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TRASTORNOS DEPRESIVOS Y TRASTORNOS NEUROTICOS

Juan Luis Linares. Carmen Campo


Escola de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau

GUIN


TRASTORNOS DEPRESIVOS

1. Aproximacin a los trastornos de la afectividad

2. Caractersticas relacionales de la depresin mayor,
distimia y trastorno bipolar (J.L. Linares)

3. Tipos de intervencin segn diagnstico relacional

4. Ecosistema de la depresin: uso racional de la
medicacin; contexto laboral; fachada de respetabilidad



TRASTORNOS NEUROTICOS: TRASTORNOS OBSESIVOS,
FOBICOS Y OTROS

1. Introduccin: escasa presencia en la literatura sistmica

2. Rasgos relacionales comunes

3. La ansiedad y las fobias: una excepcin

4. La histeria y el trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos depresivos y trastornos neurticos
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1. APROXIMACION A LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD (A PROPSITO DE
LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS)

Los sistmicos han mostrado, a lo largo del tiempo, una ms que razonable reticencia
ante el uso del diagnstico como sistema clasificatorio y etiquetador de los trastornos
mentales. Es comprensible, dado el uso dormitivo que la psiquiatra ha hecho
tradicionalmente de l, denunciado jocosamente por BATESON (v.g.: el paciente bebe
porque es alcohlico o delira porque es esquizofrnico). Frente a tan obvios abusos, un uso
del diagnstico como un conjunto de "metforas guas", ancladas en el contexto histrico y
cultural y, como tales, sometidas a cuestionamiento y renovacin permanentes, lejos de
empobrecer, enriquece la prctica psicoteraputica y es consecuentemente asumido por los
autores.

Desde el punto de vista histrico, no hay motivo para la duda acerca del importante lugar
que las depresiones ocupaban en la psiquiatra clsica kraepeliana: la psicosis manaco-
depresiva era parte importante del espacio psictico, una de las tres grandes referencias
diagnsticas, junto a las neurosis y las psicopatas. La existencia de un trastorno depresivo
menos grave, de tipo neurtico, no ha sido, en cambio, reconocida tan claramente por la
psiquiatra clsica.

BLEULER (1916), incluye las distimias en la psicosis manaco-depresiva, a la que, dice,
"pertenecen" como alteraciones permanentes de la afectividad. Distingue, entre ellas, la
distimia melanclica, la distimia irritable y la ciclotimia, que vienen a ser formas leves de la
psicosis afectiva mayor. Es posible, no obstante, seguir el rastro de algo parecido a la
neurosis depresiva en la neurastenia, aunque en ella sea importante la presencia
hipocondraca y su ubicacin nosolgica no sea nunca clara ni plenamente independiente de
las psicosis. Para K. SCHNEIDER (1943) las distimias estn includas en el apartado de la
psicopata depresiva y, por tanto, en una categora de trastornos de la personalidad que
nada tiene que ver con las neurosis.

La escuela francesa, la otra gran fuente de la psiquiatra clsica, es la inventora de los
sndromes de astenia crnica: la neurastenia de Beard y la psicastenia de Janet, donde EY
(1965) localiza las depresiones crnicas independientes de la melancola. Sin embargo, las
formas agudas de las depresiones no melanclicas son denominadas por dicho autor "crisis
de depresin neurtica o reactiva", calificativo este ltimo que resta consistencia al que lo
precede, sugiriendo que trastornos reactivos y neurticos son la misma cosa. De hecho, Ey
no reconoce la existencia de una neurosis depresiva propiamente dicha.

Es mrito de la American Psychiatric Association (DSM-IV) (1994) proceder a una
reorganizacin coherente de los trastornos depresivos, que, por una parte, no figuran entre
los trastornos de personalidad, acabando con la tradicin schneideriana de una psicopata
depresiva, y, por otra parte, deslindan claramente las depresiones reactivas como respuesta
a un estrs inmediato, incluyndolas entre los trastornos adaptativos.

El "Trastorno Depresivo Mayor", heredero de la melancola y de la psicosis manaco-
depresiva, y el "Trastorno Distmico", heredero de la siempre evanescente depresin
neurtica, quedan reunidos como "Trastornos Depresivos" dentro de una categora
diagnstica, los "Trastornos del Estado de nimo", que no coincide ni con las psicosis ni con
las neurosis. Un tercer elemento, el Trastorno Bipolar, se une a los otros dos dentro de la
misma categora diagnstica, establecindose una proximidad, pero tambin una
diferenciacin, que el sentido comn no puede sino agradecer.

Sera absurdo ignorar, tanto como arduo desmenuzar, la atencin que han prestado los
distintos modelos psicoteraputicos a los fenmenos depresivos. En el psicoanlisis, la
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depresin ha estado siempre presente en un ciclo de grandes aportaciones que empieza
Freud y culmina Bowlby. Para el fundador del modelo psicoanaltico existe una relacin
entre el duelo y la melancola en cuanto a la prdida del objeto, si bien en el primero es de
naturaleza consciente y en la segunda inconsciente. Pero, adems, en la melancola habra
una "regresin desde la eleccin narcisista de objeto hasta el narcisismo". Llama la
atencin, sobre todo, la lucidez relacional de FREUD (1917), capaz de hacerle ver el sentido
del sntoma depresivo en tanto que relacin: "(...) suelen lograr los enfermos, por el rodeo de
la autopunicin, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por
intermedio de su condicin de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no
tener que mostrarles su hostilidad directamente".

BOWLBY (1980) tiene la extraordinaria importancia de hacer coincidir en su obra a dos
importantes modelos, cuales son el psicoanaltico y el cognitivo, y ello en torno a una teora,
la del apego, que tiene enorme relieve para la investigacin de los trastornos depresivos.
Recordemos cmo el citado autor destaca la trascendencia, tanto de las prdidas actuales
("la prdida y la decepcin", en palabras que Bowlby cita de BROWN y HARRIS, 1978),
como de las experiencias vividas en el seno de la familia durante la niez.

2. CARACTERISTICAS RELACIONALES DE LA DEPRESION MAYOR, DISTIMIA Y
TRASTORNO BIPOLAR

Desde el punto de vista relacional existen unos criterios bsicos con los que abordar los
fenmenos depresivos: la parentalidad (funciones parentales) y la conyugalidad (funciones
conyugales), ejercidas en la familia de origen por los padres para con los hijos en el primer
caso y por los padres entre s en el segundo (LINARES, 1996). Trataremos de demostrar
que, en funcin de tales criterios, es plenamente razonable defender la vigencia de dos
modalidades de trastornos depresivos, diferentes aunque relacionados entre s: la distimia y
la depresin mayor.

En cuanto al trastorno bipolar, obviamente relacionado con ellos, posee caractersticas
propias. El xito indiscutible de los frmacos eutimizantes plantea la importancia de los
factores biolgicos en una problemtica como la bipolar, que suele permanecer retenida en
los espacios de la psiquiatra organicista. Y es un error, porque en cuanto a los factores
relacionales... "haberlos, haylos"... Una primera impresin es que, en lo que a familia de
origen se refiere, el panorama conyugal no es tan armonioso como en la depresin mayor,
sino que muestra frecuentes indicios de escisin entre una instancia expansiva y
provocadora y otra retrctil y pasiva. El denominador comn sera una parentalidad poco
nutricia, que supeditara la valoracin del hijo a una imposible identificacin con cada una de
las partes. Siempre al mismo nivel de mero indicio, parece a veces que los pacientes
bipolares hayan vivido experiencias cercanas a la desconfirmacin, lo que explicara la
proximidad de los sntomas con la psicosis. A propsito de los sntomas, llama la atencin
antes que nada la novedad que introducen los episodios manacos en la dinmica
depresiva. Parece razonable reconocerle a sta una condicin ms bsica y primaria, ligada
a la carencia y la depredacin sufridas. Sobre ella, los sntomas manacos podran
representar algo as como la posibilidad de realizar el sueo de superacin y desquite del
depresivo. Y, claro est, estos episodios hipercompensadores, en los que el bipolar se
autoadministra justicia sumaria, pueden resultar devastadores para los dems, implicando
implacables venganzas en las que las fortunas son dilapidadas, las honras mancilladas y las
fidelidades conyugales traicionadas. No se puede descartar que alguna condicin biolgica
facilitadora de estos "escapes" manacos, sea tambin la responsable de la relativamente
buena respuesta de los mismos a la medicacin. Por cierto que la relacin de pareja no
puede ser ajena a estas peculiaridades. Existe como una superposicin de dos modalidades
de relacin: una complementaria rgida, que encuadra al contexto conyugal en su conjunto,
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con una posicin de intensa descalificacin por parte del paciente, y otra simtrica,
inestable,

CARACTERISTICAS RELACIONALES EN LA DEPRESION MAYOR

En la familia de origen del depresivo mayor no dominan los juegos triangulares,
puesto que la combinacin entre una conyugalidad armoniosa y una parentalidad
deteriorada no da lugar a que se produzcan triangulaciones en el sentido que conferimos a
ese trmino a propsito de los trastornos neurticos. En efecto, la pareja parental posee un
funcionamiento estable y equilibrado que no necesita para su mantenimiento de aportes
externos en forma de aliados, tanto si se cumple adecuadamente con todos los requisitos
del amor conyugal, como si se sacrifica alguno de ellos en los entresijos de la
complementariedad rgida. En cualquier caso, la diada parental es autosuficiente y no suele
requerir de los hijos implicaciones relacionales transgeneracionales.

