paralelas y en cada tramo evolutivo renovados intentos de nosotaxia procuran dar unidad al conocimiento (Sauri, 25), configurando el corpus esencial y la confinia brumosa de la medicina mental de ayer y de hoy.
* Trabajo expuesto en el Tercer Curso de Perfeccionamiento para Graduados, Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad del Uruguay, Montevideo. ** Profesor Principal y Jefe del Departamento de Psiquiatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima. Profesor Principal de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima.

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La Psiquiatría del decimonónico final y de comienzos del presente siglo consideraba entre sus adquisiciones recientes, como desórdenes mentales menos graves, el variopinto espectro de los desórdenes de la personalidad, de las personalidades psicopáticas, las que por su vasta representación epidemiológica en la población general, accedió al primer plano de la investigación psicopatológica, biológica y social. Casi simultáneamente con la circunscripción del concepto de psicopatía, establecido para diferenciarlo claramente de las psicosis, también en el borderland del conocimiento psiquiátrico, se dibujaba la inquietante presencia de formas marginales, menos típicas del enfermar psiquiátrico, expresadas en sintomatología silente, atenuada o episódica pero reveladora de una profunda perturbación estructural de la personalidad. Personalidades psicopáticas y fronterizas resultan así productos de un afinamiento de los criterios psicopatológicos y de la emergencia, al lado de la nosología general, de una nosología diferencial centrada al estudio de las "variantes típicas, debidas a la intervención de ciertos factores personales, características para determinados grupos de personas'' (Krapf, 13). Su evolución en el campo de la psiquiatría, con caminos al par confluentes y divergentes, invita a su consideración desde una perspectiva general. Este es el objeto de la presente revisión. El concepto de psicopatía. La evolución del pensamiento psiquiátrico en relación a las personalidades psicopáticas se ordena y esclarece utilizando una hermenéutica en cuatro tiempos propuesta por Honorio Delgado en 1943: "la primera descripción de un caso, la primera determinación de un tipo, el primer intento de sistematizar el conjunto y la primera definición decisiva para el criterio más plausible al presente" (5). Aunque no cabe duda que la psicopatía es tan antigua como la condición humana, las descripciones rigurosas son de data más reciente. Parece lícito acreditar a Philipe Pinel como el autor de la primera descripción clínica, a propósito de la exposición de la ''manía sin delirio" como "segunda especie de enajenación" en su famoso Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale publicado en 1801 (22). La descripción pineliana la perfila como referida a gentes "sin lesión alguna en el entendimiento", ''como si únicamente estuviesen dañados en sus facultades afectivas". Desde luego no todos los pacientes estudiados en Bicetrê correspondían al concepto actual de psicopatía, pero está fuera de duda que Pinel involucraba en tal denominación genérica a las desviaciones de la personalidad aún "con libre ejercicio de la razón" (22). Si a Pinel corresponde la primera descripción del caso, James C. Pritchard es el responsable de la determinación del tipo. El concepto de moral insanity, expuesto

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en 1935 en su obra A treatise on insanity and other disorders of the mind (23), pese a la ambigua utilización del término "moral" establecía el compromiso de las tendencias y los sentimientos con repercusión franca del mismo en la conducta manifiesta, sin mengua del intelecto. Esta conceptualización correspondía a la forma grave de psicopatía, todavía contamina en tiempos de Pritchard con otras formas de desórdenes mentales. La "imbecilidad moral" del inglés se aproximaría después a otras contribuciones de la psiquiatría francesa, en especial de Morel y Magnan, que acentúan el carácter hereditario del trastorno dentro de una concepción teórica, la "degeneración", que recalcaba entonces la impronta genético-constitucional. El tercer momento evolutivo está marcado por la primera proposición sistemática formulada por J. L. A. Koch quien, en 1888, introduce el concepto de "inferioridad psicopática" —retomando el término "psicopatía" acuñado en 1845 por E. von Feuchtersleben— deslindado de las enfermedades mentales propiamente dichas. Mediante el análisis psicológico, Koch exploró las anomalías psíquicas ubicadas entre lo normal y lo patológico y expuso sus dos formas básicas. Kraepelin, el genio sistematizador de la psiquiatría, haría suyos los postulados de Koch enriqueciendo y diferenciando el concepto de lo que denominó "inferioridad psicopática constitucional". La etapa actual, de definición más adecuada, comprende, al lado de descripción de las formas anormales del modo de ser y su análisis estructural, el esclarecimiento de los mecanismos dinámicos que subyacen a la conducta manifiesta. El primer intento conceptualizador corresponde al enfoque psicopatológico y clínico de K. Schneider quien, con su conocidísima obra publicada en 1923 (27), influyera poderosamente en la clínica psiquiátrica. El concepto amplio de personalidad anormal como variante cuantitativa de una amplitud media del hombre corriente fue elaborado en forma restringida para las personalidades psicopáticas en cuya causación se señaló el carácter innato como el determinante exclusivo, con nula o pobre influencia de los factores externos. Independientemente de esta línea de investigación la corriente psicoanalítica iluminó los aspectos evolutivos y dinámicos de las perturbaciones del carácter. De la cantera de la reflexión psicoanalítica proviene también el concepto de síndrome, estado o condición fronteriza, entrevisto por los clínicos de fines del siglo pasado. El concepto de síndrome fronterizo. La descripción primera de los estados fronterizos, limítrofes, marginales o borderline, se puede encontrar también en algunos de los caracteres que Pritchard adjudicó a su "locura moral", el ya señalado paradigma descriptivo de la psicopatía (Wells, 31). Pero el concepto se esboza recién a fines del siglo XIX y proviene de la literatura anglosajona, que, al decir de Timsit, se encontraba menos sujeta a las síntesis magistrales, necesarias pero rígidas, de la clínica de Magnan y de Kraepelin (29). El inglés Hugues, en 1884, utiliza por primera vez el término de estado fronterizo y poco

