DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE
SEXO
EDAD
ESTADO CIVIL
PROCEDENCIA
RESIDENCIA
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
RELIGIÓN
ETNIA
TIPO DE SANGRE
FUENTE

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. ENFERMEDAD ACTUAL

3. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades
infantiles
Médicas
Enfermedades
del adulto Quirúrgicas

Obstétrica/
ginecológica 

Psiquiátricas
Alergias
Inmunizaciones

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
 6. ANTECEDENTES PERSONALES SOCIALES

Ejercicios y
alimentación
Hábitos Sueño
Alcohol
Tabaco:

7. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales PA:

FC:
FR:
Tª:
Sat 02:
FIO2:
Medidas antropométricas
Talla:
Peso:
Apariencia Conciencia:
General Facies:
Piel Cabello:
Vestimenta:
Postura:
Piel:

Uñas

Cabeza, ojos, Cabeza:

oídos, nariz y Ojos:
garganta.
Boca:
Oídos:
Cuello

Tórax Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:

Sistema Inspección:
cardiovascular Palpación:
Percusión:
Auscultación:

Abdomen Inspección:
Auscultación:
Palpación:
Percusión:

Sistema músculo Inspección:

esquelético Palpación:
Percusión:
Auscultación:
 Sistema Nervioso
Funciones
cognoscitivas

Nervios
craneales

Sistema motor

Sistema sensorial

Reflejos

Cerebelo

Signos
Meníngeos
 Análisis de Caso Clínico
Nombre: Fecha:
Lista de problemas
Activos Pasivos
 

 
Descripción de síndromes

Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Diferencial

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Plan