En cuanto al deterioro de las funciones parentales, dista de ser claro y fcil de
detectar, como ocurre por ejemplo en las familias multiproblemticas, En las depresiones
mayores en cambio, existe una preservacin de las apariencias derivada del hecho de que
las funciones sociabilizantes no slo no estn deterioradas sino que, incluso, se hallan
hipertrofiadas. Los nios, futuros pacientes, y los depresivos mismos, son sujetos
hipersociabilizados, que poseen una gran habilidad para caer bien, para resultar simpticos.
No es de extraar, puesto que se sienten sometidos a un alto grado de exigencia normativa,
a una responsabilizacin exagerada que puede revestir diversas formas de parentalizacin.
Si sucumben al peso de la hipersociabilizacin no es de extraar tampoco que
desemboquen en el suicidio infantil, bajo cuya frecuente apariencia de "normalidad"
relacional subyacen a menudo condiciones como las descritas, de alta exigencia normativa.
Porque esa es la otra caracterstica de la parentalidad en estas familias: las funciones
nutricias no se cumplen porque estn supeditadas al logro de unas inalcanzables cotas
normativas. Y de nada sirve que uno de los progenitores, a veces el que ocupa la posicin
"down" en la relacin complementaria, se revista de apariencias nutricias si el otro, el que
ocupa la posicin "up", no le secunda, puesto que es ste el que define la naturaleza de la
relacin.

Este es el contexto en el que se sientan las bases relacionales para el futuro
desarrollo de una depresin que, generalmente, espera a etapas ms avanzadas del ciclo
vital para irrumpir fenomenolgicamente. De momento, el futuro depresivo siente un
progresivo desequilibrio de su balanza afectiva, entre lo que se ve obligado a dar y lo mucho
menos que recibe. A veces se abre paso una cierta sensacin de robo, de estafa, de
depredacin, que, desde luego, no puede ser denunciada porque la metacomunicacin
sobre tales temas est prohibida cuando predomina la necesidad de preservar la
honorabilidad de la fachada.

La nica salida posible, aunque no fcil, es la huida, y sta encuentra un camino
abierto hacia la pareja, cuya constitucin estar muy condicionada por las condiciones que
la motivan. Se trata de buscar, ahora s, una relacin que garantice la nutricin emocional
que no se pudo conseguir suficientemente en la familia de origen. Mas, como los apremios y
las urgencias no constituyen las condiciones ptimas de una buena eleccin, puede ocurrir
que se encuentre un partner ms necesitado de demostrarse a s mismo y a los dems que
es una figura nutricia, que capaz de dar la nutricin que se le requiere. En tal caso, es fcil
que se produzca un segundo desengao, en cuyo contexto harn irrupcin los sntomas
depresivos, cargados de desesperanza y rencor, pero tambin de culpabilidad. La relacin
de pareja evolucionar hacia una situacin que reflejar, de forma cada vez ms
caricaturesca, los rasgos que presidieron su constitucin: el cnyuge sano, siempre ms
responsable, abnegado y eficaz, demuestra su magnificencia a expensas de un paciente
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siempre ms empobrecido y desastroso, al que, por otra parte, se muestra incapaz de dar la
nutricin emocional que, ella sola, podra liberarlo de su marasmo. Se trata de la
complementariedad rgida, caracterstica de la depresin mayor, que ha motivado la mayora
de estudios sobre la pareja depresiva, entre los que destacan los que se ocupan del "care
eliciting behavior" (HENDERSON, 1974). Hacerse cuidar como enfermo es la nica manera
que le queda al depresivo mayor para influir en su entorno.

El clima emocional que rodea a la depresin mayor es, en contraste con el que
corresponde a la distimia, fro y contenido. No slo se controlan las emociones, sino que
est mal visto hablar de ellas o aducirlas como argumento relacional. Es inconcebible, por
ejemplo, decir "Hazme caso porque me siento solo". Pero el mismo mandato que prohibe
manifestar emociones negativas, obliga a cuidar las apariencias sociales, por lo que la
imagen que trasciende al exterior es necesariamente cordial y hasta simptica, pudiendo
resultar falsamente clida.

Los contenidos semnticos predominantes parten del binomio "exigencia-fraude": el
depresivo se siente exigido en exceso y teme defraudar lo que se espera de l, pero, a su
vez, tambin experimenta la sensacin de ser defraudado, al no recibir una compensacin
justa por lo mucho que se le arranca. Si reconoce sus carencias, no por ello deja de
alimentar expectativas e ilusin por compensarlas, sobre todo en algunas etapas crticas de
su ciclo vital, como la adolescencia o el momento de la bsqueda de pareja. Sin embargo, el
desengao, la desesperanza y el rencor aparecen vinculados a la ulterior frustracin de
ilusiones y expectativas. La vida del depresivo est muy marcada por el peso de la
responsabilidad, la necesidad de ser considerado solvente y la obsesin por preservar la
honorabilidad de las apariencias. De ah su empeo en negar su participacin en juegos
relacionales turbios o, lo que es lo mismo, en negarle una dimensin relacional a sus
sntomas. Si no lo consigue, o si siente no estar a la altura de sus responsabilidades, la
vergenza y la culpa pueden ser muy intensas. En el suicidio, supremo acto relacional,
puede hallar la solucin para, simultneamente, castigarse a s mismo por su insuficiencia y
castigar a los dems por su desconsideracin.

LA DISTIMIA: UN TRASTORNO DEPRESIVO EN EL CAMPO NEUROTICO.
CARACTERISTICAS RELACIONALES

Los distmicos, como el resto de neurticos, viven triangulaciones que llamaremos
manipulatorias, caracterizadas por una proyeccin de la disarmona conyugal de los padres
sobre la parentalidad. sta, que inicialmente ofreca un buen grado de funcionamiento,
acusa el impacto triangulador de la conyugalidad sobre las funciones sociabilizantes, all
donde el nio aprende cmo comportarse para que su entorno le sea propicio, cmo
respetar y atender las necesidades de los dems para que los dems respeten y atiendan
sus necesidades. En este espacio relacional estratgico es donde el nio recibe mensajes
superpuestos y contradictorios: "vente de mi parte y no de la de aquel/aquella", "yo te doy
ms", "yo te doy lo que ms te conviene", "asume mis valores y no los suyos", etc... Si para
un reflexlogo estas situaciones evocan conflictos con diversas combinaciones de atraccin
y evitacin y para un psicoanalista pueden sugerir la constelacin edpica, un terapeuta
sistmico las podra interpretar como exponentes de una variedad de doble vnculo.
Seguramente los tres podran llegar al acuerdo de que son situaciones generadoras de
ansiedad neurtica.

Para que la ansiedad neurtica incorpore el componente depresivo que la har
evolucionar hacia la distimia se necesita otro ingrediente importante: la prdida. Y sta no
tarda en producirse a nivel relacional como resultado del juego de alianzas que ciertas
triangulaciones (no todas) provocan. En efecto, no es raro observar en la familia de origen
del distmico una configuracin en la que, a la coalicin del paciente con uno de sus padres,
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se opone el otro, que, a su vez, puede estar coaligado (o no) con un segundo hijo. La
oposicin del progenitor antagnico, aunque resulte parcialmente compensada por la
proximidad del aliado, vehiculiza indudables prdidas asociadas a una importante figura de
apego. La situacin se puede complicar con el paso del tiempo porque, entre otros
eventuales riesgos, la llegada a la adolescencia del hijo triangulado puede poner en crisis su
posicin privilegiada, ahora en peligro de deteriorarse, hasta el proceso de autonomizacin
del adolescente, que se ver obstaculizado por las tensiones a que lo someter el juego
triangular.

En este tipo de contextos se fragua la distimia, que puede presentar sus primeros
episodios en torno a la adolescencia, aunque, a menudo, todava con escaso revestimiento
depresivo y predominando ms bien otros sntomas neurticos, sobre todo, la ansiedad.
Pero, adems, no van a faltar nuevas ocasiones para que la incidencia de prdidas
relevantes a nivel relacional confirme la evolucin distmica. De ellas, las ms
trascendentales sern las que se produzcan en el marco de la pareja.