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después, Rosse, en 1890, lo hizo extensivo a otras condiciones psíquicas. En otro lugar hemos sintetizado la evolución conceptual de los cuadros fronterizos (20) utilizando las cuatro orientaciones básicas que propone Bergeret, ordenando la información histórica en analogías o "modelos" básicos (2). El "modelo psicótico" tiene como antecedente importante el concepto de "heboidofrenia" creado por Kahlbaum en 1885 y que mucho tiempo después sería retomado por Koch y Dunaif en la descripción de la llamada esquizofrenia pseudopsicopática. Kraepelin, entre las formas atenuadas de demencia precoz, señaló "muchas combinaciones y estados límites". Bleuler, en su mención de la esquizofrenia latente, que consideraba la forma más frecuente de esta psicosis, deslindó formas de conducta característicos de los estados marginales. Sobre la noción de "esquizoidia" de E. Kretschmer, Minkowski y Claude extrajeron de la realidad clínica cotidiana ejemplos típicos y rasgos fenoménicos distintivos de los estados fronterizos. En época más reciente Zilboorg (1941), se referiría a los mismos estados en su descripción de la ''esquizofrenia ambulatoria", semejante a las formas atenuadas de psicosis descritas independientemente por Binswanger, Bellak y Mayer. La exposición de la forma pseudoneurótica de esquizofrenia en 1949 por Hoch y Polatin, signó por más de una década la individuación diagnóstica de las formes frustres de la psicosis mayor. La utilización clínica de esa categoría diagnóstica y la exagerada generalización de su empleo solo es comparable a la que en los últimos años caracteriza justamente al síndrome fronterizo. Lo que genéricamente puede llamarse "modelo neurótico" deriva del estudio de la patología del yo conforme fuera expuesto inicialmente por la reflexión analítica freudiana y con las variantes surgidas de sus desarrollos ulteriores (de distinto grado de heterodoxia). Reich y Alexander con las denominaciones de carácter impulsivo y neurótico respectivamente, describieron cuadros clínicos que Stern, en 1938, daría status formal con la denominación inadecuada pero que adquirió popularidad en el léxico psiquiátrico de borderline. La experiencia analítica puso en evidencia un conjunto de pacientes demasiado enfermos para acreditar solo la denominación de neuróticos pero no lo suficientemente afectados para ser considerados psicóticos, en el linde entre los pacientes analizables y los no analizables. Los pacientes de Stern caracterizados por narcisismo, hipersensibilidad desordenada, rigidez corporal y psíquica, reacción terapéutica negativa, sentimientos de inferioridad y dificultades en el contacto con la realidad y en las relaciones interpersonales, semejantes a las "personalidades como-sí" descritas por H. Deutsch, fueron objeto de una formulación clínica y estructural esclarecedora en 1947 por M. Schmideberg. La mencionada autora recalcó que el estado marginal contenía elementos de normalidad, de psicosis, de neurosis y de psicopatía entrabados en tal forma que generan una diferencia cualitativa que amerita la individuación de estos cuadros en el sentido taxonómico tradicional de la psiquiatría de "especie morbosa". Pese a carecer de síntomas obvios positivos o

