Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: 1
SG-SST
Fecha: Junio /2022
SINTOMATOLOGIA REFERIDA A PREEMPLEO Versión: 002
Página 1 de 2

Indíquenos con quien vive y a que se dedican cada uno de ellos

12

Fecha
Nombre
Documento de identidad
Cargo /Rol
Correo electrónico
Número de Celular
Edad:
ÍTEM PREGUNTA SI NO
En los últimos 6 meses ha asistido a una consulta médica o ha estado hospitalizado.
1 Especifique su respuesta si es SI:

2 Como considera usted su estado de salud actual Buena Mala Regular

3 Ha tenido accidentes:
4 Si su respuesta fue Si, indique cual de estas: Laborales Automovilístico Casero

5 Le genero incapacidad:
6 Si su respuesta fue Si: Indique el tiempo de esta

4 Ha tenido accidentes laborales en el último año.

5 Cuál es la antigüedad en formación laboral: Menos de 6 6 a 12 1 a 3 años 3 años en

meses meses adelante

6 Practica algún deporte:

7 Si su respuesta fue Si: Indique cual deporte practica FUTBOL CICLISMO NATACIONOTRO

Ha tenido o sufrido alguna lesión por practicar este deporte

8

Cuál es su Peso:
9

Cuál es su Talla:
10

Actualmente presenta alguna manifestación o comportamientos Insomnio Dolor de cabeza

11
Especifique su respuesta si es SI:

Información familiar: Personas con las que vive (indique a que se dedican cada uno de ellos)
12
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: 1
SG-SST
Fecha: Junio /2022
SINTOMATOLOGIA REFERIDA A PREEMPLEO Versión: 002
Página 2 de 2

Otros familiares y/o amigos cercanos ( indique a que se dedican cada uno de ellos)
13

Certifico que la información aportada en este auto reporte es veraz y corresponde a mi

actual condición de salud.

Firma quien reporta Nombre legible de quien recibe