El distmico, como, en general, los neurticos, tiende a elegir pareja en trminos de
igualdad. Ello quiere decir que ambos partners se sitan, de partida, en posiciones
parecidas en cuanto a su capacidad de definir la naturaleza de la relacin, con la posibilidad
de que compartan, incluso, las experiencias trianguladoras en sus respectivas familias de
origen que los hacen propensos a la distimia o a los trastornos neurticos en general. Si uno
de ellos pierde pie a resultas de nuevas prdidas (muerte del progenitor aliado, dificultades
en el trabajo, autonomizacin de los hijos, etc), es fcil que la reaccin de duelo sea
tipificada como episodio patolgico y pase a inscribirse en un proceso distmico. El elemento
definitivo que consolidar dicho proceso es la relacin de pareja, inicialmente simtrica pero
ahora modificada por los sntomas de uno de los cnyuges. Los sntomas distmicos
ayudarn a restablecer la simetra en un juego que, por estar sometido a mltiples
oscilaciones, podemos llamar de "simetra inestable". En este contexto, el significado
relacional de los sntomas distmicos participa de las escaladas simtricas que protagonizan
ambos miembros de la pareja en su empeo por definir la naturaleza de la relacin, a la vez
que comporta una clara demanda de ayuda.

El clima emocional en que se despliegan los sntomas es, en consecuencia, caliente,
tendente al desbordamiento. Los conflictos se desarrollan entre peleas, gritos y llantos,
(como reflejan los estudios de COYNE, 1976; PAYKEL et al., 1973 y otros) aunque
obviamente matizados por los condicionamientos culturales. No existe una especial
preocupacin por preservar la intimidad y, al revs, el entrenamiento en el ejercicio de la
triangulacin facilita que se viertan al exterior los estados emocionales familiares, siempre a
la bsqueda de potenciales aliados. Los contenidos cognitivos predominantes tienen que ver
con ideas de prdida, derrota, duelo e impotencia, tras las cuales aparecen las
correspondencias opuestas de ganancia, victoria, resignacin y poder.

Los sntomas tienen una indudable capacidad de influir en el plano relacional, aunque la
cronificacin va forzando un aumento de su intensidad, complicada a veces, en la dinmica
propia de la escalada simtrica, con tentativas de suicidio de gravedad creciente. Y no es
descartable el paso hacia formas prximas a la depresin mayor si se produce un
agotamiento de los mecanismos relacionales en juego. Pero ste es tema para reflexionar
en otro momento.

3. TIPOS DE INTERVENCION SEGN DIAGNOSTICO RELACIONAL

Las caractersticas relacionales de la distimia y la depresin mayor condicionan
decisivamente la aproximacin teraputica a ambos tipos de trastornos. De entrada, los
distmicos, confrontadores y aficionados a la discusin, no suelen despertar las simpatas de
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los terapeutas "relacionalmente ingenuos", puesto que tienden a reproducir con ellos la
simetra a la que tan acostumbrados estn en la pareja. En cambio, un abordaje
psicoteraputico que focalice dicho contexto de pareja tiene bastantes posibilidades de
ayudar a modificar las pautas relacionales en que se inscriben los sntomas. La nueva
narrativa que surja del proceso teraputico deber incorporar elementos alternativos a los
sntomas en una relacin que ya no los necesite para alcanzar el equilibrio.

En contraste, los depresivos mayores son, en cambio, como ya hemos dicho, los
pacientes favoritos de la psiquiatra y, sobre todo, de los psiquiatras. Deben tal condicin a
su carcter hipersociable, proclive a la aceptacin de las normas y (oh, suprema
delicadeza!) a autoinculparse si, en ltima instancia, stas no funcionan. Sin embargo, la
terapia tiene que vencer, a diferencia de lo que ocurre en la distimia, la feroz resistencia del
depresivo y de su entorno a aceptar la dimensin relacional de sus sntomas, obstculo que
nace del mismo complejo hipernormativo que exige un respeto absoluto a la honorabilidad
de las apariencias. Salvar dicho obstculo constituye el primer objetivo de la terapia, tan
importante como flexibilizar la complementariedad de la pareja para facilitar el desbloqueo
de las tan necesarias fuentes de nutricin emocional. Es un trabajo que puede realizarse en
un abordaje de la pareja, pero que, como sealan VELLA y LORIEDO (1990), se beneficiar
notablemente de abrir el foco a la familia de origen. Adems, un trabajo teraputico a nivel
individual puede ser necesario para ablandar las rigideces cognitivas y facilitar el cambio.

A pesar de estas notables diferencias, no existen fenmenos relacionales puros,
entendiendo por tales exentos de complejidad, por lo que puede darse, en la prctica, una
continuidad entre la distimia y la depresin mayor, con infinidad de casos en los que se
superponen y entretejen elementos de ambas series, tanto a nivel de sntomas como de
relaciones familiares subyacentes y de significados sociales atribudos. Quizs ello explique
la tendencia de los investigadores a no focalizar unas diferencias cuya consideracin clnica
es, a nuestro juicio, de suma utilidad.

LA INTERVENCIN EN LA DEPRESIN MAYOR

En algunas ocasiones acostumbra a ser til como estrategia utilizar una devolucin
en forma de paradoja escindida que explicite los pros y los contras de iniciar un trabajo
psicoteraputico, de manera que el terapeuta pueda poner en boca de los miembros del
equipo, que no estn presentes en la sesin, todos aquellos elementos reales que l haya
visto que puedan frenar cualquier iniciativa de cambio positiva y que, en los casos de
depresin mayor, estn directamente ligados a sentimientos de desesperanza y de rencor,
as como a la necesidad de preservar la fachada de honorabilidad. Asimismo ha de poder
transmitir con suficiente empata en qu se basan l y el coterapeuta, si lo hubiere, para
considerar que vale la pena ayudarles. Se trata de transmitir un mensaje de esperanza de
alguien con suficiente conocimiento real de causa y que, as y todo, piensa que es posible
buscar nuevas frmulas, nuevas alternativas y que, en definitiva, se den una nueva
oportunidad. El equipo, actuando como portavoz de la homeostasis, es el que va a insistir en
que no se cree que ellos vayan a estar por la labor y que por eso van a velar porque el
terapeuta no peque de ingenuo. Se trata de enfatizar no tanto las dificultades reales con las
que se van a tener que enfrentar sino de explicitar la posible tentacin de preferir continuar
con las mismas rutinas establecidas, con los mismos sentimientos de amargura y de rencor
que han venido alimentando durante tanto tiempo y con la misma defensa a ultranza de una
autoimagen intachable. Si as fuera, cualquier profesional estara abocado al fracaso y, por
eso, el equipo va a estar alerta para que el terapeuta no se confe demasiado y no pierda el
tiempo con ellos.

Por supuesto que siempre es aconsejable trabajar con un equipo real que comparta
la responsabilidad del terapeuta y las mltiples dudas con las que se va a encontrar a lo
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largo del proceso teraputico, sobre todo en los casos de mayor gravedad o de alto riesgo
de suicidio. Sin embargo, aunque eso no sea siempre posible, es til mantener el mensaje
en boca del terapeuta. De hecho, permite explicitar los sentimientos contradictorios que
acostumbra a tener ste con unos pacientes tan difciles y reconvertirlos en una intervencin
que facilite de entrada un impulso positivo en base a la alianza que genera el terapeuta con
su posicin de tipo down. No es infrecuente escuchar mensajes alentadores del tipo "no se
preocupe, que les vamos a demostrar que se equivocan".

En los casos en los que se considere ms necesario estimular la posicin activa del
paciente y la involucracin de ambos cnyuges en el tratamiento, puede ser til dedicar toda
una sesin a la valoracin de los pros y contras que supone el inicio de un proceso
psicoteraputico. Por una parte, el terapeuta tiene la ventaja de disponer de ms tiempo
para revisar todos los datos recogidos hasta ese momento y construir una devolucin
cuidadosa que conecte con los sentimientos y la realidad del paciente. Por otra, es factible
pedirles que tambin ellos, a la luz de los datos expuestos, hagan ese mismo anlisis, tanto
por separado cada cnyuge primero, como despus conjuntamente, y lo traigan, si es
posible, por escrito a la prxima sesin. Ms all del contenido, que por supuesto en
ocasiones puede ser revelador y susceptible de aprovechamiento para reajustar la
conclusin, esa peticin es tambin una primera prescripcin y como tal puede facilitar la
valoracin del grado de cumplimiento que cabe esperar de las sugerencias del terapeuta,
pasando a ser considerada como un pro, o un contra, en base a su realizacin.