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patognósticos, lo esencial de los síndromes fronterizos sería la profunda perturbación afectiva, la inautenticidad del afecto y la perturbada relación interpersonal. De ahí la frecuencia en estos estados del diagnóstico ex post facto. R. Knight, en 1954, es el autor de la formulación diagnóstica, psicodinámica y terapéutica que ha servido de guía a los desarrollos actuales de orientación analítica. Un modelo "transicional" sugerido por el mismo Freud y originario del concepto biológico de variación ("En el mundo real las transiciones y los estadíos intermedios son mucho más comunes que los estados opuestos, claramente diferenciados") encuentra en la escuela francesa sus representados más destacados Claude ya se había referido a las formas de tránsito entre neurosis y psicosis. Su discípulo Ey también señaló esta posibilidad y los psicoanalistas Green y Bergeret, aunque establecen criterios diferenciales, señalan la eventual continuidad de los estados psicopatológicos polares. El modelo "autónomo" se perfila en algunos de los autores mencionados, sea en forma implícita sea en forma manifiesta (Stern, Knight, Schmideberg, Bergeret, etc.) pero nos parece acusarse mayormente en los aportes de Kernberg y de Grinker, Gunderson, Masterson, Stone, entre los principales. Se trata de una perspectiva que se aparta de las constelaciones sintomatológicas características de la psiquiatría descriptiva y se endereza al llamado diagnóstico estructural de acuerdo al modelo analítico de las estructuras mentales y que se refiere fundamentalmente a una perturbación en el desarrollo del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. La metapsicología freudiana y sus variantes, al lado de ilustrar, aunque sea en forma alegórica o metafórica, los mecanismos de psicoestructura comprometidos en la problemática fronteriza, han creado un mosaico de conceptos contrastantes que, agregado al fárrafo terminológico, ha hecho del síndrome fronterizo una construcción a medias entre la realidad y la ficción. Pero no cabe duda que la aproximación psicopatológica tradicional es insuficiente, en este tipo de estados, para dar cuenta de su esencia significativa. La reciente producción en este campo pretende sustraerse a la especulación teórica y traducir, en términos de fenomenología dinámica y conductuales, la compleja disfunción del yo. Se trata de sustituir el esquema psicopatológico transversal por uno longitudinal, flexible y móvil como es la conducta, con niveles funcionales de planos distintos, interactuantes, expresivos o reveladores de un espacio-tiempo psicopatológico dinámico (Scharbach, 26). El discurso del paciente marginal no es aprehendido en su totalidad si no se extrae, de su universo complejo, los varios niveles de significación. La orientación actual parece centrada al examen de las áreas de consenso en busca de un concepto unificado. Desde que la noción del estado limítrofe nace de la

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experiencia clínica, como modelo empírico, cabe el deslinde de sus parámetros psicopatológicos pese a la anotada expresividad variable y cambiante. Psicopatología y clínica del síndrome fronterizo. En la discusión del síndrome fronterizo dentro de la cuestión general de los desórdenes de la personalidad es importante señalar su psicopatología básica. En otro lugar la hemos ordenado así (20): I. II. Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la realidad. Precaria estabilidad psíquica con proclividad a la regresión en situaciones no estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva. Sintomatología de matiz patofórmico sostenido, esto es, una suerte de forma de comienzo que no cristaliza o que se mantiene en "estado coloidal". Psicopatología variopinta, a veces extrema, con variación cualitativa de la presencia y combinación de síntomas de las clásicas formas psicótica, neurótica, psicopática y psicosomática. Como "variable crítica" derivada de lo anterior, cuadro clínico conformado por quejas vagas, imprecisas o confusas, con el tipo especial de sintomatología "blanda" que desafía los enfoques terapéuticos convencionales. Discordancia entre la apariencia paucisintomática del cuadro y la gravedad de sus expresiones comportamentales.

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Estas categorías mayores pretenden sintetizar un cuadro clínico cuya realidad fenoménica es difícil de establecer. Siguiendo a Gunderson y Singer (10), el "cuadro clínico" que puede desprenderse de una compleja trabazón biográfica compromete áreas mayores de los llamados procesos parciales: la afectividad, la conación, la instintividad, la conciencia del yo y la conciencia de la realidad. En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedonia, una suerte de incapacidad de experimentar sentimientos placenteros o gratificantes pese a la existencia de afectos variados y hasta extremos. La cólera, expresada hacia una variedad de objetivos, parece ser la más visible de las quejas, asociada a depresión, cualitativamente diferente de la apreciada en los desórdenes afectivos propiamente dichos y caracterizada por pesadumbre, soledad, malestar o tristeza crónicas, paradógicamente asociada a un nivel energético desconcertante. La ansiedad se encubre a menudo con una actitud de hostilidad, de enojo o de retraimiento.