En la mayora de ocasiones, y sobre todo cuando la acomodacin ha sido adecuada
y el contexto lo facilita, el resultado de la valoracin, respecto a la oportunidad de iniciar un
proceso psicoteraputico, se decanta hacia lo afirmativo. No obstante, cuando, por las
razones que sea, no se considera factible por el momento esa posibilidad, es conveniente
enviar por escrito a la familia la devolucin presentada. Es una forma de facilitar el anclaje
de las intervenciones orientadas al cambio, ya realizadas, y de permitir en fases ulteriores la
posibilidad de su utilizacin.

Una vez finalizada esta primera etapa, que slo formalmente y frente a la familia
puede ser considerada exploratoria, se inicia la etapa de intervencin propiamente dicha. A
partir de ese momento, el terapeuta ha de poder aprovechar el material que vayan
aportando tanto el paciente como su cnyuge para implementar intervenciones que tengan
en cuenta tanto los dficits individuales que presente el primero, como las disfunciones
relacionales detectadas en el sistema familiar.

TRABAJO DE PAREJA

La mayor parte de las sesiones se van a realizar conjuntamente con el cnyuge,
pues los conflictos no resueltos en el mbito de la pareja son el ncleo actual de los
sentimientos de desesperanza que estn invalidando al paciente. Y nada mejor para su
resolucin que aprovechar el contexto interpersonal natural que brinda la propia interaccin
conyugal. Adems, y desde una perspectiva pragmtica, no hay que olvidar que la mayora
de cuestiones que afectan al paciente, incluso las ms personales, como, por ejemplo, las
del rea laboral, son de una manera u otra compartidos tambin por el cnyuge. El criterio
de ste va a tener siempre mucho peso; por ello nada mejor que disponer de un espacio
para escucharlo de forma directa y, eventualmente, contrarrestar alguna de sus
manifestaciones. Adems, ambos cnyuges han de poder resolver conjuntamente y de
forma adecuada las dificultades que surjan en su relacin con los hijos y con los diferentes
miembros de las familias de origen respectivas.

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En funcin de las caractersticas idiosincrsicas del caso, el terapeuta ha de decidir
cmo combina o prioriza las diferentes intervenciones que, a nivel de pareja, es necesario
realizar.

En general, las conclusiones expuestas por el terapeuta tras la etapa de valoracin,
han permitido poner sobre la mesa cmo, tras una fachada aparentemente armoniosa, la
relacin conyugal resulta escasamente satisfactoria para cada uno de los cnyuges, aunque
sea quizs por motivos distintos. En el paciente, en relacin a unas expectativas afectivas y
de proteccin inicialmente confirmadas durante un tiempo por el cnyuge y posteriormente
frustradas. En el cnyuge, en relacin a las repercusiones negativas de todo tipo que
supone para l o ella la conducta sintomtica del paciente.

TRABAJO INDIVIDUAL

El trabajo individual con los depresivos mayores puede ser de gran utilidad. Se
tratara de disponer de un espacio individual, integrado en el proceso teraputico y, a ser
posible, conducido por el mismo terapeuta. Si no, debera ser alguien del mismo equipo o
con quien se establecer una estrecha colaboracin. Un espacio en el que se desarrollen de
manera especfica estrategias orientadas a reforzar la autoestima y asertividad del paciente,
as como los nuevos aprendizajes necesarios para el manejo de las emociones y su
conexin con los pensamientos y acciones. ste es uno de los apartados que acostumbran
a estar ms afectados, ya que se trata de pacientes que han experimentado una
combinacin perturbadora de desnutricin afectiva y alta exigencia normativa, as como un
aprendizaje especfico de inhibicin de los sentimientos legtimos de rabia. Esas
experiencias les han llevado a concluir, en su fuero interno, que es peligroso, o simplemente
intil, intentar adecuar sus necesidades afectivas bsicas a la realidad. El espacio individual
ayuda a disolver un doble bloqueo: el que frena el reconocimiento y la expresin de las
sensaciones y los sentimientos que sus propias acciones o las de los otros les generan, y el
que obstaculiza las respuestas adecuadas a las mismas.

Se trata, en definitiva, de ponerle palabras a los sentimientos, as como de
legitimarlos. Frases del tipo "cuando se siente algo, por algo ser" resultan un leit motiv til
para el terapeuta, en muchas ocasiones. Lo mismo que facilitar la evocacin y el
planteamiento de las posibles respuestas o acciones que legtimamente se podran derivar
de los diferentes hechos que se suceden. Por otra parte, es necesario no circunscribir la
expresin verbal de las emociones a los sentimientos de tristeza, algo en lo que s son ms
expertos, y ampliarlos sobre todo a los de rabia y hostilidad.

Por otra parte, el equilibrio en el binomio deber/placer acostumbra a estar
visiblemente escorado hacia el primero, por lo que tambin es necesario facilitar, en muchas
ocasiones simplemente interesndose por las cosas que les gustan o que les disgustan, un
reconocimiento de su derecho a propiciar de forma activa el desarrollo de las acciones
orientadas al placer. No es infrecuente que al principio el terapeuta haya de apelar,
paradjicamente, al sentido del deber del paciente con respecto al compromiso terapetico,
para que ste se atreva a experimentar en ese campo. Estrategias tiles para facilitar esas
intervenciones teraputicas acostumbran a apoyarse en el registro por escrito, cuando eso
es posible, de sus sensaciones y sentimientos (por ejemplo, el registro de los hechos que
les hayan gustado o disgustado a lo largo del da), o en prescripciones de actividades que
se consideren placenteras por el paciente y que puedan ser realizadas de forma individual
(por ejemplo, un bao de espuma, masajes, la realizacin de alguna actividad deportiva,
etc.).

Otro tema interesante a desarrollar en esas sesiones individuales es la sociabilidad.
Sobre todo cuando la red social sea muy limitada, ya desde el inicio, o se haya ido
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empobreciendo paulatinamente, resulta conveniente favorecer una actitud activa rescatando
relaciones sociales que en algn momento pudieron ser significativas y facilitando el cultivo
de las actuales. Se trata de ampliar y diversificar las fuentes de reconocimiento y de
valoracin personal que puedan generarse a travs de las diferentes experiencias que
supone el trato social, de manera que no todas las expectativas correspondientes se centren
en el cnyuge ni, por supuesto, en el terapeuta.

LA FAMILIA DE ORIGEN EN LA TERAPIA

En la mayora de los casos, la resolucin de los conflictos en torno a la relacin con
la familia de origen plantea la necesidad de su convocatoria. Eso es as sobre todo cuando
se producen cambios, generalmente en relacin al ciclo vital, enfermedad, invalidez o
fallecimiento de los padres, que reactivan las experiencias de desnutricin afectiva de la
infancia y suponen tener que volver a enfrentarse de nuevo a conflictos no resueltos.

RECAPITULACIN

La terapia relacional del depresivo mayor es un laborioso proceso, sembrado de
obstculos fcilmente propiciadores de un fracaso que puede presentarse en cualquier
momento, desde los iniciales previos a la consolidacin de la relacin teraputica, hasta los
finales, tras haber trabajado concienzudamente los temas ms relevantes para el paciente y
su familia.

El terapeuta debe combatir el desaliento considerando que las recadas forman una
parte previsible de un proceso tan complejo, en el cual juega un papel fundamental la
alianza entre las tendencias negadoras del paciente y de su familia (la honorable fachada!)
y las no menos potentes negaciones de la biologizacin sesgada de la depresin por parte
de ciertas ideologas psiquitricas. La acomodacin tiene que ser, pues, tan cuidadosa con
la familia y el paciente como con los profesionales implicados en el caso, y su combinacin
con la provocacin teraputica debe responder a frmulas exquisitamente equilibradas.

Adems, los tres niveles de trabajo, individual, con la pareja y con la familia de
origen, tienen que estar presentes, complementndose como espacios relevantes e
insustituibles. Su combinacin puede, tambin, organizarse segn frmulas diversas,
aunque nuestra propuesta incluye al cnyuge, si existe, desde el primer momento y confiere,
por tanto, una cierta prioridad al abordaje de la pareja. Luego vendrn el trabajo individual y
la inclusin de la familia de origen, ya sea como etapas o momentos diferenciados, ya sea a
travs de sesiones intercaladas dedicadas a ellos en nmero variable.

Una pauta til, que ya hemos sugerido en algn trabajo previo (LINARES, 1996) es
que la etapa centrada en la familia de origen vaya a continuacin de la correspondiente a la
pareja, o bien se introduzca cuando ya se ha trabajado significativamente con sta (en
realidad la pareja debe estar presente durante toda la terapia). La etapa individual puede
ubicarse al final, aunque sesiones individuales han podido intercalarse previamente. En
cualquier caso, el trabajo individual tiene un sentido complejo. Por una parte, ayuda a que el
paciente explicite algunos contenidos que, de otra forma, pueden quedar bloqueados por el
pnico del depresivo a "dar una mala imagen". Adems, sirve para elaborar cambios
cognitivos relacionados con ese mismo ncleo rgido centrado en la exigencia y la
descalificacin. Por ltimo, la etapa individual puede tener valor paradjico: procesada como
concesin epistemolgica a la vieja manera de funcionar del depresivo, puede ayudar a
consolidar el cambio: "puesto que tambin me tratan individualmente, quizs es que, en
efecto, he sido un enfermo como los dems y, al fin y al cabo, puedo permitirme y permitirles
mi curacin".

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LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA DISTIMIA

Las caractersticas relacionales especficas de los distmicos debern ser tenidas en
cuenta ya desde los primeros contactos. Ello facilitar la construccin de un contexto
teraputico eficaz que contrarreste, de entrada, la acentuada tendencia a la cronificacin
que se observa en dichos pacientes.

En el mejor de los casos, el terapeuta puede recibir una demanda directa del propio
paciente, que si bien expresa ya su malestar a travs de sintomatologa, todava se halla en
una etapa inicial y libre de intervenciones anteriores que hayan podido consolidar su rol de
enfermo. La conexin entre el malestar, producto de situaciones conflictivas no bien
resueltas, y los sntomas que presenta, es fcil de establecer, y la actitud del paciente es de
entrada colaboradora en la bsqueda de alternativas funcionales. En esos casos, adems,
la colaboracin del cnyuge, cuando as lo requiere el terapeuta, incluso si se plantea en la
convocatoria inicial, acostumbra a ser bien aceptada por ambos miembros de la pareja.

Sin embargo, en la mayora de ocasiones, los pacientes son derivados tras diversos
tratamientos individuales previos, en general de ndole farmacolgica, centrados sobre todo
en la conducta sintomtica, y que han sido considerados insuficientes; pues si bien
acostumbran a facilitar mejoras iniciales y un mayor confort para el paciente, no suelen a
largo plazo resolver las quejas de ste. Cuando es as, y siempre que eso sea factible,
resulta til elaborar, conjuntamente con el derivante, cul es el mensaje que se va a dar al
paciente y qu tipo de convocatoria se va a realizar.

LA PARTICIPACIN DEL CNYUGE

La presencia del cnyuge desde la primera entrevista resulta muy til pues permite al
terapeuta poder empezar cuanto antes a desfocalizar la queja de los sntomas, facilitndose
con ello la expresin de las dificultades que subyacen al malestar. Y es asimismo
conveniente que esa reformulacin de la demanda se realice en un encuadre que no
perturbe la necesaria neutralidad que ha de presidir siempre el manejo de las entrevistas, lo
cual es ms fcil en presencia del cnyuge.

Sin embargo, no hay que olvidar que en las distimias, y a diferencia de lo que suele
ocurrir en las depresiones mayores, la pareja tiende a ser menos colaboradora y a colocarse
en una posicin defensiva. En general, y de no mediar una situacin de crisis, con algn
intento de suicidio, por ejemplo, que haya podido inquietar mucho a la familia, los cnyuges
tienden a ser reticentes y a no mostrarse interesados en acudir a un espacio que imaginan
facilitador de alianzas o coaliciones en su contra. Esa reticencia inicial puede disiparse si el
mensaje para la convocatoria resalta la necesidad que tiene el terapeuta de que el cnyuge
asista para entender mejor cul es la situacin y cmo puede ayudar de forma ms eficaz al
paciente. La expectativa inicial de convertirse en colaborador del terapeuta y, sobre todo, la
ausencia de cualquier alusin o comentario que evoque responsabilidad o culpa respecto a
la situacin del paciente, es indispensable para no favorecer an ms una actitud defensiva.

El marido de Encarna se niega a acudir a la terapia cuando el psiquiatra
derivante le pide que lo haga "porque la manera como trata a su mujer hace que sta
se ponga peor". El terapeuta, tras una llamada telefnica, consigue que asista
mediante una frmula desculpabilizadora que enfatiza el recabar su colaboracin.

La actitud del paciente respecto a la conveniencia de que el cnyuge participe en el
tratamiento flucta y es un fiel reflejo de la inestabilidad que caracteriza las relaciones de
poder entre ambos. Por una parte, puede preferir su no asistencia, en base a la expectativa
ntima de obtener un espacio privilegiado de relacin afectiva con alguien tan significativo
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como el terapeuta. Alguien que pueda comprender sus necesidades y brindarle como aliado
el apoyo que necesita para sentirse de nuevo con seguridad y fuerza suficiente. O puede
estar ms bien interesado en que el cnyuge participe para que una figura prestigiosa desde
el estatus privilegiado que brinda el mbito teraputico, consiga hacerle entender cules son
sus necesidades, a la vez que refrenda el especial trato y atencin que requiere en base a
su posicin de paciente. Cuando es as, no es extrao que prefiera acudir igualmente solo,
como mnimo a la primera visita, en un intento de asegurarse ese marco posterior de
alianzas favorables. Excusas en relacin a la imposibilidad de que el cnyuge abandone sus
obligaciones, generalmente laborales, son comunes, pero pueden relativizarse si el
terapeuta se muestra con cierta flexibilidad en lo horarios y firme en su demanda de que es
imprescindible que asista. Es esa una maniobra que beneficia y acorta el proceso
teraputico, pues va a ayudar a contrarrestar los intentos de triangulacin que caracterizan
las entrevistas, sobre todo iniciales, y a promover la conveniencia de que el cnyuge
participe y colabore de forma estrecha en el tratamiento.

TERAPIA DE PAREJA

A partir de ese momento el grueso de las intervenciones que proponemos realizar
supone la utilizacin, en buena parte, de la metodologa propia de las terapias de pareja. Sin
olvidar que, por las caractersticas de los mecanismos disfuncionales utilizados hasta ese
momento, la tendencia hacia el enmascaramiento de los conflictos y su resolucin a travs
de la conducta sintomtica va a persistir. Al menos mientras los cnyuges no aprendan
nuevas frmulas ms funcionales para manejar sus diferencias. Por ello, el terapeuta no ha
de sorprenderse de que, en esa etapa del proceso teraputico, cuando se acaban de
plantear de forma abierta y explcita los conflictos, se produzca una recada o acentuacin
de la sintomatologa. Incluso, en ocasiones, es til, a modo de conjuro, anunciarla,
facilitando con ello su prevencin y, lo que es ms importante, su conexin con los temores
y sentimientos de impotencia que es lgico sentir mientras persista la insostenible situacin
presente.

Por otra parte, y siguiendo una de las premisas ms bsicas para el trabajo con
parejas, el terapeuta har bien en postergar el anlisis de los diferentes puntos de friccin o
de desacuerdo hasta haber creado un clima suficientemente positivo de interaccin. Los
cnyuges han de saber que en la agenda del terapeuta consta como uno de los objetivos
prioritarios ayudarles a encarar de forma constructiva y resolutiva sus diferencias. Sin
embargo, ha de explicitar tambin que, previamente, necesita que ellos puedan ofrecerse un
respiro en el pulso que desde hace tiempo arrastran y que, no por encubierto, es menos
destructivo. Para ello nada mejor que ofrecerse de forma recproca gestos positivos de
buena voluntad como smbolo de esa nueva etapa que entre los dos van a construir. Aun
cuando no siempre es necesario, el terapeuta puede estimular directamente, mediante
alguna prescripcin, que se active esa nueva actitud positiva entre los cnyuges, sobre todo
cuanto ms rabia y rencor intuya que hayan acumulado. Una prescripcin til, a pesar de su
aparente sencillez, es la demanda de realizar un pequeo gesto positivo diario que, a modo
de "regalo sorpresa", deber ser descubierto por el otro. Anuncindoles, adems, que
dichos gestos sern revisados en las ulteriores sesiones, no tanto a travs de lo que cada
uno recuerde haber hecho sino en funcin de lo que el otro haya notado. Con ello el
terapeuta no slo se asegura un grado suficiente de compromiso para continuar con el
proceso teraputico iniciado, sino tambin que focalicen la atencin en las interacciones
positivas, lo que ayuda a su amplificacin. Permite, adems, en muchas ocasiones, empezar
a facilitar la expresin verbal, de forma positiva, de necesidades individuales a partir de lo
que cada uno esperaba o hubiera preferido, en un marco de respeto mutuo. Tan alejada, por
otra parte, de las dos frmulas disfuncionales comunmente utilizadas para realizar tales
demandas: los reproches o la conducta sintomtica. Otra prescripcin que acostumbra a ser
til, sobre todo en aquellos casos en los que la informacin recogida haga pensar que el
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espacio exclusivo de pareja reservado a actividades placenteras es inexistente o muy
precario, es la demanda de que se responsabilice cada uno una semana de preparar una
salida o actividad conjunta que sea satisfactoria para ambos pero que, sobre todo, recoja
los gustos del otro. Es una buena ocasin para seguir estimulando encuentros positivos
enfatizando que son espacios exclusivamente para pasrselo bien y desaconsejando que
los aprovechen para hablar de los problemas o dificultades. Algo que se reserva
explcitamente para realizar en las sesiones. Evidentemente es una demanda que puede ser
complementada con la prescripcin de secreto a la manera de Selvini, en aquellos casos en
que la triangulacin con alguno de los hijos est frenando su proceso de autonoma.