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En la esfera comportamental y de la conación se advierte notas saltantes. En un relato biográfico en que destaca una capacidad intelectual adecuada o superior se verifica un pobre rendimiento escolar y una historia ocupacional reveladora de inestabilidad, con cambios frecuentes: fuera de presiones imprevistas, dentro de situaciones estructuradas, sin embargo, estos pacientes suelen desempeñarse sorprendentemente bien. En la esfera de la instintividad, se señala intentos suicidas generalmente repetidos, excesos episódicos de ingestión de alcohol, estimulantes o sedantes (síndrome de hiperingestión periódica de Chessick, 4), transgresiones sexuales (conducta perversa episódica, homosexualidad ocasional) o promiscuidad. En la conciencia del yo es patente un contacto con la realidad más bien tenue o precario, con la posibilidad de eclosiones regresivas psicóticas de corta duración ("micropsicosis" transitorias, relacionadas a evento provocador, "ego-alieno" en su contenido, reversibles, no sistematizadas). El más frecuente trastorno de la conciencia del yo es la despersonalización y la desrrealización, crítica o de cierta duración, experiencias disociativas que pueden ser reactivas a la emergencia de ansiedad o de cólera o como situación prepsicótica. Estos pacientes son particularmente vulnerables a los agentes farmacológicos psicodislépticos. En la esfera del pensamiento se han descrito algunos procesos del mismo, observados por los clínicos en pacientes limítrofes a través de una sutil exploración psíquica: al lado de vagas ideas de referencia y de control externo y otras formas discretas de ideación paranoide, se ha mencionado en los contenidos y las formas del pensar, síntomas "blandos": preocupaciones indiciarías de tendencias psicóticas, vgs. relacionadas a temas de astrología, formas de pensamiento autístico caracterizados por el poder mágico del pensamiento, circunstancialidad, rigidez, estrechez de intereses, contenido estereotipado, excesiva simbolización, mengua del correlato afectivo, entre otras formas sutiles de desorden del pensar (Stone, 28). Pero más que estos datos descriptivos lo importante es el estudio biográfico que ofrece la fenomenología cinemática de este trastorno. La caracterización psicopatológica de los cuadros fronterizos permite retomar un análisis comparativo con el concepto de psicopatía. En los desórdenes de la personalidad en general, sea cual fuere la tipología preferida, todas ellas necesariamente simplistas, lo distintivo sería que sus rasgos son generalmente "egosintónicos" y solo ocasionalmente no adaptativos (Salzman, 24), mientras que en los cuadros fronterizos y en los neuróticos son ''egodistónicos", alienados o extraños al yo. Un modo de entender el estado actual del conocimiento psiquiátrico es el

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examen de la nomenclatura reciente. Pese a lo artificioso de la construcción, a la riesgosa simplificación categorial, las clasificaciones en Psiquiatría representan, en su evolución, esfuerzos de elaborar el estado actual del conocimiento. Estructura fronteriza: tipología y nosotaxia. La prevalencia de determinado desorden, ha señalado Lion, juega un papel importante en el desarrollo de la tipografía en el campo psiquiátrico (16). El síndrome fronterizo, de marcada presencia diagnóstica en la clínica diaria —tanto en Norteamérica cuanto en Europa, como lo señala Modestin (21)—, invita a la revisión de los sistemas nosográficos, desde la perspectiva cuestionable de estas formas "periféricas" de las especies clínicas, como las llama Ey, pese al riesgo que representan, si son mal comprendidas y manejadas, de "degradar la realidad clínica nuclear y central de las enfermedades mentales que constituye el objeto mismo del saber y la acción psiquiátricas" (6). Grinker derivó la concepción de fronterizo de la asunción que el comportamiento objetivo observado y cuantificado durante un período de tiempo suficiente podría ser una demostración válida de un comportamiento particular del individuo y de ahí de las funciones del ego (9). Desde luego que un síndrome intermediario como el fronterizo no se puede caracterizar por su homogeneidad. Grinker y asociados han logrado aislar hasta cuatro grupos o tipos de fronterizos: 1) el lindante con la psicosis ("carácter psicótico"), el más gravemente perturbado, que permite en su evolución la observación de episodios, psicóticos, con comportamiento inapropiado y no adaptativo, deficiente identidad y sentido de la realidad; 2) el grupo nuclear del síndrome fronterizo con defectuosa relación interpersonal, cólera, depresión y acting-out, identidad inconsistente y comportamiento contradictorio; 3) el que abarca un tipo semejante a la personalidad ''como-si"' de Deutsch con conducta aparentemente adaptada y tendencia a la intelectualización; y 4) un tipo que se encuentra en el límite de las neurosis y recuerda el carácter narcisista neurótico, con ansiedad y depresión anaclítica, defectos en la autoestima, en la confianza en sí y en la identidad (8). Advertidos de las limitaciones y hasta de arbitrariedades de los sistemas nosográficos en Psiquiatría, debemos reconocer que no hay patología mental que no implique una taxonomía (Ey, 6). Está fuera de discusión que existen "especies" psicopatológicas que pueden ordenarse en síndromes característicos. El debate actual de nosotaxia parece situarse en una aproximación general ateorética, centrada en la descripción comprensiva de las manifestaciones de los desórdenes mentales sin señalamiento etiológico o del mecanismo patofisiológico subyacente: este es el criterio que ha primado en la elaboración de la Tercera Revisión de la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana de acuerdo al texto definitivo aprobado en mayo de 1979 y publicado en su versión definitiva en 1980 (DSM-III, 1). Este nivel sindrómico ubica la tarea del nomenclador en campo conceptual donde prima el consenso, con