A pesar de todas estas medidas tendentes a propiciar un clima favorable, no es
infrecuente que la pareja llegue enfadada a alguna de las sesiones y con una nueva
acentuacin de la sintomatologa. Son ocasiones que deben ser valoradas de forma positiva,
en tanto aportan al terapeuta un material muy ilustrativo de las dificultades que les tienen
entrampados. Es til analizar dichas situaciones desde una perspectiva interaccional de
forma que pueda ponerse de relieve, ms all del contenido concreto de la disputa, el tipo
de secuencia interactiva que se ha propiciado entre los dos. Sin olvidar de qu forma se han
entrelazado los sntomas y qu papel han jugado en dicho enfrentamiento. A su vez es
interesante abrir el foco al papel que otros miembros de la familia, hijos o progenitores
generalmente, hayan podido tener en dicha secuencia, explorando si ese es el papel que se
reservan habitualmente.

El terapeuta, de forma activa, favorecer una presentacin equilibrada y respetuosa
del punto de vista lineal de cada cnyuge, a la vez que les ayudar, entrelazando los dos
relatos, a construir una perspectiva interaccional. Esa mirada nueva les permitir percibir la
corresponsabilidad de ambos en estas situaciones, definidas como "crculo vicioso", que
acaban entrampndoles y generando tanto malestar. Es una ocasin de oro para seguir
dotando de significado a los sntomas en un encuadre en el que la conexin entre las
acciones concretas y los sentimientos de cada uno es tan fuerte. Para conseguir todo ello es
imprescindible que el terapeuta se sustraiga a la demanda implcita que acostumbra a darse
cuando una pareja explica a un tercero una pelea, que supone centrarse sobre todo en el
contenido de la discusin para acabar despus pidindole que dictamine sobre quin tiene
razn.

Ciertamente el contenido de las peleas, que remite a diferentes reas de
desacuerdo, debe tambin ser analizado, pero es aconsejable realizar esa tarea en un clima
en el que no predomine la crispacin. Para ello es til pedir a los cnyuges que, entre
sesiones y por separado, hagan una lista de los "puntos negros" o reas de desacuerdo que
consideren ms importantes. Se llega as al material ms delicado, aqul que refleja los
conflictos no resueltos, los temas en los que les es ms difcil alcanzar un consenso. Es el
momento de ayudarles en el aprendizaje de nuevas habilidades de resolucin de conflictos.
stos pueden centrarse al principio en los temas valorados por ambos como ms urgentes o
prioritarios, para generalizarse despus a otras cuestiones que vayan surgiendo, de forma
que ellos solos puedan acabar manejando sus diferencias de manera mas funcional.

Los temas en torno a los que una pareja puede encallarse son de ndole diversa y
remiten a diferencias de criterio respecto a cmo organizar la convivencia, qu tipo de
relacin mantener con las familias respectivas, qu roles espera cada uno del otro, etc. Sin
embargo, coherentes con la ndole afectiva del trastorno, destacan por su frecuencia en las
distimias los que giran en torno a los diferentes estilos de expresin emocional y al manejo
de la distancia ms satisfactoria para las necesidades de cada uno. As, no es extrao que
mientras uno reivindica el respeto a espacios de autonoma personal, para el otro, que suele
ser el cnyuge sintomtico, la necesidad de sentirse querido exija una mayor atencin y
cercana. La combinacin de caractersticas de personalidad de tipo extrovertido-introvertido
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est a menudo favoreciendo ese desencuentro. Sin olvidar que muchos pacientes han
pasado por experiencias de triangulacin que les han hecho sentirse especialmente
cercanos a alguno de sus progenitores.

4. Ecosistema de la depresin: uso racional de la medicacin; contexto laboral;
fachada de respetabilidad

Muy brevemente una referencia a un tema obligado como es el mbito de pertenencia o
ecosistema del paciente depresivo, que incluye aspectos como el papel de la medicacin
antidepresiva y el contexto laboral, sujeto a toda una serie de leyes y costumbres que la
intervencin sistmica debe respetar o, al menos, tener presentes. Tampoco es
despreciable el posible papel generador de malestar y disfuncin por parte de ese contexto
laboral, en un perodo como el actual en el que entre las patologas emergentes destacan
nombres anglosajones como mobbing (o acoso laboral) y burn-out (o sndrome del
quemado), aunque las reflexiones en torno a ellas daran para otro artculo similar al actual.

La fachada de honorabilidad del enfermo depresivo a los ojos de la sociedad no puede
ser puesta en entredicho y, nada mejor para preservarla que un uso racional de la
medicacin y el manejo cuidadoso de la situacin laboral, utilizando si es necesario el apoyo
a la baja laboral o a su reincorporacin segn el momento del proceso teraputico. Ignorar la
existencia de estos suprasistemas sera muestra de una gran ignorancia ecolgica que
fcilmente conducira a la ms brillante de las intervenciones al ms estrepitoso de los
fracasos.

A lo largo de estas pginas hemos hablado varias veces de biologa, casi siempre para
relativizar su peso especfico en el terreno de las depresiones. Es una postura reactiva
frente a la presin biologizadora a la que, pacientemente, sin rebelarnos apenas, estamos
sometidos los psicoterapeutas... y los usuarios. Sin embargo, nada ms lejos de nuestra
intencin que negar la importancia de la biologa.

La biologa es nuestro "hardware", cuando digerimos, cuando respiramos,... y
tambin cuando pensamos y sentimos. El reciente descubrimiento de que compartimos dos
terceras partes de nuestra dotacin gentica con la mosca del vinagre es un llamado a la
modestia biolgica: no se nos han descubierto parentescos cromosmicos con los
arcngeles. Sin embargo, es tambin un motivo de orgullo psicolgico, pues deja en este
territorio, tan lejano del universo de la mosca, casi todo lo que es la condicin humana.

Pero, si la biologa es nuestro "hardware", el "software" corresponde a la relacin, de
trascendental importancia a la hora de determinar estados de nimo, y a la que se le niega
reconocimiento al traspasar las fronteras de la patologa. Y esa es una contradiccin que no
puede seguirse aceptando desde el ms elemental sentido comn... y, menos an, desde la
experiencia psicoteraputica.

La relacin puede nutrir psicolgicamente, fortaleciendo a la mente y defendindola
frente a erosiones y traumas, o puede, por el contrario, debilitarla o minarla. Hemos pasado
revista a muchas situaciones concretas en que esa nutricin relacional se produca de forma
deficitaria, conformando patrones patgenos que hemos relacionado con la depresin mayor
y la distimia. Y no queremos acabar sin introducir un concepto que resume y amplifica el de
nutricin relacional, dotndolo de una profunda dimensin ontolgica. Nos referimos al amor.

Maturana (1996) afirma que somos animales amorosos, que el amor es la
experiencia relacional que define la condicin humana y que enfermamos cuando el amor se
ve interferido.

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TRASTORNOS OBSESIVOS, FOBICOS Y OTROS TRASTORNOS NEUROTICOS

1) INTRODUCCION: escasa presencia en la literatura sistmica

De forma un tanto inexplicable el paradigma sistmico-relacional ha mostrado poco
inters tradicionalmente por todo el universo de las neurosis centrndose de manera
preferente en la denominada patologa mayor (llmense psicosis, depresin o adicciones).
Existen pocos autores que hayan abordado las bases relacionales de estos cuadros (que
parece indudable que puedan y deban existir) y menos an el posible abordaje desde la
intervencin sistmica y familiar. Curiosamente tras el inicial inters por dichas patologas
graves el foco de inters del modelo sistmico se volc en las intervenciones no clnicas, en
diferentes mbitos, obviando nuevamente la existencia de esta patologa neurtica. Podra
parecer o se podra hipotetizar que, o bien no se quiere entrar en un territorio propiedad del
modelo psicoanaltico desde Freud (con las posibles incursiones del modelo cognitivo-
conductual en el terreno de las fobias y las obsesiones), o bien se pretende un abordaje
indirecto de esta patologa menor, tan humana como la vida misma, al intervenir en esos
otros contextos (educativo, social, laboral, etc.) donde los conflictos son, tantas veces,
reflejo del neuroticismo de los intervinientes. Veamos unas breves referencias histricas
antes de entrar en materia.

Tras la creacin del trmino por Cullen en el siglo XVIII, las neurosis fueron adoptadas y
estudiadas principalmente por las dos grandes corrientes psicoteraputicas del XX: el
psicoanlisis y la reflexologa/conductismo. Bajo el comn denominador de la ansiedad
como expresin sintomtica bsica, ambas desarrollaron elaboradas teoras en torno a una
entidad nosolgica emblemtica para ellas.

El psicoanlisis considera a las neurosis los trastornos edpicos por excelencia, y
conviene recordar que en el mito griego Edipo, prncipe de Tebas, mata a su padre y se
casa con su madre. La metfora edpica se ha convertido para los psicoanalistas en una
excelente representacin de cmo los hijos tienden a establecer relaciones de rivalidad ms
o menos hostil con el progenitor del mismo sexo y de atraccin amorosa con el de sexo
distinto. La represin y otros mecanismos de defensa desplegados contra tales impulsos
estaran en la base de la ansiedad neurotica.

Por su parte, la psicologa reflexolgica pauloviana desarroll el modelo de las neurosis
experimentales sometiendo a perros a diferentes tipos de conflictos entre estmulos positivos
y negativos. Surgan as los conflictos de atraccin/evitacin, atraccin/atraccin y
evitacin/evitacin, ante los cuales los animales desarrollaban sntomas neurticos y,
principalmente, manifestaciones de ansiedad.

2) RASGOS RELACIONALES COMUNES

Los orgenes familiares del neurtico, desde el punto de vista relacional, se pueden
inscribir en una situacin definida por un buen funcionamiento bsico de las funciones
parentales y por una conyugalidad disarmnica caracterizada por la dificultad de la pareja
parental para resolver sus conflictos (Linares, 2002). La combinacin de ambos elementos,
un razonable inters e implicacin en los hijos por una parte y una conflictividad conyugal
bastante intensa por otra, constituye el marco ms propicio para que la conyugalidad
disarmnica acabe deteriorando la parentalidad, o, lo que es lo mismo, para que el fragor del
combate conyugal termine por alterar las pautas de relacin con los hijos. La forma clsica
en que ello se produce no es otra que la involucracin de los hijos en los juegos relacionales
de los padres segn pautas que podemos denominar de "triangulacin manipulatoria".
Los padres, en efecto, emiten mensajes dirigidos a los hijos solicitando su alianza en el
juego que les enfrenta entre s, ofreciendo a cambio una relacin privilegiada que no puede
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sino resultar tentadora. Las propuestas pueden revestir mltiples formas, implicando en ellas
a cada uno de los progenitores de maneras muy diversas, con roles ms o menos activos o
pasivos, directos o indirectos, positivos (instigadores o seductores) o negativos
(amenazadores o rechazantes). Como en la geometra matemtica, en la familiar son
infinitas las modalidades de tringulos.

Es mrito de MINUCHIN (1974) haber generalizado el trmino de triangulacin,
superando con una clara lgica relacional a la dada enfatizada por otros modelos. Sin
embargo, la idea de que el recurso a las tradas rgidas, de las que la triangulacin forma
parte, est al servicio de la evitacin o el alejamiento del conflicto, es verificable en el
"rodeo" caracterstico de ciertas patologas psicosomticas, pero no en la triangulacin
manipulatoria que aqu vinculamos a la patologa neurtica. En sta el conflicto contina
activo, aunque su grado de apertura pueda variar, y ello es particularmente notorio en la
familia de origen del neurtico.

Las consecuencias de las triangulaciones manipulatorias para los nios triangulados
son relativamente menos graves en cuanto a nutricin emocional se refiere, dado el buen
estado bsico de las funciones parentales. Adems, o sobre todo, las funciones nutricias,
aqullas que deben garantizar que los nios se sientan reconocidos, valorados y queridos,
aportando los afectos positivos necesarios para la maduracin y el crecimiento psicolgicos,
estn suficientemente aseguradas por el progenitor aliado, o por ambos si no se produce
una polarizacin rgida en el sistema de alianzas. Incluso si sta se produce, el progenitor
adverso no suele alejarse demasiado de posiciones nutrientes, permitiendo ello,
eventualmente, un cambio en el signo de las alianzas a lo largo del tiempo.

En las funciones sociabilizantes, en cambio, tanto en su vertiente normativa como en
la protectora, es donde el nio triangulado puede experimentar mayores dificultades. De
hecho, desde el punto de vista relacional, la ansiedad neurtica puede ser interpretada
como una respuesta frente a situaciones conflictivas donde la atraccin y evitacin estn
presentes en proporciones variables. A nivel conceptual es imposible sustraerse a la idea de
la neurosis experimental de la reflexologa pauloviana, aunque media un abismo desde la
sencillez del conflicto que paraliza al perrito entre galleta y descarga elctrica, hasta la
infinita complejidad de aquel otro que atenaza al nio entre lealtades y temores referidos a
las ms importantes figuras de su constelacin relacional. Tambin resulta sugestivo
entender como triangulacin manipulatoria la relacin entre padre amenazador, madre
amorosa e hijo confrontado con el primero y enamorado de la segunda, que sirvi de base a
Freud para la construccin de la teora psicoanaltica. La constelacin edpica, desprovista
de sus connotaciones explcitamente erticas (o reducidas stas a alguna de sus
modalidades vinculada con la histeria), puede ser leda en clave relacional sistmica como
una triangulacin manipulatoria, provocadora, en tanto que tal, de ansiedad neurtica.

En el universo neurtico, la ansiedad es el sntoma emergente constante y ms
representativo y, como hemos visto, su presencia no supone una carencia significativa de
nutricin emocional. Antes bien, puede ocurrir que la oferta emocional en algunas
triangulaciones manipulatorias en que ambos progenitores pujan por la alianza de los hijos,
resulte incluso excesiva. El atracn, ms que la desnutricin, puede ser entonces la
metfora alimentaria que mejor ilustre la situacin. Este atracn emocional, del cual no es
fcil morir pero que no conforma ciertamente las mejores condiciones nutricias, aparece
sobre todo cuando alguna de las propuestas de alianza se acompaa de un componente de
seduccin, ms o menos explcitamente ertica. Se trata del substrato histrico, a veces
subyacente en los trastornos neurticos, incluidas las distimias.

El juego relacional en el que padres e hijos se ven implicados admite mltiples
variantes, puesto que los planteamientos y actitudes de unos y otros pueden diferir
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notablemente. A veces son ambos progenitores los que sugieren la alianza, apoyando sus
propuestas en argumentos que incluyen recompensas y castigos. Otras veces, en cambio, el
padre o la madre se retira de la puja desde el primer momento, en una especie de
reconocimiento de un territorio del otro, en el que no se puede ganar. La bsqueda de
apoyos puede orientarse hacia fuera de la familia, o bien consolidar una divisin de sta. No
es raro que, en este caso, cada progenitor tenga un hijo aliado, coexistiendo dos "partidos"
familiares, eventualmente abiertos a otros miembros. Se comprende que, entonces, las
alianzas y triangulaciones manipulatorias sean cruzadas, variando las personas que, en
cada una de stas, representan papeles de aliado o de adversario. Tambin pueden variar
los recursos relacionales que se pongan en juego, de forma simultnea o cruzada. Por
ejemplo, un padre puede ser seductor con la hija aliada suya y rechazante con el hijo aliado
de su mujer; o una madre puede hiperproteger a su propia aliada y rechazar a la de su
marido.

Todo ello explica, de algn modo, que los sntomas puedan superponerse y
distribuirse de mltiples formas, coexistiendo en la misma familia, e incluso en la misma
persona, sntomas histricos, fbicos o distmicos.

Siendo el conflicto un componente consustancial de las relaciones humanas, todos
estos mecanismos de bsqueda de aliados forman parte tambin de la experiencia
cotidiana, y resulta difcil trazar los lmites entre la normalidad y la patologa. Por eso los
distintos rasgos neurticos, incluyendo los distmicos, tienen tan amplia difusin. Es una
cuestin de grado y tambin, desde luego, de relacin evolutiva con el contexto
ecosistmico, el que los simples y omnipresentes "rasgos" se conviertan en autnticos
trastornos.