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empleo de criterios operacionales pasibles de objetivación dentro de un modelo multiaxial. En términos de la antigua controversia, más que el criterio kraepeliniano de entidad sustentada en una causa presunta, se ha impuesto el criterio de Hoche de la agrupación sindromática. El síndrome fronterizo, de conformidad con nuestra revisión, se encuentra contenido, en la DSM-III, dentro de los Desórdenes de la Personalidad, específicamente en la forma categorial de "personalidad fronteriza" propiamente dicha (“borderline personality disorder”) pero con una extensión a algunas de las manifestaciones propias de la “personalidad esquizotípica” (“schizotypal personality disorder”). El Trastorno Fronterizo de Personalidad es la nueva categoría que abarca el concepto de organización fronteriza de la personalidad, y se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, el humor fundamental y el sentido de identidad o auto-imagen. Con frecuencia se acompaña de rasgos de otros Desórdenes de la Personalidad tales como la esquizotípica, la histriónica, la narcisística y la antisocial. Aunque no se ha efectuado estudios de prevalencia parece ser bastante común y se diagnostica más comúnmente entre mujeres. Para el diagnóstico se requiere, como características: el funcionamiento continuado y no limitado a episodios de enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional y el malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de los ocho criterios operacionales siguientes: 1) Impulsividad o impredecibilidad por lo menos en dos áreas que son potencialmente auto-dañinas: por ejemplo, gastos, sexo, juego, uso de drogas, robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos auto-dañinos; 2) Un estilo de relaciones interpersonales intensas e inestables, vgr., marcados cambios de actitud, idealización, devaluación o manipulación (con uso de otros para el logro de los propios fines); 3) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira. p. e. pérdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; 4) Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones relativas a la auto-imagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de amistad, valores o lealtades; 5) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde el humor normal hasta la depresión, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, solo raramente más de pocos días, con retorno al humor normal; 6) Intolerancia a permanecer solo, con depresión cuando esto ocurre; 7) Actos auto-dañinos: gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; 8) Sentimientos crónicos de vacuidad o aburrimiento(1). El Trastorno Esquizotípico de Personalidad tiene como características esenciales —aunque, aislada, ninguna se presente invariablemente—, manifestaciones tales como bizarría del pensamiento, percepción, lenguaje y conducta no tan severa como para ajustarse al criterio diagnóstico de esquizofrenia. Están a menudo presentes rasgos de personalidad fronteriza y en algunos casos ambos diagnósticos pueden acreditarse. El desorden es más frecuente entre familiares de esquizofrénicos crónicos. Los criterios

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operacionales para el diagnóstico son también característicos de funcionamiento continuo y no se limitan a episodios de enfermedad. Se requiere por lo menos cuatro de los siguientes criterios operacionales: 1) pensamiento mágico; 2) ideas de referencia; 3) aislamiento social; 4) ilusiones recurrentes, despersonalización, desrealización, no asociadas con ataques de pánico: 5) lenguaje raro sin trastorno formal grosero del pensamiento: discurso digresivo, vago, sobre-elaborado, circunstancial, metafórico; 6) relación inadecuada en la interacción cara a cara por afecto constreñido o inapropiado; 7) suspicacia o ideación paranoide; 8) ansiedad social indebida o hipersensibilidad a la crítica real o imaginada (1). La DSM-III establece la historia natural del desorden fronterizo de la personalidad a lo largo de la curva vital al señalar sus relaciones evolutivas con el “Desorden de la Identidad” puesto en evidencia inicialmente en la infancia, la niñez o la adolescencia. El “Desorden de la Identidad” se refiere esencialmente a la incertidumbre acerca de una serie de sucesos relacionados con ella: metas de largo alcance, elección de carrera, patrones de amistad, orientación y conducta sexual, identificación religiosa, valores morales y lealtades grupales (1). El estado fronterizo como forma de psicopatía.

Las personalidades psicopáticas por antonomasia, las denominadas antisociales o sociopáticas, suelen manifestar, en las condiciones de stress masivo que supone la privación de libertad, en la reclusión carcelaria que los aísla de las pautas de precaria adaptación al medio, la emergencia de perturbaciones de la conciencia de la realidad, estados afectivos abrumadores, conductas autodestructivas y otras manifestaciones superponibles enteramente al cuadro fronterizo, como lo ha señalado D. A. Jacobs (11). En las condiciones cuasi experimentales de reclusión, el individuo frágil exterioriza a menudo síntomas graves de desorganización del yo compensados antes por una actuación de fachada aparentemente psicopática. La precaria identidad, frente a la anómica carencia de estructura del ambiente carcelario, hace más patente la menguada conciencia de sí y de la realidad que es propia de las organizaciones limítrofes de la personalidad. La amenaza de disolución es mayor y más persistente, lo que da lugar a la emergencia de síntomas regresivos que han sido considerados por mucho tiempo como manifestaciones de simulación o han sido adjudicados al impreciso síndrome de Ganser. La alienación social precipita abrumadores sentimientos de disolución con crisis de despersonalización y desrealización, violencia informe, actos de mutilación o tentativas de suicidio (Jacobs, 11). El plano de la conciencia aparece como el principalmente comprometido, sea en forma más o menos duradera, sea en forma accesional: los estados de vigilia y los contenidos oníricos se confunden y contaminan, como se aprecia con frecuencia en los síndromes fronterizos.

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Cleckley fue de los primeros en interpretar la personalidad psicopática como una psicosis disimulada por exterior aparente de funciones intactas (3). Frosch agregó que el carácter fronterizo mantiene la misma relación con los síntomas propiamente psicóticos que la que existe entre el carácter neurótico y los síntomas definidamente neuróticos (7). Un penetrante análisis del concepto de fronterizo realizado por Modestin delínea la existencia de tres niveles de diferente significación (21). La primera conceptualización, cuyas raíces se encuentran en la antigua noción bleuleriana de “esquizofrenia latente”, corresponde claramente a la denominada "esquizofrenia borderline" y resulta por lo tanto una forma especial de esta psicosis mayor. Correspondería al Desorden Esquizotípico de la Personalidad de la DSM-III y, desde luego, a la esquizofrenia latente de la Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud en sus revisiones 8º y 9º (ICD-8 y 9), de 1974 y 1978 respectivamente (32). Una segunda forma de conceptualizar iguala el fronterizo con el psicópata, esto es, los ubica dentro de la misma categoría general de desórdenes de la personalidad. Esta es la tendencia de la mayor parte de la investigación analítica que tiene su paradigma en la formulación de la "organización fronteriza de la personalidad" de Kernberg. Una tercera forma de situar el concepto es la que equipara el cuadro fronterizo con una forma especial de desorden de la personalidad cuya fenomenología clínica resultaría demasiado específica como para ser involucrada en la amplia categoría de psicopatía. En esta forma de pensar se ordenan los aportes de mayor significación actual que postulan para el fronterizo una cierta autonomía conceptual (Grinker, Gunderson, Singer, Masterson, etc.), aunque este asunto es hoy controvertido, como se infiere de publicaciones recientes (Liebowitz, 15). La DSM-III, en la categoría diagnóstica de Desorden Fronterizo de la Personalidad subsume, a nuestro ver, tanto el concepto genérico cuanto el específico de psicopatía. Si aceptamos que los avances de la nomenclatura reflejan los progresos del conocimiento psiquiátrico, se puede señalar que en el momento actual la expuesta es la posición clínica del concepto amplio de trastorno fronterizo; un segmento menor, adscrito como forma atenuada de esquizofrenia y una mayor representación ubicada dentro de los desórdenes de la personalidad en la acepción amplia o restringida señalada. El síndrome fronterizo como perturbación de la personalidad, dentro del universo conceptual de psicopatía, es el asunto central que obliga a considerar su creciente presencia en la civilización característica de nuestro tiempo.