Junto a las prdidas estrictamente familiares que comporta el juego de la
triangulacin manipulatoria, existen otras, externas a la familia aunque tambin relacionadas
con ella. Se trata de prdidas ms o menos coyunturales, como dificultades escolares o
escasez de amigos, que derivan del escaso poder de atraccin del mundo extrafamiliar en
comparacin con los incentivos centrpetos que ofrece la relacin privilegiada con el
progenitor aliado. Una trayectoria escolar y acadmica pobre y una infancia y adolescencia
socialmente aisladas, son parte del tributo que el futuro neurtico paga a cambio de su
protagonismo familiar. Contextualizadas en el marco de la disarmona conyugal de los
padres, estas prdidas se suelen ver amplificadas por el progenitor no aliado, que tiende a
integrarlas en pautas relacionales definidas por la exigencia.

Laura tema el momento de llegar a casa con las malas notas del colegio
porque saba que su padre pondra el grito en el cielo: "Eres una vaga intil, todo el
da metida en las faldas de tu madre! No vas a llegar a nada el da de maana y ni
siquiera te casars! Voy a tener que mantenerte toda la vida...Haz algo til, por lo
menos... limpia la casa... haz la compra...!"

Laura senta que su padre era injusto con ella, porque a su hermana no le
peda que barriera y fregara. Pero lo peor era cuando su madre intervena para
protegerla, aunque a ella, primero, le gustaba. Luego ya no, porque la cosa
degeneraba en una pelea: el padre se iba dando un portazo y la madre se quedaba
llorando, abrazada a ella.

El calvario del futuro distmico (o gran neurtico) alterna entre la exigencia del
progenitor antagnico, que lo persigue con descalificaciones y rechazos, y la permisividad
del progenitor aliado, que, con su actitud cmplice y consentidora, interfiere tambin en el
desarrollo de la sociabilidad del hijo. Una de las consecuencias de esta coalicin es la
induccin en el hijo de un error de apreciacin de las relaciones de proximidad, respecto de
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las cuales concibe fcilmente expectativas desmesuradas. Ello se traduce en una muy alta
exigencia a terceros que, al no poder ser satisfecha, frustra las expectativas y confirma lo
inevitable de la soledad. Siguiendo con la narracin de Laura:

"Mis amigas siempre me desengaaban. Yo nunca fui de pandilla, de salir en
grupo a excursiones o a discotecas. Tena siempre una amiga muy ntima, pero
luego me sola dar cuenta de que yo pona en la relacin ms que ella y, entonces,
me retraa. Siempre terminaba refugindome en mi madre"

3) LA ANSIEDAD Y LAS FOBIAS: UNA EXCEPCION

Entramos en un apartado donde los lmites de la normalidad y la patologa se
difuminan, desde el mismo momento que podemos definir la ansiedad como una emocin
necesaria del ser humana que le permite estar alerta. Son los diferentes niveles de esta
emocin, de difcil cuantificacin, los que determinan que estemos hablando de un trastorno
o un estado psicopatolgico.

Son diferentes y variados los cuadros de ansiedad patolgica descritos (nos
remitimos al documento B.6.2), pero quizs el ms paradigmtico y representativo sea la
denominada agorafobia, con o sin crisis de pnico acompaante. Es el llamado miedo a los
espacios abiertos, o de forma ms generalizada el miedo al miedo, miedo a encontrarse
mal o paralizarse. Es el ms extendido e incapacitante de los trastornos fbicos.

Entre los intentos de explicar esta sintomatologa destacan las aportaciones de
Bowlby (1973) desde su teora del apego (ya comentada en el tema de las depresiones) que
defiende el miedo al abandono del hogar como ncleo central del problema, desarrollndose
el denominado apego ansioso como base de la organizacin fbica. Al Csar lo que es del
Csar, dmosle a Freud en cualquier caso el mrito de haber sido el primer autor en
intentar explicar estos miedos irracionales, a travs de mecanismos de desplazamiento y
proyeccin al exterior de conflictos interiores no resueltos.

Una visin muy sistmica del problema agorafbico es la aportada por Pittman
(1990) que defiende que las fobias mantiene unidas las familias frente al cambio, al tener
que estar protegiendo al miembro fbico (a veces varios en la misma familia).

Nardone (1995), desde la terapia breve y el modelo estratgico, ha hecho
interesantes aportaciones en el campo de las neurosis, destacando el papel de la familia o
del grupo como mantenedores del sntoma, al repetir un tipo de funcionamiento que funciona
como profeca autocumplidora.

Sluzki y Vern (1971) relacionan estos trastornos con el dilema de cualquier individuo
en desarrollo, como es la eleccin entre dependencia o independencia.

Los sntomas fbicos, en concreto los correspondientes a la dimensin claustrofobia-
agorafobia, sugieren, respectivamente, una intolerancia a la estrechez de los vnculos que
se establecen imaginariamente en espacios cerrados y de la disolucin en la distancia y en
el vaco que representan los espacios abiertos. Ugazio (1998) relaciona esos trastornos con
dificultades en la integracin de la bipolaridad semntica dependencia-independencia.
Traducido al modelo de la triangulacin manipulatoria, ello significara que uno de los
progenitores enfrentados encarnara la distancia y la autonoma (conmigo sers ms libre)
y el otro la proximidad y la vinculacin (conmigo no te faltar el apoyo)

Trastornos depresivos y trastornos neurticos
Juan Luis Linares. Carmen Campo
Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau
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Nos remitimos al excelente artculo de Pereira (2002) donde se presenta una revisin
exhaustiva del tema junto a una maravillosa descripcin de un caso clnico comentado, cuya
protagonista principal, no me resistir a comentarlo, responde al nombre de Angustias

4) LA HISTERIA Y EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
TERRITORIOS Y MODELOS

Entraramos ahora en un territorio coto hasta no hace demasiado tiempo del modelo
psicodinmico. Efectivamente, desde los estudios de Freud en torno a la importancia de
sucesos acaecidos en la vida infantil siempre en relacin a excesos de frustracin o
gratificacin de la libido, se ha considerado el psicoanlisis como la forma ideal de
reconstruir el origen de estas neurosis del adulto. Siendo innegable la calidad y brillantez de
los anlisis y descripciones llevadas a cabo por Freud y sus discpulos, existen otras
posibles lecturas de estas problemticas, considerando el sustrato comn relacional de todo
el universo neurtico, ya desarrollado en pginas anteriores.

El carcter simblico atribuido por Freud a los conflictos edpicos o de pulsin sexual
en la relacin paterno-filial se ha demostrado posteriormente como ms cercanos al mundo
real que al de la imaginacin, reflejo de dficits de individuacin y maduracin en el nivel
parental, dficits que son asumidos inevitablemente en el nivel filial.

Es interesante reflexionar sobre la desaparicin del concepto clsico de histeria de
los modernos manuales de clasificacin. Como con otros trminos procedentes del
psicoanlisis se ha producido una demonizacin, condenndolos al olvido, aunque no a su
desaparicin, siendo sustituidos por anlogos como la distimia, los trastornos somatoformes
o ciertas formas de presentacin de anorexia nerviosa. En este fenmeno tampoco es
desdeable el papel de factores sociales y culturales (las modas) que prestigian o
desprestigian determinadas conductas o patologas.

Una visin relacional de la histeria mostrara el peso de unos sntomas que regulan
en cierto sentido la relacin, reclamndola y estimulndola por una parte mientras por otra la
enfran y rechazan, vinculado tradicionalmente con el sexo. Y, efectivamente, es posible
detectar en el trasfondo relacional de las triangulaciones manipulatorias correspondientes,
elementos de seduccin y de negacin de la misma. Si se trata, como es casi la norma, de
pacientes de sexo femenino, padres erotizadores con cierto grado de brutalidad o
desfachatez y madres negadoras y fras. Sin llegar necesariamente al incesto consumado,
son historias que pueden acercarse a l peligrosamente.

Finalizamos con un breve apunte en torno a la patologa obsesivo-compulsiva,
situada a caballos del universo psictico y del universo neurtico, en funcin de la gravedad
de su sintomatologa. La lectura psicoanaltica coincide parcialmente en este caso con la
visin sistmica y la cognitivista: educaciones rgidas en la primera infancia conducen a la
represin de deseos que aparecen en el adulto en forma de tensiones y en un contexto
relacional propicio. Posiblemente como apunta Cancrini (1996) el momento del ciclo vital en
que se instaure la problemtica condicionar su deriva hacia la neurosis o la psicosis.

Ugazio (1998) relaciona el trastorno obsesivo-compulsivo con la bipolaridad
semntica entre lo bueno y lo malo: un progenitor encarnara la transgresin y la maldad,
mientras que el otro representara una bondad incapaz de transigir con aqullas. La duda
obsesiva representara una transaccin entre una maldad repulsiva y una bondad
excluyente.
Trastornos depresivos y trastornos neurticos
Juan Luis Linares. Carmen Campo
Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau
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BIBLIOGRAFIA RELEVANTE

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