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Psicopatía, clima ideológico y sociedad. El tema de la psicopatía en relación con las características de la sociedad actual obliga a plantearse algunas observaciones previas: 1) que las taxonomías contemporáneas solo representan avances en la abstracción e integración del conocimiento pero no comprenden con suficiente amplitud todos los tipos de personalidad que se aprecian en la práctica psiquiátrica y menos aún en la población general (Stone, 28); 2) que todo “modelo” nosológico debe abandonar lo que Weiner llama "la ilusión de la simplicidad" que genera criterios lineales, restrictivos y sobresimplificados (30); y 3) que debe diferenciarse el comportamiento antisocial en tanto que psicopatología personal de las reacciones adaptativas frente a un medio ambiente patológico, a una "cultura antisocial" (Kernberg, 12). Con estas advertencias en cuenta pueden hacerse algunas generalizaciones. Es indudable que cada cultura troquela las características de su “personalidad básica” (Kardiner, Linton) y, por obligada extensión, de sus psicopatías. Esta última traduce, en distorsión caricaturesca, las deficiencias de las organizaciones humanas en determinado proceso histórico. Cada sociedad es pasible de dar forma a una psicopatía peculiar que traduce, en último análisis, al lado de las imperfecciones de la condición humana, las fallas societales estructurales y los conflictos sociales no resueltos. Extremando este asunto, en audaz paráfrasis de Hegel, podría decirse que los pueblos tienen los psicópatas que se merecen. Chessick ha enfatizado en qué medida el colapso de valores y de absolutos institucionales que conducen obligadamente a un sentimiento de futilidad y vacío se relaciona con la sintomatología de los pacientes fronterizos (4) y Grinker et al., en busca de una perspectiva general a este asunto, se preguntan si existe en la sociedad occidental caracterizada por cambios acelerados, factores que generan o facilitan el desarrollo de los cuadros fronterizos (8). No es nuestro propósito revisar el vasto tema de las relaciones entre las personalidades anormales y la sociedad, asunto por lo demás altamente polémico tanto en la sociología cuanto en la sistemática personológica contemporáneas (19). Pero el solo enunciado de algunos rasgos saltantes del malestar social contemporáneo resulta ilustrativo de algunos factores que determinan la extendida presencia de los estados fronterizos y las razones que hacen de ellos las formas par excellence de la psicopatía de nuestro tiempo. En las quejas del fronterizo, Chessick encuentra una suerte de exageración de las “quejas y comportamientos de la llamada gente normal en nuestra sociedad actual” (4). Generalizado sentimiento de pérdida de identidad, acusada crisis del sistema valorativo y agobiadora experiencia de soledad y desamparo son algunas de las notas

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características del hombre inmerso en el fárrago de la urbe. En una dinámica social que no permite el retorno al pasado pero que al mismo tiempo no consiente una definida orientación en el presente y una adecuada proyección en el futuro el hombre de hoy vive un drama de despersonalización, incomunicación y abandono. Y al mismo tiempo es cada día más consciente de su reducida capacidad de experimentar sentimientos placenteros, tanto por deficiencias en el aprendizaje específico cuanto por el reforzamiento de generadores antihedónicos como verificación temprana y a lo largo de la curva vital. Las características enunciadas, en sus notas extremas ¿no destacan acaso la problemática básica del síndrome fronterizo? Pero más allá del horizonte sociológico, difícil de manejar, esta misma problemática se manifiesta en la creación literaria contemporánea, que, como lo señalamos en otro lugar, se muestra a veces más sensitiva y perspicua que la propia indagación clínica (20). El llamado “teatro del absurdo” (Beckett, Ionesco, Genet, etc.) pone de relieve, en estructura y contenido, rasgos característicos de la personalidad fronteriza de la misma manera que el teatro clásico (de los griegos a Shakespeare e Ibsen) es expresivo de los conflictos neuróticos (Litowitz & Newman, 17). Beckett, en su obra de teatro Esperando a Godot nos presenta los sentimientos de vacío y abandono peculiares del paciente fronterizo; la simbiosis y la dependencia hostil, la ambivalencia, la incomunicación y el silencio expresivo, la paradoja del temor a la proximidad y a la separación, el suicidio como disposición potencial, en suma la represión afectiva, la carencia de sentimiento de identidad y la precaria conciencia de realidad. El personaje central de La Náusea de Jean Paul Sartre, Antoine Roquentin, puede reconocerse como un análisis del carácter fronterizo. Lo propio puede decirse de Meurssault, el personaje de Albert Camus en El Extranjero. La presencia de estas señales en el clima espiritual e ideológico contemporáneo nos explica, por otra parte, la fortuna de un término como “borderline”. Con esta denominación imprecisa, “no buscada” (Grinker), ha ocurrido algo similar a lo que, a comienzos del siglo actual, sucedió con la expresión “esquizofrenia”, cuya etimología de algún modo recogía alguna de las notas contrastantes de la Europa en las primeras décadas del siglo actual cuyo eco se puede rastrear en la literatura y el arte de la época. * * * Psicopatía y síndrome fronterizo representan un amplio spectrum de psicopatología que puede ser entendido como organizaciones límite de la personalidad, más como "fenómeno" que como "enfermedad" (Leaff, 14). Desde su ubicación actual dentro de los desórdenes de la personalidad, el modelo fronterizo ha generado una revisión múltiple de mecanismos causales,

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manifestaciones conductuales, expresiones fenomenológicas, variedades tipológicas y diversidad de enfoque terapéutico. El proceso más general que lo comprende, la psicopatía, puede y debe beneficiarse de una revisión desde esta amplia perspectiva que modifica fundamentalmente la posición escéptica cuando no desesperanzada con la que el psiquiatra la enfrenta como profesional en la práctica cotidiana.

RESUMEN El problema de las personalidades psicopáticas de alguna manera se sitúa en el borderland de la Psiquiatría. Con el propósito de destacar esta problemática en relación con otra también ubicada en la confinia del conocimiento psiquiátrico, después de una sucinta presentación de la evolución histórica de los conceptos de personalidad psicopática y de estructura fronteriza, se destaca sus relaciones y diferencias, bosquejándose a continuación la psicopatología básica y rasgos característicos del síndrome borderline. La noción primigenia de psicopatía, creada para establecer un neto deslinde con la de psicosis, tiene hoy un ámbito conceptual menos rígido. Partiendo de una hipótesis que privilegia, entre otros factores causales, la influencia del entorno social, se postula si los estados fronterizos no constituirían las psicopatías por excelencia de nuestro tiempo y se señala que el actual nivel del debate de la cuestión puede inferirse de la reciente nomenclatura psiquiátrica.

SUMMARY Psychopathic personalities’ problem is somehow situated in the borderland of Psychiatry. For the purpose of relieving this problem in relation to that of the borderline make-up, also placed in the boundaries of psychiatric knowledge, a succint account on the historical development of both concepts is made emphasizing their relationships and differences after giving an outline of the basic psychopatology and characteristic traits of the borderline syndrome. The primigenial notion of psychopathy, created to set clear-cut boundaries with that of psychoses, has a less rigid conceptual scope today. Starting from a hypothesis which grants a privilege to the social milieu among some other causal factors, the postulate is advanced whether borderline states would not constitute current psychopathies par excellence pointing out that actual level in the debate of this issue may be inferred from the recent psychiatric nomenclature.

RESUME Le problème des personnalités psychopathiques se situé dans les frontiéres de la Psychiatrie. Pour mettre en relief ce probléme par rapport à un autre problème placé également dans les limites de la connaissance psychiatrique, après une présentation trè

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sommaire de l'évolution historique des idees sur la personnalité psychopathique et des structures contigues à ses frontières, on fait ressortir les rapports et les différences après avoir effectué une ébauche de la psychopathologie basique ainsi que les traits caractéristiques du syndrome “borderline”. La notion primitive de psychopathie, créée pour établir une délimitation très nette avec celle de la Psychose, a actuellement un contour conceptuel plus large. En partant d'une hypothèse qui avance parmi d'autres facteurs de cause, l'influence sociale, on postule l’idée si les états limitrophes ne contituaient pas les psychopathies de notre époque et l’on signale que le niveau actuel du débat de cette question peur être consécutif à la récente nomenclature psychiatrique.

ZUSAMMENFASSUNG Der Verfasser behauptet dass die abnormen Persönlichkeiten an der Grenze der Psychiatrie stehen. Solche Méinungen hat der Verfasser zusammengestellt unter dem sogennannten Borderline Syndrom. In der Gegenwart wäre die Psychopathie die Nachwirkung der Unwelt auf die Person.

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